28.

Durerea in cancer
- Anatomia si fiziologia durerii - Sindroame dureroase in cancer - Tratamentul durerii in cancer. Durerea este un simptom complex, cu impact asupra calitii vieii i asupra psihologiei pacientului cu cancer. Definiiile durerii ncearc s acopere marea diversitate de aspecte a acestui simptom, de la simpla explicaie ca pur fenomen fiziologic, pn la imaginea obinuit cu caracter multidimensional. Durerea este o experien individual ce include aspecte fizice i psihosociale, i este ntotdeauna subiectiv. The International Association for Study of Pain (IASP, 1986) definete durerea ca o experien senzorial i emoional asociat cu o leziune tisular real sau potenial, sau descris n termenii unei asemenea leziuni [1]. O definiie mai practic ar putea fi urmtoarea: durerea este ceea ce pacientul descrie, i nu ceea ce alii cred c ar putea fi, indiferent de calificarea i experiena acestora. Durerea n cancer poate fi o consecin a bolii nsi, sau poate rezulta ca urmare a tratamentelor, incluznd chirurgia, radioterapia i chimioterapia. Dei apare de obicei relativ tardiv n evoluia natural a bolii, durerea reprezint cel mai frecvent simptom n cancer, prezent la 30-40% dintre pacieni la momentul diagnosticului, la 40-70% la iniierea tratamentului i la 70-90% pe parcursul fazei terminale. Prevalena durerii depinde de tipul tumoral, variind de la 52% la pacienii cu cancere pulmonare la 5% la pacienii cu leucemie. Problema tratamentului durererii este serias, durerea necontrolat putnd reprezenta un factor de suicid n cancer [2]. ETIOLOGIE Principalele cauze ale durerii din boala canceroas sunt: invazia tumoral direct 77-80% din cazuri: invazie osoas, compresiune medular etc. durerea asociat tratamentelor oncologice sau persistent post-tratament 15-25% durerea cauzat de debilitate (durerea complex, cronic) < 10% durerea neasociat cancerului sau tratamentului oncologic (de cauz necunoscut) 3-5% [3]. CLASIFICARE Exist numeroase modaliti de clasificare, care reflect aspectul multidimensional al senzaiei de durere, dar pn n prezent nu exist un sistem universal de descriere. Aceste clasificri au fost elaborate n funcie de: mecanismele neuropsihologice localizarea surselor majore de durere aspectele temporale ale durerii natura durerii modalitatea de asociere a durerii i rspunsul la tratament sindroamele specifice ale durerii n cancer n funcie de descrierea clinic, durerea poate fi: nociceptiv: bine localizat, surd, sfredelitoare (ex. os, esuturi moi) visceral: profund, difuz, sever, posibil transmis

 prin implicarea organelor profunde: spastic, colicativ neuropatic: brusc, fulgurant, ca o descrcare electric, asociat cu parestezie sau disestezie (ca o arsur) psihosomatic: durerea ntregului corp, localizare fluctuant, fr informaii asupra localizrii exacte, torturant, distructiv simpatetic: nesegmentar, asociat cu senzaii termice, disestezie, ca o arsur, independent de micare, asociat cu perturbri trofice Expresia clinic a durerii poate fi influenat de factori multipli (culturali, sociali, comportamentali etc.). Din acest motiv, tratamentul durerii necesit o abordare complex a pacientului ca persoan [4]. Clasificarea cea mai rspndit este bazat pe mecanismele neurofiziologice: durerea prin exces de nocicepie durerea neuropatic [5] EVALUARE Evaluarea durerii este indispensabil pentru obinerea unei analgezii satisfctoare i cuprinde ase principii de baz: durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea i caracterul descris de bolnav durerea trebuie investigat cu atenie: anamnez, examinare, investigaii clinice i paraclinice fiecare localizare i tip de durere relatat de pacient trebuie investigate trebuie cunoscut extinderea real a bolii canceroase vor fi urmrii toi factorii care influeneaz percepia durerii: psihici, sociali, culturali, spirituali periodic, durerea trebuie reevaluat [3] Evaluarea iniial a oricrui pacient cu cancer care prezint durere va include, pe lng o anamnez detaliat, i documentarea: diagnosticului iniial de cancer i a extensiei reale a bolii: definirea etiologiei i a stimulilor nocioceptivi ai durerii (ex. cancer de prostat cu durere osoas) modalitii de debut a durerii: este o problem acut sau cronic ? localizrii durerii: identificarea zonei specifice, profunzimea sau sediul de origine. intensitii i severitii durerii: se pot utiliza scalele analoge vizuale (VAS) i scalele numerice, dar n primul rnd trebuie n avut n vedere interpretarea subiectiv a acesteia de ctre pacient calitii durerii: caracterizarea poate ajuta la clarificarea etiologiei durerii (arsur, cramp, profund) caracterului durerii: este n cretere sau scdere? este constant sau intermintent? care sunt factorii agravani i favorizani? examinrii clinice i paraclinice: caracterizarea manifestrilor durerii (atrofie muscular, puncte trigger), examenul neurologic (esenial mai ales dac este suspectat o durere neuropat); se vor solicita probe biologice i investigaii imagistice adecvate. Modificrile obiective vor fi consemnate n foaia de observaie pentru a facilita evalurile ulterioare [4] evalurii psiho-sociale: alte cauze majore de stress? dependen psiho-social sau fizic de medicaii prescise sau ilicite? consum de alcool? administrrii unui tratament analgezic actual: tipul analgezicului, doz, schem de administrare, eficacitate PRINCIPII DE TRATAMENT Modalitile terapeutice pot fi grupate n 3 grupe principale:

 primul grup este considerat a aparine terapiei primare, al crei scop principal const n reducerea masei tumorale responsabile de durere (chirurgia paliativ, radioterapia, chimioterapia i hormonoterapia) al doilea grup cuprinde procedurile neinvazive (terapii farmacologice, fizioterapie i tehnici de neurostimulare transcutan) al treilea grup cuprinde procedurile invazive (administrarea peridural/ intratecal a opioizilor, anestezia local, analgezia loco-regional, administrarea de ageni neurolitici i interveniile de neurochirurgie) Analgezicele reprezint baza tratamentului multimodal i multidisciplinar al durerii, dar nu sunt singura modalitate terapeutic. Tratamentul optim al durerii necesit: folosirea simultan a mai multor modaliti de tratament abordarea multidisciplinar, ce permite tratarea factorilor exacerbani i agravani Alegerea medicaiei antalgice implic: selectarea unui tip de medicament n funcie de tipul i de severitatea durerii utilizarea combinaiilor medicamentoase, i nu combinarea preparatelor administrarea antalgicelor n trepte, conform modelului OMS utilizarea medicaiei adjuvante antalgice evitarea medicaiei de tip placebo [5] TABEL 1. Abordarea gradual a terapiei durerii [10] Treptele de administrare Treapta 1* Paracetamol Diclofenac Ibuprofen Metamizol Doze (mg) 5001000 25-50 300400 5001000 1-2 tablete 1-2 tablete 60-120 50-100 150 1-3 tablete 10-200 10-40 4-24 Interval (ore) 4-6 4-8 8-12 4-6 D max (mg/zi) 6000 200-300 2400 6000

Treapta 2* Paracetamol + codein Diclofenac + codein fosfat Dihidrocodein Tramadol Dextropropoxifen Treapta 3* Buprenorfin Morfin sulfat Oxicodon Hidromorfon Fentanil (patch) numai n durere stabil Treapta 4* Medicamente de treapt 3, n administrare continu I.V,

4-6 6-8 8-12 2-4 8-12

1-2 tablete 4-5 tablete 240-360 600 600 20 tablete nu nu nu

6-8 8-12 8-12 8-12

S.C., peridural/ I.T. * n plus se poate administra medicaie adjuvant i/sau adiional [10] Se va utiliza formula: Doza orar de doza de ncrcare (timpul de njumtire n ore) x 2

n urma raportului OMS, se recomand urmarea a cinci principii de management farmacologic al durerii: tratamentul oral (by the mouth): calea de administrare oral este de preferat ori de cte ori este posibil, pentru evitarea injeciilor I.M. sau I.V. dureroase; se va folosi un numr ct mai mic de medicamente, iar pacienii ambulatorii cu polimedicaie vor primi instruciuni scrise tratamentul se va efectua la ore fixe (by the clock), i nu dup necesiti (pentru a se evita peak-urile de concentraie corelate cu efecte adverse: greuri, prurit, somnolen i nivelele sczute corelate cu perioade de analgezie suboptimal); se va evita administrarea medicaiei la cerere, cu o singur excepie: controlul durerii lancinante (breakthrough pain) individualizarea dozelor n funcie de necesitile pacientului (for the individuals), incluznd stabilirea i titrarea atent a dozelor i reevaluarea periodic (pentru sistarea complet a durerii i combaterea efectelor secundare ale medicaiei analgezice; nu exist doze standard pentru medicaia antalgic; pacientul va fi prevenit asupra apariiei efectelor secundare i va primi tratament profilactic); imediat ce tipul de durere (ex. visceral, neuropatic) a fost caracterizat se va iniia regimul corespunztor de analgezice, administrate pe calea cea mai adecvat, respectnd farmacinetica/ farmacodinamia antalgicului utilizarea medicaiei adjuvante (antidepresive, benzodiazepine, corticosteroizi, anticonvulsivante, analgezice locale) ori de cte ori este necesar; antidepresivele triciclice n doze reduse amelioreaz depresia asociat frecvent durerea cronic, inhibitorii selectivi de serotonin amelioreaz tulburrile de somn i de apetit, antiinflamatoarele nesteroideiene sunt adecvate n tratamentul durerii osoase, gabapentin i pregabalin (Lyrica) sunt eficace n controlul durerii neuropatice abordarea n trepte a durerii (by the three-step ladder) [6,8]: Treapta 1: n durerea minor-medie se utilizeaz analgezicele neopiode, cu sau fr terapie adjuvant (Fig. 1) Treapta 2: n durerea moderat, se vor asocia analgezice opiode slabe la analgezicele non-opioide sau alternativ asociaii cu analgezice narcotice, cu sau fr terapie adjuvant (Fig. 1) Treapta 3: n durerea sever, se substituie opioidul slab cu un opioid puternic n asociaie cu un analgezic neopioid, cu sau fr terapie adjuvant (Fig. 1) Abordul iniial al durerii trebuie s corespund nivelului de durere a pacientului (ex.: pacientul cu durere sever va ncepe tratamentul antalgic direct cu treapta 3 pentru a atinge rapid nivelul optim de analgezie). Dac doza maxim de analgezic nu ajunge s acopere durerea, se va trece la treapta superioar, i nu lateral spre un antalgic diferit, cu eficacitate de grup similar. FIGURA 1. Scala analgeziei n trepte conform OMS
Durere Durere persistent sau mai intens Durere persistent sau mai intens

