RS HASAN SADIKIN BANDUNG ANAMNESA

Tanggal Dari KELUHAN UTAMA : :

SMF PENYAKIT DALAM

JK L NO RM 1 3 0 0 0 4 0 Ruang IGD IPD DOKTER PEMERIKSA :

Tn Johannes 70 23-11-2013 Jam : 22.00

Penderita (autoanamnesa)

Nama Umur

: :

0 2

Tiara Annisa

: Sesak nafas ANAMNESA KHUSUS Sejak 3 jam SMRS penderita mengeluh sesak nafas yang dirasakan saat penderita sedang tidur, terasa napas seperti berhenti. Sesak tidak disertai batuk dan tidak ada bunyi mengi. Karena sesaknya penderita merasa lebih nyaman tidur dengan 3-4 bantal. Penderita sering terbangun di malam hari karena sesak .Keluhan tidak disertai dengan sakit dada seperti ditimpa benda berat, tidak ada jantung berdebar-debar.Penderita BAK 2x dalam semalam. Keluhan tidak disertai bengkak pada kedua tungkai, tidak ada bengkak pada wajah, dan perut. Penderita tidak panas badan. BAB tidak ada keluhan. Sejak 1 minggu SMRS penderita sering merasa lelah dan sesak ketika sedang melakukan aktivitas sehari-hari seperti berjalan ke kamar mandi dan terasa berkurang setelah beristirahat. 3 tahun SMRS penderita pernah mengalami sakit dada seperti ditimpa beban berat,menjalar ke lengan kiri disertai keringat dingin dan mual-mual. Karena keluhannya, penderita menjalani operasi CABG tahun 2010 karena keluhan nyeri dada dan sesak napas. Setelah operasi penderita tidak mengeluh sesak atau nyeri dada. Kontrol teratur dengan ramipril 2.5 mg, concor 2.5mg, ascardia 1x1tab, spironolakton 25 mg. Sejak 2 bulan SMRS, penderita menghentikan sendiri obat-obatnya. Riwayat darah tinggi sejak 10 tahun SMRS, tekanan darah tertinggi 150/..., rata-rata 130/... Tidak ada riwayat sering lapar, sering haus dan sering BAK. Riwayat kencing manis tidak diketahui. Riwayat penyakit darah tinggi,jantung dan kencing manis pada keluarga tidak diketahui.

PEMERIKSAAN FISIK KEADAAN UMUM : Sakitsedang/berat

STATUS GIZI : KESADARAN : Compos Mentis TEK. DARAH : 110/70 mmHg PERNAFASAN : x/menit HR =Nadi : 68x/menit (re.ic) SUHU : OC Kepala : Konjungtiva ...anemis, sklera...ikterik, PCH (?), SPO (?) Leher Thorax Cor : JVP 5+....cm H2O, KGB takmembesar, HJR (?) : Bentukdangeraksimetris Batasparu-heparInterCostal Space V kanan, peranjakan..... : Ictus cordis: tampak/tidaktampak, teraba di InterCostalSpace ....Linea Mid ClavicularisSinistra, tidak/ kuatangkat, thrill (-) Bataskanan: Linea SternalisDextra Batasatas: InterCostal Space III Bataskiri: InterCostal Space....Linea MidClavicularisSinistra Bunyijtg : S1, S2 normal, S3 (?), S4(-), murmur(early/mid/late /holosistolik/diastolik grade ..penjalaranke ..)

TB BB

: :

Cm Kg

Pulmo Abdomen

: VF kiri=kanan, sonor, VBS +/+, VR kiri=kanan, Rh-/-, wh -/: Datar/cembung, lembut/tegang, hepar ... dan lien ... R. Traube ... BU (+) normal, PS (?), PP (?)

Ekstremitas :

Akralhangat, clubbing -/-, sianosis -/-, edema +/+

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

DarahRutin Hemoglobin Hematokrit Lekosit Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Kimia Darah Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium Alk fosfatase SGOT SGPT Bil total Bil direk HitungJenisLeukosit Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Urine Rutin Warna Kejernihan Blood BJ pH Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Leukosit Epitel Kristal Feses Rutin

Analisa Gas Darah pH PCO2 PO2 HCO3TCO2 BE Sat O2

Warna Konsistensi Darah Lendir Nanah Parasit Eritrosit Leukosit Telurcacing Amoeba

Bakteri

EKG

: irama sinus, HR : x/m, axis : normal, gel. P : 0,04 dtk, 0,2 V PR int : 0,20 dtk, QRS komp : 0,08 dtk, Q pat : (-), ST segmen : isoelektrik, T inverted (-), SV1+RV5 < 35 mm., R/S di V1 < 1 DK/ EKG :

FOTO THORAX

DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN

Cardiomyopathy dilatasi iskemik, LBBB decompensatio cordis kiri kanan FC IV + hepar bendungan VES unifokal frekuent e.c electrolyte imbalance (hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) Hipertensi stage I

Bed rest setengahduduk O2 3 L/mnt IVFD dex 5 % jaga Lanoxin 0,25 mg i.vulangtiap 4 jam sampaidosismaksimal 1,25 mg (kalauada VES) Furosemide 1 x 40 mg i.vlihat diuresis Aspar K 3 x 1 p.o Captopril 3 x 6,25 mg Koreksihipomagnesemia : MgSO4 1 gr dalam 50 cc dex 5% habisdalam jam Koreksihipocalcemia :Caglukonas 1 gr dalam 50 cc D5% habisdalam jam

Periksaulang K, Mg, Ca post koreksi. EKG post koreksi, bila VES masihrencanaamiodarone per oral Konsul kardiologi RencanaEchocardiography Monitor TNRS danintake output

JawabanJaga II EMG (dr.)

Anamnesadan PD sesuai Jaga IAJ DIAGNOSA KERJA :

TINDAKAN

Reaksipengobatan yang tidakdiinginkan :

Hak dan KewajibanPasien : Telahdiketahui dan dimengertiolehpenderita/keluargapenderita -

1. 2. 3.

ReaksiAlergi ReaksiAnafilaktik ReaksiPerdarahan

Tanda Tangan

Penderita/Keluarga penderita

MENGETAHUI JAGA II EMG IPD

MENGETAHUI JAGA IAJ IPD

MENGETAHUI Supervisor Jaga IPD

dr.

dr. Fauliza Rakhima

dr.