STEP 7 KOLELITIASIS

Kolelitiasis merupakan suatu penyakit GIT yang plg sering dijumpai pd praktek sehari2. Kebanyakan pasien kolelitiasis adl asimptomatik. Manifestasi klinisnya dapat berupa :

Nyeri episodi Kolesistitis akut Ikterus obstruktif Kolangitis !an reatitis" bila batu empedu bermigrasi ked lm duktus koledokus

!endekatan klinis batu empedu mengalami re#isi besar sejak berkembangnya kolesistektomi laparoskopik. $elain itu keberadaan %&'! (%ndos opyn &etrograde 'holangiopan reatography) s r dramatis mengurangi tindakan bedah untk pembuangan batu koledokus. Epidemiologi. *atu empedu lbh banyak ditemukan pada +anita daripada pria" dan makin bertambah dgn meningkatnya usia pre#alensi batu empedu ber#ariasi s r luas diberbagai Negara dan diantara klmpk2 etnik yg berbeda2 pd suatu Negara. ,a tor gaya hidup sprit diet" obesitas" pnrunan bb dan akti#itas fisik yg rendah juga brpengaruh. &asio penderita +anita trhadap pria adl -:. pada kelompok usia de+asa masa reproduktif dan brkurg mjdi 2:. pd usia diatas /0 thn" dikarenakan esterogen endogen yg menghambat kon#ersi ensimatik dr kolesterol mjd asam empedu shg mnambah saturasi kolesterol dr airan empedu. Kehamilan menambah risiko batu empedu. !rogesterone mnyebabkan gangguan pengosongan kandung empedu dan bersama esterogen meningkatkan litogenesis airan empedu pd kehamilan. !emberian esterogen s r farmakologik jg mnmbah risiko pmbntukan batu empedu.

!asien dengan ileitis luas atau ri+ayat reseksi ileum yg disertai dg gangguan sirkulasi enterohepatik" memiliki risiko tinggi pmbntukan batu empedu krn hilangnya asam empedu yg berlebihan. ,a tor geneti juga trlibat dlm pmbentukan batu empedu yg dibuktikan olh pre#alensi batu empedu yg trsebar luas diantara berbagai bangsa dan klmpk etnik ttntu. !re#alensi plg men olok pd suku Indian !ima di 1merika 2tara (3/45) " 'hili dan kaukasia di 1merika $erikat. $elanjutnya pnddk $+edia" 6erman" dan 1ustria diikuti olh Ne+ 7ealand" Inggris" Nor+egia" Irlandia dan 8unani dan pre#alensi terendah pada org 1sia di $ingapura dan Thailand. *atu !igmen lbh umum di 1sia dan 1frika. 9alaupun demikian" akhir2 ini batu kolesterol meningkat di 1sia dan 1frika" terutama di 6epang ketika tjd +esternisasi pola diet dan gaya hidup. ,aktor risiko untuk batu empedu :
.. *ertambahnya usia 2. Gender +anita -. Kehamilan :. %sterogen 4. ;besitas <. %tnik /. $irosis =. 1nemia >emolitik ?. Nutrisi parenteral total

ANATOMI Kandung empedu ( @esi a fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan #is eral hepar. @esi a fellea dibagi menjadi

fundus" orpus dan ollum. ,undus berbentuk bulat dan biasanya menonjol diba+ah pinggir inferior hepar" dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung ra+an osta IA kanan. 'orpus bersentuhan dengan permukaan #is eral hati dan arahnya keatas" belakang dan kiri. 'ollum dilanjutkan sebagai duktus ysti us yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan du tus hepati us omunis membentuk duktus koledokus. !eritoneum mengelilingi fundus #esi a fellea dengan sempurna menghubungkan orpus dan ollum dengan permukaan #is eral hati. !embuluh arteri kandung empedu adalah a. ysti a" abang a. hepati a kanan. @. ysti a mengalirkan darah lengsung kedalam #ena porta. $ejumlah arteri yang sangat ke il dan #ena B #ena juga berjalan antara hati dan kandung empedu. !embuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphati i ysti ae yang terletak dekat ollum #esi a fellea. Cari sini" pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphati i hepati um sepanjang perjalanan a. hepati a menuju ke nodi lymphati i oelia us. $araf yang menuju kekandung empedu berasal dari pleDus oelia us.

