Urologie PDF

PROFESSEUR DOCTEUR TSHILOMBO
COURS DUROLOGIE
UNIVERSITE DE LUBUMBASHI FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE
COURS DUROLOGIE
Par Professeur Docteur TSHILOMBO KATOMBE
PLAN DU COURS CHAPITRE I : RAPPELS ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE CHAPITRE II : METHODES DEXPLORATION EN CLINIQUE CHAPITRE III: DEFINITION DES TERMES SEMIOLOGIQUES CHAPITRE IV: GRANDS SYNDROMES UROLOGIQUES CHAPITRE V: PATHOLOGIE URINAIRE ACQUISE CHAITRE VI : PATHOLOGIE URO-GENITALE CHEZ LHOMME CHAPITRE VII : PATHOLOGIE URINAIRE DE LA FEMME CHAPITRE VIII : UROLOGIE INFANTILE CHAPITRE IX : DIALYSE PERITONEALE ET REIN ARTIFICIEL
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CHAP.I : RAPPELS ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE
A. ANATOMIE LAppareil urinaire comprend : - Deux reins qui produisent les urines ; - Deux uretres qui drainent les urines ; - Une vessie o lurine draine saccumule ; - Un urtre qui vacue lurine vers lextrieur. Lappareil urinaire au-dessus de la vessie est le haut appareil ; celui qui est en dessous de la vessie est le bas appareil. 1. Rein : Organe profond retropritonal de la cavit abdominale, plac de part et dautre de la colonne vertbrale, la hauteur de D12, L1 et L2. Le rein droit est plus bas que le gauche cause de la pression du foie. Le rein est mobile avec la respiration et la position du patient. Il mesure : 13Cm de long chez lhomme et occupe les vertbres susmentionnes, le rein gauche mesure 0,5Cm de plus que le rein droit. Son poids est de 150g. A la coupe on voit : - Une capsule fibreuse ; - Un parenchyme avec deux zones ; - Une corticale : jauntre, priphrique ; - Une mdullaire : rouge sombre faite des formations triangulaires ou Pyramides de Malpighi et les cavits ou voies excrtrices intra-rnales. 2. URETERES Longueur : 25Cm chez ladulte ; Chemin : rgion lombaire, iliaque, pelvienne jusqu la vessie ; Il traverse la paroi vsicale sur un trajet trs oblique, long de 1Cm. Cette obliquit soppose au reflux des urines de la vessie vers luretre.
3. VESSIE Elle comprend : - Une partie infrieure, fixe comportant le trigone, les mats urtraux infrieurs qui entrent dans la vessie dans la partie postro-infrieure et lorifice urtral. - Une partie suprieure, qui se soulve si la vessie se remplit cest la Calotte vsicale . La musculature vsicale comprend :
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Le Dtrusor ou muscle de la calotte vsicale ; Le sphincter interne ou col vsical, qui est un paississement des fibres convergentes du dtrusor dont linnervation dpend des centres situs dans la rgion sacre et contrls par les centres suprieurs. Lenvie duriner survient 300cc durines.
4. URETRE Lurtre est diffrent chez lhomme et chez la femme. - Chez la Femme : il est court : 3Cm, ce qui favorise les infections vsicales. - Chez lhomme : il est long, 20Cm ; il est entour dans sa partie haute par la prostate.
B. PHYSIOLOGIE Le rein est trs vascularis, le dbit sanguin est de 1200cc par minute, soit 20% du dbit cardiaque. Mais ce dbit nest pas homogne ; la corticale reoit entre 80 et 90% du dbit sanguin rnal ; le rle de la voie excrtrice est de transporter lurine de la papille au mat urtral. Lurtre a des contractions qui se font de haut en bas une vitesse de 2 6Cm/seconde et une frquence de 26 contractions par minute. Pour cette raison, lurtre contractile nest jamais vu en totalit lUIV. Par consquent lurtre normal est dou dun pristaltisme qui se transmet et se fait de haut en bas comme au niveau du tube digestif. Le pristaltisme est efficace si lurtre est suffisamment fin pour se collaborer. La stase urinaire dans lurtre, cre la distension du tube et si celle-ci dure longtemps, elle va son tour entraner la distension des filets nerveux et perturber leur fonction ou leur pristaltisme. EXAMEN DES ORGANES GENITAUX EXTERNES 1. CHEZ LHOMME La position des organes gnitaux les rend trs facile lexamen. On examine : la verge, le scrotum et le contenu scrotal. a. La verge La verge est faite des Corps caverneux, du Corps spongieux, du gland et du mat urtral. A ltat normal on note : - Les corps caverneux sont souples, rguliers et symtriques. Vus de face en coupe ils ressemblent un canon de fusil. - Le corps spongieux est situ en dessous des corps caverneux et contient lurtre antrieur, il est souple et rgulier. - Le gland est recouvert des prpuces chez les non circoncis ou sans prpuces chez les circoncis. - Le mat urtral est situ lextrmit du gland. Il sagit dun orifice souple, direction antro-postrieure, mesurant 5 10mm. A ltat pathologique on peut avoir : 1. Les anomalies de la position du mat :
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Epispadias : mat la face suprieure de la verge une distance dimplantation normale ; il sagit dune pathologie rare. Hypospadias : mat la face infrieure de la verge, situ loin de limplantation normale ; il sagit dune anomalie frquente. Celle-ci est balanique, pnienne, scrotale et prinale.
2. Les anomalies des corps caverneux : Il peut sagir : - Des nodules irrgulirement rpartis et qui gnent lrection et qui donnent souvent la dviation de lorgane comme dans la maladie de LAPEYRONIE : tumeurs qui sont rares. - Priapisme : rigidit douloureuse du corps caverneux, non contrlable ; il nexiste pas drection associe du corps spongieux. Il est d souvent la thrombose des corps caverneux ou la drpanocytose.
b. Le Scrotum et le contenu scrotal A ltat normal : Le scrotum est souple, glisse normalement sur le contenu scrotal et ny adhre pas. On y trouve : v Le testicule : de consistance ferme, de forme rgulire ; cest un organe trs sensible coiff par lpididyme. Lpididyme a la tte au ple suprieur du testicule. Le testicule et lpididyme sont surmonts du cordon spermatique. A ltat pathologique : - La sensibilit : lpididyme et le testicule peuvent tre gros, douloureux ou non. - Le cordon : peut contenir les varices ou les kystes. - Lpididyme : Epididymite ou kystes. c. Le Prine On peut explorer : - La sensibilit : le prine est trs sensible parce que cest le territoire de la queue de cheval. - Le tonus musculaire : ltat normal le tonus musculaire se cherche en demandant au patient de serrer ses fesses ; on peut avoir : un prine flasque par paralysie de la queue de cheval. d. Le Toucher rectal Il fait partie de tout examen urologique aprs vidange de la vessie et du rectum. Il doit se faire par un toucher bimanuel : lindex de la main droit dans lanus, les quatre doigts de la main gauche dpriment lhypogastre. On apprcie le contenu de lampoule rectale, sa muqueuse, la prostate, etc.
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2. CHEZ LA FEMME La vessie de la femme est spare du vagin par une mince cloison. Lurtre de la femme mesure peu prs 3Cm et a un trajet presque rectiligne. La brivet de cet organe met la vessie trs prs de lextrieur et lexpose des infections de la vulve ou du vagin. Lexamen de la vulve montre : - Le mat urtral : soit bien implant et droit et cela se fait en cartant bien les grandes lvres ; soit mat trs postrieur, attir en arrire souvent par des brides cicatricielles de lhymen : ce mat postrieur favorise linfection de la vessie. - Parfois la cystocle, visible en demandant la patiente de pousser, ce qui fait bomber la paroi antrieure du vagin. - Par le TV, un urtre souple, mdian et ce TV peut dtecter un calcul de la jonction urtro-vsicale.
CHAPITRE II : METHODES DEXPLORATION EN CLINIQUE
Les diagnostics en urologie sont ports grce : 1 LInterrogatoire 2 LExamen clinique 3 Les Examens paracliniques 1. LINTERROGATOIRE Il comprend : - Lcoute du malade ; - LE questionnaire pour dtecter les signes fonctionnels ; - La fouille des antcdents Lcoute du malade But de sa consultation ; plaintes du malade, dbut de la maladie, sa priodicit dans le temps. Il faut savoir que le patient peut trs mal dcrire ses signes ou les dcrire incompltement. Il faut laider mieux formuler ses plaintes par des sous-questions. Ses Plaintes sont de plusieurs ordres : a) Les douleurs : lombaires, ou urtrales, ou scrotales, ou pniennes ; b) Les troubles de la miction : dysurie, rtentions durine complte ou incomplte, etc. c) Les modifications qualitatives des urines : hmaturie, pyurie, pneumaturie (prsence de gaz dans lurine), fcalurie, chylurie, etc. d) Les modifications de la diurse : polyurie, oligurie, anurie ; e) Les coulements urtraux : sanglants, purulents, sminaux, etc. ; f) Les troubles gnitaux de libido : par excs ou par dfaut ; g) La strilit masculine ou fminine ; h) La dcouverte dune tumfaction anormale dans la sphre des organes gnitaux ;
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i) La recherche des antcdents personnels et familiaux. 2. EXAMEN CLINIQUE PROPREMENT DIT Il passe par : A. Inspection 1) Regarder la morphologie du patient : Si elle est du type masculin (parfois fminin) ; 2) Regarder les organes gnitaux externes sils sont bien dvelopps, sils ne prsentent aucune masse anormale ; 3) Donner le pot au malade et lui demander duriner, ce qui permet de juger de la forme du jet urinaire, de la quantit et de la qualit des urines ; 4) Sentir lodeur des urines : elle est ftide, putride ou duf pourri si elle est infecte. Regarder les urines franchement mises : qui peuvent tre normales cest-dire jaune claire ; plus ou moins fonces si elles sont concentres ; qui peuvent tre troubles ou purulentes. On distingue : Un faux trouble des urines : celui-ci disparat si les urines sont chauffes ou acidifies : lacidification dissout les phosphates et le chauffage dissout les urates. Les urates et les phosphates sont les principaux sels des troubles des urines. Un vrai trouble des urines : celui-ci persiste aprs les deux preuves dcrites ci-haut. Il peut sagir : De la prsence du sang dans les urines : hmaturie, dans ce cas on recueille les urines dans les trois tubes ; Si le premier tube est sanguinolent : cest lhmaturie initiale traduisant latteinte cervico-prostatique ; Si le dernier tube est atteint, cest lhmaturie terminale qui traduit latteinte vsicale ; Si les trois tubes sont atteints : cest lhmaturie totale qui traduit latteinte rnale. De la prsence du pus : dans linfection du canal excrto-urinaire. B. Palpation Il faut palper dabord lentiret de labdomen et les fausses lombaires. Pour lexamen des flancs et des fausses lombaires, il faut toujours se placer du ct de la rgion latrale examiner. Les fosses lombaires ou les flancs sexaminent avec les deux mains : lune postrieure qui soulve la paroi postrieure, lautre antrieure qui dprime la paroi abdominale antrieure. Cet examen permet la mise en vidence des masses locales et des douleurs.
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3. EXAMENS PARACLINIQUES La Paraclinique en urologie passe par plusieurs examens : La Cytobactriologie des urines, le dosage de lure et de la cratinine, lUIV, lchographie, etc. a) La Cytobactriologie des urines ncessite un prlvement correct des urines. Ce prlvement est diffrent selon quil sagit de lhomme ou de la femme. Chez lhomme : les urines sont prleve dans un tube strile aprs dsinfection du gland et du mat urtral : le patient urine dans ce tube strile 3 4cc durines qui sont directement envoyes au laboratoire. On peut aussi prlever ces urines strilement par sonde vsicale strile introduite aprs dsinfection du mat urtral jusque dans la vessie. Chez la femme : le prlvement doit se faire aussi strilement par deux mthodes : - Soit dsinfection correcte de la vulve par un produit antiseptique et lintroduction dune sonde vsicale strile jusque dans la vessie ; - Soit dsinfection correcte de la vulve par un produit antiseptique et application correcte et intime du flacon strile au mat urtral. La femme urine directement dans le bocal strile et les urines sont directement envoyes au laboratoire pour examen. Lexamen cytobactriologique des urines passe par : - Examen des urines frais : recherche des Globules Rouges, Globules blancs, cellules pithliales ; - Recherche des albumines, des sucres ; - Recherche des cellules cancreuses ; - Coloration Gram des urines. b) Dosage de lure et de cratinine : les deux sont les mesures de la fonction rnale. Les chiffres normaux, surtout de lure, permettent de pratiquer lUIV simple. Les chiffres levs (180-200cg/l) permettent une UIV uniquement sous perfusion. c) U.I.V. : cest la cl de vote de lexamen urologie. Principe : Un produit iod est donn en IV ; il est secrt par le rein. Ce produit est opaque aux rayons X et opacifie tout lappareil urinaire. Il permet ainsi de juger de la qualit de larbre urinaire et du rein. NB : les intolrances liode existent : allergie transitoire parfois trs grave pouvant conduire la mort sur la table dexamen. Cet inconvnient a fait remplacer le produit iod par un autre moins allergique : UROVISON. La contre-indication absolue de lUIV par les produits iods est la Maladie de Kahler ou Mylome multiple . d) Echographie des reins et des voies urinaires : Examen moderne apportant une bonne interprtation des reins et des voies urinaires.
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CHAPITRE III: DEFINITION DES TERMES SEMIOLOGIQUES
LUrologie est : - Ltude des affections des reins et des voies excrtrices ; - Ltude de lappareil gnital chez lhomme. Diurse normale : est la quantit durines par unit de temps : do Diurse journalire, horaire, minute, etc. En climat tempr, elle est de 800 1500cc/24heurres. Polyurie : diurse suprieure 2000 ml/Jour Oligurie : diurse infrieure 600 ml/Jour Si elle est importante et durable, elle donne des dsordres par limination insuffisante des lectrolytes et par augmentation du taux dure et cratinine sanguine : le taux de ces deux dernires est le reflet de la fonction rnale. Anurie : diurse infrieure 200 ml/Jour, la vacuit vsicale ayant t vrifie. Pollakiurie : augmentation de la frquence des mictions. En moyenne, une personne normale a 4 5 mictions par 24 heures. Elle traduit soit : - la diminution de la capacit vsicale ; - le rsidu post-mictionnel ; - ltat inflammatoire de la vessie Dysurie : impossibilit dvacuer la vessie dans un dlai normal, do le patient pousse et le jet urinaire est fin ou faible ; Rsidu vsical post-mictionnel ou rtention vsicale incomplte : est la persistance durine dans la vessie aprs une miction voulue complte et faite normalement. Distension vsicale : est la vessie force qui a abandonn la lutte contre lobstacle : 2 3 ou 4 litres. Miction par regorgement : fuites intermittentes mais rapproches durines qui traduisent le trop-plein vsical vacues sans contrle. Enursie : miction active et complte, mais involontaire et inconsciente survenant au cours du sommeil chez un sujet de plus de 4 ans. Elle est dorigine psychogne. Rtention vsicale complte ou rtention aigue durines : accident aigu par impossibilit dmettre les urines alors que le besoin se fait sentir de faon imprieuse.
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CHAPITRE IV: GRANDS SYNDROMES UROLOGIQUES
4.1. SAIGNEMENTS URINAIRES 4.1.1. HEMATURIE A. Dfinition : Prsence du sang dans les urines. On distingue : a) Hmaturie en cours : les urines frachement mises contiennent du sang ou sont sanglantes. Certaines substances donnent des urines teintes en rouge comme Urogantanol. Lexamen extemporan au microscope peut faire le diagnostic diffrentiel. b) Hmaturie passe : le patient dclare quil a vu des urines. En pratique, on distingue : 1) Une hmaturie initiale : elle est dorigine cervico-prostatique ou urtrale postrieure ; 2) Une hmaturie terminale : elle est dorigine vsicale ; 3) Une hmaturie totale : celle-ci peut provenir de nimporte quel tage de lappareil urinaire. Pour faire cette distinction, on utilise lEpreuve de trois Tubes dans lesquels on recueille les urines du dbut, de la fin et du milieu de miction. B. Causes dHmaturie 1. Les Tumeurs et les Lithiases a. Tumeurs : - du rein ; - de lpithlium excrto-urinaire des calices, bassinet, uretre, vessie, urtre; - de la prostate. b. Lithiases : sur nimporte quel sige de la voie excrto-urinaire : calice, bassinet, uretre, vessie, rein. 2. les maladies hmorragiques propres de lappareil urinaire : v Rein : Maladie polykystique, glomrulo-nphrite, traumatisme comme contusion du rein. v Uretre : Dysplasie kystique, mgauretre. v Vessie : Bilharziose : cause la plus frquente, Cystite surtout tuberculeuse. v Rgion urtro-cervico-prostatique : Urtrite postrieure. 3. les causes gnrales Hmopathies ou formes malignes des maladies infectieuses ; Patient sous traitement anticoagulant : Hparine, antivitaminesK.
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C. Exploration dun malade hmaturique 1. Par la Clinique : linterrogatoire puis lexamen clinique. - Demander o le patient a rsid la recherche de la bilharziose, sil a eu un traumatisme rcent, etc. - Examen clinique de toute la sphre urinaire. 2. Par lEchographie et lUIV : Ces examens se feront trs urgemment si le patient est en cours de saignement. Au terme de ces examens : Soit une lsion a t trouve : le traitement sera tiologique en supprimant la cause du saignement. Soit aucune na t trouve : il faut nanmoins connatre ltage qui saigne par lpreuve de trois tubes : - Hmaturie initiale : est dorigine cervico-prostatique : lexamen de choix est lUrtrographie retrograde ; - Hmaturie terminale : est dorigine vsicale ; lexamen de choix est la cystoscopie ; - Hmaturie totale : plusieurs examens : Cystoscopie, Rx blanc, UIV, Echographie.
4.1.2. URETRORRAGIE 4.2. PYURIE 4.3. POLLAKIURIE ET BRULURE MICTIONNELLE A. Dfinitions : - La Pollakiurie est la frquence anormale des mictions de jour comme de nuit. - Les brlures mictionnelles sont des sensations douloureuses tributaires de la miction quelles accompagnent ou quelles suivent de prs. Lassociation de la Pollakiurie, de la brlure mictionnelle la pyurie donne la Cystite. La Pollakiurie et les brlures mictionnelles relvent toujours dune maladie basse : vsicale ou juxta-vsicale. B. Causes de Pollakiurie avec ou sans brlures mictionnelles : 1. Maladies Vsicales Inflammations spcifiques : Tuberculose, Bilharziose. Tumeurs malignes : Cancer de la vessie Traumatismes : Lithiases vsicales, corps tranger ; Inflammations radiques transitoires : irradiations pelviennes ; Vessies de petite capacit : sclrose tuberculeuse ou bilharzienne ; Rtention vsicale incomplte. Maladies juxta-vsicales a) Urinaires en amont : elles sont semblabes chez lhomme et chez la femme : Urtrocle Calculs de luretre
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Mgauretre b) Urinaires en aval Elles sont diffrentes chez lhomme et chez la femme : Chez la femme : Urtrite gonococcique, mycosique, parasitaire, germes banaux. Chez lhomme : Selon le sige : Urtre postrieur : il sagit des maladies prostatiques : adnome, prostatite, adnomite, abcs. Urtre antrieur : dans ce cas on a brlures mictionnelles avec coulement sans pollakiurie : on le voit dans la gonorrhe. c) Non urinaires : Vaginite et abcs gnitaux.
4.4. DYSURIE ET RETENTION DURINES A. Dfinition : La Dysurie est la difficult duriner. B. MECANICANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE La difficult uriner volue classiquement en deux phases : v La premire est celle de Compensation : cest la priode de dbut o, la difficult duriner, lorganisme met en place plusieurs mcanismes pour minimiser cette difficult. Cette dysurie compense se limite aux troubles fonctionnels sans aucun retentissement ni vsical, ni urtral. Elle se prsente sous forme de Pollakiurie de jet urinaire filiforme, de jet urinaire faible v La deuxime phase ou de Dysurie dcompense : il existe : - Un trouble fonctionnel ; - Un trouble organique de la vessie et du haut appareil urinaire cest--dire uretres et rein. 1) Le trouble fonctionnel a les signes de premier stade mais de manire plus marque ; 2) A la vessie, le retentissement est variable dun malade un autre, mais en gnral on note : La Vessie de lutte : qui est le premier degr. Lvacuation de la vessie est de plus en plus difficile, lurine saccumule, se distend ; le dtrusor shypertrophie passant de 3 ou 4 mm dpaisseur normale 1,2Cm ou plusieurs centimtres ; lintrieur de la vessie se dessinent de trabculations ou des colonnes des faisceaux musculaires du dtrusor soulevant la muqueuse et sparant des zones de moindres rsistances. Ces dernires, sous leffet dhyperpression endovsicale, cdent sous forme de poche appeles : Diverticules Diverticules : la musculeuse disparat, seule la muqueuse fait hernie en dehors. Les diverticules emmagasinent lurine et empchent la vessie de se vider. Les autres diverticules collet troit et comme la hernie trangle, se remplissent durines, sinfectent ; do suppuration endodiverticulaire source de pyurie, dabcs, de septicmie ou de rupture dans le petit bassin ; do fistule urineuse ou prine en pomme darrosoir. La rtention vsicale incomplte : ou vidange incomplte de la vessie la miction, laissant en place un rsidu. Si la distension est faible, la vessie garde encore sa capacit physiologique de 300 400cc, mais avec envies frquentes uriner ou la Pollakiurie .
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La rtention vsicale : qui est la forme grave de la dysurie. Le patient est incapable de pisser, malgr une envie imprieuse de plus en plus douloureuse. Au moment du dbordement de la vessie, quelques gouttes durines schappent : cest lincontinence par regorgement.
3) Le Retentissement urtral et rnal : font suite l a rtention vsicale : do insuffisance rnale avec urmie et cratininmie . C. CLINIQUE ET PARACLINIQUE DE DYSURIE AVEC RETENTION DURINES Interrogatoire : Le patient dtermine le dbut, les signes dont : pollakiurie, jet filiforme, etc. Inspection : - Prsence dun globe vsical : masse hypogastrique, tendue, convexe vers le haut, mate, donnant envie duriner quand on comprime ; - En regardant le patient uriner : jet urinaire filiforme, faible. Toucher rectal : les doigts dprimant lhypogastre et le doigt rectal ne peuvent se joindre cause de la masse durines. Sondage vsical avec une sonde fine souple ou rigide ramne lurine et soulage le patient. Ce sondage permet parfois de prparer calmement lintervention. Cystographie descendante : sil ny a pas dinsuffisance rnale peut montrer sous forme dimage ronde, ct de la vessie, relie celle-ci par un collet. D. CAUSES DE DYSURIE Elles sont de deux ordres : 1) Les obstacles chez lhomme ou chez la femme : Chez lhomme : Maladies du col vsical Adnome prostatique Cancer prostatique Prostatites aigues et chroniques Stnose urtrale congnitale ou acquise Rupture traumatique de lurtre Corps trangers urtro-vsicaux Chez la femme : Maladies du col vsical Stnose urtrale Tumeurs pelviennes.
2) Les dysfonctions neurologiques - Atteinte centrale : Tabs, paraplgie, syndrome mning ; - Atteinte priphrique : nervation vsicale aprs exrse pelvienne.
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4.5. INCONTINENCE URINAIRE A. Dfinition : Cest la perte involontaire des urines par lurtre ou par un orifice anormal juxta-urtral. B. CAUSES a) Communes lhomme comme la femme - Distension vsicale : lincontinence par regorgement - Petites vessies sclreuses : cystite tuberculeuse, radique, bilharzienne, chimique, etc. - Impriosit mictionnelle extrme - Dsordres neurologiques : le comitial, les pseudobulbaires - Malformations sphinctriennes congnitales : exstrophies vsicales ; - Causes psychologiques : nursie. b) Chez lhomme Aprs opration cervico-prostatique Epispadias c) Chez la femme : Aprs oprations gyncologiques ou aprs accouchements : fistules vsico-vaginales.
4.6. COLIQUES NEPHRETIQUES A. Dfinition : douleur paroxystique, lombaire ou abdominale par distension rapide de la voie excrtrice haute. B. CAUSES 1. 2. 3. 4. 5. 4.7. ANURIE A. Dfinition : Disparition de la diurse. On la distingue en : Anurie prrnale, rnale et post-rnale selon les causes. Obstacles sur voie excrtrice haute : lithiase, etc. Malformations obstructives du haut appareil ; Stnoses : tuberculose, bilharziose ; Tumeurs locales ; Compressions extrinsques.
B. CAUSES 1) Anurie prrnale due un dficit vasculaire de deux reins : dans le choc, importante hmorragie, grande brlure ; 2) Anurie rnale : Nphropathies cfr Mdecine interne.
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3) Anurie post-rnale - Obstacles : calculs pyliques ou urtraux sur deux reins ou un rein si lautre est dtruit ; - Stnose urtrale bilatrale : bilharziose, tuberculose ; - Tumeurs urtrales - Tumeurs pri-urtrales : pelviennes, gnitales, etc. 4.8. ENURESIE A. Dfinition : est une miction active et complte ; mais elle est involontaire et inconsciente. Elle survient en gnral la nuit ou au cours du sommeil chez un sujet g de plus de quatre ans. Lheure de survenue est diffrente selon que le patient sest couch tt ou tard. En gnral cest aux heures du matin ou dun sommeil lger qui est le temps de rve. Elle se prolonge jusqu lge de 10 12 ans et en gnral jusqu 12 ans, aucun traitement nest prconis. Aprs 12 ans, elle est considre tre de cause psychogne et ncessite un traitement. a. TRAITEMENT HYGIENO-DIETETIQUE : - Rduire la quantit de boisson le soir aprs 18 heures ; - Abstention des substances diurtiques le soir : th, etc. - Prendre le repas du soir 3 4 avant daller au lit ; - Se rveiller toutes les trois heures aprs minuit pour aller uriner (une sonnerie est ncessaire. b. TRAITEMENT CURATIF implique lassociation des mesures hyginodittique dun psychotrope : Tofranyl, Anafranyl, etc. 4.9. EJACULATION ET SES TROUBLES Ljaculation est un acte physiologique, contemporain de lorgasme. Physiologiquement, avant cet acte, le sperme afflue dans lurtre postrieur pendant que le sphincter lisse du col vsical se ferme empchant la remonte du sperme dans la vessie. TROUBLES DE LEJACULATION Anjaculation : est labsence de ljaculation ; Elle est dorigine psychogne et traduit labsence du vrai orgasme. 2. Ejaculation rtrograde : est lafflux du sperme dans la vessie. Causes : insuffisance du sphincter lisse due souvent une intervention chirurgicale (adnomectomie, rsection du col vsical, etc.) 3. Ejaculation prmature : celle qui se fait au cours de lexcitation sexuelle plus tt que souhaite. Elle est due la peur ou peu de confiance en soi. 4. Hmospermie : est la prsence de sang dans le sperme. Elle traduit soit : - Inflammation de lurtre postrieur chez les jeunes sujets ; - Un cancer de la prostate chez un patient g de plus de 50 ans ; - Une bilharziose urinaire tous les ges. 1.
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CHAPITRE V: PATHOLOGIE URINAIRE ACQUISE
