ASTMUL

Afeciune respiratorie cronic inflamatorie a broniilor caracterizat prin bronhospasm episodic, reversibil rezultnd dintr-un raspuns bronhoconstrictor exagerat la diversi stimuli Afecteaz 10% din copii & 5%-7% adulti

DEFINITIE

Stare patologic tradus prin ngustarea difuz a broniilor, reversibil spontan sau sub tratament bronhodilatator Clinic: Crize de dispnee cu bradipnee paroxistic expiratorie i wheezing

Starea de ru astmatic = criza sever i

prelungit de astm bronic (dispnee paroxistic expiratorie) cu durata > 24 ore, refractar la tratamentul bronhodilatator obinuit, nsoit de insuficien respiratorie acut, ameninnd viaa bolnavului.

EPIDEMIOLOGIE
TERENUL ATOPIC (personal si familial) Virsta de debut este precoce : inainte de 40 de ani in 75-90% din cazuri si frecv. inainte de 5 ani. Predominenta masculina la copil (3:1) si feminina la adult Pubertatea este o perioada critica (o parte din cazuri evolueaz. favorabil, altele se cronicizeaza); Morbiditatea : 1-24% (copil), 1-10% (adult); Mortalitate scazuta (Franta: 0.5-1/100.000 sau 250- 500 decese/an)

TIPURI DE ASTM

Extrinsec (Alergic/Imun)
Atopic

- IgE Ocupational - IgG

Nonatopic-

Aspergillosis - IgE Intrinsec (Non immune)- infecios

Indus Indus

Bronchopulomonary

de aspirin de infecii respiratorii repetate

AGENTII RESPONSABILI DE CRIZA DE ASTM

1. ANTIGENE Hipersensibilit imediata de tip I (IgE) + atopie Pneumalergeni: polen, praf de casa, acarieni, fanere animale domestice Alergeni microbieni sau micotici: streptococul, Candida albicans, Aspergillus (maladia Hinson Pepys); Alergeni alimentari: crustacee, zmeura, coloranti (tartrazina: E102) Medicamente: Aspirina, etc 2. IRITANTI: vapori, fum, parfumuri, tutun 3. AGRESIUNE INFECTIOASA: rinite, sinuzite, bronsite 4. FACTORI PSIHOLOGICI: emotii, griji, conflicte 5. INFLUENTE HORMONALE: ciclul, menopauza 6. INFLUENTE METEOROLOGICE: umiditatea, ceata 7. EXERCITIUL FIZIC SI HIPERVENTILATIA

CONSECINTELE ANATOMICE: hipertrofia muschilor netezi bronsici, hipertrofia gl. mucoase, ingrosarea mbr. bazale si infiltratie eozinofilica a peretelui bronsic, exsudate intrabronsice, dilatatii capilare cu infiltrate leucocitare.

DIAGNOSTIC CRIZA DE ASTM

Debut brutal, frecv nocturn prodrom (astenie, cefalee, tuse) Dispnee caracteristica: bradipnee expiratorie, wheezing, inspir scurt ineficient Obiectiv: torace destins, hipersonor, tiraj suprasternal, raluri sibilante difuze si ronflante Faza catarala: bradipneea se atenueaza si este inlocuita de o tuse cu expectoratie dificila, densa (sputa perlata a lui Laennec); ralurile sibilante sunt inlocuite de ronflante

Rx pulmonar: hiperclaritate difuza cu distensie si aplatizarea diaframelor Explorarea functional: normala ntre crize Test de provocare: pozitiv (scadere cu min 20% a VEMS si sub 75% a raportului Tiffeneau: VEMS/CV; VR poate creste dar CPT= n)

Teste bronhodilatatoare: reversibilitate a obstructiei

Endoscopia bronsica: utila pentru a elimina posibilitatea unei stenoze traheale HLG: Eozinofilie Teste alergologice: teste cutanate sau de provocare inhalatorie

COMPLICATII

Indici imediati de gravitate: Cianoza Dispnee > 25/min (adult), 120/min la copil Tiraj, deprimarea muchilor intercostali Puls paradoxal Sibilante marcate sau liniste respiratorie PEF< 100 L/min PaO2 <60mm Hg; PaCO2>35, acidoza Stare de ru astmatic

