Manual Urgencias Pediatricas

MANUAL DE URGENCIAS
EN PEDIATRA
Hospitales Universitarios
Virgen del Roco
EDITORES Mara Teresa Alonso Salas Juan Navarro Gonzlez
MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA

HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCO
Edita: Hospitales Universitarios Virgen del Roco M Teresa Alonso Salas Juan Navarro Gonzlez ISBN: 978-84-692-1073-4 Depsito Legal: SE-424-2009 Diseo y Maquetacin: Lumen Grfica S.L.

HOSPITALES UNIVERSITARIOS VIRGEN DEL ROCO
EDITORES M Teresa Alonso Salas Juan Navarro Gonzlez
COORDINADORES rea Quirrgica Juan Carlos de Agustn Asensio rea de Neonatologa Antonio Losada Martnez rea de Peditria M Teresa Alonso Salas rea de Farmacia Concepcin lvarez del Vayo Benito
NDICE DE AUTORES BLOQUE I. URGENCIAS POR GRANDES SNDROMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en lactantes y nios . . . . . . .
M. Loscertales Abril, J. Cano Franco
17 19 23 27 31 37 43 49 53 59 63 67 73 79 85 93 99 105 109
Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.J. Snchez Alvarez, M. Escudero Lirio
Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Taguas-Casao, M.J. Snchez Alvarez
Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Delgado Pecelln, T. Charlo Molina
Shock sptico. Shock txico. Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Snchez Tatay, C. Montero Valladares
Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Snchez Ganfornina, L. Rodriguez Romero
Crisis convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.T. Alonso, M.J. Manzano Infante
Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Rubio Murillo, J. Brea Pez
Sndrome emtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Montero Valladares. E. Vzquez Rodrguez
10. El lactante irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I.L. Bentez Gmez, M. Rodrguez Gonzlez
11. Sedoanalgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Rodrguez Gonzlez, J.D. Lpez Castilla
12. Cojera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M.S. Camacho Lovillo, M.J. Manzano Infante, F.J. Downey Carmona
13. Maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. Molinos Quintana, P. Solano Pez
14. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.M. Carmona Ponce, J.S. Parrilla Parrilla
15. Cuerpos extraos: ingestin, aspiracin e introduccin . . . . . . . . . . . .

I. Delgado Pecelln, M. Loscertales Abril
16. Adenopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G. Ramrez Villar, C. Mrquez Vega, R. Granero Cendn, R. Cabello Laureano
17. Indicaciones de hemoderivados. Efectos adversos y tratamiento . . . .

E.M. Maldonado Ruiz, I. Prez de Soto
18. Deshidratacin. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M.T. Alonso Salas, A. Cubero Santos
BLOQUE II. PATOLOGA TRAUMTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. Asistencia inicial al politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Tuduri Limousin, J.C. de Agustn Asensio
115 117 121
20. Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. A. Murillo Pozo, E. Snchez Valderrbanos
21. Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Aspiazu Salinas, R. Cabello Laureano
129
135
22. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Fernndez Pineda, A. Milln Lpez
23. Traumatismo genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Tuduri Limousin, M.A. Fernndez Hurtado
137
141 147
24. Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. Montero Valladares, V. Snchez Tatay
25. Heridas de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Morcillo Azcrate, M.J. Moya Jimnez
BLOQUE III. URGENCIAS POR ESPECIALIDADES MDICAS Y QUIRRGICAS 26. Urgencias Infecciosas a. Sndrome febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.A. Fernndez- Mosquera, I. Bulln Durn, M.T. Alonso Salas
151 153 159 163 169 176 182 187 192 196
b. Otitis media. Otomastoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Morillo Gutirrez, C. Montero Valladares, E. Peromingo Matute
c. Neumona. Derrame pleural. Empiema . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Fernndez-Pineda, A. Porras Gonzlez, M.S. Camacho Lovillo, M. Garrido Morales
d. Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
L. Marcos Fuentes, P. Solano Pez
e. Encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
P. Solano Pez, M. Escudero Lirio
f. Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos . .

E. Peromingo Matute, V. Snchez Valverde
g. Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico, vesiculoso y urticarial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. Peromingo Matute, V. Snchez Valverde
h. Celulitis preseptal y orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. Molinos Quintana, M.S. Camacho Lovillo
i. Infecciones profundas del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. Ximnez Verresen, M. Anchoriz Esquitino, A. Mochn Martn
27. Urgencias respiratorias a. Tratamiento de la crisis de asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

L. Marcos Fuentes, A. Jimnez Corts, J. Cano Franco
201 207 213 218
b. Tosferina. Sndrome coqueluchoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E.M. Maldonado Ruiz, J.S. Parrilla Parrilla
c. Bronquiolitis aguda viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M.T. Alonso Salas, I. Delgado Pecelln
d. Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . .

J.M. Carmona Ponce, J.A. Garca Hernndez
ndice
28. Urgencias cardiolgicas a. Trastornos del ritmo y de la conduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M.A. Gonzlez Marn, F. Garca Angleu, M. Fernndez Elas
223 229 235
b. Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. Santos de Soto, R. Merino Ingelmo, E. Snchez Valderrbanos, M.A. Murillo Pozo
c. El nio ciantico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F. Coserria Snchez, I. Guilln Rodrguez
29. Urgencias neurolgicas a. Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M.A. Fernndez Fernndez, B. Muoz Cabello
241 248 254
b. Ataxia aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Martnez Carapeto, M. Madruga Garrido
c. Trastornos paroxsticos no epilpticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. Arce Portillo, B. Blanco Martnez
30. Urgencias nefrourolgicas a. Infeccin del tracto urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Anchoriz Esquitino, J. Martn-Govantes
259 266 272 277 282 289 294
b. Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E. Mellado Troncoso, M. Garca de Paso
c. Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
R. Bedoya Prez, S. Quecuty Vela
d. Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
F. de la Cerda Ojeda, J.D. Gonzlez Rodrguez
e. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F. de la Cerda Ojeda, R. Mateos Checa
f. Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Cantos Pastor, J. Fijo Lpez-Viota
g. Obstruccin de vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D.A. Aspiazu Salinas, R. Barrero Candau
31. Urgencias digestivas a. Hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Rodrguez Rodrguez, A. Torres Amieva
301 306 311
b. Insuficiencia heptica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Montero Valladares, I. Lara Lara
c. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Lara Lara, A. Rodrguez Herrera
32. Urgencias endocrinometablicas a. Trastornos hidroelectrolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Castilla Ruiz, A. Snchez Moreno
317 323
b. Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

A.L. Gmez Gila, L. Rodrguez Romero
33. Urgencias en el recin nacido a. Reanimacin del recin nacido en paritorio . . . . . . . . . . . . . .

E. Garca Garca, A. Prez Snchez
329 336
b. Procedimientos comunes en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Rojas Feria, J.M. Nuez Sols
c. Sepsis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
M. Rubio Murillo. F. Jimnez Parrilla
342 347 351 355 359 365 370 374 381 385 390 395 399 404 410 415 417 420
d. Enfermedad de membrana hialina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

T. Goi Gonzlez, A. Ferrari Corts
e. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Nez Cepeda, F. Ferreira Prez
f. Ventilacin mecnica neonatal: indicaciones y parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Nez Cepeda, A. Pavn Delgado
g. Shock en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

E. Cabello Cabello, J.M. Nuez Sols
h. Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal . . . . . . . . . . .

I. Valverde Prez, E. Garca Rodrguez
i. Convulsiones neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
G. Posadas Ventura, M.L. Rosso Gonzalez
j. Trastornos metablicos del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . .

A. Barcia Ramrez, I. Bueno Rodrguez
k. Manejo hidroelectroltico del recin nacido . . . . . . . . . . . . . .

J. Fernandez-Cantalejo Padial, F. Ferreira Prez
l. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

P. Castilla Ruiz, A. Ferrari Corts
m. Ictericia en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

G. Posadas Ventura, A. Prez Snchez
n. Episodio aparentemente letal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Martinez Blanco, G. Caldern Lpez
o. Dolor en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
V. Rodas Arellano, C. Macas Daz
p. Defectos de la pared abdominal: onfalocele y gastrosquisis . .

R. Granero Cendn, C. Garca Valls
q. Atresia de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
R. Granero Cendn, C. Garca Valls
r. Atresias intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Tuduri Limousin, A. Marav Petri
s. Enterocolitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
I. Fernndez Pineda, R. Cabrera Infante
t. Hidronefrosis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
R. Granero Cendn, F. Garca Merino
34. Urgencias psiquitricas a. Psicofrmacos en urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Alonso Cuesta, E. Cabello Cabello
425 431
b. Urgencias en salud mental infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. Rodas Arellano, M. Lpez Narbona
35. Urgencias quirrgicas a. Apendicitis aguda. Alteraciones de la rotacin y fijacin intestinal . . . . . . . . . . . . .

I. Tuduri Limousin, A. Milln Lpez
437 442
b. Colelitiasis y colecistitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

J. Morcillo Azcrate, M. Garrido Morales
ndice
c. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J. Morcillo Azcrate, R. Cabello Laureano
444 448 450
d. Invaginacin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
D.A. Aspiazu Salinas, M.A. Fernndez Hurtado
e. Estenosis hipertrfica de ploro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

R. Granero Cendn, A. Gracia Velilla
BLOQUE IV. URGENCIAS EN POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES . 36. Urgencias en el paciente con cncer a. Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente oncolgico . . .
C. Mrquez Vega, J.A. Villegas Rubio, J.A. Milln Zamorano, J.A. Garca Hernndez
453 455 459 464 468 472 477 481
b. Sndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M.J. Gil Domnguez, P. Solano Pez
c. Fiebre neutropnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
J.A. Milln Zamorano, E. Quiroga Cantero
d. Sndrome emtico en el nio con cncer . . . . . . . . . . . . . . . . .

M.J. Gil Domnguez, G.L. Ramrez Villar
e. Tratamiento del dolor en oncologa peditrica . . . . . . . . . . . .

S. Quecuty Vela, G. Ramrez Villar
f. Accesos venosos centrales en el paciente con cncer . . . . . .

I. Fernndez Pineda, R. Cabello Laureano
37. Urgencias en el paciente VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Sols Reyes, J.A. Len Leal
38. Urgencias en el paciente con complicaciones secundarias a dispositivos a. Nios con nefrostoma o con sonda uretral . . . . . . . . . . . . . . .
D.A. Aspiazu Salinas, R. Barrero Candau
487 491 496 501
b. Urgencias del paciente traqueostomizado . . . . . . . . . . . . . . . .

I. Delgado Pecelln, J.P. Gonzlez Valencia
c. Urgencias relacionadas con la gastrostoma, ileostoma y/o colostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

D.A. Aspiazu Salinas, A. Gracia Velilla
39. Urgencias en el paciente con fibrosis qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

F.J. Dapena Fernndez, I. Snchez Ganfornina
BLOQUE V. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANEXO I. Medicacin de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C. Montero
507 509 537
ANEXO II. Valores analiticos. Escalas de gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M. Fernndez Elas
11
PRLOGO
Excelencia en la atencin, aprendizaje continuo, innovacin, vanguardia, gestin del conocimiento, compromiso con los ciudadanos y con el sistema sanitario pblico, equidad, transparencia, sostenibilidad, alta cualificacin, eficiencia, participacin, implicacin y dedicacin. Estos conceptos ilustran la filosofa de trabajo que gua los pasos de Hospitales Universitarios Virgen del Roco. Hemos evolucionado en los ltimos aos hacia un hospital con extraordinaria proyeccin tecnolgica y cientfica, adems de seguir posicionndonos entre los lderes de produccin y calidad asistencial, con un fuerte impulso asimismo a la docencia y la formacin. Todo ello, sin olvidar la atencin cercana, accesible y personalizada a nuestros ciudadanos y ciudadanas. El Hospital Infantil se encuentra en un importante proceso de transformacin. Puesto en marcha en 1972, este centro est dedicado a la atencin peditrica de manera monogrfica, abarcando todas las especialidades mdico-quirrgicas en la infancia y siendo un hospital de referencia para Andaluca en el diagnstico y tratamiento de las patologas infantiles de mayor complejidad. Anualmente, desarrolla una intensa actividad, con 14.500 ingresos, 40.000 urgencias y 6.300 intervenciones, entre otros datos de inters que confieren al centro la experiencia para ofrecer una respuesta de mxima calidad a nuestros pacientes. Precisamente por ello, este Manual de Urgencias Peditricas que presentamos cobre an ms valor. Ms de 200 autores de diferentes disciplinas, combinando la sapiencia del mdico especialista y la sabia nueva del mdico residente, han sabido integrar toda la informacin necesaria para diagnosticar y tratar correctamente la gran variedad de urgencias que se dan en la asistencia hospitalaria, tanto en las reas de urgencias y cuidados crticos como en las de ingreso. De manera precisa, actualizada, integrada y accesible, estas pginas van ms all de los manuales al uso, aunando todas las urgencias que pueden darse en un gran hospital peditrico. Agrupadas en 39 captulos y distribuidas en cuatro bloques, se encuentran: en un primer apartado, las urgencias por grandes sndromes, como el sncope, el dolor abdominal o la cojera; un segundo apartado integra las urgencias traumticas; un tercer apartado recoge las urgencias por subespecialidades mdico-quirrgicas, como las urgencias cardiolgicas, del recin nacido o las quirrgicas; y un ltimo apartado que recoge las urgencias caractersticas de poblaciones especiales de pacientes, como aquellos con cncer o infeccin por el VIH. Quizs esta clasificacin se ajuste ms a la realidad de las urgencias que las clasificaciones tradicionales, resaltndose as el contenido eminentemente prctico de este manual. No olvidar captulos novedosos como el maltrato infantil, las complicaciones de dispositivos tan frecuentes como la sonda vesical o las traqueostomas y las urgencias en pacientes con fibrosis qustica. Destacar la tarea de correccin y homogeneizacin de estilo realizada por los editores y coordinadores de este manual, quienes han hecho concordar las recomendaciones diagnsticas y teraputicas de los autores con las recogidas en las guas y protocolos internacionales, as como con guas de prctica clnica de los propios servicios y comisiones del hospital. El hospital que trabaja en red, generando alianzas entre servicios, impulsando la gestin participativa y, en definitiva, favoreciendo un trabajo de sinergias, es un hospital avanzado. Hospitales Universitarios Virgen del Roco es un claro ejemplo de este modelo. Mi ms sincera felicitacin a todos los que han contribuido a que hoy vea la luz este documento de innovacin y proyeccin del conocimiento. Joseba Barroeta Urquiza Director Gerente
13
NDICE DE CAPTULOS
BLOQUE I. URGENCIAS POR GRANDES SNDROMES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Reanimacin cardiopulmonar avanzada en lactantes y nios . . . . . . Sncope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Shock sptico. Shock txico. Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . . Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Crisis convulsivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sndrome emtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17 19 23 27 31 37 43 49 53 59 63 67 73 79 85 93 99 105 109
10. El lactante irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11. Sedoanalgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12. Cojera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13. Maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14. Intoxicaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15. Cuerpos extraos: ingestin, aspiracin e introduccin . . . . . . . . . . . 16. Adenopatas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17. Indicaciones de hemoderivados. Efectos adversos y tratamiento . . 18. Deshidratacin. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
BLOQUE II PATOLOGA TRAUMTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. Asistencia inicial al politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21. Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23. Traumatismo genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24. Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25. Heridas de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
115 117 121 129 135 137 141 147
14
BLOQUE III URGENCIAS POR ESPECIALIDADES MDICAS Y QUIRRGICAS 26. Urgencias Infecciosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Sndrome febril . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Otitis media. Otomastoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Neumona. Derrame pleural. Empiema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Meningitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Encefalitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico, vesiculoso y urticaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h. Celulitis preseptal y orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i. Infecciones profundas del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27. Urgencias respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Tratamiento de la crisis de asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Tosferina. Sndrome coqueluchoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Bronquiolitis aguda viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28. Urgencias cardiolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Trastornos del ritmo y de la conduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. El nio ciantico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29. Urgencias neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Ataxia aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Trastornos paroxsticos no epilpticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30. Urgencias nefrourolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Infeccin del tracto urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Clico nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Sndrome nefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Hematuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Insuficiencia Renal Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. Obstruccin de vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31. Urgencias digestivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Insuficiencia heptica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Diarrea aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
151 153 153 159 163 169 176 182 187 192 196 201 201 207 213 218 223 223 229 235 241 241 248 254 259 259 266 272 277 282 289 294 301 301 306 311
ndice
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32. Urgencias endocrinometablicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Trastornos hidroelectrolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33. Urgencias en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Reanimacin del recin nacido en paritorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Procedimientos comunes en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Sepsis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Enfermedad de membrana hialina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Ventilacin mecnica neonatal: indicaciones y parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . g. Shock en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . h. Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . i. Convulsiones neonatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . j. Trastornos metablicos del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . k. Manejo hidroelectroltico del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . m. Ictericia en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n. Episodio aparentemente letal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . o. Dolor en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. Defectos de la pared abdominal: onfalocele y gastrosquisis . . . . . . q. Atresia de esfago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . r. Atresias intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . s. Enterocolitis necrosante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t. Hidronefrosis neonatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34. Urgencias psiquitricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Psicofrmacos en urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Urgencias en salud mental infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35. Urgencias quirrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Apendicitis aguda. Alteraciones de la rotacin y fijacin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Colelitiasis y colecistitis aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Escroto agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Invaginacin intestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Estenosis hipertrfica de ploro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
317 317 323 329 329 336 342 347 351 355 359 365 370 374 381 385 390 395 399 404 410 415 417 420 425 425 431 437 437 442 444 448 450
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BLOQUE IV. URGENCIAS EN POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES . . 36. Urgencias en el paciente con cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente oncolgico . . . . . . . b. Sndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Fiebre neutropnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. Sndrome emtico en el nio con cncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e. Tratamiento del dolor en oncologa peditrica . . . . . . . . . . . . . . . . . f. Accesos venosos centrales en el paciente con cncer . . . . . . . . . . . 37. Urgencias en el paciente VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38. Urgencias en el paciente con complicaciones secundarias a dispositivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Nios con nefrostoma o con sonda uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Urgencias del paciente traqueostomizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. Urgencias relacionadas con la gastrostoma, ileostoma y/o colostoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39. Urgencias en el paciente con fibrosis qustica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
453 455 455 459 464 468 472 477 481 487 487 491 496 501
BLOQUE V. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anexo I Anexo II Medicacin de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Valores analiticos. Escalas de gravedad . . . . . . . . . . . . . . . . .
507 509 537
URGENCIAS POR GRANDES SNDROMES
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Captulo 1: REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN LACTANTES Y NIOS

INTRODUCCIN Los contenidos que se exponen en este captulo, se basan fundamentalmente en las Recomendaciones de Reanimacin cardiopulmonar del Consejo Europeo de Resucitacin (ERC) del 2005 y del Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal del 2006. Conceptos de parada cardiorrespiratoria y reanimacin cardiopulmonar: La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como la interrupcin brusca, generalmente inesperada y potencialmente reversible de la respiracin espontnea y de la actividad mecnica del corazn. La reanimacin o resucitacin cardiopulmonar (RCP) es el conjunto de maniobras que tienen como objetivo revertir el estado de PCR, sustituyendo primero la ventilacin y circulacin espontneas e intentando restaurarlas definitivamente despus. REANIMACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA Tcnicas y maniobras que incluye la RCP-A 1. Va area: apertura instrumental y ventilacin. 2. Masaje cardiaco, igual que en la RCP bsica. 3. Vas de infusin y administracin de frmacos y fluidos. 4. Diagnstico y tratamiento de arritmias. Se debe intentar que todas estas tcnicas y maniobras se realicen simultneamente.
1. VA AREA: APERTURA INSTRUMENTAL Y VENTILACIN
En los lactantes y nios, en los que la principal causa de PCR son las enfermedades respiratorias, es fundamental asegurar una va area permeable y una ventilacin eficaz. Es esencial disponer de todo el material preciso para optimizar la apertura de la va area y la ventilacin en las diferentes edades peditricas (Tabla 1). Tabla 1.
MATERIAL PARA OPTIMIZACIN DE LA VA AREA Y VENTILACIN
< 6 meses Cnula orofaringea Mascarilla facial Bolsa autoinflable Tubo endotraqueal cm. por boca Laringoscopio Pinza Magill Sonda de aspiracin 0 Redonda (RN) 500 ml 3.5-4 N tubo x 3 (10-12) Recta o curva Pequea 6-8 6-12 meses 1 Triangular o redonda (lactantes 500 ml 4 N tubo x 3 (12) Curva Pequea o mediana 8-10 1-2 aos 2 Triangular (nios) 500 ml 4-4.5 N tubo x 3 (13-14) Curva Pequea 8-10 2-5 aos 3 Triangular (nios) 1.600-2.000 4+(edad/4) N tubo x 3 (14-16) Curva Mediana 10-12 5-8 aos 4 Triangular (nios) 1.600-2.000 4+(edad/4) N tubo x 3 (16-18) Curva Mediana o grande 12-14 >8 aos 5 Triangular (adulto (pequeo) 1.600-2.000 4+(edad/4) N tubo x 3 (18-22) Curva Grande 12-14
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1.1. Apertura de la va area 1.1.1. Apertura de la va area, mediante la maniobra frente-mentn, o si se trata de un traumatizado intentar realizarla solo mediante la maniobra de traccin o la elevacin mandibular pero si no es posible, tambin con una cuidadosa maniobra frente-mentn, ya que la ventilacin es prioritaria. 1.1.2. Colocacin de la cnula orofarngea La cnula orofarngea impide que la lengua se prolapse. Para calcular el tamao adecuado, la cnula se colocar sobre la mejilla, debiendo elegir aquella cuya longitud sea igual a la distancia entre los incisivos superiores y el ngulo mandbular. La cnula orofarngea no se debe utilizar en pacientes conscientes o agitados ya que puede inducir al vmito, con el riesgo asociado de aspiracin broncopulmonar. La tcnica de colocacin se realizar de la siguiente manera: En el lactante se introducir directamente con la convexidad hacia arriba, utilizando un depresor o la pala del laringoscopio para deprimir la lengua y evitar el desplazamiento de sta hacia atrs. En el nio, se introducir igual que en el adulto. 1.1.3. Aspiracin de secreciones Se deben aspirar por el siguiente orden: boca, faringe (directamente y a travs de la cnula), y nariz. La presin del sistema de aspiracin en los nios pequeos no debe superar los 80120 mmHg. 1.2. Ventilacin con bolsa y mascarilla Previamente a la intubacin se debe ventilar siempre con bolsa y mascarilla, con la concentracin de oxgeno lo ms elevada posible. 1.2.1. Bolsa de ventilacin o reanimacin Las bolsas de ventilacin para RCP no deben tener vlvula de sobrepresin. As mismo, deben disponer en la parte posterior de un dispositivo, donde se conectar una bolsa o tubo reservorio, que a su vez se conectar a un caudalmetro a un flujo 15 l/min. de oxgeno (FIO2 90%). 1.2.2. Mascarilla facial La mascarilla adecuada es aquella que proporciona un sellado hermtico en la cara, desde el puente de la nariz hasta la hendidura de la barbilla, cubriendo la nariz y la boca. En los lactantes menores de 6 meses se utilizarn mascarillas redondas; de los 6 a los 12 meses pueden ser redondas o triangulares y a partir de esa edad deben ser triangulares. Deben ser transparentes, para poder observar el color de los labios as como si se produce regurgitacin de contenido gstrico. 1.2.3. Tcnica de ventilacin con bolsa y mascarilla a) Apertura de la va area. b) Introducir la cnula orofarngea adecuada. c) Elegir y colocar una mascarilla del tamao apropiado, colocndola sobre la cara bien ajustada. d) Colocar los dedos de la mano izquierda de la siguiente forma: el pulgar sobre la zona nasal de la mascarilla, el ndice sobre la zona mentoniana y el resto de los dedos debajo del mentn, manteniendo la elevacin de la mandbula. Con la otra mano manejaremos la bolsa de reanimacin, insuflando el volumen suficiente que permita movilizar el trax, debiendo evitarse la hiperventilacin. e) La frecuencia de ventilacin variar de 12 a 20 resp/min, desde adolescentes a lactantes. La ventilacin con bolsa y mascarilla puede ser tan efectiva como la ventilacin a travs del tubo endotraqueal por periodos cortos de tiempo.
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1.3. Intubacin endotraqueal Durante la RCP, la intubacin endotraqueal se efectuar por va orotraqueal. 1.3.1. Seleccin del material esencial para la intubacin endotraqueal a) Tubo endotraqueal. El n de tubo endotraqueal (calibre interno en mm) est descrito en la tabla correspondiente. Siempre se deben preparar un tubo de calibre inmediato superior y otro inferior, por si fueran necesarios. En los lactantes y nios menores de 8 aos se utilizan habitualmente tubos sin baln. En los mayores de 8 aos el baln se inflar con el mnimo volumen necesario para que no haya fuga area, evitando siempre que la presin de inflado sobrepase los 20 cmH2O. b) Palas del laringoscopio (ver tablas). 1.3.2. Secuencia de intubacin endotraqueal a) Ventilar con bolsa y mascarilla y oxgeno a la mayor concentracin posible, intentando conseguir una oxigenacin adecuada antes de la intubacin. b) Monitorizar electrocardiograma (ECG) y pulsioximetra. c) Intubacin endotraqueal, va orotraqueal. Si el paciente est en parada cardiorrespiratoria, el masaje cardiaco no se debe interrumpir ms de 30 segundos para realizar la intubacin.
2. MASAJE CARDIACO
Se deben realizar 100 compresiones por minuto con una relacin masaje cardiaco/ventilacin de 15:2. Si estamos ventilando con bolsa y mascarilla debe haber sincronizacin del masaje cardiaco con la ventilacin, es decir, pararemos momentneamente de dar masaje cardiaco mientras se dan las 2 ventilaciones. Si el paciente est intubado no es necesaria la sincronizacin entre el masaje y la ventilacin.
3. VAS DE INFUSION Y ADMINISTRACIN DE FRMACOS Y FLUIDOS
3.1. Vas de infusin
VAS DE INFUSIN
Va venosa perifrica en 90 seg. S No Intubado? Lquidos y frmacos No VA VENOSA URGENTE No VA INTRASEA S Lquidos y frmacos VA CENTRAL ELECTIVA S FRMACOS VA ET
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3.2. Frmacos y fluidos 3.2.1. Frmacos
Adrenalina. Es el principal medicamento a utilizar en la RCP-A, estando indicada en la PCR con cualquier tipo de ritmo ECG. La dosis recomendada de adrenalina por va intravenosa e intrasea es de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de la dilucin al 1/10.000) y por va endotraqueal 10 veces mayor. Mientras el nio est en PCR se repetir la misma dosis cada 3-5 min. Amiodarona. Es eficaz en el tratamiento de la fibrilacin ventricular (FV) y taquicardia ventricular (TV) sin pulso refractaria a 3 choques elctricos. La dosis recomendada es de 5 mg/kg por va intravenosa o intrasea, en bolo rpido, pudindose repetir cada 5 min, hasta una dosis total acumulativa mxima de 15 mg/kg. Bicarbonato sdico. Actualmente se recomienda su administracin en los casos de PCR prolongada (>10 min) y en la acidosis metablica documentada (pH < 7,10), repitiendo la dosis cada 10 min. La dosis recomendada es de 1 mEq/kg diluido al 1/2 con suero fisiolgico, por va intravenosa o intrasea. No se debe mezclar con adrenalina porque sta ltima se inactiva en soluciones alcalinas.
Otros frmacos que a veces son necesarios utilizar durante la RCP son los siguientes:
Lidocana. Es menos eficaz que la amiodarona en el tratamiento de fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular sin pulso refractarias a la desfibrilacin elctrica, por lo que slo la indicaremos en el caso de no disponer de amiodarona. La dosis inicial recomendada es 1 mg/kg en bolo IV o IO y si es eficaz se continuar con una perfusin de 20-50 mg/kg/min. Cloruro clcico. En el momento actual slo est indicado si hay una hipocalcemia, hiperpotasemia o hipermagnesemia documentadas, siendo la dosis recomendada de 20 mg/kg, (0,2 ml Kg de cloruro clcico al 10%, diluido a la mitad en suero fisiolgico) inyectndolo lentamente, en 10-20 segundos, por va IV o IO. Atropina. En los casos de bradicardia secundaria a estimulacin vagal y al bloqueo AV completo, siendo la dosis recomendada de 0.02 mg/Kg, con una dosis mnima de 0.1 mg en los lactantes muy pequeos hasta un mximo de 1 mg de dosis total en los adolescentes. Glucosa. Est indicada nicamente si hay hipoglucemia documentada. La dosis es de 0,5 a 1 g/kg (1-2 ml/kg de glucosa al 50%), diluida al 1/2 con agua bidestilada.
3.2.2. Lquidos La expansin con lquidos en la PCR est indicada en 2 situaciones: la actividad elctrica sin pulso y la sospecha de PCR producida o acompaada por hipovolemia. Se administrarn soluciones de cristaloides, como el suero salino fisiolgico y el Ringer lactato, en forma de cargas o bolos de 20 ml/Kg tan rpidamente como sea posible, preferentemente en menos de 20 min, repitindose dichos bolos si es preciso.
4. DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ARRITMIAS EN LA PCR
4.1. El diagnstico del ritmo cardiaco durante la RCP peditrica se puede realizar mediante la monitorizacin del ECG con las palas del desfibrilador o con electrodos autoadhesivos conectados a un monitor de ECG o al desfibrilador. La monitorizacin con las palas del desfibrilador es ms rpida pero impide realizar simultneamente el masaje cardiaco, por lo que slo se utilizar para el diagnstico inicial.
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4.2. Las arritmias ms frecuentes en la PCR en el nio (Fig. 2)
La asistolia es la arritmia ms frecuente y de peor pronstico. La AESP se puede producir por hipovolemia, como puede ocurrir en los traumatizados graves y shock sptico o situaciones de aumento brusco de la presin intratorcica como el neumotrax a tensin o el taponamiento cardiaco. Aunque con menor frecuencia tambin se puede presentar en el contexto de intoxicaciones, hiperpotasemia e hipotermia%. La FV y la TV sin pulso, ocurre en un 10-20% de las PCR, fundamentalmente en nios con cardiopatas congnitas y en adolescentes. Sin embargo, su pronstico puede ser ostensiblemente mejor que el de la asistolia si disponemos con rapidez de un desfibrilador, ya sea manual o semiautomtico. Figura 2.
1 2
1. Asistolia 2. Actividad elctrica sin pulso (AESP) (ritmo sinusal) 3. Bloqueo auriculoventricular) 4. Bradicardia grave (ritmo idioventricular) 5. Taquicardia ventricular (TV) 6. Fibrilacin ventricular (FV)
4.3. Tratamiento de las arritmias en la RCP peditrica Las arritmias que provocan PCR Peditrica se dividen en 2 grupos: - Ritmos desfibrilables (FV y TV sin pulso) en los que es preciso realizar una desfibrilacin inmediata a la que se asociar amiodarona si no remite solo con desfibrilacin. - Ritmos no desfibrilables: asistolia, bradicardia grave, AESP, bloqueo completo. Agradecemos al Grupo Espaol de RCP Peditrica y neonatal su autorizacin para incluir en este capitulo iconografa de dicho grupo.
5. RCP AVANZADA INTEGRADA / ALGORITMOS DE TRATAMIENTO DE LAS ARRITMIAS
Figura 3.
ACTUACIN INICIAL
PACIENTE QUE NO RESPONDE Y NO RESPIRA
Solicitar equipo de reanimacin Oxigenar-ventilar Masaje si ausencia de sinos circulatorios (15/2)

Continuar RCP (15:2) hasta monitor-desfibrilador Analizar ritmo Desfibrilable No desfibrilable
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Figura 4.
ALGORITMO ACTUACIN EN RITMO NO DESFIBRILABLE
RITMOS NO DESFIBRILABLES
Evaluar situacin: comprobar ritmo, palpar pulso Descartar causas reversibles: hipovolemia, neumotrax: si hipovolemia cristaloides 20cc/kg
Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 minutos
En RCP prolongada, cada 10 min bicarbonato 1mEq/kg al 1/2 con agua bidestilada IV o IO
Masaje/Ventilacin (15/2 durante 2 minutos)
Si se trata de una bradicardia con importante compromiso hemodinmico, no hay respuesta a la ventilacin con oxgeno al 100% y la frecuencia es < 60 lat./min, el tratamiento ser el mismo que el de la asistolia. Si la bradicardia persiste o la respuesta es solo transitoria aunque con pulso, se debe considerar iniciar una perfusin de adrenalina a comenzando con 0,1 g/kg/min o de isoproterenol a 0,01-0,5 g/kg/min. Una vez comprobado que se trata de un ritmo desfibrilable (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular) y no hay pulso palpable, se desarrollar el siguiente algoritmo (Fig. 5): Figura 5.
ALGORITMO DE ACTUACIN DE RITMOS DESFIBRILABLES
DESFIBRILACIN 4 J/KG Masaje/Ventilacin 2 minutos Comprobar situacin (ritmo y pulso) DESFIBRILACIN 4 J/KG Masaje/Ventilacin 2 minutos Comprobar situacin (ritmo y pulso) Adrenalina 0,01 mg/kg cada 3-5 DESFIBRILACIN 4 J/KG Masaje/Ventilacin 2 minutos Comprobar situacin (ritmo y pulso) Amiodarona 5 mg/kg
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Captulo 2: SNCOPE
CONCEPTO
Sncope: prdida transitoria de la conciencia y el tono postural, con una recuperacin espontnea rpida y completa. En la mayora de los casos est producido por una disminucin brusca del riego arterial cerebral. Presncope: sensacin de desfallecimiento inminente sin llegar a perder por completo la conciencia.
CLASIFICACIN
Neurocardiognico y afines Neurocardiognico, vasodepresor o vasovagal: Es el ms frecuente. Se desencadena por estmulos concretos (estrs, miedo, ansiedad, extraccin de sangre). Se debe a vasodilatacin esplcnica y de los vasos de los miembros, esta hipovolemia central relativa produce estimulacin de los mecanorreceptores del ventrculo izquierdo, produciendo una contraccin intensa junto a una estimulacin vagal, que lleva a una hipotensin brusca y bradicardia. Suele acompaarse de sntomas prodrmicos (nauseas, visin borrosa, taquicardia, palidez, sudoracin...), con perdida de tono muscular y conciencia durante segundos o minutos (sncope), o disminucin sin perderla, oye voces, aunque no ntidamente, (presncope), acabando en situacin normal de vigilia. En exploracin fsica presenta flacidez, palidez, sudoracin, hipotona, con bradicardia e hipotensin. Si se prolonga pueden aparecer hipertona, clonias y relajacin de esfnteres. Situacional: El ms frecuente es el secundario a una maniobra de Valsalva, que aumenta la presin torcica o abdominal, lo que lleva a una disminucin del gasto cardiaco y el flujo cerebral. Se puede producir por la estimulacin del vago, del glosofarngeo, tos persistente, la miccin o defecacin, estiramiento o planchado de pelo... Ortosttico: Al incorporarse el paciente se produce un aumento de la frecuencia cardiaca con descenso de la tensin arterial. Se ve favorecido por: encamamiento prolongado, hipovolemia, anemia intensa, frmacos, etc Espasmo del sollozo: Se da en lactantes y en preescolares, tpicamente se produce entre los 6 y los 18 meses de edad para desaparecer con posterioridad. Existen dos formas clnicas: 1) Episodios cianticos: Los episodios de llanto intenso terminan con una crisis de apnea y cianosis que finaliza con leve prdida de conciencia y laxitud generalizada. Solo espordicamente se acompaa de clonas o espasmos al final del episodio. Este dura escasos minutos y se recupera totalmente. Si se explorase durante el episodio nos encontraramos con una taquicardia sinusal. 2) Episodios plidos: son menos frecuentes. Ante cadas leves, a veces con pequeas herida, el nio se asusta, da un grito y de inmediato aparece el episodio sincopal con perdida de la conciencia y del tono muscular, que se siguen de clonas y espasticidad de muy escasa duracin. El paciente se recupera completamente de inmediato. En estos casos, suele acompaarse de bradicardia importante. En general no precisan de medicacin, y tras tranquilizar a los padres explicando bien el proceso, y advirtiendo que no es raro que se repita, se soluciona el problema. Si en el episodio dominan las manifestaciones convulsivas debe ser valorado por Neurologa Infantil. De origen cardiaco Son mucho menos frecuentes que en el adulto, pero la importancia de descartarlos radica en su potencial gravedad. Se produce al disminuir el gasto cardiaco y, como consecuencia, el flujo cerebral.
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- Arritmias. Pueden ser bradi o taquiarritmias. Las ms frecuentes son las segundas, asociadas generalmente a cardiopatas congnitas o a frmacos. Debemos recordar que la deteccin de una arritmia no siempre se correlaciona con la clnica del paciente. - Defectos anatmicos. Suelen deberse a una obstruccin al flujo de salida del ventrculo izquierdo, y con menor frecuencia, del derecho. No suele haber prdromos y muchas veces se relacionan con el esfuerzo fsico. - Disfuncin miocrdica. Son excepcionales. Puede verse en casos de miocarditis o coronariopatas con afectacin severa. Puede aparecer cardiomegalia y un ritmo de galope (si desaparece en sedestacin es normal en el adolescente). No cardiognico - Crisis convulsivas. - Procesos neurolgicos ocupantes de espacio: hematoma, tumor, abscesos (graves pero infrecuentes). - Migraa. - Accidente cerebro-vascular. - Metablico: Se pueden deber a hipoglucemia, hipocalcemia o alteraciones hidroelectrolticas, secundarias a diversas enfermedades. - Psiquitrico o pseudosncope (adolescentes). - Inducido por drogas.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Anamnesis Es la piedra angular del diagnstico - Situaciones fsicas desencadenantes o favorecedoras - Antecedentes personales y familiares - Sntomas y prdromos - Duracin y recuperacin posterior - Caractersticas completas del episodio, si es posible, por testigos directos - Sntomas acompaantes - Frecuencia/recurrencia - Ingesta de frmacos, txicos y drogas Exploracin fsica Se debe hacer una exploracin fsica general, haciendo especial hincapi en la valoracin cardiolgica y neurolgica. Hay que incluir Presin arterial, pulso, frecuencia cardiaca, ritmo respiratorio y funduscopia ocular. En el sincope vasovagal podremos encontrar bradicardia importante transitoria (< 40 l.p.m. en este caso lo denominamos sincope cardioinhibidor) o hipotensin marcada (sistlica menor de 60 mm de Hg, sincope vasodepresor) o bien con ambos componentes (sncope mixto). Pruebas complementarias - Bsicas (a realizar en Urgencias): Radiografa de trax, Electrocardiograma (EKG) y glucemia obligados en el primer episodio. En el EKG siempre se valorar, al menos, la presencia de las siguientes alteraciones, que s requerirn estudio cardiolgico: 1. Intervalo PR corto (menor de 0.10 segundos, o sea 2 cuadritos y medio), que si se acompaa de onda Delta en cualquiera de las doce derivaciones, tendremos un sndrome de Wolf- Parkinson-White. 2. QTc largo, anormal por encima de 0.44s (el QTc es igual al QT dividido por la raz cuadrada del RR precedente).
Captulo 2: SNCOPE
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3. Hipertrofias llamativas de aurculas o ventrculos. 4. Bloqueos de ramas completos o bien bloqueos aurculo- ventriculares. 5. Extrasistolia de alto grado. Opcionales, en funcin de la orientacin por la historia clnica: hemograma, bioqumica bsica, test de embarazo y txicos en sangre y orina (adolescentes). - Segundo nivel (indicadas en planta/consultas externas), y orientadas siempre en funcin de la sospecha diagnstica: 1. Cardiolgicas: Ecocardiografa, Monitorizacin mediante Holter, Mesa basculante y Prueba de esfuerzo. 2. Neurolgicas: Electroencefalograma (EEG) y Estudios de Neuroimagen. 3. Evaluacin psiquitrica especfica.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Sncope convulsivo: En este caso tras el sincope pueden aparecer hipertonas, mas frecuentes en miembros superiores o clonas, que desaparecen al colocar al paciente en Tredelenburg o en horizontal, con una duracin menor de 30 segundos, el registro EEG en ese momento es de enlentecimiento. No hay periodo poscrtico, puede haber cansancio posterior. Se puede reproducir con una mesa basculante. Convulsin: En ella domina la crisis convulsiva, y es precoz en la presentacin del cuadro, las descargas clnicas o la hipertona preceden o son inmediatas a la prdida de conciencia. Hay un aumento del gasto cardiaco y el paciente estar con la facies enrojecida y pletrica, a veces con cianosis, pero no esta plido, fro ni sudoroso. No hay prdromos, puede existir aura.
TRATAMIENTO
En el sncope neurocardiognico evitar la causa desencadenante, hidratacin abundante, dieta no hiposdica, en prdromos sentarse o adoptar posicin de decbito, si las crisis son muy repetidas derivar a consulta de cardiologa para valorar tratamiento farmacolgico.
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UN SNCOPE
HISTORIA CLNICA. EXPLORACIN

BMTest CARDIOLOGA TA EKG Rx Trax PATOLGICO INGRESO NORMAL NORMAL NEUROLGICA Fondo Ojo Focalidad Alteracin sensibilidad PATOLGICO
PROBABLE SNCOPE AUTONMICO REPETIDO AISLADO ALTA DOMICILIO INGRESO
ECOCARDIO HOLTER
VALORAR DERIVACIN CONSULTAS
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Captulo 3: DOLOR TORCICO
ETIOLOGA
El dolor torcico es un motivo de consulta relativamente frecuente en los Servicios de Urgencias Peditricos. Aunque raramente es indicativo de una enfermedad grave, los padres lo viven con gran angustia, porque lo asocian a patologa cardiaca. En los nios las causas ms frecuentes son las msculo-esquelticas y los problemas respiratorios; conforme aumenta la edad lo hace la importancia de los factores psicolgicos. En casi la mitad son de origen idioptico. En funcin del origen podemos clasificarlas Torcica - Distensin muscular - Traumatismos - Costocondritis - Deformidades de la caja torcica y columna vertebral - Dolor mamario - Herpes zoster Cardiaca - Defectos estructurales - Prolapso de vlvula mitral (PVM) - Anomalas origen coronarias - Lesiones obstructivas de los tractos de salida del ventrculo derecho e izquierdo - Diseccin o aneurisma de la aorta - Procesos inflamatorios - Pericarditis - Enfermedad Kawasaki - Isquemia - Anomalas coronarias (1 o 2) - Situaciones de hipercoagulabilidad - Arritmias con repercusin hemodinmica Respiratorias - Sndrome de Escape areo: neumotrax o neumomediastino - Broncoespasmo - Infecciones - Tromboembolismo pulmonar (TEP) Digestivas - Reflujo Gastro-esofgico (RGE) - Trastornos motores esofgicos - Mediastinitis - Cuerpo extrao esofgico Neoplasias (mediastino) Psicgenas
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ACTITUD INICIAL DE APROXIMACIN DIAGNSTICA
Historia Clnica. Los datos que siempre debemos recoger de forma pormenorizada son: - Antecedentes familiares (AF) y personales (AP) - Localizacin, carcter e irradiacin - Sntomas acompaantes y procesos infecciosos - Periodicidad (agudo/recurrente) - Desencadenantes y limitacin de actividades cotidianas - Historia psico-social del nio y la familia - Sntomas de alarma: inducido por el ejercicio, sncope acompaante, ingesta de custicos, ingesta o aspiracin de cuerpo extrao, antecedentes de cardiopata Exploracin Fsica Inspeccin - Deformidades - Ritmo respiratorio - Asimetras en movilidad torcica Palpacin - Articulaciones condro-costales y musculatura - Thrill - Pulsos perifricos Auscultacin cardio-respiratoria - Asimetras en ventilacin - Sibilancias/roncus/crepitantes - Soplos y tonos cardiacos - Roce pericrdico Exploracin abdominal Signos de alarma: aspecto txico, cianosis o palidez, dificultad respiratoria o auscultacin con hipoventilacin, arritmias, hipotensin o hipertensin. Exmenes Complementarios Consideramos pruebas bsicas: - Toma de Tensin Arterial (TA) y saturacin de oxgeno - Electrocardiograma (EKG), datos fundamentales a analizar: ritmo, signo de hipertrofia de cavidades, signos de isquemia, signos de pericarditis, signos indirectos de TEP. - Radiografa de Trax: caja torcica, pleura, escape areo, campos y vascularizacin pulmonar y silueta cardiaca. Consideramos pruebas de 2 nivel, que siempre se deben solicitar en funcin de la sospecha diagnstica, y no de forma rutinaria: - Analtica sangunea: hemograma, reactantes de fase aguda (procalcitonina/proteina C reactiva), CPK, faccin MB, troponina y mioglobina). - Pruebas de imagen: TC torcico, gammagrafa pulmonar, ecocardiografa, esofagograma, endoscopia digestiva.
CARACTERSTICAS ESPECFICAS ORIENTATIVAS EN EL DIAGNSTICO
Dolor de origen Costo-condral - Es localizado por el paciente (punta de dedo) - Carcter punzante o lancinante - Se reproduce fcilmente al comprimir la zona - Aumenta con los movimientos y esfuerzos - No precisa, en principio, ninguna prueba diagnstica especfica
Captulo 3: DOLOR TORCICO
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Dolor de origen Respiratorio Orientativo de Broncoespasmo - Se acompaa de tos y signos de distrs - Se auscultan sibilancias y puede haber zonas de hipoventilacin - Antecedentes de atopia y bronquitis de repeticin - Mejora con broncodilatadores (beta-agonistas accin rpida) - Rx trax opcional (atrapamiento areo/atelectasias) Orientativo de Procesos Infecciosos - Se acompaa de fiebre/tos/expectoracin/quejido/aspecto sptico - Se auscultan crepitantes/zonas hipoventilacin/roce pleural - RX confirma diagnstico Orientativo Sndrome de. Escape Areo - Aparece dolor punzante-intenso-pleurtico/taquipnea - Antecedente de asma o traumatismo - Asimetra en la auscultacin - Radiografa: confirma diagnstico Orientativo de Tromboembolismo pulmonar (TEP) - Caracterstica: disnea de aparicin brusca/dolor pleurtico - Antecedentes inmovilizacin/hipercoagulabilidad/cateterismo/TVP - Diagnstico complicado, ante alta sospecha: *Radiografa: lo ms frecuente es que sea normal *Equilibrio cido-base (EAB): hipoxemia, hipocapnia, alcalosis respiratoria *EKG: normal/taquicardia/eje derecho+ondas P picudas *Pruebas imagen: ecocardiografa/ gammagrafa/angioTC Dolor de origen Cardiaco Orientativo de Pericarditis - Carcter pleurtico/cambia con la postura - AP infecciones/quimioterapia-neoplasias/ciruga cardiovascular/conectivopatas - Auscultacin caracterstica: roce/tonos apagados - Radiografa (cardiomegalia) y EKG (voltajes pequeos y trastornos repolarizacin) apoyan la sospecha diagnstica - Ecocardiografa confirma Orientativo Isquemia - Dolor opresivo en escolares - Irritabilidad-sudoracin-palidez durante las tomas en lactantes - A la auscultacin puede aparecer S3/S4 - AP anomalas coronarias/hipercoagulabilidad/ciruga cardiovascular - Analtica especfica: CPK-MB, mioglobina, troponina, pptido natriurtico atrial - Cambios en EKG: ondas Q, inversin onda T, ascenso ST zona con depresin ST en espejo - Ecocardiografa puede recoger signos indirectos: zonas hipoquinticas, anomalas estructurales Dolor de origen Digestivo - Suele localizarse retroesternal o epigstrico - Carcter opresivo/quemante - Se puede asociar a regurgitaciones, vmitos, estancamiento ponderal - A veces, ferropenia - Diagnstico definitivo habitualmente precisa pruebas complementarias especficas: trnsito, pHmetra, endoscopia, test de H.pylori.
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Dolor origen Psico-somtico - Mal localizado, errtico - Intensidad variable, curso crnico - Aparente buena salud - Frecuentemente acompaado de cefalea y dolores abdominales inespecficos - Presentes factores de estrs psico-social
ACTITUD TERAPETICA
Nuestro objetivo fundamental ser tranquilizar a los padres y al nio en cuanto a la benignidad del proceso. Nuestra actitud va a depender de la orientacin diagnstica. Dolor de origen Costo-condral El paciente ser dado de alta al domicilio con recomendaciones (reposo relativo y calor local) y analgsicos. Dolor origen Respiratorio Tras confirmar el diagnstico, se ingresar aquella patologa que cumpla criterios de ingreso hospitalario (ver captulos correspondientes). Dolor origen Cardiaco Si existe una sospecha de pericarditis, se iniciar tratamiento con AINE y se ingresar en planta para completar el estudio y vigilar la respuesta al tratamiento. Ante la sospecha de un defecto estructural como, por ejemplo, PVM, se derivar a Consultas Externas de Cardiologa para estudio. Si existen datos sugestivos de isquemia, y estamos en fase aguda, se ingresar en la Unidad de Cuidados Intermedios, para monitorizacin y tratamiento especfico. Si no hay datos agudos, pero s una historia pasada sugestiva, y signos indirectos en el EKG, se ingresar en la planta de Cardiologa para completar examen. Dolor origen Digestivo Se derivar para completar pruebas especficas a CCEE Digestivo. Si los episodios son muy intensos o repetidos, se puede poner tratamiento emprico a la espera. Si se asocia a un cuadro de malnutricin severa, se har ingreso hospitalario. Dolor origen Psico-somtico Si el episodio es muy intenso, o si es muy repetitivo, puede ser necesario tratamiento con ansiolticos de forma puntual y por un tiempo siempre limitado. Si es un cuadro muy limitante, debemos derivarlo para valoracin al Equipo de Salud Mental correspondiente.
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Captulo 4: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
DEFINICIN
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como la incapacidad del aparato respiratorio para satisfacer las demandas metablicas de oxigenacin y eliminacin de dixido de carbono (CO2) del organismo. Se acepta que existe IRA cuando la presin parcial de oxgeno en sangre arterial (PaO2) es inferior a 60 mmHg con o sin presin parcial de dixido de carbono (PaCO2) superior a 50 mmHg, respirando aire ambiente y en un nio sin enfermedad pulmonar previa. La IRA es la causa ms frecuente de riesgo vital en pacientes peditricos. Diversas estadsticas demuestran que el sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA) y la insuficiencia respiratoria aguda hipoxmica son responsables del 2,7 y 4,4% del total de admisiones en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) respectivamente y explican el 8-16% respectivamente del total de das en la UCI. El nio presenta una especial susceptibilidad al fracaso respiratorio debido a una serie de peculiaridades anatmicas y funcionales, ms acentuadas cuanto ms pequeo es el nio, entre las que se encuentran: disminucin de la capacidad residual funcional (CRF), menor nmero de unidades de intercambio (bronquiolos y alvolos) y menor calibre de la va area, menor desarrollo de los msculos intercostales, caja torcica ms delgada y por tanto menos resistente, inmadurez del centro respiratorio y un alto consumo de O2, con un transporte dificultado por la existencia de hemoglobina fetal (con una P50 disminuida) y por la anemia fisiolgica del lactante.
TIPOS DE IRA EN EL NIO
Se puede distinguir dos tipos de insuficiencia respiratoria: la tipo I y la II, aunque pueden coexistir ambas (Combinada). - La Tipo I, tambin denominada no ventilatoria insuficiencia ventilatoria normocpnica, est caracterizada por una PaO2 baja, con una PaCO2 normal o baja, sin disminucin significativa del volumen minuto. Las causas pueden ser: Desigualdad en la relacin ventilacin/perfusin (VA/QP): * VA/QP<1: Perfusin de zonas no ventiladas. Ej: Atelectasia, SDRA. * VA/QP>1: Ventilacin de zonas no perfundidas. Ej: Embolia pulmonar. Cortocircuito derecho-izquierdo intrapulmonar: Perfusin de grandes reas de alvolos no ventilados o hipoventilados. Disminucin de la difusin alvolo-capilar: Por espesamiento de la membrana alvolo-capilar o reduccin de su superficie total. Ej: Neumona Intersticial. - La tipo II, o insuficiencia ventilatoria o hipercpnica, se caracteriza por la presencia de una PaO2 baja junto con una PaCO2 elevada, con disminucin del volumen minuto. Ej: Hipoventilacin central. - La combinada, con una PaO2 muy baja y una PaCO2 elevada. Ej: Asma, Bronquiolitis.
ETIOLOGA DE LA IRA EN EL NIO
La frecuencia de las causas especficas vara en funcin de la edad: en el neonato son ms frecuentes la enfermedad de membrana hialina, el sndrome de aspiracin de meconio, las malformaciones congnitas toracopulmonares, las cardiopatas y la persistencia de la circulacin fetal. En el lactante y hasta los dos aos de vida, las neumonas, generalmente vricas, las cardiopatas congnitas y los cuadros obstructivos, tanto altos como bajos, son las causas ms
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probables de IRA. En el nio de ms edad predominan las neumonas y las crisis asmticas. Prcticamente todas las causas de insuficiencia respiratoria aguda pueden incluirse en alguno de los siguientes grupos: - Enfermedades del Sistema Nervioso Central: drogas, infecciones, postinfecciones, alteraciones metablicas, malformaciones, traumatismos. - Enfermedades neuromusculares. - Alteraciones de la funcin pulmonar: de la pared torcica o de la pleura. - Alteraciones de las vas areas: superiores e inferiores. - Alteraciones del parnquima pulmonar. - Malformaciones pulmonares congnitas. - Malformaciones vasculares pulmonares.
CLNICA
Las manifestaciones clnicas de la IRA son muy variadas. Pueden estar relacionadas con la enfermedad causal, con la hipercapnia y con la hipoxemia. 1. Sntomas dependientes de la hipoxemia En la fase inicial aparecen taquipnea, taquicardia, hipertensin arterial mnima y vasoconstriccin perifrica. Posteriormente se produce bradicardia, hipotensin, cianosis, malestar, disminucin de la funcin intelectual, desorientacin, confusin, convulsiones y coma. La hipoxemia grave (PaO2 < 45 mm Hg) provoca hipertensin pulmonar, aumento del gasto cardiaco, alteraciones funcionales del miocardio, de la funcin renal (tendencia a la retencin de sodio), del SNC (cefalea, letargia, somnolencia, convulsiones y lesin cerebral permanente) y tendencia al metabolismo anaerobio con acidosis lctica. Los efectos de la hipoxemia resultan del efecto compensatorio por accin indirecta sobre el sistema nervioso vegetativo, a travs de la secrecin de catecolaminas (taquipnea, polipnea, taquicardia, hipertensin pulmonar y poliglobulia) y de la accin directa, depresora, sobre los rganos diana. 2. Sntomas dependientes de la hipercapnia La hipercapnia aumenta la hipertensin pulmonar y contribuye a la sintomatologa neurolgica, ms relacionada con la hipoxemia, con la rapidez de la alteracin de la PaCO2 y respectiva acidosis, que con el nivel de PaCO2. 3. Sntomas dependientes de la localizacin de la alteracin bsica En casos de IRA de origen neurolgico y/o muscular, el nio alternar periodos de apnea e hiperpnea (respiracin de Cheyne- Stokes) y tendr respiraciones superficiales por disminucin del esfuerzo respiratorio. Si el compromiso respiratorio se encuentra en vas areas superiores, predominar el estridor inspiratorio y/o espiratorio, la afona, la ronquera, la hiperextensin cervical y el tiraje supraesternal e intercostal. Cuando se afectan sobre todo las vas areas inferiores habr espiracin alargada, sibilantes y tiraje subcostal, intercostal y supraesternal. En los casos en que tambin se compromete el parnquima pulmonar aparecen crepitantes y disminucin del murmullo vesicular. Si existe derrame pleural habr matidez e hiperresonancia en caso de neumotrax. 4. Sntomas dependientes de la enfermedad causal
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Las pruebas complementarias ayudarn a determinar el diagnstico etiolgico. En ningn momento debemos retrasar el tratamiento de la IRA en espera de la realizacin y/o resultados de dichas pruebas. Entre ellas destacan: Hemograma y Bioqumica bsica
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Saturacin de O2 mediante pulsioximetra y gasometra arterial y/o venosa: Es importante la valoracin seriada de la gasometra para valorar el grado de gravedad y la eficacia de las medidas teraputicas. Los resultados de la gasometra deben siempre interpretarse teniendo en cuenta la clnica. Radiografa anteroposterior y lateral de trax: Se aconseja realizarla en casos de IRA grave, cuando la evolucin es trpida, para el diagnstico de complicaciones, tras la intubacin o insercin de catteres venosos centrales, si fiebre alta, si sospecha de neumotrax, neumomediatino, derrame pleural, cuerpo extrao, atelectasia, neumona, tumoracin, etc. La Rx puede ser normal en casos de insuficiencia respiratoria de origen central. Radiografa cervical anteroposterior y lateral: En sospecha de epiglotitis, cuerpos extraos radiopacos, absceso retrofaringeo, etc. Anlisis del lquido pleural: En caso de derrame pleural. Ultrasonografa: Para estudio de la funcin diafragmtica, de las vas areas, de la funcin hemodinmica, de los derrames pleurales y de la permeabilidad de los vasos sanguneos. Tomografa computarizada (TAC) Pulmonar: Valoracin de tumores, evaluacin de vas areas, estructuras vasculares, y diagnstico diferencial de abscesos pulmonares. Resonancia Magntica (RM): Valoracin de grandes vasos, anatoma cardiaca, etc. Laringotraqueobroncoscopia, biopsia pulmonar, lavado broncopulmonar.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la insuficiencia respiratoria debe dirigirse a la enfermedad causal, a las alteraciones fisiopatolgicas resultantes y al mantenimiento de una oxigenacin tisular compatible con la vida. A) MEDIDAS GENERALES 1. Restaurar y mantener permeable la va area - Tubos nasofarngeos, tubos orofarngeos o intubacin traqueal, cuando sea necesario. - Fluidificacin, aspiracin de secreciones y fisioterapia respiratoria. Es importante corregir la deshidratacin y asegurar una buena humidificacin. 2. Mantener una adecuada oxigenacin La oxigenoterapia est indicada siempre que se sospeche o se compruebe la hipoxemia con cifras de PaO2 menor de 60 mmHg y SaO2 < 90%. El O2 puede administrarse mediante medios sencillos [cnulas o gafas nasales, mascarillas faciales (simples, tipo venturi o de alto flujo con reservorio], carpas, incubadoras y tiendas) o en casos de IRA grave, mediante ventilacin mecnica no invasiva (VMNI) e invasiva (VM convencional, de alta frecuencia o extracorprea). El objetivo es mantener una saturacin de O2 > 94% (PaO2 >80 mmHg), previniendo y reduciendo la hipoxia, aportando una cantidad adecuada de O2 a los tejidos y disminuyendo el trabajo cardiopulmonar. La Ventilacin mecnica convencional estara indicada en casos de apnea espontnea o inducida farmacolgicamente y en insuficiencia respiratoria grave (trabajo respiratorio importante, disminucin del nivel de conciencia, hipoxemia, es decir, SaO2 < 90% con FiO2 > 0.6 e hipercapnia, pCO2 > 70 mmHg, con pH < 7.20). Habr que valorar siempre previamente la ventilacin no invasiva. 3. Corregir la acidosis - Respiratoria: mejorando la ventilacin con o sin ventilacin mecnica. - Metablica: mejorando la perfusin y oxigenacin de los tejidos y administrando bicarbonato si pH< 7.20 con una ventilacin eficaz. 4. Mantener un gasto cardiaco adecuado y evitar la anemia
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5. Tranquilizar al nio y mantenerlo semiincorporado o sentado con la cabeza en posicin neutra, sin sedarlo si est respirando espontneamente. 6. Mantener la temperatura corporal, entre 36-37 C, ya que la hipertermia e hipotermia, aumentan el consumo de oxgeno. 7. Inicialmente, mantener en ayuno y evitar la distensin abdominal, para favorecer los movimientos respiratorios y evitar el riesgo de aspiracin. Se aconseja utilizar una sonda nasogstrica, salvo cuando se sospeche obstruccin de la va area superior. B) MANEJO DE SITUACIONES ESPECFICAS Aspiracin de cuerpo extrao (ver captulo) Epiglotitis Es un cuadro poco frecuente, pero muy grave. Se suele presentar en nios de 2 a 5 aos. Se debe a una infeccin bacteriana de los tejidos supraglticos (ms frecuente Haemophilus influenzae tipo B). Clnica: inicio brusco con fiebre alta, odinofagia, babeo, estridor, ansiedad, aspecto sptico, sedestacin en trpode. Diagnstico: por la clnica, Rx lateral cuello y visualizacin directa de la epiglotis (siempre en condiciones de seguridad). Tratamiento: Medidas generales. Corticoides nebulizados y sistmicos. Adrenalina nebulizada. Intubacin si no hay respuesta. Cefalosporinas de amplio espectro. Laringitis aguda Representa el caso ms frecuente y tpico de obstruccin de VAS. Se caracteriza por la aparicin brusca de disfona, estridor y tos perruna; generalmente nocturna y sin fiebre. La etiologa puede ser vrica o de componente alrgico; a veces hay una predisposicin individual y tendencia familiar. No precisa ninguna prueba complementaria para realizar el diagnstico. Valoracin de la gravedad segn escala de Taussig-Westley (Ver tablas). Tratamiento recomendado: Medidas generales. En los casos leves, parece que la administracin de humedad (nebulizacin de SSF templado) no ha demostrado eficacia en estudios amplios. Opcional corticoides orales. En los casos moderados, administramos corticoides como antiinflamatorio: Budesonida nebulizada a bajos flujos (4-6 L/min), inicialmente una megadosis de 2 mg; se puede repetir a los 20-30 min si precisa, a dosis de 500 microgramos. Conseguimos efecto inmediato, por accin tpica. Dexametasona oral, es la eleccin segn los estudios ms recientes, por su accin prolongada en una dosis nica de 0,2-0,5 mg/kg. Evita el efecto rebote de empeoramiento tras la administracin de aerosolterapia. En los casos moderados-severos es de eleccin la adrenalina. Se debe administrar nebulizada a bajos flujos. La dosis que utilizamos en nuestra Unidad es de 0,1 mg/kg, con mximo de 5 mg. Su mximo efecto se aprecia a los 20-30 min. Siempre debe asociarse dexametasona oral como protectora del efecto rebote. En los casos severos que no responden, siempre deben ingresarse para monitorizacin ms estrecha, administracin de adrenalina y corticoides nebulizados a demanda en funcin de la clnica, y valorar incluso la intubacin en situaciones extremas.
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Se puede considerar, si est disponible, la administracin de heliox en los casos moderados. Se puede administrar solo o asociado a otras terapias (corticoides y adrenalina nebulizadas). Siempre se asociar a dexametasona oral. Reagudizacin del asma Es el prototipo de cuadro obstructivo de va area inferior (VAI). El manejo de las crisis y los criterios de ingreso se recogen en el captulo correspondiente.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Puntuacin Wood-Downes > 7, SatO2 < 90% con FiO2 del 40%, cianosis con oxigenoterapia, afectacin del nivel de conciencia, signos de afectacin extrapulmonar grave, apneas, acidosis grave (pH< 7,1) y enfermedad pulmonar rpidamente progresiva.
ALGORITMO DIAGNSTICO ANTE UNA IRA
TRABAJO RESPIRATORIO
LEVE/AUSENTE
NO ESFUERZO RESPIRATORIO NIVEL DE CONCIENCIA
IMPORTANTE
Traumatismo Enfermedad pleural Fracaso aparato respiratorio
Exploracin normal No ACR norma Babeo Tiraje supraesternal Estridor Disfona S Sibilancias Crepitantes ACR asimtrica
APNEA RCP
Normal Lesin medular Neuropata Miopata
Bajo Lesin SNC Infeccin SNC Intoxicacin
Causas no respiratorias de acidosis/hipoxemia
Va area inferior Va area superior

Fiebre S S No Bronquiolitis Neumona Cuerpo extrao Epiglotitis Traquetis Abceso retrofarngeo Laringotraqueobronquitis Cuerpo extrao Crup Edema alrgico Asma Cuerpo extrao Afectacin pleural No
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Captulo 5: SHOCK SPTICO. SHOCK TXICO. SHOCK ANAFILCTICO
SHOCK SPTICO
DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
Shock: fracaso agudo generalizado del sistema circulatorio que produce hipoperfusin de rganos y tejidos. Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) secundario a una infeccin Sndrome sptico o Sepsis severa: sepsis con alteracin en la perfusin tisular. Shock sptico: sndrome sptico que desarrolla hipotensin arterial y signos clnicos de hipoperfusin perifrica caracterizada por enlentecimiento del relleno capilar: - Shock sptico precoz: responde rpidamente (menos de 1 hora) al tratamiento con fluidos y frmacos (inotrpicos, antibiticos,) - Shock sptico refractario: hipotensin arterial que no responde al tratamiento agresivo con fluidos y frmacos y precisa drogas vasopresoras. Sndrome de fracaso multiorgnico: fracaso de 2 ms rganos: insuficiencia renal aguda o heptica, disfuncin del sistema nervioso central (SNC), coagulopata de consumo, sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA).
ETIOLOGA
Neisseria meningitidis causa ms del 90% de los casos (Tabla 1).

SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Diagnstico precoz, antes de presentar hipotensin arterial. 1. Fiebre + petequias (20% de sepsis meningoccicas no exantema). 2. Hipotermia / Hipertermia. 3. Taquicardia + vasodilatacin / vasoconstriccin. 4. Taquipnea, hiperventilacin, hipoxia. 5. Signos de alteracin de la perfusin: - Alteracin del estado mental. - Acidosis metablica. - SHOCK FRO: relleno capilar enlentecido (> 2 segundos), pulsos perifricos disminuidos, piel reticulada, extremidades fras. - SHOCK CALIENTE: relleno capilar muy rpido (flash), pulsos perifricos llenos y saltones, extremidades calientes. - Descenso de la diuresis: <1 cc/kg/hora. - HIPOTENSIN ARTERIAL (indica shock descompensado).
DIAGNSTICO: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS INICIALES
- Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda o leucopenia. - Estudio de coagulacin con dmeros D: tiempos de coagulacin alargados. - Pruebas cruzadas con reserva de concentrado de hemates y plasma. - Bioqumica: para correccin de alteraciones inicas (hipocalcemia) y metablicas (hipoglucemia). - Gasometra: hipoxemia y acidosis metablica (acidosis lctica). - PCR y Procalcitonina: aumentadas. - Estudio microbiolgico: hemocultivo, urocultivo, cultivo y citoqumica de LCR. (Puncin lumbar contraindicada si: coagulopata, insuficiencia cardiorrespiratoria, inestabilidad hemodinmica o hipertensin intracraneal).
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TRATAMIENTO (Tabla 2)
1. Monitorizacin: pulsioximetra, electrocardiograma, presin arterial, temperatura, diuresis (sondaje urinario), frecuencia cardiaca y respiratoria, nivel de conciencia, glucosa y calcio. 2. Optimizacin va area y oxigenacin: Indicaciones de Intubacin: - Aumento del trabajo respiratorio y/o hipoventilacin. - Inestabilidad hemodinmica. Resucitacin que precisa > 40 cc /kg de fluidos. - Disminucin del nivel de conciencia. Estado premortal. - Durante la intubacin deben administrarse expansores de volumen por la existencia de hipovolemia absoluta o relativa y tambin habitualmente soporte inotrpico. 3. Accesos vasculares: - Canalizacin rpida de va venosa perifrica para administrar fluidos. Si no es posible se canalizar va intrasea. - Canalizar va venosa central para drogas inotrpicas (si no disponemos de ella pueden administrarse muy diluidas por va perifrica). - Canalizacin arterial para monitorizacin invasiva de la tensin en caso de shock establecido/refractario. 4. Resucitacin con fluidos: administracin precoz (primeros 5 minutos). - Calidad: cristaloides (Suero Salino Fisiolgico (SSF)) o coloides (Seroalbmina 5%, dextranos). - Cantidad: bolos iniciales iv. de 20 cc/kg rpidos, vigilando signos de insuficiencia cardiaca, en ausencia de stos se pueden llegar a administrar hasta 200 cc/kg en la primera hora, aunque habitualmente se requieren entre 40-60 cc/kg. Repetir dosis mientras se mantenga shock y hasta conseguir mejora clnica (presion venosa central (PVC) de 10-12 mm Hg). 5. Soporte hemodinmico: - Dopamina (Da): 1 eleccin. Dosis: 5-10 microgramos (mcg)/kg/minuto pudiendo llegar a 20 mcg/kg/minuto. - En caso de no respuesta a dosis altas de dopamina usar como segunda droga: - Adrenalina (Ad) en shock fro o Noradrenalina (Na) en shock caliente. Dosis inicial: 0,05-0,1mcg/kg/minuto hasta 3 mcg/kg/min. 6. Antibioterapia: Tabla 1. 7. Terapia con Hidrocortisona: sospechar insuficiencia adrenal en shock con hipovolemia sin respuesta a catecolaminas en nios con historia de alteracin del SNC, tratamiento crnico con esteroides o prpura fulminante. Dosis: Situacin de estrs: 1-2 mg/kg. Shock: 50 mg/kg seguido de 50 mg/kg en perfusin de 24 h. 8. Correccin alteraciones hidroelectrolticas y hematolgicas (coagulacin intravascular diseminada, trombopenia, anemia). 9. Hemodilisis/Hemofiltracin: si oligoanuria/anuria que no responde a fluidos, edema pulmonar, necesidad masiva de fluidos o alteraciones metablicas graves. 10. Otros cuidados: - Cuidados de prpura/petequias: si necrosis o sndrome compartimental valorar fasciotoma o amputacin de miembros. - Cuidados gastrointestinales: nutricin enteral (sonda transpilrica) o nutricin parenteral (isquemia o edema intestinal, ileo paraltico, no tolerancia enteral). 11. Nuevos tratamientos:
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- Concentrado de protena C: tratamiento coadyuvante de la coagulopata. Dosis inicial: 100 UI/kg en 1 hora, posterior infusin continua 10 UI/kg/h. - Terlipresina: hipotensin refractaria a vasopresores. Dosis: 0,02 mg/kg cada 4 horas o perfusin continua de 5-10 mcg/kg/h. - Factor VII activado: 90-120 mcg/kg, c/2-2.5 h (hasta 150 mcg/kg). Si no respuesta a 1 dosis se puede administrar a los 30 min 2 dosis tras corregir otros parmetros analticos: plaquetas > 50.000, pH > 7.2. - Hemofiltracin con alto flujo: hasta 80-100 cc/kg/h. SHOCK TXICO
CONCEPTO
El sndrome de shock txico (SST) es una enfermedad producida por toxinas bacterianas que desarrollan en el paciente de forma aguda fiebre, eritrodermia generalizada e hipotensin arterial debido a la extravasacin masiva de fluidos al intersticio por vasodilatacin generalizada pudiendo llegar al fracaso multiorgnico.
ETIOLOGA
Toxina 1 del sndrome de shock txico (TSST-1) de cepas de Staphylococcus aureus y toxina de Streptococcus pyogenes.
DIAGNSTICO CLNICO
1. Fiebre: > 38,9oC. 2. Exantema: eritrodermia macular difusa. 3. Descamacin: principalmente en palmas, plantas y dedos del pie. 4. Hipotensin arterial. 5. Afectacin clnica o analtica de 3 + de los siguientes rganos: - Gastrointestinal: vmitos o diarreas. - Muscular: mialgias intensas o CPK aumentada. - Mucosas: hiperemia bucofarngea, conjuntival o vaginal. - Renal: BUN o creatinina aumentados, piuria estril. - Hematolgico: trombopenia < 100.000. - Heptico: bilirrubina, GOT y GPT aumentadas. - SNC: desorientacin o alteracin de la conciencia sin fiebre o hipotensin. Caso probable: 4 de 5 criterios. Caso confirmado: 5 criterios. En el SST estreptoccico es frecuente la presencia de inflamacin/infeccin/necrosis en tejidos blandos. En el SST estafiloccico es comn la presencia de cuerpo extrao en el lugar de la infeccin (tampn, SST menstrual). En ambos casos puede no existir foco infeccioso evidente o asociarse a infecciones ms invasivas.
Meningococemia, enfermedad de Kawasaki, rickettsiosis, escarlatina, sarampin, lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades mucocutneas febriles.
TRATAMIENTO
- Tratamiento del shock con fluidos y drogas vasoactivas tras medidas de soporte vital. - Antibioterapia emprica: Cloxacilina + Clindamicina por va parenteral a altas dosis. - SST estafiloccico: Cloxacilina iv. a dosis mxima. Si sospecha de S. aureus meticilin resistente (raro) administrar Vancomicina.
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- SST estreptoccico: Penicilina iv. + Clindamicina iv. - Desbridamiento del foco infeccioso si lo hubiera (ciruga). - Inmunoglobulinas iv.: en caso de no respuesta a otras medidas terapeticas. Diferentes regmenes de tratamiento, 150-400 mg/kg/da durante 5 das o una sola dosis de 1-2 g/kg. SHOCK ANAFILCTICO
CONCEPTO
Reaccin sistmica de hipersensibilidad aguda potencialmente fatal que da lugar a la afectacin de varios sistemas (cutneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal). Es secundaria a la interaccin de un antgeno (Ag) con anticuerpos (Ac) IgE especficos de la superficie de mastocitos y basfilos, produciendo liberacin masiva de mediadores qumicos. Diferenciar de la reaccin anafilactoide, no mediada por IgE, sin pre-exposicin al agente desencadenante y con clnica similar.
ETIOLOGA
Ms frecuentes en nios: alimentos (huevo, leche, pescado, frutos secos soja y mariscos), antibiticos (betalactmicos) y picaduras de insectos (himenpteros). Otras: ejercicio fsico, contrastes, ltex, factores medioambientales, hemoderivados
CLNICA
En general, mayor gravedad si comienzo inmediato de sntomas y exposicin va parenteral. Los sntomas ms frecuentes en los diferentes sistemas son: - Cutneo: urticaria y angioedema. - Ocular: prurito y quemosis, eritema y lagrimeo. - Respiratorio: rinitis, congestin, estornudos, disfona y estridor por edema larngeo, tos, disnea, sibilancias, broncoespamo, cianosis - Hemodinmico: taquicardia, dolor precordial, palpitaciones, hipotensin arterial, sncope, arritmias, infarto de miocardio. - Gastrointestinal: dolor y distensin abdominal, nuseas, vmitos, diarrea. - Neurolgico: desorientacin, convulsiones y coma (2 a shock).
DIAGNSTICO
Sntomas especficos tras exposicin a una sustancia extraa. La determinacin de anticuerpos IgE frente al antgeno sospechoso y las pruebas cutneas apoyarn el diagnstico.
- Prdida sbita de conciencia: sncope vasovagal, epilepsia, arritmia, infarto de miocardio. - Insuficiencia respiratoria aguda: asma, epiglotitis, aspiracin cuerpo extrao. - Otras: mastocitosis, sndrome carcinoide, angioedema hereditario.
TRATAMIENTO: ACTITUD TERAPUTICA URGENTE INICIAL
Medidas locales - Retirar alrgeno causante. Si inyeccin o picadura: torniquete prximo a la puerta de entrada + Adrenalina (1:1.000, 0.005-0.01 mg/kg) subcutnea (sc.) en lugar de inoculacin. Si no mejora, repetir Ad sc. a los 2-3 minutos por encima del torniquete. Shock inicial - Medidas generales: asegurar va area y oxigenacin, accesos iv., anamnesis rpida.
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- Adrenalina 1/1.000: 0,01 mg/kg sc., im., iv. (mximo: 0,5 mg). Repetir cada 10-15 minutos segn evolucin. Va sublingual/endotraqueal: Ad 1/10.000: 0,1 mg/kg. - Si no hay respuesta: expansin de volumen con cristaloides o coloides (20 cc/kg iv.). - Si persiste hipotensin: perfusin Adrenalina i.v.: 0,05-3 mcg/kg/min. Asociar dopamina o noradrenalina segn evolucin clnica. Otros tratamientos - Antihistamnicos: Difenhidramina (anti-H1): 5 mg/kg/da, cada 6-8 horas iv. o im. o Ranitidina (anti- H2): 1,5 mg/kg/ dosis, cada 6-8 horas iv. o im. - Corticoides: Metilprednisolona: 2-3 mg/kg en bolo iv. y despus cada 6-8 horas o Hidrocortisona: 1-5 mg/kg/da iv., cada 6 horas. - -agonistas: Salbutamol inhalado (0,2 mg/kg) si broncoespasmo asociado.
LINKS http://www.guidelines.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=3433&nbr=2659
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA SEPSIS SEGN EDAD Y ANTIBIOTERAPIA EMPRICA INICIAL
EDAD MICROORGANISMO ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
Neonato
1-3 meses
3 meses-5 aos
> 5 aos
Estreptococo grupo B Enterobacterias (E. coli) Listeria monocytogenes Estafilococo Enterococo Enterobacterias Meningococo Neumococo Haemophilus influenzae Listeria monocytogenes Meningococo Neumococo Haemophilus influenzae Estafilococo Meningococo Neumococo Estafilococo Estreptococo
Ampicilina + Cefotaxima (si meningitis) o Ampicilina + Gentamicina. Si infeccin nosocomial aadir Teicoplanina o Vancomicina Ampicilina + Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si sospecha de neumococo)
Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si sospecha de neumococo) Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina (si sospecha de neumococo)
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Tabla 2.
MANEJO DEL SHOCK SPTICO DEL NIO
Diagnstico clnico
0 minutos
Va area y acceso vascular Bolo de 20cc/kg iv de SSF o coloide hasta 60cc/kg Antibioterapia Correccin hipocalcemia, hipoglucemia y acidosis metablica
5 minutos
Respuesta fluidos Observacin en UCI-P
SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS
15 minutos
Va venosa central: Dopamina: 5-20 mcg/kg/min Monitorizacin arterial SHOCK REFRACTARIO A FLUIDOS Y DOPAMINA
Shock caliente: Noradrenalina: 0,05-3 mcg/kg/min Shock fro: Adrenalina: 0,05-3 mcg/kg/min
SHOCK RESISTENTE A CATECOLAMINAS
60 minutos
Hidrocortisona (si riesgo de insuficiencia adrenal)
Shock con bajo gasto cardiaco
Shock con bajo gasto cardiaco + aumento RVS (Shock fro)
Shock con bajo gasto cardiaco + disminucin RVS (Shock caliente)
Volumen + Adrenalina
Volumen + Adrenalina+Vasodilatador: Nitroprusiato/Nitroglicerina o Adrenalina+Vasodilatador e inotrpico: Milrinona/Amrinona
Volumen + Noradrenalina Terlipresina?
SHOCK REFRACTARIO CATECOLAMINAS PERSISTENTE Descartar derrame pleural, neumotrax, hipoadrenalismo, hipotiroidismo, hemorragia, isquemia/necrosis intestinal
Valorar ECMO
RVS: Resistencias Vasculares Sistmicas
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Captulo 6: ALTERACIN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
INTRODUCCIN
Conciencia es el conocimiento exacto y reflexivo de las cosas. Alteracin del nivel de conciencia es la prdida del estado de alerta habitual para su edad y su capacidad. A efectos prcticos est en coma el paciente que no reacciona ni responde a estmulos externos. La descripcin cuidadosa del estado clnico del enfermo y las respuestas que presenta a los distintos estmulos, observados a pie de cama sigue siendo la mejor forma de caracterizar el coma y los trastornos de conciencia. El coma indica siempre gravedad, ya que puede conducir a la muerte o a la aparicin de secuelas. Es necesario la realizacin de un diagnstico diferencial inicial rpido (historia clnica y exploracin fsica a la cabecera del enfermo), cuyos objetivos son: Reconocer la profundidad del coma. Reconocer los signos de hipertensin intracraneal (HTIC). Reconocer signos de deterioro neurolgico progresivo. Conocer e iniciar las medidas teraputicas ms urgentes.
ETIOLOGA (TABLA 1).
La causa ms frecuente de coma en la infancia es el traumatismo craneoenceflico (TCE). Las causas ms frecuentes de comas no traumticos son las infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC), la epilepsia y las intoxicaciones. Tabla 1.
ETIOLOGA DEL COMA EN LA INFANCIA
ESTRUCTURAL NO ESTRUCTURAL
Traumatismos Infecciones (abscesos) Vascular (Hemorragia subaracnoidea) Tumores Hidrocefalias.
Encefalopata hipxico-isqumica: PCR, shock, casi ahogamiento, asfixia perinatal Infeccin SNC: meningitis, encefalitis Encefalopata hipertensiva Metabolopata (S. Reye, Errores innatos del metabolismo) Sndrome hemoltico urmico
DIAGNSTICO
Anamnesis Recogida de informacin sobre la rapidez de instauracin del coma (ms brusco en los estructurales): Lugar y momento del da (medicacin, productos de limpieza, TCE). Antecedentes personales: Diabetes mellitus (DM), metabolopata, nefropatas, hepatopatas, cardiopatas, estado mental previo. Y los antecedentes familiares de inters: historias de muertes neonatales, trastornos metablicos hereditarios, sndrome de muerte sbita del lactante o antecedentes de maltrato en otros hermanos. Preguntar si est en tratamiento y con qu frmacos o si existe historia de drogadiccin. (Pensar en txicos si comienzo brusco de sntomas inexplicables o aparicin gradual de sntomas precedidos de confusin). Tentativa de suicidio en adolescentes.
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Antecedentes recientes (15 das): infeccin vrica, febrcula (encefalitis, encefalopata postinfecciosa), cefaleas y/o vmitos (HTIC, desorden metablico, migraa), traumatismo. Antecedentes inmediatos: cefaleas y/o vmitos (HTIC, migraa, sndrome menngeo, encefalitis), alucinaciones (encefalitis herptica), ataxia (intoxicacin, trastorno metablico), convulsiones. Exploracin fsica 1. Estabilizacin de funciones vitales El nio en coma es un paciente cuyas funciones vitales estn amenazadas, por lo que resulta prioritario asegurar una va area permeable y una funcin cardiorrespiratoria eficaz (A,B,C), seguidos de una valoracin neurolgica rpida (D): Escala de coma de Glasgow (Ver Tablas), pupilas y postura. Todo ello con el fin de descartar un coma estructural que requiera tratamiento inmediato. Tras la estabilizacin de emergencia tomamos las constantes vitales. 2. Examen fsico Se valorarn los siguientes parmetros: Signos de traumatismo: cefalohematomas, equimosis periorbitaria, otorrea/rinorrea, Piel y mucosas: eritemas, mculas acrmicas (esclerosis tuberosa), palidez, petequias (infeccin), mordedura lengua (convulsin) o lneas de intoxicacin por plomo, cianosis, ictericia (encefalopata heptica). Olor corporal: cetoacidosis diabtica, hepatopata, intoxicaciones. Temperatura: hipotermia en intoxicacin por etanol o sedantes, en hipoglucemia, hipertermia en infeccin, cetoacidosis diabtica, estatus epilptico, hipertermia maligna, tirotoxicosis. Tensin arterial: hipotensin en insuficiencia adrenal y en hipovolemia, hipertensin en encefalopata hipertensiva (glomerulonefritis aguda). Frecuencia cardiaca, pulsos, frecuencia respiratoria (ritmo galope, hipoventilacin). Fondo de ojo: edema papila en HTIC, hemorragias subhialoideas en hemorragia subaracnoidea (HSA). Signos menngeos: meningoencefalitis, hemorragia subaracnoidea y tambin en herniacin de amgdalas cerebelosas. 3. Exploracin neurolgica completa Clave para un diagnstico etiolgico. La exploracin se planificar atendiendo a dos aspectos: Nivel de conciencia o profundidad del coma. Escala de coma de Glasgow. Exploracin de las funciones del tronco cerebral: pupilas (mesencfalo), movimientos oculares (protuberancia), respuesta motora (dao difuso), respiracin y frecuencia cardiaca (bulbo). 1. Pupilas y reacciones pupilares: Debemos precisar: tamao, simetra y reactividad pupilar a la luz (reflejo fotomotor) y al dolor (reflejo cilioespinal). En coma metablico en general, no se altera el reflejo fotomotor y s en el coma estructural. (Figura 1). Excepciones: hipoxia aguda, anestesia con ter e intoxicaciones por cocana, atropina, anfetaminas, glutetimida. Excluir antes la existencia de trauma ocular directo o la aplicacin de gotas anticolinrgicas y convulsiones. Midriasis ipsilateral arreactiva: Compresin del III pc. Si se acompaa de hemiparesia contralateral pensar en lesin ocupante de espacio (LOE) del lado de la midriasis. En contexto de TCE: pensar en hematoma epidural del lado de la midriasis.
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Midriasis arreactiva bilateral: Compresin bilateral del III par craneal. Anoxia grave, isquemia grave. Pupilas medias arreactivas: lesin mesencfalo. Miosis puntiforme arreactivas: lesiones pontinas o intoxicacin por opiceos. Figura 1.
ESTADO DE LAS PUPILAS EN EL COMA ESTRUCTURAL.
En hernias uncales existe anisocoria por la compresin unilateral del mesencfalo.
2. Movimientos oculares Los movimientos oculares suelen estar afectados en comas estructurales y respetados en comas metablicos. La posicin en reposo de los globos oculares en un nio en coma es con la mirada dirigida al frente y conjugada o levemente divergente. Desviacin conjugada de la mirada con componente clnico: crisis convulsiva. Si es fija, lesin estructural: hacia el lado de la lesin en las hemisfricas; al lado contrario en lesiones troncoenceflicas. Desviacin de la mirada no conjugada: parlisis de los pares craneales (pc) oculomotores (II, IV, VI pc). Nistagmus horizontal: lesiones de laberinto, sistema vestibular TE o cerebelo, y por toxicidad por fenitona. Nistagmus vertical: disfuncin TE. Descartar lesin estructural. Roving: movimientos errticos conjugados en el plano horizontal ocurren en disfuncin difusa del SNC (encefalopata anxica). Excluye inconsciencia voluntaria. Bobbing: movimientos conjugados rpidos hacia abajo, seguidos de retorno hacia la posicin primitiva. Reflejan lesin pontina. Si el paciente no presenta motilidad espontnea se provocar sta mediante los reflejos oculoceflicos (ROC) y oculovestibulares (ROV). Estos reflejos no aparecen en el nio despierto. Si aparecen en el nio en coma indican integridad del mesencfalo, de la protuberancia y de los nervios oculomotores. Estn conservados en comas metablicos, excepto si son muy profundos o secundarios a intoxicaciones por barbitricos, sedantes, hidantonas o antidepresivos tricclicos (ADTC).
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Otros reflejos: Reflejo cilioespinal: La respuesta normal es una dilatacin pupilar bilateral al presionar sobre la salida del nervio ciliar en el arco supraorbitario. Reflejo corneal (V pc): al estimular la crnea con algodn se producir el cierre del prpado. Indica integridad de las vas que unen cerebro medio y protuberancia. 3. Respuestas motoras: Se valorar la motilidad espontnea y la provocada por estmulos dolorosos. Movimientos espontneos: Asimetras (fracturas; hemiparesias/ hemiplejas: indican lesin va piramidal contralateral); Movimientos clnicos o tnicos; movimientos anormales (temblores, mioclonas, asterixis, coreoatetosis) que aparecen en comas metablicos (uremia, hepatopatas, anoxia). Movimientos provocados: con estmulos dolorosos intensos (esternn, arco supraorbitario), se pueden obtener tres tipos de respuestas: apropiadas: localiza el dolor (integridad de vas motoras y sensitivas); asimtricas: focalidad neurolgica; inapropiadas: decorticacin / descerebracin. Indican un alto grado de afectacin cerebral con compromiso de estructuras vitales. Exigen tratamiento urgente. No respuesta motora: por interrupcin bilateral de la va piramidal. Muy mal pronstico. 4. Respiracin: en el coma se observan con frecuencia patrones respiratorios anormales que pueden tener un valor localizador importante que permiten, junto con otros parmetros clnicos, una aproximacin topogrfica de la lesin. Figura 2. Figura 2.
PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES ASOCIADOS A LA LOCALIZACIN DE LA LESIN CEREBRAL
5. Signos de herniacin cerebral inminente Historia de cefalea, vmitos persistentes o ataxia. Respuesta asimtrica al dolor. Flexin o extensin anmala al dolor. Parlisis de pares craneales: midriasis fija unilateral o bilateral, parlisis IV par craneal. Alteraciones de los signos vitales: triada de Cushing.
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4. Pruebas complementarias Hemograma (frmula leucocitaria), glucemia y electrolitos, incluyendo calcio, fsforo, magnesio, estudio de funcin renal y heptica, coagulacin, amoniemia y gasometra. Estudio de txicos (orina, sangre y jugo gstrico). Si sospecha de coma estructural o an no conocemos causa: Tomografa computarizada (TAC) craneal con/sin contraste. (Ecografa transfontanelar en lactantes). Infartos cerebrales pueden no evidenciarse en la TAC hasta despus de 24 horas. En la encefalitis herptica son tpicas las lesiones temporales, pero pueden no aparecer en la TAC en los primeros das. Puncin lumbar (PL): si sospechamos infeccin del SNC y no est contraindicada. Electroencefalograma (EEG): importante en el seguimiento y pronstico. Pruebas especficas en funcin de la sospecha etiolgica. 5. Manejo inicial en urgencias del nio en coma Estabilizacin: ABC. Asegurar va area, oxigenacin y ventilacin. Ventilacin mecnica si: hipoventilacin, Escala de Glasgow (GCS) <9, signos de HTIC. (Box de Emergencias) Circulacin efectiva. Acceso venoso (perifrico o central). Administrar fluidos isotnicos: suero salino fisiolgico (SSF), Ringer. Realizar determinacin de glucemia capilar e iniciar infusin de suero glucosado (SG 25%: 0,5 gr/kg = 2cc/kg o Glucagn im: 0,5 mg dosis en < 20 kg; 1 mg/ dosis si > 20 kg)) si hipoglucemia. Valoracin neurolgica rpida (descartar proceso intracraneal expansivo que requiera tratamiento urgente e iniciarlo: suero salino hipertnico (SSH) 3-7%: 2-5 ml iv en 5-10 min. o Manitol 0,25 gr/ kg/ iv). Una vez estabilizado, TAC craneal y avisar a Neurociruga urgente. Revertir causas metablicas (hipoglucemia, hiponatremia) o txicas de tratamiento inmediato. - Si intoxicacin por mrficos: Naloxona: 0,01-0,1 mg/kg/iv o im (en <5 aos: 0,1 mg/Kg/iv; en >5 aos o >20kg: 2 mg/dosis iv). - Si intoxicacin por benzodiacepinas: Flumacenilo: 0.01-0.1 mg/kg iv lento (mximo 2 mg). No administrar de rutina. Si signos/sntomas de meningitis/encefalitis: iniciar tratamiento emprico, previa extraccin de cultivos de sangre y LCR. Si sbita rigidez de nuca sin prdromos, pensar en hemorragia subaracnoidea y realizar TAC craneal previo a PL.
6. Medidas generales para evitar el dao cerebral secundario y las complicaciones
Sonda nasogstrica/ orogstrica para evitar la aspiracin. Monitorizacin cardiorrespiratoria. Pulsioximetra. Optimizar el aporte de oxgeno cerebral: Oxigenacin adecuada (PaO2 100-120 mmHg; Presin arterial en lmites normales/altos. Evitar la hipo/hiperventilacin: Mantener PaCO2 35-40 mmHg. Examen neurolgico peridico: puntuacin GCS, pupilas. Detectar y tratar precozmente las convulsiones: Diacepam (0,5-1 mg/kg/dosis/iv. Mx. 10 mg/dosis); Fenitona 20 mg/kg/dosis/ iv; Midazolam (0.05-2 mg/kg/h) o Propofol (2-10 mg/kg/h) en perfusin continua. Normotermia (si hipertermia aumenta el consumo de oxgeno cerebral). Cabeza en posicin neutra y elevada unos 30o (si no existe hipotensin arterial).
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Captulo 7: CRISIS CONVULSIVAS
INTRODUCCIN
Se considera status convulsivo a toda crisis generalizada o focal de duracin mayor de 20-30 minutos o dos o ms crisis sin recuperacin de conciencia en el mismo periodo de tiempo. La mayora de las crisis tnico-clnicas ceden espontneamente en los primeros cinco minutos, y usualmente antes de que el paciente llegue al Servicio de Urgencias, pero en ocasiones puede persistir despus de cinco minutos y prolongarse en el tiempo. El status convulsivo en un nio es una emergencia mdica con graves riesgos de mortalidad y de secuelas neurolgicas. Aunque la evolucin va a depender principalmente de la causa que lo ha condicionado, tambin depende de la duracin. A mayor duracin, mayor dificultad existir en revertir el cuadro. Para la prctica mdica una crisis mayor de cinco minutos debe considerarse una emergencia y afrontarla inmediatamente para intentar prevenir el desarrollo de un status. Tabla 1.
CLASIFICACIN
Status epilptico Convulsivo
Parcial Generalizado
Tnico-clnico Mioclnico Tnico Clnico Simple Complejo Ausencias
Status epilptico no convulsivo
Parcial Generalizado
Tabla 2.
ETIOLOGA
Neonatos
Encefalopata hipxico- isqumica o hemorrgica Infecciones generalizadas o del SNC Metabolopatas Alteraciones hidroelectrolticas Malformaciones
Lactantes y nios
Convulsin febril Infeccin sistmica o del SNC Alteraciones Hidroelectrolticas Intoxicaciones Epilepsia
Adolescentes
Supresin o niveles sanguneos bajos de anticomiciales Traumatismo craneoenceflico Epilepsia Intoxicacin por drogas o alcohol Lesin ocupante de espacio
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Figura 1.
FISIOPATOLOGA DEL STATUS CONVULSIVO
En el status convulsivo se producen una sucesin de efectos que dependen unos de otros y que ocasionan finalmente hipoxia, hipotensin, acidosis lctica, hipoglucemia y edema cerebral.
Status convulsivo
Depresin respiratoria Sntomas neurovegetativos Incremento del metabolismo cerebral HTA Aumento consumo glucosa Aumento consumo de 02 Contracciones musculares
HTA Hiperpirexia Taquicardia Hiperglucemia
Hiperpirexia Hiperventilacin Incremento del metabolismo muscular
HIPOTENSIN
HIPOGLUCEMIA
HIPOXIA
HIPOXIA ACIDOSIS LCTICA EDEMA CEREBRAL
TRATAMIENTO
Objetivos bsicos del tratamiento Asegurar oxigenacin Abortar la crisis Prevenir la recidiva Identificar factores precipitantes Corregir trastornos metablicos Prevenir complicaciones sistmicas Evaluar y tratar la etiologa Frmaco anticonvulsivo ideal El frmaco anticonvulsivo ideal sera aquel de fcil administracin, disponible por va intravenosa, eficaz, potente en volmenes pequeos, de penetracin rpida y vida media larga, bien tolerado y que fuera til como tratamiento posterior.
MANEJO INMEDIATO
Asegurar va area. Habitualmente basta con maniobras de apertura manual de la va area. Si sigue inconsciente tras la apertura manual, es ms til dejar cnula orofarngea, que a veces es difcil de colocar debido al trismus existente. Podemos ayudarnos de depresores linguales, y una vez introducida el mantenimiento de la cnula consiste slo en una buena fijacin con una venda anudada. Administracin. de Oxgeno al 100% con sonda nasofarngea o mascarilla. Es til en un primer momento colocar sobre nariz y boca la mascarilla de la bolsa autoinflable con reservorio, para asegurar administracin de oxigeno al 100%.
Captulo 7: CRISIS CONVULSIVAS
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Vigilar signos vitales (frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura). Medir glucemia capilar. Medir iones. Si hiponatremia (Na<120 mE/l) corregir con Suero Salino hipertnico (3%). Comprobar en qu situacin se encuentra la manifestacin crtica. Proteger de cualquier dao que pueda causar la crisis: evitar cadas de la camilla, golpes a las personas que estn atendiendo al nio, o autolesiones, como mordeduras, que se evitara con la canula orofarngea. Ha recibido medicacin previa para la crisis en domicilio o centro sanitario? Si llega convulsionando y no ha recibido medicacin previa o han pasado ms de 5 minutos de la administracin de la misma: Ver algoritmo.
TRATAMIENTO DE LOS DISTINTOS TIPOS DE STATUS
Status generalizado tnico-clnico: Ver algoritmo. Status generalizado mioclnico: benzodiacepinas. Status generalizado tnico: las benzodiacepinas pueden empeorar el cuadro. El frmaco de eleccin es fenitona o valproico. Status de ausencia: el tratamiento de eleccin es valproico. Status parcial simple motor: no es una emergencia. El tratamiento adecuado es el mismo que el del status generalizado tnico-clnico, pero excepcionalmente se llega al tratamiento previsto del status refractario. Status parcial complejo: debe considerarse como una urgencia mdica y tratarse de manera agresiva para evitar posibles secuelas. El tratamiento es similar al del status generalizado tnico-clnico.
No existen estudios que comparen la eficacia de la terapia anestsica con la continuacin de los anticonvulsivantes no anestsicos. Esto es de especial importancia en pacientes con status no convulsivos, en los que hay que valorar si los riesgos de la anestesia son equiparables a los de la actividad epilptica no convulsiva.
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ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UNA CRISIS CONVULSIVA