I.
MALADIES DE LAPPAREIL URINAIRE A. TUBERCULOSE DE LAPPAREIL URINAIRE
La tuberculose peut frapper simultanment ou successivement tous les lments de lappareil urinaire. Cest la plus commune des tuberculoses viscrales aprs la tuberculose pulmonaire. 1. Etiopathognie
Age : surtout adulte jeune : 20-40 ans, mais peut se voir chez lenfant et le vieillard. La maladie se voit au deuxime stade dite Phase bacillmique, plus ou moins aprs la primo-infection ; elle peut succder ou coexister avec les atteintes pleurales et osseuses. Le Bacille de Koch diffuse dans lappareil urinaire par voie sanguine partir du complexe ganglio-pulmonaire ; il gagne le rein unilatralement ou bilatralement. Du rein le BK peut diffuser la voie excrtrice par voie lymphatique. 2. Anatomopathologie
Il existe plusieurs formes anatomiques : a. Au Rein : - La lsion initiale sige dans la corticale, l elle na aucune traduction clinique ; de l elle gagne : - La mdullaire et souvre dans le sillon papillo-caliciel ; cest le stade initial chirurgical ; - Lvolution de ces foyers aboutit la tuberculose ulcro-caseuse. A la coupe on trouve des lsions jeunes, cest--dire des granulations contenant du pus et des lsions anciennes cest--dire des cavits sclreuses avec du casum et des sels calcaires. Au stade terminal on a : la Pyonphrose o le parenchyme a disparu et remplac par plusieurs poches purulentes, do : - exclusion totale du rein par oblitration du bassinet ou de luretre. b. Lsion de la voie dexcrtion : bassinet, uretre, vessie, urtre et se traduisant par : Epaississement parital ; dme de la muqueuse ; Contracture du dtrusor Petite vessie rtractile. c. Lsions gnitales : stnose urtrale
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3.
Symptmes cliniques
La clinique est polymorphe et peut se traduire par une des manifestations suivantes, de manire isole ou en association : a. Cystite aigue : est la forme de dbut la plus frquente : 65 75% des cas et se traduit par : 1 la triade classique Pollakiurie, Brlure en fin de miction, Pyurie o le germe est rare. 2 Parfois hmaturie terminale 3 Elle se fait jour et nuit, ce qui le distingue de la cystite banale qui se calme la nuit ; 4 Elle nest calme ni par les antiseptiques, ni par les antibiotiques non spcifiques utiliss. b. Epididymite Signes : - Douleur scrotale - Etat sub-fbrile - Tumfaction de lpididyme - Parfois association avec inflammation du testicule, du dfrent, de la prostate, de la vsicule sminale, etc. c. Autres syndromes urologiques isols ou associs Coliques nphrtiques sans prsence de calculs Lombalgies intermittentes Hmaturie : totale, isole avec ou sans colique nphrtique ; Pylonphrite avec fivre grandes oscillations ; Parfois moins vocateurs : albuminurie, HTA, etc. 4. Signes paracliniques
a. Examen des urines Urines pyuriques ou louches linspection ; BK + la coloration de Ziehl-Nielsen. Examen rpter du fait de la raret des germes ; Culture sur Lowenstein : souvent + Inoculation au cobaye. b. c. d. 5. Radiologie : simple ou U.I.V = examen de base. Cystoscopie : souvent inutile et douloureuse. Elle peut montrer des granulations. Echographie Evolution
Sans traitement on a : Destruction fonctionnelle du rein ; do mort par insuffisance rnale. Parfois gurison clinique qui est souvent trompeuse car essaimage possible ou reprise de la maladie ou hypertension volutive. Sous traitement efficace : gurison
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6.
Traitement
a. Mdical : est le traitement de base et efficace en gnral. Ancien : 3 spcifiques : Streptomycine, INH, PAS, VitB6 (Streptomycine 1g/j, INH 10-30mg/Kg, PAS 300mg/Kg) Moderne : Rifampicine : 600mg/j 3 6 mois Ethambutol : 600mg/j 3 6 mois Diatbne : 450mg (1c)/j Chirurgical : il se fait aprs le traitement mdical et doit tenir de luni ou de la bilatralit des lsions. Les objectifs sont trois : 1 Enlever le foyer bacillaire que les antibiotiques nont pas guri et qui se traduit par la cystite et la bacillurie. De mme la destruction totale du rein impose la nphrectomie ou la nphro-urtrectomie si lautre rein est sein ; si lsions localises, faire la nphrectomie partielle. b. 2 Rtablir le libre passage des urines par des plasties : anse intestinale ou plastie synthtique. Parfois lambeau vsical : Opration de BOIRY. 3 Rtablir la capacit vsicale si petite vessie rtractile.
7.
Pronostic
- Favorable sous traitement bien conduit et prcocement entrepris. Toutefois, ne pas oublier que : 1) La reprise volutive est possible ; 2) Les lsions cicatricielles peuvent se voir des mois ou des annes plus tard ; 3) Les plasties ne mettent pas labri des complications.
B. BILHARZIOSE La Bilharziose urinaire est une des grandes pathologies urinaires provoque par le Schistosome hmatobium. Elle est localise essentiellement au bas appareil, mais du fait quelle rtentit sur le rein et le haut appareil, elle est classe dans les maladies de lappareil urinaire. Etiologie : Le Schistosome hmatobium est lagent de la maladie. Il sagit dun Trmatode dont les ufs sont peron terminal. Lhte intermdiaire est un mollusque (Bulinus contortus). La larve appele Cercaire pntre dans lorganisme par voie transcutane et gagne le systme veineux porte o elle atteint sa maturit et se reproduit. La ponte des ufs se fait dans les veines du petit bassin. De l les ufs gagnent la paroi vsicale, urtrale et la sous-
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muqueuse de tous les organes creux du pelvis : urtre, prostate, vsicule sminale, rectum. Les ufs tombent gnralement dans la vessie ou restent accrochs dans sa paroi. La maladie ne se voit que dans certaines rgions dAfrique ou dAsie et sa propagation est difficile du fait de son hte intermdiaire et des conditions climatiques spciales pour son dveloppement. Anatomie pathologique La lsion associe linflammation banale et les granulations blanchtres incrustant la muqueuse vsicale. Cette lsion spcifique est faite des ufs calcifis qui sentourent de la muqueuse oedmatie et qui peuvent donner naissance des polypes inflammatoires. Elle volue en donnant la sclrose rtractile de la paroi surtout vsicale do la vessie se rtracte et devient toute petite : cest la Vessie rtractile qui est laboutissement final. La complication frquente de cette fibrose et cette rtraction est le cancer de la muqueuse vsicale. Clinique La clinique est faite : 1) Rarement des signes toxiques qui sont : - La temprature trs leve : 39, 40C - Les frissons - Les courbatures - Les oedmes surtout aux membres infrieurs Ces signes sont moins vocateurs et garent souvent le diagnostic. 2) Souvent des signes vsicaux qui orientent le diagnostic vers la bilharziose et qui obligent souvent le malade consulter. Il sagit de : - Pollakiurie intense et tenace ; - Hmaturie terminale parfois abondante. Paracliniques Au Laboratoire : mise en vidence des ufs peron terminal dans les urines : cest le diagnostic de certitude. Mais ces ufs sont parfois limins rarement ou par priode. De sorte que labsence des ufs dans les urines nlimine pas toujours le diagnostic. Au labo : - Losinophilie sanguine est leve - Lintradermoraction au broyat des parasites est positive. La cystoscopie est positive quand elle montre les grains brillants ; cependant, le diagnostic est difficile si linfection et loedme diminuent. LUIV montre des calcifications vsicales vocatrices et permet de voir un rtentissement rnal ventuel par stnose urtrale. Lanatomopathologie peut dcouvrir les ufs des bilharzies dans un fragment de muqueuse vsicale ou rectale prlev par biopsie. Evolution Elle dpend des formes :
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1. Forme bnigne : cas soign au debut et correctement : la gurison est sans squelle. 2. forme avec sclrose vsicale tendue au bas uretre : elle donne souvent des signes fonctionnels progressifs vsicaux et lapparition de linsuffisance rnale progressive par stnose urtrale. 3. Cancrisation de vieilles formes. Traitement : deux volets a. Mdical : dans la phase aigue, on donne : 1. Les antiparasitaires : BILTRICID et AMBILHAR sont les plus utiliss. Dautres comme FOUADINE, ANTHIOMALINE sont abandonns. 2. Les Antibiotiques compltent la cure en raison de la surinfection frquente. 3. Les Antiinflammatoires : surtout non strodiens pour diminuer ou enlever ldme parital. b. Chirurgical : il se justifie en cas de sclrose vsicale et de stnose urtrale. Il peut sagir de : Rimplantation urtrale Agrandissement vsical Cystectomie totale en cas de cancer
C. FILARIOSE URINAIRE Dfinition La Filariose urinaire est une pathologie urinaire due au Filaire de Bancroft la suite piqre de moustique. Cause Filaire de Bancroft qui vit dans les voies lymphatiques. Signes cliniques - Chylurie qui est rarement pure ; - Souvent associe lhmaturie ; - Parfois prurit. Signes paracliniques - Urines : prsences des microfilaires : dcouverte inconstante ; - Sang : prsence des microfilaires inconstante ; - Intradermo-raction avec broyat du parasite positive ; - UIV ou pylographie retrograde peut montrer une fistule entre le systme lymphatique et urinaire. Evolution - Souvent bnigne : alternance des phases de maladie et des rmissions ; - Parfois une infection associe peut compliquer la filariose amenant la destruction du rein.
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Traitement Mdical : est le traitement de choix ; on utilise : - Les anti-filaires : CARBILAZINE, METULZAN, etc pendant 10-15 jours ; - Les anti-prurigineux : PHENERGAN Parfois Chirurgical au cas o la suite de la surinfection le rein est dtruit.
D. LITHIASE
A. Dfinition La Lithiase urinaire est une pathologie due la prsence des calculs dans la voie excrto-urinaire. La lithiase est la pathologie la plus frquente en urologie. B. Etiologie Sexe : les deux sexes sont atteints, mais lhomme est plus atteint que la femme de part ses occupations. Age : tous les ges sont concerns, mais : - Lenfant est moins atteint - Ladulte est trs atteint Entre 30 et 50 ans. Causes prdisposantes : - Hrdit : il existe parfois des familles plus exposes que dautres. - Mode de vie : La sdentarit favorise la lithiase . Le rgime riche en produits azots comme la viande, le poisson , etc. C. Pathognie Pour que le Lithiase urinaire se fasse, il faut que trois conditions soient runies : 1 La prsence dune substance prcipitable ; 2 Des conditions favorables la prcipitation ; 3 Des conditions ptrifiantes. 1 La prsence dune substance prcipitable Il faut savoir que lurine normale contient de leau, de lure, de la cratinine et des sels minraux ou cristallodes. Ces lments surtout ces cristallodes peuvent prcipiter. Il peut rarement sagir des substances anormales comme la Cystine et la xanthine. Ces sels rares sont produits en cas de certaines pathologies ; il faut savoir les rechercher et soigner les maladies qui les ont produits (Cystinose, etc.). Le plus souvent il sagit des substances qui sont produites en excs, soit : - Par apport exagr : excs alimentaire de ces sels ou excs de consommation des mdicaments qui produisent ces sels et qui limins par les urines ;
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- Par limination excessive dune substance dont le mtabolisme est vici, notamment le mtabolisme calcique qui est la cause la plus frquente. Cette limination excessive et cette prcipitation se voient surtout chez les patients : . En dcubitus prolong surtout pour les maladies osseuses ; celui-ci entrane la dminralisation osseuse ou ostoporose. . En hyperparathyrdie : en cas dadnome parathyrodien par exemple. 2 Des conditions favorables la prcipitation : Elles sont au nombre de quatre qui peuvent agir isolment ou en association : (1) Hyperconcentration par manque de solvant ou deau qui se retrouve en cas de : - Insuffisance dapport deau : peu de boissons par exemple ; - Perte exagre deau : par transpiration abondante par exemple ; (2) Modification durable du pH urinaire Exemple : le pH est trs acide en cas de lithiases uriques ; il est alcalin en cas de lithiases phosphatiques. (3) Stase urinaire pour diffrentes causes : Rtention urinaire, etc. (4) Infection urinaire : Toute infection urinaire favorise la lithiase. 3 Des conditions ptrifiantes : Tout corps tranger introduit ou plac dans la voie urinaire se charge des sels et donne des calculs : il sagit soit des fils de suture, de cystocatheter, etc. De toutes les faons, linfection urinaire seule joue un rle prpondrant : elle agit en modifiant ou en crant trois conditions favorables : - Elle lse lpithlium et ralentit le passage des urines ; - Elle donne des amas de leucocytes (condition ptrifiante) ; - Elle modifie le pH urinaire. Les Lithiases les plus frquentes sont les Lithiases rnales et urtrales.
I. LITHIASE RENALE
1.
Sige : elle sige plusieurs niveaux du rein, surtout : - Le parenchyme lui-mme, au niveau de petits calices cest la Nphro-calcinose ; - Souvent les grands calices et les bassinets. Anatomopathologie (1) Nature du calcul : le calcul peut tre form de : - Oxalate de calcium : dans ce cas il est dur, de couleur brun-rouge ou noir, de forme irrgulire ; - Phosphate de chaux : dans ce cas il est noir ; - Phosphate ammoniaco-magnsien : dans ce cas il est blanc et dur ; - Acides uriques ou urates : dans ce cas il est jaune ou rougeatre.
2.
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Mais le plus souvent le calcul est mixte et contient en association plusieurs de ces sels. (2) Nombre : le calcul peut tre unique ou les calculs peuvent tre multiples. Les calculs peuvent se faire dans un seul rein, mais ils peuvent se faire aussi dans les deux reins simultanment ou successivement. (3) Forme et volume : ceux-ci varient suivent la localisation du calcul ; ainsi on a : - Calcul en forme de clou de Tapissier sur la <papille ; - Calcul en forme de grand clou dans le calice ; - Calcul arrondi triangulaire dans le bassinet ; - Calcul coralliforme : celui-ci se moule compltement dans le bassinet et les calices et prend leur forme. (4) Retentissement sur le rein - Le calcul peut tre bien tolr sil est petit et surtout sil ne gne pas lvacuation des urines ni la fonction du rein ; - Le calcul est souvent mal tolr en cas de traumatisme du rein en donnant soit : . dme de la muqueuse pylique sil est dans le bassinet ; . Dilatation en amont sil cre lobstruction du secteur dimplantation ; . Nphrite interstitielle par dilatation surtout linfection ; . Obstruction totale et infection totale de tout un rein, do Pyonphrose. 3. Symptmes cliniques (1) Douleur : cest le signe habituel. - Elle est paroxystique, mais parfois moins typique en se prsentant sous la forme de lombalgie ou de douleurs de lhypochondre faisant voquer une affection hpatique ou colique. - Elle peut tre spontane, mais dhabitude elle est provoque par leffort ou la fatigue. - Elle irradie vers le bas : les bourses, les testicules. (2) Hmaturie totale :qui est parfois isole , mais qui est les plus souvent associe la douleur. (3) Urine trouble : par pyurie isole ou par hmaturie. (4) Parfois HTA : qui est souvent un signe de complication, mais peut tre un signe rvlateur de la maladie. (5) Diminution de la quantit durine mise par 24heures. 4. Signes paracliniques (1) Examen durines : qui peut montrer : - LAlbuminurie ; - Le nombre lev des globules rouges ; - La prsence de pus et des germes ; - La prsence des cristaux ou de nombreux sels. (2) Radiographie : - Sans prparation montre : des calculs dans le rein unilatralement ou bilatralement ; Savoir quil y a parfois des calculs transparents qui ne sont pas visibles. - UIV : son intrt est triple : a. Situer le calcul pour mieux le soigner ;
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b. Apprcier le retentissement du calcul sur le rein : retard dlimination du produit de contraste ? Dilatation calicielle ? Epaisseur du parenchyme ? c. Permettre parfois de trouver ltiologie : Exemple : Stnose urtrale explique la lithiase ? Malformation comme le mgauretre ? Obstacle vsical ou urtral ?
(3) Bilan phosphocalcique dans le sang et les urines : - Si on trouve une calcmie leve : plus de 105mg et une hypophosphormie : cela traduit en gnral lhyperfonctionnement parathyrodien ; - Si la calcmie seule est leve, elle donne les lithiases calciques ; - Si on a hyperuricmie et hyperuricurie : cela donne les lithiases uriques. 5. Evolution (1) Certains calculs mme volumineux sont bien tolrs ; (2) Souvent douleurs parfois intolrables obligeant lintervention chirurgicale : calcul de luretre ; (3) Pyonphrose : Gros rein douloureux, temprature leve et oscillante, baisse de lEG ; (4) Parfois HTA ; (5) Anurie si obstruction bilatrale de la voie excrtrice. Traitement a. Mdical (1) Assurer une bonne diurse : cest la base du traitement : 1500 2000cc/24h. Plus les urines sont dilues et abondantes, moins sont concentres les substances prcipitables. Cette dilution est obtenue par : - Perfusion de srum glucos 10%, 1 2litres/jour ; - Diurtiques : (Lasix) associs la perfusion ; - Faire beaucoup boire. Cette mthode ne peut sappliquer que dans les milieux urologiques et sous surveillance : - Car le calcul qui vient de se former peut se diluer, tandis quun vieux calcul fix la paroi peut rompre la paroi avec extravasation des urines ; - Car un calcul des calices ou de bassinet ne gnant pas lvacuation peut migrer et aller se bloquer dans lurtre. (2) Produits alcalinisant ou acidifiant les urines : - PIPERAZINE acidifi - Drivs PURIQUES aussi acidifient (3) Cures thermales selon le cas (4) Rgime : - Diminuer les protines en cas de lithiases uriques - Diminuer le lait en cas de lithiases calciques ; etc. (5) Antibiotiques si infection associe.
6.
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b. Chirurgical : il garde une place de choix, en sachant que : (1) Ce nest pas un traitement anodin ; (2) On nopre pas un petit calcul caliciel qui peut svacuer ; (3) On nopre pas un calcul coralliforme bien tolr chez les personnes ges. Les objectifs de lopration sont : - Enlever le calcul par nphrotomie ou pylotomie et sous contrle radiologique pour ne pas oublier dautres calculs ; - Enlever les causes chirurgicales si elles existent ; exemple : Stnose urtrale, Adnome parathyrodien, etc. c. Destruction des calculs par des Rayons Laser.
II. LITHIASE URETERALE A. B. Dfinition : La lithiase urtrale est la prsence dun calcul dans la voie urtrale. Anatomopathologie : Le calcul nat souvent du rein et luretre est un lieu de passage ; Il peut se bloquer dans luretre si sa forme et/ou son volume ny sont pas compatibles ; La pierre enclave donne un dme parital qui peut dtruire luretre sil est important ; Rarement le calcul nat dans luretre en amont dun obstacle : rtrcissement, mgauretre, etc.
C.
Symptmes (1) Douleur : cest le signe dominant et rvlateur du calcul. Elle survient sous forme de colique nphrtique ou de douleur localise dans la rgion lombaire ou du flanc ; la palpation avec les deux mains la trouve. (2) Parfois hmaturie associe ; (3) Signes vsicaux : Pollakiurie + Douleur mictionnelle + Dysurie. Les trois signes traduisent la prsence dun calcul dans la partie basse de luretre. Evolution (1) Le calcul peut tre bien tolr ; dans ce cas il est petit, laisse passer les urines et va ensuite migrer et sliminer. (2) Souvent le calcul se fixe et se complique : - Soit de lEtat de mal nphrtique donnant souvent la fivre ; - Soit de rupture urtrale : qui est rare, donnant soit la pritonite urineuse, soit le phlegmon de la rgion lombaire suivie de la fistule prinale ; - Soit danurie qui se voit si le rein est unique ou en cas de lithiase bilatrale ; parfois elle se voit quand les deux reins sont en place avec le deuxime rein fonctionnant normalement ; cest anurie rflexe.
D.
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(3) Destruction progressive du rein en cas de calcul obstructif, entranant soit la mort muette du rein ou la Pyonphrose bruyante : temprature leve, douleur +++, Etat gnral qui seffondre. E. Diagnostic Il repose sur : (1) La Clinique : voir ci-haut ; (2) LUIV : diagnostic du calcul est sr sil est radioopaque, mais si le rein est dj mort, lUIV est muette. F. Traitement a. Mdical - Diurse massive : pour favoriser la migration du calcul; srum glucos 5 ou 10% ; boissons ou diurtiques ; - Antispasmodiques et antalgiques - Antibiotiques et antiseptiques urinaires b. Chirurgical Celui-ci sera indiqu dans les cas suivants : (1) Sil y une surinfection importante avec dilatation progressive de la voie excrtrice sus-jacente retrouve aux deux UIV faites quelques jours dintervalle. (2) Sil y a stagnation du calcul de manire prolonge au mme endroit.
III. LITHIASE VESICALE A. B. Dfinition : Cest la prsence du calcul dans la vessie.
Anatomopathologie Un calcul ne peut rester dans la vessie que sil y a : Un obstacle sous-jacent : - Obstacle au niveau du col vsical - Adnome ou cancer prostatique - Obstacle urtral. Beaucoup de calculs vsicaux proviennent du rein ; Parfois un calcul form sur place chez les grabataires ou en cas de dcubitus prolong. C. Signes cliniques - Douleur hypogastrique et urtrale, irradiant au mat urtral, au prine, lanus ; Elle est souvent provoque par des secousses ou par des changement de position. - Pollakiurie frquente ; - Hmaturie qui est inconstante ; - Dysurie classique ; - Surtout Dysurie par interruption brutale du jet urinaire ; - Chez lenfant, le signe frquent et rvlateur est lincontinence urinaire diurne et nocturne.
D. Diagnostic - Par des signes cliniques vus ci-haut ;
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Par la palpation de lhypogastre qui peut trouver un gros calcul ; Par le toucher rectal ou vaginal qui peut montrer un calcul opaque ; Par lUIV qui peut mettre en vidence le calcul et surtout sont retentissement vers le haut appareil ; Par la cystoscopie qui visualise le calcul ; Enfin par un bniqu mtallique qui, en butant contre le calcul, donne un bruit bien peru par lexaminateur.
E. Traitement Il vise extraire ou enlever le calcul : (1) Par traitement mdical : (2) Par voie endoscopique : (3) Par voie chirurgicale : ouverture de la vessie et ablation du calcul, ventuellement associer lextirpation de ladnome prostatique.
IV. LITHIASE URETRALE A. Dfinition : Il sagit de lenclavement dun calcul dans lurtre postrieur ou antrieur. La pathologie se voit surtout chez lhomme, rarement chez la femme. Ces calculs proviennent du haut appareil, de la vessie, de la loge prostatique ou au-dessus dun obstacle sur lurtre ou au dessus dun rtrcissement de ce canal. B. Clinique (1) Douleur prinale ou urtrale, irradiant vers le gland ; (2) Dysurie ; (3) Pollakiurie ; (4) Souvent pyurie. C. Diagnostic - Rx blanc : montre le calcul dans lurtre ; - Explorateur boule ou la sonde : qui permet de sentir un contact rpeux ; - Urtroscopie qui montre le calcul.
E. TUMEURS EPITHELIALES
A.
CARACTERES COMMUNS
1 Toutes ces tumeurs se dveloppent sur un pithlium identique depuis le haut jusquau bas appareil, qui est LUrothlium . 2 Elles ont toutes les mmes caractres histologique et anatomiques. 3 Le sige de ces tumeurs qui est diffrent, leur donne des formes cliniques diffrentes et le traitement diffrent.
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B. a.
ANATOMOPATHOLOGIE Aspect : Dans cette voie, la tumeur peut prendre trois formes diffrentes et peut tre : (1) Pdicule : il sagit dun papillome ou dun polype. Il est unique ou multiple. Il a un pdicule grle et la base dimplantation est souple ; (2) Sessile : ici la masse a une base dimplantation large ; sa surface est mamelonne ou framboise ; la consistance de la masse est molle ou ferme ; (3) Infiltrante : il sagit dune ulcration ou dune tumeur bourgeonnante ; elle est mal limite, de consistance dure ; elle pntre en profondeur les tuniques sous-jacentes.
b.Histologie Histologiquement, la tumeur est : (1) Bnigne : Dans ce cas, elle a un pdicule mince, elle est recouverte dun pithlium rgulier. Il nexiste pas danomalies cellulaires ; (2) Maligne : lpithlium est du type malpighien, il existe des anomalies cellulaires avec monstruosit nuclaire et lanarchie des mitoses ; la masse est infiltrante en profondeur. c. Evolution - Certains papillomes ou polypes peuvent gurir, mais dautres peuvent se cancriser. Par consquent, toute tumeur dite bnigne de la voie excrto-urinaire opre ou enleve, ncessite une grande surveillance du malade. - Les tumeurs malignes donnent des mtastases aux os, aux poumons, etc ; il sagit ici des tumeurs ostophiles.
C.TYPE DE DESCRIPTION : TUMEUR DE LA VESSIE 1. Etiopathognie Cest la tumeur la plus frquente de la voie excrto-urinaire dans notre milieu ; Elle se voit plus souvent chez lhomme que chez la femme du fait du contexte professionnel ; Elle se dveloppe gnralement sur les anciennes cystite chroniques non spcifiques ou bilharziennes ; Les trois types anatomiques cits ci-haut sy retrouvent ; mais la lsion infiltrante est beaucoup plus frquente ici que sur les voies excrtrices hautes ; Le sige habituel est le trigone ou les faces latrales, rarement le dme ; elle peut aussi se dvelopper dans un diverticule. Leur localisation au voisinage des orifices explique leur retentissement sur le haut appareil. Symptmes Hmaturie : est le signe dominant. Elle terminale ou totale renforcement terminal. Son abondance ne peut prjuger ni de la grosseur, ni de la nature de la masse. Elle peut se montrer durant plusieurs jours ou se montrer un jour suivi de la priode daccalmie plus ou moins longue.
i. (1)
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(2) (3) (4) (5) ii.
Parfois la rtention durines provoque par de nombreux caillots obstrue le col vsical et lurtre. Troubles mictionnels dans certains cas provoqus par la cystite : Pollakiurie, Brlure mictionnelle. Caractre rebelle de la cystite au traitement instaur : cest un signe de grande suspicion. Parfois signe de colique nphrtique ou douleur du flanc droit ou gauche. Diagnostic
