LAMPIRAN I: KEPUTUSAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA NOMOR : 94 / KEP / M / M.

PAN / 11 / 2001 TANGGAL : 7 NOVEMBER 2001

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWAT

MASA PENILAIAN TANGGAL :

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDKAN TERTINGGI PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN PERAWAT TERHITUNG MULAI TANGGAL MASA KERJA GOLONGAN

KETERANGAN PERORANGAN : : : : : : : : : : RSU Banyumas

LAMA BARU

10 UNIT KERJA B NO
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

2

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU
3 4 5 6 7

JMLH
8

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam JUMLAH II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu b. Keluarga

NO
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

2 c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU
3 4 5 6 7

JMLH
8

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai:

NO
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

2 a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU
3 4 5 6 7

JMLH
8

d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien JUMLAH III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai anggota JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

NO
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

2 b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU
3 4 5 6 7

JMLH
8

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU
3 4 5 6 7

JMLH
8

1 2 A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Pengurus aktif b. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan, sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua c. Sekretaris Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Pemrasaran b. Moderator/narasumber/pembahas c. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Tiga puluh (30) tahun b. Dua puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan, sebagai a. Ketua b. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan

NO
1

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU
3 4 5 6 7

JMLH
8

2 b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Sarjana/D IV b. Sarjana Muda/D III c. Diploma II JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1. 2. 3. 4.

Banyumas Pejabat Pengusul

dr. WIDAYANTO, M.Kes

Pembina Utama Muda D. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

NIP. 140 172 310 KetuaTim Penilai Keperawatan

SLAMET SETIADI, S.Kep,.Ns NIP. 140 249 109

D. CATATAN PEJABAT PENILAI

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi

No

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai

No

BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

Banyumas,

SLAMET SETIADI, S.Kep,.Ns NIP. 140 249 109

UNIT ORGANISASI : BLUD RSU BANYUMAS KABUPATEN : BANYUMAS PROPINSI : JAWA TENGAH Jumlah

AL 25 26 27 28 29 30 31

AL 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah

AL 25 26 27 28 29 30 31

Jumlah

Banyumas,. PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, NIP :

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA : SLAMET SETIADI, S.Kep,.Ns NIP : 140 249 109 JABATAN : Kepala Bidang Keperawatan GOLONGAN / RUANG : Penata III/c UNIT KERJA : RSU Banyumas Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut: No 1 I BUTIR KEGIATAN 2 PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam SATUAN HASIL 3 4 Menyatakan Bahwa NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG UNIT KERJA VOLUME KEGIATAN / BULAN 5 6 7 8 9 : : : : : JUMLAH 10

Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat

II

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu Setiap Laporan b. Keluarga Setiap Laporan c. Kelompok Setiap Laporan d. Masyarakat Setiap Laporan 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar Setiap Laporan 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu Setiap Rumusan b. Keluarga Setiap Rumusan c. Kelompok Setiap Rumusan d. Masyarakat Setiap Rumusan 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu Setiap Rencana b. Keluarga Setiap Rencana c. Kelompok Setiap Rencana d. Masyarakat Setiap Rencana 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I Setiap Tindakan 2. Kategori II Setiap Tindakan 3. Kategori III Setiap Tindakan

No 1

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL 3 Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Laporan Setiap Laporan 4

VOLUME KEGIATAN / BULAN 5 6 7 8 9

JUMLAH 10

2 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas

Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester

No 1

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL 3 Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester 4

VOLUME KEGIATAN / BULAN 5 6 7 8 9

JUMLAH 10

2 b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali

III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

Setiap Kali Setiap Kali

Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap kali

No

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL 3 4

VOLUME KEGIATAN / BULAN 5 6 7 8 9

JUMLAH 10

2 1 C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan E Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Pengurus aktif b. Anggota aktif C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan, sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua c. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Pemrasaran b. Moderator/narasumber/pembahas c. Peserta F Memperoleh piagam kehormatan 1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Tiga puluh (30) tahun b. Dua puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahun G Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan, sebagai a. Ketua b. Wakil ketua

Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap Pedoman Setiap Juknis

Setiap Tahun

Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun

Setiap Tahun

Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap 2 jam pelajaran

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam

Setiap Kali Setiap Kali

No

BUTIR KEGIATAN

SATUAN HASIL 3 4

VOLUME KEGIATAN / BULAN 5 6 7 8 9

JUMLAH 10

2 1 H Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan I Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Sarjana/D IV b. Sarjana Muda/D III c. Diploma II

Setiap orang/jam Setiap orang/jam

Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam

Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

SLAMET SETIADI, S.Ke NIP. 140 249 109

JUMLAH KETERANGAN / ANGKA BUKTI FISIK 11 12

BOBOT KREDIT

JUMLAH KETERANGAN / ANGKA BUKTI FISIK 11 12

BOBOT KREDIT

JUMLAH KETERANGAN / ANGKA BUKTI FISIK 11 12

BOBOT KREDIT

JUMLAH KETERANGAN / ANGKA BUKTI FISIK 11 12

BOBOT KREDIT

JUMLAH KETERANGAN / ANGKA BUKTI FISIK 11 12

BOBOT KREDIT

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

SLAMET SETIADI, S.Kep,.Ns NIP. 140 249 109