FISIOLOGI SALURAN EMPEDU @esi a fellea berperan sebagai rese#oir empedu dengan kapasitas sekitar 40 ml. @esi a fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Can untuk membantu proses ini" mukosanya mempunyai lipatan B lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. $ehingga permukaanya tampak seperti sarang ta+on. $elE sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikro#illi.

%mpedu dibentuk oleh selEsel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. $aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. !ada saluran ini sebelum men apai doudenum terdapat abang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

PENGOSONGAN KANDUNG EMPEDU %mpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini dia+ali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Femak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum" hormon kemudian masuk kedalam darah" menyebabkan kandung empedu berkontraksi. !ada saat yang sama" otot polos yang terletak pada ujung distal duktus oledokus dan ampula relaksasi" sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam B garam empedu dalam airan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pen ernaan dan absorbsi lemak. 4 !roses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu :

>ormonal : 7at lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon 'hole ystokinin akan terlepas. >ormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.

Neurogen : $timulasi #agal yang berhubungan dengan fase 'ephalik dari sekresi airan lambung atau dengan refleks intestinoEintestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.

&angsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai $phin ter ;ddi. $ehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh" airan empedu akan tetap keluar +alaupun sedikit.

!engosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu. KOMPOSISI CAIRAN EMPEDU Komposisi 'airan %mpedu: Komponen 1ir Garam %mpedu *ilirubin Kolesterol 1sam Femak Fe ithin %lektrolit Cari >ati ?/"4 gm 5 .". gm 5 Cari Kandung %mpedu ?4 < 0"0"- B 0"? 0"- B ."2 0"E gm 5 gm 5 gm 5 gm 5 gm 5 gm 5

0"0: gm 5 0". gm 5

0".2 gm 5 0"0: gm 5 E

.. Garam %mpedu

1sam empedu berasal dari kolesterol. 1sam empedu dari hati ada dua ma am yaitu : 1sam CeoDy holat dan 1sam 'holat. ,ungsi garam empedu adalah :

Menurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam makanan" sehingga partikel lemak yang besar dapat dipe ah menjadi partikelEpartikel ke il untuk dapat di erna lebih lanjut. Membantu absorbsi asam lemak" monogly erid" kolesterol dan #itamin yang larut dalam lemak.

Garam empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kumanE kuman usus dirubah menjadi deoDy holat dan litho holat. $ebagian besar (?0 5) garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh

mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam bentuk litho holat. 1bsorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen distal dari ilium. $ehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.:
2. *ilirubin

>emoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pe ah menjadi heme dan globin. >eme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi bil#erdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. 7at ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin. $ebagian bilirubin bebas diikat oleh Gat lain (konjugasi) yaitu =0 5 oleh glukuronide. *ila terjadi peme ahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka bilirubin yang terbentuk sangat banyak.: PATOGENESIS BENTUKAN BATU EMPEDU 1#ni $ali tahun .?=: membagi batu empedu berdasarkan komponen yang terbesar yang terkandung di dalamnya. >al ini sesuai dengan pembagian dari Tetsuo Maki tahun .??4 sebagai berikut :
.. *atu kolesterol dimana paling sedikit 40 5 adalah kolesterol. Ini bisa

berupa sebagai :

*atu Kolesterol Murni *atu Kombinasi *atu 'ampuran (MiDed $tone)

2. *atu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak" kadar

kolesterolnya paling banyak 24 5. *isa berupa sebagai :

*atu 'a bilirubinat atau batu pigmen al ium *atu pigmen murni

-. *atu empedu lain yang jarang

$ebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi :

*atu Kolesterol *atu 'ampuran (MiDed $tone) *atu !igmen.

Batu Kole te!ol !embentukan batu Kolesterol melalui tiga fase :

a. ,ase $upersaturasi

Kolesterol" phospolipid (le ithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. Ketiga Gat ini dalam perbandingan tertentu membentuk mi elle yang mudah larut. Ci dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat. !elarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap le ithin dan garam empedu" dalam keadaan normal antara . : 20 sampai . : -0. !ada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa men apai . : !ada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap. Kadar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut :

!eradangan dinding kandung empedu" absorbsi air" garam empedu dan le ithin jauh lebih banyak. ;rangEorang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi supersaturasi. Ciet tinggi kalori dan tinggi kolesterol (+estern diet) !emakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol jaringan tinggi. !ool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya pada gangguan ileum terminale akibat peradangan atau reseksi (gangguan sirkulasi enterohepatik). !emakaian tablet K* (estrogen) sekresi kolesterol meningkat dan kadar henodeoDy holat rendah" padahal henodeoDy holat efeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. !enelitian lain menyatakan bah+a tablet K* pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

b. ,ase !embentukan inti batu

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu" al ium bilirubinat atau selEsel yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.
. ,ase !ertumbuhan batu menjadi besar.