Il se fera par : (1) La clinique : Signes ci-haut. (2) Le Toucher rectal ou vaginal : souvent facilit par lanesthsie gnrale et combin au palper hypogastrique. Il montre : - Une vessie infiltre - Une vessie dure de consistance - Une vessie douloureuse - Une vessie parfois augmente de volume. (3) UIV : qui montre une image lacunaire, contours souples ou irrguliers ; ou limage de rigidit paritale. LUIV permet aussi dapprcier le retentissement de la masse sur le haut appareil : dilatation, rein muet, etc. (4) La Cystoscopie : montre la tumeur et sa localisation. Elle permet aussi et surtout de faire la biopsie. (5) LAnapath : donne le diagnostic de certitude. iii. Evolution - La tumeur infiltrante volue vers la mort trs rapidement ; - Le polype bnin gurit, mais la rcidive est frquente et il peut dgnrer. iv. Traitement Le traitement dpend : - De la nature - Du volume - De la situation de la tumeur. Pour le Papillome : On pratique soit llectrocoagulation, soit lexerse chirurgical. Pour la Papillomatose diffuse : on pratique une cystectomie totale ou partielle selon le cas. (3) Tumeur sessile : on procde : - Elctrocoagulation en cas de petites lsions - Cystectomie partielle ou totale - Antimitotiques intravsicaux : qui sont cependant peu efficaces (4)Tumeur infiltrante : le traitement est ici controvers et dcevant. Il sagit de : Chimiothrapie et Cobaltothrapie - Chirurgie surtout : Cystectomie partielle ou totale avec ventuellement limplantation des uretres dans le sigmode : cest lOpration de COFFEY ; ou Cystectomie partielle ou totale avec implantation des uretres la peau ou Urtrostomie cutane. La survie de plus de cinq ans est rare. (1) (2)
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II. MALADIES DES ORGANES
A. TRAUMATISMES DU REIN ET DE SON PEDICULE
1. CONTUSION DU REIN
a. Etiopathognie Surtout lhomme en pleine activit : 30-50 ans ; Le rein droit serait plus atteint que le rein gauche ; La cause principale est le choc direct portant sur la rgion lombaire ou le flanc : le rein est pris comme dans un tau ; la rupture est favorise par le fait que le rein est engorg de sang ; Parfois le choc indirect port loin du rein est en cause.
b. Anapathomopathologie Les lsions portent sur : (1) Le Rein : il sagit soit : a) De ruptures partielles qui peuvent tre de trois ordres - Rupture sous capsulaire donnant un panchement sanguin intraparenchymateux, sans atteinte de la capsule ou des voies excrtrices ; - Fissure profonde atteignant les calices ; - Fissure corticale rompant la capsule. b) De ruptures totales intressant la capsule et le calice ; c) De ruptures du pdicule, donnant une hmorragie abondante suivie de la ncrose rnale du territoire correspondant. (2)Les organes associs avec : - Fracture des ctes - Dchirures pritonales (3) Hmorragie : - Allant vers les voies excrtrices, do hmaturie ; - Allant vers la loge pri-rnale, do hmatome de la loge. c. Etude clinique Deux signes dominent le tableau clinique ; ils sont soit isols, soit souvent associs : cest lHmaturie et lHmatome. (1) Hmaturie : cest le signe le plus vident et le plus constant de la lsion rnale. Elle tmoigne dune lsion rnale ayant atteint les voies excrtrices. Elle manque sil y a rupture de luretre. Elle se voit ds la premire miction aprs laccident ou quelques jours aprs. Elle est dabondance variable et saccompagne parfois de gros caillots qui peuvent obstruer luretre ou stagner dans la vessie pour donner la rtention durines.
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(2) Hmatome pri-rnal ne se voit que quand la lsion rnale a rompu la capsule : il se voit souvent 12 24 heures aprs laccident. Il donne une masse plus ou moins volumineuse remplissant la fosse lombaire. Les signes accessoires sont : (3) La douleur provoque dans la fosse lombaire concerne ; (4) La Contracture de la paroi abdominale ; (5) Laltration plus ou moins rapide de lEtat gnral par lanmie, lamaigrissement, linfection. d. Formes cliniques On peut avoir : (1) Formes bnignes : tous les signes vus ci-haut pour la majorit dentre eux sont prsents, mais mineurs. (2) Formes graves avec hmaturie importante ou hmatome important et mauvais Etat gnral ; e. Complications Hmatonphrose par accumulation de sang dans le bassinet ; Hydronphrose vraie par striction de luretre ; Anurie par contusion rnale grave bilatrale ou sur un rein unique ; Mort rapide.
(1) (2) (3) (4)
f. Diagnostic Il est facile : - Par les lments anamnstique et la par la clinique - Par radiographie simple qui peut montrer les lsions associes ; - Par artriographie rnale qui peut montrer lanarchie vasculo-rnale ; - Par lUIV qui montrer lextravasation pripylique du liquide de contraste ; - Par lchographie rnale. g. Traitement Dans limmdiat : Traiter le choc et remonter ltat gnral ; Surveillance attentive dans le milieu chirurgical ou mieux urologique ;
Dans les jours suivants : soit : Lintervention chirurgicale est indique en se basant sur les lments suivants : Altration brusque ou progressive de lEG Dveloppement dun grand hmatome aprs avoir affirm que le rein contro-latral est sein ; Hmaturie abondante et persistante. Labstention chirurgicale est de rgle dans le cas contraire.
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Si on dcide dintervenir, il faut tre aussi conservateur que possible : se borner soit une simple suture des plaies ou faire une nphrectomie partielle. La nphrectomie sera indique en cas de : - Broiement du rein - Rupture irrparable du pdicule vasculaire - Rupture irrparable des uretres
2. PLAIE DU REIN Etiologie : - Arme feu : balle, eclat des balles : ici la lsion est en gnral grave au niveau du rein ; on y trouve aussi des lsions complexes. - Armes blanches : baillonnette, couteau ; la lsion est plus ou moins grave selon les cas. Anapath : La lsion peut porter sur : - Le rein : il est bless tangentiellement souvent ; il est perfor parfois ou il a clat ; - Le pdicule rnal : peut tre ls isolment ou avec le rein ; - Les autres organes abdominaux ou thoraciques peuvent tre lss ; - Parfois il existe aussi des plaies des parties molles, parfois il y a des plaies associes de luretre entranant une fistule urinaire vers la peau. Clinique : - Les lments anamnstiques orientent le diagnostic ; - On note en plus : . Le trajet de lagent vulnrant dans la fosse lombaire ; . La collection hmatique dans la fosse lombaire ; . Lcoulement des urines mlanges au sang par la plaie si la voie excrtrice est ouverte ; . Lhmaturie pouvant tre abondante. Evolution : Celle-ci peut conduire : (1) Une forte hmorragie : entranant la mort si un gros vaisseau a t atteint ; (2) Une hmaturie abondante ; ncessitant la nphrectomie durgence ; (3) Une infection : - du rein do nphrite suppure ; - des voies excrtrices, do pylite - des loges prirnales, do prinphrite. Cette infection est souvent entretenue par un projectile inclus et retenu quil faut enlever.
B. INFECTIONS NON SPECIFIQUES DU REIN 1. PYELONEPHRITE Dfinition : Cest linflammation et linfection du rein et du bassinet.
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Etiopathognie : - Microbes : presque toujours des colibacille, et dautres germes y sont associs : Proteus, Enterocoques, Arobacter, etc ; qui sont des germes du tube digestif. Du fait que ces germes sont de lintestin, on a imagin que les pylonphrites sont dorigine intestinale. Linfection des voies urinaires se ferait par voie lymphatique ou voie canalaire ascendante partir de la vessie infecte et par contiguit vers le bassinet et le rein. - Facteurs mcaniques par compression et la stase : surtout au dernier trimestre de la grossesse. Anapath : 1. La voie excrtrice : ici la lsion initiale est catarrhale : - La muqueuse est rouge, oedmatie, la musculeuse est infiltre et atonique. - Plus tard la sclrose secondaire rend cette voie rigide. 2. Le rein : il prsente des lsions mdullaire, inflammatoires, puis sclreuses et ces lsions alternent avec des zones saines. Clinique 1. Signes infectieux faits de : - Fivre brutale : souvent temprature 39 ou 40C - Frissons ; - Douleurs lombaires. 2. signes mictionnels : pollakiurie, brlures mictionnelles ; 3. parfois chez la femme enceintes : accident gravido-toxique accompagne les signes cihaut ; 4. parfois chez lenfant on note, outre les signes digestifs ou rhinopharyngs qui garent le diagnostic ; 5. Pyurie macroscopique avec les urines troubles.
Diagnostic : - Par la clinique - Par les examens des urines : prsence de nombreux germes avec nombreux globules blancs avec des cellules pithliales. - Par lUIV - Par la Cystographie rtrograde. Le diagnostic est ais chez lhomme ou le petit garon, mais il est souvent difficile chez la femme et la petite fille. Traitement : - Etiologique surtout : Antibiotiques large spectre, choisis aprs antibiogramme. 2. PYONEPHRITE Dfinition : Cest une lsion infectieuse du parenchyme rnal, collecte ou non, diffuse ou localise, suppure ou simplement inflammatoire. Etiopathognie : - Il existe deux types diffrents selon la contamination :
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1. Atteinte du rein par un embole infectieux au cours dune septicmie : lorigine est staphylococcique ; 2. Atteinte du rein par une infection situe dans les voies excrtrices hautes comme la Pylonphrite vue antrieurement. La seule localisation qui sera tudie pour le moment est celle due au staphylocoque dor.
Clinique - Fivre leve, brutale, dallure septicmique ; - Douleur lombaire spontane ou provoque ; - Antcdents de staphylococcie : cutane, orgelet, panaris, angine, etc.
Diagnostic : - Par la clinique - Examens des urines : montre parfois le staphylocoque, parfois associ avec le Colibacille ; - LUIV : peut montrer la lsion pseudo-tumorale, soit rester normale si la lsion est petite ; - Hmoculture : peut montrer le staphylocoque.
Traitement : - Mdical : par les antibiotiques larde spectre : cest le traitement classique. - Exceptionnellement : la chirurgie pour le drainage. 3. PERINEPHRITE ET PHLEGMON PERINEPHRITIQUE Dfinition : Il sagit dune collection suppure de la graisse pri-rnale. Il sagit dune affection grave, car pouvant compromettre la vie Etiologie : - Souvent affection de ladulte jeune ; - Se manifeste plus droite qu gauche ; - Fait suite : . Souvent un abcs cortical du rein ; . Rarement une infection de la voie excrtrice par dissmination de proche en proche ; . Rarement comme greffe microbienne au dcours ou la fin de la septicmie. - Germes : Staphylocoque dor en gnral ; rarement Colibacille. La Prinphrite staphylococcique, conscutive aux Pyonphrite et gnratrice de phlgmon prinphritique, a presque disparu depuis lutilisation des antibiotiques. Cependant la pathologie de par sa gravit, doit tre bien connue. Anapath
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Aspect : Parfois la suppuration est trs diffuse et interesse tout le tissu prirnal ; . Parfois il sagit de petits abcs multiples ; . Souvent le phlgmon est un gros abcs, cavit unique, travers parfois par des cloisons de Refend ; - Contenu : . Tantt il sagit dun pus franc et bien li ; . Parfois le contenu est un liquide sanieux avec dbris sphacels ; . Rarement le contenu purulent est mlang de lurine. - Sige et volution anatomique : . Souvent le phlgmon est de sige retro-rnal et souvre souvent en arrire. . Parfois le sige est polaire suprieur et souvre vers la plvre ou le poumon ; il peut sextrioriser par des vomiques. . Parfois le sige est polaire infrieuret dans ce cas il va descendre et se retrouver dans le triangle de scarpa ou dans la fesse. Clinique : Type de description Phlgmon de sige postrieur 1 Dbut : Dans les jours prcdents, on note une suppuration quelconque : furoncle orgelet, abcs des parties molles, etc ; puis Soit dbut brutal, temprature trs leve, point de ct, frissons ; Soit dbut insidieux : temprature moins leve, malaise gnral, douleur lombaire plus ou moins vague. 2 Signes fonctionnels et gnraux : qui durent plusieurs jours ou plusieurs semaines : - Temprature leve, plus ou moins oscillante ; pouls acclr. - Douleur lombaire dintensit variable, irradiant vers le bas ; - Parfois signes digestifs : nauses, vomissement, inapptence ; - Parfois signes pleuropulmonaires : toux, dyspne. 3 Signes physiques a. Signes locaux : longtemps discrets - A linspection par un examen attentif : . Comblement de la rgion suspecte . Lger dme local se voyant par Plis de chemise - A la palpation . Douleur provoque . Dfense des muscles latro-vertbraux . Au palper bimanuel : prsence dune masse profonde, diffuse, imprcise, de consistance ferme et non mobilisable. b. Les urines : - Peu abondantes, fonces, charges en urates ; - Bactriurie frquente, mais parfois il ny a ni pus, ni albumine. c. Rx sans prparation : refoulement vers le haut du diaphragme surtout dans les formes haut situes.
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d. UIV : elle peut montrer une dformation de lombre pylique surtout sil y a une suppuration intrarnale concomitante.
Formes cliniques : il existe de : - Formes suraigus : entranant la mort en quelques jours, devenue trs rare. - Formes aigue et subaigue: que nous venons de dcrire. - Formes lente ou chronique : aboutissant la formation dune gangue dure de prinphrite , avec seulement quelque gouttes de pus : Cest le phlgmon ligneux. Evolution : 1 Sans traitement ou si le traitement nest pas correct : habituellement elle est lente, avec rmission incomplte ; do aspect ondulant des courbes de temprature ; plus tard dme parital, voussure, puis voussure spontane la peau fistule ou dans un viscre. 2 Bonne si le traitement correcte a t appliqu temps et nergiquement.
Traitement : - Traitement antiinfectieux nergique et forte dose : ceci donne rapidement une bonne rsolution - Sinon antibiothrapie + incision drainage. Diagnostic - Par la clinique et les signes paracliniques - Par la ponction de la rgion suspecte pus. - Par lchographie qui montre la masse.
3. PYONEPHROSE Dfiniton - La pyonphrose est une sorte de pseudo tumeur due la destruction complte du rein ; ce dernier tant rduit une poche de pus lintrieur dune paroi rnale sans fonction. Etiologie - pyonphrite mal soigne ou insuffisamment soigne ; - Calcul obstructif de luretre ou du bassinet ; - Stnose urtrale post bilharzienne ou tuberculeuse ; - Compression extrinsque de luretre suivie de rtention et dinfection ; - Obstacle bas situ : cervico-prostatique, vsical ou urtral ayant rtenti sur le haut appareil ; - Hydronphrose mal soigne. Clinique 1. Antcdent dune des maladies cites dans les tiologies ; Suivie de prs ou de loin de : 2. Syndrome infectieux fait de : Temprature leve : 39-40, 41C
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Atteinte profonde et marque de ltat gnral avec amaigrissement, inapptence, langue saburrale, subictre.
3.Ce syndrome infectieux volue le plus souvent par pousses avec des recrudescence et daccalmie passagres.
phases de
4. Douleurs lombaire de plus en plus intense, insupportable et quaucun produit ne parvient soulager. 5. TA 6. Examen physique Inspection : - Pleur importante - Parfois comblement de la fosse lombaire chez la personne amaigrie Palpation : Dfense et contracture des muscles de la rgion lombaire concerne. A la palpation bimanuelle : la fosse lombaire malade est pleine et on palpe une masse douloureuse, contours imprcis, contact lombaire.
Diagnostic - Par la clinique - Urines : . troubles et parfois putrides ; . Germes mis en vidence : staphylocoques ou colibacilles, etc. - Echographie : montre la masse rnale ; - UIV : rein muet exclu. Traitement - Antibiotiques fortes doses avant et ds que le diagnostic est pos, suivi de : - Nphrectomie.
C. TUMEURS DU REIN 1. CANCER DU REIN
Etiopathognie Il sagit dun cancer rare : sa frquence est de 2% compare aux autres cancers ; Sexe : le cancer atteint aussi bien lhomme que la femme, presque dans les proportions gales. Age dapparition : lhomme adulte entre 40 et 70 ans. Circonstances de survenue : sont mal connues, mais on peut voquer les lsions fibreuses et cicatricielles antrieures : par infection, par lithiases, etc.
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Anatomopathologie (1) Aspect diffrent ; il sagit - Soit dun nodule bien encapsul qui reprsente en gnral la tumeur au dbut ; - Soit dune masse diffuse, infiltrante qui reprsente une tumeur volue. (2) Microscopiquement : la tumeur est un pithlioma dvelopp au dpens des tubes urinifres. (3) Evolution : - Locale : la masse se dveloppe, envahit et refoule les calices, le bassinet et la capsule prirnale, de mme que tous les tissus environnants. - A distance : de proche en proche par voie lymphatique et par voie veineuse, la masse progresse et dtermine la thrombose dans la veine rnale, dans la veine cave infrieure, ce qui dtermine la dilatation des veines prirnales et la varicocle des veines spermatiques. - Enfin, des mtastases distance sont notes, spcialement aux poumons donnant limage en lcher de ballonnet ; au foie et aux os longs. Clinique (1) Hmaturie - est le premier signe dans plus de la moiti des cas ; - est une hmaturie rnale, donc totale ; - se fait avec ou sans caillot : si caillots ceux-ci peuvent se compliquer dobstruction des bassinets ou des uretres ou de lurtre ; - survient sans aucune cause apparente ; - est capricieuse : variant dune miction lautre, cest--dire tantt abondante, tantt faible. (2) Douleurs lombaires type de coliques nphrtiques : la prsence unilatrale de ce signe et sa persistance permet de prciser lorigine rnale de lhmaturie et permet de prciser le ct atteint. (3)Prsence des varicocles au niveau du cordon et du scrotum. Ce sont des varicocles veines souples, de dveloppement rapide. Ce signe est dune trs grande valeur diagnostique quand les varicocles sont droite, car du fait quelles sont physiologiquement prsentes gauches, elles ont la valeur discutable de ce ct. (4) Pleur des conjonctives dautant plus importante que le patient a une grande hmaturie. (5) A la palpation des fosses lombaires, prsence dune tumeur rnale, elle nest pas constante. Elle est dautant mieux perue que le sujet est maigre ou que la masse est plus importante. Sa non palpation ninfirme pas le diagnostic. Si on la palpe, elle est indolent, surface rgulire, de consistance parfois trs dure. Elle a un contact lombaire. Paraclinique 1. Examen des urines : - Prsence de nombreux globules rouges en priode dhmaturie, mais ces GR se voient en petit nombre aprs la phase active de cette hmaturie.
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Absence de pus ; Absence des microbes ; Absence des cylindres granuleux ; Papanicolaou parfois ngatif.
2. Cystoscopie : montre lintgrit de la vessie et montre le ct qui saigne. 3. U.I.V est un examen capital et un examen de choix ; il montre : - Soit lamputation dun ou de plusieurs groupes caliciels ; - Soit llongation ou le refoulement dun calice ou une lacune pylique. 4. Artriographie : peut monter le dfaut dimprgnation dans un territoire avec hypervascularisation anarchique au voisinage de ce territoire. 5. Cathtrisme urtral : na aucune valeur. Evolution Sans traitement : dure courte ne moyenne 3ans, rarement 10ans. Traitement : . La chimiothrapie na aucune efficacit ; . Le traitement chirurgical est le seul valable et consiste en : - Soit nphrectomie largie enlevant toute la graisse prirnale, associe au curage ganglionnaire ; - Soit nphrectomie partielle sil sagir dun rein unique. Les rsultats de cette chirurgie sont parfois bons avec parfois 45% de survie aprs 5ans.
2. MALADIE POLYKYSTIQUE DU REIN
Elle est caractrise par la prsence dans le parenchyme rnal de plusieurs kystes qui finissent par envahir la totalit du rein et aboutissent la mort du patient. Etiologie - Il sagit dune maladie congnitale, souvent hrditaire ; - Elle se voit dans les 2 sexes ; - Elle se traduit plus ou moins tard, car elle peut tre longtemps tolre. Anatomopathologie - La lsion est bilatrale et se fait au dpens des tubes urinifres ; - Le rein est trs augment de volume ; sa surface est bossele comme un nid dabeilles par des kystes de tailles diffrentes, voquant la grappe de raisin ; - A la coupe, ces kystes ne laissent entre eux que de minces lamelles de parenchymes ; - Ces kystes contiennent un liquide citrin, parfois hmatique ou glatineux ; - Ces kystes ne communiquent pas avec la voie excrtrice quils refoulent et dforment ; - La paroi du kyste est fait dun pithlium aplati, doubl de tissu conjonctif ;
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Le parenchyme rnal est profondment altr.
Pathognie La maladie polykystique dveloppe au dpens des tubes urinifres, serait due un trouble de jonction ente les bauches embryonnaires rnales et urtrales.
Symptmes a) Cliniques 1 Prsence de tumeur lombo-abdominale bilatrale ; 2 Sa dcouverte est fortuite ou la suite de lombalgie ; 3 Lombalgies sourdes, parfois trs violentes ; 4 Hmaturies ; 5 Parfois pousses infectieuses ; 6 Parfois HTA ; 7 Parfois la maladie la lithiase, la tuberculose et la tumeur ; 8 La palpation bimanuelle dcouvre deux gros reins, bossels, asymtriques. b) Paracliniques 1 UIV : peut montrer des reins volumineux, avec calices tirs, effils, refouls. 2 Echographie trouve de gros reins. Evolution : est trs lente et conduit toujours la mort par insuffisance rnale. Traitement a) Mdical : - Rgime riche en NaCl, car il sagit dune nphropathie avec perte de sels dans les urines. - Antibiotiques si surinfection. b) Chirurgical : - Ponction des kystes corticaux sous tension : cest lOpration de ROVSING ; elle soulage les douleurs. - Transplantation rnale si insuffisance rnale ultime ; - Nphrectomie si pyonphrose.
3. HYDRONEPHROSE
Dfinition : Selon RAYER, lhydronphrose est la dilatation aseptique des cavits excrtrices du rein. Etiologie : (1) Malformations congnitales sigeant sur luretre : rtrcissement ou dilatation (Mgauretre). (2) Obstacles acquis : Obstruction mcanique sur :
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a. Luretre par : - la Tuberculose ; - Calcul de luretre ; - Grosses tumeurs pelviennes ; b. La rgion pylo-rnale : contusion rnale ; c. La rgion urtro-vsicale : - tumeur matique ; - Cystite tuberculeuse ; - Hypertrophie prostatique ; - Dysectasie ou sclrose du col vsical. (3) Troubles fonctionnels : - Atonie urtrale dorigine infectieuse (infection des voies urinaires suprieures), soit dorigine hormonale comme elle se voit pendant la grossesse ou les menstruations.
Physiopathologie Lappareil excrteur est fait dune muqueuse, dune musculeuse et dune enveloppe fibreuse o abondent les lments nerveux. Cest donc un tube neuro-musculaire qui a un tonus et une contractilit rythmique. Lurine ne descend pas par son poids vers la vessie, mais elle est chasse par des mouvements pristaltiques du bassinet et de luretre. Comme dans lintestin, ces mouvements sont contraris par 2 sphincters : Pylo-urtral et urtro-vsical. Donc tout obstacle sur la voie excrtrice : mcanique ou paralytique peut entraner lhydronphrose. Anatomopathologie (1) la poche pylo-rnale est soit petite, moyenne ou grande ; mais cette poche hydronphrotique reste spare du rein par un sillon. Peu peu, les lments musculaires distendus disparaissent de la poche, qui nest plus constitue que par un tissu fibreux recouvert dun pithlium aplati. (2) Le rein, au fur et mesure, les calices se dilatent et le rein lui-mme se dilate, son tissu samincit et les lments nobles satrophient pour tre remplacs par le tissu conjonctif. (3) Le liquide de la poche pylo-rnale est lurine, mais de plus en plus celle-ci se dilue pour devenir plus tard comme de leau. (4) Luretre, suivant le sige de lobstacle, peut ou non participer la dilatation. Clinique Douleur : elle est dintensit variable suivant la cause de lhydronphrose : minime ou intense ; Signes associs de la pathologie causale (calculs, etc.) ; A la palpation : masse rnale augmente de volume, avec contact lombaire et ballottement, de surface lisse, rnitente ou fluctuante. Elle change de volume entre 2 palpations. Signes de complications : - Douleur forte sous forme de colique nphrtique et pouvant se terminer par une dbcle polyurique ; parfois une simple pesanteur est ressentie ; - Hmaturie parfois abondante ; - Infection frquente donnant une pylo-nphrite, pyonphrose ; - Parfois anurie surtout dans la phase terminale ; - Rupture intrapritonale : rare, se voit dans les hydronphroses trs volumineuses.
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Paraclinique - TR et TV : peuvent trouver la tumeur qui comprime ; - Les urines sont trs infectes : exemple culot urinaire. - Rx simple : peut montrer le calcul ou lombre rnal largi ; - Echographie - U.I.V si le rein secrte, donne le diagnostic ; - Cathtrisme urtral : parfois ncessaire. Traitement : est surtout causal. Si la cause est non urinaire, il faut lenlever : fibrome, kyste enclav, cancer du petit bassin. Si la cause est urinaire : - En cas de valeur nulle du rein : Nphrectomie si lautre rein est sein, ou Nphrostomie. - Opration conservatrice si le rein atteint est fonctionnel : . Lever lobstacle . Drainer la poche hydronphrotique.
4. GRAND KYSTE SOLITAIRE
Anatomopathologie - Sige : le grand kyste solitaire occupe un des ples du rein : soit suprieur, soit infrieur ; - Il est toujours recouvert par la capsule propre du rein ; - Il ne communique pas avec la voie excrtrice ; - Sa membrane limitante est fibreuse et inclivable du parenchyme rnal quil refoule ; - Son contenu est un liquide citrin, rarement hmatique, de quelques dizaines de cc plus dun litre. Clinique - Souvent gne ou lourdeur du flanc ; - La dcouverte est souvent fortuite la palpation systmatique et on note : > une tumeur arrondie, ferme, rgulire, ayant un contact lombaire et se mobilisant avec le rein. - Parfois HTA isole. Diagnostic - La clinique est souvent pauvre ; - Rx blanc : largissement du contour rnal ; - U.I.V : les calices, le bassinet ou luretre peuvent tre refouls isolment ou ensemble ; - Echographie : dcouvre le kyste ; - Artriographie : montre que lendroit du kyste est muet. Ici le diagnostic diffrentiel est faire avec le cancer du rein. Traitement Abstention en gnral, car la lsion est bnigne en gnral ;
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Parfois intervention chirurgicale pour rsquer et extirper le kyste si celui-ci est trs gnant par la douleur de compression ; la TA parfois associe ; Ponction trans-paritale chez la personne ge.
5. ANGIOME RENAL
Dfinition : LAngiome rnal est une tumeur bnigne point de dpart vasculaire. Clinique : Elle est muette si la tumeur est de sige sous-capsulaire : dans ce cas elle na aucun signe clinique. Hmaturie : - Celle-ci est totale parce quelle est d(origine rnale ; - Elle est capricieuse : de part lhoraire dapparition, par labondance parfois inquitante ; - Indolore. Cette hmaturie est le seul signe et doit faire souponner la tumeur. Diagnostic : - U.I.V : est normale en gnral ; - Artriographie permet le diagnostic en montrant la vascularisation anarchique dans un territoire du rein. Traitement - Nphrectomie partielle ou totale selon le cas.
D. LESIONS ARTERIELLES RENALES 1. LESIONS ARTERIELLES STENOSANTES