Breve anamnesis Identificacin crisis Exploracin fsica Minutos 0-5: Medidas de soporte vital: va area permeable, 02, posicin de seguridad, Diacepam rectal (0,5 mg/kg), o Midazolam nasal 0,2 mg/Kg, va venosa perifrica: glucemia, iones, niveles de frmacos o txicos. Vigilar respiracin, FC y PA
Minutos 6-10: Diacepam IV: 0.3-0,5 mg/kg(mx. 10)a 2 mg/minuto hasta que ceda. Repetir dosis a los 5-7 minutos si no cede.
Fenitona IV: 15-20 mg/kg/ disuelto en SSF a 1mg/kg/minuto. Concentracin mxima 10 mg/ml.
Minutos 15-30
Contraindicado en inestabilidad hemodinmica (riesgo de arritmias e hipotensin). Vigilar FC, P .A., arritmias y extravasacin. 1 indicacin en status tnico
Si es necesario intubacin endotraqueal y ventilacin asistida
Piridoxina IV si < 3 aos, dependiente o respuesta anterior 1 indicacin en status de ausencia. Indicado en inestabilidad hemodinmica. Si estaba previamente en tratamiento con valproico y se sospecha niveles bajos (no administracin, vmitos, dosis bajas para su peso) o se dispone de niveles bajos documentados. Contraindicado en hepatopata. alteracin de la coagulacin, enfermedad mitocondrial y en lactantes con crisis de etiologa sin filiar.
Valproico IV: 20 mg/k en 5 minutos. A los 30 min. Perfusin a 1 mg/k/hora.
Si no cede o se repite sin recuperacin de la conciencia: STATUS REFRACTARIO. INGRESO EN UCI
Crisis de > de 2030 min. o crisis repetidas sin recuperacin de la conciencia
Monitorizacin FC, FR, EKG, Saturacin O2, EEG continuo
Ingreso en UCI-P
Intubacin. 02 a 100%
Perfusin de midazolam a 0,4 mg/kg/hora
Fenobarbital: 5-10 mg/kg/dosis. Mantenimiento de 5 mg/kg/da
Perfusin de propofol 2mg/kg IV bolo. Perfusin de 100 microgramos/kg/hora.
COMA ANESTSICO *
Perfusin de TIOPENTAL. 5 mg/kg IV. Perfusin de 2-5 mg/kg/hora.
*Coma anestsico: Mientras se administran frmacos anestsicos, los anticomiciales deben mantenerse.
LINKS: http://www.emedicine.com/emerg/PEDIATRIC.htm
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Captulo 8: DOLOR ABDOMINAL
El dolor abdominal es uno de los motivos ms frecuente de consulta en urgencias peditricas. El principal objetivo en una primera valoracin es diferenciar aquellos casos que precisen ciruga urgente y/o tratamiento hospitalario de los que pueden ser controlados por el pediatra de atencin primaria o con control en domicilio. La orientacin diagnstica debe basarse en: Anamnesis. Exploracin fsica. Elaboracin de juicio clnico/plantear diagnstico diferencial. Pruebas complementarias.
ANAMNESIS
Una anamnesis adecuada y dirigida es esencial en el diagnstico diferencial del dolor abdominal: 1. Caractersticas del dolor (preguntar al nio cuando sea posible) Tiempo y curso de evolucin. Localizacin e irradiacin. Circunstancias que alivian o empeoran el dolor. Importante valorar interferencia con la actividad del nio. 2. Sntomas acompaantes Digestivos: vmitos, diarrea, hbito intestinal, rectorragia. Infecciosos: fiebre. Urinarios: polaquiuria, disuria, hematuria, poliuria, oliguria. Respiratorios: tos, expectoracin, disnea. Hepticos: ictericia, acolia, coluria. 3. Antecedentes previos Digestivos: dolor abdominal recurrente, diarrea de repeticin, estreimiento crnico, vmitos cclicos, ciruga abdominal previa. Generales: anorexia, adelgazamiento, sed, cefaleas. Traumatismo abdominal previo. 4. Ingesta de frmacos 5. Historia ginecolgica, en nias en edad puberal: menarquia, fecha de ltima regla, caractersticas menstruales (intervalo, duracin y cuanta de la menstruacin), sndrome premenstrual, caractersticas del flujo vaginal, existencia de relaciones sexuales. Es preciso observar los problemas escolares y familiares. Acceder a cualquier antecedente y al ambiente epidemiolgico familiar.
EXPLORACIN FSICA
Un nio con un dolor abdominal, asustado y contracturado va a ser de difcil valoracin y, por lo tanto, se debe intentar distraer al nio. El inicio de la exploracin ha de realizarse de forma progresiva, sin maniobras bruscas. La inspeccin ha de comenzar por: Estado general, existencia de exantemas, ictericia, hidratacin. Cicatrices abdominales previas, aspecto de los testes o genitales femeninos externos, orificios herniarios.
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Actitud y postura en la camilla: inquietos en los cuadros obstructivos, mnimos movimientos en los inflamatorios. Polipnea/signos de dificultad respiratoria. La exploracin por aparatos: cardiorrespiratorio (nunca olvidar la auscultacin pulmonar), abdomen, genitourinario, ORL. Abdomen: Auscultacin: valorar zonas dolorosas a la presin/defensa muscular, peristaltismo. Palpacin/percusin: comenzar por zona no dolorosa, no olvidar zona inguinal/escrotal/hipogastrio. Valorar dolor fijo o cambiante, defensa/ contractura muscular, sensibilidad de rebote (signo de Blumberg), masas, organomegalias. A la percusin matidez, timpanismo, oleada asctica; puopercusin. Respuesta dolorosa a maniobras de distender/encoger abdomen, paso de decbito a sentado, flexo-extensin de cadera, rotacin interna del muslo flexionado. Tacto rectal: al final de la exploracin y de forma restringida en los casos en los que se piense que pueda aportar datos nuevos. Pretendemos conocer si hay heces en ampolla y sus caractersticas (color, consistencia), si existe tumoracin anormal, zona especialmente dolorosa, tono del esfnter, existencia de fisuras u otras lesiones.
ORIENTACIN DIAGNSTICA
El planteamiento de un diagnstico diferencial y la elaboracin de un juicio clnico depender de los datos obtenidos de la anamnesis y la exploracin, teniendo en cuenta la patologa ms frecuente segn grupos de edad. Este diagnstico diferencial es esencial para orientar las pruebas complementarias a solicitar. Etiologa frecuente en todas las edades Digestivas: Gastroenteritis aguda: dolor difuso, vmitos, diarrea, fiebre, antecedentes familiares. La presentacin cnica de vmitos y diarrea antes de la aparicin de un dolor abdominal difuso, en ausencia de signos o sntomas de abdomen agudo, sugiere gastroenteritis. Estreimiento: hbito intestinal. Es la causa ms frecuente de dolor abdominal crnico y recurrente en nios. Infecciones extradigestivas: Infecciones ORL: dolor difuso, fiebre, sintomatologa especfica de ORL y exploracin compatible. Neumona: dolor hemiabdomen superior, fiebre, tos. Infeccin del tracto urinario (ITU)/pielonefritis: dolor en hipogastrio, flanco o regin lumbar, fiebre, disuria, polaquiuria, puopercusin positiva. Ingesta de frmacos (antibiticos, hierro, corticoides, etc.). Transgresin diettica. Etiologa especfica por edades Entre 0-6 meses: Clico del lactante: 2 semanas-3 meses, llanto excesivo, normalidad intercrisis, no fiebre, no vmitos, no rechazo tomas, no estancamiento ponderal, exploracin normal. Patologa testicular o herniaria. Intolerancias alimentarias: vmitos, diarrea, sangre en heces, distensin, flatulencia excesiva, estancamiento ponderal, relacin con la introduccin de frmula artificial.
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Vlvulo: distensin abdominal, vmitos alimenticios/biliosos/fecaloideos y estreimiento. Entre 6-24 meses: Invaginacin intestinal: crisis paroxsticas de dolor difuso junto con sintomatologa vagal. Normalidad intercrisis. Si evoluciona produce vmitos, rectorragia y afectacin del estado general. Defensa muscular a la palpacin. Masa en hemiabdomen derecho. Dirvertculo de Meckel: dolor difuso, rectorragia. Entre 2-5 aos: Apendicitis: dolor periumbilical que aumenta progresivamente en intensidad y se focaliza en fosa ilaca derecha, nuseas, vmitos no llamativos, anorexia, febrcula, estreimiento/diarrea. Dolor a la palpacin y defensa en fosa ilaca derecha, Blumberg positivo. Cuando el apndice est en localizaciones atpicas, el dolor puede presentarse en lugares diferentes de la fosa iliaca derecha. Invaginacin. Adenitis mesentrica: dolor abdominal periumbilical o flanco derecho intermitente no progresivo en intensidad, antecedente de cuadro viral previo. La presencia de sntomas de vas respiratorias superiores, conjuntivitis o faringitis puede ayudar al diagnstico. Parsitos: dolor difuso, diarrea, prurito anal. Entre 6-14 aos: Apendicitis. Sndrome del intestino irritable: patrn variable de defecacin, sensacin de distensin abdominal, esfuerzos y urgencia para defecar, moco en heces. El dolor se alivia con la defecacin. Ausencia de anormalidades que expliquen los sntomas. Causas nefrourolgicas: 1. Urolitiasis: dolor clico en flancos o espalda siguiendo el trayecto inquinal con cortejo vegetativo importante, vmitos, sintomatologa urinaria. 2. Infeccin del tracto urinario. Dolor abdominal recurrente: crisis de dolor periumbilical/epigstrico no irradiado. Intensidad variable. Diario o varias veces/semana. No asociado a otra sintomatologa. Exploracin normal. En nios menores de dos aos de edad con dolor recurrente es ms probable una causa orgnica que una funcional. Patologa ginecolgica: 1. Sndrome premenstrual: dolor en hipogastrio previo a la menstruacin, congestin mamaria, aumento de peso, alteracin del carcter. 2. Dismenorrea primaria: dolor hipogstrico irradiado a la espalda y piernas, al principio de la menstruacin, asociado a vmitos, diarrea y cefaleas. 3. Himen imperforado. 4. Embarazo ectpico. 5. Torsin de ovario. Otras etiologas menos frecuentes Cetoacidosis diabtica: dolor difuso, vmitos, decaimiento, deshidratacin, hiperventilacin. Antecedentes de poliuria, polidipsia, prdida de peso. Patologa ovrica: Torsin de quiste ovrico, rotura de quiste folicular, enfermedad inflamatoria plvica. Masa abdominal. Sepsis.
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Considerar peritonitis bacteriana primaria en el sndrome nefrtico o en la cirrosis. Pancreatitis: dolor intenso en barra epigstrico-hipocondrio izquierdo irradiada a espalda que aumenta con la ingesta, vmitos intensos. Patologa heptica: - Hepatitis: dolor hipocondrio derecho, sndrome constitucional, ictericia, acolia, coluria - Clico biliar: dolor clico en hipocondrio derecho o periumbilical, vmitos, ictericia. Enfermedad pptica: la clnica tpica de dolor en hemiabdomen superior, una hora tras las comidas, que se alivia con la ingesta, en los nios no es tan evidente, el dolor es ms difuso (epigstrico o periumbilical) y no se asocia de forma tan clara con las comidas. Acompaado en ocasiones de vmitos y hematemesis. Enfermedad inflamatoria intestinal: dolor abdominal recurrente y diarrea mucosanguinolenta que pueden despertar al nio por la noche, prdida de peso, retraso del crecimiento, manifestaciones extraintestinales. Porfiria aguda intermitente (asociada a neuropata perifrica), anemia drepanoctica, prpura de Schonlein-Hench. Nios con antecedentes de intervenciones quirrgicas pueden tener estenosis o adherencias causantes de sndromes obstructivos.
Una vez descartadas las causas orgnicas, el dolor abdominal crnico no orgnico o dolor abdominal recurrente funcionales el diagnstico ms frecuente. Entre sus caractersticas: inicio despus de los cinco aos, naturaleza intermitente, localizacin periumbilical, ausencia de asociacin con la actividad, la alimentacin o el hbito intestinal. La exploracin fsica siempre es normal as como las pruebas de laboratorio.
A realizar segn la sospecha diagnstica: 1. Hemograma: orientativo en procesos inflamatorios o infecciosos; importante si se sospecha sangrado. 2. Bioqumica selectiva: amilasa, bilirrubina, transaminasas. 3. Equilibrio cido-base: en pacientes con sospecha de alteraciones hidroelectrolticas y del pH si presentan importantes prdidas, cetoacidosis diabtica. 4. Reactantes de fase aguda (Protena C Reactiva). 5. Estudio de coagulacin: ante patologa heptica o sospecha de necesidad de intervencin quirrgica. 6. Sedimento de orina: se realiza de rutina en el diagnstico diferencial. 7. Radiografa: - La radiografa simple de abdomen tiene un valor limitado en el estudio sistemtico del dolor abdominal. til cuando se sospecha obstruccin intestinal, clculos renales o biliares, o perforacin intestinal. No olvidar la radiografa de trax si el paciente presenta clnica respiratoria. - Enema opaco: til en el diagnstico y tratamiento de la invaginacin intestinal. 8. Ecografa: valorar dada su inocuidad frente a otras pruebas, si existen dudas diagnsticas. De utilidad en masas, visceromegalias, litiasis, patologa ovrica, invaginacin intestinal, presencia de lquido libre, etc. 9. Tomografa computarizada (TAC): de primera eleccin en traumatismo abdominal.
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10. Endoscopia: lcera pptica, hemorragia digestiva, enfermedad inflamatoria intestinal. 11. Laparoscopia y laparotoma exploradoras: en algunas ocasiones aporta el diagnstico cuando no ha sido posible a travs de otras pruebas complementarias o por la situacin grave del paciente. 12. No debemos olvidar la realizacin de una prueba de embarazo en una adolescente con dolor abdominal inferior o difuso.
En abdomen agudo caracterizado por dolor constante, localizado y/o defensa muscular involuntaria y/o vmitos importantes o biliosos y/o afectacin del estado general, solicitar: Hemograma: en la apendicitis el recuento leucocitario total puede ser normal (sobre todo, en cuadros de corta evolucin) o elevado; la desviacin a la izquierda apoya el diagnstico. Reactantes de fase aguda Elevaciones significativas de protena C reactiva (PCR) en apendicitis perforada. Tira reactiva orina/sedimento de orina. Radiografa de abdomen: en caso de apendicitis el nico signo especfico es la presencia de apendicolito junto con clnica compatible. Radiografa de trax: ante sospecha de neumona en bases pulmonares. Interconsulta a ciruga.
INDICACIONES DE INGRESO
Patologa quirrgica: mantener en ayunas hasta ser valorado por cirujano. Invaginacin resuelta con enema. Vmitos importantes, sobre todo si son biliosos o hemticos o hay signos de deshidratacin. Afectacin del estado general. Pancreatitis, colecistitis. Pielonefritis, clico nefrtico (si afectacin del estado general). Cetoacidosis diabtica.
REMITIR PARA ESTUDIO EN CONSULTA
Masa abdominal sospechosa. Sospecha de: enfermedad pptica, enfermedad inflamatoria intestinal, colon irritable, intolerancias digestivas, estreimiento crnico. Dolor abdominal recurrente con sntomas de organicidad: fiebre persistente, artralgias o exantemas; prdida de peso, retraso de crecimiento; dolor lejos de la lnea media o irradiado a espalda, flanco o los hombros, despierta por la noche; vmitos intensos, rectorragia, enfermedad perianal, incontinencia fecal intermitente, somnolencia tras los episodios.
OBSERVACIN EN DOMICILIO
De acuerdo con los padres, podemos aconsejar observacin en domicilio ante un cuadro de reciente aparicin en el que no se sospecha en la primera exploracin patologa quirrgica ni orgnica grave. Hay que recomendar a los padres que vuelvan si el dolor va en aumento y/o aparecen otros sntomas acompaantes y explicarles cules son en cada caso los signos de alarma. Cuando existan dudas, permanecer en observacin en Urgencias unas horas para valorar evolucin.
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Captulo 9: SNDROME EMTICO
DEFINICIN
Vmito: expulsin violenta por la boca del contenido gstrico y de las porciones altas del duodeno provocada por un aumento de la actividad motora de la pared gastrointestinal y del abdomen. Regurgitacin: expulsin no forzada, sin nusea y sin contraccin de la musculatura abdominal. Nusea: deseo de vomitar acompaado de sntomas neurovegetativos como son salivacin, palidez, diaforesis, taquicardia y anorexia. El nio presenta una serie de caractersticas dependientes de la inmadurez de su aparato digestivo hacindolo ms predispuesto al vmito, tanto ms cuanto menor sea, siendo los neonatos y lactantes ms susceptibles a sufrir alteraciones hidroelectrolticas secundarias a los vmitos.
ETIOLOGA
El vmito es un sntoma inespecfico secundario a patologa de diversa gravedad, desde causas banales a enfermedades que pueden comprometer la vida del paciente. La edad es una buena referencia para la realizacin del diagnstico diferencial ya que muchas enfermedades ocurren preferentemente en determinadas etapas del desarrollo (Tabla 1).
DIAGNSTICO
Dentro de los objetivos principales del pediatra se encuentran el detectar la etiologa del vmito y la repercusin sobre el estado general y el metabolismo hidroelectroltico del paciente. Lo fundamental en el diagnstico es una buena anamnesis y una exploracin completa del nio. Historia clnica: preguntar acerca de las caractersticas de los vmitos (color, olor, contenido, fuerza, cantidad, frecuencia...), relacin con las comidas, tcnica de alimentacin (cantidad diaria y de cada toma, forma de preparacin, tcnica de administracin), si se acompaan o no de nuseas, tiempo de evolucin y sintomatologa acompaante. Antecedentes personales: nio sano o con patologa de base. Exploracin fsica - Inspeccin general: afectacin o no del estado general. - Exploracin completa por aparatos. - Patrn respiratorio: polipnea (acidosis metablica o cetoacidosis diabtica) o dificultad respiratoria. - Signos de deshidratacin: sed intensa, sequedad de piel y mucosas, fontanela deprimida, signo del pliegue positivo. Mayor probabilidad de deshidratacin cuanto ms pequeo sea el nio. - Signos de shock. Especial atencin si afectacin del estado general, signos de shock, signos de deshidratacin o alteracin del patrn respiratorio. En esos casos monitorizacin de constantes vitales: tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetra. Pruebas complementarias La mayora de los nios que consultan por vmitos pueden ser diagnosticados y tratados sin necesidad de ninguna prueba complementaria. La realizacin de pruebas complementarias se har en funcin de la sospecha diagnstica: - Bioqumica (estado de hidratacin), glucemia capilar (hipoglucemia, cetoacidosis diabtica).
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- Equilibrio cido-base (acidosis metablica). - Sedimento de orina (lactantes). - Hemograma y reactantes de fase aguda (sepsis). - Radiografa de abdomen (sospecha obstruccin intestinal, apendicolito). - Radiografa de trax (aspiracin, neumona). - Otros: ecografa, estudio baritado, fondo de ojo, puncin lumbar, TAC... Causas graves de vmitos Es imprescindible descartar estas causas y ante su sospecha la observacin del paciente debe ser hospitalaria: - Abdomen quirrgico. - Patologa abdominal grave no quirrgica. - Infeccin o hipertensin intracraneal. - Sepsis. - Trastorno metablico grave. Sntomas de alarma - Alteracin del SNC: vmitos sin nuseas (en escopetazo), cefalea, focalidad neurolgica, alteracin del nivel de conciencia, fontanela anterior abombada, aumento del permetro ceflico (lactantes), signos menngeos, antecedentes de traumatismo craneoenceflico, visin borrosa, estrabismo agudo, convulsiones, alteracin de la marcha. - Sepsis: fiebre, afectacin del estado general, petequias, mala perfusin perifrica, quejido, taquicardia y taquipnea. - ITU en lactantes: rechazo de alimentacin, escasa ganancia ponderal... - Apendicitis: primera causa de abdomen agudo en mayores de 3 aos; dolor en fosa iliaca derecha, signos de irritacin peritoneal, defensa, febrcula, anorexia. - Peritonitis: abdomen en tabla, postracin, posicin hacia delante, el paciente evita movimientos. - Obstruccin intestinal: vmitos biliosos o fecaloideos, abundantes, progresivos, con fuerza, dolor y distensin abdominal, estreimiento. - Estenosis hipertrfica del ploro (EHP): edad alrededor de 1 mes, vmitos abundantes con fuerza, sin bilis, tras las tomas, avidez por las tomas, oliva pilrica, alcalosis metablica. - Invaginacin intestinal: episodios intermitentes de llanto agudo, vmitos, encogimiento y palidez, seguido de postracin y decaimiento. Heces sanguinolentas (tacto rectal). - Hernia inguinal incarcerada: primer ao, tumoracin dura inguinal, irritabilidad y llanto. - Torsin ovrica: dolor brusco y muy intenso en zona ovrica, nuseas y vmitos. - Colecistitis aguda: dolor en hipocondrio derecho, fiebre, vmitos biliosos, ictericia. - Pancreatitis aguda: dolor en hipogastrio, irradiado en cinturn, mejora con la posicin hacia delante. - Cuerpo extrao esofgico: antecedentes de atragantamiento, sialorrea, disfagia. - Cetoacidosis diabtica: olor cetonmico intenso, respiracin profunda (acidtica), deshidratacin con poliuria, afectacin del estado general, vmitos progresivos, dolor abdominal, prdida de peso, enuresis nocturna. - Errores congnitos del metabolismo: lactante con vmitos, alteracin del nivel de conciencia, taquipnea, irritabilidad o sntomas neurolgicos graves. - Alergia alimentaria: lactante con lactancia materna que tras la toma (a partir de la segunda toma de leche artificial) presenta exantema urticariforme generalizado, a veces con afectacin del estado general y vmitos alimenticios.
Captulo 9: SNDROME EMTICO
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Causas no graves de vmitos Pacientes con buen estado general, que no presentan clnica de patologa grave; valorar los siguientes datos: - Presencia de fiebre: las infecciones son la causa ms frecuente de vmitos en la infancia. - Tcnica de alimentacin en lactantes: mayor cantidad de la adecuada o mayor concentracin. - Caractersticas del vmito. - Sntomas de afectacin neurolgica: cefalea hemicraneal (migraa), inestabilidad y sensacin de giro de objetos (vrtigo). - Sntomas de afectacin digestiva: diarrea y dolor abdominal (gastroenteritis aguda), heces aclicas y coluria (hepatitis), sialorrea (cuerpo extrao esofgico). - Localizacin del dolor abdominal: epigastrio (gastritis o ulcus), hipocondrio derecho (hepatitis). - Sntomas de afectacin renal: dolor en fosa lumbar irradiado hacia urter y hematuria (clico nefrtico). Sintomatologa miccional asociada: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical (infeccin urinaria).
TRATAMIENTO
Criterios de ingreso - Afectacin del estado general. - Deshidratacin importante. Deshidratacin moderada que precise rehidratacin intravenosa. - Fracaso de tolerancia oral (principalmente en lactantes pequeos). - Neonato. - Patologa que requiera tratamiento quirrgico o intravenoso. Estabilizacin del paciente grave, medidas urgentes - Monitorizacin de constantes vitales. - Canalizacin de va venosa: analtica y reposicin hidroelectroltica. - Sonda nasogstrica. Rehidratacin oral: tratamiento si buen estado general. Prueba de Tolerancia en Urgencias: Tras haber pasado 1 hora desde el ltimo vmito comenzar tolerancia con pequeas cantidades de lquidos (5 cc de solucin de rehidratacin o agua cada 10 minutos) o de alimentos slidos (yogur, pan). Est indicado en: Lactantes o preescolares con riesgo de deshidratacin Escolares con vmitos incoercibles Deshidratacin leve Angustia familiar Una vez decidida el alta del paciente dejar con dieta hdrica o blanda durante 6 u 8 horas y posteriormente dieta normal que tolere, sin forzar. Frmacos antiemticos: prcticamente nunca se utilizan debido a sus efectos secundarios (sntomas extrapiramidales). Slo indicacin en los siguientes casos: - Intoxicaciones graves con vmitos intensos: metoclopramida, clorpromacina. - Procesos con patologa neurovegetativa intensa: tietilperazina. - Vmitos tras quimioterapia: ondansetrn.
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Recientemente se est preconizando su uso en dosis nica en vmitos incoercibles y deshidrataciones leves en las gastroenteritis aguda, que permitira rehidratar por va oral y evitar por tanto la canalizacin de va, la hidratacin intravenosa y el ingreso hospitalario. - Tratamiento en reflujo gastroesofgico comprobado con pHmetra: domperidona, cisapride en casos seleccionados.
LINKS http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/index.htm
Tabla 1.
ETIOLOGA DE LOS VMITOS SEGN LA EDAD
RECIN NACIDO Comn Comn LACTANTE Comn NIO
Ingestin liquido amnitico Deshidratacin Abrigo excesivo Sobrealimentacin Obstruccin anatmica Infeccin sistmica Alergia protenas leche vaca
GEA RGE Sobrealimentacin Infeccin sistmica Sndrome pertussis Medicacin EHP Invaginacin Alergia alimentaria Obstruccin intestinal
Raro
GEA Infeccin sistmica Ingestin txico EII Apendicitis Migraa Embarazo Medicacin Bulimia
Raro
Raro
Sndrome adrenogenital EIM Enfermedades neurolgicas Enfermedades renales
Sndrome de Reye Hepatitis Sndrome adrenogenital EIM Tumor cerebral HIC Rumiacin Acidosis tubular Estenosis esofgica
Sndrome de Reye Hepatitis lcera pptica Pancreatitis Tumor cerebral HIC Otitis media Quimioterapia Vmitos cclicos Clico biliar Clico renal
EIM: errores innatos del metabolismo; GEA: gastroenteritis aguda; RGE: reflujo gastroesofgico; EHP: estenosis hipertrfica de ploro; HIC: hipertensin intracraneal; EII: enfermedad inflamatoria intestinal.
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Captulo 10: EL LACTANTE IRRITABLE

DEFINICIN
Podramos definir al lactante irritable como un lactante menor de 1 ao que su cuidador considera que llora en exceso o que est nervioso sin razn aparente. El reto para el mdico es diferenciar cuando el llanto se debe a una causa fisiolgica que es lo ms frecuente, a una alteracin funcional transitoria como son los clicos del lactante o a un trastorno orgnico ms o menos grave. En la mayora de los lactantes que lloran el diagnstico se obtendr con una anamnesis y exploracin fsica cuidadosas.
CAUSAS DE LLANTO EN EL LACTANTE
1. Causas Fisiolgicas - Molestias ambientales: calor, fro, ruidos, paales hmedos - Sensacin de hambre o sed. - Problemas relacionados con la alimentacin: interrogar acerca del tipo de alimentacin (lactancia materna, artificial o mixta, alimentacin complementaria), tcnica, horarios, modo de preparacin de los biberones, alimentacin excesiva o demasiado escasa, ingesta con avidez, etc. - Estados de nimo: deseo de compaa, deseo de dormir, lactante con personalidad llorona - Personalidad de los padres: padres inexpertos, estresados, ansiosos. 2. Clicos del lactante 3. Causas orgnicas - Generales: deshidratacin debida por ejemplo a ingesta demasiada escasa o deshidratacin hipernatrmica por concentracin inadecuada de los biberones, alteraciones electrolticas (hipo o hipernatremia, hipo o hipercalcemia, hipoglucemia). Errores congnitos del metabolismo. Valorar la existencia de signos que indiquen maltrato infantil (fracturas seas, hematomas, erosiones, quemaduras, hemorragias retinianas en el sndrome del beb zarandeado). - Piel y faneras: un exantema pruriginoso, un objeto como un imperdible mal colocado o la etiqueta de la ropa, dolor por la inyeccin de la vacuna o como reaccin a la vacuna en s, ua incarcerada, etc. El sndrome del torniquete alude a un material fino y filamentoso (pelo, hilo) que ha envuelto algn apndice y est provocando compromiso vascular, se ha descrito afectacin de los dedos de las manos y los pies e incluso el pene o la vula. - Oculares: cuerpo extrao intraocular (ej. pestaas), erosiones corneales (usar tincin con fluorescena), glaucomas. - ORL: catarro de vas altas, otitis, faringitis, muguet, erupcin dentaria (el lactante presenta aumento de la salivacin y encuentra alivio al masticar un objeto fro) etc. - Gastroinstestinales: estreimiento, meteorismo, fisura anal, gastroenteritis, reflujo gastroesofgico, intolerancia a las protenas de leche de vaca, enfermedad celaca, parasitosis intestinal. Explorar la posible existencia de hernias inguinales. La invaginacin intestinal tpica se presenta como la aparicin de episodios de llanto por dolor abdominal intenso seguidos de debilidad y tendencia al sueo, puede haber vmitos y deposiciones con sangre. Otras causas de abdomen agudo como el vlvulo. - Cardiovasculares: son raras. Insuficiencia cardiaca congestiva que se manifiesta por dificultad para realizar las tomas, sudoracin, etc. y signos como taquicardia, taquipnea, hepatomegalia, disminucin de los pulsos perifricos y edemas. Taquicardia paroxstica supraventricular.
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- Genitourinarias: infeccin del tracto urinario, dermatitis del paal, balanitis, vulvovaginitis, parafimosis, torsin testicular u ovrica. - Osteoarticulares: fracturas, luxaciones, pronacin dolorosa. La artritis sptica y la osteomielitis suelen acompaarse de sntomas sistmicos. - Neurolgicas: meningitis, encefalitis, traumatismo craneal - Intoxicaciones: efedrina (anticatarrales), fenobarbital, teofilina, mercurio, plomo... Frmacos o drogas que toma la madre en el lactante alimentado al pecho y sndrome de abstinencia en neonato hijo de madre adicta a drogas.
MANEJO DEL LACTANTE IRRITABLE
Anamnesis. Interrogaremos siempre por las siguientes cuestiones: - Edad del nio. - Antecedentes familiares: consumo de frmacos y drogas en la madre del lactante alimentado al pecho. - Antecedentes personales: Datos del embarazo y el parto. Hiperexcitabilidad neonatal: descartar sndrome de abstinencia de drogas en el recin nacido, que puede aparecer en la primera semana de vida, pero se puede retrasar hasta 2 3 semanas si la madre estaba tomando metadona. Traumatismos. Enfermedades previas. Frmacos. Vacunacin: la irritabilidad asociada a las vacunaciones puede deberse a la inyeccin o a la vacuna. Como la vacuna de clulas enteras de difteria-ttanos-tosferina ha sido reemplazada por la versin acelular, se han descrito menos reacciones de irritabilidad. El llanto relacionado con las vacunas suele ser breve; pero en ocasiones dura hasta 3 horas. Desarrollo pondero-estatural y psicomotor. - Caractersticas del llanto: si es el primer episodio o son recurrentes, si es un llanto continuo o intermitente, desde cundo le ocurren esos episodios, cunto dura la crisis, si es un llanto consolable o no, etc. - Sntomas asociados: fiebre, vmitos, estreimiento, diarrea, rectorragia, dificultad respiratoria Los lactantes con sntomas acompaantes sern evaluados y tratados en funcin de su presentacin clnica. (ver captulo correspondiente segn el sntoma asociado). - Historia de alimentacin: lactancia materna, artificial o mixta, alimentacin excesiva o escasa, problemas relacionados con la lactancia materna, tcnica - Historia social: el llanto normal puede ser descrito como excesivo por unos padres inexpertos o estresados. El llanto normal aumenta desde el nacimiento hasta las 6 u 8 semanas de edad, con un promedio mximo de 2,5 a 3 horas al da. Ver la actitud de los padres, a qu atribuyen el llanto, la relacin de los padres entre s y con el nio, etc. Exploracin fsica. Es fundamental una exploracin fsica cuidadosa con el lactante desnudo: - Estado general, temperatura. - Piel: picaduras de insecto, erosiones, contusiones, quemaduras, valorar si existen signos de maltrato. - Cabeza: fontanela (ver si est normo o hipertensa), ojos, nariz, boca y odos. - Cuello y clavculas.
Captulo 10: EL LACTANTE IRRITABLE
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- Cardiorrespiratorio: entrada de aire, ritmo cardiaco, soplos y pulsos. - Abdomen: ombligo, buscar hernias y masa abdominal sugestiva de invaginacin. - Genitales: valorar los testculos, regin anal, eritema del paal - Extremidades (articulaciones, dedos, uas). Pruebas complementarias. Rara vez son necesarias. Valorar realizarlas se existen sntomas acompaantes o si se sospecha un trastorno orgnico. - Si el lactante presenta fiebre, vmitos o diarrea (ver captulo correspondiente al protocolo del sntoma acompaante). - Si presenta estancamiento pondero-estatural o rechazo de la alimentacin recomendamos la realizacin de un sedimento de orina y urocultivo en Urgencias para descartar que la causa subyacente sea una infeccin del tracto urinario. - Si se sospecha irritabilidad por meteorismo o estreimiento se realizar sondaje rectal. CLICOS DEL LACTANTE Se define como la presencia de episodios recurrentes de llanto excesivo con una duracin mayor de 3 horas al da, que ocurren al menos 3 das en la semana, y durante ms de 3 semanas. Es un lactante sano que, por lo dems, se muestra tranquilo y satisfecho entre las crisis y que parece tener de forma sbita un dolor de predominio vespertino que le produce un llanto inconsolable, con flexin de las extremidades inferiores, rubefaccin facial y, con frecuencia, abdomen distendido, tenso y timpnico a la percusin. A veces, se alivia al expulsar gases o heces. No existen otros sntomas acompaantes y el lactante tiene un buen desarrollo psicomotor. El comienzo suele ser en torno a las 3 semanas de edad, y este trastorno se suele resolver a los 3 4 meses. Presenta una incidencia del 10-40% segn distintas series. La etiologa de este sndrome es desconocida. Se han postulado varias teoras entre las que destacan: - Causas gastrointestinales: intolerancia a la lactosa, hipersensibilidad a componentes de la dieta, alteraciones de la motilidad intestinal (hipermotilidad intestinal). - Causas conductuales: personalidad llorona del lactante, nios especialmente sensibles a estmulos, mala respuesta de los padres al llanto del nio y problemas en la interaccin padres-nio. Se consideran factores de riesgo las edades maternas extremas, la primiparidad y el nivel socio-econmico medio-alto de los padres. En cuanto al diagnstico, se aceptan los siguientes criterios diagnsticos: tres sntomas principales y uno secundario. Sntomas principales - Llanto paroxstico. - Que el lactante est inquieto, molesto, irritable, agitado. - Flexin de las rodillas sobre el abdomen. - Predominio vespertino. Sntomas secundarios - Rubefaccin facial. - Hbito estreido. - Meteorismo, abdomen timpnico a la percusin. - Parece hambriento; pero no se calma con la comida. Las recomendaciones generales en el tratamiento de los clicos del lactante indican que la clave est en escuchar y tranquilizar a los padres. Infundirles confianza, explicar que es un trastorno benigno transitorio, que desaparece hacia los 3-4 meses. No hay medicacin que haya demostrado eficacia, salvo los hidrolizados de suero que parecen ser beneficiosos; pero no
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estn comercializados en nuestro pas y la diciclomina que no se utiliza porque se ha asociado a pausas de apnea. No han demostrado eficacia los siguientes tratamientos: dimeticona, leche de soja e hidrolizado de casena, leche baja en lactosa y el suero glucosado. No est indicado el cambio de leche, excepto si se sospecha intolerancia a las protenas de leche de vaca; pero en este caso habr asociacin con sntomas gastrointestinales. No se deben utilizar sedantes. Aconsejar a los padres que intenten satisfacer las cinco necesidades siguientes cuando el nio llora: - Tiene hambre y necesita comer: si toma lactancia materna la ingesta ser a demanda, animar a seguir dando el pecho, retirar frmacos que pudieran estar interfiriendo y los excitantes a la madre. sta debe estar tranquila, evitar que tome deprisa y mantenerlo incorporado tras las tomas ayudndole a echar el aire. Tanto en la lactancia materna como en la artificial hay que intentar regular el ritmo de las tomas, establecer una rutina en la vida del nio. - Desea succionar aunque no est hambriento: lo necesita para tranquilizarse, el chupete se usar slo en casos de llanto inconsolable. - Quiere sentirse protegido: cogerle en brazos. - Deseo de jugar o quiere estimulacin: jugar con el nio, ponerle sonidos ambientales. - Deseo de dormir porque est cansado: llevarle a un ambiente tranquilo. Como consejos generales cuando presenta crisis de llanto por clicos del lactante: balancearlo, exponerlo a sonidos ritmicos, pasearlo en brazos o en el carrito. Los padres deben realizar turnos en el cuidado del nio para as conseguir descansar y disminuir su ansiedad, ya que esto contribuye al agravamiento del clico.
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Captulo 11: SEDOANALGESIA
1. INTRODUCCIN
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, que se asocia con dao corporal actual o potencial. Se presenta en cualquier edad, siendo infravalorado y poco tratado en pediatra. Los objetivos de la sedoanalgesia son: aliviar el dolor, mejorar el postoperatorio, calmar al paciente agitado y preparar al paciente para tolerar tcnicas invasivas o displacenteras que se realicen.
2. EVALUACIN DEL DOLOR
- SUBJETIVA: El paciente define el dolor y sus caractersticas. Es la mejor forma de evaluar el dolor. Nos ayudamos de escalas: analgica visual, dibujos faciales, descripcin verbal y numricas. - OBJETIVA: Basada en cambios de parmetros conductuales y fisiolgicos por el dolor, como pueden ser frecuencia cardiaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), presin arterial (TA), saturacin transcutnea de oxgeno (StO2), pupilas, llanto, expresin facial, postura, agitacin. - En funcin de la EDAD del paciente se usarn un tipo u otro de evaluacin: * Etapa preverbal (<3 aos) o bajo nivel de conciencia: Evaluacin objetiva. * Etapa verbal: Evaluacin subjetiva. De 3-6 aos=> Dibujos faciales y colores. De 6-12 aos=> Descripcin verbal o numrica. >12 aos=> Escalas analgicas y numricas. (Ver tablas)
Sin Dolor Dolor Moderado Dolor Intenso
10
10
Sin Dolor
Dolor Moderado
Dolor Intenso
3. EVALUACIN DE LA SEDACIN
- SEDACIN CONSCIENTE o ANSIOLISIS: Depresin mnima, que permite mantener va area permeable y respuesta adecuada a estmulos verbales o fsicos. - SEDACIN PROFUNDA o HIPNOSIS: Depresin profunda en la que el paciente no despierta con facilidad, que puede acompaarse de prdida de reflejos protectores y respuesta a estmulos.
4. MEDIDAS TERAPUTICAS
- NO FARMACOLGICAS: Procedimientos para disminuir la ansiedad que produce el desconocimiento de la causa del dolor o del procedimiento al que el paciente va a ser sometido. Se incluyen la explicacin del proceso de forma sincera, tcnicas de distraccin, caricias, succin de chupete en lactantes, presencia de padres, etc.
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- FARMACOLGICAS a. ANALGSICOS PERIFRICOS o MENORES: Agentes no opiceos, con accin a nivel de SN perifrico, con menos efectos secundarios sistmicos. Tienen dosis techo, por encima de la cual no aumentan su accin analgsica, pero s sus efectos secundarios. Analgsicos con accin antipirtica: Carecen de accin antinflamatoria, y no producen efectos secundarios derivados de la inhibicin perifrica de prostaglandinas. Indicados en dolores leve-moderados con riesgo de sangrado. Dentro de este grupo destacan el Paracetamol, analgsico ms usado en pediatra, con buena tolerancia, fuerte accin analgsica y antipirtica, mltiples vas de administracin y toxicidad hepatorrenal y hematolgica a dosis masivas, y el Metamizol, que se emplea en dolores leves-moderados con riesgo de sangrado, puede producir agranulocitosis de forma idiosincrsica e hipotensin en infusin rpida. Mltiples vas de administracin. Muy til en dolor abdominal por su efecto espasmoltico. Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): Efecto analgsico, antipirtico y antinflamatorio. Efectos secundarios ms frecuentes que el grupo anterior. Indicados en dolor leve-moderado de componente inflamatorio, reumtico y seo. (alteraciones digestivas, renales, y coagulacin). El ibuprofeno, el ms utilizado, con menos incidencia de hemorragia gastrointestinal que otros AINES. El ketorolaco es ms analgsico que antinflamatorio, usndose en postoperatorio como alternativa a opioides, no usar ms de 5 das (aumento de efectos secundarios), ni en <1ao. Diclofenaco, que debe ser usado a partir de 7-10 aos. b. ANALGSICOS CENTRALES O MAYORES: Se trata de agentes OPICEOS en su mayora, con accin a nivel de Sistema nervioso central (SNC), produciendo mayor analgesia y mayor incidencia de efectos secundarios sistmicos. No tienen dosis techo, por lo que si no se produce la analgesia deseada se puede aumentar la dosis. Se trata de drogas que actan ms sobre el componente emocional y la respuesta autonmica que sobre el componente sensorial del dolor. No disminuyen el nivel de conciencia. Carecen de efectos antipirtico y antinflamatorio. Indicados en el dolor moderado-severo. Existen opioides de menor potencia (codena, tramadol) y mayor potencia (morfina, metadona, fentanilo). Efectos adversos: A dosis analgsicas producen nuseas, vmitos, miosis, y sedacin consciente. Si se sobrepasa esta dosis aparecen depresin respiratoria, disminucin de la motilidad intestinal, inestabilidad hemodinmica por vasodilatacin, retencin urinaria, espasmo del esfnter de Oddi, prurito, tolerancia y dependencia. La va iv es la ideal, debido a la absorcin errtica por va im o sc. La Morfina es el opioide de primera eleccin, con amplia experiencia de uso en hospitales peditricos. El Fentanilo debido a su liposolubilidad permite una absorcin eficaz por va transdrmica y para el tratamiento del dolor crnico estable, y transmucosa para el dolor agudo irruptivo. La Metadona es la alternativa a opiceos cuando existe gran intolerancia a los efectos secundarios. El Tramadol y Codena son opiodes muy seguros al no presentar muchos de estos efectos secundarios, utilizndose de forma ambulatoria asociada a analgsicos menores. Antdoto: NALOXONA es un antagonista competitivo de los opioides al competir por los mismos receptores en el SNC, acta como antdoto de los opiceos. c. SEDANTES: Son agentes que actan en SNC produciendo depresin del nivel de conciencia y, por tanto disminucin de la percepcin del dolor. No producen analgesia, por lo que en un procedimiento doloroso deben asociarse a analgsico de forma simultnea, ya que puede incluso aumentar la agitacin del paciente.
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BENZODIACEPINAS (BZD): Son los medicamentos ms utilizados para la sedacin en pediatra. Dentro de ellas, el MIDAZOLAM es una BZD de accin corta de eleccin en la sedacin consciente, produciendo, amnesia retrgrada, sedacin y ansiolisis. Se puede administrar por mltiples vas. Como inconvenientes presenta inestabilidad hemodinmica y depresin respiratoria a dosis elevadas. HIDRATO DE CLORAL: Sedante-Hipntico de administracin oral o rectal que se utiliza en procedimientos breves y no dolorosos en menores de 3 aos. Si se repiten dosis puede producir sedacin prolongada. Se desaconseja en menores de 3 meses. A dosis altas puede producir convulsiones. KETAMINA: Analgsico, amnsico retrgrado y anestsico disociativo iv. Sus principales ventajas son la estabilidad respiratoria y vascular y alivio del broncospasmo. El efecto adverso ms importante son las alucinaciones, que se previenen asocindolo a una BZD minutos antes de su utilizacin. Produce elevacin de la Presin intracraneal (PIC). Es muy empleada para procedimientos dolorosos como insercin de catter venoso central, ciruga de urgencias y curas dolorosas, sobre todo en quemados. ETOMIDATO: Hipntico-Sedante no barbitrico que no produce analgesia. No produce depresin cardiovascular ni respiratoria. Muy eficaz en procesos breves, con inicio en 30-60 y fin de accin en 3-10 min. Disminuye la Presin Intracraneal (PIC) por lo que es til en procesos neuroquirrgicos. Su principal efecto adverso es la supresin corticosuprarrenal en infusin contnua. Produce clonas. XIDO NITROSO: Sedante y disociativo que se administra va inhalada. No produce depresin respiratoria ni prdida de conciencia. Debe existir colaboracin del paciente. No se debe administrar durante ms de una hora. Produce euforia, ensoaciones, parestesias, vrtigo, angustia, nuseas y vmitos, agitacin. Est contraindicado en pacientes con hipertensin intracraneal (HTIC), necesidad de ventilacin con oxgeno a concentracin mayor del 50%, accidente por inmersin, neumotrax o bulla enfisematosa, o alteracin de conciencia que impida colaboracin del paciente. Antdoto: FLUMAZENILO: acta como antagonista competitivo y antdoto de las mismas. d. ANESTSICOS LOCALES: Drogas que producen analgesia limitada a una zona concreta. Proporcionan adecuada analgesia con escasos efectos secundarios. No producen efectos txicos a menos que sean inyectados en torrente circulatorio, teniendo entonces toxicidad neurolgica y cardiovascular. INYECTABLES SUBCUTNEOS (LIDOCANA, BUPIVACANA): Inicio de accin a los 5 minutos de la aplicacin. Pueden producir reacciones alrgicas, depresin miocrdica, o excitabilidad/depresin del SNC. Dosis de Lidocana 1% (0.1-0.2 ml/Kg+Bic. 1M 0.11-0.22 ml/Kg). CREMA EMLA (emulsin tpica de prilocana 2.5% y lidocana 2.5%): Indicada en punciones venosas y lumbares. Se aplica sobre piel intacta con cura oclusiva, nunca en mucosas, 1 hora antes del procedimiento. Produce anestesia 0,3-0,5 cm. Contraindicada en <12meses con historia de metahemoglobinemia o en tratamiento con nitroprusiato o fenitoina. CLORURO DE ETILO: Analgsico tpico que se indica en procesos o traumatismos superficiales. Muy til en venopuncin. Se administra de forma directa en spray que vaporiza lquido a baja temperatura. Desciende la temperatura cutnea a -20oC, con analgesia instantnea. Puede producir irritacin local. A modo de resumen, ante cualquier dolor debemos utilizar la ESCALERA TERAPUTICA DE LA OMS, en la que el dolor se puede clasificar en leve, moderado y severo, variando con ello el tratamiento que se va a utilizar.
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a) PRIMER ESCALN (Dolor leve): Analgsicos menores o perifricos aislados o asociados. Pasar al segundo escaln al alcanzar la dosis techo. b) SEGUNDO ESCALN (Dolor moderado): Asociacin de analgsicos menores con analgsicos mayores de menor potencia (Paracetamol+Codena; Paracetamol+Tramadol). No es preciso llegar a dosis techo para pasar al tercer escaln. c) TERCER ESCALN (Dolor severo): Analgsicos mayores o centrales de alta potencia (Morfina, Fentanilo, Metadona) solos o asociados con analgsicos perifricos. Si no existe mejora se pasa a maniobras invasivas. La combinacin de analgsicos con diferente mecanismo de accin permite potenciar la accin analgsica minimizando los efectos secundarios. Los frmacos coadyuvantes se pueden incluir en cualquier escaln teraputico. Nunca asociar 2 drogas con igual mecanismo de accin. 5. ANALGESIA Y SEDACIN EN FUNCIN DE PROCEDIMIENTOS Y PROCESOS PROCEDIMIENTOS NO DOLOROSOS: Pruebas de imagen, Electrocardiograma (EKG), Electroencefalograma (EEG). a) <5 AOS o NO COLABORADOR: Medidas no farmacolgicas y sedacin ms o menos profunda en funcin de la situacin clnica del nio y la prueba a realizar. Se utilizarn preferentemente Midazolam iv o nasal, Etomidato iv o rectal e Hidrato de Cloral rectal. b) >5 AOS O COLABORADOR: Medidas no farmacolgicas suelen ser suficientes. PROCEDIMIENTOS MODERADAMENTE DOLOROSOS: a) Venopuncin, inyeccin im, canalizacin va venosa perifrica, reduccin de fracturas: Medidas no farmacolgicas. Anestsico local (cloruro de etilo o EMLA).Infiltracin local (lidocana). Sedacin consciente (Midazolam iv o nasal; xido Nitroso). b) Sutura de heridas no extensas: Medidas no farmacolgicas. Anestsico local (solucin TAC). Infiltracin local. Sedacin consciente (Midazolam iv o nasal; xido Nitroso). c) Puncin lumbar: Medidas no farmacolgicas. Anestsico local (EMLA). Sedacin consciente (Midazolam iv o nasal). PROCEDIMIENTOS MUY DOLOROSOS: (Canalizacin de va central, desbridamientos, curas de quemados, procedimientos ortopdicos, toracocentesis): Medidas no farmacolgicas hasta inicio de sedacin. Iniciar sedoanalgesia sistmica, despus anestesia local y tras esto iniciar el procedimiento. Se debe utilizar combinacin de sedantes + analgsicos mayores (Ketamina + Midazolam; Midazolam + Fentanilo). ENFERMEDADES O PROCESOS: a) DOLOR LEVE (Traumatismo, contusiones, cefalea leve, odontalgia, ciruga menor): Analgsico menor (paracetamol o metamizol). AINEs si existe componente inflamatorio. b) DOLOR MODERADO (Traumatismos y cefaleas intensas, ciruga, oncolgicos, osteoarticular, celulitis, genitourinario): Asociacin de analgsico perifrico puro con antinflamatorio (paracetamol/metamizol+Ketorolaco) u opioides de baja potencia (paracetamol+codena/tramadol). c) DOLOR SEVERO (Grandes quemados, politraumatismos, ciruga mayor, oncolgicos): Analgsicos mayores (mrfico, fentanilo). Ketamina. Asociacin de analgsico perifrico con opioides o ketamina.
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FRMACO ANALGSICOS PERIFRICOS O MENORES
DOSIS Y VA
PARACETAMOL METAMIZOL IBUPROFENO KETOROLACO
DICLOFENACO
vo/iv: 10-15 mg/kg c/6 h. Rectal: 20-25 mg/kg/dosis Dosis max: 65 mg/kg/da iv/vo: 25 mg/kg c/6 h. Rectal: 15-20 mg/Kg c/4-6 h vo: 5 mg/kg c/6-8 h Dosis max: 2.4 g/da iv/im/vo: 0.2-0.5 mg/kg c/6 h. Dosis max iv/im: 30 mg/dosis. Dosis max vo: 10 mg/dosis. Vo: 0.5-1.5 mg/Kg c/8h Rectal: 0.5-1 mg/Kg c/8h Bolo iv/im: 0.1-0.3 mg/kg c/2-4 h. Repetir la dosis cada 20 minutos hasta controlar el dolor. Dosis max: 10 mg/dosis Perfusin iv.: 0.01-0.06 mg/kg/h. Dosis carga: 0.05-0.1 mg/Kg. v.o.: 0.2-0.5 mg/Kg c/4-6 h. La dosis equianalgsica es el doble que por va parenteral. v.o. retardada: 0.3-0.6 mg/Kg c/12 h. s.c.: 0.1-0.2 mg/Kg c/2-4 h. Transmucoso: 15-20 mcg/Kg. (oral/nasal). Bolo i.v.: 1-2 mcg/Kg. Se puede repetir cada 15 minutos, sin utilizar ms de 2 dosis para un mismo episodio. Corta duracin. Perfusin i.v.: 1-3 mcg/kg/h. Transdrmico: 1mcg/Kg/h (1 parche/72 horas). iv/vo: 1-2 mg/kg c/4-6 h. Perfusin iv.: 0,2-0,4 mg/kg/h. v.o: 0.5 mg/kg c/4-6 h. v.o/im/iv: 0.1-0.7 mg/Kg c/4-6 h. Si tto previo con opioides: 1/2 dosis equianalgsica de morfina puesta en ltimas 24 h. Iv/im/sc: 0.01-0.1 mg/Kg/dosis, repitiendo cada 5 minutos hasta reversin. iv: 0,05-0.3 mg/kg/dosis. nasal o sublingual: 0.2-0.4 mgKg dosis (inicio a los 15 min.). Rectal: 0,5-1 mg/kg/dosis (inicio a los 15 min.). vo: 0,5-0,75 mg/kg/dosis (inicio a los 15 min.) Dosis max.: 15 mg i.v.: anticonvulsivante 0.5-1 mg/Kg/dosis. sedante 0.12-0.8 g/Kg dosis. rectal: enema 5 mg < 5 Kg y enema 10 mg >10 Kg.. Rectal: 25-75 mg/kg (enema al 2% o sol. Oral al 10%). iv.: 1-2 mg/Kg/dosis. Perfusin i.v.: 0,5-2 mg/kg/h. im: 2-4 mg/kg/ dosis. vo: 6-10 mg/kg/dosis. Nasal/sublingual: 3-6 mg/Kg/dosis. Rectal: 8-10 mg/Kg dosis. Iv: 0,2-0,6 mg/kg/dosis. Perfusin i.v.: 10 g/kg/min. Rectal: 1-2 mg/kg/dosis Inicio a 3-6 l/min. y subir hasta respuesta deseada. Iv.: 10mcg/Kg dosis en 15 seg. Repetir cada 60 hasta mximo de 2 mg. Perfusin.: 5-10 mcg/Kg/h. Rectal: 15-30 mcg/Kg.
ANALGSICOS CENTRALES O MAYORES
MORFINA
FENTANILO
TRAMADOL CODENA METADONA ANTDOTO: NALOXONA

SEDANTES
MIDAZOLAN
DIACEPAM
HIDRATO DE CLORAL KETAMINA
ETOMIDATO XIDO NITROSO ANTDOTO FLUMAZENILO
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Captulo 12: COJERA
INTRODUCCIN
La cojera en un nio nunca es normal. Se define cojera como la alteracin de la marcha en relacin con el patrn normal segn la edad del nio. Lo ms comn es que se deba a dolor, aunque tambin puede ser por debilidad o anomalas estructurales. Puede deberse a una alteracin osteoarticular, de partes blandas (msculo, tendones o tejido celular subcutneo), neurolgica o psicgena.
ETIOLOGA
Puede atribuirse a patologa congnita, infecciosa, traumtica, metablica y tumoral.

ETIOLOGAS SEGN EDADES
1-3 aos: 4-10 aos: Ms 10 aos Todas las edades:
Artritis sptica Displasia congnita de caderas Fractura oculta Dismetras
Epifisiolisis de la cabeza femoral Necrosis avascular Artritis gonoccica
Perthes Sinovitis transitoria Artritis Idiomtica Juvenil
Artritis spticaosteomielitis Fracturas Tumores Neuromuscular
Causas ms frecuentes: traumatismos y sinovitis transitoria de caderas. Causas ms graves: artritis sptica-osteomielitis y tumores.
ANAMNESIS
- Forma de presentacin: aguda o solapada - Duracin. Intensidad (si interfiere con la actividad habitual del nio). Respuesta a analgesia (dolor que despierta por la noche al nio y no cede con analgesia: descartar tumor). - Tipo dolor:
Inflamatorio:
Tras reposo No lo despierta por la noche Disminuye con la analgesia
Mecnico: Aumenta con la actividad Ms acusado al final del da
- Localizacin del dolor e irradiacin: - cadera: se suele referir a ingle, cara interna del muslo o rodilla. - sacroilacas y columna: a nalgas y parte posterior del muslo. - Sntomas acompaantes: fiebre, anorexia, prdida de peso. Afectacin del estado general. - Antecedentes de: traumatismo, deporte, ingesta de leche fresca, zapatos nuevos, vacunacin o inyecciones intramuscular, infeccin reciente respiratoria o diarrea. - Antecedentes personales y familiares: hemofilia, episodios similares, enfermedades reumticas, psoriasis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal...
EXPLORACIN
- Se debe realizar siempre una exploracin general y luego centrarnos en el aparato locomotor. - Exploracin neurolgica y muscular: fuerza, reflejos osteotendinosos. - Observar la marcha con y sin zapatos. - Columna vertebral: Limitacin de la flexin (orienta a discitis), escoliosis, extensin dolorosa (pensar en espondilolisis y espondilolistesis).
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- Valoracin de sacroilacas: maniobra de Fabere (flexin, abduccin y rotacin externa). - Motilidad articular activa y pasiva: - Caderas: Si asimetra en la abduccin puede ser por inflamacin o displasia de caderas. Es ms sensible en caso de inflamacin, con el nio en decbito prono si est disminuida la rotacin interna. En la epifisiolisis de cabeza femoral hay una rotacin externa obligada cuando se flexiona la cadera. Test modificado de log-roll: En posicin supina se rota la cadera hacia ambos lados. Si se puede realizar un arco de 30o o ms sin dolor, lo ms probable es que sea sinovitis transitoria de caderas y no artritis sptica. Maniobra de Galeazzi: En posicin supina con las rodillas y caderas flexionadas y los tobillos hacia las nalgas. Es positiva si las rodillas estn a diferente altura. Aparece en displasia de caderas y dismetras.
- Si no hay hallazgos en la exploracin y lleva poco tiempo de evolucin, se puede dar de alta sin pruebas complementarias y reevaluar en 24-48 horas. - Radiografa anteroposterior (Rx AP) y lateral (L) comparadas de la zona afecta: para buscar tumores, fracturas, osteonecrosis, epifisiolisis. Hacer la proyeccin axial si existe cojera y no hay hallazgos en la exploracin para mejor valoracin de enfermedad de Perthes. - Ecografa de caderas: Valora la existencia de lquido en esta articulacin. - Hemograma, Protena C Reactiva (PCR) y hemocultivo: si sospecha de infeccin. - Si lquido articular: Realizar artrocentesis para bioqumica y cultivos. Criterios de ingreso: Sospecha de artritis sptica, osteomielitis o tumor. Derivacin a Traumatologa: traumatismo, sospecha de Perthes, osteocondritis, displasia congnita de caderas o dismetras. Derivacin a Reumatologa: Artritis no traumtica ni infecciosa. SINOVITIS TRANSITORIA DE CADERAS Proceso autolimitado. Causa mas frecuente de cojera en nios. Suele ir precedida de un proceso catarral de etiologa viral. Clnica: Dolor agudo en regin inguinal o irradiado a muslo o rodilla, de inicio brusco. No aparecen habitualmente sntomas generales. Se manifiesta como negativa a caminar o cojera de predominio matutino. En un 5% puede ser bilateral. Exploracin: Limitacin leve-moderada de las rotaciones de las caderas y de la abduccin Pruebas complementarias: Suelen ser normales, aunque en ocasiones puede apreciarse un ensanchamiento del espacio articular por ecografa. No es necesario realizar radiografa si la clnica es compatible, lleva menos de una semana de evolucin y no hay antecedentes de cojera. Tratamiento: Resolucin en una semana. Reposo y antiinflamatorios no esteroideos (AINES). Si en un plazo de 2- 3 semanas con tratamiento correcto no han desaparecido los sntomas, derivar a consulta de Traumatologa, porque es posible que nos encontremos frente a otra patologa (en un 5-10% es la forma de presentacin de enfermedad de Perthes). ENFERMEDAD DE LEGG-PERTHES- CALVE (NECROSIS ASPTICA DE LA CABEZA FEMORAL) Etiologa: desconocida, posiblemente multifactorial (se ha relacionado con retraso madurativo, alteraciones de la coagulacin, traumatismos y trastornos endocrinometablicos). Se producen repetidos microinfartos con las consiguientes fracturas patolgicas, seguidas de sinovitis, hipertrofia cartilaginosa, necrosis y aplastamiento de la cabeza femoral. Edad de presentacin entre 2 y10 aos. Ms frecuente en varones. Bilateral en 10-20% de los casos.
Captulo 12: COJERA
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Clnica: Cojera de comienzo insidioso con dolor en cadera, regin inguinal o muslo. A veces asintomtico. Exploracin: Limitacin de rotacin y abduccin. Si avanza el proceso puede haber atrofia muscular o dismetras. Pruebas complementarias: - Rx: aplanamiento, aumento de densidad y fragmentacin de cabeza femoral. Es aconsejable realizar siempre proyeccin AP y axial. Suele verse a las 2-3 semanas de evolucin. - Ganmagrafa: disminucin de la captacin. Ms precoz que la radiografa. Tratamiento traumatolgico: frulas de descarga y osteotomas para mantener cabeza del fmur en el acetbulo. Mejor pronstico en menores de 6 aos y varones. ARTRITIS SPTICA-OSTEOMIELITIS Artritis sptica: Inflamacin de la articulacin causada por grmenes. Osteomielitis: Infeccin que afecta al hueso. Ms frecuente en menores de 2 aos. Debe hacerse un diagnstico precoz y un tratamiento adecuado para evitar secuelas graves por daar el cartlago de crecimiento o la membrana sinovial. Mecanismos Diseminacin hematgena: mecanismo ms frecuente. -Inoculacin directa. -Contigidad. En nios menores de 18 meses, la metfisis y la epfisis estn comunicadas por vasos. La infeccin sea, que suele afectar primero a la metfisis por ser el tejido ms irrigado, pasa al espacio articular. Sin embargo, una artritis no suele causar de forma secundaria una osteomielitis. En articulaciones donde la metfisis es intraarticular se produce tambin artritis (cadera, tobillo, hombro y codo). Una vez que se cierra el cartlago de crecimiento la osteomielitis ocurre en la difisis. En el 30% de nios con osteomielitis existe una historia de traumatismo previo al inicio de los sntomas. Etiologa - RN: Staphylococcus aureus, Streptococcus beta hemoltico, grmenes gram negativos. - Menores de 5 aos: S. aureus S. grupo A, Streptococcus pneumoniae (La frecuencia de artritis por neumococo es baja 4%. El impacto de la vacuna es limitado ya que la incidencia de artritis tras una bacteriemia es del 0.6%), Haemophillus influenzae b. - Mayores de 5 aos: S. aureus, S. grupo A, gonococo en adolescentes sexualmente activos. -Pseudomona tras pinchazo en pie. -Salmonella en anemia de clulas falciformes. -Kingella kingae tras infeccin de vas respiratorias superiores. Clnica: Fiebre, dolor. Edema, eritema y calor. Impotencia funcional y postura antilgica. La aparicin de eritema y edema son mas frecuentes en la artritis que en la osteomielitis. La cadera es una articulacin profunda y no suele haber tumefaccin. La artritis es ms frecuente en rodilla y cadera. La osteomielitis es ms frecuente en huesos largos: fmur y tibia. Criterios de Kocher - Fiebre mayor de 37,5o. - Velocidad de sedimentacin (VSG) por encima de 40. - Leucocitosis mayor de 12.000. - Cojera. 4 criterios: riesgo de 99,6%. 3 criterios: 93,1%. 2 criterios: 40%. 1 criterio: 3%.
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Diagnstico - Hemograma: de poco valor. Leucocitosis con neutrofilia. Puede ser normal. - VSG: se eleva en los primeros 5-7 das y se normaliza despus de 3-4 semanas. - PCR: se eleva es las primeras 6 horas y se normaliza en 7 das. Pueden ser normales en infeccin por K. kingae. No son especficos. Sirven para evaluar la actividad. Si se realiza intervencin quirrgica, se puede prolongar su normalizacin. - Hemocultivo: positivo en el 40%. - Puncin de articulacin o hueso: Hacer siempre que exista sospecha de artritis sptica u osteomielitis para toma de muestras. En el lquido sinovial de una artritis sptica suele haber mas de 50.000 leucocitos con predominio de PMN (no lo distingue de Artritis Inflamatoria Juvenil (AIJ). Glucosa y protenas tienen poco valor porque no distinguen la inflamacin de la infeccin (poca sensibilidad y especificidad). - Gram y cultivo de lquido articular: positivo en 50-60%. La inoculacin directa de material en el medio de cultivo puede facilitar el aislamiento de K. kingae que tambin precisa de incubacin prolongada. - Radiografas: Aumento de partes blandas. Lesiones lticas pasados 7-14 das. - Ecografa: til sobre todo en la cadera para ver la presencia de liquido. - Resonancia Magntica (RM). Mejor para diagnosticar abscesos y para diferenciar afectacin sea de afectacin de partes blandas. Prueba ms sensible para artritis en nios. Sensibilidad 97% en osteomielitis. - Ganmagrafa con Tecnecio: Se une a las zonas con ms vascularizacin. Sensibilidad de 80-100%. Detecta osteomielitis precozmente (48-72 horas). En artritis capta en los dos extremos. Es til hacer en artritis para descartar osteomielitis asociada. - Ganmagrafa con Indio: se une a los leucocitos en las reas de inflamacin. Ms especifico de inflamacin pero irradia ms y localiza peor la lesin. Tratamiento Menores de 5 aos - Cloxacilina 30 mg/kg c/6 h ms cefotaxima 50 mg/kg c/6 h i.v. - Cloxacilina si osteomielitis. Mayores de 5 aos: Cloxacilina. Si la osteomielitis no mejora con tratamiento emprico y los cultivos son negativos, plantear biopsia sea o estudios de imagen por si existen complicaciones que precisen ciruga. La mayora de los S. aureus meticiln resistente de la comunidad son sensibles a clindamicina. Se puede pasar a tratamiento oral a dosis alta, cuando haya mejora clnica y analtica y se asegure la tolerancia. El cefadroxilo es bien tolerado y cmodo de dosificar (25 mg/Kg c/12 h) Tiempo de tratamiento: 2-4 semanas en artritis, 3-6 semanas en osteomielitis. Factores de mal pronstico: Aparecen secuelas en el 27% de los pacientes. Menor de 6 meses - Retraso del tratamiento ms de 5 das tras el inicio de los sntomas. - S. aureus, gram negativos y hongos. - Articulaciones de cadera y hombro. - Osteomielitis asociada. - Cultivo positivo tras 7 das de tratamiento.
Captulo 12: COJERA
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EPIFISIOLISIS DE LA CABEZA FEMORAL Desplazamiento de la epfisis superior del fmur sobre la metfisis. Incidencia 1/50.000 adolescentes, ms frecuente en obesos. Factores relacionados: debilidad de la placa de crecimiento al inicio de la adolescencia, factores hormonales (estrgenos, testosterona, hormonas tiroideas, hormona de crecimiento), radioterapia, quimioterapia. Factores contribuyentes: obesidad, traumatismo. Clnica: comienzo insidioso. Dolor generalmente reflejado en rodilla. Limitacin de la rotacin interna de la cadera. Diagnstico: Radiogrfico. Tratamiento: fijacin con yesos, tornillos, clavos, epifisiodesis. Complicaciones: necrosis avascular, condrolisis. En la tabla 1 se resume el diagnstico diferencial de la patologa de la cadera. En la tabla 2 se resume el manejo de la cojera en la infancia. Tabla 1.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA PATOLOGA DE LA CADERA
SINOVITIS A. SPTICA PERTHES EPIFISIOLISIS
Edad Sexo Dolor Cojera Otros Antecedentes Exploracin
4- 10 aos varn Agudo, intenso S No Infeccin ORL Flexin, abduccin, rotacin externa Rx normal Normal Reposo AINEs. Drenaje quirrgico
1- 3 aos Agudo intenso S fiebre Flexin, abduccin, rotacin externa.
2-10 aos varn Insidioso, intermitente Discreta No
Imagen Analtica Tratamiento
Contractura de musculatura que limita abduccin y rotacin interna Rx aumento Rx imagen en Rx AP y L espacio articular cscara de huevo Aumento reactantes Normal Normal Leucocitosis Antibioterapia iv. OrtopdicoOrtopdico quirrgico quirrgico
11-13 aos varn Insidioso, reflejado en rodilla s No Obesidad Rotacin interna
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Tabla 2.
MANEJO DE LA COJERA
TRAUMTICA
NO TRAUMTICA
FIEBRE
NO
Menos 7 das. 2-10 aos y exploracin normal
Ms de 7 das y/o exploracin patolgica
Pruebas complementarias
Rx Sinovitis transitoria Perthes, epifisiolisis, tumor, reumatolgico A. sptica A. Reactiva Tumores AIJ-LES
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Captulo 13: MALTRATO INFANTIL
1. DEFINICIN DE MALTRATO INFANTIL (M.I) SEGN LA OMS
Accin, omisin o trato negligente, no accidental, que priva de derechos y de bienestar al nio, que amenaza o interfiere su ordenado desarrollo fsico, psquico o social y cuyos autores pueden ser personas, instituciones, o la propia sociedad.
2. IMPACTO SANITARIO Y EPIDEMIOLOGA
- Hasta el 10% de los traumatismos atendidos en un servicio de urgencias peditricas no son accidentales. - Hasta el 20% de las fracturas en menores de 2 aos son secundarias a maltrato fsico. - Hasta un 20% de los nios maltratados quedan con secuelas fsicas permanentes. - En Espaa se estima que slo son detectados el 10-20% de los casos de malos tratos. - Hasta un 10-15% de los nios vctimas de abusos sexuales puede presentar una enfermedad de transmisin sexual (ETS). - La incidencia anual de maltrato infantil en nuestro pas es de 1 caso cada 2500 nios. El 50% de los nios que acuden al hospital con lesiones por maltrato, vuelven despus al centro sanitario con heridas ms graves, y en uno de cada diez casos acaban perdiendo la vida.
3. CLASIFICACIN
- MALTRATO FSICO - NEGLIGENCIA y ABANDONO - ABUSO SEXUAL - MALTRATO EMOCIONAL - S. DE MNCHAUSEN POR PODERES (Incluye Dr. Shopping)
4. EL MALTRATO INFANTIL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS:
El maltrato puede ser el motivo de consulta, aunque de manera ms frecuente se establece la sospecha de maltrato tras una exploracin rutinaria del menor que es referido a la consulta por otro motivo. El servicio de urgencias NO es el entorno ideal para atender a un nio maltratado. El objetivo de la intervencin mdica es establecer el diagnstico o sospecha diagnstica de maltrato o de situacin de riesgo, instaurar tratamiento y asegurar la proteccin del nio.
Situaciones que exigen la actuacin en un servicio de urgencias:
- Agresin reciente (<72 horas) o presencia de signos fsicos evidentes. - Posibilidad de prdida de pruebas. - Necesidad de tratamiento mdico, quirrgico o psicolgico urgente. - Necesidad de proteger al menor. - Sospecha del entorno del menor. 4.1. DIFICULTAD DIAGNSTICA: - Diferenciacin de lesiones de maltrato de aquellas producidas de manera accidental, sin intencionalidad. - Identificar el grado de negligencia o abandono en las lesiones accidentales. - Desinformacin y desconocimiento del profesional, que impiden incluir al M.I como un diagnstico diferencial.
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4.2. SOSPECHA DIAGNSTICA: Datos que sugieren o confirman el M.I: A) Lesiones fsicas sugerentes en el nio 1. Lesiones fsicas mltiples o en diversos estados evolutivos. 2. Diversidad de lesiones provocadas por distintos mecanismos lesionales: Equmosis, hematomas, heridas abiertas 3. Cortes, pinchazos, magulladuras, mordeduras humanas, lesiones internas, alopecia por decbito prolongado, lesiones por tatuaje, falta de piezas dentarias por avulsin, lesiones en mucosa oral por quemaduras de alimentos, asfixia o ahogamiento 4. Quemaduras de puros o cigarrillos, con objetos que dejan una seal definida o indicativa de inmersin en lquido. 5. Lesiones en lugares cubiertos del cuerpo o localizaciones de traumatismo accidental improbables. Segn el tipo de lesiones fsicas o drmicas, existen una serie de indicadores que pueden facilitar la sospecha diagnstica:
Quemaduras
Son sospechosas de mecanismo no accidental aquellas quemaduras con las siguientes caractersticas: - Simetra. - Bordes definidos. - Sin salpicaduras si son por escaldadura con niveles claros (Sugieren inmersin). - Mltiples, de tercer grado. - No coincidentes con mecanismo aducido. - Existencia de otra tipologa de herida concurrente. - Quemaduras en la parte posterior de cuello y espalda.
Equimosis y hematomas:
- En zonas cubiertas por ropa o localizacin atpica: espalda, tronco, genitales, lbulo auricular, glteos, cara interna de muslos, cuello o mejilla. - En zonas alejadas de prominencias seas. - Lesiones muy extensas, numerosas o con huella de un objeto especfico (tatuaje). - En diferente estadio evolutivo, o con otras lesiones asociadas. - Menores de 9 meses sin autonoma en el movimiento.
Evolucin cronolgica de los hematomas:
Con la observacin de las caractersticas de los hematomas podemos establecer aproximadamente la antigedad de los mismos. Como norma, se puede decir que una equimosis rojoviolcea tiene menos de 48 horas. La aparicin de coloracin amarillo-verdosa en los bordes indica ms de 18 horas de evolucin aunque
Indicadores de sospecha de abuso sexual tras descartar otros mecanismos:
- Laceracin, equimosis o ausencia del himen. - Lesiones fsicas en genitales externos, zona vaginal o anal, crvix o vulva edematosos, desgarro vulvar. - Laceraciones perianales, tunelizacin o cicatrices. - Marcada dilatacin anal en posicin rodilla-pecho en ausencia de encopresis conocida, defectos neurolgicos o estreimiento crnico. - Secrecin vaginal ftida, purulenta o sangrado.
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- Encopresis, enuresis, disuria, infecciones de orina, proctorragia. - Enfermedades venreas: Condiloma acuminado, herpes genital. - Dificultades para andar y sentarse, dolor en genitales externos. - Ropa interior rasgada, manchada o ensangrentada. - Conocimiento y conducta sexual impropios de la edad del menor. - Sexualizacin de las relaciones afectivas. B) Actitud en los cuidadores 1. El motivo de consulta no coincide con el resultado de la exploracin, o los cuidadores no explican de forma convincente la causa de las heridas o lesiones. 2. Retraso en la solicitud de asistencia: Lesiones evolucionadas, sobreinfectadas. 3. Reincidencia de accidentes, intoxicaciones o numerosas visitas a urgencias. 4. Falta de cuidados mdicos habituales: No acuden a citas con el pediatra, retraso en el calendario vacunal, frecuentes cambios de mdico. 5. Actitud ante las lesiones presentes: Intentan ocultar la lesin, culpabilizan a otros de las agresiones, o intentan proteger la identidad del agresor. 6. Actitud con el menor: Aparente despreocupacin, pautas disciplinarias desproporcionadas, rechazo a someter al nio a pruebas complementarias. 7. Maltrato recibido en la infancia, mal higinico-social, abuso de sustancias toxicas. C) Otros datos a valorar en el menor 1. Actitud del nio: Temeroso, aptico, alerta, agresivo, reticente al contacto fsico. 2. Malnutricin sin causa orgnica objetivable. 3. Dificultades en las relaciones sociales. 4. Disminucin brusca del rendimiento escolar. 5. Depresin, alteraciones del sueo, conductas suicidas o escapadas de casa. D) Sospecha de abuso sexual En el caso en que se requiera una exploracin urolgica o ginecolgica, sta se har UNA SOLA vez, con el consentimiento del menor, al menos ante 2 facultativos. Se usar espculo virginal para la exploracin ginecolgica de las nias. La exploracin debe esperar al mdico forense de guardia; si ste no puede acudir, se realizar por el personal ms experto y en el caso de sospecha de abuso sexual en nias deber avisarse al gineclogo. 4.3. ACTITUD A SEGUIR UNA VEZ ESTABLECIDA LA SOSPECHA DE M.I. A) Anamnesis detallada Realizada en un entorno que permita al menor y a los cuidadores explicar, de manera conjunta, o separadamente los datos pertinentes. No debe presionar al menor para obtener respuestas, ni encadenar preguntas con objetivos dirigidos que puedan coaccionarlo. Se deben anotar en la historia literalmente las respuestas obtenidas. Una anamnesis discordante con la exploracin clnica puede ser per se un motivo de sospecha diagnstica de M.I. Indagar sobre factores de riesgo, personales o familiares: Alcoholismo, consumo de drogas, hijos retirados por servicios sociales Debe evitarse rehistoriar al paciente para no condicionar respuestas. B) Evaluacin de la gravedad de las lesiones y toma de pruebas El objetivo principal es evaluar la gravedad actual o potencial de la lesin o lesiones sospechosas de maltrato. Exploracin sistemtica, como en cualquier exploracin peditrica incluyendo, por lo general, genitales externos. Evitar reexploraciones.
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El menor se debe desvestir en presencia de un mdico con objeto de observar el estado de las prendas (manchas de sangre, etc). Se puede fotografiar lesiones previa autorizacin de los padres. Debe realizarse una fotografa de cuerpo entero y otras de detalle de la lesin, adems de fotografiar las prendas si estn rasgadas, rotas o con signos de haber sido retiradas de modo violento. En el caso de negativa a obtener fotografas y la sospecha firme de maltrato, el juez establecer la necesidad de obtener pruebas fotogrficas. C) Pruebas complementarias 1. Radiografa (Rx), Ecografa (ECO) o Tomografa computarizada (TAC), Coagulacin, hemograma y bioqumica sangunea. La Rx se debe realizar a todos los menores de 2 aos con contusin craneal de mecanismo lesional dudoso o discordante, independientemente de los protocolos hospitalarios del centro para traumatismo craneoenceflico (TCE). Adems en estos nios se valorar de modo individual la realizacin de serie esqueltica completa si existe sospecha real de malos tratos. Las lesiones seas que inicialmente deben ser consideradas secundarias a mecanismo no accidental en la infancia son: - Fractura de fmur, vrtebras, crneo(mltiples) y costillas. - Alta especificidad de las fracturas epifisio-metafisarias en asa de cubo o esquina metafisaria. 2. La TAC craneal se realizar si existe fractura craneal o clnica neurolgica. Las lesiones ms frecuentemente encontradas en el maltrato son los hematomas subdurales y hemorragia subaracnoidea, secundaria al sndrome del nio zarandeado. En los lactantes, la ecografa transfontanelar puede ser til, pero es menos sensible que la TAC%. 3. Realizacin de fondo de ojo que puede poner de manifiesto hemorragia retiniana secundaria al sndrome del nio zarandeado. 4. Toma de muestras en caso de sospecha de abuso sexual, para estudio microbiolgico y estudio gentico de muestras biolgicas encontradas en el cuerpo o en las ropas. 5. Deteccin de txicos en sangre, orina y jugo gstrico si sospecha de ingestin no accidental o sntomas compatibles con ingesta de alcohol o drogas. 6. Si sospecha firme de abuso sexual: Estudio de ETS con toma de muestra de frotis farngeo, vaginal, uretral, rectal y serologa lutica, heptica y VIH. Todo el proceso de recogida de muestras debe ser enviado bajo custodia al laboratorio y se solicitar resguardo a su entrega. D) Valoracin asistencial Establecer si existe necesidad de continuidad asistencial y valoracin psicolgica inicial. Si el menor ingresa en el hospital, ya sea por la gravedad de las lesiones o por la existencia real de riesgo en el entorno familiar, se deben adoptar las siguientes medidas: a) Restriccin de visitas, dictaminado por el juez. b) Invalidar el alta voluntaria. Previo al alta: - Coordinacin con servicios sociales de la zona si el menor es dado de alta a domicilio. - Si se declaran medidas de proteccin, asignacin del menor a familia extensa o retirada de tutela e ingreso en centro de acogida, se harn segn recomendaciones de servicios sociales y previa orden judicial.
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4.4. NOTIFICACIN DEL CASO 1. CUMPLIMENTAR la hoja de notificacin del maltrato infantil de la Junta de Andaluca: a) Tres ejemplares: - Para el servicio o centro notificador. - Para la Consejera en caso de maltrato grave o para los Servicios Sociales de las corporaciones locales en caso de maltrato leve o moderado. - Para la Direccin General de la Infancia y Familias. b) A cumplimentar: - Identificacin del paciente. - Fuente de deteccin. En la casilla de la derecha se sealar el tipo de servicio pblico desde el que se notifica con dos dgitos numricos segn el listado correspondiente. Dgitos necesarios en el medio sanitario: 1.1. Centro de Salud o Consultorio 1.2. Unidad de Salud Mental 1.3. Centro de Especialidades 1.4 Hospital - Profesin del notificador con dos dgitos: 1.1. Director centro sanitario 1.2. Facultativo especialista de rea 1.3. Mdico de Familia 1.4. Pediatra 1.5. Psiquiatra Unidad de Salud Mental 1.6. Psiclogo Unidad de Salud Mental 1.7. ATS/DUE 1.8. Matrona 1.9. Trabajador social del mbito sanitario 1.10. Auxiliar de enfermera - Instancia a la que se ha comunicado el caso. - Valoracin global del maltrato: - Leve: Conducta maltratante infrecuente, intensidad es mnima. No se han producido daos en el menor ni se prev que se produzcan. - Moderado: El maltrato recibido ha producido daos en el menor o se prev que puedan producirse. Requiere algn tipo de intervencin o tratamiento. - Grave: El maltrato recibido puede hacer peligrar la integridad fsica o emocional del menor, o provocar daos significativos en su desarrollo. Alto riesgo de reincidencia o nios especialmente vulnerables por discapacidad. 2. Comunicacin a la autoridad competente: Parte de lesiones al juzgado. Debe completarse en todos los traumatismos atendidos en urgencias, adems de en todas aquellas lesiones sospechosas provocadas por mecanismo lesional no conocido o discordante. El pediatra tiene la obligacin de dar parte ante la autoridad judicial correspondiente siempre que sospeche la existencia de maltrato en un nio, de lo contrario puede incurrir en responsabilidad penal por delito de omisin de los deberes. Interconsulta a la Unidad de Trabajo Social del Centro (UTS) quede el menor ingresado o sea dado de alta. La UTS coordina con los servicios sociales del entorno del menor y elabora los informes pertinentes, adems de dictaminar situacin de riesgo para el menor y posteriormente comunicarlo a la autoridad competente.
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Es necesario el peritaje del mdico forense ante la sospecha firme de abuso sexual, necesidad de recoger muestras biolgicas o cualquier forma de maltrato grave u oposicin a la exploracin en los casos de alta sospecha diagnstica o confirmacin de maltrato, se debe poner en conocimiento del Juzgado de Guardia de manera urgente. Se har telefnicamente. En Sevilla es posible usar a cualquier hora del da los siguientes telfonos a travs de los cuales se activa el sistema de alarma y sern avisados el Juez de Guardia, el mdico forense y el Juez de menores en su caso. Llamando desde cualquier telfono: 955 00 52 53/955 00 52 54/955 00 52 55. Telfonos corporativos: 305253/305254/305255. Otros telfonos y direcciones de inters para aclarar dudas con carcter no urgente: Anatmico Forense Sevilla: 954 37 06 44. Juzgado de menores n 1, C/Virgen de la Regla, 2: 954 58 11 02. Juzgado de menores n 3, Avda de la Buhaira, 29: 955 05 53 70.
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Captulo 14: INTOXICACIONES
INTRODUCCIN Suponen alrededor del 0,5-1% de las urgencias peditricas, aunque la mayora de los casos no requieren una actitud activa, al no ser un producto txico o en cantidad susceptible de producir intoxicacin real (Tabla 1), aunque ante la menor duda se debe contactar con el Instituto Nacional de Toxicologa (Pblico: 915620420; Mdicos: 914112676). Es ms frecuente en varones de 1 a 3 aos. La va ms frecuente (85%) es la digestiva. Se producen mayoritariamente (95-98%) de forma accidental. Los agentes ms frecuentes son los frmacos (antitrmicos y psicofrmacos), seguidos por los productos domsticos (generalmente almacenados en la cocina). La intoxicacin debe ser sospechada en todos los cuadros de etiologa incierta y en todos los nios con bajo nivel de conciencia, conducta anormal, ataxia, convulsiones, arritmias, dificultad respiratoria, vmitos, shock, acidosis metablica.
1. VALORACIN INICIAL Y ESTABILIZACIN
Ante un paciente con sospecha de intoxicacin aguda lo primero que debemos hacer es establecer las clsicas medidas de soporte vital y estabilizacin inicial (ABC). Posteriormente haremos una valoracin neurolgica (nivel de conciencia y pupilas) e intentar clasificar al paciente en alguno de los sndromes txicos (Tabla 2) y despus procederemos a la identificacin del txico y aplicacin de medidas teraputicas: evitar la absorcin, favorecer la eliminacin y/o administracin de antdotos (Tabla 3). En general en todo paciente en coma que se desconozca la causa podemos utilizar la siguiente secuencia de actuacin (que puede servir incluso de aproximacin diagnstica): A) Oxigenoterapia: O2 a 1,5 l/min con sonda nasofarngea, mascarilla facial, cnula de guedel o intubacin oro/nasotraqueal, segn sea preciso. B) Canalizacin de va venosa y extraccin de hemograma, bioqumica, EAB e investigacin de txicos (en sangre, orina y jugo gstrico si es posible). C) Glucosa: 0,5-1 g/Kg iv (Suero glucosado 50%: 1-2 cc/kg). D) Naloxona: 0,01-0,1 mg/Kg. E) Flumazenilo: 0,3 mg intravenoso en bolo cada minuto hasta conseguir respuesta verbal (dosis mxima: 2 mg).
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Tabla 1.
PRODUCTOS NO TXICOS (SALVO SI SE INGIEREN EN GRAN CANTIDAD) Abrasivos Aceite de bao Aceite de linaza Aceite mineral (salvo aspiracin) Aceite de motor Aceite de ssamo Acondicionantes del cuerpo Acuarelas Adhesivos Aditivos de peceras Agua de retrete Algas de mar Algodn Almidn Ambientadores (spray y refrigerador) Anticidos Antibiticos (la mayora) Antiflatulentos Arcilla Azul de Prusia Barras de labios Betn (si no contiene anilina) Bolsitas para aromatizar la ropa Brillantinas Bronceadores Carbn vegetal Cerillas Casquillos de percusin (usados en pistolas de juguete) Cigarrillos-cigarros Clorofila Colas y engrudos Colerticos (favorecen sntesis de bilis) Colagogos (favorecen excrecin biliar) Colonias Colorete Contraceptivos Corticoides Cosmticos Cremas, lociones y espuma de afeitar Champs lquidos Deshumificantes (Silicagel) Desinfectantes iodfilos Desodorantes Detergentes (tipo fosfato, aninicos) Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Fertilizantes (sin herbicidas o insecticidas) Goma de borrar Grasas, sebos H2O2 Incienso Jabones Jabones de bao de burbujas Lpiz (grafito, colores) Leja <0,5% de hipoclorito sdico (uso domstico) Locin de calamina Lociones y cremas de manos Lubricantes Maquillaje Muecos flotantes para el bao Papel de peridico Pasta de dientes Perfumes Pintura (interior o ltex) Pinturas de ojos Plastilina Productos capilares (tnicos, sprays, tintes) Productos veterinarios Purgantes suaves Resinas de intercambio inico Rotuladores indelebles y para pizarras de borrado fcil. Suavizantes de ropa Talco Tapones Termmetros (Hg elemental) Tinta (negra, azul, no permanente) Tiza Vaselina Velas (cera de abeja o parafina) Vitaminas Yeso
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2. IDENTIFICACIN DEL TXICO
Debemos hacer una historia rpida (a veces es incluso posible mientras se realiza la estabilizacin inicial) pero que recoja minuciosamente el peso del paciente, nombre exacto del producto (es conveniente intentar conseguir el envase del txico), cantidad, va de exposicin, tiempo transcurrido y sntomas tras la ingestin. A continuacin se har una exploracin detallada en busca de sntomas y/o signos guas (nivel de conciencia, estado de las pupilas, patrn respiratorio, estado de la piel y mucosas,) para intentar clasificar al paciente dentro de algunos de los sndromes txicos (Tabla 2) antes de obtener los resultados de las pruebas complementarias.
3. EVITAR LA ABSORCIN DEL TXICO
Dependiendo de la puerta de entrada la actitud ser: - Va oftlmica: lavado conjuntival con agua o suero fisiolgico durante 15 minutos. - Va rectal: aplicacin de un enema (SSF o preparado comercial). - Va parenteral: incisiones locales y succin. - Va cutnea: quitar toda la ropa y lavado exhaustivo de la piel con agua y jabn (la persona que realiza el lavado debe usar guantes para evitar la intoxicacin). - Va pulmonar: separar al paciente del ambiente txico (peligro de autointoxicacin de la persona que retira al paciente del ambiente txico). - Va oral: es la ms frecuente (85%). Afortunadamente en la mayora de los casos la consulta se produce en las 2 primeras horas tras la ingestin, por lo que podemos intentar con cierta garanta de xito las medidas de descontaminacin intestinal. Actualmente el mtodo de eleccin es el carbn activado (el vaciado gstrico- con lavado gstrico o induccin del vmito- debe utilizarse cuando el carbn activado no haya sido efectivo o est contraindicado). 3.1 Carbn activado: Si se administra en las primeras 3-4 horas tras la ingestin es til en la mayora de los txicos con escasas excepciones: cianuro, malathion, etanol, metanol, etilenglicol, cido brico, hierro, litio, metotrexate y derivados del petrleo. La dosis es 1g/Kg por va oral. Generalmente se mezcla con lquidos claros. La intoxicacin por determinadas sustancias (digoxina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina,teofilina, salicilatos, antidepresivos tricclicos) requiere repetir esa misma dosis cada 2-4 horas. 3.2. Vaciado gstrico: se realiza en caso de no disponer carbn activado, o en caso de que el txico no sea adsorbible por ste. 3.2.1. Lavado gstrico: se realiza con sonda nasogstrica gruesa. Se debe aspirar antes del lavado para intentar identificar el txico. 3.2.2. Induccin del vmito con jarabe de ipecacuana: en general no se debe usar. La dosis puede variar de 10 a 30 ml. dependiendo del peso del paciente. Si no es efectiva puede repetirse slo una vez ms a los 30 minutos. El vmito est contraindicado en: ingesta custica, petrleo o derivados, txicos con potencial convulsivante, estado de coma, embarazo, shock, convulsiones previas, nios menores de 6 meses.
4. ADMINISTRACIN DE ANTDOTO
En el caso de que exista antdoto debe administrarse (Tabla 3).

5. MEDIDAS PARA AUMENTAR LA ELIMINACIN DEL TXICO
Forzar la diuresis, alcalinizar o acidificar la orina son algunas de las tcnicas que pueden favorecer la eliminacin del txico, pero este tipo de tcnicas generalmente requieren una monitorizacin que hace que sean tcnicas ms propias de las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos.
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Tabla 2.
SNDROMES TXICOS
CLNICA Ojos Midriasis Fotofobia Visin borrosa Ojos Miosis Epfora Visin borrosa Diaforesis Ojos Miosis puntiforme ANTICOLINRGICOS (Atropina, antihistamnicos) Piel Cardio-vascular Respiratorio Neurolgico Seca, Taquicardia Taquipnea Agitacin enrojecida y Alucinaciones caliente Convulsiones Coma COLINRGICOS (Organofosforados, Nicotina, Insecticidas) Piel Taquicardia Cardio-vascular Taquipnea Respiratorio Sibilancias Broncorrea Neurolgico Coma Fasciculaciones Calambres Parlisis Neurolgico Euforia Coma Sedacin Hiporreflexia Otros Incontinencia Poliuria Sialorrea Diarrea Vmitos Otros Hipotermia Disminucin peristtica Otros Retencin urinaria Fiebre
OPIODES (Opiceos, Clonidina) Piel Cardio-vascular Bradicardia Hipotensin Respiratorio Bradipnea
FENOTIACINAS Ojos Miosis Piel Cardio-vascular Arritmias Hipotensin ortosttica Respiratorio Bradipnea Respiracin superficial Neurolgico Coma Extrapiramidalismo Rigidez Neurolgico Tinnitus Agitacin Coma Neurolgico Coma Convulsiones Agitacin, Mioclonus Hiperreflexia Otros
SALICILATOS (AAS) Ojos Piel Diaforesis Cardio-vascular Respiratorio Taquipnea Otros Fiebre Alcalosis Acidosis Otros
SEDANTESHIPNTICOS (Benzodiacepinas, Barbitricos) Ojos Miosis Piel Cardio-vascular Arritmias Hipotensin ortosttica Respiratorio Bradipnea
SIMPATICO-MIMTICOS (Anfetaminas, Cocana, Cafena, Teofilina) Ojos Midriasis Piel Diaforesis Cardio-vascular Taquicardia Hipertensin Arritmias Respiratorio Taquipnea Neurolgico Agitacin Temblor Alucinaciones Convulsiones Hiperreflexia Otros Fiebre
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INTOXICACIONES ESPECFICAS A) PARACETAMOL La dosis potencialmente txica en nios es a partir 150 mg/kg y/o niveles plasmticos >200 mcg/ml a las 4 horas o >100 mcg/ml a las 12 horas. Se trata fundamentalmente de un txico heptico. En las primeras 24 horas el paciente puede estar asintomtico o presentar anorexia, nauseas, vmitos. A partir de las 24 horas pueden comenzar las alteraciones hepticas (que pueden ir desde una elevacin de transaminasas a la encefalopata heptica). Si la ingesta es inferior a 150 mg/kg, se induce el vmito y se administra carbn activado. No es necesario administrar antdoto. Si la ingesta es superior a 150 mg/kg (o incierta) se induce el vmito (jarabe de ipecacuana). Si los niveles de paracetamol se encuentran en rango txico en el normograma de Rumack-Mattew se administrar N- acetilcistena intravenosa. (Dosis de carga:150 mg/kg, diluido con 200 cc de suero glucosado 5%, a pasar en una hora. Posteriormente 50 mg/kg en 500 cc y en 4 horas y despus 100 mg/kg en 1.000 cc y en 16 horas. Si se confirma hepatotoxicidad la dosis de mantenimiento es de 100-150 mg/kg da cada 8 horas, a pasar en 60 minutos. Existe la alternativa de la N-acetilcistena oral o por sonda nasogstrica (dosis de carga: 140 mg/kg, continuando mantenimiento de 17 dosis a 70 mg/kg/4h) pero se tolera muy mal. B) LCALIS CASTICOS (Leja, amoniaco casero, desatascadotes, detergente de lavavajillas). No emplear agente neutralizante, ni lavado, ni carbn activado, ni ipecacuana. No se pueden descartar lesiones esofgicas por la ausencia de lesiones en la cavidad oral. C) IBUPROPENO La dosis txica (>100 mg/kg) es 10 veces la dosis teraputica. Los niveles plasmticos mximos se alcanzan en 30-60 minutos. La clnica ms frecuente es la irritacin gastrointestinal (nuseas, vmitos y hemorragia digestiva). Tambin tiene toxicidad renal y neurolgica (cefalea, acfenos, sordera transitoria). En los casos graves (>360 g/ml): coma y apnea transitoria. En casos leves: carbn activado (si el tiempo de ingesta es menor a una hora); Posteriormente: anticidos, omeprazol o sucralfato. En casos graves, tratamiento de sostn y valorar hemodilisis y hemoperfusin. D) MONXIDO DE CARBONO (CO) El CO se produce por la combustin incompleta de productos orgnicos. La intoxicacin por CO produce nauseas, vrtigos, cefaleas, somnolencia, letargia, alteraciones visuales, dolor torcico, debilidad muscular. Si la intoxicacin progresa aparecer afectacin neurolgica profunda, coma, convulsiones, focalidad neurolgica, pudiendo ser mortal. El diagnstico es clnico y se confirmar con la determinacin de carboxihemoglobina (>2-5%). Se administra O2 al 100% mediante mascarilla facial hasta que carboxihemoglobina <5%.
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Tabla 3.
ANTDOTO PRESENTACIN TOXICO DOSIS Y VA
Agua albuminosa Biperideno Almidn Flumazenilo Fisostigmina Atropina Azul de metileno Piridoxina Bicarbonato sdico Gluconato clcico Carbn activado cido ascrbico Edetato clcico disdico Pralidoxima Desferoxamina Fab antidigoxina
Bote 250 ml(1,5g) Amp. 5mg/1ml Bote 500ml (50g) Amp. 1mg/10ml Amp. 2mg/5ml Amp. 1mg/1ml Amp.100mg/10ml Amp.300mg/2ml Bote 500 ml(50g) Amp.0,6875g/5ml Bote 500 ml(50g) Sobre 1g Amp. 0,935g/5ml Vial 200 mg/10ml Vial 0,5g Ampolla 80 mg
Metales, cidos, lcalis Metoclopramida Yodo Benzodiacepinas Anticolinrgicos Colinrgicos,carbamatos Metahemoglobina Isoniazida Hierro Magnesio,oxalatos, antagonistas calcio Antdoto universal No en custicos Metahemoglobina Plomo Insecticidas fosforados Hierro Digital
Vo 0.04-1mg/Kg/dosis,iv Vo 0.3 mg/dosis,iv 0.01-0.03 mg/Kg/dosis,iv 0.01 mg/Kg/dosis,iv 1-2 mg/Kg/dosis,iv Dosis igual a la ingerida Vo 0.6 cc/Kg, iv lento 1g/Kg, vo 1g/dosis,iv,vo 500mg/m2,iv 25-50mg/Kg,iv 90mg/Kg/da <20Kg: Ac(mg)=ng/mlxKgx0.4 Adultos (nvial) =ng/mlxKg/100 150mg/Kg/dosis, seguir con: 50mg/Kgx6 dosis/4h 140mg/Kg/dosis, seguir con: 70mg/Kgx17dosis/4h 0.03-0.1mg/Kg, iv/im/sc 0,5-1g/Kg
N-Acetilcistena
Vial 2g/10ml
Paracetamol
N-Acetilcistena
Sobre 200mg
Paracetamol
Glucagn Glucosa
Jeringa 1mg/1ml Ampolla10g/20ml
Insulina Hipoglucemia
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ANTDOTO
PRESENTACIN
TOXICO
DOSIS Y VA
Heparina sdica
1%(1.000UI/ml) 5%(5.000UI/ml) Frasco 4 g/5ml Frasco 60 ml Amp.300mg/20ml Amp.10mg/1ml
Aminocaproico
Aceite de parafina Ipecacuana Edetato dicobltico Fitomenadiona
Aceite de motor Emetizante Cianuro Cumarnicos
Leche en polvo cido folnico Naloxona Neostigmina
Bote Amp.50mg (1ml=3mg) Compr. 15mg Amp. 0,4 mg/1ml Amp. 0,5mg/1ml
Formaldehdo, taninos TMP/SMX Metotrexate, Pirimetina Opiceos Curarizantes anticolinrgicos Fsforo blanco Heparina
Permanganato potsico Frasco 500ml(100mg) Protamina Vial 50 mg/5ml
Suero antibotulnico Cloruro sdico 0,9% Suero antiofdico Penicilamina
Vial 20ml Frasco 500ml Jeringa 5ml Compr. 250mg
Toxina botulnica Bromuros Veneno ofidios Plomo,cobre, mercurio, Arsnico Sales bario solubles Sales bario solubles Cianuro Amanita phalloides Metahemoglobina
Bolo 50 UI/Kg/dosis Perfusin: 15-25UI/Kg/h vo 10-30cc/dosis,vo 600mg/dosis,iv <10Kg: 1-2mg/dosisx3, iv/im >10Kg: 5-10mg/dosis,im/sc vo 3-6 mg,iv, 60mg/12h,iv 6-15mg,iv 0.01-0.1mg/Kg, iv/im/sc 0.025-0.08mg/Kg/dosis (Asociar a atropina) vo 0.75-1mg/cada 1 mg de de heparina a neutralizar. 0.5-1 cc/Kg, im/iv 0.1cc,iv+0.25cc, iv+5cc,iv 20-40mg/Kg/da,vo 100mg/Kg/da,vo (4 dosis) vo
Sulfato magnsico Sulfato magnsico cido tictico Penicilina G sdica cido ascrbico
Sobre 30g Amp. 1,5g/10ml Amp. 100mg/4ml Vial 1.000.000 UI Ampolla 1g/5ml
1MUI/Kg/da c/4h 1g, 3 dosis/da, vo, iv
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Captulo 15: CUERPOS EXTRAOS: INGESTIN, ASPIRACIN E INTRODUCCIN

La aspiracin de un cuerpo extrao (CE) es una situacin que puede amenazar la vida del nio. Existe una mayor incidencia en nios menores de 3 aos, debido a que en esa edad el nio tiende a llevar a la boca los objetos que comienza a manipular y, por otro lado, no dispone an de la totalidad de su denticin, le faltan los molares por lo que determinados alimentos, como los frutos secos, no pueden ser adecuadamente triturados previamente a su deglucin; adems es muy frecuente, a esta edad, que los nios jueguen mientras comen. Es ms frecuente en varones. En un 60-80% de los casos los CE son productos vegetales, frecuentemente frutos secos. Existe un segundo pico de incidencia alrededor de los 11 aos, siendo generalmente objetos de uso escolar, los ms frecuentemente aspirados. La mortalidad es de un 0,9%, representando el 40% de las muertes accidentales en los nios menores de un ao. CUERPOS EXTRAOS EN LA VA RESPIRATORIA
A) CUERPO EXTRAO LARNGEO
Representa aproximadamente alrededor del 10% de todos los CE. Las manifestaciones clnicas dependen del tamao del CE y del grado de obstruccin. Si el objeto es pequeo y la obstruccin es parcial producir estridor, afona, tos crupal y disnea. Si la obstruccin es completa, provocar distrs intenso, cianosis, e incluso la muerte si no se consigue expulsar.
B) CUERPO EXTRAO TRAQUEOBRONQUIAL
Alrededor del 7% se localizan en la trquea ocasionando tos, estridor y sofocacin. Es caracterstico el golpe audible o palpable producido por la detencin momentnea de la espiracin a nivel subgltico. El 80% de los CE se sitan en el rbol bronquial, con claro predominio del bronquio principal derecho por razones anatmicas (es ms ancho, corto y vertical que el izquierdo). En la fase aguda, se produce una crisis de atragantamiento con tos intensa, rubefaccin, distrs, nuseas y vmitos.
DIAGNSTICO
Historia clnica: permite hacer el diagnstico en el 80% de los casos. Cuando un nio consulta en urgencias por un cuadro de tos y/o fiebre persistente y sntomas respiratorios de algn tiempo de evolucin es importante preguntar por la existencia de un episodio de atragantamiento previo. Exploracin fsica: Es muy variable. Hasta el 20-40% de los casos es normal. En otras ocasiones observamos tiraje de intensidad variable y cianosis. La auscultacin cardiorrespiratoria puede evidenciar hipoventilacin del hemitrax afecto y/o sibilancias. Radiografa de trax en inspiracin y espiracin: mostrar un CE si ste es radiopaco. Puede observarse signos de enfisema obstructivo o atelectasias. Con menor frecuencia se observan hemotrax, neumomediastino, abscesos, etc... Fibrobroncoscopia: muy til en los casos de duda diagnstica.
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ACTUACIN ANTE LA ASPIRACIN DE UN CE
OBSTRUCCIN VA AREA
INCOMPLETA
Tranquilizar al paciente Administrar O2 Vigilancia estrecha No movimientos bruscos Rx trax inspiracin-expiracin Broncoscopia rgida y/o flexible
COMPLETA (URGENCIA VITAL)
TOS EFICAZ
Animar a toser Si se ve CE extraer con pinzas Magill o con maniobra de gancho con dedos ndice y pulgar
TOS INEFICAZ
MANIOBRA DE DESOBSTRUCCIN (Ver figuras)
INCONSCIENTE
ABRIR LA VA 5 RESPIRACIONES COMENZAR RCP BSICA Comprobar cada 2 minutos si se ve el CE
CONSCIENTE
5 GOLPES EN LA ESPALDA 5 COMPRESIONES: torcicas en el lactante abdominales en el nio Comprobar cada 2 minutos si se ve el CE
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Figura 1.
DESOBSTRUCCIN EN < 1 AO:
Figura 2.
DESOBSTRUCCIN EN > 1 AO:
Colocar al lactante en decbito prono, apoyado sobre el antebrazo, sujetndolo por la mandbula con los dedos pulgar e ndice, manteniendo la cabeza ligeramente extendida y ms baja que el tronco. Golpear fuertemente con el taln de la otra mano 5 veces en regin interescapular. Posteriormente poner al lactante en decbito supino, con la cabeza sujetada con la mano en posicin ms baja que el tronco y efectuar 5 compresiones con el dedo ndice y medio en el mismo lugar del masaje cardiaco. Examinar la boca y extraer CE con pinzas de Magill si es visible. Esta maniobra se debe repetir hasta que el CE sea visible.
Se realizar maniobra de Heimlich. Si el paciente est consciente el reanimador se situar por detrs del nio, pasando los brazos por debajo de las axilas, rodeando el trax del paciente. Se colocar las manos sobre el abdomen del nio y se efectuarn 5 compresiones fuertes hacia arriba y hacia atrs. Si el nio est incosciente, se colocar boca abajo, se darn 5 golpes en la espalda, seguidos de 5 compresiones abdominales con el paciente en decbito supino. Tras esto se examinar la boca y se comprobar si hay o no CE. Si lo hubiera se intentar extraer con pinzas de Magill. Esta maniobra se debe repetir hasta que el CE sea visible.
CUERPOS EXTRAOS EN APARATO DIGESTIVO La ingestin de CE constituye la segunda causa de indicacin de endoscopia urgente en pediatra. La mayor incidencia se encuentra en nios menores de 5 aos. Los objetos ms frecuentes son monedas, juguetes de plstico pequeos, alfileres, tornillos, clavos, pilas, restos alimenticios, etc. Constituyen un factor de riesgo los antecedentes de ciruga digestiva, entre ellos la atresia de esfago. Alrededor del 20% queda alojado en esfago, 60% en el estmago, y 11% en intestino delgado.
CLNICA
Va a depender fundamentalmente de la localizacin y tipo de CE ingerido. CE esofgicos: disfagia, odinofagia, sialorrea, regurgitacin, dolor retroesternal. A veces produce estridor, tos y anorexia. Cuando pasa desapercibida, el paciente puede presentar neumonas aspirativas, perforacin esofgica y/o fstulas trqueoesofgicas. CE gstrico: Con escasa sintomatologa, salvo cuando erosiona o perfora el estmago.
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CE intestinal: el 95% se expulsa sin dar sintomatologa. Los CE punzantes largos que avanzan con la cabeza por delante, pueden enclavarse en alguna curva del intestino y perforarlo. En caso de estenosis, el CE puede ocasionar obstruccin intestinal. Las complicaciones que pueden aparecer pueden ser precoces (hemorragia, perforacin, peritonitis, abscesos, fstulas) o tardas (alojamiento del CE en el apndice o divertculo de Meckel, extrusin del CE a peritoneo o cavidad retroperitoneal).
Se aconseja realizar una Radiografa posteroanterior y lateral de trax y Radiografa simple de abdomen, que permitir demostrar el CE si es radiopaco. Ante la sospecha de CE no radiopaco se realizar trnsito con bario que mostrar obstrucciones o defectos de replecin.
TRATAMIENTO
La gran mayora de los CE ingeridos transita el aparato digestivo sin complicaciones y se expulsan por va natural. Slo alrededor del 10% se impactan y causan morbilidad, haciendo necesaria la extraccin endoscpica, y menos del 1% precisa tratamiento quirrgico. CE esofgicos: Todo cuerpo extrao retenido en el esfago debe ser extrado endoscpicamente en las primeras 12 horas. CE intragstricos: Se aconseja dieta rica en residuos e investigacin del CE en las heces. No est indicada la administracin de laxantes, aunque ocasionalmente puede usarse aceites minerales. Deben ser extrados si miden ms de 5 cm de longitud o 2 cm de dimetro, si son punzantes o cortantes o si se sospecha complicaciones (perforacin, hemorragia, obstruccin, etc). Los cuerpos extraos romos o no traumticos se extraern endoscpicamente si persisten en estmago durante ms de 4 semanas. CE intestinales: La necesidad de extraer CE del intestino delgado es muy limitada, y slo excepcionalmente se puede extraer algn CE enclavado en duodeno que ocasione clnica suboclusiva. Cuando los CE han atravesado duodeno, las posibilidades de enclavamiento son muy escasas, siendo expulsadas por el recto sin problemas. Ms del 80% de los CE se expulsan sin incidencias y es ms, en porcentajes superiores al 60%, las familias no se enteran de esta expulsin espontnea. Se aconsejar a los padres dieta rica en residuos y que consulten si el nio presenta vmitos, dolor abdominal o sangrado digestivo. El CE en colon y recto debe ser observado si es romo y pequeo. En aquellos casos de estenosis anal por intervenciones de enfermedad de Hirschsprung o de atresia anal, podremos ayudar a su eliminacin con tacto rectal si el CE es de contornos lisos. Si el CE es grande o filoso debe extraerse mediante endoscopia. Las pilas de botn por su composicin pueden provocar graves lesiones en la mucosa digestiva. Las pilas esofgicas deben ser extradas de urgencia y las intragstricas si persisten ms de 24 horas en estmago o si producen sintomatologa. La ingesta de objetos de plomo, que pueden elevar la plumbemia y ocasiona intoxicacin por plomo, deben ser extrados en las primeras 12-24 horas adems de hacer determinaciones de plumbemia. Bezoares: son conglomerados de pelos (tricobezoar), de vegetal (fitobezoar), de leche (lactobezoar) deglutidos por nios con trastornos del apetito. Pueden tener cualquier localizacin, siendo ms frecuentes en estmago. Suelen ocasionar dolor abdominal, vmitos, anorexia, anemia, desnutricin, etc. En la exploracin fsica puede palparse una masa epigstrica. El estudio esofagogstrico con bario muestra un defecto de replecin. Esta indicada la extraccin mediante endoscopia.
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CUERPOS EXTRAOS NASALES Los cuerpos extraos nasales son muy frecuentes en la infancia, pudiendo ser tanto CE animados como inanimados. El sntoma inicial es obstruccin nasal ms o menos marcada y un dolor moderado, siendo menos frecuente la halitosis. En ocasiones puede permanecer en la fosa nasal durante un periodo ms prolongado, sospechndose su presencia ante la aparicin de un olor ptrido asociado a rinorrea mucopurulenta unilateral. El diagnostico se realizar mediante rinoscopia anterior, aunque tambin puede utilizarse un otoscopio. Si no se visualiza el cuerpo extrao puede ser til realizar una radiografa de senos paranasales y de cavum, que permitir ver el CE si ste es radiopaco. Debemos realizar un diagnstico diferencial con plipos, rinitis, tumores, atresia de coanas o desviacin de tabique nasal.
MANIOBRA DE EXTRACCIN DEL CUERPO EXTRAO NASAL
Es necesario tranquilizar e inmovilizar al nio que deber estar colocado en Trendelenburg para impedir la aspiracin del CE. Se puede extraer mediante: Extraccin directa: generalmente se llevar a cabo mediante un instrumento romo alargado y acodado en su extremo distal (por ejemplo una pinza o un clip). Debe extraerse lo ms rpidamente posible, especialmente si se sospecha la presencia de un material corrosivo como puede ser una pila de botn. Si se utiliza un clip, se debe pasar por encima del CE y una vez alcanzado se debe traccionar suavemente hasta su extraccin. Extraccin con presin positiva: Si el nio es colaborador, se le anima a sonarse la nariz cerrando la boca y la fosa nasal libre. En caso de nios no colaboradores, se utilizar una bolsa autoinflable y una mascarilla facial que cubrir solamente la boca. Se realiza una insuflacin rpida con la bolsa autoinflable al mismo tiempo que se tapa la fosa nasal libre. En el caso de CE metlicos puede utilizarse un imn. Para prevenir o tratar la hemorragia nasal tras la extraccin puede ser necesario un taponamiento nasal. Puede utilizarse antibioterapia sistmica, generalmente amoxicilina-clavulnico, para prevenir la sobreinfeccin bacteriana. Las complicaciones ms frecuentes son la epstaxis y sobreinfecciones bacterianas de la mucosa nasal. Otras como la aspiracin del CE, la meningitis y sinusitis son excepcionales. Se aconseja derivar al ORL cuando es imposible extraer el CE mediante los procedimientos citados y cuando existe malformacin de fosas nasales, atresia de coanas o epstaxis importante. CUERPOS EXTRAOS EN ODOS Suelen localizarse en el conducto auditivo externo (CAE) y ms raramente pueden perforar el tmpano y alojarse en odo medio. Las manifestaciones clnicas pueden ser variables desde encontrarse asintomtico a presentar otorrea, acfenos, otalgia o hipoacusia de transmisin unilateral. Debemos hacer un diagnstico diferencial con tumoraciones del CAE y con tapones de cerumen.
EXTRACCIN DEL CUERPO EXTRAO
La maniobra de extraccin depender de la naturaleza del CE.