2ntuk menjadi batu" inti batu yang sudah terbentuk harus ukup +aktu untuk bisa berkembang menjadi besar. !ada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu ukup kuat dan sirkulasi empedu normal" inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus.

*ila konstruksi kandung empedu lemah" kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut. >al ini mudah terjadi pada penderita Ciabetes Mellitus" kehamilan" pada pemberian total parental nutrisi yang lama" setelah operasi trunkal #agotomi" karena pada keadaan tersebut kontraksi kandung empedu kurang baik. $ekresi mu us yang berlebihan dari mukosa kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa keluar. . Batu "ili!u"i#$Batu pigme# *atu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok :
.. *atu 'al ium bilirubinat (batu infeksi) 2. *atu pigmen murni (batu non infeksi)

!embentukan batu bilirubin terdiri dari 2 fase :

a. $aturasi bilirubin

!ada keadaan non infeksi" saturasi bilirubin terjadi karena peme ahan eritrosit yang berlebihan" misalnya pada malaria dan penyakit $i kle ell. !ada keadaan infeksi saturasi bilirubin terjadi karena kon#ersi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut. Kon#ersi terjadi karena adanya enGim b glukuronidase yang dihasilkan oleh %s heri hia 'oli. !ada keadaan normal airan empedu mengandung glokaro .": lakton yang menghambat kerja glukuronidase. !embentukan inti batu !embentukan inti batu selain oleh garamEgaram al ium dan sel bisa juga oleh bakteri" bagian dari parasit dan telur a ing. Tatsuo Maki melaporkan bah+a 44 5 batu pigmen dengan inti telur atau bagian badan dari a ing as aris lumbri oides. $edangkan Tung dari @ietnam mendapatkan /0 5 inti batu adalah dari a ing tambang. MANIFESTASI KLINIS !enderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus" sehingga gambaran klinisnya ber#ariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik)" ringan sampai berat karena adanya komplikasi. Cijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan" yang kadangEkadang disertai kolik bilier yang timbul menetapHkonstan. &asa nyeri kadangE kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea" #omitus dan dyspepsia" flatulen dan lainElain. !ada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan" dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. Capat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 5 kasus" umumnya derajat ringan (bilirubin I :"0

mgHdl). 1pabila kadar bilirubin tinggi" perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepati . Kolik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien. Nyeri #iseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh batu. Cengan istilah kolik bilier tersirat pengertian bah+a mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan inflamasi akut. Kolik bilier biasanya timbul malam hari atau dini hari" berlangsung lama antara -0 B <0 menit" menetap" dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. Nyeri dapat menjalar ke abdomen kanan" ke pundak" punggung" jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina pektoris. Kolik bilier harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang merupakan gejala umum pada banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis. Ciagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat men egah terjadinya komplikasi yang berat. Komplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis akut" kolesistitis kronis" koledokolitiasis" pankreatitis" kolangitis" sirosis bilier sekunder" ileus batu empedu" abses hepatik dan peritonitis karena perforasi kandung empedu. Komplikasi tersebut akan mempersulit penanganannya dan dapat berakibat fatal. $ebagian besar (?0 B ?4 5) kasus kolesititis akut disertai kolelitiasis dan keadaan ini timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang menyebabkan peradangan organ tersebut. !asien dengan kolesistitis kronik biasanya mempunyai kolelitiasis dan telah sering mengalami serangan kolik bilier atau kolesistitis akut. Keadaan ini menyebabkan penebalan dan fibrosis kandung empedu dan pada .4 5 pasien disertai penyakit lain seperti koledo kolitiasis" panleneatitis dan kolongitis. *atu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus (koledokolitiasis sekunder) atau batu empedu dapat juga terbentuk di dalam saluran empedu (koledokolitiasis primer). !erjalanan penyakit koledokolitiasis sangat ber#ariasi dan sulit diramalkan yaitu mulai dari tanpa gejala sampai dengan timbulnya ikterus obstruktif yang nyata. *atu saluran empedu (*$%) ke il dapat masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula #ateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum (gallstone pan reatitis). *$% yang tidak keluar spontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat membesar. Gambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruktif" kolangitis dan pankreatitis.