Ces lsions sont trs importantes, car 15 30% des hypertensions artrielles dites essentielles leur sont dues. Etiologie et Anatomopathologie - Elles se voient chez ladulte autour de 50 ans dge, parfois chez les sujets jeunes. - Elles relvent de trois grandes pathologies qui sont : (1) Lathrome de lartre rnale - Donne 50% des stnoses - Elles frappent lintima ; - les lsions sont bilatrales dans 25% des cas et se voient surtout chez les personnes ges ; (2) Lhyperplasie fibreuse
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- Elle est localise uniquement lartre rnale, au moyen de celle-ci ; - Les lsions sont souvent multiples en forme de chapelet ; (3) La stnose congnitale : - Elle se voit chez lenfant et ladulte jeune ; - Elle est parfois associe la coarctation de laorte ; - Elle donne lhyperplasie de la mdia. Physiopathologie Toutes les lsions vues lanapath donnent la stnose artrielle et les consquences sur le rein sont : 1 Latrophie du rein 2 La diminution dlimination deau et de sodium 3 Lischmie rnale 4 LHTA qui peut tre rversible au dbut si le mal est corrig, mais qui devient irrversible dans lsion vue tardivement. Cette tension est due la scrtion de rnine ou dangiotensine. Clinique (1) HTA en gnral maligne et qui brle les tapes ; (2) Cette hypertension est rebelle tous les traitements symptomatiques classiques ; (3) Signes de rtinite et surcharge ventriculaire gauche, en gnral provoqus par lHTA. En dehors de cette hypertension et de ses complications, la stnose peut tre muette. Examens paracliniques (1) UIV montre : - Parfois le rein est normal - Parfois le rein est trop petit - Souvent le rein est muet ou avec le retard dlimination du produit. (2) Urines : par cathtrisme urtral spar montre : - La diminution du flux urinaire du ct malade - Labaissement de concentration de sodium. (3) Angiographie : est lexamen dcisif et la cl de diagnostic ; elle montre : - Soit loblitration complte de lartre rnale - soit les lsions associes de laorte et dautres vaisseaux. Traitement - Soit la nphrectomie totale ou partielle selon les cas - Soit la dsobstruction de lartre - Soit le pontage artrielle ou par greffe veineuse.
2. INFARCTUS RENAL Dfinition : Linfarctus rnal est une ncrose du rein la suite de lischmie aigue de celui-ci. Etiologie Traumatisme de lartre rnale Thrombose de la veine rnale :
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dorigine inflammatoire : la suite dun foyer septique surtout pelvien ; dorigine noplasique, surtout le cancer du rein. Embolie de lartre rnale, car il sagit dune artre terminale. Drpanocytose : cause rare.
Formes cliniques Trois aspects possibles : a. Forme aigue b. Forme trompeuse c. Forme post-opratoire Clinique de la forme aigue - Douleur violente lombaire ou abdominale - Etat de choc : TA qui seffondre trs vite, angoisse du patient, oligurie ; - Temprature qui slve par rsorption des substances toxiques ; - Hmaturie Paracliniques - Urines : albuminurie massive ; - Rx, UIV : le rein est muet. Evolution - Souvent le tableau ci-haut conduit la mort ; - Parfois lvolution peut tre bien tolre. Traitement : Nphrectomie.
PATHOLOGIE URO-GENITALE CHEZ LHOMME
A. ADENOME DE LA PROSTATE
Dfinition : Ladnome prostatique est une hypertrophie bnigne de la prostate. Etiologie : Il sagit dune tumeur la plus frquente en urologie. Se voit chez lhomme en gnral partir de 60 ans, rarement en-dessous ; La cause exacte est inconnue, mais plusieurs hypothses avances : - Trouble hormonal est lhypothse la plus probable, car exprimentalement la castration plusieurs annes avant lge de lhypertrophie empche lhypertrophie prostatique. - Trouble lipidique : rgime riche en lipides, en cholestrol. - Certaines plantes empchent la survenue de la masse : la phytothrapie.
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Anatomopathologie Cliniquement, la prostate prsente un lobe droit et un lobe gauche. A la suite des travaux de GIL VERNET, on sait que la prostate indpendamment de ses deux lobes, est faite de deux portions distinctes qui ont des rles diffrents : La portion crniale et la portion caudale. Schma
La portion crniale entoure lurtre sus ou supra montanal ; la portion caudale est priphrique et est comme une coupe recevant la prostate crniale. Ces deux portions sont spares par une zone intermdiaire. Ladnome prostatique nat toujours dans la portion crniale ; tandis que le cancer de la prostate nat toujours dans la portion caudale. Le poids moyen dun adnome va de 30, 40 200gr ou plus. Bloqu vers le bas par la prostate caudale, ladnome ne peut se dvelopper que : (1) Vers le haut, cest--dire vers le col vsical et le trigone, ce qui explique la Pollakiurie et la rtention durines. (2) Vers le rectum, ce qui explique la constipation. Mais en chirurgie, ladnome de la prostate reste toujours nuclable. Symptomatologie a) Signes subjectifs : ce sont des signes rvlateurs et qui conduisent le malade consulter : 1. Pollakiurie diurne et nocturne : le prostatique est oblig de se lever plusieurs fois la nuit, surtout dans la moiti de la nuit. Dans la journe, les mictions sont souvent imprieuses. 2. Dysurie souvent associe la pollakiurie, donnant le jet de plus en plus filiforme. 3. hmaturie est rarement observe : elle est initiale, parce quelle est dorigine cervico-prostatique. 4. Accidents infectieux : ils amnent le plus souvent le patient consulter. Il sagit de :
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- Cystite - Orchy-pididymite 5. Rtention complte durines : elle succde souvent une longue priode de pollakiurie et de dysurie. Mais parfois la rtention complte durines peut inaugurer la scne clinique de la maladie : elle est favorise par un cart de rgime ou par une longue priode de retenue. b) Signes objectifs 1. Inspection : En faisant uriner le malade, on voit le jet urinaire en principe faible et petit : le patient met plusieurs minutes pour vider sa vessie ; Parfois on note un globe vsical sil existe dj la rtention durines 2. Toucher rectal du malade en dcubitus dorsal, jambes flchie ; ce toucher doit tre combin au palper abdominal, on note la prostate : Trs augmente de volume et formant une masse plus ou moins saillante dans le rectum ; Etale sur sa face infrieure ; De consistance ferme et homogne ; De surface lisse ; Non douloureuse ; Avec disparition du sillon mdian ; Signe de CHEVASSU ngatif : on peroit le bniqu mtallique.
c) Signes paracliniques 1. UIV avec Cystographie : on voit limportance de la saillie de ladnome dans la vessie par lamputation du bas fond vsical ; LUIV apprcie aussi ltat du rtentissemnt de la rtention vers le haut appareil. 2. Urtro-cystographie rtrograde mictionnelle (UCRM) : permet dapprcier la longueur de lurtre sus-montanal, ce qui permet dapprcier aussi limportance de la masse. 3. labo des urines : prsence de linfection. 4. Sang : doser lure et la cratinine et apprcier la fonction du rein. Evolution Est variable : Non opre : - Aggravation rapide par rtention durines avec toutes ses consquences ; - Parfois longtemps bien tolr sil ny a pas de rtention durines. Traitement Prventif : - Certaines plantes mdicinales empchent la survenue ou le dveloppement de ladnome : tude pharmacologique non mene dans notre milieu. - Certains produits : PROSCAR empcheraient ou retarderaient le dveloppene t de ladnome.
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Curatif : le seul traitement chirurgical cest ladnomectomie par voie : Endoscopique pour les masses petite ou de moins de 5gr. Technique parfois trs hmorragique dans les grandes masses. - Trans- vsicale : seul couramment utilise. Aprs adnomectomie, la virilit reste conserve, mais la fcondit supprime du fait de ljaculation rtrograde ou de lablation chirurgicale des vsicules sminales. Si le patient est reu en urgence pour rtention durines il faut : 1) Soit durgence cathtriser lurtre par petite sonde plus ou moins rigide, mais de paroi non traumatisante. 2) Soit par ponction sus-pubienne si la voie mato-urtrale est impossible et cela jusque dans la vessie.
B. CANCER DE LA PROSTATE
Il sagit dun cancer trs frquent dun homme aprs la cinquantaine. 1. Anatomopathologie Sige : le cancer sige dans la portion caudale de la prostate ; donc il volue loin de lurtre, de sorte quon note une longue priode de latence clinique. Dans son volution : le cancer volue dans trois directions : (1) dabord lintrieur de la glande ; (2) autour de la prostate : crant un bloc avec la paroi pelvienne (3) distance par lymphatique ou par voie veineuse, le cancer attaque les os du petit bassin, de la tte fmorale et de la colonne lombo-sacre. Le cancer volue enfin vers le canal urtral o il peut entraner la rtention durines.
2. Symptomatologie (1) Etant donn la latence de ce cancer, le malade est vu souvent pour la premire fois pour de signes dextension de la tumeur et qui sont : - Douleurs sacres, pelviennes et crurales ; - Douleur sciatique ; - Oedmes dun membre infrieur ; - Anmie aigue ; - Insuffisance rnale ; - Anurie. Ces signes sont isols parfois ou associs. (2) Troubles mictionnels : - Dysurie dinstallation rapide et qui saccrot trs vite ; - Pollakiurie surtout nocturne ; - Hmaturie dhabitude initiale, mais peut tre terminale sil y a un envahissement vsical ; - Parfois infection urinaire ; - Parfois rtention durines.
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(3)Signes objectifs : le toucher rectal est lexamen capital pour poser le diagnostic ; on note : - Une prostate augmente de volume ; - Une prostate dure : duret ligneuse ou pierreuse ; - Une prostate de surface irrgulire, multinodulaire ; - Une prostate limites floues, vers le haut ; - Une prostate douloureuse la palpation ; - Une prostate avec sillon mdian prsent dans beaucoup de cas. (4) Examens paracliniques : - Radiographie sans prparation de la colonne vertbrale et du bassin peut montrer des images de condensation osseuse et de lyse osseuse, tmoins de lenvahissement osseux par des mtastases ; Signe de CHEVASSU positif : absence de palpation du bniqu par le TR, du fait du blindage de la rgion par la duret de la masse ; U.I.V : peut montrer le retentissement de lobstacle sur le haut appareil ; Urtrographie : montre lobstacle de lurtre prostatique ; Labo :
. VS acclre ; . Anmie dans les formes volues ; . Phosphatases acides : trs augmentes dans les formes avec mtastases osseuses ; . Frottis urinaire selon la technique de Papanicolaou, peut montrer cellules cancreuses ; . Biopsie prostatique par voie transurtrale, ou par ponction, ou aprs exrse de lamasse, donne lanapath le diagnostic de certitude. Traitement Le traitement poursuit un double but : 1- Sopposer au dveloppement du cancer ; 2- Sopposer aux troubles mcaniques dus au cancer. a.
les
Traitement du cancer : plusieurs mthodes : (1) Le traitement antiandrognique est le plus utilis, il repose sur les travaux de HUGGINS qui a dmontr que pour se dvelopper, le cancer a besoin des andrognes . Ce traitement utilise : LOestrognothrapie : comme le Distilbne ou Oestradiol ou autres oestrognes de synthse dose faible : 5 25mg/jour. Ce traitement diminue les douleurs et prolonge la vie. Inconvnients : - Gyncomastie - Impuissance sexuelle - Fragilisation des patients avec accidents vasculo-crbraux Autre produit : Taxotne ou TA x 327.
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La Castration chirurgicale qui complte le 1er traitement : ablation de deux La Surrnalectomie bilatrale ou hypophysectmie.
(2) Traitement par agents physiques : radiothrapie souvent moins efficaces. (3) Prostato-vsiculectomie : qui enlve en bloc la prostate, les vsicules sminales et ventuellement le col vsical. Son indication : elle est efficace pour des cas vus tt qui sont dailleurs rares (5 10%). b. Traitement des complications urinaires du cancer : il est toujours chirurgical : rsection transurtrale de la prostate, complte par videment prostatique ; etc. testicules.
C. PROSTATITE NON TUBERCULEUSE