CUERPOS EXTRAOS INANIMADOS
1. Si no hay sospecha de perforacin timpnica: se realizar un lavado del conducto auditivo externo con una jeringa de 50 ml con agua tibia dirigiendo el chorro contra la pared posterior del conducto, nunca contra el tmpano. Es necesario realizar una otoscopia antes y despus del lavado para comprobar que ha salido el CE y si se ha hecho una pequea herida en el CAE o tmpano.
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2. Si existen dudas sobre la integridad del tmpano: el CE se extraer guiado por otoscopia utilizando una sonda o unas pinzas pico-pato o en su defecto con un instrumento curvado y de punta roma. No deben utilizarse otras pinzas por el riesgo de introducir an ms el objeto y daar la membrana timpnica. La sospecha de perforacin timpnica contraindica el lavado.
CUERPOS EXTRAOS ANIMADOS
Se trata principalmente de insectos. Previamente a su extraccin hay que inmovilizarlos, instilando en el CAE alcohol o anestsico tpico. Posteriormente se extraer del mismo modo que si fuera un CE inanimado. En el caso de las semillas, cuando llevan un cierto tiempo en el CAE tienden a hidratarse, aumentando considerablemente su tamao y dificultando su extraccin. Por ello es aconsejable instilar alcohol para deshidratarla y favorecer su extraccin. En caso de no colaboracin del paciente ser necesaria la extraccin del CE en quirfano bajo anestesia general. Si tras la extraccin se observa inflamacin aguda del CAE, se aconseja instilar gotas con ciprofloxacino. Derivaremos al ORL cuando sea imposible extraer el CE con las maniobras explicadas, cuando se produzca o exista antecedentes de perforacin timpnica o cuando exista otorrea u otorragia. CUERPOS EXTRAOS EN OJO Ante cualquier traumatismo en la regin rbitopalpebral hay que explorar cuidadosamente: Aspecto y dinmica palpebral, motilidad ocular extrnseca, reflejos pupilares, aspecto del globo ocular (si no es posible valorarlo por la presencia de grandes hematomas es necesario la realizacin de radiografa simple o tomografa computarizada y palpacin del reborde orbitario (para localizar fracturas) y partes blandas para localizar enfisema). Esta maniobra no debe realizarse si hay alta sospecha de herida penetrante. CE superficiales: La mayora de los CE oculares quedarn localizados en crnea o conjuntiva. La sospecha clnica se establecer por la presencia de ojo rojo, lagrimeo y sensacin de CE. El tratamiento consiste en la extraccin del mismo tras evertir el prpado superior e instilar una gota de anestsico tpico. Se aconseja irrigar el ojo con suero salino fisiolgico abundante. Con la aplicacin de gotas de fluorescena podremos descartar una queratitis. Tras la extraccin del CE se debe aplicar una pomada antibitica y ocluir durante 24-48 horas. CE intraoculares: Son causados generalmente por partculas de tamao pequeo y de diferente naturaleza. En estos casos es aconsejable remitir al oftalmlogo.
LINKS www.aeped.es/protocolos/urgencias
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Captulo 16: ADENOPATAS
El agrandamiento de los ganglios linfticos es una consulta frecuente en pediatra, tanto en los centros de atencin primaria, como en los servicios de urgencias hospitalarios. Aunque en la mayora de los casos se trata de un proceso benigno autolimitado, crea mucha alarma y ansiedad en los padres por el miedo de que se trate de un origen tumoral. El objetivo de este captulo es repasar la etiologa de las adenopatas, delimitar los factores de riesgo y marcar unas pautas de actuacin.
DEFINICIN
Se denomina adenopata al aumento del tamao ganglionar. Se considera como tal a todo ganglio de ms de 1,5 cm de dimetro (2,25 cm2) o al que aparezca en una regin previamente normal. Es importante tener en cuenta que los ganglios en los nios son fcilmente palpables y su tamao guarda relacin con la edad y la localizacin, as podramos definir una adenopata como: - El ganglio palpable en el recin nacido. - Ganglio axilar o cervical mayor de 1 cm. - Ganglio inguinal mayor de 1,5 cm. - Ganglio epitroclear mayor de 0,5 cm. Puede producirse en un solo ganglio o en un grupo localizado de ganglios o bien ser generalizada, unilateral o bilateral y agudo, subagudo o crnico. El aumento del tamao ganglionar puede ser causado por: a. Estimulacin antignica repetida que lleva a una hiperplasia folicular linfoide (proliferacin de clulas intrnsecas al ganglio como los linfocitos, clulas plasmticas, monocitos o histiocitos). b. Invasin por: - Histiocitos (como en la histiocitosis de clulas de Langerhans y en enfermedades de depsito). - Polimorfonucleares, en las adenitis infecciosas. - Clulas tumorales, en las leucemias y tumores slidos.
ETIOLOGA
Lo primero que hay que establecer en un nio con adenopata es si se trata de una forma localizada (regional) o generalizada, ya que la impresin diagnstica ser muy distinta en cada caso. As, las formas generalizadas estarn indicando muy probablemente una etiologa viral, mientras que las localizadas con mayor frecuencia sern de etiologa bacteriana. La incidencia de enfermedades neoplsicas en nios con adenomegalias sin causa evidente es de 1% aproximadamente. Adenomegalias localizadas: Son aquellas que comprometen a uno o ms ganglios de una misma regin ganglionar. En la Tabla 1 se enumeran las regiones drenadas por cada grupo ganglionar y sus etiologas posibles. Adenomegalias generalizadas: Son aquellas que comprometen dos regiones ganglionares o ms no contiguas. En la Tabla 2 se enumeran las etiologas posibles.
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Tabla 1.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS LOCALIZADAS
GRUPO GANGLIONAR Y REGIN DE DRENAJE CAUSAS POSIBLES
Occipitales: Parte posterior de cuero cabelludo Nuca Preauriculares y parotdeos: Globo ocular (parte lateral) Conjuntivas Piel de zona temporal Pabelln auricular Conducto auditivo externo Labio superior Mejilla Partida Submaxilares y submentonianos: Mucosa de labios y boca Dientes Submaxilar Sublingual Cervicales superficiales: Odo externo Partida Cervicales profundos superiores: Lengua Cervicales profundos inferiores, escalenos y supraclaviculares: Cuello Brazo Pared torcica Pulmones Mediastino Axilares: Brazo Mama Pared torcica Abdomen (pared lateral)
Infecciones locales Dermatitis seborreica Pediculosis Linfomas Infecciones locales Enfermedad de Chagas Metstasis Adenovirus 3 (fiebre faringoconjuntival) y 8 (queratoconjuntivitis epidmica) Conjuntivitis de inclusin neonatal Tracoma Tularemia
Infecciones bacterianas (estreptococo, estafilococo, neumococo) Infecciones virales de vas respiratorias altas Infecciones locales Tuberculosis Linfomas Metstasis Micobacterias atpicas Actinomicosis Enfermedad por araazo de gato
Epitrocleares: Mano y brazo (lado cubital) Inguinales: Genitales Perin Regin gltea Canal anal Extremidad inferior
Vacunas Infecciones locales Linfomas Metstasis Tuberculosis Enfermedad por araazo de gato Mordedura de rata (sodoku) Infecciones locales Linfomas Sarcoidosis Infecciones locales Linfomas Metstasis Linfogranuloma venreo Chancroide Peste bubnica
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Poplteos: Rodilla Pierna y pie (parte lateral)
Infecciones locales Linfomas
Tabla 2.
CAUSAS DE ADENOMEGALIAS GENERALIZADAS Infecciones Virus - Mononucleosis infecciosa - CMV - Rubola - Varicela - HIV - Otros (herpesvirus, adenovirus, hepatitis, etc.) Bacterias - Tuberculosis - Sfilis - Fiebre tifoidea - Brucelosis - Difteria - Infecciones pigenas - Salmonelosis Parsitos - Toxoplasmosis - Leishmaniasis (visceral y cutnea) - Paludismo - Filariasis Hongos - Histoplasmosis - Coccidioidomicosis - Otros Leucemias Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) Histiocitosis Neuroblastoma Metstasis Mielofibrosis con metaplasia mieloide ganglionar Hidantoinas Otras (carbamazepina, cefalosporinas, PAS, fenilbutazona, primidona, pirimetamina, sales de oro, sulfas, alopurinol, atenolol, etc.) Artritis reumatoidea juvenil Lupus eritematoso sistmico Dermatomiositis Enfermedad mixta del tejido conectivo Anemia hemoltica autoinmune Enfermedad de Kawasaki Enfermedad del suero Reaccin anafilctica Gaucher Niemann-Pick Fabry Tangier
Neoplasias
Frmacos
Enfermedades autoinmunes
Hipersensiblidad Tesaurismosis
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Otras
Hipertiroidismo Sarcoidosis Histiocitosis sinusoidal con linfadenopata masiva Sndrome linfoproliferativo postrasplante Enfermedad granulomatosa crnica Enfermedad de Kimura Cistinosis
ACTITUD DIAGNSTICA
El aumento de tamao de los ganglios es muy frecuente en pediatra y en la mayora de los casos tendrn un diagnstico inespecfico con una resolucin espontnea, requiriendo pocas pruebas diagnsticas. Sin embargo, debido a que puede representar una enfermedad maligna (porcentaje bajo), es necesario que el pediatra evale cada caso en particular. 1. Historia clnica detallada, precisando en la anamnesis a. Edad: la incidencia de algunos procesos infecciosos y neoplasias est en funcin de la misma. b. Localizacin. c. Tiempo de evolucin. d. Sntomas generales asociados, como fiebre, odinofagia, sntomas respiratorios, exantema, dolor abdominal. e. Antecedentes de procesos infecciosos previos. f. Contacto con animales. g. Administracin de vacunas recientes. h. Medicamentos. i. Epidemiologa: lugar de procedencia, contacto con TBC. 2. Exploracin fsica a. Unica o generalizada. b. Localizacin. c. Tamao. d. Consistencia. e. Movilidad. f. Signos inflamatorios. g. Presencia de fstulas. h. Dolorosa o no. i. Exploracin de la regin de drenaje. j. Examen de la piel (exantemas, palidez, prpura) k. Hepatoesplenomegalia asociadas. l. Tumor abdominal asociado. 3. Exmenes complementarios a. Hemograma con frotis. b. Velocidad de sedimentacin globular (VSG). c. Radiografa de trax. d. Mantoux. e. Enzimograma heptico.
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f. Serologa de acuerdo a sospecha clnica (virus de Epstein-Barr (VEB), citomegalovirus (CMV), VIH, Toxoplasma gondii, Brucella mellitensis). g. Otros estudios dependiendo de la orientacin diagnstica: ANA, anti-DNA, aspirado de mdula sea, estudios de imagen.
CONDUCTA TERAPUTICA
Adenopata localizada - La presentacin ms frecuente es la de un ndulo no doloroso, dominante, que se localiza en la cadena yugular y que puede llegar a persistir durante varios meses. Usualmente se encuentra rodeado de otra serie de ganglios de tamao ms pequeo. Suele coincidir con procesos respiratorios e infecciones orofarngeas. En aquellos nios que presentan un frotis sanguneo y una radiografa de trax normal la histologa suele demostrar hiperplasia reactiva. El tratamiento ms adecuado sera anti-inflamatorios y actitud expectante. - Con foco detectable: tratamiento y seguimiento del mismo. - Sin foco detectable: lo ms frecuente es que sea de etiologa bacteriana. Se puede iniciar tratamiento con anti-inflamatorios y antibiticos (amoxicilina-clavulnico o cefadroxilo) durante un mnimo de 10 das y un mximo de 21. Si en este tiempo evoluciona hacia la fluctuacin, se debe realizar drenaje quirrgico. Si al da 14 no hay respuesta al tratamiento, se debe biopsiar el ganglio, enviando muestras del material para anatoma patolgica, impronta, examen bacteriolgico directo, cultivos e inmunotipificacin. - Se debe sospechar linfadenitis por micobacterias si la historia del cuadro se desarrolla durante varias semanas, la adenopata no es muy dolorosa o no tenga una respuesta apropiada al tratamiento antibitico. En ese caso adems del tratamiento tuberculosttico se debe practicar exresis quirrgica de todas las adenopatas y tejidos afectados. Adenopata generalizada Como en toda la prctica clnica, lo primero y ms importante es una buena anamnesis y una exploracin minuciosa, ya que en algunos casos con esto ser suficiente para encontrar causas potencialmente reversibles tales como la ingesta de anticonvulsivantes o enfermedades infecciosas. En otras ocasiones ser necesario recurrir a exmenes de laboratorio con el objetivo de precisar su etiologa (ej. mononucleosis infecciosa). Por ltimo se plantear la biopsia ganglionar cuando los datos obtenidos sean inespecficos o cuando consideremos que se trata de la prueba necesaria para llegar a un diagnstico definitivo (ej. Leucemia, linfoma, histiocitosis,etc). Indicacin de biopsia 1. Aquellas adenopatas que se acompaan de fiebre de ms de 7 das inexplicada; prdida de peso inexplicada; sudoracin nocturna profusa. 2. Fijadas a planos profundos. 3. Localizacin supraclavicular. 4. No disminucin del tamao en 4-6 semanas. 5. No regresan al tamao normal en 8-10 semanas. 6. Mayores de 2 cm con duracin superior a 6 semanas. 7. Mayores de 2 cm y crecimiento rpido aunque la duracin sea inferior a 6 semanas 8. Varios ndulos adheridos. En la figura 1. se resume el algoritmo diagnstico-teraputico de las adenopatas.
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Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO-TERAPUTICO DE LAS ADENOPATAS
HISTORIA CLNICA EXPLORACIN
SIGNOS DE RIESGO*
SIN SIGNOS DE RIESGO
BIOPSIA
OBSERVACIN ATB 10 DAS MEJORA OBSERVACIN 21 DAS TAMAO NORMAL
CURACIN ALTA
AUMENTADO BIOPSIA
NO MEJORA EMPEORAMIENTO
HMG, LDH, VSG, RX TX, MANTOUX SEROLOGA *SIGNOS DE RIESGO

- Fiebre persistente > 7 das con prdida de peso -Prdida de peso con sudoracin nocturna -Duras-gomosas/adheridas a planos profundos -Supraclaviculares/cervicales bajas -Rx de trax anormal
DIAGNSTICO ESPECFICO TRATAMIENTO
NO MEJORA EMPEORAMIENTO BIOPSIA
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Captulo 17: INDICACIONES DE HEMODERIVADOS. EFECTOS ADVERSOS Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIN
La transfusin de hemoderivados permite llevar a cabo tratamiento de enfermedades oncolgicas, hematolgicas y trasplante de rganos que de otra manera no sera posible. Su uso prudente precisa conocer cules son sus indicaciones, beneficios, limitaciones y riesgos. Se tratar siempre de sustituir un dficit que cause un trastorno clnicamente significativo.
MODIFICACIN DE LOS PRODUCTOS HEMATOLGICOS
Lavado: permite eliminar las protenas plasmticas, para prevenir las reacciones alrgicas. Leucorreduccin: contenido en leucocitos menor de 5 x 106 por unidad. Previene las reacciones febriles no hemolticas. Adems disminuye el riesgo de transmisin de infeccin por citomegalovirus (CMV). Este proceso se est llevando a cabo de forma cada vez ms extendida. Irradiacin: impide la capacidad de proliferacin de leucocitos en los derivados sanguneos, as previene la enfermedad injerto contra husped postransfusional. Indicado en inmunodeficiencias congnitas severas, transplante de precursores hematopoyticos, enfermedad de Hodgkin, donacin procedente de pariente biolgico, o pacientes que han recibido transfusiones intrauterinas o exanguinotransfusiones. La dosis recomendada es 15-25 Gy. No produce efectos adversos en los productos salvo aumento del potasio que tiene importancia en transfusiones masivas. No inactiva patgenos.
TRANSFUSIN DE HEMATES
Indicaciones de transfusin de eritrocitos El objetivo es mantener la capacidad de oxigenacin de los tejidos, no la de mantener una cifra determinada de hemoglobina (Hb). Por ello es necesario valorar cuidadosamente cada caso, teniendo en cuenta la enfermedad de base, el estado clnico, la existencia de signos de recuperacin hematolgica y la planificacin de procesos invasivos. Hemorragia aguda y clnica de hipoxia tras correccin de la volemia. La cifra de hematocrito slo da informacin de la cuanta de la prdida a partir de las 72 horas de la misma. Ciruga: no de rutina. Depende de la situacin clnica. En general, transfundir con menos de 8 g/dl de Hb antes de una ciruga urgente o que no pueda ser corregida con tratamiento especfico. En postoperatorio, con Hb menor de 8 g/dl ms clnica de anemia. Enfermedad cardiopulmonar grave y Hb menor de 10 g/dl; o enfermedad cardiopulmonar moderada y Hb menor de 8 g/dl. En anemias por dficit de cido flico, Vitamina B12, o hierro, raramente est indicado. Slo en este ltimo caso, con Hb menor de 5g/dl (bien tolerada hemodinmicamente). En nios oncolgicos, dependiendo de la clnica. Si estn estables, se transfunde con cifras de 7-8 g/dl. En la talasemia major, la mayora de los pacientes son dependientes de transfusin. La indicacin est determinada por la cifra de Hb y el fallo de medro. La mayora de las ocasiones se transfunde con cifras de 6 g/dl o menores. Con los regmenes de hipertransfusin se intenta mantener una cifra media de 12 g/dl con cifras pretransfusin de entre 9 10 g/dl para prevenir la hiperplasia de mdula sea, los cambios esquelticos y la hepatoesplenomegalia. No olvidar quelantes de hierro para prevenir hemosiderosis. En la anemia de clulas falciformes se reserva para las crisis aplsicas o para secuestro esplnico o heptico. El objetivo es mantener la Hb en cifras habituales del nio, y nunca debe aumentar rpidamente por encima de 10 g/dl (porque produce un aumento brusco de la viscosidad sangunea). En casos de ciruga menor pueden no ser necesarias transfusiones. En caso
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de ciruga mayor puede ser necesario conseguir cifras de Hb S por debajo del 30-40% para lo cual se debe iniciar las transfusiones 3-4 semanas antes o en situaciones de urgencia realizar eritroafresis o incluso exanguinotransfusin. En pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos peditricos que estn estabilizados, utilizar la cifra de 7 g/dl como umbral para transfundir, reduce el nmero de transfusiones sin incrementar complicaciones. Hay numerosos estudios que avalan que una poltica transfusional restrictiva no conlleva mayor morbilidad ni mortalidad. Productos SANGRE COMPLETA: Actualmente no se indica su administracin ya que no presenta ventajas sobre otros preparados, salvo para exanguinotransfusin. CONCENTRADO DE HEMATIES: una bolsa se obtiene tras centrifugar una unidad de sangre de un solo donante. 1 bolsa contiene 250 ml y un hematocrito de 60-80%. Dosis: 10-20 ml/kg peso. Una frmula habitual para calcular el volumen a transfundir es: Hb deseada (g/dl)-Hb actual (g/dl) X peso (kg) X3= Volumen (ml). El ritmo de infusin debe permitir completar la trasfusin en 2 h. Hay que tener en cuenta la tolerancia del paciente y que a las 4 h la bolsa debe desecharse.
TRANSFUSIN DE PLAQUETAS
Indicacin de transfusin de plaquetas Con cifras superiores a 50.000 plaquetas/mm3, el riesgo de sangrado espontneo o postraumtico es mnimo, si la funcin est conservada. Permite incluso hemostasia segura en intervenciones quirrgicas. Cuanto ms descienden las cifras, mayor es el riesgo de hemorragia. Pero junto con el contaje de plaquetas es necesario valorar otros factores como: duracin de trombopenia, causa de la misma, procesos comrbidos (sepsis, vasculitis, uremia, cncer), coexistencia de coagulopatas (insuficiencia heptica, dficit de vitamina K), frmacos que interfieran la funcin plaquetaria y planificacin de procesos invasivos. La vida media de las plaquetas transfundidas en pacientes trombopnicos oscila entre 24-48 horas. Es muy rara su indicacin en pacientes con aumento de la destruccin perifrica, siendo su principal indicacin la trombopenia de origen central. Si la trombopenia se acompaa de hemorragia activa, se debe transfundir independientemente de la cifra. Si el paciente presenta inestabilidad, se recomienda transfundir con cifras inferiores a 20.000 plaquetas /mm3 (transfusin profilctica). Ante la planificacin de ciruga, se recomienda transfundir con cifras menores de 50.000 plaquetas /mm3 o menores de 20.000 plaquetas /mm3 si se trata de otros procesos invasivos (puncin lumbar, aspirado de mdula sea). En pacientes estables y sin sangrado, se recomienda transfundir con cifras de 5.000 plaquetas /mm3 o menores (transfusin profilctica). REFRACTARIEDAD PLAQUETARIA: se dice cuando aumento es menor de 5x109 /l por unidad de concentrado de plaquetas/m2. La refractariedad plaquetaria puede ser debida a mecanismos inmunes (por desarrollo de anticuerpos contra las plaquetas transfundidas, con sensibilizacin previa), o no inmunes, donde la causa ms importante es el secuestro esplnico. Productos UNIDADES DE PLAQUETAS: cada unidad de plaquetas se obtiene de una unidad de sangre completa centrifugada procedente de un solo donante. 1 unidad= 5,5-10 x 1010 plaquetas en 40-70 ml de plasma. Un pool de plaquetas se obtiene agrupando en una bolsa de transferencia varias unidades de diferentes donantes. Con este procedimiento se consigue una reduccin del volumen con prdida de un 10-20% plaquetas.
Captulo 17: INDICACIONES DE HEMODERIVADOS. EFECTOS ADVERSOS Y TRATAMIENTO
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El volumen de plaquetas a transfundir depende del peso y la cifra de plaquetas postransfusin deseadas. Una unidad por cada 6-8 kg de peso eleva la cifra en 40.000-60.000 plaq /mm3. En general, se recomienda 1 unidad por cada 10 kg de peso. AFERESIS DE PLAQUETAS: mediante afresis de plaquetas se puede obtener mayor cantidad de plaquetas de un solo donante. Cada unidad tiene 3-6 x 1011 plaquetas en 200-300 ml de plasma, lo que equivale a 6-10 unidades de plaquetas de un solo donante. PLASMA FRESCO CONGELADO El plasma fresco congelado (PFC) se emplea para tratar los trastornos de la coagulacin en situaciones de hemorragia o procedimientos invasivos; bien sea debido a dficits adquiridos de los factores de coagulacin (secundarios a CID, exanguinotransfusin, ciruga cardiaca con circulacin extracorprea, toma de anticoagulantes orales, tratamiento con fibrinolticos, insuficiencia heptica grave, dficit de vitamina K, trasplante heptico...), bien a deficiencias congnitas siempre que no se disponga del factor concentrado y purificado (factor V, factor XI); en prpura trombocitopnica trombtica y en sndrome hemoltico urmico. Tambin se utiliza para reconstitucin de sangre total para exanguinotransfusin si hay incompatibilidad de grupo entre la madre y el recin nacido. Nota: en dficit de vitamina K y /o toma de ACO, el tratamiento de eleccin es vitamina K. Si la hemorragia est activa o la ciruga es inminente, se indica transfusin de PFC (la vitamina K tarda 3 horas en hacer efecto). No debe ser usado como expansor de volemia ni como profilaxis de los trastornos de la coagulacin. Dosis: 10-15 ml/kg durante 1 2 horas. Cada unidad contiene una media de una unidad/litro de protrombina y factores V, VII, VIII, IX y X en un volumen variable de 160-300 ml. EFECTOS ADVERSOS DE LAS TRANSFUSIONES Inmunolgicos Hemlisis inmediata: tpicamente asociadas con incompatibilidad ABO. Produce hemlisis intravascular de los hemates. Hoy en da es rara. La clnica comienza inmediatamente tras iniciar la transfusin, con fiebre, escalofros, ansiedad, dolor torcico o de espalda, disnea, taquicardia, hipotensin. Puede llegar a comprometer la vida del paciente, desarrollando insuficiencia renal aguda (IRA), shock, CID. La severidad est en relacin con el volumen transfundido. Ante la sospecha, se debe parar la transfusin, pasar abundantes lquidos iv (suero fisiolgico) y contactar con hematologa. Si ya est establecido el fallo renal, se deben restringir lquidos, corregir trastornos electrolticos, y dilisis. Est indicada la transfusin de PFC para los trastornos de coagulacin. Si la reaccin es masiva, puede ser necesario realizar exanguinotransfusin. Hemlisis diferida: ms leve y extravascular, previa sensibilizacin. Tiene lugar entre 2 y 10 das despus de la transfusin. Mediada por Ig G. Aparece fiebre, disminucin del hematocrito, ictericia, raramente hemoglobinemia y hemoglobinuria. IRA es infrecuente. El manejo incluye una adecuada hidratacin. Reaccin transfusional febril no hemoltica: ms frecuentes en pacientes politransfundidos. La leucorreduccin de los productos ha disminuido la incidencia de este tipo de reacciones. Se debe a aloinmunizacin contra clulas transfundidas. Tambin puede estar originada por contaminacin bacteriana. La clnica comienza durante la transfusin o a las pocas horas, con escalofros, fiebre, cefalea, nuseas, vmitos y afectacin pulmonar. Habitualmente la gravedad es moderada. El tratamiento consiste en parar la transfusin, administracin de antitrmicos, hidrocortisona, meperidina si escalofros, y antihistamnicos si hay manifestaciones alrgicas.
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Lesin pulmonar aguda transfusional: frecuencia: 1/5.000 transfusiones. Distres respiratorio severo de comienzo repentino, edema pulmonar con radiografa sugerente. Aparece a las pocas horas de la transfusin. Buena evolucin en 2 3 das con tratamiento de soporte y corticoides a altas dosis. Reacciones alrgicas: frecuencia:1-3% Urticaria aguda, rash, broncoespasmo, angioedema, shock anafilctico (en dficit de IgA). La gravedad est en relacin con el volumen transfundido. Tratamiento: interrumpir la transfusin y valorar antihistamnicos, corticoides, broncodilatadores o adrenalina segn la gravedad. Mediada por Ig E contra protenas plasmticas del donante. En pacientes con reacciones alrgicas repetidas, se puede premedicar con antihistamnicos. Otras no inmediatas: Prpura postransfusional, enfermedad injerto contra husped. No inmunolgicas Reacciones pseudohemolticas: hemlisis intravascular, con misma clnica que las reacciones inmunolgicas inmediatas pero sin incompatibilidad de grupo. Pueden ser debidas a contaminaciones bacterianas (Yersinia), hemlisis causada por prtesis o frmacos, hemlisis previa a la infusin por congelacin, calentamiento, soluciones hipotnicas, trauma mecnico, etc. Sobrecarga de volumen: en pacientes con reserva cardiaca limitada o en ICC. Tratamiento: diurticos y otras medidas para manejar fallo cardiaco. Prevencin: infusin a un ritmo de 1-2 ml/kg/hora, diurticos (furosemida) y vigilancia ante la aparicin de EAP. Derivadas de transfusiones masivas: hiperkaliemia en pacientes con insuficiencia renal, chocados con acidosis, o casos de hemlisis. Hipocalcemia en pacientes con insuficiencia heptica severa o en shock, que no metabolicen el citrato (se trata con aporte iv de gluconato clcico). Arritmias. Hipotermia. Alteracin de la funcin plaquetaria. Dilucin de los factores de coagulacin y de plaquetas. Otras: embolizacin de aire, de grasa. Hemosiderosis (tratamiento: quelantes de hierro, muy importante en transfusiones repetidas por disminucin de la eritropoyesis). Transmisin de infecciones: CMV (incidencia muy disminuida desde la leucodeplecin de los productos), hepatitis, VIH, VEB, HTLV, lues, parvovirus B19 muy raros actualmente por los exmenes previos serolgicos realizados.
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Captulo 18: DESHIDRATACIN. REHIDRATACIN INTRAVENOSA
DEFINICIN
Se denomina deshidratacin aguda al desequilibrio metablico debido a la prdida de agua y electrolitos que comporta un compromiso ms o menos grave de las principales funciones orgnicas, y que generalmente es secundaria a vmitos, diarrea o cualquier otra circunstancia patolgica que origine un balance hidrosalino negativo, ya sea por disminucin del ingreso, aumento de las prdidas o coexistencia de ambas situaciones.
CLASIFICACIN DE LA DESHIDRATACIN
1.- Grado de deshidratacin: segn la prdida de peso corporal: leve (prdida < del 5%), moderada (de 5-10%) o grave (>10%). Tabla 1. 2.- Tipo de deshidratacin. Segn los niveles sricos de sodio: hipotnica, isotnica e hipertnica. Tabla 2. Tabla 1.
VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
Signos clnicos Leve Moderada Severa
Prdida peso Conciencia Pliegue Piel Mucosas Fontanela Ojos Perfusin Pulso P.A. Diuresis
3-5% Normal Normal Normal-secas Normal Normales Normal Normal Normal Normal-Disminuida
6-10% Irritable + Seca Secas Hundida Hundidos Lenta-fra Aumentado Descendida Disminuida
10-15% Obnubilado ++ Pastosa Muy secas Muy hundida Muy hundidos Acrocianosis Hipotensin Oligoanuria
Tabla 2.
VALORACIN DEL TIPO DE DESHIDRATACIN
Hipotnica Isotnica Hipertnica
Sodio (Na) Frecuencia Osmolaridad Afectacin Clnica Conciencia Piel Riesgo de Shock Na total
<130 5-10% <280 E. Extracelular Hipovolemia, hipotona Coma, convulsiones Hmeda Importante Descendido
130-150 65% 280-310 E. Extracelular Hipovolemia Letargia Seca Medio Descendido
>150 25% >310 E. Intracelular Neurolgica, fiebre, sed Irritabilidad, convulsiones Pastosa En graves Descendido
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CLNICA Y DIAGNSTICO
La clnica depende del grado de deshidratacin y del tipo de deshidratacin. El diagnstico se basa en la historia clnica que orienta hacia las prdidas excesivas o la falta de aporte o en la mayor parte de los casos, ambas circunstancias. La prdida aguda de peso es un dato determinante de la prdida de lquidos, que nos permitir establecer el grado de deshidratacin. La clnica vara segn el tipo de deshidratacin: en la deshidratacin hipotnica e isotnica, son evidentes los signos de deshidratacin extracelular, el nio se presenta decado e hipotnico, con sequedad de piel y mucosas, ojos hundidos, signo del pliegue positivo, fontanela anterior hundida en el lactante, y en los casos de mayor gravedad, oliguria o anuria, hipotensin, taquicardia, mala perfusin perifrica y signos de mala perfusin de los tejidos, con desorientacin, obnubilacin e incluso coma. En las deshidrataciones mayores del 10% el nio puede presentarse en situacin de shock. La deshidratacin hipertnica presenta signos de deshidratacin intracelular, donde el rasgo ms caracterstico es el estado de irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones y alteracin del nivel de conciencia, siendo menos evidentes los signos perifricos de deshidratacin (Tabla 2).
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos de deshidratacin leve y moderada la pauta del tratamiento ms adecuada es el aporte de soluciones de rehidratacin por va oral o enteral. Sin embargo la rehidratacin intravenosa tiene unas indicaciones claras: shock, alteracin del nivel de conciencia, vmitos incoercibles, deshidratacin grave (>10%) y alteracin mecnica o funcional del intestino. Los objetivos del tratamiento: 1. Restituir la volemia para impedir o tratar las situaciones de shock. 2. Reponer el dficit de agua y electrolitos, teniendo en cuenta las prdidas que se puedan seguir produciendo (persistencia de vmitos, diarrea o prdidas excesivas por poliuria). 3. Aportar las necesidades diarias de agua y electrolitos hasta que se pueda restituir el aporte por va oral.
NECESIDAD DE LQUIDOS SEGN EL GRADO DE DESHIDRATACIN
1. Necesidades basales diarias. 2. Correccin del dficit: % de deshidratacin X peso del nio. Ejemplo: Deshidratacin del 5% en un nio de 10 kg: 500 cc. La correccin se har en ms o menos tiempo dependidiendo del TIPO de deshidratacin. 3. Reposicin de prdidas que sigan siendo excesivas: diuresis, drenajes, prdidas digestivas, etc.
LA SUMA DE LOS TRES SER EL TOTAL DE LQUIDO A APORTAR
Tabla 3.
PRDIDAS DE ELECTROLITOS SEGN EL TIPO DE DESHIDRATACIN
Tipo de deshidratacin Sodio mEq/100 ml de dfcit Potasio mEq100 ml de dfcit
10-12 8-10 2-4
8-10 8-10 0-4
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SOLUCIONES PARA REHIDRATACIN INTRAVENOSA
En el comercio existen muchas soluciones ya preparadas para la reposicin de dficit de lquidos. Cuando el volumen plasmtico se encuentra contrado como resultado de la prdida de lquido y electrolitos, el defecto puede ser corregido en muchos pacientes por la reposicin de soluciones cristaloides. Cuando las prdidas iniciales son de naturaleza ms compleja, por ejemplo en el shock hemorrgico, estas mismas soluciones tambin tienen la capacidad de mejorar transitoriamente la funcin cardiovascular. En estas condiciones, el volumen de solucin cristaloidea requerida es mucho mayor que la cantidad del fluido perdido. Sin embargo, puede emplearse solucin fisiolgica como medida de emergencia inicial. En la tabla 4 se recogen las soluciones de cristaloides para la hidratacin. Tabla 4.
SOLUCIONES DE CRISTALOIDES
Solucin Na mEq/l
S.Glucosado 5% S.Salina 0.9%. SSF Ringer Lactato S. glucosalina 1/5 S. glucosalina 1/3 S. Salina 3% 0 154 130 34 51 513
Cl K Ca Mg mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l

0 154 109 34 51 513 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Lactato Glucosa BicarmEq/l bonato

0 0 28 0 0 0 0 0 5% 0 0 5% 3,3% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 166 1.000
pH
Tonicidad Osmocon laridad Plasma (mOsm/L)

Isotnico Isotnico Isotnico Isotnico Isotnico Hipertnico Isotnico Hipertnico 253 308 273 314 314 1.026 320 2.000
5.0 5.7 6.7 4,5 4,5 5.8 7-8,5 7-8,5
Bicarbo166 nato 1/6 M Bicarbonato 1M 1.000
Los sueros que ms se usan en la prctica clnica son el SUERO FISIOLGICO que est indicado siempre que el nio est en situacin de shock a 20 cc/K IV rpido o si est en situacin de deshidratacin grave o pre-shock a 10 cc/Kg IV en 1 hora, aun antes de conocer el tipo de deshidratacin. El suero fisiolgico es la solucin cristaloide estndar por excelencia, con muy buena tolerancia a todas las edades. No obstante el aporte excesivo o como nico tratamiento en tiempo prolongado puede ocasionar acidosis hiperclormica, hipoglucemia e hipoproteinemia. Los SUEROS GLUCOSALINOS 1/5 Y 1/3 son los ms adecuados para el aporte de lquidos, glucosa y electrolitos. Se usar uno u otro dependiendo de las necesidades y el dficit de Sodio. En general el suero glucosalino 1/5 est indicado preferentemente como suero nico en los lactantes menores de 6 meses y el suero glucosalino 1/3 en los mayores de esa edad y peso. SUERO GLUCOSADO 5%: no est indicado en pediatra como suero nico en un plazo largo, excepto en cantidades muy pequeas como soporte de medicacin, como base para aadir electrolitos o durante tiempos cortos. Riesgo de hiponatremia. SUERO SALINO HIPERTNICO 3% indicado como medida antiedema cerebral a dosis de 2cc/Kg en 15-30 minutos, como tratamiento de la hiponatremia severa hasta conseguir cifras sin riesgo de coma o crisis (> de 120-122 mEq/l) y como expansor de la volemia en situaciones de shock hemorrgico.
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BICARBONATO 1 M: indicado si se precisa una correccin rpida de acidosis metablica siempre diluido al menos al 50% por su alta osmolaridad. Si se dispone de suficiente margen de tiempo y de lquidos es preferible usar BICARBONATO 1/6 M. Reposicin de Bicarbonato: Bicarbonato en mEq=exceso de bases X Kg X (0.3-0,6)* *30-60%: volumen estimado de lquido extracelular. Si se desconoce el Equilibrio Acido Base y an as se considera necesario el aporte de bicarbonato (por ejemplo, tras 10 minutos de reanimacin cardiopulmonar) la dosis a aportar ser de 1-2 cc/Kg intravenoso disuelto lento. ELECTROLITOS PARA REHIDRATACIN IV
1. Cloruro sdico (ClNa 20%): 1cc=3.4 mEq. 2. Cloruro potsico (ClK) 2M: 1cc=2 mEq. 3. Gluconato clcico 10%: 1cc=0,46 mEq (8,94 mg) de calcio. Las soluciones preparadas de electrolitos no se pueden administrar intravenosas directas. Slo el gluconato clcico al 10%, disuelto, lento y vigilando continuamente para evitar una posible extravasacin.
FORMA DE PREPARAR UN SUERO
Es posible administrar cualquier suero isoosmolar solo o como base para aadir electrolitos. Los sueros ms habituales son suero fisiolgico solo, glucosalino 1/5 o glucosalino1/3 solos o con electrolitos aadidos. Cuando es necesario ajustar electrolitos que no vienen preparados, lo usual es preparar un suero glucosado 5% o glucosalino al que aadimos Na, Potasio (K) y Calcio, segn sus necesidades y segn el dficit en su caso:
NECESIDADES BASALES DE LQUIDOS Y ELECTROLITOS
NECESIDADES DE LQUIDOS Y CONSUMO ENERGTICO: FRMULA DE HOLLIDAY Y SEGAR
Peso Volumen de lquido Kilocaloras metabolizadas
1-10 Kg 11-20 Kg > 20 Kg
100 cc/Kg 1.000 cc + 50 cc/Kg por encima de 10 Kg 1.500 cc + 20 cc/Kg por encima de 20 Kg
100 Kcal/Kg 1.000 Kcal + 50 Kcal/Kg por encima de 10 Kg 1.500 Kcal + 20 Kcal/Kg por encima de 20 Kg
Necesidades basales de electrolitos Sodio (Na): 2-4 mEq/100 Kcal metabolizadas/da. Cloro (Cl): 2-4 mEq/100 Kcal metabolizadas/da. Potasio (K): 2-3 mEq/Kcal metabolizadasda. Calcio (Ca): 1 mEq/100 Kcal metabolizadas/da. En los nios mayores de 10 Kg, las necesidades de electrolitos no pueden calcularse en relacin al peso del nio, sino a las caloras metabolizadas. Es necesario administrar un 20% de las kilocaloras metabolizadas en forma de glucosa. Eso se consigue habitualmente prescribiendo suero glucosado 5% como base del suero a preparar aadiendo electrolitos o sueros ya preparados glucosalino 1/3 (3,3% de glucosa) o 1/5 (5% de glucosa). Es esencial el control de una buena pauta de rehidratacin, vigilando recuperacin de peso, signos de edema perifrico, edema cerebral o sobrecarga hdrica, signos de correccin rpida o lenta de las alteraciones electrolticas, que indicarn cambios en la prescripcin dependiendo de la evolucin clnica y analtica.
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DESHIDRATACIN AGUDA HIPOTNICA - Lquidos: necesidades basales+correccin del dficit segn el porcentaje estimado+reposicin de prdidas excesivas si las hubiera. - Velocidad de rehidratacin en 24 horas: 1/2 las primeras 8 horas, 1/2 las siguientes 16 horas. - Electrolitos: Na a sus necesidades basales + el dficit de Na. Dficit de Na (en mEq) = (Na ideal-Na real) X Kg X 0.6* *60% del peso corporal es el volumen estimado de distribucin del sodio (lquido extracelular).
Si Sodio < de 120 y el nio presenta crisis convulsivas o situacin de bajo nivel de conciencia, debemos aportar suero salino hipertnico (3%), de 2-5 cc/Kg en 15-30 minutos, para
conseguir una restitucin rpida de la natremia por encima del umbral de riesgo. DESHIDRATACIN AGUDA ISOTNICA - Lquidos: necesidades basales+correccin del dficit segn porcentaje estimado+ reposicin de prdidas excesivas si las hubiera. - Velocidad de rehidratacin: en 24-36 horas. - Electrolitos: Na a sus necesidades basales+prdidas estimadas de Na en la deshidratacin isotnica: de 8-10 mEq de Na y de 8-10 mEq de K/100 cc de dficit (Tabla III). DESHIDRATACIN AGUDA HIPERTNICA - Lquidos: Necesidades basales diarias. - Velocidad de rehidratacin: Corregir dficit de lquido en 48 horas. - Aadir la carga de lquido necesaria para descender el Na LENTAMENTE. Corregir mximo de 10-15 mEq/da. - Reposicin de las prdidas diarias si an son cuantiosas. - Electrolitos: Segn frmula siguiente: Correccin del dficit de agua y sodio Cambio de Na srico= mEq de Na/l-Na srico ACT(0,6XKg)+1 Correccin del dficit de agua, sodio y potasio (si dficit de potasio) Cambio de Na srico= (mEq de Na+mEq de K)/l-Na srico ACT(0,6XKg)+1
ACT: Agua corporal total=0,6 X Kg de peso. Cambio de sodio srico: es la cantidad de Na en miliequivalentes/L que deseamos descender en un da. mEq de Na/l: Es la cantidad de Na por litro que contiene el suero que vamos a utilizar. Segn la frmula comprobaramos qu cambio de Na srico se producira si administramos un litro de un suero determinado. Ejemplo: Peso 10 Kg, Deshidratacin de un 10%. Na srico 160 mEq/l. de SGS 1/5)-160=-18 Cambio de sodio srico= 34 (si usamos 1 litro (0,6 X 10) + 1 Si administramos 1 litro de Suero glucosalino 1/5 descender el Na srico a 142 mEq/l (160-18) Si pretendemos descender 10 mEq/l cada 24 horas aproximadamente, la correccin la haremos en dos das administrando cada uno de ellos 500 cc de SGS 1/5, con lo que aportaremos el 10% de dficit a lo largo de 48 horas (5% cada da: 50 cc/Kg cada da).
II
PATOLOGA TRAUMTICA
119
Captulo 19: ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO
INTRODUCCIN
El politraumatismo constituye una de las principales causas de morbi-mortalidad durante la edad peditrica, produciendo gran nmero de secuelas y discapacidades. Definimos como paciente aquel que ha sufrido un accidente y en el que las lesiones involucran dos o ms rganos o uno o ms sistemas. A finales de los aos 80 para garantizar la adecuada formacin del personal implicado a la atencin del Trauma se desarrollan en Estados Unidos los cursos Advanced Trauma Life Support (ATLS) por el American College of Surgeons. Pusieron en marcha una sistemtica basada en la estratificacin del riesgo de mortalidad que ha sido estudiada por ms de 150.000 mdicos, con mltiples sedes docentes repartidas por todo el mundo. En 1993, Alberto In desarroll en Argentina el programa de cursos de Asistencia Inicial al Trauma Peditrico (AITP), adaptando la sistemtica ATLS al mundo peditrico.
FASES AITP
Esta sistematizacin se basa en realizar las actuaciones en funcin de la mortalidad inmediata. Sus fases son: Evaluacin inicial rpida y Resucitacin: regla de los ABCs. No se debe pasar de una letra a la siguiente hasta tenerla controlada. Evaluacin continua. Categorizacin y Triage. Estabilizacin y transporte. Reevaluacin permanente. Cuidados definitivos. Es una sistematizacin que debe implicar a todos los equipos intra y extrahospitalarios, ya que de nada sirve una magnfica evaluacin inicial si durante el traslado hemos producido una lesin cervical irreversible. Es fundamental el trabajo en equipo, desde el celador al neurocirujano superespecializado. Siempre debe existir una persona que lidere el equipo de trauma para coordinar y evitar errores en esa fase de gran estrs. Normalmente, dicha persona es un cirujano peditrico. (Este texto est organizado en funcin de los pasos que se deben dar, no puede saltarse ningn apartado sin haber realizado y controlado los previos). Preliminares: inmovilizacin cervical Lo primero siempre va a ser la inmovilizacin cervical bimanual. Ante todo politraumatismo debe considerarse siempre que existe una lesin cervical, debiendo evitarse la potencial lesin medular por una incorrecta manipulacin. Por lo tanto una persona del equipo de trauma debe quedar inmovilizada sujetando el cuello hasta que se pueda realizar la sustitucin por el collarn Philadelphia.
A: ALERTA, VA AREA
La lesin en la va area produce la muerte en cuestin de minutos. Debe ser comprobada lo primero: Un nio que llora presenta va area permeable y buen nivel de alerta (A controlada pasar a B). Un nio inconsciente requiere: - Apertura de la va area. - Aspiracin de secreciones.
120
- Intubacin si no es capaz de respirar. - Va area quirrgica si no es posible la intubacin. Una vez asegurado que el paciente tiene una va area permeable podemos pasar a la B.
B: BREATHING (VENTILACIN)
Como antes, si el nio llora, podemos dar por controlada la Ventilacin. El estado del nio nos puede dar una informacin sobre como realiza la ventilacin; as si est obnubilado supondremos una hipercapnia y si est intranquilo, una hipoxia. Como en todos los pasos debe realizarse una inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. En este paso debemos realizar, si es necesario: Ventilacin con Amb provisto de reservorio con Oxgeno a 10-15 l/min (mximo). Sondaje nasogstrico: la distensin gstrica dificulta la ventilacin. Ser orogstrico si sospechamos una lesin de base de crneo (Ojos de mapache, otolicuorrea o hematoma de Battle en la mastoides). Diagnosticar y tratar: - Neumotrax: puede ser simple, abierto o a tensin que es el ms grave. Se detectara por una diferencia en la excursin del trax, timpanismo y silencio auscultatorio. Se debe colocar un drenaje en el segundo espacio intercostal, lnea medio-clavicular. - Hemotrax: se diferencia del neumotrax en la percusin mate. Si produce dificultad respiratoria, hay que colocar un tubo de trax en el 5 espacio intercostal, lnea medio axilar.
C: CIRCULACIN
Es muy importante valorar los pulsos, ya que nos aproxima la tensin arterial. Pulsos perifricos presentes: PAS>90 mm Hg. Pulsos centrales presentes y no perifricos: PAS= 50-90 mm Hg. No se palpa pulso central: PAS<50 mm Hg. Si se evidencia un sangrado importante, el control debe realizarse mediante compresin, reservando el torniquete para casos desesperados y apuntando siempre la hora de colocacin. Se deben lograr un acceso vascular mediante dos vas perifricas. Si no es posible, se opta por la va intrasea (<6 aos en la cara anterointerna tibial, bajo la tuberosidad tibial; >6 aos 2 cm sobre el maleolo interno). Es el momento de solicitar hemograma, bioqumica, coagulacin y pruebas cruzadas para transfusin. Iniciamos la resucitacin hidroelectroltica con Ringer lactato a 20 ml/kg hasta lograr pulsos perifricos. Tras dos bolos, debemos iniciar las transfusiones. Cuando responde, se disminuye el ritmo de infusin. Si se inestabilizara, indica una probable hemorragia activa.
D: DISABILITY (EVALUACIN NEUROLGICA)
Se trata de un estudio somero: Nivel de consciencia: normal, obnubilado o coma. Funcin pupilar: tamao, simetra y reactividad. - Una midriasis bilateral fija, implica un dao cerebral severo por anoxia. - Una midriasis unilateral, implica un enclavamiento. Se debe avisar a neurociruga.
E: EXPOSICIN Y CONTROL AMBIENTAL
Desvestir completamente al paciente, cortando la ropa a tijera. Visualizacin rpida de lesiones groseras y control de la hipotermia.
Captulo 19: ASISTENCIA INICIAL AL POLITRAUMATIZADO
121
Segundo examen fsico y reevaluacin continua Debe ser sistemtico, de cabeza a los pies, realizando una historia clnica completa y una exploracin. Es el momento de la fijacin definitiva de los dispositivos que hayan sido necesarios y de la peticin de pruebas diagnsticas. Se realiza la valoracin neurolgica en funcin de la escala de Glasgow al llegar a los ojos y se sustituye la inmovilizacin bimanual por el collarn de Philadelphia e inmovilizador lateral (dama de Elche). Al llegar al cuello se deben pedir las 3 radiografas bsicas: lateral de cuello, AP trax y AP de pelvis. En el trax se fijan los tubos y si es necesario se coloca uno en el 5 espacio, lnea medio axilar. Se deben inmovilizar las fracturas y los cuerpos extraos que pueda presentar enclavados. El sondaje vesical se realizar siempre que no haya signos de lesin uretral para lo cual el tacto rectal es fundamental (un hematoma prosttico contraindica el sondaje). No debemos olvidarnos de revisar la espalda, para lo cual giraremos en bloque al paciente. Categorizacin y triage El ndice ms recomendado es el ITP ya que tiene valor pronstico. Una puntuacin por encima de 8 debe tener mortalidad 0; por debajo aumenta progresivamente.
+2
+1
-1
Peso Va Area (A+B) Presin arterial (C) SNC (D) Heridas Fracturas
>20 kg Normal >90 mm /P. Periferico Consciente No No
10-20 kg Sostenible 50-90 mm Hg/P. Central Obnubilado Menores Cerradas
<10 kg Insostenible No pulsos Coma Mayores o penetrantes Abiertas o multiples
Un ITP menor de 8 obliga al traslado a un centro de Trauma Peditrico. Transporte Siempre tras la estabilizacin y controlando la inmovilizacin. Hay que huir de los traslados sin los medios necesarios por el buen samaritano de turno. El traslado debe realizarse en medios sanitarios, tras contactar con el hospital de destino y siempre en sentido antergrado. Estas normas tambin valen para los traslados dentro del propio hospital, por ejemplo, a la sala de Rayos.
123
Captulo 20: TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO
DEFINICIN
Lesin traumtica que afecta a tejidos blandos de la cabeza y/o cara, al esqueleto craneofacial o al encfalo, independientemente de que presenten o no afectacin neurolgica.
EPIDEMIOLOGA
Motivo de consulta frecuente en urgencias (3,5-5,2%). Es el traumatismo ms frecuente y primera causa de muerte traumtica y discapacidad entre 1 y 14 aos en pases desarrollados. 1. ETIOLOGA: Las causas varan en las diferentes edades peditricas: Accidentes de trfico (70%): Atropellos (4-8 aos) o como ocupantes de vehculos o conductores (adolescentes). El 30% restante son debidos a cadas desde altura o con el inicio de la deambulacin principalmente en menores de 3 aos. No debemos olvidar los malos tratos especialmente en lactantes y nios pequeos (sndrome del nio sacudido). 2. SEXO: Son ms frecuentes en nios que en nias, con una relacin 2/1. 3. EDAD: Dos picos de incidencia, uno con el inicio de la deambulacin y otro entre los 5-14 aos debido a los accidentes de trfico.
CONCEPTOS
1. Lesin primaria: Producida en el momento del TCE, no modificable con el tratamiento. Consecuencia del impacto directo o mecanismo de aceleracin-desaceleracin. 2. Lesin secundaria: Clnica ms tarda. Debida a hipoxia, isquemia y aumentos de presin intracraneal (PIC). Modificable con tratamiento (evitables). Determinan pronstico y aumentan mortalidad.
LESIONES ESPECFICAS DEL TCE
1. Hematoma subgaleal: Coleccin de sangre entre el cuero cabelludo y los huesos craneales. En los lactantes, pueden alcanzar gran tamao causando anemia e hipovolemia. 2. Laceracin de cuero cabelludo o scalp: Debidas a heridas cortantes. Cursan con sangrado profuso por la gran vascularizacin de este tejido. 3. Fracturas a. Fracturas lineales: son las ms frecuentes. Las de localizacin temporal, a nivel de arteria menngea media o bilaterales que cruzan el seno sagital, tienen mayor riesgo de hematoma epidural. En menores de 3 aos, puede aparecer quiste leptomenngeo (interposicin de duramadre en los extremos de la fractura). Requieren seguimiento con controles radiolgicos durante al menos 6 meses. b. Fracturas diastsicas: A nivel de suturas. Si cruzan un seno, pueden producir un hematoma epidural. c. Fracturas con hundimiento: Requieren consulta con neurocirujano y su tratamiento es quirrgico, especialmente si es mayor de un centmetro. d. Fracturas de base de crneo: Ms frecuentes por golpe en parte posterior de crneo. Difciles de evidenciar por radiografa simple. Producen signos clnicos como: Hematoma periorbitario (ojos de mapache), hemotmpano o hematoma retroauricular (signo de Battle). En casos severos puede producir salida de lquido cefalorraqudeo (LCR) por fosas nasales (rinorraquia) o conducto auditivo externo (otorraquia).
124
4. Lesiones cerebrales: Producen alteracin del nivel de conciencia, se clasifican en funcin de la duracin del mismo como se recoge en la figura 1. La conmocin en lactantes y preescolares puede producir, convulsiones postraumticas, somnolencia y vmitos y en nios mayores es ms frecuente la amnesia postraumtica. Pronstico favorable.
Figura 1.
CLASIFICACIN DE LAS LESIONES CEREBRALES EN FUNCIN DE LA DURACIN DE LA ALTERACIN DE CONCIENCIA
ALTERACIN DE LA CONCIENCIA
< 5 minutos
> 5 minutos
Intervalo libre
Prolongacin o empeoramiento progresivo
Recuperacin sin signos neurolgicos focales
Recuperacin con signos neurolgicos focales
Alteracin de conciencia
DAO CEREBRAL
CONMOCIN
CONTUSIN
COMPRESIN
5. Colecciones hemticas intracraneales a. Hematoma epidural o extradural: Acmulo hemtico entre tabla interna de crneo y duramadre. Suele asociarse a fractura craneal. La localizacin ms frecuente es parieto-temporal por rotura de arteria menngea media. Puede presentar un intervalo libre de sntomas (periodo lcido) y posteriormente un rpido deterioro (disminucin progresiva del nivel de conciencia, midriasis ipsilateral y hemiparesia contralateral) debido a herniacin del lbulo temporal y compresin del tronco del encfalo. Urgencia neuroquirrgica. Tomografa computarizada (TAC): forma de lente biconvexa. b. Hematoma subdural o intradural: Acmulo hemtico entre duramadre y corteza cerebral. Debido a la ruptura de vasos venosos que disecan aracnoides. Clnica de instauracin brusca con disminucin del nivel de consciencia y focalidad neurolgica. En nios sin historia de traumatismo reciente, sugiere malos tratos. TAC: forma de semiluna (cncavo-convexa). c. Hematoma intraparenquimatoso: Las manifestaciones clnicas dependen del rea lesionada y de la extensin, produciendo sntomas de hipertensin intracraneal si alcanzan gran tamao. TAC: imgenes hiperdensas en tejido cerebral.
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d. Hemorragia subaracnoidea: Acmulo de sangre en espacio subaracnoideo. Frecuente en TCE severos. Se manifiesta clnicamente con signos de hipertensin intracraneal (HTIC): cefalea, fotofobia, nuseas, vmitos y rigidez de nuca. A veces puede existir un periodo libre de sntomas. TAC: imgenes hiperdensas en zonas de LCR.
VALORACIN EN URGENCIAS
1. Anamnesis a. Hora, lugar y mecanismo de produccin del accidente. b. Prdida de conciencia o amnesia y duracin de las mismas. c. Vmitos y cefalea persistentes. d. Convulsiones (tipo, duracin y medicacin administrada). e. Enfermedad neurolgica previa. f. Medicacin que toma el paciente o administrada durante el traslado. 2. Exploracin En la valoracin inicial es prioritario estabilizar al paciente siguiendo el ABCDE. A: Via aerea y control de columna cervical: Evitar la hiperextensin cervical. B: Ventilacin y oxigenacin: Valorar: Patrn respiratorio: Nos aporta informacin sobre el nivel lesional (Figura 2). Frecuencia respiratoria, movimientos toraco-abdominales, simetra en la auscultacin. Es preciso asegurar una oxigenacin adecuada con aporte de oxgeno. Figura 2.
CLASIFICACIN DEL NIVEL LESIONAL CEREBRAL EN FUNCIN DEL PATRN DEL RITMO RESPIRATORIO
Diencfalo (anoxia, icc) Mesencfalo (acidosis, anoxia) Pontobulbar Bulbar C: Circulacin y control de hemorragias: El objetivo es conseguir una adecuada perfusin tisular y cerebral, asegurando la normovolemia. Evitar el uso de soluciones hipoosmolares, glucosadas y la restriccin de lquidos. El suero de eleccin es el suero salino fisiolgico (SSF) a necesidades basales. En situaciones de HTIC con inestabilidad hemodinmica, podemos emplear suero salino hipertnico (SSH) 3%-7% de 2 a 5 cc/Kg en 15-20 minutos, produciendo aumento de la volemia y disminucin de PIC. El TCE por si mismo no suele causar hipotensin, excepto en neonatos y lactantes pequeos, por eso, ante signos de shock hipovolmico, buscar sangrado extracraneal. D: Neurolgica: Depender del rea que se lesione y de la extensin de la misma. La evaluacin neurolgica debe incluir: a. Pupilas: Valoran integridad de tronco cerebral (tamao, simetra, reactividad a la luz). Descartar la administracin previa de frmacos como atropina, mrficos, etc... que pueden alterar el tamao y la reactividad pupilar.
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Miosis reactiva: lesin a nivel de diencfalo. Pupilas medias fijas: Lesin a nivel de mesencfalo. Midriasis arreactiva unilateral: lesion del III par craneal, es un signo de herniacin tentorial. Midriasis arreactiva bilateral: lesin difusa por hipoxia, tambin puede ser secundaria a la administracin de atropina. Miosis bilateral: Lesin a nivel de la protuberancia o tambin puede deberse a la administracin de opiceos. a. Nivel de conciencia: Valora la capacidad funcional de la corteza cerebral. Es el mejor indicador de forma aislada y con mayor valor predictivo de la disfuncin neurolgica. La escala de medicin ms aceptada es la escala de coma de Glasgow. La respuesta motora tiene mayor valor pronstico (Ver Tablas). E: Exploracin general: con el fin de objetivar lesiones asociadas.
CLASIFICACIN DEL TCE SEGN ESCALA DE GLASGOW
TCE leve: Glasgow 13-15 (14-15) TCE moderado: Glasgow 9-12 TCE grave: Glasgow < 8
INDICACIONES DE RADIOGRAFA (RX) DE CRNEO
Muy sensible para la deteccin de fracturas (94-99%). Uso limitado, ya que no es til como prueba de cribado de lesin intracraneal (LIC). Se sabe que la fractura aumenta el riesgo de LIC, sin embargo no existe fractura evidente en la mitad de los casos de LIC. < 2 aos, asintomticos y con exploracin neurolgica normal TCE significativo (>1 metro altura, impacto de gran energa). Cefalohematoma de localizacin no frontal. Sospecha de maltrato. Portadores de vlvulas de derivacin ventrculoperitoneal (VDVP). Los lactantes y especialmente los nios menores de un ao, presentan mayor probabilidad de fractura y de lesin intracraneal con mnima sintomatologa. > 2 aos, asintomticos y con exploracin neurolgica normal Sospecha de maltrato. Portadores de vlvulas de derivacin VP. En el paciente con TCE, considerar la posibilidad de lesin de columna cervical, especialmente en pacientes inconscientes, con dolor a ese nivel o politraumatizados. En estos casos solicitar adems una radiografa lateral de columna cervical que incluya hasta C7.
INDICACIONES DE TAC
Prueba de eleccin para el diagnstico y seguimiento del paciente con TCE moderadograve. Glasgow < 14 mantenido tras estabilizacin. Deterioro neurolgico o focalidad neurolgica. Clnica de HTIC o convulsiones. Vmitos o cefalea persistentes. Enfermedad intracraneal de base (quiste aracnoideo, VDVP). Fractura craneal: <1 ao. Fractura con hundimiento, fractura de base de crneo o fractura diastsica.
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Fractura lineal que cruza zona vascular o fractura bilateral. Fractura lineal simple?: Valorar individualmente.
INDICACIONES DE INGRESO
Alteracin de las constantes vitales. Fractura de crneo. Sospecha de malos tratos o ausencia de testimonio fiable. Cambios en el nivel de conciencia, vmitos o cefalea o amnesia persistentes. Convulsiones, vrtigo o meningismo. Prdida de conciencia prolongada (>5 minutos). Exploracin neurolgica con hallazgos dudosos. En la figura 3 se recoge el algoritmo para el manejo del paciente con TCE en urgencias. Figura 3.
MANEJO DEL PACIENTE CON TCE EN URGENCIAS
Normal
Exploracin neurolgica y general sistemtica
Depresin neurolgica, Dficit focal, Fractura deprimida o base de crneo, convulsin
<2 aos
>2 aos
S Rx Fractura* F. Riesgo TAC
TCE significativo Portadores VDVP (>1m, impacto de Malos tratos gran energa) Cefalohematoma, Malos tratos, Portadores VDVP
No Prdida de conciencia, amnesia, vmitos o sntomas inespecficos Asintomtico Observacin domiciliaria Observacin hospital 4-6 horas
Normal
Observacin hospital 24 horas
Normal
LIC
Normal
Revalorar
Persisten sntomas Valorar TAC
Revaloracin por Neurocirujano
*En la fractura lineal simple sin factores de riesgo, valorar individualmente
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MANEJO DEL PACIENTE CON TCE EN URGENCIAS (Figura 3)
El objetivo principal ir encaminado a evitar las lesiones secundarias debidas principalmente a la hipoxia, hipotensin y los aumentos de la presin intracraneal, teniendo en cuenta que presin de perfusin cerebral (PPC)= presin arterial media (TAM) PIC, dicha presin, mantiene el flujo sanguneo cerebral adecuado a las demandas metablicas cerebrales. 1. TCE leve (Glasgow 13-15) a. Paciente sin prdida de conciencia, menos de 3 vmitos, exploracin neurolgica normal sin amnesia postraumtica, aunque puede presentar discreta cefalea, sin cefalohematoma ni signos de fractura craneal: No precisa pruebas de imagen, se entregar a los padres una hoja informativa y observacin domiciliaria. b. Si ha presentado perdida de conciencia menor de 5 minutos, vmitos, amnesia postraumtica de corta duracin o presenta signos neurolgicos dudosos: Observacin durante al menos 4-6 horas. Si persisten sntomas, valorar realizacin de TAC e ingreso en unidad de observacin: Aportar oxgeno. Canalizar va perifrica para sueroterapia y medicacin. Si vmitos, colocar sonda nasogstrica para evitar broncoaspiracin. Cabeza en lnea media, centrada y si existe estabilidad hemodinmica, elevar la cabecera 30-45o. Controlar peridicamente las constantes vitales, Glasgow y pupilas. 2. TCE moderado (Glasgow 9 12) Los pacientes con prdida de conciencia > 5 minutos, tendencia al sueo, convulsiones postraumticas, amnesia persistente, signos de fractura de base de crneo, politraumatizados con TCE o pacientes con trauma facial importante, ingresarn en una unidad de observacin que disponga de monitorizacin adecuada y personal experto o en una unidad de cuidados intermedios. 3. TCE grave (Glasgow < 8) Adems considerar severos aquellos TCE con un descenso brusco de 2 o ms puntos en la escala de Glasgow que no sea secundario a hipotensin, medicacin, convulsiones, si existe focalidad neurolgica, fractura abierta, mltiple o la fractura con hundimiento palpable y el TCE del nio maltratado. Estos pacientes tras una estabilizacin adecuada en la sala de emergencia ingresarn en una unidad de Cuidados Intensivos, ya que requieren una monitorizacin muy estrecha y seguimiento especializado. La hiperventilacin y la administracin de manitol, son medidas teraputicas que no deben utilizarse de forma profilctica, quedando reservadas a situaciones de emergencia, en las que el paciente presenta signos de HTIC. El manitol al 20% a dosis de 0,25 0,5 gr/ Kg queda reservado a situaciones de estabilidad hemodinmica, en caso contrario, es preferible utilizar el SSH 3 7% 2 5 cc/ Kg. El manejo del paciente con TCE grave se resume en la figura 4.
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Figura 4.
MANEJO DEL PACIENTE CON TCE GRAVE
MEDIDAS GENERALES
Intubacin y v. mec (p02> 100mmHg y pC02 35-45 mmHg) T. Art estable (SSF, sangre, NA): NORMOVOLEMIA Sedacin (midaxolam)+analgesia (fentanilo) Fenitona profilctica Collarn cervical
TAC craneal S Ciruga y control de PIC Ciruga PIC> 20mmHg No Control de PIC
MEDIDAS PRIMER NIVEL

Relajantes musculares Drenaje ventricular (si catter intraventricular) Terapia hiperosmolar (manitol o SSH 3-7%) Hiperventilacin moderada (PaCO2 30-35 mmHg)
PIC> 20mmHg
MEDIDAS SEGUNDO NIVEL

Coma barbitrico Hipotermia moderada (32) Craniectoma
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Captulo 21: TRAUMATISMO TORCICO
INTRODUCCIN
Es una patologa poco frecuente en nios pero se asocia a una mortalidad de un 20 a 30% y a un alto ndice de secuelas post-traumatismo, debido a su frecuente asociacin con trauma crneo-enceflico, siendo la segunda causa de muerte por traumatismo en la infancia. Las diferencias ms importantes entre el trauma torcico en nios en comparacin con los adultos son: - Pueden cursar con escasos signos externos por lo que el diagnstico precisa de un alto ndice de sospecha. - El tejido seo en los nios es cartilaginoso y flexible lo que hace ms difcil su fractura. - Las fracturas costales son menos comunes en nios pero la contusin pulmonar casi dobla en frecuencia a la presentada en los adultos, siendo la presentacin ms frecuente del trauma torcico en nios. - La incidencia de neumotrax a tensin es mayor en nios ya que el mediastino tiene una movilidad mayor y se desplaza con mayor facilidad.
SNTOMAS
Los sntomas principales en el trauma torcico son: Dolor torcico, disnea, taquipnea, disfagia o ronquera.
TIPOS
A. TRAUMAS TORCICOS CON AMENAZA DE MUERTE INMEDIATA

a) Neumotrax a Tensin y Neumotrax Abierto 1) Definicin El neumotrax a tensin es la introduccin de aire entre las pleuras parietal y visceral durante la inspiracin y falta de salida durante la espiracin. Esta entrada puede ser interna por lesin de la pleura visceral o externa por lesin de la pleura parietal. A medida que el aire penetra, el pulmn afecto se comprime y el mediastino se desplaza hacia el lado contrario del neumotrax, comprometiendo la ventilacin. El desplazamiento severo del mediastino puede ocasionar bloqueo del retorno venoso al corazn y fallo hemodinmico por parada cardiaca. El neumotrax abierto se produce cuando en un traumatismo abierto el dimetro de la herida es superior a los dos tercios del calibre de la trquea, el aire tiene menor dificultad para penetrar en la cavidad torcica por la herida que por la trquea. El aumento progresivo de aire en la cavidad pleural produce un colapso pulmonar y compromiso circulatorio como se ha explicado en el neumotrax a tensin. 2) Causas Frecuentes Fractura costal, trauma penetrante y bullas congnitas. 3) Signos Clnicos - Inspeccin: Dificultad respiratoria e ingurgitacin yugular. Presencia de herida en trax. - Palpacin: Desplazamiento del choque de punta cardiaca. - Percusin: Timpanismo en el hemitrax afectado. - Auscultacin: Ausencia de ruidos respiratorios en hemitrax afectado.
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Radiolgicos Desviacin de la trquea al lado contralateral, hiperclaridad del lado afecto, compresin pulmonar lado afecto. b) Hemotrax Masivo 1) Definicin Presencia de sangre en el espacio pleural, ocasionando compresin del pulmn afecto y fisiopatologa similar al neumotrax. 2) Causas Frecuentes - Lesin de vasos sistmicos (Vasos intercostales, arteria mamaria interna, etc.), lesin de Grandes Vasos o lesin de parnquima pulmonar. 3) Signos Clnicos - Inspeccin y palpacin similar al neumotrax. - Percusin: Matidez Torcica ipsilateral. - Auscultacin: Disminucin de Murmullo Vesicular ipsilateral. - Palidez, signos de hipovolemia. Radiolgicos Derrame pleural del lado afecto, desviacin mediastnica y traqueal al lado contralateral. c) Ruptura Artica 1) Definicin Esta lesin es poco frecuente en los nios y siempre esta asociada a un trauma tipo desaceleracin o choque, siendo altamente mortal ya que el 75% de los afectados no consigue llegar a Urgencias. La localizacin de esta lesin ocurre principalmente en la zona de la salida de la subclavia izquierda donde la aorta descendente esta fija siendo afectada por la desaceleracin. 2) Signos Clnicos Hipotensin, taquicardia y/o taquipnea, disminucin de la conciencia, paraplejia. Radiolgicos - Aumento de Volumen Mediastnico - Prominencia del Arco Artico - Fractura de primera costilla o escpula - Elevacin del Bronquio Izquierdo - Desviacin del esfago - Efusin pleural izquierda d) Taponamiento Cardiaco 1) Definicin Compresin cardiaca como resultado de la efusin de sangre en el espacio pericrdico, causado por un trauma penetrante o una lesin por desaceleracin. Poco frecuente en nios. Esta patologa impide el llenado adecuado y como consecuencia de ello ocasiona hipovolemia y signos de congestin venosa. 2) Signos Clnicos - Inspeccin: ingurgitacin yugular (salvo en situacin de shock hipovolmico). - Auscultacin: Ruidos Cardiacos disminuidos.
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- Pulso paradjico (difcil de evaluar en nios). - Taquicardia e Hipotensin. - Aumento de la presin venosa central. Radiolgicos - Derrame Pleural Izquierdo. - Silueta Cardiaca deformada. e) Volet torcico o Costal 1) Definicin Fractura de dos o ms costillas adyacentes en dos o ms localizaciones torcicas produciendo un movimiento paradjico al realizar la respiracin. Es una patologa poco frecuente pero que se asocia a lesiones intraparenquimales y hemorragias pulmonares en nios. 2) Signos Clnicos - Inspeccin: Deformidad de la pared torcica, movimiento torcico discordante, equimosis. - Palpacin: Enfisema subcutneo Radiolgicos - Fracturas costales mltiples, probabilidad alta de neumotrax o hemotrax B. TRAUMAS TORCICOS POTENCIALMENTE MORTALES a) Contusin Pulmonar 1) Definicin Lesin del parnquima pulmonar resultante de un trauma torcico directo, causando hemorragia, edema y disfuncin, siendo la lesin ms frecuente en los nios. El examen fsico y radiolgico inicial puede ser normal en estos pacientes, presentando empeoramiento del cuadro clnico dentro de las primeras 48 horas post traumatismo, pudiendo desarrollar complicaciones letales. 2) Signos Inicialmente normal, progresando dentro de las primeras 48 horas. b) Lesin Diafragmtica 1) Definicin Lesin poco frecuente en nios producida por traumatismos penetrantes, producindose el 90% de ellos en el diafragma izquierdo. Asociado a traumatismo abdominal y plvico, debe de sospecharse en cualquier trauma penetrante por debajo de la escpula o la lnea mamaria. 2) Signos Radiolgicos: Cpula gstrica intratorcica, elevacin del hemidiafragma izquierdo, punta de SNG por encima del diafragma. c) Asfixia Traumtica 1) Definicin Sndrome que consiste en la presencia de cianosis crvico facial, hemorragias petequiales y subconjuntivales, asociadas con trastornos de la conciencia y disfuncin pulmonar; producida por una sbita y brusca compresin antero-posterior del trax contra la glotis cerrada, ocasionando un aumento de la presin intratorcica aumentando el flujo retrogrado de los vasos yugulares con dilatacin de los capilares y vnulas.
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2) Signos Clnicos Cianosis en regin crvico facial (no concuerda con la coloracin del resto del cuerpo), petequias, hemorragias subconjuntivales, trastorno de la conciencia poco duradero, prdida de la visin reversible. d) Perforacin Esofgica 1) Definicin Lesin poco frecuente en nio que ocurre como consecuencia de un trauma penetrante, presencia de cuerpos extraos o lesin iatrognica. La lesin del esfago cervical comnmente lleva asociada una lesin traqueal. Los sntomas presentes en esta patologa son: Torticolis, salivacin excesiva, hipo y disfagia. 2) Signos Clnicos Enfisema subcutneo, fiebre, shock, Crujido Mediastnico (signo de Hamman), signos peritoneales. Radiolgicos Presencia de cuerpos extraos, neumotrax, derrama pleural, neumomediastino.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Si bien la evaluacin de un probable traumatismo torcico es principalmente clnica y el tratamiento no permite la demora ante una prueba diagnstica, estas pueden orientar con respecto al manejo adecuado de esta situacin, as como permitir la localizacin y severidad para un futuro tratamiento quirrgico. Las pruebas diagnsticas que se deben solicitar son: a) Hemograma Completo: Nos brindara informacin acerca del Hematocrito/ Hemoglobina del paciente, el cual se deber repetir aproximadamente a las 6 horas para evaluar situaciones de Hemoconcentracin por shock hipovolmico. b) Gases Arteriales: Se podr evaluar la situacin de equilibrio cido/base del paciente as como la saturacin de oxgeno arterial y las diferentes presiones gaseosas para el manejo y estabilizacin del paciente. c) Grupo Sanguneo, Tipaje y Screening: En caso de ser necesaria la transfusin sangunea, inclusive sin necesidad de pruebas cruzadas en caso de hemorragia masiva. d) ECG: Nos permitir evaluar taquicardia sinusal o disminucin del voltaje en las derivaciones propias del taponamiento cardiaco. e) Radiografa de trax: Prueba diagnostica fundamental para la confirmacin de la sospecha clnica, si bien no permite una localizacin exacta de las lesiones, permite actuar de forma rpida y eficaz en el manejo de urgencias del trauma. f) TAC/RMN: Permiten una mejor localizacin de las lesiones para un eventual manejo quirrgico luego de la estabilizacin del paciente. Han demostrado eficacia en las lesiones diafragmticas y de grandes vasos. g) Ecocardiograma: til ante la sospecha de un taponamiento pericrdico, permite evaluar volumen de lquido intrapericrdico y sirve de gua para la pericardiocentesis. Asimismo ha demostrado cierta utilidad para el diagnstico de rupturas diafragmticas. h) Aortografa: Fundamental ante la sospecha de ruptura artica, se debe de realizar de forma inmediata.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
El manejo inicial del trauma torcico al ser una entidad asociada a otros tipos de trauma generalmente ser el manejo del paciente politraumatizado, sin embargo en algunos tipos de
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lesiones torcicas se tomaran medidas especficas que realizadas en forma rpida y eficaz mejoraran el pronstico del paciente. A. MEDIDAS INICIALES
A. Manejo de Va Area y Oxigenoterapia - Mantener va area permeable y comprobar respiracin del paciente. - Colocar oxigeno por cnula binasal o mascara de reservorio dependiendo del estado de saturacin del paciente medido por pulsoximetra. - En caso de parada respiratoria proceder a intubacin teniendo en cuenta posible lesin de va area principal. - Tener especial cuidado con la inmovilizacin de las fracturas ya que si bien alivia el dolor, puede contribuir a un deterioro de la capacidad ventilatoria del paciente. B. Analgesia - Aplicar analgesia intravenosa con Aines u opiceos dependiendo de la magnitud del dolor y estado de conciencia del paciente. - La mejora del dolor ayudara a una mejor ventilacin en el paciente. - Manejo de eleccin ante Volet traumatico no quirrgico y la contusin pulmonar. C. Hidratacin - Mantener hidratacin con S. Fisiolgico o Lactato de Ringer en caso de hipovolemia, de acuerdo a edad y peso del paciente. - Colocar dos vas intravenosas para evitar el colapso vascular en caso de hemotrax importante o trauma vascular severo. - Mantener volemia adecuada en caso de Taponamiento Cardiaco para vencer presin intracardiaca. D. Antibioterapia - En caso de trauma penetrante por cuerpo extrao, ser necesario iniciar tratamiento antibitico para evitar infeccin de la herida o empiema post traumtico. E. Transfusiones Sanguneas En caso de perdida importante de sangre (lesin de grandes vasos, parnquima pulmonar, etc.). B. MEDIDAS ESPECFICAS A. Traumas Torcicos con Amenaza de Muerte Inmediata
1) Neumotrax a Tensin, Abierto y Aspirativo Toracocentesis: - Primera medida de urgencia ante Neumotrax a tensin. - A realizar con aguja fina a nivel del segundo espacio intercostal en la lnea media clavicular. - Se entra perpendicularmente encima del borde superior del arco costal para evitar lesin de paquete vsculo nervioso costal. Tubo de Toracostoma: - Medida definitiva para el tratamiento de cualquier tipo de neumotrax. - A colocar bajo anestesia local en el 4 o 5 espacio intercostal en la lnea media axilar. - Drenaje hacia Recipiente con 300cc de agua al vaco.
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Neumotrax Abierto: - Sellar la herida con una gasa hmeda o vaselinada pegada a la piel por tres de sus cuatro lados de forma que permita la salida del aire pero no su entrada. - Esto convierte el neumotrax abierto en un neumotrax simple. - Luego se procede a colocacin de tubo de toracostoma. 2) Hemotrax Masivo Tubo de Toracostoma. Toracotoma: - Medida de urgencia ante la obtencin de sangre >20cc/kg en toracocentesis o por el tubo de toracostoma en paciente inestable en shock hipovolmico y con riesgo de muerte. - Se realiza la toracotoma exploradora para la realizacin de hemostasia. - El fallo de la evacuacin de grandes cantidades de sangre puede devenir en complicaciones tales como empiema o fibrotrax. 3) Ruptura Artica Toracotoma: Tratamiento quirrgico de urgencia ante la ruptura de grandes vasos. 4) Taponamiento Cardiaco Pericardiocentesis: - Tratamiento de urgencia ante el Taponamiento pericrdico en paciente inestable. - Provee un alivio espectacular de los sntomas y confirma el diagnstico. - Medida sumamente peligrosa con riesgo de lesin cardiaca y coronarias en caso de no tratarse de Taponamiento cardiaco. - Evaluar la posibilidad de realizar una Ventana Pericrdica Subxifoidea (preferentemente en quirfano, salvo que las condiciones del paciente sean sumamente inestables). 5) Volet torcico o Costal Inmovilizacin del segmento inestable: Apoyo manual, bolsas de arena, decbito sobre el lado afectado. Intubacin y ventilacin con presin positiva al final de la espiracin, si afectacin grave. B. Traumas Torcicos Potencialmente Mortales 1) Contusin Pulmonar Oxgeno, restriccin de lquidos. Intubacin si saturacin de O2<50% o PCO2 >40 mmHg o si patologa pulmonar previa, fallo renal o necesidad de traslado. 2) Lesin Diafragmtica Quirrgico salvo lesin pequea y/o localizada en hemidiafragma derecho (taponado por el hgado). 3) Asfixia Traumtica Oxgeno. Intubacin en casos severos. Tratamiento de Hipertensin endocraneal si existe. 4) Perforacin Esofgica Reparacin quirrgica si diagnstico precoz. Drenaje mediastnico, esofagostoma y/o gastrostoma si diagnstico tardo. C. Seguimiento - El paciente debe permanecer hospitalizado en observacin en caso de traumas leves con monitorizacin de como mnimo 6 horas. - Realizacin de control radiogrfico observando evolucin tanto clnica como radiolgica. - En caso de inestabilidad o falta de control del trauma se indicara ciruga urgente, con manejo de UCI posterior.
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Captulo 22: TRAUMATISMO ABDOMINAL
INTRODUCCIN
El abdomen del nio sufre lesiones segn distintos registros de trauma peditrico, en un 13-20% de los accidentes. La mayor concentracin de rganos y la mayor elasticidad de la pared abdominal hacen que las lesiones abdominales en el nio sean frecuentes y multiorgnicas. La evaluacin del traumatismo abdominal en el nio presenta algunas dificultades ya que la historia clnica del accidente puede ser difcil de obtener y, adems, traumatismos aparentemente leves pueden acompaarse de lesiones intraabdominales potencialmente mortales. La evaluacin inicial del traumatismo abdominal intenta determinar la necesidad o no de una intervencin quirrgica urgente.
DIAGNSTICO
Tras realizar los pasos ABC de la evaluacin inicial del nio traumatizado se efectuar una exploracin completa y cuidadosa del abdomen: pared anterior, lateral y posterior, trax inferior, pelvis, nalgas y perin mediante inspeccin, auscultacin y palpacin. Se sospechar un posible traumatismo abdominal si existen contusiones cutneas, lesiones producidas por el cinturn de seguridad, heridas, fracturas seas regionales o ausencia de peristaltismo intestinal. En ausencia de traumatismo craneoenceflico, el signo capital del traumatismo abdominal es el dolor a la palpacin. El nio consciente que no tiene dolor en exploraciones repetidas muy probablemente no tendr lesiones internas. Si hay dolor a la palpacin y signos de shock se sospechar una posible fractura heptica o esplnica. En ausencia de shock, el dolor abdominal a la palpacin puede deberse a otras causas como asociacin de fracturas costales bajas, de la pelvis o de la columna lumbar, as como un descenso progresivo del hematocrito tambin son signos sospechosos de una posible lesin intraabdominal. La exploracin clnica posee una sensibilidad y especificidad bajas cuando el nio est inconsciente o si existen otras lesiones corporales asociadas, por lo que ser necesaria la utilizacin de exploraciones complementarias como la ecografa y el TAC abdominal. a) Radiografa simple de abdomen Es de utilidad para valorar las estructuras seas y la presencia de aire libre intraabdominal. Si es normal, no se puede descartar la presencia de una lesin intraabdominal. b) Ecografa abdominal Su principal utilidad se basa en la capacidad para detectar lquido libre intraperitoneal. En el nio presenta una sensibilidad y especifidad superiores al 90% para el diagnstico de hemoperitoneo. Tambin permite explorar el espacio pleural y evaluar las lesiones de bazo, hgado y riones. Puede realizarse tantas veces como sea necesario sin necesidad de radiar ni trasladar al enfermo, siendo til en el seguimiento del nio seleccionado para tratamiento conservador. c) Tomografa axial computarizada La Tomografa Computarizada (TAC) posee una mayor sensibilidad y especificidad que la ecografa, define con claridad la localizacin y la magnitud de las lesiones y es muy til para el estudio del retroperitoneo. Est indicada en el paciente hemodinmicamente estable.
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TRATAMIENTO INICIAL
1. Asegurar la permeabilidad de la va area y administrar oxgeno 2. Va venosa perifrica - Obtener una muestra de sangre para analtica: pruebas cruzadas, hemograma, estudio de coagulacin y bioqumica con amilasa incluida. - Administrar una sobrecarga inicial de 20 ml/kg de Ringer lactato o suero fisiolgico. Si no se consigue una va venosa en menos de 90 segundos se canalizar una va intrasea tibial proximal si el nio es menor de 7 aos. 3. Sonda nasogstrica - Facilita la descompresin gstrica. - Permite el diagnstico de la hemorragia digestiva alta. Est contraindicada en presencia de signos de fractura de la base del crneo (salida de lquido cefalorraqudeo por nariz u odos, hematoma periorbitario, otorragia o hematoma mastoideo). Si existe cualquiera de estos signos, la sonda se introducir por va oral. 4. Sonda urinaria o cistostoma suprapbica - Permite el diagnstico de la hematuria micro y macroscpica. - Permite la monitorizacin de la diuresis, signo indirecto del flujo sanguneo renal y, por lo tanto, del volumen minuto cardiaco. Est contraindicada por va uretral si existen signos de rotura de la uretra (sangre en el meato o hematoma escrotal o perineal). 5. Pruebas radiolgicas: Rx abdomen, ECO, TAC, etc El objetivo inicial de la reanimacin es mantener una tensin arterial sistlica en cifras superiores al 51 percentil segn la edad (TAS = edad (aos) x 2 + 70) y una diuresis > 1 ml/kg/h. Sin embargo, no debe olvidarse que por encima de la normalizacin de la volemia, el objetivo prioritario del tratamiento del shock hemorrgico es la bsqueda y el control quirrgico precoz del foco sangrante. La aparicin de hipotensin implica prdidas sanguneas superiores al 2530% de la volemia. El hematocrito es de poca ayuda en la evaluacin inicial, ya que puede supra o infravalorar prdidas sanguneas agudas importantes. La indicacin quirrgica en el traumatismo abdominal vendra definida por la presentacin de inestabilidad hemodinmica, neumoperitoneo o rotura diafragmtica traumtica que obligara a la exploracin en quirfano mediante laparotoma. En el caso de rotura de vscera hueca el cierre simple del defecto o la derivacin intestinal mediante ostoma constituyen las tcnicas de eleccin. En el caso de lesin de vscera slida (generalmente bazo o hgado) se puede realizar empaquetamiento (el denominado packing) de la vscera afecta mediante compresas y productos que favorecen la hemostasia. Tras la estabilizacin, y en 24-72 horas, se realizar una 2 laparotoma de control. Puede llegar a ser necesaria la esplenectoma o la reseccin parcial heptica, siendo excepcional esta situacin. La laparoscopia es una tcnica poco utilizada en nios. Permite la visualizacin directa de la cavidad abdominal y de la lesin, reduciendo el nmero de laparotomas innecesarias. Posee una sensibilidad y especificidad superiores al 90% y un valor predictivo positivo cercano al 100% en cuanto al diagnstico. Precisa material especfico y personal quirrgico experto en el manejo del politraumatismo infantil.
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Captulo 23: TRAUMATISMO GENITOURINARIO

INTRODUCCIN
Supone un 2 a 7% del total de los traumatismos, habiendo aumentado su incidencia por los accidentes de trfico. La creacin de centros especializados en trauma ha aumentado la supervivencia, incrementando la necesidad de tratamiento de lesiones graves no mortales. Estudiaremos por separado los diferentes rganos.
TRAUMATISMO RENAL
Es ms frecuente en nios que en adultos, debido a una mayor vulnerabilidad anatmica: Mayor tamao relativo y posicin ms caudal. Persistencia de lobulaciones fetales hasta la adolescencia. Menos grasa perirrenal y fascia de Gerota inmadura. No se produce la osificacin de las costillas flotantes hasta los 20 aos. Musculatura abdominal ms dbil. Suponen 1/700 politraumatismos, siendo ms frecuente en varones (3:1) y segunda dcada de la vida. El 11% son bilaterales. Un 20% de los traumatismos renales se producen sobre riones patolgicos. La lesin vascular ms frecuente es en la vena renal izquierda. En el 95% son traumatismos cerrados por accin directa del agente fsico o indirecta de las costillas XI y XII, o las vrtebras. Podemos clasificarlos en: Grado I: contusiones y pequeos infartos con hematoma subcapsular no expansivo. Grado II: laceracin menor de 1 cm con hematoma perirrenal no expansivo. Grado III: laceracin mayor de 1 cm sin extravasacin urinaria. Hematoma perirrenal expansivo. Grado IV: laceracin a travs de la unin crtico-medular al sistema colector o lesin segmentaria arterio-venosa con hematoma contenido. Grado V: estallido renal o lesin/avulsin en el pedculo renal o avulsin de la unin pielo-ureteral. Clnicamente se caracteriza por dolor en flanco con hematuria ms o menos franca. A la exploracin se puede apreciar una tumoracin por hematoma o urinoma, equimosis parietal, posicin antilgica e hipertensin arterial transitoria. Tardamente puede aparecer fiebre por sepsis o reabsorcin. Se debe solicitar un perfil analtico completo, hematocrito seriados y sedimentos urinarios. Una radiografa de abdomen ayuda a plantear la situacin, pudiendo detectar fracturas, cuerpos extraos, escoliosis o borramiento del psoas. La prueba de referencia es la Tomografa Computarizada permitiendo la localizacin y caracterizacin de las laceraciones as como la lesin del pedculo y pequeas contusiones. Permite adems la deteccin de lesiones en otros rganos y detectar la existencia o no del rin contralateral. Slo debe realizarse en un paciente estable. La ecografa no permite valorar la profundidad de las laceraciones, siendo ms til en el seguimiento posterior y para el manejo inmediato, al poderse realizar en la misma Unidad de Cuidados Intensivos. Hay que realizar pruebas de imagen ante: Traumatismo cerrado con hematuria. Lesin abdominal asociada. Paciente que han sufrido desaceleracin brusca, traumatismo directo en flanco o cada desde altura, independiente del sedimento urinario.
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Para los grados I y II el tratamiento es conservador con reposo en cama, antibioterapia profilctica y monitorizacin de las constantes vitales. En el grado V es necesaria la ciruga urgente y en los III y IV puede ser necesaria una intervencin diferida a la semana para prevenir complicaciones como abscesos, urinomas o fstulas arterio-venosas. Es indicacin de ciruga urgente: Lesin grado V. Inestabilidad hemodinmica. Exploracin por otras lesiones y deteccin de hematoma perirrenal pulsatil.
TRAUMATISMO URETERAL
Se asocia en un 4% a los traumatimos renales, generalmente por un traumatismo contuso que produzca una hiperextensin de columna (por desaceleracin) o un desplazamiento por compresin abdominal. La localizacin de la lesin ms frecuente en nios es la unin pielo-ureteral. El diagnstico suele ser tardo, ante la presencia de un urinoma que produce dolor lumbar, tumefaccin, fiebre e leo paraltico. Se puede diagnosticar por una ecografa, urografa o ureterografa retrgrada. Se clasifica en: Grado I: hematoma. Grado II: Laceracin inferior al 50% de la circunferencia. Grado III: laceracin superior al 50% de la circunferencia. Grado IV: desgarro completo <2 cm de devascularizacin. Grado V: desgarro completo >2 cm de devascularizacin. El tratamiento en los grados I y II puede realizarse con colocacin de catter doble Jy/o nefrostoma. El resto de grados requiere ciruga abierta y reparacin.
TRAUMATISMO VESICAL
Se produce en un 2% de los traumatismos abdominales siendo muy frecuente su asociacin con una rotura de pelvis. Como factor de riesgo est la presencia de una vejiga llena. Los nios tienen una vejiga ms mvil y en posicin abdominal, por lo que ms superficie est recubierta de peritoneo. Se clasifican en: Grado I: contusin vesical: produce hematuria en grado variable. Grado II: rotura intraperitoneal. Se detecta por la presencia de orina en el Douglas, deseo miccional y no presencia de globo vesical. La orina en cavidad abdominal produce un fenmeno de autodilisis que disminuye el sodio y aumenta potasio y urea. Grado III: lesin intersticial: produce hematuria. Grado IV: rotura extraperitoneal. Es la ms frecuente y se asocia a fractura plvica, provocando un urohematoma en el espacio de Retzius y en pared abdominal anterior. Grado V: rotura intra y extraperitoneal. Puede asociar rotura de uretra membranosa. La cistografa es la prueba de referencia que permite el diagnstico del grado. Antes de proceder al sondaje, debe descartarse la lesin uretral. El tratamiento ser quirrgico para la rotura intraperitoneal; en la extraperitoneal slo si se requiere evacuar el urohematoma o suturar el cuello vesical. En los grados I y III se procede al sondaje durante varios das.
Captulo 23: TRAUMATISMO GENITOURINARIO
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TRAUMATISMO URETRAL
Se asocian en un 90% a fractura de pelvis, generalmente por un mecanismo de guillotina con el borde posterior de la aponeurosis media del perin. Se clasifican en funcin de la uretrografa en: Grado I: por estiramiento, no producindose extravasacin. Grado II: hematoma, se detecta sangre en el meato pero no hay extravasacin. Grado III: disrupcin parcial con deteccin de uretra proximal o vejiga. Grado IV: disrupcin completa de uretra anterior. Grado V: disrupcin completa de uretra posterior. Grado VI: disrupcin con desgarro de cuello vesical o vagina. Los traumatismos de uretra posterior producen una retencin urinaria con uretrorragia, semiereccin y hematoma en perine. Al tacto rectal se aprecia una prstata mvil. Los de uretra anterior cursan con retencin, uretrorragia y hematoma en pared anterior abdominal y escrotal. Se producen por una cada a horcajadas. La prueba de imagen de eleccin es la uretrografa retrgrada. El tratamiento ser conservador mediante sondaje excepto en los casos de rotura completa.
TRAUMATISMO GENITALES EXTERNOS EN EL NIO
Pene Mltiples agentes que suelen producir lesiones leves: - Enganche del prepucio con cremalleras. - Golpe directo con tapa del inodoro. - Postcircuncisin - Otros: estrangulacin con cabello humano, rotura de cuerpos cavernosos. Tratamiento: - Contusin: Conservador con lavado, desinfeccin. Realizar uretrografa si sospecha de lesin uretral. - Herida limpia: Sutura primaria. - Lesin postcircuncisin: Lo ms frecuente es la fstula uretral ventral a nivel del surco balano-prepucial que requerir tratamiento quirrgico de forma anloga al de fstulas postcorreccin de hipospadias. - Amputacin peneana: Reanastomosis con microciruga. - Rotura peneana: Rara en nios al requerir pene en ereccin. El tratamiento quirrgico ir encaminado a evacuar el hematoma y suturar albugnea. Escroto y contenido 1. Hematoma La localizacin ms frecuente es perifibrocremastrica (rotura del ligamento escrotal) y el hematocele (por rotura testicular). Clnica de dolor intenso, tumefaccin y equimosis por accin directa del traumatismo en la piel y difusin del hematoma intraescrotal. Diagnstico diferencial por la clnica: - Rotura del ligamento escrotal: Equimosis y tumefaccin de inicio en polo inferior y extensin al resto del escroto. Cordn inguinal engrosado. - Rotura testicular: Dolor y derrame agudo intravaginal con transiluminacin negativa. - Hematoma intratesticular: Teste doloroso sin derrame o mnimo y cordn inguinal normal. - Rotura de vasos funiculares: Tumefaccin difusa inguino escrotal.
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Estudio de imagen con ecografa escrotal. El tratamiento requerir ciruga para evacuar el hematoma. 2. Denudacin de genitales externos Raro en la infancia, requiere tratamiento quirrgico inmediato con limpieza exhaustiva, Friedrich, comprobacin de la indemnidad del contenido escrotal y cobertura con injertos libres/pediculados. 3. Quemadura perineal Lo ms frecuente es su asociacin a quemaduras en otras localizaciones. Requieren tratamiento segn el grado de la quemadura y sondaje uretrovesical.
TRAUMATISMO GENITALES EXTERNOS EN LA NIA
Etiologa: - Cada a horcajadas sobre superficie dura - Heridas accidentales - Intento de violacin - Yatrogenia (realizacin de cistoscopias) Las lesiones ms frecuentes son el hematoma de labios mayores y la laceracin vaginal. Debe realizarse exploracin bajo anestesia general, y el tratamiento comprender el sondaje uretrovesical si la lesin est prxima al meato uretral, vaginoscopia y drenaje del hematoma o tratamiento conservador segn tamao y evolucin. Las complicaciones ms importantes son la fstula uretrovaginal y la estenosis vaginal.
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Captulo 24: QUEMADURAS
Lesin de la barrera protectora entre el organismo y el medio externo. En las quemaduras el rgano directamente afectado es la piel lo que altera su funcin: proteccin frente a infecciones y otros agentes extraos y prevencin de la prdida de calor excesiva. El mayor riesgo ocurre de 0 a 2 aos, en varones y con nivel socioeconmico bajo. El 85% ocurren en el domicilio y constituyen una causa importante de mortalidad. Los agentes causales son: lquidos, llama, electricidad, slido caliente y productos qumicos.
TIPOS DE QUEMADURAS
Quemaduras trmicas: son la causa ms frecuente (85%), principalmente por lquidos (escaldadura), especialmente en < 5 aos. Quemaduras por llama: las ms graves por riesgo de inhalacin. Quemaduras elctricas: riesgo de arritmias (monitorizacin cardiaca) e insuficiencia renal. Quemaduras qumicas: la mayora producidos por productos domsticos (lcalis o cidos). Malos tratos: 10% de los nios maltratados presentan quemaduras, principalmente escaldadura por inmersin. Lo ms importante en estos casos es sospecharlo.
EXTENSIN Y PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
Profundidad 1. Primer grado o epidrmica: color rojo intenso, dolorosas a la palpacin, no presentan prdida de sustancia. Ejemplo: quemaduras solares. 2. Segundo grado A o drmica superficial: llegan hasta la dermis superficial, son de color rojo moteado o rosa y producen flictenas, son muy dolorosas. 3. Segundo grado B o drmica profunda: afectan a toda la dermis, son de color rojo oscuro, son insensibles al tacto y dolorosas a la presin. Las prdidas de lquidos y las consecuencias metablicas de este grado de quemaduras son las mismas que en quemaduras de tercer grado. 4. Tercer grado o subdrmica: son de color blanco o negro (carbonizacin), insensibles, textura firme y acantonada. Trombosis vascular. Extensin de la quemadura (Figura 1) Las quemaduras de primer grado no deben contabilizarse para el clculo de la superficie corporal quemada (SCQ). Clculo de extensin (Tabla 1) El rea de la palma de la mano del nio, excluidos los dedos, corresponde al 1% de la superficie corporal total (SCT), til para valorar quemaduras pequeas (< 10%). La regla de los 9 no es til en la infancia. Superficie corporal (SCT) Frmula rpida para calcular la SCT (m2): (4 x peso (kg) + 7) / (90 + peso (kg)).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
1. Edad menor de 1 ao. 2. Extensin SCQ > 10%. 3. Quemaduras de 2 grado profundo y 3er grado. 4. Quemaduras elctricas, qumicas y radiaciones.
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5. Sndrome de inhalacin. 6. Zonas conflictivas: cara, cuello, manos, pies, zonas flexoras. 7. Nio maltratado.
TRATAMIENTO. CUIDADOS INICIALES
1. Evaluacin ABC: Va area (A): es fundamental garantizar una va area permeable por el riesgo de obstruccin de sta, principalmente en las primeras horas tras la quemadura. Especial precaucin en pacientes con quemaduras faciales o en el cuello, sobre todo en aqullas que son circulares, con inhalacin de humo, que presentan clnica de ronquera, esputo carbonizado, estridor o disfona, respiracin superficial, cianosis, alteracin del estado mental o fosas nasales quemadas, en todos estos casos valorar intubacin. Ventilacin (B): Oxgeno humidificado al 100% con gafas nasales o mascarilla. Pulsioximetra y gasometra arterial para valorar niveles de carboxihemoglobina. Circulacin (C): acceso intravenoso para reposicin hidroelectroltica. Las vas de eleccin son por orden de preferencia: va venosa perifrica en tejido no quemado (2 vas si es posible), va venosa central en tejido no quemado, va venosa perifrica en tejido quemado, va venosa central en tejido quemado. Tener especial precaucin con catteres centrales por riesgo de infeccin y embolizacin. Si signos de shock: reposicin volumtrica con Ringer lactato a 20 cc/kg intravenoso (iv.). 2. Neutralizar agente agresor: apagar la red elctrica (si quemadura elctrica), apartar de la fuente de calor, retirar la ropa no adherida, agua a chorro si quemadura qumica (no lavar con agua si cal viva). 3. Cubrir para evitar prdida de calor con paos estriles, no administrar pomadas. 4. Historia clnica detallada: hora de la quemadura, agente causal, dnde ocurri, ha existido inhalacin de humo, lesiones asociadas, antecedentes mdicos, vacunacin 5. Examen fsico minucioso, estimar rea y profundidad de la quemadura. 6. Otros: - Sondaje uretral para monitorizar diuresis. - Sonda nasogstrica para evitar vmitos y aspiraciones. - Prevencin lceras de estrs con Ranitidina. - Gammaglobulina antitetnica: 250 UI en < 2 aos y 500 UI en > 2 aos, im. y vacuna antitetnica si no ha sido vacunado en los ltimos 10 aos.
FLUIDOTERAPIA
Cantidad de lquidos - 1 hora: 500 ml / m2 SCT iv. - 2 - 24 horas: Frmula de Galveston (basada en la SC, ms apropiada en la infancia): 2.000 ml/ m2 SCT (basales) + 5.000 ml /m2 SCQ iv. Frmula de Parkland: necesidades basales + 3 - 4 ml / kg / % SCQ iv. Ritmo de infusin: administrar 1/2 en primeras 8 horas y 1/2 en las 16 horas restantes. - 24 - 48 horas: 1500 ml / m2 SCT + 3750 ml / m2 SCQ iv. - > 48 horas: necesidades basales + prdidas por evaporacin (1ml / kg / % SCQ) Volumen y ritmo variable en funcin de la respuesta del paciente, diuresis (1cc/kg/h) e ionograma. Si la extensin de la quemadura es > 50% el volumen a perfundir se calcula como si fuera del 50% (nunca mayor).
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Calidad de lquidos Inicio con cristaloides en forma de Ringer Lactato. 8 - 48 horas: Ringer Lactato + Seroalbmina 20% (12,5 gr/l de Ringer). (plasma o concentrado de hemates, segn necesidades). La administracin de coloides en las primeras 6-8 horas est cuestionada, ya que se perderan rpidamente las protenas por el aumento de la permeabilidad vascular en las zonas lesionadas. Algunos autores defienden el uso de coloides (solos o en mezcla con cristaloides) desde las primeras horas post-quemadura. - Si diuresis < 1 ml/kg/h: administrar bolos de SSF/ Ringer a 20 cc/kg iv. - Si diuresis = 1-3 ml/kg/h: continuar con la frmula de Parkland. - Si diuresis >3 ml/kg/h: reducir la infusin de lquidos a 2/3 de la frmula.
ANALGESIA SEDACIN
Si > 20% SCQ, estabilidad hemodinmica, no compromiso respiratorio, monitorizacin y equipo mdico disponible para resolver problemas de va area: - Tratamiento de base: Cloruro mrfico 0,1 mg/kg/8 h/ iv. - Curas: Cloruro mrfico 0,1 mg/k/ iv., 30 minutos antes de la cura. - Sedacin (ansiedad): Lorazepam 0,05mg/kg/12 h/ iv. Compromiso de va area (ventilacin mecnica), estabilidad hemodinmica: - Tratamiento de base y curas: igual. - Sedacin: Propofol 1-6 mg/kg/h iv. o Midazolan 0,2 mg/kg/h iv. Compromiso va area e inestabilidad hemodinmica: - Tratamiento de base: igual. - Sedacin: igual. - Curas: Fentanilo 2-4 microgramos/kg iv. y/o Ketamina 1-2 mg/kg iv. Estabilidad hemodinmica, no compromiso de va area, no cuidados UCI: - Tratamiento base: Paracetamol + Codena /6 h. - Sedacin: Lorazepam (dosis nocturna). - Curas: Paracetamol + Codena (1 h. antes de la cura) + Ketamina 1 mg/kg iv.
SOPORTE NUTRICIONAL
- Nutricin precoz (en 1as 24 horas). - Nutricin enteral siempre que sea posible (valorar sonda nasogstrica o sonda transpilrica si SCQ > 20%, inconsciente...). - Nutricin parenteral si intolerancia, leo paraltico...(aumento del riesgo de infeccin). - Tipo de nutrientes: en < 2 aos hidrolizado de protenas, en > 2 aos frmulas completas. - Clculo calrico: 1.800 Kcal/m2 SCT/da + suplemento 2.200 Kcal/m2 SCQ/da.
TRATAMIENTO LOCAL DE LAS QUEMADURAS
- Las quemaduras de primer grado normalmente no requieren tratamiento. Si existen molestias tratar con paracetamol o ibuprofeno. Asociar crema hidratante. - Quemaduras de segundo grado superficial: Sumergir la quemadura en agua fra, retirar la ropa, cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiolgico. Lavar con solucin jabonosa antisptica (povidona yodada, clorhexidina al 0,05%). La povidona yodada es muy activa frente a Gram +, Gram y hongos y su aplicacin es dolorosa. Analgesia habitual: paracetamol, ibuprofeno, metamizol, mrficos en bolos.
146
Retirar tejido desvitalizado. Si existen flictenas que por su localizacin puedan romperse se desbridarn. Antibiticos tpicos: sulfadiacina argntica al 1% si es profunda o nitrofurazona si es superficial. Otros: nitrato de plata al 0,5% (su aplicacin no es dolorosa, bactericida frente a Gram +, Gram - y hongos), neomicina, bacitracina. Cubrir con apsitos de tul impregnado con blsamo de Per y aceite de ricino. Profilaxis antitetnica segn el estado de vacunacin. Curas cada 24-48 horas en centro de salud o en domicilio. Revisin por pediatra o en consultas de ciruga plstica. - Quemaduras mayores: Tratamiento quirrgico: escisin precoz de la escara y cobertura con autoinjertos, esto disminuye el tiempo de curacin, la estancia hospitalaria, el riesgo de infeccin, el hipercatabolismo y las secuelas. Antibiticos tpicos para proteger la escara: sulfadiacina argntica al 1% cada 1224 h. Cubrir con apsitos de tul impregnado con blsamo de Per y aceite de ricino.
PROFILAXIS DE INFECCIN
- Colonizacin bacteriana en las primeras 24-48 horas. - Ciruga precoz (escarectoma) y cierre definitivo en cuanto sea posible. - Curas frecuentes (lavados y cremas antibiticas tpicas). - Nutricin agresiva y precoz. - Los antibiticos estn indicados en los siguientes casos: infeccin de herida demostrada, sepsis, infeccin nosocomial, inmunosupresin. - La profilaxis antibitica se indica en los casos de alto riesgo de infeccin por Streptococo -hemoltico perioperatoria. Se har con cefazolina y aminoglucsido.
LESIN POR INHALACIN
Sus consecuencias pueden ser fatales por lo que es fundamental una identificacin precoz por lo que hasta no tener los niveles de carboxihemoglobina en sangre se considerar que existe intoxicacin por monxido de carbono (CO) en todo nio con quemaduras graves o que ha sufrido las quemaduras en un espacio cerrado. El tratamiento en la valoracin inicial del paciente es la administracin de oxgeno humidificado al 100% (ver captulo de intoxicaciones).
PREVENCIN
El mejor tratamiento es la prevencin. Se aconseja la instalacin de detectores de humo en el domicilio, evitar la presencia de los nios en la cocina e instalar dispositivos de seguridad, limitar la temperatura de salida del agua caliente y comprobar la temperatura del agua del bao antes de sumergir al nio.
LINKS http://www.health.nsw.gov.au/public-health/burns/burnsmgt.pdf
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Figura 1.
EXTENSIN DE LA QUEMADURA. CLCULO DE LA SCQ
Tabla 1.
PROPORCIONES CORPORALES CORREGIDAS SEGN LA EDAD (%). TABLA DE BERKOW
Zonas 0-1 aos 1-4 aos 5-9 aos
Cabeza / Cuello Tronco A / P Nalgas (2) Genitales Brazo / Antebrazo Mano / Pie (2) Muslo / Pierna
19 / 2 13 / 13 5/5 1 8/6 5/7 11 / 10
17 / 2 13 / 13 5/5 1 8/6 5/7 13 / 10
13 / 2 13 / 13 5/5 1 8/6 5/7 16 / 11
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Captulo 25: HERIDAS DE PARTES BLANDAS
GENERALIDADES
Soluciones de continuidad en la piel, profundizando o no en los tejidos que recubre. Distinguimos: - Excoriaciones: Lesin de la epidermis y capas altas de la dermis (rozadura o raspn). Amplias y poco profundas. Slo requieren una buena limpieza y asepsia, pudiendo dejar en cura seca, epitelizando solas. - Heridas punzantes: producidas por elementos con punta. La profundidad es su mayor magnitud, con escaso tamao en superficie. - Heridas incisas: producidas por elementos cortantes, su mayor magnitud es la longitud. - Heridas contusas: producidas por elementos romos, normalmente por estallido del tejido sobre planos duros. Los bordes son anfractuosos y tienen ms riesgo de desvitalizarse. La mayora de las heridas traumticas son mixtas, sobre todo inciso-contusas (borde de una mesa, bordillo de la acera). - Las heridas simples slo afectan a la piel y tejido celular subcutneo, se pueden suturar directamente en atencin primaria. - Las heridas complejas interesan tejidos subyacentes, como msculos o tendones, o son sospechosas de entrar en cavidad, o son muy amplias en cara, o interesan un plano de flexin o extensin deben ser valoradas por un especialista. - Heridas limpias: producidas por la ciruga reglada sobre un campo preparado. - Heridas contaminadas: heridas de aspecto limpio, sin materiales extraos y producidas por un objeto que no estaba francamente sucio. - Heridas sucias: aquellas con bordes desvitalizados, con cuerpos extraos o producidas con objetos francamente sucios (tierra, heces, saliva). Las heridas punzantes puras se deben considerar sucias. - Las mordeduras de animales sern sucias en su mayora, las humanas, todas.
HISTORIA CLNICA
Preguntas bsicas: - Mecanismo lesional, lugar donde se ha producido, tiempo de evolucin (para valorar contaminacin y posibles lesiones asociadas, como TCE). - Estado de vacunacin. - Posibles alergias (anestsicos). - Presencia de enfermedades crnicas que faciliten el sangrado o la infeccin (discrasias, diabetes, inmunosupresiones) o dificulten la cicatrizacin (corticoides, ).
ACTUACIN
Hay dos actitudes bsicas que debemos tomar en cualquier escaln de la atencin: Control de hemorragia - La medida hemosttica ms eficaz es la presin mantenida unos minutos. - Sangrado persistente y necesidad de derivacin: apsito compresivo tras la limpieza de la herida. - Un sangrado en sbana, como el de una abrasin se ver minimizado con la aplicacin hemosttica de perxido de hidrgeno. - El leve rezumar de sangre de los bordes de la herida ceder con la presin de la sutura. - Un sangrado persistente de un vaso concreto remitir tras ligar el mismo.
150
Limpieza - Preferiblemente mediante irrigacin a presin con suero fisiolgico estril o agua corriente y jabn. - En heridas importantes, o si vamos a suturar despus, podemos aplicar anestesia local previa al lavado. - Para eliminar cuerpos extraos y/o tatuajes traumticos frotaremos con un cepillo, esponja o gasa. - Slo utilizaremos pinzas para eliminar cuerpos extraos enclavados que no podamos retirar con las maniobras anteriores. - Aplicar un antisptico como la clorhexidina o la polvidona yodada. - Ante bordes desvitalizados, heridas francamente sucias o de mucho tiempo de evolucin realizaremos un desbridamiento del tejido sucio o necrtico, dejando los bordes limpios, sangrantes (Friedrich). Tras estos pasos realizaremos sutura si estamos adiestrados en ello. Las heridas contaminadas de ms de 12h de evolucin y las sucias de ms de 6, no deben ser suturadas en un primer momento. (es excepcional encontrarnos ante una herida que no haya sido lavada en todo ese tiempo). - Ante estas heridas debemos realizar un buen lavado y desbridamiento, valorando una sutura secundaria a las 24-48 h tras comprobar la ausencia de infeccin. - En zona de importancia esttica (cara) podemos realizar una sutura primaria, revisando la herida en 24-48 y extremando las medidas de limpieza. Las heridas de la cara tienen menor tendencia a infectarse. - Tampoco cerraremos las heridas punzantes puras, por el riesgo de infecciones. Recordemos que muestran escaso defecto en superficie. - En stas y en las sucias de ms de 6h de evolucin o de mordeduras, adems de en enfermos con factores de riesgo aplicaremos tratamiento antibitico con amoxicilinaclavulnico, cloxacilina o eritromicina (en alrgicos). En las heridas superficiales con importante prdida de sustancia o lceras por presin, se dejar cura oclusiva con tul graso o apsito hidrocoloide. En caso de infeccin se dejar un apsito con carbn activado o plata. En el resto de heridas, tras el lavado (y desbridamiento en caso de las sucias) aproximaremos los bordes segn zona y amplitud. - Como norma general el primer punto se dar en la zona de la herida que sea ms importante afrontar con exactitud (borde cutneomucoso labial, vrtices de heridas anguladas, mitad de heridas curvas). En la cara lo principal es reparar la herida traumatizando lo menos posible los bordes. - Siempre que los bordes no se separen con facilidad y sean suficientemente rectos, no muy profundos, intentaremos usar puntos de esparadrapo o pegamento tisular (no en zonas pilosas). - Para las que necesiten sutura los hilos monofilamento no reabsorbibles son una buena opcin, incluso con aguja cilndrica (en la cara de los nios podemos usar sin problemas hilos de 5/0). - Para evitar las marcas, sobre todo si utilizamos seda, retiraremos las suturas precozmente, incluso en 4-5 das, siempre que reforcemos esas heridas con puntos de esparadrapo durante unos 5 das ms. En el resto de las zonas - Valorar el grosor de la piel y la tensin a la que estar sometida la herida. (zona y edad del paciente).
Captulo 25: HERIDAS DE PARTES BLANDAS
151
- Suturas ms gruesas a mayor grosor de piel (p.ej. espalda), mayor tensin (p.ej. pierna), y mayor movilidad de la zona, siempre con agujas triangulares. - En los miembros y el perin valoraremos la posibilidad de utilizar suturas de reabsorcin rpida, para no tener que retirarlas. - Retirar en 7-10 das, dejndolas hasta 15 si son toleradas en zonas con mucha movilidad. La anestesia local - En caso de utilizar anestesia local infiltrada, en nios preferimos mepivacana sin vasoconstrictor, anestsico muy seguro, con inicio de accin moderadamente rpido y un tiempo de accin de 60-90 minutos. Dosis mx: 5mg/kg (10ml al 2% son 200mg). - Para disminuir el escozor de la inyeccin y acelerar el efecto podemos mezclar la mepivacana al 2% con bicarbonato 1M, el relacin 9:1 (anestesico: bicarbonato). Cuidados posteriores - Evitar la maceracin de la herida hasta que se haya formado una cicatriz firme. (mantener lo ms seca posible). - Aplicar antispticos (povidona, clorhexidina) durante la cicatrizacin si riesgo de infeccin. - Evitar la exposicin al sol de la cicatriz durante un ao (riesgo de pigmentacin). - Analgesicos/antiinflamatorios. - Antibioterapia si indicada (ver arriba). En la Tabla 1 se resume el tratamiento en funcin del tipo de herida. En la Tabla 2 se resume la inmunoprofilaxis del ttanos. Tabla 1.
TRATAMIENTO EN FUNCIN DEL TIPO DE HERIDA
TIPO DE HERIDA LIMPIEZA ACTITUD
Contaminadas <12 horas Contaminadas >12 horas Sucia/riesgo <6 horas Sucia/riesgo >6 horas
Irrigacin Irrigacin + Friedrich Irrigacin + Friedrich Irrigacin + Friedrich + antibiticos
Sutura primaria Valorar sutura diferida Sutura primaria Valorar sutura diferida
Tabla 2.
INMUNOPROFILAXIS DEL TTANOS
PROFILAXIS ANTITETNICA Herida no tetanignica Herida tetanignica*
Pauta completa <5 aos Pauta completa 5-10 aos Pauta completa >10 aos Pauta incompleta NO vacunado desconocido
NADA NADA 1 DOSIS TOXOIDE Completar vacunacin (dosis extra si >5 aos ltima) Pauta completa
NADA 1 DOSIS TOXOIDE 1DOSIS TOXOIDE + IG** Completar + IG Pauta completa + IG
*herida tetanignica: zonas desvitalizadas, punzantes, sucias (tierra,) ** IG: inmunoglobulina antitetnica
III
URGENCIAS POR ESPECIALIDADES MDICAS Y QUIRRGICAS
155
Captulo 26: URGENCIAS INFECCIOSAS

26a: Sndrome febril Consideramos fiebre a la elevacin de la temperatura rectal por encima de los 38oC y Fiebre Sin Foco (FSF) al proceso agudo en el que la etiologa de la fiebre no se identifica despus de una historia y un examen fsico cuidadosos. En nuestro medio, es habitual el uso de la temperatura axilar, que no muestra una correlacin constante con la rectal. Pese a ello debemos considerar febril a cualquier nio que nos consulte por fiebre, incluso la detectada por los padres al tacto. En los nios menores de tres aos es frecuente que se presenten como FSF, ya que tienen una capacidad limitada para focalizar la infeccin y que muchas consultas se producen en las primeras horas de fiebre (alrededor de un tercio en nuestro mbito).
ETIOLOGA Y VALORACIN DE LA GRAVEDAD
La etiologa es infecciosa la mayor parte de las veces: Infeccin viral: es la causa ms frecuente de fiebre en nios. Infeccin bacteriana grave (IBG): sepsis, infeccin del tracto urinario (ITU), neumona, celulitis, infeccin osteoarticular, gastroenteritis aguda bacteriana. Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias en sangre en ausencia de signos de enfermedad sistmica, de los cuales una pequea proporcin puede evolucionar a IBG: Ante un nio con fiebre se debe, en caso de no poder identificar un foco mediante anamnesis y exploracin, decidir si procede tratamiento emprico, hospitalizacin, o alta a su domicilio para control en Atencin Primaria. Los estudios a realizar dependen de los siguientes factores: Edad del nio, Estado general, Temperatura y Estado vacunal. Edad: Cuanto mayor es el nio, mayor valor predictivo tiene la apariencia clnica. En los lactantes menores de tres meses, habremos de recurrir siempre a estudios de laboratorio, excepto si identificamos un foco claro. Temperatura: Existe una correlacin directa entre el valor numrico de la temperatura y el riesgo de enfermedad grave. Sin embargo, existe fuerte evidencia de que una buena respuesta a antitrmicos no cambia la probabilidad de IBG. Estado general: Escalas Clnicas de Valoracin de Riesgo: Para la valoracin clnica del estado general se utilizan escalas adaptadas a la edad:
NIO < 3 MESES
Escala de observacin del lactante joven (Young Infant Observation Scale, YIOS) 1 3 5
Estado / esfuerzo respiratorio Perfusin perifrica
No afectacin, vigoroso Rosado, extremidades calientes Sonrisa y /o no irritable
Compromiso levemoderado (FR > 60, retracciones, quejoso) Moteado, extremidades fras Irritable, consolable
Distress, esfuerzo inadecuado (apnea, fallo respiratorio) Plido, shock
Afectividad
Irritable, no consolable
YIOS<7: Bao riesgo de IBG, YIOS > 7: Alto riesgo de IBG
156
NIO DE 3-36 MESES

Escala de observacin de Yale (Yale Observation Scale, YOS) 1 3 5
Nivel de conciencia Si despierto, Cierra los ojos permanece despierto brevemente cuando est Si dormido, despierta despierto o despierta tras estimulacin prolongada Respuesta social Sonre o est alerta Sonre brevemente o est alerta brevemente Reaccin al estmulo paterno Calidad del llanto Llora brevemente y se calma/ est contento y no llora Fuerte, con tono normal, o contento sin llorar Rosado Piel y ojos normales y mucosas hmedas Llanto intermitente
Tendencia al sueo o no despierta al estimularle No sonre o facies ansiosa, inexpresiva o no alerta Llanto continuo o responde poco Dbil o con quejido o tono alto Palidez o cianosis o moteado o ceniza Piel pastosa o con pliegue y mucosa secas y/o ojos hundidos
Lloriqueando o sollozando
Coloracin Hidratacin
Palidez de extremidades o acrocianosis Piel y ojos normales y boca ligeramente seca
Yale < 10: Bajo riesgo de IBG. Yale11-16: Riesgo intermedio. Yale >16: Alto riesgo
Estado vacunal: Varias vacunas conjugadas de reciente introduccin en el mercado han modificado sustancialmente la epidemiologa de la FSF, en especial las sepsis, meningitis y BO. Las enfermedades invasivas por Hemophilus influenzae tipo b han dejado de ser un problema con la generalizacin de la vacuna. Las debidas a meningococo han disminuido dramticamente con la vacunacin universal frente al serogrupo C. Desgraciadamente, la relativamente alta prevalencia del serogrupo B en nuestro medio, junto al escaso rendimiento diagnstico de la exploracin fsica y las pruebas analticas en las fases prepetequiales y en la BO mantienen a este germen como un importante reto en la evaluacin del nio febril. En la era previa a la vacuna conjugada neumoccica (PCV7), la prevalencia de BO por este germen era del 2% y el de meningitis de 0.1%. En los vacunados, el riesgo de meningitis ha disminuido a 0.04%, si bien se ha producido desplazamiento de serotipos e importantes impactos en la resistencia antibitica y en el desarrollo de empiemas, que habr que seguir de cerca.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
ORINA: Tira reactiva, examen microscpico del sedimento, urocultivo La ITU es, con mucho, la IBG ms frecuente en el nio que se presenta con FSF en nuestro entorno. El diagnstico de ITU requiere un urocultivo positivo, y la muestra ha de obtenerse siempre previamente a la instauracin de antibioterapia emprica. En los nios no continentes, la recogida de la muestra ha de ser por tcnica limpia (sondaje o puncin suprapbica). La tira reactiva de orina es un buen mtodo de despistaje, dado su elevado valor predictivo negativo. Un resultado negativo, por cualquier mtodo de recogida, hace altamente improbable el diagnstico de ITU y cuestionable la necesidad de sondar para urocultivo, excepto en lactante menor de 6 meses, donde el resultado de la tira debera confirmarse por anlisis microscpico del sedimento para piuria o tincin de Gram.