DIAGNOSIS Ciagnosis pasti dilakukan dengan pemeriksaan radiologi

a. !emeriksaan Faboratorium

Tidak ada pemeriksaan yang spesifik untuk batu kandung empedu" ke uali bila terjadi komplikasi kolesistitis akut bisa didapatkan leukositosis" kenaikan kadar bilirubin darah dan fosfatase alkali.
b. ,oto !olos 1bdomen

Kurang lebih .0 5 dari batu kandung empedu bersifat radio opak sehingga terlihat pada foto polos abdomen.
. Kolesistografi

,oto dengan pemberian kontras baik oral maupun intra#ena diharapkan batu yang tembus sinar akan terlihat. 6ika kandung empedu tidak ter#isualisasikan sebaiknya dilakukan pemeriksaan ulang dengan dosis ganda Gat kontras. Goldberg dan ka+anEka+an menyatakan bah+a reliabilitas pemeriksaan kolesistografi oral dalam mengindentifikasikan batu kandung empedu kurang lebih /4 5. *ila kadar bilirubin serum lebih dari - mg5 kolesistografi tidak dikerjakan karena Gat kontras tidak diekskresi ke saluran empedu.

d. 2ltra $onografi

!enggunaan 2$G dalam mendeteksi batu di saluran empedu sensiti#itasnya sampai ?= 5 dan spesifitas ?/"/ 5. Keuntungan lain dari pemeriksaan ara ini adalah mudah dikerjakan" aman karena tidak infasif dan tidak perlu persiapan khusus. Citambah pula bah+a 2$G dapat dilakukan pada penderita yang sakit berat" alergi kontras" +anita hamil dan tidak tergantung pada keadaan faal hati. Citinjau dari berbagai segi keuntungannya" 2gandi menganjurkan agar pemeriksaan 2$G dipakai sebagai langkah pemeriksaan a+al. Cengan pemeriksaan ini bisa ditentukan lokasi dari batu tersebut" ada tidaknya radang akut" besar batu" jumlah batu" ukuran kandung empedu" tebal dinding" ukuran '*C ('ommon *ile Cu t) dan jika ada batu intraduktal.

e. Tomografi Komputer

Keunggulan Tomografi Komputer adalah dengan memperoleh potongan obyek gambar suara se ara menyeluruh tanpa tumpang tindih dengan organ lain. Karena mahalnya biaya pemeriksaan" maka alat ini bukan merupakan pilihan utama. PENGELOLAAN KOLELITIASIS
1. TINC1K1N ;!%&1TI,

Kolesistektomi

Terapi terbanyak pada penderita batu kandung empedu adalah dengan operasi. Kolesistektomi dengan atau tanpa eksplorasi duktus komunis tetap merupakan tindakan pengobatan untuk penderita dengan batu empedu simptomatik. !embedahan untuk batu empedu tanpa gejala masih diperdebatkan" banyak ahli menganjurkan terapi konser#atif. $ebagian ahli lainnya berpendapat lain mengingat Jsilent stoneK akhirnya akan menimbulkan gejalaEgejala bahkan komplikasi" maka mereka sepakat bah+a pembedahan adalah pengobatan yang paling tepat yaitu kolesistektomi efektif dan berlaku pada setiap kasus batu kandung empedu kalau keadaan umum penderita baik. Indikasi kolesistektomi sebagai berikut :
a. 1danya keluhan bilier apabila mengganggu atau semakin sering atau

berat.
b.

1danya komplikasi atau pernah ada komplikasi batu kandung empedu. misalnya Ciabetes Mellitus" kandung empedu yang tidak tampak pada foto kontras dan sebagainya.