PROSTATITES AIGUES Dfinition : Cest linflammation aigue de la prostate. Etiologies : - Germes banaux aprs urtrite : Staphylocoques, Bacilles gram ngatif ; - Gonocoque : germe frquent dans le milieu ; - Parasites : Trichomonas, Candida ; - Manuvres endo-urtrales : sondage, cystoscopie ; - Dissmination hmatogne dune infection : cutane, dentaire, intestinale, de gorge comme angine. Clinique : La clinique est faite de : 1. Signes gnraux : Temprature leve (39-40C), frissons, courbatures, malaise gnral. 2. Troubles mictionnels : pollakiurie, dysurie, brlures mictionnelles, parfois rtention durines. 3. Toucher rectal : est lexamen capital ; il montre la prostate augmente de volume, tendue, de surface rgulire, succulente et surtout trs douloureuse. Au labo, les urines sont louches, parfois purulentes. Evolution Sous leffet de traitement, lvolution est souvent favorable. Lvolution est parfois moins favorable malgr le traitement ; do apparition : - dEpididymite aigue qui prolonge la maladie ; - dAbcs prostatique avec douleur prinale, parfois rtention durines complte, temprature leve et oscillante, GB trs augments et au TR les lobes prostatiques sont tendus avec par endroits des zones de ramollissement. Labcs se draine en gnral par lurtre par une vritable Vomique urtrale purulente , parfois se vide vers le rectum, parfois le prine.
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Parfois rechute aprs rmission plus ou moins longue : en gnral aprs un traitement tardivement install ou vite interrompu. Parfois passage la chronicit : Prostatite chronique.
Traitement : - Hygino-dittique : repos au lit, bain de sige chaud au permanganate de potassium, suppositoires antalgiques ; - Antibiotiques fortes doses, large spectre, qui doivent tre longtemps poursuivis ( 15jours) ; - Si collection purulente : incision-drainage par voie trans-urtrale sil bombe dans lurtre ou par voie prinale
D. RUPTURE DE LURETRE
Anatomopathologie Cette rupture peut se localiser aux diffrents endroits de lurtre : 1) A lurtre antrieur : la lsion est soit rare dans lurtre pnien la suite souvent de tentative de dilatation de lurtre rtrci ; soit frquente dans lurtre moyen la suite dun choc direct sur le prine. 2) A lurtre postrieur : le traumatisme est la cause la plus frquente ; la rupture accompagne souvent la fracture du bassin. Symptomatologie 1) 2) 3) 4) 5) Douleur vive ressentie par le patient sil est conscient ; Urtrorragie abondante selon le cas ; Hmatome pnien ou du prine ou pelvien ; Prsence dun globe vsical par difficult de la miction ; Rx : linjection du produit de contraste par la sonde montre lurtrographie la rupture.
Evolution : est toujours srieuse : Infection de lhmatome ; Rtrcissement urtral ; Incontinence urinaire ; Impuissance sexuelle ; Parfois strilit ; Parfois retentissement vers le haut appareil.
Traitement : est urgent et a trois buts : 1) Drainer les urines ; 2) Evacuer lhmatome ;
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3) Rparer la dchirure urtrale. En cas de rupture partielle : - Placer si possible la sonde vsicale pour 10 15 jours ; - Antibiotiques large spectre ; - Aprs retrait de la sonde, faire des sances de dilatation. En cas de rupture totale : - Ouvrir lendroit de la brche et suture rparatrice sur sonde vsicale. LA sonde est garde pendant au moins 21 jours, suivie des sances de dilatation aprs le retrait de la sonde.
E. ORCHI-EPIDIDYMITE NON TUBERCULEUSE

