Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-XXX-XX Actualizacin 2012 Actualizacin 2012 Actualizacin 2012 Actualizacin 2012 Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 2
DIRECTOR GENERAL MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD DR. JOS DR. JOS DR. JOS DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD DR. ALB DR. ALB DR. ALB DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG ERTO LIFSHITZ GUINZBERG ERTO LIFSHITZ GUINZBERG ERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN DR LEOPOLDO CANDELAS MONDRAGN
COORDINADORA DE EDUCACIN DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD LIC LIC LIC LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE . MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE . MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE . MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS DR DR DR DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO . VICTOR HUGO BORJA ABURTO . VICTOR HUGO BORJA ABURTO . VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
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Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009
Actualizacin Mayo 2012.
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ISBN: 978 ISBN: 978 ISBN: 978 ISBN: 978- -- -607 607 607 607- -- -7790 7790 7790 7790- -- -59 59 59 59- -- -4 44 4 Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 4
CIE-10: E11X. Diabetes mellitus no insulino dependiente GPC: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
Autores Autores Autores Autores y y y y Colaborad Colaborad Colaborad Colaboradores ores ores ores Coordinador, Autores, Validadores, Versi Coordinador, Autores, Validadores, Versi Coordinador, Autores, Validadores, Versi Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2009 n 2009 n 2009 n 2009 Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica Autores : Autores : Autores : Autores : Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar IMSS/ Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Medicina Familiar. Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico internista IMSS/ Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Hospitales Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales Dr. Juan Ismael Parrilla Ortiz Mdico Familiar IMSS/ Unidad de Medicina Familiar 21 Deleacin Sur DF Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar Dra. Sonia Patricia de Santillana Hernndez Mdico Familiar IMSS/Unidad de Medicina Familiar 41 Delegacin Norte D:F
Mdico Familiar adscrito a la Consulta de Medicina Familiar Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
Coordinador, Autores, Validadores, Versin 20 Coordinador, Autores, Validadores, Versin 20 Coordinador, Autores, Validadores, Versin 20 Coordinador, Autores, Validadores, Versin 2012 12 12 12 Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Coordinadores: Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica Autores : Autores : Autores : Autores : Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica Dra. Luisa Estela Gil Velzquez Mdico Familiar IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Medicina Familiar. Mdico Familiar adscrito a la Divisin de Medicina Familiar Dra. Maria Juana Sil Acosta Mdico Internista IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin Hospitales Mdico No Familiar adscrito a la Divisin de Hospitales Lic. Elia R. Domnguez Snchez Nutricionista-Dietista IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de reas Mdicas. Divisin de Medicina Familiar Licenciada en nutricin adscrito a la Divisin de Medicina Familiar Validacin Interna: Validacin Interna: Validacin Interna: Validacin Interna: Dr. Juan Humberto Medina Chvez Geriatra IMSS/Direccin de Prestaciones Mdicas. Unidad de Atencin Mdica. Coordinacin de UMAES. Divisin de Excelencia Clnica Mdico Geriatra adscrito a la Divisin de Excelencia Clnica
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ndice ndice ndice ndice
Autores y Colaboradores ............................................................................................................................................................................................ 4 1. Clasificacin. .............................................................................................................................................................................................................. 6 2. Preguntas a responder por esta gua ................................................................................................................................................................... 8 3. Aspectos generales.................................................................................................................................................................................................. 10 3.1 Antecedentes ............................................................................................................................................................................................... 10 3.2 Justificacin................................................................................................................................................................................................. 11 3.3 Propsito ...................................................................................................................................................................................................... 12 3.4 Objetivo de esta gua ................................................................................................................................................................................. 12 3.5 Definicin ..................................................................................................................................................................................................... 13 4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................................................................................................. 14 4.1 Prevencin Primaria .................................................................................................................................................................................. 15 4.1.1 Educacin grupal e individual ............................................................................................................................................................. 15 4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1)....................................................................................................... 18 4.3 Diagnstico .................................................................................................................................................................................................. 22 4.4 Tratamiento No Farmacolgico.............................................................................................................................................................. 23 4.4.1 Cambio en el estilo de vida ................................................................................................................................................................... 23 4.4.2 Tratamiento mdico nutricional (Cuadro 4, 5) .............................................................................................................................. 26 4.4.3 Actividad Fsica (Ejercicio) (Cuadro 6, 7, 8, 9, 10, 11) ................................................................................................................. 28 4.5 Tratamiento Farmacolgico .................................................................................................................................................................... 32 4.5.1 Hipoglucemiantes orales (Algoritmo 2, 3) (Cuadro 12, 13, 14) ............................................................................................... 32 4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) ................................................................................................. 38 4.6 Comorbilidad ............................................................................................................................................................................................... 42 4.6.1 Riesgo cardiovascular ........................................................................................................................................................................... 42 4.6.2 Hipertensin arterial en el paciente diabtico (Cuadro 18, 19,20) (Algoritmo 4) .............................................................. 45 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Algoritmo 5) ............................................................................................. 48 4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 6) ....................................................................................... 50 4.7 Complicaciones Crnicas .......................................................................................................................................................................... 51 4.7.1 Retinopata Diabtica (Cuadro 23,) (Algoritmo 7, 8) ................................................................................................................... 51 4.7.2 Polineuropata Diabtica Distal (Cuadro 24, 26)(Algoritmo 9) ............................................................................................... 54 4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin y tratamiento (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) .............................. 56 4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31) ................................................................................................................................................. 59 4.7.5 Enfermedad arterial perifrica (Cuadro 28)0 ............................................................................................................................... 61 4.7.6 Disfuncin erctil ................................................................................................................................................................................... 63 4.7.7 Nefropata diabtica (Cuadro 32, 33, 34, 35, 36) (Algoritmo 11, 12, 13) .............................................................................. 64 4.8 Complicaciones Agudas ............................................................................................................................................................................. 71 4.8.1 Estado hiperosmolar, hiperglucmico (Cuadro 37) (Algoritmo 14) ........................................................................................ 71 4.8.2 Hipoglucemia (Cuadro 38, 39) (Algoritmo 15) .............................................................................................................................. 72 4.9 Diabetes y embarazo .................................................................................................................................................................................. 74 4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes Gestacional (Cuadro 40) .................................................................................................. 74 4.9.2 Cuidado Prenatal.................................................................................................................................................................................... 76 4.9.3 Vigilancia posparto ................................................................................................................................................................................ 79 4.10 Esquema de inmunizaciones ................................................................................................................................................................... 80 4.10 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin ..................................................................................................................... 80 4.11 Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad ........................................................................................................................ 85 4.12 Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro 42, 43) ........................................................................................................ 87 5. Anexos ........................................................................................................................................................................................................................ 89 5.1. Protocolo de bsqueda ............................................................................................................................................................................ 89 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ..................................................................................... 90 5.3 Clasificacin o escalas de la enfermedad ......................................................................................................................................... 110 5.4 Algoritmos ................................................................................................................................................................................................ 142 6. Glosario. ................................................................................................................................................................................................................. 157 7. Bibliografa. ........................................................................................................................................................................................................... 162 8. Agradecimientos. ................................................................................................................................................................................................... 168 9. Comit acadmico. ................................................................................................................................................................................................. 169
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Catlogo maestro: <cdigo de catlogo> Catlogo maestro: <cdigo de catlogo> Catlogo maestro: <cdigo de catlogo> Catlogo maestro: <cdigo de catlogo> Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la Profesionales de la salud. salud. salud. salud. Mdico familiar, mdico internista, medico endocrinlogo, estomatlogo, enfermera general, nutricionista, dietista, trabajador social Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la Clasificacin de la enfermedad. enfermedad. enfermedad. enfermedad. E11X DIABETES MELLITUS NO INSULINO DEPENDIENTE Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Categora de GPC. Educacin para la salud Deteccin Diagnstico Tratamiento Vigilancia y seguimiento Primer nivel de Atencin Usuarios potenciales. Usuarios potenciales. Usuarios potenciales. Usuarios potenciales. Mdico Familiar Estomatlogo Enfermera general Nutricionista dietista Trabajadora social Mdico residente Tipo de organizacin Tipo de organizacin Tipo de organizacin Tipo de organizacin desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora. desarrolladora. Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad de atencin medica Coordinacin de reas mdicas, divisin de medicina familiar y divisin de hospitales Coordinacin de UMAES divisin de excelencia clnica Delegacin DF Sur UMF 21 Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco. Poblacin blanco. Mujeres y hombres mayores de 16 aos con factores de riesgo para diabetes Mellitus y con diabetes Mellitus tipo 2 Fuente de Fuente de Fuente de Fuente de financiamiento / financiamiento / financiamiento / financiamiento / patrocinador. patrocinador. patrocinador. patrocinador. Instituto Mexicano del Seguro Social Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y Intervenciones y actividades actividades actividades actividades consideradas. consideradas. consideradas. consideradas. Programa educativo de participacin colaborativa del paciente, conocimiento de la enfermedad, nutricin, actividad fsica (ejercicio) y autocuidado Medidas antropomtricas: ndice de masa corporal, circunferencia de cintura Presin arterial Glucosa capilar Glucosa plasmtica en ayuno Glucosa posprandial Curva de tolerancia a glucosa Hemoglobina glucosilada (Hb1Ac). Tira reactiva para micro albuminuria Examen general de orina Micro y macro albuminuria Creatinina srica, estimacin de tasa de filtrado glomerular (TFG) Perfil de lpidos: Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos Revisin de fondo de ojo Prueba de diapasn y monofilamento Evaluacin vascular de pie Evaluacin neurolgica de pie Evaluacin mecnica del pie Evaluacin de riesgo cardiovascular Cambio de estilo de vida Tratamiento farmacolgico. Esquema de inmunizaciones Criterios tcnico mdicos para la referencia y contrarreferencia Manejo de complicaciones agudas y crnicas Criterios de valoracin de incapacidad Metas de control glucmico y metablico Impacto esperado en Impacto esperado en Impacto esperado en Impacto esperado en salud. salud. salud. salud. Deteccin oportuna de los pacientes con riesgo para desarrollo de diabetes Retardar la presencia de diabetes Alcanzar metas de control individualizadas Identificacin temprana y manejo oportuno de las complicaciones Disminuir el nmero de hospitalizaciones de las complicaciones crnicas Disminuir el nmero de atenciones en urgencias y terapia intensiva Evitar las complicaciones agudas y crnicas Disminuir el nmero de incapacidades por complicaciones Disminuir la discapacidad secundaria a complicaciones de la diabetes Metodologa Metodologa Metodologa Metodologa1 11 1. .. . Definir el enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 96 Guas seleccionadas: 32 del perodo 2002-2011 actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas: 10 Ensayos controlados aleatorizado: 10 Estudios de cohorte, casos y controles: 5 Estudios transversales: 1 Descriptivos:15 Recomendaciones y consenso: 9
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Libros de texto: 4 Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Ver Anexo 1utilizada.> Mtodo Mtodo Mtodo Mtodo de validacin y de validacin y de validacin y de validacin y adecuacin. adecuacin. adecuacin. adecuacin. Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica Revisin externa : Academia: <nmero de otras fuentes seleccionadas Mtodo de validacin Mtodo de validacin Mtodo de validacin Mtodo de validacin Validacin del protocolo de bsqueda: <institucin que valid el protocolo de bsqueda>. Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos. Validacin interna: <institucin que valid por pares> Revisin institucional: <Institucin que realiz la revisin> Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa> Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin> Conflicto de inters Conflicto de inters Conflicto de inters Conflicto de inters Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters. Registro y Registro y Registro y Registro y actualizacin actualizacin actualizacin actualizacin Catlogo maestro: 2009 2009 2009 2009, actualizacin Mayo 2012 Mayo 2012 Mayo 2012 Mayo 2012
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
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2. Preguntas a re 2. Preguntas a re 2. Preguntas a re 2. Preguntas a responder por esta gua sponder por esta gua sponder por esta gua sponder por esta gua
Preguntas Excluidas de la versin 2008 Preguntas Excluidas de la versin 2008 Preguntas Excluidas de la versin 2008 Preguntas Excluidas de la versin 2008
1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? 2. Cules son las estrategias de educacin grupal e individual para lograr cambios en el estilo de vida? 3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? 4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2? 5. Quines son candidatos a pruebas de deteccin de diabetes? 6. Con que frecuencia se deben realizar pruebas para la deteccin de diabetes? 7. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus? 8. Cules son las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnstico de diabetes mellitus? 9. En qu consiste el cambio del estilo de vida en la diabetes mellitus tipo 2? 10. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin? 11. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? Individual, familiar y de reforzamiento grupal. 12. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus? 13. Cules son los hipoglucemiantes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cmo usarlos? 14. Cundo iniciar tratamiento con insulina? 15. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 16. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos? 17. Cul es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus? 18. Cules son los frmacos recomendados en el paciente con diabetes, hipertensin arterial y enfermedad renal crnica? 19. Cules son los hipolipemiantes recomendados en el paciente con diabetes y dislipidemia? 20. Cul es la utilidad del ajuste teraputico dinmico en el retardo de las complicaciones en el paciente con diabetes mellitus? 21. Cmo identificar la retinopata diabtica y su referencia oportuna? 22. Cmo identificar y tratar la neuropata y el pi diabtico y su referencia pertinente? 23. Cules son las metas de control glucmico y metablico del paciente diabtico? 24. Cmo identificar la enfermedad renal crnica y su referencia oportuna? 25. Cules son las medidas utilizadas para iniciar nefroproteccin en los pacientes con enfermedad renal crnica? 26. Cmo prevenir, identificar y tratar, la enfermedad bucodental en el paciente diabtico? 27. Cmo prevenir, identificar y manejo inicial de las complicaciones agudas de la diabetes estado hiperosmolar, cetoacidosis e hipoglucemia? 28. Cmo prevenir, identificar la diabetes gestacional? 29. Cul es el esquema de inmunizaciones que deben de recibir los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus? 30. Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin? 31. Cules son los tiempos probables de incapacidad? Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 9
Preguntas Preguntas Preguntas Preguntas Incluidas Incluidas Incluidas Incluidas de la de la de la de la actualizac actualizac actualizac actualizacin 20 in 20 in 20 in 2011 11 11 11
1. Cul es la utilidad de realizar cambios en los estilos de vida? 2. Cules son las estrategias de promocin de la salud para lograr cambios en el estilo de vida? 3. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes mellitus tipo2? 4. Cul es la prueba de escrutinio para la deteccin de la diabetes mellitus tipo2? 5. Quines son candidatos a pruebas de escrutinio de diabetes? 6. Cul es la frecuencia con la que se debe de realizar pruebas de escrutinio de diabetes? 7. Cul es la utilidad clnica de la prueba de escrutinio para la deteccin de diabetes? 8. Cul es el cuadro clnico de sospecha para establecer el diagnstico de diabetes mellitus? 9. Cuales son las pruebas de laboratorio para el diagnostico de diabetes mellitus? 10. Cules son las metas teraputicas para el control del paciente diabtico? 11. En qu consiste el tratamiento no farmacolgico de diabetes mellitus? 12. Cules son las recomendaciones del plan de alimentacin? 13. Cules son las estrategias de educacin para el auto cuidado del paciente con diabetes mellitus? 14. En qu consiste el tratamiento farmacolgico de diabetes mellitus? 15. Cules son los agentes orales disponibles actualmente para el tratamiento de diabetes y cmo usarlos? 16. Cules son los tipos de insulina disponibles, y sus indicaciones? 17. En qu casos aplicar prevencin primaria o secundaria cardiovascular con antitrombticos? 18. Cuales es la comorbilidad asociada a diabetes mellitus? Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 10
La diabetes mellitus (DM) es un grupo heterogneo de trastornos que se caracterizan por concentraciones elevadas de glucosa en sangre. Los factores de riesgo (FR) ms importantes son el sobrepeso y obesidad, que se asocian con inactividad fsica y alimentacin inadecuada (Hu FB et al, 2001)
Su evolucin es silenciosa, progresiva e irreversible que requiere de un manejo con perspectiva dinmica, estructurada, integral, del equipo multidisciplinario, enfocado en el paciente; para su prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin (Renders C et al, 2001)
Se considera un problema de salud pblica a nivel mundial, el aumento de las personas afectadas por diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se debe a varios factores: El crecimiento de la poblacin. El envejecimiento de la poblacin, la diabetes es ms comn en personas mayores; sin embargo debido a diferencias demogrficas, en pases ricos la diabetes predomina arriba de los 60 aos y en los pases en vas de desarrollo la edad est entre los 40 y 60 aos. La urbanizacin, asociada a cambios alimentarios y de un estilo de vida ms sedentario La epidemia de obesidad, derivada de mayor prosperidad y reduccin de la actividad fsica.
Se estima que existen, en el mundo, 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus el cual se duplicara para el ao 2030.(Wild S, 2004)
Amrica Latina no es la excepcin, estimndose que de 13,3 millones de pacientes con diabetes en el ao 2000 esta cifra aumentara a unos 33 millones para el ao 2030 lo que representa un incremento de 148%. En el caso de Mxico, se estima que de 6,8 millones de afectados aumentar a 11,9 millones con un incremento del 175%.(OPS;2007)
El nmero de casos nuevos de diabetes en nios y adolescentes mexicanos entre 1990 y 2007 se triplico, particularmente entre los mayores de 25 aos; el grupo ms afectado fue el de 15 a 19 aos a partir del ao 2000 y el nmero de casos en 2007 se multiplico casi por cinco ya que pas de 411 a 1770 casos.(Perdign V, 2009)
La Organizacin Mundial de la Salud reporta en enero del 2011 que: Ms del 80% de las muertes por diabetes se registran en pases de ingresos bajos y medios. Casi la mitad de esas muertes corresponden a personas de menos de 70 aos, y un 55% a mujeres. La OMS prev que las muertes por diabetes se multipliquen por dos entre 2005 y 2030. La alimentacin saludable, la actividad fsica regular, el mantenimiento de un peso corporal normal y evitar el consumo de tabaco pueden prevenir la diabetes de tipo 2 o retrasar su aparicin.(OMSS, 2011) Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 11
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006), En el IMSS durante el perodo 2004-2009 la DM ha sido la primera causa de muerte con 21,096 defunciones en el ao 2011 (Sistema Institucional de Mortalidad SISMOR) 2004-2011.
La DM consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Arredondo A et al, 2004).
El IMSS estim el gasto mdico por componente de atencin mdica en el ao 2009 el cual corresponde a los 3 primeros lugares a la hipertensin arterial, la diabetes mellitus y la insuficiencia renal, en un porcentaje de 40, 36 y 13 respectivamente.( Informe. Riesgos del IMS, 2009-2010)
En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (ENSANUT).inform una prevalencia de obesidad abdominal, de acuerdo a la circunferencia de cintura, de 70% en hombres y 74% en mujeres. La prevalencia de sobrepeso y obesidad en los adolescentes en Mxico es de 31.9%. Alrededor de 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso u obesidad. La obesidad mrbida, sin embargo, aument 45% en mujeres y 22% en hombres en los ltimos 6 aos.
Los casos de diabetes por diagnstico anterior fueron de 15.4% en los hombres y 19.6% en las mujeres. De estas cifras solo una cuarta parte de los hombres y la quinta parte de las mujeres tenan diabetes bien controlada, de acuerdo con el porcentaje de hemoglobina glucosilada (Hba1c). ( Mortalidad, 2002)
La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS porque: Durante el 2010, la prevalencia de diabetes mellitus fue de 10.5% en la poblacin derechohabiente. Ocupa el segundo lugar de demanda de consulta en medicina familiar, el quinto lugar en la consulta de especialidades. Ocupa el octavo lugar en la consulta de urgencias y como motivo egreso hospitalario. 5 de cada 10 pacientes en los programas de dilisis son diabticos tipo 2. Es primera causa de los dictmenes de invalidez que corresponde el 14.3% del total, con una relacin hombre mujer de 8 a 1. (83 y 17% respectivamente) La diabetes mellitus es un factor de riesgo cardiovascular, se estima que entre 7 y 8 de cada 10 personas con diabetes mueren por este motivo.( Divisin de informacin en salud, 2010, Mndez D, 2010)
Derivado de la trascendencia y el impacto de esta enfermedad crnica, se requiere unificar el proceso de atencin que se otorga en las unidades mdicas, por lo que la presente gua de prctica clnica se realiz utilizando la metodologa de la medicina basada en evidencia para la buena prctica clnica a travs de: Escrutinio, diagnstico, prevencin de la Diabetes Mellitus (tratamiento de la pre-diabetes) Tratamiento de la hiperglucemia no farmacolgico y farmacolgico Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 12
Identificacin temprana y oportuna de las complicaciones agudas y crnicas de la diabetes mellitus y su tratamiento.
Debido al incremento en la prevalencia de las diabetes mellitus tipo 2 y aunado al giro poblacional con presencia de la enfermedad en grupos de edad menor a 40 aos de edad se requiere que el personal de salud en el primer nivel de atencin identifique a los pacientes con prediabetes y evitar el paso a la enfermedad as como la prevencin de las complicaciones tardas.
Por lo que esta gua describe las estrategias farmacolgicas (terapia oral combinada, insulinizacin temprana, diferentes esquemas de insulina (basal, intensiva y uso de pre mezclas), y no farmacolgicas (programa educativo colaborativo centrado en la participacin activa del paciente y su red de apoyo) para modificar el estilo de vida y favorecer el autocuidado, como herramientas que le permitan al equipo multidisciplinario de salud (mdico familiar, estomatlogo, enfermera, nutricionista-dietista y trabajador social) tomar la mejor decisin clnica para alcanzar las metas de control glucmico y metablico reflejndose en una atencin mdica sistematizada.
3.4 Objeti 3.4 Objeti 3.4 Objeti 3.4 Objetivo de esta gua vo de esta gua vo de esta gua vo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, Diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Establecer criterios estandarizados para el escrutinio, diagnstico, prevencin, tratamiento de la enfermedad y la deteccin oportuna y manejo de las complicaciones.
2. Estandarizar los procesos de organizacin de la atencin del paciente diabtico.
Lo anterior favorecer mejor efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 13
Diabetes Mellitus tipo 2: Diabetes Mellitus tipo 2: Diabetes Mellitus tipo 2: Diabetes Mellitus tipo 2: Trastorno que se caracteriza por concentraciones elevadas de glucosa en sangre, debido a la deficiencia parcial en la produccin o accin de la insulina.
Prediabetes: Prediabetes: Prediabetes: Prediabetes: Se considera a la glucosa anormal de ayuno y la intolerancia a la glucosa, ya sea de manera aislada o combinados.
Glucosa anormal de ayuno: Glucosa anormal de ayuno: Glucosa anormal de ayuno: Glucosa anormal de ayuno: Se refiere al hallazgo de concentracin de glucosa en ayuno, por arriba del valor normal ( 100mg/dL); pero, por debajo del valor necesario para diagnosticar la diabetes (<126 mg/dL).
Glucosa posprandial: Glucosa posprandial: Glucosa posprandial: Glucosa posprandial: Presencia de la concentracin de glucosa capilar 2 horas despus de la ingesta de alimento, inicia desde el momento de la ingerir el primer bocado ( 140 mg/dL).
Intolerancia a la glucosa: Intolerancia a la glucosa: Intolerancia a la glucosa: Intolerancia a la glucosa: Hallazgo de concentracin elevada de glucosa plasmtica, 2 horas despus de tomar una carga de 75 g de glucosa en agua, por arriba del valor normal ( 140 mg/dL); pero por debajo del valor necesario para diagnosticar diabetes (<200 mg/dL).
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 14
4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones 4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado E. E. E. E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a travs de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva superior al juicio clnico del personal de salud 2++ (GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta- anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado E. E. E. E. El zanamivir disminuy la incidencia de las complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos en 20% en nios con influenza confirmada Ia [E: Shekelle] Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el Anexo 5.2.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 15
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
4.1 Prevencin Primaria 4.1 Prevencin Primaria 4.1 Prevencin Primaria 4.1 Prevencin Primaria 4.1.1 Educacin grupal e individual 4.1.1 Educacin grupal e individual 4.1.1 Educacin grupal e individual 4.1.1 Educacin grupal e individual
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La educacin es esencial en el manejo del paciente diabtico ya que se mejoran los niveles de hemoglobina glucosilada y glucosa en ayuno, lo que disminuye los requerimientos de frmacos. B B B B Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008 La efectividad de la educacin llevada a cabo por programas estructurados mejoran el control de peso, disminuyen el hbito tabquico y mejora la aceptacin de la enfermedad. 1b 1b 1b 1b E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Davies MJ et al 2009 Estudios que utilizan una intervencin educativa han reportado una disminucin en la HbA1c (0.81%) y disminucin de presin arterial de 5 mmHg.
1+/1++ 1+/1++ 1+/1++ 1+/1++ Chodosh J, et al 2005 E EE E Evidencia Recomendacin Punto de buena prctica
/R /R /R /R R RR R E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 16
La educacin en diabetes que fomenta el auto- cuidado mejora el control glucmico (HbA1c), las cifras de presin arterial, as como el control de peso y la calidad de vida. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Las intervenciones estructuradas de fomento de la actividad fsica (AF) y alimentacin adecuada en las personas con prediabetes disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0, 51 (IC 95%: 0, 44-0, 60); NNT 6, 4]. 1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
El Programa de Prevencin de la Diabetes encontr que las personas en riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 fueron capaces de reducir su riesgo en un 58% con AF moderada (30 minutos al da) y prdida de peso (5 a 7% del peso corporal). Para las personas > 60 aos de edad, el riesgo se redujo en casi un 71%. 1A 1A 1A 1A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008 1A 1A 1A 1A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
La actividad fsica moderada (intensidad 5,5 MET, Metabolic Equivalent T, y de duracin mayor a 40 minutos/semana) reduce la incidencia de nuevos casos de DM 2.
2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
Modificar el estilo de vida con dieta hipocalrica, baja en grasas, ejercicio fsico (al menos 150 minutos a la semana) y un programa de sesiones educativas es ms efectivo que metformina en la prevencin de diabetes.
1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008.
El estado pre-diabtico supone un incremento en el riesgo cardiovascular, no hace diferencias entre la glucosa alterada en ayunas o la intolerancia a la glucosa; estas alteraciones pueden desembocar en un elevado nmero de pacientes con eventos cardiovasculares.
1A 1A 1A 1A E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Earl S, et al 2010
E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 17
Los antidiabticos aumentan en forma significativa el riesgo de efectos secundarios (gastrointestinales, hipoglucemias) en pacientes con prediabetes.
1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Las personas con prediabetes deben integrarse a un programa de prevencin primaria para modificar su estilo de vida, incluyendo : Dieta baja en caloras, grasas saturadas y alta en fibra Tcnicas de modificacin de conducta y mantenimiento del cambio (terapia conductual) Apoyo emocional Actividad fsica durante 30 minutos de intensidad moderada, por lo menos 5 das a la semana. Reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
1A 1A 1A 1A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 A A A A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008 A AA A ADA, 2011
El tratamiento con metformina para la prevencin de la diabetes tipo 2 se recomienda en las personas con uno o ms riesgo de desarrollar diabetes: Edad menor de 40 aos. Historia familiar de DM de primer grado. Falta de respuesta a pesar de seguir las recomendaciones de dieta y ejercicio, no se modifica el nivel de glucemia en ayuno y/o posprandial 2 horas. Factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA, dislipidemia, o sndrome de ovario poliqustico). Progresin de la hiperglucemia (Hb1Ac >6%). En los pacientes con intolerancia a metformina podr utilizarse acarbosa en dosis progresivas, hasta alcanzar 100 mg, 3 veces al da.
B BB B ADA 2011 E EE E R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 18
En todo paciente que se identifique prediabetes, debern investigarse, otros componente del Sndrome metablico y de riesgo cardiovascular como: Obesidad Hipertensin arterial Dislipidemia Tabaquismo Deber recibir el tratamiento apropiado para cada una de estas condiciones.
C C C C AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas 4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas 4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas 4.2 Pruebas de deteccin y diagnstico especficas (Algoritmo 1) (Algoritmo 1) (Algoritmo 1) (Algoritmo 1)
Eviden Eviden Eviden Evidencia / Recomendacin cia / Recomendacin cia / Recomendacin cia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado La incidencia de diabetes en personas con glucosa alterada en ayuno o intolerancia a la glucosa (Prediabetes) vara de 5 a 10%. Si el paciente tiene ambas anormalidades, el riesgo de desarrollar diabetes es de 4-20%. II II II II b bb b ADA, 2011 1A 1A 1A 1A E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Gerstein H, 2007 Estudios de cohorte mostraron que el factor de riesgo para DM2 era el ndice Masa Corporal (IMC) elevado >23 en mujeres y >25 en los hombres.
2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera >0,95) aumenta 42.2 veces ms el riesgo de diabetes en varones.
2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 La medicin de la circunferencia cintura (CC) es un predictor importante para diabetes, coronariopata y tasa de mortalidad independiente de otros parmetros clnicos como glucemia, presin arterial y lipoprotenas. IV IV IV IV E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Samuel Klein, et al, 2007 E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 19
Un estudio de cohorte de 20 aos de duracin concluye que hay riesgo relativo (RR) 3,5 de DM en descendientes de primer grado de personas con diabetes; y es mucho mayor el RR, 6.1 cuando lo son ambos progenitores. 2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Otros factores de riesgo relacionados con prediabetes y diabetes son: Antecedentes de enfermedad cardiovascular. Dislipidemia. Sndrome de ovario poliqustico. Mujeres con productos con peso > a 4 Kg. Pacientes en tratamiento de esquizofrenia (olanzapina y clozapina).
1 11 1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
Las pruebas bioqumicas de deteccin incluyen la medicin de: a. Glucosa capilar con tiras reactivas, con una sensibilidad y especificidad del 50 60% respectivamente. b. Glucosa plasmtica en ayuno con sensibilidad de 56-59% especificidad 96-98% c. Prueba de tolerancia a la glucosa con sensibilidad y especificidad del 100%.
IV IV IV IV E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Zurro M 2003 B BB B ADA, 2011
Criterios bioqumicos de laboratorio para confirmacin del diagnstico de diabetes: A1C a 6.5% (en laboratorio con mtodo estandarizado) Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dL (Ayuno de por lo menos 8 horas) Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dL despus de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Segn la tcnica descrita por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua). En un paciente con sntomas de hiperglucemia o glucemia mayor o igual a 200 mg/dL.
IV IV IV IV E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Zurro M 200322 B BB B ADA, 201120 E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 20
Identificar factores de riesgo en pacientes mayores de 16 aos: Antecedentes familiares de diabetes mellitus Antecedentes de enfermedad cardiovascular IMC > 24.99 ndice de cintura/cadera >0.95 Circunferencia de cintura: mujeres >80cm, Hombres >90cm. Estilo de vida sedentario Tolerancia a la glucosa identificada previamente, glucosa en ayunas, y/ o sndrome metablico Hipertensin arterial Niveles elevados de triglicridos, Bajas concentraciones de HDL colesterol o ambos Antecedentes de diabetes gestacional y/o productos de ms de 4 kg Sndrome de ovario poliqustico Frmacos: antipsicticos, betabloqueadores, glucocorticosteroides, anticonceptivos orales, tiazidas, inhibidores de proteasa en VIH, ciclosporina, cido nicotnico
NE NE NE NE Consenso AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
Se debe realizar glucosa en ayuno y postprandial en adolescentes a partir de los 16 aos con sobrepeso u obesidad con 2 o ms factores de riesgo (Algoritmo 1) Grado D, Consenso Grado D, Consenso Grado D, Consenso Grado D, Consenso ISPAD Guidelines Compendium Type 2 diabetes in children and adolescents, 2009
Se debe realizar deteccin sistemtica de diabetes tipo 2 en individuos asintomticos a partir de 45 aos de edad y en menores de 45 aos con sobrepeso u obesidad y otros factores de riesgo. D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 C CC C Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010. R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 21
Se recomienda realizar pruebas para el diagnstico de diabetes Mellitus en nios y adolescentes asintomticos
Desde los 10 aos de edad o antes si inicia la pubertad y presencia de sobrepeso u obesidad: IMC por arriba de la percentil 85 para edad y sexo o el peso para la talla por arriba de la percentil 85 o con un peso > de 120% del ideal para la talla
Que presenten dos o ms de los siguientes factores de riesgo: Antecedentes familiares de DM2 en primer o segundo grado. Raza / etnia de riesgo (Indio americano, afro- americano, hispano, o Asitico / Islas del Pacfico) Signos o condiciones asociadas a resistencia a la insulina (acantosis nigricans, hipertensin, dislipidemia, sndrome de ovario poliqustico). Antecedente materno de diabetes o de diabetes gestacional
E EE E ISPAD Guidelines Compendium Type 2 diabetes in children and adolescents, 2009
Se recomienda el escrutinio anual de diabetes mellitus con glucemia en ayuno en poblacin con factores de riesgo: prediabetes, sobrepeso u obesidad, hipertensin, dislipidemia, antecedente de diabetes gestacional y/o macrosomia a cualquier edad; y cada 3 aos en pacientes de 45 aos como parte de un programa de prevencin cardiovascular.
D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
L LL La prueba por glucmetro con sangre capilar. No se recomienda como prueba diagnstica en las poblaciones de riesgo.
C CC C Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 22
El resultado de glucosa plasmtica en ayuno 126 mg/dL se recomienda verificar con otra medicin en un da distinto.
En pacientes con valores entre 101 mg/dL y 125 mg/dL debern verificarse con una prueba de tolerancia a la glucosa, con la administracin de 75g de glucosa en agua por va bucal y mediciones de glucosa plasmtica basal y a 2 horas despus del reto. A AA A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 Si el resultado de la curva de tolerancia a la glucosa a las 2 hrs es 200mg/dL se realiza el diagnstico de diabetes mellitus. A A A A ADA, 2011
Si la glucosa venosa (plasmtica) en ayuno es de 100- 125mg/dL se considera glucosa anormal en ayuno.
