LAPORAN WRAP-UP SKENARIO 3 DEMAM BERDARAH KELOMPOK A-11

KELOMPOK A-11 Nama Anggota : Alga Montana Awaliyah Wahdah Cahya Fitriani Julian Pratama Liko Maryudhiyanto Karuma Barza Afida Mohammad Yovansyah Putra (1102008018) (1102008050) (1102006064) (1102008127) (1102008095) (1102008130) (1102008155)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI TAHUN 2008

Demam Berdarah
Ahmad, 19 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala, nyeri otot, demam tinggi, mual, nyeri ulu hati dan tidak nafsu makan sejak 5 hari. Pada pemeriksaan fisik diperoleh hasil : suhu tubuh 39,5oC, tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 108x/menit, frekuensi nafas 20x/menit, jantung dan paru dalam batas normal. Tes torniquet (Rumpell leed) positif. Pemeriksaan penunjang laboratorium menunjukan hasil hemoglobin 18 mg/dl, hitung lekosit 3000/ul, trombosit 40.000/ul dan hematokrit 58 vol%. Dokter mendiagnosis DHF (dengue hemorrhagic fever) dan menyarankan agar ahmad dirawat dirumah sakit. Selain itu dokter juga mengatakan bahwa penyakitnya ini disebabkan oleh virus dengue yang termasuk dalam kelompok arbovirus dan ditularkan oleh vektor nyamuk.

STEP 1 1. Rumple leed : - Timbulnya pendarahan subkutan kecil dibawah tempat toniquet dipasang tidak terlalu ketat selama 10 menit pada lengan atas - Pemeriksaan hemostatis yang menguji ketahanan pembuluh darah dan pertahanan ekstravaskular : Penyakityang disebabkan oleh virus Dengue dengan manifestasi klinis nyeri otot, kepala, leukopenia, trombositopaenia dan diastesis hemoragic : Serangga yang menularkan penyakit secara aktif ke manusia dan binatang : Spesies dari genus Flavifirus yang terdapat sebagai 4 tipe yang secara antigen sekeluarga tetapi berbeda yang menyebabkan dengue hemoragic : Golongan virus RNA heterogen yang besar yang terdapat dari spesies Antropoda

2. DHF

3. Vektor 4. Virus Dengue

5. Arbovirus

STEP 2 : Define Problems 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Bagaimana patogenesis demam berdarah ? Vektor apa saja yang membawa virus Dengue ? Mengapa pada tes Rumple leed di dapat hasil positif ? Apa etiologi penyakit DHF ? Mengapa infeksi virus dengue dapat menyebabkan demam tinggi ? Pemeriksaan apa saja yang digunakan untuk mendiagnosis demam berdarah ? Mengapa pada pemerikasaan laboratorium kadar trombosit menurun ?

STEP 3 : Brainstrom possible explanations for the problem 1. Gigitan nyamuk Aedes

Masuk menginfeksi monosit dan makrofag

Limfosit aktif

Sekresi mediator inflamasi ( TNF, IL, PAF, Histamin )

Disfungsi sel endotel Hemoragic Kebocoran sel plasma 2. - Aedes aegepty - Aede albopictus Biasanya ditemukan di tempat air yang tergenang, kaleng kaleng berisi air Karena ketahanan pembuluh darah rapuh oleh virus dengue maka terdapat ptekie Karena gigitan nyamuk Aedes yang membawa virus dengue dan berulang dengan tipe virus yang berbeda Karena terjadi inflamasi menyebabkan sel radang aktif sehingga suhu tubuh meningkat Pemeriksaan darah, Rumple leed, urin Karena pada infeksi virus dengue terjadi disfungsi sel endotel, sel plasma membocor sehingga trombosit dikeluarkan untuk menutupi luka tersebut. Trombosit normal = 150.000- 400.000/ul

3. 4. 5. 6. 7.

STEP 4 : Arrange explanation into a tentative solution or hypothesis Virus Dengue

Penyebab

Vektor

Patogenesis

Gejala klinis

Pemeriksaan

Epidemiologi

STEP 5 : Define learning objectives 1. Memahami Arbovirus 1.1.Macam macam 1.2.Penggolongan 1.3.Daur hidup 1.4.Penyakit yang ditimbulkan 2. Mempelajari vektor Aedes 2.1.Jenis jenis 2.2.Morfologi 2.3.Daur hidup 3. Mempelajari Demam Berdarah Dengue 3.1.Patogenesis 3.2.Gejala klinis 3.3.Pemeriksaan 4. Mempelajari penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue 5. Mempelajari epidemiologi Demam Berdarah Dengue 5.1.Penyebaran 5.2.Pencegahan

