Victor Fiestas Solrzano Medico Infectlogo Centro Nacional de Salud Pblica Instituto Nacional de Salud

Antecedentes
En 1933, Wilson Smith et al demostraron la etiologa viral de la

influenza humana mediante inoculacin de hurones sanos con muestras de pacientes.

En 1943, Maxfarlane Burnet introdujo el uso de huevos

embrionados como medio de cultivo.

Antecedentes
La prueba de inhibicin de la hemaglutinacin permiti

determinar anticuerpos especficos en el suero del hombre o animales infectados o vacunados con el virus de la influenza.

Desarrollo de la vacuna contra influenza

1945 Vacuna de virus completo 1968 Virus fraccionados 1976 Vacunas de Subunidades 1997 Vacunas de subunidades con adyvante

Mecanismo de accin de la vacuna contra influenza

Los anticuerpos neutralizantes restringen la infeccin y reducen la carga viral

Introduccin de la vacuna contra la influenza estacional en Latinoamrica y el Caribe, 1970-2007

Introducida en 1970-2003. Introducida en 2004-2006. Ser introducida en 2007.
Mxico

Bahamas

Guatemala

Turks & Caicos Repblica Dominicana Anguill a Antigua & Barbuda St. Lucia Barbados Grenada Trinidad & Tobago Paraguay

Venezuela El Salvador Nicaragua Costa Rica Panam Ecuador Colombia

Jamaica

Fuente: Encuesta a los Gerentes PAI 2004-2006; Encuesta de influenza OMS, 2006. Guyana Francesa no est incluida.

La vacunacin contra influenza en el Per

Mediante RM 610-2007/MINSA se estableci la aplicacin regular de la vacuna contra influenza en el Calendario Nacional de Vacunacin, a partir del 1ro de enero del 2008.

Poblacin objetivo: Menores de 2 aos y mayores de 65 aos Grupos de riesgo: personal de salud de reas crticas (emergencias, cuidados intensivos), cuerpo de bomberos, defensa civil, miembros de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional.

Red de vigilancia mundial de influenza

Seleccin de las cepas de la vacuna
Mdicos Centinelas Centros Nacionales de Influenza (135 laboratorios nacionales en 110 pases)

Centros Colaboradores de Referencia para la Investigacin contra Influenza (Londres, Atlanta, Melbourne y Tokio)

Organizacin Mundial de la Salud (OMS - Ginebra) Productores de Vacuna

Hannoun C. Role of international networks for the surveillance of influenza. Eur Journal of Epidemiol 1994;10:459-61

Vigilancia de Influenza y otros virus respiratorios en el Per

Vigilancia de Influenza y otros virus respiratorios en el Per

Centro Centinela
Identificacin del caso
Sndrome gripal T 38C y Tos o dolor de garganta Puede presentar sntomas sistmicos

Laboratorio Regional
Transporte de muestra
En un periodo no mayor de 24 horas y manteniendo cadena de fro (2-8C)

Instituto Nacional de Salud

Recepcin y Procesamiento de muestra
Recepcin de la muestra en el sistema NETLAB Procesamiento de muestras para aislamiento viral y tipificacin Informe de resultado mediante NETLAB y a la OPS/OMS mediante FluNet

Obtencin de la muestra
Hisopado nasal y farngeo En las primeras 72 horas desde el inicio de sntomas

Recepcin, Registro y Procesamiento de muestra

Recepcin y registro de la muestra en el sistema NETLAB Procesamiento de la muestra por tcnica Inmunofluorescencia indirecta (IFI) Informe de resultado en el NETLAB en un periodo no mayor de 48 horas

Envo de muestra al INS

Mensualmente el sobrenadante de todas las muestras positivas y 10% de muestras negativas (etiquetadas con cdigo de barras) sern enviadas al INS en hielo seco Hasta su envo las muestras se conservarn en congelacin a -70 C

Envo de muestra al CDC

Semestralmente sern enviadas al CDC de Atlanta, cepas de influenza para anlisis antignico y genmico que permita su inclusin en la formulacin anual de la vacuna

Fuente: Instituto Nacional de Salud

Treanor J. Weathering the Influenza Vaccine Crisis. NEJM 2004; 351 (20)