A A A A ADA, 2011
Si la concentracin de glucosa a las 2 hrs. est entre 140 a 199 mg/dL se considera intolerancia a la glucosa.
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
El diagnstico se debe establecer cuando ocurran sntomas de diabetes como son: Polidipsia, poliuria, polifagia y baja de peso, acompaado del resultado de una glicemia en cualquier momento del da 200 mg/dL, sin relacin con el tiempo transcurrido desde la ltima comida. A A A A ADA, 2011
1 A 1 A 1 A 1 A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 E EE E R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 23
Los sntomas de la diabetes en los adultos mayores son inespecficos y de aparicin tarda, entre los cuales se han documentado: Fatiga Letargia Somnolencia Prdida de peso Incontinencia urinaria Perdidas del plano de sustentacin Sntomas genitourinarios y alteraciones del estado conciencia. 3 3 3 3 Guidelines for improvitng the care of the older person with diabetes mellitus JAGS, 2003 Una vez hecho el diagnstico, se recomienda realizar un diagnstico diferencial de acuerdo a la clasificacin de la diabetes mellitus (Cuadro 1)
A A A A ADA, 2011
4.4 Tratamiento No Farmacolgico 4.4 Tratamiento No Farmacolgico 4.4 Tratamiento No Farmacolgico 4.4 Tratamiento No Farmacolgico 4.4.1 Cambio en el estilo de vida 4.4.1 Cambio en el estilo de vida 4.4.1 Cambio en el estilo de vida 4.4.1 Cambio en el estilo de vida
E EE Evidencia / Recomendacin videncia / Recomendacin videncia / Recomendacin videncia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La atencin integral donde se involucra el equipo de salud, el paciente y su red de apoyo, se relaciona a la mejora del nivel de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), prdida de peso, y disminucin del hbito tabquico.
I II IA AA A E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Davies MJ et al 2009 1b 1b 1b 1b E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Kattah W, et al. 2007
En la educacin para el autocuidado se emplean tcnicas de activacin, entrevista motivacional, cognitivo-conductuales y de modificaciones de la conducta alimentaria.
A AA A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Las intervenciones que consideran un papel activo de los pacientes para tomar decisiones informadas mejoran el auto cuidado y el control glucmico (HbA1c). 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 24
El entrenamiento grupal para el auto cuidado en personas con DM2 es ms eficaz que la educacin individual para mejorar el control glucmico, el conocimiento sobre diabetes, habilidades para el autocuidado, disminucin de la presin arterial, peso corporal, y uso de medicamentos a mediano y largo plazo.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La participacin activa del paciente logra mejores resultados en el control glucmico. El proceso educativo debe ser permanente. A A A A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
A las personas con diabetes se les debe ofrecer educacin continua, ordenada y sistematizada con objetivos claros al momento del diagnstico y durante su evolucin.
A AA A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Se recomienda utilizar tcnicas de aprendizaje variadas, adaptadas a las caractersticas de cada grupo, activo participativas. (Cuadro 2)
D D D D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
En la educacin para el autocuidado, se recomiendan tcnicas de activacin, entrevista cognitivo-conductuales y de modificacin de conducta (Cuadro 3)
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico debe ser parte del manejo. Debe investigarse depresin, ansiedad, desordenes de alimentacin y trastornos cognitivos y considerar valoracin especializada.
E E E E ADA 2011
E EE E R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 25
Combinar la cita tpica para el control del paciente con diabetes, con una sesin de educacin grupal. Se recomienda que sea el mismo da la consulta mdica, la enseanza y el apoyo psicosocial con la misma frecuencia, como un proceso continuo y sistemtico. La atencin mdica grupal mejora procesos relacionados con el control y deteccin temprana de complicaciones, en el paciente los resultados son:
Disminucin del nivel de HbA1c Incremento el conocimiento sobre la enfermedad Modifica estilos de vida Mejora la percepcin de calidad de vida. Incorpora tcnicas de auto cuidado y automonitoreo.
A A A A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 A A A A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
A A A A ADA, 2011
La frecuencia de la medicin de la glucemia capilar por el paciente (automonitoreo) debe ser en funcin de las caractersticas especficas de cada persona, metas de tratamiento, valoracin del control metablico, ajustes de tratamiento y tipo de insulina, por el equipo de salud.
A AA A Recomendaciones de la medicin de glucemia capilar en personas con diabetes SED 2010 El automonitoreo en pacientes con DM2 es til como una gua para: Informar sobre el conocimiento y manejo de la hipoglucemia. Control glucmico despus de cambiar medicamentos o estilo de vida. Monitoreo de cambios durante enfermedades intercurrentes y/o prctica de ejercicio.
D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
El aspecto psicosocial en el paciente diabtico deber ser parte del manejo, por lo que ser necesario investigar depresin, ansiedad, desrdenes de alimentacin y trastornos cognitivos, as como solicitar valoracin especializada.
E E E E ADA 2011
B BB B Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008 R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 26
La educacin debe dar elementos necesarios para la resolucin de los problemas de los pacientes en base al autocuidado Se recomienda verificar que estos cambios se estn dando en la vida cotidiana del paciente a travs de: Muestra gastronmica Demostraciones de actividad fsica (concurso de baile, caminatas por la salud) Autocuidado de los pies, piel, boca. Automonitoreo de glucosa en casa con toma de decisiones en base a resultados (adecuacin de alimentacin o dosis de insulina)
Punto de buena prctica. Punto de buena prctica. Punto de buena prctica. Punto de buena prctica.
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Las modificaciones en la alimentacin, ejercicio y las terapias conductuales son eficaces en la disminucin del peso y control glucmico de la DM2, su combinacin aumenta la eficacia. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Una prdida del 5 al 10% en el peso corporal mejora la sensibilidad a la insulina, control glucmico, presin arterial, dislipidemia y el riesgo cardiovascular. 2 22 2 Guidelines Prevention Management of Diabetes Canada, 2008
Las dietas basadas en alimentos con bajo ndice glucmico muestran una tendencia favorable en el control de la glucosa. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa,2008
Las grasas deben constituir no ms del 30% del consumo energtico. Las grasas monosaturadas deben representar del 12 a 15% del consumo calrico diario. Sus fuentes primarias son los alimentos de origen animal. 2 22 2 Guidelines Prevention Management of Diabetes Canada, 2008 1A 1A 1A 1A Anderson J W, et al 2004 E EE E E EE E E EE E E EE E /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 27
Una proporcin ms alta de uso de grasas poliinsaturadas/saturadas se ha relacionado con aumento del riesgo de mortalidad por cardiopata isqumica. 1a 1a 1a 1a (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) Soinio M et al, ADA 2003
Las recomendaciones para la poblacin diabtica son las mismas que para la poblacin general: disminuir la ingesta de grasa saturada <10% de la energa total, ingesta de colesterol <300 mg/da o <200 mg/da si el colesterol LDL es superior a 100 mg/dL. 2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Se ha establecido la ingesta del consumo de alimentos con contenido de fibra como son verduras, frutas y cereales en: Alto: >20g/1000 kcal. Medio: 10 a 19.9 g/1000 kcal. Bajo: <10g/1000 Kcal.
Ia Ia Ia Ia E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Anderson J W, et al 2004
La ciruga baritrica puede ser considerada en pacientes con IMC 40 kg/m2 o IMC 35 kg/m2 con diabetes, hipertensin arterial dislipidemia Existen 3 mtodos: restrictivos, malabsorcin y una combinacin de ambos I II I GPC Diagnstico, Tratamiento y Prevencin de Sobrepeso y Obesidad en el Adulto. Se recomienda distribuir la ingesta de hidratos de carbono a lo largo del da con el objetivo de facilitar el control glucmico, ajustndola al tratamiento famacolgico. D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Podra plantearse el uso de cidos grasos omega 3 en diabticos con hipertrigliceridemia grave que no responden a otras medidas (dieta y frmacos). A AA A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Se recomiendan programas educativos estructurados que combinen ejercicio fsico con asesoramiento diettico, reduccin de la ingesta de grasa (<30% de energa diaria), contenidos de hidratos de carbono entre 55% 60% de la energa diaria y consumo de fibra de 20-30 g. En pacientes con un IMC 25 kg/m2 la dieta debe ser hipocalrica.
A AA A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 28
La distribucin de hidratos de carbono, protenas y grasas depende de las caractersticas individuales.
A A A A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 La ciruga baritrica es una alternativa teraputica para pacientes obesos mrbidos con diabetes tipo 2 y un IMC 35 kg/m 2 , siempre y cuando cumplan con los criterios como: edad 15 60 aos, diabetes de menos de 10 aos de evolucin, mala respuesta al tratamiento mdico de la obesidad y de la diabetes, paciente informado, psicolgicamente estable y comprometido con el tratamiento. B B B B Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 B B B B ADA 2011
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Antes de iniciar un programa de actividad fsica es importante evaluar la condicin fsica del paciente que pudiera contraindicar cierto tipo de ejercicio por el riesgo de enfermedad cardiovascular.
2 2 2 2 Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
La realizacin de ejercicio fsico de forma regular reduce el riesgo de enfermedad coronaria y vascular cerebral. Una mejor condicin fsica asociada a una mayor intensidad del ejercicio disminuye el riesgo de muerte, independientemente del grado de obesidad.
2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Los programas de ejercicio fsico de intensidad aerbica y anaerbica son eficaces para el mejor control glucmico (reduccin de HbA1c de 6%), mejoran la resistencia a la insulina y los niveles de triglicridos. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
R RR R R RR R E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 29
Ventajas fisiolgicas inmediatas de la actividad fsica (AF): Aumento en la captacin muscular de glucosa balanceada con produccin heptica de glucosa. A mayor intensidad de AF, mayor utilizacin de carbohidratos. Aumento la captacin de glucosa por el msculo. La AF de resistencia disminuye la glucosa en las primeras 24 hrs. La combinacin de ejercicio aerbico y resistencia es ms efectivo en mejorar el control glucmico que por separado. Mejora la accin sistmica de la insulina de 2 a 72 hrs.
A AA A ACSM/ADA 2010 C CC C ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010 A AA A ACSM/ADA 2010
Ventajas fisiolgicas largo plazo de la AF: Mantenimiento de la accin de la insulina, control de la glucosa, oxidacin de las grasas y almacenamiento en el msculo
El ejercicio de resistencia incrementa la masa msculo esqueltica La respuesta de los lpidos sricos a la AF, resulta en una pequea disminucin del LDL colesterol, sin cambios en HDL colesterol o triglicridos. Si la actividad fsica se acompaa de prdida de peso, es ms efectiva en mejorar la Dislipidemia Mejora la presin sistlica ms que la diastlica A mayor actividad fsica, menor riesgo de mortalidad por cualquier causa, incluyendo cardiovascular Para mejores resultados de prdida de peso, realizar ms de 60 minutos al da de AF Mejores resultados con el ejercicio monitorizado por otra persona La AF mejora la depresin
B BB B ACSM/ADA 2010
A AA A ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010
B BB B ACSM/ADA 2010
B BB B ACSM/ADA 2010
E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 30
Ejercicio en pacientes descontrolados: Los pacientes con glucosa >300 mg/dL, sin cetosis, pueden realizar AF siempre y cuando estn asintomticos y bien hidratados Los pacientes que no usan insulina o secretagogos, rara vez presentan hipoglucemia relacionada a la AF. Los pacientes que utilizan insulina o secretagogos, se deben consumir una racin de carbohidratos, durante y despus del ejercicio para prevenir la hipoglucemia.
C/E C/E C/E C/E ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010
Hay efectos de algunos medicamentos en respuesta a la AF (insulina, secretagogos, beta bloqueadores, algunos diurticos y estatinas.
C CC C ACSM/ADA 2010
La enfermedad cardiovascular no es contraindicacin absoluta para realizar AF. Pacientes con angina de moderado riesgo, integrarlos a un programa de rehabilitacin cardiaca. Los pacientes con neuropata perifrica, sin ulceracin aguda, deben realizar AF. Los pacientes con DM2, deben de revisar diariamente sus pies y avisar cualquier cambio. Los pacientes con neuropata autonmica cardiaca utilizar la medicin de la frecuencia cardiaca mxima para prescribir la intensidad del ejercicio. Pacientes con retinopata proliferativa no controlada, deben de evitar actividades que incrementen la presin intraocular y el riesgo de hemorragia Los pacientes con enfermedad renal crnica (ERC Etapa 1 a 5), la AF, mejora la calidad de vida, y la presencia de microalbuminuria, no contraindica su realizacin.
C CC C ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010
B BB B ACSM/ADA 2010
B BB B ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010
D/E D/E D/E D/E ACSM/ADA 2010
C CC C ACSM/ADA 2010
E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 31
Mantenimiento del ejercicio: Debe de enfocarse en desarrollar el autocuidado y el apoyo de la familia y las redes sociales, aconsejar la realizacin de AF de leve a modera es ms favorable para aceptarla y mantenerla en forma regular.
B BB B ACSM/ADA 2010
Todos los pacientes a corto plazo deben cambiar el hbito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del mismo paciente.
D DD D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
El ejercicio intenso o el deporte competitivo requiere de medidas preventivas: Evaluar el estado cardiovascular en mayores de 30 aos o con diabetes de > 10 aos de evolucin con retinopata proliferativa, neuropata autonmica Paciente con insulinoterapia deben consumir una colacin rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el ejercicio y siempre llevar una bebida azucarada Revisin de los pies Est contraindicada la actividad fsica en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metablico (precaucin).
1B 1B 1B 1B E[Shekelle] E[Shekelle] E[Shekelle] E[Shekelle] Sigal RJ et al 2007 D DD D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Una prueba de esfuerzo debe considerarse para los pacientes sedentarios con diabetes en alto de riesgo de ECV que desean realizar el ejercicio ms intenso que caminar a paso ligero.
D DD D Guidelines Prevention and Management Diabetes Canada, 2008 En pacientes con retinopata diabtica proliferativa activa deben evitar los ejercicios anaerbicos y actividad fsica que involucre tensin extrema, cargar o maniobras tipo Vlsala. D DD D ADA 2011
R RR R R RR R R RR R R RR R E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 32
No hay evidencia de que la reduccin de peso o el ejercicio afecta a la progresin de la enfermedad renal crnica (ERC) En pacientes con enfermedad renal crnica se recomienda actividad fsica moderada.
SIGN 2008
Se recomienda clasificar el pe diabtico antes de indicar ejercicios de carga de peso.
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Las intervenciones con metformina y acarbosa con glucosa alterada en ayunas o intolerancia a la glucosa disminuyen el riesgo de desarrollar diabetes [RR 0,70 (IC 95%: 0,62-0,79); NNT 11 (8 a 15)].
1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
El estricto control de la glucemia, se asocia con reduccin en la incidencia de complicaciones micro y macrovasculares.
A AA A ADA 2011
Se recomienda control ms estricto (Hb1Ac < 6.5%) a pacientes con riesgo cardiovascular elevado, microalbuminuria, con mayor expectativa de vida, adolescentes, diabetes y embarazo. A AA A Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
R RR R R RR R E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 33
En pacientes con DM 2 obesos o no, el tratamiento con metformina reduce 1-2% la hemoglobina glucosilada.
En pacientes obesos est asociada con prdida de peso, menor hipoglucemia comparada con terapia con sulfonilurea.
1 11 1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
El tratamiento con metformina produce prdida de peso (~1-5 kg) sin aumentar el riesgo de hipoglucemia. La dosis mxima efectiva de metformina es 2000 mg/da.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Las sulfonilureas disminuyen la HbA1c entre 1-2% con un mayor riesgo para hipoglucemia.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
El riesgo de hipoglucemia en pacientes adultos mayores es ms frecuente con el uso de sulfonilureas.
1a 1a 1a 1a Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005
Los pacientes en tratamiento con tiazolidinedionas reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.9-1.5%.
1 11 1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
En una revisin sistemtica se demuestra que el uso tiazolidinedionas presenta un aumento significativo para insuficiencia cardiaca, Riesgo Relativo (RR) 2.9, fractura en mujeres, anemias, infarto al miocardio.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1 11 1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 34
En caso de hiperglucemia posprandial est indicado las glinidas y / o inhibidores de la alfa-glucosidasa, o insulina de corta o rpida duracin.
La acarbosa reducen la hemoglobina glucosilada entre 0.5% - 1.0%, sus efectos adversos gastrointestinales son motivo de abandonar el tratamiento.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
1 11 1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
La repaglinida es casi tan eficaz como la metformina o la sulfonilurea, en disminuir 1.5% los niveles de hemoglobina glucosilada (A1C). La nateglinida es menos eficaz en la reduccin de A1C que repaglinida cuando se utiliza como monoterapia o en terapia combinada. El riesgo de aumento de peso es similar al de las sulfonilureas, pero la hipoglucemia puede ser menos frecuente, con nateglinida, que con algunas sulfonilureas.
1 11 1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 1 11 1 NICE, 2008
Los esquemas de hipoglucemiantes dobles o triples, tienen un efecto mayor y reducen la HbA1c ms que la monoterapia (reduccin absoluta del 1%).
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
En pacientes no controlados con sulfonilureas, agregar metformina es ms efectivo para el control glucmico que continuar con dosis mximas de sulfonilureas.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La combinacin de metformina con sulfonilureas o glitazonas se ha asociado a menos efectos adversos gastrointestinales que metformina en monoterapia; 2%-63% Metformina + SU 1%-35% Metformina + glitazonas 17%. Siempre que se administre a dosis inferiores a las que se utilizan en monoterapia.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 35
Las glitazonas y las sulfonilureas provocan aumento de peso similar (3 kg) cuando se utilizan en monoterapia o en combinacin con otros antidiabticos orales.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona consigue mayor disminucin de HbA1c que la doble terapia oral con sulfonilureas y metformina o con metformina y una glitazona, sin embargo vigilar presencia de hipoglucemia y aumento de peso.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La triple terapia oral con una sulfonilurea, metformina y una glitazona provoca una mayor incidencia de edema que la asociacin de metformina y una sulfonilurea.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 El esquema de tratamiento farmacolgico elegido debe ser individualizado teniendo en cuenta: El grado de hiperglucemia. Las propiedades de los hipoglucemiantes orales (eficacia en disminuir la glucosa). Efectos secundarios, contraindicaciones. Riesgos de hipoglucemia. Presencia de complicaciones de la diabetes. Comorbilidad. Preferencias del paciente. D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
D DD D Guidelines Prevention and Management Diabetes Canada, 2008
Iniciar tratamiento farmacolgico con metformina (a no ser que est contraindicada), junto con cambios en el estilo de vida en todo paciente diabtico, al momento del diagnstico. D DD D ADA 2011
4 44 4 SED 2010 Si en 3 meses no se alcanza la meta con HbA1c adems de intensificar el cambio de estilo de vida se debe ajustar el tratamiento farmacolgico hasta alcanzar la meta de control D DD D ADA 2011
4 4 4 4 SED 2010 E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 36
Si despus de 3 meses de tratamiento inicial con dosis teraputicas de metformina, no se logra una HbA1c<7%, asociar una sulfonilurea o insulina.
D DD D ADA 2011
4 4 4 4 SED 2010 La meta del tratamiento debe individualizarse, las personas en los extremos de edad (muy jvenes o ancianos) suelen ser ms vulnerables a los efectos de la hipoglucemia). B B B B JAGS, 2003
Antes del inicio de la terapia con hipoglucemiantes orales, se debe evaluar la funcin renal y la comorbilidad. B B B B JAGS, 2003 D D D D CSN,2008 La Norma Oficial Mexicana (NOM) recomienda el uso de metformina y sulfonilureas dependiendo del ndice de masa corporal. NOM 015 de diabetes mellitus 2005 Las sulfonilureas deben considerarse una alternativa de tratamiento de primera lnea cuando metformina no se tolera o est contraindicada. A AA A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La dosis inicial de metformina es 500 mg/da dos veces al da o 850 mg en la maana.
A A A A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
Se recomienda evitar el uso de metformina en estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 ante la evidencia de inestabilidad de la funcin renal
B B B B CSN 2008 C CC C [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Haneda M et al, 2009 A AA A [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] [E: Shekelle] Lipska KJ, 2011 Acarbosa puede considerarse una terapia alternativa cuando existe intolerancia o contraindicacin al resto de hipoglucemiantes no es recomendable como frmaco de primera lnea por sus efectos secundarios, su alto costo y su pobre repercusin en el control de la glucemia. B BB B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 37
Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), El pptido similar al glucagn tipo 1 o por sus siglas en ingls GLP-1, tienen ventajas frente a las sulfonilureas y glinidas por su bajo riesgo de hipoglucemias y sin modificacin del peso. Se desconoce su seguridad a largo plazo y su influencia en la evolucin de la diabetes y sus complicaciones.
A A A A NICE, 2008 1 1 1 1 AACE Diabetes Care Plan Guidelines,2011
Si con metformina no se logra alcanzar las metas teraputicas asociar una sulfonilurea.
C CC C Gua de prctica clnica Chile 2010
Si con la asociacin de metformina ms sulfonilurea no se logran las metas teraputicas, agregar una dosis de insulina NPH nocturna, o considerar la asociacin de tres drogas orales.
B BB B Gua de prctica clnica Chile 2010
Las pioglitazona es frmaco de segunda eleccin en terapia combinada. Se recomienda individualizar su uso. No debe utilizarse en pacientes diabticos con insuficiencia cardiaca mximo tiempo de tratamiento 12 meses.
B B B B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
En caso de no cumplir metas de control de la glucemia a pesar de utilizar doble terapia oral, se recomienda iniciar el tratamiento con insulina.
A A A A Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2, Espaa 2008
R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 38
En caso de que el paciente se encuentre controlado y se hayan alcanzado las metas teraputicas el paciente puede ser visto en un perodo de 3 meses o ms. Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica Buena Prctica
4.5.2 Uso de Insulina 4.5.2 Uso de Insulina 4.5.2 Uso de Insulina 4.5.2 Uso de Insulina (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo (Esquema 1,2,3 Cuadro 15, 16) (Algoritmo 3) 3) 3) 3)
Evide Evide Evide Evidencia / Recomendacin ncia / Recomendacin ncia / Recomendacin ncia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La terapia intensiva (HbA1c <7%) que incluya insulina ha demostrado reduccin de las complicaciones micro y macrovasculares comparada con la terapia convencional.
En el estudio UKPDS 33, el tratamiento intensivo que incluy insulina, report reduccin significativa del 12% de complicaciones microvasculares (24 a 33% nefropata diabtica, 17 a 21% retinopata y 16% cardiovascular)
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 A AA A Guidelines Prevention and Management Diabetes Canada, 2008
La terapia combinada con insulina NPH en dosis nica nocturna asociada a hipoglucemiantes orales, proporciona un control glucmico comparable a la monoterapia con insulina cada 12 horas. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
La insulina mejora el control glucmico y reduce el riesgo de la morbilidad asociada a la diabetes. 1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
1 1 1 1 ADA 2011 E EE E E EE E E EE E E EE E /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 39
No existen diferencias significativas en el control glucmico evaluado mediante HbA1c, entre los anlogos de insulina de accin prolongada y la insulina NPH. Los anlogos de insulina de accin prolongada se asocian a menor riesgo de hipoglucemias.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Los anlogos de insulina accin prolongada reducen el riesgo de hipoglucemia nocturna. 1 1 1 1 Guidelines Prevention and Management Diabetes Canada, 2008 En el paciente tratado con insulina, la evidencia para recomendar el uso del auto-monitoreo y autoajuste, proviene de estudios observacionales ya que la informacin acerca del nivel de glucosa es til para ajustar las dosis, dando lugar a un mejor control glucmico. 2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa, 2008
Se recomienda iniciar el tratamiento con insulina cuando no se llega a la meta de control glucmico, a pesar de cambio en el estilo de vida y uso de hipoglucemiantes orales. D DD D ADA,2011
Asegurar la adherencia al cambio del estilo de vida al iniciar la terapia con insulina.
D DD D ADA, 2011
Debe de explicarse al paciente desde el momento del diagnstico, que la insulina es una de las opciones para el control de su diabetes y que puede ser la mejor opcin e incluso necesaria conforme evoluciona la enfermedad.
D DD D ADA, 2011
Explicar al paciente que las dosis iniciales de insulina son bajas por razones de seguridad, pero que se espera que se necesiten dosis mayores hasta llegar a la dosis teraputica.
D DD D ADA,2011
E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R R RR R E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 40
Antes de iniciar tratamiento con insulina se debe: Ensear el automonitoreo de glucosa capilar Demostrar la tcnica de aplicacin de insulina Explicar los sntomas y manejo de la hipoglucemia as como las medidas de prevencin y tratamiento. En el seguimiento se debe reforzar la importancia del automonitoreo de glucosa capilar A A A A ADA, 2011 Continuar con los hipoglucemiantes orales (esquema doble o triple) cuando se inicie el tratamiento con insulina basal (Esquema 2) D DD D ADA, 2011
Se recomienda automonitoreo en el tratamiento con insulinas, para vigilancia de hipoglucemia e hiperglucemia. D D D D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Esquemas de insulina: Dosis nica de insulina basal con anlogo de insulina de accin prolongada preferentemente que con insulina NPH por el menor riesgo de hipoglucemia (Esquema 3) Agregar insulina de accin corta prandial cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayuno pero NO la de hemoglobina glucosilada. A A A A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
Cuando la insulina est indicada para el control de la hiperglucemia posprandial utilizar anlogos de la insulina accin rpida, preferentemente que insulina humana regular debido a que tienen un inicio ms rpido y su vida media se asocian con menor riesgo de hipoglucemias. A A A A AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
Si se utiliza insulina regular debe administrarse media hora antes de la ingesta de alimento. D DD D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Si se emplea un anlogo de accin rpida se debe de administrar al momento de iniciar la ingesta. D DD D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 41
La dosis de la insulina de accin corta debe tener en cuenta el contenido de hidratos de carbono y ajustar en cada comida. B BB B Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
La ingesta de grandes cantidades de protenas aumenta el requerimiento de insulina y las grasas retardan la absorcin de los alimentos, por lo que puede ser necesario aumentar la dosis de insulina.
D DD D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Las mezclas fijas de insulina de accin intermedia y corta (70 U NPH y 30 U de regular), tienen mayor riesgo de hipoglucemia, sin lograr un control glucmico adecuado, por lo que NO es recomendable su uso.
D DD D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes 2006
En la terapia combinada con insulina se recomiendan el uso de anlogos de accin prolongada, dado que se presentan menos eventos de hipoglucemia nocturna. A A A A Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
La insulina pre mezcla (combinacin fija de anlogos accin corta y prolongada puede ser considerada para pacientes con pobre adherencia a un rgimen de medicamentos, sin embargo, estas preparaciones carecen de flexibilidad en sus componentes, dosis y pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia con dificultad para lograr la meta de control glucmico (hipo-hiperglucemias en comparacin con la insulina basal o con un rgimen intensivo.
D DD D AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
La medicin de la glucemia capilar postprandial (2 horas) es el mejor parmetro para hacer los ajustes de dosis de insulina prandial.
D DD D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 42
Para los ajustes de dosis de insulina, se recomienda utilizar un rgimen de autotitulacin, aumento de la dosis de dos unidades cada 3 das.
Rgimen de algoritmo escalonado tomando como gua el automonitoreo de glucemia pre y postprandial. (Cuadro 16)
A A A A ADA 2011
Para reducir la frecuencia de hipoglucemias es necesario tomar alimentos en pequeas cantidades entre 3 y 4 hrs despus de la aplicacin de insulina rpida.
Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La incidencia de complicaciones clnicas en pacientes con DM2 depende de los niveles basales de HbA1c. Se estima que por cada 1% de incremento en la HbA1c el riesgo cardiovascular (CV) se incrementa en un 18%.
2++ 2++ 2++ 2++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
La poblacin diabtica tiene mayor riesgo coronario que la poblacin general, pero el riesgo es inferior al de la poblacin con antecedentes de cardiopata isqumica.
2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
La hiperlipidemia es la causa principal de aterosclerosis y por consiguiente de cardiopata coronaria.
IA IA IA IA Deteccin estratificacin factores de riesgo cardiovascular, 2010 E EE E E EE E E EE E R RR R /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 43
El colesterol es el principal factor de riesgo cardiovascular especialmente para cardiopata isqumica, demostrado en estudios epidemiolgicos, coronario grficos y de investigacin clnica. IA IA IA IA Deteccin y estratificacin factores de riesgo cardiovascular, 2010 Utilizar las escalas de factores de riesgo como Framingham para cuantificar el riesgo cardiovascular (CV) y establecer estrategias de prevencin. (Cuadro 17) IB IB IB IB ACCF/AHA 2010 Considerar uso de cido acetil saliclico 75 a 162 mg/da en pacientes con diabetes tipo 1 y 2 con alto riesgo CV, como estrategia de prevencin primaria en hombres >50 aos de edad mujeres > 60 aos con: Historia familiar de enfermedad cardiovascular. Tabaquismo. Hipertensin arterial sistmica Dislipidemia (HDL <40 mg/dL, LDL >100mg/dL, triglicridos >150 mg/dL). Albuminuria ( 30 g/da). C CC C ADA, 2011 Considerar uso de aspirina 75 a 162 mg/da como estrategia de prevencin secundaria en pacientes diabticos con historia de enfermedad CV y enfermedad arterial perifrica. A AA A ADA, 2011
El uso de un Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) en los pacientes diabticos con microalbuminuria, adems de tratamiento intensivo con modificacin del estilo de vida, control glucmico estricto y tratamiento agresivo farmacolgico (que incluy Aspirina y estatinas) redujo la morbimortalidad CV. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Los IECA son ms eficaces que los antagonistas del calcio en la prevencin de la morbimortalidad CV. 1+/ 1+/ 1+/ 1+/- -- - Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Los Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) no son superiores a los IECA en la reduccin de mortalidad cardiovascular en personas diabticas. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 44
El tratamiento con estatinas debe considerarse en pacientes con enfermedad cardiovascular y mayores de 40 aos sin enfermedad cardiovascular con uno o ms factores de riesgo cardiovascular. A AA A ADA, 2011
Se recomienda clopidrogel como alternativa siendo su indicacin: Presencia de sangrado de tubo digestivo reciente Alergia a la aspirina Anticoagulacin concomitante o enfermedad heptica aguda. B B B B ADA, 2011
Esta indicado el uso de aspirina (75 a 162 mg/ da) para prevencin primaria en hombres o mujeres con factores de riesgo para eventos CV y enfermedad arterial perifrica.
C C C C ADA, 2011
La terapia con aspirina no se recomienda en menores de 30 aos de edad debido a la falta de evidencia de beneficio, est contraindicada en pacientes < 21 aos de edad, ya que se asocia al riesgo de Sndrome de Reye.
C C C C ADA, 2011
Los pacientes diabticos con riesgo cardiovascular la meta recomendada de LDL colesterol es < 100mg/dL.
A AA A ADA, 2011
En pacientes diabticos de ms de 15 aos de evolucin, especialmente si son mujeres, se recomienda considerar un tratamiento con aspirina y estatinas, debido a su alto riesgo CV. C CC C Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o hipertensin es til medir micro albuminuria para detectar riesgo CV. B BB B ACCF/AHA 2010 En pacientes asintomticos con diabetes mellitus y/o hipertensin considerar electrocardiograma para buscar riesgo CV. B BB B ACCF/AHA 2010 R RR R R RR R R RR R E EE E R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 45
4.6 4.6 4.6 4.6.2 Hiper .2 Hiper .2 Hiper .2 Hipertensin arterial en el paciente tensin arterial en el paciente tensin arterial en el paciente tensin arterial en el paciente diabtico diabtico diabtico diabtico (Cuadro 18, (Cuadro 18, (Cuadro 18, (Cuadro 18, 19 19 19 19,20) (Algoritmo 4) ,20) (Algoritmo 4) ,20) (Algoritmo 4) ,20) (Algoritmo 4)
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La hipertensin es ms frecuente de 1.5 a 2 veces en la poblacin diabtica que en la no diabtica, de los pacientes con DM2 hasta un 70-80% tienen hipertensin arterial. 1b 1b 1b 1b Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005
Estudios controlados han reportado que disminuir la presin arterial en los pacientes diabticos, reduce el riesgo cardiovascular, por cada 10 mmHg que se logre reducir la presin arterial sistlica; existe asociacin de un 15% de reduccin del riesgo de muerte cardiovascular en 10 aos. 1b 1b 1b 1b Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005
El ejercicio de tipo aerbico regular (150 minutos/semana) en los pacientes hipertensos consigue disminucin en la presin sistlica y diastlica de 2 a 3 mmHg.
