ETIOPATOGENIA DEVIAIILOR PATOLOGICE ALE COLOANEI VERTEBRALE LA COPIL N PLAN FRONTAL

(I PARTE)

REZUMAT :
Coloana vertebral ofer cadrul n jurul cruia se fixeaz sau se suspend, principalele organe i sisteme ale corpului. Stabilitatea sa a permis postura biped i pstrarea echilibrului, n timp ce trunchiul i membrele inferioare sunt poziionate pentru ndeplinirea funciilor. Aceasta nu este rectilinie, ci prezint dou categorii de curburi fiziologice: patru n plan sagital i trei n plan frontal Cnd curburile naturale sunt exagerate sau n mod anormal reduse, tind s aib semnificaie patologic. Exemplu : cifoza toracic este accentuat n boala Scheuermann (numit i hipercifoz idiopatic) iar lordoza lombar este accentuat(compensator) n cazul distrofiilor musculare sau paraliziilor cerebrale. Deformrile patologice pot s apar n direcie antero-posterioar i/sau lateral, deoarece limitele normalului sunt dificil de precizat. Deviaiile coloanei vertebrale (scolioza, cifoza, lordoza) sunt poziii anormale persistente i provocate de factori etiopatogeni multipli. Deviaiile laterale ale axului normal al coloanei vertebrale (scolioze) se manifest n trei planuri: frontal, sagital i orizontal (pe o suprafat mai mare sau mai mic) cu rotaia corpilor vertebrali spre partea convex fr pierderea continuitii osteo-articulare. n timp ce scolioza se definete ca o deformare permanent a rahisului, atitudinea scoliotic este o problem static reversibil i fr leziuni definitive n 90% din cazuri etiologia bolii este necunoscut (scolioz idiopatic) iar n procent de 10% pot s apar datorit malformaiilor vertebrale, fracturilor vertebrale, bolilor neuromusculare, maladiei Recklinghausen etc. Pentru majoritatea scoliozelor idiopatice structurale factorul etiologic nu este cunoscut, teoria actual recunoscnd o etiologie multifactorial. Patogenia scoliozei idiopatice nu este nc elucidat. Numeroase ipoteze emise pn acum nu explic mecanismul care st la baza constituirii acestei deformri. Probabil o serie de factori care acioneaz n acest caz sunt favorizai de deficiene genetice, constituionale, de cretere sau careniale. Scolioza produce asupra fiecrui segment topografic n ntregime ct i asupra fiecaruia n parte, modificri anatomopatologice care se rsfrng, apoi asupra morfologiei i funciei ntregului organism Acestea, produc importante modificri asupra formei i funciei aparatului locomotor i cardiorespirator ; organele intraabdominale schimbndu-i forma i poziia, bazinul deformndu-se cu consecine timpurii. .

Summary :
The spine represents the major ax of the body around which the principal organs and systems are fixed or suspended. Its stabilty has permitted standing position and keeping equilibrium while the trunk are lower limbs are positioning for acting the functins. This isnt linear but it has two categories of physiological curvatures: for in sagital level and three in frontal level. When the natural curvatures areexaggerated or abnormally reduced, they tend to have a pathological significance. For example : the thoracal kyphosis is stressed in Scheuermann disease and lombar lordosis is stresed in muscular dystrophies or cerebral paralysis. Pathological deformations may appear in anterior posterior directions and/or lateral because the normal limits are difficult to be specified. The spins deviations( scoliosis, kyphosis, lordosis) are persistent abnormal positions and are caused by multile aetiopathogenic factors. 1

Lateral deviations of the normal spin( scoliosis) are manifested on three plans : frontal, sagital and orizontal( on a larger or a smaller area) b turns of the vertebral bodies to the bulging parts without the loss of the osteo articular continuity. While the scoliosis is defined as a permanent deformations of the rahis, the scolioti attitude is a reversible static problem without irreversibly injuries. In 90% of the cases the pathology of the scoliosis in unknown and for 10% they can appear because of he vertebral fractures, neuromuscular deseases, Recklinghausen disease. The pathology of the idiopatic scoliosis is still unknown. Because the theories emitted up to now, arent able to explain the mechanism that produces the deformation, the following factors are taken into account : genetic, constitutional, growing and nutritional deficiencies. Scoliosis can alter( affect) cardiorespirator organs. Intraabdominal organs( scoliosis can change the shape and the position of these organs) and the pelvis can be distorted with precocious( early) concequences( repercusions)

A)

ANATOMOFIZIOLOGIA DEVIAIILOR COLOANEI VERTEBRALE

Coloana vertebral ofer cadrul n jurul cruia se fixeaz sau se suspend, principalele organe i sisteme ale corpului. Stabilitatea sa a permis postura biped i pstrarea echilibrului, n timp ce trunchiul i membrele inferioare sunt poziionate pentru ndeplinirea funciilor. Rahisul este o lung coloan median i posterioar (73 cm la brbai i 63 cm la femei) care se prezint ca un stlp osos format prin suprapunerea celor 33-34 piese osoase, (vertebrele) dintre care apte cervicale, doisprezece dorsale, cinci lombare, cinci sacrate i patru-cinci coccigiene.(Fig.1) [1] Vizualizate descendent corespund : gtului, toracelui, regiunii lombare i pelvisului. n staiunea vertical aceasta reprezint un ax solid ce susine trunchiul i membrele superioare, ce transmite apoi greutatea corpului la pelvis i la membrele inferioare.[2] Coloana vertebral nu este rectilinie, ci prezint dou categorii de curburi fiziologice: patru n plan sagital i trei n plan frontal.(Fig.1) Curburile sagitale au rol n mrirea rezistenei coloanei vertebrale i sunt orientate cu convexitatea nainte (lordoze) i cu convexitatea napoi (cifoze). Acestea sunt: lordoza cervical, cifoza toracic, lordoza lombar i cifoza sacro-coccigian.[3] Cnd curburile naturale sunt exagerate sau n mod anormal reduse, tind s aib semnificaie patologic. Exemplu : cifoza toracic este accentuat n boala Scheuermann (numit i hipercifoz idiopatic) iar lordoza lombar este accentuat n cazul distrofiilor musculare sau paraliziilor cerebrale.[4] n perioada de dezvoltare embrionar incipient, coloana
Fig.1 Curburile fiziologice ale coloanei este curbat n poziie concav anterior numit cifozis. Pn la vertebrale: vedere anterioar,posterioar i natere se dezvolt concaviti posterioare n zona cervicoprofil (reproducere dup Netter). toracic i jonciunea lombo-sacrat, numite curbe de lordoz. Accentuarea curburilor toracice i cervicale a lordozei lombare, are loc odat cu creterea pn cnd se consolideaz coloana n cea de-a doua decad.[1] La nou-nscut se ntlnesc dou curburi fiziologice: cifoza cervico-toracic i cifoza sacrococcigian. Deviaiile sagitale fiziologice se dobndesc n cursul vieii postnatale, dup instalarea staiunii bipede.[5] La vrsta de doi ani coloana vertebral ajunge la 50% din lungimea sa final (toate curburile fiind prezente), iar membrele inferioare la 40% din lungimea final. Astfel proporiile adultului sunt atinse la sfritul adolescenei.(Fig.2)

