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semiologia

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Semiologia
Anamnese
 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
Nome
 
Idade
 
Sexo
 
Cor
 
Estado Civil
 
Profissão
 
Residência
 
Procedência
 
Naturalidade
 
Nacionalidade
 
QUEIXA PRINCIPAL
Sempre entre aspas e com as palavras usadas pelo paciente
 
Se possível colocar a sua duração
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
Descrever os sintomas em ordem cronológica e de importância
 
Fazer a semiologia do(s) sintoma(s)
 
Inquirir sobre os sintomas associados e correlatos
 
Não induzir respostas
 
Apurar evolução, exames e tratamentos feitos
 
Não se esqueça: a história deve ter início, meio e fim
 
Assinalar a fonte e sua fidedignidade
 
HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA
DCIs: sarampo, rubéola, catapora, coqueluche, caxumba.
 
Alergias: reações a medicamentos, alergia alimentar, rinite, asma,urticária, eczema ...
 
Infecções e Infestações: Chagas, difteria, escarlatina, poliomielite,glomérulo e pielonefrite, tétano, bronquite, pneumonia, tuberculose,tifo, meningite, doenças venéreas, malária, verminoses.
 
 
Outras doenças: diabetes, hepatite, apendicite, colite, hérnias (incluindoa hérnia de disco), hemorróidea, febre reumática, cardiopatias, doençasrenais, epilepsia, encefalite, AVC ...
 
Cirurgias: tipo, data, anestesia, transfusões, complicações, resultados.
 
Traumatismos: tipo, data complicações e seqüelas.
 
HISTÓRIA FISIOLÓGICA
Condições na gestação: dieta, doenças, hemorragia, infecções, acidentes,drogas, tabagismo, etilismo, etc...
 
Nascimento: tipo de parto, complicações, local que se realizou, idadegestacional
 
Doenças neonatais.
 
Desenvolvimento Psicomotor e Crescimento.
 
Alimentação: leite materno; se artificial, avaliar quantitativa equalitativamente
 
Puberdade: menarca, telarca e pubarca; catamênios posteriores
 
História Sexual: ciclo menstrual, libido, gestações, abortamentos ,promiscuidade sexual, homossexualidade
 
Climatério: sintomas do climatério (fogachos, secura vaginal,menopausa, labilidade emocional...)
 
HISTÓRIA SOCIAL
Nível educacional
 
Riscos de Trabalho, nível de satisfação no trabalho, relacionamentos,história de acidentes de trabalho, atividades insalubres e uso deequipamentos de proteção individual.
 
Relacionamento familiar e social;
 
Alimentação Atual - qualitativa e quantitativamente; alteraçõesimpostas pela patologia de base
 
Hábitos: sono, álcool, fumo, drogas ilícitas, medicamentos, práticadesportiva
 
Habitação: tipo de casa, saneamento (fossas: séptica, negra ou seca),instalações sanitárias, água potável, etc...
 
Cohabita com animais ? Quais ? Inquirir sobre o status vacinal dosmesmos
 
Banhos de rio.
 
Viagens para áreas endêmicas
 
HISTÓRIA FAMILIAR E FAMILIAL
Ancestrais: estado de saúde, “causa mortis”, idade. Genitores: idem.
 
Doenças Familiares em outros membros da família: câncer, hipertensãoarterial, cardiopatias, AVCs, nefropatias, ortopatias, psicopatias,hemopatias, tireoideopatias, diabetes, epilepsia, doenças alérgicas.
 
Inquirir sobre doenças infecto-contagiosas nos contatos não familiares.
 
 
Revisão Sistêmica
 
(Interrogatório Sintomatológico)
 
ESTADO GERAL
Astenia
 
Febre
 
Calafrios
 
Sudorese
 
Icterícia
 
Cianose
 
PELE
Alterações na coloração
 
Lesões dermatológicas elementares
 
Alteração na textura
 
Umidade
 
Fâneros (condição geral)
 
CABEÇA
Cefaléias freqüentes
 
Tonteira
 
Traumas
 
OLHOS E OUVIDOS
Pertubações visuais
 
Modificação na coloração da esclera
 
Displasias
 
Dor
 
Inflamações
 
Zumbido
 
Surdez
 
NARIZ E SEIOS PARANASAIS
Rinorréia
 
Epistaxe
 
Obstrução
 
Resfriados freqüentes
 
Espirros
 
Prurido
 
Dor na face (na região dos seios)
 

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Eduardo Duarte Filho added this note
Muito bom esse roteiro. Obrigado!
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