B BB B NICE HTA, 2006 Pacientes con normo albuminuria sin enfermedad renal crnica con presin arterial igual o mayor de 130/80 adems de los cambios en los estilos de vida debe iniciarse alguno de los anteriores: Inhibidor de los IECA (1A) Inhibidores de los receptores de angiotensina (1A) Los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinicos (2B) Los diurticos tiazdicos (1A) Cuando los frmacos anteriores no son tolerados o contraindicados se debe indicar: Los beta bloqueadores cardio-selectivos (2B) Los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridnicos. (2B)
1 A 1 A 1 A 1 A Guidelines Prevention Management of Diabetes Canada, 2008 E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 46
Los IECA y los bloqueadores de angiotensina en pacientes con microalbuminuria son frmacos de primera eleccin. 1 A 1 A 1 A 1 A Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008
En pacientes con diagnstico de diabetes e hipertensin de 55 a 80 aos con signos electrocardiogrficos de hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI), losartn reduce en mayor medida la morbimortalidad cardiovascular que atenolol. 1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
En pacientes con diagnstico de diabetes mayores de 55 aos con otro factor de riesgo cardiovascular (incluida la hipertensin arterial), el uso de ramipril 10 mg, reduce la morbimortalidad cardiovascular. 1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Los IECA son ms eficaces que placebo y que los antagonistas del calcio para prevenir la aparicin de microalbuminuria. 1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Se debe realizar medicin de presin arterial de los pacientes con diabetes en cada visita al mdico con una tcnica adecuada. (Cuadro 18) C C C C ADA, 2011
A todo paciente diabtico con presin arterial >140/90 mm Hg, se le debe indicar cambios en su estilo de vida y tratamiento farmacolgico, desde el momento del diagnstico. A AA A Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 Pacientes con TA sistlica de 130-139 y diastlica de 80-89 mmHg iniciar nicamente cambios en su estilo de vida mximo 3 meses y si la meta no es alcanzada iniciar tratamiento farmacolgico. E EE E ADA, 2011
Los pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin arterial deben ser tratados para alcanzar presin arterial sistlica de <130 mmHg. C C C C ADA, 2011
Los pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin arterial debern ser tratados para alcanzar presin arterial diastlica de <80 mmHg. B BB B ADA, 2011
E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R E EE E R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 47
En pacientes con diagnstico de diabetes con hipertensin y microalbuminuria el objetivo de control se recomienda 125/75mmHg. debe individualizarse, sobre todo en pacientes de la tercera edad.
B BB B Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010
En el paciente diabtico hipertenso es recomendable una reduccin moderada de peso (5% a 10% de su peso actual).
2 22 2 Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
La reduccin del consumo de sal de 2.4 gr al da reduce la presin diastlica de 2 a 3 mmHg en pacientes no diabticos.
2 22 2 Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
Iniciar el tratamiento de la hipertensin arterial con IECA como frmaco de primera lnea en todo paciente diabtico por el mayor riesgo de complicaciones renales.
A A A A Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008
A AA A Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010
Los beneficios del tratamiento en el paciente diabtico se obtienen con cifras de presin arterial bajo 130/80 mmHg, para lo que se requiere el uso de dos o ms frmacos antihipertensivos. (Cuadro 20)
A AA A Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 48
4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico 4.6.3 Dislipidemia en el paciente diabtico (Cuadro 22) (Cuadro 22) (Cuadro 22) (Cuadro 22) (Algoritmo 5) (Algoritmo 5) (Algoritmo 5) (Algoritmo 5)
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nive Nive Nive Nivel / Grado l / Grado l / Grado l / Grado La reduccin de colesterol total srico reduce la mortalidad y los eventos coronarios tanto en prevencin primaria como secundaria. 1b 1b 1b 1b Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005 Las modificaciones dietticas disminuyen el colesterol pero los cambios son relativamente pequeos (5% a los 3 meses) con gran variabilidad en el tiempo entre los pacientes. (Cuadro 21) 1b 1b 1b 1b Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005 Adems de los cambios en los estilos de vida iniciarse terapia con estatinas ya que se disminuye el riesgo cardiovascular. 1 1 1 1 ADA, 2011
Existen escalas para valorar el riesgo cardiovascular la ms utilizada es la de Framingham calibrada. (Anexo 17) 2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Paciente con riesgo alto de enfermedad cardiovascular iniciar estatina, hasta llevarlo a la meta de tratamiento (C-LDL: <70mg/dL). 1 A 1 A 1 A 1 A Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008
Se recomienda evaluar perfil de lpidos en ayuno al momento del diagnstico y una vez al ao (C-LDL colesterol, HDL colesterol y triglicridos).
E EE E ADA, 2011
Se recomienda en pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C-HDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL), repetir perfil de lpidos cada 2 aos.
E E E E ADA, 2011 E EE E R RR R R RR R E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 49
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.
E E E E ADA, 2011
Metas de control con el tratamiento farmacolgico: C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles menores de 70 mg/dL en pacientes con diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria) C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en mujer. Triglicridos: < 150 mg/dL.
C CC C ADA, 2011
Todos los pacientes deben iniciar con terapia no farmacolgica (cambios en el estilo de vida): Terapia Mdica Nutricional: reducir consumo de grasas saturadas <7% por da, colesterol <200mg/da, aumentar consumo de fibra >14 gr por cada 1000 kcal/d (anexo 24). Reduccin de peso en caso necesario: 5-10%. Suspender tabaquismo. Aumentar actividad fsica: 150 minutos/semana de actividad fsica aerbica de moderada intensidad (ver seccin de actividad fsica).
A A A A ADA, 2011 Se iniciar manejo con estatinas en los siguientes casos: Paciente con enfermedad CV conocida, y C-LDL >70mg/dL Paciente sin enfermedad CV previa, mayor de 40 aos con uno o ms de los siguientes factores de riesgo CV: - Hipertensin Arterial - Tabaquismo - Colesterol HDL < 50 mg/dL - Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura(varn < 55 aos, mujer < 65 aos) A A A A ADA, 2011 R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 50
En caso de hipertrigliceridemia severa (triglicridos > 400 mg/dL): Iniciar tratamiento no farmacolgico + bezafibrato, valorarlo en 8 semanas. Valorar C-LDL e inicio de tratamiento con pravastatina. C CC C AACE Diabetes Care Plan Guidelines,2011 Terapia combinada usando estatinas y otros agentes que disminuyen los niveles de lpidos se utilizan para alcanzar las metas de tratamiento sin embargo, los resultados cardiovasculares o de seguridad no han sido evaluados. E E E E ADA,2011 El ezetimiba se puede utilizar para potenciar el efecto de las estatinas en personas con DM y cuando se combina permite alcanzar la meta de cLDL con dosis ms bajas de estatinas.
D DD D Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006 Debe tenerse precaucin al utilizar la combinacin de estatina con un fibrato por el riesgo aumentado de presentar rabdomilisis.
Este riesgo es mayor si el fibrato utilizado en combinacin es gemfibrozil. (Contraindicacin B).
Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006 En pacientes con niveles de C-LDL < 100 mg/dL, C- HDL > 50 mg/dL y triglicridos < 150 mg/dL), repetir perfil de lpidos al ao. Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica
4.6.4 4.6.4 4.6.4 4.6.4 Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico Enfermedad Estomatologica en el paciente diabtico (Algoritmo 6) (Algoritmo 6) (Algoritmo 6) (Algoritmo 6)
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
La asociacin entre diabetes mellitus y enfermedad periodontal tiene una alta prevalencia con una relacin de 6 veces a 1 en los no diabticos.
IV IV IV IV E: [Shekelle] Taylor 1996 R RR R R RR R R RR R R RR R E EE E /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 51
Entre peor control metablico mayor es la enfermedad periodontal.
I II Ia a a a E:[Shekelle] Brian L. Mealey 2006
La prevalencia de enfermedades estomatolgicas en los pacientes con diabetes es del 99%: (enfermedad periodontal 72%, Xerostoma 59%, candidiasis eritematosa 18.5%), se incrementa 3.5 veces en los pacientes con diagnstico de diabetes descontrolada.
III III III III E:[Shekelle] Gonzales GM et al 2008
En los pacientes con diabetes mellitus se debe realizar una exploracin estomatolgica por el mdico estomatlogo tratante.
ADA, 2011
La valoraciones preventivas (deteccin de placa dent bacteriana, educacin de higiene bucal, tcnica de cepillado uso de hilo dental) por el estomatlogo deben ser mnimo cada 6 meses. Gua para la atencin de las personas diabticas tipo 2 2007
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Para prevenir la aparicin y retrasar la progresin de la retinopata diabtica (RD) los pacientes deben recibir tratamiento para lograr las metas de control de glucosa, presin arterial y perfil de lpidos.
1++ 1++ 1++ 1++ Prctica clnica en la DM2 Espaa, 2011 E EE E E EE E R RR R R RR R E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 52
En general, entre el 25 y el 44% de las personas con diabetes tienen alguna forma de RD en algn momento de su evolucin. En una revisin de meta- anlisis se report una prevalencia general del 40% de RD. La prevalencia RD de alto riesgo con prdida de la visin vara en relacin a la duracin de la diabetes, con algunas influencias de la edad y el tipo de diabetes.
1 11 1 Guidelines for the Management Diabetic Retinopathy NHMRC, 2008
Los pacientes con las siguientes caractersticas deben ser considerados con alto riesgo de desarrollar RD: Mal control glucmico (Hb1Ac> 7%) Antigedad de la diabetes (> 5 aos) Embarazo Dislipidemia (LDL >100mg/dL) Hipertensin arterial (TA 130/80 mmHg) Obesidad (IMC 30 kg/m2) Pre-obeso (IMC 25 a 29.99 kg/m2) Enfermedad renal crnica (Depuracin creatinina <60 mL/min. Albuminuria (> 30 mg/g)
I I I I (Shekelle) Quresh et al, 2007 I II I ICO/IFOS 2007 I II I Ministerio de Salud. Gua Clnica Retinopata Diabtica 2006
El tratamiento con fotocoagulacin lser reduce el riesgo de prdida de visin moderada o grave en un 50% en pacientes con RD no proliferativa severa o retinopata proliferativa.
1++ 1++ 1++ 1++ Prctica clnica en la DM2 Espaa, 2011 52
La cmara de retina no midritica de 45 tiene una alta sensibilidad y especificidad, con frecuencia puede alcanzar una sensibilidad de 80% y es un mtodo de deteccin ms eficaz que la oftalmoscopia directa, que rara vez alcanza el 80% de sensibilidad, incluso cuando se lleva a cabo por personal capacitado.
2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 1 11 1 Guidelines Management Diabetic Retinopathy NHMRC, 2008 E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 53
En todo paciente con DM2, se debe realizar un examen del fondo de ojo al momento del diagnstico y debe repetirse anualmente o antes si existiera alguna alteracin, en algn momento deber tener valoracin por el oftalmlogo. C CC C Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 B BB B ADA, 2011
Para disminuir el riesgo o evitar la progresin de la retinopata el paciente debe alcanzar las metas de control glucmico, presin arterial y niveles sricos de lpidos.
A AA A ADA, 2011 Como mtodo de escrutinio de la retinopata diabtica, se recomienda la cmara de retina no midritica de 45 con una nica foto, pero no sustituye el examen oftalmolgico completo inicial y subsecuente de acuerdo a las indicaciones del oftalmlogo. B BB B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
E EE E ADA, 2011
Las mujeres con diabetes preexistente que estn planeando un embarazo o se encuentren embarazadas deben ser referidas para examen oftalmolgico en el primer trimestre el embarazo y un ao despus del parto con asesora sobre el riesgo de desarrollo y / o progresin de la retinopata diabtica, con puntual seguimiento durante el embarazo.
C C C C AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011 B BB B ADA, 2011
Se recomienda la vigilancia anual a pacientes sin RD o con RD no proliferativa, ya que en un ao el 5 - 8% progresa la RD proliferativa.
1 11 1 Sociedad Espaola de retina, 2009
La fotocoagulacin con lser est indicada para reducir el riesgo de prdida de la visin en RD de alto riesgo, edema macular y algunos casos de RD no proliferativa severa.
A AA A ADA, 2011 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 54
La presencia de retinopata no es contraindicacin para utilizar aspirina como cardioprotector, ya que no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado El control ptimo de la diabetes, que incluye HbA1c menor a 7%, tensin arterial <130/80 mmHg y lpidos en meta teraputica reduce hasta en 59% la incidencia de neuropata, el principal factor de riesgo para lceras en el pie. 1 11 1 AACE Diab AACE Diab AACE Diab AACE Diabetes etes etes etes Care Plan Guidelines, 2011 Existen pocos ensayos comparativos entre los distintos frmacos utilizados en el tratamiento de la neuropata dolorosa.
La comparacin entre antidepresivos tricclicos frente a gabapentina, carbamazepina, no se reportan diferencias en eficacia y los efectos adversos de los antidepresivos tricclicos fueron frecuentes y predecibles. (Cuadro 26) 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
1 1 1 1 E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Man-chun W,et al 2007 Todos los pacientes con DM2 deben recibir tratamiento intensivo para alcanzar las metas de control en glucemia, presin arterial , triglicridos sricos, evitar sobrepeso y suspender el hbito de fumar para prevenir la aparicin y progresin de la neuropata A AA A Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008
El cido tictico reduce los sntomas y mejora el dficit de la polineuropata diabtica (PND) al reducir el estrs oxidativo celular, a dosis de 600 mg demostr reduccin en los cuatro sntomas de la PND (dolor, ardor, parestesia y adormecimiento). A AA A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010 R RR R E EE E E EE E R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 55
A todos los pacientes con DM2 se les debe realizar un examen fsico buscando polineuropata simtrica distal al diagnstico y el seguimiento anual. En los pacientes con factores de riesgo cada 3 a 6 meses (Cuadro 24)
B B B B ADA, 2011
Se recomiendan iniciar con los antidepresivos tricclicos Imipramina, amitriptilina o nortriptilina. La desipramina y la nortriptilina tienen menos efectos secundarios. Amitriptilina: 25 a 150 mg (dosis nocturna).
A AA A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010 Los Inhibidores selectivos de la recaptura de sero- tonina son alternativas slo si los tricclicos no son tolerados. Puede usarse paroxetina 20 a 40 mg/da, citalopram 20 mg/da. A AA A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010
Se recomiendan como opcin final los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina como Duloxetina: 60 a 120 mg /da A AA A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010
Los efectos txicos de los frmacos anticonvulsivantes (Carbamazepina) limitan su uso. No se recomiendan como tratamiento de primera lnea. C CC C Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010
Se recomienda el uso gabapentina o pregabalina) cuando los antidepresivos tricclicos no son tolerados o como frmacos de primera lnea. A AA A Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010
Se recomienda Tramadol: de 50 a 400 mg/da puede combinarse con otros frmacos (antidepresivos o anticonvulsivantes) como frmaco de segunda lnea.
B BB B Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 56
Para las combinaciones de frmacos en casos de ND de fibras largas y movimientos atxicos deben reservarse para el Neurlogo. Gua Prctica En El Manejo De La Polineuropata Diabtica NEURALAD 2010 Se debe realizar deteccin de signos y sntomas de neuropata autonmica cardiovascular al momento del diagnstico de DM2, rara vez se requieren pruebas especiales. E E E E ADA, 2011
4.7.3 4.7.3 4.7.3 4.7.3 Pie diabtico evaluacin, prevencin Pie diabtico evaluacin, prevencin Pie diabtico evaluacin, prevencin Pie diabtico evaluacin, prevencin y yy y tratamiento tratamiento tratamiento tratamiento (Cuadro (Cuadro (Cuadro (Cuadro 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10) 24,25, 27, 28, 29 30) (Algoritmo 10)
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Ni Ni Ni Nivel / Grado vel / Grado vel / Grado vel / Grado
La exploracin utilizando el monofilamento tiene una sensibilidad del 66% al 91% y una especificidad del 34% al 86% para predecir el riesgo de lcera. II II II II Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
El diapasn es ms impreciso y tiene menor capacidad predictiva para el riesgo de lceras que el monofilamento. (Cuadro 25)
II II II II Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Los sntomas de sospecha de enfermedad arterial perifrica son la ausencia de soplo iliaco, femoral o poplteo y el pulso normal, as como la combinacin de estos signos, son tiles para descartar la enfermedad. (Cuadro 27)
II II II II Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Un ndice tobillo-brazo de 0.90 o menor indica enfermedad arterial perifrica. (Cuadro 28) 2++ 2++ 2++ 2++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 57
El escrutinio sistematizado de atencin al pie reduce de forma significativa las lceras a los dos aos; en pacientes con lceras reduce el progreso a amputaciones.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 Existe limitada evidencia que la educacin dirigida al paciente puede mejorar el conocimiento acerca del cuidado de los pies y su actitud. En un ensayo realizado en pacientes de alto riesgo, la educacin redujo la incidencia de lceras y las amputaciones al ao. Otros ensayos no han mostrado beneficios. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Estudios casos y control y estudios transversales muestran que fumar es un predictor de amputacin.
2+/3 2+/3 2+/3 2+/3 Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las amputaciones. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 El calzado teraputico y el material ortopdico pueden reducir la incidencia de lceras en pacientes de riesgo, con lceras previas o con deformidades importantes del pie. 1 11 1+/2+ +/2+ +/2+ +/2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 El examen anual de los pies debe incluir la clasificacin del riesgo de ulceracin para determinar el manejo posterior y la frecuencia de las revisiones en la consulta. C CC C Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 A todos los pacientes con diagnstico de diabetes se les debe realizar examen fsico que incluya estado de la piel, temperatura color resequedad, fisuras, eritema, zonas anormales de presin, edema. Examen vascular, que incluye prueba de llenado capilar, presencia de pulsos tibial posterior, pedio, peroneo, poplteo y femoral, prueba de retorno venoso; uso del diapasn (128 Hertz), monofilamento y valoracin del calzado. Cuadro 24,25,27 B B B B ADA 2011
B BB B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 58
Para determinar la prdida de sensibilidad protectora es adecuada la exploracin con monofilamento de nylon de 10 5.07 g en 4 puntos distales plantares, considerndose positiva la prdida de sensibilidad en al menos uno de ellos. Cuadro 24
B BB B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
El ndice tobillo-brazo debe explorarse en los pacientes con signos o sntomas de enfermedad arterial perifrica o ausencia de pulsos a la exploracin fsica. Cuadro 28
D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 El equipo de salud que atiende a pacientes con diagnstico de diabetes debe evaluar el riesgo de desarrollar pie diabtico en las visitas de control. Se recomienda: Una revisin anual en los pacientes de bajo riesgo, Cada tres-seis meses en los de riesgo moderado y Cada uno-tres meses en los de alto riesgo. (Cuadro 29)
D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Se debe proporcionar educacin sobre los cuidados del pie diabtico, dentro de un programa educativo estructurado con mltiples componentes, con el objetivo de mejorar el conocimiento, fomentar el autocuidado y reducir el riesgo de complicaciones. (Cuadro 30)
B BB B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Los pacientes con lcera previa sin deformidades importantes pueden utilizar calzado habitual (bien ajustado, de calidad), mientras que los pacientes con deformidades en los pies pueden beneficiarse de calzado teraputico.
B BB B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 59
En el paciente con alteraciones de la biomecnica (zonas de enrojecimiento, abrasiones, callosidades), se recomienda: Inspeccin visual en cada visita al mdico. Uso de calzado ortopdico especfico para prevenir lesiones. El paciente debe revisar visualmente la calidad del calzado en busca de deterioro, introducir su mano para detectar zonas que puedan causar friccin con el pie o humedad. Uso de calzado apropiado o calzado deportivo u ortopdico especial a la medida que soporte el pie, redistribuya la presin plantar, y en caso de deformidades seas se amolde sin lesionar la piel. Si existen callosidades debe tener cuidados de personal capacitado para su corte y cuidado. Punto de buena prct Punto de buena prct Punto de buena prct Punto de buena prctica ica ica ica
4.7.4 Ulcera de Pie diabtico 4.7.4 Ulcera de Pie diabtico 4.7.4 Ulcera de Pie diabtico 4.7.4 Ulcera de Pie diabtico (Cuadro 31) (Cuadro 31) (Cuadro 31) (Cuadro 31)
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Los factores de riesgo para desarrollar lceras o amputacin en pacientes con diabetes mellitus son: Diabetes de ms de 10 aos de evolucin. Sexo masculino. Neuropata diabtica. Insuficiencia arterial. Deformidad de pie con evidencias de sitios de presin, o callosidad plantar severa. Patologa de uas. Historia previa de lcera o amputacin. 2+ 2+ 2+ 2+ B BB B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 Los pacientes con diagnstico de diabetes pueden desarrollar diferentes heridas en los pies. No todas las heridas son lceras. II II II II IDSA 2004
No todas las ulceras en los pies estn infectadas, los signos y sntomas son calor, rubor y tumefaccin.
II II II II IDSA 2004 E EE E E EE E E EE E /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 60
El diagnstico de infeccin local es clnico los exmenes de laboratorio incluyendo los microbiolgicos son muy limitados para hacer el diagnstico excepto en el caso de osteomielitis.
II II II II IDSA 2004
La radiografa simple de pie es til en todos los caso buscando osteomielitis otras patologas seas o presencia de gas en tejidos blandos.
I I I I IDSA 2004
No hay suficiente evidencia que sustente el uso de antibioticoterapia en ulceras clnicamente sin infeccin.
III III III III IDSA 2004 El diagnstico se debe correlacionar con los factores de riesgo, los datos clnicos y exmenes de laboratorio y gabinete. A AA A IDSA 2004
No se recomienda el cultivo de rutina en lceras del pie diabtico, ya que tiene un valor diagnstico limitado. C CC C Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Realizar radiografa simple de pie en los pacientes con riesgo osteomielitis.
A AA A IDSA 2004
La antibioticoterapia no es necesaria en todos los pacientes con ulcera de pie del paciente diabtico.
D DD D IDSA 2004
La antibioticoterapia es necesaria en todas las ulceras infectadas pero es insuficiente sin los cuidados de la herida.
D DD D IDSA 2004
E EE E E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 61
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial perifrica (EAP) aumenta con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres con mayor riesgo en los casos de: Antecedentes de diabetes. Aterosclerosis. Tabaquismo. Dislipidemia. Hipertensin arterial. Elevacin de la homocistinemia. Presencia de sntomas de claudicacin o isquemia o dolor durante el reposo. Pulso anormal en la extremidad inferior afectada. IA IA IA IA Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
La diabetes mellitus incrementa el riesgo de presentar enfermedad vascular perifrica tres a cuatro veces ms y duplica el riesgo de claudicacin intermitente.
IA IA IA IA Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
La DM tambin se asocia a neuropata perifrica y disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual conlleva a un incremento en el riesgo de aparicin de ulceracin e infeccin del pie.
IA IA IA IA Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008 Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI 1.18 a 1.39). 2+ 2+ 2+ 2+ NICE, 2008 La hipertensin arterial sistmica se asocia con un incremento de 2 a 3 veces de riesgo de presentar EAP.
Ia Ia Ia Ia TASC II 2007 E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 62
La mayora de los pacientes con EAP son asintomticos, es decir por cada uno de los pacientes sintomticos, hay 3-4 pacientes sin sntomas. El ndice tobillo-brazo detecta la EAP en los pacientes asintomticos. (Cuadro 28) Ia Ia Ia Ia Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
Los fumadores crnicos tienen cuatro veces ms riesgo de desarrollar claudicacin intermitente que aquellos que no fuman. Ia Ia Ia Ia Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008 Los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, neuropata, insuficiencia renal crnica o infeccin tienen riesgo para isquemia crtica con la probabilidad de amputacin supracondlea del 39%. Ia Ia Ia Ia Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008 Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener control estricto de sus niveles de glucosa para alcanzar la meta en HbA1c <7%. C CC C TASC II 2007
Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial deben llegar a la meta de control <130/80mmHg. A AA A TASC II 2007 Todos los pacientes con hbito tabquico se les debe insistir repetitivamente la conveniencia de suspender definitivamente el consumo de tabaco.
C CC C TASC II 2007
Todos los pacientes con DM2 sintomticos o no de EAP deben alcanzar la meta de LDL colesterol <100mg/dL y en caso necesario utilizar estatinas para disminuir las concentraciones de c-LDL.
A AA A TASC II 2007 Todos los pacientes con sntomas de claudicacin intermitente o asintomtica con factores de riesgo deben realizarse examen fsico vascular incluyendo medicin del ndice tobillo-brazo. (Cuadro 28)
B BB B TASC II 2007 R RR R E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 63
Los pacientes con isquemia crtica de la extremidad inferior deben ser sometidos a una evaluacin amplia y tratamiento de los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de amputacin.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008 Los pies deben ser examinados directamente sin zapatos ni calcetines a intervalos regulares despus de un tratamiento adecuado para isquemia crtica. Se recomienda una evaluacin mensual por el mdico tratante y autoevaluacin diaria. A AA A Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008 Se debe iniciar antibiticos sistmicos en forma temprana en pacientes con isquemia crtica portadores de lceras infectadas, iniciar dicloxacilina 500 mg. cada 6 horas durante 10 das. Se recomienda realizar antibiograma en caso de resistencia. A AA A Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
El ejercicio supervisado se recomienda como parte del tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad arterial perifrica. A AA A Diagnostico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
La disfuncin erctil (DE) afecta a aproximadamente 34 a 45% de los hombres con DM2, se ha demostrado un impacto negativo en la calidad de vida entre los afectados en todos los estratos de edad, y puede ser la primera seal de enfermedad cardiovascular.
Existe evidencia slida de que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (FDE-5) sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, son eficaces en la mejora de la DE en hombres con DM2.
1++ 1++ 1++ 1++ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 1++ 1++ 1++ 1++ NICE, 2008
E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 64
La psicoterapia de grupo puede ser efectiva en personas seleccionadas, ya que la respuesta es variable. La terapia de grupo es ms eficaz que la intervencin individual. La combinacin de sildenafilo con terapia grupal es ms eficaz que sildenafilo solo.
1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
En los pacientes masculinos con DM2 se debe interrogar antecedentes de su vida sexual incluyendo la presencia de disfuncin erctil.
D DD D Guidelines Prevention Management Diabetes Canada, 2008 1
En caso de contraindicacin o intolerancia a los inhibidores de la FDE-5, son frmacos alternativos los siguientes: alprostadil intracavernoso (tolerancia y aceptabilidad) o apomorfina (eficacia dudosa). Es necesario valorar preferencias del paciente y la respuesta al tratamiento. B B B B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
En pacientes seleccionados en los que no est indicado o sin respuesta a la terapia farmacolgica, se recomienda incluirlo en psicoterapia grupal.
B B B B Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado En los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con prevencin del desarrollo de microalbuminuria as como la progresin a Macroalbuminuria. (cuadro 32) Ib Ib Ib Ib E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle] DCCT, 1993 UKPDS 33, 1998
E EE E R RR R R RR R R RR R E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 65
La hiperglucemia sostenida se asocia a un mayor deterioro de la funcin renal y progresin hacia la falla renal crnica (Enfermedad renal crnica etapa 5) (cuadro 34).
Los factores de riesgo asociados a progresin de la enfermedad renal pueden ser: No Modificables: Como la edad, raza, diabetes mellitus, hipertensin arterial, caractersticas genticas, bajo peso al nacer, disminucin del nmero de nefronas (congnita o adquirida). Modificables Tiempo de evolucin de la DM, mal control de la glucemia o de la presin arterial, presencia de proteinuria, obstruccin, reflujo o infeccin del tracto urinario, uso de antiinflamatorios no esteroideos y otras nefrotoxinas, anemia, dislipidemia, tabaquismo y sobrepeso u obesidad.
1a 1a 1a 1a Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009 No debe evaluarse la funcin renal con el empleo aislado de la Creatinina srica (CrS), ya que sta no tiene suficiente sensibilidad para identificar pacientes con Enfermedad Renal Crnica (ERC) en estadios tempranos. La CrS puede permanecer en rangos normales aun cuando la funcin renal est disminuida significativamente. 1a 1a 1a 1a Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009 Los marcadores de dao renal incluyen la proteinuria y anormalidades en el sedimento urinario, estudios de imagen o histopatolgicos. El anlisis de la orina mediante sedimento urinario o tiras reactivas (para identificar leucocitos o eritrocitos) debe realizarse en todos los sujetos con nefropata o con riesgo de desarrollarla.
1a 1a 1a 1a Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo de susceptibilidad y progresin de la enfermedad renal crnica (ERC).
I II Ia aa a E: Shekelle E: Shekelle E: Shekelle E: Shekelle Hsu CY et al,2006 Wang Y et al, 2008 E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 66
La presencia de microalbuminuria en los pacientes con diabetes se acompaa de un aumento de la mortalidad general [RR 1,9 (IC 95%: 1,7 a 2,1)] y cardiovascular [RR 2 (IC 95%: 1,7 a 2,3)].
2+ 2+ 2+ 2+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
La presencia de proteinuria o albuminuria persistente en la orina es evidencia de dao renal. Las pruebas diagnsticas actuales pueden detectar rpida y confiablemente la presencia de esta alteracin, y son una parte esencial en su diagnstico y manejo.
I II Ia aa a E EE E: [Shekelle] : [Shekelle] : [Shekelle] : [Shekelle] Perna, 1996 1+ 1+ 1+ 1+ NICE CKD, 2008
Estudios observacionales demuestran que el hbito de fumar se asocia con incremento de la proteinuria y progresin del dao renal. Los fumadores tienen mayor riesgo (RR 2.52, IC95% 1.06-5.99) p<0.001 de disminuir su tasa de filtrado glomerular (TFG) comparados con los no fumadores.
2+ 2+ 2+ 2+ NICE CKD
2+ 2+ 2+ 2+ SIGN CKD 2008
El concepto de nefroproteccin se entiende como la estrategia que incluye tratamiento farmacolgico y no farmacolgico y tiene como objetivo revertir o retardar la progresin del dao renal, los factores incluidos para la nefroproteccin son: Hb1Ac <7%, Presin arterial 130/80 mmHg Triglicridos 150 mg/dL LDL colesterol 100mg/dL Colesterol total 200 mg/dL Restriccin de sal < 6 gr/da Protenas en la dieta 0.8 a 1 gr/kg/da IMC < 25 Suspender tabaquismo Suspender uso de nefrotxicos. III III III III [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle Brenner BM, 2003. E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 67
Las medidas no farmacolgicas son tan importantes como las farmacolgicas para alcanzar las metas para la nefroproteccin y deben realizarse al mismo tiempo. III III III III [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle Brenner BM, 2003 Prescribir dietas hipoproteicas (0.3 a 0.6 g/Kg/da) en pacientes con ERC contina siendo controversial, adems de la adherencia difcil a este tipo de alimentacin. 1+ 1+ 1+ 1+ NICE CKD, 2008 El manejo renal de sodio est alterado en la ERC, y la retencin de dicho catin juega un papel principal en la hipertensin de la enfermedad renal, generalmente asociado con la expansin del volumen extracelular. La reduccin de sal en la dieta disminuye la presin arterial en ERC. 1a 1a 1a 1a Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009 No hay evidencia de que la restriccin de fsforo afecte la progresin del dao renal en etapas tempranas. SIGN CKD 2008
Los medicamentos pueden causar hasta el 20% de los casos de insuficiencia renal aguda (IRA), por frecuencia, de uso los AINE, aminoglucsidos y material de contraste radiogrfico. 1+ 1+ 1+ 1+ NICE CKD,2008 Los IECA y ARA se consideran los frmacos de primera lnea en estas condiciones porque poseen propiedades nefroprotectoras. Estas drogas disminuyen la hipertensin intraglomerular, y son adems cardioprotectores. 1+ 1+ 1+ 1+ NICE CKD,2008 El beneficio de los IECA se ha comprobado en pacientes con nefropata y DM tipo 1 (tanto en hipertensos como en normotensos), y en pacientes con DM tipo 2 con microalbuminuria. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 Se ha evaluado el impacto de la referencia al Nefrlogo de pacientes con ERC antes de iniciar terapia de reemplazo renal. La mayora de ellos coincide en que los pacientes que son enviados tarde al especialista tienen los peores resultados una vez que se inicia dilisis: mayor morbilidad, mortalidad y costos y menor calidad de vida. 3 33 3 NICE CKD,2008 E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 68
El control estricto de la glucemia as como de la presin arterial, es indispensable para evitar la progresin del dao renal. Se debe, alcanzar la meta medida con HbA1C <7.0% y presin arterial <130/80 mmHg en pacientes A AA A ADA, 2011
La evaluacin clnica de rutina en los pacientes debe incluir: Medicin de la presin arterial Anlisis del sedimento urinario Evaluar la presencia de marcadores de dao renal (micro albuminuria-proteinuria). (Cuadro 32) Medicin de la Creatinina srica para estimacin la TFG. (Cuadro 33)
C,O C,O C,O C,O K/DOQI, 2002
Se recomienda el escrutinio de la microalbuminuria en el momento del diagnstico inicial de los pacientes con diagnstico de diabetes tipo 2 y posteriormente con una periodicidad anual.
C CC C Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Para establecer el diagnstico de albuminuria- proteinuria se requiere la corroboracin de cuando menos 2 resultados positivos, preferentemente realizados con mtodos cuantitativos. (Cuadro 32).
NICE CKD, 2008 La medicin de proteinuria mediante relacin albuminuria/creatinuria o proteinuria/creatinuria son preferibles ya que corrigen inexactitudes e inconveniencias de otros mtodos y recolecciones de orina. NICE CKD, 2008
D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 La depuracin de creatinina en orina de 24 hrs no proporciona una estimacin de la tasa de filtracin glomerular ms exacta que la estimada por formula. (Cuadro 33)
A AA A Guas K DOQI enfermedad renal, 2008 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 69
Debe estimarse la TFG basal cuando se prescriba un medicamento potencialmente nefrotxico y dar seguimiento despus de iniciar o incrementar la dosis, y una vez al ao cuando la prescripcin sea crnica.