De la doi ani pn la adolescen (att la fete ct i la biei) creterea este cu patru-ase cm pe an. Astfel n timpul adolescenei nlimea crete cu ase doisprezece cm. terminndu-se complet doi ani mai trziu.[5] TABEL I : Creterea absolut Creterea coloanei vertebrale n lungime se realizeaz prin pe segmente i total a coloanei cartilajul corpilor vertebrali, numit cretere endocondral. vertebrale (reproducere dup Andronescu). Aceasta are importan deosebit n tratamentul deformrilor coloanei vertebrale prin fuziune chirurgical. Rata creterii pe segmente i total a coloanei vertebrale e variabil n funcie de individ, sex i diferite regiuni ale sale.(Tabel I)[5] Curburile n plan frontal (mai puin pronunate dect primele) sunt n numr de trei i au rol compensator stabilind echilibrul corporal. La persoanele stngace aceste curburi sunt orientate n sens invers. Curburile fiziologice dau coloanei o mare elasticitate i rezisten, permindu-i s se comporte n timpul cderii ca un resort, amortiznd ocul traumatic Fig.2. Curburile coloanei asupra coloanei vertebrale (spre vertebrale la un copil de 1 an i 6 luni (profil). deosebire de spatele plat cu elasticitate pierdut). Aceste curburi pstreaz (reproducere dup proiecia centrului de greutate n interiorul poligonului de susinere. Cnd una Andronescu) din curburi se accentueaz, coloana vertebral i restabilete echilibrul prin exagerarea curburii din regiunea nvecinat.[5,6,7,8]

B)

DEVIAIILE PATOLOGICE ALE COLOANEI VERTEBRALE

Deviaiile coloanei vertebrale (scolioza, cifoza, lordoza) sunt poziii anormale persistente i provocate de factori etiopatogeni multipli. Deviaia lateral poate fi de un tip oarecare, datorat unei atitudini vicioase i/sau n context profesional (colar, violonist, pianist). Aceast deviaie lateral temporar a coloanei vertebrale nu reprezint scolioza propriuzis, ci o atitudine anormal vicioas redresabil i cu posibiliti evolutive.[9,10] Deformrile pot s apar n direcie antero-posterioar i/sau lateral, deoarece limitele normalului sunt dificil de precizat. O cifoz sau lordoz exagerat n adolescen poate provoca dizabiliti importante la vrst adult. Deviaia lateral (fa de deviaiile fiziologice existente: cifoze-lordoze) este o deviaie nou aprut i mai grav, uneori fiind ntlnit i la sportivi (atlei).[10] La sugar cifoza este normal pn reuete s stea n ezut, iar pe msur ce crete spatele lui se va ndrepta. Scolioza sau cifoscolioza pot s apar la sugari n cazul malformaiilor congenitale ale coloanei vertebrale. n timpul celui de-al II-lea sau al III-lea an de via,la copilul mai mare spatele se poate curba cu proeminena abdomenului n fa. Aceast 3

Fig.3 :Etapele clinice ale explorrii tonusului axial la sugar. (reproducere dup Tolra, Seringe, Dubousset.)