1. Non opioide

2. Opioide usoare +/- non opioide +/- adjuvanta

3. Opioide puternice +/- non opioide +/- adjuvanta

OPIACEELE Principii generale de farmacoterapie Iniial se utilizeaz preferenial opiode cu durat scurt de aciune (morfin I.V. sau morfin sulfat P.O. [Sevredol]), fa de morfinele sulfat cu aciune lung (MST Continus), pn la controlul adecvat a durerii. Analgezicele cu aciune scurt pot oferi avantaje fa de celelalte n titrarea iniial a dozei antalgice n cancer prin: uurina ajustrii dozei debutul rapid a aciunii determinarea dozei de start pentru conversia n formule cu termen lung Se va recurge i la forme de analgezie controlat de pacient, care presupun dispozitive prin care pacientul i administreaz intravenos sau epidural doze de opioid mici, n situaia de durere acut. Sunt disponibile pompe programabile, ce permit administrarea de opioizi cu rate constante. Se vor evita analgezice precum meperidina (Sintalgon) sau pentazocina (Fortral). Meperidina este transformat n normeperidin, metabolit cu activitate neuroexcitatorie (convulsii); efectul toxic este crescut dup administrarea prelungit mai mult de 48h i la pacienii cu insuficien renal. Pentazocina nu este mai potent dect codeina, dar se asociaz cu inciden crescut a halucinaiilor i agitaiei, i cu un potenial addictiv superior. Cile de administrare oral i subcutan sunt la fel de eficace, evitnd durerea iatrogen i reducnd costurile legate de injeciile intramusculare sau intravenoase [9]. Efecte secundare sedare grea i vrsturi constipaie depresie respiratorie (0-2% dintre pacieni dup administrarea S.C., 18% dup administrarea de morfin I.V.) prurit, anafilaxie retenie urinar edem pulmonar non-cardiogenic halucinaii, delir

mioclonii, crize grand mal hiperalgezie efecte imunodepresive hipopituitarism hipogonadism

Abordarea episoadelor acute de toxicitate indus de opioide: rotaia opioizilor modularea circadian a administrrii reducerea dozei sau ntreruperea administrrii ntreruperea administrrii altor medicamente ce pot contribui la neurotoxicitate (hipnotice, AINS) hidratare i reechilibrare hidro-electrolitic tratament simptomatic (haloperidol etc.) [11] Erori frecvente dozaj insuficient al opiaceelor (fric, evaluare inadecvat) doze prea mari de opiacee de treapt 2 combinaie de 2 opiacee foarte puternice, sau de morfin cu antagoniti pariali morfinici analiza insuficient a durerii [12]

MEDICAIA ADJUVANT Tratamentul adjuvant al durerii este definit ca fiind acea medicaie asociat terapiei cu opioizi sau altor medicamente antalgice, care nu are aciune primar analgezic, dar are rol de potenare a efectului acestor medicamente. Alegerea tipului de medicaie adjuvant depinde de tipul de durere prezent la pacient i de eventualele simptome asociate durerii, care trebuie combtute. n ceea ce privete posologia, este bine cunoscut c, indiferent de doza analgezic, iniierea tratamentului se face cu doze mici, crescute ulterior pn la atingerea scopului dorit (remisiunea durerii), evitndu-se astfel apariia efectelor colaterale nedorite. Medicaia adjuvant poate fi clasificat n funcie de categoria farmacologic de care aparine sau dup tipul de durere ce trebuie controlat. TABEL 2. Clasele de medicamente utilizate ca terapie adjuvant a durerii neoplazice Clasa Exemple Antidepresive clasice amitriptilin, nortriptilin, imipramin, clonazepam Antidepresive noi trazodon, fluoxetin, paroxetin Anticonvulsivante carbamazepin, fenitoin, clonazepam Steroizi dexametazon, metilprednisolon, prednison Antagoniti de receptori NMDA ketamin, destometorfan Antagoniti -adrenergici clonidin Neuroleptice flufenatin, haloperidol Medicaie simpaticolitic prazosin, fentolamin Anestezice orale locale flecainid, mexiletin, tocainid Relaxani musculari carisoprodol, clorzoxazon, ciclobenzadrin Antihistaminice hidroxizin desipramin,

