Evaluacin preoperatoria en Neurociruga

La evaluacin preoperatoria es una funcin esencial para una ciruga y es un error limitarla slo a una evaluacin rpida del paciente y pedido de exmenes complementarios. Todo paciente que va a ser sometido a una intervencin debe tener su evaluacin preanestsica. Sus objetivos incluyen:

Confeccin de una historia clnica completa Examen fsico minucioso Exmenes complementarios
Los beneficios que se obtienen son varios, entre ellos: Valoracin del riesgo anestsico Preparacin del acto quirrgico, incluyendo recomendacin para el ayuno e indicacin de la premedicacin Prevencin de posibles complicaciones (va area difcil) Tratamiento de patologas existentes Formulacin del plan anestsico Obtencin del consentimiento informado

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HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO Y EVALUACION NEUROFISIOLOGICA

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RIESGO ANESTESICO

AYUNO PRE-QUIRURGICO

PREMEDICACION

HISTORIA CLNICA: Deben constar en ella todos los datos sobre la enfermedad actual, motivo de la intervencin, as como tambin los antecedentes, enfermedades previas, alergias, tratamiento farmacolgico en la actualidad. En cuanto a las experiencias quirrgicas previas debemos interrogar sobre dificultades, complicaciones. Con respecto a los antecedentes familiares es importante interrogar sobre: antecedentes familiares de problemas anestsicos: parlisis prolongada con relajantes musculares, muerte inesperada durante una anestesia, defectos genticos, trastornos mdicos familiares. EXAMEN FSICO: Debemos valorar: Hbito corporal: grado de obesidad, alteraciones musculoesquelticas Sistema cardiovascular: tensin arterial, frecuencia cardaca, soplos, arritmias, cianosis o disnea. Aparato respiratorio: apertura bucal, obstrucciones, infecciones agudas o crnicas. Detectar posibles problemas de intubacin, estado de las piezas dentarias, semiologa facial Semiologa abdominal: distensin abdominal, circulacin colateral. Desarrollo neurolgico. Temperatura corporal y accesos venosos

EXPLORACIN NEUROLGICA Evelyn Caldern Martnez 2

Se divide en varios componentes y casi siempre se lleva a cabo de la cabeza a los pies. Primero se valora el estado mental. El sujeto puede estar despierto, letrgico (acata rdenes y responde preguntas, pero luego se duerme), estuporoso (difcil de despertar) o comatoso (sin respuesta adecuada a la voz o el dolor). Los pares craneales pueden explorarse por completo en el paciente despierto, pero la respuesta pupilar, el movimiento ocular, la simetra facial y el reflejo nauseoso son los ms relevantes cuando hay alteracin del estado mental. La prueba motora se basa en el esfuerzo mximo de los principales grupos musculares en las personas capaces de seguir rdenes, pero tal vez lo nico posible de valorar sea la amplitud y la simetra del movimiento ante el dolor central profundo en los individuos estuporosos.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: La solicitud de exmenes se pueden restringir a: Hematocrito y hemoglobina Electrocardiograma: obligatorio en pacientes con factores de riesgo o en caso de sospecha o evidencia de cardiopata. Debe estar acompaado de la evaluacin cardiolgica, de lo contrario carece de valor. Estudios por imgenes:

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Radiografas simples: Las radiografas simples del crneo pueden mostrar fracturas, lesiones osteolticas u osteoblsticas o neumocefalia (presencia de aire en la cabeza). Tambin se pueden ver las malformaciones raqudeas. Tomografa Computarizada: La exploracin de la cabeza con CT sin medio de contraste es un recurso diagnstico muy til en caso de una deficiencia neurolgica nueva, depresin del estado mental o traumatismo. Su sensibilidad hace posible reconocer una hemorragia aguda. Una CT intensificada con medio de contraste ayuda a mostrar anomalas neoplsicas o infecciosas. Imagen por resonancia magntica: La MRI proporciona imgenes excelentes de tejidos blandos de la cabeza y la columna vertebral. Las imgenes con difusin ponderada pueden identificar la isquemia cerebral antes que la CT. Las imgenes axiales en secuencia rpida con cortes delgados pueden reacomodarse en tres dimensiones para obtener tanto angiografas como venografas por MRI. La angiografa por MRI reconoce estenosis de las arterias cartidas cervicales o aneurismas intracraneales >3 mm de dimetro. La venografa por MRI analiza los senos venosos para valorar su permeabilidad o trombosis Angiografa: La angiografa con catter transarterial es todava la norma de referencia para valorar las alteraciones vasculares del cerebro y la columna vertebral.

