LEMBAR PREMATURITAS

STATUS PASIEN Tanggal :

Nama

: Bayi

Tanggal Lahir :

Riwayat Medis Ibu Usia Kehamilan : Riwayat Prenatal :

Riwayat Penyakit/Infeksi Ibu

Riwayat Perdarahan Antepartum :

Riwayat Kehamilan Kembar : Riwayat Konsumsi Obat Ibu :

Riwayat Persalian : Skor APGAR G P A

Pemeriksaan Fisik Neonatus DJ R T : : : x/menit (takikardi/normal/bradikardi) x/menit (takipnea/normal/bradipnea) C detik

CRT :

Berat Badan

gram

LEMBAR PREMATURITAS

Lingkar Abdomen : 1. Sistem Pernapasan Apnea Skor DOWN :

cm

Frekuensi Napas : Retraksi Sianosis Udara Masuk Stridor : : : :

Total Skor Kesimpulan

: :

2. Sistem Kardiovaskuler Bunyi Jantung : Murmur : Denyut Perifer :

3. Sistem Gastrointestinal Abdomen cembung: Muntah Diare : :

Residu Lambung : Feses Berdarah :

4. Sistem Saraf Kesadaran : Pupil Kejang : Tonus Otot : :

LEMBAR PREMATURITAS

5. Sistem Hematologi Pucat : Ikterus :

6. Tanda Sepsis Refleks Isap : Ketidakstabilan Temperatur : Perfusi Perifer :

7. DIAGNOSIS :

8. Pemeriksaan Penunjang yang Diperlukan :

9. TERAPI :

Co-Ass

Pembimbing Klinik