Psihostimulante cofein, dextroamfetamin, metilfenidat Blocani de canale de calciu nifedipin Diverse capsaicin, L-triptofan Medicaie pentru durerea osoas bisfosfonai (pamidronat), calcitonin, nitrat de calciu, 89Stroniu TABEL 3. Medicaia adjuvant n dureri specifice Durere asociat cu depresie Durere zosterian, neuropatii, disestezii Durere n compresii nervoase Osteoalgie Durere intermitent fulgurant Dureri spastice Antidepresive: fluoxetin, amitriptilin, clomipramin, imipramin 25-75 mg/zi Posibil combinate cu haloperidol (5-10 pic/zi) Steroizi: dexametazon 4 mg n administrri multiple AINS: diclofenac Antiepileptice: carbamazepin 2 x 200 mg (D max 800 mg/zi) sau acid valproic 3 x 300 mg (D max 4 x 600 mg/zi) gabapentin, pregabalin Miorelaxante: baclofen 3 x 5 mg (D max 3 x 25 mg/zi) Antidepresivele triciclice Antidepresivele triciclice (ADTC) au demonstrat activitate antalgic ntr-o larg gam de dureri, inclusiv cefalee, migren, artrit, dureri lombare, nevralgie postherpetic. ADTC se utilizeaz ntr-o varietate de sindroame dureroase neuropatice, n special cnd durerea este continu i prezint un caracter predominant disestezic sau de arsur, fr a fi eficace n neuropatia diabetic i postherpetic (considerat n general durere de dezaferentare). Efectul antalgic este probabil independent de cel antidepresiv. Efectele secundare ale tuturor antidepresivelor sunt doz-dependente: cardiotoxicitate (aritmii, perturbri de conducere atrio-ventricular, prelungirea intervalelor PR i QT), hipotensiune ortostatic i hipersudoraie. O atenie deosebit trebuie acordat administrrii ADTC la pacienii cu hipertrofie de prostat. Pentru evitarea efectelor colaterale colinergice este recomandat utilizarea de nortriptilin i desipramin, dar i de amitriptilin i imipramin [14]. Amitriptilina sau imipramina este medicaia de elecie cnd se dorete i obinerea unei efect hipnotic, mai ales n cursul nopii; se ncepe cu doze mici (10 mg la vrstnici, 25 mg la tineri, seara la culcare), pn la atingerea dozelor eficace (o sptmn); se poate ajunge pn la doze 150 mg/zi. Unele studii subliniaz faptul c amitriptilina i clomipramina cresc concentraia plasmatic a morfinei administrate concomitent. Doxepin prezint un efect n controlul durerii similar imipraminei, de o calitate superioar fa de aminele secundare, ca de exemplu desipramina i nortriptilina. Medicaia anticonvulsivant Este utilizat n tratamentul durerilor neuropatice lancinante, paroxistice, caracterizate prin disestezie continu, i a altor tipuri de durere neuropatic. S-a dovedit util n nevralgiile trigeminale i glosofaringiene, postherpetice, postraumatice, flushing, disesteziile aprute la pacienii cu leziuni medulare, i n durerea diabetic.

Carbamazepina, fenitoin, acidul valproic, clonazepam pot fi utilizate ca medicaie unic sau n asociaie cu antiinflamatoarele. Efectele secundare ale acestui grup de ageni sunt potenial serioase, particular la pacienii cu cancere avansate, incluznd: inhibiia medular, disfuncia hepatic, somnolena, ataxia, diplopia i adenopatiile. Se recomand monitorizarea periodic a hemoleucogramei i funciei hepatice [15]. Carbamazepina (400-1600 mg/zi) prezint efecte mielotoxice; va fi administrat cu pruden la pacienii cu trombocitopenie, hipoplazie medular i la cei supui la terapii mielosupresive, i este contraindicat n leucopenii severe (< 400 GA/mm3), Este indicat controlul valorilor hematologice dup 2-4 sptmni de administrare. Fenitoin (300 mg/zi) este eficace n durerea neuropatic, mai ales n cea din neuropatia diabetic sau postherpetic, nevralgia de trigemen i glosofaringian, i n durerea central. Principalele efecte secundare sunt sedarea, torpoarea, diplopia. Valproatul, i mai ales clonazepam, i gsesc indicaia n durerea cu caracter lancinant, fiind totui mai puin utilizate dect fenitoin i carbamazepina. Baclofen este un GABA-antagonist eficace n tratamentul nevralgiei trigeminale, chiar dac mecanismul su principal de aciune este antispastic. Este o medicaie de linia a II-a n controlul durerii neuropatice, lancinante, asociate cu crampe musculare. Se ncepe cu o doz iniial de 5 mg de 3 ori pe zi, i se crete pn la doze totale de 30-90 mg/zi, dac nu survin efecte secundare. Gabapentin a fost propus recent ca tratament antalgic adjuvant la pacienii cu cancer. Doza eficace este n general de 900-1800 mg/zi, n 3 prize. Somnolena este principalul efect secundar. Pregabalin (Lyrica) este indicat n tratamentul durerii neuropatice periferice la aduli. Doza iniial este de 150 mg/zi, putnd fi crescut la 300 mg/zi dup 3-7 zile i, dac este necesar, pn la D max de 600 mg/zi, n funcie de rspunsul individual i tolerana pacientului. Doza se va reduce n caz de insuficien renal, n funcie de valorile clearance-ului de creatinin. Efectele secundare cele mai frecvente sunt ameeala i somnolena de intensitate uoar sau moderat. Corticosteroizii Corticoizii sunt utilizai la pacienii cu durere osoas, compresiune medular, creterea presiunii intracraniene, durere visceral i n cancerele avansate; pot reduce edemul i nltur presiunea pe structurile comprimate. Aciunea analgezic este n relaie cu efectul lor antiedematos, antiinflamator i de stabilizare pe nervul lezat sau iritat, i este asociat cu creterea apetitului, reducerea emezei i un efect benefic asupra strii generale. Prednison, metilprednisolon i dexametazona sunt steroizii cei mai utilizai. Efectele secundare care pot apare dup administrarea acestora (mai ales pe termen lung) sunt importante: candidoz oral, edem, aspect cushingoid, depresie, cretere ponderal, echimoze, tulburri psihice, hiperglicemie i osteoporoz [16]. Anestezicele sistemice i locale Administrarea anestezicelor locale pe cale oral sau sistemic, determin blocarea conducerii nervoase prin blocarea canalelor de sodiu. Dup administrarea I.V. (bolus), a anestezicelor, se poate obine o analgezie postoperatorie care include durerea neuropatic. Anestezicele eficace pentru aceast cale sunt mexiletin i tocainida, ce acioneaz pe durerea neuropat a diabeticilor i la cei cu pace-maker ectopic congenital.

