DIAGNOSTICUL DE LABORATOR AL SARCINili

Datorit tardivei apariii a semnelor clinice de certitudine, atunci cnd este necesar un diagnostic precoce al sarcinii, clinici anul poate fi ajutat de laborator prin metode specifice de investigaie. Din cele mai vechi timpuri ale existenei omenirii s -a pus problema cunoaterii prezenei sarcinii. O metod empiric, dar eficient, este me toda veche egiptean. P unnd doi boboci din aceea i s ec ie floral n urin a de co il i de fem aca aceasta este gravid, bob oCtf1ifiorea, pe cnd ce din urina de co il ~ ofllea. Explicaia fenomenu Ul s-a asi! dup milenii. Ca urmare a progresului tiinelor se tie c sinciiul vilozitilor coriaJe ale placentei produce un hormon de tip gonadotrop, numit 2onadotrofin,a corial sau harmanul cononic placentar (HCG) care se gsete Eisingele gravidei i se elimin rin urln. Produs la nceput n cantiti reduse acesta crete progresiv atin gnd maximul n luna a III-a, dup care scade tre tat, observindu-se o diminuare mal marcat a hormonului nam ea naterii. Eliminarea urinar de HCG continu nc 72-96 ore dup natere sau avort. Hormonul gonadotrop corionic se exprim cantitativ n uniti inter naionale (u.iJ sau n uniti n funcie de animalele de laborator utili zate pentru testare, Echivalarea u.i. se face astfel:
5

1 V.I. 2 V.I. 5-8 V.I. 2-20

1 V. obolanc;

== 1 V. oricel mascul;

1 V. iepuroaic (Brindeau); V. oarece Ascheim-Zondeck.

U.I. 1
V.I.

== 1 V. Rana eseu lenta (broasc) mascul; 3

Dup Mileu, eliminarea de HCG nregistreaz urmtoarele valori n sarcin (exprimate n uniti iepure):
- la 2 sptmni == 200 V.1.%o; - fii"'"4 sptmni == 1000 V.I.%o;

107

- la 6 sptmni = 2000 U.I.%o; - la 8 sptmni = 3000 U.I.%o; - la 10-12 sptmni = 3000-10000 U.I.%o; - la 9 luni = 500 U.I.%o, dup o scdere brusc, ncepnd din sptmna a 12-a.

euidenierea eliminrilor urinare ale HCG.

In hipoplacentoze, eliminrile snt sub 2000 u.i.%o; n sarcina nor mal valorile snt cuprinse intre 2000 i 15000 U.1.; in sarcinile cu toxicoze HCG urc la 25000-30000 U.!., ca i in sarcinile gemelare. Moia i corioepiteliomul ambele tumori secretante - se caracterizeaz prin valori foarte mari ale HCG cuprinse ntre 30000 i 60000 UJ. Metodele utilizate n diagnosticul de laborator' al sarcinii se bazeaz pe

Se utilizeaz pentru diagnosticul rec~ al sarcinii incipiente imposibil de evideniat cu certitudine prin metodele clinice uzuale, ct i pentru di a' nosticul diferenial ntre sarcin i diverse afeciuni sau stri cu care aceasta s -ar putea confund: amenoreea din dereglrile hormonale sau din menopauz; procese inflamatorii care duc la mrirea volumului uterin; - tumori intra-, juxta- sau periuterine; - mol hidatiform sau corioepiteliom; - sarcin psihic. Testrile HCG prin metode de laborator permit in unele cazuri i o difereniere ntre sarcina normal i sarcina patologic: ectopic, avort, ou mort i reinut, disgravidie, moI. Evidenierea HCG se poate face ca litativ sau cantitativ prin metoda diluie! sau a conc~trr urinei. Condiii necesare pentru obinerea unor rezultate cu minim de erori: 1. Prelucrarea materialului s se fac strict dup tehnica indicat la metoda utilizat. 2. S se utilizeze de preferin urina din prima emisie de dimineaa, aceasta avind concentraia cea mai mare de hormoni, sau un eantion din urina recoItat timp de 24 ore. 3. La diabeticele la care poliuria determin o diluie mare a HCG, s se foloseasc un eantion din urin de 24 ore concentrat prin eV8 - porare sau cu ajutorul acetonei. 4. Cu 24 ore nainte de recoltarea probei de urin pentru analiz, femeia s evite tratamentele medicamentoase i consumul excesiv de lichide. 5. In caz de hemoragie, urina s fie recoltat prin cateterism vezical sau filtrat pentru a nu conine snge. 6. Se va lua n lucru urina numai dup minimum 10 zile de ame noree. Metodele de di agnostic de laborator in sarcin sint urmtoarele: chimice; - cristalografice; - citologice; - biologice; - imunochimice; - radioimunologice.

108

a)

A) Metodele chimice bazate pe reacii de culoare, care se produc In tre HCG i anumii reactivi, dau rezultate cu un mare procent de erori (pn la 50%). Din acest motiv, n prezent nu se mai utilizeaz. B) Metoda cristalografic. Cristalografia glerei ceruicale nu este prea concludent, rezultatele nu snt de certitudine, cauz pentru care se utilizeaz numai n scop orientativ. C) Metoda citologic. S,itologia vag_i~l studiat prin frotiuri citohormonale se modific abia din luna III-IV, devenind caracteristic pentru sarcin--prm predominana celulelor bazofile, prezena celulelor naviculare de sarcin, citoliz i scderea IA sub 10%. In consecin, nu per mite un diagnostic precoce i cert. D) Metodele biologice utiliznd diverse animale (mamifere sau batracieni) se bazeaz pe efectul stimulant al HCG din urina _femeii gravide asupra gonade or I organelor genitle ale animalelor, tradus prin apariia unor modificri caracteristice. Au avantajul unei destul de mari exactiti a rezultatului (93-98%), dar comport i o serie de dezavantaje: costul ridicat n unele cazuri, unele snt laborioase n execuie, iar la cele mai multe din metode rspunsul este tardiv, ntrziind diagnosticul. 1. Testul Ascheim-Zondeck (fig. 34) se execut simultan pe mai multe oricele impubere n vrst de 21-35 zile, n greutate de 7-8 g, crora li se injecteaz intraperitoneal urin de la femeie. Dac aceasta conine HCG, hormonul induce animalelor o pubertate precoce, manifes tat prin apariia pe ovare a foliculilor hemoragici, a corpilor galbeni, precum i congestionarea i- creterea considerabil n volum a coarnelon uterine. Rezultatul se obine dup 5 zile de la injectare.

Fig. 34. Testul Ascheim-Zondeck de graviditate (dup Born-Zoltan] : a - reacia este negativ; b - reacia este pozitiv. n cartu; modificrile ovarului: c - reacia negativ; d - maturizarea foliculilor ; e - foliculi hemoragici; f - corpul galben.

109

----------,r-'"'I:7 ~

2. Testul Friedmann-i-Adele Brouha utilizeaz rmrumum dou iepu roaice de cas adulte virgine, n greutate de 1 200 -1 400 g inute timp de o lun complet izolate de mascul. Prin injectarea n vena marginal a urechii a urtnii de la femeia gravid, hormonii corionici, acionnd asupra ovarului, induc ovulaie cu apariia de foliculi hemoragici la 48 ore dup injectarea urinii. 3. Testul Ascheim evideniaz HCG prin efectul pe care -I au asupra obolancei impubere dup injectarea intraperitoneal a urinii de femeie gravid. Testul este pozitiv dac dup 3 zile apare keratinizarea celulelor epiteliului vaginal sau dac, dup 4 zile, crete greutatea tractului genital i a ovarelor. 4. Testul Hoghen executat pe Xenopus laeois (broasca cu gheare afri can) prin injectarea urinei de analizat n sacul dorsal limfatic al feme lei. Reacia este pozitiv dac n urmtoarele 24 ore broasca ovuleaz i depune ou. 5. Testul GaZli-Mainini (fig. 35 a, b) folosete broasca comun de ru, de preferin Rana escuZenta, Bufo vuZgaris sau Bufo-Bufo (Africa) exclusiv de sex masculin. Pentru alegerea masculilor se ine cont de existena perniei copu latorii la labele anterioare, a sacilor rezonatori vocali i de talia mai mic care i deosebete de femele. Testul se poate executa n tot cursul anului cu excepia lunilo r martie-mai (perioada de acuplare). Marele avantaj al metodei const n precizia de 97-98010 a rezultatelor, n costul redus al reaciei, preteniile foarte reduse ale animalelor n captivitate i durata mic de timp necesar pentru obinerea rezulta tului (2-8 ore). Acelai animal se poate folosi de mai multe ori la inter vale de 10 zile ntre injectri.

~
Fig. 35. Testul Galll-Mnlnlni (dup j\lartlus). Se eteetueaz pe breasea maseul, , '. Hormonul corionic din urina gravidei activeaz vezicule1e seminale provocnd o spermagenez artificial; a - injectarea; b - receltarea.

110

b)
Tehnica metodei: prima urin de diminea recoltat prin emisie spontan de la femeie, se filtreaz i eventual, dac este cazul, se detoxific cu eter sau acid -sulfosalicllic, apoi se injecteaz 3-4 ml (n funcie de talia animalului), in sacrii limfatici dorsali ai bros coiului prin ptrunderea cu acul strict subcutanat, para vertebral. Se utilizeaz o serie de 3 animale care se las 2-3 ore apoi in repaus la ntuneric i umezeal. Recoltarea probei de urin de la animal se face intre 3 i :8 ore de la injectare, cu ajutorul unei pipe te Pasteur rodat ce se introduce prin orificiul anal in cloac.

Dac urina de femeie injectat conine HCG, acesta excit vezi cu - 1ele seminale ale broscoiului provocnd spermiogeneza cu aparitia spermatozoizilor in urina broscoiului. Spermatozoizii apar in preparatul microscopic nativ sub forma unor bastonae cu coad lung filamentoase, animate de micri ondulatorii. Reacia este negativ dac spermatozoizii nu apar dup maximum S ore de la injectare i se consider c este pozitiv dac acetia se observ n pictur la minimum un animal. Intensitatea reaciei pozitive se apreciaz ca fiind de diferite grade in funcie de timp i numr de animale la care apare: - slab pozitiv () dac apare la un animal sau dac dispare dup 3 ore; - pozitiv (+) dac apare la toat seria de animale sau se menine i dup 4 ore; - intens pozitiv (++): persisten peste 8 ore; - foarte intens pozitiv (+ + +) dup nc 24 ore de la injectare. Dei reacia Galli-Mainini se consider specific pentru sarcin, Landau remarc rezultate fals pozitive n cancer de col i fibromiom. Rezultatele testelor biologice de sarcin necesit uneori interpretri. In retenia placentar testul se menine pozitiv pn la eliminarea restu rilor. In sarcina ectopic, mai frecvent rezultatul este negativ, dar testul poate aprea i pozitiv sau destul de des "pozitiv la limit". Moartea oului i retenia acestuia se traduce prin negativarea reaciei. Reacie fals-negativ se observ in sarcina mai mic de 3 sptmni, sau atunci cnd hormonii snt foarte diluai din cauza poliuriei (dia bet zaharat sau insipid, consum excesiv de lichide). Testele cu rezultat fals pozitiv pot fi rezultatul unor recente tratamente hormonale, al utilizrii anticoncepionalelor, al lactaiei i climac teriului ori al existenei unor tumori hipofizare sau uterine, n special mola hidatiform i corioepiteliomul. Pentru diferenierea acestora de sarcin, este necesar dozarea ca ntitativ a HCG, realizabil prin metoda diluiilor succesive de urin. Pozitivarea reaciei la diluii foarte mari, posibil numai n prezena unei cantiti excesive de hormoni corionici n urin, indic existena unei tumori corionice secretante, permind diagnosticul diferential cu sarcina. E .. J\le.todeIe imuuochimice pentru diagnosticarea graviditii i au inceputul n studiile fcute de ctre Wide i Gemzell, principiul pe care se bazeaz fiind identificarea HCG printr-o reacie de aglutinare de tip antigenanticorp. 1. Reacia Wide-GemzeU de inhibiie a hemaglutinrii hematiilor tanate ncrcate cu gonadotrofin n contact cu serul antigonadotrofinic preparat la animale n cazul prezenei HCG n urina femeii.

111

c)

8
Fig. 36.50Testullmunologic de graviditate (cu Gravlndex).

--

2. Reacia de inhibiie a latexului (Gravindex, Pregnostisec) se rea lizeaz prin inhibiia reaciei de aglutinare dintre particulele de laten ncrcate cu gonadotrofin corionic uman i serul antigonadotrofinic preparat la animal, atunci cnd se pun n contact cu urina de femeie gravid, ncrcat cu HCG (fig. 36). ' Precizia acestor teste imunologice merge pn la 99% n sarcina normal. La sarcini mai mici de 3 sptmni apar reacii fals-negative ca i n sarcinile patologice cu eliminare redus de HCG, la care procentul de eroare urc pn la 5 -10%. ' Avantajul metodelor imunologice const n aceea c se lucreaz cu rat, iar rezultatele se obin rapid ntre 2 minute i maximum 2 ore. F. Reaciile radioimunologice utilizeaz kit-uri de HCG J125 sau p31 pe baza principiului competiiei care se instaleaz ntre hormonul corio nic natural dozat i HCG marcat cu iod radioactiv n ocuparea unor locuri pe molecula de anticorp specific. Aceste metode au dezavantajul nece sitii unor dotri speciale i costisitoare, dar pn n prezent se pot con sidera ca fiind cele mai precise pentru diagnosticul precoce de sarcin.