26a: Sndrome febril
157
SANGRE: Hemograma, Reactantes de Fase Aguda (RFA) y Hemocultivo Las determinaciones sanguneas orientan en el proceso diagnstico. Recuento de leucocitos: (clulas/mm3): - Valores menores de 5.000 suelen corresponder a virasis, si el estado general es bueno, o infecciones muy graves, que suelen sospecharse por la valoracin clnica. - Entre 5.000-15.000 suele tratarse de patologa banal. - Valores superiores a 20.000 leucocitos, 10.000 neutrfilos, 1.500 cayados indican mayor riesgo de IBG, y deben tenerse en cuenta para investigar ITU, Neumona oculta, meningitis en su caso. RFA: Protena C Reactiva (PCR) - PCR < 20 mg/l : Habitualmente patologa banal o enfermedades graves, que suelen ser sospechadas por la clnica. - PCR > 100 mg/l Puede deberse a enfermedades bacterianas habituales de la infancia e incluso algunas virasis (adenovirus), pero en ausencia de foco obliga a tomar precauciones y valorar la indicacin de pruebas complementarias. - En caso de ITU, la PCR alta hace sospechar pielonefritis. - La PCR alta es valorable especialmente a partir de las 12h de fiebre. Radiografa de trax No est indicada su prctica sistemtica a ninguna edad. En menores de 3 meses, est indicada solo si hay sntomas de enfermedad respiratoria. En mayores de 3 meses debe ser considerada, adems, cuando la temperatura sea mayor de 39oC y el recuento leucocitario mayor de 20.000 cel/mm3. Estudio de Lquido cefalorraqudeo Nios de alto riesgo clnico: Mal estado general o edad menor de 15 das, siempre que la situacin sea suficientemente estable. Lactantes con buen estado general, tras periodo de observacin, si RFA sugestivos de IBG y Rx Trax y Orina normales. En todo nio con clnica sugestiva de meningitis.
TRATAMIENTO EMPRICO
1. ANTITRMICOS - Paracetamol: Oral, Rectal, IV: 10-20 mg/kg cada 4-6 horas (mximo 90-120 mg/kg/dia). - Ibuprofeno: Oral: 5-10 mg/kg cada 6-8 horas. Uso controvertido en varicela. - Metamizol: Oral, Rectal, IV: 20 mg/kg cada 6-8 horas. Uso preferente como analgsico, en mbito hospitalario. Retirado del mercado en algunos pases, por riesgo de agranulocitosis (raro). No dar en alrgicos a salicilatos. 2. ANTIBITICOS La Antibioterapia intravenosa emprica esta indicada, tras la toma de las muestras para los cultivos (sangre, orina y LCR, heces en su caso), en espera de resultados, en los casos en que hay indicacin de ingreso hospitalario: Neonatos < 15 das: - Ampicilina + Gentamicina. - Considerar Vancomicina, aciclovir o cefotaxima si meningitis.
158
Entre 15 das y 3 meses: nios con estado general afectado o si buen estado general, presentan ITU, neumona, meningitis o RFA elevados tras 12- 24 h de observacin o dudas respecto al entorno. - Si orina y LCR anodinos: Cefalosporina de 3 generacin. - Si LCR alterado: Ampicilina + Cefotaxima. Considerar vancomicina y/o gentamicina en funcin de Gram). - Si sospecha de ITU: Ampicilina + Gentamicina. Nios y lactantes mayores de 3 meses: - Cefalosporina de 3 generacin. - Si LCR alterado, considerar Vancomicina. En la figura 1 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad de alto riesgo. En la figura 2 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad en nios de 15 das a tres meses. En la figura 3 se resume el manejo del sndrome febril sin focalidad en nios de 3 meses a 36 meses.
LINKS http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/evbased/default.htm http://www.juntadeandalucia.es/salud/principal/documentos.asp?pagina=acceso_procesos_mapa2
Figura 1.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD DE ALTO RIESGO
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCO DE ALTO RIESGO (MENORES DE 15 DAS, YIOS <7 Y YALE >16)
HEMOGRAMA, RFA, HEMOCULTIVO, SEDIMENTO DE ORINA, UROCULTIVO, PUNCIN LUMBAR SI ESTABLE, INGRESO (UCI?), ANTIBIOTERAPIA EMPRICA

26a: Sndrome febril
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Figura 2.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD EN NIOS DE 15 DAS A TRES MESES
YIOS?
YIOS <7
YIOS >7
HEMOGRAMA, RFA, HEMOCULTIVO, SEDIMENTO DE ORINA, UROCULTIVO, RX TRAX SI CLNICA
ALTO RIESGO
NORMAL
ANORMAL
1-3 MESES
15 DAS-1 MES
FOCO? (ITU, NEUMONA)
OBSERVACIN HOSPITALARIA
NO
PEDIATRA AP
ESTUDIO LCR
INGRESO HOSPITALARIO ANTIBITICOS INTRAVENOSOS
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Figura 3.
MANEJO DEL SNDROME FEBRIL SIN FOCALIDAD EN NIOS DE 3 MESES A 36 MESES
YALE?
<10
11-16
TEMPERATURA
INVESTIGAR ITU
<39C
>39C
NIA <2A, NIO <1, ITU PREVIA, FIEBRE >48 HORAS INVESTIGAR ITU S NO
UROCULTIVOS ANTIBITICOS
Fiebre <40 F>40+VCN7+ Entorno favorable
T>40 +NO VCN7+ No Entorno favorable
HEMOGRAMA, RFA, HEMOCULTIVO, RX TRAX?
PEDIATRA AP
OBSERVACIN HOSPITAL
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Captulo 26b: Otitis media. Otomastoiditis OTITIS MEDIA AGUDA

1. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES
Definiciones Exudado en odo medio (EOM): presencia de lquido en la cavidad del odo medio, con independencia de la causa. Otitis media aguda (OMA): EOM acompaado de inicio rpido de uno de los siguientes sntomas: otalgia, traccin de la oreja, otorrea, fiebre, irritabilidad, no descanso nocturno, anorexia, vmitos o diarrea. Miringitis: eritema de la membrana timpnica sin EOM. Otitis media exudativa/otitis media serosa (OME): EOM sin signos ni sntomas de infeccin aguda con una duracin superior a 3 meses. Otitis media recurrente (OMR): al menos 3 episodios de OMA en los 6 meses previos o 4 episodios en los ltimos 12 meses. Otitis media persistente (OMP): persistencia de los sntomas de OMA despus de 6 das de iniciado el tratamiento o recurrencia de los mismos poco despus de haber completado un mnimo de 10 das de tratamiento. Caractersticas generales Incrementa el riesgo: edad < 2 aos, antecedentes familiares de otitis media, asistencia a guardera (+ 6 nios), padres fumadores, uso de chupete. Disminuye el riesgo: lactancia materna durante 3 meses, uso de xilitol y posiblemente la vacunacin antineumoccica. Etiologa - Streptococcus pneumoniae: 33% - Haemophilus influenzae: 25% - Moraxella catharralis: 1% - Otros: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus: 41%
2. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
Sntomas: - Infeccin de vas respiratorias superiores: rinorrea (78%), tos (78%). - Generales: rechazo de la alimentacin (50%), irritabilidad (56%), fiebre, falta de descanso nocturno (64%). - Locales: otorrea, otalgia (67-80%), traccin del pabelln auricular. Signos: - Lquido en el odo medio. - Abombamiento del tmpano. - Opacificacin del tmpano. - Disminucin de la movilidad de la membrana timpnica (otoscopio neumtico).
3. ABORDAJE DIAGNSTICO, DIAGNSTICO DIFERENCIAL Y CRITERIOS DE CONFIRMACIN
Ante la presencia de los sntomas antes descritos se debe realizar una otoscopia. Deben estar presentes los signos otoscpicos referidos para el diagnstico de OMA. La ausencia de sntomas de infeccin de vas respiratorias altas hace poco probable el diagnstico de OMA.
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Diagnstico diferencial OME, Otitis externa, barotrauma, mastoiditis, impactacin de tapn de cermen, otalgia refleja (rara en nios).
4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO, NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Tras el diagnstico, existen dos opciones: - Nios > 2 aos: diferir tratamiento antibitico entre 48 y 72 horas, segn evolucin clnica con tratamiento sintomtico. - Nios de 6 semanas - 2 aos o > 2 aos con gran afectacin del estado general (otalgia importante o fiebre > 39oC), otorrea, afectacin timpnica bilateral u otitis de repeticin: tratamiento antibitico inicial. Derivacin al ORL: - Fallo del tratamiento de 2 eleccin. - Fallo del tratamiento de 1 eleccin en pacientes alrgicos. - Afectacin grave del estado general, principalmente en lactantes o inmunodeprimidos. - Otitis media recurrente. - Otitis media con efusin persistente ms de 3 meses y bilateral. - Otitis media con mltiples intolerancias a drogas e intolerancia digestiva. - Presencia de complicaciones tales como mastoiditis, parlisis facial, trombosis venosa lateral, meningitis, absceso cerebral o laberintitis. Visitas de seguimiento: - Aconsejar visita a su pediatra en unos 10-12 das salvo complicaciones.
5. TRATAMIENTO
Tabla 1 Duracin del tratamiento antibitico: - Nios > 2 aos con OMA no complicada: 5 das. - Nios < 2 aos, con afectacin del estado general, con perforacin timpnica, con enfermedades crnicas, otitis media crnica o recurrente: 10 das. Otros tratamientos: - No se recomienda el uso de gotas ticas con o sin antibitico, gotas nasales mucolticas o antihistamnicos. - Uso de antipirticos y analgsicos para el control de los sntomas: paracetamol 15 mg/kg/dosis/4-6 horas e ibuprofeno 10 mg/kg/dosis/6-8 horas. MASTOIDITIS
Complicacin ms frecuente de las OMA, por extensin del proceso infeccioso a las celdillas mastoideas. Su etiologa, por tanto, es la misma para ambas entidades. Se pueden definir tres estadios en su evolucin: Mastoiditis simple: en la mayora de las OMA. Inflamacin de la mucosa de las celdillas mastoideas. No suele dar signos inflamatorios retroauriculares. Mastoiditis con periostitis: presencia de lquido o pus dentro de las celdillas mastoideas. Suele acompaarse de signos inflamatorios retroauriculares caractersticos. Mastoiditis con ostetis: forma ms grave. Destruccin del hueso trabeculado de las celdillas mastoideas, con el riesgo de producir un absceso subperistico. Clnicamente igual que la mastoiditis con periostitis.

26b: Otitis media. Otomastoiditis
163
a) Sntomas gua: signos y sntomas de OMA acompaados de fiebre y signos inflamatorios retroauriculares (edema, dolor y enrojecimiento) con desplazamiento del pabelln auricular hacia delante y abajo. b) Signos analticos: leucocitosis (> 10.000 /mm3) con neutrofilia, no tan llamativa en la mayora de las OMA. c) Signos radiolgicos: ante la sospecha de mastoiditis con periostitis o con ostetis es necesaria la realizacin de tomografa computerizada (TC) para distinguir ambas entidades y descartar complicaciones. - Si existen signos inflamatorios retroauriculares llamativos: TC urgente. Se observa ocupacin de las celdillas mastoideas. - Si signos menos llamativos: retrasar TC 24-48 horas pendiente de evolucin. - Ante la duda: realizar TC. La Radiografa de mastoides es poco til para diferenciar distintos estadios.
Diagnstico diferencial: OMA, OME, tumores, enfermedad por araazo de gato, micobacterias atpicas, trauma auricular o mastoideo, fornculo, adenopata cervical o postauricular, parotiditis, fractura base crneo, quistes, accidente vascular cerebral (AVC).
4. ESTRATIFICACIN DEL RIESGO, NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Su diagnstico es criterio de ingreso hospitalario para tratamiento antibitico intravenoso salvo en casos muy concretos. Requiere asimismo evaluacin por otorrinolaringlogo para descartar la existencia de complicaciones y valorar indicacin de tratamiento quirrgico.
5. TRATAMIENTO (Tabla 2).
Tabla 1.
TRATAMIENTO DE LA OMA TRATAMIENTO ANTIBITICO 1 ELECCIN Nios de 6 semanas-2 aos. Nios > 2 aos con gran afectacin del estado general (otalgia importante o fiebre > 39oC), otorrea, afectacin timpnica bilateral u otitis de repeticin Amoxicilina 15 mg/kg c/8horas. Factores de riesgo asociados: Asistencia a guardera, Tratamiento antibitico en el mes previo, Difcil seguimiento Amoxicilina 30 mg/kg c/8 h Si asociacin de otitis-conjuntivitis, posible Haemophilus influenzae Amoxicilina-clavulnico 15 mg/kg c/8 horas TRATAMIENTO ANTIBITICO 2 ELECCIN Fallo del tratamiento (tto): falta de mejora de los sntomas (fiebre, otalgia, otorrea) y persistencia de hallazgos patolgicos en la otoscopia a las 72 horas de inicio del tratamiento antibitico Amoxicilina-clavulnico 15 mg/kg c/8 horas o cefuroxima 15 mg/kg c/12 horas Si no tolerancia de medicacin oral
Ceftriaxona im. 50 mg/kg c/24 horas, 3 dosis Si alergia a penicilina: Eritromicina de 1 eleccin. Si no alergia clara: cefalosporinas o clindamicina
164
Tabla 2.
TRATAMIENTO DE MASTOIDITIS
TRATAMIENTO
Timpanocentesis miringotoma Antibioterapia**
Ciruga
Extraccin de cultivo o Descompresin Ambulatoria * Amoxicilina-clavulnico 30 mg/kg c/8 h Hospitalaria Cefalosporinas de 3 generacin: cefotaxima 50 mg/kg c/ 8 horas o ceftriaxona 50mg/kg c/ 24 horas Alternativas: Amoxicilina-clavulnico o cefuroxima. Tras 72 horas afebril y mejora clnica: Tto oral Ostetis No mejora o empeoramiento tras 48 horas de antibioterapia iv.
*Nios con cuadro clnico inicial sin afectacin del estado general, con buen acceso a atencin mdica y con posibilidad de cuidados domiciliarios continuados, debiendo ser revisados en 12-24 horas. **Duracin del tratamiento: Mastoiditis no complicada: 2-3 semanas. Mastoiditis complicada: 3-4 semanas.
LINKS http://www.cks.library.nhs.uk/otitis_media_acute/in_summary/first_line_treatment http://www.juntadeandalucia.es/salud/contenidos/procesos/docs/otitis%255B1%255D.pdf
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Captulo 26c: Neumona. Derrame pleural. Epiema

CONCEPTOS
Neumona: se define como la inflamacin aguda del parnquima pulmonar, en su mayora de causa infecciosa. Clnicamente se caracteriza por la presencia de fiebre y sintomatologa respiratoria, asociadas a la presencia de un infiltrado en la radiografa de trax. NAC (Neumona Adquirida en la Comunidad): aqulla que se presenta en un paciente que lleva menos de 4 das hospitalizado o no lo ha estado en los 14 das previos. Neumonitis: tos, taquipnea y distrs respiratorio en lactantes de entre 1 y 3 meses afebriles. Derrame paraneumnico: derrame pleural asociado a neumona, absceso o bronquiectasia. Empiema: acumulacin de pus en el espacio pleural.
ETIOLOGA
El diagnstico de certeza (microbiolgico) se alcanza en un relativamente bajo porcentaje de casos, por lo cual nos basamos fundamentalmente en criterios epidemiolgicos: En lactantes entre 1 y 3 meses, son causa frecuente de neumonitis Chlamydia trachomatis y VRS. En nios menores de 4 aos (y especialmente en los menores de 2 aos) los virus (VRS, adenovirus, metaneumovirus) representan la etiologa ms frecuente, seguidos de Streptococcus pneumoniae. A partir de los 4 aos predominan Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae, cobrando mayor importancia en edades prepuberales. La causa bacteriana global ms frecuente la representa S.pneumoniae. En un porcentaje considerable de casos (25-40%) se encuentra una etiologa mixta, siendo las combinaciones ms frecuentes S.pneumoniae con VRS o M. pneumoniae.
CLNICA
Se ha demostrado que la forma ms fiable de diagnstico de la neumona la representa la asociacin de datos clnicos. El signo principal es la taquipnea, (>50 rpm en nios de 2 a 12 meses, 40 de 1 a 5 aos y 20 en >5 aos) acompaada en lactantes y nios pequeos de retracciones costales y de aleteo nasal y de disnea en los mayores. En el caso de las neumonas causadas por Mycoplasma, Chlamydia y virus, sera frecuente la ausencia de algunos datos clnicos: afectacin del estado general, fiebre brusca > 39.5 grados, auscultacin de focalidad, imagen de consolidacin en la radiografa y leucocitosis con neutrofilia.
Radiografa de trax: permite confirmar el diagnstico, especialmente en los casos de clnica dudosa o fiebre sin foco (FSF), as como detectar las principales complicaciones. Su utilidad para distinguir entre neumonas virales o bacterianas es meramente orientativa. Hemograma: no est indicado de rutina. Una leucocitosis mayor de 15-20.000 es sugerente de etiologa bacteriana, y de 25-30.000 de neumoccica. No obstante debe tenerse en cuenta que los adenovirus y ms ocasionalmente Mycoplasma pueden presentar una leucocitosis importante. Aproximadamente un 26% de los nios con FSF > 39o y > 20.000 leucocitos presentan neumona no sospechada clnicamente (generalmente de etiologa neumoccica). Reactantes de fase aguda (RFA): poco especficos; en general existe un mayor aumento en la etiologa neumoccica (probablemente ms en relacin con la gravedad
166
del proceso que con la etiologa). Los adenovirus suelen tambin producir importantes elevaciones de los RFA. Diagnstico de confirmacin: hemocultivo (positivos en <5%), cultivo de lquido pleural, cultivo de esputo (nios mayores), antigenuria neumoccica (poco especfica, especialmente en los nios de menor edad) y de Legionella (en nios con factores de riesgo), Mantoux (si existen antecedentes de contacto), PCR de neumococo y serologa (Micoplasma y Chlamydia, si bien esta ltima no est bien estandarizada). Otras pruebas invasivas no estn por lo general indicadas.
CRITERIOS DE INGRESO
Menor de 3-6 meses. Afectacin del estado general. Dificultad respiratoria grave (taquipnea >70 rpm. nios pequeos y >50 rpm.en mayores, cianosis, saturacin arterial de oxgeno menor del 92%). Intolerancia oral. En estos casos se podra valorar tratamiento con ceftriaxona im durante las primeras 24-48 horas, pasando posteriormente a va oral. Ausencia de respuesta al tratamiento oral. Complicaciones: derrame, absceso, afectacin multilobar. Motivos sociales.
CRITERIOS DE INGRESO EN UCI
Saturacin menor del 92% con fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2) >de 0.6. Shock. Distrs grave, agotamiento, apneas o respiracin irregular.
TRATAMIENTO
- Aplicable a nios sin enfermedad pulmonar de base, inmunodeficiencias o riesgo de neumona aspirativa. - nicamente se puede plantear una actitud expectante en una sospecha de etiologa vrica, en nios pequeos con enfermedad leve. Un empeoramiento clnico nos hara pensar en una coinfeccin (30% de los casos) o sobreinfeccin, obligndonos a iniciar la antibioterapia. - Medidas generales: Informacin a la familia. Analgesia-antipirexia. Hidratacin adecuada: valorar la necesidad de lquidos intravenosos, monitorizar iones y vigilar la posible aparicin de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). Oxigenoterapia si la saturacin es menor del 92%. Al menos en las primeras 24 horas debe monitorizarse la saturacin transcutnea de oxgeno (StO2). No est demostrada la eficacia de los broncodilatadores, corticoides, antitusgenos ni de la fisioterapia respiratoria. -Antibioterapia emprica (Tabla 1) Depende fundamentalmente de la edad. No est justificado el empleo sistemtico de amoxicilina a dosis altas en sospecha de etiologa neumoccica, reservndose para aquellos casos con factores de riesgo para la adquisicin de un neumococo con resistencias intermedias a la penicilina (antibioterapia en los 3 meses previos y/o asistencia a guardera). El empleo ambulatorio de amoxicilina-clavulnico nicamente confiere un beneficio adicional en el caso de nios no inmunizados contra Haemophilus.influenzae tipo b e incrementa el riesgo de efectos adversos.

26c: Neumona. Derrame pleural. Epiema
167
En nuestro medio, al existir una alta prevalencia de neumococos resistentes a macrlidos (>30%) debe tenerse precaucin con el empleo de stos en solitario como terapia en el caso de neumonas de etiologa indeterminada. El uso de beta-lactmicos nicamente estara contraindicado cuando existiesen antecedentes de reacciones alrgicas tipo I a la amoxicilina, considerndose en estos casos el empleo de macrlidos o quinolonas. La duracin ptima del tratamiento an no est establecida, aconsejndose por lo general su mantenimiento durante 7-10 das. En caso de una posible emergencia de Stafilococcus aureus meticiln-resistente de la comunidad, habra que reconsiderar las recomendaciones de terapia antibitica que siguen, valorndose el empleo de clindamicina como cobertura emprica en todas las edades. Tabla 1.
ANTIBIOTERAPIA EMPRICA
EDAD DOMICILIO HOSPITALIZADO
1-3 meses
3m-4 aos
AMOXICILINA 45mg/kg/dia 7-10 das. Si factores de riesgo para resistencias: AMOXICILINA a 80mg/kg/da con vigilancia estrecha
Ms 4 aos
Sospecha neumococo: AMOXICILINA 45mg/kg/da Si factores de riesgo para resistencias: AMOXICILINA a 80mg/kg/da con vigilancia estrecha Sospecha Mycoplasma o Chlamydia ERITROMICINA 40 mg/kg/d cada 6 horas 7-10 das No clasificada: Clnica leve: ERITROMICINA Clnica moderada: AMOXICILINA+ERITROMICINA
Neumonitis: ERITROMICINA 40 mg/kg/da cada 6 horas vo o iv 10-14 das Neumona: CEFOTAXIMA 200 mg/kg/da cada 6 horas iv 7-10 das PENICILINA G SDICA 250.000U/kg/da cada 4-6 horas Si no vacunado de H.influenzae tipo B CEFOTAXIMA 200 mg/kg/da o AMOXICILINA-CLAVULNICO a 100 mg/kg/da. Sospecha de S. aureus o neumona grave: CEFOTAXIMA+CLOXACILINA Sospecha neumococo: PENICILINA G SDICA 250.000U/kg/da cada 4-6 horas Sospecha Mycoplasma o Chlamydia ERITROMICINA No clasificada: PENICILINA + ERITROMICINA
CONTROLES Y EVOLUCIN
-Se considera fallo teraputico la permanencia de la fiebre o mal estado general 48 horas despus de instaurado el tratamiento antibitico, estando indicada la repeticin de radiografa y hemograma. -En caso de hospitalizacin, est indicado el paso a tratamiento oral en el paciente afebril, con buena tolerancia oral y ausencia de complicaciones. -El control radiogrfico a las 2-3 semanas se aconseja en los casos de: sospecha de anomala congnita o secuestro pulmonar, neumona redonda (DD con tumoracin), derrame-absceso, colapso lobar o persistencia de los sntomas.
168
DERRAME PARANEUMNICO Y EMPIEMA

INTRODUCCIN
Las neumonas son una de las causas ms frecuentes de derrame pleural en los nios. Hasta el 2% de las neumonas se complican con empiema y aproximadamente el 40% de las neumonas que precisan hospitalizacin en nios presentan derrame pleural. En los ltimos aos, Streptococcus pneumoniae es el germen aislado con mayor frecuencia. El derrame paraneumnico puede ser no complicado (si se resuelve sin drenaje torcico), complicado (resuelto con drenaje torcico) o empiema (pus en el espacio pleural). La evolucin del derrame paraneumnico pasa por diferentes fases: 1. Fase exudativa: acumulacin de lquido estril en el espacio pleural procedente del espacio intersticial del pulmn y de la pleura visceral. El lquido pleural suele ser claro, con recuento bajo de leucocitos (<10.000/ml), LDH baja (< 1.000 U/l) y valores normales de glucosa (> 60 mg/dl) y pH (> 7,3). 2. Fase fibropurulenta: paso de bacterias al lquido pleural desde el proceso neumnico contiguo con acumulacin de leucocitos polimorfonucleares y detritus celulares. Se produce as mismo un depsito de fibrina que cubre la pleura visceral y la pleura parietal pudindose formar tabiques y membranas; stas pueden evitar la progresin del empiema, pero dificultan su drenaje. En este estadio la glucosa y el pH del lquido pleural disminuyen de manera progresiva (<50 mg/dl y <7,2, respectivamente) y la LDH aumenta (>1.000 U/l). 3. Fase organizativa: los fibroblastos crecen en el exudado a partir de las superficies pleurales parietal y visceral transformando la fibrina en un tejido grueso y no elstico, que ocasiona retraccin pulmonar.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Debemos sospecharlo ante la persistencia de fiebre ms all de las 48 h tras el inicio del tratamiento antibitico. Tambin es ms frecuente en pacientes con historia de larga evolucin de los sntomas. La acumulacin progresiva de lquido pleural ocasiona disnea de esfuerzo o de reposo y signos de dificultad respiratoria.
DIAGNSTICO
a) Radiografa (Rx) de trax. Se debe realizar en proyeccin posteroanterior o anteroposterior, pero para el diagnstico de derrame pleural no es necesario hacer de rutina la proyeccin lateral. La Rx de trax no es muy sensible para detectar derrames pequeos. El signo ms precoz es la obliteracin del seno costodiafragmtico. La radiografa en decbito lateral sobre el lado afecto permite apreciar derrames pequeos y cuantificarlos o medirlos. Si entre el interior de la pared torcica y la zona inferior del pulmn hay menos de 10 mm, el derrame no es importante y no est indicada la toracocentesis diagnstica. b) Ecografa pulmonar. Nos permite estimar el tamao del derrame (detecta cantidad de lquido desde 10 ml), ver la presencia de colecciones y determinar la existencia o no de tabiques de fibrina. La presencia de bandas ecognicas o tabicaciones se corresponde con un exudado. El hallazgo de un derrame pleural anecoico se puede corresponder con un trasudado o con un exudado. c) Tomografa computarizada torcica. No est indicada de forma sistemtica en los pacientes con sospecha de empiema y su eficacia se limita a alteraciones del parnquima pulmonar.

26c: Neumona. Derrame pleural. Epiema
169
TRATAMIENTO QUIRRGICO
El derrame pleural en fase exudativa circula libremente por la cavidad pleural y se resuelve con antibiticos y drenaje con tubo pleural. En fase organizativa es necesario el desbridamiento quirrgico. En la fase fibropurulenta es donde existe la mayor controversia en la bibliografa en lo relativo a su manejo; mientras algunos autores defienden la combinacin de antibiticos con drenaje mediante tubo pleural ms fibrinolticos, otros autores consideran recomendable el abordaje quirrgico precoz mediante desbridamiento por medio de toracoscopia. Proponemos un algoritmo de actuacin basado en la literatura y nuestra propia experiencia (Figura 1).
TCNICAS QUIRRGICAS
a) Desbridamiento por toracoscopia El desbridamiento por toracoscopia es til en fase fibrinopurulenta con tabicaciones y algunos autores la emplean en casos de toracocentesis con pus o lquido turbio con restos de fibrina. Sus ventajas sobre la toracotoma son la menor invasividad y menor dolor postoperatorio. Se puede realizar con 1, 2 3 trcares. Cuando se puede realizar con un solo trcar la invasividad es mnima, ya que a travs de ese orificio se realiza el desbridamiento con la ptica y se coloca el drenaje torcico. En cambio, su utilidad disminuye mucho en la fase organizativa. Su eficacia en las diferentes series peditricas vara con la precocidad de su realizacin, entre el 30-100%. Si fracasa debe recurrirse a la realizacin de una toracotoma. b) Decorticacin por toracotoma En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura visceral y se drena todo el pus del espacio pleural. En la fase aguda est indicada slo para controlar la infeccin pleural si no es posible conseguirlo mediante tubo de drenaje o toracoscopia. No debe realizarse slo por la existencia de un engrosamiento pleural, porque ste se resuelve de manera espontnea en el curso de varios meses. En fase crnica permite retirar el tejido fibroso que ocasiona restriccin funcional. Es muy eficaz con resolucin del 90-95% de los empiemas pero es muy agresiva y con un equipo entrenado en toracoscopia se realiza en muy raras ocasiones.
170
Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL DERRAME PLEURAL PARANEUMNICO
DERRAME PARANEUMNICO
Derrame <10 mms Ingreso, ATB y observacin Evolucin desfavorable Derrame tabicado
RX trax AP y lateral Derrame >10 mms Ingreso, ATB y ECO Derrame NO tabicado
Toracocentesis Pus o lquido turbio con restos de fibrina Lquido turbio sin restos de fibriba pH<7,2 Glucosa<50 Lquido claro pH>7,2 Glucosa>50
Desbridamiento por toracoscopia (con toma de muestras)
Drenaje torcico +/- Fibrinolticos
Observacin
No mejora en 48h y tras revisin del drenaje
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Captulo 26d: Meningitis
DEFINICIN
Proceso inflamatorio agudo que afecta a las meninges, con signos y sntomas de irritacin menngea de etiologa frecuentemente infecciosa.
ETIOLOGA (TABLA 1)
1) MENINGITIS BACTERIANAS: Infeccin del sistema nervioso central (SNC) causada por bacterias que afecta las leptomeninges. Un 80% ocurren en la edad peditrica y el retraso en el diagnstico puede tener fatales consecuencias. En los ltimos 10 aos, a pesar del desarrollo de antibiticos cada vez ms potentes y con buena penetracin hematoenceflica, las secuelas y la mortalidad no han sufrido grandes cambios. Hay secuelas en un 20-35% de los nios, siendo la sordera uni o bilateral una de las ms graves y frecuentes. Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA MENINGITIS BACTERIANA SEGN GRUPOS DE EDAD
< 1 mes 1-3 meses > 3 meses
S. agalactiae L. monocytogenes E. coli
S. agalactiae L. monocytogenes E. coli N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae
N. meningitidis S. pneumoniae H. influenzae
Etiologa en situaciones especiales: Neurociruga (vlvula ventrculoperitoneal, traumatismo crneo-enceflico): Staphilococcus Epidermidis, S. Aureus S. pneumoniae Bacilos gramnegativos En el paciente inmunodeprimido: bacilos Gram negativos y hongos. 2) MENINGITIS VRICAS: Los ms frecuentes en nuestro medio son: Enterovirus (echovirus y coxsackie) y Herpes virus (herpes simple 1 y 2, virus varicela-zoster, VEB, CMV, herpes 6) y adenovirus. Otras causas infecciosas: TUBERCULOSA, FNGICA. Meningitis no infecciosas: Asptica, meningismo por enfermedad contigua, lesin ocupante de espacio (LOE).
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DIAGNSTICO
MANIFESTACIONES CLNICAS Tabla 2.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA MENINGITIS AGUDA SEGN LA EDAD DEL NIO
Recin nacidos Lactantes Nios mayores
Irritabilidad o letargia Quejido Rechazo de tomas Vmitos Polipnea Hipotermia o fiebre Aspecto sptico Convulsiones Parlisis de pares craneales Episodios de apnea Fontanela abombada (signo tardo) Figura 1.
SIGNOS MENNGEOS
Fiebre o febrcula Rechazo de tomas Vmitos Decaimiento o irritabilidad Quejido Rigidez de nuca Raramente signos menngeos (Kerning y Brudzinski) Alteracin de conciencia Convulsiones
Fiebre elevada Cefalea Nuseas, vmitos Rigidez de nuca Signos menngeos (Fig1) (Kerning y Brudzinski) Alteracin del nivel de conciencia
SIGNO DE BRUDZINSKI
SIGNO DE KERNING
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Puncin lumbar (PL): Se debe realizar ante la sospecha de meningitis. No retrasar el inicio de antibioterapia ante la imposibilidad de realizar PL. Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinmica, infeccin en la piel de la zona, Insuficiencia cardiaca o respiratoria severas, ditesis hemorrgica (menos de 50.000 plaquetas o INR > 1.4), sospecha de LOE. Se realizar tomografa computarizada (TAC) previa en caso de hipertensin intracraneal (HTIC), edema de papila o focalidad neurolgica (excluyendo parlisis del VI y/o VII par craneal), enfermedad del SNC (shunt de lquido cefalorraqudeo (LCR), hidrocefalia, trauma previo, pacientes tras intervencin neuroquirrgica reciente, LOE).

26d: Meningitis
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Puncin Lumbar: Tcnica Puncin estril con aguja espinal adecuada a nivel de espacio lumbar L3-L4, que se localiza por palpacin a nivel de cresta iliaca, perpendicularmente a sta. El paciente adoptar posicin decbito lateral genupectoral, o sentado con flexin de columna, correctamente inmovilizado. La aguja se introduce perpendicularmente al plano de la espalda, que estar a 90o con respecto a la superficie de apoyo, y con ligera inclinacin hacia el ombligo del nio, con el bisel en direccin craneal, introduciendo la aguja hasta el espacio subaracnoideo. El LCR normal es transparente como agua de roca, normotenso, de modo que fluye gota a gota. Tras recoger el LCR no se debe reintroducir la gua en la aguja, por riesgo infeccioso y por ser innecesario. No se debe usar otro tipo de aguja salvo la indicada. El riesgo de puncionar con aguja hueca (palomita) radica en la produccin de tapones epidrmicos que pueden enclavarse a diferentes alturas y provocar futuros sndromes de dficit focales (Figura 2).
Figura 2.
TCNICA DE PUNCIN LUMBAR CON EL NIO ACOSTADO EN DECBITO LATERAL
Tincin de Gram: Presenta escasos falsos positivos (contaminacin). El hallazgo de grmenes en el Gram confirma la etiologa bacteriana. Estudio citobioqumico: Orienta sobre la etiologa de la meningitis (Tabla 3). Cultivo: Ofrece el diagnstico etiolgico definitivo en el 80-90%.
Tabla 3.
CARACTERSTICAS DEL LCR EN FUNCIN DE LA ETIOLOGA DE LA MENINGITIS
Leucocitos/mm3 Clulas Protenas (mg/dl) Glucosa(mg/dl)
Normal Bacteriana Vrica Tuberculosa Meningitis parcialmente tratada
<10 >1.000 <300 <1.000 <1.000
Linfocitos PNM 1 PMN 2 MN MN PMN o MN
<45 N/ N/
35-130 N/ N/
M: Meningitis; PMN Polimorfonucleares; MN: Monocitos.
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Meningitis parcialmente tratadas: la antibioterapia oral previa puede negativizar el cultivo de LCR en las meningitis bacterianas, sin embargo no modifica inicialmente el recuento celular. - Hemograma: No es diagnstico; La leucocitosis con neutrofilia orienta a Meningitis. Bacteriana (MB), la linfocitosis/monocitosis orienta a Meningitis. Vrica (MV). - Bioqumica: elevacin de reactantes de fase aguda: procalcitonina, protena C reactiva (PCR), velocidad de sedimentacin globular (VSG) orientan a etiologia bacteriana; es necesario un control estricto de iones ante la posibilidad de trastornos del metabolismo del sodio o insuficiencia adrenal secundaria a un sndrome de Waterhouse-Friederichsen. - Hemocultivo: Positivo en 50-80% de las bacterianas; extraccin previa a la administracin de antibioterapia. - Estudio de coagulacin: si se sospecha coagulacin intravascular diseminada (CID) u otra alteracin de la coagulacin. El diagnstico diferencial entre meningitis bacteriana y vrica puede ser difcil y con ello la decisin sobre el uso de antibioterapia emprica. Para ello son tiles las escalas de riesgo que se recogen a continuacin. La escala de Boyer se recoge en la Tabla 4. Esta escala no es aplicable en lactantes < 3 meses, portadores de vlvulas y derivaciones del LCR, sospecha de meningitis tuberculosa, sepsis o antibioterapia en las 72 horas previas.
Tabla 4.
ESCALA DE BOYER
0 1 2
Fiebre Prpura Complicaciones neurolgicas coma/obnubilacin Leucocitos/mm3 en LCR PMN en LCR Proteinorraquia (mg/dl) en LCR Glucorraquia (mg/dl) en LCR Leucocitos/mm3 en sangre
<39,5oC No No <1.000 >60% <90 >35 <15.000
>39,5oC S 1.000-4.000 >60% 90-140 20-35 <15.000
S <4.000 >140 <20 -
Puntuacin: 0-2 puntos: probable etiologa vrica. Actitud: vigilar; No administrar antibioterapia. 3-4 puntos: dudoso. Actitud: vigilar evolucin; valorar antibioterapia. 5 puntos: probable etiologa bacteriana. Actitud: iniciar de inmediato antibioterapia Otra escala reciente identifica los siguientes factores de clasificacin de riesgo: 1. LCR con tincin GRAM positiva para algn germen. 2. Neutrfilos en LCR > de 1.000 cel/L. 3. Protenas en LCR 80 mg/dL. 4. Nmero absoluto de neutrfilos 10.000 cel/L. 5. Crisis convulsivas antes o durante el cuadro. Los pacientes en los que TODAS las variables anteriores estn ausentes, se consideran de riesgo MUY BAJO de padecer meningitis bacteriana y no son subsidiarios de recibir tratamiento antibitico emprico.

26d: Meningitis
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TRATAMIENTO
1. Manejo inicial Asegurar estabilidad respiratoria y circulatoria. Administrar 02, elevar la cabecera de la cama 30o. Monitorizacin: TA, FC, FR, diuresis, Escala de Glasgow. Signos de HTIC. Canalizar acceso venoso perifrico y obtener hemograma y hemocultivo. Realizar puncin lumbar, salvo contraindicaciones. Sueroterapia intravenosa: restablecer el volumen en caso de hipovolemia o shock; restriccin hdrica ante sospecha de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH). Antitrmicos. Administrar dexametasona si est indicado (ver ms adelante). Iniciar antibioterapia emprica intravenosa. Tratar la acidosis y/o coagulopata en caso necesario. 2. La antibioterapia intravenosa emprica se recoge en las Tablas 5 y 6. Tabla 5.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LA MENINGITIS EN FUNCIN DE LA EDAD DEL PACIENTE Edad Microorganismos ms probables Antibitico
<1 mes
1-3 mes
>3 mes
S. agalactiae E. coli L. monocytogenes S. agalactiae H. influenzae E. coli N. meningitidis L. monocytogenes S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae S. pneumoniae
Cefotaxima o Aminoglucsido + Ampicilina Cefotaxima o Ceftriaxona + Ampicilina
Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina
Tabla 6.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LA MENINGITIS EN FUNCIN DE LA PATOGENIA
Microorganismos ms probables Antibitico
Traumatismos crneo-enceflicos. Neurociruga. Vlvulas ventrculo-peritoneales Inmunodeprimidos
S. pneumoniae Estafilococos + Bacilos gramnegativos L. monocytogenes BGN, hongos
Vancomicina + Cefalosporinas 3 generacin
Ampicilina + Ceftazidima +/- Antifngicos
Dosis de antibiticos recomendada: Cefotaxima: 50-75 mg/kg/6 h Ceftriaxona: 50 mg/kg/12 h Ampicilina: 75 mg/kg/6 h Vancomicina: 15 mg/kg/6 h
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Gentamicina: 5-7.5 mg/kg/24 h Amikacina: 20-30 mg/kg/24 h Ceftazidima: 50-75 mg/kg/6-8 h Duracin del tratamiento antibitico en funcin del microorganismo causante: Neisseria meningitidis: 4-7 das Haemophilus influenzae: 10-14 das Streptococcus pneumoniae: 1014 das Streptococcus agalactiae: 1421 das Bacilos Gram negativos: 21 das Listeria monocytogenes: 21 das 3. Corticoides: Se recomienda su uso en meningitis por Haemophilus influenzae: Dexametasona a dosis de 0,15 mg/kg cada 6 horas durante 2-4 das, administrndola 10-30 minutos antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibitico. Evaluar el beneficio/riesgo del uso de dexametasona en meningitis por neumococo o de etiologa desconocida. No se recomienda su uso tras una hora de la administracin de la primera dosis de antibitico, ni en nios menores de 6 semanas de vida, en aquellos pacientes con alteraciones congnitas o adquiridas del SNC, ni en meningitis no bacterianas.
CRITERIOS DE INGRESO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
Shock (hipotensin, oliguria, hipoperfusin capilar, taquicardia, acidosis). Signos de HTIC (hipertensin, bradicardia, midriasis, cefalea muy intensa). Focalidad neurolgica grosera, convulsiones, obnubilacin o coma. Hiponatremia severa (Na <120 mEq/l). Prpura o datos analticos de CID. Hipoxemia/Hipercapnia o respiracin irregular. Pacientes < 6 meses si no es posible monitorizacin y observacin directa.
QUIMIOPROFILAXIS
Objetivos: Impedir adquisicin de la enfermedad. Romper la cadena de transmisin del germen. Indicaciones de profilaxis en meningitis meningoccica: Convivientes en domicilio del enfermo o que hayan dormido en la habitacin del nio en los 10 das precedentes. Personas que hayan mantenido contacto frecuente y continuado con el nio, ms de 4 horas/da, en los 10 das precedentes. Personal sanitario en contacto estrecho con secreciones nasofarngeas (Insuflacin boca-boca, aspiracin de secreciones..). Se aplicar a todo el colegio en nios menores de 2 aos cuando hayan aparecido dos casos en la misma clase. Tratamiento profilctico de eleccin: rifampicina durante 2 das. Segn edades: <1 mes: Rifampicina: 5 mg/kg/dosis/12 h, o Ceftriaxona 125 mg, im, 1 dosis. >1 mes: Rifampicina: 10 mg/kg/dosis/12 o Ceftriaxona 125 mg, im, 1 dosis. >12 aos o adultos: Rifampicina: 600 mg/12 h, o ceftriaxona 250 mg i.m, 1 dosis, o ciprofloxacino 500 mg, v.o. (contraindicado en embarazadas).

26d: Meningitis
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Indicaciones de profilaxis en meningitis por H. influenzae (Hib): El beneficio de quimioprofilaxis para prevenir Hib es controvertido aunque la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda su uso. Indicaciones: Todos los convivientes en el domicilio de un enfermo en el cual residan nios menores de 5 aos. Contactos habituales del enfermo con edad menor de 5 aos. Tratamiento de eleccin: Rifampicina durante 4 das. Adultos: 600 mg cada 24 h, vo. Nios < 1 mes: 10 mg/kg/dosis, cada 24 h, vo. Nios >1 mes: 20 mg/kg/dosis, cada 24 h, vo.
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Captulo 26e: Encefalitis

ENCEFALITIS
Infeccin aguda focal o diseminada, no supurada del parnquima cerebral, generalmente con participacin menngea, asociada a signos clnicos de disfuncin cerebral. Etiologa ms frecuente: Virus neurotropos.
PATOGENIA
Diseminacin hematgena al sistema nervioso central (SNC) va plexos coroideos, invadiendo el endotelio vascular. En la encefalitis por virus herpes simplex (VHS) y por virus de la rabia, la llegada al SNC es va axonal retrgrada. Transmisin humana, por picaduras de mosquito o mordeduras de animales. La necesidad de un diagnstico precoz para instaurar tratamiento que disminuya el riesgo de secuelas graves o incluso la muerte, hace que la encefalitis se considere una emergencia mdica.
CLNICA
Prdromos: Mialgias, astenia, irritabilidad, nuseas, rechazo de tomas, cambios conductuales. Sntomas no neurolgicos que orientan a etiologa especfica: - Rash : Encefalitis vrica - Sntomas gastrointestinales: Enterovirus - Sntomas respiratorios: Gripe y VHS - Antecedentes vacunales : EPV, ADEM Clnica de estado: Fiebre (90%), Cefalea (81%),Meningismo. Aparicin aguda o subaguda de: - Alteracin del nivel de conciencia: Encefalopata - Signos de disfuncin cerebral de al menos 24 horas de evolucin: - Cognitivos - Alteracin del comportamiento - Focalidad neurolgica - Convulsiones focales o generalizadas
- Hemograma - Radiografa de trax: Infiltrado sugiere Legionella, micoplasma o TBC - Lquido cefalorraqudeo (LCR): Pleocitosis en LCR >5 leucocitos / mcL - Alteraciones del electroencefalograma (EEG) - Alteracin en pruebas de neuroimagen (tomografa computarizada [TAC], resonancia magntica [RNM] o tomografa con emisin de positrones [PET])
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterio mayor + 2 menores: Criterio mayor Encefalopata : Alteracin / disminucin del nivel de conciencia o coma (>24h) Criterios menores - Fiebre - Disfuncin cerebral con o sin focalidad neurolgica - Convulsiones. - Pleocitosis >5 leucocitos / mcL

26e: Encefalitis
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- Alteraciones del EEG - Alteracin en pruebas de neuroimagen (TAC, RNM o PET)

ETIOLOGA VRICA
DNA VIRUS: Herpes Simplex virus (HSV1 HSV2) Otros herpes virus: varicela-zoster (VVZ), citomegalovirus (CMV), virus herpes-6 (VH 6), virus de Epstein-Barr (EBV), Adenovirus 1,6,7,12,32. RNA VIRUS: Influenza A, Enterovirus 9 y 7, Poliovirus, Virus del sarampion, rubeola y parotiditis. HIV, Parvovirus B19, Lisavirus: Rabdoviridae (Virus de la rabia), Arenavirus: Virus de la coriomeningitis linfocitaria, Virus de la gripe, Arbovirus: (Transmisin por artrpodos), Encefalitis Japonesa B, Encefalitis de St. Louis, Encefalitis del West Nile.
ETIOLOGA BACTERIANA
M.Tuberculosis, Micoplasma Pneumoniae, Lysteria Monocytogenes, Borrelia burdogferi, T.Whippeli, Bartonella Henselae, Leptospira, Brucella M., Legionella. Salmonella Typha, Nocardia, actinomices, treponema. Rickettsias: R.Rickettsii, R. Thyphi, R. Prowazeki, Coxiella Burnetii, Erlichia chaffensis. Otras causas infecciosas, menos frecuentes, son la etiologa fngica y parasitaria.
ENCEFALITIS HERPTICA (EH)
Primera causa de encefalitis aguda espordica en nios mayores de 6 meses. - DNA virus : VHS1 (90%) y VHS2 (10%) sobre todo RN. - Primoinfeccin o reactivacin de infeccin latente. - Primoinfeccin: Contacto directo del virus con mucosas o piel escoriada: Gingivoestomatitis, Faringoamigdalitis, lesiones cutneas o queratoconjuntivitis. - El virus llega al SNC va axonal retrgrada (tracto olfatorio). - Si se produce llegada al SNC por diseminacin hematgena, causa encefalitis difusa. - No se registran brotes epidmicos. - No diferencia de afectacin entre sexos. - Mal pronstico incluso con tratamiento adecuado por secuelas graves. - Mortalidad del 70% sin tratamiento. - AP: Provoca lesiones necrticas tpicamente focales en corteza de lbulo temporal, frontal, cngula y crtex insular. - Puede causar dao cerebral difuso incluso afectar a troncoencfalo. - Aumento de presin intracraneal (PIC) y papiledema en el 15% de los casos.
- Hemograma Leucocitosis con linfocitosis y aumento de velocidad de sedimentacin globular (VSG). - LCR Realizar puncin lumbar (PL) con paciente estable y descartando hipertensin intracraneal (HTIC) (si es preciso con TAC previo en el caso de signos de focalidad neurolgica). Solicitar PCR VHS 1+2, VVZ, VEB,VH6 y 7, CMV, enterovirus y virus respiratorios. - Citoqumica Pleocitosis > 5 cl / mcrL. El 80% de los pacientes tienen entre 10 y 500 clulas. Hipoglucorraquia, Hiperproteinorraquia, o citoqumica normal. Menos del 8% de las EH probadas tienen LCR normal (<5 cl). Realizar Tincin de Gram en fresco y cultivo. Serologa para mycoplasma (ELISA) en LCR: No datos epidemiolgicos en Espaa. Si la historia lo sugiere (artrpodos) investigar arbovirus mediante PCR.
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Otros grmenes segn sospecha clnica: Borrelia, M.Tuberculosis - Frotis nasofarngeo: PCR virales, clamydia, mycoplasma. - Heces: PCR Enterovirus. - Mantoux
NEUROIMAGEN
TAC Permite descartar procesos expansivos y existencia de edema cerebral al diagnstico. Menos sensible y menos especfica que RM, pero ms accesible. Puede ser normal en estadios muy precoces. La sensibilidad es mayor al 3 4 da del diagnstico. En EH, muestra tpicamente reas de hipo-hiperdensidad uni o bitemporales que pueden evolucionar a lesiones hemorrgicas sobre todo en EH no tratadas adecuadamente. La utilidad de la TAC se basa en el control evolutivo de lesiones ya establecidas. RM CEREBRAL Prueba de imagen de eleccin para el diagnstico de EH. Prueba de imagen ms sensible y especfica sobre todo en estadios iniciales. Una RM normal NO excluye el diagnstico de EH, aunque es poco probable un resultado estrictamente normal incluso en estadios precoces. Se debe considerar como prueba urgente en centros de referencia. Se indica RM con contraste y secuencias T1, T2 y FLAIR (Fluid Attenuation Inversion Recovery). Patrn ms frecuente en lactantes y nios pequeos: Afectacin de crtex y sustancia blanca adyacente de los hemisferios cerebrales con o sin afectacin de ganglios basales. Patrn de nio mayor y adulto: Lesiones frontotemporales bilaterales: Edema focal, hiperintensidad en T2. Afectacin talmica: Se relaciona con recurrencias en un 50%, Lesiones de isquemia, Afectacin de tronco, ganglios basales o cerebelo. La sensibilidad de TAC + RM conjuntas aumenta hasta un 90%. Un 10% de pacientes con PCR positiva en LCR tienen RM normal. PET SCAN CEREBRAL Ofrece imagen funcional de perfusin cerebral. Se recomienda si el centro dispone de la tcnica. Muestra reas de hipoperfusin que pueden aparecer normales en RM. Detecta cambios muy precoces. Utilidad en lesiones establecidas para seguimiento pronstico. EEG Es un indicador precoz y sensible de afectacin cerebral (S 84%, E 32%). Suele estar alterado antes que la neuroimagen. Muestra un patrn evolutivo. Diferencia encefalitis focal de encefalopata. El 100% de las encefalitis herpticas causan algn tipo de alteracin en el EEG. El 80% de las encefalitis por VHS producen alteracin especfica del EEG: La mejora en el trazado EEG no se relaciona con mejora clnica, pero indica buen pronstico. DIAGNSTICO VIROLGICO EN LCR Diagnstico serolgico: Anticuerpos anti VHS se desarrollan a partir del 7 da del cuadro. Se considera diagnstico IgM o elevacin de 4 veces el ttulo de IgG para VHS. Falsos negativos No diferencian entre infeccin activa o previa. No til para diagnstico en fase aguda.

26e: Encefalitis
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Fines epidemiolgicos retrospectivos. PCR DE VHS Es la tcnica diagnstica de eleccin. Detecta DNA del genoma viral. Debe determinarse PCR en el LCR al diagnstico y entre los 3 y 10 das posteriores, en una segunda PL, aumentando las probabilidades diagnsticas. Aumenta el riesgo de falsos negativos en PCR <72 horas. Se requiere muy poco volumen de LCR. Alta sensibilidad y especificidad. Resultado en 6-8 horas. Si el primer es de calidad la especificidad se aproxima al 100%: S 98%, E 94%, VPP 95%, VPN 98%. En pacientes con BAJA sospecha de E.H, una PCR negativa reduce la probabilidad de enfermedad a <1%. En pacientes con ALTA sospecha de E.H, (Alt neuroimagen, EEG y pleocitosis) una PCR negativa reduce el riesgo de enfermedad a <5% pero no lo excluye. Causas de Falsos negativos (FN): - PCR en las primeras 72 horas. - Porfirinas del grupo hemo libre en LCR. La PCR en LCR hemorrgicos es menos sensible. Cuando el DNA vrico est presente en LCR, la positividad persiste ms all de los 7 das, siendo un 100% de las PCR positivas en el da 10. Causas de Falsos Positivos (FP): -Muy poco probable si la tcnica se realiza adecuadamente. -Evitar contaminacin en el laboratorio de muestra a muestra. PCR cuantitativa -til en la evaluacin pronstica. -Peor pronstico en PCR mayor de 100 copias/mm. -El mayor nmero de copias se relaciona con la duracin de clnica sin tratamiento, con alteraciones en neuroimagen y clnica ms severa. -La carga viral desciende con la terapia antivrica con aciclovir. Se debe repetir PL para PCR si sta fue positiva, al final del tratamiento con aciclovir. A partir de las 2 semanas de tratamiento con aciclovir se observa un descenso en la carga viral de VHS en LCR. Es prcticamente indetectable a los 30 das del inicio del tratamiento. Si la PCR persiste positiva en el da 21, el paciente debe recibir un curso adicional de 14 das ms. Sera til la monitorizacin con PCR cuantitativa para evaluar la respuesta al tratamiento. CULTIVO VIROLGICO EN LCR Baja sensibilidad diagnstica. BIOPSIA CEREBRAL Gold standard hasta la aparicin de PCR. Se reserva para casos con alta sospecha diagnstica en los que no se obtiene positividad de pruebas, o aquellos casos que no responden a aciclovir. Se realiza biopsia siempre que se precisen medidas quirrgicas de descompresin por HTEC no controlada.
TRATAMIENTO
- ACICLOVIR. Tratamiento de eleccin. Mejora el pronstico. Ms eficaz si se instaura dentro de los 4 primeros das de sntomas. Dosis: iv 30 mg/kg/dia y en RN 60 mg/kg/dia repartidos en 3 dosis al da, durante 21 das. Monitorizar funcin renal. Si el diagnstico NO se confirma, pero no se dispone de diagnstico alternativo, se recomiendan 10 das de aciclovir i/v y 4 ms por va oral.
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Manejo de las crisis: Fenitona i/v de eleccin. Esteroides: Uso controvertido. Se reserva para casos de edema cerebral, 5-7 das. - RECURRENCIA DE ENCEFALITIS TRAS TERAPIA CON ACICLOVIR: De un 5 a un 25% de nios segn diferentes series, pueden presentar recurrencia de sntomas tras completar terapia con aciclovir. Se puede considerar que el episodio es recurrencia por VHS cuando se obtiene PCR positiva. En los casos que siendo negativa, el tratamiento en el primer episodio no se completara durante 21 das, no se descarta la reactivacin. Si no se demuestra PCR positiva, y el tiempo de tratamiento en la primera fase fue ptimo se puede considerar respuesta inmonomediada y no reactivacin vrica. En estos casos la neuroimagen puede demostrar desmielinizacin. La recurrencia es ms frecuente de 1 a 3 semanas tras la finalizacin del tratamiento. En stos casos, se debe reiniciar terapia con aciclovir y completar nuevo ciclo. Si la sospecha es de respuesta inmune mediada, se administran esteroides 5-7 das + Gammaglobulina inespecifica humana.

26e: Encefalitis
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Figura 1.
ALGORITMO TERAPUTICO ANTE LA SOSPECHA DE ENCEFALITIS HERPTICA
ACICLOVIR I/V 30 MG/KG/DA
TAC
Edema cerebral
No edema P .L + Hemograma + Frotis cavum + heces
Tratamiento HTIC
PCR LCR
Positiva Negativa (*)
Completar estudio: EEG, RM Completar tratamiento 21 das Repetir PCR al finalizar tratamiento Positiva Tratar 14-21 das ms Negativa Fin de tratamiento Repetir PCR a partir del 4 da
(*) Si primera PCR NEGATIVA: RM, EEG
Apoyan el diagnstico
No apoyan el diagnstico
Completar tratamiento 14-21 das
Diagnstico alternativo
No diagnstico
Suspender aciclovir
Completar tratamiento 10 das
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Captulo 26f: Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos Las enfermedades exantemticas son uno de los motivos ms frecuentes de consulta en nuestras reas de urgencias. De hecho, son muchas las enfermedades infantiles, que adems de las enfermedades exantemticas clsicas, producen lesiones en la piel ms o menos llamativas, que ocasionan el principal motivo de consulta. Estas enfermedades se presentan en ocasiones de manera tpica, con un patrn bien definido y lesiones cutneas tpicas, casi patognomnicas, que llevan a un diagnostico fcil; sin embargo, son muchas las ocasiones en las que su presentacin es mas o menos atpica. Se podra decir, que casi cualquier enfermedad puede presentarse con cualquier tipo de exantema o que cualquier exantema podra corresponder a una infinidad de etiologas (Tabla 1). La actitud ante este tipo de enfermedades, debe ir encaminada a resolver unas cuestiones bsicas que nos ayuden a diferenciar aquellas enfermedades banales, que no requieren ninguna actuacin por nuestra parte y aquellas que precisan de una intervencin diagnostica o teraputica, ms o menos urgente.
1 MAL ESTADO GENERAL Y/O SIGNOS DE SHOCK?
Independientemente del tipo de exantema y de la fiebre Ingreso Hospitalario: 1 Reposicin volumtrica 2 Diagnstico: Sepsis v. Shock txico (estreptoccico o estafiloccico) Diagnstico diferencial: Enfermedad banal que no requerir tratamiento especfico o
TIPO DE EXANTEMA?
I. EXANTEMA MCULO-PAPULOSO II. EXANTEMA PURPRICO PETEQUIAL III. EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO IV. EXANTEMA URTICARIAL
no slo sintomtico
Enfermedad que requiere tratamiento y/o diagnstico especfico domiciliario u hospitalario
Tabla 1.
ENFERMEDADES EXANTEMTICAS
I.- EXANTEMA MCULO- PAPULOSO:
VIRUS: Exantema sbito (HHV-6 y 7), megaloeritema (Parvovirus-B19), VEB, adenovirus, enterovirus, VIH, sarampin y rubola. BACTERIAS: Mycoplasma pneumoniae, escarlatina, meningococemia al inicio, Salmonella, enfermedad de Lyme, Listeria monocytogenes, leptospirosis, Rickettiosis, enfermedad de Kawasaki. OTROS: Fiebre reumtica, enfermedad de Still (ACJ), LES, acrodermatitis papulosa.
II.- EXANTEMA PURPRICO-PETEQUIAL:
Vasculitis: Prpura de Schnlein- Henoch. Trastornos hematolgicos: trombopenia (PTI), coagulacin intravascular diseminada. Infecciones: enterovirus, varicela hemorrgica, VIH, CMV, sarampin atpico, rubola congnita, rickettsia, estreptococo, meningococo, mycoplasma.
III.- EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO:
VIRUS: Herpes simple (VHS), Varicela Zoster (VVZ), Coxackie A y B, ECHO. BACTERIAS: Escaldadura estafiloccica, imptigo (estreptoccico y estafiloccico). OTROS: Escabiosis, Necrolisis epidrmica toxica, eritema multiforme (SSJ).
IV.- EXANTEMA URTICARIAL:
VIRUS: VEB, VHB, VIH, enterovirus. BACTERIAS: M. pneumoniae, S. pyogenes, Shigella, Yersinia, meningococo. OTROS: Picaduras de insectos, reacciones toxico-alrgicas, parsitos.

26f: Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos
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I.- EXANTEMA MCULO-PAPULOSO
MEGALOERITEMA, ERITEMA INFECIOSO O 5 ENFERMEDAD. Producida por el Parvovirus B-19 (Pv-B19), virus DNA pequeo. Periodo de incubacin es de 1-2 semanas y el periodo de contagiosidad es antes del inicio del exantema. En inmunodeprimidos y pacientes con anemias hemolticas, las viremias son ms intensas y prolongadas. A los 15 aos, el 50% tienen anticuerpos. El 50% de las gestantes sern seronegativas, siendo el riesgo de afectacin fetal del 1-3%. Clnica: la mayora de las infecciones son asintomticas o leves. Puede dar lugar a diferentes sndromes clnicos: Eritema infeccioso: lo ms frecuente en nios sanos. Caracterizado por una primera fase de 2-3 das, con un eritema lvido en mejillas (en bofetada), seguido de un eritema maculoso en glteos y extremidades inferiores, a veces pruriginoso, que se aclara por el centro, dando un aspecto reticulado o en encaje, ms intenso en reas de extensin (exantema cartogrfico, anular o en guirnalda). Tras una semana, viene la tercera fase de 1 mes de duracin, en la que aparece y desaparece este exantema, exacerbado con situaciones de estrs, ejercicio, o calor. La fiebre puede ser moderada (15%) o inexistente. El sndrome de guantes y calcetn se caracteriza por un eritema y edema palmo-plantar que evoluciona a maculas y petequias, con prurito o sensacin de parestesias; es autolimitado pero lento. Poliartritis: raro en nios, da lugar a un cuadro similar a la artritis reumatoide pero sin destruccin articular, con artralgias y artritis simtrica de pequeas articulaciones de las manos, muecas, tobillos y rodillas. Resolucin espontnea. Crisis aplsicas transitorias: asintomticas en nios sanos, pero importantes en pacientes con anemias hemolticas, hemoglobinopatas o enzimopatas. Anemia crnica en pacientes inmunodeprimidos con infeccin crnica. Hydrops fetalis: en menores de 20 semanas de gestacin, debido a la anemia intensa fetal que ocasiona y la miocarditis. El tratamiento ser con transfusiones intratero e inmunoglobulina intravenosa (IGIV) a la gestante. Diagnstico: A la 2-3 semana se produce el pico de la IgM, que desaparece al 2-3 mes. La IgG aparece a partir del 7 da y dura toda la vida. Tambin es posible la deteccin del antgeno mediante ELISA. Sobretodo para infecciones persistentes determinar PCR. Tratamiento: Sintomtico y de soporte. En infecciones severas Inmunoglobulina IV (IGIV). EXANTEMA SUBITO, ROSEOLA INFANTIL O 6 ENFERMEDAD. El Virus del Herpes Humano tipo 6 (VHH-6), es responsable de este cuadro clnico en el 75% de los casos, aunque el tipo 7 tambin puede producirlo, bien directamente y por reactivaciones de VHH-6. Este virus da lugar al exantema sbito tpico, con fiebre alta sin foco, de 3 das de evolucin, seguida tras la defervescencia brusca, de exantema mculo-papuloso pequeo, no confluente, rosado, de predominio e inicio en tronco, que dura de horas a das, solo en el 20% de las infecciones. El resto de los casos da lugar a enfermedad febril inespecfica, caracterizada por fiebre alta, inicio brusco, irritabilidad y anorexia llamativa. Es frecuente el ingreso por el aspecto txico, o por afectacin neurolgica, como convulsiones (siendo la causa ms frecuente de convulsiones febriles en < 2aos), o abombamiento de la fontanela, que ocurre en el 25% de los pacientes. La contagiosidad es desconocida, pero a los 4 aos, la mayora son seropositivos. Diagnstico: en las primeras 24-36 horas existe leucocitosis con neutrofilia, que evoluciona a leucopenia con neutropenia y linfocitosis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) en nios con manifestaciones del Sistema nervioso central (SNC) suele ser normal. Tratamiento: de soporte. Valorar Ganciclovir en pacientes inmunodeprimidos con infeccin severa, en los que ocasiona un sndrome similar a la infeccin por Citomegalovirus (CMV). MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. Su causa ms frecuente es el Virus de Epstein-Barr (VEB) (Herpesvirus tipo V) en el 85-90% de las ocasiones. Tambin puede ser provocado por CMV, Toxoplasma, Virus de la Inmunodeficiencia humana (VIH), Herpesvirus 6 y 7 o Virus de la
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hepatitis A (VHA). Clnica: fiebre alta de 1-2 semanas de duracin, astenia, linfadenopata generalizada de predominio cervical, faringoamigdalitis con exudado grisceo, dolor abdominal con esplenomegalia o hepatomegalia (menos frecuente) y edema palpebral. El exantema slo aparece en el 10% de los casos, llegando a un 50% si se han administrado antibiticos previamente. Tambin puede presentarse como un exantema urticarial, escarlatiniforme, una acrodermatitis papulosa, o un eritema multiforme. Predomina en tronco y zona proximal de extremidades y es de duracin fugaz (1-2 das). Complicaciones: obstruccin de la va area, neumona intersticial, rotura esplnica, neurolgicas (meningitis, encefalitis, Sndrome de Guillain-Barr), trombocitopenia, anemia aplsica. Diagnstico: Hemograma: linfocitosis absoluta (>50%) con > 10% de linfocitos atpicos, trombopenia (50%) y elevacin de transaminasas (50%); anticuerpos heterfilos (reaccin de Paul Bunnel); serologa especfica con positividad de IgM e IgG para la cpside del VEB. Tratamiento: sintomtico. Corticoides a 1-2 mg/kg/da si obstruccin va area, complicaciones neurolgicas o hematolgicas. ESCARLATINA. Producida por Streptococcus pyogenes. Este germen es la causa ms frecuente de faringoamigdalitis bacteriana, susceptible de tratamiento antibitico. Suelen ser nios, entre 5-15 aos, en invierno o principio de la primavera, que comienzan bruscamente con fiebre alta, vmitos, dolor abdominal, cefalea y regular estado general. Las amgdalas estn hipermicas y edematosas y en ocasiones con un exudado blanco- grisceo (50%). La lengua esta edematosa y enrojecida, al inicio con una capa blanca a cuyo travs sobresalen las papilas rojas; pasadas unos das se descama y queda la tpica lengua aframbuesada. La vula y el paladar estn tambin edematosos y enrojecidos con micropetequias. Entre las 12-48 horas del inicio, comienza la erupcin caracterstica, un exantema micropapuloso, que palidece a la presin, que a veces se palpa ms que se ve (exantema en piel de lija). Puede ser pruriginoso. Aparece primero en pliegues y se generaliza en 24 horas. En frente y mejillas aparece un eritema con respeto del tringulo nasogeniano (Facies de Filatov). No son raras las petequias, y en los pliegues aparecen las lneas de Pastia (lneas de hiperpigmentacin purpricas). El diagnstico se hace tras la sospecha clnica, confirmndose posteriormente con el cultivo. Los test rpidos tienen una especificidad muy alta, por lo que un resultado positivo no es necesario confirmarlo con cultivo, pero un resultado negativo, dada la baja sensibilidad (80-90%), obliga a la realizacin del cultivo. El tratamiento de eleccin sigue siendo la Penicilina (<27 Kg: 400.000 UI, 3 dosis, 10 das y > 27 Kg 800.000 UI, 3 dosis, 10 das), de difcil cumplimiento o la dosis nica de Penicilina G Benzatina intramuscular (<27 Kg: 600.000 UI y >27 Kg 1.200.000 UI). La mayora requieren un tratamiento de 10 das para asegurar la erradicacin del estreptococo de la nasofaringe, aunque hay estudios con pautas de 5 das o menos. Una alternativa, es la amoxicilina a 40 mg/Kg/da en 2 dosis. Para alrgicos a penicilinas: Eritromicina 20-40 mg/Kg/da en 4 dosis, 10 das. Actualmente en Espaa la resistencias a macrlidos de 14 y 15 tomos de carbono llega al 30%, y estas cepas suelen ser resistentes a eritromicina y cliritromicina, aunque sensibles a macrlidos de 16 tomos (josamina, espiramicina, diacetil-midecamicina). SARAMPIN. Es una enfermedad viral aguda (virus ARN, familia paramixovirus, subfamilia de los morbillivirus), que ha sido prcticamente erradicada de los pases desarrollados gracias a las estrategias vacunales. Sin embargo, en los pases en vas de desarrollo sigue siendo causa importante de morbimortalidad infantil. Clnica: Tras un periodo prodrmico de 3-4 das, con fiebre alta que cede mal a antitrmicos, catarro oculonasal y afectacin de vas respiratorias altas (incluso crup sarampionoso), cede parcialmente la fiebre, para ascender de nuevo junto con la aparicin del exantema y empeoramiento de sntomas catarrales. Este exantema comienza primero en cara, detrs de pabellones auriculares, alas de nariz, peribucal y mentoniano, y regin interescapular. Posteriormente, se extiende a tronco y extremidades y la fiebre

26f: Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos
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comienza a desaparecer. Es un exantema mculopapuloso rojo-violceo, que no se blanquea a la presin, que suele respetar plantas y palmas, y desaparece a los 7-10 das en el mismo orden en el que apareci, con descamacin furfurcea. Las manchas de Koplic, patognomnicas del sarampin (75%), son unas manchas blanquecinas que aparecen en la cara interna de las mejillas, 1-2 das antes que el exantema y duran menos de 24 horas. Periodo de incubacin: 10 das. Periodo de contagiosidad: desde el periodo prodrmico hasta 5 das despus de la aparicin del exantema. Diagnstico: es clnico, aunque actualmente, es obligatoria su confirmacin serolgica. Tratamiento: es sintomtico y de soporte. La vitamina A disminuye la morbimortalidad por sarampin, por lo que esta indicada en: 1) Nios de 6 meses-1 ao hospitalizados por sarampin. 2) Inmunodeficiencias, dficit de vitamina A, malabsorcin intestinal o desnutricin. 3) Inmigracin reciente desde pases con elevada morbimortalidad por sarampin. Dosis nica oral: Nios de 6 meses a 1 ao: 100.000 UI. Nios mayores de 2 aos: 200.000 UI. Puede repetirse a las 24 horas y a las 4 semanas si se demuestra el dficit de vitamina A. RUBEOLA. Tambin conocida como sarampin alemn, ocasiona un cuadro clnico similar al sarampin aunque ms leve y mas breve, cuya caracterstica principal son las adenopatas que aparecen al final de la incubacin, en localizacin retroauricular, cervical posterior y suboccipital (signo de Theodor); son indoloras, no inflamatorias y pueden persistir varias semanas. La importancia en pediatra, viene dada porque el virus de la rubola es teratognico si infecta a la mujer gestante en su primer trimestre. Da lugar a malformaciones oculares (cataratas, microftalma, glaucoma etc.), malformaciones cardiacas (sobre todo cardiopatas congnitas no cianosantes), alteraciones auditivas (sordera de percepcin), retraso mental y alteraciones dentales (hipoplasia o agenesia dental). ENFERMEDAD DE LYME. Producida por Borrelia burdorgferi, una espiroqueta transmitida por la picadura de la garrapata Ixodes ricinus. Comienza con un sndrome pseudogripal y el eritema crnico migratorio tpico, que es una lesin anular eritematosa homognea que crece centrfugamente desde la picadura, aclarndose por el centro. Posteriormente aparecer la afectacin neurolgica, con afectacin de pares craneales, sobretodo el facial, las manifestaciones oculares y cardiacas (lo ms frecuente el bloqueo auriculo-ventricular). Finalmente aparece la artritis, pauciarticular, rodillas principalmente, que puede aparecer sin los sntomas previos. El diagnstico es serolgico. Tratamiento: en mayores de 8 aos con Doxiciclina a 4 mg/Kg/da, 1421 das; en menores de 8 aos, amoxicilina a 25-50 mg/Kg/da en 2 dosis, 2-3 semanas. Si hay afectacin articular importante, carditis o afectacin neurolgica importante, se administrar una cefalosporina de 3 generacin (cefotaxima o ceftriaxona), durante 1-2 meses. FIEBRE BOTONOSA MEDITERRANEA. Principal rickettiosis de nuestro medio, producida por Rickettsia conorii a travs de la picadura de la garrapata. Aparece un sndrome gripal y a los pocos das un exantema maculo papuloso, no pruriginoso, con afectacin generalizada incluidas palmas, plantas y cara, con elementos purpricos y petequial, que remite espontneamente. Se acompaa de la mancha negra caracterstica, en el 70% de los casos; es una escara indolora y no pruriginosa, que aparece en el lugar de la picadura, necrtica en su centro, rodeada de un halo eritematoso y leve inflamacin de adenopatas regionales. Tratamiento: Doxiciclina a 4mg/Kg/da en una dosis, 5 das. La azitromicina durante 3 das ha demostrado ser eficaz. ENFERMEDAD DE KAWASAKI. Vasculitis de pequeos y medianos vasos de etiologa desconocida, que se cree mediada por superantgenos. Diagnstico: clnico. Se requieren al menos 5 criterios de: 1) fiebre de 5 o ms das de duracin; 2) inyeccin conjuntival bilateral no supurativa; 3) adenopata cervical mayor de 1,5 cm de dimetro, no purulenta;
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4) alteraciones bucales (al menos una: labios secos, enrojecidos o fisurados, lengua aframbuesada, eritema difuso orofarngeo); 5) Exantema polimorfo de predominio en tronco; 6) alteraciones de extremidades (al menos uno: eritema palmoplantar, edema indurado de manos y pies, descamacin del pulpejo de los dedos en la fase de convalecencia). Tambin es diagnstico la presencia de 4 criterios y aneurisma coronario en ecocardiografa. Antes de su diagnstico, descartar infeccin estreptoccica, estafiloccica, sarampin, rickettiosis, adenovirus, artritis crnica juvenil o reaccin a drogas. Tratamiento: a) ingreso hospitalario; b) gammaglobulina intravenosa (IGIV) a 2 g/kg en dosis nica a infundir en 12 horas (disminuye la prevalencia de enfermedad coronaria si se administra en los primeros 10 das de la enfermedad): c) aspirina a 80-100 mg/kg/da en 4 dosis durante 14 das o hasta 48 horas despus de que el paciente quede afebril continuando con 5 mg/kg/da durante 6-8 semanas ms o hasta normalizacin de cifra de plaquetas. Si afectacin coronaria se aade a la aspirina dipiridamol a 3-5 mg/kg/da y se administran conjuntamente durante un ao o hasta la resolucin del aneurisma. ACRODERMATITIS PAPULOSA (Sndrome de Gianotti-Crosti). Descrito clsicamente con la infeccin por el virus de la hepatitis B, actualmente se asocia a multitud de infecciones vricas (VEB, Coxackie A-16, VHH-6, enterovirus, CMV, VHC, etc.). Afecta a nios de entre 2-6 aos y consiste en elementos papulares monomorfos, rojizos, en cara y extremidades, respetando caractersticamente el tronco. No suele ser pruriginoso y aparece en brotes durante varios das, permaneciendo varias semanas. Es un proceso autolimitado, de resolucin espontnea. OTROS: FIEBRE REUMTICA (eritema marginado de Leiner), ENFERMEDAD DE STILL (ACJ) Y LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO (LES).
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Captulo 26g: Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico, vesiculoso y urticarial

II.- EXANTEMA PURPRICO PETEQUIAL CON BUEN ESTADO GENERAL
Producido por extravasacin de hemates a la piel. Segn su tamao hablamos de petequias (<2mm), prpura (2mm-1cm) o equimosis (>1 cm). Para su diagnostico diferencial ser til realizar un hemograma completo con estudio de coagulacin. PRPURA DE SCHNLEIN-HENOCH. Tambin llamada prpura anafilactoide, es la vasculitis ms frecuente en la infancia. Producida por un mecanismo inmunolgico mediado por IgA que provoca una vasculitis necrotizante de pequeos vasos. La etiologa es desconocida aunque suele aparecer despus de una infeccin respiratoria de vas altas, principalmente por Estreptococo beta-hemoltico del grupo A, habindose relacionado tambin con Yersinia, Micoplasma, virus de Epstein-Barr, VIH, Varicela, Parvovirus B-19. Otros desencadenantes seran: frmacos (penicilina, ampicilina, quinina, eritromicina), vacunas, fro, alimentos o picaduras de insectos. Clnica: Se caracteriza por prpura palpable no trombopnica, dolor abdominal, artritis y nefritis. Manifestaciones cutneas (80-100%): Son lesiones simtricas, de predominio en miembros inferiores y nalgas, aunque pueden afectar a cara, tronco y extremidades superiores. Reaparecen con la deambulacin y regresan en una o dos semanas. En lactantes puede aparecer angioedema de cara, cuero cabelludo y dorso de manos y pies. Manifestaciones articulares (40-75%): artralgias o artritis transitoria de grandes articulaciones (rodillas y tobillos preferentemente), no deformante, que pueden preceder al exantema. Manifestaciones gastrointestinales: lo ms frecuente es el dolor abdominal (40-85%), acompaado o no de vmitos y que puede preceder al rash. Menos frecuentes son: sangre en heces, perforacin o invaginacin intestinal, pancreatitis, infarto intestinal o hidrops de la vescula biliar. Manifestaciones renales (20-50%): marcan la gravedad y el pronstico y suelen aparecer en los tres primeros meses de la enfermedad. Pueden variar desde hematuria microscpica aislada (lo ms frecuente), hasta glomerulonefritis rpidamente progresiva. Otras manifestaciones menos frecuentes: cefalea, cambios de comportamiento, convulsiones, hemorragia intracraneal, torsin testicular o neumona intersticial. Diagnstico: clnico fundamentalmente. En hemograma puede aparecer leucocitosis, eosinofilia y trombocitosis. La coagulacin suele ser normal. En orina puede haber hematuria y/o proteinuria. Tratamiento: dieta blanda, reposo, hidratacin y observacin. Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) si artralgias o dolor abdominal leve. Corticoides a 1-2 mg/Kg/da si dolor abdominal intenso, hemorragia intestinal, afectacin neurolgica, testicular o renal (salvo hematuria microscpica aislada).
III.- EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO
VARICELA. Producida tras la primoinfeccin por el virus varicela-zoster (VVZ), virus DNA perteneciente a los herpes virus (herpes virus tipo III). Tiene la virtud de permanecer latente en ganglios basales, al igual que el virus del herpes simple, y en clulas satlites, dando lugar en sus reactivaciones, al herpes zoster (lesiones vesiculosas con distribucin metamrica caracterstica). Estas reactivaciones son raras en menores de 10 aos sanos, salvo aquellos con primoinfeccin dentro del primer ao de vida o infeccin intratero. A diferencia del adulto, la evolucin es favorable sin neuralgia postherptica. El contagio se produce por contacto directo con secreciones respiratorias y/o conjuntivales del enfermo, desde 24 horas antes de la aparicin del exantema hasta que todas las lesiones estn en
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fase de costra. El periodo de incubacin es de 2 a 3 semanas (hasta de 28 das si se ha administrado inmunoglobulina). Clnica: Hasta el 50% presentan sntomas prodrmicos leves 1-2 das antes del exantema, con fiebre moderada y signos catarrales leves. Se trata de un exantema pruriginoso que aparece en forma de brotes durante 3 a 5 das, de predominio en tronco, cara y cuero cabelludo, con posible afectacin de mucosas, con lesiones en distinto estados evolutivos, macula, ppula, vescula o costra (exantema en cielo estrellado). La mayora tienen menos de 300 lesiones, siendo ms grave los segundos casos domiciliarios. Complicaciones: A) La ms frecuente es la sobreinfeccin bacteriana por cocos gram positivos, ocasionando fundamentalmente celulitis. El riesgo de enfermedad invasora por Streptococcus pyogenes es 40 a 60 veces mayor tras una varicela. Habr que sospechar una fascitis necrotizante por Streptococcus Pyogenes, en una lesin indurada con dolor muy intenso, con edema progresivo, normalmente localizada en tronco o en extremidades. La varicela bullosa puede deberse al VVZ directamente o por sobreinfeccin bacteriana. B) Las complicaciones neurolgicas son la segunda causa ms frecuente de ingreso en nios inmunocompetentes. Sobre todo en <5 aos y >20 aos. La cerebelitis postvaricelosa cursa de manera trpida, con trastornos en la marcha y en el habla y nistagmo, y recuperacin sin secuelas en das o semanas. La meningoencefalitis aparece generalmente entre 2-6 da de exantema, con convulsiones, rigidez de nuca y disminucin del nivel de conciencia; generalmente tiene buen pronstico con recuperacin en unos das, aunque tiene una mortalidad del 5-10%. Su patogenia no est clara. C) La neumonitis es ms frecuente en adultos y mujeres embarazadas, con hipoxemia frecuente; la radiografa puede ser normal o con un infiltrado difuso bilateral. D) En la mitad de los casos pueden elevarse las transaminasas en torno a 50 UI/L. Cifras superiores de 200-800 UI/L, junto con una encefalopata aguda e hipoglucemia nos debe hacer sospechar un Sndrome de Reye. E) Puede existir trombopenia, cuyas manifestaciones clnicas suelen durar poco. Algunas PTI postinfecciosas, 1-2 semanas despus. F) Glomerulonefritis hasta 3 semanas despus del exantema (muchas son postestreptoccicas). Otras: artritis, miocarditis, pericarditis, pancreatitis, orquitis. Las complicaciones oculares son raras. G) Embriopata por varicela (2%): cuyas madres padecen la primoinfeccin en el primer trimestre (semana 13-20 de gestacin, principalmente). Aparecen cicatrices cutneas, acortamiento de miembros, lesiones oculares (coriorretinitis, microftalmia, anisocoria), retraso mental y convulsiones. H) Varicela neonatal con una mortalidad, sin tratamiento especifico, de hasta 30%, en aquellos neonatos cuyas madres padecieron varicela entre los 5 das previos al parto a 2 das despus del parto. Tratamiento: El tratamiento antiviral con aciclovir, disminuye el nmero de lesiones, la fiebre, la duracin de la enfermedad y el riesgo de diseminacin visceral en inmunodeprimidos, pero no esta indicado su uso rutinario en menores de 13 aos sanos, sin factores de riesgo. Debe administrarse en las primeras 24 horas tras el inicio. Indicaciones del aciclovir oral (Dosis: 80 mg/Kg/da en 4 dosis, 5 das. Mximo: 3.200 mg al da): 1) Mayores de 13 aos; 2) Enfermedades cutneas o pulmonares crnicas;

26g: Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico, vesiculoso y urticarial
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3) Pacientes en tratamiento crnico con salicilatos; 4) Pacientes con corticoides (cursos cortos, intermitentes o en aerosoles); 5) Contactos familiares o segundos casos domiciliarios. Indicaciones del aciclovir intravenoso (Dosis: < 1ao: 30 mg/Kg/da en 3 dosis y > 1 ao: 1.5 gr/m2/da en 3 dosis, durante 7 das o cuando lleve 48 horas sin aparicin de nuevas lesiones): 1) Malignopatas, transplantados de medula sea (*); 2) Tratamiento con corticoides a altas dosis (> 2 mg/Kg/da de prednisona o equivalente durante ms de 1 mes); 3) Inmunodeficiencias celulares congnitas y adquiridas (VIH) (*); 4) Varicela neonatal; 5) Neumonitis y meningoencefalitis. (*Dependiendo del estado inmunolgico del paciente el tratamiento podr ser dado oral). En el caso de cepas resistentes al aciclovir, est indicado el foscarnet intravenoso. Recientemente se ha aprobado el uso de famciclovir y valaciclovir oral para el tratamiento del herpes zoster en el adulto, con una absorcin oral 4 veces mayor que el aciclovir. Profilaxis: A) Antiviral: con aciclovir, aunque vara el curso de la enfermedad, no se recomienda su uso rutinario. B) Pasiva: Inmunoglobulina intramuscular especfica (Dosis de IGVZ im. especfica: 1 vial (125 UI) por cada 10 Kg de peso. Mximo 5 viales): se administrar a aquellos pacientes con una exposicin significativa o importante, con riesgo de padecer una varicela grave. Debe administrarse dentro de las 48-96 horas tras el contacto. Indicaciones de la inmunoglobulina segn el tipo de exposicin: 1) Inmunodeficiencias primarias, secundarias y VIH, con un contacto familiar continuo, compaero de juego (> 1 hora en interiores), o contacto hospitalario con caso ndice; 2) En mujeres embarazadas susceptibles (no aprobado su uso en Espaa); 3) Neonato cuya madre padece varicela 5 das antes del parto a 2 das despus; 4) Neonatos hospitalizados en contacto con neonato cuya madre ha tenido varicela en periodo de riesgo o un caso de varicela en la UCI neonatal, se administrar a aquellos mayores de 28 semanas de gestacin si sus madres no tienen historia anterior de varicela y a los menores de 28 semanas y menores de 1.000 gr independientemente de la historia materna. Actualmente no se encuentra disponible en Espaa, por lo que debemos utilizar la IGIV especfica, que debe ser solicitada a travs del Ministerio de Sanidad como Medicamento Extranjero (Dosis: 1 ml/Kg). Otra opcin es la administracin de la vacuna en las 72 horas siguientes al contacto. La IGIV inespecfica podra ser eficaz. C) Activa: Vacuna antivaricela: es una vacuna de virus vivos atenuados, recomendada a partir de los 12 meses. Eficacia para la enfermedad severa > 95% y para la enfermedad leve (menos de 30 lesiones) del 70-85%. Se administran 1 dosis en < 13 aos y 2 dosis, separadas 6-8 semanas, en > 13 aos. SNDROME DE BOCA - MANO - PIE. Producida por ciertos enterovirus (Coxackie A-16, A-5, A-10, virus ECHO, enterovirus 71). Tras un periodo prodrmico leve de ligero malestar, fiebre moderada y odinofagia, aparecen lesiones vesiculosas de 3-7 mm, de localizacin simtrica en dorso, borde cubital y zona proximal de dedos con posible afectacin de palmas, plantas y nalgas, y enantema caracterstico con vesculas rodeadas de un eritema. Son nios menores de 5 aos. Tratamiento: sintomtico.
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IMPTIGO. Es una infeccin de la piel por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Son vesculas que se rompen fcilmente, liberando un lquido amarillento que da lugar a la costra melicrica caracterstica. Tratamiento tpico con mupirocina al 2% en crema, previo lavado con agua y jabn, para retirada de las costras. Puede utilizarse la solucin de sulfato de zinc al 1/1000, que acelera la curacin. Tratamiento sistmico, con un agente activo frente a Staphylococcus y Streptococcus (Cloxacilina o cefadroxilo): cuando las lesiones sean mltiples, si est contraindicado el tratamiento tpico, si hay muchos miembros de la familia afectados, o se trate de un brote en una guardera o institucin. ESCALDADURA ESTAFILOCCICA. Producida por las toxinas exfoliativas del Staphylococcus aureus, que actan como superantgenos. Son liberadas en el lugar de la infeccin estafiloccica, que no siempre es evidente, y se diseminan por va hematgena alcanzando la piel. Tiene un comienzo brusco con fiebre, regular estado general, irritabilidad, eritema alrededor de la boca, ojos y perineal (periorificial), que posteriormente se generaliza a una eritrodermia difusa con mayor afectacin de pliegues. Es una erupcin dolorosa, que se hace exudativa, con signo de Nikolsky positivo. Finalmente se produce una descamacin. Las enfermedades producidas por toxinas que actan como superantgenos son la escaldadura estafiloccica, la escarlatina (en la que no hay exudacin) y el shock txico estreptoccico o estafiloccico. Tratamiento: Cloxacilina a 50-100 mg/Kg/da en 4 dosis durante 7-10 das, si hay buen estado general oral, si no, intravenosa. Si la afectacin es severa deber ser tratado como un gran quemado. ESCABIOSIS (SARNA). Es una zooparasitosis producida por Sarcoptes scabiei. El motivo de consulta ser el prurito familiar nocturno. En la piel encontraremos las ppulas y vesculas perladas caractersticas, con el surco acarino. Su localizacin es en cara anterior de muecas, borde cubital de manos, pliegues interdigitales, pene y escroto en el varn y areolas mamarias en la mujer. En los lactantes puede presentar un cuadro de dermatitis aguda generalizada con ppulas eritematosas, excoriaciones, costras y pstulas, con afectacin de cara y cabeza, as como plantas y palmas. Tratamiento: Permetrina 5% en crema, aplicada en todo el cuerpo, se deja actuar 8-14 horas, luego se lava. Se puede repetir la aplicacin a las 2 semanas. Es importante tratar a todos los convivientes; la ropa personal y de cama, debe lavarse en agua caliente o guardarla en bolsas cerradas durante 7 das. Asociar un antihistamnico potente ya que el prurito puede persistir, incluso despus de la curacin, durante semanas. Los corticoides tpicos (hidrocortisona 1%) pueden ser tiles en el sndrome postescabitico. SNDROME DE STEVEN-JOHNSON (ERITEMA EXUDATIVO MULTIFORME) Y NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA (SINDROME DE LYELL). En el Eritema multiforme (EM) el exantema vara desde mculas, ppulas, vesculas, lesiones urticariales o una eritrodermia difusa. La lesin tpica del Sndrome de StevenJohnson (SSJ), es en escarapela o diana, y se inicia como una mcula o placa urticarial, que se extiende centrfugamente con un borde sobreelevado y eritematoso con palidez central, y una lesin necrtica oscura en el centro. En el EM no hay despegamiento epidrmico que en el SSJ puede ser del 10-30% de la superficie corporal. En el EM, puede existir afectacin de la mucosa oral y en el SSJ hay afectacin de dos o ms superficies mucosas. Las causas ms frecuentes son las infecciones por VHS (EM recurrente), Mycoplasma y frmacos (sulfamidas y anticonvulsivantes, como la fenitona). Tratamiento: Sintomtico y de soporte, ya que se trata de procesos autolimitados de resolucin espontnea en 2-4 semanas. Eliminar la causa, si se ha identificado. El aciclovir esta indicado si se sospecha infeccin activa por VHS.

26g: Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico, vesiculoso y urticarial
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La Necrolisis epidrmica toxica (S. Lyell), algunos autores la interpretan como la forma severa del SSJ, pero tiene sus caractersticas que la diferencian: el exantema es morbiliforme y confluente, sin lesiones tpicas en diana; tiene un inicio agudo con generalizacin en 24-48 horas; la necrosis epidrmica es superior al 30% de la superficie corporal, sin afectacin drmica importante (diferencia con un gran quemado); signo de Nikolsky positivo en reas de eritema. Como secuelas pueden existir alteraciones de la pigmentacin cutnea y lesiones oculares. Las complicaciones son similares a las de un gran quemado. Tratamiento: similar a un gran quemado. El dolor es muy intenso y puede ser necesario el uso de narcticos. No administrar antibiticos profilcticos. Los corticoides actualmente no estn indicados. Son necesarios ms estudios para probar la utilidad de la inmunoglobulina intravenosa.
IV.- EXANTEMA URTICARIAL
Su causa ms frecuente son las infecciones vricas (VEB, VHB, VIH, Enterovirus). La infeccin por Mycoplasma pneumoniae, puede acompaarse de un exantema urticarial y pruriginoso, generalmente asociado a sntomas respiratorios. No olvidar que la meningococemia al inicio puede presentarse como un exantema urticarial as como la escarlatina e infecciones por Shigella o Yersinia. Por supuesto, parsitos, picaduras de insectos y reacciones txico-alrgicas, son causa frecuente de este tipo de lesiones. Tratamiento: Sintomtico. Eliminar la causa desencadenante si se conoce y tratar la infeccin causante si estuviera indicado.
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Captulo 26h: Celulitis preseptal y orbitaria
DEFINICIN: Inflamacin de los prpados, tejidos periorbitarios o contenido orbitario. PATOGNESIS Existe una importante relacin entre el globo ocular y los senos paranasales. El drenaje venoso del tercio medio de la cara, incluyendo los senos paranasales, son las venas orbitarias, carentes de vlvulas y que permiten la diseminacin de las infecciones. La pared medial de la rbita est en contacto directo con el seno etmoidal a travs de las perforaciones que existen en la lmina papircea del etmoides. La sinusitis etmoidal es causa de ms del 90% de las celulitis orbitarias en todos los grupos de edad, aunque su incidencia como complicacin de la sinusitis ocurre tan slo en el 2-3% de los casos. El septo orbitario es una extensin de tejido conectivo del periostio que se refleja en la parte anterior del prpado superior e inferior. Este septo es la nica barrera que impide la extensin de la infeccin desde los tejidos periorbitarios (Celulitis preseptal o periorbitaria) a la rbita (Celulitis orbitaria). DIAGNSTICO DIFERENCIAL - Traumatismo: Historia de traumatismo con aumento de la inflamacin ocular en las primeras 48 horas y resolucin espontnea habitual. - Tumores: Proptosis gradual sin signos inflamatorios. - Hemangioma del prpado. - Tumores oculares: Retinoblastoma. - Tumores orbitales: Neuroblastoma, rabdomiosarcoma... - Edema local por hipoproteinemia, fallo cardiaco congestivo. Suele ser bilateral, no doloroso y no eritematoso. - Causa alrgica: Pruriginoso. - Conjuntivitis, sobre todo por adenovirus. CLASIFICACIN Tipo 1: Edema inflamatorio. Preseptal Tipo 2: Celulitis orbitaria. Tipo 3: Absceso subperistico. Tipo 4: Absceso orbitario. Tipo 5: Trombosis del seno cavernoso. La extensin de la infeccin no implica pasar por todos los tipos. No constituyen un proceso evolutivo.
CELULITIS PRESEPTAL
Infeccin de los prpados y tejidos blandos periorbitarios anteriores al septo orbital. ETIOLOGA - Secundario a infeccin desde estructuras adyacentes: Conjuntivitis, orzuelo, chalazion, dacrioadenitis (supero-externo), dacriocistitis (infero-medial), picadura de insecto, imptigo. Staphylococcus aureus, Streptococo pyogenes, Staphylococcus epidermidis. - Diseminacin hematgena de patgenos nasofarngeos. Streptococo pneumoniae, Haemophillus influenzae, Eikenella corrodens. - Sinusitis. S. pneumoniae, H. influenzae, E. corrodens. CLNICA - Edema y eritema palpebral difuso. - Buen estado general.