Linfection du testicule seul est rare, souvent linfection est concomitante et frappe le testicule et lpididyme, donnant lOrchi-pididymite. Etiologie Laffection est frquente chez le sujet jeune ; La pathologie survient aprs : La Gonococcie mal soigne ; La prostatite par les germes virulents ; Les manuvres endo-urtrales : sondages, dilatations urtrales, etc. Linfection gnrale : oreillons, septicmie. Dans tous les cas, les germes gagnent les deux organes par propagation ascendante ou descendante, ou par voie lymphatique ou sanguine. La cause gnrale est cependant rare. Symptomatologie Laffection se prsente sous deux formes : aigue et chronique. a. Forme aigue : est la plus frquente. Ses signes sont : Douleur vive dans le scrotum, irradiant vers le cordon, apparue de faon progressive ; Fivre ; Tumfaction de lhmibourse concerne ; A la palpation on met en vidence une masse augmente de volume, trs douloureuse, intressant le testicule et lpididyme.
b. Forme chronique : ses signes sont : - Tumfaction scrotale, sans douleur ou avec une douleur modre, ou plutt une gne ; pas de fivre. - Epididyme et testicule tumfis.
Traitement : il poursuit deux buts : 1. Soulager l a douleur ;
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2. Lutter contre linfection a. Lutter contre la douleur par : Repos au lit par hospitalisation ; Poser le suspensoir doubl de coton ; Calmants de la douleur : NOVALGINE, DIPYRONE, etc. Anti-inflammatoires : non strodiens surtout : VOLTARENE, IBUCAP, etc.
b. Lutter contre linfection par : - Antibiotiques large spectre et fortes doses poursuivis pendant 10 15 jours.
F. RETRECISSEMENT INFLAMMATOIRE URETRAL
La stnose urtrale ou rtrcissement urtral se voit en gnral plusieurs annes aprs la cause initiale. Les causes sont : 1. La gonococcie mal soigne et tranante : ici le rtrcissement atteint surtout lurtre antrieur, il est soit tal sur plusieurs centimtres, soit en chapelet. 2. La cause iatrogne : sonde vsicale garde en place pendant plusieurs semaines ou mois. 3. Le sondage traumatique de lurtre : sonde mal place et gonfle dans lurtre ; do dchirure hmorragique de lurtre, suivie du rtrcissement du canal. Symptomatologie Patient ayant prsent une urtrite gonococcique pendant plusieurs mois, se traduisant par des signes souvent discrets : gouttes urtrales matinales, filaments floconneux dans les urines, etc. Dysurie : le jet urinaire devient dabord faible, puis devient trs fin ou filiforme et la fin la miction dure longtemps et se prolonge par des gouttes retardatrices. Plus tard on note : - Un rsidu mictionnel ; - Distension vsicale par la stase et - Enfin linsuffisance rnale. Diagnostic : - Par la clinique ; - Par les antcdents durtrite chronique ; - Par lexploration du canal avec des explorateurs boule bout olivaire ; - Par lurtrographie rtrograde : en introduisant la sonde vsical dans lurtre antrieur et en y injectant sous pression un produit opaque, suivi de la prise des clichs. Ceux-ci montrent le degr de rtrcissement de lurtre : do le diagnostic sr. Traitement : 1. Soit dilatation du canal par des bougies ou bniqus mtalliques et sous anesthsie gnrale. Cette mthode doit se faire par calibrage de lurtre et doit se faire par un personnel comptent et habitu ce genre
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de pratique. Sinon on cre de fausses-routes de lurtre difficiles corriger. Les sances seront poursuivies de manire rptitive. 2. Soit par lurtroplastie : Opration de Monseur Opration par plastie en matire synthtique.
G. URETRITE GONOCOCCIQUE
Cest la maladie essentiellement urtrale, trs contagieuse, due au Diplocoque de Neisser : Diplocoque gram ngatif, intra et extra-leucocytaire. Symptomatologie v 2 5 jours aprs le rapport : prsence dun coulement urtral comme un simple suintement au dbut ; v Ecoulement abondant aprs quelques jours fait de pus jauntre, bien li, franchement purulent. v Gne urinaire faite de mictions frquentes et douloureuses. v Chez les non-circoncis : prpuce dmati, rouge ; v Mat urtral rouge ; v Urines troubles : lpreuve de 2 verres, 1er verre contient les urines louches, signant la localisation antrieure de lurtrite ; v Labo : - Frottis urtral : prsence de gonocoques ; - Culot urinaire : prsence de gonocoques ;
Evolution Sous traitement antibiotique entrepris temps : souvent bonne volution pendant 3 4 jours par un coulement clair. Parfois lcoulement purulent semble sarrter, puis reprend 2 3 jours aprs ; ceci se voit soit : - Si le traitement a t mis tardivement en uvre ; - Sil y a association avec dautres germes, surtout les Clamydia ou les Staphylocoques dors ou les Candida ; - Si la dose na pas t forte. Parfois on a des complications : Urtrite tranante prolonge ; Prostatite aigue, suivie parfois de prostatite chronique ;
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Epididymite aigue survenant avec fivre, douleur et tumfaction scrotale ; celle-ci va laisser comme squelle un noyau obstructif de la queue de lpididyme qui va donner sil est bilatral : . Une Azospermie ; . Rtrcissement de lurtre plusieurs annes aprs.
Traitement Cest surtout le traitement antibiotique, car le gonocoque est sensible beaucoup dantibiotiques. - Pnicilline seule : gurit 90% de gonocoques ; - Ttracycline, Erythromycine, Chloramphnicol sont efficaces la dose de 0,50g 1g toutes les 6 heures pendant 24 48 heures ; - TROBICIN, SISOLINE : donns raison dun flacon pour le Trobicin ou 1 ampoule 100mg pour la Sisoline sont efficaces avec une seule piqre. Si on craint de cacher la syphilis, on donne - La STRPTOMYCINE : 2 3gdonnent souvent la gurison, mais les rcidives sont frquentes avec ce produit. On peut contrler la gurison par lexsudat urtral aprs ractivation par la bire. Dans des formes rcidivantes et quon craigne lassociation avec Chlamydia, il faut : - La VIBRAMYCINE 2 capsules par jour pendant 15 jours. Dans les formes chroniques et rebelles au traitement, on peut dabord faire des instillations au nitrate dargent 0,5 ou 1%, en raison dune instillation par jour pendant 5 7 jours, suivie dune cure aux antibiotiques. Si on suspecte lassociation avec la syphilis, on doit faire les tests srologiques 3 semaines aprs, puis 3 mois aprs. Si aprs un traitement qui semble avoir t bien conduit, la suppuration persiste, il faut penser la possibilit durtrite par les Trichomonas, les Candida ou les mycoses ; dans ce cas, il faut soit le FLAGYL ou le NITRAL. Le diagnostic diffrentiel sera fait par le caractre de pus : il est moins pais en cas de candidoses et de trichomoniases.
H. TUMEURS DU TESTICULE
Les tumeurs du testicule sont presque toutes des tumeurs malignes. Il sagit souvent des cancers de ladulte jeune : 20 35 ans. Cest le plus frquent cancer de cet ge. Anatomopathologie Il existe 2 grands types de tumeurs :
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a. Le Sminome ou Goniome : qui est la tumeur la plus frquente. Elle est dveloppe au dpens des cellules encore indiffrencies de la ligne sminale ou gonie. b. Les Embryomes : qui drivent des tissus trangers la glande, cest--dire des inclusions embryonnaires qui sont multiples et varies : tissus cartilagineux, musculaires, pithlium pavimenteux et digestif. A ct de ces 2 types, on peut avoir un type mixte associant le premier et le deuxime types. Dans son volution, le cancer du testicule reste localis la glande, seul lalbugine est hypervascularise, tandis que lpididyme, le cordon et la vaginale sont intacts ; par contre lextension distance est prcoce. Symptomatologie a. Subjective : - Augmentation de volume de lhmibourse, apparue sans raison, que le patient dcouvre par hasard : est le premier signe rvlateur ; - Parfois prsence de gne anormale ou de sensation de lourdeur au niveau de la bourse ; - Parfois gyncomastie associe : surtout en cas de chorio-pithlioma. b. Objective : 1) Une masse testiculaire, grosse, dforme, dpourvue de sensibilit particulire du testicule ; 2) Une vaginale bien perceptible ; 3) Un pididyme bien individualis et sa tte peut tre pince au ple suprieur de la tumeur ; 4) Le cordon spermatique correspondant est indemne ; 5) Au TR la prostate et les vsicules sminales sont normales. Anatomopathologie : Aprs biopsie du testicule, confirme le diagnostic.
Labo : - Urines normales ; - Prolans urinaires ; surtout Prolans B trs augments et plaident en faveur de choriopithliome : 30 50 mille units souris. Mais le dosage ngatif nexclut pas le diagnostic. Le dosage de ces prolans permet aussi le pronostic aprs ablation de la masse qui entrane sa diminution et sa disparition (gurison). Mais plusieurs contrles successifs seront effectus, car toute nouvelle augmentation traduit la prsence des mtastases. N.B. : Le cancer sur testicule ectopique doit tre connu. Cest dailleurs la complication de lectopie testiculaire. grande
Traitement - La castration est le traitement de choix, elle simpose mme sil y a dj mtastases ; - Traitement complmentaire : . Radiothrapie en cas de sminomes ;
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. Chimiothrapie en cas de chorio-pithliomes : METHOTREXATES, antibiotiques anti-tumoraux : ACTINOMYCINE.
I. VARICOCELE
La varicocle est la dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique. Il sagit dune affection bnigne, mais pouvant retentir sur la spermatogense. Etiologie : - Affection surtout du sujet jeune ; - Se fait spcialement gauche cause de la diffrence anatomique de deux veines spermatiques : la droite sabouche angle aigu directement dans la veine cave, donc son dbit scoule bien et sans problme ; la gauche par contre sabouche dans la veine rnale perpendiculairement, or la veine rnale avant de saboucher dans la veine cave passe entre lartre msentrique suprieure et laorte, chaque systole elle subit un ralentissement de dversement de son dbit dans la veine cave infrieure, do stase en amont, do varicocle. Mais cette pathologie reste discutable. Symptomatologie - Souvent silencieux ; - Sensation de gne ou de pesanteur scrotale ; - Hmibourse correspondant abaisse ; - Prsence la palpation dune masse mollasse, bossele, forme de cordons mous ; - Cette tumfaction sattnue en position allonge ; - Le testicule correspondant peut tre moins ferme que son oppos ; - Mais les lments normaux de lhmiscrotum (cordon et pididyme) sont normaux ; Complications - Oligospermie avec augmentation des formes anormales et baisse motilit : mcanisme discut ; - Strilit. de lindex de
Traitement - Souvent aucun traitement ; - Parfois intervention chirurgicale : si prsomption forte dans la strilit masculine avec oligo-azospermie ou oligo-asthnospermie : ligature.
J. HYDROCELE
Cest lpanchement liquidien clair dans la cavit vaginale du testicule. Etiologie et Anatomopathologie
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On distingue : 1) Une Hydrocle congnitale : qui est forme dans une vaginale normale. Il peut se former plusieurs niveaux suivant le sige de loblitration ; la plus frquente tant lhydrocle funiculo-vaginale avec le canal ferm sa partie haute. 2) Une Hydrocle communicante : qui est aussi la forme congnitale, mais avec le canal pritono-vaginal communiquant la vaginale la cavit pritonale : N.B. : Le kyste du cordon nest autre quune hydrocle dun segment enkyst de la portion funiculaire du canal pritonovaginal. 3) Une Hydrocle secondaire sur vaginalite due une infection des organes intrascrotaux (pididymite, cancer du testicule, tuberculose pididymotesticulaire) ; linfection est la cause la plus frquente dans lhydrocle de ladulte. Symptomatologie - Tumfaction des bourses recouverte dune peau normale ; - Elle est de volume variable, de consistance rnitente et elle est fluctuante ; - Elle est translucide, ce qui lui donne sa caractristique ; - La transillumination est positive : celle-ci est lexamen capital de toute tumfaction scrotale. Cest ce caractre translucide qui distingue lhydrocle de lhmatocle qui est opaque, de la hernie non rductible et du cancer du testicule. - Signes dexamen suivant le type anatomique : . Masse ovode, bien limite vers le haut, avec pdicule funiculaire troit : dans lhydrocle simple. . Masse ovode, mais rductible en position allonge ou par pression de la masse : dans lhydrocle communicante.
Traitement - Ponction vacuatrice chez le nouveau-n ou le petit enfant : rarement efficace ; elle est contre-indique dans lhydrocle communicante et en cas dassociation de lhydrocle avec hernie inguinale. - Ponction avec infiltration dun antiinflammatoire : parfois efficace. - Le Traitement chirurgical est le traitement de choix : . Rsection de la vaginale ; . Retournement de la vaginale ; . Retournement de la vaginale + fermeture de lorifice en haut dans lhydrocle communicante.
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K. INFERTILITE MASCULINE
La strilit masculine a t longtemps mconnue ; il est actuellement tabli que 40% de strilits sont masculines. Pathognie : deux mcanismes : 1. Soit anomalie de production et de maturation des spermatozodes : cest donc la strilit dorigine scrtoire. On la voit dans : Syndrome Klinefeltrien : atteinte du tube sminifre ; Infection testiculaire : orchite ourlienne surtout ; Ectopie testiculaire ; Varicocle ; Trouble nutritionnel : cirrhose ou carence vitaminique. 2. soit anomalie de progression des spermatozodes dans la voie excrtrice : cest la strilit dorigine excrtrice. Cause congnitale : absence du dfrent, de corps pididymaire, kyste de la tte de lpididyme ; Cause infectieuse : toutes les infections des voies gnitales : gonococcie, tuberculose, germes banaux, trichomoniase. Cause chirurgicale ou traumatique : ligature accidentelle du dfrent ou section lors de la cure de hernie, dhydrocle, etc.
Symptomatologie Un couple sur dix est strile ; souvent lhomme ne consulte quaprs que les examens gyncologiques aient limin la cause fminine ; Linterrogatoire recherche les antcdents des maladies infectieuses de lenfance (orchite ourlienne post-pubertaire surtout) ; des maladies gnitales, etc. Examen physique tudie : . La morphologie du sujet qui peut suggrer une affection glandulaire ; . Lappareil gnito-urinaire : dveloppement, volume, consistance, parfois testicules petits et durs dans le syndrome de Klinefelter ; . Les pididymes, les dfrents, etc. . La prsence ventuelle des varicocles -
Examen de laboratoire : Spermogramme : le prlvement de sperme doit se faire au laboratoire dans les conditions suivantes : . Aprs 4 jours de continence ; . Le liquide spermatique est obtenu par masturbation et doit tre gard la temprature de 36 ou 37C ; . Le sperme sera examin dans les 2 heures aprs prlvement ;
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A ltat normal : ljaculat est de 3 5cc et contient environ 100 millions de spermatozodes par ml ; sur ce nombre 70% doivent avoir une motilit satisfaisante et 70% doivent avoir une morphologie normale. En cas dinfertilit, il y a des anomalies quantitatives (nombre) et qualitatives (forme, mobilit, etc.) ; ainsi on a : . les Azoospermies : absence totale des spermatozdes ; . les oligo-spermies : peu de spermatozodes ; . les asthno-spermies : spermatozodes peu mobile et de faible longvit. Mais le spermogramme seul ne peut affirmer linfertilit quen prsence dazoospermie. Dosage des gonadotrophines urinaires : sera fait, car la fonction exocrine du testicule est sous la dpendance de lhypophyse et surtout de folliculotrophine ou FSH. En cas de strilit dorigine hypophysaire, les FSH sont trs basses ; en cas de strilit testiculaire, les FSH sont trs augmentes. Dosage des 17-ctostrodes urinaires : qui peut reconnatre lhypercorticisme, responsable dinfcondit. Etude du mtabolisme de base, du rflexogramme achillen qui peut trouver lhypothyrodie, responsable dinfcondit. Etude du sexe chromatinien ou chromosomique la recherche du syndrome klinefelterien qui est, dans ce cas, fminin. Biopsie testiculaire : a son intrt surtout en cas dazoospermie ; elle distingue les azoospermies excrtoires (avec spermatogense normale) et azoospermie scrtoire.
Traitement : dpend de lorigine : Excrtoire : le traitement est chirurgical : en contournant lobstacle sil est accessible, mais avec un testicule normal : anastomose dfrento-dfrentiele, anastomose pididymo-dfrentiele. Secrtoire : ici le traitement est alatoire, mais doit tre tent ; il sagit de : (1) Hormonothrapie : - Extraits thyrodiens : si hypothyrodie ; - Gonadotrophines humaines : qui agissent en augmentant le nombre des spermatozodes si les FSH sont abaisses. On le trouve dans le commerce sous le nom de PREGNYL. - Andrognes petites doses : ils agissent en amliorant la mobilit des spermatozodes ; fortes doses ils donnent dabord lazoospermie, suivie deffet de rebond par augmentation des spermatozodes. (2) Toniques pour amliorer ltat gnral : Repos ; Suppression des alcools ; Cure damaigrissement ; (3) Vitamines : Vitamines A ; vitamine E. (4) Si varicocle : les oprer.
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(5) Insmination avec le sperme du mari si oligospermie ; ou insmination de la femme avec le sperme dautrui si azoospermie.
PATHOLOGIE URINAIRE DE LA FEMME 1. ENDOMETRIOSE VESICALE
Dfinition : Cest l a prolifration ectopique, au sein de la paroi vsicale, de tissu ayant la structure histologique de lendomtre et subissant comme celui-ci les modifications cyclique propres la menstruation. Elle est beaucoup plus rare que lendomtriose gnitale, mais lui fait souvent suite. Signes cliniques 1. 2. 3. 4. 5. 6. Douleurs hypogastriques ; dysurie ; pollakiurie ; mictions imprieuses ; hmaturie dans 25% des cas ; tous ces signes ont un caractre cyclique ; ils apparaissent et disparaissent avec les rgles ; 7. la cystoscopie faite en priode menstruelle montre une masse de sige trigonal ou vsical infrieur, micropolykystique, framboise, saignant en nappe au contact de lendoscope ; 8. la masse saffaisse et se dcolore aprs les rgles. Evolution : 1. La masse est hormono-dpendante : - Elle se met en sommeil pendant la grossesse ; - Elle rgresse aprs la mnopause ; 2. Elle peut, mais rarement, subir la transformation maligne. Traitement : -
Chez la jeune femme avec tumeur peu dveloppe : Traitement hormonal avec les Norstrodes forte dose : 10 mg/jour pendant 6 mois. Dans les autres cas il faut
Soit une castration physiothrapique ; Soit une castration chirurgicale.
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2. FISTULES VESICO-GENITALES
Elles se prsentent sous 2 formes : - Soit les fistules vsico-utrines ; - Soit des fistules vsico-vaginales. 1. Fistules Vsico-Utrines
Elles sont rares et sont en gnral la complication des csariennes. Clinique On note : 1. Une triade symptomatique suivante : a. Amnorrhe ; b. Hmaturies cycliques contemporaine de la menstruation ; c. Continence vsicale conserve ; 2. Parfois il existe une incontinence permanente par passage des urines dans la cavit utrine. Elle est exceptionnelle, car le tonicit du muscle utrin est suprieure celle du detrusor et soppose au passage des urines dans la cavit utrine. Le traitement est chirurgical par ddoublement et suture spare de deux organes.
2.
Fistules Vsico-vaginales
Etiologie :
Chirurgicale : complication de la grande chirurgie dexerse des noplasies Obsttricale : le plus souvent par :
utrines ;
Forceps mal appliqus ; Dchirure due la disproportion foeto-maternelle : surtout chez les primigestes trs jeunes (12 15 ans).
Anatomopathologie - Sige : trois sont distinguer donnant trois types : 1. Fistules hautes : sus trigonales ; qui interessent souvent le col utrin ; 2. Fistules moyennes : trigonales, qui peuvent aussi intresser luretre latralement ;
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3. Fistules basses : cervico-vaginales ou urtro- vaginales dont la gravit rside dans leur atteinte du sphincter ; do incontinence. Aspect et dimension : sont variables : soit une fistule minime, soit une vaste perte de substances donnant laspect dun vritable cloaque vsico-vaginal.
Clinique Aprs lintervention chirurgicale ou aprs un accouchement laborieux, on note : 1. Fuite permanente des urines par le vagin ; 2. Prsence dune lsion locale dirritation : vulvo-inguino-crurale ; 3. Rtentissement psychique ; 4. TV et spculum confirment le diagnostic en montrant les caractres de la fistule et ltat des tissus environnants : soit souples, soit enflamms, soit sclreux ; 5. instillation dune solution colore comme le bleu de mthylne, prcise le sige de petites fistules. Traitement : il est toujours chirurgical.
UROLOGIE INFANTILE
1. ANOMALIES CONGENITALES
A. ANOMALIES DU REIN 1 Agnsie rnale Dfinition : cest labsence totale, unilatrale dun rein. Elle se voit une fois sur 1000 autopsies. LA voie excrtrice peut tre absente. Si le rein controlatral est sain, il augmente de volume par compensation. Si la lsion est bilatrale, elle est incompatible avec la vie. 2 Hypoplasie rnale Dysplasie rnale Lhypoplasie rnale est la diminution congnitale de poids dun rein, gale au moins au tiers du poids dun rein normal. Lhypoplasie rnale diffre de latrophie rnale, car le rein atrophique est normal la naissance et se rtracte secondairement : par ischmie, par inflammation, etc. La dysplasie rnale associe lhypoplasie avec la prsence dans ce rein des tissus normalement trangers au rein comme les muscles stris, le cartilage, etc.
3 Rein en fer cheval Il rsulte de la fusion de deux ples infrieur pr un isthme plus ou moins fibreux capable de contenir des calices. Ses bassinets regardent en haut, ses uretres descendent devant listhme. Clinique
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- Parfois bien tolr ; - Souvent douleur positionnelle ; - Parfois obstruction lcoulement des urines si malfaon obstructive associe. Diagnostic - Par UIV ; - Artriographie rnale surtout pour apprcier la vascularisation rnale. A ct de ces anomalies cites, il existe de nombreuses autres anomalies pouvant intresser le rein, luretre et la vessie. Il faut citer : le rein polykystique, lectopie rnale. B. ANOMALIES DE LURETERE 1 Anomalies obstructives de la jonction pylo-urtrale Etiopathognie - Elles reprsentent 40% des uropathies malformatives ; - Dcouverte chez lenfant souvent, parfois ge adulte ; - Touche deux fois le garon que la fille ; - Parfois bilatralit des cas : 10 15% Anatomopathologie La distension pylo-calicielle rsulte de lanomalie de la jonction pylo-urtrale ; cette anomalie se traduit par le fait que limplantation de luretre dans le bassinet nest pas dclive et que les brides accolent luretre la paroi pylique. Cest cette implantation urtrale la paroi pylique et non dans la partie dclive du bassinet qui donne lhydronphrose mcanique ; rarement existe une stnose vraie de lorifice urtral. Plus tard cette anomalie retentit sur le rein, do : - Surinfection ; - Lithiase et ; - Ischmie par compression vasculaire Clinique Trois signes principaux : - Douleurs lombaires ; - Signes dinfection ; - Hmaturie ; Au palper bimanuel de la loge lombaire : prsence de la tumfaction lombaire. Chez lenfant de moins de six mois : Tumfaction abdomino-lombaire ; Troubles digestifs : diarrhe, vomissements ; Retard staturo-pondral.
Diagnostic repose sur : - La clinique ; - LUIV : mise en vidence de la rtention avec distension pylo-calicielle contrastant avec luretre normal en aval.
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Traitement Il est chirurgical : - Lambeaux pyliques dlargissement ; - Rsection de la jonction pylo-urtrale, suivie de rimplantation de luretre sain dans la partie dclive du bassinet ; - Nphrectomie si le rein est dtruit et si le deuxime rein est sain.
2 MEGA-URETERE CONGENITAL Dfinition : Cest la dilation apparemment primitive de luretre. Il existe deux grandes formes : - Le Mga-Uretre total : avec un uretre large (mga) et allong (dolicho) ; - Le Mga-Uretre pelvien : avec le segment urtral prs de la vessie qui est dilat. Clinique - Episodes infectieux avec pisodes daccalmies ; - Crises douloureuses abdominales ; - Hmaturies. Les deux premiers signes sont dus surtout au fait que luretre vhicule mal lurine par labsence du pristaltisme vrai. Evolution et complications - La lithiase urtrale : faite surtout de nombreux petits calculs ; - Infection pouvant donner : - La destruction rnale ; - Ma mort si la lsion est bilatrale par insuffisance rnale. Traitement Il est chirurgical et souvent dcevant : - Urtrostomie la peau, suivie de la remise de la continuit aprs une longue attente, surtout chez les enfants de moins de trois ans. - Nphro-urtrectomie totale dans les formes unilatrales. - Traitement antibiotique indfini dans les formes bilatrales.
C. ANOMALIES DE LURETRE ET DE LA VESSIE 1. EPISPADIAS ET EXSTROPHIE VESICALE
LEpispadias est louverture dorsale de lurtre distance du sommet du gland. Lexstrophie vsicale est labsence de fermeture de la paroi antrieure de la vessie et de la paroi abdominale hypogastrique.
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Ces deux malformations sont souvent associes : au-dessus de lpispadias complet, lenfant malform prsente la vue, au-dessous de lombilic bas situ, une plaque muqueuse qui est la muqueuse vsicale et trigonale o dbouchent les mats urtraux et do lurine scoule en permanence. Etiologie - Les deux anomalies rsultent de lanomalie de la membrane cloacale qui gne la fusion complte des lments msodermiques, lments qui, dans les conditions normales, ferment en avant la vessie, lurtre et la paroi abdominale hypogastrique (peau, muscle, ceinture pelvienne). - Elles touchent plus le garon que la fille et se voient 1 fois sur 30 40.000 naissances. Traitement Il est chirurgical et est souvent dcevant : - Tentatives de reconstruction ; - Drivation des urines la peau ; etc.
2. HYPOSPADIAS
Dfinition : Cest louverture ventrale du mat urtral, en arrire du sommet du gland. La malfaon se voit 1 fois sur 1000 naissances. Anatomopathologie et clinique a) Le lieu anormal dabouchement urtral est la lsion principale ; b) Les hypospadias se classent en : - balanique ; - balano-prpucial : qui est la forme la plus frquente ; - pnien ; - pno-scrotal ; - scrotal ; - et prinal. c) Lanomalie dimplantation a comme consquences : - Trouble de la direction du jet urinaire, do inconfort de la miction ; - Trouble de ljaculation, do strilit ; - Consquences psychologiques ; Ces consquences se voient surtout si limplantation dpasse vers larrire le sillon balano-prpucial. d) Plusieurs malformations pniennes sont associes : - Incurvation de la verge par une chorde fibreuse, inextensible ; do trouble de croissance de lorgane chez lenfant, difficult drection chez ladulte. - La stnose congnitale de mat urtral, surtout frquente dans la forme balano-prpuciale. - La torsion de la verge sur son axe.
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Labsence denroulement ventral du prpuce, qui ne recouvre que la face dorsale du gland.
Dans tous les cas, se mfier des hypospades postrieurs avec ectopie testiculaire, et ne pas sacharner les oprer, car il peut sagir dune fille.
Traitement Ne jamais circoncire lhypospade avant la plastie. A distinguer : Lhypospade balanique, sans incurvation pnienne, sans stnose matique : abstention ; seule une circoncision esthtique est faire ; Les autres cas sont oprer : - Si stnose matique : dabord la matostomie ; - Si incurvation : excision de la chorde fibreuse. La grande opration consiste implanter le mat urtral le plus avant possible.
D. AUTRES PATHOLOGIES 1. TESTICULE NON DESCENDU
Le testicule non descendu peut se prsenter sous forme de : - Ectopie testiculaire - Cryptorchidie. Il faut rappeler que le testicule est le reliquat de la partie distale des crtes gnitales situes en amont des orifices inguinaux profonds. Ce testicule ainsi form migre travers le canal inguinal au 7me mois de la vie utrine. Aprs sa migration, le canal pritono-vaginal se ferme isolant la vaginale testiculaire de la cavit coelomique ou cavit abdominale ; la non fermeture de ce canal donnera aprs la naissance la hernie inguino-scrotale. Au cours de cette migration, le testicule peut sarrter en route dzans le trajet quil doit suivre normalement : cest la cryptorchidie. Il peut migrer, mais suivre un trajet aberrant : cest lectopie testiculaire. Le testicule est un organe mobile et il est li pour cette mobilit au crmaster ; cette grande mobilit qui se fait surtout chez lenfant et disparat chez ladulte, fait que chez lenfant le testicule peut remonter trs haut jusquau niveau de lorifice superficiel du canal inguinal. Etiopathognie et Anatomopathologie - La frquence : 1 cas sur 500 naissances ;
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Labsence du testicule dans la bourse est psychologiquement gnant ; Le testicule non descendu est menac de strilit, car il est oblig de satrophier (gonade petite, sclrose pritubulaire, etc) ; La gravit de ce testicule non descendu et atrophi est la cancrisation.
On distingue le testicule : - Bas : autour de lorifice superficiel du canal inguinal quil peut franchir. - Moyen : dans le canal inguinal avec franchissement impossible de cet orifice. - Haut : lorifice profond du canal inguinal, voire intraabdominal. Dans tous las cas le cordon est attir au dehors par un tissu celluleux dense souspritonal. Dans un cas sur deux, une hernie inguinale est associe. La cryptorchidie est bilatrale une fois sur quatre.
Clinique - Celle-ci est domine par le fait que le testicule nest pas descendu dans la bourse ; - Ce testicule, sil est de sige inguinal, se voit comme une masse sensible la palpation, de consistance ferme, souvent irrductible dans la cavit abdominale, de volume dun testicule normal ou trs petit sil est atrophi. Si le testicule nest pas visible, on peut lexprimer laide de lindex et du mdius dune main, ou se servir de deux mains combines. - Une hernie inguinale sera recherche par la mme exploration. Traitement Il est controvers ; soit : Traitement mdical avant lge de 5 10 ans : - Gonadotrophines chorioniques : Pour les partisans, ce traitement donnerait un dveloppement du testicule cryptorchide et son poids ne ferait descendre que le testicule anormalement mobile, confondu avec la cryptorchidie. Traitement chirurgical : consiste librer tout le cordon de ses attaches anormales, ensuite abaisser et fixer le testicule dans le scrotum. Lintervention se fait entre 5 et 10 ans, certains auteurs vont jusqu 12 ans. Si le testicule ne peut tre bien descendu, selon lge, on pourra : - Soit le fixer la premire fois le plus bas possible si cest avant la pubert, et rintervenir pour encore mieux le descendre 2 3 ans aprs. - Aprs la pubert : procder lablation de ce testicule qui risque de se cancriser. Lanorchidie obligera toujours ouvrir la cavit abdominale pour sassurer de labsence des organes gnitaux fminins profonds.
2. PHIMOSIS ET PARA-PHIMOSIS
Dfinition
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Le Phimosis est la stnose primitive de lorifice prputial, do limpossibilit de dcalottage. Clinique : - Depuis la naissance, les urines sortent dune faon filiforme ; - Prsence dun gonflement per-mictionnel de la poche prputiale ; - Egouttement post-mictionnel prolong ; - Parfois prsence des calculs sous-prputiaux. Traitement : circoncision Le Paraphimosis est une rtraction des prpuces en arrire du sillon balano-prputial aprs un dcalottage prolong. Clinique : - Phimosis prexistant ; - Sillon dtranglement ; - dme des prpuces au-del de ce sillon dtranglement ; - dme du gland. Traitement : - Tentative de rduction si les phnomnes sont rcents : par compression manuelle du gland aid de lapplication locale de lhyaluronidase. - Section libratrice de prpuces suivis de circoncision immdiate ou retarde de faon lever les phnomnes oedmateux et inflammatoires pour les cas vus tard.
3. VESSIE NEUROGENE PAR ANOMALIES CONGENITALES VERTEBRO-MEDULLAIRES ; SPINA BIFIDA
Ces anomalies congnitales vertbro-mdullaires dont la plus frquente est la spina bifida donnent comme : Clinique la paralysie des membres infrieurs ;
4. TUMEURS EMBRYONNAIRES
A. NEPHROBLASTOMES Le Nphroblastome ou tumeur de WILMS provient dun tissu embryonnaire indiffrenci voluant en partie comme un msenchyme (tissu conjonctif, muscle lisse ou stri comme les rhabdomyosarcomes, cartilage, os), en partie comme le blastme rnal (glomrule, tubes primitifs, etc).
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Etiopathognie : - Tumeur trs frquente : 1/6 des tumeurs de lenfant ; - 9/10 il sagit de lenfant de moins de 5 ans ; - La bilatralit est possible, souvent par mtastase prcoce dun rein lautre.
Anatomopathologie : - Aprs une phase de quiescence longue, vient la phase de dveloppement explosive qui laisse pendant encore longtemps la tumeur encapsule ; - La tumeur est habituelle molle, blanchtre, parseme des zones fibreuses denses, des zones de ncrose et des zones hmorragiques ; - Sa dissmination est surtout vasculaire. Clinique : - Souvent tumeur palpable dans la rgion lombaire, contact lombaire ; - Douleur abdominale ; - Altration de ltat gnral ; - Anmie ; - Hypertension artrielle ; - Parfois mtastase rvlatrice. La dcouverte de cette tumeur dj norme intervient souvent trs tard et doit seule imposer le diagnostic de Wilms. Une seule palpation suffit, car les palpations itratives seront vites de peur de manipuler le tissu tumoral et de dissminer les mtastases. Lidal est que cette dcouverte se fasse quand la tumeur est petite, soit avant lge de deux ans, avant toute mtastase, avant que la capsule ne soit cutane, de faon la cueillir entirement et viter ainsi toute dissmination. Diagnostic - Par la clinique ; - Dosage de lAcide Vanyl-Mandlique urinaire qui reste un taux normal ; le contraire dans les sympathoblastomes qui sont plus frquents que les nphroblastomes ; - Rx thorax montre : une opacit de la tumeur qui peut contenir par endroit des calcifications et qui refoulent les gaz intestinaux ; - UIV montre soit que le rein secrte, soit quil ne secrte pas. Sil secrte : dformation du systme pylo-caliciel, djettement loin vers le haut ou vers le bas dun seul calice opacifi, dform. Sil est muet : diagnostic difficile avec le gros rein de nature diverse. - La laparotomie exploratrice en cas de doute confirme le diagnostic.
TORSION DU CORDON SPERMATIQUE
La torsion du cordon spermatique qui se dfinit par elle-mme est une grande urgence chirurgicale. Anatomopathologie - La torsion est soit supra-vaginale ou intra-vaginale ; - Celle-ci peut se faire 1, 2, 3 ou plusieurs tours ;
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Rapidement le testicule dvitalis subit la ncrose. Cette dernire aboutit latrophie testiculaire et plus tard au risque de dgnrescence maligne.
Clinique : - Douleur dbut brutal, intrascrotale, chez un patient sans aucun antcdent urologique connu ; - Tumfaction aprs quelques heures du testicule ; - Au-dessus on sent les lments du cordon douloureux et infiltrs ; - La bourse au dbut est tout fait libre et on y note avec lvolution : - Lempreinte qui est un signe typique si elle existe et qui est due ltirement du ligament suspenseur des testicules ; - Absence de fivre, de pyurie et des troubles mictionnels ; - La prsence de ces signes impose sans attendre lintervention chirurgicale, car laisser voluer en cas de doute est une faute grave qui se solde par la perte dun testicule sil sagit dune torsion. Mieux vaut ouvrir pour rien par erreur de diagnostic que de laisser voluer une torsion testiculaire. Il faut rappeler que tout syndrome abdominal aigu peut tre d une torsion dun testicule cryptorchidique : la vacuit unilatrale du testicule dans le scrotum facilite le diagnostic. Evolution : 1) Atrophie testiculaire ; 2) Cancrisation du testicule atrophi ; 3) Strilit si torsion double. Traitement : a) Torsion vue tt : intervention durgence et dtorsion du cordon vue, suivie de la fixation du testicule aux enveloppes scrotales. Les tentatives de dtorsion chirurgicales sont des manuvres supprimer de pratiques urologiques. b) Torsion vue tard : Lintervention est inutile dans limmdiat. Elle ne pourra intervenir que plus tard pour enlever le testicule atrophi qui risque de se cancriser. Mais dans limmdiat, on donnera des calmants de la douleur, des anti-inflammatoires ventuellement dont le rle est controvers et on prescrira un suspensoir.
DIALYSE PERITONEALE ET REIN ARTIFICIEL I. DIALYSE PERITONEALE

