KEMENTERIAN AGAMA

UIN JAKARTA
FITK

FORM (FR)

Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia

No. Dokumen
Tgl. Terbit
No. Revisi:
Hal

:
:
:
:

FITK-FR-AKD-082
1 Maret 2010
01
1/1

SURAT PERMOHONAN IZIN PENELITIAN

Nomor : Un.01/F.1/KM.01.3/......../2012
Lamp. : Outline/Proposal
Hal
: Permohonan Izin Penelitian

Jakarta,

2012

Kepada Yth.
..................................................
..................................................
di
Tempat
Assalamualaikum wr.wb.
Dengan hormat kami sampaikan bahwa,
Nama

: ........................................................

NIM

: ........................................................

Jurusan

: ........................................................

Semester

: ........................................................

Judul Skripsi : ..........................................................................................................

...........................................................................................................
adalah benar mahasiswa/i Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan UIN Jakarta yang
sedang menyusun skripsi, dan akan mengadakan penelitian (riset) di
instansi/sekolah/madrasah yang Saudara pimpin.
Untuk itu kami mohon Saudara dapat mengizinkan mahasiswa tersebut
melaksanakan penelitian dimaksud.
Atas perhatian dan kerja sama Saudara, kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr.wb.
a.n. Dekan
Kajur Pendidikan IPA
Baiq Hana Susanti, M.Sc
NIP. 19700209 200003 2 001
Tembusan:
1.
Dekan FITK
2.
Pembantu Dekan Bidang Akademik
3.
Mahasiswa yang bersangkutan