26h: Celulitis preseptal y orbitaria
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- Afebril o fiebre moderada. - Puede existir quemosis y/o dolor con movimientos oculares aunque es ms frecuente en la afectacin orbitaria. SIGNOS DE ALARMA: Cualquiera de ellos nos estara indicando una afectacin orbitaria: - Proptosis. - Alteracin en la movilidad ocular. - Disminucin de la visin o alteracin en la visin de los colores. - Edema periorbitario bilateral. - Signos de alteracin del sistema nervioso central. - Defecto pupilar aferente. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Radiografa de senos: valor dudoso ya que no existe una correlacin demostrada entre opacidad sinusal e infeccin. - Indicaciones de tomografa computarizada (TAC) orbitario: Ante toda sospecha de celulitis preseptal en la que se cumpla ALGUNO de los siguientes criterios: 1- No se puede realizar una exploracin oftalmolgica adecuada (Por ejemplo en los casos de apertura ocular imposible). 2- Si no es posible asegurar la localizacin preseptal. 3- Ante cualquier signo de alarma en cualquier momento de la evolucin. 4- No mejora o deterioro en las primeras 24 horas tras instaurar el tratamiento. 5- Persistencia de la fiebre mayor de 36 horas. Si existe un rpido deterioro de la visin se proceder a la descompresin quirrgica de la rbita sin esperar a la realizacin de TAC. TRATAMIENTO Slo ser posible el tratamiento ambulatorio mediante antibioterapia oral (amoxicilina-clavulnico 7 das) si se cumplen TODOS los siguientes criterios: - Mayor de 1 ao de edad. - Mnimo edema palpebral. - Examen oftalmolgico normal. - No afectacin del estado general. - No signos de alarma. - Seguridad de cumplimiento por parte de la familia. Si no hay mejora en 24 horas, aparecen signos de alarma o no se cumplen todos estos requisitos, se debe ingresar al paciente e instaurar tratamiento antibitico intravenoso habitualmente con Amoxicilina-clavulnico a 100 mg/kg/da. En ambos casos debe haber una valoracin inicial y un seguimiento por el Oftalmlogo.
CELULITIS ORBITARIA
ETIOLOGA - La sinusitis aguda etmoidal puede ser causa directa de celulitis orbitaria. Es posible la formacin de un absceso subperistico MEDIAL a travs de la lmina papircea o un absceso orbitario. - Extensin desde una celulitis preseptal. - Inoculacin directa. Endoftalmitis. - Extensin hematgena. Bacteriemia. - Hongos.
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CLNICA - Edema y eritema palpebral. - Dolor a la movilizacin ocular. - Quemosis e hiperemia conjuntival. - Oftalmoplejia. - Proptosis. - Alteracin de la agudeza visual. - Fiebre alta. - Mal estado general. - Rinorrea purulenta. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS - Leucocitosis con desviacin izquierda. - Hemocultivos. Bajo rendimiento. - Cultivo de material purulento nasal. Bajo rendimiento. - Cultivo de material drenado. Siempre que se pueda mediante aspiracin directa del seno o por drenaje del absceso subperistico u orbitario. - Puncin lumbar si alteracin del SNC. - Radiografa de senos: Dudoso valor. - TAC: Obligado. - Resonancia magntica (RM): Define el absceso orbitario y enfermedad del seno cavernoso. TRATAMIENTO 1. Hospitalizacin siempre. 2. Antibioterapia emprica intravenosa: de eleccin amoxicilina-clavulnico iv. para tratar: - S. aureus y S. pyogenes en celulitis secundarias a infecciones cutneas. - S. pneumoniae, H. influenzae y anaerobios cuando se sospeche infeccin de origen respiratorio. El tratamiento intravenoso debe mantenerse hasta evidenciarse mejora clnica y si el paciente persiste afebril mas de 48 horas. Posteriormente continuar con antibioterapia oral con amoxicilina-clavulnico hasta completar 21 das de tratamiento antibitico. 3. Drenaje quirrgico. Indicaciones: 1- Imagen en la TAC de absceso orbitario bien definido y LOCALIZADO La localizacin nos orientar a la va de drenaje. Los abscesos localizados medialmente son susceptibles de drenaje va endoscpica a travs de la lmina papircea por parte del servicio de Otorrinolaringologa. Otra localizacin orbitaria puede requerir drenaje por parte de Oftalmologa. 2- Compromiso visual. Descompresin. 3- Oftalmoplejia completa. 4- No respuesta a tratamiento mdico dentro de las 48-72 horas. 5- En los casos de absceso subperistico, existe una tendencia actual conservadora (sobre todo en menores de 9 aos). TRATAMIENTO CONSERVADOR DE UN ABSCESO SUBPERISTICO solamente si se cumplen TODOS los siguientes criterios: a. Limitacin mnima de los movimientos oculares. b. No afectacin visual. c. Buena respuesta a antibioterapia IV en las primeras 48-72 horas. INDICACIONES PARA REALIZAR DRENAJE DE ABSCESO SUBPERISTICO si se cumple ALGUNO de los siguientes:

26h: Celulitis preseptal y orbitaria
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a. Compromiso visual. b. Defecto pupilar aferente. c. Progresin de la proptosis a pesar del tratamiento antibitico. d. El tamao del absceso no se reduce en la TAC en las 48-72 horas tras antibioterapia apropiada. 4. CORTICOIDES SISTMICOS No existen estudios concluyentes, por lo que no estn indicados de rutina. Podran usarse en las primeras 24-48 horas del cuadro para disminuir los sntomas, aunque se debe tener en cuenta que pueden enmascarar un empeoramiento. COMPLICACIONES - Ceguera. - Oftalmoplejia persistente. - Complicaciones intracraneales: - Meningitis 2%. - Absceso intracraneal, epidural o subdural. Sospechar absceso intracraneal si: disminucin del nivel de conciencia, alteraciones en el Sistema Nervioso Central (SNC) o persistencia de la fiebre tras antibioterapia y resolucin clnica de la celulitis orbitaria. - Trombosis del seno cavernoso (1%). Mortalidad del 50%. DIAGNSTICO mediante RESONANCIA MAGNTICA. Sospecharla si: - Rpida progresin de la proptosis BILATERAL. - Midriasis. - Dilatacin vena retiniana. - Disminucin brusca de la visin. - Defecto pupilar aferente. Sospecharla EN PACIENTE CON CELULITIS PRESEPTAL si: - Alteracin de la movilidad ocular desproporcionada a la proptosis. - Hiperestesia de la primera y segunda rama trigeminal. - Dilatacin de la vena retiniana. - Defectos Neurolgicos. - Congestin Orbitaria.
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Captulo 26i: Infecciones profundas del cuello
1. ABSCESO PERIAMIGDALINO
ETIOLOGA Es la infeccin ms frecuente de los espacios profundos del cuello en la infancia, y a su vez la complicacin ms frecuente de la faringoamigdalitis aguda, pudiendo existir un periodo afebril entre sta y la formacin del absceso. Suele estar causada por estreptococos beta-hemolticos del grupo A (SBHGA) o anaerobios bucales. CLNICA Se suele presentar como odinofagia intensa en un nio menor de 8 aos, junto con trismus, babeo, dificultad para hablar o deglutir y fiebre con repercusin sistmica. A la exploracin, a menudo dificultada por el trismus, se observa abombamiento amigdalar y desplazamiento de la vula hacia el lado contralateral. Cuando la exploracin es complicada por el trismus a veces se puede dudar con la epiglotitis aguda, requirindose Radiografa (Rx) lateral de cuello para el diagnstico diferencial. DIAGNSTICO Durante el ingreso se debe practicar analtica, bacteriologa y Rx de trax (para descartar complicaciones secundarias a la ruptura del absceso). En general no es necesario realizar otras pruebas complementarias, salvo cuando existan dudas entre celulitis y absceso, o en casos de sospecha de extensin ms profunda, en estos casos se realizar tomografa computarizada (TAC) con contraste o ecografa intraoral. TRATAMIENTO El tratamiento de eleccin es amoxicilina-clavulnico iv a 100 mg/kg/da, cada 6-8 horas, durante 10-14 das, plantendose tratamiento quirrgico si no se produce mejora en 24-48 horas (Figura 1). Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL ABSCESO/CELULITIS PERIAMIGDALINA
Clnica compatible con ABSCESO/ CELULITIS PERIAMIGDALINA

Tto con amoxi-clavulnico iv 100 mg/kg/da Valorar a las 24-48 horas
Si buena evolucin: Continuar con tto hasta completar 10-14 das
Si mala evolucin: Realizar TAC con contraste o ecografa para distinguir entre celulitis y absceso periamigdaliano
Imagen compatible con CELULITIS PERIAMIGDALINA: Actitud conservadora
Imagen compatible con ABSCESO PERIAMIGDALINO: Valoracin ORL, 3 posibilidades: 1. PAAF: de eleccin en nios cooperadores 2. Incisin y drenaje: resto de casos 3. Amigdalectoma: si abscesos recurrentes o nio cumple otros criterios de amigdalectoma Completar amoxiclavulnico 100 m/kg/d. 10-14 das

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2. ABSCESO RETROFARNGEO
ETIOLOGA Infeccin localizada en el espacio virtual existente entre la pared posterior de la faringe y la fascia prevertebral. Los grmenes causales ms frecuentes son: SBHGA, Staphylococcus aureus y anaerobios bucales. La puerta de entrada ms frecuente es la diseminacin linftica desde otros focos infecciosos de vas respiratorias superiores a los ganglios retrofarngeos. Dicho grupo ganglionar se atrofia en la pubertad, lo que explica la mayor incidencia en nios pequeos. Otras vas de entrada posibles son la inoculacin directa postraumtica (espina de pescado) y la yatrognica (por endoscopia, laringoscopia, intubacin y sondaje entre otras). CLNICA Nio de 3-4 aos (ms pequeos que nios con abscesos periamigdalinos y laterofarngeos) que comienza bruscamente con fiebre, disfagia, rechazo del alimento, odinofagia, respiracin ruidosa y con el cuello en hiperextensin (a veces en flexin si se produce espasmo de la musculatura paravertebral) y babeo. A la exploracin presenta masa en pared posterior de la faringe, que no se debe tocar por el riesgo de ruptura. Buscar complicaciones: empastamiento del borde anterior del esternocleidomastoideo en trombosis yugular, sangrados (nasal, tico, oral) y equimosis en ruptura carotdea. DIAGNSTICO Rx lateral de cuello en inspiracin y con el cuello extendido: se observa aumento de tejidos blandos entre trquea y cuerpo vertebral (lo normal es que los tejidos blandos tengan un grosor menor a la mitad del cuerpo vertebral adyacente). Muchos falsos positivos (ej: llanto) y falsos negativos. Rx trax: descarta complicaciones mediastnicas y pulmonares. TAC de cuello con cortes finos y con contraste que cubra toda la extensin del espacio retrofarngeo (no basta con TAC de cuello): distingue celulitis y absceso (absceso tiene zona radiolcida dentro con un anillo alrededor) e informa sobre localizacin y extensin. Sensibilidad: 90%. Especificidad baja. Problemas TAC: - Requiere sedacin, con el consiguiente riesgo de comprometer la va area. - Falsos positivos (baja especificidad) : las adenitis presupurativas, que no son en realidad abscesos puesto que el pus no se acumula fuera de los lmites del ganglio ni ocupa los distintos planos fasciales, tambin dan una imagen hipodensa con anillo perifrico y pueden confundirse, por tanto, con abscesos retrofarngeos. TRATAMIENTO Control de va area: Permitir posicin cmoda (normalmente decbito supino con extensin del cuello). Evitar manipulaciones (intubacin puede causar ruptura). Tras obtener hemocultivo iniciar tratamiento emprico con amoxicilina-clavulnico iv 100 mg/kg/da. En casos graves valorar la asociacin de carbapenem + clindamicina. En funcin de los resultados del TAC y utilizando como parmetro el dimetro de la zona hipodensa, se requerir o no intervencin quirrgica por parte de ORL, de la siguiente forma (figura 2). - Si zona hipodensa de dimetro < 2cm: actitud conservadora con tratamiento antibitico iv. - Si zona hipodensa > 2cm: se requerir drenaje quirrgico adems de tratamiento mdico. Esta ciruga se realizar siempre en quirfano, con el paciente intubado, y consistir en:
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- Aspiracin: Si el absceso es pequeo. - Incisin y drenaje: si el absceso es de tamao medio. - Si absceso muy extenso o profundo: incisin y drenaje por va externa o transoral. - Vigilar posibles complicaciones: ruptura, extensin, efecto masa. - Dieta absoluta: nutricin parenteral. - Postura y actividad: aconsejar descanso en cama, permitir postura en decbito supino. - No dudar en hacer interconsultas, en caso necesario a: ORL, Ciruga Maxilofacial, Radiologa, Anestesia, etc.
3. ABSCESO LATEROFARNGEO
ETIOLOGA Est producido generalmente por SBHGA, S. aureus y anaerobios bucales. Se produce generalmente como complicacin de un absceso periamigdalino, siendo tambin otras posibles vas de entrada las infecciones dentales. CLNICA Los sntomas dependen de la localizacin del absceso en el compartimento anterior o posterior del espacio laterofarngeo: Abscesos localizados en el compartimento anterior: Son los ms frecuentes y los menos graves. Puesto que este compartimento contiene msculos, ganglios, grasa y tejido conectivo, los sntomas de un absceso localizado en l producirn trismus, empastamiento por debajo del ngulo mandibular y abombamiento de la pared farngea, adems de fiebre y sndrome constitucional. Abscesos localizados en el compartimento posterior: Son los menos frecuentes y los ms graves ya que es ms probable que produzcan bacteriemia, y pueden dar complicaciones graves. Puesto que en este compartimento se localizan la arteria cartida, la vena yugular, pares craneales IX y X, y el tronco simptico, un absceso en esta zona puede dar sndrome de Horner, parlisis unilateral de la lengua, tromboflebitis yugular o ruptura carotdea entre otros, adems de la ya citada bacteriemia. El trismus es poco frecuente. DIAGNSTICO TAC de cortes finos del cuello con contraste. TRATAMIENTO: El tratamiento depende del tamao del absceso en el TAC, as como de su localizacin, de forma que: Si el absceso es pequeo: tratamiento conservador con amoxicilina-clavulnico 100 mg /kg/ da iv, 14 das. Si no mejora plantear tratamiento quirrgico. Si el absceso es de mayor tamao, se drenar quirrgicamente, por distintas vas de acceso en funcin de su localizacin: - Si absceso en compartimento anterior: drenaje por incisin intraoral. - Si absceso en compartimento posterior: drenaje externo a travs de la fosa submaxilar. Tras la ciruga tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico, hasta completar 14 das de tratamiento (Figura 2). Tratamiento de las complicaciones: - Ruptura carotdea: Sospecharla si sangrados herldicos. Mortalidad 20-40%. Tratamiento: ciruga urgente.

26i: Infecciones profundas del cuello
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- Sndrome de Lemierre= tromboflebitis yugular. Etiologa: estreptococos anaerobios, Bacteroides y Fusobacterium. Sospecharla si dolor al giro cervical, induracin palpable detrs del esternocleidomastoideo o tras arco palatofarngeo, no trismus, parlisis cuerda vocal ipsilateral, septicemia (mbolos spticos a pulmones, meningitis, etc). Pensar siempre en ella ante cualquier sepsis de origen desconocido: preguntar en la anamnesis por antecedentes de faringitis. Diagnstico: TAC con contraste. Tto: Amoxicilina-clavulnico iv, 4-6 semanas. No existe evidencia cientfica de la utilidad del uso de anticoagulantes. Suele evolucionar favorablemente con tratamiento mdico. Indicaciones ciruga: - Drenaje quirrgico precoz: si se localiza algn foco amigdalino o dentario. - Ligadura o extirpacin de la vena yugular interna: si tromboembolismos spticos pulmonares. Figura 2.
ALGORITMO DE ACTUACIN EN EL ABSCESO/CELULITIS LATEROFARNGEA/RETROFARNGEA
CELULITIS LATEROFARNGEA/RETROFARNGEA
Compromiso de la Va Area? CIRUGA PAAF Incisin y drenaje Drenaje externo
Abscesos pequeos Abscesos grandes
Rx lateral cuello NO Amoxiclavulanico iv 100 mg/kg/da
Mejora en 24-48 horas?

Abscesos grandes
TAC con contraste

Abscesos pequeos
NO
TRATAMIENTO CONSERVADOR hasta completar 10-14 das de antibioterapia
LINKS http://www.emedicine.com/ped/topic2684.htm http://www.emedicine.com/ped/topic2682.htm
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Captulo 27: URGENCIAS RESPIRATORIAS

27a: Tratamiento de la crisis de asma
DEFINICIN
La crisis de asma es un episodio de inicio brusco o gradual de agravamiento progresivo de los sntomas de asma (disnea, tos, opresin torcica y sibilantes). Las causas ms frecuentes que desencadenan una crisis son la exposicin a alergenos, infecciones respiratorias vricas, tratamiento incorrecto con terapia insuficiente, tcnica de inhalacin inadecuada y abandono de la medicacin.
VALORACIN DE LA CRISIS DE ASMA EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
Se realizar de forma tan rpida como el estado del paciente lo requiera. Lo esencial es iniciar el tratamiento. Anamnesis: Antecedentes personales: crisis previas, tratamiento de fondo. Enfermedad actual: momento de inicio de los sntomas, medicacin administrada previamente (en su domicilio o en otro centro sanitario), etc. Sntomas: tos, disnea, pitos, disminucin de la tolerancia al ejercicio, opresin torcica, trastornos de la alimentacin (sobre todo si es un lactante). Se valorar si existen criterios de asma de riesgo vital. Exploracin fsica: nivel de conciencia, coloracin, conversacin (si habla normalmente o de forma entrecortada), sibilancias, uso de musculatura accesoria y presencia de retracciones, frecuencia cardiaca y respiratoria. Se debe tener en cuenta que la presencia de un trax silente a la auscultacin, la incapacidad para hablar o la cianosis, orientarn hacia la presencia de una broncoconstriccin grave. Valoracin de la funcin respiratoria Debe intentarse siempre, aunque sin retrasar el comienzo del tratamiento (segn su situacin clnica). Esta valoracin es til sobre todo en aquellos pacientes malos perceptores que pueden presentar una grave alteracin de su funcin respiratoria con apenas sintomatologa. Tambin es muy til para objetivar mejor la respuesta al tratamiento y evaluar cmo va evolucionando la crisis. Se puede valorar bien realizando una espirometra midiendo el Volumen mximo Espirado en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) o bien midiendo el Flujo Espiratorio Mximo (FEM) con un medidor de pico flujo. Valoracin de la saturacin de oxgeno Se realizar mediante pulsioximetra. Es otra medida que permite una mejor evaluacin de la gravedad de la crisis de asma y permite objetivar la evolucin de la crisis a medida que se van adoptando las medidas teraputicas pertinentes. Es importante sobre todo en aquellos casos de presentacin clnica menos expresiva, por ejemplo en lactantes y nios pequeos. Se debe realizar en toda crisis moderada o grave, as como en cualquier situacin clnica que plantee dudas a la hora de clasificar la crisis de asma. La medicin de la saturacin de oxgeno tiene un valor pronstico. Crisis de asma de riesgo vital Es una situacin poco frecuente en Pediatra, pero dado que son pacientes de alto riesgo, conviene precisar algunos criterios que los identifiquen.
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1. Antecedentes personales: Ingreso previo en Cuidados Intensivos (UCI) por asma. Empleo crnico o frecuente de corticoides sistmicos. Ms de tres ingresos por asma en el ltimo ao. Repetidas visitas a Urgencias. Obstruccin persistente o moderada de la va area. Mal control con sobreutilizacin de 2-agonistas de accin corta (ms de un envase de salbutamol o equivalente al mes). Dificultad en la percepcin de la sintomatologa asmtica o adherencia incompleta al tratamiento. Enfermedad cardiovascular o pulmonar crnica coadyuvante. Enfermedad psiquitrica o problemas psicosociales. 2. Datos de la crisis actual: Grave obstruccin al flujo areo. Mala respuesta al tratamiento broncodilatador. Hipoxemia grave. Normocapnia o hipercapnia. Acidosis metablica. Clasificacin de la gravedad de la crisis de asma Se han propuesto diversas clasificaciones de la gravedad de la crisis de asma en la literatura. En cualquier caso, es importante clasificar la gravedad de la crisis porque dependiendo de la misma as ser el tratamiento. En este documento se opta por la propuesta por la GINA adaptada (Ver tablas). Criterios de ingreso en Observacin Crisis de asma graves o crisis cuyos sntomas o signos empeoren tras el tratamiento. FEM < 60% o Saturacin transcutnea de oxgeno (StO2) < 92% (tras tratamiento). Crisis moderadas y graves con antecedentes de asma de riesgo vital. Toda crisis con respuesta incompleta a un tratamiento correcto en pacientes con crona superior a 20 min. Crisis moderadas con respuesta mala al tratamiento. Cualquier crisis, en pacientes que no comprendan las indicaciones sobre el tratamiento o presenten riesgo psicosocial que dificulte su cuidado. Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) Crisis muy graves con riesgo de parada cardiorrespiratoria. Crisis de asma grave con falta de respuesta al tratamiento en el Servicio de Urgencias-Observacin. FEM < 50%. Hipoxemia: PO2 < 60 mmHg y/o PCO2 >45 mmHg, SatO2 <90%.
TRATAMIENTO
Tratamiento farmacolgico de la crisis de asma: Los pilares bsicos del tratamiento de la crisis de asma son: 1) 2-agonistas de accin corta Son los broncodilatadores de eleccin siendo preferible la va inhalada a la sistmica. Se ha demostrado que el salbutamol con cmara espaciadora es tan eficaz como nebulizado en nios mayores de 2 aos, presentando menos efectos secundarios.

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Se utilizarn dosis crecientes de 2-agonistas de accin corta segn sea la gravedad de la crisis (hasta ms de 10 pulsaciones por tanda), siendo el tratamiento inicial de una tanda cada 20 minutos (3 tandas en una hora) si lo precisara el paciente. La nebulizacin intermitente de 2-agonistas de accin corta debe reservarse para las crisis graves y para aquellas situaciones en las que la inhalacin con cmara espaciadora no sea posible. La dosis habitual es de 0,15 mg/kg de peso y dosis (mnimo 2 mg y mximo 5 mg), o lo que es lo mismo, 0,03 ml/kg/dosis (5mg/ml) de salbutamol solucin para nebulizacin, diluido en suero fisiolgico hasta un total de 3 ml y nebulizado con oxgeno a un flujo de 6-8 l/minuto. En crisis de asma de especial gravedad se puede utilizar la nebulizacin continua de 2agonistas de accin rpida (10 ml de salbutamol, solucin para nebulizacin, aadidos a 140 ml de suero fisiolgico, en bomba de perfusin a ritmo de 12 a 15 ml/hora, goteando sobre el depsito de la mascarilla de nebulizacin). 2) Corticoides sistmicos Son frmacos bsicos para el tratamiento de la crisis de asma y se deben utilizar siempre, salvo en los casos ms leves. Los corticoides sistmicos administrados precozmente, durante la 1 hora desde su llegada al Servicio de Urgencias, previenen el agravamiento de la crisis de asma y disminuyen la necesidad de ingreso. Al alta, y en aquellos casos en los que se utilizaron como tratamiento en el Servicio de Urgencias, se ha demostrado que un ciclo corto por va oral disminuye las reconsultas y la necesidad de 2-agonistas de accin corta; sin necesidad de una pauta escalonada de supresin. Como va de administracin se debe utilizar la oral, siempre y cuando el estado del paciente lo permita (tolere, est consciente, etc.). En conclusin, en la crisis moderada de asma, o en la leve en caso de no responder al tratamiento broncodilatador o si hubieran sido utilizados en crisis anteriores, se recomienda una dosis de 1 mg/kg/da, y en la grave de 2 mg/kg/da de prednisona (max. 60 mg/da) o dosis equipotente de otro corticoide por va sistmica, preferentemente oral. 3) Oxgeno Es el tercer pilar del tratamiento ya que en esta situacin es frecuente la hipoxia provocada por una alteracin de la relacin ventilacin/perfusin. Se debe iniciar su administracin si la saturacin de oxgeno es inferior al 95% de forma persistente y en todas aquellas crisis clasificadas como moderadas o graves en ausencia de pulsioximetra. Se recomienda su administracin con gafas nasales o mascarilla, a flujos continuos altos de 6-8 l/min y concentraciones de oxgeno inspirado alrededor de 40-60%, para alcanzar una saturacin de oxgeno en el rango de la normalidad, mayor del 94%, controlando el tratamiento por pulsioximetra. Otros medicamentos: El bromuro de ipratropio administrado a dosis altas (de 250 g en < de 5 aos a 500 g en nios de edad > 5 aos), de forma repetida (cada 20 min), en la misma nebulizacin que el 2-agonista ha demostrado su eficacia en las crisis graves o cuando la respuesta al tratamiento inicial no es adecuada. La frecuencia de las dosis debera reducirse a medida que el nio mejora clnicamente. Se utilizar como un tratamiento coadyuvante del 2-agonista y no en sustitucin del mismo. Las metilxantinas se podran considerar como tratamiento intravenoso aadido en aquellos nios hospitalizados con crisis de asma grave que presenten una respuesta subptima al tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados. Se debe tener en cuenta que el tratamiento con metilxantinas se asocia a un incremento del riesgo de efectos secundarios.
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La adrenalina, en el tratamiento de una crisis de asma, se utilizar slo en el contexto de una reaccin anafilctica, en casos con riesgo vital que no respondan al tratamiento o en presencia de una parada cardiorrespiratoria. Los antibiticos no estn indicados en la crisis de asma salvo que exista una infeccin bacteriana intercurrente. Medicamentos no indicados actualmente en el tratamiento de la crisis de asma en el nio: Los corticoides inhalados no estn indicados como norma, hasta el momento, en la crisis de asma en el nio. Medicamentos contraindicados: Los antitusgenos y los mucolticos estn contraindicados. En las figuras 1, 2 y 3 se recogen los tratamientos de las crisis de asma leves, moderadas y graves. Figura 1.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA LEVE
CRISIS LEVE DE ASMA
2-agonista de accin rpida en MDI con cmara (adaptada a la edad): 2-4 pulsaciones 2-agonista de accin rpida en polvo seco: 1-2 inhalaciones Una tanda cada 20 minutos si fuera preciso. Tres tandas en una hora Valorar corticoide oral si se le administr recientemente
Crisis leve Buena respuesta
Repetir valoracin
Crisis moderada Respuesta incompleta o mala
Alta 2-agonista de accin rpida a demanda (explicar) Corticoide oral si se inici su administracin en Urgencias Revaloracin en dos o tres das
Tratarla como crisis moderada

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Figura 2.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA MODERADA
CRISIS MODERADA DE ASMA

2-agonista de accin rpida en MDI con cmara (adaptada a la edad): 6-8 pulsaciones 2-agonista de accin rpida en polvo seco: 3-4 inhalaciones Una tanda cada 20 minutos si fuera preciso. Tres tandas en una hora Valorar nebulizacin intermitente Corticoide oral a 1 mg/kg/da de prednisona en la 1 hora del tratamiento en URG. Oxgeno continuo para alcanzar una Sat02>94%
Respuesta buena
Repetir valoracin
Respuesta mala
Respuesta incompleta Alta 2-agonista de accin rpida a demanda (explicar) Corticoide oral a 1 mg/kg/d de prednisona Revisin al da siguiente Valorar Ingreso
Figura 3.
TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ASMA GRAVE
CRISIS GRAVE DE ASMA
2-agonista de accin rpida junto a bromuro de ipratropio nebulizados Repetir cada 20 minutos. Tres dosis en una hora. Valorar nebulizacin continua Corticoide oral a 2 mg/kg/da de prednisona dentro de la 1 hora del tratamiento en Urgencias En caso de no tolerar se administrarn por va parenteral. oxgeno continuo para alcanzar una Sat02>94% Valorar adrenalina subcutnea (si indicacin)
Ingreso en Observacin o en UCIP segn criterios y evolucin
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Recomendaciones al alta Dar la pauta de actuacin por escrito. 2-agonista de accin rpida a demanda. Revisar el paciente en 2-3 das en las crisis leves y en 24 horas en crisis moderadas-graves. Recomendar un ciclo corto (de 5 a 7 das) de corticoides por va oral (dosis: 1-2 mg/kg/da, segn la gravedad, mx. 60 mg/da), administrado en una o dos dosis diarias, en las crisis moderadas y graves y siempre que se hayan utilizado para el tratamiento en el Servicio de Urgencias. Comprobar la tcnica de inhalacin antes de dar el alta (especificar la cmara que debe utilizar segn edad). Repasar el plan de accin para las crisis. Modificar, si fuera preciso, el tratamiento de fondo. En caso de asma de riesgo vital se citar al paciente para seguimiento en consulta de Atencin Especializada.
LINK http://www.respirar.org/pdf/gpcpv.pdf www.ginasthma.org http.//www.update-software.com
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Captulo 27b: Tos ferina. Sndrome coqueluchoide La tos ferina es una infeccin respiratoria aguda provocada por Bordetella pertussis, es endmica y aparece por ciclos epidmicos superpuestos cada 3-4 aos. La vacunacin universal de los nios con vacuna contra la tos ferina, a partir de los primeros meses de la vida, es esencial para el control de esta enfermedad. El sndrome coqueluchoide abarca aquellos cuadros clnicos similares a la tos ferina, ms leves y menos prolongados y causados por otros microorganismos: Bordetella parapertussis, Bordetella bronchiseptica, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Brahamella catharralis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Pneumocistis jiroveci, Micoplasma pneumoniae, adenovirus, virus respiratorio sincitial,y citomegalovirus.
EPIDEMIOLOGA
Enfermedad muy contagiosa, con tasas de ataque prximas al 100% en individuos predispuestos expuestos a microgotas de aerosol a corta distancia. Ni la enfermedad ni la vacunacin confieren inmunidad completa ni de por vida contra la reinfeccin o la enfermedad. Los adolescentes y adultos son la principal fuente de transmisin de B. pertussis. Las reinfecciones subclnicas contribuyen significativamente a la inmunidad contra la enfermedad que se atribuye a la vacuna y a la infeccin previa. No se han documentado casos de portadores crnicos humanos. Es una enfermedad de declaracin obligatoria.
CLNICA
La tos ferina presenta una evolucin prolongada, tiene un perodo de incubacin de 3 a 12 das y se clasifica en tres estadios: Perodo catarral: Sntomas catarrales inespecficos, congestin nasal, rinorrea, estornudos, lagrimeo, sufusin conjuntival, febrcula. La duracin es de 1 a 2 semanas y es la fase de contagiosidad mxima. Perodo de estado o paroxstico: Tras la mejora de los sntomas catarrales, comienza la tos. Al inicio la tos es seca, irritativa, intermitente y progresa a una tos paroxstica, en salvas de 5 a 10 unidades, enrgicas durante la exploracin y seguidas de inspiracin y gallo final, el cual suele estar ausente en menores de 3 meses por agotamiento o por falta de fuerza muscular. Asocia rubefaccin facial, a veces cianosis y con frecuencia provoca el vmito en el paciente. Tambin suelen expulsar moco filante, tapones de moco. Destacan, en la tos ferina no complicada, la ausencia de fiebre y la auscultacin pulmonar normal. Secundarios a estos episodios de tos pueden aparecer hemorragias subconjuntivales, epistaxis, hernias, petequias, prolapso rectal, dolor abdominal y dolor costal. El nmero y la gravedad de los paroxismos progresan a lo largo de los das hasta una semana, mantenindose esta fase de meseta durante das o semanas (ms tiempo en lactantes pequeos). Los accesos de tos suelen ser ms frecuentes por la noche. Durante el da suelen ser desencadenados por estmulos tanto fsicos como psquicos (llanto, risa, enfado, comida, exploracin con el depresor lingual). La duracin total de este perodo se estima de 2 a 6 semanas. Perodo de convalecencia: Los episodios de tos disminuyen en nmero, severidad y duracin. Aunque la duracin media es de 1 a 3 semanas, la tos puede persistir de 6 a 12 meses, desencadenada por procesos catarrales inespecficos.
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DIAGNSTICO
Es fundamentalmente clnico. Las pruebas serolgicas slo son tiles para confirmar el diagnstico y para la realizacin de estudios retrospectivos epidemiolgicos. El frotis nasofarngeo debe ser recogido en las dos primeras semanas de evolucin de la enfermedad, ya que posteriormente los grmenes desaparecen de la nasofaringe. Debe ser sembrado en el medio de cultivo de Bordet-Gengou, apareciendo las colonias en un plazo de 2-3 das. El tratamiento antibitico previo disminuye la positividad del cultivo. Existen anticuerpos fluorescentes que permiten una tincin directa en el frotis nasofarngeo pudiendo ser positivos en casos de cultivos negativos, ya que no precisan germen viable. Aunque son muy especficos, tiene el inconveniente de tener un 30% de falsos negativos. La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) es ms sensible. La radiografa de trax suele ser normal en nios mayores. En lactantes se altera hasta en el 40% de los casos, no siendo especfica. En fases iniciales de la enfermedad puede aparecer hiperinsuflacin. En fase de estado, velamiento difuso de ambos campos pulmonares con enfisema y descenso diafragmtico, engrosamiento hiliar, atelectasias y bronconeumona intersticial o segmentaria. Al final del periodo catarral el hemograma muestra leucocitosis importante con linfocitosis superior al 50%. En el neonato y lactante apenas se altera.
TRATAMIENTO
Si presenta crisis de sofocacin frecuentes y graves, episodios de apnea y el paciente es menor de 6 meses, se aconseja el ingreso hospitalario con aislamiento respiratorio durante un mnimo de 5 das. Durante la fase de estado se valorar la monitorizacin cardiorrespiratoria y se evitarn estmulos que puedan desencadenar los accesos de tos. Debe emplearse oxigenoterapia en nios hipoxmicos o cianticos. Salvo en esta situacin, deben evitarse los aerosoles. Si persisten crisis prolongadas o muy frecuentes es necesario el ingreso en cuidados intensivos peditricos. Fundamental durante su estancia en el hospital es la fisioterapia respiratoria, la aspiracin de secreciones y el disponer de mascarilla y bolsa de ventilacin conectadas a una fuente de oxgeno. Con frecuencia en la fase aguda de la enfermedad aparecen episodios de apnea que requieren estimulacin, oxgeno y en ocasiones la ventilacin manual. Es importante recordar que este material debe ser adecuado al tamao del paciente y que estas medidas han de ser realizadas por personal cualificado. Asegurar la alimentacin y la hidratacin adecuadas, bien por va oral o por va parenteral si fuera necesario. B. pertussis es sensible a numerosos antibiticos in vitro, pero slo la eritromicina posee eficacia clnica. La dosis de eritromicina es de 30-50 mg/Kg/da, cada 6-8 horas, va oral, durante 12-14 das. Dosis mxima 2 g. En cualquier fase de la enfermedad erradica el bacilo de la nasofaringe. En la fase de incubacin puede prevenir la enfermedad y en la fase catarral acortar o reducir los sntomas. No posee efecto en la clnica ni en la evolucin del proceso cuando se inicia el tratamiento en la fase paroxstica. Es de eleccin el estolato de eritromicina, que alcanza mayores concentraciones que el etilsuccinato o el estearato. En caso de mala tolerancia de este antibitico, existen otras alternativas: otros macrlidos, cotrimoxazol, ampicilina, tetraciclinas o cloranfenicol, todos con eficacia no probada. Se puede indicar una sedacin suave para disminuir la tos con fenobarbital: 3-5 mg/Kg/da, cada 12 horas, va oral. (Es una de las pocas indicaciones de los depresores del sistema nervioso central en el tratamiento de la tos).

27b: Tosferina. Sndrome coqueluchoide
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El salbutamol parece disminuir la frecuencia y la duracin de los paroxismos. Esta accin se observa de forma variable tras 24-48 horas del inicio de su administracin la cual puede ser va oral (0,15 mg/Kg/dosis, 3-4 dosis) o bien nebulizado: 2-4 puff, cada 6 horas, con cmara de inhalacin (valorar no administrar si provoca paroxismos). Los corticoides pueden ser tiles, aunque su eficacia es discutible. Podran reducir los accesos de tos, tras 5 das de tratamiento, reduccin mayor si se prolonga durante 10 das. Deben valorarse principalmente en los lactantes menores de 3 meses. Por lo general, con este tratamiento el paciente recupera un perodo intercrtico asintomtico. Sin embargo, hay que ser prudente al plantear el control a nivel ambulatorio de estos pacientes y considerar el alta a su domicilio solo y cuando el nio sea capaz de recuperarse por s mismo de los episodios de tos, sin precisar otras medidas adicionales.
COMPLICACIONES
Bronconeumona. Producida por B. pertussis (bronconeumona intersticial) o por sobreinfeccin bacteriana (neumococo, estafilococo, pseudomona). En este segundo caso se objetiva leucocitosis con neutrofilia, fiebre elevada, dificultad respiratoria y auscultacin pulmonar y radiologa patolgicas. Son ms frecuentes y graves en lactantes. Otras complicaciones respiratorias son: atelectasias, enfisema subcutneo, bronquitis y otitis media. Encefalopata tosferinosa. Secundara a mecanismos etiopatognicos muy diversos: anoxia o hemorragias cerebrales, apnea, mecanismos inmunolgicos, accin neurotrpica de la toxina. Ms frecuente en menores de dos aos y suele aparecer en la tercera semana de evolucin. Se manifiesta con sntomas inespecficos de encefalopata: fiebre elevada, somnolencia, convulsiones, paresias o parlisis. El pronstico es malo con una mortalidad del 30%, pudiendo cursar con secuelas intelectuales, sensoriales o motoras. Menos frecuentes: neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo (por rotura de alveolos). Otitis media bacteriana por neumococo. Convulsiones por alcalosis grave, deshidratacin, desnutricin y rara vez sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (ADH).
PROFILAXIS
Aislamiento respiratorio, mnimo 5 das tras comenzar antibioterapia. Si no ha sido tratado el aislamiento se indicar 3 semanas. Evitar el contacto con recin nacido y nios no inmunizados. Quimioprofilaxis: Todos los miembros de la familia deben recibir un ciclo completo de eritromicina, especialmente en menores de 4 aos, durante 10 das o mientras persista la contagiosidad en los contactos infectados. No se recomienda el uso de inmunoglobulina como medida preventiva por su falta de eficacia. En caso de brotes de tos ferina, la vacunacin carece de eficacia para su control, ya que son necesarias 3 dosis para la prevencin de la enfermedad. Profilaxis postcontacto: En menores de 6 aos (En mayores de 6 aos, no vacunar). Si no est vacunado, se iniciar la vacunacin. Si ha recibido menos de 4 dosis, continuar la vacunacin (si la tercera dosis se administr ms de 6 meses previo al contacto, se indicar la cuarta dosis). Si ha recibido ms o cuatro dosis, evaluar dosis de refuerzo, excepto si la ltima dosis se administr en los ltimos 3 aos. TOS La tos es el sntoma respiratorio ms frecuente, siendo uno de los motivos habituales de consulta en pediatra por provocar preocupacin familiar. Muchos padres tienen el concepto errneo de que la tos por s misma es daina y debe ser tratada. En muchos casos, se puede dar una explicacin de su utilidad y de los beneficios de proteccin de la tos en vez de dar medicamentos.
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La tos es un reflejo fisiolgico que aparece por estmulos inflamatorios, mecnicos, qumicos o trmicos sobre los receptores localizados en la va area, conducto auditivo externo y estmago. No existen receptores en las vas respiratorias bajas, por tanto la neumona y otros procesos predominantemente alveolares pueden cursar inicialmente sin tos. Este reflejo va dirigido a la limpieza de la va area de secreciones irritantes o material extrao. Puede ser tambin un acto voluntario. Bsicamente la tos es el resultado de la espiracin brusca de aire tras una inspiracin forzada y cierre de la glotis. En funcin de la localizacin anatmica de la irritacin y del desencadenante, la tos tendr diferentes caractersticas. As pues, la informacin ms importante sobre su etiologa proceder de la historia y exploracin fsica detalladas.
ETIOLOGA Y SEMIOLOGA
Segn su duracin se puede clasificar en aguda y crnica, si dura menos o ms de 3 semanas. La principal causa de tos aguda en los nios son las infecciones de vas respiratorias altas, as como el asma o las infecciones de vas respiratorias bajas. No hay que olvidar la posibilidad de aspiracin de cuerpos extraos, irritantes y tos ferina. La tos crnica es rara en menores de un ao. Con frecuencia, es debida a procesos infecciosos de repeticin, tratndose mejor dicho de una tos recurrente. Hay que considerar como causas frecuentes las mismas que en cuadros agudos, as como la de origen psicgeno y las ocasionadas por infecciones como tuberculosis, micoplasma, clamidia. Enfermedades sistmicas causantes de tos crnica son fibrosis qustica, sndrome de los cilios inmviles, dficit de alfa 1 antitripsina, sndrome de Kartagener, inmunodeficiencias y anomalas congnitas (malformaciones de la va area, fstula traqueoesofgica, anillo vascular, cardiopatas congnitas). Raras tambin pero a tener en cuenta, son alteraciones ticas, efectos secundarios de frmacos, citotxicos, radiaciones, o trastornos funcionales deglutorios. La anamnesis debe recoger la existencia de procesos infecciosos recurrentes, historia compatible con aspiracin de cuerpo extrao o reflujo gastroesofgico; otros episodios de tos o ingresos hospitalarios por ello; tratamientos y respuesta a los mismos; atopia, asma o hiperreactividad bronquial en la familia, ambiente epidmico en la familia o el colegio; entorno fumador o exposicin a otros txicos; ; dificultad para la alimentacin, fallo de medro, hemoptisis, esputos purulentos, tos hmeda o seca, trastornos neurolgicos asociados. Formas clnicas caractersticas son las siguientes: Tos irritativa, seca, crnica o recurrente, nocturna y diurna, no productiva, pero con ruidos de vas altas, preferentemente invernal. Con goteo nasal sobreaadido. Secundaria a: Faringitis, traqueitis, adenoiditis y sinusitis. Tos pertusoide o tipo tos ferina: Descrita anteriormente. Son frecuentes los vmitos asociados y entre crisis el paciente suele estar asintomtico. Secundaria a: B. pertussis y B. parapertussis, adenovirus, fibrosis qustica, cuerpo extrao. Tos perruna, afnica. Secundaria a laringitis y traqueitis. Tos seca, inducida por el ejercicio, aire fresco, ambientes contaminados, humedad, ms frecuentes en primavera y verano. Secundaria a: asma, hiperreactividad bronquial, broncoespasmo. Tos productiva, ms frecuente al levantarse. Secundaria a: bronquiectasias, fibrosis qustica. Tos ruidosa, fuerte, violenta, frecuente, con timbre metlico, no productiva. Desaparece con el sueo. Frecuente en adolescentes. Secundaria a: Tos psicgena.

27b: Tosferina. Sndrome coqueluchoide
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EXPLORACIN FSICA
La evaluacin inicial se dirigir a descartar signos clnicos de enfermedad pulmonar grave, tales como cianosis, dificultad respiratoria, disnea, hipoventilacin. La auscultacin del trax es bsica y el hallazgo de signos locales nos orientar al diagnstico. Deben investigarse signos y sntomas de enfermedad pulmonar crnica, como seran el retraso ponderal, la limitacin de la actividad fsica, dedos en palillos de tambor, cianosis, taquipnea, esputo purulento crnico, trax hiperinsuflado e hipoxemia. Un paciente que respire con la boca abierta y que presenta otitis serosa nos orientar a un cuadro de congestin nasal mantenida. Los folculos hipertrficos en la pared posterior de la faringe sugieren goteo retronasal y sinusitis crnica.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Por lo general son innecesarias en el servicio de urgencias si no aparecen datos de sospecha de enfermedad pulmonar crnica o de aspiracin de cuerpo extrao. Quizs la radiografa de trax sea la que ms informacin pueda aportarnos, as como la radiografa de senos en casos de procesos infecciosos. La proyeccin en inspiracin y espiracin del trax puede ser diagnstica en el caso del cuerpo extrao bronquial. Los casos de tos crnica se deben estudiar inicialmente con radiografa de trax y espirometra en nios mayores de 6 aos. El frotis naso-farngeo y el Mantoux sern pruebas a considerar. El test del sudor si se sospecha fibrosis qustica, el esofagograma ante un posible anillo vascular, inmunoglobulinas, cultivos especficos, serologas, broncoscopio si pensamos en cuerpo extrao o malformacin, biopsia pulmonar si se sospecha enfermedad intersticial (cada prueba enfocada segn la sospecha diagnstica).
TRATAMIENTO
Si el paciente presenta signos y sntomas de insuficiencia respiratoria se debe mejorar la ventilacin y la oxigenacin. Si el paciente precisa optimizar la va area se emplearn maniobras de reanimacin cardio-pulmonar, administracin de oxgeno, broncodilatadores, monitorizacin y se solicitar una radiografa de trax urgente. Si existe sospecha de cuerpo extrao en la va area, sern necesarias maniobras de desobstruccin o broncoscopio. El manejo inicial de la tos debe ser dirigido a tratar la causa que la origina. En ocasiones se realiza el tratamiento con broncodilatadores o corticoides con intencin diagnstica, pero solo en casos muy seleccionados. El tratamiento sintomtico de la tos slo se indicar cuando sea seca e irritativa, interfiere con el descanso nocturno o puede provocar complicaciones (sncope tusgeno, neumomediastino, herniaciones, fracturas costales, enfisema intersticial, arritmias). Los antitusgenos empleados en pediatra actan a nivel central y son supresores de la respiracin, estn contraindicados en la tos asmtica y si existe insuficiencia respiratoria. Los ms empleados son la codena (0,5-1,5 mg/Kg/da, cada 6-8-12 horas), no indicado en menores de 1 ao, y el dextrometorfn (1mg/Kg/da, cada 6-8 horas). Los agentes expectorantes y mucolticos mejoran las caractersticas del esputo en estudios in vitro, no existiendo una clara eficacia demostrada actualmente. El tratamiento broncodilatador puede favorecer la eliminacin de secreciones traqueobronquiales por su efecto estimulante sobre el transporte mucociliar.
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En la tos psicgena, en los casos que interfiera en la vida del nio, ser obligada la consulta con el psiclogo o psiquiatra infantil. No se debe olvidar la fisioterapia respiratoria para favorecer la eliminacin de secreciones y el empleo de la aerosolterapia para mejorar la hidratacin de las vas areas y la movilizacin de secreciones.
LINKS http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/1/e1 http://wwwpediatrics.org/cgi/content/full/115/5/1422
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Captulo 27c: Bronquiolitis aguda viral La bronquiolitis aguda viral es un importante problema de salud pblica, origen de controversias en cuanto al diagnstico y tratamiento y objeto de una gran variabilidad clnica. McConnochie defini la bronquiolitis como el primer episodio agudo de sibilancias, en el contexto de un cuadro respiratorio de origen viral con sintomatologa de coriza, otitis media o fiebre, que afecta a nios de menos de 2 aos.
EPIDEMIOLOGA
Cada ao el 10-15% de los lactantes tienen bronquiolitis, con un pico de los dos a seis meses de edad, siendo por tanto una causa frecuente de consulta en atencin primaria y en urgencias de los hospitales peditricos. Con mucha frecuencia es tambin causa de sobreocupacin hospitalaria en el periodo desde Octubre a Abril, dado que el 2-5% de los nios con bronquiolitis menores de 1 ao precisan hospitalizacin. La mortalidad es <de 1%, pudiendo llegar al 3% en nios con factores de riesgo. El 50-70% de los nios con bronquiolitis presentarn sibilancias recurrentes con posterioridad.
ETIOLOGA
Las causas ms frecuentes son: virus respiratorio sincitial (VRS), responsable de hasta el 70% de los casos, adenovirus (segundo en frecuencia), metapneumovirus, influenza, parainfluenza, micoplasma, clamydia, etc.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Existe un periodo de incubacin que depender del virus que la origina, pero en general, oscila entre 3 y 8 das. Posteriormente comienza el periodo de prdromos caracterizado por rinitis, tos y febrcula. El periodo de estado de la enfermedad se establece 2-4 das ms tarde con dificultad respiratoria progresiva, sibilancias, crepitantes, taquipnea, retracciones subcostales e intercostales y tos. Finalmente el periodo de resolucin ocurre aproximadamente a las 2 semanas de su inicio. La media de duracin de la enfermedad es de 12 das. A los 21 das del inicio el 18% de los nios afectados permanecern enfermos. Despus de 28 das an lo estar el 9%. La bronquiolitis puede manifestarse con un amplio rango de severidad. El diagnstico ser exclusivamente clnico, basado en los criterios de McConnochie y en el ambiente epidemiolgico. En los lactantes, especialmente en los menores de 6 semanas, el cuadro respiratorio puede no ser tan evidente y el paciente se presenta con pausas de apnea, crisis de cianosis, rechazo del alimento o afectacin importante del estado general.
- Asma. Especialmente en lactantes mayores de 6 meses, con historia familiar y/o personal de atopia, sobre todo si se presenta con carcter recurrente. - Neumona bacteriana. Cursar habitualmente con fiebre elevada, sin signos de coriza previos, con leucocitosis y neutrofilia y elevacin de los reactantes de fase aguda. - Aspiracin de cuerpo extrao: Presentar el antecedente de sofocacin brusca con un cuerpo extrao y con auscultacin y radiologa caractersticas. - Fibrosis qustica. En lactantes pequeos y sin antecedentes digestivos, la primera manifestacin clnica puede ser similar a la de una bronquiolitis. - Miocarditis: de especial inters en invierno. - Reflujo gastroesofgico. - Otros: Anillo vascular, enfisema pulmonar, etc.
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EXMENES COMPLEMENTARIOS
- Test rpido para deteccin del antgeno de VRS en moco nasal o aspirado nasofarngeo. Slo estar indicado en estudios epidemiolgicos, en los primeros casos para conocer el inicio de la epidemia, y en caso de diagnstico poco claro y necesidad de diagnstico diferencial con otros procesos. - Hemograma: no se encuentran cambios caractersticos. - Reactantes de fase aguda: Proteina C reactiva (PCR): slo ser til como medio de diagnstico diferencial evolutivo ante la sospecha de una complicacin bacteriana. Una PCR elevada no siempre indica una infeccin bacteriana, ya que puede estar elevada en infecciones vricas, especialmente por adenovirus. - Radiografa de trax: slo estara indicada en caso de empeoramiento brusco del estado general o respiratorio, asimetra mantenida en la exploracin o sospecha de complicacin bacteriana (aspecto sptico o inicio de fiebre alta en el curso de una bronquiolitis). Generalmente no muestra alteraciones, salvo atrapamiento areo. En ocasiones se observan pequeas atelectasias, neumotrax, infiltrado alveolo-intersticial e incluso atelectasias masivas o imgenes de condensacin.
EVALUACIN DE LA GRAVEDAD. ESCALA DE WOOD-DOWNES
Para evaluar la gravedad de las bronquiolitis, se utiliza la escala de Wood-Downes modificada por Ferrer, que considera que una bronquiolitis es leve cuando la puntuacin es < 3, moderada si la puntuacin es de 4-7 y grave si la puntuacin es > 7 (Ver tablas).
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
Es fundamental mantener al paciente en una situacin estable, con buena oxigenacin e hidratacin, evitando, en lo posible, la aparicin de complicaciones, tales como sobreinfeccin bacteriana, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas, desequilibrios hidroelectrolticos, etc. MEDIDAS TILES - Asegurar una buena hidratacin: ofrecer agua entre tomas. Si no es posible o no tolera, se iniciar fluidoterapia intravenosa. - Asegurar una buena nutricin con tomas pequeas y frecuentes. Si no es posible o no tolera: nutricin enteral con sonda nasogstrica en pequeas tomas. Si no es posible alimentacin en dbito continuo. - Apertura de la va area: posicin incorporada a 30o con cuello ligeramente extendido. Lavados nasales con suero fisiolgico antes de las tomas de alimento y antes de la medicacin inhalada si se prescribe. - Temperatura adecuada: 19 o 20o sin cambios bruscos. - Oxigenoterapia si Saturacin transcutnea de Oxgeno (St02) < de 92%. Se consideran medidas no tiles e incluso en algunos casos perjudiciales la fisioterapia respiratoria, el uso de anticolinrgicos, antitusgenos, mucolticos, antibiticos, vasoconstrictores nasales o antihistamnicos. Los corticoides sistmicos o inhalados, adrenalina nebulizada, broncodilatadores, heliox o suero salino hipertnico nebulizado, son frmacos o medidas an sin suficiente evidencia. Son fundamentales las medidas de prevencin: evitar hospitalizacin por otras causas en nios con factores de riesgo, eliminar exposicin al humo del tabaco, limitar asistencia a guarderas, sobre todo los lactantes < de 6 meses durante los meses de invierno y vacunar con palivizumab (anticuerpos antiVRS) en los siguientes casos: 1. Prematuros de 28-32 semanas de gestacin y menos de seis meses antes de Noviembre.

27c: Bronquiolitis aguda viral
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2. Prematuros de menos de 28 semanas y 12 meses de edad. 3. Nios menores de dos aos y displasia broncopulmonar moderada-severa. 4. Nios menores de seis meses y cardiopata congnita con compromiso hemodinmico. La vacuna se administrar mensualmente de Noviembre a Marzo (15mg/Kg IM). Para prevenir las infecciones cruzadas hospitalarias se aconseja ingresar a los nios diagnosticados de bronquiolitis en aislamientos, lavado de manos antes y despus de tocar a los nios, uso de mascarilla de nariz y boca y gafas.
PROTOCOLO DE MANEJO PROPUESTO (Figura 1)
- Un lactante con signos clnicos de dificultad respiratoria, debe atenderse con carcter preferente a su llegada a Urgencias. Se medir la saturacin transcutnea de O2 y se administrar O2 si StO2 <92%. Si el paciente acude en apnea, con cianosis o afectacin grave del estado general se atender inmediatamente en la sala de emergencias. - Se valorar gravedad de la bronquiolitis segn la escala de Wood-Downes (Ver Tablas). - Se har una anamnesis detallada y se investigar posibles factores de riesgo: Edad < de 6 semanas, < de 35 semanas de edad gestacional, antecedentes de neumopata, cardiopata congnita, inmunodeficiencia o ventilacin mecnica previa. - Si bronquiolitis leve (Wood-Downes de 1-3) sin factores de riesgo, puede ser dado de alta indicando a la familia medidas de bienestar: - Asegurar una buena hidratacin, ofreciendo agua en tomas pequeas y frecuentes, - Mantenimiento de la alimentacin, con disminucin del volumen de las tomas y aumento del nmero al da. - Posicin semiincorporada a 30o. - Mantenimiento de una adecuada temperatura ambiental: de 19-20o. - Lavados nasales con suero fisiolgico. - No es necesario administrar ningn frmaco. - Informar a la familia sobre la historia natural de la enfermedad y los signos de alarma: pausas de apnea, decaimiento, rechazo de las tomas, fiebre o hipotermia, aumento del trabajo respiratorio. - Si Bronquiolitis leve pero presenta alguno de los factores de riesgo requerir observacin hospitalaria durante al menos 24 horas. - Si Bronquiolitis moderada: Wood-Downes de 4-7, se observar en Urgencias durante unas 2 horas. Se succionarn las fosas nasales y si es preciso se harn lavados nasales con suero fisiolgico siempre previo a la administracin de ninguna medicacin. Posteriormente si persiste el mismo nivel de gravedad se administrar adrenalina nebulizada y oxigenoterapia si St02 <92%. Se reevaluar a las 2 horas. Si la dificultad respiratoria ha pasado a ser leve podr ser dado de alta a su domicilio con las indicaciones expuestas ms arriba, una vez nos hayamos asegurado que es posible una adecuada hidratacin y alimentacin por va oral, y de acuerdo con sus padres. - Si persiste Wood-Downes de 4 a 7 se indicar ingreso en Observacin. - Se asegurar una correcta hidratacin, si no es posible por va oral mediante fluidoterapia intravenosa, con controles de iones. - Mantener nutricin adecuada: si no es posible mediante tomas orales fraccionadas se administrar por va enteral por sonda nasogstrica en tomas o a dbito continuo. - Oxigenoterapia si St02 <92%. Se debe retirar la oxigenoterapia si la St02 es > de 94% de forma mantenida. - Succin y lavados nasales con suero fisiolgico.
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- Adrenalina nebulizada: 1 mg con suero salino hasta 5 cc. Se repetir cada 4 horas si persiste el mismo grado de dificultad respiratoria. - Si Bronquiolitis grave: Wood-Downes >7 o presenta factores de riesgo absoluto (apnea, aspecto sptico, cianosis, afectacin grave del estado general) se indicar ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos: se proporcionar fluidoterapia intravenosa, oxigenoterapia, adrenalina nebulizada cada 4 horas, nutricin enteral o parenteral. Se valorar la necesidad de ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica convencional, Ventilacin de Alta Frecuencia Oscilatoria (VAFO) e incluso Oxigenacin con membrana extracorprea (ECMO). * El uso de corticoides est muy discutido y no hay evidencia suficiente para su empleo. * En los hospitales que disponen de Heliox, se administra en las bronquiolitis moderada y grave. Es un gas de menor densidad que el aire y el O2, que permite una mejor difusin de los otros gases por vas reas de menor calibre. Est reconocida su utilidad en las obstrucciones de va area superior y son muchos los trabajos publicado sobre sus beneficios en la bronquiolitis, disminuyendo las necesidades de aporte extra de O2 y evitando en muchos casos la ventilacin mecnica. * 2-agonistas inhalados: no han demostrado ser eficaces, en el tratamiento de la bronquiolitis. Producen una pequea mejora en la escala de sntomas de poca repercusin clnica, no mejoran la StO2, ni la frecuencia respiratoria, no disminuyen la tasa de ingresos ni los das de estancia en el hospital. En casos seleccionados: mayores de 6 meses, con antecedentes familiares de asma y /o personales de atopia, se puede administrar una dosis de prueba y continuar o no segn respuesta. * Adrenalina nebulizada mejora la fisiologa pulmonar y los scores clnicos comparados con salbutamol o placebo. Esos efectos predominan en nios medianamente enfermos aunque son transitorios. Si se decide administrar adrenalina nebulizada, es preciso comprobar la respuesta al tratamiento y slo repetir dosis posteriormente si se consigue mejora clnica. * Suero salino hipertnico: Estudios recientes aconsejan su uso slo o en combinacin con adrenalina nebulizada. No existe an suficiente evidencia para su uso.
CONTROLES NECESARIOS
Un nio con bronquiolitis, sobre todo si es moderada o grave es un paciente de alto riesgo, con posibilidad de empeoramiento del cuadro de dificultad respiratoria, complicaciones infecciosas, metablicas, hidroelectrolticas o nutricionales. Debe monitorizarse la StO2 y la frecuencia cardiaca. Precisan un control clnico frecuente y exhaustivo, valorando la indicacin de la medicacin necesaria a administrar que puede cambiar en unas horas, evaluando la respuesta al tratamiento, los cambios en la gravedad, la oxigenoterapia segn la St02, la necesidad de ventilacin mecnica segn el trabajo respiratorio y la gasometra, las necesidades hidroelectrolticas. Se realizarn controles peridicos bioqumicos y de diuresis, atendiendo a la posibilidad de un sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica (SIADH), que suele estar elevada al principio del cuadro. Requieren atencin de las necesidades nutricionales, con control de la ingesta, el aporte calrico y peso diario, monitorizacin bacteriolgica y de los signos clnicos y analticos de una posible complicacin infecciosa bacteriana. La periodicidad de los controles depender del grado de gravedad, de la evolucin, de las manifestaciones extrapulmonares de la infeccin y de los factores de riesgo.

27c: Bronquiolitis aguda viral
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Figura 1.
ALGORITMO DE MANEJO DE BRONQUIOLITIS
BRONQUIOLITIS
H Clnica + Exploracin fsica Valorar grado de gravedad (Score W-D)
LEVE <3
MODERADA 4-5
GRAVE >8 o riesgo absoluto: Apnea, cianosis, afectacin importante del estado general Ingreso en UCI Hidratacin IV. Nutricin entera/parenteral Oxgeno Adrenalina nebulizada Ventilacin no invasiva Ventilacin Mecnica VAFO ECMO
Cuidados: succin de nariz Buena hidratacin oral Tomas fraccionadas Elevacin de la cama T 19-20 No tto. Farmacolgico Evaluar signos de alarma
ALTA
Observacin en Urgencias 1-2 h Succin de nariz Hidratacin oral Adrenalina nebulizada:1 mg con SSH hasta 5 cc. En seleccionados dosis de prueba de 2-agonistas nebulizados Oxgeno si Sat02< 92%
LEVE
Reevaluacin en 1-2 h
GRAVE
MODERADA
Si no es posible tto. en casa Si no consenso con padres HOSPITALIZAR EN OBSERVACIN Hidratacin IV. T adecuada Nutricin oral/enteral Adrenalina nebulizada Oxgeno si Sat02< 92% Monitorizacin de Sat02 y cardiaca Pasar a Planta si: mantiene criteris ingreso >24h
Con factores riesgo relativo: <6 sem <35 s EG Vent. Mecnica previa Inmunodeficiencia Cardiopata congnita Enfermedad pulmonar crnica
LINKS www.aepap.org/gvr/protocolos.htm
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Captulo 27d: Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales

CONCEPTO
La ventilacin mecnica es una tcnica por la cual se sustituye total o parcialmente la respiracin espontnea en los pacientes que no son capaces de mantener una funcin respiratoria normal, mediante el movimiento de gas hacia y desde los pulmones por medio de un equipo externo conectado al paciente.
OBJETIVOS E INDICACIONES
Los objetivos de la ventilacin mecnica son mantener el intercambio de gases (para asegurar una correcta oxigenacin y ventilacin), disminuir el trabajo respiratorio, disminuir el consumo de oxgeno sistmico y/o miocrdico, conseguir la expansin pulmonar, estabilizar la pared torcica. Establecer unas indicaciones precisas segn la enfermedad es prcticamente imposible ya que no slo depende de sta sino del grado de gravedad de la misma. En general, estar indicada en pacientes con: 1. Esfuerzo respiratorio insuficiente. 2. Insuficiencia respiratoria grave: Presin arterial de dixido de carbono (PaCO2)>55-60 mmHg en ausencia de patologa respiratoria crnica y/o Presin arterial de oxgeno (PaO2) <70 mmHg con una fraccin inspirada de O2 (Fi O2) >0,6. Hay que valorar la situacin clnica (nivel de conciencia, edad, trabajo respiratorio). 3. Situacin de shock de cualquier etiologa (para disminuir el consumo de oxgeno sistmico y/o miocrdico).
CONCEPTOS BSICOS Y MODALIDADES DE VENTILACIN
Para programar un respirador debemos conocer una serie de conceptos bsicos: A) Volumen corriente (VC) o tidal (VT): volumen de gas administrado por el respirador en cada respiracin. Se programa en las modalidades de volumen y volumen ciclado por presin. En principio se programar de 8-12 ml/kg (comprobaremos al conectar al paciente que es suficiente para movilizar el trax). B) Frecuencia respiratoria (FR): nmero de respiraciones por minuto. Se programa en todas las modalidades (directamente o mediante los tiempos respiratorios) dependiendo de la edad (en principio se programar una FR de 40-60 rpm en neonatos, 30-40 rpm en lactantes, 20-30 rpm en nios y 20-12 en adolescentes) y el tipo de patologa (en enfermedades restrictivas se tender a utilizar una FR ms alta y en las obstructivas utilizaremos FR ms bajas para permitir un mayor tiempo de salida del gas). C) Volumen minuto (VM): volumen de gas administrado por el respirador en un minuto (es decir es el producto VCxFR). D) Tiempo inspiratorio (Ti): tiempo de cada ciclo respiratorio durante el cual el gas entra en las vas respiratorias. Termina cuando se abre la vlvula espiratoria. Se programa en todas las modalidades (directa o indirectamente con la FR y la relacin inspiracin/espiracin). En las modalidades de volumen el Ti se divide en dos fases: la primera durante la cual el gas entra en las vas respiratorias (Ti propiamente dicha) y en la segunda durante la cual ese gas se redistribuye por los pulmones (Tiempo de pausa inspiratoria). E) Relacin inspiracin/espiracin (I/E): relacin de las fracciones de tiempo que se emplean en la inspiracin y en la espiracin. Se programa en todas las modalidades de forma directa o indirecta. Habitualmente se utiliza una I/E de 1/2. Los Ti prolongados aumenta la presin media de la va area, el reclutamiento y la oxigenacin. Un tiempo espiratorio demasiado corto puede hacer que no se puedan vaciar los alveolos

27d: Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales
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completamente con lo cual se genera PEEP inadvertida (autoPEEP). Si en una modalidad de volumen se acorta mucho el Ti aumenta la velocidad de flujo y la presin pico. F) Flujo inspiratorio: est en relacin con la velocidad y la forma de entrar el gas en las vas respiratorias. En las modalidades de volumen el flujo es constante (onda cuadrada), siendo cero durante la pausa inspiratoria, mientras que en las modalidades de presin el flujo es decelerante (rpido al inicio y disminuyendo de forma progresiva). El tiempo que se tarda en alcanzar el flujo mximo se conoce como retardo inspiratorio (y tambin se puede programar en algunos respiradores). G) Presin mxima inspiratoria o presin pico (PIP): es la presin mxima que se alcanza en el circuito respiratorio. No es la presin alveolar. En las modalidades de presin es un parmetro programable (es la presin que se mantiene durante la inspiracin), mientras que en las modalidades de volumen depende del volumen corriente programado, de la velocidad de flujo inspiratorio y del Ti o I/E y se programa como un lmite (alarma de presin pico) para evitar el barotrauma. H) Presin meseta: es la presin durante la pausa al final de la inspiracin. Si la pausa inspiratoria es de una duracin suficiente y no existen fugas, la presin registrada al final de la pausa refleja la presin alveolar. La diferencia entre la PIP y la presin meseta refleja la resistencia del sistema (tubo endotraqueal y vas areas). I) PEEP: es una presin positiva al final de la espiracin. Impide el colapso de los alveolos. Se programa en todas las modalidades e inicialmente se fijar en 4-5 cm H2O. La diferencia entre la presin meseta y la PEEP refleja la complianza del sistema respiratorio. Ante una hipoxemia de origen respiratorio el aumento de la PEEP servir para reclutar mayor cantidad de unidades alveolares y por tanto la oxigenacin (al mejorar la relacin ventilacin/perfusin), pero un aumento excesivo de la PEEP puede tener consecuencias negativas (disminucin del gasto cardiaco, aumento del espacio muerto, sobredistensin con barotrauma alveolar con barotrauma-, aumento de la presin intracraneal por disminucin del retorno venoso-). J) Fraccin inspiratoria de oxgeno (FiO2): es el porcentaje de O2 que lleva el gas suministrado. Al inicio colocaremos la FiO2 en 1 y progresivamente se ir disminuyendo hasta los mnimos valores posibles que mantengan una oxigenacin adecuada. La FiO2>0,6 de forma mantenida es txica (daa la membrana alveolo-capilar, favorece la formacin de atelectasias y provoca edema pulmonar) por lo que se debe evitar. K) Sensibilidad (trigger): es un dispositivo del respirador que detecta el esfuerzo del paciente. Se debe programar en las modalidades asistidas, soportadas y espontneas. Puede ser de 2 tipos: a) de presin: detecta la presin negativa que genera el esfuerzo del paciente (generalmente se fija entre -1,5 y -2 cm H2O); b) de flujo: el esfuerzo del paciente genera un flujo negativo que es detectado por el respirador (se suele fijar entre 1 y 3 L/min). Se suele utilizar el trigger de flujo porque es ms sensible. Las alarmas las podemos dividir en: A) Alarmas de presin: La alarma de presin mxima corta la inspiracin cuando se alcanza el nivel programado (generalmente se fija en 35-40 cm H2O) para evitar el barotrauma. Se programa tanto en las modalidades de volumen como de presin. Algunos respiradores avisan por presin baja (por fugas excesivas o desconexin del paciente). B) Alarmas de volumen: avisan cuando el VM espirado es excesivo (hiperventilacin) o insuficiente (hipoventilacin). Se fijan normalmente aproximadamente un 20% por encima y por debajo del VM esperado. Se programa en todas las modalidades.
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C) Alarmas de frecuencia: la alarma de FR elevada se suele fijar en un 20% por encima de la FR normal para esa edad. Se programa en todas las modalidades. La alarma de apnea se activa cuando el paciente o el respirador no hacen ninguna inspiracin durante un tiempo establecido. Debe programarse en todas las modalidades especialmente en las modalidades espontneas. D) Alarmas de oxgeno: se activa cuando la FiO2 es mayor o menor de la programada. E) Otras alarmas: desconexin de suministro elctrico y otros problemas tcnicos.
MODALIDADES VENTILATORIAS
Dentro de las modalidades de volumen y de presin dependiendo de la cantidad de soporte podemos distinguir: A) Ventilacin Controlada: el respirador hace todo el trabajo respiratorio, segn los parmetros programados. Se utiliza en pacientes que no realizan ningn esfuerzo respiratorio, profundamente sedados (incluso relajados) y en los que no conviene que realicen ningn trabajo respiratorio (inestabilidad hemodinmica, insuficiencia respiratoria grave, hipertensin intracraneal, ). B) Ventilacin Asistida/Controlada (A/C): el respirador realiza todo el trabajo respiratorio con las caractersticas programadas (controlada), pero entre dos ciclos respiratorios el paciente puede activar al respirador para que haga otra respiracin (asistida), que ser de las mismas caractersticas que las programadas. Se utiliza en pacientes que conservan la capacidad de dirigir la respiracin pero no tienen la fuerza suficiente para realizar todo el trabajo respiratorio. C) Modalidades de soporte parcial: las ms utilizadas son: C1) Ventilacin Mandatoria Intermitente Sincronizada (SIMV): se programan un nmero mnimo de respiraciones (que se sincronizan con los esfuerzos respiratorios del paciente) y entre ellas el paciente puede respirar espontneamente. Es una de las modalidades ms frecuentemente usada tanto en el inicio de la ventilacin en los pacientes que conservan un buen esfuerzo respiratorio como en el destete de pacientes que han estado en modalidades controladas. C2) Presin de soporte (PS): el respirador asiste con un determinado nivel de presin programado las respiraciones que el paciente realiza. C3) SIMV ms PS: la PS se aplica a las respiraciones espontneas. C4) CPAP: el respirador proporciona una presin positiva continua en la va area y hace que disminuya el trabajo respiratorio del paciente. Se utiliza como ltima fase del destete previo a la retirada de la VM.
PARMETROS INICIALES
Se programan en funcin principalmente de la edad y la patologa pulmonar. Se puede dividir en: 1. Programacin de los parmetros respiratorios. 2. Programacin de los lmites y alarmas. En general se utilizan modalidades de presin para neonatos y lactantes de menos de 8-10 kg y modalidades de volumen para los dems (aunque esto puede variar dependiendo del tipo de patologa y los objetivos perseguidos). Antes de conectar el respirador al paciente debemos asegurarnos de que ste funciona correctamente y que las alarmas se activan cuando se sobrepasan los lmites de los parmetros programados (para ello lo probaremos con un pulmn artificial).

27d: Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales
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Tabla 1.
PARMETROS INICIALES DE LA VENTILACIN MECNICA
SIN PATOLOGA PULMONAR PATOLOGA OBSTRUCTIVA PATOLOGA RESTRICTIVA
MODO
MODALIDAD VC (modalidades de volumen) PIP (cm H2O) (modalidades de presin) PEEP FR (rpm)
Ti (seg)
I/E FiO2 Trigger
Alarma y lmite de presin Alarmas de FR, VM y/o VC
Neonatos y lactantes <5-10 Volumen con flujo Presin o volumen kg: presin. decelerado o presin con flujo decelerado Nios >5-10 kg: volumen Segn indicacin de VM Inicialmente: Controlada Menos grave: A/C o SIMV 8-12 ml/kg. 6-10 ml/kg 6-8 ml/kg Neonatos: 5-8 ml/kg Prematuros: 12-20. Por presin: <35. Lactantes: 20-25. Por volumen: <40 Nio: 25-30 4-5 cm H2O 0-4 cm H2O 5-10 cm H2O 1-12 meses: 25-35. 1-12 meses: 18-22. 1-12 meses: 25-50. 1-3 aos: 20-30. 1-3 aos: 15-20. 1-3 aos: 20-40. 3-7 aos: 18-25. 3-7 aos: 10-15. 7 3-7 aos: 18-35. 7-12aos: 15-20. -12aos: 8-12. 7-12aos: 15-35. >12 aos: 18-12 >12 aos: 6-10 >12 aos: 12-30 0,5-1 0,5-1 0,5-1 Si presin: T 33% Si presin: T 25% Si presin: T 33-50% Si volumen: Ti Tp= Si volumen: Ti 25%. Si volumen: 25% 10% No pausa Ti Tp=33-50% 1/2 1/3 1/2, 1/1 100% e ir disminuyendo segn necesidades En modalidades asistidas y espontneas Flujo: 1-3 L/min Presin: -1,5 a -2 cm H2O 35-40 cm H2O o 10 cm H2O por encima del alcanzado 20% por encima y por debajo de la FR, VM y VC deseados.
Tabla 2.
MONITORIZACIN DE LA VENTILACIN MECNICA
OXIGENACIN VENTILACIN
IDEAL ACEPTABLE CRTICA
PaO2: 80 - 100 mmHg SatO2 : 95 - 99% PaO2: > 60 mmHg SatO2: > 90% PaO2: 45 - 60 mmHg SatO2: 85 - 90 mmHg
PaCO2: 35 - 40 mmHg PaCO2: 40 - 60 mmHg pH: > 7.30 PaCO2: 80 - 100 mmHg pH: > 7.20
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RETIRADA DE LA VENTILACIN MECNICA
El proceso mediante el cual se pasa de ventilacin mecnica a ventilacin espontnea se conoce como destete. La rapidez en el destete en general ser inversamente proporcional al tiempo de ventilacin mecnica. Los criterios mnimos que se aconsejan para la retirada de la ventilacin mecnica son la resolucin del proceso que motiv la ventilacin mecnica, buen nivel de conciencia (para garantizar un esfuerzo respiratorio adecuado) y buena fuerza muscular, estabilidad hemodinmica, intercambio adecuado de gases (PaCO2<45 mmHg en ausencia de patologa respiratoria crnica y PaO2>60 mmHg con FiO2 <0,4 y PEEP<5 cm H2O). La forma ms frecuente de hacer el destete es pasar de modalidades controladas o asistidas/controladas a SIMV e ir disminuyendo progresivamente la frecuencia de las respiraciones mandatarias, pasando a modalidad de PS cuando estamos en una frecuencia de SIMV en torno a 5 rpm. Posteriormente iremos disminuyendo la presin de soporte de las respiraciones que realice el paciente hasta llegar a un nivel de PS de 10 cm H2O (presin que contrarresta la presin de resistencia que ofrece el sistema ventilatorio: tubuladuras y tubo endotraqueal). Si esto es tolerado por el paciente se pude realizar la prueba de tubo en T (desconectar al paciente del respirador y hacerlo respirar a travs del tubo endotraqueal al cual se le conecta una toma de O2 humidificado) que si el paciente la aguanta durante aproximadamente 60 minutos se puede decidir con ciertas garantas la retirada de la ventilacin mecnica.
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Captulo 28: URGENCIAS CARDIOLGICAS

28a: Trastornos del ritmo y de la conduccin INTRODUCCIN Denominamos arritmias a los trastornos de la formacin y conduccin de los estmulos que mantienen la actividad cardiaca. Pueden ser transitorias o permanentes, congnitas (sobre corazones estructuralmente normales o anormales) o adquiridas (ciruga cardiaca, miocarditis), o deberse a enfermedades sistmicas (tiroidea, lupus, feocromocitoma), trastornos electrolticos (del calcio, potasio, magnesio) o frmacos (antiarrtmicos, eritromicina), entre otras muchas etiologas. El principal riesgo que asocian algunas es poder desencadenar un bajo gasto cardiaco o derivar en una arritmia ms grave. La sintomatologa es variada, depende fundamentalmente de la edad y de la repercusin hemodinmica de la arritmia. Pueden cursar de forma asintomtica o con signos de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje, quejido, disnea), sudoracin, irritabilidad, mala perfusin perifrica, hipotensin, sncope o incluso parada cardiorrespiratoria (PCR). Los nios mayores pueden referir adems palpitaciones o dolor torcico. CLASIFICACIN GENERAL I. Trastornos del ritmo: a. Originados en el nodo sinusal. b. Originados en aurculas. c. Originados en el nodo auriculoventricular (AV). d. Originados en el ventrculo. II. Trastornos de la conduccin auriculoventricular entre el impulso auricular normal y la respuesta ventricular.
I. a. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL NODO SINUSAL
Caracterizados por: 1. Onda P delante de cada complejo QRS, Intervalo PR constante. 2. Onda P de eje 0o-90o, es decir positivas (+) en II, negativas (-) en aVR. Taquicardia sinusal: Frecuencia cardiaca (FC) elevada con caractersticas de ritmo sinusal: >160 latidos por minuto (lpm) en lactantes, >140 lpm en mayores, (generalmente inferior a 200 lpm). Se tratar la causa de la taquicardia (anemia, fiebre, hipovolemia/shock, aumento de catecolaminas, tirotoxicosis, etc.). Bradicardia sinusal: FC disminuida con caractersticas de ritmo sinusal. <80 lpm en RN, < 60 lpm en mayores. Puede presentarse en atletas. Se tratar la causa desencadenante (hipoxia, hipotermia, hipertensin intracraneal, frmacos, etc.). Arritmia sinusal o respiratoria: Variacin cclica y benigna de la FC, con caractersticas de ritmo sinusal, aumentando en inspiracin y disminuyendo en espiracin por aumento del tono vagal a travs del reflejo Bainbridge. Pausa sinusal: cese momentneo de la actividad del nodo sinusal resultando una ausencia de P y QRS seguida de un latido de escape (escape nodal). Suele ser por un aumento del tono vagal requiriendo tratamiento en casos relacionados con hipoxia, intoxicacin digitlica (IXD) o enfermedad del seno. Enfermedad del seno: el nodo sinusal fracasa en su funcin de marcapasos y su velocidad se vuelve anormalmente baja, produciendo una variedad de arritmias: bradicardia sinusal profunda, paro sinusal con escape de la unin, flutter/fibrilacin auricular, bradi-taquiarritmia (que es la ms peligrosa pues la bradicardia profunda tras taquicardia puede producir sncope e incluso muerte).
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Causas: tras ciruga extensa en las aurculas (Mustard, Senning, Fontan), arteritis, miocarditis, a veces idioptica. De mal pronstico, precisar tratamiento mdico con atropina/isoproterenol o la implantacin de un marcapasos definitivo.
I. b. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN LAS AURCULAS
Caracterizados por 1. Onda P de morfologa y eje aberrante y/o un nmero anmalo de ondas P por cada complejo QRS. 2. Complejos QRS de morfologa normal (estrechos <0,08 seg). Ocasionalmente pueden ser anchos si existe aberrancia. Extrasstoles auriculares (EA): un QRS, estrecho, aparece prematuramente precedido de una onda P anormal. No hay pausa compensadora (longitud de dos ciclos incluyendo el EA, menor que la longitud de dos ciclos normales). Son frecuentes en nios sanos, no tienen significado hemodinmico y no precisan tratamiento. Marcapasos auricular migratorio: desplazamiento intermitente del marcapasos sinusal a otros lugares de la aurcula produciendo cambios graduales en las morfologas de las ondas P y los intervalos PR. El complejo QRS es normal. Son frecuentes en nios sanos, no tienen significado hemodinmico y no precisan tratamiento. Taquicardia auricular: Ver taquicardias supraventriculares. Flutter y fibrilacin auricular (FA): Ambas suelen darse en casos de dilatacin o ciruga auricular, miocarditis, IXD. La FA suele sugerir la existencia de una patologa importante y es comn la formacin de trombos auriculares. Son taquiarritmias auriculares con una frecuencia auricular muy rpida, > 300 lpm, en el flutter, con ondas P en forma de dientes de sierra (ondas F), y extremadamente rpida, 350-600 lpm, en la FA con ondas f. El ventrculo responde con bloqueo de diferentes grados 2:1,3:1, 4:1 en el flutter y de manera irregular en la FA. El QRS es normal. La clnica depender de la respuesta ventricular, cuando sta es elevada puede disminuir el gasto cardiaco. El tratamiento puede comenzar con digital para disminuir la frecuencia ventricular (al incrementar el bloqueo AV). Puede aadirse propranolol. La amiodarona es una alternativa. La cardioversin debe realizarse con el paciente anticoagulado y habiendo suspendido el tratamiento con digoxina al menos 48 h antes. Los antiarrtmicos de los grupos I (ej quinidina) y III pueden prevenir las recidivas.
I. C. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL NODO AV
Caracterizados por 1. Onda P ausente o (-). 2. Complejos QRS de morfologa normal (estrechos <0,08 seg). Extrasstoles de la unin: un QRS, estrecho, aparece prematuramente con onda P ausente o (-). La pausa compensadora puede ser completa o incompleta. No tiene significacin clnica. Latido de escape de la unin: el nodo sinusal falla en mandar el impulso al nodo AV y es ste quien lo inicia. El QRS aparece retrasado con una onda P ausente o (-) retrgrada. Tiene poca significacin clnica y no suele precisar tratamiento. Ritmo de la unin: el nodo sinusal falla de forma permanente y el nodo AV toma el mando del marcapasos cardiaco a una frecuencia relativamente baja (40-60 lpm) con P ausentes o (-) retrgradas. Causas: tras ciruga cardiaca, situaciones de aumento del tono vagal, en ocasiones en nios sanos. Si el paciente est asintomtico, no precisa tratamiento. Por el contrario, si la baja frecuencia disminuye el gasto cardiaco, da lugar a sntomas y precisar tratamiento con atropina o la colocacin de un marcapasos.

28a: Trastornos del ritmo y de la conduccin
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Ritmo nodal acelerado: el ndulo AV, con automatismo incrementado, toma la funcin de marcapasos (a 60-120 lpm) con P ausentes o (-) retrgradas. Causas: miocarditis, tras ciruga, etc. No suele tener significacin clnica ni precisar tratamiento. Taquicardia nodal: Ver taquicardias supraventriculares.
I. D. TRASTORNOS DEL RITMO ORIGINADOS EN EL VENTRCULO
Caracterizados por: 1. Complejos QRS aberrantes y amplios (>0,08 seg), con ondas T que apuntan en direcciones opuestas. 2. Complejos QRS aleatoriamente relacionados con las ondas P, si existen. Extrasstoles ventriculares (EV): complejos QRS, con las caractersticas antes referidas, que se adelantan. Pausa compensadora completa. Clasificacin: Segn su interrelacin: - Bigeminismo: 1 EV alterna con un latido normal. - Trigeminismo: 1 EV alterna con 2 latidos normales. - Doblete: agrupacin de 2 EV. - Triplete: agrupacin de 3 EV. Tres o ms EV seguidos se denominan Taquicardia ventricular (TV). Segn su similitud: - EV unifocal o monomorfa: tienen la misma morfologa asumindose un nico foco. - EV multifocal o polimorfa: tienen distinta morfologa asumindose distintos focos. Causas: aunque son frecuentes en nios sanos, pueden asociarse a falso tendn del VI, prolapso de la vlvula mitral, miocarditis, miocardiopatas, tumores cardiacos, displasia del VD, QT largo, cardiopatas congnitas pre o postoperatorias. Cuando son ocasionales, unifocales y disminuyen o desaparecen con el ejercicio, son benignas y no precisan estudios ni tratamiento. Si se presentan o aumentan con el ejercicio, se asocian a cardiopata o sncope, existen antecedentes familiares de muerte sbita, tienen ms posibilidad de ser significativas y precisan estudio cardiolgico. Se instaurar tratamiento en las sintomticas (lidocana 1 mg/kg en bolo iv seguida de perfusin continua de 20-50 g/kg/min, atenolol 1-2 mg/kg en nica dosis oral diaria en casos de miocardiopata o frmacos antiarrtmicos que no prolonguen el QT). Ocasionalmente son un efecto de algn frmaco (ej algunos anestsicos) y ceden al retirar ste. Taquicardia ventricular (TV): como ya hemos comentado, tres o ms EV ya se denominan TV. Se observan QRS anchos con ondas T opuestas con una frecuencia de 120-200/min. Tambin se clasifica en monomrfica o polimorfa segn la morfologa del QRS. La torsaide de pointes es un tipo de TV polimorfa con cambios progresivos en la polaridad y amplitud de los QRS. Generalmente indican una patologa miocrdica seria. Pueden obedecer a las mismas causas que en las EV, pero no en nios sanos. Los riesgos son la disminucin del gasto cardiaco de manera notable y la derivacin en FV. Fibrilacin ventricular (FV): son QRS anchos de diverso tamao y configuracin que ocasionan un ritmo desorganizado, rpido e irregular que suele ser mortal, causado por hipoxia, miocarditis, infarto de miocardio, etc. El tratamiento de la TV y la FV ya se refiere en el captulo de Reanimacin Cardiopulmonar.
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II. TRASTORNOS DE LA CONDUCCIN AV
1. Bloqueo de 1 grado: existe un retraso anormal de la conduccin a nivel del nodo AV, que se traduce en aumento del intervalo PR por encima del lmite superior normal para la edad (en adultos > 0,20 seg). Puede verse en miocardiopatas, CIA, anomala Ebstein, Canal AV y en algunos nios sanos. Generalmente no tiene significacin hemodinmica ni precisa tratamiento. Ocasionalmente puede evolucionar a bloqueos ms avanzados. 2. Bloqueo de 2 grado: algunas pero no todas las ondas P son seguidas de QRS. a. Mobitz tipo I (fenmeno de Wenckebach), la conduccin a nivel del nodo sinusal va retrasndose alargndose el PR de forma progresiva, hasta que un QRS desaparece. b. Mobitz tipo II: la conduccin a nivel del haz de His es en unas ocasiones normal y en otras, completamente bloqueada. El PR es constante y algunos QRS desaparecen. Ambos pueden aparecer en nios sanos con predominio vagal, miocardiopatas, digital, miocarditis, tras ciruga cardiaca, etc. Generalmente no suelen progresar, aunque el tipo II es ms grave y puede derivar con ms frecuencia a bloqueo completo, por lo que a veces se coloca un marcapasos profilctico. Debe tratarse la causa subyacente. 3. Bloqueo de 3 grado o completo: la actividad auricular y ventricular son completamente independientes contrayndose a distinta frecuencia (las P y los intervalos PP son regulares a frecuencia normal para la edad del paciente y los QRS e intervalos RR tambin lo son, pero a una frecuencia mucho ms baja). Los bloqueos congnitos se deben a un defecto estructural en el sistema de conduccin por encima de la bifurcacin del haz de His, por lo que el QRS es normal, estrecho, con una frecuencia de 50-80 lpm. La presencia de factores de riesgo de muerte sbita como FC<55 lpm, insuficiencia cardiaca, cardiopata significativa asociada, latidos ventriculares de escape o QT largo, es indicacin para la colocacin de un marcapasos. En los bloqueos adquiridos tras ciruga u otras causas menos frecuentes, el QRS es ancho. En la ciruga cardiaca que puede desarrollar un bloqueo se suele implantar un marcapasos provisional, de forma profilctica. El tratamiento es la colocacin de un marcapasos definitivo en los casos sintomticos, usando atropina o isoproterenol hasta su colocacin.
* TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES (TSV)
FC superiores a la normalidad, resultado de un mecanismo anormal y originadas por encima del haz de His. Clasificacin segn el mecanismo de produccin: De reentrada, con una doble va, de modo que el impulso elctrico atraviesa una va para luego reentrar por otra, en direccin contraria. Es el mecanismo ms frecuente en nios. Se caracterizan por ser paroxsticas (inicio y cese bruscos), comenzar con un latido ectpico y finalizar en una onda P no seguida de QRS, es decir, en presencia de bloqueo AV. Es por esto que al disminuir la conduccin del nodo AV (con adenosina, verapamil) y con la cardioversin, puede finalizarse la taquicardia. Por automatismo anormal de tejidos que no poseen normalmente la capacidad de generar impulsos. Muestran aumento y disminucin paulatinos de la FC en el inicio y finalizacin (fenmenos de calentamiento y enfriamiento). Finalizan en un QRS, es decir, en ausencia de bloqueo AV. Las maniobras y frmacos que enlentecen la conduccin del nodo AV y la cardioversin no son eficaces en su tratamiento.

28a: Trastornos del ritmo y de la conduccin
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Clasificacin segn el origen: Auricular: un foco ectpico alto o bajo (T. A. ectpica), varios focos ectpicos (T. A. multifocal o catica), el nodo sinusal (T. Reentrada sinusal), el msculo auricular (T. Reentrada auricular), mltiples circuitos de reentrada auriculares (Flutter y Fibrilacin auricular). Nodal: dos vas en el nodo AV (T. por Reentrada nodal), una va en el nodo AV y una va accesoria (si la nodal es la antergrada y la accesoria es la retrgrada se denomina T. Ortodrmica por Reentrada* y si ocurre al revs, T. Antidrmica por Reentrada), un foco ectpico situado en el nodo (T. ectpica de la unin). * La taquicardia ortodrmica constituye el 100% de las taquicardias del sndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW) en nios < 1 ao, y el 90% en todas las edades. Identificacin: Una morfologa anormal de la onda P indica un foco distinto al nodo sinusal. Tres o ms morfologas definen el ritmo auricular multifocal o catico. Ondas P(+) en las derivaciones inferiores (II, III y aVF) indican una activacin de arriba a abajo y, por tanto, una taquicardia auricular. Inversamente, ondas P(-) indican una activacin de abajo a arriba, lo que significa una reentrada desde un foco ms bajo. Las taquicardias de la unin pueden no tener ondas P visibles, o las ondas P pueden seguir a cada QRS (reentrada por una conexin accesoria). La duracin del intervalo RP depende de la velocidad de conduccin retrgrada. Las TSV suelen ser de complejo QRS estrecho, ya que la transmisin del estmulo ventricular se realiza por las vas anatmicas normales, de manera ortodrmica (la activacin antergrada se produce como normalmente, a travs del nodo AV). Existen TSV con complejos QRS anchos (fenmeno de aberrancia) pudiendo deberse a bloqueo de rama preexistente o conduccin antidrmica (activacin antergrada se produce por va accesoria y activacin auricular retrgrada por el nodo AV) (ver figura 2). Tratamiento de la TSV con inestabilidad hemodinmica: 1: Cardioversin con sedacin previa: choque elctrico sincronizado comenzando con 0,51 J/kg. Aumentar a 2 J/kg si es necesaria una segunda descarga. 2: Si no cede, Adenosina (0,1-0,2 mg/kg). 3: Si no cede: Amiodarona (5 mg/kg en 10-20 min) o procainamida (15 mg/kg en 30-60 min). No administrar ambos conjuntamente (hipotensin y arritmias ventriculares). Tratamiento de la TSV con estabilidad hemodinmica: 1: Maniobras vagales (maniobra de Valsalva, aplicacin de paos helados en la cara, estimulacin del vmito). Debe evitarse la presin sobre los globos oculares. 2: Si fracasan: Adenosina (hasta 3 dosis: primera de 0,1 mg/kg mximo 6 mg, segunda y tercera de 0,2 mg/kg, mximo 12 mg) o ATP (0,3, 0,6, 1 mg/kg) en bolo intravenoso rpido seguido de un bolo de suero fisiolgico.
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Figura 1.
TRATAMIENTO DE TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
TAQUICARDIA CON COMPLEJO QRS ESTRECHO
INESTABLE
Cardioversin - Dosis inicial: 0,5-1 J/Kg - Dosis siguiente: 2 J/kg
ESTABLE
Maniobras vagales Adenosina (hasta 3 dosis) -(0,1/0,2/0,2 mg/kg) o ATP (0,3, 0,6, 1 mg/kg) Otras medidas - Amiodarona o procainamida
Otras medidas - Adenosina o ATP - Amiodarona o procainamida
Cardioversin - Dosis inicial: 0,5-1 J/Kg - Dosis siguiente: 2 J/kg
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Captulo 28b: Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca podemos definirla como el estado fisiopatolgico en el que una anomala en la funcin cardiaca impide que el corazn expulse la sangre necesaria para los requerimientos metablicos de los tejidos o lo hace nicamente mediante la elevacin de la presin de llenado ventricular (Braunwald, 1980). Para entender la etiopatogenia de la insuficiencia cardiaca es preciso conocer previamente los factores que condicionan la funcin cardiaca normal: Precarga o volumen de llenado del corazn. Poscarga o resistencia vascular que se ofrece al vaciamiento de los ventrculos. Contractilidad o eficacia de la contraccin del msculo cardiaco. Distensibilidad o capacidad de adquirir un volumen diastlico adecuado. Frecuencia cardiaca. Todos estos factores en condiciones basales estn coordinados para mantener un gasto cardiaco adecuado, de manera que la modificacin en alguno de ellos determinar cambios en los restantes a travs de los mecanismos de adaptacin de que dispone el corazn como son el aumento del tono simptico, la dilatacin o la hipertrofia del msculo cardiaco. La insuficiencia cardiaca aparece como consecuencia de la alteracin mantenida en alguno de estos factores. Una clasificacin etiolgica a modo general es la recogida en la tabla 1.
Los sntomas y signos clnicos son consecuencia de los hechos fisiopatolgicos. (Ver tabla 2). AUMENTO DE LA PRECARGA: Congestin venosa pulmonar: - Taquipnea, disnea y ortopnea. - Roncus, sibilancias y/o crepitantes. - Atelectasia, neumona, atrapamiento areo. Congestin venosa sistmica: - Anorexia, diarrea y vmitos. - Hepatomegalia. Ingurgitacin yugular. - Edemas. Ascitis. BAJO GASTO CARDIACO: Dificultad para la alimentacin, anorexia, nauseas, fallo de medro y malnutricin. Irritabilidad, agitacin, somnolencia. Sudoracin profusa. Taquicardia y ritmo de galope. Disminucin de la diuresis. Pulso arterial dbil. Relleno capilar enlentecido. Piel fra, reticulada, plido-ciantica. Debemos diferenciar la clnica que se produce en el lactante de la del nio mayor. En el lactante destaca la taquipnea, quejido, tos seca, irritabilidad, hipersudoracin, rechazo del alimento y estancamiento de la curva ponderal. En el nio mayor las manifestaciones clnicas sern ms similares a las del adulto.
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ABORDAJE DIAGNSTICO
El diagnstico es fundamentalmente clnico, basado en una anamnesis detallada y una exhaustiva exploracin fsica. Adems existen una serie de pruebas complementarias que nos ayudan a valorar la gravedad y las posibles causas. Radiografa de trax: Cardiomegalia (ndice cardiotorcico superior a 0,6 en neonatos y lactantes, y a 0,5 en nios mayores) y aumento de la vascularizacin pulmonar. La radiografa debe estar realizada en bipedestacin e inspiracin, proyeccin posteroanterior y con 1.8 m. de distancia entre la placa y el tubo de rayos X. En trminos prcticos diremos que no hay insuficiencia cardiaca sin cardiomegalia. Laboratorio: Hemograma: Anemia (puede ser causa de insuficiencia cardiaca), poliglobulia (como causa o consecuencia). Bioqumica: Hiponatremia dilucional. Hipocalcemia e hipoglucemia. Equilibrio cido-base: acidosis respiratoria y/o metablica. Electrocardiograma: No ayuda para el diagnstico pero nos orienta sobre la etiologa. Ecocardiografa 2DDoppler color: Confirma el diagnstico y determina generalmente la causa. Valoraremos fundamentalmente el tamao de las cavidades, los parmetros de la funcin ventricular sistlica y diastlica, el gasto cardiaco y la existencia o no de cardiopata causal.
ESTRATIFICACIN DEL RIESGO Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
IC LEVE
Aceptable estado general Cansancio fcil Estancamiento ponderal leve Aumento de la sudoracin Taquicardia. Taquipnea Hepatomegalia < 3 CMS Cardiomegalia ligera
IC MODERADA
No requieren ingreso hospitalario Tratamiento de forma ambulatoria (siempre que la causa sea conocida)
Afectacin del estado general Trabajo respiratorio moderado Roncus. Crepitantes Taquicardia. Ritmo de galope Hepatomegalia > 3 CMS Cardiomegalia
IC GRAVE
Ingreso hospitalario
Mal estado general Alteracin en el nivel de conciencia Piel fra, palidez, cianosis Relleno capilar mayor de 3 segundos Pulsos dbiles. Hipotensin Oligoanuria Edema agudo pulmonar Hepatomegalia >3 CMS
Ingreso en Cuidados Intensivos Peditricos

28b: Insuficiencia cardiaca
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TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA LEVE- MODERADA
Medidas generales: Monitorizacin de la Frecuencia Cardiaca (FC), Frecuencia Respiratoria (FR), Presin Arterial (PA), temperatura, diuresis y saturacin de oxgeno. Reposo. Posicin semisentada. Oxigenoterapia. Fisioterapia respiratoria (fundamental) y aspiracin de secreciones. Restriccin de lquidos (75% de las necesidades basales). Mantener una nutricin adecuada fraccionando las tomas en neonatos y lactantes. Valorar alimentacin por sonda nasogstrica para disminuir el trabajo respiratorio. Sedacin leve en casos de irritabilidad manifiesta (diazepam 0.1 mg/K/dosis, va oral). Medidas especficas: El tratamiento de la insuficiencia cardiaca va a estar basado en la fisiopatologa y por tanto se puede actuar aumentando la contractilidad (digoxina), disminuyendo la poscarga (vasodilatadores) y/o disminuyendo la precarga (diurticos). Digoxina: Aumenta la contractilidad del msculo cardiaco y disminuye la frecuencia. Dosis de digitalizacin (primeras 24 horas): prematuros 0.02 mg/K/24 horas; recin nacidos y preescolares 0.03 mg/K/24 horas; lactantes 0.04 mg/K/24 horas. Forma de administracin: en tres dosis cada 8 horas va oral. La primera del 50% de la dosis total y las dos dosis restantes del 25% del total. Dosis de mantenimiento: 1/4 de la dosis de digitalizacin total repartido en dos dosis cada 12 horas va oral. El problema principal es el estrecho margen que existe entre la dosis teraputica y la dosis txica. Adems existen una serie de situaciones en las que aumenta la sensibilidad del miocardio a la digital como son la hipopotasemia, hiponatremia, hipomagnesemia o hipercalcemia. Del mismo modo, si se administra junto a antiarrtmicos se debe disminuir la dosis de la digital a la mitad. Es posible monitorizar los niveles plasmticos de digoxina (digoxinemia), debiendo realizarse 6 horas despus de la administracin de la ltima dosis. Niveles teraputicos normales: 0.8-2 ng/ml. Niveles txicos: >2.5 en lactantes y >2 en preescolares. Intoxicacin: Se puede manifestar tanto por cambios electrocardiogrficos tpicos (acortamiento del QT, descenso ST o cubeta digitlica, disminucin de la amplitud de la onda T, prolongacin del PR que puede evolucionar a bloqueo AV, bradicardia sinusal intensa, diversos tipos de arritmias supraventriculares y/o ventriculares sin patrn determinado) como por manifestaciones clnicas tales como anorexia, nauseas, vmitos, somnolencia o convulsiones. En caso de intoxicacin: suspender digoxina, administrar potasio y fenitoina a 4 mg/K IV en 5 minutos. Si la intoxicacin es grave administrar anticuerpos antidigital. Vasodilatadores: Actan disminuyendo la precarga y/o la poscarga en funcin de si actan a nivel venoso, arterial o mixto. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son los ms usados, siendo el captopril y el enalapril los de mayor utilizacin en nios. Captopril: Dosis 0.5-5 mg/K/da (repartido en 3 dosis) va oral. Efecto mximo a los 60-90 minutos. Duracin del efecto 8 horas. Enalapril: Dosis 0.1-0.5 mg/K/da (repartido en 2 dosis) va oral. Efecto mximo a las 6 horas. Duracin entre 12 y 24 horas. Efectos secundarios: Hipotensin, hiperpotasemia, tos, alteraciones gastrointestinales, insuficiencia renal (neonatos).
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Diurticos: Actan disminuyendo la precarga por aumento en la excrecin urinaria de sodio y agua. Diurticos de asa: son los de eleccin. El ms usado es la Furosemida, que se administra a la dosis de 0.5-1 mg/K/dosis cada 6-8 horas VO, IM o IV. Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, alcalosis metablica. La hipopotasemia va a ser frecuente siendo necesario dar suplementos de potasio o administrar conjuntamente con diurticos ahorradores de potasio. Diurticos ahorradores de potasio: La Espironolactona es el ms empleado, a la dosis de 1-3 mg/K/da (repartido en dos dosis) va oral. Efectos secundarios: hiperpotasemia, cefalea.
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA GRAVE
Medidas generales: Monitorizacin horaria de la FC, FR, TA, Presin venosa central (PVC), temperatura, diuresis y saturacin de oxgeno. Reposo. Posicin semisentada. Dieta absoluta con sonda nasogstrica (SNG) abierta y cuando el paciente est estable, iniciar nutricin enteral por sonda transpilrica-sonda nasogstrica (STP-SNG). Oxigenoterapia (salvo en IC por cortocircuito izquierda-derecha). Fisioterapia respiratoria (fundamental) y aspiracin de secreciones. Restriccin de lquidos (75% de las necesidades basales). Sedacin con cloruro mrfico o midazolam (0.1 mg/K/dosis IV). Medidas especficas: Inotrpicos: Dopamina: 2.5-20 microg/K/minuto IV. Efecto dosis dependiente. < 5 microg/K/minuto: efecto dopaminrgico (vasodilatador esplcnico, cerebral y renal). 5-15 microg/K/minuto: efecto beta (inotrpico positivo). > 15 microg/K/minuto: efecto alfa (vasoconstrictor). Dobutamina: 5-20 microg/K/minuto IV. Efecto beta. Es menos arritmognica que la dopamina. Efectos secundarios: Taquicardia, arritmias e hipertensin. Vasodilatadores: Milrinona: 0.35-0.7 microg/K/minuto IV. Efecto dosis dependiente. A mayor dosis mayor efecto vasodilatador, teniendo a dosis bajas tambin efecto inotrpico positivo. Efectos secundarios: arritmia, trombopenia. Nitroprusiato sdico: 0.5-3 microg/K/minuto IV. Es un vasodilatador muy potente. Efectos secundarios: hipotensin, riesgo de intoxicacin por cianuro si se mantiene ms de 72 horas. Vasodilatadores pulmonares. Se emplearn cuando la causa de la IC sea una hipertensin pulmonar. Los ms utilizados son el oxgeno, oxido ntrico inhalado (20-80 ppm) y prostaciclinas nebulizadas (20-50 ng/K/dosis cada 4 horas). Diurticos: Furosemida en bolos (0.5-1 mg/K/dosis) o en perfusin continua (0.1-0.4 mg/K/hora) IV.