atitudine anormal i destul de frecvent, este legat de defectul de maturaie al tonusului muscular la nou nscut. Asimetria de tonus muscular st la baza acestor tulburri de postur, fiind considerat o etap de tranziie a dezvoltrii neuro-musculare a ortostatismului, care dispare cu timpul fr ngrijiri medicale.(Fig.3) Prognosticul este benign n majoritatea cazurilor la nou-nscut, rareori evoluia fiind ctre deviaii idiopatice infantile.[11] Frecvena deviaiilor patologice ale coloanei vertebrale la copil este foarte ridicat, estimrile autorilor fiind de peste 50% din totalul copiilor evaluai n colectiviti. Cu toate acestea n majoritatea cazurilor sunt lipsite de semnificaie patologic (atitudinile scoliotice reprezentnd 2-3% din totalul copiilor examinai). Factorii etiologici incriminai pot fii: ereditari, constituionali, mecanici, posturali, osteogenici, miopatici i neuropatici. Mai rar pot fi de natur inflamatorie, carenial i neuro- endocrin.[12] n 80% din cazuri cauzele apariiei scoliozei i cifozei sunt necunoscute (idiopatice). Perioada critic o reprezint puseul de cretere pubertar (ntre 1115 ani) cnd examinarea n coli se recomand s se efectueze de dou ori/an la fete i o dat/an la biei. n lipsa unor reele naionale de depistare precoce a deformrilor de ax ale coloanei vertebrale, la consultaii se prezentau pacieni cu forme severe de boal ce nu mai puteau fi tratate dect chirurgical.[4,13] Programul naional finanat de Ministerul Sntii i Familiei recent pus n aplicare de Centrul naional de prolilaxie i tratament al scoliozei i propune s contribuie la depistarea ct mai precoce a bolii, ameliornd astfel evoluia i prognosticul. Corelarea tuturor informaiilor obinute n urma examenului clinic i radiologic, permit ncadrarea pacientului n una din grupele terapeutice conform criteriilor Stagnara. Pacienii vor fi chemai la control din trei n trei luni pentru evaluare clinic i din ase n ase luni pentru evaluare radiologic. n funcie de evoluia bolii (tratat corect) pacientul poate fi ncadrat n grup cu respectarea strict a criteriilor Stagnara.[14] C) SCOLIOZE Sunt deviaiile laterale ale axului normal al coloanei vertebrale manifestate n trei planuri: frontal, sagital i orizontal (pe o suprafat mai mare sau mai mic) cu rotaia corpilor vertebrali spre partea convex fr pierderea continuitii osteo-articulare.(Fig.4) n 90% din cazuri etiologia bolii este necunoscut (scolioz idiopatic) iar n procent de 10% pot s apar datorit malformaiilor vertebrale, fracturilor vertebrale, bolilor neuromusculare, maladiei Recklinghausen etc.[13] Scolioza este o afeciune sever, puin cunoscut i tardiv depistat. ntr-un singur an n Clinica de Ortopedie Pediatric a Spitalului Grigore Alexandrescu s-au prezentat la un prim consult peste 800 de pacieni, muli dintre acetia (cu deformri severe) nu au mai putut beneficia dect de tratament chirurgical.[13] Scoliozele pot fi ncadrate ca : -scolioze structurale : coloana este curbat i rotat -scolioze nestructurale :coloana este doar curbat. Rotaiile pot antrena coastele, determinnd de partea convex o gibozitate costal. Bolnavul nu poate s corecteze curbura scoliotic i nici s o reproduc n sens invers. Scolioza poate genera uneori forme foarte grave i cu repercursiuni funcionale asupra organismului (comparativ cu lordoza i cifoza, care nu pun niciodat viaa n pericol). Aceast poziie nou poate determina n evoluie asimetrii ale umerilor i omoplailor. Atitudinea scoliotic se caracterizeaz prin deviaia temporar a coloanei vertebrale, (datorat unei insuficiene de tonus muscular) corectabil n clinostatism i nensoit de gibozitate costal dar reproductibil n sens opus.[18,19,21,22] 4

n timp ce scolioza se definete ca o deformare permanent a rahisului, atitudinea scoliotic este o problem static reversibil i fr leziuni definitive.(Fig.4) Deviaia scoliotic a coloanei vertebrale nu trebuie privit superficial, ci poate s reprezinte un simptom n cadrul unei game foarte largi de deviaii patologice.[22] Scolioza evolutiv este curbura n plan frontal a coloanei vertebrale, a crei angulaie a depit valoarea de 30 pn la vrsta de 14-15 ani (sau vrste i valori graduale mai mici, cnd curbura se agraveaz cu 10-15 n trei-ase luni). n absena oricrui tratament scolioza evolueaz spontan i imprevizibil pn la o limit programat genetic. Scolioza idiopatic structural se localizeaz frecvent n zona toracic, lombar sau toraco-lombar.(Fig.5) [16,17] Incidena scoliozelor este dificil de determinat deoarece pacienii nu contientizeaz prezena deformrilor proprii ale coloanei vertebrale. Ct timp curburile mici incipiente sunt asimptomatice, scolioza este depistat dup efectuarea unor radiografii sau a unui control medical ntmpltor. Scoliozele nestructurale nu evolueaz, ci stagneaz spontan n Fig.4 Atitudinea scoliotic majoritatea cazurilor (chiar n lipsa tratamentului) pn la finalizarea lombar stng - imagine creterii.[13,20,25,26] radiologic. I. CLASIFICAREA SCOLIOZELOR: Definiii precise permit mprirea unui subiect att de complex precum deviaiile coloanei vertebrale n mai multe capitole. O terminologie specific a fost elaborat de Societatea de cercetare a scoliozei pentru a permite clasificarea, msurarea, evaluarea, studiul curburilor i cauzele scoliozelor.[20,24,25] 1 DUP ETIOPATOGENIE: a. SCOLIOZE NON-STRUCTURALE Scolioza postural Scolioza compensatorie b. SCOLIOZE NON STRUCTURALE TRANZITORII Scolioza sciatic Scolioza isteric Scolioza inflamatorie c.1 c.2 c. SCOLIOZE STRUCTURALE Scolioza idiopatic a adolescentului Scolioze congenitale : i. De origine vertebral : Cu arcul posterior deshis cu deficit neurologic mielomeningocel fr deficit neurologic meningocel, spina bifida oculta Fig 6:.Artrogripoza Cu arcul posterior nchis (reproducere dup Jianu.) cu deficit neurologic:-diastematomielia fr deficit neurologic:-hemivertebr, cui vertebral, bar vertebral unilateral, bloc osos vertebral Prin deficiena segmentaiei unilateral, bilateral, mixt 5
Fig.5. Scolioza idiopatic a adolescentului: form dorsolombar dextro-convex grav dezechilibrat. (reproducere dup Jianu).

ii.

De origine extravertebral: Fuziuni costale congenitale unilaterale

c.3 Scolioze de origine neuromuscular : i. Forma neuropatic: Afeciuni ale neuronilor motori medulari Poliomielita sau paralizia infantil Traumatismele mduvei spinrii Degenerri ale mduvei spinrii -Boala Werdnig-Hoffman -Boala Kugelberg-Welander Tulburri disautonomice (sindromul Riley-Day) Mielomeningocel Artrogripoz (Fig.6) altele Afeciuni ale neuronilor motori cerebrali Paralizia cerebral (Fig.7) Siringomielia Tumorile mduvei spinrii Traumatismele mduvei spinrii altele ii. Forma miopatic: Progresiv Distrofia muscular -Duchenne (pseudohipertrofic) -Limb-Ghirle -Fascio-scapulo-humeral Artrogripoza Amiotrofia congenital Disproporia tip fibr Hipotrofia congenital Miotonia distrofic altele Alte forme Degenerarea spinocerebeloas: -Ataxia Friedreich -Boala Charchot-Marie-Tooth -Sindromul Roussy-Levy c.4 Scolioza din neurofibromatoza Recklinghausen

Fig 7 :Paraparez spastic la o feti de 5 ani . (reproducere dup Jianu.)