. 1danya penyakit lain yang mempermudah timbulnya komplikasi

Kolesistostomi

*eberapa ahli bedah menganjurkan kolesistostomi dan dekompresi abangE abang saluran empedu sebagai tindakan a+al pilihan pada penderita kolesistitis dengan resiko tinggi yang mungkin tidak dapat diatasi kolesistektomi dini. Indikasi dari kolesistostomi adalah
a. Keadaan umum sangat buruk misalnya karena sepsis" dan b. !enderita yang berumur lanjut" karena ada penyakit lain yang berat

yang menyertai" kesulitan teknik operasi dan

. Tersangka adanya pankreatitis.

Kerugian dari kolesistostomi mungkin terselipnya batu sehingga sukar dikeluarkan dan kemungkinan besar terjadinya batu lagi kalau tidak diikuti dengan kolesistektomi.
*. TINC1K1N N;N ;!%&1TI,

Terapi Cisolusi

!enggunaan garam empedu yaitu asam 'henodeodeoDy holat ('C'1) yang mampu melarutkan batu kolesterol in#itro" se ara in#i#o telah dimulai sejak .?/- di klinik Mayo" 1merika $erikat juga dapat berhasil" hanya tidak dijelaskan terjadinya kekambuhan. !engobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan sempurna batu pada sekitar <0 5 penderita yang diobati dengan 'C'1 oral dalam dosis .0 B .4 mgHkg berat badan per hari selama < sampai 2: bulan. !enghentian pengobatan 'C'1 setelah batu larut sering timbul rekurensi kolelitiasis. !emberian 'C'1 dibutuhkan syarat tertentu yaitu :

9anita hamil !enyakit hati yang kronis Kolik empedu berat atau berulangEulang

Kandung empedu yang tidak berfungsi.

%fek samping pengobatan 'C'1 yang terlalu lama menimbulkan kerusakan jaringan hati" terjadi peningkatan transaminase serum" nausea dan diare. 1sam 2rsodioDy holat (2C'1) merupakan alternatif lain yang dapat diterima dan tidak mengakibatkan diare atau gangguan fungsi hati namun harganya lebih mahal. !ada saat ini pemakaiannya adalah kombinasi antara 'C'1 dan 2C'1" masingEmasing dengan dosis /"4 mgHkg berat badanHhari. Cianjurkan dosis terbesar pada sore hari karena kejenuhan airan empedu akan kolesterol men apai pun aknya pada malam hari. Mekanisme kerja dari 'C'1 adalah menghambat kerja dari enGim >MG KoEa reduktase sehingga mengurangi sintesis dan ekskresi kolesterol ke dalam empedu. Kekurangan lain dari terapi disolusi ini selain harganya mahal juga memerlukan +aktu yang lama serta tidak selalu berhasil.

%Dtra orporeal $ho k 9a#e Fithotripsi (%$9F)

%$9F merupakan litotripsi untuk batu empedu dimana dasar terapinya adalah disintegrasi batu dengan gelombang kejut sehingga menjadi partikel yang lebih ke il. !eme ahan batu menjadi partikel ke il bertujuan agar kelarutannya dalam asam empedu menjadi meningkat serta pengeluarannya melalui duktus sistikus dengan kontraksi kandung empedu juga menjadi lebih mudah. $etelah terapi %$9F kemudian dilanjutkan dengan terapi disolusi untuk membantu melarutkan batu kolesterol. Kombinasi dari terapi ini agar berhasil baik harus memenuhi beberapa kriteria mengingat faktor efektifitas dan keamanannya. Kriteria Muni h :
.. Terdapat ri+ayat akibat batu tersebut (simptomatik). 2. !enderita tidak sedang hamil. -. *atu radiolusen :. Tidak ada obstruksi dari saluran empedu 4. Tidak terdapat jaringan paru pada jalur transmisi gelombang kejut ke

arah batu. Kriteria Cublin :

.. &i+ayat keluhan batu empedu

2. *atu radiolusen -. *atu radioopak dengan diameter kurang dari - m untuk batu tunggal

atau bila multiple diameter total kurang dari - m dengan jumlah maksimal :. ,ungsi konsentrasi dan kontraksi kandung empedu baik.
.

