BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang Dalam diskusi ini, kami dituntut untuk bekerja sama dalam membahas mengenai modul lima, tentang Infeksi Tropis Protozoa, khususnya mengenai malaria dan demam tyfoid hingga pembahasan pembahasan lain yang mendukung pemahaman kita terhadap modul kali ini Dalam diskusi ini, kami dituntut untuk menguasai modul ini karena termasuk salah satu materi blok sepuluh tentang, khususnya tentang malaria dan demam tyfoid. Oleh karena itu melalui diskusi kelompok kecil ini kami berusaha untuk mengetahui semua hal yang berkenaan dengan infeksi tropis protozoa.

B. Manfaat modul dapun manfaat modul ini ialah diharapkan mahasis!a mampu menjelaskan mengenai malaria, bagaimana penyebaran, pengobatan, serta yang lainnya juga mengenai demam tyfoid. Dalam modul ini, harus mengetahui bagaimana malaria dan demam tyfoid itu agar pengetahuan dapat di aplikasikan dalam kehidupan.

"kenario
#odul $ Penyakit Infeksi Protozoa %uruku #alang. . . #ustafa &'( thn) seorang guru yang baru bertugas di daerah pedalaman *utai Timur datang ke dokter dengan kondisi lemah, tidak ada nafsu makan dan sakit kepala. Dia mengalami demam

paroksismal yang dia!ali rasa dingin dan diikuti dengan panas yang tinggi, kondisi ini pernah ia alami + hari yang lalu dan saat ini terulang kembali, #ustafa telah mengkonsumsi obat antibiotic dan antipiretik yang dia beli sendiri tetapi kondisinya tidak juga membaik. Tanda,tanda splenomegali dan terlihat dari pucat ada !ajah dan daerah konjungti-a pada mata. Pemerikaan !idal test negati-e tetapi pada pemeriksaan thin film didapat bentuk tropozoit dengan nilai parasetemia + ..

Step 1 1. Demam paroksismal adalah demam yang ditandai dengan / tanda khas 0 mengigil sekujur tubuh bergetar &',12menit), panas suhu meningkat, muka merah, kulit kering &ma3 ' jam), berkeringat orang sudah mulai merasa suhu menurun &(2,12 menit) '. Pemeriksaan thin film adalah pemeriksaan darah tepi yang biasa didapat dari ujung jari biasa untuk mengetahui bentuk protozoa dilakukan test positif 4 $22.222 dalam eritrosit. /. "penomegali adalah pembesaran pada limfa disebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebih. +. 5idal test adalah test untuk mengetahui demam typhoid, pemeriksaan agglutinin pada pasien dan mengetahui adanya salmonella typhii.

5. Parasitemia adalah parasit yang terdapat di dalam darah dengan satuan . perbandingan 0 parasit 6 parasit dalam darah.

Step 2 $. #engapa kondisinya lemah dan sakit kepala7 '. pa dan mengapa yang menyebabkan demam paroksismal7

/. #engapa demam yang + hari yang lalu terulang lagi7 +. #engapa setelah minum antibiotic dan antipiretik tidak terjadi perubahan7

(.

pa yang menyebabkan mengalami splenomegali dan anemia pada darah dan konjungti-a mata7

Step 3 $. Pengaruh dari kondisi tubuh #ustafa karena ada pengaruh luar yang mempengaruhi kondisi #ustafa. "akit kepala karena adanya stimulus "akit kepala dan lemah 0 karena adanya benda asing yang mempengaruhi system imun pada #ustafa

pabila system imun tak adekuat 0 apabila benda asing dari luar sehingga harus berhadapan system imun. pabila benda asing terlalu banyak akan mengakibatkan system imun tidak kuat dapat mengakibatkan gejala tersebut. '. Pathogenesis demam paroksismal 0 bergantung pada jenis infeksi berbea juga panasnya . #engigil 0 karena adanya respon terhadap panas karena suhu lingkungan 8 dari tubuh untuk meningkatkan metabolisme basal.

&apabila adanya anemia akan menurunkan metabolise basal) Panas 0 karena adanya mediator,mediator kimia protozoa 6benda asing masuk tubuh jadi suhu tubuh kita merespon dengan adanya makrofag,makrofag dan system imun lainnya sehingga menyebabkan manifestasi tubuh seperti panas. 9erkeringat 0 suatu manifestasi karena suhu tinggi maka untuk mengurangi panas dengan pengeluaran keringat.

/. Infeksi #alaria0 ada sebagian protozoa6 sumbernya tidak hilang jadi dapat relaps pada keadaan tertentu. "iklus dari nfeksi protozoa asih berada dalam aliran darah. pabila sudah terdapat di hati akan melakukan perbanyakan dari sesame aseksual.

+.

ntibiotic dan antipiretik diberikan pada plasmodium tidak aka nada efek apa,apa karena resisten trhadap obat tersebut. ntipiretik menghambat pengeluaran mediator,mediator kimia si pencetus.

5.

nemia karena pembentukan eritrosit terhambat di :;" sehingga tidak terbentuk eritrosit. "el darah merah benyak terinfeksi dengan parasit maka terjadi hemolisis pada eritrosit yang tidak diimbangi pada pembentukan eritrosit.

Step

$%F&K $

anamnesis Kondisi : lemah, nafsu makan (-), sakit kepala, demam paroksismal Pem. Fisik Antibiotic dan antipiretik

penome! ali dan anemia

#idal test dan thin film

Pem. "ab

Step ! #alaria dan Demam Tyfoid Definisi ;tiologi ;pidemiologi Pathogenesis

Step "

Diagnose Terapi #onitoring

9elajar #andiri

Step #

MALA$IA Def%n%&%
dalah penyakit infeksi parasit yang di sebabkan oleh plasmodium yang menyerang eritrosit dan di tandai dengan di temukannya bentuk aseksual didalam darah . Infeksi malaria meberikan gejala demam, menggigil, aneia dan splenomegali. Dapat berlangsung akut ataupun kronik. Infeksi malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang dikenal sebagai malaria berat. "ejenis infeksi parasit yang meyerupai malaria ialah infeksi babesiosa yang menyebabkan babesiosis

Et%olog%
Penyebab infeksi malaria ialah plasmodium, yang selain menginfeksi manusia juga menginfeksi binatang seperti golongan burung, reptile dan manusia. Termasuk genus plasmodium dan family plamodidae. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit & sel darah merah ) dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan eritrosit. Pembiakan seksual terjadi pada tubuh nyamuk yaitu anopheles betina. "ecara keseluruhan ada lebih dari $22 plasmodium yang menginfeksi binatang & <' pada jenis burung dan reptile dan '' pada binatang primata )

Ep%dem%olog%
Daur H%dup Para&%t Malar%a Infeksi parasit malaria pada manusia mulai bila nyamuk anopheles betina menggigit manusia dan nyamuk akan melepaskan sporozoit kedalam pembuluh darah dimana sebagian besar

dalam !aktu +( menit akan menuju kehati dan mulailah perkembangan aseksual & intrahepatic schizogony atau pre,erytrocytes schyzogony ). Perkembangan ini memerlukan !aktu (,( hari untuk plasmodium falciparum dan $( hari untuk plasmodium malariae. "etelah sel parenkim hati terinfeksi, terbentuk sizont hati yang apabila pecah akan mengeluarkan banyak merozoit ke sirkulasi darah. Pada plasmodium -i-a3 dan plasmodium o-ale, sebagian parasit di dalam sel hati membentuk hipnozoit yang dapat bertahan sampat bertahun, tahun, dan bnetuk ini yang akan menyebabkan terjadinya relaps pada malaria. "etelah berada dalam sirkulasi darah merozoit akan menyerang eritrosit dan measuk melalui reseptor permukaan eritrosit. Pada P. -i-a3 reseptor ini berhubungan dengan factor antige Duffy =ya atau =yb. >al ini menyebabkan indi-idu dengan golongan darah Duffy negati-e tidak terinfeksi malaria -i-a3. :eseptor untuk P.falciparum diduga suatu glycophorins, sedangkan pada P.malriae dan P.O-ale belum diketahui. Dalam !aktu kurang dari $' jam parasit berubah menjadi bentuk ring, pada P.falciparum menjadi bentuk stereo headphones, yang mengandung kromatin dalam intinya di kelilingi sitoplasma. Parasrit tumbuh seteah mamkan hemoglobin dan dalam metabolismenya membentuk pigment yang disebut hemozin yang dapat dilihat secara mikroskopik. ;ritrosit yang berpararit menjadi lebih elastic dan dinding berubah lonjong. Pada P. falciparum dinding eritrosit membentuk tonjolan yang di sebut knob yang nantinya penting dalam proses cyttoadherence dan resetting. "etelah /1 jam in-asi kedalam erirosit, parasit berubah menjadi sizont, dan bila sizont pecah akan mengelurkan 1,/1 merozoit dan siap menginfeksi eritrosit yang lain. "iklus aseksual ini pada P. falciparum P.-a-a3 dan P. O-ale ialah +< jam dan pada P. #alariae adalah ?' jam. Di dalam darah sebagian parasit akan membentuk gamet jantan dan betina, dan bila nyamuk menghisap darah manusia yang sakit akan terjadi siklus aseksual dalam tubuh nyamuk."etelah terjadi perka!inan akan terbentuk zygote dan menjadi lebih bergerak menjadi ookinet yang menmbus dinding perut nyamuk dan akhirnya membentuk oocyst yang akan menjadi mask dan mengeluarkansporozoit yang akan bermigrasi ke kelenjar ludah nyamuk dan siap menginfeksi manusia. Tingginya side positi-e rate &"P:) menentukan endemisitas sesuatu daerah dan pola klinis penyakit malaria akan berbeda. "ecara tradisiendemitas daerah di bagi menjadi 0 >IPO;@D;#I* #;"O;@D;#I* 0 bila parsit rate atau spleen rate 2,$2. 0 bila parasit rate atau spleen rate $2,(2.

>IP;:;@D;#I* 0 bila parasit rate atau spleen rate (2,?(. >OAO;@D;#I* 0 bila parasit rate atau spleen rate 4 ?(.

Parasit rate dan spleen rate di tentukan pada pemeriksaan anak,anak usia ',B tahun. Pada daerah holoendemik banyak penderita anak,anak dengan anemia berat, pada daerah hiperendemik dan mesoendemik mulai banyak malaria serebral pada usia kanak,kanak &',$2 tahun ), sedangkan pada daerah hipoendemik 6 daerah tidak stabil banyak di jumpai malaria serebral, malaria dengan gangguan fungsi hati atau gangguan fungsi ginjal pada usia de!asa.

PA'()ENESIS dan PA'(L()I

"telah melalui jaringan P.=alciparum melepasakan $<,'+ merozoit ke dalam sirkulasi. #erozoit yang dilepaskan akan masuk dal sel :;" di limpa dan mengalami fagositosis serta filtrasi. #erozoit yang lolos dari filtrasi dan fagositosis di limpa akan mengi-asi eritrosit. "elanjutnya parasit berkembang biak secara aseksual dalam erirosit. 9entuk aseksual parasit dalam eritrosit & ;P ) inilah yang bertanggung ja!ab dalam patogenessa terjadinya malaria pada manusia. Patogenesa malaria yang banyak di teliti adalah patogenesa malaria yang di sebabkan oleh P. =alciparum. Patogenesis malaria falciparum di pengaruhi oleh factor parasit dan factor penjamu &host). Cang termasuk factor parasit adalah intensitas transmisi, densitas parasit dan -irulensi parasit. "edangkan yang masuk dalam factor penjamu adalah tingkat endemisitas daerah tempat tinggal, genetic, usia status nutrisi dan status imunologi. Parsit dalam eritrosit &;P) secara garis besar mengalami ' stadium, yaitu stadium cincin pada '+ jam I dan stadium matur pada '+ jam ke II Permukaan ;P stadium matur akan mengalmi penonjolan dan membentuk knob dengan >istidin :ich,ProteinDI &>:P,$) sebagai komponen utamanya. "elanjutnya bila ;P tersebut mengalami merogoni, akan di lepaskan toksin malaria berupa %PI yaitu glikosifosfatidilinositol yang merangsang pelepasan T@=,E dan interleukin,$ &IA,$) dari makrofag. "itoadherensi adalah perlekatan antara ;P stadium matur pada permukaan endotel -askuler. Perlekatan terjadi dengan cara molekul adhesi-e yang terletak di permukaan knob ;P melekat dengan melekat denagn molekul,molekul adhesi-e yang terletak di permukaan endotel -ascular. #olekul adhesi-e di permukaan knob ;P secara kolektif di sebut Pf;#P,$, P falciparum erythrosyte membrane protein,$. #olekul adhesi-e di permukaan sel endotel -ascular adalah FD/1, trombospondin, intercellular adhesion molecule $ & IF #,$), -ascular cell adhesion molecule,$ &GF #) endothel leucocyte adhesion molecule,$ &;A #,$) dan glycosaminoglycan chondroitin sulfate .Pf;#P,$ merupakan protein,protein hasil ekspresi genetic oleh sekelompok gen yang berada di permukaan knob. *elompok gen ini desebut gen G :. %en G : mempunyai kapasitas -ariasi entigenik yang sangat besar. "ekuestrasi."itoadheren menyebabkan ;P matur tidak beredar kembali dalam sirkulasi. Parasit dalam eritrosit matur yang tinggal dalam jaringan mikro-askular di sebut ;P matur yang mengalami sekuestrasi. >anya P. =alciparum yang mengalami sekuestrasi, karena pada plasmodium lainnya seluruh siklus terjadi pada organ,organ -ital dan hampir semua jaringan dalam tubuh. "ekuestrasi tertinggi terdapat di otak, di ikuti dengan hepar dan ginjal, paru jantung, usus dan kulit. "ekuestrasi ini di duga memegang peranan utama dalam patofisiologi malaria berat. :osetting adalah berkelompok ;P matur yang diseubungi $2 atau lebih eritrosit yang non, parasit. Plasmodium yang dapat melakukan resetting. :osetting menyebabkan obstruksi alaran darah local6 dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoaheren. "itokin. Terbentuk dari sel endotel monosit dan makrofag setelah mendapat stimulasi dari malaria toksin &AP", %PI). "itokin ini anatara lain T@=,E & tumor necrosis factor,alpha), interleukin,$ &IA,$), Interleukin,1 &IA,1), interleukin ,/ &IA,/). AT &limphoto3in) dan interferon,

gamma & I@=,H) . Dari beberpa penelitian di buktikan bah!a Penderita malaria serbral yang meninggal atau dengan komplikasi berat seperti hipoglikemia mempunyai kadar T@=, E, IA,$, IA,1 lebih rendah dari malaria serebral. 5alaupun demikian hasil ini tidak konsisten karena juga di jumpai penderita malaria yang mati dengan T@= normal6rendah atau pada malaria serebral yang hidup dengan sitokin yang tinggi. Oleh karenanya di duga adanaya peran dari neurotransmitter yang lain sebagai free,radical dalam kakade ini seperti nitrit,o3ide sebagai factor yang penting dalam patogenesa malaria berat. @itrit Oksida. khir,akhir ini banyak di teliti peran mediator nitrit oksid &@O) baik dalam menumbuhkan malaria berat terutama malaria serbral, maupun sebaliknya @O justru memberikan efek protektif karena membatasi perkembangan parasit dan menurunkan ekspresi molekuladhesi. Di duga produksi @O local di organ terutama otak yang berlebihan dapat mengganggu fungsi organ tersebut. "ebaliknya pendapat lain menyatakan kadar @O yang tepat, memberikan perlindungan terhadap malaria berat, di tunjukan dari rendahnya kadar nitrat dan nitrit total pada cairan serebrospinal. nak,anak penderita malaria serebral di afrika, mempunyai kadar arginin pada pasien tersebut rendah. #asalah peransitokin proinflamsi dan @O pada pathogenesis malaria berat masih contro-ersial banyak hipotesis yang belum dapat di buktikan dengan jelas dan hasil berbagai penelitian sering saling bertentangan.

S%klu& H%dup Parasit berkembang biak secara aseksual dalam tubuh manusia. "porozoit masuk ke dalam darah melalui gigitan nyamuk. "etelah setengah jam masuk ke dalam hati membentuk siklus pre,eritrositer &trofosoi,schizont,merozoit). #erozoit sebagian masuk kembali ke dalam hati meneruskan siklus eksoeritrositer sedang sebagian lain masuk ke dalam darah membentuk siklus eritrositer &merozoit, tropozoit muda,tropozoit tua,I"chizontJ,IschizontJ pecah merozoit yang memasuki eritrosit baru). "ebagian merozoit memulai gemetogoni, membentuk mikro dan makrogametosit. 5akt antar masuknya sporezoit sampai timbulnya gejala disebut masa tunas intrinsik yang lamanya antara <,'B hariK tergantung dari daya tahan tubuh dan spesies plasmodium &pada Ipalsmodium falciparumJ sangat pendek). Parasit berkembang biak secara seksual dalam tubuh nyamuk. Dalam lambung nyamuk, makro dan mikrogametosit berkembang menjadi makro dan mikrogamet, yang akan membentuk zigot &ookinet). Ookinet kemudian menembus dinding nyamuk membentuk ookista yang membentuk banyak. "porozoit ini dilepaskan dan masuk ke dalam kelenjar ludah nyamuk. 5aktu antara nyamuk menghisap darah yang

mengandung gematosit sampai mengandung sporozoit dalam kelenjar liurnya disebut masa tunas ekstrinsik.

'ambar 5. iklus (idup Plasmodium

#anusia merupakan hospes perantara sedangkan nyamuk adalah hospes definitif untuk infeksi plasmodium ini. "iklus kehidupan aseksual &skizogoni) ditemukan pada manusia, sedangkan siklus kehidupan parasit yang seksual &sporogoni) ditemukan pada nyamuk. Dalam siklus aseksual $ eritrosit yang terinfeksi akan menghasilkan 1,/' merozit pada setiap kejadian sporulasi. Infeksi oleh plasmodium malaria merupakan infeksi yang paling ringan, hanya eritrosit matang yang diserang, siklus aseksual berlangsung ?' jam, jadi setelah ?' jam timbul generasi baru &merozoit) yang akan menyerang eritrosit yang lain. Lumlah merozoit pun hanya 1,$' saja dari hasil sporulasi dalam $ eretrosit. >anya terjadi $,'. saja eritrosit yang terinfeksi &parasitemia). Infeksi, oleh plasmodium falciparum merupakan yang terberat, karena parasit ini menyerang baik retikulosit maupun eritrosit matang, skizogoni berlangsung cepat dalam /1,+< jam.

Dari $ eritrosit dihasilkan banyak merozoit &'2,/2 merozoit). "elain itu juga terjadi perubahan fisik pada eritrosit yang tidak dijumpai pada infeksi plasmodium lainnya yaitu eritrosit yang terinfeksi lebih mudah saling melekat pada endotel kapiler, membentuk trombus &aglutinasi) eritrosit yang terinfeksi jadi lebih tipis, lebih besar diameternya dan mudah pecah di dalam sistem retikuloendotelial. Pada setiap adanya destruksi eritrosit timbul demam yang paro3ismal periodik mungkin timbul karena reaksi alergi terhadap zat pirogen yag memang bebas pada !aktu sporulasi perjalanan khas demam malaria. *etiga stadium pada gambar tersebut berlangsung /,+ jam, kadang,kadang 1,$' jam, lalu disusul periode tidak demam &apireksia). Luga terjadi -asokonstriksi disusul -asodilatasi yang seirama dengan rasa menggigil dan demam. Pada infeksi oleh plasmodium falciparum, -asodilatasi ini dapat disertai dengan hipotensi. 9anyaknya eritrosit yang pecah menimbulkan anemia. Pigmen malaria &hemozoria) akan diambil oleh leukosit sigmen dan monosit lalu dideposit ke dalam trabekula dan pulpa merah limpa dan sistem retikulendotelial lainnya &hati dan otak). Aimpa akan membesar karena kongesti dan hiperplase sistem retikuloendotelial.

Perbedaan Morfolg%& Dar% *eempat +en%& Malar%a P. -i-a3 $. "iklus pra,eritrosit '. "ikus ;ritorit /. Dalam ;ritrosit 0 , , Titik schuffner Titik #aurer P. P. P.

=alciparum #alariae O-ale M < hari 1 hari $(,'$ $( hari +< jam /1,< jam hari ?' jam +< jam

M ,

, M

, ,

M ,

, +. , , , , ,

9entuk o-al eritrosit Parasit "emua bentuk pada darah tepi 9entuk akole 9entuk, cincin dengan ' inti 9entuk pita %ametosit berbentuk pisang

M jarang jarang , ,

Larang M M , M

M M M , M

M , , M

(.

Lumlah #orozoit

$+,'+

'2,/'

1,$'

<,$'

Patogene&a Proses masuknya parasit dimulai saat masuknya sporozoit ke peredaran darah melalui gigitan nyamuk nopheles betina. "porozit sporozoit tersebut kemudian akan memasuki sel,sel parenkim hati &hepatosit). #asuknya sporozoit ke hepatosit merupakan a!al pembentukan skizon hati, dan periode ini disebut dengan siklus eksoeritrositik primer atau siklus skizogoni preeritrositik yang berlangsung selama kurang lebih ' minggu sejak kejadian gigitan nyamuk. "porozoit dalam hepatosit akan berkembang menjadi skizon hati yang matang yang akhirnya pecah dan mengeluarkan ribuan merozoit, masuk ke dalam aliran darah. "iklus preeritrositik tersebut hanya terdiri

dari satu generasi skizogoni. Pada infeksi P.vivax dan P.ovale terjadi hal khusus, yaitu sebagian sporozoit di hepatosit akan tetap berada dalam stadium istirahat &hipnozoit) yang dapat bertahan beberapa bulan atau selama kondisi lingkungan belum memungkinkan untuk tumbuh lebih lanjut. 9ila kondisi kekebalan hospes menurun maka hipnozoit akan membelah diri dan akan menjadi skizon hati, kemudian pecah dan merozoit,merozoit akan masuk ke aliran darah seperti yang terjadi pada siklus eksoeritrositik sebelumnya. 9entuk hipnozoit inilah yang bertanggung ja!ab atau menyebabkan terjadinya relaps pada malaria. "elanjutnya merozoit akan masuk ke sel eritrosit, untuk memulai siklus eritrositik. da + tahap in-asi merozoit kedalam eritrosit, yaitu0 $. penempelan &attachment) merozoit pada eritrosit. Proses ini melibatkan protein #"P,$ sebagai ligand dan protein eritrosit 9and,/ sebagai reseptor. '. reorientasi merozoit. "etelah menempel, merozoit akan mengadakan reorientasi sehingga ujung apicalnya akan berhubungan dengan eritrosit. Proses ini melibatkan organela apical yaitu micronemes, Rhopties, dan Dense granule. /. pembentukan tight junction. "etelah reorientasi terjadi ikatan yang kuat antara merozoit dan eritrosit. Protein yang berada di organ micronemes seperti ;9 untuk P.falciparum dan duffy binding protein untuk P.vivax berikatan dengan protein glychoporin pada eritrosit. Pada area junction ini membran eritrosit mengalami in-aginasi akan terbentuk parasitophorus vacuolar membran &P#G). +. masuknya merozoit kedalam eritrosit melalui P#G. Proses ini dibantu oleh serine protease dari merozoit yang akan memecah sitoskeleton eritrosit. "elanjutnya parasit masuk ke dalam eritrosit, dan eritrosit akan mengalami perubahan baik struktur maupun biomolekuler sel lebih lanjut. #erozoit berubah bentuk menjadi trofozoit, yaitu stadium -egetatif yang berinti satu. "tadium ini memanfaatkan sebagian dari sitoplasma eritrosit &hemoglobin) untuk metabbolisme, sehingga pada trofozoit yang sudah tua terlihat adanya pigmen dalam

eritrosit. Trofozoit kemudian membelah, dimulai dari inti, kemudian sitoplasmanya, dan berkembang dalam eritrosit, lalu berubah menjadi skizon, suatu stadium yang berinti banyak sebagai hasil perkembangan dan pembelahan inti trofozoit. "elanjutnya eritrosit yang mengandung skizon matng pecah, dan keluarlah merozoit merozoit bersel tunggal ke dalam aliran darah, lalu memasuki eritrosit baru dan mengulangi siklus eritrositik. :angkaian peristi!a dalam siklus eritrositik ini berkaitan dengan timbulnya serangan demam yang spesifik pada penderita malaria. "iklus yang periodik ini menimbulkan gejala febris berulang, sesuai dnegan periode siklus eritrositik masing, masing spesies, yaitu setiap +< jam untuk P.vivax dan P.ovale, setiap /1,+' jam untuk P.falciparum, dan ?' jam untuk P.malariae. pada infeksi primer gejala febris tersebut dapat berulang terus sampai proses terhenti karena pengaruh obat atau karena adanya penekanan oleh sistem kekebalan tubuh. *emudian eritrosit akan berubahbentuk 6 biomolekuler &knob), kemudian akan terjadi obstruksi pembuluh darah organ melalui "ithoadherens &eritrosit yang mengandung parasit melekat ke permukaan endotel pre kapiler dan post kapiler), :osseting &P:9F melekat dengan ' atau lebih eritrosit non parasit), "eNuestration.

'ambar ). Pato!enesis *alaria

Dasar timbulnya penyekit pada infeksi plasmodium falsiparum adalah adanya proses hipoksia akibat obstruksi dari pembuluh darah organ dalam. #ekanisme obstruksi dapat melalui serangkaian peristi!a yaitu cytoadherens, sequestration, dan rosetting. $. sitoadherens adalah melekatnya P:9F matang ke permukaan endotel pembuluh darah . mekanisme ini hanya terjadi di pembuluh darah kapiler dan postkapiler. '. sekuestrasi /. rosetting, adalah suatu fenomena perlekatan antara satu P:9F dengan dua atau lebih eritrosit nonparasit. 9ila ikatan ini melibatkan lebih dari $2 eritrosit &P:9F dan non,P:9F), maka bentuknya akan menjadi seperti bunga &rosette), sehingga fenomena ini disebut sebagai proses rosetting. %ambaran klinis malaria ber-ariasi, diduga karena hasil interaksi yang cukup kompleks antara antigen parasit dengan respon kekebalan hospes. >al ini tergantung dari beberapa faktor, baik faktor yang berasal dari parasit maupun yang berasal dari hospesnya. ,aktor para&%t =aktor parasit yang berpengaruh terhadap berat ringannya penyakit malaria adalah intensitas transmisi, densitas parasit, dan -irulensi parasit. $. Intensitas transmisi sangat berpengaruh terhadap derajat parasitemia. #akin banyak jumlah gigitan nyamuk, makin banyak sporozoit yang diinokulasi, dan makin banyak pula generasi siklus hidup parasit di dalam tubuh hospes. 9ila parasit yang berasal dari galur yang berbeda, maka semakin banyak parasit yang akan lolos dari deteksi sistem imun tubuh hospes. '. Densitas6kepadatan parasit sangat berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas akibat malaria, khususnya malaria falsiparum. *epadatan $22.222 parasit6ul darah pada umunya berakibat fatal, dan bila kepadatan tersebut bertambah mortalitas juga meningkat. /. Girulensi parasit ditentukan oleh jemis dan galur parasit, yang berhubungan dengan kemampuan multiplikasi, daya in-asi parasit ke eritrosit dan kemampuan parasit mengadakan perlekatan dengan sel,sel lain termasuk endotel kapiler,

serta kemampuan menginduksi produksi sitokin dan mediator,mediator kimia yang lain. ,aktor -o&pe& 9eberapa faktor pada hospes yang dapat berperan dalam patogenesis malaria antara lain adalah endemisitas, umur, status gizi, dan status immunologi. $. Didaerah dengan endemisitas rendah, malaria berat dapat terjadi pada semua golongan umur. Di daerah hiperendemis, malaria berat sering dijumpai pada anak balita, sedangkan orang de!asa kebanyakan hanya menderita malaria ringan. '. golongan umur yang memiliki resiko tinggi akibat malaria adalah anak umur 1 bulan + tahun. 9ayi sampai usia /,1 bulan yang lahir dari ibu yang imun, masih memiliki imunitas yang diperoleh ibunya, sehingga !alaupun ada hiperparasitemia dan adakalanya demam, tetapi jarang mengalami malaria berat. /. malaria berat jarang terjadi pada anak anak dengan status gizinya jelek. Defisiensi zat besi dan ribofla-in dilaporkan memiliki efek protektif terhadap terjadinya malaria berat, sebaliknya pemberian suplemen besi pada penderita malaria yang anemia justru memperparah keadaan pasien. +. status dan respon imun seseorang sangat menentukan manifestasi klinis serta perkembangan penyakit malaria lebih lanjut. Imunitas terhadap malaria sangat kompleks, karena melibatkan hampir seluruh komponen sistem imu, baik imunitas yang timbul secara alami maupun didapat karena adanya infeksi, yang spesifik maupun nonspesifik, humoral maupun seluler. Lenis dan tingkat kekebalan alami terhadap malaria sebagian besar ditentukan oleh faktor genetik. Dilaporkan bah!a kelainan pada eritrosit yang bersifat genetik seperti anemia bulan sabit, thallasemia, defisiensi enzim %1PD, dan lain,lain ternyata justru mempunyai efek perlindungan terhadap malaria. Ini akibat kondis micro envirovment dalam eritrosit yang mengalami kelainan tersebut tidak maksimal pertumbuhannya. :espon imun nonspesifik merupakan efektor utama dan pertama dalam mekanisme perla!anan terhadap infeksi . respon imun ini terutama dilaksanakan oleh makrofag, monosit, P#@, sel @*, beberapa mediator kimia berupa sitokin, baik yang bersifat

penghambat

pertumbuhan

parasit

&sitostatik),

maupun

yang

membunuh Imunitas

parasit&sitotoksik). :espon imun yang spesifik diprakarsai oleh sel limfosit T dan limfosit 9. spesifik terhadap malaria memiliki beberapa ciri khusus, yaitu 0 a. spesies spesifik, artinya imunitas yang timbul berbeda,beda, tergantung spesies apa yang mengin-asi. b. !train6-arian spesifik, artinya seseorang yang sudah imun6kebal di suatu daerah endemis masih bisa sakit bila pergi ke daerah endemis lain, karena strain plasmodium di kedua daerah tersebut tidak sama. c. !tage spesific, artinya imunitas yang timbul adalah spesifik untuk stadium tertentu dari plasmodium, karena setiap stadium menghasilkan antigen yang berbeda,beda, seperti "tadium sporozoit 0 FP", "T :P. " A" , dan ""P,' "tadium merozoit 0 #"P6#" ,$, #" ,', #"P,/, : P,$ "tadium trofozoit 0 :;" , >:P,$, #;" , >"P,?2

"elain ciri,ciri spesifik yang disebutkan diatas, ada ciri spesifik lain dari imunitas malaria, yaitu timbulnya imunitas yang lambat. Omumnya imunitas yang protektif baru muncul saat indi-idu tersebut telah de!asa atau mengalami infeksi berulang,ulang.

MANI,ES'ASI *LINI* #anifetasi klinik penyakit malaria sangat ber-ariasi, jenis maupun derajatnya, yaitu 0 bias berupa sakit kepala ringan, demam dan badan terasa lemah, pucat, nafsu makan menurun, berkeringat, sakit kepala berat, penurunan kesadaran sampai koma bahkan sampai meninggal dunia. %ejala utama penyakit malariaadalah demam yang spesifik, tetapi terkadang sangat ber-ariasi dan sulit dibedakan dengan demam karena penyakit lain. Pola manifestasi klinik yang spesifik pada malaria disebut trias malaria atau gejala utama &cardinal signs) yang dipakai untuk petunjuk ke arah dugaan malaria, yaitu K Demam parok&%&mal Anem%a

Splenomegal%

"ebelum timbul gejala spesifik tersebut, tidak selalu dijumpai gejala,gejala prodromal. "erangan demam biasanya baru muncul beberapa hari setelah terjadinya gigitan nyamuk. #asa sejak gigitan nyamuk sampai timbulnya gejala demam, disebut ma&a tuna& %ntr%n&%k. Aamanya masa tunas intrinsik tergantung pada beberapa faktor, antara lain 0 jenis6spesies parasit yang menginfeksi, intensitas infeksi, pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya, cara penularan dan tingkat kekebalan indi-idu yang bersangkutan. Pada penularan secara alamiah, masa tunas terjadi beberapa hari setelah selesainya siklus pre eritrositik. >al ini berbeda untuk masing,masing spesies, yaitu 0 sekitar $' hari untuk Plasmodium falciparum, $/,$? hari untuk Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, dan '<,/2 hari untuk Plasmodium malariae. Pada penularan non alami, misalnya akibat transfuse maka gejala demam dapat timbul ',/ hari lebih a!al, karena parasit yang terba!a darah donor sudah dalam siklus eritrositik. Pola demam pada malaria ini sangat klasik dan spesifik, berupa serangkaian gejala yang terdiri dari tiga stadium berurutan, yaitu 0 $. Stad%um D%ng%n &cold stage)

"tadium ini dimulai dengan timbulnya rasa dingin. Penderita menggigil, nadi cepat tapi lemah, bibir dan jari,jari sianotik, kulit kering dan pucat, disertai muntah, dan pada anak, anak bias terjadi kejang. "tadium ini berlangsung sekitar $( menit sampai $ jam. '. Stad%um Demam &hot stage)

Pada stadium ini penderita mulai merasa panas, muka nampak merah, kulit kering, sakit kepala yang hebat dan sering disertai muintah. @adi menjadi kuat dan cepat, suhu badan dapat meningkat sampai +$ oF atau lebih. "tadium ini berlangsung antara ',+ jam, seiring dengan irama siklus eritrositik, yaitu 0 disebabkan pecahnya eritrosit berisi skizon matang dan masuknya merozoit ke sel darah merah baru. Pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale skizon menjadi matang setiap +< jam, sehingga demam timbul setiap hari tiga &tertian fe-er). Pada Plasmodium malariae serangan timbul dengan inter-al ?' jam atau setiap hari ke empat & quartan fever) , sedangkan6pada

Plasmodium falciparum serangan demam timbul dengan inter-al lebih pendek dari Plasmodium vivax, yaitu 0 /1,+< jam & sub tertian fever). "eringkali siklus eritrositik tidak terjadi secara simultan, atau mungkin juga terdiri dari lebih dari satu generasi atau koloni parasit, sehingga demam terjadi setiap hari. Demam yang timbul karena hal ini disebut sebagai Iquotidian paroxysmJ. /. Stad%um Berker%ngat &sweating stage)

"tadium ini terjadi setelah serangan demam berakhir. Penderita biasanya berkeringat banyak sekali, suhu badan menurun drastic, penderita dengan nyenyak dan setelah bangun boleh dikatakan hampir tidak ada keluhan, kecuali badan lemah. "tadium ini berlangsung selam ',+ jam. Trias malaria ini secara keseluruhan dapat berlangsung 1,$2 jam, lebih sering terjadi pada infeksi Plasmodium vivax, pada Plasmodium falciparum menggigil dapat berlangsung berat ataupun tidak ada. Periode tidak panas berlangsung $' jam pada Plasmodium falciparum, /1 jam pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, 12 jam pada Plasmodium malariae. *eadaan anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. 9eberapa mekanisme terjadinya anemia ialah 0 $. '. /. +. (. Pengrusakkan eritrosit oleh parasit >ambatan eritropoesis yang sementara >emolisis karena proses complement mediated immune complex ;ritrofagositosis Penghambatan pengeluaran retikulosit nemia

lebih sering dijumpai pada penderita daerah endemic pada anak,anak dan ibu hamil.

Pembesaran limpa &splenomegali) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah / hari dari serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Aimpa merupakan organ yang penting dalam pertahanan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolism, antigenic dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.

Dijumpainya ri!ayat demam dengan anemia dan splenomegali merupakan petunjuk untuk diagnosa infeksi malaria khususnya di daerah endemik. Dikenal beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah 0 a) "erangan primer

Caitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin6menggigil, panas dan berkeringat. "erangan paroksismal ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan parasit dan keadaan imunitas penderita. b) Periode laten

Caitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. 9iasanya terjadi di antara ' keadaan paroksismal. Periode laten dapat terjadi sebelum serangan primer ataupun sesudah serangan primer dimana parasit sudah tidak ada di peredaran darah tapi infeksi masih berlangsung. c) :ecrudescense

Caitu berulangnya gejala klinik dan parasitemia dalam masa < minggu sesudah berakhirnya serangan primer. Recrudescense dapat terjadi sesudah periode laten dari serangan primer. d) :ecurrence

Caitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah '+ minggu berakhirnya serangan primer. *eadaan ini juga menerangkan apakah gejala klinik disebabkan oleh kehidupan parasit berasal dari bentuk di luar eritrosit & hipnozoit) atau parasit dari bentuk eritrositik. e) :elapse

Caitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari !aktu diantara serangan periodic dari infeksi primer. Istilah relaps dipakai untuk menyatakan berulangnya gejala klinik setelah periode yang lama dari masa laten sampai ( tahun dan biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk di luar eritrosit &hati) pada malaria -i-a3 atau o-ale.

I#O@OAO%I P D # A :I >asil berbagai penelitian terakhir telah menyumbangkan banyak pengetahuan tentang mekanisme imunitas terhadap malaria !alau belum seluruhnya jelas. "ecara umu dikatakan imunitas terhadap malaria sangat kompleks karena melibatkan hamper seluruh komplemen system imun baik imunitas spesifik maupun non spesifik, imunitas humoral maupun seluler yang timbul akibat didapat sebagai akibat infeksi. "elain itu tampaknya imunitas spesifik timbulnya lambat dan hanya bersifat jangka pendek &short li-ed), serta barangkali tidak ada imunitas yang permanen. Imun%ta& Alam%a*ekebalan alamiah terhadap malaria sebagian besar merupakan mekanisme non,imunologis berupa kelainan genetic pada eritrosit atau hemoglobin &>b). $. HbS .&%/kle /ell tra%t0. *elainan ini timbul karena penggantian asam amino -aline dengan asam glutamate pada posisi (? pada rantai hemoglobin. 9entuk heterozigot dapat mencegah timbulnya malaria berat, tetapi tidak melindungi dari infeksi. #ekanisme perlindungannya belum jelas, diduga karena eritrosit >b " yang terinfeksi parasit lebih mudah dirusak di sistim retikuloendotelial, dan6atau karena penghambatan pertumbuhan parasit akibat tekanan O' intraeritrosit rendah serta perubahan kadar kalium intrasel yang akan mengganggu pertumbuhan parasit, atau karena adanya akumulasi bentuk heme yang toksik bagi parasit. '. Hb 12 *elainan ini bnayak terdapat di @egara,negara frika 9arat, timbul akibat penggantian asam amino glutamate dengtan lysine pada posisi 1 rantai hemoglobin. 9entuk homozigot dapat menghambat pertumbuhan parasit diduga karena menghambat merozoit keluar dari eritrositt. "ering pula dijumpai kelainan gabungan >b " dan >b F.

/. Hb E2 *elainan ini merupakan -arian >b yang paling umum dijumpai di dunia. 9anyak terdapat di sia Tenggara. Disebabkan mutasi tunggal yaitu asam amino glutamine diganti dengan lisin pada posisi '1 dari rantai globin. #ekanisme

perlindungannya belum jelas, mungkin *arena eritrosit >b ; yang terinfeksi plasmodium lebih mudah difagositosis oleh system imun.

+. '-ala&em%a2 #ekanisme perlindungannya belum jelas, barangkali karena eritrosit penderita thalasemia bila terinfeksi plasmodium lebih bnayak mengekspresikan antigen parasit di permukaan selnya hingga akan mengikat lebih banyak antibody hingga memudahkan pembersihan oleh system imun. "elain itu eritrosit penderita thalasemia banyak mengandung >b = yang kurang menyokong pertumbuhan parasit.

(. Def%&%en&% gluko&a " p-o&p-at de-%drogena&e .)"PD02 Perlindungan terhadap malaria hanya tampak pada !anita heterozigot. #ekanismenya belum jelas, barangkali karena parasit harus beradaptasi untuk tumbuh pada ' populasi eritrosit dengna defisiensi enzim %1PD dan eritrosit dengan enzim normal, hal ini akan mengakibatkan terganggunya pertumbuhan parasit.

1. (3alo&%to&%& -ered%ter2 *elainan bentuk sitoskeleton eritrosit yang diturunkan secara autosomal dominan ini jelas member perlindungan terhadap malaria. #ekanismenya karena membrane erotrosit o-alositosis yang kaku lebih tahan terhadap masuknya merozoit, selain itu lingkungna eritrosit intrasel tidak menguntungkan bagi parasit.

?. )olongan Duff4 negat%3e2 Indi-idu dengan golongan darah Duffy negati-e kebal terhadap infeksi P. -i-a3. ntigen Duffy yang merupakan reseptor untuk kemokin &Duffy antigen reseptor for chemokines"D#R$) pada permukaan eritrosit ini merupakan tempat perlekatan dengan antigen pada merozoit P.vivax. Tanpa adanya antigen ini merozoit tidak akan dapat masuk kedalam eritrosit.

<. HLA . Human Leucocyte Antigen)2 >A dapat mencegah timbulnya malaria berat. Diduga jenis molekul >A yang terdapat pada permukaan hepatosit ini dapat mengikat lebih banyak antigen %iver stage specific #nrigen & ' &A" ,$) dari sporozoit hingga lebih mudah dikenali oleh limfosit T sitotoksik FD<M dan selanjutnya memudahkan pembasmian parasit. Imun%ta& Non5&pe&%f%k .non adaptive innate) "porozoit yang masuk darah segera dihadapi system imun tubuh, mula,mula oleh respon imun non,spesifik dan selanjutnya oleh respon imun spesifik. :espon imun non spesifik ini penting karena merupkaan efektor pertama dalam memberikan perla!anan terhadap infeksi, terutama dilaksanakan oleh beberapa sel system imun dan sitokin serta limpa. a. Makrofag dan mono&%t. #erupakan sel efektor penting dalam Perlindungan terhadap plasmodium, menseresi sitokin guna mengaktifkan makrofag lainnya, mensekresi interleukin $' &IA,$') untuk merangsang sel natural killer (@* cell) untuk menghasilkan sitokin interferon, H, dan yang penting adalah sel penyaji antigen kepada limfosit T. kemampuan fagositosis dan spesifitas makrofga dapat ditingkatkan oleh sitokin yang dihasilkan sel limfosit T helper yaitu I=@, H dan IA, '. b. Leuko&%t pol%morfoneklear .PMN06neutrof%l2 @eutrofil bekerja dengan memfagositosis parasit. kti-itasnya akan meningkat jika dirangsang olehj sitokin I=@, H dan T@=,E. Cang dihasikan oleh makrofag dan limfosit T, helper. @eitrofil dan fagositosik lainnya membunuh parasit dengan cara menggunakan radikal bebas baik yang )* dependent seperti superoksid ataupun yang )* independent seperti nitrit oksid. c. S%tok%n2 "itokin berperan aktif menghambat pertumbuhan parasit &sitostatik), maupun membunuh parasit &sitotoksik), atau berfungsi sebagai factor pertumbuhan bagi sel,sel efektor imun lainnya. d. *omplemen2 Protein ini bekerja sama dengan antibody untuk mngopsonisasi eritrosit yang terinfeksi parasit, karena kadarnya akan menurun sesuai dengna

bertanya penyakit. Pada malaria komplemen termasuk diaktifkan secara jalur klasik. e. L%mpa2 Organ ini diduga merupakan tempat utama dan terpenting dalam perlindungan terhadap malaria. Aimpa mempunyai beberapa fungsi yaitu tempat filtrasi eritrosit yang terinfeksi parasit, filtrasi eritrosit yang mengalami deformitas, dan eritrosit yang terikat oleh antibody beerta komplemen untuk selanjtnya dirusak oleh makrofag. "elain system imun untuk menentukan komponen imunitas mana yang diaktifkan missal pengaktifan subset limfosit Th$ dan Th'. f. Sel N*2 "el ini juga mempunyai fungsi fagositosis eritrosit yang terinfeksi parasit. ktifitasnya akan diperkuat oleh sitokin IA,' dan I=@, H serta antibody melalui mekanisme Imun%ta& Spe&%f%k a. !pecies &pe&%f%k2 Pengetahuan ini didapat se!aktu dulu P.vivax digunakan sebagai terpai untuk pengobatan neurosipilis. Ternyata penderita yang pernah terinfeksi P.vivax masih dapat terinfekis P. falciparum namun tahan terhadap unfeksi ulang P.vivax. hal ini menunjukkan imuntas terhadap malaria bersifat species spesifik. b. !train &pe&%f%k2 Pada percobaan seseorang pernah terinfeksi dengan suatu strain parasit, akan kebal bila dipaparkan ulang dengan strain homolog, namun bila dipaparkan dengan strain heterolog akan terjadi infeksi !alaupun mungkin lebih ringan. c. Spe&%f%k ter-adap &tad%um &%klu& para&%t .stage specific)2 Imunitas pada stadium aseksual ekstraerotrositer berbeda dengan stadium eritrositer, demikian pula dengan stadium seksual. *ekebalan terhadap stadium sporozoit atau merozoit tidak member kekebalan terhadap stadium gametosit, demikian pula sebaliknya. !tage specific ini timbul karena parasit menghasiulkan antigen yang berbeda beda pada masing,masing siklus yang selanjutnya akan merangsang produksi bermaca,macam antobodi spesifik atau mengaktifkan komponen imunitas seluler. Diperkirakan pada fase aseksual saja terdapat lebih dari '222 antigen. DF &#ntibody dependent sellular cytotoxicity)

DIA)N(SIS MALA$IA Diagnosis *linik ;pidemiologik Diagnosis malaria biasanya dilakukan secara klinik dan epidemiologik, yaitu berdasarkan ada tidaknya gejala klinis dan ri!ayat perjalanan penyakit yang mengarah ke diagnosis malaria. Tetapi bila daerah tersebut tidak endemik untuk malaria, melainkan juga untuk penyakit tropik yang lain, maka diagnosis berdasarkan ri!ayat penyakit menjadi sulit. Oleh karena itu penyakit,penyakit lain memberi gejala febris seperti demam tifoid, demam dengue, demam semak & scrub thypus ), leptospirosis, infeksi saluran kemih dan infeksi saluran pernapasan bagian atas & I"P ) perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding. Diagnosis malaria berdasarkan gejala klinis saja belum bisa dipertanggung ja!abkan, karena lebih dari (2 . penderita demam yang diduga malaria ternyata tidak mengandung parasit di dalam darahnya, dan sebaliknya kurang lebih $( . penderita demam yang tidak diduga malaria, ternyata pada pemeriksaan darah rutinditemukan parasit. namnesis yang jeli selain ri!ayat kunjungan ke daerah malaria, pernah mendapat transfusi darah atau pernah mengalami demam yang serupa sebelumnya, merupakan pertanyaan yang penting untuk mendukung diagnosis. Diagnosis #ikroskopik Diagnosis pasti penyakit malaria baru ditegakkan bila pada pemeriksaan sediaan darah penderita ditemukan parasit di dalam darah. "ampai sekarang cara ini dijadikan gold standard untuk diagnosis malaria. >asil pemeriksaan sediaan darah yang negatif tidak dapat menyingkirkan diagnosis malaria, kare!na apabila penderita pernah mendapat obat anti malaria, di dalam darahnya mungkin mengandung parasit dalam jumlah yang kecil, sehingga berada di ba!ah ambang mikroskopik. Pada pemeriksaan mikroskopik sebaiknya dibuat sediaan darah tetes tebal dan hapusan tipis. Pemeriksaan darah tetes tebal dikerjakan secara rutin di lapangan. #etode ini lebih unggul dibandingkan dengan pemeriksaan sediaan darah tipis, terutama untuk kasus dengan infeksi ringan, karena selain caranya lebih muda, kemungkinan diperoleh hasil positif lebih besar. "ebaliknya, sediaan darah tetes tipis

mempunyai keunggulan dibandingkan sediaan darah tebal, yaitu apabila kita ingin mengidentifikasi spesies dan stadium parasit di dalam eritrosit dengan lebih teliti dan jelas. Pengukuran Derajat Parasitemia atau *epadatan Parasit Ontuk mengukur derajat parasitemia atau kepadatan parasit dalam darah penderita, dapat dilakukan dengan menghitung jumlah & @ ) parasit aseksual & trofozoit bentuk cincin, trofozoit stadium lanjut atau akizon ) pada sediaan tipis ataupun tebal. Pada sediaan darah tebal, kepadatan parasit dapat dihitung terhadap '22 sel leukosit dengan menggunakan rumus 0

>itung Parasit ( Parasit $ount ) Q @ 3 jumlah leukosit 6 mm/ darah '22 9ila jumlah parasit pada sediaan tetes tebal adalah $226'22 leukosit, sedang jumlah leukosit adalah <222 6 Rl darah, maka hitung parasit adalah <2226'22 S $22 parasit Q +222 6 Rl darah. Di lapangan, kepadatan parasit dari pemeriksaan darah tetes tebal sering dilaporkan dengan metode semi kuantitatif, yaitu dengan memberi kode plus $ & M ) sampai dengan plus + & MMMM ), dengan interpretasi sebagai berikut 0 M MM MMM 0 $ $2 parasit per $22 lapang pandang. 0 $$, $22 parasit per $22 lapang pandang. 0 $ $2 parasit per satu lapng pandang.

MMMM 0 $$ $22 parasit per satu lapang pandang. Pada keadaan infeksi berat, sulit dinyatakan dengan penandaan MMMM, karena dapat diartikan mulai $$ sampai ratusan ribu parasit per lapang pandang. Oleh karena itu untuk infeksi yang berat dianjurkan untuk melakukan hitung parasit dari sediaan tetes tipis. Pada sediaan darah tipis, kepadatan parasit dapat dihitung dengan

menghitung jumlah parasit & @ ) terhadap $222 "D# lalu mengalikannya dengan jumlah "D# per mikroliter darah, sesuai dengan rumus 0 >itung Parasit ( Parasit $ount ) Q @ S jumlah "D# 6 mm/ darah $222 9ila dijumpai lebih dari satu inti parasit dalam satu eritrosit ( double chromatine atau double infection ), maka dihitung sebagai satu parasit. 9ila jumlah parasit pada sediaan tetes tipis adalah (2 6 $222 eritrosit, berarti ( . sel,sel darah sudah terinfeksi oleh parasit. 9ila jumlah eritrosit ( juta 6 Rl darah, maka jumlah parasitnya adalah ( juta 6 $222 S $22 parasit Q '(2.222 parasit 6 Rl darah. Diagnosis #ikroskopik dengan Pengecatan Tuantitati-e 9ufy Foat &T9F) #etode ini adalah metode pe!arnaan khusus, dengan mengecat sediaaan hapusan darah yang ada menggunakan zat !arna acridine orange. Uat !arna ini mempunyai sifat dan afinitas yang spesifik terhadap parasit malaria, sehingga menghasilkan !arna yang lebih mudah diamati. metode pengecatan ini dikembangkan menjadi metode kuantitatif, dengan menggunakan pipa kapiler yang sudah berisi bahan pe!arna acridine, kemudian disentrifugasi sehingga sel,sel darah berikut parasit yang terkandung di dalamnya terpisah pada lapisan,lapisan tertentu & buffy coat), lalu diperiksa di ba!ah mikroskop fluoresen dan dihitung jumlahnya. Dikatakan bah!a metode T9F ini $2 kali lebih sensitif dibanding cara klasik. beberapa penelitian menyebutkan bah!a sensitifitasnya setara dengan metode klasik &B<,B.) dan spesefitasnya sekita B+.. Dibandingkan dengan pemeriksaan sediaan darah biasa yang sampai saat ini masih merupakan gold standard, cara ini mempunyai keunggulan, yaitu metodenya yang relatif mudah dan tidak memerlukan keahlian khusus bagi pemeriksanya. *elemahannya adalah metode T9F masih terhitung mahal dan tidak tersedia di laboratorium,laboratorium standar. Diagnosis Imunologik6"erologik cridine Orange dan #etode

metode imunologi6serologi didisain untuk mendetekasi adanya antibodi spesifik terhadap parasit malaria, atau dengan antigen spesifik Plasmodium maupun eritrosit yang terinfeksi Plasmodium. Prinsip yang dipakai dalam metode ini adalah terjadinya reaksi pembentukan kompleks antigen,antibodi. a. Deteksi antigen ntigen malaria dapat ditemukan dalam "D# ataupun dalam serum penderita akut sebagai antigen bebas. Penelitian imunoserelogi dengan target antigen spesifik plasmodium, terus dikembangkan terutama menggunakan teknik Radioimmunoassay &:I ) dan +n,yme immunoassay &;AI" Q +n,yme %inked -mmunoassay). *edua teknik ini banyak dikembangkan karena mempunyai sensiti-itas yang tinggi, yaitu 2,2$, 2,22$ unit atau setara dengan (22,(2 parasit per mikroliter darah. :I dilaporkan lebih sensitif, tetapi karena menggunakan bahan radioaktif &sebagai detektor) yang mempunyai !aktu paruh pendek dan berbahaya bagi kesehatan pemeriksa, maka teknik ini kurang praktis untuk dipakai pemeriksaan rutin dibanding ;AI" . #etode ;AI" lebih praktis karena detektor yang digunakan adalah enzim yang direaksikan dengan substrat kromogen, yang menghasilkan intensitas !arna sebanding dengan kadar bahan yang diperiksa. #etode yang relatif baru untuk mendeteksi adanya antigen Plasmodium falciparum ini adalah modifikasi ;AI" dengan teknik immunokromatografi, yang menjadikan teknik inimakin praktis. 9eberapa jenis tes untuk deteksi antigen yang telah dipasarkan antara lain Dipstick test atau IFT &-mmunochromatographic .est) , Para!ight / test dan Determine 0alaria Pf. ntigen yang dideteksi adalah 1istidin Rich Protein -- (1RP --) of P. falciparum, yaitu protein yang disekresi oleh eritrosit terinfeksi P. falciparum. Prinsip yang mendasari tes ini adalah sand2ich +%-!#, yaitu antibodi spesifik terhadap >:P II liposome sebagai konjugat berkromogen yang yang ditambahkan ke dalamnya. metode ini relatif mudah dan tidak memerlukan keahlian khusus bagi pemeriksa, tetapi masih relatif mahal, sehingga penggunaannya dalam praktek masih terbatas. Faranya mengambil darah dari ujung jari dengan tabung kapiler, dimasukkan ke dalam tabung reaksi. Ditambhakan reagens untuk melisiskan darah sehingga >:P II yang terdapat di dalam "D# keluar dari sel. Fampuran darah

tersebut diteteskan ke strip yang mengandung antibodi monoklonal terhadap >:P II dan ditambahkan reagen yang mengandung antibodi poliklonal terhadap >:P II, yang mengandung zat !arna. *emudian darah dibersihkan dengan ditetesi deterjen. 9ila hasilnya positif, tampak pita ber!arna merah muda di ba!ah pita6garis kontrol. b. Deteksi ntibodi #etode diagnostik dengan mendeteksi antibodi terhadap parasit malaria telah dikenal sejak tahun $B1' dan terus berkembang sampai sekarang. ntibodi spesifik terhadap malaria dapat dideteksi lebih kurang ' &dua) minggu setelah infeksi primer. Deteksi antibodi dikembangkan dengan target yang berbeda,beda dan antigen pelacak yang berbeda,beda pula. Di kenal beberapa jenis metoda antara lain I= T & -ndirect -mmunofluorescent .est), 1aemagglutination"%atex #gglutination .est, I= fluorescent #ntibody #ssay) atau ;AI" Peroxidase $omplex ;AI" Protein. danya antibodi sebagai respon imun dari infeksi malaria tidak dapat digunakan sebagai parameter infeksi tersebut sedang berlangsung atau telah le!at, oleh karena itu tes6deteksi antibodi tidak dapat digunakan untuk tes diagnostik, tetapi lebih bermanfaat pada penelitian epidemiologi. &-ndirect &+n,yme %inked -mmunoassai) untuk

mendeteksi antibodi terhadap #" ,I & 0ero,oite !urface #ntigen -) atau #vidin 3ioton untuk mendeteksi antibodi terhadap $ircumsporo,oite

Deteksi D@ Parasit Dalam Darah Diagnosis malaria juga dapat dilkukan dengan mendeteksi D@ parasit

dalam darah penderita, dengan menggunakan berbagai tekhnik biomolekuler. a. Teknik >ibridisasi Teknik hibridasi dengan menggunakan pelacak D@ , mempunyai tingkat sensiti-itas dan spesifitas yang cukup tinggi. Teknik ini dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi dengan kepadatan parasit yang rendah & +2 parasit 6 (2 mm / darah ). b. Teknik PF:

Teknik polymerase Fhain :eaction & PF: ) merupakan cara baru untuk mendeteksi D@ parasit dengan menggunakan enzim polymerase untuk memperbanyak sekuen parasit diperbanyak ribuan kali, sehingga dapat mendapat kurang dari D@ . Fara ini lebih sensitif dan spesifik dari pada menggunakan pelacak D@ . Dengan teknik ini, D@ $2 parasit dari '2 mikroliter darah. *edua cara ini masih sulit dan mahal, sehingga belum dapat diaplikasikan secara luas.

DIA)N(SIS MALA$IA Diagnosis malaria ditegakkan "eperti diagnosis penyakit Iainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan Iaboratorium Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnostic cepat. A2 Anamne&%& Pada anamnesis sangat penting diperhatikan0 $. *eluhan utama0 demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal,pegal '. :i!ayat berkunjung dan bermalam $,+ minggu yang lalu ke daerah endemik malaria /. :i!ayat tinggal di daerah endemik malaria +. :i!ayat sakit malaria (. :i!ayat minum obat malaria satu bulan terakhir 1. :i!ayat mendapat transfusi darah B2 Pemer%k&aan f%&%k $. #alaria tanpa komplikasi0 a. Demam &pengukuran dengan termometer V /?,(WF) b. *onjungti-a atau telapak tangan pucat c. Pembesaran limpa &splenomegali)

d. Pembesaran hati &hepatomegali) '. #alaria dengan komplikasi dapat ditemukan keadaan diba!ah ini0 a. %angguan kesadaran dalam berbagai derajat b. *eadaan umum yang lemah &tidak bisa duduk6berdiri) c. *ejang,kejang d. Panas sangat tinggi e. #ata atau tubuh kuning Fatatan 0 penderita tersangka malaria berat harus segera dirujuk untuk mendapat kepastian diagnosis secara mikroskopik dah penanganan Iebih lanjut. 12 D%agno&%& Ata& Da&ar Pemer%k&aan Laborator%um $. Pemeriksaan dengan mikroskop Pemeriksaan sediaan darah &"D) tebal dan tipis di Puskesmas6Iapangan6rumah sakit untuk menentukan0 a. da tidaknya parasit malaria &positif atau negatif).

b. "pesies dan stadium plasmodium c. *epadatan parasit Ontuk penderita tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal,hal sebagai berikut0 d. 9ila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 1 jam sampai / hari berturut,turut. e. 9ila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama / hari berturut,turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan. '. Pemeriksaan dengan tes diagnostik cepat &:apid Diagnostic Test) #ekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metoda imunokromatografi, dalam bentuk dipstik Tes ini sangat bermanfaat pada unit ga!at darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk

sur-ey tertentu. >al yang penting lainnya adalah penyimpanan :DT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin. /. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat0 a. Darah rutin b. *imia darah lain &gula darah, serum bilirubin, "%OT X "%PT, alkali fosfatase, albumin6globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, anaIisis gas darah c. ;*% d. =oto toraks e. nalisis cairan serebrospinalis

f. 9iakan darah dan uji serologi g. Orinalisis.

DIA)N(SA BANDIN) Demam merupakan salah satu gejala malaria yang paling menonjol, yang juga dijumpai pada hampir semua penyakit infeksi seperti infeksi -irus pada sistem respiratorius, influenza, demam dengue, demam typhoid, dan infeksi bakterial lainnya seperti pneumonia, I"*, dan tuberculosis. Pada malaria berat, diagnosa banding tergabtung manifestasi malaria berat. Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding adalah demam typhoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis. >epatitis pada saat timbul ikterus, biasanya tidak dijumpai demam lagi. Pada malaria serebral, harus dibedkan dengan infeksi pada otak lainnya, seperti meningitis, ensephalitis, typhoid encelophati, dan tripanososmiasis. $. Demam Dengue

%ejala

demam tipe bifasik trombositopenia 8$22.222 uA darah manifestasi perdarahan &petekia, mimisan) kebocoran plasma &ekstra-asasi)

'. Demam Typhoid

%ejala

demam tipe step ladder gangguan %IT lidah terlihat kotor leukopenia 8 (222 uA

/. I"P

%ejala

demam tinggi onset bersifat akut leukositosis gejala bergantung jenis saluran napas yang terinfeksi

+. Demam Paratyphoid

%ejala

sama dengan gejala typhoid tetapi penyebabnya adalah !. paratyphosa

III2 PEN)(BA'AN Pengobatan yang diberikan adalah pengobatan radikal malaria dengan membunuh semua stadium parasit yang ada di dalam tubuh manusia. dapun tujuan pengobatan radikal untuk mendapat kesembuhan kilinis dan parasitologik serta memutuskan rantai penularan. "emua obat anti malaria tidak boleh diberikan dalam keadaan perut kosong karena bersifat iritasi lambung, oleh sebab itu penderita harus makan terlebih dahulu setiap akan minum obat anti malaria. A2 Pengobatan Malar%a 'anpa *ompl%ka&%2 12 Malar%a ,al&%parum Aini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah seperti yang tertera diba!ah ini0 L%n% pertama 7 Arte&unat 8 Amod%aku%n 8 Pr%maku%n

"etiap kemasan rtesunat M modiakuin terdiri dari ' blister, yaitu blister amodiakuin terdiri dari $' tablet Y '22 mg Q $(/ mg amodiakuin basa, dan blister artesunat terdiri dari $' tablet Y (2 mg. Obat kombinasi diberikan per,oral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut0 modiakuin basa Q $2 mg6kgbb dan rtesunat Q + mg6kgbb. Primakuin tidak boleh diberikan kepada0

lbu hamil 9ayi 8 $ tahun Penderita defisiensi %1,PD 'abel III21212 Pengobatan l%n% pertama malar%a fal&%parum menurut kelompok Lumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2,$ 9ulan $6+ $6+ Z) $6+ $6+ $6+ $6+ ',$$ 9ulan $6' $6' Z) $6' $6' $6' $6' $,+ Tahun $ $ /6+ $ $ $ $ (,B Tahun ' ' $ $6' ' ' ' ' $2,$+ Tahun / / ' / / / / V$( Tahun + + ',/ + + + +

>ari

Lenis Obat rtesunat

modiakuin Primakuin rtesunat modiakuin rtesunat modiakuin

' /

Pengobatan lini kedua malaria falsiparum diberikan, jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan0 gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang &persisten) atau timbul kembali &rekrudesensi) L%n% kedua 7 *%na 8 Dok&%&%kl%n atau 'etra&%kl%n 8 Pr%maku%n *%na tablet *ina diberikan per,oral, / kali sehari dengan dosis $2 mg6kgbb6kali selama ?&tujuh) hari. Dok&%&%kl%n

Doksisiklin diberikan ' kali per,hari selama ? &tujuh) hari, dengan dosis orang de!asa adalah + mg6*gbb6hari, sedangkan untuk anak usia <,$+ tahun adalah ' mg6kgbb6hari. Doksisiklin tidak diberikan pada ibu hamil dan anak usia 8< tahun. 9ila tidak ada doksisiklin, dapat digunakan tetrasiklin. 'etra&%kl%n Tetrasiklin diberikan + kali perhari selama ? &tujuh) hari, dengan dosis +, ( mg6kgbb6kali "eperti halnya doksisiklin, tetrasiklin tidak boleh diberikan pada anak dengan umur di ba!ah. < tahun dan ibu hamil. Pr%maku%n Pengobatan dengan primakuin diberikan seperti pada lini pertama. 'abel III21222 Pengobatan L%n% *edua Untuk Malar%a ,al&%parum Har% +en%& (bat *ina $ Doksisiklin Primakuin ' Z) *ina Doksisiklin Dosis diberikan kg6bb +umla- tablet per-ar% menurut kelompok umur 9511 Bulan Z) , , Z) , 15 'a-un / S $6' , /6+ / S $6' , !5: 'a-un /S$ , $$6' /S$ , 1951 'a-un / S $$6' ' S $ZZ) ' / S $$6' ' S $ZZ) ;1! 'a-un / S &',/) ' S $ZZ) ',/ / S &',/) ' S $ZZ)

ZZ) '3(2 mg Doksisiklin ZZZ) '3$22 mg Doksisiklin 'abel III21232 Pengobatan l%n% kedua untuk malar%a fal%parum >ari Lenis Obat *ina $ Tetrasiklin Primakuin ',? *ina Tetrasiklin Lumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2,$$ 9ulan Z) , , Z) , $,+ Tahun / S $6' , /6+ / S $6' , (,B Tahun /S$ , $$6' /S$ , $2,$+ Tahun / S $$6' Z) ' / S $$6' Z) 4$( Tahun / S &',/) + S $ZZ) ',/ / S &',/) + S $ZZ)

Z) Dosis diberikan kg6bb

ZZ) +3'(2 mg Tatrasiklin Ontuk penderita malaria mi3 &P.falciparum M P.-i-a3) dapat diberikan pengobatan obat kombinasi peroral selama tiga hari dengan dosis tunggal harian sebagai berikut0 modiakuin basa Q $2 mg6kgbb dan rtesunat Q + mg6kgbb ditambah dengan primakuin 2,'( mg6 kgbb selama $+ hari. Malar%a m%< 7 Arte&unat 8 Amod%aku%n 8 Pr%maku%n

'abel III212 Pengobatan malar%a m%< .P2 ,al/%parum 8 P2 =%3a<0 >ari Lenis Obat rtesunat $ modiakuin Primakuin rtesunat ' modiakuin Primakuin / /,$+ rtesunat modiakuin Primakuin Lumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2,$ 9ulan $6+ $6+ , $6+ $6+ , $6+ $6+ , ',$$ 9ulan $6' $6' ,) $6' $6' , $6' $6' , $ , + Tahun $ $ $6' $ $ $6' $ $ $6' ( , B Tahun ' ' $ ' ' $ ' ' $ $2,$+ Tahun / / $ $6' / / $ $6' / / $ $6' 4$( Tahun + + ' + + ' + + '

22 Pengobatan malar%a 3%3ak&> malar%a o3ale> malar%a malar%ae A2 Malar%a 3%3ak& dan o3ale Aini pertama pengobatan malaria -i-aks dan malaria o-ale adalah seperti yang tertera diba!ah ini0 L%n% Pertama 7 *loroku%n 8 Pr%maku%n *ombinasi ini digunakan sebagai pilihan utama untuk pengobatan malaria -i-aks dan malaria o-ale. *loroku%n *lorokuin diberikan $ kali per,hari selama / hari, dengan dosis total '( mg basa6kgbb.

Pr%maku%n Dosis Primakuin adalah 2.'( mg6kgbb per hari yang diberikan selama $+ hari dan diberikan bersama klorokuin."eperti pengobatan malaria falsiparum, primakuin tidak boleh diberikan kepada0 ibu hamil, bayi 8$ tahun, dan penderita defisiensi %1,PD. 'abel III22212 Pengobatan malar%a 3%3ak& dan malar%a o3ale +umla- tablet per-ar% menurut kelompok umur Har% +en%& (bat *lorokuin Primakuin *lorokuin Primakuin *lorokuin Primakuin Primakuin 951 Bulan $6+ , $6+ , $6< , , 2511 Bulan $6' , $6' , $6+ , , 15 'a-un $ $6+ $ $6+ $6' $6+ $6+ !5: 'a-un ' $6' ' $6' $ $6' $6' 1951 'a-un / /6+ / /6+ $ $6' /6+ /6+ ;1! 'a-un /,+ $ /,+ $ ' $ $

>$ >' >/ >+,$+

Pengobatan malaria -i-aks resisten klorokuin L%n% kedua ? *%na 8 Pr%maku%n

Pr%maku%n Dosis Primakuin adalah 2,'( mg6kgbb per hari yang diberikan selama $+ hari. "eperti pengobatan malaria pada umumnya, primakuin tidak boleh diberikan kepada Ibu hamil, bayi 8 $tahun, dan penderita defisiensi %1,PD. Z) Dosis kina adalah /2mg6kgbb6hari yang diberikan / kali per hari. Pemberian kina pada anak usia di ba!ah $ tahun harus dihitung berdasarkan berat badan. Dosis dan cara pemberian primakuin adalah sama dengan cara pemberian primakuin pada malaria -i-aks terdahulu yaitu 2.'( mg6kgbb perhari selama $+ hari. 'abel III2222 Pengobatan malar%a 3%3ak& re&%&ten kloroku%n

+umla- tablet per-ar% menurut kelompok umur Har% $,? $ , $+ +en%& (bat *ina Primakuin 951 Bulan Z) , 2 5 11 Bulan Z) , 15 'a-un / S $6' $6+ ! 5 : 'a-un 19 5 1 'a-un ;1! 'a-un /S$ $6' / S $ $6' /6+ /S/ $

Z) Dosis diberikan kg6bb B2 Pengobatan malar%a 3%3ak& 4ang relap& Pengobatan kasus malaria -i-aks relaps &kambuh) sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis perimakuin ditingkatkan *lorokuin diberikan $ kali per,hari selama / hari, dengan dosis total '( mg basa6kgbb dan primakuin diberikan selama $+ hari dengan dosis 2,( mg6kgbb6hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan memakai tabel dosis berdasarkan golongan Omur penderita tabel III.'./. 'abel III22232 Pengobatan malar%a 3%3ak& 4ang relap& .kambu-0 Har% >$ >' >/ >+ ,$+ +en%& (bat *lorokuin Primakuin *lorokuin Primakuin *lorokuin Primakuin Primakuin +umla- tablet per-ar% menurut kelompok umur 951 Bulan $6+ , $6+ , $6< , , 2 5 11 Bulan 1 5 $6' , $6' , $6+ , , 'a-un ! 5 : 'a-un $ $6' $ $6' $6' $6' $6' ' $ ' $ $ $ $ 19 5 1 'a-un / $ $6' / $ $6' $ $6' $ $6' $ $6' ;1! 'a-un /,+ ' /,+ ' ' ' '

*husus. untuk penderita defisiensi enzim %1PD yang dapat diketahui melalui anamnesis ada keluhan atau ri!ayat !arna urin coklat kehitaman setelah minum obat &golongan sulfa, primakuin, kina, klorokuin dan lain, lain), maka pengobatan diberikan secara mingguan. *lorokuin diberikan $ kali per,minggu selama < sampai dengan $' minggu, dengan dosis $2 mg basa6kgbb6kali Primakuin juga diberikan bersamaan dengan klorokuin setiap minggu dengan dosis 2,?1 mg6kgbb6kali 'abel? III22223212

Pengobatan malar%a 3%3ak& pender%ta def%&len&% )"PD Lama m%nggu < s6d$' < s6d$' +en%& (bat *lorokuin Primakuin +umla- tablet per-ar% menurut kelompok umur 951 Bulan 2 5 11 Bulan 1 5 $6+ , $6' , 'a-un ! 5 : 'a-un 19 5 1 'a-un $ /6+ ' $ $6' / ' $6+ ;1! 'a-un /,+ /

12 Pengobatan malar%a malar%ae Pengobatan malaria malariae cukup diberikan dengan klorokuin $ kali per,hari selama / hari, dengan dosis total '( mg basa6kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita tablel III.'.+. 'abel III222 2 Pengobatan malar%a malar%ae Har% $ ' / +en%& (bat *lorokuin *lorokuin *lorokuin +umla- tablet per-ar% menurut kelompok umur 951 Bulan $6+ $6+ $6< 2 5 11 Bulan $6' $6' $6+ 15 'a-un $ $ $6' ! 5 : 'a-un ' ' $ 19 5 1 'a-un / / $ $6' ;1! 'a-un /,+ /,+ '

32 1atatan a2 =asilitas pelayanan kesehatan dengan sarana diagnostik malaria dan belum tersedia obat kombinasi artesunat M amodiakuin, Penderita dengan infeksi Plasrnodium falciparurn diobati dengan sulfadoksin, pirimetamin &"P) untuk membunuh parasit stadium aseksual. Obat ini diberikan dengan dosi tunggal sulfadoksin '( mg6kgbb atau berdasarkan dosis pirimetamin $,'( mg6kgbb Primakuin juga diberikan untuk membunuh parasit stadium seksual dengan dosis tunggal 2,?( mg6kgbb Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III./.$. 'abel III23212 Pengobatan malar%a fal&%parum d% &arana ke&e-atan tanpa ter&ed%a obat arte&unat5amod%aku%n Har% >$ +en%& (bat "P Primakuin +umla- tablet per-ar% menurut kelompok umur @1 'a-un , , 15 'a-un /6+ /6+ ! 5 : 'a-un $ $6' $ $6' 19 5 1 'a-un ' ' ;1! 'a-un / ',/

Pengobatan malar%a fal&%parum gagal atau alerg% SP Lika pengobatan dengan "P tidak efektif &gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang

atau timbul kembali) atau penderita mempunyai ri!ayat alergi terhadap "P atau golongan sulfa lainnya, penderita diberi regimen kina M doksisiklin6tetrasiklin M primakuin. Pengobatan alterflat%f 7 *%na 8 Dok&%&%kl%n atau 'etra&%kl%n 8 Pr%maku%n Pemberian obat dapat diberikan berdasarkan golongan umur seperti tertera pada tabel III./.'. dan tabel III././ Dosis maksimal penderita de!asa yang dapatdiberikan untuk kina B tablet, dan primakuin / tablet. "elain pemberian dosis berdasarkan berat badan penderita, obat dapat diberikah berdasarkan golongan umur seperti tertera pada table III./.'. 'abel III23222 Pengobatan l%n% kedua untuk malar%a fal&%parum +umla- tablet per-ar% menurut kelompok Har% +en%& (bat umur @1 15 !5: 'a-un 19 5 1 'a-un ;1! 'a-un / S &', /) 'S$ ZZZ) ',/ / S &', /) 'S $ZZZ) 'a-un 'a-un *ina $ Dosisiklin Primakuin *ina ' Dosisiklin Z) Dosis diberikan kg6bb ZZ) '3 (2mg Doksisiklin ZZZ) '3$22 mg Doksisiklin 'abel III23232 Pengobatan l%n% kedua untuk malar%a fal&%parum >ari Lenis Obat Lumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2,$$ Tahun $ , + Tahun ( , B Tahun $2 , $+ Tahun 4$( Tahun , , , ' S $ZZ) Z) , , Z) / S $6' , /6+ / S $6'

/ S $ / S $ $6' , $ $6' ' S $ZZ) '

/ S $ / S $ $6'

*ina $ Tetrasiklin Primakuin *ina ' Tetrasiklin

Z) , , Z) ,

/ S $6' , /6+ / S $6' ,

/S$ , $ $6' /S$ ,

/ S $ $6' Z) ' / S $ $6' Z)

/ S &',/) + S $ZZ) ',/ / S &',/) + 3 $ZZ)

Z) Dosis diberikan kg6bb ZZ) +3 '(2 mg Tetrasiklin b2 =asilitas pelayanan kesehatan tanpa sarana diagnostik malaria. Penderita dengan gejala klinis malaria dapat diobati sementara dengan regimen klorokuin dan primakuin. Pemberian klorokuin $ kali per,hari selama / hari, dengan dosis total '( mg basa6kgbb. Primakuin diberikan bersamaan dengan klorokuin pada hari pertarna dengan dosis 2,?( mg6kgbb. Pengobatan juga dapat diberikan berdasarkan golongan umur penderita seperti pada tabel III./.+. 'abel III232 2 Pengobatan ter-adap pender%ta &u&pek malar%a >ari $ ' / Lenis Obat *lorokuin Primakuin *lorokuin *lorokuin Lumlah tablet perhari menurut kelompok umur 2,$ Tahun $6+ , $6+ $6< ' , $$ Tahun $6' , $6' $6+ $ , + Tahun $ /6+ $ $6' (,B Tahun ' $ $6' ' $ $2 , $+ Tahun / ' / $ $6' 4$( Tahun /,+ ',/ + '

B2 PEN)(BA'AN MALA$IA DEN)AN *(MPLI*ASI Definisi malaria berat6komplikasi adalah ditemukannya Plasmodium falciparum stadium aseksual dengan satu atau beberapa manifestasi klinis diba!ah ini &5>O,$BB?)0 $. #alaria serebral &malaria otak) '. nemia berat &>b8( gr. atau hematokrit 8$(.)

/. %agal ginjal akut &urin8+22 mI6'+ jam pada orang de!asa atau8$ ml6kgbb6jam pad[ anak setelah

dilakukari rehidrasiK dengan kreatinin darah 4/ mg.). +. ;dema paru atau cute :espiratory Distress "yndrome. (. >ipoglikemi0 gula darah8 +2 mg.. 1. %agal sirkulasi atau syok0 tekanan sistolik 8?2 mm >g &pada anak0 tekanan nadiD \'2 rnm>g)K disertai keringat dingin. ?. Perdarahan spontan dari hidung, gusi, alat pencernaan dan6atau disertai kelainan laboratorik adanya gangguan koagulast intra-askuler <. *ejang berulang 4 ' kali per '+ jam setelah pendinginan pada hipertermia B. sidemia &p>08 ?,'() atau asidosis &bikarbonat plasma 8 $( mmol6A).

$2. #akroskopik hemoglobinuri oleh karena infeksi malaria akut &bukan karena obat anti malaria pada seorang dengan defisiensi %,1,PD). Beberapa keadaan la%n 4ang Auga d%golongkan &ebaga% malar%a berat? $. %angguan kesadaran ringan &%F" 8 $() '. *elemahan otot &tak bisa duduk6berjalan) tanpa kelainan neurologik /. >iperparasitemia 4 ( .. +. lkterus &kad]r bilirubin darah 4 / mg.) (. >iperpireksia &temperatur rektal 4 +2W F pada orang de!asa, 4+$W F pada anak) Perbedaan manifestasi malaria berat pada anak dan de!asa dapat dilihat pada tabel III.+.$ 'abel III2 212 Man%fe&ta&% Melar%a Berat Pada Anak dan DeBa&a Man%fe&ta&% malar%a berat pada Anak *oma &malaria serebral) Distres pernafasan >ipoglikemia &sebelum terapi kina) Man%fe&ta&% malar%a berat pada DeBa&a *oma &malaria serebral) %agal ginjal akut ;dem paru, termasuk :D"^

nemia berat *ejang umum yang bertulang sidosis metabolik *olaps sirkulasi, syok hipo-olemia, hipotensi &tek. sistolik8(2mm>g) %angguan kesadaran selain koma *elemahan yang sangat &se-ere prostation) >iperparasitemia Ikterus >iperpireksia &"Ohu4+$2F) >emoglobinuria &black!ater fe-er) Perdarahan spontan %agal ginjal *omplikasi terbanyak pada anak 0 >ipoglikemia &sebelum pengobatan kina) nemia berat. *eterangan 0 nemia berat & >b8( g., >t8$(.) "ering pada anak umur $,' tahun. %ula darah 8+2mg. lebih sering pada anak 8/ tahun.

>ipoglikaemia &umumnya sesudah terapi kina) nemia berat &8 ( gr.) *ejang umum yang berulang sidosis metabolik *olaps sirkulasi, syok >ipo-olemia, hipotensi Perdarahan spontan %angguan kesadaran selain koma >emoglobinuria &black!ater fe-er) >iperparasitemia &4(.) Ikterus &9ilirubin total 4/ mg.) >iperpireksia &"uhu 4+2F) *omplikasi diba!ah ini lebih sering pada de!asa0 %agal ginjal akut ;dem paru #alaria serebral Ikterus ^ dult :espiratory Distress "yndrom

Pengobatan malaria berat ditujukan pada pasien yang datang dengan manifestasi klinis berat termasuk yang gagal dengan pengobatan lini pertama. pabila fasilitas tidak atau kurang memungkinkan, maka penderita dipersiapkan untuk dirujuk ke rumah sakit atau fasilitas pelayanan yang lebih lengkap. Penatalaksanaan kasus malaria berat pada prinsipnya meliputi0

$. Tindakan umum '. Pengobatan simptomatik /. Pemberian obat anti malaria +. Penanganan komplikasi Pilihan utama 0 deri-at artemisinin parenteral _ _ rtesunat Intra-ena atau intramuskular rtemeter Intramuskular

Pember%an obat ant% malar%a berat rtesunat parenteral direkomendasikan untuk digunakan di :umah "akit atau Puskesmas pera!atan, sedangkan artemeter intramuskular direkomendasikan untuk di lapangan atau Puskesmas tanpa fasilitas pera!atan. Obat ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil trimester $ yang menderita malaria berat. *ema&an dan /ara pember%an arte&unat rtesunat parenteral tersedia dalam -ial yang berisi 12 mg serbuk kering asam artesunik dan pelarut dalam ampul yang berisi 2,1 ml natrium bikarbonat (.. Ontuk membuat larutan artesunat dengan mencampur 12 mg serbuk kering artesunik dengan larutan 2,1 ml natrium bikarbonat (.. *emudian ditambah larutan De3trose (. sebanyak /,( ml. rtesunat diberikan dengan loading dose secara bolus0 ',+ mg6kgbb per,iselama ` ' menit, dan diulang setelah $' jam dengan dosis yang sama. "elanjutnya artesunat diberikan ',+ mg6kgbb per,i- satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat. Aarutan artesunat ini juga bisa diberikan secara intramuskular &i.m.) dengan dosis yang sama. 9ila penderitasudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat M amodiakuin M primakuin &Aihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi). *ema&an dan /ara pember%an artemeter rtemeter intramuskular tersedia dalam ampul yang berisi <2 mg artemeter dalam larutan minyak rtemeter diberikan dengan loading dose0 /,'mg6kgbb intramuskular "elanjutnya artemeter diberikan $,1 mg6kgbb intramuskular satu kali sehari sampai penderita mampu minum obat 9ila penderita sudah dapat minum obat, maka pengobatan dilanjutkan dengan regimen artesunat M

amodiakuin M primakuin &Aihat dosis pengobatan lini pertama malaria falsiparum tanpa komplikasi). Obat alternatif malaria berat *%na d%-%droklor%da parenteral *ema&an dan /ara pember%an k%na parenteral *ina per,infus masih merupakan obat alternatif untuk malaria berat pada daerah yang tidak tersedia deri-at artemisinin parenteral, dan pada ibu hamil trimester pertama Obat ini dikemas dalam bentuk ampul kina dihidroklorida '(., "atu ampulberisi (22 mg 6' ml. Do&%& dan /ara pember%an k%na pada orang deBa&a terma&uk untuk %bu -am%l? Aoading dose 0 '2 mg garam6kgbb dilarutkan dalam (22 ml de3trose (. atau @aFI 2,B. diberikan selama + jam pertama. "elanjutnya selama + jam ke,dua hanya diberikan cairan de3trose (. atau @aFl 2,B.. "etelah itu, diberikan kina dengan dosis maintenance $2 mg6kgbb dalam larutan (22 ml dekstrose ( . atau @aFI selama + jam ;mpat jam selanjutnya, hanya diberikan lagi cairan de3trose (. atau @aFl 2,B. "etelah itu diberikan lagi dosis maintenance seperti diatas sampai penderita dapat minum kina per,oral. 9ila sudah sadar 6 dapat minum obat pemberian kina i- diganti dengan kina tablet per,oral dengan dosis $2 mg6kgbb6kali, pemberian / 3 sehari &dengan total dosis ? hari dihitung sejak pemberian kina perinfus yang pertama). Do&%& anak5anak? *ina.>FI '( . &per,infus) dosis $2 mg6kgbb &bila umur 8 ' bulan 0 1,< mg6kg bb) diencerkan dengan dekstrosa ( . atau @aFI 2,B . sebanyak (,$2 cc6kgbb diberikan selama + jam, diulang setiap < jam sampai penderita sadar dan dapat minum obat. *%na d%-%drok%or%da pada ka&u& pra5ruAukan? pabila tidak memungkinkan pemberian kina per,irifus, maka dapat diberikan kina dihidroklorida $2 mg6kgbb intramuskular dengan masing,masing $6' dosis pada paha depan kiri,kanan &jangan diberikan pada bokong) Ontuk pemakaian intramuskular, kina diencerkan dengan (,< cc @aFI 2,B. untuk mendapatkan konsentrasi 12,$22 mg6ml Fatatan

*ina tidak boleh diberikan secara bolus intra -ena, kanena toksik bagi jantung dan dapat

menimbulkan kematian

Pada penderita dengan gagal ginjal, loading dose tidak diberikan dan dosis maintenance kina diturunkan $6' nya

Pada hari pertama pemberian kina oral, berikan primakuin dengan dosis 2,?( mg6kgbb. Dosis rnaksimum de!asa 0 '.222 mg6hari.

*EM(P$(,lLA*SIS *emoprofilaksis bertujuan untuk. mengurangi resiko terinfeksi malaria sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat *emoprofilaksis ini ditujukan kepada orang yang bepergian ke daerah endemis malaria dalam !aktu yang tidak terlalu lama, seperti turis, peneliti, pega!ai kehutanan dan lain,lain Ontuk kelompok atau indi-idu yang akan bepergian6tugas dalam jangka !aktu yang lama, sebaiknya menggunakan personaI protection seperti pemakaian kelambu, repellent, ka!at kassa dan Iain,lain. "ehubungan dengan laporan tingginya tingkat resistensi Plasmodium falciparum terhadap klorokuin, maka doksisiklin menjadi pilihan untuk kemoprofilaksis Doksisiklin diberikan setiap hari dengan dosis ' mg6kgbb selama tidak Iebih dari +,1 minggu. Doksisiklin tidak boleh diberikan kepada anak umur 8 < tahun dan ibu hamil. *emoprofilaksis untuk Plasmodium -i-a3 dapat diberikan klorokuin dengan dosis ( mg6kgbb setiap minggu. Obat tersebut diminum satu minggu sebelum masuk ke daerah endemis sampai + minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dan /,1 bulan.

'HCP(ID

Def%n%&% Thypoid adalah penyakit infeksi sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi !almonella thypi. Organisme ini masuk melalui makanan dan minuman yang sudah terkontaminasi oleh feses dan urine orang yang terinfeksi kuman salmonella. ( 3runer and !udart, '445 ) Thypoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh kuman !almonella thypi dan

!almonella para thypi #, 3, dan $. sinonim penyakit ini adalah Thypoid dan Parathypoid abdominalis. ( !yaifullah 6oer, '447 ). Thypoid adalah suatu penyakit pada usus yang menimbulkan gejala gejala sistemik yang disebabkan oleh !almonella thypi tipe , 9, dan F. Penularan terjadi secara fecal, oral, melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi. ( 0ansoer )rief 0. '444 ). Et%olog% !almonella thypi. "almonella para thypi , 9, dan F. da dua sumber penularannya yaitu pasien dengan demam thypoid dan pasien dengan carrier. Farrier adalah orang yang sembuh dari demam thypoid dan masih terus mengeksresi !almonella thypi dalam tinja dan air seni selama lebih dari $ tahun. Patogene&%& #asuknya kuman !almonella thypi ( !. thypi ) dan !almonella parathypi ( !. parathypi ) ke dalam tubuh manusia terjadi melalui makanan yang terkontaminasi kuman. "ebagian kuman dimusnahkan di dalam lambung, sebagian lolos ke dalam usus dan selanjutnya berkembang biak. 9ila respon imunitas humoral mukosa & Ig ) usus kurang baik maka kuman akan menembus sel sel epitel & terutama sel # ) dan selanjutnya ke lamina propia. Di lamina propia kuman berkembang biak dan difagosit oleh sel sel fagosit terutama oleh makrofag. *uman dapat hidup dan berkembang biak didalam makrofag dan selanjutnya diba!a ke plague Peyeri ileum distal dan kemudian ke kelenjar getah bening mesenterika. "elanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat didalam makrofag masuk ke sirkulasi darah & mengakibatkan bakteremia pertama yang asimtomatik ) dan menyebar keseluruh organ retikuloendotelial tubuh terutama hati dan limpa. Di organ organ ini kuman meninggalkan sel sel fagosit dan kemudian berkembang biak di luar sel atau ruang sinusoid dan selanjutnya masuk ke dalam sirkulasi darah lagi mengakibatkan bakteremia yang kedua kalinya dengan disertai tanda tanda dan gejala penyakit infeksi sistemik. Di dalam hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu dieksresikan secara I intermitten I ke dalam lumen usus. "ebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian masuk lagi ke dalam sirkulasi setelah menembus usus. Proses yang sama terulang kembali, berhubung makrofag telah terakti-asi dan hiperaktif maka saat fagositosis kuman !almonella terjadi pelepasan beberapa mediator inflamasi yang selanjutnya akan menimbulkan gejala reaksi inflamasi sistemik seperti demam, malaise, mialgia, sakit kepala, sakit perut, instabilisasi -ascular, gangguan mental, dan

koagulasi. Di dalam plague Peyeri makrofag hiperaktif menimbulkan reaksi hyperplasia jaringan & !. thypi intra makrofag menginduksi reaksi hipersensiti-itas tipe lambat, hyperplasia jaringan dan nekrosis organ ). Perdarahan saluran cerna dapat terjadi akibat erosi pembuluh darah sekitar plague Peyeri yang sedang mengalami nekrosis dan hyperplasia akibat akumulasi sel sel mononuclear di dinding usus. Proses patologis jaringan limfoid ini dapat berkembang hingga ke lapisan otot, serosa usus, dan dapat mengakibatkan perforasi. ;ndotoksin dapat menempel di reseptor endotel kapiler dengan akibat timbulnya komplikasi seperti gangguan neuropsikiatrik, kardio-askuler, pernafasan, dan gangguan organ lainnya.

D%agno&%&
Penegakan diagnosis sedini mungkin sangat bermanfaat agar dapat memberikan terapi yang tepat dan dapat meminimalkan komplikasi. %ambran klinis penyakit sangat penting untuk mendeteksi penyakit secara dini. Dan diperlukan pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis. Diagnosis demam tifoid ditegakkan atas dasar ri!ayat penyakit, gambaran klinik dan laboratorium &jumlah lekosit menurun dan titer !idal yang meningkat) . Diagnosis pasti ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada salah satu biakan.

Man%fe&ta&% *l%n%&
#asa tunas demam tifoid berlangsung antara $2,$+ hari. %ejala,gejala klinis yang timbul ber-ariasi dari ringan sampai berat , dari asimtomatiik hingga gambaran penyakit yang khas disertai komplikasi hingga kematian. #inggu pertama ditemukan gejala klinis penyakit yang serupa dengan penyakit infeksi akut lainnya seperti demam ,nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak di perut, batuk dan epistaksis. Pemeriksaan fisik ditemukan suhu yang meningkat dan sifatnya meningkat perlahan,lahan dan terutama pada sore hingga malam hari. Dalam minggu kedua gejala menjadi lebih jelas berupa demam ,bradikardia relati-e& peningkatan suhu $ F tidak diikuti dengan peningkatan denyut nadi < kali permenit ) , lidah yang berselaput & kotor ditengah,tepid an ujung merah serta tremor ), hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor,koma, delirium, atau psikosis. :oseolae jarang ditemukan pada orang Indonesia.

Pemer%k&aan Laborator%um
Pemeriksaan :utin Pada pemeriksaan darah perifer lengkap sering ditemukan leucopenia, dapat pula terjadi kadar leukosit normal atau leukositosis. Aeukositosis dapat terjadi !alaupun tanpa adanya infeksi sekunder. Ditemukan adanya anemia ringan dan trombositopenia. Pada pemeriksaan hiitung jenis leukosit dapat terjadi aneosinofilia maupun limfopenia. Aaju endap darah pada demam tifoid dapat meningkat. "%OT dan "%PT seringkali meningkat , tetapi akan kembali menjadi normal setelah sembuh. *enaikan "%OT dan "%PT tidak memerlukan penanganan khusus.

Oji 5idal Oji 5idal dilakukan untuk deteksi antibody terhadap kuman ".typhii. Pada uji !idal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen kuman ".typhi dengan antibody yang disebut dengan agglutinin. ntigen yang digunakan pada uji 5idala adalah suspense !almonella yang sudah dimatikan dan diolah dilaboratorium. #aksud uji 5idal adalah untuk menentukan adanya agglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu 0 a). glutinin O &dari tubuh kuman) , b). glutinini > &flagella kuman) , dan c). glutinin Gi & simpai kuman). Dari ketiga agglutinin tersebut hanya agglutinin O dan > yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. "emakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini. Pembentukan agglutinin mulai terjadi pada akhir minggu pertama demam, kemudian meninkat secara cepat dan mencapai puncak pada minggu ke,empat , dan tetap tinggi selama beberapa minggu. Pada fase akut mula,mula timbul aglutinin O masih tetap dijumpai setelah +,1 bulan, sedangkan agglutinin > menetap lebih lama antara B,$' bulan. Oleh karena itu uji 5idal bukan untuk menentukan kesembuhan penyakit. da beberapa factor yang mempengaruhi uji !idal yaitu 0 Pengobatan dini dengan antibiotic %angguan pembentukan antibody, dan pemberian kortikosteroid 5aktu pengambilan darah Daerah endemic atau non endemic :i!ayat -aksinasi :eaksi anamnestik , yaitu peningkatan titer aglutinin pada infeksi bukan demam tifoid akibat infeksi

demam tifoid masa lalu atau -aksinasi =aktor teknik pemeriksaan antar laboratorium , akibat aglutinasi silang , dan strain !almonella yang digunakan untuk suspense antigen

"aat ini belum ada kesamaan pendapat mengenai titer aglutinin yang bermakna diagnostic untuk demam tifoid. 9atas titer yang sering dipakai hanya kesepakatan saja, hanya berlaku setempat dan batas ini bahkan dapat berbeda di berbagai laboratorium setempat.

*ultur Darah >asil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid , akan tetapi hasil negati-e tidak menyingkirkan demam tifoid , karena mungkin disebabkan beberapa hal sebagai berikut 0 Telah mendapat terapi antibiotic . 9ila pasien sebelum dilakukan kultur darah telah mendapat antibiotic , pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil mungkin negati-e Golumedarah yang kurang &diperlukan kurang lebih ( cc darah ) . 9ila darah yang dibiak terlalu sedikit hasil biakan bias negati-e. Darah yang diambil sebaiknya secara bedside langsung dimasukkan ke dalam media cair empude &o3gall) untuk pertumbuhan kuman K :i!ayat -aksinasi. Gaksinasi dimasa lampau akan menimbulkan antibody dalam darah pasien. nitbodi & agglutinin ) ini dapat menekan bakteremia hingga biakan darah dapat negati-e "aat pengambilan darah setelah minggu pertama , pada saat agglutinin semakin meningkat.

Pengobatan
>ingga saat ini masih terdapat / point penatalaksanaan demam tifoid, yaitu a. Istirahat dan pera!atan b. Diet dan terapi penunjang &simptomatik dan suportif) c. Pemberian anti mikroba

a. Istirahat dan pera!atan Tirah baring dan pera!atan profesional bertujuan untuk mencegah terjadinya komplikasi dan mempercepat

penyembuhan. Tirah baring dengan pera!atan sepenuhnya di tempat seperti makan, minum,mandi buang air kecil, dan buang air besar akan mempercepat masa penyembuhan. Dalam pera!atan perlu sekali dijaga kebersihan tempat tidur, pakaian, dan perlengkapan yang di pakai. Posisi pasien perlu dia!asi untuk mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik serta higieni perorangan tetap perlu diperhatikan dan dijaga.

b. Diet dan terapi penunjang 9ertujuan mengembalikan rasa nyaman dab kesehatan pasien secara optimal. Diet merupakan hal yang sangat penting dalam proses penyembuhan penyakit demam tifoid, krena makanan yang kurang akan menurunkan keadaan umum dan gizi penderita akan semakin turun dan proses penyembuhan akan semakin lama. Dahulu penderita demam tifoid diberi bubur saring, kemudian ditingkatkan menjadi bubur kasar dan akhirnya diberi nasi, yang perubahan diet tersebut disesuaikan dengan tingkat kesembuhan pasien. Pemberian bubur saring tersebut ditujukan untuk menghindari komplikasi perdarahan saluran cerna dan perforasi usus. >al ini disebabkan bah!a usus harus diistirahatkan. 9eberapa peneliti menunjukkan bah!a pemberian makanan padat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa &menghindari sementara sayuran berserat) dapat diberikan dengan aman pada pasien demam tifoid.

c. Pemberian anti mikroba 9ertujuan untuk menghentikan dan mencegah penyebaran kuman. Obat,obat yang sering digunakan pada demam tifoid0 $. *loramfenikol Di indonesia masih menjadi pilihan utama untuk demam tifoid. Dengan dosis + b (22 mg perhari dapat diberikan secara oral atau intra-ena. Diberikan sampai ? hari bebas panas. Penyuntikan dengan intramuskular TID * DI @LO:* @ oleh karena hidrolisisnester ini tidak dapat diramalkan dan tempat suntikan terasa nyeri. Dari hasil penelitian langsung, pengguna kloramfenikol ini dapat menurunkan demam rata,rata ?,' hari. Dan penulis lain juga ada yang menyebutkan penurunan demam dapat terjadi rata,raa setelah hari ke ,(.

'. Tiamfenikol Dosis sama dengan kormfenikol dan demam rata,rata menurun pada hari ke,( sampai ke,1, akan tetapi komplikasi hematologi seperti kemungkinan terjadinya anemia aplastik lebih rendah dibandingkan dengan kloramfenikol.

/. *otrimoksazol ;fektifitas kotrimoksazol hampir sama dengan kloramfenikol. Dengan dosis untuk de!asa adalah ' b ' tablet &$ tablet mengandung sulfametaksazol +22mg dan <2mg trimetropim) diberikan selama ' minggu.

+.

mpisilin dan moksisilin

*emampuan obat ini untuk menurunkan panas lebih rendah dari kloramfenikol, dosis yang dianjurkan berkisar antara (2,$(2 mg6kg99 dan digunakan selama ' minggu.

(. "efalosporin generasi ketiga >inggat saat ini golongan obat ini yang terbukti menurunkan panas demam tifoid dalah seftriakson. Dosisnya antara /, + gram dalam dekstrosa $22cc diberikan selama c jam perinfus sekali sehari, diberikan / sampai( hari.

1. %olongan fluorokuinolon %olongan ini ada beberapa jenis bahan sediaan dan aturan pemberiannya0 a) @orfloksasin dosis 'b+22 mg6hari selama $+ hari

b) "iprofloksasin dosis 'b(22 mg6hari selama 1 hari c) Ofloksasin d) Pefloksasin dosis 'b+22 mg6hari selama ? hari dosis 'b+22 mg6hari selama ? hari

e) =leroksasin

dosis 'b+22 mg6hari selama ? hari

Demam pada umumnya mengalami isis pada ahri ke,/ atau menjelang ahri ke,+. >asil penuruna demam sedikit lebih lambat pada penggunaan norfloksasin yang merupakan fluorokuinolon pertama yang memiliki bio-ailabilitas tidak sebaik fluorokuinolon. ?. *ombinasi obat antimikroba *ombinasi ' antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja antara lain toksisk tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik yang pernah terbukti ditemukan ' macam organosme dalam kultur darah selain kuman " A#O@;AA .

<. *ortikosteroid Penggunaan steroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septik dengan pemberian dosis /b( mg.

#;DI* #;@TO"

@TI9IOTI* ,

terdapat / pilihan yaitu0

. PIAI> @ P;:T # *loramfenikol *otrimoksazol mpisisilin6amoksilin

9. PIAI> @ *;DO "epalosporin generasi / "eftriakson

"efiksim

F. PIAI> @ A I@ *uinolon asitromisin

Pengobatan demam t%fo%d pada %bu -am%l

*loramfenikol TID * dianjurkan pada trimester ke,/ kehamilan karena dikha!atirkan dapat terjadi partus prematur, kematian fetus intraurine, dan grey sindrom pada neonatus. Tiamfenikol TID * dianjurkan digunakan pada trimester pertama kehamilan karena kemungkinan efek teratogenik terhadap fetus pada manusia belum dapat disingkirkan. Pada kehamilan lebih lanjut tiamfenikol dapat digunakan. Demikian juga obat golongan fluorokuinolon maupun kotrimoksazol tidak boleh digunakan untuk mengobati demam tifoid. Obat yang dianjurkan adalah ampisilin, amoksisilin, dan seftriakson.

PEN1E)AHAN DEMAM 'I,(ID

a. Pre-entif dan kontrol penularan Tindakan pre-entif sebagai upaya pencegahan penularan dan peledakan kasus luar biasa &*A9) demam tifoid mencakup banyak aspek, mulai dari segi kuman " A#O@;AA &host) serta lingkungan. "ecara garis besar ada / strategi pokok untuk memutuskan transmisi tifoid yaitu0 $. Identifikasi dan eradikasi " A#O@;AA TCP>I baik pada kasus demam tifoid maupun kasus karier tifoid '. Pencegahan transmisi langsung dari pasien penderita atau karier " A#O@;AA TCP>I /. Proteksi terhadap orang yang beresiko terinfeksi TCP>I sebagai agen penyakit dan faktor pejamu

b. Identifikasi dan eradikasi " A#O@;AA TCP>I pada pasien tifoid asimptomatik, karier dan akut

Fara pelaksanaannya dapat secara aktif yaitu mendatangi sasaran maupun pasif menunggu bila ada penerimaan pega!ai di suatu instansi atau s!asta. "asaran aktif lebih diutamakan pada populasi tertentu seperti pengelola sarana makanan dan minuman baik tingkat usaha rumah tangga, restoran, hotel sampai pabrik beserta disributornya. "asaran lainnya adalah yang terkait dengan pelayanan masyarakat yaitu petugas kesehatan, guru, petugas kebersihan, pengelola sarana umum dan lainnya.

c. Pencegahan transmisi langsung dari penderita terinfeksi " A#O@;AA TCP>I akut mapun karier *egiatan ini dilakukan di rumah sakit, klinik maupun di rumah dan lingkungan sekitar orang yang telah diketahui pengidap " A#O@;AA TCP>I.

d. Proteksi pada orang yang beresiko tinggi tertular dan terinfeksi "arana proteksi pada populasi ini dilakukan dengan cara -aksinasi tifoid di daerah endemik maupun hiperendemik. "arana -aksinasi tergantung daerahnya endemis atau non,endemis, tingkat resiko tertularnya yaitu berdasarkan tingkat hubungan perorangan dan jumlah frekuensinya, serta golongan indi-idu beresiko, yaitu golongan imunokompromaise maupun golongan rentan. Tindakan pre-entif berdasarkan lokasi daerah0 Daerah non,endemik Tanpa kejadian outbreak atau epidemi "anitasi air dan kebersihan lingkungan Penyaringan pengelola pembuatan6distributor6penjualan makanan dan minuman Pencarian dan pengobatan kasus tifoid karier

9ila ada kejadian epidemi tifoid Pencarian dan eliminasi sumber penularan Pemeriksaan air minum dan mandi,cuci,kakus

Penyuluhan higieni dan sanitasi pada populasi umum daerah tersebut

Daerah endemik #emasyarakatkan pengelolaan bahan makanan dan minuman yang memenuhi standar prosedur kesehatan &perebusan 4 (?2F, iodisasi, dan klorinisasi) Pengunjung ke daerah ini harus minum air yang telah melalui pendidihan, menjauhi makanan segar&sayur6buah) Gaksinasi secara menyeluruh pada masyarakat setempat maupun pengunjung

e. Gaksinasi Indikasi -aksinasi0 Tindakan pre-entif berupa -aksinasi tifoid bergantung pada faktor resiko yang berkaitan yaitu indi-idual atau populasi dengan situasi epidemiologisnya0 Populasi0 anak usia sekolah di daerah endemik, personil militer, petugas rumah sakit, laboratorium kesehatan, industri makanan6minuman Indi-idual0 pengunjung6!isata!an ke daerah endemik, orang yang kontak erat dengan pengidap tifoid &karier) nak usia ',( tahun toleransi dan respon imunologisnya sama dengan anak usia lebih besar * @DO@% @ $. Polisakarida i:OT; Inj sc a. Oral '. 9akteri yang dilemahkan b. Faps c. liN V1 tahun ' minggu $ tahun O#O: 4' tahun O@";T *;9 A $ minggu OA @% @ / tahun

Tindakan pre-entif sebagai upaya pencegahan penularan dan peledakan kasus luar biasa &*A9) demam tifoid

mencakup banyak aspek.

BAB III PENU'UP *ESIMPULAN #elalui hasil belajar mandiri yang telah didiskusikan pada diskusi kelompok kecil &D**) ke,', kami

memperoleh beberapa kesepakatan yang telah didiskusikan sebelumnya. #alaria adalah penyakit yang bersifat akut maupun kronis. Infeksi tropis yang disertai dengan gejala demam, splenomegali, anemia yang disebabkan oleh Plasmodium terdiri dari P. =alciparum, P. Gi-a3, P. #alariae, P. O-ale. "erta bagaimana demam tyfoid itu sendiri. SA$AN #engingat masih banyaknya kekurangan dari kelompok kami, baik dari segi diskusi kelompok, penulisan tugas tertulis dan sebagainya, untuk itu kami mengharapkan kritik dan saran dari dosen,dosen yang mengajar baik sebagai tutor maupun dosen yang memberikan materi kuliah, dari rekan,rekan angkatan '22< dan dari berbagai pihak demi kesempurnaan laporan

DA,'A$ PUS'A*A
$. %andahusda s, $BB<, Parasit kedokteran, =akultas kedokteran uni-ersitas Indonesia, hal $?$,'2B '. >arijanto, '222, #alaria, ;pidiomologi, patogenesis, manifestasi klinik dan penangganannya. ;%F, hal $?,$'? /. "utrisna, '22/, malaria secara ringkas 0 Dari pengetahuan dasar sampai terapan, penerbit 9uku *edokteran ;%F, hal0 '$,++ +. :obert,A.", dan Lano-y, '222, =oundation of Parasitology edisi 1, #c %ra! >ill Fompanies,Inc, page.$+$,$(? (. Ae-enthal.:, Fheadle.:.=, '222. #edical ParasitologyK Philidelphia,page $$(,$'$ ,self instructional te3t,=. .Da-is Fompany,

1. Lohn.#.G, $BB', #edical Parasitology, ?th,ed, 5.9. "ounders Fompany, Philidelphia,p B1,$'( ?. #arNuardt.5.F, Demaree. :.", %rie-e.:.9, '222, Parasitology Gector 9iology,'th ed, >aecourt6 Press, page $<?,'21 cademic