Fig 8 :Sindromul Marfan la o feti de 11 ani. (reproducere dup Jianu)

c.5 Scolioze din bolile mezenchimale: Congenitale : Sindromul Marfan (Fig.8) Boala Morquio din MPZ tip IV Amioplazia congenital (sindromul Rocher-Sheldon) Sindromul Ehlers-Danlos Ctigate : Boala Still Spondilita anchilopoetic 6

Fig.9 Scolioz lombar dextroconvex dup fracturi vertebrale (L3). (reproducere dup Jianu.)

 Artrita reumatoid idiopatic Alte forme: Boala Scheuermann Osteogenesis imperfecta c.6 Scolioze secundare de natur :

Vertebral o secundare unor traumatisme: fracture (Fig.9) o chirurgicale: tasarea corpilor vertebrali o postiradiere (tumorale) Extravertebral (cicatrici retractile) o complicaii dup arsuri o secundare manevrelor chirurgicale toracice
Fig. 10 Scolioza cu tripl curbur..

2.CLASIFICARE DUP VRSTA LA DEBUT : a. Scolioza nou-nscutului i sugarului b. Scolioza idiopatic infantil c. Scolioza idiopatic juvenil d. Scolioza idiopatic a adolescentului scolioze toracice cu cifoze diminuate scolioze toracice cu spate adncit Scolioze lombare : Fig.11 Scolioz toracic pur lombare cu lordoza conservat (Fig.12) (T4-L2). lombare cu dispariia lordozei lombare lombare cu cifoz 3. CLASIFICARE TOPOGRAFIC : Dup numrul curburilor : Clasificare anatomo radiologic a. Scoliozele cu curbur unic ( C ) o Scolioza cervico-dorsal o Scolioza dorsal o Scolioza dorso-lombar o Scolioza lombar(Fig.12) b. Scoliozele cu dubl curbur major ( S ) o Scolioza dorsal joas i lombar o Scolioza dubl dorsal o Scolioza dorsal i toraco- lombar Tridimensional [4] a. n plan frontal : Fig.12 Scolioz lombar Scolioze cu curbur unic (T11-L3) cu curbur unic. -Scolioza toracic pur (Fig.11) -Scolioza toraco lombar -Scolioza lombar scolioza lombara T11-L3 scolioza lombara T11 Sacrum (cu structuralizarea unghiului iliolombar) (Fig.13) Scolioze cu dubl curbur organizate n patru grupe : Grupa I 7

-Scolioza toracic i lombar Grupa II -Scolioza dubl toracic predominant Grupa III -Scolioza dubl lombar predominant Grupa IV -Scolioza dubl toracic cu 3 subgrupe : dubl curbur toracic cu importan egal dubl toracic inferioar predominant cu contra curbur toracic superioar incomplet reductibil -Scolioza cu tripl curbur :(Fig.10) cervico toracic dreapt toracic stng lombar dreapt b. n plan sagital : Scolioze toracice : scolioze toracice cu cifoze conserve paradoxale

Fig.13 Scolioz unic lombar cu unghi ilio-lombar structuralizat T12-sacrum.

*n analiza scoliozei lombare trebuie studiat n egal msur i panta sacrat, care poate fi : normal, orizontalizat sau verticalizat: [4] un sacrum orizontal limitat cu unghi de pant ntre 50 i 55 un sacrum orizontal adevrat cu un unghi de pant egal sau peste 55 un sacrum vertical adevrat cu unghi de pant egal sau inferior de 20 Scolioze duble toracice : cu spate plat 1 cu cifoz joncional ntre cele dou curburi IDIOPATICI cifoze iatrogene (superioar i inferioar) NEUROLOGICI 4. CLASIFICARE DUP GRADUL CURBURII : a) Scolioza de gradul I-ntre 0-20 b) Scolioza de gradul II i III-ntre 20-50 c) Scolioza de gradul III i IV-ntre 51-75 d) Scolioza de gradul V i VI-ntre 76-125 e) Scolioza de gradul VII-peste 126
PARALITICI MALFORMATIVI MIOPATICE

5. CLASIFICARE DUP GRADUL DE MOBILITATE AL COLOANEI VERTEBRALE ( DETEBIT i MESCOX ) : 2 a) Scolioze nefixate non-structurale reversibile RUPTURA ECHILIBRULUI b) Scolioze intermediare tranzitorii nefixate RAHIDIAN c) Scolioze fixate structurale ireversibile. 6. CLASIFICAREA CHIRURGICAL A LUI KING n funcie de amplitudinea angulaiei i reductibilitatea curburilor: o -KING I corespunde dublei curburi lombare predominante o -KING II grupeaz trei tipuri de scolioze : -cu dubl curbur toracic i lombar simetric -cu dubl curbur toracic predominant cu bazin inclus -cu dubl curbur toracic predominant cu bazin exclus o -KING III corespunde clasicei curburi unice toracice drepte 3 o -KING IV corespunde clasicei curburi lungi toraco-lombare DEFORMARE o -KING V corespunde dublei curburi toracice.[4,15] SCOLIOTIC 8

B. SCOLIOZELE IDIOPATICE Similitudinea de evoluie a scoliozelor structurale neuromusculare i chiar a celor congenitale osoase, conduc la ideea c la originea tuturor scoliozelor se afl o anomalie postural, care poate determina o ruptur a echilibrului rahidian efectul lor fiind acelai. [12,27] Cotrel a clasificat scoliozele idiopatice n funcie de vrsta la debut astfel : forme infantile cu debut nainte de 3 ani, maligne formele juvenile I-II i III cu debut la 3-7 i 11 ani scolioza idiopatic a adolescentuluii peste 14 ani.

I. Scolioza nou-nscutului
a. Ipoteze etiopatologice Robson a constatat la nou-nascuii sntoi, tulburri de postur i de mobilitate, mai mult asimetrii de postur ale membrelor,care n decurs de cteva luni dispar spontan . Aceast anomalie poate reflecta o ntrziere de maturaie a mduvei spinarii i a nevraxului ( prin ntrzierea mielinizrii). Lacheretz a semnalat importana reflexului tonic asimetric n geneza scoliozei nou-nscutului i scoliozei idiopatice

II.

