PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 06 Februari 2013

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO : 000 / VER / RS / II / 2013
Pada hari ini, Rabu tanggal enam bulan Februari tahun dua ribu tiga belas saya
yang bertanda tangan di bawah ini : ----------------------------------------------------------Dr.SOLIHIN
Dokter Jaga pada BLUD Rumah Sakit Umum Kabupaten Serang, atas
permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya
no.Pol.A.901 / 00 / II / 2013 / Reskrim, tertanggal tiga puluh bulan Januari tahun
dua ribu tiga belas. Memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya
lakukan pada tanggal tiga puluh bulan Januari tahun dua ribu tiga belas pukul
Sebelas lewat dua puluh menit waktu Indonesia barat. Atas seorang penderita
yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: --------------------Nama
: Ny. FRIESTIA FEBRIYANI . -------------------------------Tempat /Tgl Lahir
: Serang 23 februari 1988. -----------------------------------Jenis kelamin
: Perempuan. ----------------------------------------------------Agama
: Islam. ------------------------------------------------------------Pekerjaan
:
Ibu
Rumah
Tangga.
------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia ------------------------------------------------------Alamat
: Taman Cikande blok C12/16. Kabupaten Serang. ------------------------HASIL
PEMERIKSAAN
YANG
DI
DAPATKAN----------------------Penderita datang ke Instalasi Rawat Darurat BLUD Rumah Sakit umum
Kabupaten Serang, mengaku dipulul oleh suaminya. ------------------------------------Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Pernapasan

: Baik. ----------------------------------------------------------------------: Sadar penuh. -----------------------------------------------------------: 120 / 80 mmHg. (Seratus dua puluh per delapan puluh milimeter air raksa). ---------------------------------------------------: 80 x / menit. (Delapan puluh kali per menit). -----------------: 20x / menit. (Dua puluh kali per menit). -------------------------

PEMERIKSAAN LUKA : ----------------------------------------------------------------------a. Pada dahi kanan depan, empat sentimeter dari garis pertengahan depan
dan nol koma tiga sentimeter di atas batas tumbuh alis terdapat luka
gores ukuran nol koma delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter.
b. Pada kelopak mata atas kanan, empat sentimeter dari garis pertengahan
depan dan dua sentimeter di bawah batas tumbuh alis terdapat luka tekan
berukuran satu sentimeter kali nol koma delapan disertai dengan memar
berwarna merah kebiruan dan bengkak berukuran empat sentimeter kali
satu koma lima sentimeter. -------------------------------------------------------------c. Pada leher kanan atas, lima koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, sepuluh sentimeter diatas tulang selangka terdapat luka gores
berukuran satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter. ----------------------d. Pada pipi kanan, enam koma lima sentimeter dari garis pertengahan
depan, tujuh sentimeter dibawah liang telinga terdapat memar berwarna
kemerahan disertai berukuran dua koma lima sentimeter kali dua
sentimeter. --------------------------------------------------------------------------------Tindakan yang dilakukan : ---------------------------------------------------------------------- Pemeriksaan medis dan pemberian obat. -------------------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

BLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN MEDIKOLEGAL
JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN

TELP.(0254) 200528 PES.218

Penderita di pulangkan. -------------------------------------------------------------Kesimpulan. ------------------------------------

Lanjutan
No : 00 / VER / RS /II/2013
Halaman ke 2 dari 2 halaman
KESIMPULAN :-------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan penderita perempuan ini yang menurut keterangan berusia
dua puluh empat tahun, ditemukan luka lecet pada dahi kanan, kelopak mata
atas kanan, leher kanan, memar disertai bengkak pada kelopak mata atas kanan
dan pipi kanan bawah akibat kekerasan tumpul. Luka tersebut menyebabkan
gangguan atau halangan dalam melakukan pekerjaan / jabatan sehari-hari. ------Demikian Visum Et Repertum ini di buat dengan dengan sejujur jujurnya
mengingat sumpah Jabatan dan sesuai dengan Kitab Undang undang Hukum
Acara Pidana ( KUHAP ). -------------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Kepala Instalasi Kedokteran
Forensik dan Medikolegal

Dr.Budi Suhendar,DFM.SpF
NIP : 19661217 200502 1 001

Dokter tersebut diatas,

Dr.SOLIHIN