MODULO DISDETTA

FAX / RACCOMANDATA A.R.

Spettabile Compagnia Agenzia di Indirizzo

Luogo e data

Oggetto: disdetta contratto di assicurazione Con la presente intendo disdire alla prossima scadenza il seguente contratto di assicurazione attualmente in essere con la vostra Compagnia.

POLIZZA NUMERO IN CORSO PER IL VEICOLO TARGATO

Rimango in attesa del rilascio dellAttestazione dello Stato di Rischio nei termini previsti dalla normativa vigente.

Cordiali saluti

Firma

MITTENTE

Tipo Modello: MDI01X