C CC C NICE CKD, 2008 Las medidas de nefroproteccin son ms efectivas cuando se aplican en forma temprana con monitoreo de las metas establecidas para su cumplimiento.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009 An con evidencia contradictoria, una restriccin moderada de protenas en la dieta (0.8-1.0 g/Kg/da) se recomienda en pacientes con ERC 1-3 y de 0.8 g/Kg/da en ERC 4-5 (ver cuadro 34). B BB B ADA, 2011
La mayora de pacientes con DM2, hipertensos y con ERC estadios 1-4 debern reducir la ingestin de sodio en la dieta a <2.4 g/da, como parte de una estrategia global para reducir la presin arterial, ECV y progresin de la ERC. La reduccin a <1.2 g/da del sodio en la dieta puede disminuir an ms la presin arterial, pero la adherencia a esta dieta es ms difcil de lograr. B BB B SIGN CKD 2008
Iniciar tratamiento con IECA o ARA II con DM2 y microalbuminuria o nefropata diabtica clnica, independientemente de las cifras de presin arterial. A AA A Gua clnica Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago: Chile, 2010 Se recomiendan diurticos tiazdicos en pacientes con TFG >30 ml/min/1.73m (estadios 1-3 de ERC), los diurticos de asa en pacientes con TFG <30 ml/min/1.73m (estadios 4-5 de ERC). Los diurticos de asa en combinacin con las tiazidas pueden ser usados para pacientes con expansin del volumen extracelular y edema. A AA A Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009 Los IECA y ARA II deben utilizarse con precaucin en pacientes con sospecha de estenosis de la arteria renal. Se recomienda la monitorizacin de la creatinina plasmtica y el potasio a las dos semanas del inicio de un tratamiento. D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 70
Cuando se use IECA o ARA, se deber incrementar poco a poco hasta lograr la dosis teraputica mxima tolerada antes de agregar otro frmaco de segunda lnea, y checar la CrS y el potasio sricos antes y dos semanas despus de iniciar el tratamiento. E EE E ADA, 2011
En los casos en los que no se pueda utilizar IECAs o ARAs se pueden usar los bloqueadores de los canales de calcio como los no dihidropiridina (verapamil o diltiazem) o dihidropiridina en preparaciones de larga duracin (amlodipina o nifedipina). E EE E ADA, 2011
En los sujetos que no son hipertensos, los IECAs o ARA II pueden utilizarse por sus propiedades nefroprotectoras teniendo especial cuidado de evitar periodos de hipotensin arterial u otros efectos indeseables. A AA A K/DOQI, 2002 Se recomienda evitar el uso de metformina en estadios 4-5 de ERC o en estadio 3 si no hay evidencia de estabilidad de la funcin renal. Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009 Las tiazolidinedionas no necesitan ajuste de su dosis en la ERC; sin embargo, estos agentes deben ser cuidadosamente empleados en sujetos con dao renal debido a la probabilidad de empeorar la retencin de lquidos y agravar la insuficiencia cardaca.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009
El uso de insulina, humana o anloga, se recomienda en sujetos diabticos con ERC estadios 3-5. No obstante, se recomienda que la dosis de insulina se reduzca en los estadios ms avanzados. Se sugiere una disminucin del 25% cuando la TFG es de 10-50 ml/min, y de 50% cuando es menor de 10 ml/min. El automonitoreo es necesario, conforme disminuya la funcin renal, para hacer los ajustes en el rgimen de insulina para evitar la hipoglucemia.
Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 71
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Las dos formas de presentacin de la descompensacin de la hiperglucmica severa son: Estado hiperosmolar hiperglucmico no cetsico (EHHNC) Cetoacidosis diabtica (CAD). (Cuadro 37) IV IV IV IV (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) Consensus Statement Abbas E. et al 2009
Los factores desencadenantes ms frecuentes para EHHNC y CAD son: Infeccin Interrupcin o insuficiente tratamiento con insulina Pancreatitis Infarto agudo al miocardio Accidente cerebrovascular
IV IV IV IV (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) Consensus Statement Abbas E. et al, 2009
En CAD, el manejo inicial debe de utilizar insulina accin corta, administrada va intravenosa (IV) a una dosis de 0.1 U/kg/hora. La tasa de infusin de insulina mantenerse hasta la resolucin de la cetosis alcanzar normalizacin del equilibrio cido-base.
B BB B Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
La EHHNC y CAD se consideran urgencia mdica, por lo que la atencin hospitalaria es necesaria.
IV IV IV IV (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) Consensus Statement Abbas E.et al 2009 E EE E R RR R E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 72
En CAD administrarse inicialmente solucin de cloruro de sodio al 0.9% 500ml/hora por 4 horas despus, 250 ml/hrs para 4 hrs, en la presencia de coma 1-2 litros por hora. D DD D Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
Los pacientes con EHHNC la administracin de soluciones debe ser individualizada de acuerdo a las necesidades del paciente. D DD D Guidelines the Prevention Management of Diabetes Canada, 2008
Una vez que la concentracin de glucosa en plasma llega a 250 mg/ dL, solucin de glucosa al 5% IV debe iniciarse para evitar la hipoglucemia.
D DD D Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado La hipoglucemia debe tratarse en forma sistemtica. Este manejo suele seguir los siguientes pasos: Administrar una sola dosis de azcar simple que puede ser un vaso de agua con tres cucharadas de azcar, o el equivalente a 20-25 g de glucosa o un frasco de dextrosa al 50% Cundo existe prdida del conocimiento o se encuentra en estado de confusin y el paciente se niega a ingerir azcar, se le aplica una ampolleta va subcutnea o intramuscular de un miligramo de glucagn o se le administra un bolo intravenoso de dextrosa que contenga 25 g. Despus de haber recibido la dosis oral o parenteral de glucosa, siempre y cuando est consciente el paciente y tenga la capacidad de ingerir alimentos, debe otorgarse una colacin rica en carbohidratos. 1a 1a 1a 1a Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes,2006
R RR R R RR R R RR R E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 73
Es importante considerar que los pacientes con diagnstico de diabetes con descontrol metablico pueden presentar sntomas de hipoglucemia con niveles > 70 mg/dL. (hipoglucemia relativa), mientras que aquellos con control estricto y episodios frecuentes de hipoglucemia pueden presentar episodios inadvertidos (hipoglucemia asintomtica) (Cuadro 38 y 39) 1A 1A 1A 1A Guidelines the Prevention Management of Diabetes Canada, 2008
El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en: Pacientes de la tercera edad. Con DM de larga evolucin. Pacientes con baja reserva pancretica de insulina. Presencia de enfermedad renal crnica etapa 5. Alcohlicos. Uso de insulina y sulfonilureas. 4 44 4 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
La hipoglucemia se debe a un desequilibrio entre la terapia insulnica, la ingesta de alimentos, actividad fsica, (gluconeognesis) y contrarregulacin con glucagn y /o epinefrina (hipoglucemia asociada a la disfuncin autonmica)
4 44 4 AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
El uso de metformina aunado a terapia con insulina reduce el nivel de glicemia, el riesgo de hipoglucemia y no produce aumento de peso.
D DD D Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005
Se recomienda para prevenir la reaparicin de los sntomas hipoglucmicos una vez corregido el cuadro, garantizar que la persona ingiera sus alimentos usuales segn el momento del da.
D DD D Tratamiento de Diabetes tipo 2 Costa Rica, 2005 R RR R E EE E E EE E E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 74
Se recomienda ajustar la dosis de insulina e ingesta de colaciones proteicas con carbohidratos por la noche en caso de hipoglucemia asintomtica nocturna.
IV IV IV IV (Shekell) (Shekell) (Shekell) (Shekell) Sociedad Argentina de Diabetes,2007
El automonitoreo de glucosa capilar se recomienda en muchos pacientes para mejorar los niveles de Hb1Ac y reducir la hipoglucemia.
D DD D AACE Diabetes Care Plan Guidelines, 2011
4.9 Diabete 4.9 Diabete 4.9 Diabete 4.9 Diabetes y embarazo s y embarazo s y embarazo s y embarazo 4.9.1 Dete 4.9.1 Dete 4.9.1 Dete 4.9.1 Deteccin y diagnstico de Diabetes ccin y diagnstico de Diabetes ccin y diagnstico de Diabetes ccin y diagnstico de Diabetes Gestacional Gestacional Gestacional Gestacional (Cuadro (Cuadro (Cuadro (Cuadro 40) 40) 40) 40)
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado La mujer mexicana pertenece a un grupo tnico considerado de riesgo para Diabetes Mellitus, que puede ser: Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo Bajo riesgo Pacientes que cumplan con todas las condiciones siguientes: Peso normal al nacer, edad 25 aos, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, con peso norma (IMC <24.9 Kg/m2 antes del embarazo, sin historia de malos resultados obsttricos). Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Alto riesgo Grupo tnico de bajo riesgo con cualquiera de las siguientes condiciones: Obesidad, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosmicos ( 4Kg al nacer). IV IV IV IV (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) (Shekelle) Metzger BE, et al 2010 1a 1a 1a 1a Antenatal care NICE, 2010 R RR R R RR R E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 75
Se han identificado tambin como factores de riesgo para desarrollo de diabetes gestacional la hipertensin sistmica, antecedentes de bito, polihidramnios anterior o actual. 1a 1a 1a 1a Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009
En aquellas pacientes que presentan factores de riesgo para DMG se debe de realizar la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gr. en la primera visita entre la semana 24 a 28 de gestacin. B BB B ADA 2011
NOM-007-SSA2- 1993
Criterios diagnsticos despus de una carga de 75 gr glucosa en ayunas: 92 mg/dL a la hora. 180 mg/dL a las 2 horas. 153 mg/dL a las 3 hrs. Un valor anormal es suficiente para hacer el diagnstico de Diabetes Gestacional. B BB B ADA, 2011 La incidencia de desarrollar DM 2 en mujeres con antecedentes de diabetes gestacional es mayor durante los primeros cinco aos posteriores al parto, a partir de los 10 aos el riesgo es menor. Ia Ia Ia Ia E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Kim C, et al 2002
Las mujeres con diabetes gestacional tienen un mayor riesgo de desarrollar DM2 en comparacin con aquellos que tuvieron un embarazo normoglucmico (RR 7.43, IC 95%: 4.79-11.51). Ia Ia Ia Ia E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] Bellamy L, 2009
En mujeres con antecedente de DMG en embarazo previo, se debe realizar la prueba de tolerancia oral con 75 gr glucosa entre 16-18 semanas de gestacin, el resultado debe considerar los mismos criterios diagnsticos. 1a 1a 1a 1a Diabetes pregnancy NICE, 2008
Las mujeres con antecedentes de DMG, presentan un RR de 7.43 con IC 95% 4.79 a 11.51 con respecto a los embarazos sin diabetes. 1a 1a 1a 1a E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] LANCET, 2009 Niveles altos de actividad fsica pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes gestacional. B BB B ACSM/ADA 2010
E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 76
Ejercicio moderado en la DM Gestacional puede disminuir los niveles de glucosa srica maternos C CC C ACSM/ADA 2010
En las mujeres con alto riesgo de diabetes gestacional realizar la prueba de tamiz desde la primera visita prenatal. Despus de las 12 a 14 semanas ya que su sensibilidad y especificidad antes de estas semanas es muy baja. D DD D Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009
No realizar curva de tolerancia a la glucosa en pacientes que en la CTG presenten cifras de glucemia en ayuno mayores o igual a 126mg/dl. C CC C Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009 La mujer con diagnstico de intolerancia a la glucosa debe tener el mismo seguimiento que las mujeres con diabetes gestacional. Debe iniciar las mismas medidas no farmacolgicas consideradas para el manejo de diabetes gestacional. C CC C Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009
Se recomienda hacer ajustes de ganancia de peso de acuerdo al IMC antes del embarazo Obstet Gynecol 2007
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Las mujeres con diabetes tipo 1 y tipo 2 tienen un mayor riesgo de complicacin durante del embarazo, incluyendo aborto, anomala congnita fetal y muerte perinatal. 3 33 3 Diabetes pregnancy NICE, 2008 83
Las mujeres con DM2 y complicaciones de la diabetes estn en mayor riesgo a tener un embarazo con pobre resultado (OR 2,6, IC 95%: 1,3) que las mujeres sin estas.
3 33 3- -- -4 44 4 Diabetes pregnancy NICE, 2008
E EE E E EE E R RR R R RR R R RR R E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 77
Se encontr asociacin en tener un embarazo de alto riesgo en las mujeres que NO alcanzaron la meta de control glucmico Hb1Ac <7% antes y durante el embarazo (OR 2,0, IC 95%: 1,0 a 3,8).
3 33 3- -- -4 44 4 Diabetes pregnancy NICE, 2008
Debe alcanzar niveles de HbA1c 6% para disminuir el riesgo de: Aborto espontneo, pre-eclampsia y malformaciones congnitas, as como progresin de la nefropata durante el embarazo para la diabetes tipo 1 y tipo 2.
3 33 3 Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008
Mantener las cifras de tensin arterial por debajo de 130/80mmHg.
Suspender el consumo de alcohol y tabaco
1a 1a 1a 1a Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009 En el momento en que se establece el diagnstico de embarazo, suspender:
Hipoglucemiantes orales o insulina glargina si es el caso. Estatinas y fibratos. Medicamentos potencialmente causantes de embriopata: IECAs, bloqueadores ARAs II. 1a 1a 1a 1a Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009
El tratamiento de eleccin de mujeres diabticas hipertensas debe utilizarse bloqueadores de canales de calcio, beta bloqueadores, hidralazina y alfa metildopa. 1a 1a 1a 1a Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009 En algunas mujeres el embarazo puede acelerar la retinopata diabtica, sobre todo en aquellas con pobre control glucmico, deben someterse a una valoracin oftalmolgica para detectar retinopata diabtica. Si la evaluacin de la retina no se ha realizado en los ltimos 12 meses, se debe realizar tan pronto como sea posible. 3 33 3- -- -4 4 4 4 Diabetes pregnancy NICE, 2008 E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 78
Las mujeres diabticas que deseen embarazarse deben modificar el estilo de vida y llevar un control prenatal de manera multidisciplinaria. C CC C Guidelines the Prevention and Management of Diabetes Canada, 2008 Los cuidados prenatales, deben incluir: Mantener un ndice corporal 25 kg/m2 Suspender hbito tabquico e ingesta de alcohol 1a 1a 1a 1a Diabetes pregnancy NICE, 2008
Se solicitar una interconsulta a oftalmologa en la primera cita prenatal y posteriormente en la semana 28 si la primera evaluacin fue normal. Si la retinopata diabtica est presente, se deber realizar otra evaluacin entre la semana 16 a 20. Las mujeres que tienen retinopata diabtica preproliferativa durante el embarazo deben tener un seguimiento oftalmolgico durante al menos 6 meses despus del trmino del embarazo.
1a 1a 1a 1a Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009
Se recomienda de ser posible antes del embarazo un control ptimo de glucosa HbA1c <7%
B B B B ADA 2011
Se recomienda el control de la presin sangunea <130/80 mmHg y debe utilizarse metildopa, hidralazina, nifedipina de liberacin prolongada y propanolol.
1a 1a 1a 1a Diabetes pregnancy NICE, 2008
Las estatinas estn contraindicadas en el embarazo.
E EE E ADA 2011 20
En toda mujer con diagnstico de diabetes con Hb1Ac 7%, se recomienda uso de mtodo anticonceptivo hasta alcanzar metas de control, para tener un nuevo embarazo.
1a 1a 1a 1a Diabetes pregnancy NICE, 2008 R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 79
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Las pacientes con diagnstico DMG pueden desarrollar DM2 entre el 2.6 al 70% dentro de las primeras 6 semanas y 28 aos, con la mayor probabilidad dentro de los primeros 5 aos.
2+ 2+ 2+ 2+ Diabetes pregnancy NICE, 2008
La diabetes gestacional aumenta el riesgo de desarrollo posterior de DM2. RR (IC95%) 7.43 (4.79 a 11.51).
1a 1a 1a 1a Diabetes pregnancy NICE, 2008
Las mujeres con DMG con IMC 25 tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes post-parto.
2+ 2+ 2+ 2+ Diabetes pregnancy NICE, 2008
Los hijos de madres diabticas tienen mayor riesgo de obesidad y diabetes tipo 2. 1a 1a 1a 1a GPC Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes y Embarazo, IMSS, 2009
Un programa del cambio en el estilo de vida despus del embarazo disminuye el riesgo de diabetes en 39%.
1+ 1+ 1+ 1+ Diabetes pregnancy NICE, 2008
Debe realizarse glucosa plasmtica en ayuno a las 6 semanas post parto y de ser alterada realizar curva de tolerancia a la glucosa
B BB B ADA, 2011 E EE E R RR R E EE E E EE E E EE E E EE E Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 80
4.10 4.10 4.10 4.10 Esquema de inmunizaciones Esquema de inmunizaciones Esquema de inmunizaciones Esquema de inmunizaciones
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Todos los pacientes diabticos deben de recibir anualmente la vacuna contra la influenza
C CC C ADA, 2011
D DD D Guidelines the Prevention Management of Diabetes Canada, 2008
Los pacientes con diagnstico de diabetes deben recibir una segunda dosis de vacuna antineumocccica cada 5 aos, una sola vez a las personas 65 aos.
C CC C ADA, 2011
4.1 4.1 4.1 4.10 00 0 Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin Criterios de Referencia a segundo nivel de atencin
Evidencia / Recomenda Evidencia / Recomenda Evidencia / Recomenda Evidencia / Recomendacin cin cin cin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Medicina Interna Medicina Interna Medicina Interna Medicina Interna, y o Endocrinologa y o Endocrinologa y o Endocrinologa y o Endocrinologa de acuerdo a disponibilidad de recursos. Endocrinolgicas Otras causas de DM2 Pacientes con mal control metablico crnico a pesar de modificaciones teraputicas. Pacientes menores de 40 aos con posible DM 1 en el momento del diagnstico. Mujeres en edad frtil que deseen embarazo que cursan con algn tipo de diabetes.
D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 A AA A ADA, 2011 R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 81
Hipertensin refractaria (>150/90 mmHg) a tratamiento a pesar de combinacin de 3 drogas de clases complementarias a dosis teraputicas. Sospecha de hipertensin secundaria (reno vascular o endcrina). E EE E Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2010 Nefrologa: Nefrologa: Nefrologa: Nefrologa: Se recomienda cuando: La filtracin se encuentre 60 ml/min. ERC Etapa 3 valoracin anual. Etapa 3 de ERC con hematuria. La filtracin glomerular se encuentre 30ml/min. ERC Etapa 4-5 con manejo conjunto entre el segundo y primer nivel de atencin. B B B B K DOQI 2002 En caso de sospecha de nefropata no diabtica Deterioro de la filtracin glomerular en ausencia de albuminuria y de retinopata diabtica. Proteinuria rpidamente progresiva (duplica concentracin urinaria de albmina en menos de 6 meses) Sndrome nefrtico (excrecin de 3.5g albmina/da) a pesar de tratamiento y adecuado control de TA Proteinuria (>1000 mg/da) sin sndrome nefrtico. Descenso brusco de la depuracin de creatinina >30% en 3 meses; especialmente si ocurre despus del inicio de inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de la angiotensina. Hematuria no urolgica asociada a proteinuria, incremento de la creatinina srica mayor 1mg/dL en menos de un mes. (Cuadro 36) Historia de edema pulmonar recurrente inexplicado con sospecha de estenosis arterial renal. Cada de la TFG (>15% en 12 meses) con sospecha de estenosis de arteria renal. Anemia inexplicada (<11.0 g/dL) en estadios 1-3 de ERC. Proteinuria con hematuria. Casos con sospecha de causa gentica o rara de ERC. B,C,D, B,C,D, B,C,D, B,C,D, NICE CKD,2008
R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 82
Una vez que la referencia se haya hecho y un plan de accin se realiz, puede ser posible que el seguimiento de rutina sea hecho en el primer nivel de atencin. Si el caso lo requiere, se puede volver a referir al paciente con el especialista, o seguir siendo visto paralelamente por ambos niveles. A AA A Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, 2009 Oftalmologa: Oftalmologa: Oftalmologa: Oftalmologa: Revisin por el oftalmlogo al momento del diagnstico. Revisin subsecuente al ao o antes por indicacin del especialista. Si despus de varias revisiones por el oftalmlogo no se diagnstica retinopata evaluar cada dos o tres aos B BB B ADA, 2011
Los pacientes con diagnstico de diabetes se requiere una revisin temprana (3 a 6 meses) en caso de: Nuevas lesiones o que hayan empeorado desde el ltimo examen. Exudados dispersos de ms 1 dimetro de disco de la fvea. Pacientes con alto riesgo de progresin. Por criterios del oftalmlogo.
II II II II- -- -IV IV IV IV Guidelines for the Management Diabetic Retinopathy NHMRC, 2008
Urologa Urologa Urologa Urologa Diabticos con trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil y vejiga neurognica. Las mujeres con cistouretritis recurrente o recadas frecuentes, presencia de hematuria persistente y resistencia bacteriana a frmacos disponibles en el primer nivel de atencin.
A AA A Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin aguda, no complicada del Tracto Urinario de la mujer IMSS, 2008 R RR R R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 83
Neurologa Neurologa Neurologa Neurologa y/o y/o y/o y/o Ortopedia Ortopedia Ortopedia Ortopedia Pacientes con diagnstico de diabetes que presenten alteraciones de la sensibilidad protectora anormalidades de la biomecnica del pie y presencia de antecedentes de alteraciones vasculares de las extremidades.
C CC C ADA, 2011
Angiologa Angiologa Angiologa Angiologa: :: : Se debe considerar a todo paciente con cuadro clnico que incluya por los menos 5 de los siguientes signos o sntomas: Los pacientes con DM2 y factores de riesgo como hipertensin arterial, dislipidemia, tabaquismo crnico, Claudicacin intermitente (glteo, muslo, pantorrilla) Dolor isqumico de reposo con o sin lcera isqumica Ausencia o disminucin de pulsos arteriales perifricos. Soplo abdominal, iliaco o femoral Hipotermia y palidez de extremidades Ulcera isqumica o lcera no infectada que no mejora o no cierra despus de 6 semanas de cuidados apropiados. Ulcera infectada que no mejora despus de 7 das de tratamiento adecuado.
A AA A Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008
Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga Los paciente con isquemia crtica y prdida de piel (Wagner 2-5) deben ser referidos a personal de salud especializado.
A AA A Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica, 2008 R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 84
Cardiovasculares Cardiovasculares Cardiovasculares Cardiovasculares Debe ser derivada a cardilogo toda persona con sintomatologa sugerente de enfermedad coronaria (Angor o equivalentes), signos de enfermedad oclusiva carotidea. As como ECG de reposo con signos de isquemia o infarto antiguo. Adems, sera deseable evaluacin cardiolgica en los pacientes que tienen ms de 2 factores de riesgo coronario y en aquellos que van a iniciar un programa de ejercicio intenso. Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
D DD D Gua clnica diabetes Mellitus tipo 2 Chile 2010 D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Urgencias hospitalarias Urgencias hospitalarias Urgencias hospitalarias Urgencias hospitalarias Clnica sugestiva de coma hiperglucmico- hiperosmolar o de cetoacidosis diabtica Hipoglucemia grave o coma hipoglucmico, sobre todo si es secundario a tratamiento con antidiabticos orales (sulfonilureas) Hiperglucemia grave que necesite tratamiento inicial con insulina y que en atencin primaria no pueda realizarse
D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Obstetricia Obstetricia Obstetricia Obstetricia Embarazo y DM2 Diabetes Mellitus gestacional
D DD D Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008 R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 85
4.1 4.1 4.1 4.11 11 1 Tiempo estimado de recuperacin, das Tiempo estimado de recuperacin, das Tiempo estimado de recuperacin, das Tiempo estimado de recuperacin, das incapacidad incapacidad incapacidad incapacidad
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
DM2 Es un padecimiento crnico, progresivo e irreversible, el pronstico depende de la prescripcin y educacin que otorgue el personal de salud y de la participacin del paciente para efectuar cambios en su estilo de vida y al apego de tratamiento farmacolgico.
Los factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad, comprenden la presencia de complicaciones crnicas, progresin de las mismas y los requerimientos laborales; la incapacidad puede ser permanente.
D DD D E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA)2009
Se recomienda otorgar incapacidad en un periodo agudo sin complicaciones:
Duracin en das Clasificacin del trabajo
Mnim a
ptima
Mxima Cualquier trabajo 0 3 7
D DD D E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) 2009
Si el individuo no se recupera en el transcurso del periodo de expectativa de duracin mxima de la incapacidad, el mdico deber de revisar las metas de tratamiento y realizar los ajustes necesarios, as como de verificar el cambio de estilo de vida
Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica Punto de buena prctica R RR R R RR R /R /R /R /R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 86
Diabetes Gestacional: El control prenatal, se debe de llevar por el obstetra, sin embargo, el mdico familiar debe de familiarizarse con los tiempos probables de incapacidad. Existen factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad, la duracin depende del mes de embarazo en que se hizo el diagnstico y de la gravedad de la diabetes. La mayora de las pacientes puede manejarse con cambios de la dieta y aumento de la vigilancia del embarazo, por ende la diabetes gestacional no es una fuente de incapacidad a menos que se documenten complicaciones.
D DD D E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) 2009
Tratamiento mdico, episodio nico sin complicaciones: Duracin en das Clasificacin del trabajo
Mnima
ptima
Mxima Cualquier trabajo 1 7 14
D DD D E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) 2009
Diabetes con trastornos circulatorios perifricos: Factores que influyen en la duracin de la incapacidad: La gravedad de la enfermedad La extensin del dao vascular/circulatorio El tipo de tratamiento requerido Lo oportuno del tratamiento Aparicin de complicaciones
La duracin de la incapacidad depende de los requerimientos laborales, y del tipo de tratamiento requerido. D DD D E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) 2009
R RR R R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 87
Retinopata diabtica: Factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad: La edad La presencia de complicaciones (separacin de la retina desde la parte posterior del ojo (desprendimiento de retina), glaucoma, ceguera o todos o una combinacin de los anteriores) La gravedad de la enfermedad La salud general del individuo
La duracin de la incapacidad depende del grado de deterioro visual, la incapacidad puede llegar a ser permanente. D DD D E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) 2009
Neuropata diabtica: Factores que influyen sobre la duracin de la incapacidad: La gravedad de cualquier infeccin que acompae a la diabetes El grado de control de la diabetes Amputacin de un brazo o una pierna o ambos. La duracin depende de la extensin del dao de nervio, los nervios afectados, la presencia de complicaciones y los requerimientos laborales. Tambin puede estar influida por la prdida de la coordinacin muscular, prdida de la sensibilidad, y lesin accidental de s mismo. La incapacidad puede ser permanente. D DD D E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] E:[Shekelle] The Medical Disability Advisor (MDA) 2009
4.1 4.1 4.1 4.12 22 2 Metas de Control glucmico y metablico Metas de Control glucmico y metablico Metas de Control glucmico y metablico Metas de Control glucmico y metablico (Cuadro (Cuadro (Cuadro (Cuadro 42, 43) 42, 43) 42, 43) 42, 43)
Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado Nivel / Grado
Por cada punto porcentual de HbA1c > 7% hay un aumento en el riesgo de EAP RR 1.28 (95% CI 1.18 a 1.39)
2+ 2+ 2+ 2+ NICE, 2008
E EE E R RR R R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 88
En los pacientes con diagnstico de diabetes mellitus, el control estricto de glucosa se asocia con prevencin del desarrollo de microalbuminuria as como la progresin a macro albuminuria. Ib Ib Ib Ib E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle] E: [Shekelle] DCCT, 1993 UKPDS 33, 1998
El concepto de control metablico incluye parmetro clnicos y bioqumicos, con el objetivo revertir o retardar la progresin del dao micro y macrovascular, por lo que se deben de alcanzar las siguientes metas: Hb1Ac 7%, Triglicridos 150 mg/dL Colesterol total 200 mg/dL LDL colesterol 100mg/dL Albuminuria <30 mg/g Presin arterial 130/80 mmHg IMC < 25 Circunferencia de cintura Mujeres <80 cm Hombres <90 cm III III III III [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle [E]: Shekelle Brenner BM, 2003, El estudio UKPDS demostr que el control glucmico intensivo era eficaz para reducir las complicaciones microvasculares, con una tendencia a reducir las amputaciones. 1+ 1+ 1+ 1+ Gua de prctica clnica sobre diabetes tipo 2 Espaa 2008
Todos los pacientes con DM2 con EAP deben tener control estricto de sus niveles de glucosa para alcanzar la meta en HbA1c <7%. C CC C TASC II 2007 Metas de control con el tratamiento farmacolgico: C-LDL: < 100 mg/dL.(se recomienda niveles menores de 70 mg/dL en pacientes con diagnstico de diabetes y enfermedad coronaria) C-HDL: > 40 mg/dL en hombre y > 50 mg/dL en mujer. Triglicridos: < 150 mg/dL. C CC C ADA, 2011
Todos los pacientes con DM2 e hipertensin arterial deben llegar a la meta de control <130/80mmHg.
A AA A TASC II 2007
R RR R R RR R E EE E E EE E E EE E R RR R Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 89
5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos 5. Anexos 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda 5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Criterios de inclusin: Documentos escritos en idioma ingls o espaol. Publicados durante los ltimos 8 aos. Documentos enfocados a diagnstico, complicaciones y tratamiento.
Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Criterios de exclusin: Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda Estrategia de bsqueda
Primera etapa Primera etapa Primera etapa Primera etapa Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 8 aos, en idioma ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Mellitus Diabetes type 2. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Epidemiology, detection and diagnosis Classification, drug therapy, effects, prevention and control y complication, se limit a la poblacin de adultos mayores de 18 aos de edad. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 32 resultados, de los cuales se utilizaron 32 guas por considerarlas pertinentes y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC. Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido Resultado Obtenido Resultado Obtenido Resultado Obtenido "Mellitus Diabetes type 2/classification"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/diagnosis"[Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication kidney chronic [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication retinopathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2/complication neuropathy [Mesh] OR "Mellitus Diabetes type 2 /complication risk cardiovascular [Mesh] OR "Diabetic foot infections [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/complication peripheral arterial disease [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/hipertensin [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/pregnancy [Mesh] OR Gestational diabes Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 90
type 2 [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/self-management education [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/physical activity [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/ dyslipidemia/lipid management [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/foot care [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Bariatric surgery [Mesh] OR Mellitus Diabetes type 2/Medical nutricin therapy [Mesh] OR Management of Diabetic Ketoacidosis [Mesh] OR Hyperglicemic Hiperosmolar Syndrome [Mesh]
Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda Algoritmo de bsqueda
Segunda Segunda Segunda Segunda etapa etapa etapa etapa Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de diabetes mellitus tipo 2. Se obtuvieron 10 RS, de los cuales 10 tuvieron informacin relevante para la elaboracin de la gua
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidenci 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidenci 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidenci 5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la a y fuerza de la a y fuerza de la a y fuerza de la recomendacin recomendacin recomendacin recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster de Canada. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L
, 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R
2001) en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 91
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D. Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Fuerza de la recomendacin Ia. Ia. Ia. Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios clnicos aleatorios A. A. A. A. Directamente basada en evidencia categora I Ib. Ib. Ib. Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorio IIa IIa IIa IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad B. B. B. B. Directamente basada en evidencia categora II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I IIb IIb IIb IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. III. III. III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas C. C. C. C. Directamente basada en evidencia categora III o en recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I o II IV. IV. IV. IV. Evidencia de comit de expertos, reportes opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia o ambas D. D. D. D. Directamente basadas en evidencia categora IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II, III Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical Guidelines. Developing Guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59 Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011. Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011. Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011. Asociacin Americana de Diabetes (ADA) 2011. Escala de evidencia American Diabetes Association (ADA) 2011 Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin A Clara evidencia de ensayos clnicos aleatorizados generalizables, incluyen: Evidencias de estudios multicntricos bien realizados Evidencia de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis Evidencias no experimentales, por ejemplo todo o nada regla desarrollada por el Centro de Medicina Basada en Evidencias de Oxford Evidencia apoyada en ensayos clnicos aleatorizados que son adecuadamente realizados, incluyen: Evidendencias de estudios bien realizados en una o ms instituciones Evidencias de meta-anlisis que incluyen evaluacin de calidad en el anlisis B Evidencia apoyada en estudios de cohorte bien realizados, incluyen: Evidencias de estudios de cohorte prospectivos o registros Evidencias de meta-anlisis de estudios de cohorte bien diseados Evidencia apoyada en estudios de casos y controles bien diseados C Evidencia apoyada en estudios pobremente controlados o estudios no controlados incluyen: Evidencia de ensayos clnicos aleatorizados con defectos metodolgicos: mayores (una o ms) o menores (3 o ms) que pueden invalidar los resultados Evidencia de estudios observacionales con alto potencial de sesgo (tal como serie de casos comparada con controles histricos). Conflicto con el peso de la evidencias que soportan las recomendaciones D Consenso de expertos o experiencias clnicas Fuente: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 92
Gua de Prctica Clni Gua de Prctica Clni Gua de Prctica Clni Gua de Prctica Clnica para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en ca para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en ca para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en ca para la Prevencin y Manejo de la Diabetes en Canada Canada Canada Canada. . . . Asociacin Canadiense de Diabetes 2008. Asociacin Canadiense de Diabetes 2008. Asociacin Canadiense de Diabetes 2008. Asociacin Canadiense de Diabetes 2008.