Scolioza infantil

Are debut ntre 0-3 ani (obinuit n primul an de viaa) mai frecvent la biei, prezint frecvent curbur toracic stng i prognostic grav ( 15% ). Cu ct copilul este mai mic la debutul scoliozei, cu att prognosticul este mai grav. . Majoritatea ns dispar spontan, chiar netratate.

III. Scolioza juvenil

Debut ntre 4-10 ani ( recunoscut n medie la 6 ani ), cu repartiie egal pe sexe i obinuit curbura toracic este spre dreapta. Evoluia este benign mai puin grav dect primele, cu rezerva c acele forme ce se constituie nainte de 4 ani i au o curbur de 30, sunt rapid evolutive. IV. Scolioza adolescentului Cu debut ntre 10 ani i instalarea maturaiei scheletale (dar nainte de terminarea creterii) cu o preponderen feminin de 70%. Frecvent curbura toracic este orientat spre dreapta cu evoluie n general benign, cu condiia s fie supravegheat copilul n timpul puseului de cretere pubertar, cnd progresia scoliozei este foarte rapid. 1. Etiologie Pentru majoritatea scoliozelor idiopatice structurale factorul etiologic nu este cunoscut, teoria actual recunoscnd o etiologie multifactorial . Torsiunea axial n scolioza structural ar fi un mecanism secundar de compensare a acestei anomalii, aflndu-se probabil la originea scoliozei. a. Factorul ereditar Influena genetic are un rol important, boala fiind frecvent la pacienii cu antecedente heredocolaterale de scolioz. Tulburarea elasticitii prilor moi determinat genetic, conduce la afectarea funciei locomotorii i a metabolismului colagenului. O predilecie genetic s-a observat la gradul unu de rudenie pentru forma scoliozei. Forma dextro-convex predomin la fetele dreptace, iar cea sinistro-convex la fetele stngace.Dup studiile lui Milenkovic, frecvena scoliozei sinistro-convex la fete este mai mare dect la copiii de aceeai vrst.[6]. Vrsta mamelor acestor copii este mai mare dect n populaia general ; curburile scoliotice la acetia fiind mai grave.Ca i displazia congenital de old i piciorul plat static , scolioza idiopatic pare a fi transmis prin combinaia predispoziiei genetice cu alte afeciuni .[20] 9

b. Factorii neuro-musculari reprezint o tulburare de maturaie a propriocepiei i a echilibrului postural, sub inciden genetic (predominen feminin). *Dup teoria interdependenei podalico-ocluzale, o presiune inadecvat a greutii corpului asupra picioarelor ( prin purtarea tocurilor sau mers n coborre) duce nu doar la modificri n lordozo-cifozoscolioz dar i n poziia mandibulei.[28] Aceasta va fi posteriorizat, producnd contact insuficient ntre incisivi n timpul deglutiiei. Majoritatea copiilor cu scolioz idiopatic au tulburat propriocepia ; disfuncia reflexelor oculomotorii i nistagmusul spontan fiind evideniate prin electrononistagmografie.[29] Copilul sare, alearg i face salturi, pentru a roda propriile mecanisme neuro-musculare. Prin pierderea gradual a dinilor de lapte i apariia dentiiei permanente, are loc o reorganizare a ocluziei printr-o coordonare ntre stimulii receptorilor exteroceptivi ai picioarelor, ai ochilor i ai arcadelor dentare. Fig.14. Modificarile de proportii ale segmentelor n consecin, se va produce o deviere a corpului in decursul cresterii(se remarca ritmul coloanei cervicale de partea convex ( umr ridicat lent de crestere al capului in raport cu cresterea scolioz ) curbe refleze compensatorii toraco-lombare i trunchiului si a membrelor inferioare) dezechilibre musculare mai ales a muchilor iliopsoas, cu LE=luni embrionare NN=nou nascut nclinri ale bazinului fa de coloana vertebral. I-VII=de cate ori inaltimea capului intra in Sistemul reflex osteoarticular diminuat determin lungimea totala deformaii biomecanice supuse legilor creterii rahisului (reproducere dupa Andronescu) .(Fig.14) Exist teorii conform crora scolioza ideopatic s-ar datora unei disfuncii a creierului i a mduvei spinrii. Amplitudinea i fora de contracie a musculaturii paravertebrale, prezint diferene importante, evideniate prin studii electromiografice, biomecanice i histochimice (deficiena pompei de calciu duce la creterea nivelului Ca++ n musculatura paravertebral). PATOGENIE Creterea Acest fenomen este indispensabil apariiei scoliozei i cu ct este mai rapid ( pubertate ), cu att curburile i continu evoluia i progresia. Elementele care influeneaz cartilagiile de cretere ale vertebrelor, pot fi de origine infecioas, toracic,, reumatic, endocrin, static i convenional. Se ntlnesc frecvent n context de avitaminoze la copii malnutrii. Patogenia scoliozei idiopatice nu este nc elucidat. Numeroase ipoteze emise pn acum nu explic mecanismul care st la baza constituirii acestei deformri. Probabil o serie de factori care acioneaz n acest caz sunt favorizai de deficiene genetice, constituionale, de cretere sau careniale. Cu ct creterea este mai rapid cu att evoluia curburilor este mai accentuat. Elementele care influeneaza cartilagiile de cretere ale vertebrelor pot fi de origine infecioas,reumatic, endocrin sau static . Nu este cunoscut elementul care mpiedic creterea osului (de origine periostal) doar la nivelul scoliozei sau de ce creterea endocondral depete pe cea periostal (rotaia i torsiunea vertebrelor). nlimea pacienilor este mai mare dect media tinerilor de aceeai vrst iar greutatea ( la aceti pacieni ) este mai mic. Nu au fost gsite diferene privind nivelul hormonului de cretere ntre tinerele cu scolioz i lotul martor. [29,20,21] Gruga atribuie dezechilibrul muscular din scolioz unei inervaii asimetrice congenitale. Unger crede c hipertrofia muchilor scuri intervertebrali i rotatori vertebrali, datorat modificrilor patologice osteoarticulare, este cauza apariiei scoliozei. 10 2.