28b: Insuficiencia cardiaca
235
NUEVAS MEDIDAS TERAPUTICAS: Actualmente se estn comenzando a utilizar nuevos frmacos aunque todava con poca experiencia en nios: Neseritide: Forma recombinante humana del Pptido auricular natriurtico. Tiene efecto vasodilatador y diurtico. Dosis 0.01-0.05 microg/K/minuto IV. Efecto secundario principal: hipotensin. Levosimendan: Efecto vasodilatador e inotrpico positivo. Aumenta el gasto cardiaco sin aumentar el consumo de oxgeno miocrdico. Dosis 0.05-0.1 microg/K/minuto IV. Resincronizacin cardiaca: Terapia mediante estimulacin elctrica biventricular en pacientes refractarios al tratamiento convencional.
TRATAMIENTO DEL SHOCK CARDIOGNICO
En casos de shock cardiognico podran aadirse al tratamiento: Adrenalina o noradrenalina (0.05-2 microg/K/minuto IV) u otras drogas vasoconstrictoras. Medidas de depuracin extrarrenal: dilisis, ultrafiltracin. Medidas de soporte mecnico ventricular: pulstiles (Baln de contrapulsacin artico, Berlin Heart) o no pulstiles (Oxigenacin con membrana extracorprea, ECMO). La ltima alternativa ser el trasplante cardiaco.
LINKS www.aeped.es/protocolos/protocolos_secp.htm www.secardiologia.es
Tabla 1.
CLASIFICACIN ETIOLGICA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Alteraciones de la precarga Por defecto: Obstculo mecnico al llenado: Estenosis vlvulas AV. Cor triatriatum. Estenosis venas pulmonares Disminucin distensibilidad: Pericarditis constrictiva. Miocardiopata restrictiva) Por exceso: Cardiacas: Cortocircuitos izq-dcha. Insuficiencia vlvulas AV o sigmoideas. Extracardiacas: Fstula A-V. Hipervolemia. Estados circulatorios hiperquinticos. Estenosis vlvulas sigmoideas. Coartacin de aorta Hipertensin arterial Miocarditis Miocardiopatas Ciruga cardiaca Bradiarritmias Taquiarritmias
Aumento de la postcarga Alteraciones de la contractilidad Alteraciones de la frecuencia cardiaca
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Tabla 2.
FISIOPATOLOGA CARDIACA. RESPUESTA NEUROHORMONAL
INSUFICIENCIA CARDIACA HORMONA NATRIURTICA
GASTO CARDIACO FLUJO PERFUSIN RENAL

TUBULO PROXIMAL
PRECARGA
SODIO AGUA SNTOMAS CONGESTIVOS

TUBULO DISTAL
RIN
AGT ALDOSTERONA POSCARGA RENINA
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Captulo 28c: El nio ciantico I. DEFINICIN Y CARACTERSTICAS GENERALES El trmino cianosis significa color azulado de la piel. Este fenmeno ocurre por el aumento de la hemoglobina (Hb) desoxigenada de coloracin azul prpura que se observa a travs de la piel. La cianosis se hace evidente cuando la Hb desoxigenada es mayor de 5 g/dl. No es el porcentaje de Hb desoxigenada lo que provoca el tono azulado de la piel, sino su concentracin, con independencia de la hemoglobina oxigenada que exista. Existen factores fisiopatolgicos que pueden alterar la apreciacin de la cianosis, como son la anemia y la policitemia. El nio anmico con desaturacin arterial de oxgeno puede no verse ciantico, ya que al tener un nivel de hemoglobina ms bajo, la saturacin arterial (SaO2) debe bajar ms que en un nio normal para que se evidencie la cianosis. Si existe policitemia la coloracin azulada de piel y mucosas se puede apreciar con un nivel mayor de saturacin arterial.
A. CAUSAS DE CIANOSIS
1. Perifrica. Es la cianosis de manos y pies, tambin llamada acrocianosis. Ocurre por un aumento de la extraccin de oxgeno en los tejidos perifricos sin que exista desaturacin arterial. Las causas ms frecuentes son el bajo gasto, la insuficiencia cardiaca congestiva y la exposicin al fro. 2. Central. Es la cianosis de las membranas mucosas, especialmente de la boca y la lengua, y de las extremidades, especialmente del lecho ungueal. Se produce por la existencia de desaturacin arterial. En la tabla 1 se muestran las diferencias existentes entre la cianosis central y perifrica.
CIANOSIS CENTRAL
En la cianosis central la causa puede ser de origen pulmonar, cardiaco y, menos frecuentemente, por alteraciones en la hemoglobina o por causa metablica. Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LA CIANOSIS
CENTRAL PERIFRICA
SatO2 Diferencia arteriovenosa de Saturacin O2 Intensidad Membranas y mucosas Acrocianosis Temperatura de extremidades
Disminuida Normal Moderada-Grave Cianticas S Calientes
Normal Aumentada Leve (suele) Rosadas S Fras
Tabla 2.
CLASIFICACIN DE LA CIANOSIS CENTRAL
PULMONAR CARDIACA
Saturacin venosa pulmonar Inhalacin de oxgeno durante 10 minutos
Disminuida Aumento significativo de la SatO2 y PaO2 Disminuye la cianosis Disminuye la cianosis
Con el llanto
Normal SatO2 no aumenta o aumenta poco Puede disminuir la cianosis, pero no desaparece Aumenta la cianosis
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En la tabla 2 se muestran algunas de las diferencias existentes entre la cianosis de causa pulmonar y cardiaca.
CIANOSIS CARDIACA
La cianosis de origen cardiaco se produce cuando hay paso de sangre sin oxigenar al territorio sistmico mediante el establecimiento de un cortocircuito. Este cortocircuito puede ser intracardiaco (como es el caso de las cardiopatas congnitas cianosantes) o extracardiaco (como por ejemplo la existencia de fstulas venovenosas en intervenciones de Glenn y Fontan, etc.). Las cardiopatas cianosantes se pueden clasificar en funcin del flujo pulmonar (Ver captulo de cardiopatas congnitas): a) Aumento del Flujo Pulmonar: Transposicin de grandes vasos, Truncus arterioso, Ventrculo nico sin estenosis pulmonar, Retorno venoso pulmonar anmalo total, Ventrculo derecho de doble salida sin Estenosis Pulmonar. b) Disminucin del Flujo Pulmonar: Tetraloga de Fallot, Atresia tricuspdea, Atresia pulmonar con o sin Comunicacin interventricular (CIV). Las cardiopatas congnitas cianosantes ms relevantes son: a) Tetraloga de Fallot: la cardiopata cianosante ms frecuente fuera del perodo neonatal. Son tpicas las crisis de cianosis con el fro o el llanto por aumento de la estenosis infundibular pulmonar y desviacin del flujo por la comunicacin interventricular (CIV) al territorio sistmico sin pasar por los pulmones. b) Transposicin de grandes vasos (TGV): la cardiopata cianosante ms frecuente en el perodo neonatal. Su fisiopatologa es la presencia de dos circuitos en paralelo en vez de en serie, de tal forma que la sangre oxigenada de las venas pulmonares se dirige de nuevo a los pulmones y la sangre desoxigenada de las venas cavas vuelve a salir por la aorta hacia el territorio sistmico sin pasar por los pulmones. c) Sndrome de Eisenmerger: se define como la presencia de hipertensin pulmonar suprasistmica que invierte el flujo a nivel de un cortocircuito izquierda-derecha intracardiaco, como puede ser una CIV. d) Cardiopatas congnitas complejas tipo corazn univentricular con intervenciones quirrgicas paliativas que mantienen cortocircuitos intra o extracardiacos. Por ejemplo, intervenciones tipo Norwood, Glenn o Fontan.
CIANOSIS RESPIRATORIA
Decimos que es pulmonar cuando la sangre que proviene del pulmn no est completamente oxigenada por un trastorno de ventilacin o difusin pulmonar. La alteracin puede hallarse en cualquiera de las partes del aparato respiratorio. a) Vas Respiratorias altas: Cuerpos extraos, Hipertrofia adenoidea, Abscesos otorrinolaringolgicos (ORL), Estenosis de la va area, Tumores. b) Vas Respiratorias bajas: Cuerpos extraos (en laringe, trquea o bronquios), Laringotraquetis, Epiglotitis aguda, Bronquitis, Bronquiolitis, Neumonas, Afecciones pulmonares (enfisema, neumonas, atelectasia), crisis de tos. c) Enfermedades pleurales: Neumotrax, Derrame pleural (hemotrax, quilotrax).
METAHEMOGLOBINEMIA
La metahemoglobinemia se origina cuando el hierro contenido en el grupo hemo de la Hb pasa a estado frrico, por lo que la Hb es incapaz de transportar oxgeno y dixido de carbono. Puede ser congnita por deficiencias enzimticas o presencia de metahemoglobina (Hb M), o adquirida por contacto o ingesta de agentes oxidantes exgenos txicos como tintes de anilina,

28c: El nio ciantico
239
nitrobenceno, frmacos o compuestos nitrogenados de diferentes procedencias. Es frecuente en nios que beben agua de pozo o determinadas verduras en el primer ao de vida (espinacas). II. ABORDAJE DIAGNSTICO Hemos de tener en cuenta que la aparicin o aumento del grado de cianosis de un paciente se trata de una emergencia mdica que debe ser atendida lo ms precoz posible.
A. EVALUACIN INICIAL
En la evaluacin inicial del paciente es fundamental que se valore de forma prioritaria la posibilidad de parada cardiorrespiratoria que precise maniobras de resucitacin cardiopulmonar. Una vez que se ha descartado la posibilidad de una inminente parada cardiorrespiratoria, la siguiente medida a tomar ser la administracin de oxgeno de forma indirecta junto con una valoracin de permeabilidad de la va area, sin que la realizacin de una anamnesis y exploracin adecuadas retrase su administracin.
B. ANAMNESIS
Es fundamental conocer los antecedentes personales del paciente para saber si padece algn tipo de enfermedad pulmonar o cardiaca de base que nos pueda condicionar nuestra actuacin. Si se trata de una enfermedad pulmonar, ser importante conocer si es precisa oxigenoterapia domiciliaria y si han aumentado sus necesidades en los ltimos das. En el caso de una dificultad respiratoria de reciente comienzo, habr que averiguar si ha existido un factor desencadenante previo al comienzo de la dificultad, como la posible aspiracin de un cuerpo extrao o un posible atragantamiento tras la comida, o la existencia de una infeccin respiratoria en curso que se ha ido agravando progresivamente. En el caso de que exista una cardiopata congnita de base, ser importante saber si sta es cianosante o no, y si se trata de una cianosante, conocer el nivel de saturacin de oxgeno previo al episodio que presenta de forma basal el paciente. Hay que hacer hincapi y preguntar en aquellas cardiopatas en las que se ha realizado una intervencin quirrgica para aumentar el flujo pulmonar, como es una fstula sistmico-pulmonar, ya que un cuadro de deshidratacin en el contexto de un cuadro digestivo puede desencadenar la trombosis de la fstula. De igual forma, cardiopatas en la que existe una estenosis en el tracto de salida del ventrculo derecho, tal como la tetraloga de Fallot, se puede desarrollar una crisis hipoxmica por espasmo del infundbulo ante episodios de deshidratacin, llanto o cualquier maniobra de Valsalva.
C. EXPLORACIN FSICA
Es necesario explorar al paciente en su totalidad, teniendo en cuenta que las causas respiratorias de cianosis se suelen acompaar de mayor dificultad respiratoria, con tiraje subcostal y supraesternal, quejido y una auscultacin respiratoria con ruidos patolgicos; por el contrario, las causas cardiacas de cianosis se suelen acompaar de taquipnea ms que dificultad respiratoria, junto con signos de insuficiencia cardiaca (hepatomegalia, disminucin de pulsos perifricos, etc.). En los casos en los que exista una fstula sistmico-pulmonar debemos auscultar con detenimiento hasta estar seguros de la persistencia del soplo continuo de fstula por la posibilidad de trombosis, con la consiguiente desaparicin del soplo continuo.
D. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Ante un nio ciantico e inmediatamente despus del aporte de oxgeno ha de ser prioritaria la determinacin de la saturacin transcutnea de oxgeno (SatO2) mediante un pulsioxmetro, monitorizar la frecuencia cardiaca de forma continua y medir la presin arterial. Si no conocemos la causa de la cianosis, nos puede ayudar al diagnstico la realizacin de un test de hiperoxia: al administrar oxgeno en alto flujo pueden ocurrir las siguientes situaciones:
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La presion arterial de O2 sube por encima de 150 mm de Hg: es poco probable la existencia de una cardiopata, siendo ms probable la causa respiratoria. La presin arterial de O2 no aumenta por encima de 100 mm de Hg: es probable la existencia de una cardiopata. Es recomendable la realizacin de una radiografa de trax y la medicin de gases en sangre. La determinacin del hematocrito puede ser til para conocer si la cianosis es antigua y ha desarrollado policitemia. III. TRATAMIENTO Adems de la oxigenoterapia, hemos de valorar el A B C y conocer la permeabilidad de la va area, aspirando las secreciones si es preciso. En el caso de cianosis de causa respiratoria, nos remitimos a dichos temas. En el caso de cianosis de causa cardiolgica, ser necesario una vigilancia exhaustiva de estos pacientes, siendo recomendable su control en una Unidad de Cuidados Intermedios. En el caso de la posible trombosis de la fstula sistmico-pulmonar, habr que valorar la administracin de fibrinolticos intravenosos si ha pasado escaso tiempo desde la probable trombosis. Si se trata de nios portadores de fstula o con intervenciones donde el flujo pulmonar dependa en gran parte de la volemia (Norwood o Glenn) es necesario valorar si el aumento de la cianosis se debe a una deshidratacin, que se resolvera con aumento del aporte de lquidos y correccin de la volemia. Si la sospecha de la causa de la cianosis es por una crisis hipoxmica, como puede ocurrir en la tetraloga de Fallot, hemos de tomar una serie de medidas adems de la administracin de oxgeno: Colocar al paciente en posicin genupectoral. Administracin de bicarbonato sdico im 1 ml/kg/dosis iv. Administracin de cloruro mrfico 0,1-0,2 mg/kg im o SC (No iv). En casos refractarios y como ltima medida, la administracin de epinefrina IV provocara una vasoconstriccin perifrica que conllevara un aumento de la postcarga y la disminucin del shunt derecha izquierda por la CIV. La utilizacin de inotrpicos negativos tal como disopiramida o betabloqueantes IV es muy controvertida, ya que sobre un miocardio bajo los efectos de una hipoxemia, provocamos una disminucin an mayor de la capacidad contrctil cardiaca, con el consiguiente riesgo de shock cardiognico. IV. RESUMEN DE MANEJO INMEDIATO (Algoritmo de Manejo y Diagnstico del Nio Ciantico) 1. Clasificar a un paciente ciantico de causa aguda en nivel I (emergencia) con atencin inmediata y valorar posibilidad de parada cardiorrespiratoria. En ese caso, maniobras de RCP. 2. Administracin de oxgeno indirecto. 3. Valorar A-B-C: A: Permeabilidad de la va area. Aspirado de secreciones si precisa. B: Causas respiratorias: hipoventilacin bilateral con ruidos respiratorios patolgicos. C: Causas cardiacas: antecedentes personales, escasa respuesta a O2, ms taquipnea que distrs respiratorio. 4. En caso de crisis hipoxmica de una situacin Fallot: tratamiento especfico. 5. Una vez estabilizado, valorar otras posibles causas de cianosis.

28c: El nio ciantico
241
CIANOSIS
S
Existe parada cardiorespiratoria?
NO
Manejo ABC + Administracin de O2 100% PaO2>100mmHg PaO2<100mmHg
CIANOSIS RESPIRATORIA
CIANOSIS CARDIACA
ANAMNESIS
Antecedentes personales Tiempo de evolucin Intervenciones quirrgicas
EXPLORACIN FSICA
Inspeccin Dificultad respiratoria Auscultacin
Pulsioximetra Rx trax Gasometra Hemograma
RCP TRATAMIENTO ETIOLGICO
LINKS:
www.secardioped.org
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Captulo 29: URGENCIAS NEUROLGICAS

29a: Cefalea
DEFINICION Y CARACTERISTICAS GENERALES
La cefalea es una sensacin de dolor o malestar frecuente en la prctica neuropeditrica que suele considerarse ms un sntoma que una enfermedad, relacionndose con procesos banales y severos. La cabeza duele por la activacin de receptores nociceptivos extracerebrales situados en la piel, tejido celular subcutneo, msculo, arterias extracraneales y algunas partes de las intracraneales, periostio, duramadre, senos venosos intracraneales, ojos, odos, senos paranasales, nervios craneales y cervicales, ya que el parnquima cerebral es indoloro. La causa del dolor puede ser por inflamacin, traccin-desplazamiento, contraccin muscular, vasodilatacin, irritacin menngea, incremento de la presin intracraneal y/o perturbacin de las proyecciones serotoninrgicas.
CLASIFICACIN DE LAS CEFALEAS EN LA PRCTICA DIARIA
La clasificacin de las cefaleas ms til para su uso en la prctica peditrica habitual es la que muestra un patrn temporal de las mismas. Los episodios ms alarmantes en la infancia se encuentran en las cefaleas crnicas progresivas. La causa ms frecuente de cefalea aguda corresponde a las infecciones de vas respiratorias altas. Tabla 1.
CUADRO SINPTICO DE LA CLASIFICACIN CON PATRN TEMPORAL DE LAS CEFALEAS
A. Cefaleas agudas
Localizadas: asociadas a signos y sntomas del proceso local que las provocan: otitis media, alteraciones dentales, neuralgias, defectos visuales, etc. Generalizadas: la mitad de ellas secundarias a un cuadro infeccioso febril ajeno al SNC. El resto: cefaleas de tensin, traumticas, vasculares, o en relacin con el SNC como meningitis, hemorragia cerebral o tumores de fosa posterior.
B. Cefaleas recurrentes
Migraa. Cefalea tensional episdica. Menos frecuentes: bloqueos transitorios en la circulacin de lquido cefalorraqudeo, cefalea desencadenada por la tos, cefalea punzante idioptica, cefalea agrupada o cefalea en racimos, la hemicrania crnica paroxstica, neuralgia del trigmino, cefalea benigna desencadenada por el ejercicio, el colapso ventricular por vlvula hiperfuncionante, y la cefalea relacionada con el sndrome de apnea obstructiva del sueo.
C. Cefaleas crnicas
Progresivas: lesin estructural del SNC, hipertensin intracraneal. No progresivas: psicognica o tensional. LA HISTORIA CLNICA
La Historia Clnica es el pilar esencial para el correcto diagnstico de la cefalea infantil, estando sta en la mayora de las ocasiones, mediatizada por el relato de los padres. Para dirigir de forma correcta un interrogatorio y solicitar con posterioridad los exmenes complementarios oportunos, es necesario un amplio conocimiento de la etiologa y la semiologa clnica de las cefaleas en la infancia, ya que, la objetividad de la informacin obtenida mediante la anamnesis est en relacin inversa con la edad del paciente.
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15 PREGUNTAS BSICAS EN LA ANAMNESIS DE UNA CEFALEA INFANTIL Alguien ms en la familia padece? Desde cundo padece el nio cefaleas? Coincide con infeccin o trauma? desencadenadas por alguna circunstancia? El nio tiene algn sntoma previo? Con qu frecuencia tiene las cefaleas? Tienen un predominio horario? Deja de ir al colegio? EXPLORACIN DEL NIO CON CEFALEA Examen general Inspeccin y estado general Talla Peso Auscultacin cardiorrespiratoria Palpacin abdominal y del raquis Examen de rganos especficos Tensin arterial EXMENES COMPLEMENTARIOS Examen neurolgico Permetro ceflico Pares craneales Motilidad, tono muscular y fuerza Reflejos Coordinacin y marcha Signos menngeos Fondo de ojo Dnde se localiza la cefalea? Es un cuadro progresivo? Es un dolor punzante o continuo? Tienen signos digestivos o visuales? Deja el nio de jugar y se acuesta? Cunto duran? Cuntas veces le duele en un mes?
Dado que en las cefaleas no hay marcadores biolgicos En el 90% de los casos no es necesaria la realizacin de exmenes complementarios, y es suficiente con la anamnesis y el examen fsico para diagnosticarlas y tratarlas. La realizacin de un electroencefalograma (EEG) no aporta ningn dato al estudio de una cefalea infantil, por lo que no est indicado. En los casos necesarios, el mtodo de eleccin de estudio de diagnstico por la imagen es la tomografa computarizada (TC) craneal. Muchos de los estudios complementarios que se realizan en nios con cefaleas estn motivados, por la inseguridad o el desconocimiento de esta patologa por el mdico, por complacencia o por medicina defensiva. Tabla 2.
INDICACIONES DE LOS EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL ESTUDIO DE LAS CEFALEAS Bioqumica sangunea Ac. anticardiolipina Rx simple de crneo EEG Puncin lumbar TC craneal RM de crneo Sospecha de enfermedad sistmica Focalidad neurolgica sin causa que la justifique Sospecha de sinusitis, mastoiditis o malf. de fosa posterior No est indicado Sospecha de hemorragia subaracnoidea o infeccin IC Cefaleas asociadas a signos de focalidad neurolgica o HIC Sospecha de lesin ocupante de espacio (LOE) no delimitada por TC. Hidrocefalias obstructivas. Infartos migraosos
Ac. Anticardiolipina: Anticuerpos anticardiolipina; Rx: Radiografa, RM: Resonancia Magntica

29a: Cefalea
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Tabla 3.
CUADRO DIFERENCIAL ENTRE MIGRAA Y CEFALEA TENSIONAL
Caractersticas Tensional Migraa
Frecuencia Intensidad Carcter Localizacin Sintomas asociados Aura Sntomas digestivos Fotofobia/sonofobia Vrtigo Alt. del carcter Cambio de aspecto Relacin con sueo Ff. precipitantes Duracin Horario Antecedentes familiares
Muy frecuente Leve-moderada Opresivo, en banda Bilateral (frontal, holocraneal) Frecuente No Anorexia, dolor abdominal nuseas No o slo una de ambas Raro Tristeza No frecuente Trastornos del sueo: pesadillas Insomnio Estrs, cansancio, trastornos emocionales Variable 30 minutos-7 das Despiertan bien y aumenta a lo largo del da. Cefaleas tensionales Distimias, ansiedad, problemtica psicosocial
1-30 al ao Alta Pulstil Unilateral Frecuente S Nuseas y vmitos S, pueden ambas S Irritabilidad Palidez, ojeras Mejora con el sueo Diversos Ms de 2 horas y menos de 72 h Vespertino Puede ser matutino
Migraa Otros sntomas episdicos (vrtigo paroxstico benigno de la infancia)
LA MIGRAA INFANTIL
Ocurren en el 3-5% de la poblacin infantil. La migraa con aura constituye el 15-20% del total de migraas en estas edades. Los picos de mayor incidencia son la entrada al colegio (6 aos) y al inicio de la pubertad (11-14 aos). Existe una mayor incidencia en varones hasta los 11 aos de edad, en donde comienza a invertirse la proporcin. En la infancia, es posible que un cuadro clnico de la cefalea de tipo tensional coincida o se superponga con el de una cefalea de tipo migraoso, lo que dificulta su diagnstico. Para su diagnstico se utilizan los siguientes criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS):
MIGRAA SIN AURA. CRITERIOS DE LA (IHS). MODIFICACIONES PARA LA INFANCIA A. Al menos 5 episodios que renan las caractersticas descritas en B-D. B. Cefalea que dure 4-72 h (en nios menores de 15 aos: 2-48 h). C. Cefalea que rena dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin unilateral. 2. Calidad pulstil. 3. Intensidad moderada o severa (interrumpe su actividad habitual). 4. Empeora con la actividad fsica. D. La cefalea se asocia a una de las siguientes: 1. Nuseas y/o vmitos. 2. Fotofobia y sonofobia. E. Al menos una de las siguientes: 1. Por anamnesis y exploracin se excluyen los procesos que ocasionan cefaleas secundarias. 2. La anamnesis y/o exploracin sugieren la existencia de dichos procesos pero se descartan mediante los estudios pertinentes. 3. Esos procesos estn presentes pero se descarta su relacin directa con la migraa.
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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE MIGRAA CON AURA. IHS A. Al menos dos ataques que cumplan los criterios de B. B. Al menos tres de las siguientes caractersticas: 1. Uno o ms sntomas reversibles de aura que indican una disfuncin focal cortical y/o de tronco cerebral. 2. Al menos un sntoma del aura se desarrolla de forma gradual por ms de 4 minutos o dos o ms sntomas que aparecen sucesivamente. 3. Los sntomas del aura no duran ms de 60 minutos. Si ocurre ms de un sntoma durante el aura se incrementa proporcionalmente la duracin aceptada. 4. La cefalea sigue al aura con un intervalo inferior a 60 minutos. C. Al menos una de las siguientes caractersticas: 1. La historia clnica, exploracin fsica y exploracin neurolgica no sugieren ningn trastorno de los especificados en los apartados 5-11 de la Clasificacin de las Cefaleas que realiza el Comit de Clasificacin de la IHS*. 2. La historia clnica y/o exploracin fsica y/o exploracin neurolgica son sugestivas de algn trastorno, pero ste se descarta por investigaciones complementarias adecuadas. 3. El trastorno est presente, pero los ataques de migraa no ocurren la primera vez en relacin temporal con dicho trastorno. * Los apartados 5-11 de la Clasificacin de Cefaleas de la IHS son cefalea asociada a: 5. Traumatismo craneal. 6. Trastornos vasculares. 7. Trastornos intracraneales de origen no vascular. 8. La ingesta o supresin de sustancias. 9. Infeccin no ceflica. 10. Trastornos metablicos. 11. Alteraciones de crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales y craneales. CEFALEAS TENSIONALES
Es la forma de cefalea ms frecuente en la infancia. En la mayora de las ocasiones se hace un diagnstico por exclusin. Se suele asociar a patologa neuropsicolgica: ansiedad, depresin, cuadros conversivos, somatizaciones, etc. No es infrecuente encontrar problemas escolares, familiares o personales en el trasfondo del inicio o mantenimiento de este tipo de cefalea. Con mucha frecuencia la cefalea tensional asienta en nios lbiles emocionalmente que se ven desbordados por las exigencias escolares o por las situaciones de su entorno.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CEFALEA TENSIONAL EPISDICA (IHS) A. Por lo menos 10 episodios de cefalea que cumplen los criterios expuestos a continuacin. Nmero de cefaleas menor a 180/ao (15 das/mes). B. Duracin entre 30 minutos y 7 das. C. Por lo menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Carcter opresivo. 2. Intensidad leve o moderada (es limitante pero no invalidante). 3. Localizacin bilateral. 4. No se agrava con el esfuerzo fsico.

29a: Cefalea
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D. Las dos siguientes: 1. Ausencia de nuseas y vmitos, aunque puede presentar anorexia. 2. No asocia fotofobia o sonofobia o nicamente una de ambas E. Por lo menos uno de los siguientes: 1. La historia clnica y los exmenes efectuados no sugieren ninguna enfermedad. 2. La historia clnica y la exploraciones efectuadas sugieren una enfermedad pero ha sido excluida por los exmenes convenientes. 3. Existe una enfermedad, pero la cefalea no ha aparecido por primera vez en presencia de la enfermedad
CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA CEFALEA TENSIONAL CRNICA (IHS) A. Frecuencia de cefaleas 15 das/mes (180 das/ao) al menos durante 6 meses cumpliendo los siguientes criterios. B. Por lo menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Carcter opresivo. 2. Intensidad leve o moderada (es limitante pero no invalidante). 3. Localizacin bilateral. 4. No se agrava con el esfuerzo fsico. C. Las dos siguientes: 1. Ausencia de nuseas y vmitos, aunque puede presentar anorexia. 2. No asocia fotofobia o sonofobia o nicamente una de ambas. D. Por lo menos uno de los siguientes: 1. La historia clnica y los exmenes efectuados no sugieren ninguna enfermedad. 2. La historia clnica y las exploraciones efectuadas sugieren una enfermedad pero ha sido excluida por los exmenes convenientes. 3. Existe una enfermedad, pero la cefalea no ha aparecido por primera vez en presencia de la enfermedad.
CEFALEAS SINTOMTICAS
La cefalea postraumtica forma parte del sndrome postraumtico, y en ellas siempre hay que descartar la presencia de un hematoma subdural. Las cefaleas por alteraciones vasculares se producen por vasodilatacin simple, por accidentes cerebrovasculares (infrecuentes en la infancia) o por vasculitis inflamatorias. La toma diaria de antipirticos, analgsicos antiinflamatorios o productos que contengan ergotamina, sedantes o hipnticos, pueden evolucionar a una forma de cefalea crnica diaria. La hipoglucemia tras ayuno prolongado puede dar cefaleas asociadas a otros signos e hipoglucemia, como sudoracin, mareo, debilidad y palidez. Las cefaleas de causa oftalmolgica son cefaleas de carcter opresivo, periocular o frontal, que se acompaan de molestias visuales (diplopa, borrosidad, etc.) y estn relacionadas con los esfuerzos visuales. Los procesos ORL suelen producir dolor referido a estructuras vecinas. Contrariamente a lo que se piensa, la sinusitis en la infancia es una causa poco habitual de cefaleas.
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TRATAMIENTO PROFILCTICO DEL DOLOR MIGRAOSO Control de los factores precipitantes Factores alimenticios Problemas e higiene del sueo Factores hormonales Control del ejercicio fsico Tratamiento neuropsicolgico Iniciar tratamiento farmacolgico cuando: El dolor se cronifique o tenga alta recurrencia Interfiera actividad diaria y rendimiento escolar
FRMACOS A USAR EN EL DOLOR MIGRAOSO Frmacos de eleccin: -bloqueantes: Propranolol 40-160 mg/da Antagonistas del calcio: Flunaricina 5-10 mg/da Otros frmacos alternativos: -bloqueantes: Metoprolol 200 mg/da Anticonvulsivantes: Gabapentina 900-1200 mg/da, Topiramato 2-5 mg/kg/da Antidepresivos: Amitriptilina 10-75 mg/da
TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA DEL DOLOR
Debe ser precoz antes de que aparezca el vmito en dolores severos y poco frecuentes, no administrndolos solos si son ms de 6 crisis al mes.
FRMACOS USADOS EN EL TRATAMIENTO AGUDO DEL DOLOR Ibuprofeno 20 mg/kg/da, debe ser la 1 droga por tener escasos efectos secundarios Paracetamol 10-20 mg/kg/dosis Naproxeno 10 mg/kg/dosis cido acetilsaliclico 10 mg/kg/dosis (slo en ltimo lugar y en casos necesarios) Si no cede o si aparecen nuseas y vmitos, metoclopramida 0,2-5 mg/kg/da Si no cede: Sumatriptan Neo, 10 o 20 mg (nico triptan aprobado para la infancia) Si recidiva: zolmitriptan
OPCIONES TERAPEUTICAS EN EL ESTADO MIGRAOSO Sumatriptan subcutneo 6 mg Dexametasona 1 mg/kg/ da repartido en 4 dosis Clorpromacina 1 mg/kg/da va intramuscular Excepcionalmente, fenitona 15-20 mg/kg una sola dosis CRITERIOS DE DERIVACIN AL NEURLOGO INFANTIL
Sospecha de una cefalea secundaria que no se pueda constatar. Cefaleas crnicas primarias, que presenten clnica no caracterstica. Aquellas cuya dificultad diagnstica no vamos a poder tratar en el Centro de Salud. En la persistencia de cefaleas tensionales o de migraas, a pesar del tratamiento continuado durante dos o tres meses por el pediatra de Atencin Primaria. Cuando de forma brusca cambie la semiologa clnica de una cefalea.

29a: Cefalea
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CRITERIOS DE DERIVACIN A LA UNIDAD DE SALUD MENTAL INFANTIL
Aquellas cefaleas de tensin que por sus caractersticas clnicas abigarradas no van a poder ser tratadas en Atencin Primaria. Cefaleas tensionales en un nio con importantes trastornos psicolgicos. Cuando la cefalea tensional acaece en un nio en el seno de una familia altamente conflictiva, o con importantes trastornos sociales.
SIGNOS DE ALARMA EN LAS CEFALEAS INFANTILES
Las cefaleas que progresivamente van aumentando en intensidad y frecuencia. Las cefaleas que no mejoran con el sueo y el reposo, y que empeoran con el decbito y las maniobras de Valsalva. Las cefaleas que se acompaan de fiebre y mal estado general. Cefaleas que se instauran de forma brusca en nios que con anterioridad no sufran de dolor de cabeza.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO EN LAS CEFALEAS INFANTILES Toda cefalea secundaria a una enfermedad orgnica intracraneal Cefalea diaria crnica refractaria Cefalea acompaada de importantes problemas mdicos-quirrgicos Cefaleas que interrumpen y comprometen la actividad de la vida diaria Estatus migraoso Cefaleas con fiebre de origen desconocido, especialmente en los nios ms pequeos
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Captulo 29b: Ataxia aguda

CONCEPTO
La ataxia es un tipo de trastorno del movimiento caracterizado por una alteracin de la coordinacin motora voluntaria, el equilibrio y el control postural. Hablamos de ataxia cintica si aparece durante la ejecucin del movimiento, y de ataxia esttica si aparece durante la deambulacin o la bipedestacin. Por otro lado, la ataxia puede ser congnita, que va asociada normalmente con malformaciones del sistema nervioso central (SNC), o adquirida, la cual se clasifica, segn la forma de presentacin, en aguda, episdica o recurrente y crnica. Las formas episdicas y crnicas son raras en nios y en su mayora se deben a errores innatos del metabolismo o a trastornos genticos. La ataxia aguda, que es la forma de presentacin ms frecuente en la infancia, puede definirse como una alteracin en la marcha y/o en los movimientos motores finos, de menos de 72 horas de evolucin, en un nio previamente sano. Pese a tratarse de un cuadro relativamente infrecuente en las urgencias peditricas, es importante su conocimiento ante la posibilidad de encontrarnos ante un proceso potencialmente grave.
CLASIFICACIN
Se diferencian 5 grupos patognicos segn la regin anatmica afectada: 1. Ataxia cerebelosa: el grupo ms frecuente Su caracterstica fundamental es la descomposicin del movimiento, ocasionando incoordinacin motora sobre todo por amplitud exagerada (hipermetra), dificultad para realizar movimientos alternantes rpidos (adiadococinesia) y para efectuar los distintas secuencias de un acto motor (asinergia). Suele asociar reflejos osteotendinosos pendulares e hipotona de grado variable. Si la lesin es en vermis, por ejemplo en la cerebelitis aguda se producir una ataxia esttica, con dificultad para la bipedestacin y aumento de la base de sustentacin. Si la lesin es hemisfrica, por ejemplo en el astrocitoma, nos encontraremos con una ataxia cintica, con afectacin de miembros homolaterales a la lesin; puede asociar temblor intencional, dismetra, hipotona y nistagmo homolaterales a la lesin. En los casos de intoxicacin, y muchas veces tambin en la cerebelitis, se produce un sndrome global que combina los dos tipos de ataxia. Los sntomas no empeoran al cerrar los ojos: signo de Romberg negativo. 2. Ataxia vestibular o laberntica (Laberintitis aguda) Se caracteriza por un trastorno del equilibrio durante la bipedestacin y marcha, sin incoordinacin en los movimientos de miembros cuando se explora al paciente en decbito. Asocia vrtigo (definido como una ilusin de movimiento propio o del entorno, como sensacin de giro), nistagmo y sntomas vegetativos. Podemos diferenciar entre sndrome vertiginoso perifrico (sistema laberntico y nervio vestibular) y central (ncleos vestibulares y vas de conexin), valorando los sntomas asociados y la armona del trastorno del equilibrio objetivado.

29b: Ataxia profunda
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El sndrome perifrico se caracteriza por vrtigo, generalmente influenciable por los movimientos ceflicos y de corta duracin, sntomas vegetativos intensos, acfenos e hipoacusia unilateral. Hay nistagmo espontneo horizontal en resorte, con componente lento hacia el lado de la lesin y componente rpido hacia el lado sano, es agotable e inhibido por la fijacin visual. La desviacin en el test de Romberg y en la marcha es en la misma direccin y coincide con la direccin del componente lento del nistagmo. Existe hipo o arreflexia laberntica unilateral. El sndrome central se caracteriza por la disarmona de las respuestas y a menudo es incompleto (no asocia todos los componentes). El vrtigo no se influencia de forma tan marcada por los movimientos de la cabeza, su intensidad es menor que el trastorno del equilibrio, los sntomas vegetativos son moderados, no hay hipoacusia ni acfenos y el nistagmo espontneo suele ser inagotable, bilateral y a menudo puro (puramente horizontal, rotatorio o vertical). En el test de Romberg la cada es hacia atrs o hacia los lados y atrs. La inclinacin durante la marcha no coincide con la direccin del componente lento del nistagmo ni con la direccin de cada en el test de Romberg. Las pruebas calricas son normales o hiperreactivas. Adems, es frecuente la coexistencia de otros signos o sntomas de disfuncin troncoenceflica. 3. Ataxia cordonal posterior (Ataxias heredodegenerativas, neurosfilis) Presenta marcha inestable con uso constante del control visual para poder avanzar, y Romberg positivo (empeoramiento evidente al cerrar los ojos, sin lateralizacin). No existe nistagmo, vrtigo ni disartria. Hay afectacin de la sensibilidad vibratoria y posicional. 4. Ataxia sensitiva (Neuropatas hereditarias sensitivo motoras, Guillain-Barr, MillerFisher) Por afectacin de los nervios perifricos. Sntomas similares a la ataxia cordonal, con reflejos musculares profundos muy disminuidos o abolidos. 5. Ataxia central (hidrocefalia, meningoencefalitis) Los tres ltimos tipos de ataxia son muy infrecuentes en nios.
ETIOLOGA
Las dos causas principales de ataxia aguda en la infancia son la cerebelitis aguda postinfecciosa y las intoxicaciones, lo que corresponde a ms de las tres cuartas partes del total de ataxias agudas en nuestro medio. Sealar que no es infrecuente encontrar en un nio pequeo una inestabilidad breve y autolimitada en un brote febril; esto es debido a una disfuncin transitoria del cerebelo dado que la morfologa adulta y madurez funcional no se alcanzan hasta los 24 meses de edad.
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Tabla 1.
ETIOLOGA DE LAS ATAXIAS AGUDAS
Desmielinizacin postinfecciosa o infeccin directa: Ataxia postraumtica:
Ataxia aguda cerebelosa Encefalomielitis aguda desmielinizante Meningoencefalitis aguda Encefalitis de tronco
Ataxia de origen txico:
Contusin cerebelosa o hemorragia Sd. postconmocin Hematoma en fosa posterior Diseccin de arteria vertebral
Ataxia sensorial:
Intoxicacin medicamentosa Ingesta de alcohol y drogas Inhalacin de monxido de carbono

Ataxia por efecto masa enceflica:
Sd. Guillain-Barr Sd. Miller-Fisher.

Otras causa:
Hidrocefalia Tumor Lesin vascular Absceso

Ataxias agudas recurrentes
Laberintitis aguda Accidentes cerebrovasculares
Migraa basilar Crisis epilpticas Enfermedades metablicas
1. Cerebelitis aguda o ataxia cerebelosa aguda: (40% de los casos de ataxia aguda) Se trata de un proceso propio de la edad preescolar (generalmente entre los 2 y 5 aos), aunque puede verse en nios mayores y adolescentes. En el 70% de los pacientes se identifica una infeccin las 2 3 semanas previas, la mayor parte vrica, siendo la varicela la responsable de hasta el 50% de los casos (excepcionalmente la ataxia antecede al exantema). Otros agentes implicados son: VEB (Epstein-Barr), parotiditis, VHS-1 (herpes simple), Coxsackie, Echovirus, VHA (hepatitis A), Mycoplasma pneumoniae. Se han descrito casos tras la vacuna de la varicela. Se presenta como una ataxia cerebelosa aislada, sin alteracin del nivel de conciencia, signos de hipertensin intracraneal (HTIC) ni sntomas sistmicos como la fiebre. El inicio es muy brusco, y puede acompaarse de dismetra, temblor, hipotona y nistagmo. La sintomatologa se completa, en su expresin mxima, en las primeras horas, no progresando ms. El curso es benigno y autolimitado, mejorando en pocos das sin precisar tratamiento, aunque la normalizacin de la marcha puede tardar entre 3 semanas y 6 meses. La ataxia postvaricela y tras VEB suele ser ms grave, pero su recuperacin es la ms rpida. En un bajo porcentaje pueden quedar secuelas (ataxia, incoordinacin, excepcionalmente atrofia cerebelar). El diagnstico se hace por exclusin. Se realizar puncin lumbar si se sospecha una meningoencefalitis. El lquido cefalorraqudeo (LCR) suele ser normal, aunque en un 25-50% puede hallarse una pleocitosis leve linfocitaria (10-30 clulas/mm3); la proteinorraquia suele ser normal al inicio de la clnica y se puede elevar en el curso de la enfermedad. Las pruebas de imagen se reservan para los casos de presentacin atpica o ausencia de mejora espontnea en 1-2 semanas. 2. Intoxicaciones: (30% de los casos de ataxia aguda) Se producen habitualmente por ingesta accidental o voluntaria de cantidades suprateraputicas de frmacos sedantes e hipnticos (benzodiacepinas, antihistamnicos, antidepresivos tricclicos, antiepilpticos sobre todo la fenitona, cuando los niveles plasmticos superan los 30 microgramos/ml.), talio (presente en pesticidas de uso domstico), toma de alcohol, cannabis, anfetaminas, o inhalacin de monxido de carbono.

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Debe sospecharse en toda ataxia agua con alteracin del nivel de conciencia sin antecedentes de traumatismo o infeccin previa. 3. Ataxia de origen tumoral: Tumor de fosa posterior: suelen presentarse como ataxia lenta y progresiva, asociada a signos de HIC, afectacin de pares craneales y tortcolis. No obstante puede aparecer como una ataxia aguda por aumento brusco de tamao, hemorragia intratumoral o hidrocefalia asociada. Tumor de lbulo frontal: por destruccin de las fibras asociativas frontocerebelosas. Se acompaa de alteraciones propias del lbulo frontal, como cambios de personalidad. Sndrome paraneoplsico en neuroblastoma (sndrome de Kinsbourne u opsoclonusmioclonus): en un cuadro de ataxia prolongada de evolucin trpida y etiologa no aclarada, se debera descartar un neuroblastoma oculto, aun en ausencia de opsoclonus (oscilaciones arrtmicas horizontales y verticales de los ojos). 4. Ataxia postraumtica: La mayora de las ataxias postraumticas aparecen de forma precoz tras el traumatismo, formando parte del sndrome postcontusin cerebelosa, asocindose a vmitos y somnolencia. Puede aparecer de forma diferida por desarrollo de hematoma intracraneal con presencia de focalidad neurolgica y clnica de HTIC. Tras un trauma cervical puede aparecer ataxia por diseccin de la arteria vertebral. 5. Ataxia de etiologa infecciosa: Puede aparecer ataxia en meningitis y meningoencefalitis, vricas o bacterianas, pudiendo ser a veces el nico signo de presentacin. Normalmente se acompaa de fiebre y afectacin del estado de conciencia. 6. Otras causas menos frecuentes: Ataxia secundaria a enfermedad cerebrovascular: muy raras. Considerar tras un trauma cervical o en nios con enfermedades predisponentes (coagulopatas, malformaciones congnitas vasculares). Algunas vasculitis (Lupus, Periarteritis nodosa, Kawasaki). Isquemia vertebrobasilar. Esclerosis mltiple (EM), Guillain-Barr (hasta 30% se presenta con ataxia), MillerFisher (ataxia, arreflexia, oftalmopleja), metablica (hipoglucemia). 7. Ataxias agudas intermitentes: Migraa basilar: episodios agudos y recurrentes de vrtigo, vmitos, diplopia, alteraciones visuales, ataxia (50% casos) y cefalea. Son comunes los antecedentes familiares de migraa. Crisis epilpticas: tanto en fase ictal como postictal puede aparecer ataxia. Suelen ser crisis no convulsivas con o sin alteracin del nivel de conciencia, sin clonas. Este tipo de crisis es ms frecuente en nios con patologa enceflica previa. Enfermedades metablicas (enfermedad del jarabe de arce, enfermedad de Hartnup, lipoidosis, sndrome de Leigh): sospechar si son episodios recurrentes, coexisten con retraso del desarrollo o historia familiar; o si la ataxia se acompaa de somnolencia o vmitos excesivos. Ataxias episdicas familiares: son debidas a alteraciones de los canales de potasio (ataxia episdica tipo1) o de calcio (ataxia episdica tipo 2) y van a responder respectivamente a carbamacepina y a acetazolamida. Ambas se heredan con carcter autosmico dominante.
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Inseguridad en la marcha: propia del nio pequeo de 12-18 meses Debilidad: en relacin con paresia de miembros inferiores. Vrtigo: sensacin rotatoria asociada al desequilibrio. Pseudoataxia de origen psicgeno: frecuente en nias adolescentes. La marcha es abigarrada y teatral, sin llegar a caerse, sin asociarse a dificultades en la esttica. La exploracin neurolgica es normal. Suele haber desencadenante emocional (crisis conversivas) o bien existe una ganancia secundaria, ya sea afectiva o cualquier tipo de renta (simulacin).
DIAGNSTICO
1. ANAMNESIS: Es fundamental realizar una anamnesis exhaustiva que nos ayude a orientar el juicio diagnstico. Valorar entre otros los siguientes aspectos: Antecedentes de traumatismo, infeccin (cerebelitis, Miller-Fisher), epilepsia, ingesta de txicos, frmacos o alcohol, problemas psiquitricos o inhalacin de gases. Antecedentes personales: episodios similares previos, retraso del desarrollo u otros problemas neurolgicos. Antecedentes familiares: positivos en la migraa basilar, enfermedades metablicas y ataxias heredodegenerativas. Edad: Adolescentes: sobre todo origen txico; en menor grado tumor cerebral Esclerosis Mltiple (EM). Entre 5-10 aos son frecuentes las encefalitis y tumores. En menores de 5 aos predominan la cerebelitis aguda, traumatismo craneoenceflico (TCE) intoxicacin accidental. Curso: Agudo (intoxicaciones, cerebelitis aguda, traumatismo), agudo intermitente (metabolopatas), crnico no progresivo (parlisis cerebral) o crnico progresivo (tumores, enfermedades heredodegenerativas). 2. EXPLORACIN FSICA Y SIGNOS ACOMPAANTES: Exploracin general, neurolgica y fondo de ojo. Fundamental ver si se trata de una ataxia aislada o se asocia de otros dficits neurolgicos. La fiebre junto con afectacin de la conciencia sugieren meningoencefalitis. La cefalea y los vmitos son sntomas que orientan hacia un aumento de la presin intracraneal. La parlisis de pares craneales se presenta en los tumores de tronco del encfalo. Debilidad muscular ascendente junto con hiporreflexia son constantes en el sndrome de Guillain-Barr. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: orientadas segn la sospecha diagnstica tras la anamnesis y la exploracin completa. Nos interesa siempre descartar las patologas ms graves: proceso expansivo intracraneal, infeccin e intoxicacin. Pruebas de neuroimagen: Hay estudios que afirman que el rendimiento de la neuroimagen es muy bajo en ausencia de alteracin de conciencia, focalidad neurolgica o marcada asimetra de la ataxia. Debera reservarse la tomografa computarizada (TAC) para aquellos casos con antecedente de traumatismo, presencia de signos o sntomas de HTIC, focalidad neurolgica o alteracin del nivel de conciencia. Se har Resonancia Magntica (RM) si se sospecha EM, enfermedad metablica, tumor de tronco (ms sensible que TAC) Examen de LCR: tras descartar HTIC (con TAC o fondo de ojo) deber realizarse puncin lumbar cuando se sospeche infeccin (25-50% de las cerebelitis agudas tienen ligera pleocitosis y/o proteinorraquia; mientras que una pleocitosis marcada, hiperproteinorraquia y/o hipoglucorraquia son sugestivas de infeccin del SNC) o sndrome de Guillain-Barr (disociacin albmina-citolgica). Bandas oligoclonales en la EM.

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Txicos en sangre y orina: indicados si existe sospecha diagnstica tras anamnesis, si hay alteracin de conciencia y la TAC es normal, y en aquellos casos en que la causa de la ataxia no est suficientemente clara. Otras pruebas (segn la sospecha diagnstica): Electroencefalograma (EEG) (encefalitis, epilepsia, intoxicaciones), catecolaminas en orina (neuroblastoma), velocidad de conduccin nerviosa (Guillain-Barr, Miller-Fisher, neuropatas hereditarias),etc.
CRITERIOS DE INGRESO
Procesos graves: proceso expansivo intracraneal (tumor, hemorragia, hidrocefalia), infeccin del SNC, Guillain-Barr (riesgo de parada respiratoria). Ataxia recurrente, para filiacin etiolgica. En los casos de intoxicacin, cerebelitis aguda postinfecciosa y sndrome postconmocional, el ingreso en observacin o el alta domiciliaria depender de la intensidad de los sntomas. Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LAS ATAXIAS AGUDAS
ATAXIA AGUDA
No Ataxia recurrente? S
TCE, HIC?
Migraa, epilepsia, metabolopata? EEG/LCR/Estudio metablico
No
TAC craneal
Intoxicacin
Improbable
Despistaje negativo
Normal Alterado
Posible Bsqueda de txicos
Infeccin en curso o previa? Puncin lumbar Normal
TAC craneal Alterado
Postcontusin
Tumor Hidrocefalia Hemorragia
Alterada + Meningitis Encefalitis Cerebelitis Guillain-Barr
Normal
Valorar RMN
Tumor Hidrocefalia
Intoxicacin
Cerebelitis Otros
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Captulo 29c: Trastornos paroxsticos no epilpticos Los trastornos paroxsticos son episodios de aparicin brusca e inesperada con recuperacin espontnea a la normalidad. Pueden corresponder a crisis epilpticas (1%), convulsiones febriles (3-4%) y trastornos paroxsticos no epilpticos (TPNE) (10%).
CLASIFICACIN TPNE secundario a anoxia/ hipoxia cerebral
Espasmos del sollozo: cianticos y plidos. Sncopes: vasovagales, cardiacos

TPNE relacionados con el sueo
Terrores nocturnos. Pesadillas. Sonambulismo. Movimientos anormales durante el sueo: mioclonas fisiolgicas del sueo mioclono neonatal del sueo sndrome de piernas inquietas Sndrome de narcolepsia- catapleja. Sndrome de apneas e hipersomnia.
Trastornos motores paroxsticos
Fenmenos normales exagerados: Mioclonas focales del insomne. Respuesta exagerada a la sorpresa. Temblores del RN Trastornos del movimiento benignos y/o transitorios: Mioclono nocturno benigno del neonato Mioclonas benignas de la lactancia precoz Desviacin ocular paroxstica benigna del lactante Distona paroxstica transitoria del lactante Tortcolis paroxstica benigna del lactante Crisis de estremecimiento Ritmias motoras Movimientos anormales sintomticos: Automatismos motores neonatales Sndrome de opsoclono-mioclono Bobble- head doll sndrome Trastornos del movimiento paroxsticos Distona paroxstica hereditaria Coreoatetosis paroxstica cinesignica Hiperekplexia
Trastornos psicolgicos o psiquitricos
Ataques de pnico Crisis de hiperventilacin psicgena Sndrome de descontrol episdico: rabietas Rumiacin Pseudocrisis epilpticas Conductas autoestimulatorias: onanismo

29c: Trastornos paroxsticos no epilpticos
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Migraa y sndromes relacionados
Migraa basilar Vrtigo paroxstico benigno Hemiplejia alternante

Enfermedades sistmicas
Trastornos metablicos: hipoglucemia, hipocalcemia Trastornos gastrointestinales: reflujo gastro-esofgico Trastornos cardiacos: crisis de Fallot Intoxicaciones: monxido de carbono Reacciones adversas a frmacos: discinesias agudas
CLNICA Espasmos del sollozo Crisis anxicas entre los 6 meses y los 5 aos. Apnea brusca al final de la espiracin con alteracin variable del nivel de conciencia y del tono muscular. Recuperacin espontnea en segundos. Frecuencia variable. Formas de presentacin: ciantica, ms frecuente, y plida. Forma ciantica: tras frustracin, dolor, ira o traumatismo. Acceso de llanto con espiracin prolongada que termina en apnea. Forma plida: tras golpe o susto, el nio emite un grito que se sigue de prdida de conciencia, hipotona y palidez. Sncopes: Prdida brusca de conciencia y del tono postural de corta duracin, con o sin convulsiones, que se resuelve espontneamente. Ms frecuente en nios escolares y adolescentes. Sncope vasovagal: desencadenado por la bipedestacin, el dolor, extraccin sangunea Breve prdida de conciencia precedida de visin borrosa, acfenos, sensacin de fro y nauseas. Se acompaa de cortejo vegetativo: palidez, sudoracin, frialdad y somnolencia. Si la anoxia dura ms de 15 segundos se produce espasmo tnico generalizado (sncope convulsivo) con trismus mandibular, opisttonos, sacudidas mioclnicas y relajacin de esfnteres. Sncope cardiognico: prdida brusca de conciencia, sin prdromos ni cortejo vegetativo. Se producen en relacin a arritmias u obstrucciones al flujo de salida de los ventrculos.
Sncopes mediados neuralmente Sncopes cardiognicos
Inhibicin cardiaca directa: sndrome del seno carotdeo, sncope miccional, Valsalva, sncope tusgeno, sncope febril. Cada de tono vascular: hipervagotona refleja, emocin, sncope postural, etc.
Arritmias: bradiarritmias, taquiarritmias, sndrome del QT largo. Anomalas obstructivas: estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, hipertensin arterial pulmonar.
TPNE RELACIONADOS CON EL SUEO:
Terrores nocturnos: entre 18 meses y 6 aos. Durante las fases 3 y 4 del sueo No REM (NREM). Crisis de llanto y agitacin de inicio brusco, cara de miedo, cortejo vegetativo, no reconoce a los padres. Se sigue de sueo normal y amnesia del episodio. Pesadillas: en la fase REM del sueo. El nio se despierta angustiado, pero puede ser tranquilizado por los padres. Lo recuerda al da siguiente.
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Sonambulismo: entre 4 y 8 aos. Deambulacin nocturna inconsciente, recidivante, no estereotipada, durante el sueo NREM. Dura unos minutos. Amnesia lacunar del episodio. Ritmias motoras: a los 2 aos, pueden persistir hasta la adolescencia. Movimiento repetido y estereotipado como balanceo de cabeza y tronco golpendose contra la pared o la almohada cuando el nio se dispone a dormir. Mioclonas fisiolgicas del sueo: sacudidas bruscas de distintos grupos musculares, generalmente de extremidades inferiores. Suelen asociarse a sensacin de cada. Sndrome de narcolepsia-catapleja: alteracin de la estructura del sueo en fase REM. Cursa con somnolencia diurna, prdida brusca de tono muscular desencadenada por risa, sorpresa (catapleja); parlisis del sueo (imposibilidad para moverse durante el inicio del sueo y mientras est en fase REM, en la que existe una parlisis muscular fisiolgica pasando a un sueo ms superficial pudiendo despertarse sin que haya cedido dicha parlisis) y alucinaciones hipnaggicas visuales o auditivas durante el inicio del sueo. Sndrome de apneas e hipersomnias: en prematuros son frecuentes las apneas por inmadurez de los centros respiratorios. En nios en edad escolar y preescolar, suelen ser de tipo obstructivo (hipertrofia amigdalar y adenoidea), se caracterizan por ronquido, cianosis, bradicardia y somnolencia diurna.
TRASTORNOS MOTORES PAROXSTICOS:
Movimientos bruscos, sbitos, no voluntarios. Temblores del recin nacido: movimientos rtmicos en extremidades o en mentn que desaparecen al inmovilizar la zona afecta. Suelen desaparecer antes del ao de edad. Tics: movimientos bruscos, involuntarios, breves que se repiten a intervalos regulares. Aumentan con la ansiedad y se pueden interrumpir voluntariamente. Tortcolis paroxstica benigna del lactante: inclinacin lateral de cabeza con o sin incurvacin del tronco. Duracin variable desde minutos a das. Desaparecen antes de los cinco aos. Sndrome de Sandifer: desviacin tnica de cuello y tronco en relacin a episodios de reflujo gastroesofgico, generalmente durante la comida. Puede acompaarse de cianosis facial, apnea y opisttonos. Hiperekplexia: respuesta exagerada a un estmulo auditivo y tctil consistente en sacudidas. Existe una forma mayor que se inicia en periodo neonatal consistente en rigidez generalizada, cianosis y apnea, que evoluciona a sacudidas mioclnicas nocturnas y episodios de sobresalto exagerados con cadas frecuentes. Estremecimientos: sacudidas de tronco que recuerdan a un escalofro, que se repiten con frecuencia a lo largo del da. Mioclonas benignas del lactante: aparecen entre los 4 y 8 meses. Sacudidas de cabeza y miembros superiores en salvas, parecidas al sndrome de West, pero, sin retraso psicomotor asociado y con EEG normal. Al ao de vida, desaparecen espontneamente. Desviacin tnica de la mirada: episodios de desviacin tnica de la mirada hacia arriba. A veces, se asocia ataxia. Desaparecen al ao de vida.

29c: Trastornos paroxsticos no epilpticos
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Discinesias paroxsticas familiares: Discinesia paroxstica familiar tipo Mount y Reback: espasmos bilaterales o distona focal. Se repiten a lo largo del da con duracin variable. Pueden desencadenarse por caf, chocolate, cansancio y fro. Discinesia paroxstica cinesignica tipo Kertesz: 6-12 aos. Movimientos coreoatetsicos de segundos o minutos de duracin que afectan a distintos grupos musculares y se desencadenan por movimientos involuntarios rpidos o bruscos. Discinesias paroxsticas iatrognicas: secundaria a administracin de haloperidol, metoclopramida, antivertiginososceden con la administracin de biperideno.
TRASTORNOS PSIQUITRICOS:
Ataques de pnico: sobre todo en adolescentes y desencadenados por un factor concreto. Aparicin brusca de palpitaciones, opresin torcica, miedo y sntomas autonmicos. Crisis de hiperventilacin psicgena: sensacin de falta de aire, dolor torcico con hiperventilacin y parestesias que pueden llegar a la tetania. Ms frecuente en adolescentes del sexo femenino. Rabietas: intolerancia a la frustracin, tras el episodio pueden quedarse somnolientos y decados. Pseudocrisis epilpticas: los episodios motores suelen ocurrir en pacientes epilpticos que quieren simular una crisis.
Crisis epilptica Crisis psicgena
Desencadenante Prdromos Comienzo de la crisis Caractersticas de la crisis Cianosis Enuresis Mordedura de lengua Movimientos
Raro Raro Brusco Frecuente Frecuente Frecuente Ms lentos y amplios al prolongarse la crisis
Frecuente Frecuente Gradual Rara Rara Rara Sacudidas de pelvis Movimientos clnicos variables en amplitud y frecuencia Raras Gradual, normalidad inmediata indiferente Rara
Heridas durante la crisis Fin de la crisis Memoria del episodio Manifestacin durante el sueo OTROS:
Frecuentes Rpido, somnolencia Nula o fragmentada Frecuente
Vrtigo paroxstico benigno: 1-3 aos. Se queda plido, inmvil, cara de asustado, con tendencia a agarrarse a algo. Puede acompaarse de sntomas vegetativos y nistagmo. Tortcolis paroxstica benigna: en lactantes, duracin variable. Suele acompaarse de flexin de una pierna y torsin del tronco o vmitos. En primer episodio descartar proceso tumoral de fosa posterior.
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DIAGNSTICO En la mayora de los casos, basta con una buena HISTORIA CLNICA en la que se recojan los siguientes datos: Antecedentes familiares y personales. Descripcin del episodio: por parte de testigos del mismo. Prdromos, desencadenantes, manifestaciones, sntomas posteriores, actitud frente al episodio del nio. Examen general y exploracin neurolgica minuciosa. Si no se llega al diagnstico con la HC ser necesaria la OBSERVACIN de los episodios, de forma directa o bien a travs de una grabacin que aportaran los padres. En caso de duda en el diagnstico diferencial con los trastornos epilpticos sera conveniente la realizacin de un EEG, o si es posible, un vdeo EEG que recoja el episodio y se compruebe si hay traduccin elctrica del mismo. Nota: Es fundamental realizar un buen diagnstico y en funcin de ello, se pedirn pruebas ms especficas, as por ejemplo, en el sndrome de Sandifer se solicitar un estudio gastroesofgico; en el sncope se realizar ECG, Rx de trax...
TRATAMIENTO
En la mayora de los casos no es preciso ningn tratamiento. El conocimiento e identificacin de cada uno de ellos facilitar el manejo. Se le explicar a los padres la naturaleza benigna del cuadro. En caso de dudas diagnsticas o de formas atpicas es preferible no iniciar un tratamiento antiepilptico hasta que no se realice una consulta especializada.
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Captulo 30: URGENCIAS NEFROUROLGICAS

30a: Infeccin del tracto urinario
INTRODUCCIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) engloba a un grupo de sndromes que se caracterizan por la presencia en orina, normalmente estril, de grmenes procedentes de algn punto del aparato urinario (uretra, vejiga, ureter, pelvis renal o parnquima). Constituye una de las enfermedades bacterianas serias ms comunes en la prctica peditrica. Su importancia radica en que, adems de causar morbilidad aguda, puede producir cicatrices renales, que a su vez, podran llevar a largo plazo, a insuficiencia renal e hipertensin. Desde el punto de vista prctico se pueden clasificar en: infeccin de vas urinarias, infeccin del parnquima renal (pielonefritis) y bacteriuria asintomtica. La infeccin de vas urinarias y la pielonefritis difieren en sus manifestaciones clnicas, en el tratamiento y en las consecuencias, ya que las ltimas pueden dar lugar a la formacin de cicatrices renales.
ETIOPATOGENIA
La mayora de las infecciones del tracto urinario son causadas por grmenes gram negativos especialmente por E. coli (90%) y con menor frecuencia Klebsiella y Proteus.Entre los grmenes gram positivos destacan Estreptoco grupo B (SGB), Enterococo o Estafilococo coagulasa negativo (especialmente en recin nacidos). La principal va de entrada de grmenes al aparato urinario es la ascendente o retrgrada, a partir de grmenes que colonizan la uretra o la zona perineal. La posible excepcin a este concepto son los recin nacidos, en quienes se sugiere una va hematgena, basados en el hallazgo ms frecuente de bacteriemia asociada a ITU en este grupo de edad. Asimismo esta va puede ser tambin la responsable en nios mayores si se asocian determinadas circunstancias (grmenes virulentos, nefropata previa, malformaciones genitourinarias o traumatismos renales).Interactuando con las propiedades de virulencia bacteriana, existe un importante nmero de factores dependientes del husped que favorecen la colonizacin (malformaciones genitourinarias, nefropatia previa, cicatrices anteriores, litiasis, catteres, edad menor de 2 aos).
CLNICA
Recin Nacidos (RN): irritabilidad, letargia, rechazo de alimentacin, vmitos, diarrea, ictericia; la fiebre puede estar ausente slo presentar hipotermia. Bacteremia se presenta en aproximadamente un tercio de los RN con ITU, provocando un cuadro muy severo con sepsis y ocasionalmente meningitis. Lactantes: se encuentran signos de enfermedad sistmica, fiebre alta, vmitos, dolor abdominal y peso estacionario, orina turbia o maloliente. Preescolares y nios mayores: habitualmente presentan sntomas referidos a las vas urinarias como disuria, poliaquiuria, urgencia miccional/tenesmo, ocasionalmente enuresis. Estos sntomas pueden corresponder a otros cuadros frecuentes a esta edad como vulvovaginitis. En los casos de pielonefritis aguda los sntomas son sistmicos con fiebre, afectacin del estado general, y dolor en fosa renal con puopercusin positiva y datos analticos acompaantes tales como leucocitosis con neutrofilia, elevacin de reactantes de fase aguda (PCR, Procalcitonina y VSG) as como alteracin de la concentracin urinaria.
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DIAGNSTICO
Comprende tres apartados: Diagnstico de ITU Diagnstico de localizacin de la infeccin Diagnstico de factores de riesgo y cicatrices renales A) Diagnstico de ITU: Se establece a partir de la demostracin de la existencia de grmenes en orina no contaminada. Las tcnicas de recogida de orina pueden ser: Obtencin de muestra a chorro medio con la higiene previa adecuada. Constituye la tcnica de eleccin en nios continentes (>2 aos) y adultos. Bolsas colectoras estriles perineales. Tiene alto riesgo de contaminacin. Debe realizarse bajo las siguientes condiciones: limpieza apropiada del perin evitando el uso de antispticos (riesgo de inhibir el crecimiento bacteriano), recambio cada 30 minutos si no se obtiene una muestra. Aspiracin suprapbica y cateterismo vesical. Son procedimientos invasivos que se reservan para los siguientes casos: Dudas diagnsticas entre ITU y contaminacin. Dificultad de recogida de muestras por otros mtodos. Nios menores de 1 ao con afectacin grave del estado general que requieren un tratamiento inmediato. Tras la obtencin de la muestra se debe realizar una siembra inmediata, sin utilizar bacteriostticos que sean causa de falsos negativos. Diagnstico de sospecha Se establece a partir de datos clnicos compatibles junto con otros mtodos: 1) Sedimento de orina Leucocituria.- Consiste en el recuento de leucocitos por campo de alto poder en una muestra de orina centrifugada. Se considera positiva si se observan ms de 10 leucocitos/mm3. Debe tenerse en cuenta que puede haber: Piuria sin ITU: leucocitos de genitales externos, reflujo, litiasis, enfermedad febril sistmica, deshidratacin, Gastroenteritis, nefritis intersticial, vulvovaginitisetc. ITU sin leucocituria: bacteriuria asintomtica, estadio precoz u orina muy diluida o concentrada. 2) Tiras reactivas Se basan en la deteccin de esterasas liberadas de los leucocitos destruidos (leucocito esterasa) y de nitritos producidos por la reduccin de nitratos de la dieta por las bacterias. De forma aislada, la deteccin de nitritos tiene una buena especificidad (98%), pero una baja sensibilidad (30-50%), mientras la deteccin de leucocito esterasa es de mayor sensibilidad pero de menor especificidad. La asociacin de ambos tiene una especificidad y un valor predictivo positivo cercanos al 100% si se realiza en orina recien emitida. El uso de tira reactiva tiene el mismo valor que el anlisis de sedimento y nitritos que se realiza en laboratorio de urgencias habitualmente con la ventaja de que la determinacin se hace en orina recien emitida, fundamental para valoracin del los nitritos Diagnstico de confirmacin. Se basa en el estudio bacteriolgico mediante: Recuento de bacterias por examen directo al microscopio o bacteriuria: considerndose positiva si se observan ms de 10.000 bacterias/mm3.Su sensibilidad vara entre 60 y

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100%. No es un procedimiento rutinario pero se recomienda en los casos de ITU en el recin nacido para descartar infeccin por enterococo si la tincin gram es positiva. Recuento de unidades formadoras de colonias (UFC) o urocultivo.Se considera positivo si existe un crecimiento bacteriano puro > 105 UFC/ml de una muestra obtenida por miccin, > 104 UFC/ml de una muestra obtenida por cateterismo vesical o cualquier crecimiento bacteriano de una muestra obtenida por aspiracin suprapbica. Constituye el examen estndar en el diagnstico de ITU; sin embargo, los resultados no estn disponibles hasta despus de 48 a 72 horas. Existen casos de falsos negativos (<105 UFC): Tratamiento antibitico previo, uso de antispticos en el lavado, micciones frecuentes, orina diluida, grmenes de crecimiento lento, obstruccin unilateral de vas urinarias, TBC.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE ITU

EDAD <1 AO
S Recogida por sondaje o ASP . Siembra inmediata Cultivo (+) Cultivo (+) Nitritos (+) Necesita tratamiento inmediato? No Recogida con bolsa. Tira reactiva
Cultivo (-) Nitritos (-) Leucocitos (-) NO ITU
Cultivo (+) Nitritos (-) o Leucocitos (-) Repetir cultivo por sondaje o ASP
Cultivo (-) Nitritos (+) o Leucocitos (+) Considerar falso negativo Conservante?
ITU
ITU
EDAD >2 AOS
Recogida chorro medio o bolsa estril. Tira reactiva en orina recin emitida
Nitritos (+) Cultivo (+) Cultivo (-)
Nitritos (-)
ITU
Considerar falso negativo Conservante?
Cultivo (-) Leucocitos (-)
Cultivo (+) Leucocitos (+) Probable ITU Repetir cultivo Tratamiento
Cultivo (+) Leucocitos (-) Probable contaminacin Repetir cultivo
Cultivo (-) Leucocitos (+) Considerar falso negativo Valorar leucocituria sin ITU
NO ITU
(*) Los pacientes entre 1 y 2 aos aplicar uno u otro algoritmo segn gravedad y necesidad de tratamiento.
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B) Diagnstico de localizacin: Aunque los sntomas de enfermedad general as como la elevacin de reactantes de fase aguda son ms frecuentes en la pielonefritis aguda tambin pueden encontrarse en ausencia de lesiones inflamatorias parenquimatosas.La medida de enzimas tubulares, procalcitonina y anticuerpos anti-germen aislado en urocultivo son marcadores poco fiables de pielonefritis aguda. Actualmente la Gammagrafia con DMSA Tc99m realizada precozmente, en las primeras 72 horas, se considera el patrn de oro en el diagnstico de pielonefritis aguda. C) Diagnstico de factores de riesgo y cicatrices renales:
Ecografa renal. Es una prueba no invasiva que permite detectar obstrucciones y malformaciones genitourinarias. Sus inconvenientes son: baja sensibilidad y especificidad para deteccin de lesiones inflamatorias y cicatrices renales, baja rentabilidad en diagnstico de reflujo vesicoureteral, no distingue ectasia obstructiva de no obstructiva y es una tcnica explorador-dependiente. Uretrocistografia miccional seriada (CUMS) y cistografia isotpica directa (CI). Constituyen procedimientos adecuados para el diagnstico de reflujo vesicoureteral.La primera tiene la ventaja de mayor definicin anatmica y del grado de reflujo aunque tiene baja sensibilidad y mayor dosis de radiacin. Gammagrafia con DMSA Tc99m en fase aguda (primeras 72 horas) permite detectar lesiones inflamatorias (zonas de hipocaptacin). Cuando se realiza de forma diferida (entre 4 y 6 meses tras episodio de ITU) permite comprobar la existencia de lesiones cicatriciales. Otras pruebas de imagen (SPECT, TAC, RNM, Renograma) no se usan de rutina en estudio de infeccin urinaria. En base a los estudios realizados hasta la fecha y la escasa evidencia para sustentar el uso rutinario de las pruebas de imagen anteriormente citadas, el comit de expertos propone que su indicacin sea de forma personalizada. Esta nueva propuesta diferencia las recomendaciones en funcin de la edad del paciente, la capacidad del nio para controlar la miccin, la existencia de ITU recurrentes o la existencia de ITU graves o atpicas.
Se considera ITU grave o atpica: Afectacin grave del estado general o aspecto sptico. Persistencia de fiebre a las 48 horas de tratamiento adecuado. Flujo urinario escaso (Elevacin de creatinina o baja capacidad de concentracin urinaria). Se considera ITU recurrente: 2 Episodios de ITU con signos o sntomas. 3 Episodios de ITU sin signos o sntomas. En nios menores de 6 meses de edad:
Prueba Buena respuesta ITU grave o atpica ITU recurrente
Ecografa precoz Ecografia diferida1 DMSA fase aguda DMSA diferida CUMS2
No Si No Opcional Selectiva3
S No S S S
Si No No S S

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En nios de 6 meses hasta capacidad de controlar la miccin (3-4 aos):

Ecografa precoz Ecografia diferida DMSA fase aguda DMSA diferida CUMS2
No S No Opcional Selectiva4
S No S S Selectiva4
No S No S Selectiva4
En nios con capacidad de controlar la miccin y mayores:

Ecografa precoz Ecografia diferida DMSA fase aguda DMSA diferida CUMS2
No S No No Selectiva 6
S 5 No No Opcional No; Selectiva 6
No S No S No; Selectiva 6
1 Realizar la ecografa dentro de las 4 semanas siguientes a la ITU. 2 Cuando se haga CUMS administrar profilaxis antibitica 3 das, realizando la prueba el 2 da. 3 Slo cuando la Ecografia o la DMSA muestren alteraciones. 4 Se valorar hacer CUMS si el flujo urinario es escaso, sospecha de disfuncin vesical y/o esfinteriana, infeccin por germen distinto a E.Coli, dilatacin de vas urinarias en la Ecografia o presencia de cicatrices renales en la DMSA. 5 La ecografa en los nios que controlan la miccin debe realizarse con la vejiga llena, midiendo volumen vesical antes y despus de una miccin. 6 Es frecuente la existencia de disfuncin vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que si se sospecha, debera realizarse estudio videourodinmico, si es posible, o al menos una CUMS (Incluyendo placas postmiccionales).
TRATAMIENTO Objetivos: Eliminar la infeccin, aliviar los sntomas agudos, prevenir el dao renal, las recurrencias y las complicaciones a largo plazo. En el tratamiento vamos a distinguir: a) Medidas generales. Dirigidas a tratar la infeccin y prevenir las recurrencias y se basan en la hidratacin adecuada, correccin de factores favorecedores locales, evitar irritantes locales, corregir estreimiento y potenciar un correcto hbito miccional. b) Antibioterapia. Se iniciar de forma inmediata, tras la sospecha clnica y analtica fundamentada de ITU y una vez tomada la muestra de orina para cultivo, dado la asociacin de retraso del tratamiento y el dao renal. La eleccin emprica del antibitico debe realizarse en funcin de los grmenes frecuentes y su sensibilidad en la zona, edad y situacin clnica del paciente y las caractersticas farmacolgicas del antimicrobiano. No se dispone de evidencia suficiente para establecer recomendaciones precisas de la duracin del tratamiento en nios con ITU. Las recomendaciones actuales sobre la teraputica emprica en ITU son: Lactante menor de 3 meses: Debido a la posibilidad de infeccin por grmenes gram positivos (Enterococo y Staphylococo) en los recin nacidos, es recomendable la realizacin de tincin de Gram en estos pacientes para la eleccin precoz de antibioterapia.
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En menores de 1 mes de edad, se considera tratamiento emprico de eleccin: Ampicilina intravenosa asociada a Gentamicina intravenosa salvo en aquellos casos con alteraciones en ecografa prenatal o con presencia de cocos Gram negativos en tincin de Gram, donde se recomienda Cefotaxima intravenosa asociada a Gentamicina intravenosa. Se ajustarn los intervalos de las dosis del aminoglucsido segn la edad gestacional y los niveles sricos. En mayores de 1 mes de edad, se recomienda tratamiento emprico de eleccin Cefotaxima intravenosa asociada a Gentamicina intravenosa. Duracin del tratamiento: 10 a 14 das pudiendo suspender uno de ellos a los 4 das, segn resultado del antibiograma. Lactantes mayores de 3 meses y nios mayores con afectacin grave del estado general (aspecto sptico) inmunodeprimidos: Cefotaxima intravenosa asociada a Gentamicina intravenosa. En paciente afebril con mejora clnica y con buena tolerancia oral continuar con monoterapia va oral con Cefixima o Aminoglucsido intramuscular, en una dosis diaria, segn antibiograma. Duracin del tratamiento: 10 das. Lactantes mayores de 3 meses y nios mayores sin aspecto sptico pero que precisan hospitalizacin (intolerancia oral, ambiente familiar desfavorable): Iniciar el tratamiento con Cefotaxima intravenosa. Una vez recibido el antibiograma y encontrndose el nio afebril con mejora clnica y buena tolerancia oral continuar con monoterapia va oral con Cefixima. Duracin del tratamiento: 10 das. Lactantes mayores de 3 meses y nios mayores que no precisan hospitalizacin: El tratamiento se realizar en su domicilio con Cefixima va oral (1 dosis de 10 mg/Kg y luego continuando con dosis habituales) en nios menores de 2 aos de edad, pudiendo recomendar como tratamiento de 1 eleccin Amoxicilina-Clavulnico va oral (en proporcin 4/1) en nios mayores de 2 aos (hasta conseguir mapa de resistencias). Si no existe respuesta terapetica a las 24-48 horas de iniciado el tratamiento, considerar la hospitalizacin. Duracin del tratamiento: 10 das. Tratamiento de Cistitis aguda: Se recomienda el empleo de: Nitrofurantona, amoxicilina-clavulnico, fosfomicina, cefalosporinas de 1 2 generacin va oral. La duracin del tratamiento: 7 das. Los tratamientos unidosis tienen resultados inferiores y mayor nmero de recidivas. Tratamiento de Bacteriuria asintomtica: No precisa tratamiento. La utilizacin repetida de antimicrobianos puede originar la seleccin de bacterias multirresistentes.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
El principal motivo de ingreso hospitalario es la necesidad de administrar antibioterapia intravenosa, indicada en los siguientes casos: Todos los neonatos y lactantes menores de 3 meses. Nio de cualquier edad con ITU febril que se acompae de: afectacin del estado general, intolerancia oral, ambiente familiar desfavorable o no mejora tras 48 horas de tratamiento domiciliario. La presencia de fiebre y sospecha de pielonefritis no constituye por s solo un criterio de ingreso hospitalario.

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CONTROL EVOLUTIVO
En nios con evolucin favorable no precisan de urocultivos seriados dado que no han demostrado tener utilidad clnica. En caso de evolucin clnica desfavorable en las primeras 2448 horas de inicio de antibioterapia estara indicado un urocultivo en ese momento y una ecografa urgente, valorando el cambio de antibioterapia.
QUIMIOPROFILAXIS
Sus indicaciones son: ITU recurrente. No existe suficiente informacin en la que sustentar las recomendaciones sobre el uso de profilaxis en estos casos. Se valorar su indicacin individualmente. En estos pacientes se debe considerar el diagnstico y tratamiento de disfuncin vesical. ITU en fase de estudio hasta su finalizacin. ITU atpica o grave con DMSA patolgico al menos durante 3 meses*. 1 ITU asociada a reflujo vesicoureteral grado IV-V al menos durante 1 ao continuando en funcin de las recadas y la evolucin del reflujo*. No est indicada de forma rutinaria tras primer episodio de ITU en nios con tracto urinario normal o con reflujo vesicoureteral grado I-III. En la actualidad no existen evidencias sobre su eficacia, hasta la publicacin de nuevos estudios recomendando su prctica. Los antimicrobianos recomendados: En menores de 1 mes: cefalosporinas de 2 generacin o cotrimoxazol va oral. En nios mayores: Nitrofurantona, amoxicilina-clavulnico, cefalosporinas de 2 generacin o cotrimoxazol. La dosis recomendada es el 30% de la dosis teraputica en una sola dosis nocturna o en dos dosis en los menores de 6 meses.
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Captulo 30b: Clico Nefrtico

DEFINICIN Y CONCEPTOS GENERALES
Definicin: Cuadro de dolor intenso en la regin renoureteral y/o genital, consecuencia de un aumento de presin y posterior distensin de las vas urinarias a cualquier nivel. La causa ms frecuente de clico nefrtico (CN) en pediatra es la urolitiasis (UL). Es una entidad de muy baja incidencia a estas edades. El 7% de todas las UL se dan en pacientes menores de 16 aos. Presenta un leve predominio masculino. El 20% de la UL en la edad peditrica se da en lactantes menores de 1 ao. La etiologa es muy variada, siendo ms frecuentes en enfermedades/trastornos metablicos y en cuadros con anomalas estructurales de las vas urinarias. Las primeras van a producir un desequilibrio entre los solutos, diluyentes y sustancias que inhiben la precipitacin en la orina de estos solutos. Los segundos van a producir un estancamiento de la orina en las vas urinarias favoreciendo su precipitacin e infeccin. (Ver tabla 1. Etiologa de la litiasis renal en nios). En nios exentos de patologa de base, los cuadros de UL se atribuyen generalmente a infecciones del tracto urinario. De todos modos, siempre que exista una UL es necesario el despistaje exhaustivo de trastornos metablicos.
El sntoma ms importante y el que aparece con mayor frecuencia es el dolor. Se trata de un dolor muy intenso, de presentacin brusca, constante con episodios de reagudizaciones, que se localiza en fosa renal y que puede irradiarse a lo largo del trayecto ureteral a fosa ilaca y hacia los genitales externos. Es un dolor agitante que impide al paciente permanecer quieto. Sin embargo en neonatos y nios pequeos que no localizan el dolor se puede manifestar como crisis de llanto e irritabilidad, haciendo muy complicado el diagnstico sintomtico. Puede acompaarse de orinas colricas y trastornos gastrointestinales como diarrea, (la mayora de los nios pequeos suelen presentar irritabilidad asociada a trastornos digestivos). Tambin puede aparecer fiebre, sobre todo si la etiologa es infecciosa, as como sntomas vegetativos como sudoracin, vmitos, mareo La triada clsica de dolor en fosa renal, hematuria y sndrome miccional, (polaquiuria con disuria), es rara en pediatra, presentndose habitualmente en nios mayores. En la exploracin fsica se puede encontrar: puopercusin en fosa renal positiva, defensa abdominal en vaco y fosa ilaca homolateral. Si el clculo obstruye la uretra puede aparecer retencin urinaria vesical, hallando en la exploracin una masa abdominal correspondiente a globo vesical.
ABORDAJE DIAGNSTICO, DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico de sospecha es clnico, sobre todo en urgencias con pocas horas de evolucin del cuadro. Los signos exploratorios y sntomas ms relevantes se comentan en el apartado anterior. Es importante determinar los antecedentes personales, que junto con esta clnica apoyan bastante el diagnstico: la existencia de un trastorno metablico, deshidratacin importante en ltimas horas, sobre todo neonatos sometidos a altas temperaturas sin buena hidratacin, presencia de anomalas estructurales de la va urinaria as como intervenciones quirrgicas previas de la misma e infecciones urinarias de repeticin, sobre todo producidas por grmenes ureasa positivos.

30b: Clico nefrtico
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Pruebas complementarias: Hemograma (Hematocrito y Frmula Leucocitaria fundamentalmente), bioqumica de sangre (creatinina, urea, monograma. cido rico, fosfatasa alcalina) y equilibrio cido base (pH, exceso de base, bicarbonato), son fundamentales para conocer la situacin metablica del paciente, sobre todo en cuanto a su equilibrio hidroelectroltico y situacin hemodinmica de cara al tratamiento. Sedimento de orina (pH, osmolaridad, iones, sangre, protenas), contribuye a reforzar el diagnstico (sobre todo si hay hematuria) junto con la clnica, as como a veces la etiologa mediante el pH y la osmolaridad. Urocultivo y hemocultivo para descartar etiologa infecciosa. Radiografa simple de abdomen: pueden visualizarse clculos si son radiopacos (calcio, oxalato, fosfato, carbonato), sobre todo si se encuentran en la unin pieloureteral o en la vejiga. Ms difcil es visualizar clculos pequeos en urter. Tambin puede visualizarse anomalas estructurales groseras, generalmente en patologas muy evolucionadas. La radiografa puede utilizarse como diagnstico diferencial con cuadros obstructivos a nivel intestinal. Ecografa abdominal: puede obtener la visualizacin de clculos a partir de 2 mm de tamao. Tambin producen mayor dificultad diagnstica los clculos situados en el urter. Sin embargo la ecografa mejora a la radiologa en la apreciacin de signos indirectos de distensin de las vas urinarias por encima de la obstruccin, as como de anomalas estructurales del rin y vas excretoras. Si la ecografa est realizada por personal experimentado, junto con la radiografa, se pueden diagnosticar las UL hasta en un 90% de los casos. TAC Helicoidal sin contraste: aunque es la prueba de eleccin, sobre todo en los ltimos aos, no est disponible en la mayora de las Unidades de Urgencias por lo que no se realiza de forma habitual. Posteriormente, las pruebas a realizar van dirigidas a confirmar la existencia de una enfermedad de base: PTH, aclaracin de creatinina, excrecin fraccional de sodio, potasio, bicarbonato, oxalatos y citratos en orina, aminocidos en sangre y orina, cidos orgnicos en orina, etc. El diagnstico diferencial de esta entidad depende de la edad y por lo tanto de la capacidad comunicativa del nio. Englobara el diagnstico diferencial (DD) del nio irritable en lactantes y nios pequeos, el DD del dolor abdominal agudo, DD de la hematuria en nios, DD de la retencin urinaria, DD de las infecciones del tracto urinario (ITU), DD del sndrome emtico y diarreico.
TRATAMIENTO EN URGENCIAS
Mientras exista dolor intenso: Dieta absoluta + Sueroterapia de mantenimiento. Analgesia: DICLOFENACO iv/im: 1 mg/kg/dosis (si ms 12 aos y/o 40 kg 50mg/dosis). Si a los 30 minutos persiste el dolor se repetir la misma dosis. Si a pesar de eso persiste el dolor: MEPERIDINA iv/im: 1-1,5 mg/kg/dosis (si ms de 12 aos y/o 40 Kg administrar de 50 a 150 mg dosis). Asociado a lo anterior y como analgesia de base se administrar Metamizol iv/im a 25 mg/kg/dosis cada 6 horas. Es muy til utilizar un espasmoltico del tipo Bromuro de Hioscina 5-10 mg cada 8 horas im/iv (en mayores de 12 aos se administrar 20 mg/8 horas).
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Ser necesario el tratamiento del desequilibrio hidroelectroltico si est presente. Existe controversia en cuanto al uso de antibioterapia, si existe sospecha de ITU se puede administrar una cefalosporina de tercera generacin asociada o no a un aminoglicsido segn protocolo, tras haber extrado los cultivos de sangre y de orina. Tras ceder dolor intenso: Iniciar hidratacin a 1,5-2 veces las necesidades basales. Se puede comenzar la tolerancia con dieta rica en Magnesio (Mg) y pobre en vit C, purinas, y Sodio (Na) (Aunque la restriccin diettica est muy debatida en estos momentos). Actitud ante un cuadro de UL: 1. Primer episodio, clculo no obstructivo (menor de 3 mm), remisin del dolor, no cuadro infeccioso: permite mantener una actitud expectante hasta ver evolucin hacia la expulsin espontnea. No olvidar exhaustivo estudio metablico y estructural del aparato urinario. 2. Clculo potencialmente obstructivo (mayor 4 mm), UL asociada a ITU, obstruccin con dilatacin de la va urinaria, dolor persistente a pesar del tratamiento: Abordaje quirrgico. Abordaje Quirrgico: Hoy en da y en los nios es de eleccin la litotricia o la extraccin por via endoscpica. Hasta hace unos aos el tratamiento de eleccin era la litotricia pero con los avances en la ciruga urolgica endoscpica cada vez se usa ms sta tcnica. La ciruga abierta hoy en da se usa como tratamiento de eleccin ante el fallo o contraindicacin de las dos anteriores. Tratamiento a largo plazo: Va a depender fundamentalmente de la presencia o no de un trastorno metablico de base, as como de la existencia o no de anomalas estructurales del rin y/o va urinaria. Existen muchos frmacos usados como por ejemplo: Tiazidas, alopurinol, D-Penicilamina, Citratos, Ortofosfatos destinados a disminuir la concentracin del soluto precipitante, aumentar la sustancias inhibidoras de la precipitacin etc

30b: Clico nefrtico
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Tabla 1.
ETIOLOGA DE LA LITIASIS RENAL EN NIOS
CLCULOS DE CALCIO
HIPERCALCIURIA Absortiva ATR 1 Furosemida Corticoides HIPERURICOSURIA CISTINURIA HETEROCIGTICA HIPEROXALURIA H. Primaria tipo 1 y 2 HIPOCITRATURIA ATR
CLCULOS DE CISTINA
Prdida renales Hiperparatiroidismo Intoxicacin Vit D Enfermedad Cushing
Resortiva Sarcoidosis Inmovilizacin
H. secundaria
H. entrica
CISTINURIA
CLCULOS DE ESTRUVITA
INFECCIN URINARIA CUERPOS EXTRAOS ESTASIS URINARIA

CLCULOS DE CIDO RICO
HIPERURICOSURIA SNDROME DE LESCH-NYHAN TRASTORNOS MIELOPROLFERATIVOS POSTQUIMIOTERAPIA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

CALCULOS DE INDINAVIR NEFROCALCINOSIS
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Captulo 30c: Sndrome Nefrtico CONCEPTO El sndrome nefrtico (SN) es aquella situacin clnica que asocia una proteinuria superior a 40mg/m2/hora y una albmina srica inferior a 2,5 gr/dl. Se caracteriza por una proteinuria intensa y mantenida de origen glomerular que ocasiona hipoalbuminemia, retencin de lquidos con edema, hiperlipemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia) e hipercoagulabilidad. Esta proteinuria es detectada como: positividad de 3 ms cruces en la tira reactiva de orina y confirmada en una muestra de orina aislada por valores del cociente urinario Protena/Creatinina superior a 3,5 y por una eliminacin en orina de 24 horas de 40mg/m2/hora. Como consecuencia asocia una hipoproteinemia (protenas totales inferiores a 6gr/dl) e hipoalbuminemia (albmina srica menor de 3gr/dl). ASPECTOS CLNICOS DEL SNDROME NEFRTICO El edema es el sntoma ms importante. Tanto la proteinuria como la hipoalbuminemia y el trastorno en el manejo renal del sodio, son los responsables de la principal manifestacin clnica de este sndrome. Puede variar en intensidad y en la rapidez de instauracin. Son edemas intersticiales de carcter postural, dejan fvea y emigran a lo largo del da a las zonas de ms declive. Son blandos, predominan en las partes ms laxas (prpados, cara, genitales y dorso de las manos). Si la enfermedad progresa puede provocar edemas en las cavidades (hidrotrax y ascitis), y si se generalizan, dan lugar a anasarca. El nio puede presentar una situacin hemodinmica variable, desde hipovolemia y deshidratacin hasta un estado de hipervolemia con edema pulmonar o insuficiencia cardiaca, dependiendo del equilibrio entre hipoalbuminemia y los factores de compensacin (activacin del sistema renina angiotensina, alteraciones del manejo intrarrenal de sodio y el incremento ADH y pptido natriurtico atrial). La oliguria es variable, sin llegar a producirse anuria La microhematuria inicial acompaando a la proteinuria es frecuente pero no persistente y la hematuria macroscpica es tan rara que debe hacernos pensar en otro diagnstico. La hipertensin es rara en los nios y ms comn en adolescentes. Se puede presentar en la fase aguda de la enfermedad y suele desaparecer junto a los edemas y la oliguria. Las complicaciones ms frecuentes son las infecciones que son a veces la primera manifestacin clnica y los accidentes tromboemblicos que pueden afectar a cualquier zona venosa del organismo incluso a arterias pulmonares. La hemoconcentracin, los diurticos y la corticoterapia los favorecen. Tambin pueden presentase diarreas, como consecuencia del edema sobre la mucosa intestinal, dificultad respiratoria, hernias inguinales o umbilicales como consecuencia del edema y abdominalgias por la ascitis libre o la peritonitis primaria y por la isquemia inducida por la hipovolemia. Un dolor abdominal, antes de la aparicin del edema, puede ser el primer sntoma de una recada coincidiendo con elevacin del hematocrito y descenso del sodio urinario.
PROTOCOLO DE ESTUDIO DEL SNDROME NEFRTICO
Anamnesis Antecedentes, signos y sntomas de enfermedades sistmicas (lupus eritematoso sistmico, vasculitis, amiloidosis, diabetes). Antecedentes de enfermedades infecciosas (infeccin farngea, hepatitis C [VHC] o sndrome de inmunodeficiencia adquirida [VIH]). Ingesta o exposicin a frmacos: sales de oro, captopril, penicilamina, antinflamatorios no esteroideos (AINE).

30c: Sndrome nefrtico
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Exploracin fsica Signos de enfermedad sistmica. Situacin hemodinmica (presin arterial, ortostatismo, frecuencia cardiaca, ingurgitacin yugular). Intensidad de edemas. Peso y diuresis diarios. Pruebas sistemticas de laboratorio Hemograma y Bioqumica (glucosa, creatinina, urea, iones, protenas totales, albmina, colesterol y triglicridos). Proteinograma srico y urinario. Inmunoelectroforesis proteica. Velocidad de sedimentacin. Proteinuria y aclaramiento de creatinina en orina de 24 horas. Sedimento urinario y urocultivo. Selectividad de la proteinuria. Pruebas serolgicas especficas: (No deben determinarse de forma sistemtica) Fracciones C3 y C4 del complemento. Anticuerpos antinucleares y ANCA. Antgeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) y Anticuerpos frente a virus herpes (VH) y virus de la hepatitis C (VHC). Anticuerpos frente al estreptococo (ASLO, anti-ADNasa B, anti-hialuronidasa). Serologa frente a sfilis. Otros tests de infecciones neonatales. Serologa vrica para citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (EBV). Tcnicas de imagen Radiografa de trax. Edad sea. Ecografa renal. Terminologa utilizada para describir la respuesta teraputica con corticoides Remisin: Proteinuria < 4 mg/m2/hora o ndice protena/creatinina < 0,2 o tira reactiva negativo/indicios en 5 das consecutivos. Recada: Aparicin de Proteinuria en tira reactiva de +++ durante 5 das consecutivos en cualquier momento evolutivo. Respuesta parcial: Normalizacin de la albuminemia (>2,5 g/dl) con persistencia de Proteinuria comprendida entre 4- 40 mg/m2/hora sin edemas ni alteraciones bioqumicas (proteinuria en rango no nefrtico). Respuesta a los corticoides Corticosensible: el tratamiento inicial con prednisona determina la remisin total del sndrome clnico y bioqumico. Corticodependiente: presenta 2 recadas consecutivas al disminuir la dosis de corticoides o en las dos semanas posteriores a su supresin. Hay que diferenciar en corticodependientes a altas bajas dosis. Corticorresistente: Si persiste el sndrome nefrtico clnico y/o bioqumico tras la corticoterapia administrada.
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Indicaciones de la biopsia renal a) Corticorresistencia. b) Sndrome nefrtico con signos de nefropata evolutiva como deterioro de filtrado glomerular o signos clnico-analticos de ser un sndrome nefrtico secundario a una enfermedad sistmica o infecciosa. c) Prdida de la corticosensibilidad inicial. d) Necesidad de tratamiento prolongado (> 18 meses) con anticalcineurnicos. e) Sospecha de toxicidad renal de la medicacin. f) Edad de debut menor de 12 meses. Tratamiento del Sndrome Nefrtico Idioptico Primera manifestacin Prednisona 60 mg/m2/da durante 4-6 semanas, mximo 80 mg/da, en dosis nica matinal. Seguido de Prednisona 40 mg/m2/48h durante 4-6 semanas, mximo 60 mg/da. Posteriormente se procede a la retirada progresiva del tratamiento en 6 semanas. Si tras 4-6 semanas de tratamiento con prednisona diaria no se obtiene la remisin, administrar 3 pulsos de metilprednisolona iv, 30 mg/Kg. (mximo 1 g). Si desaparece la proteinuria continuar con el tratamiento con prednisona en das alternos, como en la pauta anterior. Si no remite se considera corticorresistente. Tratamiento de las recadas Prednisona, 60 mg/m2/da hasta la desaparicin de la proteinuria durante 5 das. Seguido de Prednisona 40 mg/m2/48h durante 4-6 semanas. Posteriormente se retira progresivamente el tratamiento en las siguientes 6 semanas. Tratamiento de Sndrome nefrtico corticodependiente En los SN corticodependientes a dosis bajas se emplear la prednisona a la dosis mnima que controle la proteinuria, en das alternos (0.25-0.5 mg/Kg/48h) durante un ao. Si aperecen efectos secundarios, no se consigue un adecuado control y en los SN corticodependientes a dosis altas se usa tratamiento inmunosupresor (por este orden: ciclofosfamida, micofenolato ciclosporina). Tratamiento de los SN corticorresistentes En los SN corticorresistentes cabe ensayar, por este orden la combinacin de ciclosporina y prednisona, el micofenolato o pulsos prolongados de metil prednisolona. Aconsejamos asociar IECA ARA2 al tratamiento por su efecto antiproteinrico. Tratamiento de las complicaciones ms frecuentes del Sndrome Nefrtico Edema y trastornos hemodinmicos Restriccin moderada de sal. En cuanto a la ingesta de lquidos, se recomienda que la cantidad se calcule en funcin de la diuresis del paciente, asegurando como mnimo las necesidades basales del paciente (30 cc/K/ da) calculado para su peso seco. No se recomienda la administracin de albmina salvo en situaciones de hipovolemia clnica, edema incapacitante o ascitis a tensin. Antes de su administracin es preciso comprobar que no existe un estado de hipervolemia dado que podra provocar un edema agudo pulmonar. La dosis albmina es de 1 gramo por kilo de peso. en solucin al 20% (corresponde a 5cc/Kg peso) en perfusin intravenosa. Si la diuresis no es efectiva dos horas despus de finalizar la infusin se administran de 1 a 2 mg/kg de furosemida IV en bolo. El uso de diurticos, no est habitualmente justificado. Slo se recomienda en caso de edema incapacitante, compromiso respiratorio, hidrocele doloroso o ante una infeccin grave. Se consideran entonces diurticos de accin suave y prolongada como la asociacin

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de hidroclorotiazida (1 mg/K/12 h) con espironolactona (2 mg/K/12h). (para revertir el hiperaldosteronismo y corregir la hipocaliemia secundaria). El empleo de diurticos potentes como la furosemida puede provocar hipovolemia, hipotensin e insuficiencia renal aguda, incluso favorecer fenmenos tromboemblicos. En los sndromes nefrticos corticorresistentes en el que tras fracasar todo intento de obtener la remisin se mantiene una actitud conservadora se asocia al tratamiento diurticos y suplementos de potasio si es necesario. Accidentes tromboemblicos El sndrome nefrtico se complica a veces por una serie de fenmenos tromboemblicos venosos y arteriales. La trombosis de vena renal es el hallazgo mas frecuente, aunque puede producirse en vena cava inferior, arteria mesentrica, femoral, subclavia. No estn bien establecidas las causas de este estado de hipercoagulabilidad pero se han identificado alteraciones hemostticas en la activacin y agregacin plaquetaria, elevacin de factor VIII y fibringeno, deficit de antitrombina y PAI-1, lesiones endoteliales. Favorecen la situacin la hipoalbuminemia, la hiperviscosidad sangunea, la hiperlipemia y el uso de diurticos. El tratamiento del tromboembolismo venoso consiste en heparina sdica (50 UI /K en bolo iv, seguido de perfusin contnua 15-25 UI /K/h disuelto en suero gluosado 5%) y posteriormente warfarina como tratamiento de mantenimiento (inicialmente 0,2 mg/K/da, modificando la dosis segn INR). Con respecto a la prevencin de dichas complicaciones, es necesario hacer un estudio de coagulacin que identifique los factores de riesgo del paciente, en cuyo caso se podra utilizar un tratamiento profilctico con cido acetil saliclico o heparina de bajo peso molecular. Infecciones Las infecciones son complicaciones frecuentes y potencialmente graves en el sndrome nefrtico. A su aparicin contribuyen las prdidas proteicas, dficit de IgG, anomalas de la va del complemento (factor B), opsonizacin defectuosa, alteracin de la inmunidad celular, deficit de transferrina, alteracin de la funcin leucocitaria, el edema local, la corticoterapia y el uso de inmunosupresores. Son frecuentes las celulitis, infecciones del tracto urinario, peritonitis primaria y neumona. La hipoalbuminemia por debajo de 1.5 gr./L se asocia a un mayor riesgo de peritonitis. En estos pacientes son ms frecuentes infecciones como celulitis y peritonitis bacteriana siendo el neumococo el microorganismo aislado con ms frecuencia. A veces, sin embargo se aslan bacilos Gram (-) como E. coli. No est recomendada la profilaxis antibitica, aun cuando el riesgo de infeccin est siempre presente. Es preciso identificar estas situaciones para instaurar un tratamiento precoz y enrgico. Peritonitis primaria: Los agentes etiolgicos ms frecuentes son: neumococo, estreptococos del grupo A, estafilococo, Haemophilus influenzae y E. coli. Las manifestaciones clnicas son: dolor abdominal, fiebre y leucocitosis. No suele presentarse como abdomen agudo (defensa abdominal), lo que podra diferenciarlo de las peritonitis quirrgicas (apendicitis aguda y perforacin). El tratamiento antibitico debe instaurarse precozmente. Celulitis: Se caracteriza por dolor, eritema, calor e induracin subcutnea y es causada principalmente por estreptococos del grupo A. Su localizacin ms frecuente son las zonas de edema como los miembros inferiores o la pared abdominal. La varicela puede afectar gravemente a los nios con sndrome nefrtico, sobre todo si estn siendo tratados con corticoides o inmunosupresores. Si existe nocin de contagio se debe administrar la gammaglobulina varicela-zoster para prevenir disminuir su intensidad. Si se desarrolla la enfermedad se debe usar aciclovir valanciclovir. Ante infecciones graves se valorar el descenso o suspensin del tratamiento esteroideo e inmunosupresor.
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Dolores abdominales Los dolores abdominales del nio con sndrome nefrtico pueden plantear enormes problemas diagnsticos. Existen muchas causas de distinta significacin y gravedad. Se hace necesaria la estrecha colaboracin entre el pediatra y el cirujano infantil para reconocer cada una de estas posibilidades e instaurar precozmente el tratamiento oportuno. Indicaciones de derivacin e ingreso Brote inicial con el fin de realizar el diagnstico, educar a la familia en cuanto a la cronicidad de la enfermedad y los mtodos de vigilancia. Realizacin de una biopsia renal. Edemas muy importantes (anasarca, hidrocele doloroso o dificultad respiratoria) o Situaciones de sobrecarga de volumen (hipertensin arterial severa y edema agudo de pulmn). Coexistencia de infecciones graves: celulitis orbitaria, varicela, herpes zoster, etc. Dolor abdominal agudo que es preciso valorar conjuntamente con un cirujano peditrico ya que con frecuencia simulan cuadros apendiculares. En fase de resolucin de los edemas cuando se origina situacin de hipovolemia grave. Complicaciones derivadas de los procedimientos diagnsticos o teraputicos como hematuria tras biopsia renal percutnea las complicaciones derivadas de la corticoterapia e inmunosupresores como el cuadro de neurotoxicidad aguda secundaria a la ciclosporina. La planificacin y secuencia de tratamientos corresponde al nefrlogo peditrico por lo que en la medida de lo posible, el tratamiento especfico no debe ser modificado sin su supervisin. Monitorizacin Como norma general durante su estancia hospitalaria se monitorizar la ingesta prestando especial inters a la sal y a las protenas que el nio toma, as mismo el balance hdrico debe estar perfectamente controlado en los protocolos de enfermera. El peso, la diuresis, la tensin arterial y el estudio de la primera orina de la maana efectuado con tiras colorimtricas especificando: pH, proteinuria y hematuria debe estar consignado diariamente en la grfica del nio. Tratamiento general de base Actividad fsica. Es conveniente no reducir la actividad fsica de un nio nefrtico salvo que el grado de edema o una eventual infeccin grave lo aconsejen. El nio debe incorporarse a la escuela tan pronto como sea posible. Dieta. Como regla general, se recomienda una dieta adecuada a la edad del nio y siempre que no exista insuficiencia renal debemos asegurar un aporte proteico que compense las prdidas urinarias. En presencia de edemas debe restringirse la sal. Aspectos psicolgicos. Dadas las caractersticas propias de esta enfermedad se hace imprescindible un apoyo psicolgico adecuado tanto al nio como a la familia. Suplementos de calcio y vitamina D. Se utilizan como tratamiento de base en pacientes con sndrome nefrtico activo y tratamiento esteroideo para evitar o disminuir los efectos secundarios. Vacunaciones. Aunque es cierto el riesgo de que la vacunacin puede desencadenar una recada, no est justificado suspenderla, aunque deben administrarse preferentemente en fase de remisin o con tratamiento corticoideo a bajas dosis. La administracin de un calendario vacunal completo es un pilar fundamental para la prevencin de las enfermedades infecciosas, incluyendo varicela, neumococo y gripe. Las vacunas por virus vivos estn contraindicados durante la toma de corticoides e inmunosupresores.
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Captulo 30d: Hematuria

DEFINICIN
Se define hematuria como la presencia de hemates en la orina en cantidades superiores a la normalidad. sta puede ser macroscpica (macrohematuria) cuando la cantidad de sangre es lo suficientemente alta como para teir la orina, o microscpica (microhematuria) cuando no es visible a simple vista. La microhematuria es un hallazgo comn, apareciendo de forma aislada y puntual hasta en el 4% de los nios en edad escolar. La hematuria macroscpica es mucho menos frecuente, motivando el 0,1% de las consultas a un servicio de urgencias peditricas. Podemos detectar hemates en orina por distintos mtodos: Tiras reactivas urinarias: Tienen una sensibilidad del 91-100% para detectar hematuria equivalente a 2-5 hemates/campo (400x) y una especificidad que oscila entre el 65-99%. Se considera anormal la lectura de al menos 1+ de sangre en una muestra de orina fresca. Los falsos negativos son excepcionales: orinas muy concentradas (densidad > 1030), muy cidas (pH< 5), presencia de sustancias reductoras (cido ascrbico) y por deterioro de la tira reactiva. Son ms frecuentes las causas de falsos positivos: Hemoglobinuria: hemlisis postransfusionales, anemias hemolticas autoinmunes, hemoglobinopatas, dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G-6-FD), hemoglobinuria de la marcha, hemoglobinuria paroxstica nocturna, hemoglobinuria paroxstica por fro, infusin de soluciones hipotnicas, quemaduras, sndrome hemolticourmico. Mioglobinuria: convulsiones generalizadas, ejercicio fsico intenso, golpe de calor, electrocucin, traumatismos, txicos (herona, anfetaminas, venenos), hipocaliemia, cetoacidosis. Contaminacin: hipoclorito, povidona, peroxidasas bacterianas. Lecturas tardas de la tira (despus de 40 segundos de la obtencin de la muestra). El anlisis elemental de orina de nuestro laboratorio de urgencias se realiza mediante la misma tira reactiva, por tanto no estara justificada su realizacin para confirmar la hematuria. En las determinaciones ordinarias, en cambio, se emplea una tcnica -citometra de flujo- que s detecta la presencia de hemates en orina, cuantificndolos como hemates/microL (equivalentes aproximadamente a 5.5 hemates/campo de gran aumento). Cualquier hematuria detectada mediante tira reactiva o anlisis urgente deber ser confirmada mediante un anlisis ordinario o estudio microscpico. Estudio microscpico: se considera hematuria la presencia al microscopio de gran aumento (objetivo 400x) de ms de 5 hemates por campo en orina fresca centrifugada o ms de 5 hemates/mm3 en orina fresca no centrifugada. Este estudio no se debe demorar ms de una hora a temperatura ambiente. Determinacin de hemates por unidad de tiempo (recuento de Addis): se considera hematuria cifras superiores a 5.000 hemates/minuto. Poco usado en la prctica diaria.
CLASIFICACIN
Segn el aspecto macroscpico: microhematuria o macrohematuria (> 5.000 hemates/mL 500.000 hemates/minuto). Aunque la macrohematuria es la principal causa de alteracin en el color y transparencia de la orina, hay que tener presente que distintas sustancias endgenas o exgenas pueden teirla en ausencia de hemates:
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Rosada, burdeos, anaranjada: en enfermedades (hemoglobinuria, mioglobinuria, infeccin por Serratia marcescens, porfirinuria, uratos), ingestin de frmacos (pirazolonas, ibuprofeno, nitrofurantona, rifampicina, sulfasalacina, difenilhidantona), alimentos (moras, remolachas, setas), colorantes (colorantes nitrogenados, fenolftalena en laxantes, rodamina B en confitera). Marrn oscura o negra: alcaptonuria, tirosinosis, aciduria homogentsica, metahemoglobinuria, melanina, frmacos y txicos (alanina, metronidazol, metildopa, resorcinol, timol). Segn su origen: glomerular o no glomerular (Tabla 1). Aunque las caractersticas microscpicas de los hemates estn influenciadas por diversos factores (pH, osmolalidad, enzimas, tiempo de demora), la combinacin de stas con datos de la anamnesis y exploracin fsica orientan el origen de la hematuria en muchos casos. Segn los signos y sntomas acompaantes: sintomtica o asintomtica, dependiendo de la existencia o no de antecedentes y datos que sugieran enfermedad sistmica, renal o urolgica: proteinuria, disuria, masa renal, exantema, artritis, anemia. En caso de macrohematuria la presencia de proteinuria es menos valorable. Tabla 1.
CARACTERSTICAS DE LA HEMATURIA SEGN SU ORIGEN
Hematuria glomerular Hematuria no glomerular
Anamnesis y expl. fsica Antec. familiares Sntomas miccionales Sntomas sistmicos Hipertensin Edemas Masa abdominal Anlisis orina Color Proteinuria Hemates dismrficos Acantocitos (tipo G-1) VCM disminuido (VCMplasmVCMurin >16fL) Cilindros hemticos Cristales Cogulos Uniformidad
Fallo renal. HTA. Sordera No Fiebre, rash, artralgias, dolor Frecuente Pueden existir No Marrn, verdosa, t, cola S (> 2+ en tira reactiva) > 80% 5-10% S S No Poco Frecuentes S
Litiasis. Coagulopatas S Fiebre, dolor Poco comn No Enf qustica renal. Tumor Rosada o roja Poco comn < 20% 5-10% No No Pueden ser informativos Ms frecuentes Irregular durante la miccin

30d: Hematuria
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Tabla 2.
ETIOLOGA DE LA HEMATURIA EN NIOS
Hematuria GLOMERULAR Hematuria NO GLOMERULAR
I. Primarias (Glomerulonefritis) II. Infecciosas Endocarditis bacteriana VIH Hepatitis
III. Enfermedades sistmicas Enfermedad de Schnlein-Henoch Sndrome hemoltico-urmico Nefropata diabtica Lupus eritematoso sistmico Vasculitis sistmica Amiloidosis Nefritis de shunt IV. Familiares Sndr. de Alport Hematuria familiar benigna ETIOLOGA (Tabla 2)
I. Renal Nefropata intersticial: infecciosa (pielonefritis, TBC renal), metablica (calcio, oxalato, cido rico), txica (frmacos), necrosis tubular. Enfermedades qusticas renales Patologa vascular (trombosis de vasos renales, malformaciones vasculares, rasgo drepanoctico) Traumatismos Tumores (Wilms, nefroma mesoblstico) II. Extrarrenal Hipercalciuria, hiperuricosuria Infecciones urinarias (cistitis, uretritis) Malformaciones (uropata obstructiva, reflujo vesicoureteral) Litiasis. Traumatismos Coagulopatas Frmacos (ciclofosfamida) Tumores (rabdomiosarcoma) Malformaciones vasculares (sndrome del cascanueces) Hematuria de esfuerzo, fiebre,
Por su frecuencia, hay que considerar tres grandes grupos de patologas: infecciones urinarias (causa ms frecuente de hematuria macroscpica en nios y adolescentes que acuden a un servicio de Urgencias Peditricas), trastornos metablicos asociados o no a litiasis, y glomerulopatas.
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DIAGNSTICO
Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA HEMATURIA
Hematuria
Anamnesis (Personal y familiar) y examen fsico (T.A.) Orina: aspecto, tira reactiva, sistemtico y urocultivo. Valoracin microscpica del sedimento e ndices CA/CR y PR/CR en muestra de orina aislada. Considerar ITU. Hemograma, bioqumica (urea, creatinina, potasio), PCR. Ecografa abdominal + estudio de coagulacin
Hematuria glomerular
Proteinograma, C3 y C4, inmunoglobulinas. Orina de 24 h (proteinuria, microalbuminuria, calciuria). ANAs, ANCAs, ASLO. Serologa vrica Sedimento a familiares Rx de trax, biopsia renal?
Hematuria no glomerular
Ecografa normal ITU Hipercalciuria Hiperuricosuria Traumatismos Drogas H. de esfuerzo Drepanocitosis Sd cascanueces Ecografa anormal
C3
C3 Normal H familiar + Sndrome Alport H. familiar benigna H familiar -
Valorar realizacin de: Eco-doppler renal CUMS, urografa iv DMSA, MAG-3
GNA postinfecciosa GN membrano proliferativa Nefropata lpica Nefritis de shunt
Nefropata IgA Schnlein-Henoch GN Membranosa Hematuria recurrente benigna no familiar Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
Uropata Malformacin Litiasis Traumatismo Poliquistosis Tumores
El enfoque diagnstico de un cuadro de hematuria debe incluir los siguientes aspectos: 1. Confirmar la existencia de hematuria; 2. Tipificarla como micro/ macroscpica, glomerular/ no glomerular, sintomtica/ asintomtica, transitoria/ intermitente/ persistente; 3. Completar el diagnstico etiolgico; 4. Reconocer los pacientes que requerirn asistencia especializada. Antecedentes personales: perinatales, hbitos de vida, infecciones urinarias o litiasis, sordera, coagulopatas, otras infecciones o inmunizaciones recientes, traumatismo o sondaje vesical, frmacos,Sospechar traumatismo urogenital ante trauma importante por desaceleracin, contusin lumbar o plvica y/o lesiones penetrantes en retroperitoneo o pelvis. Antecedentes familiares: Hematuria, tuberculosis, enfermedad renal crnica, sordera, litiasis, hipertensin arterial (HTA), coagulopatas. Anamnesis: Fiebre, artralgias, dolor lumbar o abdominal, prdida de peso, sntomas miccionales, caractersticas de la hematuria, menstruacin, cuadros infecciosos respiratorios o cutneos y su relacin cronolgica con el inicio de la hematuria. Exploracin fsica: Valoracin del desarrollo estaturoponderal y del estado general, tensin arterial, edemas, hemorragias y/o exantemas, masa abdominal palpable,

30d: Hematuria
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puo-percusin renal dolorosa, irritaciones perineales, tacto rectal, presencia de escoliosis, valoracin de la audicin y alteraciones oculares Pruebas Complementarias: Anlisis de orina: tira reactiva, sistemtico y urocultivo. La muestra debe ser recogida a mitad de la miccin (evita contaminacin de los genitales externos), a ser posible de la primera orina de la maana (los hemates se conservan mejor en orina cida y concentrada). Se evitar el empleo de cateterismo vesical y, en lo posible, el ejercicio fsico intenso en las 48 horas previas. - Cuantificar proteinuria: en orina aislada (ndice protena/creatinina normal:<0.2, <0.5 en menores de 2 aos) u orina de 24 horas (normal: <4 mg/m2/hora). - Valorar hipercalciuria: en orina aislada (ndice calcio/creatinina > 0.2, >0.8 en menores de 12 meses) u orina de 24 horas (> 4-6 mg/kg/da). Hemograma, reactantes de fase aguda, estudio de coagulacin y gasometra. Bioqumica sangunea: urea, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, cido rico, protenas totales, proteinograma, colesterol, triglicridos, GOT, GPT, gammaGT y fosfatasas alcalinas. Osmolalidad plasmtica. Cultivo de frotis farngeo, ASLO, DN-asa, serologa infecciosa (VHB, VHC, CMV, VEB, ECHO, Coxsackie, VIH,), Mantoux. Inmunoglobulinas, complemento, ANCAs, ANAs y anti DNA nativo. Estudios a familiares: Tira reactiva a familiares prximos. Bsqueda de alteraciones metablicas en familiares de nios con hipercalciuria u otras alteraciones litognicas. Ecografa abdominal: prueba de imagen de primera eleccin. Utilidad si hay sospecha de litiasis, hidronefrosis, quistes o masas renales. Otras pruebas de imagen (Radiografa simple de abdomen, cistouretrografa, urografa, angio-TC, gammagrafas renales DMSA, MAG3-, ). Su realizacin depender de los hallazgos ecogrficos y datos recogidos en la anamnesis y exploracin fsica.
CRITERIOS DE INGRESO EN OBSERVACIN
Fase aguda del tratamiento del clico nefrtico. Asistencia al trauma peditrico, segn protocolo de actuacin de la unidad.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
Coexistencia de proteinuria ( 3 +), edemas, oligoanuria o insuficiencia renal. Hipertensin arterial (> P95 correspondiente al sexo, edad y talla). Hipercaliemia. Litiasis obstructiva. Sospecha o diagnstico de tumor. Contexto de enfermedad sistmica (lupus, vasculitis)
CRITERIOS DE DERIVACIN ESPECIALIZADA
Hematuria microscpica asintomtica de etiologa desconocida o recurrente. Hematuria microscpica asintomtica persistente (tras haber sido comprobada por su pediatra mediante 2-3 controles peridicos separados al menos por 2-3 semanas, sin toma de frmacos y en reposo previo). Historia familiar de hematuria asociada a insuficiencia renal, sordera o enfermedad qustica renal. Sospecha de urolitiasis o animala estructural significativa a cualquier nivel de la va urinaria, para completar estudio diagnstico. Confirmacin diagnstica y/o ansiedad familiar.
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Captulo 30e: Insuficiencia renal aguda La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) es un sndrome caracterizado por el deterioro brusco de la funcin renal con la consecuente retencin de productos nitrogenados y alteraciones en la homeostasis del medio interno. Podemos clasificarla en tres tipos: IRA prerrenal o funcional. Se produce una hipoperfusin de ambos riones, mantenindose la integridad funcional de los mismos. IRA intrnseca o parenquimatosa. Existe un dao estructural en la nefrona. IRA postrenal u obstructiva. Se interrumpe la salida de la orina formada en los riones en algn punto. Con una incidencia variable en torno a 0,8 por cada 100.000 habitantes, la IRA representa aproximadamente un 5% de los ingresos hospitalarios.
ETIOLOGA (Tabla 1):
Las causas ms frecuentes varan en funcin de la edad: Neonatos: asfixia perinatal, distrs respiratorio, sepsis, cardiopatas congnitas y ciruga de las mismas, administracin de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) con o sin furosemida, nefrotoxicidad por aminoglucsidos, antiinflamatorios no estreoideos (AINES) (indometacina para el cierre del ductus), hemorragia neonatal, malformaciones renales. Lactantes: sndrome hemoltico-urmico(SHU), sepsis, ciruga cardiaca. Nios mayores: glomerulonefritis primarias y secundarias, nefritis intersticial idioptica u originada por nefrotxicos.
CLNICA
Oliguria (aunque su ausencia no la descarta). Hipertensin arterial (HTA), edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca congestiva. Edemas. Acidosis metablica. Alteraciones electrolticas: Aumento de Potasio, Magnesio, Fsforo, Acido rico y en ocasiones Calcio. Disminucin de Sodio y de Calcio (si producto calcio-fsforo elevado). Anemia leve, prolongacin tiempos hemorragia, leucocitosis. Pericarditis, derrame pericrdico, taponamiento cardiaco. Hemorragia digestiva (lceras de estrs), anorexia, naseas, vmitos, leo. Confusin, letargo, agitacin, asterixis, mioclonas, piernas inquietas, hiperreflexia, focalidad neurolgica e incluso coma. Riesgo de infeccin. Tabla 1.
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL NIO
IRA PERRENAL
Por hipovolemia: Deshidratacin (prdidas digestivas,). Hemorragia, quemaduras. Lquido en tercer espacio (quemaduras, hipoalbuminemia, pancreatitis, peritonitis, traumatismos). Diurticos. Insuficiencia suprarrenal. Diuresis osmtica (diabetes mellitus,).