Terapi %$9F sangatlah menguntungkan bila dipandang dari sudut penderita karena dapat dilakukan se ara ra+at jalan" sehingga tidak mengganggu aktifitas penderita. Cemikian juga halnya dengan pembiusan dan tindakan pembedahan yang umumnya ditakutkan penderita dapat dihindarkan. Namun tidak semua penderita dapat dilakukan terapi ini karena hanya dilakukan pada kasus selektif. Ci samping itu penderita harus menjalankan diet ketat" +aktu pengobatan lama dan memerlukan biaya yang tidak sedikit" serta dapat timbul rekurensi setelah pengobatan dihentikan. ,aal hati yang baik juga merupakan salah satu syarat bentuk terapi gabungan ini " karena gangguan faal hati akan diperberat dengan pemberian asam empedu dalam jangka panjang. %$9F dapat dikatakan sangat aman serta selektif dan tidak infasif namun dalam kenyataannya masih terdapat beberapa komplikasi yang dapat terjadi misalnya rasa sakit di hipokondrium kanan" kolik bilier" pankreatitis" ikterus" pendarahan subkapsuler hati" penebalan dinding dan atropi kandung empedu. : DIETETIK !rinsip pera+atan dieteti pada penderita batu kandung empedu adalah memberi istirahat pada kandung empedu dan mengurangi rasa sakit" juga untuk memperke il kemungkinan batu memasuki duktus sistikus. Ci samping itu untuk memberi makanan se ukupnya untuk memelihara berat badan dan keseimbangan airan tubuh. !embatasan kalori juga perlu dilakukan karena pada umumnya batu kandung empedu tergolong juga ke dalam penderita obesitas. *ahan makanan yang dapat menyebabkan gangguan pen ernaan makanan juga harus dihindarkan. KadangEkadang penderita batu kandung empedu sering menderita konstipasi" maka diet dengan menggunakan buahEbuahan dan sayuran yang tidak mengeluarkan gas akan sangat membantu. $yaratEsyarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu :

&endah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah di erna.

'ukup kalori" protein dan hidrat arang. *ila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi. 'ukup mineral dan #itamin" terutama #itamin yang larut dalam lemak. Tinggi airan untuk men egah dehidrasi.

Ma%a#a# &a#g tida% me!a#g a#g. DAFTAR PUSTAKA 1. C. Devid, Jr. Sabiston (1994), Sistem Empedu, Sars MG, L John Cameron, Da am Buku Ajar Bedah, Edisi !, ha 1!1, "enerbit EGC, Ja#arta. !. Lee Sp, Se i$ima J, Ga stone, %n & 'amanda (, ) pers D*, +,-in. C, "o,e D/, Si verstein 0E, eds. (e1t boo# o2 .astro entero o.-. 3e, 'or# & J.4. Lippin5ot Come6 1991 & 94 & 1997 8 94. :. Lesmana, L.), 199;, 4atu Empedu, Da am 3oer. S, 4u#u )$ar % mu "en-a#it Da am, Ji id % ed :, ha :9< 8 9:, 4a ai "enerbit 0= >%%, Ja#arta. 4. Mans$oer ). eta , 1999. =apita Se e#ta =edo#teran. Ji id %, Ed.:. ha ;1<?;1!. "enerbit Media )es5u apius, 0=>%, Ja#arta. ;. @e#soprod$o S. 199;. %#terus da am bedah, Da am )hmads-ah %, =umpu an =u iah % mu 4edah, ha A1 8 AA, 4ina @upa )#sara, Ja#arta. 7. @i5hard S. Sne , !<<!, )natomi # ini#, edisi :, ba.. 1, ha !7; 8 !77, "enerbit EGC, Ja#arta. A. S$amsuhida$at @, /im de $on., 199A. =o e itiasis6 4u#u )$ar % mu 4edah, Ed @evisi, ha . A7A 8 A::, "enerbit 4u#u =edo#teran, EGC, Ja#arta. 9. Sher o5#. S, Doo e- J. Disease o2 the Liver and 4i iar- Sistem 9 th. ed. London & 4 a5#,e S5ienti2i5 "ub i5ation, 199:.