Produccin de la vacuna contra influenza

Produccin de la vacuna contra influenza

RED DE VIGILANCIA MUNDIAL

PRODUCTORES DE VACUNA F OMS (Hemisferio Norte) OMS (Hemisferio Sur)

Seleccin de Cepas

M A

N D

F M

PRODUCCIN PRODUCCIN

Vacuna en el Mercado

Pandemias de Influenza en el Siglo XX

1918 Gripe espaola A(H1N1)

muertes: 50-100 millones

1957 Gripe asitica A(H2N2)

muertes: 1-4 millones

1968 Gripe de Hong Kong A(H3N2)

muertes: 2-5 millones

Impacto de la vacunacin en una pandemia

A menos que la vacuna sea desarrollada anticipadamente

La vacunacin en una pandemia de Influenza

Contencin de una pandemia

Por proteccin de personas en alto riesgo de enfermar o morir

VACUNA
Mitigacin de una pandemia

Directo

Protegiendo servicios esenciales

Por reduccin de la transmisin en la comunidad (inmunidad de rebao)

Indirecto

LaLa Vacuna es una demitigacin mitigacin vacuna es unaentre entre varias varias herramientas herramientas de

Influenza A (H1N1) pandemica

18,337 muertes en mas de 125 pases El numero oficial de casos esta subestimado Transmisin comunitaria en todo el mundo: El frica Occidental fue la ultima regin afectada

Smith G et al. Origins and evolutionary genomics of the 2009 swine-origin H1N1 influenza A epidemic. Nature 2009, 459(7250):1122-1125

Estudio filogentico de Hemaglutinina H1 Virus influenza pandemico H1N1 2009 vs Virus influenza estacional

 Comparado a Brisbane/59/2007 se tiene una homologa de 73% aprox en HA1 Sin embargo, considerando los residuos potenciales, se tiene una similitud de solo 52% Por lo tanto, se predice una pobre respuesta inmunolgica a la vacuna estacional

Klimov A. Development of Candidate H1N1 Vaccine Viruses and Evolution of H1N1 Viruses

Influenza A H1N1 pandmico

Amplio espectro clnico - Asintomtico a fatal - Mayora autolimitado al tracto respiratorio superior - Menor proporcin de hospitalizados desarroll neumona viral severa - 10-20% hospitalizados requirieron UCI Mayor proporcin infeccin clnica en: Jvenes y adultos jvenes Mayor proporcin de hospitalizacin en: Nios menores de 5 aos Mayor proporcin de fallecidos en: Adultos 50-64 aos (mediana: 35-51)

Grupos de mayor riesgo para enfermedad severa (hospitalizacin, UCI, muerte) Mayor riesgo de muerte en infectados: - Enfermedad crnica Se incrementa con la edad (>65 aos) - Embarazadas - Obesidad - Grupos tnicos - 40% sanos

Consideraciones para establecer prioridades para la vacunacin, SAGE, julio del 2009
Produccin limitada de vacuna contra la pandemia de influenza. Priorizar la vacunacin de acuerdo con los principales objetivos del pas.
Objetivo Mantener el funcionamiento de la infraestructura sanitaria Prevencin de mayor mortalidad Reducir la transmisin del virus pandmico Grupo por vacunar Trabajadores de salud. Servicios esenciales? Grupos de alto riesgo de morir por influenza Poblacin en edad escolar

Recomendaciones para la vacunacin progresiva contra la influenza pandmica SAGE (OMS)

7 de julio del 2009

GTA (OPS)
24 de agosto del 2009

1. Trabajadores de la salud
2. Embarazadas 3. Poblacin >6 meses con antecedentes de enfermedad crnica 4. Adultos jvenes y sanos (>15 y <49 a) 5. Nios sanos (<15 aos)

1. Trabajadores de la salud 2. Embarazadas 3. Poblacin >6 meses con antecedentes de enfermedad crnica
4. Poblacin sana: * 6 meses hasta 4 aos * poblacin escolar (>5 y <18 aos) * adultos jvenes (entre 19 y 49 aos)