TRATAMENTUL IN CRIZA

Criza moderata: Beta 2 mimetice (2-3 puf/zi): aerosoli- Terbutalina (Bricanyl), Fenoterol (Berotec), Salbutamol (Ventoline) Teofilina retard (Theotard): 200 mg, 350 mg- i.v.
Beta 2 mimetice s.c: Terbutalina (Bricanyl) - 1 fiola Cortizon 0.5 mg/kg i.v.- 1g (starea de rau astmatic) Teofilina retard sau i.v lent 5 mg/Kg in 20 min Internare obligatorie Oxigenoterapie -5-6l/min Corecia altor cauzefavorizante/declanatoare Perfuzie continu(2/3 glucoz+1/3 ser fiziologic=2,5l/24h + Antibioterapie Supraveghere in serviciul ATI (ventilatie asistata, etc)

Criza severa sau moderata ce nu cedeaza intr-o ora:

TRATAMENTUL DE FOND
Tratamentul etiologic Evictia alergenului (greu de realizat) Desensibilizarea specifica (eficace in astmul polinic; dificila in polisensibilizari): presezoniera, anuala, etc Tratamentul antiinfectios: evictia focarelor ORL si stomatologice, vaccinare IBC Tratarea componentei psihice: anxiolitice in doze mici, psihoterapie Antihistaminice: Aerius, Zyrtec Ketotifen (Zaditen),Clorfeniramin, Tratamentul simptomatic Bronhodilatatoare Beta 2 mimetice in aerosol (Ventoline, Bricanyl, Berotec), derivati atropinici (bromura de oxitropium Tersigat, bromura de ipratropium Atrovent in aerosoli Theotard 200-350 mg/zi (teoretic aprox 10 mg/kc/zi Atentie la Ef sec !) Cortizon (aerosoli cu beclometasona Becotide), dexametazona La Gravida Fara desensibilizare; Evitam pe cit posibil corticoterapia La Copil Alergia este adesea pe primul plan Corticoterapia orala sau parenterala trebuie evitata la maximum Teofilina trebuie atent monitorizata

ERORI CARE TREBUIE EVITATE N CRIZA DE ASTM BRONSIC

1. Refuzul spitalizrii n urmtoarele situaii - remisiune incomplet a crizei; - lipsa coreciei parametrilor ASTRUP; - imposibilitatea efecturii unui tratament corect la domiciliu; 2. Administrarea Aminofilinei i.v. fr supraveghere (supradozajul poate mima semne de gravitate!); 3. Ateptarea efectelor benefice ale corticoterapiei nainte de 4h de la administrarea parenteral ; 4.Corticoterapia inhalatorie NU are valoare n criza instalat de astm bronic; 5.Neglijarea/minimalizarea oxigenoterapiei, antibioterapiei i hidratrii corespunztoare

EDUCAIA MEDICAL A PACIENTULUI CU ASTM BRONSIC

- Cunoaterea caracterului cronic, nevindecabil al bolii; - Cunoaterea riscului de transmitere a terenului atopic la descendeni (pentru formele atopice alergice); - Cunoaterea cauzelor favorizante/declanante ale episoadelor de dispnee paroxistic expir atorie; - Evitarea medicaiei potenial alergizante, seroterapiei i alimentelor potenial alergogene la pacienii cu diatez atopic cunoscut/bnuit; - Cunoaterea tabloului clinic al bolii (exacerbri periodice cu ameliorri complete/incomplete intercritice);

EDUCAIA MEDICAL A PACIENTULUI CU ASTM BRONSIC

- Cunoaterea tratamentului cronic (de fond) al bolii i al celui adresat crizei de astm bronic declanate; - Cunoaterea i folosirea corect a medicaiei beto simpatomimetice sub form de aerosoli (nebulizatoare cu camer de expansiune "spacer"); - Cunoaterea riscurilor i efectelor adverse ale supradozrii medicaiei beta2 -simpatomimetice i a metilxantinelor; - Importana dispensarizrii, a controalelor periodice; - Cunoaterea i utilizarea resurselor comunitare de educaie i asisten medical.

Obiectiv de ngrijire n urgen Asigurarea unei respiraii optime

Diagnostice de ngrijire

Intervenii autonome de ngrijire

1.Alterarea funciei respiratorii determinat de: - Deficit de eliminare a secreiilor aeriene: - Deficit de ventilaie ( bronhospasm); - Deficit al schimburilor gazoase. 2.Risc crescut de atelectazie favorizat de bronhospasm, hipersecreie i edem al mucoasei bronice - Risc crescut de alterare a perfuziei tisulare favorizat tulburarea de ventilaie

poziie Fowler; Oxigenoterapie; asistarea tusei; Monitorizarea clinic a funciilor /vitale (respiraie, TA, FC, contien).