Dup Lindemann, n cazul scoliozelor exist o contractur muscular, asimetric, produs printr-o miozit viral intrauterin. Knutsson, pe baza relurii unor lucrri din 1894 ale lui Nicoladini, ajunge la concluzia c n scolioz se pot produce modificri n inchiderea epifizelor arcului posterior al vertebrelor. nchiderea rapid, de o parte, a unor arcuri duce la rotaia vertebrelor de partea respectiv. Ipotezxa dismetabolic admite, pe baza studiilor biochimice efectuate, c scolioza ar fi expresia unei condrodistrofii determinat genetic, n care alteraiile biochimice(creterea colagenului i a hidraiilor de carbon din nucleul pulpos al discurilor) ar fi cauza deformaiilor scliotice. Roth emite pe baza unor observaii radiologice proprii, prerea c leziunile incipiente ale scoliozelor intereseaz i pediculii.[30,31] Ipoteza ligamentar , mai puin admis susine c la baza apariiei scoliozei idiopatice ar sta o laxitate a ligamentelor de natur discrinic, manifestat mai ales la fetie n epoca prepubertar (Ferrier, Massart i Nequet 1937).[18] Dup studii recente , efectul de rotaie al vertebrelor (torsiunea trunchiului) asociat cu hiperlaxitatea articular, ar determina n evoluie o rotaie patologic a trunchiului .[19] Din punct de vedere patogenic, s-au pus n discuie existena unor teorii (mai frecvente),care pot aduce lmuriri asupra cauzelor i mecanismelor multiple implicate n geneza scoliozelor. *Teoria inutei vicioase Aceast teorie implic inuta colar greit care ar putea fi cauza atitudinilor scoliotice cu tendina la permanentizare ,pe care copiii le au n ortostatism i aezai :(Fig.15) Atitudinile vicioase, pe care copii scolari, le iau in pozitie verticala, si sezanda : o cand scriu sau citesc printr-o educatie gresita, o cand poarta o imbracaminte necorespunzatoare sau, o din cauza mobilierului scolar defectuos, se repetate de multe ori pe zi, mentinandu-se timp indelungat. Copii studiosi, stau ore intregi aplecati peste o masa prea joasa, cu spatele nesprijinit pe scaun, mentinand mult timp coloana incovoiata si deviata lateral. Atitudinea amintita ar putea sta la originea scoliozelor, dar, s-a demonstrat ca aceasta se intampla destul de rar. Tinuta scolara gresita ar putea fi cauza atitudinilor cifotice, care, rareori, se permanentizeaza. Fig.15 Atitudine vicioas: *Teoria genetic sprijinul pe membrele inferioare Numrul restrns al scolioticilor fa de numrul total al elevilor n poziie aezat mrete tonusul examinai care au aceast inut, ne orienteaz ctre alt element musculaturii toracice. Reproducere dup Dubousset. etiopatogenic care ar putea genera apariia scoliozelor [13,33] *Teoria osteoparalitic Implicarea tulburrilor de osificare sub influena multiplelor cauze mecanice duc la schimbri n forma vertebrelor i deviaii laterale ale corpilor vertebrali, datorate hipotoniei musculare (rahitism).[18] Efecte patogenice Scolioza produce asupra fiecrui segment topografic n ntregime, ct i asupra fiecareia n parte, modificri anatomopatologice care se rsfrng, apoi asupra morfologiei i funciei ntregului organism. Modificrile anatomopatologice ale corpilor vertebrali n general sunt: asimetria corpului,rsucirea segmentului vertebral, deformarea cutiei toracice i a cavitii abdominale. Acestea produc importante modificri asupra formei i funciei aparatului locomotor i cardiorespirator ; organele intraabdominale schimbndu-i forma i poziia, bazinul deformndu-se cu consecine timpurii. Devierea coloanei vertebrale. se face att lateral ct i anteroposterior ( n plan frontal i sagital) astfel ncat denumirea corect poate fi de cifoscolioz. De asemeni se produc leziuni multiple ale corpilor vertebrali, ale coastelor, muchilor, ligamentelor paravertebrale i a organelor de vecintate. [18,26] 11

Vertebrele de la vrful curburi se deformeaz mult, pe cnd celelalte tot mai puin ajungnd s aib forma obinuit la limita dintre deviaie i coloana normal. Deformarea coloanei vertebrale trece prin urmtoarele etape (fig.16<a,b,c>): [29,34] Deviaia lateral este pe o ntindere mai mic sau mai mare ctre stnga, dreapta sau asociate. Curbura scoliotic reprezint ansamblul de vertebre ce o formeaz, inclus ntre dou vertebre limit Partea convex definete sensul curburii.(Fig.17) Anormalitatea segmentului n plan sagital nu are efect negativ asupra controlului scoliozei la majoritatea pacienilor.(la 11 pacieni din 13, dup studiile lui Cil A., Yazici M., 2004). Dac curbura scoliotic nu se stabilizeaz , deviaia n plan sagital se poate stabiliza la 7 din 11 pacienti. [35]

Fig 16 a-Scolioza dorsala drp si lombara stg; b-Rasucirea rahisului; c-prin apasarea laterala nu se poate indrepta decat deviatia laterala nu si rasucirea vertebrelor; d-prin indoire laterala dar si prin rasucire se poate obtine(in scolioza de gradul I si al II-lea ) hipercorectia; e-in primul rand se face desrasucirea bazinului si devierea in sens contrar al coloanei lombare ; f in ultimul rand se face desrasucirea toraceluifata de bazin si devierea in sens contrar al coloanei dorsale. (reproducere dupa Radulescu)

Elementele anatomopatologice ale curburii scoliotice sunt: vertebra limit superioar i inferioar vertebra apical vertebra neutr vertebra de tranziie

Fig. 17 Deviatii laterale scoliotice unice si multiple, diferite forme clinice (reproducere dupa Lovell)

La vertebrele intermediare corpul vertebral devine romboidal, feele sale se deformeaz, ntinzndu-se ctre partea convex, rmnnd paralele ntre ele. [36] 12

