Palatalungan: Pangalan: __________________ Rater: __________ Petsa: Gawin Pagkain 0 = hindi kaya gawin 5 = kailangan ng tulong 10 = kaya gawin

na mag-isa Pagligo 0 = kailangan ng tulong 5 = kaya gawin na mag-isa Pananamit 0 = kailangan ng tulong 5 = kinakailangan ng tulong pero nakakagawa ng mag-isa 10 = kaya gawin Pag-ihi at Pagdumi 0 = walang control sa pag-ihi at pagdumi 5 = aksidenti na naihi at pagdumi 10 = kaya kontrolin Paggamit ng kubeta 0 = hindi kaya gawin 5 = kinakailangan ng tulong pero nakakagawa ng mag-isa 10 = kaya gawin Paglilipat ng Pwesto 0 = hindi kaya gawin 5 = kailangan ng tulong 10 = kaya gawin / / Iskor

10

10

10

10

10