Asigurarea unei circulaii optime

Asigurarea confortului termic; Oxigenoterapie; Hidratare corespunztoare; Monitorizarea clinic a funciilor vitale (respiraie, TA, FC, contient). Asigurarea confortului fizic; Companie calificat i avizat; Dialogul continuu cu pacientul; Asistarea specific, a fiecrui deficit de autongrijire existent.

Asistarea funciilor - Posibile deficite de autongrijire favorizate de de autongrijire a imobilizarea la pat i/sau tratamentele medicale aplicate: pacientului - Deficit de igien/ splare; - Deficit de imbracare/pieptanare; deficit de hrnire; - Deficit de autongrijire a eliminrilor; - Deficit de utilizare a obiectelor. Asigurarea securitii i confortului fizic Alterare a confortului fizic favorizat de imobilizarea la pat i/sau tratamentele medicale aplicate manifestat prin durere, parestezii, iritabilitate etc.

Asigurarea unei poziii ct mai confortabile; Asigurarea unor condiii optime ale factorilor de mediu extern (temperatur, luminozitate, nivel de zgomot etc.) Companie calificat i avizat Companie calificat i avizata; ncurajarea verbalizrii emoiilor i ngrijorrilor pacientului.

Calmarea anxietii/ asigurarea confortulu psihic

Alterri ale percepiei sinelui favorizate de boal/spitalizare manifestate prin anxietate, descurajare, neajutorare

DIAGNOSTIC DE
INGRIJIRE

IMPACTUL SOCIAL I ECONOMIC AL ASTMULUI (POVARA ASTMULUI)

Dou tipuri de costuri medicale: - directe (internrile n spital, costul medicaiei, etc.costuri datorate ingrijirii medicale propriu-zise) - indirecte sau costurile non-medicale (zilele pierdute de la locul de munc, absenele de la coal, decesele premature, etc). Costul depinde de nivelul de control i de numrul de exacerbri evitate. Tratamentul de urgen e mai costisitor dect tratamentul planificat. Costurile economice non-medicale ale astmului sunt eseniale.

DG. INGRIJIRE - RESPIRATIE INEFICIENTA

Caracteristici definitorii Dispnee Tahipnee Cianoza Tuse Bombarea aripilor nasului Deteriorarea raportului inspir/expir Amplitudine respiratorie alterata Folosirea muschilor accesorii la respiratie Expiratie prelungita

FACTORI DE LEGATURA
Anxietate Pozitia corpului Perete toracic deformat Obezitate ; durere Perceptie a deteriorarii Oboseala muschilor respiratori Cunoastere redusa Oboseala Imaturitate neurologica Lezarea coloanei vertebrale

REZULTATE ASTEPTATE
Pacientul

mentine rata optima de respiratii ,evidentiata prin rata respiratorie regulata,in limite normale

ACTIUNI /INTERVENTII
Autonome Evaluarea ratei si profunzimii respiratiei; monitorizarea ritmului respirator .Modificarile ratei si ritmul respirator pot fi semne de alerta/ingrijorare pentru dificultati respiratorii. Evaluarea inspiratiei versus expiratie Evaluarea dispneii conversationale Evaluarea dispneii ,a utilizarii muschilor respiratorii accesori ,retractia si bombarea narilor Evaluarea zgomotelor aparute in timpul respiratiei

ACTIUNI /INTERVENTII
Autonome Evaluarea nivelului anxietatii Evaluarea starii de oboseala si a perceptiei pacientului asupra faptului de cat de obosit se simte el/ea Evaluarea semnelor vitale in stress Pastrarea capului si patului cat mai ridicat Incurajarea de a efectua respiratii adanci, usor.Instruiti pacientul sa realizeze expirul cu buzele facute punga . Instruiti pacientul sa cronometreze respiratia astfel incat expiratia sa fie de 2-3 ori mai lunga ca inspiratia Planificati activitatile si odihna astfel incat sa reduceti cheltuielile de energie ale pacientului

ACTIUNI /INTERVENTII
Delegate monitorizarea saturatiei oxigenului prin pulsoximetrie mentinand saturatia la 90% sau mai sus ,cu oxigenoterapie cum a fost recomandata de medic monitorizarea concentratiilor gazelor arteriale monitorizarea utilizand peak-flowmeter-ul evaluarea aparitiei pulsului paradoxal

ACTIUNI /INTERVENTII
Delegate utilizarea beta 2 agonisti spray sau nebulizatia conform prescriptiei- ventoline administrarea altei medicatii asa cum a fost prescrisa evitarea aparitiei hipercapniei anticiparea unei terapiii alternative daca bronhospasmul continua