Tabla 1. Criterios para asignar niveles de evidencia de estudios publicados Nivel Nivel Nivel Nivel Criterio Criterio Criterio Criterio Estudios de Diagnstico Estudios de Diagnstico Estudios de Diagnstico Estudios de Diagnstico Nivel 1 a) Una interpretacin) independiente de los resultados de la prueba (sin conocimiento del resultado del estndar de oro) b) La interpretacin independiente de la norma de diagnstico (sin conocimiento del resultado de la prueba) c) Seleccin de las personas que se sospecha (pero no se sabe) para que el trastorno d) Descripcin reproducibles de la prueba y el diagnstico estndar e) Por lo menos 50 pacientes con y 50 pacientes sin la enfermedad Nivel 2 Rena 4 de los criterios del nivel 1 Nivel 3 Rena 3 de los criterios del nivel 1 Nivel 4 Rena 2 de los criterios del nivel 1 Estudios de Tratamiento y Prevencin Estudios de Tratamiento y Prevencin Estudios de Tratamiento y Prevencin Estudios de Tratamiento y Prevencin Nivel 1A
Revisin sistemtica y meta-anlisis de ECA de alta calidad a) Bsqueda exhaustiva de la evidencia b) Autores evitar el sesgo en la seleccin de artculos para su inclusin c) Los autores evaluaron cada artculo para la validez d) Los informes conclusiones claras que se apoyan en los datos y los anlisis apropiados O ECA adecuadamente diseados con suficiente poder para responder a la pregunta planteada por los investigadores a) Los pacientes fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento b) Seguimiento de al menos el 80% de avance c) Los pacientes y los investigadores estaban cegados a la * tratamiento d) Los pacientes fueron analizados en los grupos de tratamiento al que fueron asignados e) El tamao de la muestra fue lo suficientemente grande como para detectar el resultado de inters Nivel 1B Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte con resultados indiscutibles Nivel 2 ECA o revisin sistemtica que no cumpla con los criterios de nivel 1 Nivel 3 Ensayo clnico no aleatorio o estudio de cohorte Nivel 4 Otros
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 93
Estudios de pronstico Estudios de pronstico Estudios de pronstico Estudios de pronstico Nivel 1 a) Origen cohorte de pacientes con la condicin de inters, pero sin el resultado de inters b) reproducibles inclusin / exclusin c) El seguimiento de al menos el 80% de los sujetos d) el ajuste estadstico de los factores pronsticos extraos (confusin) e) la descripcin reproducible de las medidas de resultado Nivel 2 Cumple el criterio a) anterior, adems de tres de los otros cuatro criterios Nivel 3 Cumple el criterio a) anterior, adems de dos de los otros criterios Nivel 4 Cumple el criterio a), ms 1 de los otros criterios * En los casos en que tal desconocimiento no era posible o era poco prctico (por ejemplo, a una terapia intensiva de insulina vs convencional), el cegamiento de los pacientes que evaluaron y adjudicaron los resultados del estudio se consider suficiente. ECA = ensayo controlado aleatorizado
Tabla 2. Criterios para la asignacin de grados de recomendaciones para la clnica prctica Grado Grado Grado Grado Criterio Criterio Criterio Criterio Grado A La mejor evidencia fue en Nivel 1 Grado B La mejor evidencia fue en Nivel 2 Grado C La mejor evidencia fue en Nivel 3 Grado D La mejor evidencia fue en Nivel 4 o consenso
Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de Protocolo para la realizacin de la Gua de Prctica Clnica. Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos. 2010. Endocrinlogos Clnicos. 2010. Endocrinlogos Clnicos. 2010. Endocrinlogos Clnicos. 2010. Tabla 1 Nivel de evidencia
b
Metodologa de referencia 1 Meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios (MRCT) 1 Ensayos controlados aleatorios (ECA) 2 Meta-anlisis de ensayos no aleatorios prospectivos o de casos y controles (MNRCT) 2 Ensayo controlado no aleatorio (NRCT) 2 Estudio prospectivo de cohorte (PCS) 2 Retrospectivo de casos y controles (RCC) 3 Estudio transversal (CSS) 3 Estudio de vigilancia (registros, encuestas, estudio epidemiolgico, retrospectivo revisin, los modelos matemticos de la base de datos) (SS) 3 Serie de casos consecutivos (CCS) 3 Informes de caso nico (SCR) 4 No hay evidencia (la teora, la opinin, el consenso, una revisin o estudio preclnico) (NE) Adaptado de la referencia 1: Endocr Pract. 2010, 16:270-283. b 1 = fuerte evidencia, 2 = pruebas intermedias, 3 = evidencia dbil, y 4 = ausencia de pruebas. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 94
Tabla 2 Endocrinlogos protocolo clnico para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso II: Anlisis de evidencia y factores subjetivas Diseo del estudio Anlisis de datos Interpretacin de los resultados Premisa de la correccin Por intencin de tratar Generalizacin Ocultamiento de la asignacin (al azar) Estadsticas apropiadas Lgico El sesgo de seleccin Incompleto Adecuado cegamiento Validez Uso de los puntos subrogados (en especial en "Primero en su clase" de la intervencin)
Tamao de la muestra (error beta) Hiptesis nula frente a las estadsticas bayesianas Reference 1: Endocr Pract. 2010;16:270-283.
Tabla 3 2010 Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos Protocolo para la produccin de las Directrices de prctica clnica-Paso III: Clasificacin de las recomendaciones; cmo los niveles de pruebas distintas. Se puede asignar al grado misma recomendacin, a,b Mejor nivel de evidencia Factor de impacto subjetivo Dos tercios de consenso Mapa Grado de recomendacin 1 Ninguno Si Directo A 2 Positivo Si Ajustar hacia arriba A 2 Ninguno Si Directo B 1 Negativo Si Ajustar hacia abajo B 3 Positivo Si Ajustar hacia arriba B 3 Ninguno Si Directo C 2 Negativo Si Ajustar hacia abajo C 4 Positivo Si Ajustar hacia arriba C 4 Ninguno Si Directo D 3 Negativo Si Ajustar hacia abajo D 1, 2, 3, 4 NA No Ajustar hacia abajo D a A partir de una columna de la izquierda, los mejores niveles de evidencia (BELS), los factores subjetivos, y el mapa de consenso a los grados de recomendacin en la columna derecha. Cuando los factores subjetivos tienen poco o no ("ninguno"), entonces la BEL est mapeada a los grados de recomendacin. Cuando los factores subjetivos tienen un fuerte impacto, a continuacin, grados de recomendacin se puede ajustar hacia arriba (impacto "positivo") o hacia abajo ("negativo" impacto). Si el consenso de dos tercios no puede ser alcanzado, entonces el grado de recomendacin es D. NA: no aplicable (independientemente de la presencia o ausencia de fuertes factores subjetivos, la ausencia de mandatos del Consenso de dos tercios, un grado de recomendacin D). b Reference 1: Endocr Pract. 010;16:270-283.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 95
Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Gua de Prctica Clnica sobre Diabetes tipo 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo. Espaa 2008. Espaa 2008. Espaa 2008. Espaa 2008.
Tabla 1. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de SIGN Niveles de evidencia 1++ Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo. 1+ Metaanlisis bien realizados, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos bien realizados con poco riesgo de sesgo. 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos clnicos o ensayos clnicos con alto riesgo de sesgo. 2++ Revisiones sistemticas de alta calidad de estudios de cohortes o de casos y controles. Estudios de cohortes o de casos y controles con riesgo muy bajo de sesgo y con alta probabilidad de establecer una relacin causal. 2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal. 2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo y riesgo significativo de que la relacin no sea causal. 3 Estudios no analticos, como informes de casos, series de casos o estudios descriptivos. 4 Opinin de expertos. Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grados de recomendacin A Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ensayo clnico clasificado como 1++ y directamente aplicable a la poblacin diana de la gua; o un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia entre ellos. B Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2++, directamente aplicable a la poblacin diana de la gua y que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 1++ 1+ C Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la poblacin diana de la gua que demuestran gran consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2++ D Evidencia de nivel 3 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como 2+
Buena prctica clnica Prctica recomendada basada en el la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor. * En ocasiones, el grupo elaborador encuentra aspectos prcticos importantes que es necesario destacar, y para los cuales no se ha encontrado ninguna evidencia cientfica. En general, estos casos estn relacionados con algn aspecto del tratamiento que nadie cuestionara habitualmente y son valorados como puntos de buena prctica clnica. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 96
Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD Tabla 2. Niveles de evidencia y grados de recomendacin de OXFORD Niveles de evidencia Tipos de Evidencia Ia Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1 Ib Estudios de nivel 1 II Estudios de nivel 2 Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 III Estudios de nivel 3 Revisin sistemtica de estudios de nivel 3 IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita Estudios de Nivel 1 Cumplen: Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida Espectro adecuado de pacientes en la realizacin del patrn oro
Estudios de Nivel 2 Presentan slo uno de estos sesgos: Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba) Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba a evaluar influye Comparacin no enmascarada Estudios casos control Estudios de Nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2 Recomendacin Evidencia A Ia o Ib B II C III D IV
Guas de diagnst Guas de diagnst Guas de diagnst Guas de diagnstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin ico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin ico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin ico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. Asociacin Latinoamericana de Diabetes. 2006 Latinoamericana de Diabetes. 2006 Latinoamericana de Diabetes. 2006 Latinoamericana de Diabetes. 2006 Tabla 1. Clasificacin de la evidencia. Nivel de evidencia Tipo de estudio 1 ECC correctamente aleatorizado con un control explcito del error alfa y un poder suficiente Metaanlisis de buena calidad 2 ECC correctamente aleatorizado pero sin un control explcito del error alfa y/o que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin Anlisis de subgrupos o posthoc de ECC, que no alcanzan un poder suficiente para probar en forma inequvoca la efectividad de una intervencin Revisin sistemtica Informe del comit de expertos con metodologa explcita 3 ECC sin una correcta aleatorizacin Estudios de cohorte 4 Series de antes y despus Estudios con cohorte histrica Estudios de caso-control otros Series de casos, informes de casos, opiniones de expertos, etctera. ECC= Experimento clnico controlado
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 97
Gua Clnica de Diabetes M Gua Clnica de Diabetes M Gua Clnica de Diabetes M Gua Clnica de Diabetes Mellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010 ellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010 ellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010 ellitus Tipo 2. Santiago de Chile. 2010 Niveles de evidencia Niveles de evidencia Niveles de evidencia Niveles de evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Nivel de Evidencia Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin 1 Ensayos aleatorizados 2 Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignacin aleatoria 3 Estudios descriptivos 4 Opinin de expertos
Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grados de recomendacin Grado Grado Grado Grado Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin A Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad. B Recomendada, basada en estudios de calidad moderada. C Recomendacin basada exclusivamente en opinin de expertos o estudios de baja calidad. I Insuficiente informacin para formular una recomendacin Tabla 2. Grados para recomendar intervenciones teraputicas o preventivas con base en el nivel de evidencia Grado de recomendacin Nivel de evidencia sobre la cual se basa Significado con relacin a la intervencin AA Al menos una evidencia de nivel 1 con un desenlace clnicamente significativo Hay evidencia ptima para recomendarla A Al menos una evidencia de nivel 1 Hay buena evidencia para recomendarla B Evidencias de nivel 2. La revisin sistemtica debe ser sometida a la aprobacin del grupo de consenso. Hay evidencia aceptable para recomendarla C Evidencias de nivel 3 o 4. Deben ser sometidas a la aprobacin del grupo de consenso Despus de analizar las evidencias disponibles con relacin a posibles sesgos, el grupo de consenso las admite y recomienda la intervencin D La evidencia es insuficiente o no existe Los estudios disponibles no pueden ser utilizados como evidencia, pero el grupo de consenso considera por experiencia que la intervencin es favorable y la recomienda Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 98
Gua Gua Gua Gua Clinical Clinical Clinical Clinical Diabetes t Diabetes t Diabetes t Diabetes ty yy yp pp pe ee e 2. NICE (National Institute for Health and Clinical 2. NICE (National Institute for Health and Clinical 2. NICE (National Institute for Health and Clinical 2. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence. Excellence. Excellence. Excellence. Londres 2008. Londres 2008. Londres 2008. Londres 2008. Clasificacin de la Evidencia Nivel de evidencia Tipo de evidencia 1++ De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo. 1+ Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo 1 Los meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo.* 2++ De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes. Estudios de alta calidad de casos y controles o de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal. 2+ Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal. 2 De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y un riesgo significativo de que la relacin no es causal.* 3 Estudios no analticos (por ejemplo, informes de casos de series de casos,). 4 Opinin de los expertos, el consenso formal. * Los estudios con un nivel de evidencia '-' no se utilizan como base para hacer una recomendacin. ECA, ensayo controlado aleatorio
Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Criterios Tcnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construccin de Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005 Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005 Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005 Guas de Prctica Clnica para el Primer y Segundo Nivel de Atencin. Costa Rica 2005 Niveles de evidencia para tratamiento Grado de Recomendacin Nivel de Evidencia Fuente A 1a Revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios. 1b Ensayo clnico aleatorio individual. 1c Eficacia demostrada por los estudios de prctica clnica y no por la experimentacin. B 2a Revisin sistemtica de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clnicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigacin de resultados en salud, estudios ecolgicos. 3a Revisin sistmica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad D 5 Opinin de expertos sin valoracin crtica explcita Los Grados de Recomendacin son criterios que surgen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervencin y el beneficio neto en las condiciones locales.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 99
Grado de Recomendacin A Extremadamente recomendable B Recomendacin favorable C Recomendacin favorable, pero no concluyente D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigacin.
Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Gua para mejorar la atencin de las Personas de Edad con Diabetes Mellitus. Sociedad Americana de Geriatra.2003 Sociedad Americana de Geriatra.2003 Sociedad Americana de Geriatra.2003 Sociedad Americana de Geriatra.2003 Calidad de la Evidencia Nivel I Por lo menos un estudio aleatorizado y controlado bien diseado. Nivel II Por lo menos un estudio no aleatorizado y controlado bien diseado, de cohortes o de casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples estudios de series de casos o de resultados de experimentos no controlados. Nivel III La evidencia de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos. Fuerza de la Evidencia A Buena evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben hacer esto todo el tiempo. B Moderada evidencia para apoyar el uso de una recomendacin, los mdicos deben hacerlo la mayor parte de este tiempo. C Escasa evidencia para apoyar o rechazar el uso de una recomendacin, los mdicos pueden o no seguir la recomendacin. D Evidencia moderada contra el uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto. E Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 100
Ma Ma Ma Manejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de nejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de nejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de nejo de la hipertensin en adultos en atencin primaria. Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica NICE 2006. Salud y Excelencia Clnica NICE 2006. Salud y Excelencia Clnica NICE 2006. Salud y Excelencia Clnica NICE 2006. Niveles de Evidencia Grado de Grado de Grado de Grado de Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia Tipo de Evidencia Tipo de Evidencia Tipo de Evidencia Tipo de Evidencia Ia La evidencia de un meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios Ib Evidencias de al menos un ensayo controlado aleatorio IIa Evidencias de al menos un estudio controlado sin aleatorizacin IIb Evidencias de al menos un tipo de estudio cuasi-experimental III Evidencia de estudios observacionales IV Los reportes de comit de expertos o peritos
Grado de Recomendacin Grado Grado Grado Grado Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia A Directamente basadas en las evidencias de la categora I B Directamente basadas en las evidencias de la categora II o extrapolada de evidencias de la categora I C Directamente basadas en las evidencias de la categora III o extrapolada de evidencias de la categora I o II D Directamente basadas en las evidencias de la categora IV o extrapolada de la categora I, II o III
Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico Gua de Prctica clnica en la DM2. Anlisis crtico de las evidencias por la Red de de las evidencias por la Red de de las evidencias por la Red de de las evidencias por la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010. Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010. Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010. Grupos de Estudio de la Diabetes en Atencin Primaria de la Salud. Espaa 2010. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN DE OXFORD RECOMENDACIN TIPO EVIDENCIA 1a Revisin sistemtica con homogeneidad de estudios de nivel 1 Ib Estudios de nivel 1 II Estudios de nivel 2 Revisin sistemtica de estudios de nivel 2 III Estudios de nivel 3 Revisin sistemtica de estudios de nivel 3 IV Consenso, opiniones de expertos sin valoracin crtica explcita Estudios de nivel 1 Cumplen: - Comparacin enmascarada con una prueba de referencia (patrn oro) vlida - Espectro adecuado de pacientes Estudios de nivel 2 Presentan slo uno de estos sesgos: - Poblacin no representativa (la muestra no refleja la poblacin donde se aplicar la prueba) - Comparacin con el patrn de referencia (patrn oro) inadecuado (la prueba a evaluar forma parte del patrn oro o el resultado de la prueba evaluar influye en la realizacin del patrn oro - Comparacin no enmascarada - Estudios casos control Estudios de nivel 3 Presentan dos o ms de los criterios descritos en los estudios de nivel 2 Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 101
RECOMENDACIN EVIDENCIA A Ia o Ib B II C III D IV
Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca Gua de actualizacin para el Diagnstico y Manejo de la insuficiencia cardaca crn crn crn crnica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005. ica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005. ica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005. ica en el adulto. Asociacin Americana de Cardiologa 2005. Clasificacin de Recomendaciones Clase I Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general de que una terapia determinada procedimiento / es beneficioso, til y / o efectivo. Clase II Condiciones para las cuales hay evidencia conflictiva y / o divergencia de opinin sobre la utilidad / eficacia de un procedimiento / tratamiento. IIa Peso de la evidencia / opinin est a favor de la utilidad / eficacia. IIb La utilidad / eficacia est menos establecida por la evidencia / opinin. Clase III Condiciones para las cuales hay evidencia y / o acuerdo general que un procedimiento / tratamiento no es til / efectivo y en algunos casos puede ser perjudicial.
Nivel de Evidencia A Los datos provienen de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o meta anlisis. B Los datos provienen de un nico ensayo aleatorio, o estudios no aleatorios. C Opinin de consenso slo de expertos, estudios de caso, o el nivel de atencin
Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana del riesgo cardiovascular en adultos asintomticos. Asociacin Americana de Cardiologa 2010 de Cardiologa 2010 de Cardiologa 2010 de Cardiologa 2010 Nivel de Evidencia Nivel A
Mltiples poblaciones evaluadas * Fecha derivados de mltiples ensayos clnicos aleatorios o meta-anlisis Nivel B
Poblaciones limitadas de evaluar * Los datos procedentes de un nico ensayo aleatorio o estudios no aleatorizados Nivel C
Poblaciones muy limitadas para evaluar * Opinin nica, consenso de expertos, estudios de caso o nivel de atencin * Los datos disponibles de ensayos clnicos o registros sobre la utilidad / eficacia en diferentes subgrupos de poblacin, tales como sexo, edad, antecedentes de diabetes, antecedentes de infarto de miocardio previo, antecedentes de corazn fracaso, y el uso de aspirina antes. Una recomendacin con nivel de evidencia B o C no implica que la recomendacin es dbil. Muchas preguntas clnicas importantes tratados en las directrices no se prestan a ensayos clnicos. A pesar de que los ensayos aleatorios no estn disponibles, puede haber un consenso clnico muy claro que una prueba o tratamiento es til o eficaz
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 102
Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana Gua de Diagnstico y tratamiento de infecciones del pie diabtico. Clnica Americana de Enfermedades Infecciosas 2004. de Enfermedades Infecciosas 2004. de Enfermedades Infecciosas 2004. de Enfermedades Infecciosas 2004. Fuerza de la Fuerza de la Fuerza de la Fuerza de la recomendacin recomendacin recomendacin recomendacin Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin A Una buena evidencia para apoyar una recomendacin para su uso, siempre se debe ofrecer. B Evidencia moderada para apoyar una recomendacin para su uso, por lo general se le puede ofrecer. C Pobre evidencia para apoyar una recomendacin, opcional D Evidencia moderada para apoyar una recomendacin contra el uso, en general no deben ser ofrecidos. E Buena prueba para apoyar una recomendacin contra el uso, nunca se les debe ofrecer
Calidad de la Calidad de la Calidad de la Calidad de la evidencia evidencia evidencia evidencia Descripcin Descripcin Descripcin Descripcin I Evidencia de 1 ensayo clnico controlado aleatorizado. II Evidencia de 1 estudio clnico bien diseado, sin aleatorizacin; de cohorte o caso-control estudios analticos (preferiblemente de > 1centro), a partir de mltiples series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no controlados III III Evidencia de las opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, descriptiva estudios o informes de comit de expertos
Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Clasificacin para la prctica clnica de las recomendaciones. Colegio Americano de Colegio Americano de Colegio Americano de Colegio Americano de Medicina Deportiva ACSM 2010 Medicina Deportiva ACSM 2010 Medicina Deportiva ACSM 2010 Medicina Deportiva ACSM 2010 A Los ensayos controlados aleatorios (datos abrumadores) Proporciona un patrn consistente de hallazgos con estudios de fondo B Los ensayos controlados aleatorios (datos limitados) Pocos ensayos aleatorios existentes, que son pequeas en tamao y los resultados son inconsistentes C Ensayos no aleatorios, estudios observacionales Resultados de estudios no controlados, no aleatorizados, y / o de observacin D Juicio del consenso del panel Opinin de expertos del panel cuando la evidencia no es suficiente para colocarlo en las categoras A, C
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 103
Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y Gua de Prctica Clnica de Enfermedad Renal Crnica: Evaluacin, Clasificacin y estratificacin. KDOQI 2002 estratificacin. KDOQI 2002 estratificacin. KDOQI 2002 estratificacin. KDOQI 2002
Grado de Evidencia Descripcin S Anlisis de datos individuales de pacientes de una muestra grande, estudio generalizable de alta calidad metodolgica (por ejemplo NHANES III) C Compilacin de artculos originales R Revisin de revisiones y artculos originales selectos O Opinin
Gua de Pr Gua de Pr Gua de Pr Gua de Prctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI ctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI ctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI ctica Clnica y Recomendaciones de Enfermedad Renal Crnica. KDOQI 2003, 2004, 2007. 2003, 2004, 2007. 2003, 2004, 2007. 2003, 2004, 2007. Nivel de evidencia Grado de recomendaciones Fuerte Fuerte Fuerte Fuerte A AA A (Las evidencias incluyen resultados de estudios bien diseados sobre la poblacin blanco, evalan directamente los efectos sobre los resultados en salud) (Fuertemente recomendado para que los mdicos sigan rutinariamente las pautas para la poblacin elegible. Existe fuerte evidencia que la prctica mejora los resultados en salud) Moderadamente fuerte Moderadamente fuerte Moderadamente fuerte Moderadamente fuerte B BB B (La evidencia es suficiente para determinar los efectos en los resultados de salud en la poblacin blanco, pero la fuerza de la evidencia est limitada por el nmero, calidad, o consistencia de los estudios individuales; o la evidencia es de una poblacin diferente a la poblacin blanco, pero con buen diseo; o la evidencia es de estudios con algunos problemas en el diseo o en el anlisis) (Se recomienda que los mdicos sigan rutinariamente las pautas para la poblacin elegible. Existe evidencia moderadamente fuerte que la prctica mejora los resultados en salud) Dbil Dbil Dbil Dbil C CC C (Evidencia no suficiente para evaluar el efecto sobre los resultados en salud porque son de estudios con algunos problemas en el diseo o anlisis; o la evidencia es solo para medicin en una poblacin diferente a la poblacin blanco) (Se recomienda que el mdico deba considerar las pautas para la poblacin elegible. Esta recomendacin est basada en evidencia dbil o en la opinin de un grupo de trabajo)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 104
Gua para el manejo de la Enfermedad Gua para el manejo de la Enfermedad Gua para el manejo de la Enfermedad Gua para el manejo de la Enfermedad Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Renal Crnica. Sociedad Canadiense de Nefrologa 2008. Nefrologa 2008. Nefrologa 2008. Nefrologa 2008.
Fuerza de la recomendacin Descripcin A Directamente basada en evidencia de estudios clnico aleatorizados B Directamente basada de estudios sin aleatorizacin o por lo menos un estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte C Directamente basada en evidencia de estudio descriptivos no experimental (estudios comparativos, de correlacin, casos y controles y revisiones clnicas) D Directamente basada en evidencia de comit de expertos, opiniones o experiencia clnica de autoridades
Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Gua de diagnstico y manejo de la enfermedad renal crnica. Scottish Intercollegiate Scottish Intercollegiate Scottish Intercollegiate Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2008 Guidelines Network (SIGN) 2008 Guidelines Network (SIGN) 2008 Guidelines Network (SIGN) 2008 Niveles de evidencia 1++ Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo riesgo de sesgo 1+ Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo 2++ Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal 2+ Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal 2- Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es causal 3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos) 4 Opinin de expertos Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 105
Grado de recomendacin A Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados B El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+ C El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++ D Nivel de evidencia 3 4 Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basada en la experiencia clnica del grupo que elabor la gua.
Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal Gua Clnica Nacional para identificacin temprana y manejo de enfermedad renal crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of crnica en adultos en primer y segundo nivel de atencin. London Royal College of Physicians. NICE 2008. Physicians. NICE 2008. Physicians. NICE 2008. Physicians. NICE 2008. Niveles de evidencia 1++ Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA con un bajo riesgo de sesgo 1+ Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA ECA con bajo riesgo de sesgo 1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA ECA con un alto riesgo de sesgo 2++ Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte casos y controles Alta calidad estudios de cohorte casos y control con muy bajo riesgo de confusin sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal 2+ Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal 2- Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es casual 3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos) 4 Opinin de expertos
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 106
Grado de recomendacin A Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ , directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados B El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+ C El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente y demostracin consistente de los resultados Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++ D Nivel de evidencia 3 4 Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del grupo que elabor la gua.
Gua Gua Gua Gua de de de de Retinopata Retinopata Retinopata Retinopata Diabtica Diabtica Diabtica Diabtica. The Royal College of Ophthalmologist 2005. . The Royal College of Ophthalmologist 2005. . The Royal College of Ophthalmologist 2005. . The Royal College of Ophthalmologist 2005. Nivel de Evidencia Nivel 1 Basado en los resultados de ensayos clnicos controlados aleatorizados, bien diseados, con resultados estadsticos validos Nivel 2 Basado en resultados de casos y controles, series de casos u otros estudios prospectivos a oa nlisis retrospectivo de datos. Nivel 3 Basada en opinin de expertos, consenso u opinin actual. Anlisis de casos sin criterios formales
Recomendaciones A Evidencia aceptada universalmente B La probabilidad de beneficio para el paciente supera los riesgos C Donde se reconoce que no existe diferencia de opinin en cuanto al probable beneficio para el paciente y la decisin de tratar se basar despus de la discusin con el paciente D Con evidencia dbil y la recomendacin debe aplicarse con cautela E Buena evidencia en contra del uso de una recomendacin, los mdicos no deben hacer esto.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 107
Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana Gua para el manejo de la retinopata diabtica. Sociedad de diabetes Australiana 2008. 2008. 2008. 2008. Nivel Nivel Nivel Nivel Intervencin Intervencin Intervencin Intervencin I Revisin sistemtica de estudios nivel II II Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado III-1 Evidencia de un ensayo clnico controlado no aleatorizado III-2 Evidencia clnica de un estudio comparativo, casos y controles, estudios de cohorte, series de casos con grupo control III-3 Evidencia obtenida de estudios comparativos con historia de control, series de estudio sin grupo control IV Evidencia de estudios descriptivos
Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008 Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008 Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008 Gua de la Sociedad Espaola de Retina y Vtreo. 2008 Niveles de evidencia Niveles de evidencia Niveles de evidencia Niveles de evidencia A Alta calidad B Moderada Calidad C Baja calidad Grado de recomendacin Grado de recomendacin Grado de recomendacin Grado de recomendacin 1 Fuerte recomendacin ya que los beneficios superan claramente los riesgos 2 Sugerencias de tratamientos en la que los riesgos y beneficios estn ms prximos o son ms inciertos
Gua de Manejo de la Gua de Manejo de la Gua de Manejo de la Gua de Manejo de la Retinopata Retinopata Retinopata Retinopata Diabtica. Diabtica. Diabtica. Diabtica. ICO International Council of ICO International Council of ICO International Council of ICO International Council of Ophthalmology/ Ophthalmology/ Ophthalmology/ Ophthalmology/ International Federation of Ophthalmologic Societies International International Federation of Ophthalmologic Societies International International Federation of Ophthalmologic Societies International International Federation of Ophthalmologic Societies International 2007. 2007. 2007. 2007.
Recomendacin Recomendacin Recomendacin Recomendacin Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia A La ms importante B Moderadamente importante C Relevante pero no criticable
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 108
Recomendacin Recomendacin Recomendacin Recomendacin Evidencia Evidencia Evidencia Evidencia I Nivel I se incluyen la evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado, aleatorio, bien diseado, correctamente realizado. Se podra incluir meta-anlisis de ensayos controlados aleatorios. II Nivel II incluye la evidencia obtenida a partir de los siguientes: ensayos controlados, bien diseados no aleatorios estudios analticos, casos y controles y de cohorte bien diseados Mltiples series temporales con o sin la intervencin III Nivel III incluye la evidencia obtenida a partir de uno de los siguientes: Estudios descriptivos de casos clnicos Informes de los Comits de expertos y organizaciones
Practica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo redactor El panel tambin evaluado cada una de las recomendaciones sobre la fortaleza de las pruebas en la literatura disponible para apoyar la recomendacin hecha. La "fuerza de puntuaciones de las pruebas" tambin se divide en tres niveles
Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin Diabetes en el embarazo tratamiento y sus complicaciones desde la preconcepcin hasta el perodo postnatal. hasta el perodo postnatal. hasta el perodo postnatal. hasta el perodo postnatal. Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Gua Clnica (National Institute for Health and Clinical Excellence) NICE 20 Excellence) NICE 20 Excellence) NICE 20 Excellence) NICE 2008, 2010. 08, 2010. 08, 2010. 08, 2010. Niveles de evidencia por estudios de intervencin Nivel Nivel Nivel Nivel Fuente de evidencia Fuente de evidencia Fuente de evidencia Fuente de evidencia 1++ De alta calidad meta-anlisis, revisiones sistemticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo 1+ Bien realizado meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un bajo riesgo de sesgo 1 Meta-anlisis, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un alto riesgo de sesgo 2++ De alta calidad las revisiones sistemticas de casos y controles o estudios de cohortes, de alta calidad de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo muy bajo de sesgo, o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal 2+ Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo bajo de sesgo, o azar y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal 2 De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo, o azar y una riesgo significativo de que la relacin no es causal 3 No estudios analticos (por ejemplo, informes de casos, series de casos) 4 Opinin de los expertos, el consenso formal
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 109
Niveles de evidencia para los estudios de la exactitud de las pruebas de diagnstico Nivel Tipo de evidencia Ia Revisin sistemtica (con homogeneidad) un estudios b de nivel-1 Ib Nivel- 1 de estudios b II Nivel 2 estudios c, revisiones sistemticas de estudios de nivel 2 III Estudios d nivel-3, las revisiones sistemticas de estudios de nivel 3 IV Consenso, experto en los informes del comit u opiniones y / o experiencia clnica sin valoracin crtica explcita, o basada en la fisiologa, investigacin de laboratorio o "primeros principios a) Homogeneidad significa que hay variaciones o en las direcciones y los grados de los resultados entre los distintos estudios que se incluyen en la revisin sistemtica. b) Estudios de nivel 1 son los estudios que utilizan una comparacin ciega de la prueba con un estndar de referencia validado (estndar de oro) en una muestra de pacientes que refleja la poblacin a la que se aplicara la prueba. c) Nivel 2 de estudios son los estudios que slo tienen uno de los siguientes: La poblacin estrecha (la muestra no refleja la poblacin a la que la prueba se aplica) Utiliza un estndar de referencia pobre (definido como el que se incluye la "prueba" en la "referencia", o cuando la 'prueba' afecta a la "referencia") La comparacin entre la prueba y norma de referencia no es ciego Estudios caso-control. d) Nivel 3 son los estudios que tienen por lo menos dos o tres de las caractersticas enumeradas anteriormente.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 110
5.3 5.3 5.3 5.3 Clasificacin Clasificacin Clasificacin Clasificacin o escalas de la enfermedad o escalas de la enfermedad o escalas de la enfermedad o escalas de la enfermedad
CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus CUADRO 1. Clasificacin etiolgica de la diabetes Mellitus I. Diabetes tipo 1 A) Inmune B) Idioptica II. Diabetes tipo 2 III. Otros tipos especficos: A) Defectos genticos en la funcin de la clula 1. Cromosoma 12 , HNF-1 (MODY 3) 2. Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) 3. Cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) 4. Cromosoma 13, factor promotor de insulina-1 (IPF-1;MODY 4) 5. Cromosoma 17, HNF-1 (MODY 5) 6. Cromosoma 2, neuroD1 (MODY 6) 7. Mutaciones DNA mitocondrial 8. Otros B) Defectos genticos en la accin de la insulina 1. Resistencia a loa insulina tipo A 2. Leprechaunismo 3. Sndrome Rabson-Mendenhall 4. Diabetes lipoatrfica 5. Otros C) Enfermedades del pncreas excrino 1. Pancreatitis 2. Trauma/pancreatectoma 3. Neoplasia 4. Fibrosis qustica 5. Hemocromatosis 6. Pancreatopata fibrocalculosa 7. Otras D) Endocrinopatas 1. Acromegalia 2. Sndrome de Cushing 3. Glucagonoma 4. Feocromocitoma 5. Hipertiroidismo 6. Somatostatinoma 7. Aldosteronoma 8. Otras E) Diabetes inducida qumicamente o por drogas 1. Vacor 2. Pentamidina 3. cido nicotnico 4. Glucocorticoides 5. Hormonas tiroideas 6. Diazxido 7. Agonistas -adrenrgicos 8. Tiazidas 9. Dilantin 10. Interfern 11. Otros F) Infecciones 1. Rubola congnita 2. Citomegalovirus 3. Otros G) Diabetes poco comn mediada inmunolgicamente 1. Sndrome de stiff man 2. Anticuerpos contra el receptor de insulina 3. Otros H) Otros sndromes genticos algunas veces asociados con diabetes 1. Sindrome de Down 2. Sndrome de Klinefelter 3. Sndrome de Turner 4. Sndrome de Wolfram 5. Ataxia de Friedreich 6. Corea de Huntington 7. Sndrome Laurence-Moon-Biedl 8. Distrofia miotnica 9. Porfiria 10. Sndrome de Prader-Willi 11. Otros IV. Diabetes Mellitus Gestacional. Los pacientes con algn tipo de diabetes pueden requerir tratamiento con insulina en algn momento de su enfermedad. Tal uso de insulina no por s mismo no clasifica a la diabetes. Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S65 Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 111
Cuadro 2: Programa educativo Cuadro 2: Programa educativo Cuadro 2: Programa educativo Cuadro 2: Programa educativo
Un programa educativo debe abordar en sus sesiones los siguientes aspectos:
Bienvenida: Generalidades sobre la diabetes y sus mitos, la reflexin sobre el estilo de vida. Cmo establecer las metas de mi tratamiento Tcnicas de automonitoreo Hiperglucemia e hipoglucemia Nutricin saludable El plato del bien comer Las etiquetas de productos alimenticios uso de endulzantes Aprende a solucionar problemas Enfrenta el estrs, prevencin de recadas Actividad fsica Cuidados de los pies, de la boca y otras medidas de autocuidado La familia y la diabetes, manejo de las emociones.