Technique : Introduire un trocart spcial dans le pritoine ; Injecter en dheure 2 litres dune solution hypertonique comprenant plusieurs mlanges dont la plus utilise comprend : - NaCl : 5,65g - CaCl2 : 0,294g - Mg Cl2 hxahydrat : 0,153G - Lactate de sodium anhydre : 4,88g
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Glucose : 15g Eau distille q.s pour 1litre Amener le pH 5,6grce lacide lactique
Ces solutions sont dj prpares en gnral. Au moment de linjection par ponction abdominale, on ajoute dans les 2 litres 8mq. de lactate de potassium, sauf en cas dhyperkalimie ; + 20mg dhparine, 50 100mg de ttracycline. On laisse le liquide dans le pritoine pendant 2 heures ; Puis valuer le liquide grce au trocart laiss en place au niveau de la paroi abdominale ; Puis enfin, on recommence comme avant. Selon les rsultats obtenus, la technique peut tre renouvele plusieurs fois par jour. La technique permet de retirer beaucoup dure. Elle est contre-indique en cas de : - Affection abdominale pouvant favoriser la pritonite et des adhrences gnant la ponction abdominale et la diffusion de la solution. Elle doit se faire sous contrle mdical : pouls, T.A. toutes les heures. - Contrle humoral : dosage des lectrolytes sanguins au dbut la 16me heure, 24me heure, 36me heure. - Contrler les quantits de liquides entres et sorties, sinon risque ddme aigu du poumon par rsorption cette solution hyperconcentre.
II. REIN ARTIFICIEL