Rotaia vertebrelor este un element important al scoliozei, responsabil de proeminena coastelor i apariia asimetriei (vertebre rotate).[20] Intrucat, deviaia coloannei vertebrale. nconjoar lordoza, curbura lateral si rotaia vor exista n trei dimensiuni, fiecare vertebr ocupnd o poziie diferit n spaiu, comparativ cu vertebrele vecine.(Fig.18)[37] Scoliozele structurale sunt caracterizate prin prezena rotaiei corpilor vertebrali. Cu ct curburile sunt mai pronunate, cu att rotaia vertebrelor este mai mare. Aceasta se recunote uor radiografic, prin dispunerea asimetric a pediculilor vertebrali fa de marginea lateral a vertebrei rotate din poziia lateralizat. Msurarea rotaiei se practic pe radiografiile efectuate n ortostatism, la nivelul de vrf al curburii, dup Lesur, Nash-Moe, Cobb. Poziia pediculilor n radiografia antero-posterioar, Fig.18 Scolioz dextroconvex, cu asimetria indic gradul rotaiei vertebrale. Dac pediculii sunt umerilor i rotaie vertebral, la un adolescent echidistani fat de marginea corpilor vertebrali, nu exist n vrst de 17 ani. nici o rotaie vertebral. Gradele cresc pn la gradul 4 de rotaie, ceea ce indic faptul c pediculii au trecut de centrul corpilor vertebrali.[4,22] Deformrile vertebrelor Deformrile corpilor vertebrali pot determina, schimbarea formelor suprafeelor i o neregularitate a conturului i consistenei osoase, pus n eviden prin osteodensitometrie.[38] Corpul vertebral expus,suport o presiune mai mare dect cea normal, esutul osos se densific foarte mult, creterea n nalime se micoreaz, iar fenomenele sunt inverse, de partea cu presiune sczut. ( dupa legile lui DELPECHE i WOLFF ). La vrful curburii,corpul vertebral devine cuneiform ( vertebra apical ), lund o form romboidal n regiunile de tranziie, unde curbura ii schimb sensul ( vertebra de tranziie ). Tot aici, se adaug, osificrile exuberante ( ce tind sa fixeze scolioza ) si leziunile de disc cu aplatizarea cuneiform a nucleului pulpos de partea convex.[39,24,25] Din cauza acestei deformri, mai ales a modificrilor suportate de pediculii vertebrali, gaura vertebral se deformeaz n sens lateral, devenind ovoid fenomen ce poate determina manifestri neurologice de compresiune medular ( evideniate prin RMN. [23,32,38]. Pediculii se deformeaz foarte mult n urma rotaiei suportat de vertebra.apicala. Pediculul dinspre partea convexitaii se ngroa, se micoreaz n lungime iar cellalt se subiaz, alungindu-se. Lama vertebral, din partea pediculului ngroat, se subiaz i se micoreaz, iar cea din partea opus se ngroa i se alungete, deci deformrile arcului posterior sunt mai accentuate ctre partea convex a scoliozei. Apofizele articulare superioare sufer modificri i torsiuni. Dup forma scoliozei, se descriu mai multe variante de curburi vertebrale: cu o singur curbur total principal (C) de regul, cu o Fig. 19 Scolioza idiopatica a raz mare ce pornete din regiunea cervico-dorsal i se termin n cea adolescentului dubla toraco-lombara lombar. (reproducere dupa Lovell) cu dou curburi principale( S ) se deosebesc de primele, prin existena a doua curburi, ambele cu caracter evolutiv i sever.[40] Dup Ponseti i Friedman, curburile scoliotice se mpart n cinci tipuri principale difereniate astfel :[41] Curbura major unic lombar Curbura major unic toraco-lombar 13

Curbura major combinat, toracic i lombar ( majore duble )(fig.19.); Curbura major unic toracic; Curbura major unic toracic nalt Curbura major dubla toracic, [descris de MOE] [13,40] V.D.Ciaklin determin gradul lor de curbur, mprindu-le n funcie de unghiul de nclinare.[20] -gradul I ntre O-25, nensoite de torsiune ; -gradul II ntre 25-45, frecvent insotit de torsiune partial reductibil; -gradul III peste 45 unghiurile fiind insoite de deviaii costale accentuate.

Deformri de torace i abdomen Deformrile toracelui sunt determinate n special de modificarile coastelor. De partea convex, coasta se ndoaie brusc iar n apropiere de articulaia sa vertebral ia o direcie aproape vertical, articulaiile ajungnd s formeze o curbur pronunat. Ca rezultat al torsiunii vertebrale n partea spre care corpii vertebrali se rsucesc, apare gibozitatea costal. In partea opus a coloanei dimpotriv, se formeaz o depresiune rezultat prin apropierea coastelor i ptrunderea lor n cavitatea toracic. Toracele se strmteaz lateral i se mrete anteroposterior, n partea gibozitii, astfel plmnul i organele mediastinale fiind comprimate i mpinse (deoarece se afl ntr-un spaiu mult mai ngust dect cel normal). Diafragma se ridic n torace, iar ficatul i rinichii i modific forma i poziia ,determinnd apariia modificrilor funcionale ale acestor organe. Scoliozele accentuate sunt insoite de deplasarea inimii, plmni hipotrofiati, tulburri funcionale cardiorespiratorii, ficatul devine sferic i rinichii situai n poziie iliac (albuminurie i litiaz renal, etc.)[20]
Fig.20.Deformri de torace i abdomen n Scolioza idiopatic, nsoit de asimetria umerilor i asimetria azinului ; la o adolescen n vrst de 15 ani.