Step 6 Mandiri

Step 7 TIU 1 : memahami dan menjelaskan tentang arbovirus TIK 1.1 : macam-macam dari arbovirus Pengklasifikasian arbovirus terdiri dari 7 taksonomi yaitu : 1. Arenaviridae Genus arena virus 2. Bunyaviridae Genus bunyavirus Genus hantavirus Genus nairovirus Genus phlebovirus 3. Filoviridae Genus marburg-like. Genus ebola-like 4. Flaviviridae Genus flavivirus 5. Reoviridae Genus coltivirus Genus orbivirus 6. Togaviridae Genus alphavirus 7. Rhabdoviridae Genus vesicoluvirus TIK 1.2 : morfologi dan daur hidup arbovirus 1. Togaviridae Bulat, diameter 70 nm, nukleokapsid memiliki 42 kapsomer. Genom : RNA rantai tunggal, positif, ukuran 9,7-11,8 kb. Selubung. 3 atau 4 polipeptida struktural. Replikasi : sitoplasma, Penyusunan: penonjolan dari membran sel penjamu. 2. Flaviviridae Bulat, diameter 40-60 nm. Genome : RNA rantai tunggal, positif. Selubung. Replikasi di sitoplasma dan dilepaskan dari sel melalui budding membran sel. 3. Bunyaviridae Bulat, diameter 80-120 nm. Genom : RNA rantai tunggal, negatif, segmen 3. Virion mengandung transkriptase 4 polipeptida utama. Beramplop. Replikasi : sitoplasma. Penyusunan : membentuk penonjolan pada membran halus pada sistem Golgi. 4. Rhabdoviridae Bentuk pipih pada satu ujung dan bulat pada ujung lain, panjang 60-400nm, lebar 60-85 nm. Selubung memiliki duri 10 nm. Genom merupakan RNA negatif, tidak bersegman, untai tunggal dengan ukuran 13-16 kb 5. Arenaviridae

Bulat, diameter 50-300 nm. Genom : RNA rantai tunggal,segmen ganda, negatif, ukuran total 10-14 kb. Virion mengandung transkriptase 4 polipeptida utama. Selubung. Replikasi : Sitoplasma. Penyusunan dengan menggabungkan ribosom dan penonjolan dari membran plasma 6. Filoviridae Filamen panjang, diameter 80 nm, variasi panjang > 10.000 nm. Genom : RNA untai tunggal negatif, tidak bersegmen, 7 polipeptida. Selubung. Replikasi : sitoplasma. Penyusunan : membentuk penonjolan dari membran sel 7. Reoviridae Bulat, diameter 60-80 nm. Genom : RNA untai ganda, 10-12 segmen linear, ukuran total 10-27 kb. Tidak berselubung 10-12 polipeptida struktural. Replikasi dan penyusunan : sitoplasma TIK 1.3 : Penyakit yang ditimbulkan 1. Arenaviridae Genus arena virus : virus junin, machupo, guanarito, sabia, virus lassa, dan virus kario meningitis 2. Bunyaviridae Genus bunyavirus : virus anopheles A dan B, bunyamwera, ensefalitis california. Genus hantavirus : virus hantaan, virus seoul, virus sin nombre. Genus nairovirus : virus demam berdarah crimean-congo, penyakit domba nairobi, dan sakhalin. Genus phlebovirus : virus demam rift valley, demam phlebotomus, dan uukuniemi. 3. Filoviridae Genus marburg-like : virus marburg. Genus ebola-like : virus ebola. 4. Flaviviridae Genus flavivirus : virus ensefalitis brazil, dengue, japanese B ensepalitis, demam kuning, ensefalitis murray valley. 5. Reoviridae Genus coltivirus : virus demam sengkenit colorado. Genus orbivirus : virus penyakit kuda afrika dan blue tongue. 6. Togaviridae Genus alphavirus : virus chikungunya. 7. Rhabdoviridae Genus vesicoluvirus