6. Adultos sanos (>49 y <65 aos)

7. Adultos >65 aos

Lineamientos tcnicos para la vacunacin contra la influenza pandmica

Antecedentes cientficos, epidemiolgicos y vacunales Desafos en cuanto a la introduccin Poblaciones destinarias Estratgias de vacunacin Tcticas de vacunacin Organizacin y planificacin Microprogramacin Seguridad de la vacuna y las inyecciones Vigilancia de los ESAVI Logstica (distribucin y seguridad) Gestin de los desechos Recursos humanos y capacitacin Supervisin, monitoreo y evaluacin

Recomendaciones de la OMS (SAGE) sobre las vacunas pandmicas, 28 de octubre del 2009
Vacuna contra la influenza estacional del Hemisferio Sur. A(H1N1) 2009, H3N2, B Posibilidades de productos Trivalente (A(H1N1) 2009, H3N2, B) Monovalente (A(H1N1) 2009) + Bivalente (H3N2, B)

http://www.who.int/csr/disease/influenza/recommendations2010south/en/index.html

Potenciales productores de vacuna contra virus pandemico H1N1 2009

Vacunacin contra influenza A (H1N1) pandmica en el Per

Se priorizaron los siguientes grupos:
Las mujeres gestantes desde el 4to al 9no mes de gestacin Toda persona > 6 meses de edad con factores de co-morbilidad Personal de salud pblico y privado de todos los sectores: Personal que est en contacto directo con los pacientes material derivado de la atencin como fluidos corporales, incluye a los estudiantes de ciencias de la salud. Personal de limpieza, seguridad, admisin y voluntariado de los establecimientos de salud. Bomberos, cruz roja y paramdicos.

Fluvirin
Fluvirin es una vacuna monovalente inactivada indicada para

la inmunizacin de personas de 4 aos a ms que ofrece proteccin contra influenza causada por el virus (H1N1) 2009. La vacuna monovalente de Novartis para la Influenza A (H1N1) 2009 y la vacuna estacional trivalente de influenza FLUVIRIN son manufacturadas por el mismo proceso.

Celtura
Vacuna para la Influenza Pandmica (antgeno de superficie,

inactivado, preparado en cultivo celular, con adyuvante)

Coadyuvante: Sustancia que se agrega a la vacuna para mejorar la produccin de anticuerpos del sistema inmunolgico, lo cual constituye la respuesta deseada a las vacunas. La adicin exitosa de un coadyuvante significa que un suministro dado de vacunas puede ser utilizado para tratar a una mayor cantidad de personas.

Adyuvante MF59

Es una emulsin de aceite en agua constituidas por microvesculas de 160 nm dimetro, uniformes y estables, formadas por una gota de escualeno rodeadas por una monocapa de detergentes no inicos. Los escualenos son componentes habituales de nuestro organismo, productos del metabolismo del colesterol endgeno y forman parte de las membranas celulares. nico adyuvante lipdico hidrosoluble utilizado en una vacuna licenciada de influenza. Con ms de 10 aos de experiencia clnica y post-comercializacin.

Timerosal

El thiomersal (timerosal) es usado principalmente como agente

antisptico y antifngico Fue desarrollado y registrado bajo el nombre comercial de Merthiolate por la corporacin farmacutica Eli Lilly and Company En 1928, una contaminacin de la vacuna contra difteria que careca de preservante en EEUU, produjo la muerte de 12 de 21 nios por infeccin con una cepa Staphylococcus Se usa como preservante en vacunas (multidosis), preparaciones de inmunoglobulinas, antgenos en diagnosis de alergias, antisueros, productos nasales y oftlmicos, etc.