 Mexiletin este administrat la un dozaj iniial de 150-200 mg, crescut ulterior pn la 150300 mg la fiecare 8 ore, cu scopul de a reduce efectele secundare gastro-intestinale (greaa). Tocainida a demonstrat un efect benefic la pacienii cu nevralgie trigeminal, iar flecainida este eficace n cazul infiltrrii tumorale a nervilor. Aceti ageni sunt utilizai att n durerea lancinant ct i n distestezia continu. Anestezicele locale (xilin etc.) pot fi utile n terapia anumitor sindroame dureroase. Antagonitii NMDA Antagonitii receptorilor pentru NMDA (N-metil-D-aspartat) scad hiperexcitabilitatea neuronal. Cel mai frecvent este utilizat ketamina, care prezint i o aciune anestezic i pare s fie eficace n durerea neuropatic (de tip dezaferentaie i central). Dextrometorfan este mai puin important n controlul durerii. Clonidina Este un antagonist 2 -adrenergic cu efecte analgezice asupra durerii neuropatice. Poate fi utilizat ca test de prob i ca terapie a formelor sindromului regional de durere complex (sindromul complex regional, distrofia simpatico-reflex), pe cale peridural sau subarahnoidian (diferite concentraii); poate fi administrat n asociaie cu morfina sau cu alte analgezice cu care prezint aciune sinergic. Poate determina, ca efecte secundare: transpiraii, hipotensiune ortostatic, xerostomie. Benzodiazepinele Benzodiazepinele pot reduce spasmul muscular. Att diazepam, ct i midazolam prezint efecte analgezice i sunt utile la pacienii cu nivele crescute de anxietate sau insomnie. Antihistaminicele Pot prezenta efecte analgezice, dei indicaia principal o constituie pacienii cu nivele crescute de prurit sau grea. Antihistaminicele (mai degrab clorfeniramin dect loratadin) determin o sedare uoar, care ar putea fi benefic la anumii pacieni. Relaxanii musculari Relaxantele musculare au demonstrat o aciune analgezic, dei mecanismul real de aciune este necunoscut. Miorelaxantele au o indicaie n durerea acut, dar nu sunt recomandate n practica clinic uzual. Diazepam este singurul miorelaxant care prezint un efect apreciabil la nivelul muchilor scheletici. Capsaicina Experimental, capsaicina poate reduce nivelul peptidelor neurotransmitoare din fibrele nervoase cu diametre primare reduse. Capsaicina n administrare topic este util n tratamentul nevralgiei postherpetice, cu rezultate bune la circa 1/3 din pacieni [17].

RADIOTERAPIA ANTALGIC Radioterapia (RT) este un tratament local care utilizeaz energia fotonilor pentru a induce leziuni ale ADN. Prin RT poate fi obinut un control bun al durerii n mai mult de 50% din cazuri, utiliznd urmtoarele modaliti de administrare: RT extern loco-regional (iradiere pe cmpurile afectate, involved field iradiation) RT extern lrgit (iradierea hemicorporeal) tratamentul sistemic cu radioizotopi (ex. 89Stroniu, 32Fosfor, 131Iridium) RT poate fi indicat n controlul durerii: la nivelul tumorii primare: cu intenie curativ (eventual n asociere cu CHT) sau paliativ (administrat pe termen scurt, cu efecte secundare minime) n boala metastatic: cel mai frecvent pentru durerea osoas (osteoliz, fracturi, compresiune medular), dar i n metastaze cerebrale, cutanate, adenopatii. n metastazele osoase, durerea este controlat cu o singur fracie (rate de rspuns 33%) sau prin mai multe. Durata controlului este de 11-24 sptmni, la 70-80% dintre pacieni. RT poate fi utilizat n fracturile patologice pentru a accelera procesul de remineralizare (este mai eficient o doz de 8 Gy administrat ntr-o singur fracie vs. DT 30 Gy/10 fracii). Alte tipuri de durere ce poate fi paliat prin RT includ: cefaleea (prin afectare SNC) durerea prin invazie neural localizat (ex. a plexului brahial sau a nervului sciatic) durerea visceral (ex. ficat sau suprarenale) durerea prin revrsate lichidiene (ex. pericardice sau pleurale) durerea datorat obstruciei (ex. ureteral, esofagian) [19,20] RT poate determina apariia de efecte secundare acute sau cronice (mucozit, diaree, durere abdominal, greuri, vrsturi, ihtioz, dermatit, xerostomie, fibroz). ALTE METODE DE TRATAMENT Metode neurochirurgicale: rizotomia, radiculotomia, cordotomie antero-lateral i spinotalamic, cordotomie percutan, comisurotomie etc. Terapia intervenional: blocajul individual al nervilor simpatici, celiaci, periferici, sau neuroliz. Administrarea spinal a opioizilor determin analgezie fr modificri ale funciei motorii sau senzoriale. Sunt de asemenea disponibile sisteme de administrare intratecal, cu ameliorri rapide i de durat a durerii. Anestezicele locale i/sau steroizii pot fi asociai la pacienii refractari, pentru a suplimenta analgezia. Terapia psiho-social: organizarea ngrijirii la domiciliu, asisten psiho-social i religioas a pacienilor i familiei [3,21]. EVALUARE Tratamentul durerii este un proces dinamic, care necesit reevaluri frecvente pentru a verifica eficacitatea terapiei i a facilita ajustarea dozelor. Progresia bolii canceroase reclam adesea creterea dozelor de analgezice, iar tolerana la opioide se manifest ca scdere a duratei sau dispariie a analgeziei. Tratamentul adecvat al efectelor secundare ale opioidelor este de importan capital, deoarece acestea constituie o barier n calea obinerii unei analgezii eficiente [3]. PROBLEME PRACTICE Dificultile legate de terapia durerii la pacienii cu cancer sunt reprezentate de:

 durerea din cancerul pancreatic, durerea toracic durerea de origine neuropatic, episodic sau incidental afectarea funciilor congnitive sau deficitul de comunicare cu pacientul istoric de abuz de medicaii antalgice Abordarea durerii de ctre o echip multidisciplinar poate fi util n tentativa de a controla durerea la pacienii care nu au fost tratai pn la acel moment cu succes [22]. CONCLUZII Durerea este frecvent la pacienii cu cancer i rmne unul dintre cele mai importante aspecte ale suferinei acestora, n ciuda unor multiple modaliti terapeutice de analgezie. Durerea canceroas este rezultatul aciunii de compresiune sau invazie a tumorii n esuturile moi, viscere, oase sau nervi, dar poate fi i o consecin a procedurilor diagnostice i terapeutice utilizate. Cheia succesului n ngrijirea durerii neoplazice const n evaluarea atent a durerii pacientului (mecanisme, caracter, status general al pacientului). Aceasta presupune determinarea intensitii durerii, cutarea etiologiei, un plan terapeutic eficace i tentative repetate de evaluare a durerii n cursul interveniilor antalgice. Marea majoritate a durerilor din cancer pot fi bine controlate prin utilizarea judicioas a mijloacelor terapeutice disponibile actual (analgezice nonopioide i opioide, medicaie adjuvant, modaliti non-farmacologice i tehnici non-invazive neurostimulatorii). La anumii pacieni, chimio-, radio-, hormonoterapia i/sau bisfosfonaii pot reprezenta i metode de tratament al durerii sau pot preveni escaladarea dozelor de analgezice. Administrarea medicaiei neuraxiale, anestezia regional i procedurile neurochirurgicale i alte tehnici invazive pot reprezenta opiuni pentru o minoritate de pacieni care prezint durere inadecvat controlat sau efecte edverse inacceptabile la terapia sistemic opioid. Durerea canceroas rmne netratat satisfctor n multe situaii, dei, teoretic, mijloacele terapeutice actuale i aplicarea lor raional (conform principiilor OMS) ar permite rezultate excelente la aproape 95% dintre pacieni. Normele de tratament optim al durerii neoplazice sunt n continu schimbare. n strategia ASCO este notat c pacienii cu cancer au dreptul la un tratament eficace al durerii (...) evaluarea i tratamentul durerii canceroase fiind parte integrant a responsabilitilor unui terapeut [23]. Bibliografie
1. American Cancer Pain Society. Principles of analgetic use in the treatment of acute pain and cancer pain. 4th ed. ASCO 1999:1-64 2. Bozzetti F, Miotti D. Controllo del dolore. In: Bonadonna G, ed. Medicina Oncologica. 7ma ed. Milano: Masson, 2003:1605-1625. 3. Cherny NI, Portenoy RK. The management of cancer pain. Cancer J Clin 1994;44:262- 303. 4. Beckrow JR, Messmann RA. General principles of cancer pain management. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:499-508. 5. Ferrell B. Pain management. In: Pollock R, ed. Manual of clinical oncology. 7th ed. New York: Wiley-Liss 1999:745-775 6. Miron L. Tratamentul durerii n cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului - principii i practic. Iai: Editura Kolos 2005:1019-1052. 7. Foley KM. Management of cancer pain. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles & practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 2615-2649. 8. Grossman SA, Sheilder VR. Cancer pain. In: Abeloff MD, Armitage JO, eds. Clinical oncology. 2nd ed. New York: Churchill-Livingstone, 2000:539-554. 9. Grossman SA, Sheidler VR. Pain. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 1st ed. New York: Churchill Livingstone, 1995: 357-371.