BIBLIOGRAFIE : 1. Gray Henry F.R.S., Anatomy, Descriptive and Surgical, Classic Collectors Edition, Bounty Books, New York, 1977, 511-522, 526, 545. 2. Netter F.H., Atlas of Human Anatomy: Third Edition, 2003, 146-147. 3. Albu I., Radu G., Anatomie topografic, Editura ALL, Bucureti, 1994, 72-75. 4. Bergoin M., Miramand Y., Allal I., Critres de Decision et Rsultat du Traitement Orthopedique des Scolioses Idiopathiques de Moins de 30o, 1984, 33, 120-124. 5. Andronescu A., Anatomia copilului, Editura Didactic i Pedagogic.1987;12-36. 6. Milenkovic SM, Kocijancic RI, Belojevic GA., Left handedness and spine deformities in early adolescence, Eur J Epidemiol. 2004,19(10):969-72. 7. Alexa O., Stratan L. Noiuni de baz n ortopedie i traumatologie, sub coordonarea Prof. Dr. Georgescu, 1999, 80-90. 8. Papilian V., Aparatul locomotor, vol. I, Ediia a Xa revizuit, Editura Bick All, Bucureti, 2001, 17, 18, 23, 24, 25. 9. Korovessis P, Koureas G, Papazisis Z., Correlation between backpack weight and way of carrying, sagittal and frontal spinal curvatures, athletic activity, and dorsal and low back pain in schoolchildren., J Spinal Disord Tech. 2004 Feb;17(1):33-40. 14

10. Ashton-Miller JA., Thoracic hyperkyphosis in the young athlete: a review of the biomechanical issues, Curr Sports Med Rep. 2004 Feb,3(1):47-52. 11. Brger-Wagner A., Reducation and Orthopedic Pediatrique, Ed. Masson, Paris, 1991, 3-13, 75-105, 161-178. 12. Varna A., Chiurgie i ortopedie pediatric, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1984, 224-231. 13. Jianu M., Zamfir T, Ortopedie i traumatologie pediatric, Editura Tradiie, Bucureti, 1995, 350-500. 14. Programul naional de depistare precoce al scoliozei 2005, www.sccc-ga.ro. 15. Bergoin M., Histoire Naturelle des Scolioses Lombaires delAdolescent, Paris, 1996, 195-210. 16. Weinstein S.L., Ponsetti IV; Curve progresion in idiopathic scoliosis J.Bone Joint Surg. 1983, 65A, 447-455. 17. Weinstein S.L., Zavara.D.C., Ponsetti IV. Idiopathic scoliosis long term follow-up and progresis in untreated patients. J.Bone Joint Surg. 1981, 63A, 702-712. 18. Rdulescu A., Ortopedia chirurgical, Volumul II, Editura Medical, Bucureti, 1957, 5-160. 19. Erkula G, Kiter AE, Kilic BA, Er E, Demirkan F, Sponseller PD., The relation of joint laxity and trunk rotation, J Pediatr Orthop B. 2005 Jan,14(1):38-41. 20. Scoles P.V., Paediatric Orthopedics in Clinical Practice, Second Edition, Year Book Medical Publishers, Chicago, 1988, 1-80, 179-214. 21. Guiton & Hall, Texbook of Medical Physiology, 8th Edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1991, 868-883. 22. Benson Michael, Fixen John, Machichol Malcolm, Parsch Klaus, Childrens Orthopaedics and Fractures, Second Edition, 2002, 230-231, 255-269. 23. Bensahel H., Orthopedie Pediatrique, a 3e Edition Masson, Paris, 1987, 119-136, 147-150. 24. Goia D.G., Chirurgie, ortopedie i traumatologie clinic, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa, Iai, 1996, 135-136, 149-152. 25. Goia D.G., Aprodu G.S., Gavrilescu S., Savu B., Munteanu V., Ortopedie i traumatologie pediatric, Editura Gr. T. Popa, Iai, 2001, 107-140. 26. Mihai Jianu, Atlas color de ortopedie pediatric; Editura Tridona, 2003; 86, 142-146 ,146-194. 27. Pan I., Roventa N., Vldreanu M., Mihi I., Radiologie, Coloana vertebral, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2001, 27, 31, 150-179. 28. Crispini L., Chiropractica Medicinii functionalii, Nr. 2,3,4,5, Scuola Teorico-Pratico de Medicine Functionale di I. Sivello, Palermo Academico, 2004-2005. 29. Mihran O. Tachdjian, Clinical Paediatric Orthopedics The Art of Diagnosis and Principles of Management,Appleton & Lange, Stamfort, 1997, 326-360. 30. Grosso C, Negrini S, Boniolo A, Negrini AA., The validity of clinical examination in adolescent spinal deformities, Stud Health Technol Inform. 2002,91:123-5. 31. Miu Nicolae, Tratat de medicin a adolescentului, Editura Casa Crii de tiinta, Cluj, 1999, 438-440, 444. 32. Canale S. T., Beaty H. J., Operative Paediatric Orthopaedics, Mosby Second Edition, 1995, 423-588, 638-642. 33. Jianu M., Saparescu I., Modificrile de axa ale coloanei vertebrale la copil i adolescent, Bucureti, 1998, 160-300. 34. Menegaux G., Manuel de patologie chirurgicale, tome I, Libraires de lAcademie de Medicine, Paris, 1979, 1177-1189. 35. Cil A, Yazici M, Alanay A, Acaroglu RE, Uzumcugil A, Surat A., The course of sagittal plane abnormality in the patients with congenital scoliosis managed with convex growth arrest, Spine. 2004 Mar 1;29(5):547-52; discussion 552-3. 36. Mihran O. Tachdjian, Paediatric Orthopedics, Volume I - II, Second Edition, 1990, 3-75, 787795. 37. Mihran O. Tachdjian, Paediatric Orthopedics, Volume III, Second Edition, W. B. Saunderscompany, Harcourt Brace Jovanovcich, Inc., 1990, 923- 925, 2183-2404. 15

38. Pan I., Roventa N., Vldreanu M., Mihi I., Radiologie, Coloana vertebral, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti, 2001, 27, 31, 150-179. 39. Goia D.G., Ardeleanu M., Elemente de chirurgie i ortopedie pediatric, Editura Contact Internaional, Iai, 1993 , 191-195. 40. Ponseti I.V., Friedman B., Prognosis in Idiopathic Scoliosis, 1950, 381-395. 41. Winter RB. : Clasification and terminology in Moes text book of scoliosis and other deformities, 2nd Ed Philadelphia, WB. Saunders Company, 1987;33-30.

VA URMA ETIOPATOGENIA DEVIATIILOR COLOANEI VERTEGRALE (PATOLOGICE) IN PLAN SAGITAL : CIFOZE, LORDOZE

AUTOR :DR. CIORTAN IONICA MEDIC PRIMAR MEDICINA GENERALA PEDIATRIE DOCTORAND IN CHIRURGIE SI ORTOPEDIE PEDIATRICA

16