Durante estas sesiones educativas es conveniente abordar una serie de tpicos de acuerdo a las necesidades individuales y de grupo que pueden incluir: Aceptacin de la enfermedad. Activacin de las capacidades de auto cuidado del enfermo (empowermet) Establecimiento y evaluacin de las metas personales Informacin acerca de los aspectos fundamentales de la enfermedad y su tratamiento Desarrollo de habilidades de modificacin de estmulos ambientales, negociacin de diferentes tipos de apoyo, auto reforzamiento y auto motivacin Aprendizaje de habilidades para el control y vigilancia de la enfermedad: cuidado especficos de su enfermedad y uso de frmacos Aprendizaje de tcnicas de auto monitoreo (glucosa capilar, presin arterial, conteo de grasas, actividad fsica) Reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas y crnicas Terapia nutricional Importancia de la actividad fsica Conductas a seguir en diferentes circunstancias: viajes, das de enfermedad, compromisos sociales Apoyo y gua para integrar el tratamiento de la enfermedad a la vida diaria Aprender los esquemas de exmenes clnicos anuales Aprender a manejar el estrs que generan diferentes demandas ambientales Aprender tcnicas para evitar la recada en conductas indeseables Aprender a aceptar y enfrentar diferentes complicaciones Desarrollar habilidades para mejorar problemas interpersonales, familiares y otros relacionados Aprender a identificar diferentes reacciones y trastornos afectivos (depresivos y de ansiedad), de alimentacin, sexuales que pudieran ocurrir al enfermo Se deben brindar intervenciones que favorecen la participacin del paciente en la toma de decisiones de factores importantes del tratamiento para mejorar la responsabilidad personal y la independencia. Fuente: Diabetes Care 2011; 34: S91
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 112
La entrevista motivacional es una tcnica utilizada para motivar a los pacientes al cambio. La idea general es ayudarle al paciente a moverse de un nivel de complacencia con el estado actual de su salud a una ambivalencia que permita que el paciente evoque la deseabilidad del cambio. Mediante esta tcnica se busca modificar el balance de decisin hacia el cambio conductual haciendo evidente que los inconvenientes del no cambio superan los inconvenientes de cambiar. El abordaje de la entrevista motivacional es de tipo colaborativo en el cual el profesional busca provocar en el paciente el reconocimiento de la necesidad y deseo de cambio. La perspectiva del paciente es reconocida, as como su autonoma. Se asume que el paciente es responsable de encontrar en s mismo, con el apoyo profesional, los medios para realizar los ajustes necesarios. El profesional apoya al paciente a visualizar el cambio. Se requiere una actitud de curiosidad sobre el impacto del cambio en los niveles biolgico, psicolgico, social y espiritual. Se le apoya al paciente utilizando sus propios valores y metas Fuente: Rollnick, S., & Allison, J. 2001. Motivational interviewing. In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International handbook of alcohol dependence and problems (pp. 593-603). New York: John Wiley Cuadro 4: Cuadro 4: Cuadro 4: Cuadro 4: Grupo de alimentos Grupo de alimentos Grupo de alimentos Grupo de alimentos Grupo Grupo Grupo Grupo Alimentos Alimentos Alimentos Alimentos Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tips Tips Tips Tips Frutas Frutas Frutas Frutas Ciruela, chabacano, guayaba, higo, pltano, dominico 3 piezas Una porcin es aproximadamente lo equivalente a un puo de fruta.
No consumir ms de una No consumir ms de una No consumir ms de una No consumir ms de una o dos porcio o dos porcio o dos porcio o dos porciones por nes por nes por nes por comida comida comida comida Duraznos, mandarinas, tejocote, tuna 2 piezas Manzana, higo, naranja, granada 1 pieza Pltano, mango, pera, toronja, chicozapote, zapote negro pieza Uvas, zarzamoras o jugo de naranja, toronja o mandarina taza Fresas, toronja, naranja (en gajos), meln, papaya, sanda 1 taza Mamey 1/3 taza Pia 3/4 taza Kiwi 1 pieza Verduras Verduras Verduras Verduras
Verduras crudas 1 taza Una taza= un puo de adulto Media taza= un puo de nio Consumir al menos tres Consumir al menos tres Consumir al menos tres Consumir al menos tres porciones al da porciones al da porciones al da porciones al da **La papa y elote **La papa y elote **La papa y elote **La papa y elote NO son NO son NO son NO son verduras verduras verduras verduras Verduras cocidas taza Cereales y Cereales y Cereales y Cereales y tubrculos tubrculos tubrculos tubrculos Arroz, pasta cocida, cereal sin azcar (hojuelas de maz, de trigo integral) avena, elote cocido taza DESAYUNO, CENA Y DESAYUNO, CENA Y DESAYUNO, CENA Y DESAYUNO, CENA Y REFRIGERIOS: REFRIGERIOS: REFRIGERIOS: REFRIGERIOS: No consumir ms de dos porciones al da
COMIDA: COMIDA: COMIDA: COMIDA: No consumir ms de tres porciones por ocasin Bolillo, telera sin migajn, media noche, bollo de hamburguesa, barra de cereal pieza Tortilla de maz, pan de caja integral, negro o multigrano, papa cocida mediana, elote, hot cake casero 1 pieza Galleta (mara, habaneras, saladas) o papas de cambray, palitos de pan 4 piezas Palomitas caseras sin grasa 2 tazas Camote 1/3 taza Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 113
Grupo Grupo Grupo Grupo Alimentos Alimentos Alimentos Alimentos Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tamao de la porcin Tips Tips Tips Tips Grupo Rojo: Grupo Rojo: Grupo Rojo: Grupo Rojo:
Muslo o pierna de pollo sin piel 1 pieza Comida: Comida: Comida: Comida: No consumir ms de una porcin por da *Evitar esta seleccin en desayunos Albndigas de res, pollo o pescado 2 piezas Comida: Comida: Comida: Comida: No consumir ms de una porcin por da *Evitar esta seleccin en desayuno y cena Quesos frescos (panela, canasto, cottage, requesn, ricotta) en rebanada, jamn en peso a 30 g o pechuga de pavo en rebanada 2 rebanadas delgadas equivalen en peso a 30 g En desayuno y Cena: En desayuno y Cena: En desayuno y Cena: En desayuno y Cena: No consumir ms de una porcin Comida No consumir ms de una porcin por ocasin Salchicha de pavo, huevo 1 pieza Claras de huevo 2 piezas Atn en agua 1/2 taza Leguminosas Leguminosas Leguminosas Leguminosas Leguminosas cocidas: frijol, haba, lenteja, garbanzo, alverjn, alubia, chcharo seco, soya texturizada 1/2 taza Consumir 1 a 2 porciones por ocasin Alimentos de origen Alimentos de origen Alimentos de origen Alimentos de origen animal animal animal animal Leche descremada Lquida En polvo Evaporada Yogurt natural sin azcar descremado Jocoque natural descremado
1 taza 3 cucharadas 1/2 taza o 120 ml 1 taza 1 taza Se considera carne ya cocida 1 Racin Aves Aves Aves Aves (carne sin piel): Avestruz, codorniz, faisn, gallina, pavo o pollo
Cerdo: Cerdo: Cerdo: Cerdo: maciza
Conejo: Conejo: Conejo: Conejo: cualquier parte magra (sin grasa)
40 g Bistec de res, pechuga de pollo aplanada o filete de pescado Una porcin es igual a 30 g La recomendacin para Hombres= 120 g Mujeres: 90 g Comida: No consumir ms de una porcin al da Una porcin es aproximadamente lo equivalente a una palma de mano (hombre o mujer respectivamente)
*Evitar esta seleccin en desayuno, cena y colaciones o refrigerios Fuente: Prez LA, Palacios GB, Castro BA. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes. 2008. Fomento de Nutricin y Salud AC. 3 ed Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 114
Cuadro 5: ndice glucmico Cuadro 5: ndice glucmico Cuadro 5: ndice glucmico Cuadro 5: ndice glucmico El ndice glucmico (IG) es una clasificacin de los alimentos, basada en la respuesta postprandial de la glucosa sangunea, comparados con un alimento. Mide el incremento de glucosa en la sangre, luego de ingerir un alimento o comida. El Doctor David Jenkins, creo esta clasificacin, con el objetivo de ayudar a identificar los alimentos ms adecuados para pacientes diabticos. Su estudio "Glycemic index of foods: a physiological basis for carbohydrate exchange", apareci en Marzo de 1981.
De qu depende que los alimentos ten De qu depende que los alimentos ten De qu depende que los alimentos ten De qu depende que los alimentos tengan un alto ndice glucmico? gan un alto ndice glucmico? gan un alto ndice glucmico? gan un alto ndice glucmico? En primer lugar depender del propio alimento en si mismo observando as que una zanahoria (rica en hidratos de carbono) tendr un ndice glucmico ms alto que un cacahuete (man).
Otros factores que tambin influyen son la cantidad de fibra que aporte ese alimento o que est en esa comida y por supuesto un factor bsico ser la proporcin de hidratos y de protena de esa comida. As segn que alimentos combinemos podr variar el resultado final. Los hidratos tienden a subir nuestros niveles de glucosa y las protenas los disminuyen. As veremos alimentos que rpidamente provocan una subida de los niveles de azcar o glucosa en nuestro organismo (tendrn un alto ndice glucmico). y otros que lo hacen muy lentamente (tendrn un bajo ndice glucmico).
Consideraciones para el Uso de las Tablas. Consideraciones para el Uso de las Tablas. Consideraciones para el Uso de las Tablas. Consideraciones para el Uso de las Tablas. Debemos tener en cuenta que el ndice glucmico es una herramienta muy til, pero no debe utilizarse en forma aislada. No debemos clasificar a un alimento como perjudicial por tener un IG alto, ya que contrariamente en algunos casos esto puede ser una ventaja. Tampoco debemos esperar que el ndice glucmico de un alimento sea preciso. Sin embargo, si nos puede orientar acerca de la respuesta metablica del cuerpo hacia los alimentos. Muchas tablas incluyen informacin tomando como alimento estndar al pan blanco, as como a la glucosa. Hemos optado por incluir solamente valores de IG relativos a la glucosa (glucosa = 100), pero si se desea conocer el valor de IG con respecto al pan blanco, se deber multiplicar la cifra de nuestra tabla por 1,42 (Glucosa = 100 / Pan blanco = 70).
Sustituyendo los hidratos de carbono de bajo ndice glucmico, especialmente en las meriendas o comidas aisladas, podemos mejorar la regulacin del azcar en sangre, reducir la secrecin de insulina y ayudar a un programa de prdida de peso. ndice glucmico de los alimentos Glucosa 110 Jugo de naranja 50 Naranja 40 Almidn de maz 110 Pia 158 Leche entera 39 Zanahoria cocida 92 Frijoles 55 Tomate 38 Pur de patatas instantneo 92 Tortilla mexicana 54 Helado 36 Miel 87 Kiwi 53 Garbanzo 36 Maz en copos 80 Pltano 52 Yogur 36 Mango 80 Arroz integral 52 Leche entera 34 Arroz blanco 72 Cereal integral 52 Peras 34 Papas cocidas 70 Habas verdes 51 Fresas 32 Palomitas de maz 69
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 115
Patatas dulces (boniatos) 51 Alubias 29 Pan blanco 69 Pan integral 51 Lentejas 29 Pasta de trigo 67 Espaguetis de harina refinada 50 Nopal 10 Chocolate 67 Espagueti blanco 49 Salchichas 28 Uvas 66 Leche descremada 46 Melocotones 26 Pasas 64 Duraznos frescos 45 Ciruelas 25 Remolacha 64 Jugo de manzana 58 Elote cocido 63 Cerezas 23 Manzana 44 Fructosa: Azcar de la fruta 20 Azcar blanca (sacarosa) 59 Pan de centeno integral 42 Soya 15 Pasteles 59 Espagueti de trigo integral 42 Cacahuate 14
Fuente: Grillparzer M. 2005. Dieta glicmica, Editorial Everest. Len (Espaa). ISBN: 978-84-241-1754-2.
Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de Cuadro 6: Clasificacin de la intensidad de la actividad fsica en base a 60 minutos de duracin duracin duracin duracin Intensidad Intensidad Intensidad Intensidad VO2 VO2 VO2 VO2 max max max max % %% % Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca Frecuencia cardiaca mxima mxima mxima mxima (% (% (% (%) )) ) * ** *
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004 * Frecuencia cardiaca mxima (FCmx) = 220 edad (Nota: Es preferible y recomendable que la FCmx se obtenga durante una prueba de esfuerzo cuando sea posible
Usando la escala de 6 20 de la Percepcin Subjetiva del esfuerzo (PSE) de Borg; Los valores mximos son promedios alcanzados durante ejercicio mximo por adultos sanos
Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido Cuadro 7: Escala de Borg de esfuerzo percibido
Fuente: Modificado de Haskell y Pollock de Physical Activity and Health: A Report of the Surgeon General ADA 2004
Escala Percepcin de la Intensidad del Ejercicio Percepcin de la Intensidad del Ejercicio Percepcin de la Intensidad del Ejercicio Percepcin de la Intensidad del Ejercicio 6- 7 Sumamente Fcil 8-9 Muy Fcil 10-11 Algo Fcil 12-14 Ms o menos fcil 15 Difcil 16-17 Muy Difcil 18-20 Sumamente Difcil Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 116
Cua Cua Cua Cuadro 8: Promocin de ejercicio dro 8: Promocin de ejercicio dro 8: Promocin de ejercicio dro 8: Promocin de ejercicio Recomendaciones para promover la actividad fsica Recomendaciones para promover la actividad fsica Recomendaciones para promover la actividad fsica Recomendaciones para promover la actividad fsica Debido a que las personas tienen horarios de trabajo saturados, obligaciones familiares, y fines de semana con mltiples compromisos presentan dificultades para dedicar tiempo a la actividad fsica, se recomiendan las siguientes acciones para la prctica de actividad fsica.
Hacer ejercicio en pequeos periodos. La investigacin ha mostrado que la actividad fsica de moderada intensidad puede acumularse a travs del da, que puede ser tan efectiva como realizar 30 minutos seguidos al da. Combinar diferentes tipos de ejercicio. Las combinaciones de actividad fsica de intensidad moderada y vigorosa pueden utilizarse para alcanzar la meta de actividad fsica. Por ejemplo se puede caminar por 30 minutos dos veces por semana y correr a una intensidad mayor por otros dos das. Ajustar los horarios. Puede ser ms fcil para el paciente caminar durante la hora de la comida, o quizs hacerlo despus de la cena. La clave es establecer das y horas en las que se convierta la actividad fsica en parte de la rutina cotidiana. El gimnasio no es indispensable. Un par de tenis y un poco de motivacin es todo lo que se necesita. Hacerlo un asunto familiar: Involucrar a la esposa, hijos, o a un amigo a la realizacin de ejercicio para agregar diversin a la actividad. La prctica de actividad fsica con los nios ayuda a desarrollar un hbito saludable. Desarrollar diversas habilidades que favorezcan el auto control: los recordatorios pueden funcionar para introducir y mantener a largo plazo la actividad fsica. As mismo, algunos reforzadores individuales (regalos, motivadores, halagos) tienen la cualidad de mantener las nuevas conductas relacionadas a la actividad fsica. Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio Cuadro 9: Preparacin para el ejercicio
Preparar un individuo con diabetes para un programa de actividad fsica seguro y placentero es tan importante como la actividad fsica en s misma. El individuo joven con buen control metablico puede en forma segura participar en la mayor parte de las actividades. Al individuo maduro y al adulto mayor con diabetes debe motivrseles para que se encuentren fsicamente activos. El proceso de envejecimiento produce degeneracin en los msculos, ligamentos, huesos y articulaciones. La falta de uso y la diabetes pueden agravar estos problemas. Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 117
Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio Cuadro 10: Recomendaciones para el calentamiento y enfriamiento en el ejercicio
Despus de evaluar mdicamente a la persona que va a iniciar un programa de actividad fsica, una recomendacin estndar para todas las personas con diabetes es realizar un calentamiento y un enfriamiento apropiados. El calentamiento consiste en 5 a 10 minutos de actividad aerbica (caminar, pedalear) con una intensidad baja. El calentamiento permite preparar los msculos, corazn y pulmones para un incremento progresivo de la intensidad del ejercicio. Despus de un breve calentamiento, los msculos deben ser gentilmente estirados por otros 5 a 10 minutos. Primariamente los msculos usados durante la sesin de actividad fsica deben ser estirados, pero lo ptimo es hacerlo con todos los grupos musculares. Puede invertirse el orden de estas acciones. Despus de la prctica del ejercicio es importante llevar a cabo una fase de enfriamiento de 5 a 10 minutos. Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Cuadro 11: Ejercicio y neuropata Cuadro 11: Ejercicio y neuropata Cuadro 11: Ejercicio y neuropata Cuadro 11: Ejercicio y neuropata
Ejercicios para pacientes diabticos con prdida de las sensaciones protectoras Ejercicio contraindicado Ejercicio recomendado Banda sin fin Natacin Caminata prolongada Ciclismo Correr Canotaje Subir escalones Ejercicios de silla, de brazo y sin carga de peso Fuente: El Ejercicio y la Diabetes Mellitus, 1997 American College of Sports Medicine (MSSE, 19:12, 1998, pp. i-vi)
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 118
Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales Cuadro 12: Caractersticas generales de los hipoglucemiantes orales
Grupo Grupo Grupo Grupo Principal Principal Principal Principal mecanismo de mecanismo de mecanismo de mecanismo de accin accin accin accin Principal Principal Principal Principal indicacin indicacin indicacin indicacin No se recomienda No se recomienda No se recomienda No se recomienda uso en uso en uso en uso en caso de: caso de: caso de: caso de: Efecto en Efecto en Efecto en Efecto en HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c Efecto en Efecto en Efecto en Efecto en peso peso peso peso Sulfonilureas Incremento de secrecin pancretica de insulina. DM2 de reciente diagnstico, Sin sobrepeso. Embarazo, insuficiencia renal o heptica,DM1 Disminucin de 1-2% Aumento Biguanidas Disminucin de produccin heptica de glucosa. DM2 de reciente diagnstico, pacientes con sobrepeso. Embarazo Insuficiencia renal, insuficiencia heptica o insuficiencia cardiaca, acidemia, infeccin grave Disminucin de 1-2% Disminucin Glitinidas Incremento de secrecin pancretica de insulina. Hiperglucemia postprandial, hiperglucemia con ERC 4-5 Embarazo, insuficiencia cardiaca, DM1 Disminucin de 0.5- 1.5% Incremento Tiazolidinedionas Incremento de captacin de glucosa en el msculo estriado. DM2 con falla a sulfonilureas y biguanidas Embarazo, retencin hdrica, insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, anemia, DM1 Disminucin de 0.5- 1.4% Incremento Inhibidores de alfa glucosidasa intestinal Disminucin de absorcin intestinal de glucosa DM2 con falla a sulfonilureas y biguanidas, hiperglucemia postprandial Absorcin intestinal deficiente, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia heptica Disminucin de 0.5- 0.8% Neutro Incretinas y anlogos de amilina Incremento de secrecin de insulina, disminucin de produccin heptica de glucosa, retardo en vaciamiento gstrico Falla a biguanidas, hiperglucemia postprandial. Por definirse otras indicaciones Embarazo Insuficiencia renal o heptica, DM1 Disminucin de 0.5-1% Disminucin o neutral Fuente: Gua Clnica Diabetes Mellitus tipo 2 ministerio de Salud Santiago 2010
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 119
Cuadro 13: Dosis Cuadro 13: Dosis Cuadro 13: Dosis Cuadro 13: Dosis y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales y principales efectos secundarios de los hipoglucemiantes orales
C l a ve C l a ve C l a ve C l a ve Hi p og l uc e mi a n te Hi p og l uc e mi a n te Hi p og l uc e mi a n te Hi p og l uc e mi a n te Do si s Do si s Do si s Do si s i ni c i a l i ni c i a l i ni c i a l i ni c i a l Dos i s Dos i s Dos i s Dos i s m x i ma m x i ma m x i ma m x i ma P r e s e nta c i n P r e s e nta c i n P r e s e nta c i n P r e s e nta c i n Efe c tos a d ve r s os Efe c tos a d ve r s os Efe c tos a d ve r s os Efe c tos a d ve r s os C ontr a i nd i c a c i one s C ontr a i nd i c a c i one s C ontr a i nd i c a c i one s C ontr a i nd i c a c i one s 5165 Metformina 500-850mg 2550mg TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Clorhidrato de metformina 850 mg. . E fec tos gas trointes tinales (ac idez , naus eas , s abor metlic o, diarrea), ac idos is lc tic a Interfere en la abs orc in de vitamina B 12 E nfermedad renal etapa 3- 4 Ins ufic ienc ia heptic a ins ufic ienc ia c ardiac a s evera E nfermedad pulmonar obs truc tiva c rnic a E mbaraz o y lac tanc ia Alc oholis mo E mpleo de c ontras tes yodados 1042 G libenc lamida 5mg 20mg TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: G libenc lamida 5 mg. E nvas e c on 50 tabletas . Hipogluc emia Aumento de pes o Alterac iones gas trointes tinales R as h/hipers ens ibiliz ac in Leuc openia Diabetes mellitus 1 Hipers ens ibilidad E mbaraz o y lac tanc ia C etoac idos is diabtic a Alergia a s ulfamidas S in c lave G lipiz ida 2. 5 mg 20mg TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: glipiz ida 5 y 10 mg Nus ea, diarrea, reac c iones c utanes , mares o, s omnolenc ia, c efalea Hipers ens ibilidad droga Ins ufic ienc ia heptic a C etoac idos is diabtic a S in c lave G limepirida 1 mg 4 mg TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: glimepirida 2 y 4 mg Hipogluc emia Deterioro vis ual trans itorio R eac c in alrgic a Hipers ens ibilidad droga S in c lave Repaglinida 0. 5mg c on c /alimento 4mg c on c /alimento COMP R IMIDO. C ada c omprimido c ontiene: 0. 5, 1 y 2 mg Hipogluc emias Tras tornos diges tivos (nas eas , es treimiento, vmito, dis peps ia) No as oc iar repaglinida c on gemfibroz ilo Diabetes mellitus tipo 1 Hipers ens ibilidad C etoac idos is diabtic a Ins ufic ienc ia heptic a grave S in c lave Nateglinida 60mg c on c /alimento 120 mg c on c /alimento G R AG E A. C ada gragea c ontiene 120mg Hipogluc emia E levac in de enz imas heptic as Hipers ens ibilidad Diabetes mellitus tipo 1 Hipers ens ibilidad droga C etoac idos is diabtic a 4149 P ioglitaz ona 15mg 30mg TAB LE TA. C ada tableta c ontiene: C lorhidrato de pioglitaz ona a 15 mg de pioglitaz ona. R etenc in de lquidos Hepatotoxic idad E dema, aumento de pes o Inc remento de la inc idenc ia de ins ufic ienc ia c ardiac a Aumento de frac turas de extermidades en mujeres 5166 Ac arbos a 20-50mg 100mg tres vec es al da TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: Ac arbos a 50 mg. E nvas e c on 30 tabletas . Dis tens in abdominal, flatulenc ia diarrea. E l us o c onjunto c on antic idos dis minuye s u efec to, dis minuye abs orc in de digoxina. Hepatotoxidad E nfermedad renal etapa 4 Ins ufic ienc ia heptic a E nfermedad inflamatoria intes tinal S in c lave E xenatida 5mc g S C 2 vec es al da 10-20mc g S C 2 vec es al da P res entac in inyec table 5. 0- 10. 0 ( g) Naus eas , vmitos , diarrea, C as os de panc reatitis aguda B enefic ios y s eguridad a largo plaz o des c onoc idos Alto c os to E nfermedad renal etapa 4 E nfermedad inflamatoria intes tinal grave S in c lave S itagliptina 100mg DU 100mg COMP R IMIDO. C ada c omprimido c ontiene: 25, 50 100mg S in c lave Vildagliptina 50 mg dos vec es por da 50 mg dos vec es por da TAB LE TA. Cada tableta c ontiene: 50mg An l og os d e G P L-1): An l og os d e G P L-1): An l og os d e G P L-1): An l og os d e G P L-1): Inhi b i d or e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4) Inhi b i d or e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4) Inhi b i d or e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4) Inhi b i d or e s d e l a d i p e p ti d i l p e p ti d a s a 4 (DP P -4) C as os de panc reatitis aguda Vildagliptina: no indic ada c on ins ulina, monoterapia ni triple terapia B enefic ios y s eguridad a largo plaz o des c onoc idos E nfermedad renal etapa 4 Ins ufic ienc ia heptic a Hipers ens ibilidad droga B i g ua n i d a s B i g ua n i d a s B i g ua n i d a s B i g ua n i d a s S ul fon i l ur e a s S ul fon i l ur e a s S ul fon i l ur e a s S ul fon i l ur e a s Ti a z o l i d i ne d i ona s o g l i ta z ona s Ti a z o l i d i ne d i ona s o g l i ta z ona s Ti a z o l i d i ne d i ona s o g l i ta z ona s Ti a z o l i d i ne d i ona s o g l i ta z ona s In hi b i d o r e s d e a l fa g l uc os i d a sa In hi b i d o r e s d e a l fa g l uc os i d a sa In hi b i d o r e s d e a l fa g l uc os i d a sa In hi b i d o r e s d e a l fa g l uc os i d a sa G l i ni d a s G l i ni d a s G l i ni d a s G l i ni d a s
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 120
Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes Cuadro 14: Frmacos hipoglucemiantes (insulinas) (insulinas) (insulinas) (insulinas) C la ve C la ve C la ve C la ve Ins u lina Ins u lina Ins u lina Ins u lina P re s e n ta c i n P re s e n ta c i n P re s e n ta c i n P re s e n ta c i n E fe c to s a d ve r s os E fe c to s a d ve r s os E fe c to s a d ve r s os E fe c to s a d ve r s os C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s 4158 INS ULINA G LAR GINA S O LUC IO N INYE C TABLE . C ada mililitro de s oluc in c ontiene: Ins ulina glargina 3.64 mg equivalente a 100 UI de ins ulina humana. E nvas e c on un fras c o mpula c on 10 ml. R eac c iones alrgic as , lipodis trofia, hipokalemia Hipers ens ibilida d a la ins ulina glargina o a c ualquiera de los c omponentes de la frmula Prec auc iones : Ins ufic ienc ia renal y heptic a. Los beta bloqueadores enma s c aran los s ntomas de hipogluc emia 1050 INS ULINA HUMANA S US P E NS IO N INYE C TABLE . AC C IO N INTE R ME DIA NP H.. C ada mililitro c ontiene: Ins ulina huma na is fana (origen ADN rec ombinante) 100 UI Ins ulina z inc is fana huma na (origen ADN rec ombinante) 100 UI. E nvas e c on un fras c o mpula c on 10 ml. 1051 INS ULINA HUMANA S O LUC IO N INYE C TABLE . AC C IO N R AP IDA R E G ULAR .. C ada mililitro c ontiene: Ins ulina humana (origen ADN rec ombinante) 100 UI Ins ulina z inc humana (origen ADN rec ombina nte) 100 UI. E nva s e c on un fras c o mpula c on 10 ml. 4157 INS ULINA HUMANA DE AC C IO N INTE R ME DIA LE NTA S US P E NS IO N INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene: Ins ulina z inc c ompues ta humana (origen ADN rec ombina nte) 100 UI. E nvas e c on fras c o mpula c on 10 ml. 4162 INS ULINA LIS P R O S O LUC IO N INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene: Ins ulina lis pro (origen ADN rec ombinante) 100 UI. E nvas e c on fras c o mpula c on 10 mililitros . R eac c iones alrgic as , lipodis trofia, hipokalemia y hipogluc emia. Hipers ens ibilida d al frma c o e hipogluc emia 4148 INS ULINA LIS P R O - LIS P R O P R OTAMINA S US P E NS IO N INYE C TABLE . C ada mililitro c ontiene: Ins ulina lis pro (origen ADN rec ombinante) 25 UI. Ins ulina lis pro protamina (origen ADN rec ombinante) 75 UI. E nvas e c on dos c a rtuc hos c on 3 ml un fras c o mpula c on 10 ml. R eac c iones alrgic as , lipodis trofia, hipokalemia e hipogluc emia. C ontraindic ac iones : Hipers ens ibilida d al frma c o, hipogluc emia Hipers ens ibilidad inmediata. S ndrome hipogluc emic o. Lipodis trofia . Hipers ens ibilida d al frma c o.
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos del IMSS
Esquema 1: Accin de las insulinas en el Esquema 1: Accin de las insulinas en el Esquema 1: Accin de las insulinas en el Esquema 1: Accin de las insulinas en el tiempo tiempo tiempo tiempo
Fuente: Adaptada de MC Mahon GT and Dluhy RG. Intention to Teat- initiating insulin and the 4 T study Neng J med 2007; 357: 1759-61
Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas Cuadro 15: Caractersticas de las insulinas Insulina * Insulina * Insulina * Insulina * Inicio Inicio Inicio Inicio de de de de accin accin accin accin Efecto p Efecto p Efecto p Efecto pico ico ico ico m mm mximo ximo ximo ximo Duracin Duracin Duracin Duracin del del del del efecto efecto efecto efecto Rpida (regular) Ultrarpidas Lispro Aspart Glulisina
16-18 h 18-22 h Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264 1. Asume una dosis de 0.1 0.2 u/Kg/Inyeccin 2. La absorcin puede variar significativamente, dependiendo del sitio de inyeccin
Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales Esquema 2: Esquema de insulina y agentes orales Uso del esquema de una inyeccin de insulina + antidiabticos orales
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
Manejo con antidiabticos orales: SU + Metformina Agregar Insulina NPH o glargina al acostarse (a las 22 h.) 0.1-0.2 U kilo peso 0.1 a 0.2 U por Kg. peso 22 h. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 122
Esquema 3: Mon Esquema 3: Mon Esquema 3: Mon Esquema 3: Monoterapia con insulina oterapia con insulina oterapia con insulina oterapia con insulina
Fuente: JAMA 2003; 289:2254-2264
Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina Cuadro 16: Recomendacin para ajustar la dosis de insulina
Dosis inicial 10UI/da de insulina basal Ajuste dosis semanal usando el promedio de las determinaciones de glucemia en ayuno. glucosa de ayuno (mg/dl) Incremento de insulina (IU/da) 100-120 2 unidades 120-140 4 unidades 140-180 6 unidades 180 8 unidades Fuente: The Treat-to-Target Trial Diabetes Care 2003; 26: 3080-3086 El aumento de la dosis deber ser cada semana, hasta alcanzar metas de control. En caso de hipoglucemia nocturna sintomtica, disminuir la dosis de dos en dos unidades
35% 1/3
Se agrega al manejo esquema de insulina intermedia NPH 2 veces al da
65% 2/3 8 AM 20 PM Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 123
Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM Cuadro 17: Clculo del riesgo cardiovascular escala de FRAMINGHAM
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 124
Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin Cuadro 18: Clasificacin de Hipertensin CATAGORIA CATAGORIA CATAGORIA CATAGORIA SISTOLICA SISTOLICA SISTOLICA SISTOLICA mmHg mmHg mmHg mmHg DIASTOLICA DIASTOLICA DIASTOLICA DIASTOLICA mmHg mmHg mmHg mmHg Optima < 120 <80 Normal 120-129 80-84 Normal alta 130-139 85-89 Hipertensin grado 1 140-159 90-99 Hipertensin grado 2 160-179 100-109 Hipertensin grado 3 > =180 >= 110 Hipertensin sistlica aislada > =140 <90 Fuente: Guidelines for the management of arterial hypertension, European Heart Journal 2007;28:14462-1536
El diagnstico se realiza con dos o ms determinaciones en das diferentes, se clasificar por el nivel de TA ms elevado, ya sea sistlica o diastlica.
La hipertensin sistlica aislada debe ser evaluada de acuerdo a los grados 1, 2, 3 de acuerdo a la valoracin sistlica de los rangos indicados, si la presin diastlica es < de 90 mmHg, Los grados 1,2 y 3 corresponden a la calificacin leve, moderada y grave respectivamente.
Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso Cuadro 19: Evaluacin del paciente diabtico hipertenso
Evaluacin inicial del paciente diabtico con hipertensin Diagnstico reciente de HTA a) Investigar causa: medicamentos (AINES, anticonceptivos orales, esteroides, simpaticomimticos, etc.), enfermedad renal (proteinuria, hematuria, enf. Poliqustico, hidronefrosis, neoplasia), enfermedad renovascular (soplo abdominal), feocromocitoma (paroxismos de taquicardia, hipertensin, flush), hipertiroidismo (temblor distal, diarrea, prdida de peso), Cushing (estras abdominales, joroba, etc.), coartacin (pulsos femoral dbiles). b) Factores de riesgo cardiovascular asociados: tabaquismo, HDL-colesterol, historia familiar, edad y sexo (hombres). c) Dao a rgano blanco: vascular (enfermedad vascular cerebral, isquemia cerebral transitoria, demencia, soplo carotideo.), hipertrofia de ventrculo izquierdo o bloqueo de rama izquierda en EKG, cardiopata isqumica (infarto, angina, bypass o angioplasta coronaria), insuficiencia cardaca, enfermedad vascular perifrica, hemorragia o exudados en fondo de ojo, papiledema, afeccin renal (proteinuria, elevacin de creatinina) d) Enfermedades o situaciones acompaantes: dislipidemia, enfermedad cardiovascular pre- existente. Diagnstico previo: a) Tira urinaria para bsqueda de protenas y sangre b) Creatinina y electrolitos sricos c) Glucosa de ayuno d) Colesterol total, HDL-c y triglicridos e) Electrocardiograma f) Fondo de ojo Fuente: Evaluacin clnica del paciente hipertenso. Hipertensin 2005; 22 Supl 2:27-36 Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 125
Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos Cuadro 20: Frmacos antihipertensivos Cl a ve Cl a ve Cl a ve Cl a ve G n e ri c o G n e ri c o G n e ri c o G n e ri c o Do si s Do si s Do si s Do si s re c o me n d a d a re c o me n d a d a re c o me n d a d a re c o me n d a d a P r e se nta c i n P r e se nta c i n P r e se nta c i n P r e se nta c i n Efe c tos a d ve r sos Efe c tos a d ve r sos Efe c tos a d ve r sos Efe c tos a d ve r sos C on tr a i nd i c a c i o ne s C on tr a i nd i c a c i o ne s C on tr a i nd i c a c i o ne s C on tr a i nd i c a c i o ne s 2301 HIDR OC LOR OTIAZIDA 5 a 100 mg/da TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Tabletas 25 mg Hipotens in ortos ttic a , dia rrea, leuc openia , a granuloc itos is , a nemia a pl s tic a , impotenc ia , c ala mbres , hiperuric emia , Hipers ens ibilida d a l f rma c o, c irros is hep tic a e ins ufic ienc ia rena l. 597 NIF E DIP INO 30 a 90mg/da C AP S ULA DE G E LATINA B LANDA. Ca da c ps ula c ontiene: Nifedipino 10 mg. 599 NIF E DIP INO 30 mg c a da 24 hora s , dos is m xima 60mg/da C OMP RIMIDO DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA. C ada c omprimido c ontiene: Nifedipino 30 mg. 2111 AMLODIP INO 5 a 10 mg/da TAB LE TA O C AP S ULA. C a da tableta c ps ula c ontiene: B es ilato o ma lea to de a mlodipino equiva lente a 5 mg de a mlodipino. C efa lea , fatiga, na us ea , a s tenia , s omnolenc ia , edema , palpita c iones y ma reo. Hipers ens ibilida d a l f rma c o, a nc ia nos , da o hep tic o y defic ienc ia de la perfus in del mioc a rdio. 2530 C ANDE S AR TAN- C ILE XE TILO HIDR OC LOR OTIAZIDA 16. 0/12. 5 mg una vez a l da TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Ca ndes a rt n 16. 0 mg. Hidroc lorotiaz ida 12. 5 mg. C efa lea , dolor lumba r, ma reo, infec c in del trac to res pira torio, infec c iones del tra c to urinario, ta quic ardia, fa tiga , dolor a bdomina l Hipers ens ibilida d a los f rmac os o deriva dos de s ulfonamidas , embara z o, la c ta nc ia, ins ufic ienc ia rena l y hep tic a gra ve y gota 574 CAPTOPRIL 25 a 150 mg/da TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Ca ptopril 25 mg. Tos , proteinuria , dis geus ia , dia rrea , hiperka lemia Hipers ens ibilida d a l f rma c o 2501 ENALAPRIL 10 a 60 mg C AP S ULA O TAB LE TA. C a da c ps ula ta bleta c ontiene: Ma lea to de enala pril 10 mg Tos , proteinuria , dis geus ia , dia rrea Hipers ens ibilida d a l f rma c o 2112 DILTIAZEM 30 mg c a da 8 hora s . TAB LE TA O G R AG E A. C ada ta bleta o gra gea c ontiene: C lorhidrato de diltia z em 30 mg C efa lea , c ans a nc io, es treimiento, ta quic ardia, hipotens in, dis nea . Infa rto a gudo del mioc ardio, edema pulmonar, bloqueo de la c onduc c in a uric uloventric ula r, ins ufic ienc ia c a rdia c a , rena l o hep tic a gra ves 2114 FELODIPINO 5 a 10 mg/da TAB LE TA DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA. C ada ta bleta c ontiene: Felodipino 5 mg. Nus ea, ma reo, c efa lea , rubor, hipotens in a rterial. Otros efec tos : E s treimiento y edema . C hoque c a rdiognic o, bloqueo a uric uloventric ula r, hipotens in a rterial, a s ma y c onc omita nte c on beta bloqueadores 570 HIDRALAZINA 50 a 100mg/da TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Clorhidra to de hidra la z ina 10 mg. Hipotens in, c efa lea , lupus , ta quic ardia Ins ufic ienc ia c a rdia c a c onges tiva , ins ufic ienc ia renal c rnic a, c a rdiopata is qumic a 4120 ISOSORBIDA 20 40 mg c a da 8 horas . TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: 5 - mononitra to de is os orbida de 20 mg. C efa lea , vrtigo, nus ea , vmito, hipotens in a rterial y ta quic a rdia Hipers ens ibilida d a l f rma c o, es ta dos de ba jo ga s to c a rdia c o, hipovolemia e hipotens in a rteria l. 592 IS OS ORB IDA 2. 5 a 10 mg, repetir c a da 5 a 15 minutos (mximo 3 dos is en 30 minutos ) TAB LE TA S UB LING UAL. Ca da tableta c ontiene: Dinitra to de is os orbida 5 mg. 593 IS OS ORB IDA 5 a 30 mg c a da s eis hora s E n Ins uf c a rdia c a 20 a 40 mg c a da 4 horas TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Dinitra to de is os orbida 10 mg. 2520 LOS AR TAN 50 a 200mg G R AG E A O C OMP R IMIDO R E C UB IE R TO. C ada gra gea o c omprimido rec ubierto c ontiene: Los a rt n pot s ic o 50 mg. Vrtigo, hipotens in, ra s h Hipers ens ibilida d 566 ME TILDOP A (L-ALF AME TILDOP A) 250 mg a 1g/da en una a tres toma s TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Metildopa 250 mg. S eda c in, hipotens in ortos ttic a, s equeda d de la boc a , mareo, depres in, edema , retenc in de s odio, ginec omas tia , ga la c torrea , dis minuc in de la libido e impotenc ia. Hipers ens ibilida d a l f rma c o, tumores c romafines , hepa titis a guda , c irros is heptic a , ins ufic ienc ia renal y c on IMAO 572 TAR TR ATO DE ME TOP R OLOL 50 A 300 mg TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Ta rtra to de metoprolol 100 mg. B ra dic ardia, hipotens in, dia rrea , fatiga Ins ufic ienc ia c a rdia c a c onges tiva , a s ma, bloqueo AV 597 NIF E DIP INO 30 a 90 mg/da fra c c iona da 3 toma s C AP S ULA DE G E LATINA B LANDA. Ca da c ps ula c ontiene: Nifedipino 10 mg. 599 NIF E DIP INO 30mg/da , dos is m xima 60mg da C OMP RIMIDO DE LIB E R AC ION P R OLONG ADA. C ada c omprimido c ontiene: Nifedipino 30 mg. 573 C LORHIDRATO DE P RAZOC IN 1 a 6 mg C AP S ULA O C OMP RIMIDO. Ca da c ps ula o c omprimido c ontiene: C lorhidra to de pra z os ina equiva lente a 1 mg de pra z os ina . hipotens in orts tatic a, mareo, s inc ope, ta quic ardia Ins ufic ienc ia c a rdia c a c onges tiva , a s ma, bloqueo AV 537 P ROP AF E NONA Impregna c in: 150 mg c a da 6 a 8 horas dura nte 7 da s Ma ntenimiento: 150 a 300 mg c a da 8 hora s . TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Clorhidra to de propa fenona 150 mg. Hipotens in pos tura l, mareo, lipotimia, s nc ope, c efa lea , a s tenia, pa lpita c iones , n us ea, ta quic ardia, s omnolenc ia y debilidad. Hipers ens ibilida d a l f rma c o, ins ufic ienc ia c orona ria , ins ufic ienc ia c a rdia c a , ins ufic ienc ia renal y a nc ianos . 539 C LORHIDRATO DE P ROP RANOLOL Adultos : Antihipertens ivo: 40 mg c a da 12 hora s . Antiarrtmic o, hipertiroidis mo y feoc romoc itoma : 10 a 80 mg c a da 6 a 8 hrs Antianginos o: 180 a 240 mg divididos en tres o c ua tro toma s TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Clorhidra to de propra nolol 10 mg. B ra dic ardia, hipotens in, es treimiento, fa tiga , depres in, ins omnio, a luc ina c iones , hipogluc emia, bronc oes pa s mo, hipers ens ibilida d. La s upres in brus c a del medic amento puede oc as iona r a ngina de pec ho o infa rto del mioc a rdio. Hipers ens ibilida d a l f rma c o, ins ufic ienc ia c a rdia c a , a s ma, reta rdo de la c onduc c in a urc uloventric ula r, bra dic ardia , diabetes , s ndrome de R eyna ud e hipogluc emia . 2540 TELMISARTAN 40 mg /da TAB LE TA. C a da tableta c ontiene: Telmis a rt n 40 mg. Dors a lgia , dia rrea , s ntomas ps eudogripa les , dis peps ia y dolor a bdomina l Hipers ens ibilida d a l f rma c o E mbara z o y la c tanc ia Obs truc c in bilia r P a tologa hep tic a s evera Ins ufic ienc ia renal s evera 5111 VALS AR TAN 80 mg /da C OMP RIMIDO. C ada c omprimido c ontiene: Vals artn 80 mg. Vrtigo, ins omnio, ra s h y dis minuc in de la libido. Hipers ens ibilida d a l f rma c o, embara z o y la c tanc ia 596 VE R AP AMIL 80 a 480 mg/da G R AG E A O TAB LE TA RE C UB IE R TA. C a da gra gea c ontiene: C lorhidra to de vera pamilo 80 mg. B ra dic ardia, bronc oes pas mo, c ons tipa c in Ins ufic ienc ia c a rdia c a c onges tiva , a s ma, bloqueo AV Nus ea, ma reo, c efa lea , rubor, hipotens in a rterial, es treimiento y edema . Hipers ens ibilida d a l f rma c o, c hoque c a rdiognic o, bloqueo a uric uloventric ula r, hipotens in a rterial, a s ma y betabloqueadores Taquic a rdia , ma reos , hipotens in ortos ta tic a, c efalea, inquietud, vmito y n us ea Hipotens in a rteria l, a nemia , trauma tis mo c ra neoenc eflic o y dis func in hep tic a o renal. C ontraindic ac iones : Hipers ens ibilida d a l f rma c o, c hoque c a rdiognic o, bloqueo a uric uloventric ula r, hipotens in a rterial, a s ma y betabloqueadores Nus ea, ma reo, c efa lea , rubor, hipotens in a rterial, es treimiento y edema .
Fuente: Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 126
Cua Cua Cua Cuadro 21: dro 21: dro 21: dro 21: Valoracin nutricional en Dislipidemia Valoracin nutricional en Dislipidemia Valoracin nutricional en Dislipidemia Valoracin nutricional en Dislipidemia Al inicio del tratamiento nutricional se deber: 1. Calcular ndice de masa corporal (IMC) que es un ndice simple de peso para la talla que se utiliza comnmente para clasificar bajo peso, sobrepeso y obesidad en adultos. Se define como el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la estatura en metros (kg/m 2 ).
Se realiza por la siguiente frmula: IMC= Peso (kg)/(talla (m)) 2
Ejemplo, un adulto que pesa 70kg y tiene una estatura de 1.75m tendr un IMC de 22.9. (Pre- obeso). Definicin Definicin Definicin Definicin Valores principales Valores principales Valores principales Valores principales (Kilogramos) (Kilogramos) (Kilogramos) (Kilogramos) Infrapeso <18,50 Delgadez severa <16,00 Delgadez moderada 16,00 - 16,99 Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 Normal 18,50 - 24,99 Sobrepeso 25,00 Pre-obeso 25,00 - 29,99 Obeso 30,00 Obeso tipo I 30,00 - 34-99 Obeso tipo II 35,00 - 39,99 Obeso tipo III 40,00 Fuente: Adapted from WHO, 1995, WHO, 2000 and WHO 2004.
2. Calcular el Gasto Energtico Basal (GEB) Sin duda el mtodo ms utilizado para calcular el Consumo de Caloras Diarias (CCD CCD CCD CCD) por medio de la frmula de Harris-Benedict para mayores de 18 aos.
Con esta ecuacin se calcula la Tasa de Metabolismo Basal (TMB TMB TMB TMB) o gasto Energtico Basal (GEB) y luego se multiplica por el Factor de Actividad Factor de Actividad Factor de Actividad Factor de Actividad, para obtener el gasto de caloras totales, segn corresponda.
La frmula es la siguiente: Hombres: Hombres: Hombres: Hombres: 66.4 + 13.75 (peso Kg.) + 5 (talla cm) 6.8 (edad aos) Mujeres: Mujeres: Mujeres: Mujeres: 655 + 9.61 (peso Kg.) + 1.85 (talla cm) 4.7 (edad) Dnde: P: Peso en kg A: Estatura (altura) en cm E: Edad en aos
Obtenida la TMB, se multiplica el Factor de Actividad:
Sedentario: CCD = GEB * 1.2 (trabajo de escritorio sin ejercicio) Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 127
Actividad Ligera: CCD = GEB * 1.375 (ejercicio 1-3 das por semana) Actividad Moderada: CCD = GEB * 1.55 (ejercicio 3-5 das por semana) Actividad Intensa: CCD = GEB * 1.725 (ejercicio 6-7 das por semana) Actividad Muy Intensa: CCD = GEB * 1.9 (ejercicio 2 veces al da, ejercicios de mucha fuerza y agotamiento, deportistas profesionales)
Para una mujer, de 25 Aos de edad, que mide 1.62 Metros y pesa 69 Kilogramos, remplazando en la ecuacin: P: 69Kg A: 162 cm E: 25 aos GEB Mujer = 655 + (9.6 * 69) + (1,85 * 162) (4,7 * 25) GEB Mujer = 1499.6 Kcal
Su Gasto Energtico Gasto Energtico Gasto Energtico Gasto Energtico Basal ( Basal ( Basal ( Basal (GEB) )) ) obtenido se multiplica por el Factor de Actividad. Suponiendo que se trata de una mujer que tiene un trabajo de oficina y asiste 3 veces al gimnasio, el Factor de Actividad sera 1.375: CCD = 1499 * 1.375 = 2061 Kcal (GEB)
Finalmente para el ejemplo, esta mujer estara gastando c gastando c gastando c gastando cada da 2061 Kcal ada da 2061 Kcal ada da 2061 Kcal ada da 2061 Kcal. Recordemos que este nmero ser una base inicial para realizar nuestra dieta segn nuestros objetivos (adelgazar, mantenerse o aumentar de peso)
Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris Consideraciones sobre las Ecuaciones Harris- -- -Benedict Benedict Benedict Benedict
Estas ecuaciones calculan el metabolismo basal, es un buen indicador, ya sugiere que NUNCA se NUNCA se NUNCA se NUNCA se deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras deber realizar una dieta por debajo de esta cantidad de caloras.
Esta ecuacin toman el factor de peso para realizar el clculo, y ste no es un factor concluyente para indicar si hay exceso de grasa o no. Por este motivo, la ecuacin de Harris Harris Harris Harris- -- -Benedict tiene dos Benedict tiene dos Benedict tiene dos Benedict tiene dos frmulas frmulas frmulas frmulas, ya que asume que los hombres tienen mayor masa magra que las mujeres.
Por el mismo motivo, esta ecuacin podra ser imprecisa para personas con obesidad o para personas con mucha masa muscular. Otro punto importante, es que el factor de actividad es muy general.
En los pacientes con bajo peso se calcular de la misma manera y al planear los mens se elegirn alimentos de alta densidad energtica para disminuir el volumen de la dieta y favorecer el consumo total de la energa requerida. Para todo paciente con sobrepeso y obesidad se aplicar un recordatorio de 24 horas de consumo habitual para calcular un estimado de ingesta. Sobre la ingesta calculada se le restarn 500 kcal para el clculo de la dieta.
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 128
3. Con la energa estimada y de acuerdo a la alteracin de lpidos del paciente, se calcula los macronutrimentos del plan diettico con apego en la revisin de estudios de bioqumicos, para realizar ajustes en los nutrimentos necesarios segn sea el caso.
El plan de manejo se basa en el esquema diettico y en la orientacin y recomendaciones al paciente o familiar con el sistema de equivalentes mexicano.
4. El seguimiento debe ser cada 15 das o cada mes los primeros 3 meses para evaluar la adherencia y efecto de la dieta, posteriormente se citar al paciente cada 3 meses hasta un mnimo de 6 meses es necesario que en el seguimiento se evale el perfil de lpidos para valorar el efecto de la dieta y la modificacin en el tratamiento mdico.
5. En los casos que se busca disminucin ponderal, sta deber de ser mnimo de 500g por semana y mximo del 10% del peso inicial por mes, esto para evitar catabolismo de las reservas de tejido magro e hipoglucemias.
En el paciente diabtico en tratamiento con insulina, se debern adecuar los tiempos de comida al tipo y nmero de infusiones de insulina para evitar hipoglucemias
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 129
Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en Cuadro 22: Caractersticas principales de los frmacos hipolipemiantes utilizados en personas con diabetes personas con diabetes personas con diabetes personas con diabetes
C la v e C la v e C la v e C la v e C la s e C la s e C la s e C la s e F r ma c o F r ma c o F r ma c o F r ma c o Do s is Do s is Do s is Do s is ma x . ma x . ma x . ma x . E fe c to /p o te n c ia E fe c to /p o te n c ia E fe c to /p o te n c ia E fe c to /p o te n c ia E fe c to s s e c u n d a r io s / E fe c to s s e c u n d a r io s / E fe c to s s e c u n d a r io s / E fe c to s s e c u n d a r io s / c o n tr a in d ic a c io n e s c o n tr a in d ic a c io n e s c o n tr a in d ic a c io n e s c o n tr a in d ic a c io n e s S in cla ve Fluva s ta tina 40 mg cLDL ha s ta 23% S in cla ve Lova s ta tina 40 mg cLDL ha s ta 31% 657 P ra va s ta tina 40 mg cLDL ha s ta 34% cHDL ha s ta 6% S in cla ve S imva s ta tina 80 mg cLDL ha s ta 47% cHDL ha s ta 10% TG ha s ta 23% 5106 Atorva s ta tina 80 mg cLDL ha s ta 51% TG ha s ta 33% S in cla ve Ros uva s ta tina 40 mg cLDL ha s ta 55% cHDL ha s ta 10% TG ha s ta 33% S in cla ve Fe nofibra to 250 mg cLDL ha s ta 31% cHDL ha s ta 23% TG ha s ta 54% 655 B e za fibra to cLDL ha s ta 16% cHDL ha s ta 23% TG ha s ta 50% 5165 S a le s bilia re s C ole s tira mina 24 g cLDL ha s ta 30% E s tre imie nto, piros is 656 2g cLDL ha s ta 17% cHDL ha s ta 26% TG ha s ta 38% R ubor, a rdor, prurito.P ue de e le va r e nzima s he p tica s , a .rico y gluce mia 4024 10 mg cLDL ha s ta 18% Angioe de ma , dia rre a , dolor a bdomina l, a rtra lgia , fa tiga , dolor de e s pa lda y tos . Hipe rs e ns ibilida d a l f rma co E ze timiba E s ta tina s Mia lgia s E le va cin e nzima s he p tica s R a bdomiolis is Fibra tos N us e a s , dolor a bdomina l, dia rre a .R ie s go de R a bdomiolis is cua ndo s e a s ocia a e s ta tina s (e s pe cia lme nte ge mfibrozil) C ole litia s is cido nicotnico (Nia cina )
Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes
Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 130
Cuadro 23: Clasificacin de r Cuadro 23: Clasificacin de r Cuadro 23: Clasificacin de r Cuadro 23: Clasificacin de retinopata diabtica etinopata diabtica etinopata diabtica etinopata diabtica Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) Clasificacin de la retinopata diabtica no proliferativa (RDNP) Sin RD Sin RD Sin RD Sin RD aparente Ausencia de micro aneurismas (A). RDNP RDNP RDNP RDNP leve o mnima: Presencia de al menos 1 (A). RDNP RDNP RDNP RDNP moderada: Micro aneurismas asociado a < 20 hemorragias intrarretinianas en cada uno de los 4 cuadrantes, exudados duros, exudados algodonosos, rosarios venosos en un solo cuadrante. RDNP RDNP RDNP RDNP severa: Presencia de >20 hemorragias intrarretinianas (superficiales y profundas) en cada uno de los 4 cuadrantes, o rosarios venosos en 2 cuadrantes o anormalidades microvasculares intra-retinianas (AMIR) en al menos 1 cuadrante. RDNP Muy Severa RDNP Muy Severa RDNP Muy Severa RDNP Muy Severa: A junto al menos dos de los hallazgos anteriores. Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP) Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP) Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP) Clasificacin de retinopata diabtica proliferativa (RDP) RDP leve RDP leve RDP leve RDP leve. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la retina, en 1 ms cuadrantes, en un rea total no mayor de rea papilar. RDP moderada RDP moderada RDP moderada RDP moderada. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie retinal en un rea mayor de dimetro papilar, o neovasos de localizacin papilar que tienen un rea menor al tercio de la superficie papilar. RDP de alto riesgo RDP de alto riesgo RDP de alto riesgo RDP de alto riesgo. Presencia de neo-vasos que crecen sobre la superficie papilar, con un rea mayor al tercio del rea papilar. RD avanzada RD avanzada RD avanzada RD avanzada. Presencia de desprendimiento retinal traccional que compromete el rea macular, o presencia de rubeosis del iris. Fuente: Gua Clnica Retinopata Diabtica Ministerio de Salud Chile 2010 Optometric Clinical Practice Guideline Care of the Patient with Diabetes Mellitus American Optometric Association 2009 Sociedad Espaola de Retina y Vtreo 2009
Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento Cuadro 24: Exploracin del pie con monofilamento
1. Muestre el monofilamento al paciente. Coloque la parte final del monofilamento sobre su mano o brazo para demostrar que la prueba no causa dolor. 2. Pida al paciente voltear su cabeza y cerrar sus ojos o voltear al techo. 3. Sostenga el monofilamento perpendicular a la piel. 4. 4Ponga la punta del monofilamento sobre el taln del pie. Pida al paciente decir Si cuando sienta que toca su pie con el monofilamento. NO PREGUNTE AL PACIENTE est sintiendo esto?. 5. Si el paciente no dice S cuando usted toca un lugar explorado cualquiera, contine hacia otro sitio. Cuando haya completado la secuencia, RE-EXAMINE las reas dnde el paciente no percibi el monofilamento. 6. Empuje el monofilamento hasta que ste se doble, sostenga por 1-3 segundos. 7. Retire el monofilamento de la piel (No lo corra o cepille sobre la piel). 8. Repita la secuencia en forma aleatoria en cada uno de los sitios a explorar en cada pie. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 131
Fuente: UMHS Type 2 Diabetes Guildeline Upfate, October 2007.
Se valora mediante un diapasn de baja intensidad, de preferencia diapasn (128 Hrz) 1 Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpendolo contra el canto de la mano y se hace vibrar el diapasn mediante un golpe en su rama 2 El diapasn primero se coloca en la mano del paciente durante unos 40 segundos, para que identifique la sensacin, asegurar que la sensacin de vibracin la percibe el paciente y no solo la sensacin tctil o de presin. 3 Paciente con los ojos cerrados, ponga la base del mango del diapasn en la prominencia sea de la articulacin interfalngica distal sobre el dorso del dedo grueso cercano a la ua. 4 Preguntar al paciente si siente la vibracin y cuando deja de sentirla. Nos aseguramos que el paciente sienta la vibracin y no solo la presin. 5 Se observar la capacidad del paciente para sentir cuando cesan las vibraciones y se comparar la sensibilidad contralateral de ambos pies 6 Pida al paciente que le dir cuando el estmulo de vibracin se detiene. Si el explorador puede percibir la vibracin cuando el paciente ya no la siente, ello indica prdida sensitiva. 7 Puede aplicarse el diapasn unas veces vibrando o tras no y el paciente debe identificar vibra no vibra 8 Repita este procedimiento otra vez en el mismo pie, y luego dos veces en el otro pie en forma arrtmica lo que el paciente no prev que el estmulo se va a aplicar 9 Para hacer ms objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasn de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con precisin. 10 Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetras de derecha a izquierda. La prdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa tambin puede ser causada por polineuropata perifrica). 11 Se debe iniciar en la articulacin ms distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad inferior es: articulacin interfalngica del dedo gordo del pie, tobillo (en el malolo), rodilla, cresta iliaca Fuente: Neurologa Juan J. Zarranz, Elsevier Espaa 3o.edicin 2003
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 132
Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva Cuadro 26: Tratamiento sintomtico de neuropata diabtica sensitiva
C la v e C la v e C la v e C la v e C la s e C la s e C la s e C la s e E je mp lo E je mp lo E je mp lo E je mp lo Do s is Do s is Do s is Do s is P r e s e n ta c i n P r e s e n ta c i n P r e s e n ta c i n P r e s e n ta c i n E fe c to s a d v e r s o s E fe c to s a d v e r s o s E fe c to s a d v e r s o s E fe c to s a d v e r s o s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s C o n tr a in d ic a c io n e s 3305 Amitriptilina 25 mg/da c ada 6 a 12 hrs al dormir Mantenimiento150mg /da TABLE TA. C a da ta bleta c ontiene: C lorhidra to de Amitriptilina . E nvas e c on 20 ta bletas . E s treimiento, retens in urinaria, s equedad de boc a, vis in borros a , s omnolenc ia , s edac in, debilidad, c efa lea, hipotens in ortos t tic a Hipers ens ibilida d a l frmac o P rec auc iones : en pa dec imientos c a rdiovas c ula res , glauc oma de ngulo c errado, alc oholis mo, s eda c in, hipertiroidis mo 3302 Imipra mina 75 a 100 mg/da al dormir c ada 8 hrs Inc remento s egn res pues ta has ta 200mg GR AG E A O TABLE TA. C ada gragea o tableta c ontiene: C lorhidrato de Imipramina 25 mg Ins omnio, s edac in, s equedad de muc os a, mareo, es treimiento, vis in borros a , hipotens in o hipertens in arterial, taquic ardia Hipers ens ibilida d a l frmac o P rec auc iones : en pa dec imientos c a rdiovas c ula res , glauc oma, hipertrofia prot tic a, hipertiroidis mo, epileps ia, s ndrome c onvuls ivo S in c lave G aba pentina 600 y 800 mg TABLE TA. C a da ta bleta c ontiene: gabapentina 600 y 800mg Dolor abdomina , as tenia, s ndrome gripal. C efalea, infec c in, dolor Hipers ens ibilida d a l frmac o 4356 P regaba lina 75 mg c a da 12 hrs C AP S ULA. C ada c aps ula c ontiene prega balina 75 0 150mg . E nvas e c on 28 c ps ulas Mareo, s omnolenc ia, edema perifric o, infec c in, boc a s ec a, aumento de pes o Hipers ens ibilida d a l frmac o 5481 P aroxetina 20mg/da dos is nic a por las maanas , dos is res pues ta TABLE TA. C a da ta bleta c ontiene: C lorhidrato de paroxetina 20 mg. E nvas e c on 10 tableta s Nus ea, s omnolenc ia, c efalea, es treimiento, s udorac in, temblor, a s tenia, dis func in s exual, hipotens in pos tura l Hipers ens ibilida d a l frmac o P rec auc iones : enc ardiopata, epileps ia , ins ufic ienc ia heptic a , rena l 5487 C italopram 20 mg c a da 24 hora s , s e puede inc rementar la dos is has ta obtener la res pues ta des eada. TABLE TA. C ada tableta c ontiene: Bromhidrato de c italopram 20 mg C efalea, s udora c in, as tenia, prdida de pes o, palpitac iones , ins omnio, dis minuc in de la libido, c onges tin na s al, res equeda d Hipers ens ibilida d a l frmac o y en menores de 14 aos . S in c lave Duloxetina 60mg/da, dos is m xima 120mg/da C P S ULA: C ada c ps ula c ontiene c lorhidrato de duloxetina 30 o 60 mg P alpita c iones , taquic ardia, vrtigo, ota lgia , vis in borros a , c ons tipac in, boc a s ec a, nus ea, fatiga Hipers ens ibilida d a l frmac o, no us a rs e en c ombinac in c on un inhibidor de la monoaminooxidas a 4031 Inhib id or e s de Inhib id or e s de Inhib id or e s de Inhib id or e s de s us tanc ia P s us tanc ia P s us tanc ia P s us tanc ia P C rema de c aps aic ina C utnea Adultos y mayores de 12 aos : Adminis trar de ac uerdo al c as o y al juic io del es pec ialis ta C R E MA. C ada 100 gramos c ontiene: E xtrac to de oleores ina del C a ps ic um annuuna equivalente a 0.035 g de c aps aic ina. E nvas e de 40g E ritema, ardor en el s itio de aplic ac in que dis minuye de intens idad c on s u aplic ac in en los primeros das de tra ta miento C ontraindic ac iones : Hipers ens ibilida d a l frma c o, en la piel herida o irritada y en muc os a s Aplic ar s obre la z ona afec tada s in frotar. No aplic a r s imultneamente c on otro medic a mento tpic o en la mis ma rea S in c lave c id o al fa lip ol ic o c id o al fa lip ol ic o c id o al fa lip ol ic o c id o al fa lip ol ic o c ido tic tic o 600 mg/da c ada 12 o 24 hrs , 30 min antes de los alimentos C O MP R IMIDO . C ada c omprimido c ontiene c ido tic tic o 600mg C aja c on 30 c omprimidos S ntoma s s emejantes a la hipogluc emia inc luyendo mareo, da ifores is , c efalea y alterac iones vis uales y s ntoas gas trointes tinales Hipe!e"!ibi#i$%$ %# &'(%)* Ag e nte s tr ic c l ic o Ag e nte s tr ic c l ic o Ag e nte s tr ic c l ic o Ag e nte s tr ic c l ic o Antic onv ul s iv ante s Antic onv ul s iv ante s Antic onv ul s iv ante s Antic onv ul s iv ante s Inhib id or e s d e l a Inhib id or e s d e l a Inhib id or e s d e l a Inhib id or e s d e l a r e c a pta c in d e r e c a pta c in d e r e c a pta c in d e r e c a pta c in d e s e r otonina s e r otonina s e r otonina s e r otonina
Fuente: Gua Prctica en el Manejo de la Polineuropata Diabtica, NEURALAD 2010 Cuadro Bsico de Medicamentos de IMSS
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 133
Cuadro 27: Evaluacin vascular Cuadro 27: Evaluacin vascular Cuadro 27: Evaluacin vascular Cuadro 27: Evaluacin vascular 1. Prueba de coloracin: El paciente en posicin supina con las piernas elevadas lo ms alto posible durante un minuto, se observa el color de la planta del pie, un blanqueamiento hace sospechar insuficiencia arterial. Se coloca la pierna en posicin declive, el color debe retornar en 10 segundos, si se retrasa se sospecha de problema arterial. Estando el pie en esta posicin, si se observa rubor en el dorso es indicativo de inadecuada perfusin arterial. 2. Prueba de llenado capilar: Muestra la perfusin en la red capilar. Se aplica presin digital hasta blanquear el pulpejo, el tiempo que tarda en retornar el color debe ser de 1-2 segundos, el retraso implica problemas arteriales. 3. Prueba de retorno venoso: Evala el tiempo que requiere la sangre arterial para pasar de la red capilar al sistema superficial. Con la pierna en reposo, se aplica presin sobre una de las venas superficiales y se eleva la pierna por un minuto; al bajarla, la vena se debe de llenar en 10-20 segundos, el retraso determina problemas de perfusin. 4. Presencia de trastornos trficos (atrofia del tejido celular subcutneo, piel brillante, ausencia de vello en dorso del pie y onicogrifosis). Fuente: J. Viad Pie Diabtico Ed. Panamericana 2006
Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo Cuadro 28: Exploracin del ndice tobillo- -- -brazo (ITB) brazo (ITB) brazo (ITB) brazo (ITB)
Esta prueba dura entre 10 y 20 minutos. Se coloca al paciente en decbito supino se le solicita este tranquilo y relajado. Se mide las presiones humerales y las presiones del tobillo (pedia y tibial). Se miden siguiendo un circuito Brazo, pierna, pierna, brazo seguido. 1. Se coloca el manguito del esfigmomanmetro 2 cm. por encima de la flexura del codo, se palpa la arteria humeral y se infla el baln 20 mm de Hg por encima de la coartacin arterial. Se desinfla lentamente hasta notar el primer paso de sangre arterial (primer latido). Anotar el valor obtenido de la TA sistlica. 2. Colocar el manguito 2 cm. por encima del tobillo, palpar la arteria pedia e inflar el baln 20 mm Hg por encima de la coartacin arterial. Desinflar el baln lentamente hasta notar el primer latido de la arteria. Anotar el valor obtenido de la TA sistlica. 3. Palpar la arteria tibial posterior e inflar el baln segn tcnica descrita. Anotar el valor en el primer latido arterial TA sistlica. Repetir las mismas maniobras para el otro pie y brazo.
4. Una vez realizadas las mediciones, para obtener el valor del resultado final se tomar la TA ms elevada de las humerales y la media de los valores de la tibial y pedia de cada pie. Se realiza el clculo T/B y se obtiene un valor nico para cada extremidad inferior.