10. Jost LM. ESMO Minimum clinical recommendations for the management of cancer pain. Ann Oncol 2005;16(1):i83-i85. 11. Grossmann SA, Benedetti C, Payne R, et al. NCCN practice guidelines for cancer pain. Oncology 1999; 13:3334. 12. Hawthorn J. Management of cancer pain. Melbourne: Glaxo Wellcome Australia Ltd. CAN 1996:1-36 13. Lupa R, Csongor C. ngrijirea paliativ n practica medical. Miercurea Ciuc: Editura Alutus, 2003:21 14. MIMS. Handbook of pain management. Londra: NAPP Pharmaceuticals Limited 2003:12-32. 15. Preiss J. Pain treatment. In: Preiss J, Dornoff W, Hagmann V, eds. Cancer treatment: pocket guide. Munchen: W. Zuckschwerdt Publishers Ltd., 2000:264-266. 16. Miron L. Durerea n cancer. In: Miron L, Miron I, eds. Oncologie clinic. Bacu: Editura Egal, 2001: 13691403. 17. Mungiu OC. Algeziologie special. Editura Polirom, 1999:36-54. 18. Twycross R, Wilcock A. Controlul simptomelor n cancerul avansat. Trad. Gsdoiu C, Mooiu D., Braov: Asociaia Naional de ngrijiri Paliative, 2003:45-77. 19. Weinstein SM, Lawrence RC. Pain management. In: Pazdur R, ed. Cancer: a multidisciplinary approach. New York: PPR Huntington, 1998:671-693. 20. Weinstein AM, Anderson PR, Yask AW, et al. Pain management. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed. New York: CMP Oncology, 2004:837-856. 21. Woodruff R. Cancer pain. Melbourne: Asperula Pty Ltd., 1997:68-89. 22. Weissman DE, et al. Handbook of cancer pain management. 4th ed. Madisson: Wisconsin Cancer Pain Initiative, 1993:67-87. 23. Lawrence DP, Goudas LC, Lipman AJ, et al. Management of cancer pain. In: Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, eds. Oncology: an evidence-based approach. New York: Springer, 2006:1446-1472. 24. DiPalma M. Management of cancer pain. In: Kosimidis PA, ed. European Society of Medical Oncology Handbook of oncologic emergencies. Londra, New York: Taylor & Francies, 2005:140-147.

Ghid de tratament al durerii n oncologia medical

L. Jost1 & F. Roila2 On behalf of the ESMO Guidelines Working Group* 1Department of Oncology, Kantonsspital, Bruderholz, Switzerland; 2Department of Medical Oncology, S. Maria Hospital, Terni, Italy

Annals of Oncology 20 (Supplement 4): iv170iv173, 2009, doi:10.1093/annonc/mdp164

Inciden Aproximativ 80% din pacienii cu cancer metastatic sufer de durere cauzat de infiltraia tumoral.Durerea influeneaz calitatea vieii pacienilor oncologici i poate fi i un important indicator al progresiei bolii. Durerea poate fi acut sau cronic i trebuie abordat ca atare. 20% din durerea care apare n cancer poate fi atribuit tratamentului chirurgical, radioterapiei sau chimioterapiei. Evaluare i management Toi pacienii trebuie evaluai pentru durere la fiecare vizit. Intensitatea durerii este apreciat din datele anamnestice obinute de la pacieni i prin utilizare unei scale vizuale analoge (VAS), scal numeric de evaluare (NRS). Investigaiile care s-ar ptea efectua trebuie s in cont de statusul de performan al pacientului i de scopul tratamentului. Durerea trebuie tratat din momentul cnd se face evaluarea diagnostic. Muli pacieni prezint o ameliorare a durerii o dat cu nceperea tratamentului antitumoral, tratamentul antalgic sistemic sau unele intervenii noninvazive cum ar fi interveniile psihologice sau de reabilitare. Terapia analgezic este condus dup treptele descrise de OMS.

Tratamentul durerii uoare (treapta I OMS) Durerea uoar nu necesit analgetice de tip morfinic. Se folosesc analgetice cum ar fi acetaminofenul-paracetamol sau antiinflamatorii nesteroidiene. Inhibitorii selectivi de COX -2 se pot folosi pentru cei cu o patologie gastic preexistent dei nu sunt foarte bine ficxate efectele secundare i nici eficiena acestor medicamente. Tratamentul durerii moderate (treapta II OMS) Pentru durerea moderat se pot utiliza opioizii slabi dac tratamentul cu analgetice nonopioide condus corect nu d rezultate. Dozele mici de morfin sau echivalente sunt o alternativ rezonabil mai ales dac se ateapt ca durerea s fie progresiv. Opioizii uori pot fi cobinai cu analgeticele nonopioide dar nu i cu opioidele majore. Tratamentul durerii severe (treapta III OMS) Pentru aceast treapt a intensitii durerii se prefer morfina. Se prefer preparatele de morfin oral. Dac se administreaz parenteral doza utilizat este o treime din doza oral. Hidromorfona i oxicodona n formr cu eliberare normal sau prelungit sunt alternative viabile la morfin. Metadona este i ea o alternativ la morfin dar datorit particularitilor individuale de metabolism, timp de njumtire, este greu de manipulat. Fentanilul administrat transdermal este rezervat pacienilor care au un necesar de morfin stabil egal sau mai mare de 60 mg-zi. Schema de administrare i titrarea Doza de opioid trebui titrat rapid pentru obinerea analgeziei. Toi pacienii trebuie s ia morfina dup o schem orar fix cu furnizarea unei doze pentru o eventual durere breakthrough (exacerbare tranzitorie a durerii). Aceast doz este de obinei cel puin 10% din doza necesar pentru o zi. Dac sunt necesare mai mult de 4 doze de breakthrough atunci este necesar administrarea de morfinice cu eliberare prelungit. Managementul efectelor secundare produse de opioizi Muli pacienitratai cu morfinice dezvolt: constipaie, grea i vrsturi i toxicitate la nivelul SNC manifestat prin somnolen, tulburri cognitive, halucinaii, contracii mioclonice. n unele cazuri reducerea dozeise nsoete de ameliorarea acestor efecte secundare. Aceast scdere de doz poate fi realizat dac se face o analgezie concomitent prin blocaj nerural sau radioterapie. O alt altermativ de tratament al acestor efecte secundare este folosirea continu de laxative, antiemetice, tranchilizante majre pentru combaterea confuziei i psihostimulante pentru combaterea somnolenei. O alternativ la acest tratament este rotarea ctre un alt opioid agonist sau utilizarea altei ci de administrare care va permite titrarea dozei analgetice fr s mai determine efectele secundare amintite. Naloxanul este un opioid antagonist cu aciune scurt cu utilizare intravenoas care poate s reduc simptomele induse de administrarea unei supradoze de morfin.

Radioterapia Radioterapia are rol primordial n tratamentul durerii din metastazele osoase, compresiunile neurale tumorale, metastazele cerebrale. Radioterapia este esenial n tratametul durerii radiculare. Chirurgia Chirurgia este important n tratamentul fracturilor sau iminenelor de fractur. Chirurgia este de asemenea cel mai important tratament n cazul durerii cauzate de obstrucia organelor cavitare. Tratamentul durerii rezistente i al durerii neuropate Unii pacieni care nu au o ameliorare a durerii prin tratament analgezic conservativ pot beneficia de intervenii neurochirurgicale sau anestezie invaziv. Ocazional pentru pacienii cu durere refractar sau stare terminal este de luat n considerare sedarea. Doze subanestezice de ketamin i antagoniti de NMDA pot fi ncercate n durerea refractar. Durerea neuropat cauzat fie de infiltrarea tumoral, sindoroame paraneoplazice sau diverse tratamente anticanceroase care duc la polineuropatii rspunde prost la opioizi. Combinaia cu unele co-analgetice poate fi util. Durerea persistent i durerea neuropat pot produce perturbri psihologice care trebuie tratate corespunztor. Co-analgeticele Analgeticele opioide sau nonopioide pot fi combinate cu antidepresive, neuroleptice, antiepileptice n cazul durerii neuropete. Steroizii trebuie avui n vedere n cazul unei dureri cauzate de o compresiune nervoas. Nu sunt dovezi certe pentru utilizare bisfosfonailor n tratamentuil durerii din metastazele osoase. Literature

1. Caraceni A, Cherny N, Fainsinger R et al. The Steering Committee of the EAPC Research Network. Pain measurement tools and methods in clinical research in palliative care: recommendations of an expert working group of the European Association of Palliative Care. J Pain Symptom Manage 2002; 23: 239255. 2. Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A et al. Episodic (breakthrough) pain. Consensus Conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 2002; 94: 832839. 3. Fallon M, Hanks G, Cherny N. Principles of control of cancer pain. BMJ 2006; 332: 10221024. 4. Cherny NI. How to deal with difficult pain problems. Ann Oncol 2005; 16 (Suppl 2): ii7987. 5. Wool MS, Mor V. A multidimentional model for understanding cancer pain. Cancer Invest 2005; 23: 727734. 6. Quigley C. The role of opioids in cancer pain. BMJ 2005; 331: 825829. 7. Cherny NI. The pharmacologic management of cancer pain. Oncology 2004; 18: 14991515discussion 1516, 15201, 1522, 1524. 8. Luger NM, Mach DB, Sevcik MA, Mantyh PW. Bone cancer pain: from model to mechanism to therapy. J Pain Symptom Manage 2005; 29 (5 Suppl): S32S46. 9. Cherny N, Ripamonti C, Pereira J et al. Strategies to manage the adverse effects of oral morphine. An evidence-based report. J Clin Oncol 2001; 19: 25422554. 10. Hanks GW, De Conno F, Ripamonti C et al. Morphine and alternative opioids in cancer pain: clinical recommendations. Expert Working group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Br J Cancer 2001; 84:

587593. 11. Portenoy RK, Conn M. Cancer pain syndromes. In Bruera E, Portenoy RK (eds): Cancer pain: Assessment and Management. Cambridge: Cambridge University Press 2003; 89110. 12. Mercadante S, Ferrera P, Villari P. Is there a ceiling effect of transdermal buprenorphine? Preliminary data in cancer patients. Support Care Cancer 2007; 15: 441444. 13. Angst MS, Clark JD. Opioid-induced hyperalgesia: a qualitative systematic review. Anesthesiology 2006; 104: 570587. 14. Cherny NI. Sedation for the care of patients with advanced cancer. Nat Clin Pract Oncol 2006; 3: 492500.