TIU 2 : Mempelajari vektor Aedes TIK 2.1 Jenis jenis 1. Aedes aegypti 2. Aedes albopictus TIK 2.2 Morfologi 1. Aedes aegypti Abdomen ujung lancip Warna hitam dengan belang putih pada abdomen dan kaki Mesonotum dengan gambaran Lyre (harpa) putih 2. Aedes albopictus Abdomen ujung lancip Warna hitam dengan belang putih pada abdomen dan kaki Mesonotum dengan garis tebal putih yang memanjang TIK 2.3 Daur hidup Nyamuk betina meletakan telur di dinding tempat perindukannya 1-2 cm di atas permukaan air. Setelah kira kira 2 hari telur menetas menjadi larva lalu mengadakan pengelupasan kulit sebanyak 4 kali, tumbuh menjadi pupa dan akhirnya menjadi dewasa. Pertumbuhan dari telur dewasa selama 9 hari. TIU 3 : Etiologi, patologis, manifestasi klinis DHF TIK 3.1. Etiologi DHF Dengue adalah infeksi yang ditularkan oleh nyamuk, disebabkan oleh flavivirus ( virus Dengue) yang ditandai dengan demam nyeri otot, sendi, limfadenopati, serta ruam. Bentuk berat dari demam berdarah dengue adalah dengue shock syndrom yang terutama menyerang anak-anak. TIK 3.2. patogenesis DHF Virus dengue dibawa oleh nyamuk aedes aegypti sebagai vektor utama dan aedes albopictus sebagai vektor potensial yang ditularkan ketubuh manusia melalui gigitan(anterior inoculative). Infeksi pertama kali dapat memberi gejala sebagai demam dengue, sedangkan DBD/DHF dapat terjadi jika seseorang yang telah terinfeksi dengue pertama kali terinfeksi lagi oleh virus dengue yang lain dengan tipe yang berbeda. Virus akan bereplikasi di nodus limfatikus perponal dan menyebar kejaringan lain, terutama ke RES dan kulit secara bronkogen maupun hematogen. Tubuh akan membentuk kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi darah sehingga akan mengaktivasi sistem komplemen yang berakibat dilepaskannya anafilatoksin C3a dan C5a sehingga permeabilitas dinding pembuluh darah akan meningkat. TIK 3.3. Manifestasi Klinis DHF Masa inkubasi dengue berkisar antara 3-15 hari, rata-rata 5-8 hari. Pada Demam dengue terdapat peningkatan suhu secara tiba-tiba, disertai sakit kepala, mual, nyeri yang hebat pada otot dan tulang, kadang muntah dan batuk ringan.

Sakit kepala dapat menyeluruh atau berpusat pada supra orbital dan retro orbital. Nyeri dibagian otot terutama dirasakan bila tendon dan otot perut ditekan. Pada mata dapat ditemukan pembengkakan, injeksi konjungtiva, lokumasi dan fotofobia. Ekontem dapat muncul pada awal demam yang terlihat jelas dimuka dan dada, berlangsung beberapa jam lalu akan muncul kembali pada hari ke- 3-6 berupa bercak petekie dilengan dan kaki lalu keseluruh tubuh. Pada pasien DBD dapat terjadi gejala pendarahan pada hari ke 3/5 berupa petekie, purpura, ekimosis, hemotemesis, epitaksis. Pada penderita DBD juga dapat ditemukan hepato megali yaitu pemmbesaran hati dan terasa nyeri jika ditekan. Pada pasien DSS, gejala renjatan ditandai dengan kulit yang terasa lembab dan dingin, sianosis perifer yang terutama terdapat pada ujung hidung, jari-jari tangan dan kaki, serta dijumpai penurunan tekanan darah. Renjatan biasa terjadi waktu demam atau saat demam turun antara hari ke 3 dan hari ke 7. Derajat DHF : Derajat 1 : demam disertai dengan gejala konstitusional yang tidak khas, dan tes uji torniquet + (petekie +). Derajat 2 : derajat 1 ditambah dengan adanya pendarahan spontan(epitaksis,hemotemesis,purpura,ekimosis). Derajat 3 : kegagalan sirkulasi,nadi cepat, hipotensi, kulit dingin dan gelisah. Derajat 4 : renjatan, tekanan darah dan nadi tidak teraba. Pada pasien DHF dengan derajat 3 dan 4 akan terjadi DSS(dengue shock syndrome) TIK 3.4: pemeriksaan Laboratorium Diagnosis DHF Pada pemeriksaan laboratorium pasien DHF, biasanya ditemukan : Lekosit : normal/menurun. Trombosit : trombositopenia pada hari 3-8. Hematokrit : Hemokonsentrasi pada hari ke 3 demam. Protein : dapat terjadi hipoalbuminemia karena terjadinya kebocoran dinding plasma. SGOT/SGPT : dapat terjadi peningkatan. Ureum dan kreatinin : meningkat jika terdapat gangguan ginjal. IGG : pada infeksi primer, IGG mulai terdeteksi pada hari ke 14 sedangkan pada infeksi sekunder IGG mulai terdeteksi pada hari ke 2. IGM : terdeteksi mulai hari 3-5, meningkat sampai minggu ke 3 dan hilang pada 60-90 hari. Sedangakan pada uji radiologi dapat ditemukan efusi pleura.