30e: Insuficiencia Renal Aguda
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Sin hipovolemia: Hipoxemia (asfixia perinatal, distrs respiratorio, circulacin fetal persistente). Disminucin del gasto cardiaco: ICC, taponamiento cardiaco, malformaciones cardiacas, ciruga cardiaca, hipertensin pulmonar, neumona, ventilacin mecnica con presin positiva. Shock distributivo (sptico, traumtico, anafilctico). CID, hipotermia. Hiperviscosidad: policitemia. Vasodilatadores sistmicos: antihipertensivos, anestesia. Vasoconstriccin renal: dopamina, adrenalina, noradrenalina, hipercalcemia, ciclosporina, tacrolimus, anfotericina B, medios de contraste. IECA y AINES en estenosis de art. renal bilateral rin nico. Frmacos antiadrenrgicos (tolazolina).
IRA PARENQUIMATOSA
Todas las causas de IRA pre y postrrenal cuando se dan de forma mantenida. Sndrome hemoltico-urmico, PTT. Glomerulopatas Glomerulonefritis aguda postinfecciosa. Glomerulonefritis rpidamente progresiva. Glomerulonefritis secundarias. Vasculitis (LES). Malformaciones renales y anomalas congnitas Agenesia bilateral. Hipoplasia-displasia bilateral. Enfermedad poliqustica. Alteraciones vasculares Trombosis bilateral de venas renales. Trombosis o estenosis bilateral de aterias renales. Necrosis cortical. Nefritis intersticial aguda Idioptica. Inducida por frmacos, metales (plomo, mercurio). Rechazo de trasplante renal. Infiltracin tumoral. Infecciones Pielonefritis aguda. Infeciones congnitas. Frmacos nefrotxicos Aminoglucsidos,cefalosporinas, vancomicina. AINES. Anfotericina B. Ciclosporina. Digital. Cimetidina. Contrastes radiogrficos. Furosemida, captopril. Obstruccin tubular (nefrotxicos endgenos) Hemoglobinuria, mioglobinuria. cido rico, fosfatos (sndrome de lisis tumoral). Proteinas anmalas.
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IRA POSTRRENAL
Ureterales (bilateral o unilateral en monorrenos) Litiasis. Necrosis papilar. Estenosis pieloureteral o ureterovesical (postquirrgica). Ureterocele. Megaurter. Compresin extrnseca (neoplasias, absceso retroperitoneal). Vesicales Anomalas neurolgicas (vejiga neurgena). Compresin extrnseca (neoplasias). Clculos. Uretrales Vlvulas de uretra posterior. Estenosis de uretra. Clculos, cogulos. Prepucio imperforado, fimosis intensa. Obstruccin de sonda. DIAGNSTICO
1. Anamnesis. Antecedentes personales: obsttricos (oligoamnios), diarrea o vmitos, poliuria, polidipsia, HTA, episodios febriles y relacin cronolgica con el inicio de los sntomas, ingesta medicamentosa, enfermedad renal previa, alteraciones en el aspecto y cantidad de orina. Antecedentes familiares de insuficiencia renal crnica (IRC), hematuria o sordera en edades tempranas. 2. Exploracin Fsica. Peso, talla, estado de hidratacin, edemas, masas y soplos abdominales, palpacin renal y abdominal, puopercusin renal, genitales anormales, afectacin neurolgica (indica severidad). Signos cutneos de vasculitis. Palpacin de globo vesical. Siempre medir tensin arterial. 3. Pruebas Complementarias Hemograma: lo ms frecuente es una anemia normoctica-normocrmica moderada. Si anemia severa con signos de hemlisis y plaquetopenia pensar en un SHU. Creatinina, urea e iones en sangre y en orina. Osmolaridad plasmtica y urinaria. Estudio de coagulacin: suele ser normal, pudiendo existir ditesis hemorrgica en la uremia por disfuncin plaquetaria. Anlisis elemental de orina (por sondaje vesical si no realiza miccin). Hemocultivo y urocultivo si se sospecha etiologa infecciosa. Ecografa abdominal (descarta obstruccin, e informa del tamao, morfologa y ecogenicidad renal). Valorar ecografa doppler renal. Radiografa de trax ante sospecha de edema agudo de pulmn (EAP).
DIAGNSTICO DE DISFUNCIN RENAL: Oliguria: volumen urinario < 1 ml/kg/h en menores de 1 ao y < 0,8 ml/kg/h (o < 500 ml/da/1,73 m2) en nios de mayor edad. Suele ser un sntoma precoz. En un 40-50% de los casos existe diuresis conservada o poliuria (> 1 litro/m2/da), sobre todo en neonatos y en la nefrotoxicidad por aminoglucsidos. Si anuria pensar en obstruccin completa del tracto urinario, lesin vascular o necrosis cortical bilateral.

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Disminucin del filtrado glomerular (FG) y elevacin de las cifras de creatinina plasmtica (CP) por encima de dos desviaciones estandar del valor normal para su edad (Tabla 2). La frmula de Schwartz ofrece una excelente estimacin del FG en nios con hbito corporal normal: Cl Cr (ml/min/1,73m2=k x talla (cm)/Crp, donde K es una constante cuyo valor vara en funcin de la edad (K = 0.33 en prematuros, 0.45 en < 1 ao, 0.55 de 2-12 aos, 0.55 en mujeres de 13-21 aos y 0.70 en hombres de 13-21 aos). Los valores de CP en nios aumentan por diversas causas extrarrenales: edad, mayor masa muscular, frmacos (cotrimoxazol, cimetidina), rabdomiolisis o alteraciones en la determinacin (cuerpos cetnicos, cefalosporinas, cido rico). Tabla 2.
VALORES NORMALES DE LOS NIVELES DE CREATININA PLASMTICA Y FG ESTIMADO MEDIANTE EL ACLARAMIENTO DE CREATININA (MEDIA DE)
Edad CP (mg/ dL) FG (mL/min/1,73 m2)
5-7 das 1-2 meses 3-4 meses 5-8 meses 9-12 meses 3-6 aos 7-10 aos 11-13 aos
0,50 0,02 0,40 0,02 0,36 0,02 0,37 0,03 0,40 0,04 0,47 0,02 0,55 0,02 0,63 0,03
50,6 5,8 64,6 5,8 85,8 4,8 87,7 11,9 86,9 8,4 130 4,9 135,8 4,3 136,1 6,3
Elevacin de los niveles plasmticos de Cistatina C, poco infuenciados por la edad y masa muscular, representa un marcador ms precoz de fallo renal. En adultos y nios mayores cifras superiores a 1,4 mg/dL son indicativos de disfuncin renal. En menores de 1 ao las cifras consideradas normales son ms altas, con un rango mal definido. La concentracin plasmtica de urea es un indicador poco adecuado para la valoracin de IRA al estar muy influenciada por diversos factores (aumenta con la fiebre, traumatismos, quemaduras, deshidratacin, hemorragias, excesivo aporte proteico, sepsis, esteroides). Una relacin de U/Cr > 20 debe hacernos pensar en un aumento en la reabsorcin tubular de urea o un aumento de su produccin. Un ascenso paulatino en los niveles de los parmetros mencionados son altamente sugestivos de disfuncin renal, aun estando dentro del rango definido como normal.
DIFERENCIAR IRA PRERRENAL E INTRNSECA: En el anlisis elemental de orina: la proteinuria > 100 mg/dL sugieren lesin renal. La macrohematuria, en ausencia de sangrado vesical, indica siempre IRA intrnseca. Los parmetros diferenciales mostrados en la Tabla 3 slo son aplicables en situaciones de oliguria, no siendo vlidos en tratamiento con diurticos (hasta 12 horas antes) o dopamina. En lesiones glomerulares, como glomerulonefritis agudas, estos ndices suelen ser normales. Si duda o discordancia entre los distintos parmetros, valorar la administracin de manitol intravenoso (0,5 -1 gr/kg, en 1 hora) bajo monitorizacin hemodinmica por la posible sobrecarga de volumen. La ausencia de respuesta diurtica superior a 2 ml/kg/h es un ndice de IRA parenquimatosa.
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Tabla 3.
DIAGNSTICO DIREFENCIALDE LA IRA OLIGRICA
Parmetro Clculo Prerrenal Neonato Renal Prerrenal Nio Renal
Indice osmolar Indice ureico Indice creatinina [Na] en orina mEq/L) EF Na IFR EF urea
Uosm/Posm Uurea/Purea Ucr/Pcr
> 1,4 > 10 > 20 < 30
< 1,1 < 10 > 10 > 60 > 2,5 >3
> 1,5 > 20 > 30 < 10 < 1,5 < 1,5 < 0,35
< 1,1 < 10 < 20 > 60 >2 >2 > 0,35
UNa x Pcr x100 PNa x Ucr
< 2,5 <3
UNa x Pcr Ucr
Uurea x Pcr Ucr x Purea
x100
EFNa: excrecin fraccional de sodio; EF urea: excrecin fraccional de urea; IRF: ndice de fallo renal; PCR: creatinina en plasma; PNa: sodio en plasma; P osm: osmolaridad en plasma; P urea: urea en plasma; Ucr: creatinina en orina; UNa: sodio en orina; U osm: osmolaridad en orina; U urea:urea en orina.
TRATAMIENTO
A. Consideraciones Generales Habitualmente son procesos que se resuelven de forma espontnea. Ajustar las dosis farmacolgicas al grado de IR y evitar el uso de contrastes radiolgicos y frmacos nefrotxicos. Monitorizacin de peso, diuresis, balance hdrico, TA, electrolitos y gasometra. Apectos nutricionales: aporte energtico mnimo > 50 kcal/kg. Mnimo 1-2 gr/kg/da de protenas, va oral o parenteral, pues la supresin total de protenas induce hipercatabolismo y destruccin tisular. Est indicada la nutricin parenteral si no hay tolerancia enteral. Ranitidina ajustada al aclaramiento de creatinina para prevenir hemorragia digestiva. B. Situaciones especficas Oligoanuria con deplecin de volumen intravascular 1. Reposicin de volumen: solucin salina isotnica 10-20 cc/kg en 30-60 minutos (o lentamente si no existe shock). Valorar coloides o concentrado de hemates. 2. Esperar la respuesta diurtica una vez corregida la situacin de dficit de volumen (valorar la administracin de furosemida si aparecen signos de hipervolemia). Oligoanuria con sobrecarga de volumen intravascular 1. Restriccin hdrica: prdidas insensibles (300 ml/ m2/da de superficie corporal) + diuresis + prdidas extrarrenales (vmitos, diarrea, drenajes). La fiebre y la taquipnea incrementan las prdidas insensibles (12,5% por cada grado de fiebre). 2. Las prdidas insensibles se reemplazarn con agua libre o con 3 mEq de Na y Cl por cada 100 ml de agua. La calidad del resto de los lquidos depender de la composicin de la orina y dems prdidas, que deben ser medidas peridicamente. El peso del paciente debe disminuir entre 0,5-1% al da como resultado de lo anterior.

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2. Furosemida: inicialmente a 1 mg/kg iv, aumentando progresivamente hasta 5 mg/kg/dosis iv si no hay diuresis adecuada. Si no hay respuesta, emplear perfusin continua de furosemida (0,1 mg/kg/h, pudiendo llegar hasta 5 mg/kg/h), asociando dopamina a dosis renales (2,5-5 mcg/kg/min) y plantear depuracin extrarrenal. 3. Tcnicas de depuracin extrarrenal. 4. Valorar ventilacin mecnica si existe compromiso respiratorio o se desarrolla EAP. C. Desequilibrio hidroelectroltico y cido-base Hiperhidratacin. frecuente si anuria u oliguria marcada. Diagnstico (debe ser precoz, antes de aparicin de edemas): aumento de peso + hiponatremia dilucional + aumento presin venosa central. Tratamiento: restriccin de lquidos (a veces no es posible, por necesidad de adecuado aporte calrico y medicacin). Si no respuesta a furosemida: depuracin extrarrenal. Hiponatremia. Es dilucional en la IRA oligoanrica. Tratamiento: restriccin hdrica. Si [Na+] < 120 mEq/L, existen signos de afectacin neurolgica (estupor, convulsiones, coma), o IRA no oligrica, corregir el dficit con soluciones salinas al 3% iv en 2-4 horas (en hiponatremias graves sintomticas corregir hasta concentraciones de 125-130 mEq/L para evitar el dao neurolgico). Hiperpotasemia. Tratamiento si [K+] > 6,5 mEq/L (o menor si se comprueba un ascenso rpido) o alteraciones en EKG (T picudas, aplanamiento de ondas P, alargamiento del P-R, QRS ancho). Ver captulo de Trastornos Hidroelectrolticos. Hipocalcemia. Se produce por la unin de este in con el fsforo (si Ca x P > 70 riesgo de calcificaciones metastsicas), y suele ser asintomtica. Debe prevenirse con la administracin de sales de calcio (carbonato clcico 30-50 mg/kg/da oral, o gluconato clcico al 10% iv, a 1 ml/kg, si no hay tolerancia enteral), repitiendo las dosis segn los niveles de calcemia. Slo tratamiento si es severa, sintomtica para correccin de la hiperpotasemia. Hiperfosforemia. Tratamiento con quelantes: carbonato clcico 300-400 mg/kg/da, repartido en las comidas. Si muy elevada: indicacin de depuracin extrarrenal por riesgo de calcificaciones. Hipermagnesemia. Suele ser leve y asintomtica. Evitar frmacos con Magnesio. Hiperuricemia. Suele ser asintomtica. Si anuria: dilisis para evitar la precipitacin. Acidosis metablica. Indicacin de tratamiento: pH < 7,25; [HCO-3] < 12 mEq/L; pCO2 < 25 mmHg), coexistencia de hiperpotasemia (Ver captulo de Trastornos Hidroelectrolticos). D. Depuracin Extrarrenal (Hemodilisis, hemofiltracin, dilisis peritoneal) Las indicaciones aparecen recogidas en la Tabla 4. La modalidad de eleccin va a depender de la situacin del paciente, disponibilidad y experiencia de cada unidad: Hemodinmicamente estable: hemodilisis intermitente. Inestabilidad hemodinmica: hemofiltracin continua, debiendo combinarla con dilisis (hemodiafiltracin continua) en pacientes con catabolismo alto, al ser la primera aislada una tcnica menos eficaz. Alteraciones coagulacin: dilisis peritoneal.
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Tabla 4.
INDICACIONES DE DEPURACIN EXTRARRENAL Anuria o diuresis < 200 Ml/12 h/1,73 m2. Hiperpotasemia no corregible con tratamiento mdico. Sobrecarga hdrica que no responde a diurticos (EAP, ICC). HTA por sobrecarga de volumen refractaria al tratamiento mdico. Hiponatremia intensa. Acidosis metablica grave (pH < 7,1 con bicarbonato < 15 mEq/L). Ascenso progresivo de creatinina y urea. Sntomas de uremia (pericarditis, pleuritis, encefalopata) en presencia de nitrgeno ureico srico > 100-150 mg/dL. Hipocalcemia sintomtica con hiperfosfatemia. Intoxicacin por frmacos dializables (litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina, fenobarbital). Imposibilidad de nutricin adecuada o transfusiones por balances positivos mantenidos.
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Captulo 30f: Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva Los valores de la normalidad de la tensin arterial en la edad peditrica son variables, dependiendo sobre todo de la edad cronolgica, el sexo y el percentil de peso para cada caso. De forma fisiolgica hay un aumento ms rpido de los niveles de tensin arterial (TA) sistlica en el primer mes de vida, y entre los 13 y los 18 aos. En las edades intermedias el ascenso de tensin arterial es ms lento. Apenas hay diferencias entre sexos en los nios menores de 13 aos, posteriormente es algo ms elevada en los varones. Se define Hipertensin Arterial (HTA) en la edad peditrica cuando la TA sistlica y /o diastlica se encuentran por encima del percentil 95, en determinaciones repetidas (al menos tres en un periodo de 2 semanas a tres meses), referido a su edad, sexo y talla. (ver tabla 1). El trmino TA normal-alta define a aquellos pacientes con TA sistlica y /o diastlica comprendida entre el percentil 90 y 95, con respecto a los niveles considerados normales para su edad, sexo y talla. Su mantenimiento a largo plazo determina un aumento del riesgo de desarrollar HTA en la edad adulta. Consideramos HTA severa o crisis hipertensiva si TA sistlica y /o diastlica son superiores a 180/110-120 mmHg o mayor del percentil 99 para las curvas de normalidad referidas a su talla, sexo y edad. Segn el grado de severidad y los sntomas acompaantes se distinguen varios tipos de crisis hipertensivas: Urgencia hipertensiva: Cuando la hipertensin no se acompaa de sintomatologa ni afectacin de rganos vitales. Emergencia hipertensiva: Cuando la hipertensin se acompaa de afectacin de rganos vitales (encefalopata hipertensiva y/o insuficiencia cardiaca).
ETIOLOGA DE LA HTA INFANTIL
En neonatos y lactantes: Anomalas de la arteria renal: Trombosis tras canalizacin de arteria umbilical Estenosis Coartacin de aorta Lesin renal congnita Displasia broncopulmonar Metablicas (hipercalcemia, hipernatremia) Aumento de la presin intracraneal Sobrecarga hdrica (Otras) En nios menores de 10 aos: Enfermedad renal: glomerulonefritis, Insuficiencia renal, transplante renal, sndrome hemoltico urmico, lupus... Coartacin de aorta Anomalas de la arteria renal (Estenosis, displasia fibromuscular) Hipercalcemia Neurofibromatosis Tumores (Neuroblastoma, feocromocitoma) Endocrinas (Elevacin de mineralocorticoides, Hipertiroidismo) Transitoria tras ciruga urolgica Transitoria tras traccin ortopdica Esencial
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En la adolescencia: Frecuentes: Enfermedad renal Esencial Otras: Anomalas de la arteria renal (Estenosis, displasia fibromuscular) Hipercalcemia Neurofibromatosis Tumores (neurognicos, Feocromocitoma) Endocrinas (elevacin de mineralocorticoides, hipertiroidismo) Transitoria tras ciruga urolgica Transitoria tras traccin ortopdica Coartacin de aorta Relacionadas con frmacos (corticoides, anfetaminas, anticonceptivos)
EVALUACIN INICIAL Y DIAGNSTICO
Se debe evaluar precozmente la repercusin de la HTA sobre los rganos diana: Neurolgica: Signos de encefalopata (cefalea, alteracin del nivel de conciencia, naseas/vmitos, convulsiones, nistagmo), fondo de ojo, tomografa computarizada (TAC) craneal segn la sospecha etiolgica. Cardiocirculatoria: Signos de insuficiencia cardiaca, radiografa de trax, electrocardiograma y ecocardiografia. Renal: Palpacin y auscultacin abdominal, urea, creatinina, electrolitos, sedimento urinario y ecografa renal convencional y/o doppler. Hematolgica: Hemograma y recuento leucocitario.
TCNICA DE MEDICIN
El mtodo de determinacin de la tensin arterial sigue siendo el auscultatorio con esfigmomanmetro mediante una tcnica adecuada. Se recomienda que la anchura del manguito sea aproximadamente el 40% de la circunferencia del brazo siendo medida en el punto medio entre el olcranon y el acromion. El tipo de manguito se elegir en funcin de la edad del paciente debiendo cubrir aproximadamente el 80-100% de la circunferencia del brazo, evitando que la bolsa inflable se solape sobre si misma. La determinacin se realizar con el paciente sentado, en un ambiente tranquilo y con un tiempo de reposo previo de unos 5 minutos. En neonatos y lactantes pequeos la toma de tensin se realizar mediante sistemas automatizados que utilizan mtodos oscilomtricos.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Habitualmente no es preciso conocer inicialmente la etiologa de la crisis hipertensiva ya que lo prioritario es disminuir la cifra de TA para evitar afectacin de rganos diana. Se requiere un tratamiento en una unidad de cuidados intensivos para monitorizacin continua del paciente as como para prevencin de complicaciones. Se debe evitar descenso brusco de las cifras de TA tras el tratamiento ya que pueden causar complicaciones como neuropata del nervio ptico, mielopata isqumica transversa e insuficiencia renal.

30f: Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva
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En las emergencias hipertensivas el tratamiento debe ser intravenoso con el fin de obtener una respuesta ms controlada. El objetivo es disminuir gradualmente un mximo del 25% de la Presin arterial media (PAM) en las primeras 8 horas y normalizar la cifras de TA en 26-48 horas. Una vez escogida la va intravenosa es aconsejable la infusin continua del frmaco evitando el empleo de bolos, y emplear la dosis mnima e ir aumentando progresivamente segn la respuesta obtenida. Las urgencias hipertensivas pueden ser tratadas de forma oral o sublingual de administracin ms cmoda y sencilla aunque puede recurrirse tambin a la va intravenosa segn las caractersticas clnicas del paciente. Al ingreso del paciente y durante el tratamiento antihipertensivo se vigilar su estado neurolgico, la respuesta pupilar, el electrocardiograma y la cuantificacin de la diuresis (valorar la necesidad de sondaje vesical). Se canalizar un acceso venoso y, si es posible, una arteria para medicin continua de la TA sobre todo si se emplean tratamientos intravenosos en perfusin continua. En cuanto a la eleccin del frmaco empleado, es preferible seleccionar aquel con ms experiencia de uso en la edad peditrica, y el que mejor se adapte a la causa de la crisis hipertensiva, as como al estado hemodinmico, neurolgico y respiratorio del paciente. De todos los frmacos empleados, los que han demostrado mayor eficacia y seguridad y con los que existe mayor experiencia en nios son: el nitroprusiato sdico y el labetalol por va endovenosa. Nitroprusiato sdico: Es un potente vasodilatador arterial y venoso de accin rpida y vida media corta. De eleccin en pacientes con insuficiencia cardiaca, bloqueo auriculoventriculares y antecedentes de asma. Se debe utilizar cuidadosamente en pacientes con hipertensin endocraneal ya que puede aumentar el flujo cerebral y debido a su metabolismo es importante controlar los niveles de cianuro-tiocianato para evitar intoxicacin cuando se emplea durante ms de 24-48 horas. Precisa monitorizacin continua invasiva arterial. Labetalol: Bloqueador mixto alfa y beta adrenrgico perifrico. Es ms apropiado en crisis hipertensivas secundarias a frmacos, insuficiencia renal aguda o cuando se precisa un tratamiento intravenoso prolongado, en los que el nitroprusiato tiene mayor riesgo de toxicidad. Es menos potente que el nitroprusiato y la nicardipina. Esmolol: Betabloqueante cardioselectivo de accin ultracorta. Labetalol y Esmolol estn contraindicados en pacientes asmticos o con broncopatas crnicas y se utilizarn con precaucin en casos de insuficiencia cardiaca. No producen aumento de la presin intracraneal y aunque han demostrado su utilidad en el tratamiento de las crisis hipertensivas, su experiencia en nios es muy limitada. Enalapril: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Es efectivo con hipertensin producida por renina elevada, pero su accin depende del estado de volemia del paciente: en pacientes hipovolmicos puede haber una hipotensin brusca, con disminucin de la perfusin renal, especialmente en pacientes con estenosis de la arteria renal donde se debe evitar su uso. Tiene un inicio de accin lento por lo que su uso en emergencias hipertensivas es limitado. Hidralazina: Es un vasodilatador arteriolar directo que se utiliza en bolos para las emergencias hipertensivas. Actualmente se prefieren otros frmacos que permitan el descenso controlado de la tensin porque puede producir una taquicardia refleja e hipotensin brusca.
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Tabla 1.
VALORES DE HTA Y CRISIS HTA EN NIOS SEGN SEXO Y EDAD
HTA (mmHg) Edad Varn Mujer CRISIS HTA (mmHg) Varn Mujer
1-3 aos 3-5 aos 6-9 aos 10-12 aos 13-15 aos 16-18 aos
TAs 106 TAd 61 TAs 111 TAd 69 TAs 115 TAd 76 TAs 121 TAd 80 TAs 128 TAd 82 TAs 136 TAd 87
TAs: Tensin Arterial Sistlica. TAd: Tensin Arterial diastlica
Tabla 2.
FRMACOS MS UTILIZADOS PARA LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
Frmaco Grupo Dosis y va Inicio efecto Duracin Efectos secundarios
Nitroprusiato Vasodilatador Sdico Nicardipino Calcio antagonista
Enalapril *
IECA
Labetalol
y bloqueante
Hidralazina
Vasodilatador
Esmolol
bloqueante
Fenoldopan* Agonista de receptores dopaminrgicos Minoxidil* Vasodilatador Bolo: 0,1-0,2 oral mg/Kg/dosis oral
Nauseas, vmitos, calambres y toxicidad por tiociatos 1-3 g/Kg/min iv Inmediato 15-30 min Hipotensin, taquicardia, rubor facial, flebitis local. Puede elevar niveles de ciclosporina Bolo: 5-10 g/k/dosis. < 15 min 12-24 h. Hipotensin, fallo renal, (mximo 1,25 mg/dosis) hiper potasemia, rash. Puede repetirse bolo Respuesta variable cada 8-24h Bolo: 0,25-1 mg/K iv 5-10 min 2-6 horas Vmitos, broncoespasmos, (mximo 40mg/dosis) bloqueo AV e hipotensin, Infusin: 0,5-3 mg/k/h hipoglucemia, hiperpotasemia 0,2-0,6 mg/K/dosis 5-15 min 2-6 h Cefaleas, vmitos, hipotensin, taquicardia Rubor facial Infusin: 100-500 Inmediato 10-20 min Puede causar g/Kg/min iv bradicardia severa, fallo cardiaco, broncoespasmo y bloqueo AV Infusin: 15 min 15-30 min Taquicardia, cefaleas, 0,2-0,8 g/Kg/min iv rash y nuseas Retencin hidrosalina, taquicardia refleja. A largo plazo produce hipertricosis
Infusin: 0,5-10 g/Kg/min iv
Inmediato 1-2 min
* Frmacos ms indicados en urgencias hipertensivas que en emergencias.

30f: Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva
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Tabla 3.
FRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS UTILIZADOS COMO TRATAMIENTO DE BASE DE LA HIPERTENSIN. PUEDEN UTILIZARSE EN CASOS DE HIPERTENSIN AGUDA LEVE O MODERADA
Farmaco Grupo Dosis y va N dosis Comentarios
Nifedipino
Contraindicados en asmticos y en insuficiencia cardiaca. Precaucin en diabticos insuln dependientes Propranolol bloqueante I: 1-2 mg/K/dosis oral 2-3 /da Contraindicados en asmticos y en Mtn: 4mg/K insuficiencia cardiaca. Precaucin en diabticos insuln dependientes Enalapril IECA I: 0,08 mg/k/dosis 1-2/da Nios 6 aos y aclaramiento de Mtn: 0,6mg/K/dosis oral creatinina 30ml/min/1,73 Losartan ARA II I: 0,7 mg/k/dosis 1/da Nios 6 aos y aclaramiento de Max: 1,4 mg/K/dosis oral creatinina 30ml/min/1,73 Minoxidil Vasodilatador < 12 aos: 1-2/da El uso prolongado puede producir I: 0,2 mg/k/dosis hipertricosis. Se reserva para Mtn: 0,25-1 mg/K/da pacientes con hipertensin 12 aos: refractaria a otras drogas I: 5 mg/dosis Mtn: 10-40 mg/da oral Furosemida Diurtico I: 0,5-2 mg/k/dosis 2-3/da Sobre todo si presenta edemas. Se Oral utiliza asociado a otros antihipertenMtn: 6 mg/K/dosis sivos, sobre todo en pacientes renales I: 1 mg/k/dosis 1-2/da Asociado a otros antihipertensivos Espironolactona Diurtico Mtn: 3,3 mg/K/dosis oral Puede producir hipercaliemia
Labetalol
Calcio I: 0,25-0,5 mg/K/dosis Antagonista Mtn: 3mg/K/dosis sublingual, Intranasal, oral y I: 1-3 mg/K/dosis oral bloqueante Mtn: 10-12 mg/K/dosis
2-3/da Puede producir: Cefalea, taquicardia, ortostatismo y edemas
2 /da
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Captulo 30g: Obstruccin de vas urinarias

I. DEFINICIN
La uropata obstructiva (UO) se define como la interrupcin del flujo urinario parcial o total, a cualquier nivel de la va excretoria. Es un trmino genrico que incluye otros como son: obstruccin infravesical, retencin aguda de orina, ureterohidronefrosis o hidronefrosis, los cuales presentan un denominador comn y es el producir una elevacin de la presin intraluminal del urter que se trasmite a los tbulos contorneados de la nefrona, disminuyendo el filtrado glomerular y pasadas las primeras 48 horas tambin el flujo a nivel del parnquima renal. La obstruccin de la va urinaria es una patologa bastante comn dentro del contexto de la patologa urolgica, y dado que constituye una de las causas de insuficiencia renal reversible debemos intentar un diagnstico lo ms precoz posible para instaurar el tratamiento y preservar la mayor funcin renal.
II. CAUSAS
Las causas ms frecuentes de la obstruccin de vas urinarias en nios, segn la localizacin de la obstruccin son las siguientes: 1) Infravesicales (uretra y cuello vesical): Fimosis Estenosis Meato Uretral Trauma Uretral Valvas Uretrales Anteriores y Posteriores Litiasis Cogulos Vejiga neurognica (Mielomeningocele) Ureterocele 2) Supravesicales (obstruccin ureteral y de la unin pieloureteral): Estrechez/obstruccin de la unin pieloureteral Reflujo vesicoureteral Estrechez/Obstruccin de la unin ureterovesical Ureterocele Urter retrocavo Tumor Retroperitoneal Megaurter Cogulos Traumatismo del urter
III. SNTOMAS Y SIGNOS
Atendiendo a su forma de presentacin la UO puede ser aguda o crnica. El cuadro agudo de la obstruccin urinaria esta asociado con dolor y disminucin abrupta del flujo urinario, sin embargo, la naturaleza insidiosa de la obstruccin urinaria crnica requiere una historia clnica cuidadosa y un alto ndice de sospecha para conseguir confirmar o descartar la presencia de obstruccin. Los sntomas y signos ms prevalentes en esta patologa son:

30g: Obstruccin de vas urinarias
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1) Sntomas gua: Dolor: Es el sntoma ms frecuente y est relacionado ms con la naturaleza aguda del proceso que con la extensin del cuadro. En la UO por litiasis el dolor agudo es severo y se irradia desde el flanco afectado hacia los genitales; sin embargo la UO de procesos crnicos como un tumor retroperitoneal o una estrechez de la unin pieloureteral cursan normalmente sin dolor. Alteracin del patrn miccional: La anuria u oliguria (flujo urinario < 0.5 ml/k/h) son sntomas sugerentes y especficos de obstruccin completa; la nicturia o poliuria son sntomas de presentacin comn en obstruccin parcial asociada a un defecto de concentracin de la orina por parte del rin, mientras que la obstruccin del cuello vesical se manifiesta con sntomas tipo polaquiuria, tenesmo vesical y urgencia miccional. Hematuria macro/microscpica: Asociada habitualmente a infecciones del tracto urinario (ITU), litiasis urinaria o tumores uroteliales. ITU de repeticin. Disuria. Sntomas de fallo renal agudo o crnico como son las nauseas, vmitos, ileo reflejo, etc. Hipertensin de nueva aparicin, debido al fallo renal agudo/crnico. Fiebre o sntomas de infeccin urinaria y/o sepsis. Policitemia secundaria al aumento de produccin de eritropoyetina en un rin hidronefrtico. Historia previa de intervencin quirrgica abdominal o toma de medicamentos (raro en la infancia). 2) Signos exploratorios: Deshidratacin o deplecin de volumen intravascular relacionados a un fallo de la concentracin urinaria en una obstruccin parcial como edema e hipertensin. Masa palpable: La palpacin de un globo vesical orienta hacia una obstruccin baja y la presencia de un rin hidronefrtico aumentado de volumen en flanco afectado orienta hacia una obstruccin alta. El examen de la uretra nos puede indicar la presencia de fimosis, estenosis del meato uretral o espongiofibrosis a lo largo de la uretra que sugiera estenosis uretral. 3) Criterios de gravedad: Dolor incontrolable. Fiebre. Monorreno funcional. Trasplantado. Diabetes. Inmunodeprimidos.
IV. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico diferencial de un trmino tan genrico no es otro que el de cada uno de los grandes sndromes que ste engloba que pueden dividirse bsicamente en oliguria-anuria, edemas, hematuria, dolor hipogstrico, dolor en flanco. En todos estos casos la dilatacin ecogrfica de cualquier parte de la va urinaria debe hacernos descartar la uropata obstructiva como causa de la sintomatologa. Aunque hay dilataciones ecogrficas de la va urinaria que no son obstructivas como son el megaurter primario, pelvis extrarrenal, etc.
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V. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
a) Laboratorio 1) Examen Completo de Orina: Se considera la prueba inicial en el diagnstico de la UO, teniendo en cuenta las siguientes caractersticas: Hematuria microscpica/macroscpica que puede estar asociada a la presencia de clculos, tumores o traumatismos de la va urinaria. Piuria que sugiera la presencia de infeccin del tracto urinario (ITU). Proteinuria y cilindruria es rara en cuadros de obstruccin aguda. Los niveles de sodio, creatinina y osmolaridad urinaria, un patrn de azoemia prerrenal orienta hacia un cuadro de obstruccin agudo (sodio urinario disminuido, osmolaridad elevada y excrecin fraccionada de sodio < 1%) y un patrn de necrosis tubular aguda (sodio urinario aumentado, osmolaridad disminuida y excrecin fraccionada de sodio > 1%) nos orienta hacia un cuadro de obstruccin progresiva. 2) Electrolitos y Bioqumica completa: El aumento de urea y creatinina orientan a un fallo renal secundario a obstruccin. As como la hiperkalemia con acidosis metablica con anin gap normal. 3) Hemograma completo: La leucocitosis indicar infeccin y la presencia de policitemia nos hace pensar en un rin hidronefrtico hiperproductor. b) Imgenes El objetivo de las pruebas de imgenes es distinguir el lugar de bloqueo del flujo as como distinguir entre la etiologa anatmica o funcional del cuadro. 1) Ecografa Renal y de Vas Urinarias: Es la prueba de eleccin para el estudio de la uropata obstructiva ya que es una prueba incruenta, econmica, rpida y eficaz, aportando una informacin detallada de tamao renal, parnquima renal y anomalas del aparato urinario. Dilatacin del aparato urinario superior, con lo que se observa el compromiso leve, moderado o severo de la uropata, si bien en fase aguda la ecografa puede no aportar datos significativos. Distensin vesical e imgenes intravesicales. Patologa subyacente: Litiasis, enfermedad del retroperitoneo, masas urolgicas o extraurolgicas. La desventaja principal radica en que la prueba depende del operador, asimismo no son observables los urteres. 2) Radiografa Simple de Abdomen: Proporciona informacin rpida acerca de tamao, forma, contorno y situacin de los riones. Identifica imgenes clcicas intraurinarias con relacin a litiasis. Orienta hacia la presencia de masas abdomino-pelvianas como tumoraciones o globo vesical. La principal desventaja es la poca sensibilidad y especificidad en la valoracin de la etiologa de la obstruccin as como la exposicin a radiacin en la edad peditrica. 3) Urografa Intravenosa (UIV): No realizada normalmente en Urgencias. La UIV otorga una morfologa detallada de la obstruccin, siendo bien tolerada y fcil de acceder. Es el procedimiento de eleccin para definir extensin y anatoma de la obstruccin.

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Tiene la desventaja de la nefrotoxicidad por el contraste, asimismo no es capaz de diferenciar la dilatacin de las vas urinarias debido a una causa funcional o anatmica. 4) Tomografa Computarizada: Localiza obstrucciones a nivel de urteres, logrndose visualizar adecuadamente la dilatacin de las vas urinarias inclusive sin la aplicacin de contraste intravenoso. til en identificar la etiologa de las lesiones ah donde la ecografa y la pielografa intravenosa no logran el diagnstico. La desventaja principal de este mtodo es la radiacin ionizante y la nefrotoxicidad del contraste intravenoso en pacientes con una funcin renal alterada.
VI. TRATAMIENTO EN URGENCIAS
El objetivo principal en el tratamiento de la obstruccin urinaria es el restablecimiento del flujo urinario, ya que mientras mas tiempo permanezca la obstruccin menor ser el grado de recuperacin de la funcin renal si es que esta es posible. a) Medidas Iniciales 1) Analgesia El manejo del dolor es esencial en la UO mecnica de vas superiores. Asociar un analgsico por va parenteral con antinflamatorios. El uso de espasmolticos puede ser beneficioso en fase aguda y en dosis pequeas, ya que su uso es controvertido por la posibilidad de enmascarar cuadros diferentes a la obstruccin urinaria, tales como el estreimiento o el leo mecnico y paraltico.
Frmaco Dosis Accin Va Posologa Efecto
Aprox. 15 minutos Ketorolaco Aprox. 15 minutos Tramadol Carga: 1mg/kg en 60 Aprox. Perfusion: 4-6 mg/Kg/da 10 minutos Paracetamol 15 mg Kg/dosis Aprox. 15 minutos N-Butilbromuro 0.3-0.6 mg/kg/dosis Aprox. de Hioscina 15 minutos (Buscapina)
Metamizol
Lactantes > 3 meses: 20-25 mg/kg 0.4 a 1mg/Kg
I.V. diluida I.V. diluida I.V. diluida I.V. diluida I.V. diluida (lenta)
c/6-8 horas c/6 horas c/4-6 horas c/4-6 horas c/6-8 horas
Analgsico/ Antinflamatorio Analgsico/ Antinflamatorio Analgsico/ Antinflamatorio Analgsico/ Antinflamatorio Espasmoltico
En el caso de no ceder el dolor se drenar la va excretora mediante cateterismo retrogrado o con la colocacin de una nefrostoma percutnea.
2) Profilaxis Antibitica Disminuye riesgo de infeccin por la propia obstruccin o medidas teraputicas.
Antibitico Va mg/kg/da Dosificacin
Cefuroxima Amoxicilina/ Ac. Clavulnico Cefixima Tobramicina
V.O. IV o V.O. V.O. IV
15-30 100 (IV) 40-50 (VO) 8-12 5
2/da 3/da 1-2/da 1/da
3) Hidratacin: Utilizar Suero Fisiolgico al 0.9% segn edad y peso.
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Alivia los sntomas y ayuda a liberar la obstruccin en litiasis urinaria. Contribuye al manejo analgsico. Mejora la azoemia pre-renal por aumento del flujo sanguneo renal y la tasa de filtracin glomerular. 4) Manejo de las alteraciones metablicas e hidroelectrolticas: Hiperkalemia. Hipo/hipernatremia. b) Medidas de desobstruccin de la va segn la localizacin 1) Sondaje Vesical Medida inicial en la obstruccin urinaria. Analizar contraindicaciones: Trauma uretral o peneano. Medida diagnostica y teraputica si es efectiva (UO infravesical). Si no es efectiva: Comprobar adecuada colocacin con irrigacin con suero fisiolgico que debe salir por el orificio del catter, lo que indica obstruccin supravesical. Verificacin mediante imgenes (ecogrficas, radiolgicas). Clampaje intermitente de la sonda evita hematuria, espasmo vesical e hipotensin. Evacuar en su totalidad la vejiga obstruida evitara la infeccin, sepsis urinaria y fallo renal. El catter debe permanecer colocado hasta la resolucin del cuadro etiolgico. 2) Nefrostoma Percutanea: Se realiza en caso de obstruccin bilateral superior o dolor difcil de manejar. Bajo control ecografico. Amplias posibilidades diagnosticas (radiolgicas, analticas y funcionales). Bajo riesgo de infeccin. Riesgo de puncin vascular y prdida del catter. 3) Cateterismo Retrogrado: En caso de obstrucciones ureterales bilaterales o dolor de difcil manejo. Colocacin va endoscpica de un catter doble J a travs del urter afectado. Libera el espasmo cesando el dolor y solucionando la obstruccin. Riesgo de infeccin por lo que se utiliza profilaxis antibitica. Riesgo de salida del catter y perforacin ureteral.

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C) Seguimiento
UROPATA OBSTRUCTIVA
Analgesia Hidratacin Antibitico
TIPO
Supra vesicular
Infra vesicular
SONDAJE VESICAL
Remitir Urologa Peditrica
IMPOSIBLE
POSIBLE
Complicaciones?
HOSPITALIZACIN
NO
ALTA C. EXT UROLOGA
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Captulo 31: URGENCIAS DIGESTIVAS

31a: Hemorragia digestiva
INTRODUCCIN
Aunque habitualmente la hemorragia digestiva en el paciente peditrico no suele tener consecuencias graves, genera una alarma importante tanto en el propio paciente como en sus familiares. A pesar de esto, es necesario saber que los mecanismos compensadores hemodinmicos en el paciente peditrico son menos eficaces que los del adulto, por lo que el nio pequeo es especialmente vulnerable ante una hemorragia digestiva importante. Por este motivo, el pediatra debe hacer una evaluacin rpida, siendo fundamentales una adecuada historia clnica y una buena exploracin fsica. Pocas veces se requiere tratamiento, salvo que la prdida de sangre sea tan importante que ponga en peligro la estabilidad hemodinmica del nio, en cuyo caso s necesitara un tratamiento urgente.
CONCEPTOS
Hemorragia digestiva alta es aqulla que se origina en segmentos del tracto digestivo por encima del ngulo de Treitz (unin duodeno-yeyunal) y hemorragia digestiva baja aqulla que se origina en segmentos del tracto digestivo por debajo de dicho ngulo. Hematemesis: Sangre expulsada por la boca, generalmente con el vmito y de color variable, desde rojo brillante hasta negro. Su origen puede localizarse desde esfago hasta duodeno y ocasionalmente porciones ms distales. Vmitos en posos de caf: Sangrados de menor magnitud que adoptan ese aspecto como consecuencia de la exposicin de la sangre a los jugos gstricos y duodenales. Melena: Sangre expulsada por el recto, de aspecto negruzco, consistencia alquitranada y maloliente, que suele originarse en tramos altos del aparato digestivo. De forma excepcional, la sangre puede presentarse de color rojizo, indicando que la hemorragia puede ser importante y asociada a un trnsito intestinal acelerado. Hematoquecia: Deposiciones que contienen sangre brillante, roja, fresca, que puede o no ir mezclada con ellas. Su origen suele localizarse en lesiones situadas por debajo del ngulo de Treitz y de forma excepcional en lesiones altas con sangrado abundante que provocaran aceleracin del trnsito intestinal. Sangre oculta es aqulla que, no pudiendo observarla macroscpicamente, se detecta a travs de pruebas de laboratorio o anlisis microscpico del material fecal. Hemorragia de origen oscuro es aqulla de origen desconocido que persiste o recurre despus de realizada una endoscopia alta y otra baja. Se presenta de dos formas: como hemorragia oscura-oculta (anemia ferropnica y/o pruebas positivas para sangre en heces) y como hemorragia de origen desconocido pero visible.
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ETIOLOGA
Tabla 1.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SEGN LA EDAD
Grupo de Edad Causas frecuentes Causas menos frecuentes
Neonatos
Sangre materna deglutida RGE-Esofagitis
Lactantes
Nios
Sangre materna deglutida RGE-Esofagitis Gastritis-Duodenitis Frmacos (AINEs) Procesos ORL Frmacos (AINEs). Custicos Esofagitis. Mallory-Weiss Gastritis-Duodenitis Procesos ORL Frmacos (AINEs). Custicos Esofagitis. Mallory-Weiss Gastritis-Duodenitis
Adolescentes
Gastritis-Duodenitis Coagulopata (Dficit Vit K) Sepsis. Estrs Malformaciones vasculares o gastrointestinales Cuerpo extrao Coagulopata Malformaciones Gastroenteropata eosinoflica Cuerpo extrao Coagulopata Malformaciones Gastroenteropata eosinoflica Varices esofgicas Cuerpo extrao Coagulopata Vasculitis Malformaciones Gastroenteropata eosinoflica Varices esofgicas
Tabla 2.
CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA SEGN LA EDAD
Grupo de Edad Causas frecuentes Causas menos frecuentes
Neonatos
Fisura anal Colitis alrgica
Lactantes
Fisura anal GEA Colitis alrgica Invaginacin intestinal Fisura anal GEA Plipos Hiperplasia nodular linfoide
Nios
Adolescentes
Fisura anal - Hemorroides GEA Plipos Hiperplasia nodular linfoide Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Enterocolitis necrotizante Vlvulo intestinal Coagulopata (Dficit Vit K) Malformaciones Divertculo de Meckel Plipos Gastroenteropata eosinoflica Coagulopata Angiodisplasia Divertculo de Meckel Prpura de Schonlein-Henoch Gastroenteropata eosinoflica Coagulopata Angiodisplasia Enfermedad Inflamatoria Intestinal Obstruccin intestinal Prpura de Schonlein-Henoch Gastroenteropata eosinoflica Coagulopata Angiodisplasia

303
EVALUACIN INICIAL Y ACTITUD EN URGENCIAS
El mantenimiento o la recuperacin de la estabilidad hemodinmica del nio ser la actitud prioritaria. En cuanto al tratamiento definitivo va a depender tanto de la severidad del sangrado como de la causa que lo origine. Evaluacin ABC. Los sntomas y signos que indican progresivamente mayor gravedad son la taquicardia, la taquipnea, la hipotensin ortosttica, el relleno capilar lento, la frialdad de extremidades, la hipotensin en decbito, la oliguria, la letargia y los pulsos no palpables en el paciente inconsciente. La taquicardia es el indicador ms sensible de prdida de sangre aguda y severa. Hemorragias leves. Reposo digestivo, evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). Protector gstrico va oral como sucralfato (0,5-1 g c/ 6 horas), ranitidina (1,25-2,5 mg/kg/dosis c/ 12 horas mximo 300 mg/da-) u omeprazol (0,5-1 mg/kg/da en una o dos dosis - <20 kg: 10 mg; >20 kg: 20 mg-). Existen frmulas magistrales tanto de ranitidina (5 mg/ml) como de omeprazol (2 mg/ml). Hemorragias moderadas. Canalizar 1 2 vas perifricas, extraer analtica, reposo digestivo absoluto, protector gstrico endovenoso (Ranitidina: 0,75-1,5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas; Omeprazol: Dosis de carga de 60-80 mg/1,73 m2, seguido de 40 mg/1,73 m2 cada 12 horas en perfusin lenta (15 minutos) 0,5-1 mg/kg/da en una o dos dosis, en 20-30 minutos), lavados de suero salino a temperatura ambiente si el sangrado es ms intenso (contraindicado fro por riesgo de hipotermia, alargamiento del tiempo de hemorragia y disminucin de la oxigenacin mucosa) y hospitalizar durante 24-48 h para observacin y evaluacin diagnstica. Hemorragias graves. Monitorizacin continua de constantes vitales, canalizar 1 2 vas perifricas, extraer analtica e iniciar perfusin de suero salino fisiolgico (SSF) 10-20 cc/kg o cristaloides, valorar necesidad de hemoderivados. Pueden ser necesarios suplementos de oxgeno por mscara o tubo endotraqueal y conexin a ventilacin mecnica. Siempre sondaje nasogstrico abierto sin aspiracin. En cuanto al tratamiento mdico, no puede establecerse una pauta general: lavados con suero salino a temperatura ambiente, a veces adrenalina 1:10.000 como hemosttico tpico; siempre ranitidina y omeprazol endovenosos; en caso de hemorragia masiva valorar vasopresores, que slo han demostrado utilidad en el tratamiento de las hemorragias por varices esofgicas (Vasopresina bolo IV, 0,1-0,3 U/kg, en 2 ml/kg de SSF o SG5% a pasar en 30 minutos, seguido de perfusin continua a 0,2-0,4 U/1,73m2/minuto; Octetrido bolo IV, 1-2 microgramos/kg/dosis, seguido de perfusin continua a 1 microgramo/kg/hora). Raramente se precisa la utilizacin de la endoscopia o de la arteriografa urgentes, slo indicadas como medio diagnstico-teraputico en sangrados digestivos incoercibles con compromiso hemodinmico. De igual modo, la ciruga se presenta como alternativa teraputica en nios con sangrado severo que precisan transfusiones de manera repetida.
MANEJO DIAGNSTICO
1. Confirmacin de la presencia de sangrado La ingestin de ciertos alimentos o medicamentos puede alterar el color de los vmitos y las heces, pudiendo presentarse de color rojo (batidos, zumos, remolacha, laxantes, rifampicina) o negruzco (espinacas, regaliz, chocolate negro, sangre animal, carbn activado, hierro, bismuto). Es importante descartar hemorragias verdaderas de origen extradigestivo (cavidad oral, otorrinolaringolgica, ginecolgica, etc.). Debe confirmarse el sangrado intestinal mediante una exploracin fsica minuciosa y pruebas simples de laboratorio: Apt-Downey (recin nacido), Ortotoluidina, Guayaco o fluorescencia de Porfirina. Pueden dar resultados
304
falsamente positivos (carne poco cocinada, rbanos, nabos, cerezas, tomates, sulfato ferroso) o negativos (Vitamina C, deposicin de ms de 4 das, reactivo caducado) por lo que es preferible el empleo de OC-Hemodia (aglutinacin de ltex marcado con anticuerpos antihemoglobina A humana), ms sensible y especfico. 2. Discriminacin del nivel topogrfico de sangrado Aspecto del sangrado. La hematemesis es indicativa de sangrado proximal al ngulo de Treitz. Una historia de diarrea mucosanguinolenta sugiere inflamacin colnica. La sangre roja rutilante superpuesta a las deposiciones indica sangrado anorrectal. Pequeas cantidades de sangre rojiza mezcladas con las heces sugieren sangrado colnico. Las heces de color negro o marrn oscuro son propias de un sangrado relativamente copioso proximal al ngulo heptico. Relacin BUN/Creatinina >30 sugiere hemorragia digestiva alta, pues la digestin de la sangre incrementa las sustancias nitrogenadas absorbidas en intestino delgado, elevndose la urea en sangre (BUN = Urea/2,14). 3. Valoracin y determinacin del punto y causa concreta del sangrado Anamnesis. Antecedentes familiares, trastornos mdicos, medicamentos, antecedente de cateterizacin umbilical neonatal, sntomas asociados al sangrado. Interrogar sobre el hbito intestinal, presencia de proctalgia, dolor con la defecacin, tenesmo rectal o urgencia defecatoria, caractersticas del dolor abdominal, si existe. La edad tiene una importancia fundamental (Ver Tabla 1 y 2). Examen Fsico. Constantes vitales, examen de nariz y orofaringe, piel, abdomen, regin perianal, incluyendo tacto rectal. Pruebas de Laboratorio. Recuento hematolgico completo, estudio de coagulacin y bioqumica bsica con funcin heptica y renal. Otras pruebas ms especficas en funcin de la sospecha clnica (coprocultivos, deteccin de parsitos o toxina de clostridium difficile en heces, etc). Aspirado Gstrico. Si es hemorrgico indica sangrado proximal al ploro pero si el retorno es claro o bilioso descarta sangrado activo en faringe, esfago y estmago, pero no descarta un sangrado postpilrico. El sondaje nasogstrico abierto sin aspiracin posibilita la monitorizacin de la actividad y severidad de la hemorragia y previene la dilatacin gstrica secundaria. Endoscopia. Es el mtodo de eleccin en el diagnstico de la hemorragia digestiva. Indicada en las primeras 24 horas en caso de hemorragia digestiva severa que requiera transfusin o en sangrado recurrente de causa desconocida, siempre que no exista inestabilidad hemodinmica, sangrado masivo que impida la visualizacin o riesgo de perforacin que contraindique la tcnica. Permite inspeccionar directamente la mucosa, tomar biopsias para estudio histolgico y aplicar medidas teraputicas, si es necesario. Radiologa. La radiografa simple de abdomen en decbito y en bipedestacin permite detectar cuerpos extraos radiopacos, signos de obstruccin y aire libre extraintestinal (perforacin). Los estudios con contraste (no indicados en el sangrado agudo) aportan informacin en esofagitis, las lceras gastroduodenales profundas, sangrado crnico o recurrente, enfermedad inflamatoria intestinal y tumores. El enema opaco tiene inters diagnstico y teraputico en los casos de invaginacin intestinal y tambin en el estudio de las poliposis y de la enfermedad inflamatoria intestinal. La ecografa abdominal es til ante la sospecha de invaginacin intestinal, enfermedad heptica, hipertensin portal o malformaciones vasculares. La Tomografa computarizada (TAC) y Resonancia Magntica (RM) se reservan en casos de sospecha de lesiones ocupantes de espacio o malformaciones vasculares complejas.

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Mtodos Isotpicos. La escintigrafa con pertecnato de Tc99m detecta la existencia de mucosa gstrica ectpica (divertculo de Meckel). La escintigrafa con eritrocitos marcados con Tc99m detecta sangrados intermitentes de intestino delgado y colon (si volumen >0,1 ml/min). La escintigrafa con leucocitos marcados con Tc99m NAPO es til en la evaluacin de la actividad, severidad y extensin de la enfermedad inflamatoria intestinal. Arteriografa. til en malformaciones vasculares, hipertensin portal con varices sangrantes y hemobilia (si volumen >0,5 ml/min). Laparoscopia y laparotoma. En pacientes seleccionados con hemorragias en las que no se ha podido determinar el punto sangrante por otros mtodos. En la figura 1 se recoge el algoritmo diagnstico y teraputico de la hemorragia digestiva. Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
MANEJO EN URGENCIAS
HISTORIA CLNICA
Es sangre? Procede del tracto Gl? Epistaxis, hemoptisis, ditesis hemorrgica, sangrado menstrual, sangrado materno... Constantes Vitales: TAQUICARDIA, Hipotensin, Frialdad acra, disminucin del nivel de conciencia, enlentecimiento del relleno capilar, oliguria... Abdomen (Megalias, ascitis...) Examen ORL, cutneo, etc...
EXAMEN FSICO
HEMORRAGIA LEVE Reposo digestivo Sucralfato, Ranitidina u Omeprazol vo
HEMORRAGIA MODERADA Hospitalizacin Canalizar 1 2 vas perifricas Extraer analtica Reposo digestivo Ranitidina u Omeprazol IV + Lavados con SSF T ambiente
HEMORRAGIA GRAVE ABC (Estabilizacin, va area, 02, canalizar 2 vas perifricas, SSF 10-20 cc/Kg, SNG, valorar hemoderivados, vasopresores...) Hospitalizacin-Valorar UCI Extraer analtica Reposo digestivo Ranitidina u Omeprazol IV + Lavados con SSF T ambiente Sangrado abundante y continuo y/o paciente inestable
MANEJO DIAGNSTICO
TACTO RECTAL
(Paciente estable)
Exploracin quirrgica
PRUEBAS DE LABORATORIO ASPIRADO GSTRICO PRUEBAS DE IMAGEN ENDOSCOPIA LAPAROSCOPIA/LAPAROTOMA
Hemograma, Bioqumica con funcin heptica y renal, coagulacin + otras Rx Simple de Abdomen en bipedestacin y decbito Trnsito digestivo/Enema opaco Ecografa abdominal + TAC/RNM + Arteriografa + Mtodos Isotpicos
TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA CAUSA SUBYACENTE
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Captulo 31b: Insuficiencia heptica aguda

CONCEPTO
La insuficiencia heptica aguda (FHA) ocurre como consecuencia de una necrosis masiva de las clulas hepticas produciendo el deterioro brusco de todas las funciones de un hgado previamente sano, aunque en ocasiones corresponde a la descompensacin de una hepatopata crnica no conocida hasta entonces.
ETIOLOGA
En general ste es un trastorno poco frecuente en la infancia y presenta caractersticas distintas al adulto, principalmente en menores de 12 meses, donde la etiologa metablica es la ms frecuente. En el nio la etiologa se asemeja ms al adulto donde las hepatitis virales constituyen hasta un 70% de los casos. En un segundo lugar encontramos las causas txicas medicamentosas (Tabla 1).
MANIFESTACIONES CLNICAS
Su clnica es secundaria al fallo de las funciones de sntesis y detoxificacin del hgado, produciendo ictericia, coagulopata grave y diversos grados de encefalopata. Son comunes a todas las etiologas aunque pueden existir al inicio algunas diferencias como los sntomas iniciales en las hepatitis vricas o el antecedente de exposicin o ingesta de determinados txicos. Manifestaciones digestivas (suelen ser las manifestaciones iniciales): vmitos, anorexia, dolor abdominal, ictericia con coluria y acolia, ascitis (generalmente ecogrfica). Hepatomegalia: es variable y puede orientar en la etiologa. En las enfermedades metablicas suele existir hepatomegalia, la cual no suele estar presente en casos de hepatitis vricas o txicas. La reduccin brusca del tamao del hgado en estos casos implica un mal pronstico. Hipertensin portal Encefalopata heptica: la presencia de encefalopata es esencial para el diagnstico de fallo heptico agudo en el adulto, sin embargo en nios muchas veces es difcil de valorar, principalmente en edades tempranas, por lo que podra no ser necesario para el diagnstico. Siempre realizar electroencefalograma (EEG). Se pueden distinguir dos formas clnicas segn el momento de presentacin: fulminante cuando aparece en las primeras 8 semanas del comienzo de la enfermedad y subfulminante, que ocurre despus de 8 semanas. Grados de la encefalopata heptica (Tabla 2). Edema cerebral: es relativamente frecuente y una de las principales causas de muerte. Se manifiesta como convulsiones, hipertona o signos de hipertensin intracraneal (anormalidad reactividad pupilar, triada de Cushing). Trastornos de la coagulacin: son secundarios a la insuficiente sntesis de fibringeno, de los factores de coagulacin II, V, VII, IX y X, y de los inhibidores de la coagulacin: ATIII, Protenas C y S. Es frecuente la trombopenia y alteraciones en la funcin plaquetaria. Todo lo anterior produce una ditesis hemorrgica que puede expresarse como: petequias, equimosis, prpuras, sangrado por sitios de venopuncin, hemorragia digestiva y cerebral, y coagulacin intravascular diseminada. En lactantes estas manifestaciones son ms comunes que las neurolgicas y pueden constituir la clnica inicial. Hipoglucemia: aparece hasta en un 40% de los pacientes. Es frecuente en lactantes. Tener en cuenta en pacientes comatosos.

31b: Insuficiencia heptica aguda
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Insuficiencia renal. Sndrome hepatorrenal: oligoanuria con hiponatremia dilucional y aumento de la creatinina. Es la complicacin que ms puede incidir en el pronstico desfavorable. A veces existe una necrosis tubular aguda. Insuficiencia respiratoria: secundario a infecciones respiratorias y sndrome de distrs respiratorio agudo (SDRA). Hipotensin arterial: hemorragias, infecciones y vasodilatacin sistmica. Complicaciones infecciosas: por alteracin en los mecanismos de defensa. Pueden ser producidos por grmenes Gram positivos (principalmente de catteres vascularesEstafilococo), por grmenes Gram negativos (generalmente de origen intestinal) o por hongos (Candida). Son causa frecuente de mortalidad. Trastornos hidroelectrolticos y del equilibio cido-base: hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia y alcalosis respiratoria.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
1. Estudio general: Hemograma: datos variables, es frecuente la trombopenia. Bioqumica: hiponatremia (dilucional y por hiperaldosteronismo) con disminucin de la excrecin urinaria de sodio (< 20 mEq/L), hipopotasemia (por hiperaldosteronismo y diurticos), hipocalcemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia. Aumento de creatinina. Coagulacin: alargamiento del TP (que no se modifica con la adicin de vitamina K) y del TPTA, disminucin del fibringeno. Disminucin de los factores de coagulacin de sntesis heptica, principalmente de factor V y VII (vida media corta), disminucin inhibidores de coagulacin: ATIII, Protenas C y S. El tiempo de protrombina (TP) es la medida ms sensible para el diagnstico de FHA, tanto al inicio de la enfermedad como para el seguimiento de la misma. INR >2. Gasometra: alcalosis respiratoria (por hiperventilacin central), acidosis mixta (en estadios finales). 2. Estudio de funcin heptica: Datos de necrosis heptica: aumento de transaminasas (principalmente en hepatitis virales). Su descenso puede ser un signo de necrosis masiva o de recuperacin (valorar cifras de alfa-fetoprotena como marcador de regeneracin heptica). La inversin del cociente AST/ALT tambin es un indicador de mayor gravedad. Datos de colestasis: aumento de bilirrubina total (cifras > 25 mg/dL) a expensas principalmente de la fraccin directa, de la GGT y de la fosfatasa alcalina. Datos de insuficiencia hepatocelular: hipoglucemia, hipoalbuminemia, hipocolesterolemia, disminucin de colinesterasa, de urea y de factores de coagulacin. Amoniemia: cada 12-24 horas, preferiblemente arterial, suele ser > 120 mgr. 3. Diagnstico etiolgico: Causa infecciosa: Cultivos. Virus: PCR o serologas. Txicos en sangre y orina: niveles de paracetamol. Autoimnunidad: ANA, Anti-LKM, Anti-msculo liso, Coombs, Inmunoglobulinas. Metablico: cobre en sangre y orina 24 horas y ceruloplasmina (despistaje de enfermedad de Wilson), aminocidos en sangre y orina 24 horas, succinil-acetona en orina (Tirosinemia tipo I), cuerpos reductores en orina y Galactosa 1 fosfato uridil-tranferasa eritrocitaria (Galactosemia), fructosa 1 fosfato aldolasa (Fructosemia), lipasa acida
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liposomal en fibroblastos y leucocitos (Wolman), cidos orgnicos en orina y cultivo de fibroblastos (defectos de la oxidacin de cidos grasos), biopsia muscular (defectos mitocondriales). Ecografa-doppler abdominal: tumor heptico, abscesos o quistes, signos de hipertensin portal. Biopsia heptica: generalmente no indicada por alto riesgo de sangrado. 4. Otras exploraciones: ECO-doppler abdominal Radiografa de trax Electrocardiograma (EKG) EEG: realizar siempre por dificultad del diagnstico en estadios precoces de encefalopata, tambin til en el seguimiento. TAC craneal: en caso de empeoramiento brusco del nivel de conciencia (edema cerebral) o signos de focalidad neurolgica (hemorragia intracraneal).
TRATAMIENTO:
Tratamiento etiolgico: si es conocido. Tratamiento de soporte. Valoracin de un trasplante heptico urgente. 1. Tratamiento etiolgico: Retirada del txico Exclusin de la dieta del metabolito causante del dao heptico. Tratamiento especfico: NTBC en Tirosinemia tipo I. D- penicilamina en Enfermedad de Wilson. N-acetil-cistena en intoxicaciones por paracetamol. Inmunosupresin en hepatitis autoinmune. 2. Tratamiento de soporte: Monitorizacin adecuada: frecuencia cardiaca y respiratoria, patrn respiratorio, tensin arterial, temperatura, saturacin transcutnea de oxgeno, glucemia capilar cada 2-6 horas, nivel de conciencia y diuresis. Monitorizar antes y cada 30 minutos durante el traslado. Control hemodinmico y respiratorio: mantener volemia y oxigenacin/ventilacin adecuada. Si encefalopata significativa: intubacin y ventilacin mecnica. Tratamiento hidroelectroltico y de la funcin renal: Restriccin de lquidos (50-70% de necesidades basales). Sueroterapia con glucosa al 10% para evitar hipoglucemias (ideal: glucemias > 100 mg/dl sin glucosuria), si aparece: solucin de glucosa a 0,5-1 g/kg en bolo iv. Tratamiento de la hiponatremia: diurticos tipo furosemida (preferible en perfusin) o manitol. Tratamiento del edema cerebral (riesgo si encefalopata grado III-IV, aconsejable monitorizar PIC). Manitol 20% y/o Suero Salino Hipertnico. Tratamiento de la encefalopata heptica: Evitar desencadenantes o agravantes. Restriccin proteica (< 1gr/kg/da, frmula F080). Disminucin de aminocidos aromticos.

31b: Insuficiencia heptica aguda
309
Evitar sobrecrecimiento bacteriano y produccin de amonio: lactulosa oral (Duphalac): 5cc /6-8h (<20 kg), 10cc/6-8 h (>20kg). Descontaminacin intestinal: neomicina (50-100mg/kg/da, c/6-8h), paromomicina (25mg/kg/da, c/6-8h). Evitar sedantes (usar propofol si se requiere). Tratamiento enrgico de hipoglucemia y de la hipokaliemia. Profilaxis de hemorragia digestiva: ranitidina, omeprazol. Tratamiento de la coagulopata: vitamina K iv. (1 mg/kg/da, mximo 10 mg/da). Evitar transfusiones de plasma salvo riesgo de sangrado (peligro de agravar una coagulopata de consumo). A veces asociacin de plasma y ATIII. Control de las infecciones: antibioterapia y antifngicos de amplio espectro. Sistemas de soporte heptico artificial (resultados limitados): circulacin extracorprea a travs de hgado bioartificial, plasmafresis, hemofiltracin. 3. Trasplante heptico: nica medida curativa de la que se dispone en la actualidad. Al diagnstico derivar al paciente a un centro con equipo de trasplante heptico. Criterios de inclusin en programa de trasplante heptico: Encefalopata grado II-III. Empeoramiento del cuadro tras mejora inicial. Ausencia de mejora tras 72 horas de tratamiento en hepatitis subfulminante. Factor V < 20%. Bilirrubina total > 20 mg/dl. La encefalopata con factor V < 25% es el principal indicador de urgencia cero.
FACTORES PRONSTICOS:
La mortalidad sin trasplante heptico es de un 70-80%, el trasplante heptico da una supervivencia de 50-75%. Factores de mal pronstico: Etiologa: casos de hepatitis no-A no-B o por drogas; mejor en casos de hepatitis autoinmune, hepatitis A o secundario a intoxicacin por paracetamol. Edad: peor en < 10 aos, principalmente en < 3 aos. Grado de encefalopata heptica (grados III y IV) y mayor tiempo de instauracin de la misma, > 7 das. Hallazgos de laboratorio: hiperbilirrubinemia > 20mg/dL, descenso marcado de transaminasas. Severa coagulopata: TP > 50 segundos o INR 2.55, factor V < 20%. Presencia de complicaciones como edema cerebral, insuficiencia renal, sepsis o hemorragia digestiva. Presencia de ascitis y peritonitis bacteriana espontnea (realizar siempre anlisis del lquido peritoneal). Existencia de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.
LINKS www.aeped.es/protocolos/hepatologia/index.htm
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Tabla 1.
CAUSAS DE FALLO HEPTICO AGUDO INFECCIOSAS Virales Virus hepatitis A, B, D, no-A no-B no-C, E Herpes virus, VEB, CMV, Varicela-zoster, Echovirus, Adenovirus, Parvovirus B19, Enterovirus, rubola, sarampin Sepsis, Leptospirosis, Parsitos Galactosemia, Tirosinemia tipo I, Hemocromatosis neonatal, Wolman, fructosemia, Hipermetioninemia, Enfermedad Wilson (> 3 aos), Dficit de 1antitripsina, Sndrome de Reye Paracetamol (> 150 mg/kg), salicilatos, organofosforados, hidrocarburos clorados, Amanita phalloides, disolventes Isoniazida, propiltiouracilo, halotano, valproato, AINEs, amiodarona, carbamazepina, tetraciclinas Trombosis arteria heptica, hgado de shock, cardiopata congnita, asfixia, Sndrome Budd-Chiari. Autoinmune, infiltracin tumoral, sndrome hemofagoctico, idiopatico.
No virales METABLICAS
TXICAS Hepatotxicos predecibles Reaccin idiosincrtica ISQUMICAS -VASCULARES OTROS
Tabla 2.
GRADOS DE LA ENCEFALOPATA HEPTICA
Estadio Clnica Cambios EEG
I Prdromos II Coma inminente III Estupor
IV Coma V Coma
Alteracin ritmo vigilia-sueo. Irritabilidad, euforia, apata, bradipsiquia. Hiperventilacin. Asterixis leve. Somnolencia, desorientacin, cambios de humor Ataxia, disartria, apraxia. Flapping, hiperventilacin Asterixis se obtiene fcilmente. No responde a estmulos verbales, s al dolor. Delirio, lenguaje incoherente. Hiperreflexia, Babinsky + Asterixis presente si colabora. Hipertona. Reflejos oculoceflico y pupilar presentes Babinsky +. Decorticacin. Asterixis ausente. Hipotona. Ausencia reflejos oculoceflico y pupilar Reflejos osteotendinosos ausentes. Asterixis ausente.
Mnimos Enlentecimiento generalizado Enlentecimiento, desestructuracin Ondas delta. Ondas de baja amplitud Ondas de baja amplitud Casi plano
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Captulo 31c: Diarrea aguda

INTRODUCCIN
La gastroenteritis aguda sigue siendo una de las primeras causas de morbi-mortalidad infantil y de demanda de atencin sanitaria. Generalmente tiene un curso autolimitado y la mayora de las veces no requiere hospitalizacin.
DEFINICIN
Es un cuadro agudo definido por el aumento del volumen y numero de deposiciones, junto con una disminucin de la consistencia habitual, teniendo como referencia el hbito intestinal de cada paciente. Dada la gran variabilidad en el patrn de las deposiciones se considera diarrea si las heces sobrepasan un volumen de 10g/kg/da en el lactante y 200g/da en el nio mayor. Segn la duracin, puede clasificarse en: Aguda: duracin inferior a 2 semanas. Prolongada: entre 2 semanas y 1 mes. Crnica: dura ms all de 1 mes. Este proceso es subsidiario de estudio por el servicio de Gastroenterologa peditrica.
ETIOLOGA DE DIARREA AGUDA
1. Infecciones enterales: La mayora de las diarreas son por una infeccin entrica. 1.1. Virus: Suponen el 70% de los casos de diarrea en nuestro medio. Rotavirus (50%): Principal agente etiolgico de diarrea. Infectan prcticamente a todos los nios en los primeros 4 aos de vida. Principal agente productor de diarrea nosocomial. Adenovirus entricos (8-12%), serotipos 40 y 41. Otros: Astrovirus (2-11%), Calicivirus, Norovirus (antes Norwalk), Apovirus (antes Sapporo), Coronavirus, Torovirus. 1.2. Bacterias: Principal causa en pases en vas de desarrollo, donde los agentes principales son Shigella, Campylobacter jejuni y E. coli. En nuestro medio suponen el 30% de las diarreas. C. jejuni y E. coli (6-8%). Salmonella spp, no typhi (3-7%). Shigella sonnei y S. flexneri (1-3%). E coli: E.coli productora de toxina Shiga o enterohemorrgica (productora de sndrome hemoltico urmico), enterotoxignica, enteropatgena, enteroinvasiva, enteroadherente, enteroagregante. Aeromonas. 1.3. Parsitos: 5-10% de los casos. En nuestro medio suelen ser por Giardia lamblia y Criptosporidium parvum. 2. Otras causas: Procesos infecciosos no entricos: Infeccin del tracto urinario, otitis media, neumona, sepsis (sobre todo en lactantes). Defectos anatmicos y patologa subsidiaria de tratamiento quirrgico: enfermedad de Hirschsprung, malrotacin intestinal, sndrome del intestino corto, duplicacin intestinal, vlvulo, apendicitis aguda, invaginacin intestinal, etc. Malabsorcin-maldigestin intestinal: enfermedad celiaca, dficit de disacaridasas, fibrosis qustica, colestasis, enteropata con perdida de protenas. Endocrinopatas: Diabetes mellitus, Addison, tirotoxicosis.
312
Neoplasias: feocromocitoma, neuroblastoma, carcinoide, ganglioneuroma. Causas alimentarias: sobrealimentacin, formula hiperosmolar, sorbitol, alergia e intoxicacin alimentaria. Frmacos: laxantes, antibiticos, antiinflamatorios, antiarrtmicos. Miscelnea: enfermedad inflamatoria crnica intestinal, inmunodeficiencias, disautonoma familiar, colon irritable, acrodermatitis enteroptica.
FISIOPATOLOGA
Se puede producir diarrea por alguno de los siguientes mecanismos: Enterotoxignico: El periodo de incubacin es corto. Cursan sin fiebre ni tenesmo rectal, con escaso dolor abdominal y con distensin abdominal. Las heces son acuosas sin productos patolgicos (sangre, pus y/o moco). Se resuelven generalmente en menos de 48 horas. Se invierte la funcin enterocitaria, transformndose el proceso de absorcin en un proceso de secrecin neta de agua y electrolitos, que puede conducir a una deshidratacin aguda. Agentes implicados: Vibrio cholerae, E. coli enterotoxignico y enteropatgeno, Clostridium, Bacillus creus y Staphylococcus aureus. Enteroinvasivo: La incubacin puede llegar a ser de varios das y la duracin de la enfermedad es ms prolongada. Hay fiebre alta, alteracin del estado general, dolor abdominal de tipo clico y tenesmo rectal. Las heces suelen contener productos patolgicos y son menos voluminosas que las diarreas por mecanismo enterotoxignico. Agentes productores: Shigella spp, Campylobacter, E. coli enteroinvasivo, Yersinia enterocoltica, Entamoeba histoltica y Salmonella spp (algunos cuadros se asocian a bacteriemia). Citoptico: El prototipo es la infeccin por Rotavirus, que coloniza las clulas epiteliales del intestino delgado, penetran, se multiplican y ocasionan su destruccin. Se produce migracin acelerada desde las criptas de enterocitos inmaduros ms secretores que absortivos. Se asocian a sntomas catarrales y cursan con fiebre, afectacin del estado general y distensin abdominal. Las heces son abundantes y acuosas, sin productos patolgicos, explosivas, acidas y con cuerpos reductores positivos. Otros patgenos con este mecanismo son Adenovirus entricos y Calicivirus.
VALORACIN CLNICA
1. Anamnesis Caractersticas de las deposiciones: duracin, nmero, consistencia, presencia de moco, pus o sangre. Sntomas acompaantes: fiebre, vmitos, convulsiones, dolor abdominal, etc. Datos epidemiolgicos: asistencia a guardera, viajes recientes, contacto con otras personas con la misma sintomatologa, consumo de alimentos (agua contaminada, carne o pescado sin cocinar; leche sin pasteurizar; hortalizas sin lavar, berros, salsas, cremas, etc.), uso reciente de antibiticos, etc. Diuresis. Tratamiento recibido en domicilio. 2. Exploracin fsica: El principal objetivo: determinacin del grado de deshidratacin. El peso antes del inicio de la enfermedad es el dato mas til para estimar la gravedad de la deshidratacin, permitir calcular la perdida ponderal como porcentaje del peso corporal total. Si no se dispone del dato puede hacerse una estimacin del percentil de peso que le corresponde segn las curvas de crecimiento. Existen distintas escalas clnicas que clasifican el grado de deshidratacin segn el porcentaje del dficit, utilizando tambin parmetros objetivos y subjetivos. Tabla 1.

31c: Diarrea aguda
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3. Pruebas complementarias La mayora de los nios con deshidratacin leve no precisan estudios de laboratorio. Los estudios bioqumicos indicados fundamentalmente en pacientes que presenten deshidratacin grave con compromiso circulatorio, con signos de hipernatremia, o por ingesta de fluidos hipertnicos o hipotnicos. pH y cuerpos reductores en heces: Indicado si curso inhabitual, desnutridos graves, lactantes muy pequeos y sospecha de dficit enzimtico. Si el pH es <5,5 y las heces tienen un contenido superior a 0,5% de cuerpos reductores, se considera que el paciente presenta intolerancia a azucares reductores. Antgenos en heces: Disponibles rotavirus y adenovirus. Coprocultivo Indicado en casos prolongados (mas de 5-7 das), diarreas con sangre y/o moco (no necesario si hilos de sangre aislados), deshidratacin iterativa, aspecto txico del paciente, pacientes hospitalizados, inmunodeficientes o con desnutricin severa. No debe refrigerarse (Shigella no sobrevive) y no es necesario tomar mas de un coprocultivo. Para comprobar si hay erradicacin, no puede repetirse coprocultivo hasta al menos 48 horas tras finalizar antibioterapia en el caso de necesidad de tratamiento. 4. En caso de ingreso debe solicitarse las siguientes pruebas: Hemograma y bioqumica sangunea: urea, creatinina, calcio, sodio (importante para determinar tipo de deshidratacin, tabla 2), potasio, cloro, osmolaridad. Elemental de orina e ionograma en orina. Gasometra venosa. Coprocultivo y antgeno en heces. As mismo se deben llevar a cabo los siguientes controles: Presin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria. Cuantificar diuresis (puede ser normal en lactantes con deshidratacin hipertnica. Peso diario.
TRATAMIENTO
1. Rehidratacin oral: Es el tratamiento de eleccin en deshidrataciones leves y moderadas. El volumen y la forma de administracin estn en funcin del grado de deshidratacin. La rehidratacin por sonda nasogstrica puede ser bien tolerada, con buena relacin coste-beneficio y asociada con menos complicaciones que la terapia intravenosa. Se puede utilizar en el caso de vmitos persistentes o aftas orales. 1.1. Tcnica de rehidratacin: La terapia incluye siempre dos fases: Fase de rehidratacin, en la que el dficit de fluido debe ser repuesto de forma rpida (segn el tipo de deshidratacin) junto con el de las perdidas continuadas. Fase de mantenimiento en la que se administran las necesidades basales junto con las prdidas continuadas. Esta fase puede ser llevada a cabo de forma domiciliaria tras reevaluar el estado de hidratacin del paciente tras la primera fase. a. Deshidratacin leve y moderada: 1. Fase de rehidratacin: Volumen: dficit de lquidos (%de deshidratacin x peso x 10) + reposicin de las perdidas (5-10 cc/kg por cada deposicin, 2 cc/kg por cada vomito). Tiempo: 4-6 horas en isonatrmicas e hiponatrmicas, 12 horas en hipernatrmicas. 2. Fase de mantenimiento: Volumen: necesidades basales + perdidas. Tiempo: hasta buen estado de hidratacin. Tcnica: 5-10 ml cada 10 minutos. Esperar 20-30 minutos tras ltimo vomito. Valorar la necesidad de SNG.
314
b. Deshidratacin grave: Hospitalizacin y rehidratacin iv. Rehidratacin oral y alimentacin: cuando se estabilice el paciente. 1.2. Soluciones de rehidratacin oral (SRO): No se recomiendan las preparaciones caseras (limonada alcalina) por el difcil control de su composicin. Los refrescos azucarados no son apropiados (diarrea osmtica). Las SRO se toleran mejor si se enfran previamente. Las soluciones inicialmente recomendadas por la OMS, en las diarreas de nuestro medio, tienen el riesgo de producir hipernatremia, por lo que es preferible las recomendadas por la ESPGAN (sodio: 60 meq/l, potasio: 20 meq/l, cloro: 30-40 meq/l, bases: 30 meq/l, glucosa: 111-140 mmol/l, osmolaridad: 200-250 mosm/l), salvo en los casos graves en los que se puede administrar un mayor contenido de sodio. 1.3. Contraindicaciones de la rehidratacin oral: Deshidratacin grave con afectacin hemodinmica y/o disminucin del nivel de conciencia; abdomen quirrgico; leo paraltico; prdida fecal > 10cc/kg/h; fracaso previo de la rehidratacin oral. Contraindicacin relativa: Vmitos (la mayora de los pacientes toleran pequeas cantidades de 5 ml cada 5 minutos, en pauta ascendente). No contraindica la rehidratacin oral: edad, alteracin hidroelectroltica, alteraciones renales. 2. Alimentacin: Reintroducir alimentacin en cuanto se complete la fase de rehidratacin, excepto en lactantes, donde se debe reiniciar tan pronto como sea posible, ya que disminuye la duracin de la diarrea. Se toleran mejor los alimentos con hidratos de carbono complejos (arroz, patata, pan, cereales), carnes magras, yogurt, frutas y verduras. Evitar los ricos en grasas, con alto contenido en azucares simples o con residuos. En lactantes, mantener la misma formula que tomaban, sin diluir. La mayora de los nios tolera formula con lactosa. No mantener dieta astringente ms de 3-5 das. 3. Racecadotrilo: Es un inhibidor de la encefalinasa intestinal que acorta la duracin de la diarrea, y disminuye el volumen de las deposiciones. Dosis: <9 kg: 10mg/8h, 9-12 kg: 20 mg/8h, 13-27 kg: 30 mg/8h, >27 kg: 60 mg/8h. 4. Modificadores de la flora intestinal: Los probiticos son microorganismos vivos que cuando se administran en cantidades adecuadas confieren beneficios saludables. Los mas comnmente empleados han sido los Lactobacillus subespecies casei, rhamnosus y reuteri y Saccharomyces boulardii. Los prebiticos son carbohidratos que estimulan el crecimiento de bacterias beneficiosas. El prototipo son los oligosacridos encontrados en la leche materna. Son necesarios estudios ms amplios para establecer su eficacia. 5. Antidiarreicos: Los frmacos que disminuyen la motilidad (loperamida y otros opiceos, y anticolinrgicos), los que aumentan la absorcin intestinal (sales de bismuto y kaoln) y las sustancias adsorbentes (sales de aluminio y colestiramida) no estn recomendados por su mnimo efecto beneficioso y sus posibles efectos secundarios. 6. Antibiticos: Salvo en contadas excepciones (inmunosupresin, malnutricin, menores de 3 m de edad, septicemia, y con la causa bacteriana comprobada; y la diarrea por Shigella), no estn recomendados.

31c: Diarrea aguda
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PREVENCIN
1. Medidas higinico-dietticas 2. Evitar el uso indiscriminado de antibiticos para evitar la aparicin de disbacteriosis, el estado de portador y las resistencias. 3. Vacunacin anti-rotavirus: Rotateq: Recombinante de virus humano y bovino pentavalente. 3 dosis va oral con un intervalo de 4 semanas, desde la 6 a la 26 semanas de edad, con eficacia del 95%. Rotavix: Virus humano monovalente atenuado. 2 dosis va oral con un intervalo de 4 semanas, 1 dosis a partir de la 6 semana y mximo a las 12 semanas, segunda dosis mximo 24 semanas de edad, eficacia 95%.
LINKS:
http://www.who.int/immunization/en/ Integrated management of childhood illness http://www.who.int/chd/ http://www.aeped.es/protocolos/gastroentero/index.htm Tabla 1.

VALORACIN DEL GRADO DE DESHIDRATACIN
Leve Moderada Grave
% prdida peso Estado mental Sed Mucosas Globos oculares Turgencia cutnea Fontanela anterior Pulso Frecuencia cardiaca Extremidades Presin arterial Diuresis Densidad urinaria BUN PH
< 5% Normal Normal, no sediento Normales Normales Normal Normal Normal Normal Normal Normal >1cc/kg/h >1.020 Normal 7.30-7.40
5-10% Normal a somnoliento Sediento, bebe vidamente Secas Hundidos Pliegue positivo Hundida Normal o ligeramente disminuido Taquicardia Relleno capilar lento Normal o disminuida <1cc/kg/h >1.030 Elevado 7.10-7.30
>10% Normal a letrgico Bebe poco o es incapaz de beber Secas Muy hundidos Pliegue positivo Hundida Moderadamente disminuido Taquicardia Fras, acrocianosis Disminuida Oligo-anuria >1.035 Muy elevado <7.10
Tabla 2.
TIPOS DE DESHIDRATACIN
Natremia Osmolaridad Compartimiento afecto Clnica Signo del pliegue
<130 <280 Extracelular Hipotona ++
130-150 280-310 Extracelular Hipotona +
>150 >310 Intracelular Irritabilidad, fiebre -
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Captulo 32: URGENCIAS ENDOCRINOMETABLICAS

32a: Trastornos hidroelectrolticos
TRASTORNOS DEL SODIO
Hiponatremia: exceso de agua libre

Peso Peso o normal
Prdidas renales Prdidas extrarrenales Diureticos (natriuresis) Prdidas gastrointestinales Nefropata pierde sal Prdidas de piel Insuficiencia adrenal Tercer espacio (manitol) Hiperglucemia (diuresis osmtica) Datos de Na orina Na orina laboratorio Volumen orina Volumen orina Densidad orina Densidad orina Osmolalidad orina Osmolalidad orina Tratamiento 1. Reponer prdidas de sodio: Na a administrar = Na ideal - Na real x K x Peso (Kg) K= 0,6 en RN y lactantes y 0,3 en preescolares 2. Si dficit de LEC, corregir lquidos con pauta de desh. hipotnica 3. En caso de Insuficiencia renal con dificultad de manejo de agua, restringir aporte
Causa
No prdidas de Na Sd Nefrtico Insuf cardiaca congest SIADH (estrs, trastornos SNC, enf respiratorias) Na orina Volumen orina Densidad orina Osmolalidad orina Restringir fluidos Si hiponatremia grave: ClNa + furosemida Si hiponatremia grave y rin insuficiente: dialisis
Pseudohiponatremia: Determinacin de laboratorio de natremia baja cuando la concentra-
cin de sodio (Na) srico en la fase acuosa del suero es normal. Hiperlipemia: Na srico disminuye en 2mEq/l por cada 1g/l de lipemia. Hiperglucemia: Na srico disminuye 1,6mEq/l por cada 100mg/dl de glucemia. Hiperproteinemia. Hipernatremia
Peso Peso o normal
Prdidas renales Prdidas no renales Diabetes inspida Prdidas GI (prdida agua libre) Golpe de calor Diuresis postobstructiva Prdidas de piel Nefropata hiper o hipokalimica Respiratorias Insuficiencia adrenal Diurticos Datos de Volumen orina Volumen orina laboratorio Na orina Na orina Densidad orina Densidad orina Osmolalidad orina Osmolalidad orina Tratamiento 1. Fluido bajo en sodio. Correccin completa muy lenta, para prevenir complicaciones neurolgicas. No Na srico ms de 2 mEq /L por hora en las primeras 48 horas 2. Si Na > 170 mEq/L : Dilisis 3. Tratar la causa
Causa
Sodio exgeno Sustitucin Na por azcar Ingestin agua de mar Aliment hiperconcentrada Exceso de Bicarbonato en RCP Relativo volumen de orina y Na orina
Fluido bajo en sodio. Considerar natriurtico
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TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL POTASIO
Hipokaliemia: Estado en el que la determinacin del potasio srico se encuentra en valores inferiores a 3,5 mEq/l.
Dficit de potasio Sin dficit de potasio
Causa
Datos de laboratorio Clnica
Prdidas renales Acidosis renal, Sd Bartter, Sd Fanconi, PNC, Necrosis tubular aguda. Exceso de mineralocorticoides Hiperaldosteronismo primario Exceso de renina. Hipertensin renovascular Alcoholismo. Diurticos Dieta t y tostadas K en orina
Prdidas no renales Prdidas Gastrointestinales (vmitos) y/o piel Abuso de laxantes y enemas
Alcalosis aguda respiratoria o metablica Insulina Intoxicacin por bario Anorexia nerviosa Respuesta al estrs
K orina
K en orina
Tratamiento
Neuromuscular: debilidad muscular y parlisis musc estriada y lisa Cardiacas: trastornos de la conduccin y de ritmo cardiaco Renales: nefropata por deplecin de potasio Apata Alimentos ricos en potasio Suplementos de Citrato o gluconato potsico Infusin iv: velocidad max 0,3 mEq/k/hora con funcin renal normal y monitorizacin ECG Soluciones nunca deben tener concentraciones K > 40 mEq/L
Similar
Igual
Hiperkalemia
Causa Retencin renal K+ Insuficiencia renal aguda y crnica Dficit mineralocorticoides (hipoaldosteronismo, Addison, Sd adrenogenital, IECA,ARA II, Nefritis intersticial) Dficit secrecin tubular de K + (pseudohipoaldosteronismo, diurticos ahorradoresde K, ciclosporina, uropata obstructiva) K+ orina Redistribucin transcelular de K+ Destruccin tisular (Hemlisis, trauma, Quemadura, quimio) Acidosis metablica Dficit de insulina Frmacos (digital, -Bloqueantes) Sobrecarga exgena K+ Transfusin Sal de rgimen Sangre almacenada Administracin iv de K+
Datos de laboratorio Cambios ECG Elevacin onda T. Altas y picudas PR alargado. QRS ensanchado. Depresin S-T Prdida de onda P Bradicardia. Bloqueo A -V Fibrilacin ventricular. Asistolia Clnica Debilidad, parestesias. Tetania
K+ Similar

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Tratamiento
1. Gluconato clcico (10%) 0,2-0,5 cc /kg durante 5 minutos para corregir alteraciones cardiacas Efectivo durante 1 hora. 2. Bicarbonato sdico 1-3 mEq /kg durante 3-5 minutos (persiste varias horas). NOTA: La solucin de Gluconato Ca no
es compatible con el Bicarbonato. Lavar va entre las infusiones
Igual
3. Glucosa 0,5 gr/ Kg con 0,3 UI de insulina por gramo de glucosa durante 2 horas 4. Resinas de intercambio inico va oral o en enemas: Poliestirensulfonato clcico (Resincalcio) y Poliestirensulfonato sdico (Resinsodio ) 1 gr/Kg/dosis diluyendo en 3-4 ml de lquido cada gramo de resina 5. Cese del aporte de K. Tratar causa. 6. Si las medidas anteriores no son satisfactorias realizar Dilisis
Pseudohiperpotasemia: extraccin de sangre incorrecta (isquemia). Hemlisis en el tubo de ensayo. Trombocitosis. Leucocitosis
TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL CALCIO
Hipercalcemia Concentracin srica de calcio total mayor de 11 mg/dl y un nivel de calcio ionizado por encima de 5,5 mg/dl. Etiologa: Aumento de la absorcin intestinal de Ca. Hipervitaminosis D. Hipervitaminosis A. Preparaciones orales de Ca++. Aumento de la reabsorcin sea. Anomalas endocrinas. - Hiperparatiroidismo primario. Hiperparatiroidismo secundario con IRC. - Hiperparatiroidismo congnito. Hipo/Hipertiroidismo. - Insuficiencia adrenocortical. Postransplante renal. Otras. - Neoplasias seas. Sarcoidosis. - Inmovilizaciones prolongadas. Diurticos tiazdicos. Hipercalcemia idioptica. Clnica: Cefalea, hipotona, letargia, irritabilidad, convulsiones, naseas, vmitos, anorexia, estreimiento, poliuria, deshidratacin, shock, obnubilacin y coma. Tratamiento: Agudo: Si Ca++ >14mg/dl y Prot.T 4g/dl administrar: - Suero salino fisiolgio (SSF) 100 ml/m2/da i.v. Induce diuresis salina y aumento de la calciuria. - Furosemida 1mg/kg/dosis 3-4 dosis al da. Control niveles potasio. - Prednisona 1-2mg/kg/dia. Reduce absorcin intestinal de calcio. - Sales de fosfato. Slo si riesgo de calcificaciones metastsicas. - Calcitonina 4 U/kg/12 horas i.m o s.c. - Bifosfonato Etidronato 5mg/kg/12 horas v.o. - Hemodilisis o hemofiltracin, utilizando solucin sin Ca++ monitorizando niveles de Ca inico. Tratamiento de la enfermedad de base y retirada de cualquier administracin de vitamina D, tiazidas y calcio.
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Hipocalcemia Hablamos de hipocalcemia, cuando se detectan cifras de calcio total inferiores a 8,5 mg/dl y de calcio inico inferiores a 4 mg/dl (1 mMol/L). Etiologa: Hipoproteinemia (Pseudohipocalcemia). Enfermedades renales. Insuficiencia renal aguda y crnica. Tubulopatas. Raquitismo hipocalcmico familiar. Dficit de ingestin y absorcin de Ca. Dficit diettico de Ca y/o Vit. D. Pancreatitis aguda. Frmacos: antiepilpticos, gentamicina, corticoides, cisplatino, bicarbonato. Enfermedades de la paratiroides. Hipoparatiroidismo: Idioptico, congnito,transitorio del RN, sndrome de Di George Pseudohipoparatiroidismo. Sepsis con CID. Transfusiones con sangre citratada. Hipomagnesemia no corregida favorece la persistencia de hipocalcemia. Clnica: Tetania,convulsiones,alteraciones en la contractilidad cardiaca y raramente laringoespasmo. Alargamiento del QT a nivel ECG. Tratamiento: En la hipocalcemia aguda sintomtica: Gluconato clcico 10% 1-2cc/kg i.v lentamente o cloruro clcico 0,2-0,3cc/kg i.v lento. Diluido 1:1 en suero glucosado al 5% a pasar en 15-30 minutos. Seguir con infusin continua 5 cc/kg/dia de gluconato clcico 10% controlando los niveles de calcio inico. Si existe hipomagnesemia corregir.
TRASTORNOS DEL MAGNESIO
Hipermagnesemia Generalmente es iatrognica por administracin excesiva de magnesio (anticidos o nutricin parenteral) en pacientes con insuficiencia renal. Clnica Los sntomas aparecen con niveles superiores a 5 mg/dl. Aparecen debilidad, trastornos neuromusculares, con prdida de reflejos osteotendinosos, depresin neurolgica y anomalas en el ritmo cardiaco. Se produce parlisis muscular por encima de 7,5 mg/dl, afectando a los msculos respiratorios lo que constituye la causa principal de muerte en la hipermagnesemia. Tratamiento No existe tratamiento especfico. Hipermagnesemia leve: restriccin de aportes y aumento de la diuresis. Hipermagnesemia grave: Se debera administrar 10 mg/kg de calcio elemental (1 ml/kg de gluconato clcico al 10%) en infusin IV lenta para proteger el corazn del efecto de la hipermagnesemia. Se realizar dilisis si los sntomas neurolgicos o cardiacos son severos.