KOLESISTITIS
Kole i titi A%ut merupakan reaksi inflamasi akut dinding kadung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas" nyeri tekan" demam. >ingga kini pathogenesis penyakit ini yang ukup sering di jumpai masih belum jelas. 9alaupun belum ada data epidemiologis penduduk" insidens kolesistitis dan kolelitiasis di Negara kita relati#e lebih rendah dibandingkan dengan NegaraEnegara barat. Etiologi da# Patoge#e i

,aktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah:

$tasis airan empedu Infeksi kuman Iskemia dinding kandung empedu

!enyebab utama kolesistitis akut adalah batu kandung empedu yang terletak di duktus sistikus yang menyebabkan stasis airan empedu" sedangkan sebagian ke il kasus timbul tanpa adanya batu empedu ( kolesistitis akut akal kulosa ). *agaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan kolesesistitis akut masih belum jelas. Ci perkirakan banyak fa tor yang mempengaruhi" seperti kepekatan airan empedu" kolestrol" lisolesitin dan prosta glandin yang merusak lapisan mukosa dinding kantung empedu diikiuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi. Kolesistitis 1kut akal kulosa dapat timbul pada pasien yang dira+at ukup lama dan mendapat nutrisi se ara parenteral" pada sumbatan karena keganasan kantung empedu" batu di saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam typhoid dan diabetes mellitus. Ge'ala Kili#i Keluhan yang agak khas utk serangan kolesistitis akut adalah :
.. Nyeri kolik di sebelah kanan atas epigastrium 2. Nyeri tekan -. Kenaikan suhu tubuh

Kadang2 disertai dg rasa sakit yg menjalar ke pundak atau s apula kanan dan dapat berlangsung <0 menit tanpa reda. *erat ringannya keluhan sangat ber#ariasi trgntung dari adanya kelainan inflamasi yg ringan sampai dengan gangrene atau perforasi kandung empedu. !ada kepustakaan barat sering dilaporkan bah+a pasien kolesistitis akut umumnya perempuan" gemuk dan berusia diatas :0 tahun" ttp

menurut Fesmana F1"dkk" hal ini sering tidak ssuai untuk pasien2 di Negara kita. !ada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu" nyeri tekan disertai murphyLs sign (M). Ikterus dijumpai pd 20 5 kasus" umumnya derajat ringan (bilirubin I :"0 mgHdl). 1pabila konsentrasi bilirubin tinggi" perlu diperkirakan adanya batu di sal empedu ekstra hepati . !emeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan peningkatan serum transaminase dan fosfatase alkali. 1pabila keluhan nyeri bertambah hebat dan disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat" kemungkinan terjadi empiema dan perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. Diag#o i ,oto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. >anya pada .45 pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang ( radiopak ) oleh karena mengandung kalsium yang ukup banyak. Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. !emeriksaan ultrasonografi ( 2$G ) sebaiknya dikerkjakan se ara rutin dan sangat bermanfaat untuk memperlihatkan besar" bentuk" penebalan dinding kandung empedu" batu dan saluran empedu ekstra hepati . Nilai kepekaan dan ketepatan 2$G men apai ?0E?45. $kintigrafi saluran empedu mempergunakan Gat radioaktif >IC1 atau ??n T < iminodia eti a id mempunyai nilai sedikit lebih rendah dari 2$G tapi teknin ini tidak mudah. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu pada pemeriksaan kolesistografi oral atau s intigrafi sangat menyokong kolesistitism akut.

!emeriksaan 'T s an abdomen kurang sensiti#e dan mahal tapi mampu memperlihatkan adanya abses perikolesistikyang masih ke il yang mungkin tidak terlihat pada pemeriksaan 2$G. Ciagnosis banding untik nyeri perut kanan atas yang tibaEtiba perlu dipikirkan seperti penjalaran nyeri saraf spinal" kelainan organ di ba+ah diafragma seperti apendiks yang retrosekal" sumbatan usus" perforasi ulkus peptikum" pan reatitis akut dan infark miokrad. Pe#go"ata# !enderita dengan kolesistitis akut pada umumnya dira+at di rumah sakit" diberikan airan dan elektrolit intra#ena dan tidak diperbolehkan makan maupun minum. Mungkin akan dipasang pipa nasogastrik untuk menjaga agar lambung tetap kosong sehingga mengurangi rangsangan terhadap kandung empedu. 1ntibiotik diberikan sesegera mungkin jika di urigai kolesistitis akut. 6ika diagnosis sudah pasti dan resikonya ke il" biasanya dilakukan pembedahan untuk mengangkat kandung empedu pada hari pertama atau kedua. 6ika penderita memiliki penyakit lainnya yang meningkatkan resiko pembedahan" operasi ditunda dan dilakukan pengobatan terhadap penyakitnya. 6ika serangannya mereda" kandung empedu bisa diangkat < minggu kemudian atau lebih. 6ika terdapat komplikasi (misalnya abses" gangren atau perforasi kandung empedu)" diperlukan pembedahan segera. $ebagian ke il penderita akan merasakan episode nyeri yang baru atau berulang" yang menyerupai serangan kandung empedu" meskipun sudah tidak memiliki kandung empedu. !enyebab terjadinya episode ini tidak diketahui" tetapi mungkin merupakan akibat dari fungsi sfingter Oddi yang abnormal. $fingter ;ddi adalah lubang yang mengatur pengaliran empedu ke dalam usus halus. &asa nyeri ini mungkin terjadi akibat peningkatan tekanan di dalam saluran yang disebabkan oleh penahanan aliran empedu atau sekresi pankreas.