Si el paciente est en condiciones de ser anestesiado pasamos a evaluar el: RIESGO ANESTSICO: El sistema de valoracin de ASA, a pesar de ser poco preciso, permite la confeccin de una estrategia en la atencin y da un pronstico de situacin. Los grados de esta clasificacin: ASA 1: paciente sano, sin alteraciones fsicas ni metablicas. ASA 2: paciente con alteracin leve a moderada de su estado fsico que no interfiere con su actividad diaria. En esta categora se incluyen todos los menores de un ao de edad. ASA 3: paciente con trastornos fsicos o metablicos severos que interfieren en su actividad diaria.

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ASA 4: paciente con trastornos severos, con peligro constante para la vida. ASA 5: paciente moribundo, con pocas expectativas de vida en las prximas 24 horas sea intervenido o no.

Una vez efectuada la valoracin preoperatoria, decidiremos entre las siguientes opciones: El paciente puede ser anestesiado: sin contraindicaciones clnicas y exmenes complementarios completos, se interna para realizar la intervencin. Se deben completar estudios, pero la intervencin no puede ser demorada: son pacientes sin contraindicacin clnica a los que les falta algn examen complementario, el que deber ser solicitado por el anestesilogo y controlado antes de ingresar a quirfano. Cuando la intervencin debe ser demorada: generalmente son pacientes con enfermedad asociada que necesitan estudios e interconsultas especiales (cardaca, pulmonar, neurolgica). Cuando no procede el acto anestsico: son pacientes con enfermedades intercurrentes (infecciones respiratorias agudas) que es necesario tratar antes del acto anestsico quirrgico. AYUNO PRE-QUIRRGICO El objetivo del ayuno es disminuir el riesgo de inhalacin del contenido gstrico durante la anestesia, pero un ayuno prolongado no garantiza un estmago vaco al momento de la induccin anestsica. Existen factores predisponentes de la broncoaspiracin entre los que podemos incluir la hipertensin endocraneana, obesidad, obstruccin gastrointestinal, estrs, dolor, y el ms importante: la ciruga de urgencia. Un punto especial a tener en cuenta es la relacin entre la ltima ingesta y el momento en que se produjo la lesin, ya que esta puede retrasar la evacuacin del contenido gstrico en varias horas. Hay patologas que tambin pueden retrasar la evacuacin gstrica entre ellas la infeccin sistmica y alteraciones metablicas como la hiperglucemia, hipercalcemia, hipocalcemia, hipopotasemia, etc. El tiempo de ayuno seguro es variable y depende de la edad, peso y estado nutricional. Las principales complicaciones por un perodo de ayuno prolongado o por un dficit nutricional agudo correspondiente PREMEDICACIN Los objetivos de la premedicacin son: Disminuir o evitar el estrs psicolgico. Facilitar la induccin anestsica. Disminuir las secreciones de la va area. Bloquear la respuesta autonmica.

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Reducir el volumen y acidez del contenido gstrico. Disminuir las necesidades anestsicas. Evitar el vmito. Producir analgesia.

En la actualidad se considera que la premedicacin debe interesar los siguientes aspectos: Ansilisis Bloqueo neurovegetativo Disminucin de posibilidad de broncoaspiracin Analgesia

VAS DE ADMINISTRACIN Va oral: los frmacos que podemos administrar por esta va son midazolam, atropina, ketamina, droperidol, metoclopramida, etc. Va rectal Va intranasal: midazolam, ketamina, fentanilo, entre otros. Va sublingual: midazolam. Va intramuscular Va intravenosa

BIBLIOGRAFIA: Neurologa Contempornea, Volumen 3, Nmero 9. Hospital General Universitario de Alicante-Espaa Schwartz Principios de Ciruga 9 Edicin

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