La dialyse est clipse par le rein artificiel qui est plus maniable. Les premiers essais remontent 1914 par ABEL et ROWNTREE ; mais cest vers 1944 quun mdecin Hollandais KOFF, a ralis le premier rein artificiel. Par la suite, plusieurs autres modles ont t raliss. Mais ces appareils avaient plusieurs inconvnients : maniement difficile, accidents dOAP, des convulsion. Le dispositif moderne comme le rein artificiel franais mont par RICHET en 1955, il est sans inconvnient, demploi facile. Principe du rein artificiel : - Le sang est prlev dans la veine fmorale ou veine cave par un cathter et est propuls par une pompe vers un tuyau de cellophane enroul autour dun grand cylindre mtallique qui baigne dans une solution de dialyse. Epur par son passage dans lappareil, le sang est renvoy par une deuxime pompe dans une veine du pli du coude. Toutes les parties de lappareil en contact avec le sang sont en matire plastique pour viter la coagulation. Le patient doit recevoir de petites doses dhparine pour prvenir les caillots. Le dbit de sang dans lappareil est de 150 300cc/minute. Les sances de dialyse durent de 4 6 heures, avec changement de bains toutes les heures ou toutes les deux heures. Dans ce laps de temps, on soustrait 150g dure ou plus ; lurmie peut passer de 5g/l moins de 1g/l.
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De mme, tous les lments du dsquilibre lectrolytique de linsuffisance rnale aigue se corrigent : lhyperkalimie, le magnsium, le calcium, les sulfates et les phosphates, le chlore et la rserve alcaline. Le patient est rapidement amlior : les signes durmie disparaissent, lapptit revient, lobnubilation disparat, etc.
III. REIN TRANSPLANTE

La russite de la transplantation rnale dpend de deux choses : 1) Dordre chirurgical : il faut une bonne technique opratoire dans le domaine urologique et vasculaire. 2) Dordre immunologique, le plus important : il faut une bonne tolrance du receveur lgard du rein greff. Les complications du rein transplant sont : Les complications chirurgicales : lies la technique opratoire ; Les complications mdicales : dues lintolrance vis--vis du rein greff, ou dues la thrapeutique immuno-suppressive qui veut limiter les accidents dintolrance. Complications chirurgicales
1.
a. Vasculaires : dues loblitration vasculaire artrielle ou veineuse, survenue immdiatement ou prcocement aprs la transplantation : 1) Thromboses aigus entranant linfarctus rnal massif, do compromission de la survie du transplant. Sa clinique : - Hmaturie - Anurie brutale Scintigraphie : absence de fixation rnale b. Urologiques : sont plus tardives. Ce sont : labsence ou limperfection au niveau de lanastomose, do : - Obstruction urinaire par stnose de lanastomose ; - Fistules urinaires prcoces. 2. Complications mdicales a. Accidents de rejet : elles peuvent apparatre malgr une thrapeutique immunosuppressive bien conduite faite de : corticodes, srum anti-lymphocytaire et malgr la tolrance de lorganisme receveur lgard du rein transplant. Ce sont : - Accidents aigus, prcoces, pouvant tuer le rein par ncrose hmorragique rapide ; - Accident tardifs, chroniques, qui se voient aprs des mois ou annes ; ce sont : des rejets partiels du rein transplant ; do protinurie, augmentation du volume du rein transplant. Ce sont aussi une insuffisance rnale progressive avec destruction progressive du rein. b. Accidents de la thrapeutique immuno-suppressive : ce sont : - Action sur le systme hmatopotique : leucopnie, agranulocytose ; do infection et hmorragies ; - Syndrome de Cushing par corticodes prolongs et doses massives.
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UNIVERSITE DE LUBUMBASHI FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE

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CHAP.I : RAPPELS ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE

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CHAPITRE II : METHODES DEXPLORATION EN CLINIQUE

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CHAPITRE III: DEFINITION DES TERMES SEMIOLOGIQUES

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CHAPITRE IV: GRANDS SYNDROMES UROLOGIQUES

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CHAPITRE V: PATHOLOGIE URINAIRE ACQUISE

MALADIES DE LAPPAREIL URINAIRE A. TUBERCULOSE DE LAPPAREIL URINAIRE

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III. LITHIASE VESICALE A. B. Dfinition : Cest la prsence du calcul dans la vessie.

D. Diagnostic - Par des signes cliniques vus ci-haut ;

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(2) (3) (4) (5) ii.

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II. MALADIES DES ORGANES

A. TRAUMATISMES DU REIN ET DE SON PEDICULE

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(1) (2) (3) (4)

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C. TUMEURS DU REIN 1. CANCER DU REIN

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2. MALADIE POLYKYSTIQUE DU REIN

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Le parenchyme rnal est profondment altr.

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4. GRAND KYSTE SOLITAIRE

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D. LESIONS ARTERIELLES RENALES 1. LESIONS ARTERIELLES STENOSANTES

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PATHOLOGIE URO-GENITALE CHEZ LHOMME