2ntuk melebarkan sfingter ;ddi bisa digunakan endoskopi. >al ini biasanya akan mengurangi gejala pada penderita yang memiliki kelainan sfingter" tetapi tidak akan membantu penderita yang hanya memiliki nyeri tanpa disertai kelainan pada sfingter. Kompli%a i
.. Demam tin..i, men..i.i , penin.#atan $um ah eu#osit dan berhentin-a

.era#an usus (ileus) dapat menun$u##an ter$adin-a abses, gangren atau perforasi #andun. empedu.
2. Seran.an -an. disertai jaundice (sa#it #unin.) atau arus ba i# dari empedu #e

da am hati menun$u##an bah,a sa uran empedu te ah tersumbat seba.ian o eh batu empedu atau o eh peradan.an.
-. Ji#a pemeri#saan darah menun$u##an penin.#atan #adar enBim amilase,

mun.#in te ah ter$adi peradan.an pan#reas (pankreatitis) -an. disebab#an o eh pen-umbatan batu empedu pada sa uran pan#reas (duktus pankreatikus). P!og#o i !enyembuhan spontan didapatkan pada =45 kasus" sekalipun kandung empedu menjadi tebal" fibroti " penuh dg batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi kolesistitis rekuren. Kadang2 kolesistitis akut berkembang s r epat mjd gangrene" empiema dan perforasi kandung empedu" fistel" abses hati atau peritonitis umum. >al ini dapat di egah dg pemberian antibioti yg adekuat pd a+al serangan. Tindakan bedah akut pd pasien usia tua (3 /4 th) mpunyai prognosis yg jelek disamping kmungkinan banyak tmbul komplikasi pas a bedah.

Kole i titi %!o#i%( adalah peradangan menahun dari dinding kandung empedu" yang ditandai dengan serangan berulang dari nyeri perut yang tajam dan hebat. Pe#&e"a" Kolesistitis kronis terjadi akibat serangan berulang dari kolesistitis akut" yang menyebabkan terjadinya penebalan dinding kandung empedu dan pen iutan kandung empedu.

!ada akhirnya kandung empedu tidak mampu menampung empedu. !enyakit ini lebih sering terjadi pada +anita dan angka kejadiannya meningkat pada usia diatas :0 tahun. ,aktor resiko terjadinya kolesistitis kronis adalah adanya ri+ayat kolesistitis akut sebelumnya. Ge'ala Timbulnya gejala bisa dipi u oleh makan makanan berlemak. Gejala bisa berupa:

gangguan pen ernaan menahun nyeri perut yang tidak jelas (samarEsamar) senda+a Diag#o a

Ciagnosis ditegakkan berdasarkan gejalaEgejala dan hasil dari pemeriksaan berikut:

'T s an perut Kolesistogram oral 2$G perut. Pe#go"ata# !engobatan yang biasa dilakukan adalah pembedahan.

Kolesistektomi bisa dilakukan melalui pembedahan perut maupun melalui laparoskopi. !enderita yang memiliki resiko pembedahan tinggi karena keadaan medis lainnya" dianjurkan untuk menjalani diet rendah lemak dan menurunkan berat badan. *isa diberikan antasid dan obatEobat antikolinergik.

Pe#)ega*a# $eseorang yang pernah mengalami serangan kolesistitis akut dan kandung empedunya belum diangkat" sebaiknya mengurangi asupan lemak dan menurunkan berat badannya. $umber :
.. I!C 6IFIC I " !ridady" Kolesistitis 2. http:HHforum.um.a .idHindeD.phpNtopi O?=42.0 -. http:HHmedi astore. omHpenyakitH<0/HKolesistitisP1kut.html