Timerosal

Revisin sistemtica: Sndrome de Guillain-Barr asociado a vacuna contra influenza

El INS realiz una revisin sistemtica sobre la asociacin SGB y vacuna contra influenza. En el ao 1976 se report en Estados Unidos una fuerte asociacin entre SGB y la vacuna contra influenza A/New Jersey/1976/H1N1. Los estudios posteriores sobre las vacunas contra influenza estacional no encuentran esta asociacin o reportan un riesgo menor de SGB, que se traduce en un riesgo de un caso adicional por milln de personas vacunadas. Con la vacuna monovalente contra influenza A H1N1 2009 se viene reportando un riesgo similar a lo descrito para la vacuna contra influenza estacional

Fuente: http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/4/790/sindrome-de-guillain-barre-y-vacuna-contra-influenza-revision-sistematica

ESAVIS con la administracin de vacuna contra influenza A (H1N1) pandmica

La frecuencia de reporte de ESAVIS depende del sistema de vigilancia:
10-100 reportes de ESAVIS /100.000 dosis distribuidas 0.5-2 reportes de ESAVIS severos/100.000 dosis distribuidas

debido a los sistemas de vigilancia reforzado y mejor reconocimiento de la poblacin, la tasa de reportes puede ser mayor que para las vacunas contra la influenza estacional

Las reacciones locales y sistmicas son comunes: Dolor y edema en el sitio

de la inyeccin, fiebre, escalofros, malestar general, fatiga, cefalea, mialgia

Reacciones alrgicas: rash, habones, angioedema, anafilaxia

tasa de anafilaxia dentro del rango esperado (uso de definiciones de casos estandarizadas)

ESAVIS con la administracin de vacuna contra influenza A (H1N1) pandmica

Muertes en asociacin temporal con la vacunacin
Mas frecuente en > 65 aos, no relacionadas 1 muerte debido a la demora en el tratamiento de la anafilaxia 1 muertes debidas a error programtico

Sndrome de Guillain Barr

Actualmente, la tasa estimada = 0.3/1.000.000 dosis de vacuna distribuidas muchos de los casos reportados no se ajustan a las definiciones de caso, o tienen antecedentes de una infeccin concurrente La frecuencia observada sigue siendo inferior a las tasas estimadas en la poblacin general

300 millones de dosis

26 millones 90 millones 12 millones

60 millones

ESAVIS con la administracin de vacuna contra influenza A (H1N1) pandmica

Sintomatologa gastrointestinal:

Diarrea, vmitos, nuseas algunas veces ms alta que la tasa esperada, leve y autolimitada
Sntomas neurolgicos:

Hormigueo en los labios, desmayos, mareos Potencial de errores de clasificacin como anafilaxis
Las siguientes observaciones estn en evaluacin: sabor metlico,

prolongada hinchazn del brazo, rechazo de trasplante de rganos slidos

Inmunizacin A H1N1 2009 en China

En 102 millones vacunados se reportaron 8553 ESAVIS Reacciones comunes: 6054 Reacciones raras: 1151
Rash anafilctico: 810 ESAVIS severos: 99 Purpura Henoch-Schnlein, 47 Shock anafilctico, 26

edema larngeo, 9 convulsiones febriles, 7 neuritis del plexo braquial, 6 Prpura trombocitopnica, 4 Reaccin Arthus, 2 encefalomielitis diseminada aguda, 2 mielitis aguda, 1 polineuritis, 1 encefalopata 9 Sndrome de Guillain-Barre (similar a incidencia basal) Eventos coincidentes: 813 (9.51%) 9 muertes ligadas a condiciones subyacentes Reacciones psicolgicas: 421 (4,92%) En investigacin: 114 (1,33%)

Vacuna contra la influenza trivalente (Begrivrac 2010)

Esta vacuna inactivada contiene los antgenos del virus influenza:
A/California/7/2009 (H1N1)
A/Perth/16/2009 (H3N2) B/Brisbane/60/2008

Influenza Aviar La prxima pandemia?

Vandegrift K. Ecology of avian influenza viruses in a changing world. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1195 (2010) 113128

Elaboracin de vacuna contra influenza A (H5N1) por gentica inversa

Conclusin La formulacin inactiva virus fraccionado, que incluye una baja dosis de antgeno y un adyuvante de aceite en el agua a base de emulsin, representa la mejor opcin en el caso de una pandemia , debido a su capacidad de ahorro de antgeno y su perfil de seguridad favorable

Prieto-Lara E, Llanos-Mndez A. Safety and immunogenicity of prepandemic H5N1 influenza vaccines: A systematic review of the literature. Vaccine 28 (2010) 43284334