TIU 4 : mempelajari penatalaksanaan dari DHF Demam dengue atau demam berdarah dengue tanpa penyulit 1. Tirah baring 2. Makanan lunak dan bila belum nafsu makan diberi minum 1,5-2liter dalam 24 jam (susu, air dengan gula atau sirop). 3. Untuk pasien demam diberikan kompres, antipiretik golongan asetaminofen, eukinin, atau dipron dan jangan diberikan asetosal karena bahaya pendarahan. 4. Antibiotik diberikan bila terdapat kemungkinan terjadi infeksi sekunder. Pada pasien dengan renjatan 1. Pemasangan infus (Ringer Laktat) dan dipertahankan selama 12-48jam setelah renjatan diatasi. 2. Observasi keadaan umum, nadi, tekanan darah, dan pernafasan tiap jam, serta Hb dan Ht tiap 4 6jam pada hari pertama dan selanjutnya tiap 24 jam. Penata laksanaan pasien dewasa berdasarkan kriteria : 1. Protokol 1. Penanganan tersangka (proable) DBD dewasa tanpa shock Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DBD atau yang diduga DBD di instalasi gawat darurat dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. 2. Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa diruang rawat Pasien yang tersangka DBD tanpa pendarahan spontan dan masif tanpa shock maka diruangan diberikan infus kristaloid. 3. Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkkatan Ht > 20% Meningkatnya Ht 20% menunjukan bahwa tubuh kehilangan cairan sebanyak 5%. Pada keadaan ini terapi awal adalah dengan pemberian infus kristaloid sebanyak 6 7 ml/Kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3 4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan Ht turun dan tanda umum membaik maka infus dikurangi menjadi 5ml/Kg/jam. Jika 2 jam kemudian keadaan tetap baik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24 48 jam kemudian. 4. Protokol 4. Penatalaksanaa pendarahan spontan pada DBD dewasa Pendarahan spontan dapat berupa epitaksis, pendarahan saluran cerna(hematemesis dan melena), pendarahan otak atau pendarahan tersembunyi dengan jumlah pendarahan sebanyak 4 5 ml/KgBB/jam. Pada keadaan ini jumlah dan kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya. Pemeriksaan tanda umum dilakukan sesering mungkin dengan kewaspadaan Hb, Ht dan trombosit selama 4 6 jam. 5. Protokol 5. Tatalaksana dengue shock syndrome pada dewasa Pada DSS yang harus diatasi adalah renjatan yang dikarenakan kekurangan cairan intraseluler dan harus segera digantikan. Angka kematian DBD dengan renjatan lebih tinggi dibandingkan tanpa renjatan yang dikarenakan keterlambatan menerima pertolongan.

TIU 5 : Memahami aspek epidemiologi demam berdarah dengue TIK 5.1. menjelaskan penyebaran demam berdarah dengue

Epidemiologi tersebar luas di seluruh indonesia terutama di kota-kota dan pelabuhan yang padat penduduk. Nyamuk aedes dapat pula berada didesa dikarenakan larva nyamuk aedes aegypti terbawa oleh sarana transportasi. Walaupun umurnya pendek yaitu 10 hari, Aedes aegypti dapat menularkan virus dengue yang masa inkubasinya 3- 10 hari. TIK 5.2. Menjelaskan cara pencegahan demam berdarah dengue Pemberantasan : 1. Nyamuk dewasa Dilakukan penyemprotan (fogging) dengan insektisida : Organofosfat, misal : malation. Piretraid sintetik, misal : permetrin. Karbamat 2. Jentik Kimia Menggunakan larvasida temefos (granules) dengan dosis 1ppm/10 gram untuk tiap 100liter air dan tahan untuk 3 bulan. Biologi Memelihara predator dari jentik nyamuk yaitu ikan pemakan jentik. Fisik Melakukan 3M (menguras, menutup, mengubur). Pencegahan untuk demam berdarah dengue Pencegahan terhadap demam berdarah dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya : Perlindugan dari gigitan vektor aedes aegypti dilakukan dengan cara memasang kawat kassa dilubang angin diatas jendela atau pintu, tidur dengan kelambu, penyemprotan dengan insektisida, dan penggunaan repellent. Pembuangan atau mengubur benda-benda bekas di pekarangan atau kebun yang dapat menampung air hujan tempat pembiakan nyamuk. Membersihkan tempat-tempat air secara teratur tiap minggu sekali.