Interpretacin de los resultados del Interpretacin de los resultados del Interpretacin de los resultados del Interpretacin de los resultados del (ITB) (ITB) (ITB) (ITB) >1.3 Calcificacin Arterial segura >1.1 Calcificacin Arterial probable = 0,9 -1.1 Normal <0.9 Enfermedad Vascular Significativa Claudicacin intermitente. < 0,59 Enfermedad Vascular Severa Fuente: El pie diabtico F. Javier Aragn Snchez Masn S.A. 1. Edicin 2002 Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 134
Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin Cuadro 29: Clasificacin del riesgo de pie diabtico. Frecuencia de inspeccin recomendada recomendada recomendada recomendada
RIESGO (Clasificacin) RIESGO (Clasificacin) RIESGO (Clasificacin) RIESGO (Clasificacin) Caractersticas Caractersticas Caractersticas Caractersticas Frecuencia de inspeccin Frecuencia de inspeccin Frecuencia de inspeccin Frecuencia de inspeccin Riesgo bajo riesgo
Sensibilidad conservada, pulsos palpables Anual. Proporcionar en forma escrita y verbal los cuidados del pie
Riesgo moderado Un factor de riesgo presente: Prdida de la sensibilidad Signos de enfermedad vascular perifrica Callos Alteraciones de la mecnica del pie Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a evolucin
Continua con autocuidado de los pies Riesgo alto Ulceracin previa o amputacin o ms de un factor de riesgo presente Perdida de la sensibilidad Enfermedad vascular perifrica Callos Deformidad Referencia al especialista
Valoracin de acuerdo a evolucin
Continua con autocuidado de los pies
Pie ulcerado Ulcera activa con datos de infeccin, isquemia crtica, gangrena o inexplicable calor, rubor, edema del pie con o sin la presencia de dolor
Referencia a especialista urgente Fuente: NICE. Clinical Guideline. Management of type 2 diabetes: Prevention and management of foot problems. London: National Institute for Clinical Excellence; 2008.
Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie Cuadro 30: Medidas de autocuidado del pie
Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico 1. Aseo: Los pies deben ser lavados a diario. Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel. Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo. No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies. La duracin del lavado ser de 5-10 minutos. Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.
2. Secado. Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales. No frotar fuertemente. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 135
3. Hidratacin Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa mediante un ligero masaje. Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos, etc.) Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva como la solucin alcohlica de cloruro de aluminio. No se debe aplicar pomada entre los dedos. 4. Cuidado de las uas Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias. Usar tijeras de puntas romas El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no traumaticen los pliegues periungueales. No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm. Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.
5. Examen del pie Realizar diariamente tras el lavado. Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no aparezcan (Ej: plantillas ortopdicas, siliconas). No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.
6. Calcetines y medias Sern suaves y absorbentes Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos. Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en exceso Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato normal
7. Calzado Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms edematizados. Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero. Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo). Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie. Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos Nunca intentar ajustar el pie al zapato. Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en mujeres. La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha. La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio. Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada.
8. Mantenimiento: Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das. Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la existencia de grietas, clavos o irregularidades. Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 136
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da. Reparar las partes desgastadas del zapato. No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos. Nunca andar descalzo.
9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo. No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero). Fuente: Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno del pie diabtico en el primer nivel de atencin; Mxico: Secretara de Salud; 2008.
Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner. Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner. Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner. Cuadro 31: Sistema de clasificacin de Wagner. Grado Grado Grado Grado Lesin Lesin Lesin Lesin O No hay lesiones abiertas, puede haber callosidades, deformidad 1 Ulcera superficial: suele aparecer en la superficie plantar, cabeza de los metatarsianos o espacios interdigitales 2 Ulcera profunda que penetra tejido celular subcutneo, afecta tendones y ligamentos, no hay absceso ni afeccin sea 3 Ulcera profunda acompaada de absceso, celulitis u osteomielitis 4 Gangrena localizada, generalmente en taln, dedos o zonas dstales del pie 5 Gangrena extensa Fuente: Diabetic Foot Disorders 2006, 45; 5
Cuadro 32: Cuadro 32: Cuadro 32: Cuadro 32: Criterios diagnsticos para albuminuria Criterios diagnsticos para albuminuria Criterios diagnsticos para albuminuria Criterios diagnsticos para albuminuria Categora Categora Categora Categora Muestra simple de orina Muestra simple de orina Muestra simple de orina Muestra simple de orina Cociente albmina/creatinin Cociente albmina/creatinin Cociente albmina/creatinin Cociente albmina/creatininuria uria uria uria mg/g mg/g mg/g mg/g Orina 24 horas Orina 24 horas Orina 24 horas Orina 24 horas (mg/ (mg/ (mg/ (mg/24hrs 24hrs 24hrs 24hrs) )) ) Orina Orina Orina Orina minutada minutada minutada minutada (g/min.) (g/min.) (g/min.) (g/min.) Normal <30 <30 <20 microalbuminuria 30-300 30-300 20-200 Macroalbuminuria >300 >300 >200 Fuente: KDOQI 2007 Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney Disease
Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular Cuadro 33: Ecuaciones recomendadas para estimar la Tasa de filtracin glomerular (TFG) y la depuracin de creatinina (DCr) (TFG) y la depuracin de creatinina (DCr) (TFG) y la depuracin de creatinina (DCr) (TFG) y la depuracin de creatinina (DCr) Formula de Cockcroft-Gault para estimar la DCr*
D DD DCr Cr Cr Cr (mL/min/1.73 m2) = [140-edad (aos)*peso (Kg)] / (72 * Creatinina srica) Multiplicar resultado por 0.85 si es mujer
Formula MDRD simplificada para estimar la TFG **
TFG TFG TFG TFG (mL/min/1.73 m 2 ) = 186 x (Creatinina srica) -1.154 x (Edad) -0.203 x (0.742 si es mujer)x 1.210 si es afroamericano
Fuente: * Ann Intern Med 2003; 139:137-47 ** Ann Intern Med. 1999; 130:46170 Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 137
Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal Cuadro 34: Clasificacin de la Enfermedad Renal Crnica de acuerdo a la TFG y el dao renal ETAPA ETAPA ETAPA ETAPA DESCRIPCIN DESCRIPCIN DESCRIPCIN DESCRIPCIN Tasa de Filtracin Tasa de Filtracin Tasa de Filtracin Tasa de Filtracin Glomerular (TFG) Glomerular (TFG) Glomerular (TFG) Glomerular (TFG) (mL/min/1.73m (mL/min/1.73m (mL/min/1.73m (mL/min/1.73m 2 22 2 ) )) ) PLAN DE ACCIN PLAN DE ACCIN PLAN DE ACCIN PLAN DE ACCIN Incremento del Riesgo 90 (con factores de riesgo) Escrutinio y reduccin de factores de riesgo para ERC. 1 Dao renal con TFG normal 90 ml/min Diagnstico y tratamiento; tratamiento de morbilidad asociada; intervenciones para retardar la progresin; reduccin de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular. 2 Dao renal con TFG levemente disminuida 60 89 ml/min Estimacin y retraso de la Progresin del dao renal 3 Moderada disminucin de la TFG 30 59 ml/min Evaluacin y tratamiento de las complicaciones. 4 Severa disminucin de la TFG 15 29 ml/min Preparar para terapia de reemplazo renal. 5 Enfermedad renal terminal < 15 ml/min dilisis Terapia de reemplazo renal (si hay uremia). Fuente: Modificada de: Lesley A. Stevens, Andrew S. Levey.
Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen) Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen) Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen) Cuadro 35: Clasificacin de la Nefropata Diabtica (Mogensen) Etapa I Etapa I Etapa I Etapa I: Al momento de diagnstico DM1 un incremento del volumen renal en conjunto con hipertrofia glomerular y tubular llevan hiperfiltracin glomerular; no siempre vistos en pacientes con DM2. El aumento de tamao renal as como del filtrado glomerular reversibles. Se demuestra aumento de la excrecin de albmina basal y post-ejercicio y con un tratamiento optimizado de la diabetes y control glucmico se puede revertir.
Etapa II: Etapa II: Etapa II: Etapa II: Fase silenciosa bien definido en el diabtico tipo 1 aparece al segundo ao del diagnstico, puede extenderse hasta 15 aos aparecen lesiones histopatolgicas mnimas, la tasa de filtracin glomerular puede estar aumentada o haber disminuido y encontrarse normal en pacientes con DM2 no se conoce la evolucin de esta etapa la mayora de los pacientes son normoalbuminuricos, normotensos. Los pacientes con micro albuminuria tienen mayor probabilidad de progresar a los siguientes 5-7 aos a la etapa III. En esta etapa no se conoce si se pueden revertir estas alteraciones.
Etapa III: Etapa III: Etapa III: Etapa III: Nefropata diabtica incipiente: Ocurre entre los 5 a 15 aos de evolucin de la Dese acentan las lesiones y alteraciones funcionales y se puede demostrar aumento incipiente de la presin arterial aparece la microalbuminuria (excrecin urinaria de albmina entre 20 y 200 mg/min que equivalen a 30 a 300 mg/24 horas), en la DM2 esta frecuentemente se detecta al momento del diagnstico, el filtrado glomerular se mantiene normal, pero al final de esta etapa comienza a descender, elevacin de las cifras tensionales.
Eta Eta Eta Etapa IV pa IV pa IV pa IV: Nefropata diabtica manifiesta. Corresponde a la nefropata clnica con el sndrome clnico completo: macro-albuminuria, a veces sndrome nefrtico, hipertensin arterial, Existe deterioro inexorable de la TFG, la cual disminuye de 5-10ml/min./ao. Se caracteriza por proteinuria persistente (excrecin urinaria de albmina superior a 200 mg/min 300 mg/24 horas).El intervalo entre el inicio de la proteinuria puede variar desde pocos hasta 20 aos.
Etapa V: Etapa V: Etapa V: Etapa V: insuficiencia renal avanzada corresponde donde el deterioro progresivo ha generado una prdida de la TFG < 15ml/min, acompaado de HAS, el cuadro clnico del sndrome urmico. Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 138
Fuente: Fundamentos de Medicina Nefrologa H. Vlez, W Rojas, J. Barrero, Restrepo J. 4. Edicin Ed corporacin para Investigaciones Biolgicas. Reimpresin 2004
Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico Cuadro 36: Causas de insuficiencia renal de origen no diabtico
Sndromes clsicos Sndromes clsicos Sndromes clsicos Sndromes clsicos Sntomas y signos aislados Sntomas y signos aislados Sntomas y signos aislados Sntomas y signos aislados S. Nefrtico: macro/microhematuria, hipertensin, edemas, oliguria, proteinuria no nefrtica. Hematuria macroscpica. S. Nefrtico: proteinuria masiva, edemas generalizados (hasta la anasarca), hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hiperlipidemia. Proteinuria, microhematuria, alteraciones urinarias asintomticas cilindruria, cristaluria. Hipertensin arterial >140/90 mmHg. Alteraciones en el volumen urinario. Insuficiencia renal aguda Clico nefrtico (litiasis, infeccin urinaria). Insuficiencia renal crnica Renomegalia (hidronefrosis, poliquistosis). S. de Infecciones urinarias: sintomticas o asintomticas Sntomas y signos de enfermedad sistmica. Insuficiencia renal de laboratorio. Fuente:
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crnica Temprana, Mxico; IMSS, 2009 l
Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda Cuadro 37: Principales caractersticas de los sndromes de descompensacin aguda severa de la glucemia. severa de la glucemia. severa de la glucemia. severa de la glucemia.
Caracterstica Caracterstica Caracterstica Caracterstica Estado hiperosmolar Estado hiperosmolar Estado hiperosmolar Estado hiperosmolar h hh hi ii iperglucmico no perglucmico no perglucmico no perglucmico no cetsico cetsico cetsico cetsico (EHHNC) (EHHNC) (EHHNC) (EHHNC) Ceto Ceto Ceto Cetoacidosis acidosis acidosis acidosis diabtica (CAD) diabtica (CAD) diabtica (CAD) diabtica (CAD) Ms frecuente en DM2 DM1 Problema predominante Hipovolemia Acidosis Glucemia > 600 mg/dl > 300 mg/dl Osmolaridad > 330 mOsm/l Puede estar alta Cetonuria Puede estar presente (+) +++(> 80 mg/dl) Cetonemia Suele estar negativa > 2 dlls (>50 mg/dl) Acidosis Generalmente ausente Siempre presente (pH<7.3 y bicarbonato de sodio <15mEq/l) Estado de conciencia Suele estar alterado Suele estar normal Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 139
Cuadro 38: Clasifi Cuadro 38: Clasifi Cuadro 38: Clasifi Cuadro 38: Clasificacin de hipoglucemia cacin de hipoglucemia cacin de hipoglucemia cacin de hipoglucemia Hipoglucemia severa: Evento que requiere asistencia de otra persona, acompaado de sntomas graves de neuroglucopenia. Hipoglucemia sintomtica documentada: Evento con sntomas tpicos de hipoglucemia y registro de glucosa < 70 mg/dL. Hipoglucemia asintomtica: Evento no acompaado de sintomatologa pero con determinacin de glucosa < 70 mg/dL. Probable hipoglucemia sintomtica: Evento acompaado de sntomas pero sin determinacin de glucemia. Hipoglucemia relativa: glucosa > 70 mg/dL Evento durante el cual el paciente reporta sntomas tpicos de hipoglucemia pero con niveles de > 70 mg/dL. Fuente:
Canadian Diabetes Association 2008
Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia Cuadro 39: Clasificacin severidad de hipoglucemia Grado Grado Grado Grado Deteccin Deteccin Deteccin Deteccin Tratamiento Tratamiento Tratamiento Tratamiento Asintomtico
Laboratorio o glucmetro Ajustar tratamiento farmacolgico Leve Sntomas autonmicos Administrar hidratos de carbono por va bucal Moderado Sntomas autonmicos + neuroglucopnicos Administrar hidratos de carbono por va bucal Severo Sntomas autonmicos + neuroglucpnicos Requiere asistencia de otra persona: Hidratos de carbono (glucosa) por va intravenosa y si es posible, por va bucal *Se requiere la presencia de ambas caractersticas para su clasificacin Fuente: Canadian Diabetes Association 2008
Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo Cuadro 40: Recomendaciones para ganancia de peso durante el embarazo IMC antes del embarazo (kg/m2) Cedergren (incremento mximo de peso durante el embarazo) < 20 20 a 24.9 25 a 29.9 30 4 a 10.0 kg 2 a 10.0 Kg < 9.0 kg < 6.0 kg Fuente: Obstet Gynecol 2007;110:745
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 140
Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 41 11 1: Metas de control glcemico : Metas de control glcemico : Metas de control glcemico : Metas de control glcemico Guas de manejo de diabetes mellitus Guas de manejo de diabetes mellitus Guas de manejo de diabetes mellitus Guas de manejo de diabetes mellitus HbA1c HbA1c HbA1c HbA1c (%) (%) (%) (%) Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa posprandial posprandial posprandial posprandial (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) Glucosa Glucosa Glucosa Glucosa ayunas ayunas ayunas ayunas (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) Asociacin Americana de Endocrinlogos Clnicos AACE 2011 15
6.5 < 140 < 110 Asociacin Americana de Diabetes ADA 2011 17 < 7.0 < 180 70-130 Asociacin Canadiense de Diabetes 2008 15 < 7.0 90-180 70-130 Federacin Internacional de Diabetes 2008* 6.5 < 140 < 100 Asociacin Latinoamericana de diabetes 2006 34 <6.5 70 - 140 70 - 120 *Se recomienda alcanzar niveles casi normales tan seguro como sea posible. Las metas de control deben individualizarse, estas metas no son apropiadas para nios y mujeres embarazadas.
Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 42 22 2: Metas de control metablico : Metas de control metablico : Metas de control metablico : Metas de control metablico Metas de control metablico en la DM2 Parmetro Meta de control HbA1c (%) <7 Glucemia basal y prepandrial * 70-130 Glucemia posprandial * < 140 Colesterol total (mg/dl) <200 LDL (mg/dl) <100 (1)
Peso (IMC=Kg/m2) IMC<25 Cintura (cm) <90 ; <80 Consumo de tabaco No (*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2 horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado 1 Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl 2 Paciente con micro albuminuria 120/75 Fuente: ADA, 2011
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Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 4 Cuadro 43 33 3: Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo : Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo : Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo : Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo 2 22 2 Procedimiento Procedimiento Procedimiento Procedimiento Inicial Inicial Inicial Inicial Cada 3 o 4 meses Cada 3 o 4 meses Cada 3 o 4 meses Cada 3 o 4 meses ( (( (1 11 1) )) ) Anual Anual Anual Anual Historia clnica completa x
Actualizacin datos historia clnica
x Evolucin de problemas recientes y nuevos eventos
x
Examen fsico completo x
x Talla x
Peso e IMC x x x Circunferencia de cintura x x x Presin arterial x x x Sntomas y signos neuroptico y de neuropata autonmica x
x Examen de los pies (4) x x x Sensibilidad pies (vibracin, monofilamento) x
x Reflejos aquiliano y patelar x
x Pulsos perifricos x
x Fondo de ojo con pupila dilatada o fotografa no midritica de retina x
X (3)
Agudeza visual x
x Examen odontolgico x Cada 6 meses Glucemia x x x HbA1c x x x Perfil lipdico x
x Examen general de orina x x x Microalbuminuria x
x Creatinina srica para estimar TFG x
x Electrocardiograma x
x Prueba de esfuerzo (2) x
? Programa educativo Sesin mensual 12 sesiones al ao Reforzamiento de conocimientos y actitud ante la enfermedad
x
Evaluacin psicosocial x
x (1) Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr un mejor control metablico (2) Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de este examen. (3) Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita cada dos aos cuando es normal (4) Diario por parte del paciente y/o red de apoyo Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006
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Si Algoritmo 3 Esquema para manejo de insulina en Diabetes Mellitus tipo DM2 Comenzar con insulina basal: An!logo de insulina acci"n prolongada nocturna " #nsulina $%& como monoterapia en 2 dosis Medir glucemia capilar " '%A Ajustar dosis de insulina (asta alcanzar la meta )*er cuadro de titulaci"n+ En*,o a 2o-ni*el $o &bA.C /01 '%A /.32 Si Continuar modi3icaci"n de estilo de *ida *igilar ad(erencia al tratamiento Seguimiento con &b A.C cada 4 mese Ajustar dosis de insulina (asta alcanzar la meta5 &bA.C /01 '%A /.32 $o Descartar in3ecci"n genitourinaria6 bucal piel 7 ane8os 9eri3icar ad(erencia a ME9 7 3armacol"gico Si &bA.C /01 '%A /.32 $o Manejo 7 :ratamiento Considerar comorbilidad %aciente con DM2 Sin meta de control a pesar de terapia oral )&bA.c /01 7 '%A /.32mg;dl+ insulinoterapia intensi*a GPA 'lucosa plasm!tica a7uno HbA1c &emoglobina glucosilada 3racci"n A.c
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Agudeza visual: Agudeza visual: Agudeza visual: Agudeza visual: Cantidad de visin que es capaz de ver un ojo es la capacidad del sistema de visin para percibir, detectar o identificar objetos espaciales con buenas condiciones de iluminacin. Para una distancia al objeto constante, si el paciente ve ntidamente una letra pequea, tiene ms agudeza visual que uno que no la ve.
Apoyo psicosocial (social y emocional): Apoyo psicosocial (social y emocional): Apoyo psicosocial (social y emocional): Apoyo psicosocial (social y emocional): Conjunto de transacciones interpersonales que expresan admiracin, estimacin y reconocimiento (apoyo social tipo emocional); que proveen consejos, sugerencias o directrices (apoyo social tipo de informacin); o que utilizan las relaciones humanas como un medio para alcanzar una meta (apoyo social tipo instrumental).
Atencin integral: Atencin integral: Atencin integral: Atencin integral: Que considera las necesidades fsicas, emocionales, sociales y cognitivas de la persona.
Automanejo Automanejo Automanejo Automanejo: :: : es la participacin activa del paciente en su tratamiento para minimizar el impacto de su condicin. Se relaciona con las tareas que un individuo debe emprender para vivir adecuadamente con una o ms cronicidades. Estas tareas incluyen ganar confianza para lidiar con el manejo mdico, el manejo de funciones y el manejo emocional
Automonitoreo: Automonitoreo: Automonitoreo: Automonitoreo: Es una parte del automanejo y se define como la automedicin por el propio paciente de sus niveles de glucosa mediante un dispositivo que realiza medicin de glucemia capilar o aproximada a travs de la medicin de glucosurias; esta tcnica debe ser enseada.
Cambio de estilo de vida: Cambio de estilo de vida: Cambio de estilo de vida: Cambio de estilo de vida: se llaman tcnicas de cambio de estilo de vida a los programas destinados a modificar aquellos hbitos y costumbres que se han asociado con resultados desfavorables para la salud: los hbitos nutricionales inapropiados, la inactividad fsica, fumar, conductas de riesgo para enfermedades infecciosas, etc. En estas recomendaciones, se hace referencia a los hbitos y costumbres relacionados con el riesgo de diabetes tipo 2: alimentacin, actividad fsica, hbito de fumar.
Diabetes gestacional: Diabetes gestacional: Diabetes gestacional: Diabetes gestacional: Se refiere a cualquier caso de intolerancia a la glucosa que se descubre por vez primera durante el embarazo, debe distinguirse de la diabetes pregestacional; es decir, los casos conocidos de mujeres diabticas, que se embarazan.
Diagnstico nutricio: Diagnstico nutricio: Diagnstico nutricio: Diagnstico nutricio: Estado nutricional del paciente, obtenido del interrogatorio y de la interpretacin de los datos durante la aplicacin de la antropometra y la revisin del perfil bioqumico.
Dislipidemia: Dislipidemia: Dislipidemia: Dislipidemia: Diversas condiciones patolgicas cuyo nico elemento comn es una alteracin del metabolismo de los lpidos, con su consecuente alteracin de las concentraciones de lpidos y lipoprotenas en la sangre.
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Educacin individual: Educacin individual: Educacin individual: Educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un problema de salud determinado o aspectos de su salud.
Educacin grupal: Educacin grupal: Educacin grupal: Educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes de un determinado grupo poblacional con relacin con su salud.
Enfermedad re Enfermedad re Enfermedad re Enfermedad renal cr nal cr nal cr nal crnica: nica: nica: nica: Se define como la disminucin de la funcin renal expresada por una TFG <60 ml/min/1.73 m2, independientemente de la presencia de marcadores de dao renal (alteraciones histolgicas, albuminuria-proteinuria, alteraciones del sedimento urinario o alteraciones en estudios de imagen), o bien como la presencia de dao renal independientemente de la TFG. Estas alteraciones deben ser persistentes durante al menos 3 meses.
Escrutinio: Escrutinio: Escrutinio: Escrutinio: a diferencia de las pruebas de diagnstico, las pruebas de escrutinio se usan para detectar individuos con alta probabilidad de tener alguna enfermedad. Una prueba positiva o anormal, no hace el diagnstico. El diagnstico deber confirmarse con otra prueba.
Esquema diettico: Esquema diettico: Esquema diettico: Esquema diettico: Resumen de raciones y equivalentes.
Estilo Estilo Estilo Estilo de vida: de vida: de vida: de vida: Conjunto de comportamientos o actitudes que desarrollan las personas, que unas veces son saludables y otras son nocivas para la salud. Es la manera en que vive una persona o un grupo de personas.
Estrs psicosocial: Estrs psicosocial: Estrs psicosocial: Estrs psicosocial: Se refiere a tensin excesiva, se da cuando una serie de demandas inusuales amenazan el bienestar o integridad de una persona. Entre las situaciones estresantes destacan la incertidumbre, sobrecarga de informacin, fracaso en el autocontrol y amenaza a la autoestima.
Factor de riesg Factor de riesg Factor de riesg Factor de riesgo: o: o: o: Condicin que incrementa la probabilidad de desarrollar una enfermedad; su asociacin tiene efectos aditivos para desarrollar alteraciones de la salud.
Fluorangiografa retiniana: Fluorangiografa retiniana: Fluorangiografa retiniana: Fluorangiografa retiniana: Es el estudio de los vasos sanguneos mediante tcnicas radiolgicas que se utilizan para obtener imgenes con referencia al dimetro, aspecto, nmero y estado clnico. Consiste en introducir el medio de contraste (fluorescena) que permite que las venas y arterias sean visibles a la radiografa; despus de esto se toman las fotografas.
Grupo: Grupo: Grupo: Grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes.
Grupo de autoayuda: Grupo de autoayuda: Grupo de autoayuda: Grupo de autoayuda: El grupo de Auto-Ayuda, es una reunin de pacientes, familiares, amigos o cuidadores. Aprender ms acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofrecindole al paciente la oportunidad de hablar sobre los problemas que le afectan o las elecciones que tiene que hacer para mejorar sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo y realizar ejercicio, no suspender su tratamiento mdico.
Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias Ayudar a otros, compartiendo ideas e informaciones y dndole su apoyo Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar personal Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 159
Intervencin estructurada: Intervencin estructurada: Intervencin estructurada: Intervencin estructurada: Programa planeado y calificado de alcance global, flexible en el contenido, que responda a las necesidades clnicas y psicolgicas de un individuo, y adaptable a su fondo educativo y cultural.
Intervenciones en grupo: Intervenciones en grupo: Intervenciones en grupo: Intervenciones en grupo: Grupo se define como reunin de dos o ms personas con un inters en comn. En la literatura se distinguen cuatro tipos principales de intervenciones en grupo, cada uno con estructura y metas propias: a) Grupos de educacin, b) Grupos de apoyo social y emocional, c) Grupos de autoayuda, y d) Atencin mdica grupal.
Grupos de educacin Grupos de educacin Grupos de educacin Grupos de educacin Grupos de educacin centrados en conocimiento. A cargo de profesionales, la interaccin de los participantes se limita a hacer preguntas.
Grupos de educacin centrados en 1) aprender una determinada conducta o habilidad. 2) reforzar una conducta ya aprendida, para perfeccionarla e incorporarla de forma permanente en la vida diaria. 3) reducir la frecuencia o eliminacin de una conducta no saludable. Estn a cargo de profesionales que utilizan el aprendizaje colaborativo a travs de discusin e intercambio de opiniones. Grupos de apoyo social y emocional (psicosocial), centrados en transacciones interpersonales y relaciones humanas. Estn a cargo de profesionales que promueven la libre expresin, la interaccin y el aprendizaje entre participantes. Grupos de autoayuda, centrados en la preservacin de la autonoma de grupo. Estn a cargo de pares (no de profesionales) quienes promueven la libre expresin y la interaccin entre participantes. Atencin mdica grupal, centrada en consulta mdica en el mismo da y con la misma frecuencia que las sesiones con interaccin grupal. El componente mdico tiene dos formas bsicas: (1) Atencin mdica individualizada en consultorio, antes o despus de la sesin grupal propiamente dicha y (2) Atencin mdica individualizada dentro del grupo, involucrando al resto de los pacientes en la provisin de soluciones a los problemas del paciente en consulta .
Lser: Lser: Lser: Lser: Es un dispositivo electrnico que, basado en la emisin estimulada de radiacin de las molculas de gas que contiene, genera o amplifica un haz de luz monocromtica y coherente de extraordinaria intensidad. El nombre proviene de las siglas de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiations, cuya traduccin es ampliacin de la luz mediante emisin estimulada de radiaciones.
Medidas de nefropro Medidas de nefropro Medidas de nefropro Medidas de nefroproteccin: teccin: teccin: teccin: Estrategia mltiple que incluye el manejo de medidas que tienen como objetivo interrumpir o revertir la progresin del dao renal en la ERC.
Microaneurismas: Microaneurismas: Microaneurismas: Microaneurismas: Son dilataciones vasculares de los capilares que logran apreciarse durante la exploracin del fondo de ojo, se observan como pequeos puntos rojos bien, con bordes bien definidos.
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Microangiopata: Microangiopata: Microangiopata: Microangiopata: Patologa vascular retiniana que presenta en pacientes con diagnstico de diabetes y se caracteriza por microaneurismas, micro y macrohemorragias, neoformacin vascular, zonas de isquemia de la retina, exudados blandos y exudados duros.
Neuropata: Neuropata: Neuropata: Neuropata: Dao del nervio ptico que es posible observar mediante oftalmoscopia y determinar mediante cambios en el color, forma, bordes, tamao de la excavacin y emergencia de vasos.
Oftalmoscopia o fondo de ojo: Oftalmoscopia o fondo de ojo: Oftalmoscopia o fondo de ojo: Oftalmoscopia o fondo de ojo: Porcin posterior del ojo visible con el oftalmoscopio. Puede hacerse por oftalmoscopia directa, indirecta o con lente de Goldman.
Plan de manejo nutricio: Plan de manejo nutricio: Plan de manejo nutricio: Plan de manejo nutricio: El Nutricionista Dietista establece un rgimen diettico a seguir apoyndose en el diagnstico nutricional. Con caractersticas de acuerdo a las necesidades energticas y aporte de nutrimentos del paciente, en el formato Calculo Dietoteraputico (nd- 05), valor energtico total, distribucin porcentual de nutrimentos y modificaciones especificas en base a padecimientos agregados, as como acciones educativas otorgadas.
Prediabetes: Prediabetes: Prediabetes: Prediabetes: se refiere a los casos de glucosa anormal de ayuno y/o intolerancia a la glucosa.
Retinopata diabtica: Retinopata diabtica: Retinopata diabtica: Retinopata diabtica: Es la presencia de lesiones microvasculares tpicas en la retina de una persona con diabetes: microaneurismas, hemorragias, exudados duros, manchas "de algodn" presentan alteraciones microvasculares, arrosariamiento venoso, los neovasos y tejido fibroso.
Retinopata Retinopata Retinopata Retinopata diabtica no proliferativa diabtica no proliferativa diabtica no proliferativa diabtica no proliferativa o de fondo: Es evidente oftalmoscopicamente, se caracteriza por microaneurismas, hemorragias en punto, mancha o flama, exudados duros, blandos, AMIR y arrosariamiento venosos.
Retinopata diabtica proliferativa: Retinopata diabtica proliferativa: Retinopata diabtica proliferativa: Retinopata diabtica proliferativa: Es la etapa de proliferacin de la retinopata diabtica se caracteriza por el crecimiento anormal de nuevos vasos y la posterior proliferacin fibrosa en respuesta a la isquemia retiniana, as como el desarrollo de la validez de la retina o una hemorragia vtrea.
Reti Reti Reti Retinopata diabtica proliferativa de alto riesgo: nopata diabtica proliferativa de alto riesgo: nopata diabtica proliferativa de alto riesgo: nopata diabtica proliferativa de alto riesgo: Se caracteriza por 1. NVD del rea del disco 2. NVD con hemorragia vtrea o subhialoidea 3. NVE disco asociados con hemorragia vtrea o subhialoidea 4. Hemorragia vtrea o subhialoidea que oculta 1 del rea del disco.
Sesiones de grupo: Sesiones de grupo: Sesiones de grupo: Sesiones de grupo: Es una tcnica donde el entrevistado forma parte de un grupo que es expuesto primeramente a una situacin concreta: Posteriormente, el tema queda sujeto a la discusin a las necesidades del grupo.
Terapia mdica nutricional Terapia mdica nutricional Terapia mdica nutricional Terapia mdica nutricional: :: : el trmino dieta tiende a abandonarse, porque implica una imposicin y limitacin de la capacidad del individuo para elegir. Se prefiere el trmino terapia mdica nutricional, porque corresponde con una prescripcin y se ofrece de manera que el individuo elija de entre diferentes opciones, de acuerdo con sus recursos, gustos y preferencias.
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Trabajo en equipo multidisciplinario: Trabajo en equipo multidisciplinario: Trabajo en equipo multidisciplinario: Trabajo en equipo multidisciplinario: Grupo de profesionales de varias disciplinas que trabaja en forma conjunta e integrada, posee metas claras en comn, divisin de funciones y comunicacin efectiva acerca de la atencin a un grupo definido de pacientes.
AACE: AACE: AACE: AACE: American Association of Clinical Endocrinologist ARA II ARA II ARA II ARA II Antagonista del receptor de angiotensina tipo II C.HDL C.HDL C.HDL C.HDL Colesterol de alta densidad C CC C- -- -LDL LDL LDL LDL Colesterol de baja densidad RCV RCV RCV RCV Riesgo Cardiovascular DCCT DCCT DCCT DCCT Diabetes Control and Complications Trial DM DM DM DM Diabetes mellitus DM1 DM1 DM1 DM1 Diabetes mellitus tipo 1 DM2 DM2 DM2 DM2 Diabetes mellitus tipo 2 DDP DDP DDP DDP- -- -IV IV IV IV Dismetil dispepetidasa tipo IV DRS DRS DRS DRS Diabetes Risk Store DU DU DU DU Dosis nica ECV ECV ECV ECV Enfermedad cerebro vascular ERC ERC ERC ERC Enfermedad renal crnica FAR FAR FAR FAR Fluorangiografia ALT ALT ALT ALT Alanino aminotransferasa AST AST AST AST Aspartato aminotransferasa IMC IMC IMC IMC ndice de masa muscular PA PA PA PA Presin arterial RD RD RD RD Retinopata diabtica RDNP RDNP RDNP RDNP Retinopata diabtica no proliferativa IECA IECA IECA IECA Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina UKPDS UKPDS UKPDS UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes ETDRS ETDRS ETDRS ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
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Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Soc Instituto Mexicano de Seguro Soc Instituto Mexicano de Seguro Soc Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS ial / IMSS ial / IMSS ial / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz Secretaria Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 169
Instituto Mexican Instituto Mexican Instituto Mexican Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades o del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades o del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades o del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos Dr. Judith Gutirrez Je fe de rea Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador