You are on page 1of 14

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Amenorhoe adalah keadaan tidak datangnya haid untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut. Secara umum dibedakan menjadi 2, yaitu Amenorhoe fisiologis (pra pubertas, hamil, laktasi, pasca menopause) dan Amenorhoe patologis terdiri dari Amenore primer dan Amenore sekunder. Definisi Amenore primer adalah sampai umur 14 tahun belum mengalami menstruasi disertai belum berkembangnya tanda seks sekunder atau sampai umur 16 tahun belum mengalami menstruasi. Namun tanda seks sekunder berkembang normal. 1,2 Salah satu tanda dari kelainan kongenital yang mengenai genitalia perempuan adalah Amenore primer. Kelainan kongenital yang paling sering dijumpai diantaranya adalah gangguan pembentukan vagina. Vagina merupakan suatu saluran muskulomembranosa yang

menghubungkan vulva dan uterus. Vagina terletak di antara vesika urinaria dan rektum. Fungsi vagina terutama untuk melakukan hubungan seksual, jalan untuk janin pada saat lahir atau partus, saluran ekskresi cairan terutama darah haid, disamping diperlukan oleh para dokter terutama dokter kebidanan dan penyakit kandungan untuk mengetahui alat genitalia interna dengan periksa
1,2,3,4,5

dalam. Realdus Columbus pertama kali menggambarkan agenesis vagina kongenital pada tahun 1559. Tahun 1829, Mayer menyatakan bahwa tidak adanya vagina kongenital sebagai satu dari kelainan yang ditemukan pada bayi yang lahir mati dengan cacat lahir multipel. Rokitansky tahun 1838 dan Kster tahun 1910 menggambarkan kelainan dimana tidak adanya vagina, ada uterus biparsial yang kecil, kedua ovarium normal, dan adanya kelainan sistem organ lain (ginjal dan otot). Hauser dkk, menekankan bahwa kelainan tersebut merupakan spektrum dari kelainan yang berhubungan. Selama tahun-tahun tersebut, kelainan ini dikenal sebagai Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser
1

syndrome,

Rokitansky-

Kster-Hauser

syndrome,

atau

sederhananya

Rokitansky syndrome. Gangguan pembentukan vagina yaitu Sindroma Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Sindroma MRKH). MRKH merupakan sindroma tidak terbentuknya vagina, uterus dan saluran telur (tuba) yang berasal dari ductus Muller. Genitalia eksterna, ciri kelamin sekunder dan sitogenetik wanita normal. Kelainan kongenital atau bawaan yang berupa tidak adanya sama sekali vagina atau sebagian (agenesis vagina/ Rokintansky Hauser syndrome) tentu akan menimbulkan masalah bagi penderita dari salah satu dari tiga hal tersebut di atas, terutama memberikan keluhan tidak dapat melakukan hubungan seksual dan jalan keluar darah haid. Kelainan kongenital yang sangat berat
5,6,7

adalah tidak adanya vagina sama sekali. Penderita yang mengalami agenesis vagina frekuensinya tidak begitu banyak, yaitu 1 dalam 4000 kelahiran (Bryan dkk, 1949), 1 dalam 4000 sampai 10.000 kelahiran (ACOG). Sedangkan di rumah sakit Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta sejak tahun 1995 sampai 1999, rata-rata 10-12 kasus pertahun telah mengalami rekonstruksi pembuatan vagina baru untuk kasus dengan agenesis vagina (Rokintansky Hauser syndrome) dan beberapa penderita agenesis vagina tidak memerlukan tindakan pembedahan untuk
5,6,8

pembuatan vagina baru.

Agenesis vagina merupakan penyebab kedua


8,9,10

terbanyak pada kasus-kasus amenorhoe primer setelah disgenesis gonad. Tindakan yang tepat serta motivasi yang cermat dari para dokter untuk menetukan bentuk dan saat yang tepat untuk mendapatkan terapi yang diberikan pada penderita dan keluarganya sangat penting dalam usaha pencapaian keberhasilan pengobatan yang diberikan.

1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis ingin mengetahui definisi, etiologi, patofisiologi, gambaram klinis, diagnosis, diagnosis

banding, komplikasi, penatalaksanaan, dan prognosis Sindroma Mayer Rokistanky Kuster Hauser (Sindroma MRKH).

1.3 Tujuan Penulisan 1. Memahami definisi, etiologi, gambaram klinis, diagnosis, diagnosis banding, komplikasi, penatalaksanaan, dan prognosis Sindroma Mayer Rokistanky Kuster Hauser (Sindroma MRKH). 2. Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah dibidang kedokteran. 3. Memenuhi salah satu persyaratan kelulusan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran

Universitas Muhammadiyah Semarang.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (Sindrom MRKH). MRKH merupakan sindrom tidak terbentuknya vagina, uterus dan saluran telur (tuba) yang berasal dari ductus Muller. Genitalia eksterna, ciri kelamin sekunder dan sitogenetik wanita normal.(1,2) Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) adalah gangguan yang terjadi pada wanita yang menyerang sistem reproduksi. Keadaan ini menyebabkan uterus dan vagina tidak berkembang atau sama sekali tidak ada. Pengaruh pada wanita biasanya adalah hilangnya siklus menstruasi yang berkaitan dengan tidak adanya uterus. Seringkali, tanda nyata utama pada Sindrom MRKH adalah menstruasi tidak dimulai sejak usia 16 tahun (amenore primer). Wanita dengan Sindrom MRKH memiliki pola kromosom (46XX) dan fungsi ovarium yang normal, begitu pula dengan genitalia eksterna, payudara dan pertumbuhan rambut pubis. Walaupun wanita dengan keadaan seperti ini biasanya tidak dapat hamil. Wanita dengan Sindrom MRKH bisa juga memiliki kelainan bagian organ lain. Ginjal dapat memiliki kelainan dari segi bentuk dan posisi, atau satu ginjal gagal untuk berkembang (agenesis renal unilateral). Pada beberapa individu seringkali terdapat kelainan pembentukan tulang, terutama pada tulang spina (vertebra). Wanita dengan Sindrom MRKH dapat juga memliki gangguan pendengaran atau cacat jantung.(2,3)

2.2 Epidemiologi Kejadian Sindrom Mayer Rokitansky Kuster Hauser (MRKH) jarang terjadi, namun tak jarang kelainan kongenital dari traktus genitalia wanita ini diperkirakan terjadi pada sekitar 1 diantara 4000 wanita.(1,3) Ini adalah penyebab paling umum kedua pada amenorea primer, kedua setelah sindrom Turner. Karakteristik sekunder seksual adalah normal seperti

yang diharapkan seperti tidak terpengaruhnya fungsi ovarium. Pemeriksaan daerah genital memperlihatkan genitalia eksterna wanita yang normal, tapi terdapat pula vagina yang buntu yang biasanya tidak lebih dari 1,5 cm pada pemeriksaan dalam.(1,3) Seringkali daerah kecil dari uterus ditemukan pada lateral dinding samping panggul. Penting untuk diingat bahwa 40% dari pasien memiliki kelainan ginjal, 15% dari yang yang utama, misalnya, absent kidney, dan ada juga kelainan tulang yang dihubungkan dengan sindrom ini.(1,3,4)

2.3 Anatomi Embriologi Wanita Dalam perkembangan embrio, pada hari kedua puluh satu setelah konsepsi akan terbentuk genital ridge yang berasal dari proliferasi intermediate mesoderm. Genital ridge ini terbentang dari kranial ke kaudal dari embrio yang merupakan asal dari seluruh alat genital, kecuali vulva, uretra dan vagina bagian bawah.

Gambar 1. Potongan melintang melalui rigi urogenital

Pada minggu ke-5 dan ke-6, terbentuk saluran Muller (Muller duct) atau saluran paramesonefros yang berjalan kanan kiri yang berasal dari but Coelomic epithelium. Pada minggu ke-7 dan 8 sampai minggu ke-12 terjadi penggabungan (fusi) dari kedua saluran Muller pada bagian distalnya, sedangkan pada bagian proksimal masih tetap terpisah. Bagian distal setelah berfusi, kemudian akan terjadi rekanalisasi sehingga terbentuklah vagina dan uterus. Sedangkan bagian proksimal saluran Muller yang tidak mengadakan fusi akan membentuk tuba fallopii. Vagina bagian bawah atau distal dibentuk

dari sinus urogenitalis. Pada tingkat permulaan sekali, kloaca akan terbagi dua menjadi hindgut dan sinus urogenitalis karena terbentuknya septum urorektal yang berasal dari mesoderm yang tumbuh ke bawah. Pada waktu saluran Muller berfusi, ujung distalnya bersentuhan dengan sinus urogenitalis, sehingga terjadi suatu invaginasi dari sinus urogenitalis dan disebut Mullerian Tubercle. Dari daerah ini terjadi proliferasi dari sinus urogenitalis sehingga terbentuk bilateral sino-vaginal bulbs. Kanalisasi dari sino-vaginal bulbs ini akan membentuk vagina bagian bawah. Proses ini berlangsung sampai minggu ke 21. Bagian sino-vaginal bulbs yang pecah tidak sempurna akan menjadi selaput hymenalis. Sedangkan bagian sinus urogenitalis yang berada di atas tuberkel akan menyempit membentuk uretra, dan vestibulum vulva di mana uretra dan vagina bermuara (terbuka). Beberapa penelitian terakhir mengatakan bahwa saluran vagina sebenarnya sudah terbuka dan berhubungan pada uterus dan tuba bahkan pada kehidupan embrional awal. Sebagian besar peneliti menyatakan bahwa vagina berkembang di bawah pengaruh saluran Muller dan stimulasi estrogen. Secara umun disepakati bahwa vagina terbentuk sebagian dari saluran Muller dan sebagian lagi dari sinus urogenital.5,6,11,12

Gambar 2. Potongan sagital skematik yang memperlihatkan pembentukan uterus dan vagina pada berbagai tingkat perkembangan

Gambar 3. Gambar skematik yang memeperlihatkan pembentukan uterus dan vagina (A) Pada minggu ke-9, (B) Pada akhir bulan ke-3, (C) Baru lahir

Jadi, bagian vagina atas (tiga perempat bagian) terbentuk dari saluran Muller dan bagian distal dari sinus urogenital. Terjadinya gangguan dalam perkembangan kedua jaringan (saluran) embrional ini akan menyebabkan timbulnya kelainan vagina, uterus dan tuba follopii. Dalam usaha mengetahui bentuk kelainan vagina, perlu disadari bahwa: 1. Saluran Muller dan Wolfian (asal dari ureter dan ginjal) secara embrional begitu dekat dalam perkembangannya sehingga tidak jarang kelainan vagina disertai pula kelainan ginjal, calyces ginjal dan ureter. 2. Perkembangan gonad adalah terpisah dari perkembangan saluran (saluran Muller dan Wolfian) sehingga dalam keadaan ovarium yang normal termasuk fungsinya dapat terjadi tidak ada vagina dan uterus, dan kelainan ini disebut Mayer Rokitansky Hauser Syndrome. Sifat atau
5,6,7,8,10

karakteristik kelainan ini berupa: a. Tidak adanya uterus dan vagina (sisa uterus yang rudimenter biasanya dengan tuba fallopii yang juga rudimenter) b. Fungsi ovarium normal, termasuk terjadinya ovulasi c. Jenis kelamin wanita d. Seks fenotip wanita (pertumbuhan payudara, proporsi tubuh, distribusi rambut dan genitalia eksterna normal) e. Seks genetik wanita (46,XX)

f. Sering berhubungan dengan kelainan kongenital lain (terutama kelainan ginjal). Kelainan-kelainan pada vagina dapat berupa: 1. Kegagalan perkembangan saluran Muller dan sinus Urogenitalis secara komplit sehingga tidak terdapat/terbentuk vagina, uterus, dan tuba . 2. Kegagalan perkembangan saluran Muller secara komplit, akan tetapi sinus urogenitalis tidak, sehingga terdapat agenesis vagina atas dengan vagina bagian bawah masih ada. 3. Kegagalan dalam perkembangan vagina bawah (sinus Urogenitalis) dapat berupa atresia vagina dan atresia himenalis. 4. Kegagalan dalam kanalisasi kembali dari saluran Muller dan sinus Urogenitalis yang tidak sempurna sehingga terdapat septum longitudinal atau transversa.5,6,7

2.4 Etiologi Etiologi dari Sindrom MRKH belum jelas. Secara embriologi diketahui, bahwa terjadinya gangguan perkembangan fusi ductus Muller pada kehamilan minggu ke sembilan.(1,4) Etiologi kelainan kongenital vagina secara pasti belum jelas, akan tetapi beberapa peneliti ada yang menganggap karena adanya gangguan pada gen autosomal resesif (Jones, 1972), gangguan pada transmitted sex-linked autosommal dominant (Shohiv, 1978), adanya hormon antimullerian dan
5,6,7,13,14

beberapa obat seperti thalidomide. Dugaan satu-satunya penyebab agenesis vagina berhubungan dengan kelainan genetika tidak dapat seluruhnya diterima karena hampir semua penderita mempunyai kariotip normal (46,XX). Timbulnya agenesis vagina komplit pada salah satu saudara kembar perempuan dengan kariotip 46, XX menunjukkan suatu kelainan autosomal pada penderita agenesis vagina. Shokeir meneliti keluarga dari 13 penderita agenesis vagina yang tidak berhubungan saudara. Dari 13 wanita yang mengalami agenesis vagina, ditemukan 10 wanita yang dalam keluarganya juga mengalami agenesis
8

vagina. Biasanya ada faktor paternal yang merupakan suatu autosom dominan yang terbatas pada wanita (female-limited autosomal dominant inheritance)
7,13,15

dari gen mutan yang diturunkan oleh pihak laki-laki. Peneliti lain menitikberatkan pada konsep etiologi timbulnya defek genetik dikarenakan paparan bahan teratogen pada usia kehamilan hari ke-37
7,11,13

sampai hari ke-41, dimana merupakan saat pembentukan vagina. Knab menyatakan lima kemungkinan
13

faktor

etiologi

Mayer-

Rokitansky- Kster-Hauser syndrome, yaitu:

1. Produksi faktor regresi Mulleri yang tidak sesuai pada gonad embrio wanita. 2. Tidak adanya atau kurangnya reseptor estrogen yang terbatas pada saluran Muller bawah. 3. Terhentinya perkembangan saluran Muller oleh bahan teratogenik. 4. Defek sel mesenkhim 5. Mutasi gen secara sporadis Knab percaya bahwa bahan teratogenik dan gen mutan merupakan faktor etiologi yang paling mendekati. Sindrom MRKH merupakan bagian dari kelainan agenesis vagina atau ductus Muller, yang dapat disertai kelainan organ tubuh lain seperti, tulang belakang, ekstremitas dan traktus urinarius. (1,4)

2.5 Patofisiologi Sindrom MRKH awalnya dianggap kejadian sporadis, menunjukkan keterlibatan faktor-faktor non-genetik atau lingkungan seperti diabetes gestasional atau thalidomide-seperti teratogen. Namun, studi analisis riwayat kehamilan yang tersedia gagal untuk mengidentifikasi hubungan dengan penggunaan narkoba, penyakit, atau paparan teratogen. Penjelasan lain dari terjadinya sindrom sporadis adalah Hipotetis dalam mewarisi poligenik/ multifaktorial, ditandai dengan rendahnya risiko kekambuhan untuk anggota keluarga tingkat pertama. Penjelasan yang paling masuk akal sebenarnya

bergantung pada deskripsi jumlah yang signifikan dan meningkatnya agregat kekeluargaan berdasarkan keakuratan dari sindrom MRKH dalam ikatan keluarga mereka. Biasanya Aplasia utero-vaginal sering ditemukan berhubungan dengan kelainan lain, terutama ginjal dan tulang, kedua yang terakhir yang kadang-kadang diamati dalam kombinasi dengan yang pertama dan menarik adalah terjadi pada kerabat yang lebih jauh dari ibu pasien MRKH. Aplasia Utero-vagina hanya dapat mewakili satu manifestasi dari defek genetik bervariasi yang berhasil diungkapkan. Yang terakhir ini tampaknya ditularkan sebagai sifat dominan autosomal dengan penetrasi yang tidak lengkap ditambah dengan variasi ekspresivitas dari gen mutan tunggal, seperti sebelumnya dihipotesiskan, atau ketidakseimbangan kromosom terbatas terdeteksi dalam kariotipe standar.(6,7) Penyebab sindrom MRKH tidak cukup jelas sampai sekarang, meskipun spektrum kelainan ditemui menunjukkan cacat bidang

perkembangan, yang melibatkan sistem organ yang terkait erat selama embriogenesis. Lebih tepatnya, sindrom MRKH dapat dikaitkan dengan pembelahan awal dari mesoderm intermediate, konsekuensi awal (pada akhir minggu keempat kehidupan janin) terjadi perubahan protoplasma dari cabang cervicothoracic dan saluran pronephric. Yang terakhir ini kemudian menginduksi diferensiasi dari mesonephroi dan kemudian saluran Wolffian dan Mllerian. (6,7) Adanya informasi hubungan keluarga dengan informasi riwayat genetik awalnya menyebabkan pendekatan gen sebagai kandidat untuk penentuan etiologi yang mendasari sindrom MRKH baik pada hubungan dengan penyakit genetik lain atau pada keterlibatan selama embriogenesis. Akibatnya, MRKH diasosiasikan dengan galaktosemia atau fibrosis kistik, tetapi tidak untuk gen galaktosa-1-fosfat uridyl transferase (GALT) maupun pengkodean gen cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) saluran klorida menunjukkan setiap mutasi atau polimorfisme terkait dengan gangguan tersebut. Ekspresi menyimpang hormon anti-Mullerian (AMH) atau reseptornya, keduanya terlibat dalam saluran regresi Mllerian adalah

10

hipotesis sebagai penyebab sindrom MRKH, namun teori ini kemudian disingkirkan sebagai hasil dari temuan yang bertentangan dari penelitian terhadap 32 pasien. Selain itu, aplasia lengkap struktur Mllerian sering diamati dalam sindrom MRKH, menunjukkan bahwa diferensiasi Mllerian memang terjadi tetapi tidak lengkap. (6,7) Gen dengan spektrum yang luas dari kegiatan selama pengembangan awal (seperti WT1, PAX2 , HOXA7 untuk HOXA13 dan PBX1) juga telah diusulkan sebagai penyebab, berdasarkan fenotipe yang diamati pada tikus mutan. Namun, peran mereka dalam sindrom MRKH belum selanjutnya menunjukkan adanya keterlibatan secara lanjut. WNT4 adalah gen perkembangan lain, milik famili gen WNT yang mengatur sel dan jaringan pertumbuhan dan diferensiasi selama embriogenesis: inaktivasi homozygotic dalam model tikus menyebabkan kegagalan pembentukan saluran Mllerian dan berbagai cacat saat lahir yang mematikan. Selain itu, WNT4 dikenal menjadi penting untuk keberhasilan nephrogenesis. Sebuah fungsi mutasi yang gagal pada gen WNT4 baru-baru ini dijelaskan dalam seorang wanita 18 tahun, berkaitan dengan tidak adanya struktur Mllerian yang diturunkan, agenesis ginjal unilateral, dan tanda-tanda klinis kelebihan androgen. Malformasi kongenital diamati pada pasien ini mengarahkan fenotipe MRKH seperti dan serupa dengan yang diamati dalam WNT4-/-tikus tersebut menunjukkan adanya efek dominan. Dalam hal ini patologis serta dalam model tikus, tampaknya bahwa fungsi mutasi WNT4 yang gagal penting untuk diferensiasi ovarium yang normal, menyebabkan maskulinisasi gonad janin sehingga memproduksi androgen. Protein WNT4 yang dikenal untuk menekan gen khusus laki-laki seperti encoding enzim steroidogenik CYP17A1 dan HSB3B2, yang penting untuk sintesis testosteron. WNT4 mungkin tidak mampu bermutasi menekan ekspresi enzim androgen-sintesis dalam sel ovarium, sehingga mengarah ke fenotipe hiperandrogenik. Selanjutnya, WNT4 tampaknya menjadi penting untuk diferensiasi awal saluran Mllerian. Mutasi dominan-negatif WNT4 kemudian dapat menghasilkan dua efek yang berbeda, hiperandrogenisme dan aplasia uterus.

11

Urutan gen WNT4 di 19 pasien MRKH telah mengkonfirmasi bahwa gen ini tidak terlibat dalam sindrom MRKH. Akhirnya, laporan sangat baru pada pasien kedua mutasi WNT4 lain telah menyebabkan kesimpulan bahwa kekurangan WNT4 bertanggung jawab untuk fenotipe klinis yang berbeda dari sindrom MRKH klasik. Sindrom ini baru karena WNT4 bermutasi pada wanita XX dan ditandai dengan tidak adanya derivatif saluran Mllerian, hiperandrogenisme dan ginjal opsional adysplasia, mirip tetapi berbeda dari sindrom MRKH, karena itu, harus disebut sebagai nama yang tepat, seperti "sindrom WNT4" atau "defek WNT4" dan akan dicatat sebagai akibat jumlah OMIM yang tepat. Yang terakhir ini bisa jadi 277000 jika diubah, OMIM 601.076 akan dibatasi untuk MRKH tipe I dan II atau MURCS. (4,6,7) Gen TCF2 (sebelumnya v-HNF1 atau HNF-1) awalnya ditemukan terkait dengan diabetes tipe-Mody dan dengan diabetes mellitus, kista ginjal dan gangguan perkembangan lain ginjal. Menariknya, malformasi genital seperti uterus bikornuata, uterus Didelphys dan Mllerian aplasia (OMIM 158.330) yang kadang-kadang ditemukan terkait dengan anomali ginjal dalam beberapa agregat keluarga menunjukkan mutasi dalam gen TCF2. Cacat gen ini nanti dapat menjelaskan beberapa kasus yang jarang dalam malformasi Mllerian, termasuk aplasia, membuat gen ini menjadi salah satu kandidat untuk MRKH, tapi dibatasi untuk kasus keluarga dengan penyakit ginjal dan/atau riwayat diabetes. Akhirnya hipotesis penyebab poligenik/

multifaktorial untuk sindrom MRKH telah diperkuat oleh temuan terbaru, pada orang dewasa, dari penghapusan interstisial dan terminal yang melibatkan masing-masing kromosom 22 dan 4. Namun, sejumlah besar gen yang termasuk dalam masing-masing penghapusan ini tidak mengizinkan setiap gen tertentu yang bertanggung jawab untuk sindrom MRKH. Hanya analisis kohort besar pasien MRKH pasti akan membantu untuk menggambarkan gen kandidat baru dan membangun fenotipe/genotipe korelasi yang diperlukan untuk diagnosis genetik sindrom MRKH. (4,6,7)

12

Gambar 4. Sindrom MRKH

2.6 Gambaran Klinis

2.7 Diagnosis 2.8 Diagnosis Banding 2.9 Penatalaksanaan

13

BAB III KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

14

You might also like