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Hipomagnesemia Presente en los casos de convulsiones hipocalcmicas que no responden a la teraputica con calcio. Derivada de prdidas renales secundarias a frmacos nefrotxicos (cisplatino, aminoglucsidos, anfotericina B, diurticos). Secundaria a la hipotermia teraputica y tras administracin de glucosa y aminocidos en pacientes desnutridos. Clnica Sus sntomas son semejantes a los de la hipocalcemia, con irritabilidad neurolgica y tetania. Aumenta la resistencia a la accin de la insulina. Puede dar lugar a incapacidad para el destete del respirador. Altera la funcin paratiroidea por lo que se suele acompaar de hipocalcemia. Cuando se sospeche hipomagnesemia se debe determinar ademas del magnesio, los niveles de calcio inico, fsforo y potasio. Tratamiento Hipomagnesemia leve: hidrxido de magnesio 0,5cc/kg/dosis (40mg/kg/dosis) oral. Hipomagnesemia grave: sulfato de magnesio (25-100 mg/kg; 2,5-10 mg/kg de magnesio elemental) en perfusin IV durante 4 horas. Posteriormente se administran entre 12-24 mg/kg en perfusin IV continua durante varias horas. Se realizar dilisis si los sntomas neurolgicos o cardiacos son severos.
TRASTORNOS DEL FSFORO
Hiperfosfatemia Etiologa Menor excrecin renal. Excesos de fosfatos o Vit. D (enemas de fosfato). Destruccin masiva de tejido (lisis tumoral, rabdomiolisis, quemaduras, hipertermia maligna). Fallo renal agudo. Clnica Los sntomas son debidos a la hipocalcemia acompaante que se produce como consecuencia de la calcificacin metastsica al aumentar el producto calcio - fsforo. La cristalizacin del fosfato en los tbulos renales puede obstruirlos dificultando la eliminacin de fsforo lo que agrava el cuadro. Tratamiento Suero fisiolgico (5 ml/kg/hora). Furosemida (1 mg/kg/dosis) y/ manitol al 20% (0.5 g/kg/dosis). Si existen sntomas de hipocalcemia se administrar calcio. En ocasiones puede ser preciso usar dilisis. La hiperfosforemia de la insuficiencia renal crnica se maneja utilizando quelantes del fsforo como las sales de calcio, el sevelamer y excepcionalmente el hidrxido de aluminio. Hipofosfatemia
Etiologa Prdidas urinarias excesivas. Anticidos quelantes del fsforo. Captacin masiva por las clulas (tratamiento de malnutriciones severas o cetoacidosis diabtica).
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Clnica Se producen sntomas con cifras menores de 1,5 mg/dl, con manifestaciones derivadas de una alteracin en la produccin de energa. A nivel muscular se produce gran debilidad pudiendo llegar a insuficiencia cardiaca o respiratoria. A nivel hematolgico se produce hemlisis y la afectacin del sistema nervioso puede dar lugar a convulsiones y coma. Tratamiento Niveles de fsforo entre 0,5 y 1 mg/dl se administrar una perfusin de fsforo (fosfato monosdico o fosfato dipotsico) a una dosis entre 0,15 y 0,30 mmol/kg durante 6 horas o hasta que la fosforemia supere los 2 mg/dl. Se vigilar la aparicin de hipotensin o hipocalcemia.
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Captulo 32b: Diabetes mellitus tipo 1: Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales
INTRODUCCIN
Los pacientes afectos de diabetes mellitus pueden desarrollar dos tipos de complicaciones metablicas agudas, graves y potencialmente letales como son la hipoglucemia y la cetoacidosis diabtica: A. Hipoglucemia Es la complicacin aguda ms frecuente del tratamiento con insulina en el paciente diabtico, sobre todo en nios pequeos. Las hipoglucemias severas, sobre todo si acontecen en nios menores de 5 aos tienen, a largo plazo, efectos negativos sobre la capacidad cognitiva. Definicin: en general se recomienda que la glucemia en nios diabticos est por encima de 70 mg/dl. 1. Hipoglucemia leve: aquella en la que predominan la sintomatologa adrenrgica (taquicardia, palpitaciones, temblores) o colinrgica (sudoracin). 2. Hipoglucemia moderada: las que se presentan con sntomas evidentes de neuroglucopenia (confusin, conducta inapropiada). 3. Hipoglucemias severas si cursan con convulsiones o coma. Etiopatogenia: Hiperinsulinemia absoluta o relativa: dosis excesiva de insulina, retraso en la ingesta de alimentos o consumo insuficiente de stos, ejercicio fsico, consumo de alcohol Diagnstico: Determinacin de glucosa en sangre o plasma. Prevencin: Ante un episodio de hipoglucemia es importante valorar su posible etiologa y educar al nio y a su entorno familiar y escolar en la prevencin de aquellas situaciones favorecedoras de hipoglucemia. Tratamiento: 1. Hipoglucemia leve o moderada: Administracin de 5-15 gr de glucosa o sacarosa oral (tabletas o ampollas de Glucosport, terrones azcar, 100 cc de zumo, refresco o leche). Se repetir a los 15-30 minutos si persiste la sintomatologa o la glucemia capilar persiste por debajo de 70 mg/dl. 2. Hipoglucemia grave: Est contraindicada la administracin de glucosa oral. Se recomienda la administracin de glucagn subcutneo o intramuscular, 0.01-0.02 mg/kg/dosis (dosis mxima, 1 mg), para remontar momentneamente el problema y facilitar as el manejo y traslado del enfermo al hospital de referencia. Una vez en el hospital se administrar glucosa I.V en una dosis de 200 a 500 mg/kg. B. Cetoacidosis diabtica (CAD) Constituye la manifestacin extrema del dficit de insulina y, en ocasiones, la forma de comienzo de la enfermedad. Entre las causas podemos destacar: Omisin de la administracin de insulina, trastornos adaptativos (adolescencia, problemas psicosociales..) problemas tcnicos en infusin subcutnea continua de insulina, situaciones de estrs, transgresiones dietticas... Clnica: Poliuria, polidipsia, prdida de peso y debilidad. Con frecuencia, se acompaa de vmitos y dolor abdominal; hiperventilacin (respiracin acidtica o de Kussmaul), disminucin del nivel de conciencia, deshidratacin.
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El grado de deshidratacin es habitualmente, igual o superior al 5%. Los sntomas previos pueden pasar muchas veces desapercibidos, o incluso estar ausentes, sobre todo en los nios ms pequeos. Diagnstico: Bioqumico: Hiperglucemia igual o superior a 200 mg/dl (> 11 mmol/l). Acidosis metablica (pH < 7,30 y/o bicarbonato < 15 mEq/l mmol/l). Cetonemia y/o cetonuria franca. En todo nio que acude a urgencias hiperventilando, sin causa respiratoria evidente y, sobre todo, si existe algn grado de deshidratacin y/o de afectacin del estado de conciencia, se recomienda determinar glucemia y cuerpos cetnicos en sangre y/o en orina mediante tiras reactivas. Si el resultado de estos datos apoya el diagnstico de CAD se debe instaurar el tratamiento de forma inmediata. La clasificacin de la cetoacidosis se hace en funcin de la severidad de la acidosis. Tabla 1. Tratamiento: Siempre que sea posible, el manejo se har en Observacin. En aquellos nios con signos de severidad (larga duracin de los sntomas, compromiso hemodinmico, disminucin del nivel de conciencia) o riesgo incrementado de aparicin de edema cerebral (edad inferior a 5 aos, presin de carbnico (pCO2) inferior a 18 mm o urea elevada) se debe considerar su ingreso en Cuidados Intensivos (UCI), preferentemente peditrica. Evaluacin inicial: Es fundamental realizar una anamnesis completa que permita confirmar el diagnstico y determinar su etiologa, determinar talla y peso al ingreso para los clculos iniciales de tratamiento y estimar el grado de deshidratacin. As mismo se valorar el nivel de conciencia (Escala de Glasgow). Pruebas complementarias al ingreso: Hemograma, glucemia venosa y capilar, cetonemia capilar, equilibrio cido-base, ionograma, osmolalidad plasmtica, urea y creatinina plasmticas, glucosuria y cetonuria. Si se sospecha un proceso infeccioso, estudio microbiolgico y radiolgico Controles: Monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria, Electrocardiograma (ECG). Posteriormente se harn controles horarios de tensin arterial, diuresis, glucemia, cetonemia, glucosuria y cetonuria. Gasometra y control de iones cada 2-4-6 h segn evolucin. Manejo: a) REHIDRATACIN: Se realizar lentamente (no ms de 4 l/m2/da 10-12 cc/Kg/h) por el riesgo de desarrollo de edema cerebral. Si el paciente est en shock se administrar 10 20 cc/kg de suero salino isotnico (SF) en 12 horas, IV. Si posteriormente persiste la hipotensin se puede administrar nuevamente SF 10 cc/Kg con estricta monitorizacin. Requerimientos hdricos: (Cantidad de lquidos) Es la suma de las necesidades basales + dficit + prdidas extraordinarias. 1) Necesidades basales: calcular segn la regla de Holliday. 2) Dficit: La deshidratacin es difcil de valorar y, con frecuencia, sub o sobre-estimada. Generalmente, oscila entre 7-10% (no es menor del 5%) y se repone en 48 horas. La mitad se corregir en las primeras 24 horas y la otra mitad en las 24 horas restantes. En general, se considera que, salvo raras excepciones, la tasa de infusin de fludos no debe sobrepasar 1,5-2 veces las necesidades basales en relacin a edad, peso o superficie corporal. 3) Prdidas: Habitualmente las prdidas urinarias no deberan aadirse, salvo en circunstancias excepcionales.

32b: Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales
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Tipo de fludos: La fluidoterapia de eleccin es el SF, al menos durante 4-6 horas. No se recomienda el uso de bicarbonato salvo si existe acidosis metablica severa (pH <6,9 y/o bicarbonato <5 mEq/l). Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (15 mmol/l), se inicia el aporte de glucosa. No hay datos que recomienden el uso de coloides en vez de cristaloides. Las prdidas de sodio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. El dficit se corrige con los lquidos administrados. La hiponatremia no real se va corrigiendo al desaparecer la hiperglucemia. Las prdidas de potasio oscilan entre 5-10 mEq/Kg. Se aaden 40 mEq/l de ClK en el suero de rehidratacin, siempre que la diuresis est establecida. Hay que tener cuidado en caso de fallo renal y/o alteraciones en el ECG. Se puede combinar el uso de fosfato y cloruro potsico para corregir la deplecin de potasio y evitar la aparicin de acidosis hiperclormica. b) INSULINOTERAPIA: Durante los primeros 60-90 minutos de la rehidratacin, la glucemia puede descender considerablemente incluso sin insulina. Una vez que el paciente haya recibido la expansin inicial de volumen (1-2 horas despus de iniciar la reposicin de lquidos) se recomienda administrar dosis bajas de insulina intravenosa de manera estndar. Se utilizar una perfusin continua de insulina de accin rpida (insulina soluble neutra humana: a dosis bajas de 0.1 UI/Kg/h. En nios pequeos pueden considerarse dosis ms bajas (0,05 UI/kg/h). Esta dosis se mantendr al menos hasta que se resuelva la cetoacidosis. La glucemia no debe descender ms de 100 mg/dl/h, por el riesgo de producirse edema cerebral. Cuando la glucemia es inferior a 300 mg/dl (17 mmol/l), se aadir aporte de glucosa (1/2 SF + 1/2 s glucosado al 10%), para mantener la glucemia entre 150-250 mg/dl (8-14 mmol/l) y evitar el descenso rpido de la misma. Se recomienda mantener la perfusin de insulina durante al menos 8-12 horas para controlar la produccin de cuerpos cetnicos. Si el tratamiento es correcto, la cetonemia descender a un ritmo de 1 mmol/l/hora. En caso contrario habra que reevaluar la tasa de infusin de lquidos, as como la insulinoterapia. Si la glucemia desciende a menos de 150 mg/dl (8 mmol/l) o de forma muy rpida, se puede aumentar la concentracin de glucosa al 10% o incluso al 12,5%, mientras se contina con la infusin de insulina para corregir la acidosis metablica. Transicin de insulina intravenosa a subcutnea La introduccin de la insulina subcutnea se realizar cuando se haya producido una mejora clnica, la acidosis est corregida (o sta sea leve), buen control de glucemias y mnima o nula cetonemia/cetonuria, habiendo iniciado el paciente tolerancia oral. Se administrar en forma de insulina regular cada 4-6 horas, 30 minutos antes de la comida o con anlogos de accin rpida cada 3-4 horas, inmediatamente antes de la comida. La perfusin de insulina se suspender 30 minutos despus de la primera dosis subcutnea, en caso de utilizar insulina regular. El total de dosis diaria requerida suele ser al menos de 1 UI/kg/da, sin embargo se debe ajustar a las necesidades requeridas previamente por el paciente. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO: Edema cerebral Hipoglucemia Hipokaliemia Neumona por aspiracin Dolor abdominal persistente por inflamacin heptica/gastritis/retencin urinaria
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Neumotrax, neumomediastino Edema pulmonar Infecciones inusuales

MANEJO DE SITUACIONES ESPECIALES
Introduccin El paciente diabtico puede sufrir procesos patolgicos similares a los de cualquier nio de su edad no diabtico. Aproximadamente un 50% de los pacientes diabticos son intervenidos quirrgicamente al menos una vez en su vida y alrededor de un 17% presentan algn tipo de complicacin. Estos procesos suponen una situacin de estrs para el organismo, lo que conduce a la aparicin de modificaciones metablicas con incremento de las hormonas contrainsulares (glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento) y disminucin de la secrecin y actividad de la insulina con tendencia, por tanto, a la hiperglucemia. Enfermedades intercurrentes Durante los perodos de enfermedad se produce un aumento en las necesidades de insulina. Por ello, los riesgos a prevenir en los das de enfermedad son la cetoacidosis, deshidratacin e hipoglucemia. Para ello, debemos recomendar una serie de medidas generales: 1) Autocontrol glucmico frecuente; 2) Determinacin de cetonemia y/o cetonuria; 3) Ofrecer lquidos abundantes; 4) Asegurar el correcto aporte calrico; 5) Ajustar la dosis de insulina. No suspenderla nunca. 6) En general no hay ningn medicamento contraindicado pero se debe consultar con el pediatra el medicamento ms adecuado (pastillas o cpsulas mejor que jarabes...). Tratamiento hospitalario: 1. Glucemia 270 mg/dl, cetonemia-cetonuria moderada o franca y pH > 7,20: S. Fisiolgico (necesidades y dficit). Dosis extra de insulina regular o A.A.R. cada 2-4 horas, aumentando un 10-20% la dosis habitual hasta que la glucemia sea < 270 mg/dl. Posteriormente, continuar con un 5-10% ms de la dosis diaria habitual. Cuando descienda, aadir glucosa a sueroterapia. Iniciar aporte oral lo ms precozmente posible. 2. Glucemia 70 mg/dl: Sueroterapia I.V. (Salino y glucosa) con control de glucemia cada 1-2 h. En ocasiones hay que reducir la dosis de insulina (20-50%). Glucagn: Slo si el acceso venoso es difcil: Dosis habitual: 0,5 mg en < 25 Kg y 1 mg si > 25 Kg. Minidosis: Con estricta vigilancia y control glucmico.

32b: Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales
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CIRUGA Los requerimientos perioperatorios de insulina se encuentran aumentados debido al estrs y el consiguiente incremento de la secrecin de hormonas contrarreguladoras. Previo al inicio del ayuno, se recomienda la administracin de glucosa i.v para prevenir la hipoglucemia. Si se trata de una ciruga urgente, sta deber diferirse si existe cetoacidosis hasta la estabilizacin del trastorno metablico. Si se trata de ciruga electiva y el paciente tiene mal control metablico deber ingresar 24-48 h antes para estabilizacin. Siempre que sea posible se programar a primera hora de la maana, manteniendo al paciente en ayunas desde medianoche; no se administrar la dosis de insulina del desayuno; iniciar fluidoterapia a las 6-7 h, a.m. (Objetivo glucmico: 90-180 mg/dl). En caso contrario, se recomienda que sea el primero de la lista de la tarde, para conseguir la estabilizacin postoperatoria en el mismo da de la ciruga. La dosis de insulina del desayuno se reducir a 1/3; el desayuno ser ligero y posteriormente dieta lquida hasta 4 horas antes de la intervencin; se iniciar la fluidoterapia al medioda. Cuidados perioperatorios: Administracin I.V. continua de glucosa, hasta inicio de la tolerancia oral. Monitorizacin horaria de la glucemia. Objetivo glucmico entre 90 y 180 mg/dl. Administracin de insulina para conseguir dicho objetivo glucmico. Tras la primera ingesta, iniciar insulinoterapia subcutnea, habitualmente con AAR. Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LA CAD SEGN LA SEVERIDAD DE LA ACIDOSIS
pH Bicarbonato (mmol/l)
Leve Moderada Severa
7,25-7,3 7,1-7,24 <7,1
10-15 5,10 <5
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Captulo 33: URGENCIAS EN EL RECIN NACIDO

33a: Reanimacin del recin nacido en paritorio Aproximadamente un 10% de los recin nacidos van a requerir algn tipo de asistencia en el momento del parto para iniciar la respiracin, mientras que el 1% precisarn maniobras avanzadas de reanimacin cardiopulmonar.
ANTIPACIN Y PREPARACIN PARA LA REANIMACIN DEL RECIN NACIDO EN EL PARITORIO
Recursos humanos La mayora de los recin nacidos que precisarn reanimacin pueden ser identificados antes del parto si se analizan los factores de riesgo (Tabla 1). Si no se identifica ningn factor de riesgo, al menos una persona entrenada en las maniobras bsicas de reanimacin neonatal, debe estar presente en el parto y siempre debe estar fcilmente localizable la persona capaz de realizar una reanimacin cardiopulmonar completa. Si se identifica algn factor de riesgo, dicha persona debe estar presente en el momento del parto. Si existe evidencia de compromiso fetal grave, es preciso que estn presentes al menos dos personas capaces de realizar una reanimacin completa: una responsable de ventilar e intubar al nio y otra para monitorizar y dar masaje cardiaco si fuera necesario. En los partos mltiples deben estar presentes tantos equipos y puestos de reanimacin como fetos. Tabla 1.
FACTORES DE RIESGO NEONATAL Parto Sospecha prdida bienestar fetal Disminucin de los movimientos fetales antes del parto Presentacin anmala Prolapso del cordn umbilical Rotura prolongada de membranas Hemorragia intraparto Lquido amnitico meconial Parto distcico Cesrea Maternos HTA inducida por el embarazo Sedacin materna profunda Diabetes Enfermedares crnicas Fetales Gestacin mltiple Pretrmino (<35 sem), Postrmino (>42 sem) Retraso del crecimiento intrauterino Isoinmunizacin/hidrops Polihidramnios/oligoamnios Malformaciones congnitas Infeccin intrauterina
Tabla 2.
MATERIAL NECESARIO Reloj Fuente de calor Fuente de luz Fuente de oxgeno Mezclador aire/oxgeno Pulsioxmetro Aspirador con manmetro Sondas de aspiracin (6, 8, 10, 12, 14F) Adaptador del tubo endotraqueal para aspiracin directa Mascarilla faciales de diferentes tamaos Bolsa autoinfable(200, 500 ml) Laringoscopio de pala recta 0 y 1 Tubos edotraqueales (2-4 mm DI) y fiadores Equipo de canalizacin umbilical Guantes, gasas y llave de tres pasos Adrenalina 1/1.000 (diluida 1/10.000) Bicarbonato 1M (diluida al medio) Naloxona Suero salino fisiolgico Suero glucosado (5-10%) Opcionales: Mascarilla laringea Capngrafo Monitor ECG
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PASOS EN LA REANIMACIN NEONATAL
Podemos identificar a los recin nacidos que requerirn reanimacin en el parto por la rpida valoracin de las 4 caractersticas siguientes: gestacin a trmino?, lquido amnitico claro?, respira o llora?, buen tono muscular? Si la respuesta a estas 4 preguntas es S, el recin nacido no precisa maniobras de reanimacin y puede permanecer con la madre para recibir los cuidados de rutina (secar y evitar la prdida de calor, limpiar la va area con gasas y aspirar si es necesario). Si alguna respuesta anterior es No, el recin nacido debera recibir uno o ms de las siguientes 4 categoras de la secuencia de accin: A) Estabilizacin inicial B) Ventilacin C) Masaje cardiaco D) Administracin de medicacin La decisin de progresar de una categora a la siguiente est determinada por la valoracin simultnea de la respiracin, frecuencia cardiaca (FC) y color. En completar cada paso, reevaluar y decidir si progresar al siguiente, no deben consumirse ms de 30 segundos. En la Figura 1 se recogen los pasos a seguir en la reanimacin neonatal. Figura 1.
ALGORITMO DE REANIMACIN NEONATAL
Gestacin a trmino? Lquido amniotico? Respira o llora? Buen tono muscular?

No
Cuidados de rutina Colocar bajo fuente de calor Limpiar va area si es necesario Secar Vigilar color**
Madre
Colocar bajo fuente de calor Posicin, limpiar va area (si es necesario)* Secar, estimular, reposicionar
A (30s)
Evaluar respiracin, FC y color
Respira FC >100 Ipm y sonrosado Respira FC >100, pero ciantico Apnea FC <100
Cuidados de rutina y vigilar
Considerar oxgeno suplementario

Cianosis persistente
Color sonrosado
B (30s)
Ventilar con presin positiva*/**

FC <60 FC >60
Ventila FC >100 Ipm y sonrosado
Continuar ventilacin y vigilar
VPP*/**+masaje cardiaco
C (30s)
FC <60 FC >60 FC >60
D (3-5 min)
Administrar adrenalina*
FC <60
Considerar: Ventilacin inadecuada (comprobar TET), neumotrax (puncionar) Hipovolemia (Lquidos) Acidosis metablica (bicarbonato) Otros diagnsticos
*Intubacin neonatal **Comprobar ventilacin y administrar O2 si persiste cianosis

33a: Reanimacin del recin nacido en paritorio
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1 Estabilizacin inicial 1) Colocar al recin nacido bajo una fuente de calor radiante para evitar la prdida de calor. 2) Optimizar la va area colocando al recin nacido en decbito supino con la cabeza en posicin neutra o con el cuello ligeramente extendido y aspirar suavemente si presenta secreciones, primero la boca y luego la nariz (si meconio ver situaciones especiales). 3) Secar suavemente con toallas calientes que posteriormente se sustituirn por otras secas. Podemos utilizar mtodos adicionales de estimulacin tctil como frotar la espalda del nio en sentido caudo-craneal con una compresa templada. 2 Valoracin Tras la estabilizacin inicial, las siguientes maniobras de reanimacin deben ser guiadas por la valoracin simultnea de la respiracin, el color y la FC. Nunca retrasar el inicio de la reanimacin hasta obtener el Apgar al minuto de vida. 3 Administracin de oxgeno Aunque existe controversia las recomendaciones internacionales actuales mantienen el uso de O2 al 100% en la reanimacin neonatal. En cualquier caso parece razonable empezar por concentraciones mnimas de O2 e ir aumentando la FiO2 progresivamente, si la respuesta no es la adecuada (objetivos de saturacin transcutnea de oxgeno [StO2] en recin nacido pretrmino 85-92% y 93-97% en recin nacido trmino). Para ello es preciso que la sala de partos cuente con mezclador de aire y oxgeno y pulsioximetra. 4 Ventilacin con presin positiva Mascarilla y bolsa autoinflable Indicaciones: iniciar la ventilacin si 30 segundos despus de iniciar la estabilizacin inicial: 1) el recin nacido se encuentra en apnea, 2) su respiracin es ineficaz 3) FC < 100 lpm a pesar de haber iniciado la respiracin. Tcnica: el recin nacido debe colocarse en decbito supino con la cabeza en posicin neutra y debe tener la va area libre. Las mascarillas faciales pueden ser redondas o triangulares y su tamao debe ser adecuado al recin nacido: no debe sobrepasar el mentn ni apoyarse sobre los ojos del recin nacido y debe permitir ejercer un sellado efectivo de la boca y la nariz. Elegir el dispositivo para administrar presin positiva: bolsa autoinflable (con vlvula de seguridad, opcional vlvula de presin positiva al final de la espiracin [PEEP]), bolsa de anestesia o un dispositivo mecnico con tubo en T (sta permite prefijar la PEEP y el pico de presin). En las primeras insuflaciones puede ser necesario presiones 30-40 cmH2O para establecer una capacidad residual funcional efectiva, aunque la presin ptima y el tiempo de insuflacin no han sido determinados. Posteriormente continuar a un ritmo de 30-60 respiraciones/min (30 respiraciones/min si masaje y ventilaciones simultneas). Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms de 2 minutos, colocar una sonda orogstrica para evitar la sobredistensin gstrica. Mascarilla larngea Existe escasa experiencia en recin nacidos pero puede utilizarse en algunas circunstancias: imposibilidad de intubacin o ventilacin con mascarilla facial ineficaz. 5 Intubacin endotraqueal Indicaciones: 1) Ventilacin con bolsa y mascarilla ineficaz a pesar de asegurar una tcnica adecuada y/o descenso de la FC al cesar la ventilacin, 2) se prev una ventilacin prolongada con bolsa y mascarilla, 3) necesidad de masaje cardiaco, 4) si requiere aspiracin endotraqueal de meconio o reanimacin en situaciones especiales: la hernia diafragmtica o el pretrmino.
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Tcnica: colocar al recin nacido en decbito supino en posicin de olfateo. Coger el laringoscopio con la mano izquierda e introducirlo en la boca por la comisura derecha desplazando la lengua hacia la izquierda. Avanzar hasta situar la punta de la pala en la vallcula y calzar la epiglotis traccionando suavemente y ejerciendo una fuerza vertical del mango. Una vez visualicemos adecuadamente las cuerdas vocales introduciremos el tubo hasta pasarlas 1-2 cm, tras lo cual retiraremos el laringoscopio con la precaucin de no desplazar el tubo que mantendremos sujeto. La longitud a introducir est relacionada con la edad gestacional y el peso (Tabla 3). Una forma de calcularlo es: peso en Kg + 6 = cm a nivel de la comisura bucal (Kg + 7) por la nariz. Para confirmar la correcta posicin del tubo, conectarlo al sistema de ventilacin y observar el desplazamiento simtrico del trax, auscultar la entrada de aire simtrica, comprobar el vaho exhalado en el tubo o monitorizar el CO2 exhalado, si bien este ltimo mtodo no est muy extendido. No superar los 20 segundos en cada intento de intubacin. Transcurrido ese tiempo, si no se ha conseguido ventilaremos con bolsa y mascarilla (o antes si la frecuencia cardiaca es < 100 lpm).
Tabla 3.
TAMAO DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (EL NMERO DEL TUBO INDICA EL DIMETRO INTERNO EN MM)
Peso (g) Edad gestacional (semanas) Tamao del tubo (mm DI) Longitud a introducir (cm)
< 1.000 1.000 2.000 2.000 3.000 > 3.000
< 28 28 34 34 38 > 38
2,5 3 3,5 3,5 4
6,5 7 7- 8 89 9 10
6 Masaje cardiaco Indicacin: si tras 30 segundos de ventilacin con presin positiva, la FC es < a 60 lpm. Tcnica: la mejor tcnica es la de los pulgares que consiste en colocarlos en el tercio inferior del esternn, por debajo de la lnea media intermamilar, (uno encima del otro en prematuros o en paralelo en nios trmino) y el resto de los dedos abrazando el trax. La profundidad de las compresiones debe ser un tercio del dimetro anteroposterior del trax. El ritmo de compresin/ventilacin ser 3:1 (90 compresiones y 30 ventilaciones en un minuto). Comprobar el pulso del recin nacido cada 30 segundos y mantener el masaje cardiaco hasta que su FC sea >60 lpm. 7 Administracin de frmacos y fluidos Tcnica de canalizacin de la vena umbilical: seccionar transversalmente el cordn umbilical a 1-2 cm de la piel e introducir un catter en la vena umbilical (3,5 F en pretrminos y 5 F en trmino), de 3 a 5 cm, hasta que la sangre refluya. Adrenalina Indicaciones: asistolia o FC < 60 lpm a pesar ventilacin con presin positiva y masaje cardiaco durante 30 segundos. Vas de administracin: venosa (vena umbilical) de eleccin, endotraqueal. Dosis recomendada: va endovenosa 0,01-0,03 mg/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg de la solucin 1/10.000: diluir 1 ml de adrenalina 1/1.000 en 9 ml de SSF [0,1 mg/ml]). Va endotraqueal: dosis superior a 0,03 mg/kg (hasta 0,1 mg/kg), aunque la seguridad y eficacia de estas dosis no ha sido comprobado. Repetir cada 3-5 min si est indicado.

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Bicarbonato sdico Indicaciones: su uso en la reanimacin neonatal es motivo de controversia. Algunos autores recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores y otros slo si se confirma la acidosis metablica (pH < 7,20). En los < 32 semanas no debe usarse salvo en situaciones excepcionales por el riesgo mayor de hemorragia intracraneal. Vas de administracin: endovenosa y lento, a un ritmo inferior a 1 mEq/kg/min. Dosis recomendada: 1-2 mEq/kg de una dilucin 0,5 mEq/ml (1 ampolla de bicarbonato 1M en igual cantidad de agua bidestilada); 2-4 ml/kg de la dilucin. Naloxona Indicaciones: depresin respiratoria en un recin nacido cuya madre ha recibido narcticos en las 4 horas previas al parto. Contraindicada en los hijos de madres adictas a opiceos porque puede desencadenar un sndrome de abstinencia grave. Vas de administracin: endovenosa e intramuscular. Dosis recomendada: 0,1 mg/kg. Posteriormente vigilar al recin nacido y repetir cada 2-3 min si reaparecen los signos de depresin respiratoria. Expansores de volumen Indicaciones: sospecha hipovolemia significativa. Tipo de expansor: inicialmente el SSF es de eleccin. Se usar sangre 0 Rh cruzada con la materna cuando exista una prdida de sangre importante. Dosis recomendada: 10 ml/kg en 5 -10 min iv.
SITUACIONES ESPECIALES
Lquido amnitico meconial Parece que en los casos de lquido amnitico meconial la aspiracin de la boca y la nariz del recin nacido al coronar la cabeza, no resulta eficaz para prevenir la aspiracin de meconio, sin embargo se puede seguir aconsejando si no es posible garantizar una reanimacin postparto adecuada. En el caso de un recin nacido deprimido, sin secarle ni estimularle, debe comprobarse mediante laringoscopia directa si existe meconio en faringe y trquea en cuyo caso se intubar y se aspirar. Se conectar el tubo endotraqueal a un sistema de aspiracin mediante un adaptador o bien se usar un tubo endotraqueal con dispositivo de aspiracin incorporado y se conectar directamente a la fuente de aspiracin. A la vez que se succiona se retira el tubo. Si la FC es > 100 lpm la maniobra puede repetirse hasta que el aspirado sea limpio, pero si est muy deprimido tras la primera o segunda aspiracin hay que iniciar la ventilacin con presin positiva, aunque haya algn resto de meconio en la va area. Aspirar el contenido gstrico al final. Si presenta llanto vigoroso y el meconio es escaso, la aspiracin de la trquea no se recomienda puesto que no mejora la evolucin y puede producir complicaciones. Prematuridad El recin nacido prematuro, debido a su inmadurez, necesita reanimacin mucho ms frecuentemente y tiene un riesgo ms alto de presentar apnea, hipotermia, hemorragia intra-periventricular e inestabilidad hemodinmica. Los lmites de la reanimacin son orientativos y deben individualizarse en cada caso (ver Tabla 4). La intubacin ser electiva en los ms pequeos y se realizar de forma sistemtica si no observamos llanto a los 15 segundos o respiracin efectiva a los 30 segundos (ver Figura 2). La ventilacin del prematuro ser ms cuidadosa y por ello se aplicar una presin positiva mnima que permita una entrada de aire ptima y una frecuencia respiratoria de alrededor de 60 respiraciones por minuto. Otro aspecto controvertido es el uso de surfactante profilctico. No existe unanimidad de utilizacin y se recomienda aplicarlo a prematuros extremos (<30 sem) que requieren intubacin en sala de partos.
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Hernia diafragmtica Si el diagnstico es prenatal intubar al recin nacido inmediatamente tras el nacimiento evitando los estmulos y la ventilacin con bolsa y mascarilla, que favorecen la entrada de aire en el intestino y comprometen la funcin pulmonar. Introducir una sonda nasogstrica lo antes posible para evitar la distensin gstrica. Tabla 4.
ASPECTOS TICOS DE LA REANIMACIN NEONATAL Anencefalia y la trisoma 13 y 18 confirmadas, se desaconseja reanimar. 23 semanas o 400 g de peso: no renaimar salvo vitalidad extrema o retraso del creimiento intrauterino. 24-25 semanas o 401-700 g: individualizar segn el caso, teniendo en cuenta la actitud de la familia. Si se inicia la reanimacin y no hay signos vitales en los 10 minutos siguientes tambin sera razonable interrumpir las maniobras de reanimacin. En cualquier caso, ante la duda se debe iniciar la reanimacin y tomar la decisin de suspenderla cuando se disponga de pruebas complementarias.
Atresia de coanas Es causa de fallo de la ventilacin con presin positiva con mascarilla. Ante la sospecha clnica valorar el paso de una sonda nasogstrica para confirmar la malformacin y colocar una cnula orofarngea para mantener la permeabilidad de la va area. Si fuera preciso proceder a la intubacin. Hidrops Esta situacin puede interferir en el establecimiento de una adecuada ventilacin tras el parto. El derrame pleural, la ascitis y el edema pulmonar comprometern el intercambio gaseoso. Ser precisa aplicar ventilacin con presin positiva y si no se consigue una adecuada ventilacin se proceder al drenaje de la ascitis con un dbito de 20 cc/kg. Puede ser necesaria tambin la evacuacin del derrame pleural. Recordar la posibilidad de colocar una va venosa umbilical (plantearse uso de catter umbilical de doble luz) y la extraccin de sangre de cordn para la realizacin de pruebas analticas para el diagnstico etiolgico.

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Figura 2.
RCP INICIAL Y RESPIRATORIA DE RECIN NACIDOS DE MUY BAJO PESO EN LA SALA DE PARTOS
Evitar hipovolemia Posicionar Aspirar boca y fosas nasales
mx 30s
< 28 EVALUACIN (FC, SatO2 >85%, sonrosado y respiracin regular) Evolucin + con FiO2 21% Evolucin + Evolucin Surfactante profilctico* MASCARILLA PIP<25+PEEP=5 Ventilador automtico o manual Evolucin + > 29
Evolucin Ventilacin espontnea
CPAP (5 cmH2O)
S
CPAP (5 cmH2O)
No
MASCARILLA PIP<25+PEEP=5 Ventilador automtico o manual Evolucin -
Evolucin + Evolucin CPAP (5 cmH2O)
Seguir CPAP (5 cmH2O)
INTUBACIN PIP<25+PEEP=5 Ventilador automtico o manual Surfactante (cualquier FiO2) a UCIN ventilador automtico o manual
a UCIN CPAP
INTUBACIN PIP<25+PEEP=5 Ventilador automtico o manual Surfactante (si FiO2) a UCINN ventilador o Neopuff
a UCIN CPAP
a UCIN FiO2
*Unidades con protocolo de surfactante
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Captulo 33b: Procedimientos comunes en el neonato

PUNCIN LUMBAR
Indicaciones: Examen de lquido cefalorraqudeo (LCR) para el diagnstico de enfermedad del sistema nervioso central (SNC) como meningitis o hemorragia subaracnoidea. Drenaje de LCR en la hidrocefalia comunicante. Administracin de sustancias diagnsticas y/o terapeticas. Contraindicaciones: Signos de hipertensin intracraneal. En caso de sospecha de hipertensin intracraneal (deterioro rpido o depresin severa del nivel de conciencia, postura anormal, fontanela anterior hipertensa, alteraciones en la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria o tensin arterial sin otra causa aparente), debe realizarse una tomografa computarizada (TAC) antes de la puncin lumbar. Trombocitopenia no corregida o ditesis hemorrgica. Infeccin cutnea en el sitio de puncin. Inestabilidad cardiorrespiratoria, que puede exacerbarse con el procedimiento. Material. Equipo estril (guantes, apsitos de gasa, campos fenestrados), aguja para puncin lumbar con bisel y estilete de calibre 20-22 G, tubos estriles para recoger muestras (mnimo 2), solucin antisptica, pomada anestsica con prilocana y lidocana. Tcnica. Posicin: en sedestacin con la cabeza flexionada y los miembros inferiores extendidos o en decbito lateral con la cabeza y los miembros inferiores flexionados. Constatar que se mantenga la va area permeable. Limpiar la zona lumbar con solucin antisptica. Localizar el espacio intervertebral adecuado. Para ello, palpar el espacio intervertebral que est inmediatamente por debajo de una lnea imaginaria que une ambas crestas ilacas (los espacios intervertebrales L3-L4 y L4-L5 son los sitios de eleccin para realizar la puncin lumbar). Introducir la aguja en la lnea media del espacio intervertebral escogido en direccin al ombligo, con el bisel hacia arriba. Se avanza lentamente hasta notar una disminucin de la resistencia, se retira el mandril y se comprueba la salida del LCR. Si no sale se introduce de nuevo el mandril y se avanza un poco, repitiendo la misma operacin. Se recoge 0.5-1ml en cada uno de los tubos estriles, se introduce el mandril y se retira la aguja. Se aplica presin en la zona y se limpia con solucin antisptica. Se recogen mnimo dos tubos. Un tubo se enva a bacteriologa (visin directa y cultivo) y otro a bioqumica (recuento de clulas, glucosa, protenas). Complicaciones. Hipoxemia por la posicin durante el procedimiento. Contaminacin de la muestra de LCR con sangre (puncin traumtica). Descompresion intracraneal sbita con hernia cerebral. Infeccin: meningitis por puncin lumbar realizada durante un episodio de bacteriemia, discitis, absceso de la columna vertebral, absceso epidural. Hemorragia.

33b: Procedimientos comunes en el neonato
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Tumor epidermoide intramedular formado por tejido epitelial introducido en el canal medular. Puncin de la mdula espinal y dao neurolgico si el sitio de puncin se encuentra por encima de L2.
CATETERISMO DE LA ARTERIA UMBILICAL
Indicaciones: Medicin frecuente o continua de gases en sangre arterial. Monitorizacin continua de la presin arterial. Infusin de lquidos (no hipertnicos, ni drogas vasoactivas). Contraindicaciones: Onfalocele. Onfalitis. Peritonitis. Enterocolitis necrotizante. Extrofia vesical. Material. Bata y guantes estriles, campo quirrgico fenestrado, catter radiopaco (para permitir su localizacin radiolgica) de dimetro 5 Fr para los nios que pesan ms de 1.250 g y de dimetro 3.5 Fr para los que pesan menos, jeringas, apsitos de gasa, hoja de bistur, sutura de seda sobre una pequea aguja curva, pinza con diente para iris, dos pinzas curvas sin dientes para iris, portagujas pequeo, tijeras para suturas. Tcnica. Determinar la longitud del catter a introducir (estimacin de la longitud a introducir segn el grfico distancia hombro-ombligo1 o segn el peso al nacimiento). Elegir entre la posicin alta o baja. En una situacin alta, la punta del catter se aplica entre la octava y la dcima vrtebra torcica. En la radiografa corresponde a la altura del diafragma. En una situacin baja, la punta se aplica entre la tercera y cuarta vrtebras lumbares. Grfica 1.
9 29 28 27 26 25 24 23 10 11 12 13 14 15 16 17 18 29 28 27 26 25
Longitud del catter (cm)
21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5
Ar
21 20 19
Arte
ia ria-d
m frag
18 17 16 15 14
Zona peligrosa. Evitarla si es posible
13 12 11 10 9 8 7 6 5
a-b rteri
ifurc
aci
n a
rtica
Longitud del catter (cm)
22
-V eria
lvu
la
rtic
24 23 22
Distancia desde el hombro hasta el ombligo medida desde encima del extremo lateral de la clavcula hasta el hombligo comparada con la longitud necesaria del catter arterial umbilical para alcanzar el nivel planificado. (De Dunn. Arch Dis Child 41:69, 1969).
338
El cordn y el rea circundante se limpian cuidadosamente con una solucin de antisptico. Cubrir el cordn con un pao estril fenestrado. Dar tres puntos con seda de forma superficial en el cordn, hacer un nudo con la seda y ajustar lo suficiente para evitar un sangrado excesivo. Dejar extremos largos de la seda a ambos lados. Cortar el cordn en sentido horizontal con el bistur alrededor de 1-1.5 cm de la piel. Identifique los vasos del cordn. La vena es un vaso grande, de pared delgada. Est situada ms a menudo en hora 12 en la base del mun umbilical. Las arterias son ms pequeas, de paredes gruesas, y pueden protruir ligeramente desde la superficie de corte. Una vez localizadas las arterias umbilicales, dilatar la entrada de una de ellas con una de las puntas de la pinza iris. Tras dilatar la entrada, introducir con suavidad un catter umbilical purgado previamente con suero salino heparinizado hasta la longitud previamente determinada. Aspirar para comprobar la salida de sangre arterial y realizar las extracciones analticas que se precisen. En caso de resistencia al introducir el catter umbilical no forzar la entrada ya que ha podido salirse de la luz y creado un canal falso. Si una arteria no nos permite el paso intentar la otra. Una vez introducido el catter hasta la longitud determinada fijarlo con la seda. Confirmar la situacin del catter mediante un examen radiolgico. Se debe mantener el mnimo tiempo posible y nunca ms all del sptimo da de su colocacin. Complicaciones. Lesin de la ntima de la arteria habitualmente reversible. Obstruccin del catter. Trombosis por depsitos de fibrina. Embolia y espasmo. Infecciones. Hipoglucemia refractaria. Perforacin del vaso. Hemorragia. Otras complicaciones descritas (perforacin intestinal, parlisis del nervio citico, falso aneurisma, paraplejia, hipertensin, insuficiencia cardiaca congestiva por trombosis artica o rotura interna del catter) son excepcionales.
CANALIZACIN DE VENA UMBILICAL
Indicaciones: Administracin de drogas inotrpicas, soluciones hipertnicas, nutricin parenteral, hemoderivados (excepto plaquetas). Monitorizacin de la presin venosa central. Exanguinotransfusin. Mantenimiento de acceso venoso central en los nios con muy bajo peso de nacimiento. Contraindicaciones: Onfalitis. Onfalocele. Enterocolitis necrotizante. Peritonitis. Material. Igual que para la cateterizacin de la arteria umbilical. Catter umbilical de dimetro 3.5 Fr para los menores de 1.250 g, de 5 Fr para los mayores de 1.250 g. Considerar el del nmero 8 Fr para los mayores de 2.500 g.

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Tcnica. Determinar la longitud del catter a introducir (distancia hombro-ombligo2 o segn el peso al nacimiento). La localizacin deseada es entre la novena y dcima vrtebra torcica, inmediatamente por encima del diafragma derecho. Grfica 2.
Longitud del catter para el cateterismo de la vena umbilical. La punta del catter debe insertarse entre el diafragma y la aurcula izquierda. (De Dunn. Arch Dis Child 41:69, 1966)
Preprese para el procedimiento como para el cateterismo en la arteria umbilical. Cortar el cordn a 0.5-1 cm de la base, identificando la vena umbilical. Abrir y dilatar la vena umbilical con la pinza, retirando los cogulos si los hubiera. Introducir el catter purgado previamente con suero heparinizado hasta la longitud deseada. En caso de insertarse el catter para la realizacin de una exanguinotransfusin, slo debe hacerse avanzar lo necesario para establecer un buen flujo sanguneo (habitualmente, 2-5 cm). En caso de resistencia antes de la distancia medida, lo ms frecuente es que el catter haya entrado en sistema porta o que se haya enclavado en una rama intraheptica de la vena umbilical. Para ello, retirar el catter de 2 a 3 cm, rotarlo con suavidad y volver a introducirlo. Una vez introducido el catter hasta la longitud determinada fijarlo con la seda. Realizar comprobacin radiolgica de la situacin del extremo del catter. Si hubiera que modificar la posicin del catter se puede extraer, no avanzar el mismo una vez fijado. Mantener el mnimo tiempo posible, pudindose prolongar hasta los 14 das en localizaciones suprahepticas. Complicaciones: Infecciones: fundamentalmente sepsis. Colocacin incorrecta del catter: a nivel del sistema porta (enterocolitis necrotizante, perforacin del colon y peritoneo, necrosis heptica con trombosis de las venas hepticas por extravasacin en el hgado de soluciones hipertnicas o drogas vasoactivas, quistes hepticos); a nivel del corazn y de los grandes vasos (derrame o taponamiento pericrdico por perforacin, arritmias cardiacas, endocarditis, infartos hemorrgicos de los pulmones). Obstruccin del catter.
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PUNCIN, ASPIRACIN Y DRENAJE DE NEUMOTRAX
Aspiracin con aguja palomita o angiocatter Indicaciones: Neumotrax en recin nacido crticamente enfermo que presenta compromiso respiratorio, hemodinmico o ambos debido al neumotrax como paso previo a la colocacin del drenaje. Material: Antisptico, apsitos estriles, paos estriles, jeringas, agujas, llave de tres pasos. Tcnica. Unir una aguja palomita de calibre 23 o 25G o angiocatter de 18 o 20G a una jeringa de 20 cm adaptada previamente a una llave de tres pasos. Localizar el punto de puncin: segundo espacio intercostal en lnea media clavicular por encima del borde superior de la costilla inferior. Esto minimizar la posibilidad de lacerar una arteria intercostal, ya que estos vasos se localizan en la superficie inferior de las costillas. Insertar la aguja en el punto de puncin seleccionado. A medida que se inserta la aguja, aplicar una aspiracin continua con la jeringa. Cuando la aguja penetra en el espacio pleural, se produce un flujo rpido de aire en la jeringa. Una vez que se ha accedido al espacio pleural, se interrumpir el progreso de la aguja. Si la prdida de aire es continua y el recin nacido est comprometido, continuar aspirando mientras se coloca un catter torcico. Si no existe fuga de aire continua debe retirarse la aguja en cuanto sea posible para evitar lesionar el pulmn. Aspiracin con tubo de drenaje. Indicaciones: Neonato con fuga continua de aire. Neonato que recibe ventilacin asistida con presin positiva. Material: Antisptico, paos estriles fenestrados, anestsico local: lidocaina 1%, hoja de bistur, tubo torcico (catter a travs de aguja) de tamao 6 y 8Fr, pleur-evac o vlvula de Heimlich para la aspiracin, material para la sutura de la piel, portaguja, llave de tres pasos, jeringas. Tcnica: Coloque al nio con el lado afectado elevado y sostenga el dorso con una toalla enrollada. Asegure el brazo a travs de la cabeza, con el hombro en rotacin interna y extendido. Preparar el rea torcica con una solucin antisptica. Infiltre la piel en el sitio de la incisin con lidocana al 1%. Elegir el punto de puncin: lnea axilar anterior, en el cuarto o quinto espacio intercostales, por encima del borde superior de la costilla inferior. Realizar una pequea incisin a travs de la piel con una hoja de bistur en el sitio de la incisin. Puncionar de forma perpendicular a la piel, en el sitio elegido, con la aguja montada sobre el catter. Al quedar la aguja en el espacio pleural, hacemos avanzar el catter, mientras retiramos la aguja.

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Una vez retirada la aguja, se conecta el catter a una llave de tres pasos. La llave de tres pasos la conectamos a una vlvula de Heimlich o a un sistema de drenaje hermtico bajo agua, como el Pleur-evac. Aplicar una presin negativa (10 a 20cm de agua) al sistema de drenaje de cierre hermtico bajo agua. Fijar el catter a la piel. Realizar radiografa de trax para confirmar la posicin del tubo y verificar el drenaje del aire pleural. Retirada del drenaje: Cuando la enfermedad pulmonar del neonato se ha resuelto, el tubo torcico no drena aire durante 24 horas y existe evidencia radiolgica de resolucin del neumotrax se interrumpe la aspiracin pinzando el drenaje. Si la exploracin radiolgica indica que no se reproduce el neumotrax en las 12-24 horas siguientes se retira el drenaje. Complicaciones: Puncin del pulmn con posible lesin broncopulmonar que perpete el neumotrax. Laceracin de los vasos intercostales producindose hemotrax. Laceracin de hgado o bazo. Si se extraen grandes volmenes de aire, la reexpansin rpida del pulmn puede producir edema pulmonar e hipotensin grave, por ello, deben extraerse lentamente. Enfisema subcutneo. Infeccin del sitio de puncin.
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Captulo 33c: Sepsis neonatal

1. CONCEPTOS. CLASIFICACIN
Se denomina sepsis neonatal la situacin clnica derivada de la invasin y proliferacin de grmenes en el torrente circulatorio del recin nacido (RN). Atendiendo al modo de transmisin, momento y circunstancias, podemos diferenciar tres tipos de infeccin:sepsis de transmisin vertical, sepsis de transmisin nosocomial y sepsis comunitarias. Las sepsis de transmisin vertical son causadas por grmenes procedentes del canal genital materno que contaminan al feto por va ascendente o por contacto en el parto con secreciones contaminadas. Lassepsis de transmisin nosocomial derivan del contagio por grmenes procedentes del entorno hospitalario, mayoritariamente en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCI-N), que colonizan al neonato a travs del contacto con el personal sanitario o con material contaminado. Las sepsis comunitarias se deben al contagio del RN en su domicilio, son muy infrecuentes.
2. EPIDEMIOLOGA
2.1. Sepsis de transmisin vertical La incidencia global en Espaa es de 1.06%, siendo mucho ms frecuente entre los recin nacidos de muy bajo peso (RNMBP), (15,7% frente al 0.8%). La etiologa es fundamentalmente bacteriana, Streptococcus del grupo B (EGB) y Escherichia coli suponen la gran mayora de los aislamientos. Las primeras predominan en los RN de ms de 1.500 g y las segundas, de mayor gravedad, en RBMBP. Listeria monocytogenes, se asla poco en nuestro medio. La mortalidad global es del 5.3% y aumenta a medida que disminuye la edad gestacional (superior al 25% en los RNMBP). Existe relacin directa entre la precocidad de los sntomas y la mortalidad. 2.2. Sepsis de transmisin nosocomial Su frecuencia es muy variable. Globalmente se estima en 2,1% de RN ingresados, incluyendo las sepsis que se inician en nios de ms de 28 das pero que permanecen ingresados en neonatologa. La incidencia, as como su gravedad, se relaciona de forma inversa con el peso al nacimiento. El microorganismo ms frecuentemente aislado es el S. epidermidis entre los Gram positivos, y enterobacterias, principalmente Klebsiella, entre los Gram negativos; destacar el creciente incremento de sepsis nosocomiales por otros tipos de gram negativos como Serratia spp. y Enterobacter cloacae. Debemos prestar especial atencin al progresivo aumento de las sepsis por cndidas presuntamente asociadas a la presin antibitica y a la mayor supervivencia de los RNMBP y a la sepsis por microorganismos productores de -lactamasas de espectro extendido (BLEE). El creciente aumento de las BLEE es un problema mundial de proporciones ms que significativas. Las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) son la principal diana tanto de la colonizacin como de los brotes epidmicos nosocomiales, y es especialmente relevante el problema en las unidades neonatales. Desconocer su presencia puede llevarnos a utilizar antibiticos de poca eficiencia sobre estos microorganismos.
3. CLNICA
Los sntomas clnicos de la sepsis neonatal son variados e inespecficos, obligando a un diagnstico diferencial preciso con mltiples procesos patolgicos propios del perodo neonatal: fase de inicio, puede apreciarse disminucin de la actividad espontnea, mala regulacin de la temperatura (hipotermia o fiebre), dificultades para la alimentacin (retencin gstrica, regurgitaciones, reflejo de succin dbil), taquicardia.

33c: Sepsis neonatal
343
Fase de estado se acentan los sntomas previos, sobre todo la patologa digestiva (vmitos, distensin abdominal, rechazo de tomas, hepatomegalia, diarrea) y aparecen sntomas cardiorrespiratorios (apneas, mayores requerimientos respiratorios, cianosis, respiracin irregular, signos de distrs) y neurolgicos (irritabilidad, hipotona/hipertona, temblores/convulsiones, fontanela tensa). Fase tarda: aspecto de gravedad con disminucin de los movimientos espontneos, palidez, cianosis, patrn moteado (aspecto sptico), puede aparecer coagulacin intravascular diseminada (CID) (petequias, equimosis y hemorragias) y/o shock sptico (oliguria, hipotensin, reflejo capilar lento, etc). En los RN prematuros la clnica ms frecuente es la presencia de fases de apnea y/o taquicardia. Como ya comentamos, ante la falta de especificidad de las manifestaciones clnicas deben considerarse otros diagnsticos: sndrome de aspiracin meconial, hemorragia intracraneal, taquipnea transitoria del RN, infeccin vrica congnita, cardiopata congnita cianosante; si los signos de septicemia aparecen ms all de las primeras horas pensar en obstruccin intestinal, enterocolitis necrotizante (ECN) y errores congnitos del metabolismo. En cualquier caso, dada la morbimortalidad derivada del cuadro sptico, es obligacin del pediatra y/o neonatlogo la sospecha precoz de los sntomas de infeccin. Cualquier cambio o evolucin inesperada en el curso clnico del recin nacido debemos traducirlo como signos precoces de infeccin, con el fin de no demorar las medidas diagnsticas y teraputicas oportunas evitando una evolucin desfavorable y sus futuras complicaciones.
4. DIAGNSTICO
El primer paso para iniciar un estudio diagnstico es la sospecha del cuadro sptico ante la presencia de clnica compatible y factores de riesgo, maternos en las sepsis vertical y de procedimientos invasivos en la sepsis nosocomial. 4.1. Factores de riesgo para infeccin vertical: Presencia de bacterias patgenas en el canal genital materno: cultivo positivo en exudado vaginal en las dos semanas previas al parto. Amniorrexis prematura (antes de la 37 semana de gestacin) y/o prolongada (ms de 18 horas antes del parto). Signos de corioamnionitis: fiebre materna mayor de 38o ms dos de los siguientes criterios: leucocitosis materna, taquicardia materna, dolor abdominal bajo, taquicardia fetal y lquido amnitico maloliente. Bacteriuria materna por EGB durante la gestacin. Diagnstico previo de un hermano con sepsis por EGB. Reanimacin en paritorio de RN con sufrimiento fetal. Los neonatos que desarrollan sepsis vertical tienen habitualmente uno o ms factores de riesgo identificables. 4.2. Factores de riesgo para infeccin nosocomial Presencia de flora patgena por sobreutilizacin de antibitico. Insuficiente desinfeccin del personal sanitario y material diagnstico y teraputico. RNMPB: inmadurez del sistema inmunolgico. Uso de catteres endovenosos (nutricin parenteral): a mayor edad del RN, mayor colonizacin (colonizacin completa al sptimo da de vida) y mayor riesgo de infeccin. Uso tubos endotraqueales, respiradores, vlvulas de derivacin, sondajes.
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4.3. Diagnstico etiolgico Se basa en el aislamiento de un germen patgeno en un lquido corporal, habitualmente estril. Se deben realizar los siguientes estudios: Hemocultivo: extraer un mnimo de 0.5 cc de sangre de una vena perifrica, mejorando el rendimiento si se extraen dos muestras de venas distintas con un intervalo menor de cinco minutos. Si se sospecha sepsis relacionada con catter debe cultivarse simultneamente la muestra obtenida del catter y la punta de dicho catter. La sepsis por S. epidermidis puede cursar con recuentos bajos. Considerado patrn oro para el diagnstico de la sepsis, lo cierto es que su valor se ve limitado por la presencia de falsos negativos asociados al uso de antibiticos, y falsos positivos por contaminacin. La sensibilidad (S) es del 80% y la especificidad (E) del 90-100%. Lquido cefalorraqudeo (LCR): El 20-25% de la sepsis cursan con meningitis, por tanto la puncin lumbar debe hacerse SIEMPRE. En los pacientes muy inestables se puede retrasar el procedimiento a la espera de una mejor situacin hemodinmica. El examen citoqumico normal no descarta meningitis. Otros: Urocultivo: obligado en la sepsis nosocomiales pero poco tiles en la sepsis precoces, ya que el desarrollo bacteriano en la orina es muy raro antes de las 72 horas. La confirmacin de bacteriuria y leucocituria implica instauracin de antibioterapia precoz y despistaje de anomalas anatmicas de aparato excretor. Cultivos de exudados perifricos: tienen valor si son negativos. Su positividad slo indica contaminacin. Frotis vagino-rectal materno: si sospechamos sepsis vertical tarda. La demora en los resultados de las pruebas bacteriolgicas obligan a disponer de procedimientos de diagnstico rpido que orienten a la instauracin de antibioterapia. El test ideal sera aqul que tuviera una elevada sensibilidad y valor predictivo negativo (VPN): Test hematolgicos: Los parmetros que han mostrado mayor sensibilidad son el nmero absoluto de neutrfilos, neutropenia menor a 1.750 clulas/mm3, ndice de neutrfilos inmaduros/maduros (I/M) mayor de 0,20 y el ndice de neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales (I/T) mayor de 0,16. Los parmetros leucocitarios se pueden alterar por situaciones de estrs (neumotrax, parto difcil,etc.), Anemia grave no atribuible a otro origen, trombocitopenia (nmero de plaquetas menor a 100.000/mm3): presente en el 60% de las sepsis, sobre todo en candidiasis invasiva. Reactantes de fase aguda: la Proteina C Reactiva (PCR) se eleva en el 70-90% de los casos, a partir de los 12 horas de la infeccin, por lo que repitiendo la prueba se incrementa la sensibilidad y el VPN (90%). Su mayor utilidad se centra en el control evolutivo y de eficacia teraputica mediante la determinacin seriada. Valores normales hasta 5 mg/L. Otros: aspirado gstrico y traqueal, test de aglutinacin con ltex. Para la confirmacin diagnstica de la sepsis probada han de concurrir los siguientes criterios: clnica de sepsis, hemograma alterado (nmero de leucocitos aumentados o disminuidos, I/M >0.2 o de I/T >0.16, trombocitopenia, etc) PCR >10 mg/l y hemocultivo positivo a germen patgeno, en caso de hemocultivo negativo con clnica y datos biolgicos sugestivos/compatibles, nos encontraremos ante una sepsis clnica, sin confirmacin bacteriolgica.
5. TRATAMIENTO
Comprende dos aspectos fundamentales: medidas generales con terapia intensiva de soporte y tratamiento antibitico.

33c: Sepsis neonatal
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5.1. Medidas de soporte/medidas generales (medidas desarrolladas en capitulo correspondiente). Monitorizacin de constantes vitales y controles analticos frecuentes a fin de prevenir y/o detectar precozmente la presencia de complicaciones. La ventilacin mecnica est indicada en sepsis con alteracin respiratoria asociada y cuando la respiracin es ineficaz. Cuando se asocia shock sptico con disfuncin miocrdica es necesario recurrir al empleo de expansores plasmticos (SSF a 10-15ml/Kg) y aminas vasoactivas. 5.2. Tratamiento antibitico: El tratamiento antibitico emprico se iniciar inmediatamente despus de obtener las muestras para cultivos bacteriolgicos, valorando la flora presuntamente responsable y su susceptibilidad a los antibiticos, determinada por la epidemiologa del Centro. En la sepsis de transmisin vertical, la antibioterapia debe cubrir EGB y enterobacterias (sobre todo E. coli). Ello se consigue con la asociacin ampicilina + gentamicina, que tienen adems accin sinrgica. El uso de ampicilina + cefotaxima est indicada cuando existe meningitis asociada (o no se pudo obtener LCR y existe sospecha clnica de meningitis). Como terapia emprica ante una sepsis desarrollada en la comunidad se debe utilizar ampicilina+cefotaxima. Cuando se trata de infeccin de origen nosocomial, la antibioterapia debe ser efectiva frente a los grmenes ms frecuentemente responsables (segn la epidemiologa del servicio). Se ha recomendado la asociacin de vancomicina o teicoplanina y un aminoglicsido (casi siempre gentamicina), pero teniendo en cuenta la sensibilidad de la flora en este momento en nuestro Servicio, actualmente con presencia de grmenes BLEE, recomendamos el inicio emprico con un carbapenem. Una vez iniciada la antibioterapia, debemos reevaluar la situacin en las siguientes 48-72 horas; en caso de no persistir clnica que nos hizo sospechar cuadro sptico, sin parmetros biolgicos de infeccin y cultivos negativos, principalmente hemocultivos, suspenderemos la antibioterapia emprica; con esta medida evitaremos el uso indiscriminado y prolongado de la antibioterapia. Cuando el germen ha sido identificado por los cultivos y comprobada su sensibilidad a los antibiticos, stos deben ser revisados y modificados en funcin del antibiograma, manteniendo siempre una poltica de diversificacin antibitica. La duracin del tratamiento ha sido establecida clsicamente en 10-14 das para la sepsis sin infeccin focal. Para la meningitis se recomienda mantener el tratamiento un mnimo de 21 das despus de que el LCR ha sido esterilizado.
6. PROFILAXIS
Las pautas de prevencin de la sepsis neonatal se basan, por un lado en el control de los factores de riesgo evitables, sobre todo en lo que respecta a la sepsis de transmisin nosocomial y en las tcnicas de cribado y tratamiento de madres colonizadas en el caso de la sepsis de transmisin vertical. 6.1. Profilaxis sepsis de transmisin vertical. Colonizacin materna por EGB La reduccin de la incidencia, mortalidad y las variaciones en cuanto a la epidemiologa de las sepsis verticales que se vienen apreciando en la ltima dcada se deben fundamentalmente a la implantacin de medidas de profilaxis de la infeccin perinatal por EGB. Las pautas preventivas actuales se basan en la deteccin de las gestantes colonizadas, tratamiento antibitico intraparto de las mismas y seguimiento del RN. El protocolo de actuacin en nuestro Hospital se recoge en la tabla I. Se comenzar a aplicar antibioterapia profilctica desde el inicio de la dinmica de parto o rotura de membranas ovulares bajo las siguientes recomendaciones:
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De eleccin: penicilina G I.V 5mU, dosis inicial, seguida de 2.5 mU cada 4 horas hasta finalizar el parto. Alternativa: Ampicilina I.V 2 g, seguida de 1g cada 4 horas hasta el expulsivo. Es preferible el uso de penicilina, porque el empleo sistemtico de ampicilina favorece la aparicin de grmenes resistentes y el aumento de sepsis neonatal por E.coli. Alrgicos a Betalactmicos: clindamicina I.V 900 mg cada 8 horas hasta finalizacin de parto o Eritromicina I.V 500 mg cada 6 horas hasta finalizacin de parto. Debe realizarse antibiograma en caso de utilizar macrlidos y/o lincosaminas ya que existen cifras de resistencia superior al 10%. En caso de resistencia se utilizar vancomicina I.V cada 8 horas hasta la finalizacin de parto. Se considera que se ha realizado una profilaxis correcta y completa cuando se han administrado al menos dos dosis de antibitico, la ltima dosis dentro de las cuatro horas previas al parto. La administracin de antibioterapia por va general o local durante la gestacin es ineficaz para erradicar el estado de portadora vaginal de EGB. No est indicada la profilaxis en caso de cultivo rectal y vaginal negativo para EGB aunque haya factores de riesgo y los cultivos hayan sido positivos en un embarazo anterior, en caso de estado de portadora desconocida sin factores de riesgo ni en caso de cesrea programada con cultivo positivo sin trabajo de parto y membranas ntegras. 6.2. Sepsis de transmisin nosocomial Las medidas profilcticas que conciernen a las transmisiones horizontales estn encaminadas a disminuir la contaminacin en el rea hospitalaria, con protocolos de limpieza, y esterilizacin de material diagnstico y desinfeccin del personal, con especial atencin a la higiene de manos y a evitar el uso abusivo de dispositivos invasivos (inicio temprano de nutricin enteral, etc) y de antibioterapia de amplio espectro. Es fundamental la educacin, concienciacin y colaboracin de todos los profesionales implicados con el fin de conseguir el mayor xito posible. Tabla 1.
PROTOCOLO PARA LA PREVENCIN DE LA INFECCIN PERINATAL POR EGB
Cultivo recto-vaginal (sem 35-37) Negativo < 5 sem No Profilaxis Innecesario si: Gestacin anterior EGB+ Bacteriuria gestacin actual por SGB Positivo Desconocido Factores de riesgo positivos (>0=1) Profilaxis obligada
Sin factores de riesgo* No Profilaxis
PROFILAXIS MATERNA PERIPARTO

Completa Incompleta Sin profilaxis
>=(>)35 sem Ingreso maternal Vigilar 24 hs
<35 sem Ingreso maternal Vigilar 48 hs Hg y PCR a las 12 hs Valorar hemocultivo
>=(>)35 sem Penicilina G sdica 50.000 UI>2 kgs 25.000 UI<2 kgs Ingresa Maternal Vigilar 48 hs
<35 sem Penicilina G sdica 50.000 UI>2 kgs 25.000 UI<2 kgs Ingresa Maternal. Vigilar 48 hs Hg y PCR y a las 12 hs Hemocultivo previo antibitico
*Factores de riesgo: amniorresis prematura (<37 semanas) y prolongada (< 18 horas) y presencia de fiebre periparto (>=38C).
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Captulo 33d: Enfermedad de membrana hialina

Se denomina Enfermedad de membrana Hialina (EMH) a un cuadro de dificultad respiratoria propio de los recin nacidos pretrminos (RNPT) que supone la principal causa de morbilidad y mortalidad de origen respiratorio. Su incidencia se estima en alrededor de un 5 - 10% de los RNPT. sta aumenta significativamente a menor edad gestacional. La enfermedad se produce por la falta de surfactante pulmonar, sustancia que tiene como funcin reducir las fuerzas de tensin superficial de los alvolos y as mantener la estabilidad y volumen de los pulmones en la espiracin. Como resultado de la deficiencia de surfactante hay una tendencia al colapso alveolar, lo que produce una atelectasia progresiva con un cortocircuito circulatorio intrapulmonar que lleva a una hipoxemia creciente. Las alteraciones funcionales caractersticas de la EMH son: Disminucin de la distensibilidad pulmonar. Disminucin de la capacidad residual funcional. Alteracin de la relacin ventilacin-perfusin. Estas alteraciones de la mecnica pulmonar llevan a una insuficiencia respiratoria global con hipoxemia e hipercapnia acrecentada tambin por la fatiga de los msculos respiratorios. La hipoxemia y la acidosis aumentan la resistencia vascular pulmonar, lo que agrava ms el cuadro. Entre los factores de riesgo de presentar EMH, se encuentran: Prematuridad: es el principal factor. Cesrea sin trabajo de parto. Antecedentes de EMH en hijo anterior. Hemorragia materna previa al parto. Asfixia perinatal. Hijo de madre diabtica. Eritroblastosis fetal. Sexo masculino. Segundo gemelo. Factores que se han asociado a una disminucin del riesgo de EMH son: Mayor edad gestacional. Parto vaginal. Enfermedad hipertensiva del embarazo. Desnutricin intrauterina. Rotura prolongada de membranas. Adiccin a herona. Uso de -mimticos, estrgenos y prolactina. El uso de corticoides prenatales ha demostrado disminuir significativamente la incidencia de la EMH.
La EMH se caracteriza por una dificultad respiratoria progresiva de aparicin precoz, habitualmente desde el nacimiento o en las primeras 6 horas de vida. sta se presenta con quejido respiratorio habitualmente audible sin fonendoscopio, aleteo nasal, retraccin intercostal y esternal, polipnea y requerimientos de oxgeno que van en aumento. El murmullo vesicular suele auscultarse disminuido. El dimetro anteroposterior del trax est disminuido. En los casos graves, la respiracin puede hacerse paradjica, o sea, en la inspiracin se hunde el
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trax y sobresale el abdomen. Generalmente existe edema y la diuresis est disminuida. La historia natural de la enfermedad tiene un curso caracterstico. Se produce una agravacin progresiva llegando a un mximo hacia el tercer da de vida, en el que ocurren la mayora de las muertes. Pasadas las 72 a 96 horas el cuadro comienza a mejorar paulatinamente, a menos que surjan complicaciones.
Diagnstico prenatal Mediante amniocentesis puede realizarse el estudio de madurez pulmonar fetal en lquido amnitico lo cual es de valor para predecir el riesgo de que un prematuro presente la enfermedad. Los exmenes ms comnmente empleados son: Test de Clements: se basa en la propiedad biofsica de que una cantidad suficiente de surfactante en lquido amnitico, genera una capa de burbujas estable en la interfase aire lquido, cuando se agita en presencia de etanol. Si el anillo de burbujas, permanece ms de 15 minutos, el riesgo de inmadurez pulmonar es bajo. Tiene alto ndice de falsos negativos. ndice de lecitina / esfingomielina: Riesgo bajo si ndice > 2 (excepto en caso de hijo de madre diabtica, asfixia perinatal o eritroblastosis fetal). ndice surfactante/albmina: medidas superiores a 60 mg/g indican madurez pulmonar. Determinacin de fosfatidilglicerol: su presencia indica madurez pulmonar y el resultado no se ve alterado por la presencia de sangre o meconio en el lquido amnitico. Adems no se altera en casos de gestacin de madre diabtica. Todos ellos reflejan la presencia de surfactante en el lquido amnitico, la cual se correlaciona con el grado de madurez pulmonar del feto. Diagnstico postnatal La radiografa de trax es esencial en el diagnstico. La imagen radiolgica caracterstica, pero no patognomnica, muestra una disminucin del volumen pulmonar con aumento de la densidad pulmonar homognea, descrita como en vidrio esmerilado sobre la que contrastan imgenes de broncograma areo. Los gases en la sangre demuestran requerimientos de oxgeno que rpidamente necesitan una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) sobre 30-40%. Dependiendo de la gravedad del caso puede haber acidosis respiratoria y/o metablica. Las pruebas complementarias recomendadas son: Hemograma (valorar datos sugestivos de infeccin). Equilibrio cido-base (EAB). Hemocultivo. Radiografa de trax. Diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial ms importante y difcil es con la neumona congnita producida por el Estreptococo del grupo B. El cuadro clnico y radiolgico puede ser idntico. Ayudan a diferenciarlos, los antecedentes perinatales y la evolucin ms rpidamente progresiva y con mayor tendencia al compromiso cardiovascular en el caso de la neumona. En las primeras horas tambin puede ser difcil la diferenciacin con la taquipnea transitoria del RN. El curso benigno y la buena capacidad pulmonar de este ltimo cuadro permiten diferenciarlos.

33d: Enfermedad de membrana hialina
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4. PREVENCIN
La EMH es de manejo eminentemente perinatal. El siguiente esquema de referencia es til. Prenatal Prevencin y manejo del trabajo de parto prematuro. Determinacin de madurez pulmonar fetal segn caso. Aceleracin de la madurez pulmonar fetal segn caso. Las recomendaciones actuales son las siguientes: Los beneficios del uso prenatal de corticoides en fetos en riesgo de parto prematuro claramente sobrepasan sus riesgos potenciales. Estos beneficios incluyen no solo una reduccin en el riesgo de EMH sino de mortalidad y de hemorragia intraventricular. Todos los fetos entre 24 y 34 semanas en riesgo de parto prematuro son candidatos a requerir terapia con corticoides antenatal. El tratamiento consiste en un curso de 2 dosis de 12 mg de betametasona intramuscular (IM) con 24 horas de diferencia o 4 dosis de 6 mg de dexametasona IM con 12 horas de diferencia. Los beneficios ptimos comienzan 24 horas despus de iniciar la terapia y hasta 7 das despus, aunque un tratamiento de menos de 24 horas tambin mejora el resultado.
5. TRATAMIENTO
Estos nios deben ser tratados en una Unidad de Cuidados Intensivos. Es preferible que nazcan en un centro perinatal especializado o en su defecto que sean trasladados precozmente a un centro neonatal terciario. El tratamiento considera todas las recomendaciones para el manejo y evaluacin del recin nacido de muy bajo peso. La asistencia respiratoria se efecta concordante con la fisiopatologa de la enfermedad. Incluye el aumento de la FiO2, el uso de presin positiva continua y ventilacin mecnica segn el caso. La terapia con instilacin de surfactante exgeno es, sin duda, el avance teraputico ms significativo de la ltima dcada en relacin a la EMH. Hay surfactantes naturales y artificiales. Los primeros son extrados de extractos de lquido amnitico de animales y los segundos son sintetizados incluyendo fundamentalmente los fosfolpidos del surfactante pero no sus protenas. Diversos estudios han demostrado que tanto el uso de surfactante exgeno natural como artificial han resultado en una disminucin significativa en la morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. La dosis recomendada es de 100200 mg/kg por dosis va endotraqueal. Las preparaciones existentes en la actualidad son: Curosurf : 80 mg/mL. (Primera dosis 200 mg/kg y las sucesivas 100 mg/kg). Survanta : 25 mg/mL (Todas las dosis 100mg/kg). En cuanto al momento de administracin, se considera que el tratamiento debe ser tan pronto como se establece el diagnstico de EMH y, a ser posible, antes de las 2 primeras horas de vida ya que resulta en menor dao pulmonar y mejor distribucin del surfactante. El tratamiento profilctico es justificable en neonatos muy prematuros con una elevada incidencia de EMH. Las dosis repetidas en caso de EMH establecida suponen un aumento en la supervivencia, aunque no se ha demostrado la eficacia del empleo de ms de 3 dosis de Curosurf y de 4 dosis de Survanta. Generalmente se considera indicada la administracin de dosis sucesivas de surfactante en recin nacidos que siguen precisando ventilacin mecnica con presiones medias de la va area superiores a 7-8cm de agua y FiO2 superiores a 30% o en pacientes con empeoramiento clnico. Los intervalos para una nueva dosis deben ser de 6 horas para Survanta y de 12 horas para Curosurf.
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6. COMPLICACIONES
Existe una variedad de patologas agudas y crnica que se han asociado a la EMH. Entre las agudas cabe mencionar: ruptura alveolar, infeccin, ductus arterioso persistente, hemorragia intraventricular e hipertensin pulmonar. La patologa crnica que se asocia con ms frecuencia a la EMH es la displasia broncopulmonar. A pesar de la mejora del pronstico de la EMH, sta sigue siendo una de las principales causas de mortalidad neonatal. A largo plazo, los recin nacidos parecen tener una mayor frecuencia de enfermedades respiratorias durante los primeros aos de vida.
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Captulo 33e: Insuficiencia respiratoria aguda

INTRODUCCIN
Se define la insuficiencia respiratoria aguda como la incapacidad del sistema respiratorio para realizar el intercambio de oxgeno y anhdrido carbnico entre el aire y la sangre, lo que conduce a una alteracin en el suministro de oxgeno y la excrecin de anhdrido carbnico para satisfacer las demandas metablicas. Los trastornos respiratorios son la causa ms frecuente de ingreso en las unidades de cuidados intensivos tanto en neonatos a trmino como pretrmino. Su gravedad va a estar en relacin con la causa etiolgica y la repercusin que tenga en los gases sanguneos. En ocasiones resulta difcil diferenciar las alteraciones cardiovasculares de las respiratorias o de la sepsis slo mediante los signos clnicos.
SNTOMAS Y SIGNOS CLNICOS
Los signos y sntomas incluyen: Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria por encima de 60 respiraciones por minuto. Quejido: ruido producido por el aire exhalado al pasar a travs de las cuerdas vocales que se encuentran parcialmente aducidas en un intento de mantener una presin positiva al final de la espiracin, evitando el colapso alveolar y mejorando la capacidad residual funcional. Retracciones costales, esternales y/o xifoideas. Aleteo nasal: aumento del tamao de las fosas nasales durante la inspiracin. Cianosis: diferenciar de la acrocianosis. Ruidos respiratorios disminuidos con estertores y/o roncus. Apnea: ausencia de movimientos respiratorios durante ms de 20 segundos acompaados de desaturacin, cianosis y/o bradicardia.
VALORACIN DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA
Para valorar la dificultad respiratoria en recin nacidos se emplea el test de Silverman. En neonatos ms mayores se puede utilizar el test de Wood-Downes, del que no hablaremos en este captulo. Tabla 1.
TEST DE SILVERMAN
Valoracin 0 1 2
Disociacin trax-abdomen Tiraje Retraccin xifoidea Quejido respiratorio Aleteo nasal
Normal Ausente Ausente Ausente Ausente
Trax fijo, se mueve el abdomen Intercostal Discreta Se oye con fonendo Discreto
Respiracin en balanceo Intercostal, supra eInfraesternal Intensa Se oye a distancia. Sin fonendo. Intenso
0-2: no dificultad respiratoria o dificultad leve. 3-4: dificultad respiratoria moderada. 5: dificultad respiratoria severa.
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CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Causas respiratorias: Taquipnea transitoria del recin nacido. Enfermedad de membrana hialina. Neumona congnita. Neumona aspirativa, incluyendo la aspiracin de meconio. Atelectasia. Escapes areos: Neumotrax, neumomediastino, enfisema intersticial. Bronquiolitis y otras infecciones respiratorias (ver captulo). Anomalas congnitas: fstula traqueoesofgica, atresia de coanas, hernia diafragmtica, hipoplasia pulmonar, enfisema lobar congnito. Causas cardiovasculares. Cardiopatas congnitas con cortocircuito derecha-izquierda (ver captulo). Arritmia cardiaca. Enfermedades del sistema nervioso central y perifrico: hipoxia, hemorragia, sndrome de deprivacin por drogas, enfermedades neuromusculares. Causas infecciosas: Sepsis/meningitis. Trastornos metablicos. Hipoglucemia, acidosis metablica, hipotermia/hipertermia. Causas hematolgicas: anemia, hiperviscosidad. Errores de medicacin.
ABORDAJE DIAGNSTICO
Historia clnica La historia clnica es un elemento fundamental junto a la exploracin fsica y la radiologa para realizar el diagnstico diferencial de los distintos procesos que pueden condicionar una insuficiencia respiratoria aguda en neonatos. Muy importante conocer los datos del embarazo (patologas, serologas), edad gestacional y parto. En caso de estar en domicilio, ambiente epidemiolgico. Importante tambin conocer los principales factores de riesgo de distrs respiratorio neonatal: Maternos: diabetes gestacional, hipertensin arterial, preeclampsia, insuficiencia placentaria, trastornos endocrinolgicos, consumo de antiinflamatorios no esteroideos, entre otros. Perinatales: oligoamnios/polihidramnios, parto eutcico o por cesrea, aspiracin de meconio, asfixia, prematuridad, bajo peso para la edad gestacional, policitemia, etc. Exploracin fsica Signos y sntomas detallados anteriormente. Pruebas complementarias Hemograma: leucocitosis/leucopenia. Serie roja y plaquetas. Bioqumica: glucosa e iones. Protena C reactiva. Gasometra arterial o venosa: valoracin de la oxigenacin de los neonatos. Radiografa de trax: nos da la clave para el diagnstico diferencial, junto a la historia clnica y la exploracin fsica. Hemocultivo/Otros cultivos. Descartar proceso sptico. Aspirado nasofarngeo ante sospecha de bronquiolitis (virus respiratorio sincitial).

33e: Insuficiencia respiratoria aguda
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Estudio cardiolgico, incluyendo ecocardiografa, si sospecha de cardiopata congnita. Prueba de la hiperoxia. Todo recin nacido que no supera una prueba de hiperoxia tiene una alta probabilidad de padecer una cardiopata congnita ductus-dependiente.
Se recoge en la tabla 2. Tabla 2.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
Taquipnea Transitoria Enfermedad Membrana Hialina Sndrome Aspiracin Meconial Persistencia Circulacin Fetal Cardiopatas Congnitas
Trmino/ cercanos al trmino Parto vaginal o cesrea Clnica y Taquipnea, tiraje, exploracin cianosis. fsica Auscultacin suele ser normal
Parto
Pretrminos o cercanos al trmino Taquipnea, tiraje, cianosis. Auscultacin: ruidos respiratorios normales o disminuidos Hipoxemia, hipercapnia y acidosis Patrn reticulonodular con broncograma areo. Poca capacidad pulmonar
Trmino/ postrmino
Trmino/ postrminos.
Trmino/ pretrmino
Clnica variable. Das o semanas. Auscultacin variable, segn grado de afectacin Hipoxemia, hipercapnia y acidosis
Precoz, primeras 12 horas de vida. Cianosis sin cardiopata estructural.
Laboratorio Raro: Hipoxemia, hipercapnia y acidosis Radiologa Trama vascular pulmonar prominente, lneas de lquido en cisuras, hiperaireacin, diafragma plano, y a veces, derrame pleural.
Tratamiento Observacin. Oxigenoterapia.
Soporte respiratorio Surfactante. Antibiticos.
Hipoxemia grave, sin hipercapnia Acidosis. Infiltrados Radiografa: parcheados, Normal. gruesas bandas Eco-doppler: en ambos confirma el campos diagnstico pulmonares, (foramen oval aumento de 1 persistente y dimetro ductus anteroposterior y permeable). aplanamiento del Hipertensin diafragma pulmonar Soporte Soporte respiatorio respiratorio. Cobertura Surfactante. antibitica. xido ntrico. Surfactante. xido ntrico
Taquipnea, tiraje, cianosis. Hipoperfusin tisular. Taquicardia/ bradicardia. Soplo cardiaco. Variable
Radiografa de trax: cardiomegalia/ pltora pulmonar. Electrocardiograma Ecocardiografa: confirma el diagnstico de presuncin.
Inotrpicos/ vasodilatadores Prostaglandinas si cardiopata ductus dependiente Soporte respiratorio
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Neumona Congnita
Neumotrax
Neumomediatismo
Hemorragia Pulmonar
Trmino/postrminos Reanimacin vigorosa Clnica y Taquipnea, Asintomticos/ exploracin tiraje, cianosis. sintomticos. fsica Hiperresonancia y disminucin de los ruidos respiratorios. Apnea. Aumento de FR o disnea intensa, taquipnea y cianosis. Dismetra torcica. Laboratorio Leucocitosis/leucopenia Normal o Ascenso de PCR hipoxia/ hipercapnia Hipoxemia. Hipercapnia Radiologa Imagen de Borde de pulmn condensacin/infiltrado colapsado contra inflamatorio alveolar. el neumotrax Derrame pleural. Tratamiento Antibioterapia: Ampicilina + Gentamicina Soporte respiratorio.* Expectante. Oxigenoterapia. Drenaje si es importante
Parto
Pretrmino/postrmino
Trmino o postermino Trmino/postermino
Asintomticos. Dificultad respiratoria en funcin del tamao. Enfisema subcutneo: patognomnico.
Al nacimiento o despus de varios das. Taquipnea, tiraje, cianosis.
Normal
Hipercapnia
Hiperclaridad alrededor del borde cardiaco y entre el esternn y el borde cardiaco. Expectante
Inespecfica. Mnimos infiltrados parcheados/ consolidacin masiva. Transfusin Aspiracin. Adrenalina por tubo endotraqueal.
*Soporte respiratorio: ventilacin no invasiva, ventilacin mecnica convencional, ventilacin de alta frecuencia u oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO).
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Captulo 33f: Ventilacin mecnica neonatal. Indicaciones y parmetros iniciales

INTRODUCCIN
La respiracin del recin nacido es diferente a la de los lactantes y nios, presentando peculiaridades fisiopatolgicas especficas: Menor capacidad para aumentar el volumen respiratorio, lo que favorece el colapso pulmonar junto a volmenes residuales pequeos. En el pretrmino, el dficit de surfactante lleva a un colapso pulmonar con prdida de alveolos funcionantes, de complianza, hipoventilacin y aumento del cortocircuito intrapulmonar. Pequeo calibre de las vas areas intratorcicas con mayor facilidad para la obstruccin y aumento de resistencias intrabronquiales. Tiempo inspiratorio ms corto, lo que determina una mayor frecuencia respiratoria. Persistencia de cortocircuitos fetales (conducto arterioso persistente y foramen oval), principalmente por la existencia de hipertensin pulmonar por diferentes causas.
INDICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL (VMC)
El inicio de la ventilacin mecnica es una decisin compleja y ha de ser individualizada. Hemos de valorar la historia maternal y perinatal, edad gestacional y peso, enfermedad de base, as como el estado del intercambio gaseoso, entre otros. Podemos proponer, a modo orientativo, las siguientes indicaciones: PaO2 < 50-60 mmHg con FiO2 > 0,5 que no mejora con presin positiva continua de las vas areas (CPAP) nasal. PaCO2 > 60 mmHg con pH < 7,25. Apnea, cianosis o bradicardias que no mejoran con CPAP nasal. Dificultad respiratoria importante que progresa. Objetivos: Conseguir normoxemia con FiO2 0,6 manteniendo una insuflacin pulmonar ptima segn radiografa de trax repetida (7-8 espacios intercostales si existe escape areo; 89.5 si no, visibles en hemitrax derecho por encima del hemidiafragma derecho). Conseguir una ventilacin correcta segn medicin de PCO2, utilizando el volumen corriente (VC) espiratorio ms bajo posible (4-7 ml/Kg) y con las menores presiones inspiratorias pico (PIP).
OBJETIVOS GASOMTRICOS Normoxemia Pretrminos: PaO2 50-60 mmHg pH 7.25-7.45 SatO2 88-92% Trminos: PaO2 50-60 mmHg pH 7.25-7.45 SatO2 92-95% Normocapnia PaCO2 35-50 mmHg pH 7.25-7.45 Hipercapnia permisiva* PaCO2 50-65 mmHg pH >7.20
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PARMETROS INCIALES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL
Los parmetros iniciales van a depender de la edad gestacional y el peso del recin nacido: Modalidad: Presin control (PC), Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV), Asistida/controlada. Fraccin inspiratoria de O2 (FiO2): variable; en funcin de necesidades. Presin inspiratoria pico (PIP): 14-18 cmHO2 (tanto menor cuanto menor es la edad gestacional). PIP necesaria para mantener un volumen corriente entre 4 y 7 ml/Kg. Frecuencia respiratoria (FR): 40-60 resp/min, mantener volumen minuto (VM) VM=VC (4-6 ml/Kg) x FR. PEEP 2 4 cmH2O. Relacin tiempo inspiratorio/ tiempo espiratorio (Ti:Te): 1:1.5 (Ti mximo 0.4; ptimo 0,3-0,35).
MODIFICACIONES DE VENTILACIN MECNICA CONVENCIONAL
Oxigenacin Ventilacin
Depende de la insuflacin pulmonar y la FiO2 Para mejorar PaO2: Aumentar presin media va area (aumentar PIP, Ti y/o PEEP) Aumento FiO2 Aumento de la PEEP. Realizarlo antes del aumento de FiO2 si FiO2>0.6 o si no es buena la insuflacin pulmonar Priorizar bajar presiones si existen fugas areas VENTILACIN DE ALTA FRECUENCIA
Depende del volumen minuto. Influye tambin la insuflacin pulmonar(evitar atelectasias) Para disminuir PaCO2: Aumentar la FR Aumentar la PIP Priorizar frecuencias respiratorias altas sobre volumen corriente Considerar modos con VC definido si se consiguen menores presiones que en modo Presin control
Indicaciones: Es importante destacar que no se ha probado la existencia de beneficios clnicos relevantes, en prematuros ni en trminos, de la ventilacin de alta frecuencia. Por lo tanto, su indicacin ha de ser siempre individualizada, como medida de rescate en fallo respiratorio pese a ventilacin convencional. Se ha de reevaluar su efecto sobre los pacientes para valorar su continuacin o cambio de ventilacin, tanto clnica como gasomtrica. Los siguientes criterios son, por lo tanto, orientativos: Criterios de rescate en fallo respiratorio severo: Prematuros 34 semanas. - No cumple objetivos gasomtricos en al menos dos anlisis separados 1/2 y 6 horas, pese a: FiO2 > 0.6 y Presin media de va area (Paw) > 10 (ndice de oxigenacin (I.O.) > 10). - Insuflacin pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas. > 34 semanas - No cumple objetivos gasomtricos en al menos dos anlisis separados 1/2 y 12 horas, pese a: FiO2 > 0.6 y Paw > 15-18 (I.O. > 15-25). - Insuflacin pulmonar insuficiente pese a las presiones elevadas. Enfisema intersticial que precise PIP superiores a las definidas para fracaso de VM. Neumotrax persistente > 12 horas tras presin negativa o se asocie neumopericardio o neumoperitoneo. Hipertensin pulmonar persistente neonatal con fracaso de VMC. Hernia diafragmtica congnita grave que precise PIP > 25 cmHO2 (I.O.>15).

33f: Ventilacin mecnica neonatal: indicaciones y parmetros iniciales
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Objetivos Gasomtricos: EG > 32 semanas y/o > 1500g: pH 7.25-7.45 PaO2 50-70 mmHg, PaCO2 45-55 mmHg. EG 32 semanas y/o < 1500 g: pH 7.30-7.45, PaO2 50-60 mmHg, PaCO2 45-55 mmHg. Puesta en marcha
Babylog 8000 Sensor Medics
Seleccionar Mode Seleccionar HFO Elegir parmetros: FR y amplitud Con las flechas arriba y abajo ajustar los valores deseados Pulsar on en HF Graduar PMVA con mando de PEEP Pulsar unos segundos la tecla CPAP hasta que se ilumine para que slo quede en ventilacin de alta frecuencia
Conectar el tapn sellador (verde) a la pieza en Y Presionar el botn de encendido Ajustar la columna de flujo a 20 litros por minuto Girar los mandos de presin media a la derecha Ajustar el mando de alarma de presin media a 45 cmH2O Pulsar reset para presurizar hasta que en display de la presin media aparezca una lectura entre 39 y 43 de presin. Si no aparece esta presin, buscar una posible fuga
Parmetros iniciales FiO2: igual a la que tena en ventilacin convencional. Presin media de la va area (Paw). Fijar Paw: 1-2 cmH2O superior a la que tena. En escape areo: igual a la de ventilacin mecnica convencional. Cambios escalonados, de 2 cmH2O. Amplitud: 20-100%, para conseguir un adecuado movimiento de la pared torcica. En Babylog 30-50% inicialmente. En Sensor Medics 20-30%. Frecuencia: 12-15 Hz en pretrminos y 10-12 Hz en trminos. Ti:Te. En Babylog no disponible. En Sensor Medics 33%. Humidificacin y temperatura de gases inspirados 37oC. Ajustes: Oxigenacin: depende de Paw y FiO2. Ventilacin: depende de la amplitud y de la frecuencia.
INDICACIN DE XIDO NTRICO
Fallo respiratorio severo (I.O.> 25) en recin nacidos trmino o cercanos al trmino ( 34 semanas). nica indicacin aprobada. Si se indica en otras actuaciones, es como uso compasivo. Evaluar a los 30 minutos con dosis de 40 partes por milln y si no es positiva, suspender.
ESTRATEGIA DE EXTUBACIN
Desde ventilacin mecnica convencional: Estabilidad clnica y respiratoria durante al menos 6 12 horas con soporte SIMV. PMVA < 5 cmH2O ; FiO2 <0.25 y FR < 20 respiraciones por minuto.
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Desde ventilacin de alta frecuencia: Estabilidad clnica y respiratoria durante al menos 6 12 horas. PMVA < 7 y FiO2 <0.25. Con soporte CPAP nasal como paso intermedio en < 1250 g y/o 29 semanas.
VENTILACIN NO INVASIVA
Indicaciones: Tratamiento precoz de un sndrome de distrs respiratorio leve. Episodios de apnea moderadamente frecuentes. Despus de una extubacin reciente. Destete de neonatos dependientes crnicamente de un respirador. Presin positiva de la va area (CPAP). Administracin de un flujo continuo de aire calentado, humidificado y con una presin media de 3-8 cmH2O.
ABREVIATURAS
- CPAP: presin positiva continua en la va area. - FiO2: Fraccin inspiratoria de oxgeno. - I.O.: ndice de oxigenacin. - PC: presin control. - PIP: presin inspiratoria pico. - Paw/PMVA: Presin media de la va area. - PaCO2: presin parcial arterial de anhdrido carbnico. - PaO2: presin parcial arterial de oxgeno. - PEEP:presin positiva telespiratoria. - SatO2: Saturacin de oxgeno. - SIMV: Syncronized Intermittent Mandatory Ventilation. - Ti: tiempo inspiratorio. - Te: tiempo espiratorio. - VC: volumen corriente. - VM: volumen minuto. - VMC: ventilacin mecnica convencional.
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Captulo 33g: Shock en el recin nacido

1.1. Definicin: El shock se define como un fallo circulatorio agudo que conlleva un aporte insuficiente de oxgeno y nutrientes a los tejidos y cuya consecuencia final es la muerte celular. En el neonato existen una serie de limitaciones para compensar una situacin de shock: Menor reserva miocrdica. Baja distensibilidad del msculo cardiaco. Escasa capacidad para incrementar el gasto cardiaco en funcin de cambios en la frecuencia cardiaca (FC) a partir de una FC basal elevada. Presencia de hemoglobina fetal con mayor afinidad por el oxgeno. Descenso de la resistencia vascular pulmonar. 1.2. Tipos de Shock: dependiendo de la causa, podemos identificar varios tipos de shock: a) Shock Hipovolmico: la hipovolemia debe considerarse siempre como causa de shock en el recin nacido excepto en el prematuro. Puede deberse a hemorragia pre o postparto (tabla 1). d) Shock Distributivo: anomalas en la distribucin circulatoria pueden provocar una mala perfusin tisular. Las causas pueden ser la sepsis por la liberacin de sustancias vasodilatadoras o la administracin de frmacos que reducen el tono vascular como anestsicos o relajantes musculares. c) Shock en el Prematuro: en el recin nacido pretrmino (RNPT) es frecuente que se produzcan alteraciones en la vasorregulacin perifrica en el periodo postnatal inmediato dada la inmadurez de las vas neurovasculares. Esta situacin tiene una serie de peculiaridades que se describen ms adelante. d) Shock Cardiognico: la afectacin del miocardio del neonato puede ser por: Asfixia perinatal. Anomalias metablicas: hipoglucemia, hiponatremia, hipocalcemia, acidemia. Los hijos de madre diabtica pueden presentar cardiomiopata. Obstruccin del flujo sanguneo: Del flujo de entrada: retorno venoso pulmonar anmalo total, Cor triatiatum, atresia tricuspdea, atresia mitral u obstrucciones adquiridas (embolismo trombtico, aire intravascular, neumotrax, neumomediastino o neumopericardio). Del flujo de salida: estenosis o atresia pulmonar o artica, estenosis subartica hipertrfica (hijos de madres diabticas), coartacin artica o interrupcin del itsmo artico, arritmias supraventriculares. e) Trastornos Endocrinos: la deficiencia completa de 21-hidroxilasa y la hemorragia suprarrenal pueden ser causa de shock. Ante una hiponatremia, hiperpotasemia e hipotensin hay que descartar un sndrome adrenogenital. f) Shock Disociativo: metahemoglobinemia y anemia severa.
2. SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS:
La hipotensin NO debe utilizarse como sntoma gua ya que generalmente traduce un shock ya descompensado. Los signos y sntomas van a variar segn en la fase del shock en la que nos encontremos: a) Sntomas derivados de los mecanismos compensatorios: Taquicardia para aumentar el gasto cardiaco. Hipoperfusin perifrica (frialdad, relleno vascular lento, gradiente trmico) por vasoconstriccin perifrica para mantener la tensin arterial.
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Taquipnea para incrementar la ventilacin alveolar. Quejido para aumentar la presin alveolar al final de la espiracin. Descenso de la saturacin venosa de oxigeno por un aumento de la extraccin perifrica de ste. b) Sntomas derivados del Shock instaurado: Acidosis metablica y alteraciones electrolticas. Elevacin de cido lctico y urea en sangre. Hipotensin arterial. Hipoperfusin de rganos que produce: Oliguria, Letargia y Alteracin de la mucosa gastrointestinal (diarrea, hemorragia y perforacin). Edema pulmonar.
3. ABORDAJE DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Se debe realizar una evaluacin rpida del paciente e identificar la causa de hipotensin y as iniciar el tratamiento adecuado, para ello utilizaremos las siguientes pruebas complementarias: a) Hemograma: una disminucin del hematocrito podra indicar hemorragia aguda. b) Coagulacin: permite confirmar o descartar coagulacin intravascular diseminada. c) Estudio Bioqumico para revelar trastorno metablico. d) Gasometra arterial: indica la presencia de hipoxia o acidosis. e) Determinacin de presin venosa central (PVC): si PVC<4 cm de H2O (<2 cm de H2O en RNPT) indica deplecin de volumen, si PVC>6 cm de H2O es probable que se trate de un shock cardiognico. f) Cultivo de lquidos biolgicos para buscar causa sptica. g) Radiografa de trax para valorar silueta cardiaca (cardiopata) y campos pulmonares (neumotrax). h) Electrocardiograma (ECG): arritmia y Ecocardiografa: miocardiopata. i) Prueba Kleihauer- Betke: para descartar transfusin fetomaterna.
4. NIVEL DE CUIDADOS INICIALES Y CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO
El manejo inicial debe garantizar en un primer momento la permeabilidad de las vas respiratorias evaluando la ventilacin y administrando oxgeno suplementario. Se requiere monitorizacin continua de la frecuencia cardiaca, presin arterial y saturacin de oxgeno en sangre. El abordaje de este cuadro debe hacerse siempre en el marco de una unidad de cuidados intensivos.
5. TRATAMIENTO
5.1. Tratamiento de las Alteraciones Metablicas e Hidroelectrolticas que estn condicionando un bajo gasto cardiaco como hipoxia, hipoglucemia y acidosis. La infusin de bicarbonato sdico (1-2 mEq/Kg) est indicada con pH< 7.2. Si existe hipocalcemia est indicada la infusin lenta de gluconato clcico 10% (1ml/Kg). 5.2. Expansores de volumen: En el caso de sospechar hipovolemia se debe administrar una infusin de suero fisiolgico isotnico (10-20 ml/kg) que contribuirn a mantener la tensin arterial, al menos temporalmente, mientras se inicia el tratamiento etiolgico del shock. En el RNPT debe existir presin venosa central <2 mm Hg para utilizar expansores y la infusin debe hacerse en 30 minutos y comprobando la respuesta clnica. Existe recomendacin a favor del suero salino fisiolgico en lugar de hemoderivados (plasma) y/o coloides (albmina), reservando los hemoderivados para el tratamiento etiolgico especfico de anemia o alteraciones de la coagulacin.

33g: Shock en el recin nacido
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5.3. Tratamiento con Inotrpicos positivos: Dopamina (5-20 mcg/Kg/minuto): es el tratamiento de primera eleccin, a estas dosis produce vasoconstriccin y aumento de las resistencias perifricas. En el shock distributivo (sptico o txico) cobra ms importancia por su efecto vasopresor. Es ms efectiva que Dobutamina en el tratamiento de la hipotensin y el shock del neonato pretrmino a corto plazo. Dobutamina(5-15 mcg/Kg/minuto): tiene efecto beta-adrenrgico, reduce la postcarga (cierto efecto vasodilatador) y provoca mayor aumento del flujo sanguneo sistmico que Dopamina, por lo que resulta de eleccin en las primeras 24 horas de vida del neonato pretrmino. Su principal utilidad radica en aquellas situaciones en las que exista afectacin de la contractilidad miocrdica. 5.4. Tratamiento del Shock refractario: Hidrocortisona: se emplea a dosis de 2 mg/Kg/da en el neonato que no responde a inotrpicos, con el objetivo de reducir la dosis de stos. Ms efectivo en RNPT en las primeras 12 horas por razones que se detallan a continuacin. Adrenalina (0.5 mcg/Kg/minuto): tiene igual efecto que Dopamina (10 mcg/Kg/m). Al existir ms experiencia con Dopamina, es preferible usar sta. La dosis inicial de adrenalina es 0.05-0.1 mcg/Kg/minuto. 5.5. Tratamiento Etiolgico: adems de establecer las medidas generales expuestas anteriormente, es importante conocer la causa del cuadro para establecer un tratamiento especfico como antibioterapia en el shock sptico, hemoderivados en el hipovolmico, drenaje de neumotrax, tratamiento de arritmias, etc.
6. SHOCK EN EL GRAN PRETRMINO
Los cambios circulatorios que acontecen tras el nacimiento generan, en gran parte de los recin nacidos pretrmino (RNPT), un compromiso cardiovascular con bajo flujo sistmico e hipotensin que conducen a situacin de shock. Alteraciones en la vasorregulacin perifrica e inmadurez miocrdica son los mayores condicionantes de esta inestabilidad hemodinmica. La hipovolemia tambin se encuentra implicada, pero no es un factor tan importante como los anteriores. Tambin intervienen en esta situacin trastornos metablicos como la inmadurez del eje hipotlamo-hipfiso-adrenal: Hiporrespuesta de la liberacin de cortisol a ACTH en la primera o segunda semana de vida. Niveles bajos de cortisol en pretrminos. Elevada concentracin srica de precursores de cortisol. Dficit de enzimas intermedios. Disminucin de capacidad de sntesis de cortisol. Esta situacin de shock tiene importantes consecuencias en la morbilidad del gran pretrmino, hemorragia cerebral intraventricular (HIV) y alteraciones del neurodesarrollo, as como en la mortalidad. Existen algunas consideraciones especficas en el tratamiento del shock del RNPT: Expansores de volumen (plasma, suero fisiolgico, albmina): no se encontraron diferencias con respecto a placebo en mortalidad, HIV y desarrollo neurolgico a largo plazo. Por ello, no se recomienda el uso rutinario de expansores en grandes pretrminos. Inotrpicos: la dopamina es ms efectiva que la albmina para corregir hipotensin en pretrminos hipotensos. No se encontraron diferencias en mortalidad y en HIV entre dopamina y dobutamina, aunque la dopamina es ms efectiva en el tratamiento a corto plazo. No se puede recomendar con firmeza uno u otro frmaco. No se pueden hacer recomendaciones para la prctica sobre Adrenalina, ya que no hay datos suficientes sobre el uso de Adrenalina en pretrminos con alteraciones cardiovasculares.
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Corticoides: si existe una respuesta adrenocortical insuficiente transitoria en el pretrmino, que ocasiona hipotensin y conduce a situacin de shock, el tratamiento lgico resultante se debera basar en suplir el dficit hormonal fisiolgico (evidenciado en las 3 primeras semanas de vida). Este tratamiento tendra consecuencias positivas, como la menor necesidad de bolos de volumen [resultados positivos sobre conducto arterioso persistente (CAP), broncodisplasia (BDP) y HIV] y menores dosis de inotrpicos (menor vasoconstriccin y menor hipoperfusin tisular). Por el contrario los efectos adversos de estos frmacos son hiperglucemia, infecciones, complicaciones gastrointestinales y posible efecto sobre el neurodesarrollo. En un ensayo clnico se ha demostrado que el tratamiento corticoideo con Hidrocortisona consigue el destete de soporte vasopresor a las 72 horas, as como que la dosis acumulada de Dopamina y Dobutamina, y la duracin media de dicho tratamiento sea menor, sin diferencias en efectos adversos. Como conclusin se puede establecer que la Hidrocortisona es un tratamiento efectivo de hipotensin refractaria, basado en la insuficiencia adrenocortical del RNPT y se precisa menos dosis de tratamiento con expansores e inotrpicos, aunque no debe recomendarse como profilaxis ni uso rutinario, slo como emergencia vital (cuando pueda existir compromiso en la perfusin de rganos). Debe recomendarse Hidrocortisona en vez de Dexametasona por igualdad de efectividad y diferencia de efectos adversos y aadir profilaxis (inhibidores de bomba de protones). Para decidir el tratamiento correcto en este tipo de situaciones nos puede ser de gran ayuda la ecocardiografa. Segn la medida del flujo de salida de ventrculo izquierdo (FSVI), que puede estar bajo por hipovolemia o por hipocontractilidad miocrdica, y normal o alto en caso de CAP o por escaso efecto vasopresor. En la figura 1 se recoge el tratamiento en funcin de estos hallazgos ecocardiogrficos. Figura 1.
ALGORITMO DE MANEJO DEL SHOCK EN EL RECIN NACIDO
HIPOTENSIN
ECOCARDIOGRAFA BAJA FSVI CONTRACTILIDAD VI DISMINUIDA INOTRPICOS (dobutamina) HIPOVOLEMIA NO CAP EXPANSIN DE VOLUMEN (cristaloides) VASOPRESOR (dopamina) CAP SIGNIFICATIVO NORMAL O ALTA FSVI
TRATAMIENTO CAP
HIPOTENSIN PERSISTENTE
EXPANSIN DE VOLUMEN HIDROCORTISONA ADRENALINA
REPETIR EXPANSIN DE VOLUMEN HIDROCORTISONA ADRENALINA

33g: Shock en el recin nacido
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El tratamiento de soporte circulatorio est basado en la relacin proporcional que existe entre la tensin arterial (TA), el flujo sanguneo sistmico (FSS) y el flujo sanguneo cerebral (FSC). En el neonato pretrmino esta relacin no cumple la proporcionalidad en todos los casos, sobre todo en las primeras 24 horas de vida, donde existe una cierta vulnerabilidad debida a la circulacin de transicin. En este periodo la autorregulacin circulatoria est alterada por varios motivos: Cambio de resistencias en la circulacin de transicin. Gran prematuridad. Conducto arterioso persistente (CAP) que aumenta el flujo de salida de ventrculo izquierdo. Hiporrespuesta del miocardio del pretrmino por el aumento de la postcarga. Ventilacin Mecnica: el aumento de la presin media de la va area reduce el llenado de aurcula derecha (precarga). Todas estas circunstancias conducen a una reduccin del FSS. Para medir el FSS y el FSC podemos utilizar la medicin del flujo de salida del ventrculo derecho y el flujo de vena cava superior. Se puede considerar un bajo flujo de salida del ventrculo derecho si su valor es inferior a 120 ml/k/minuto y un bajo flujo de vena cava superior si su valor es inferior a 40 ml/k/minuto. Existe relacin entre el bajo flujo de vena cava superior (FVCS) y la afectacin del neurodesarrollo a los 3 aos de edad, y se conoce que un tercio de los RNPT menores de 30 semanas de edad gestacional puede presentar esta situacin, y que en la mayor parte de los casos no guarda correlacin con los valores de tensin arterial (TA). As podemos encontrar la siguiente proporcin estadstica de relacin entre TA Y FVCS: a) 22%: TA normal y bajo FVCS, b) 39%: TA normal y normal FVCS, c) 19%: baja TA y bajo FVCS y d) 20%: baja TA y normal FVCS. Resulta evidente la importancia de la ecocardiografa en esta poblacin para el diagnstico de hipertensin pulmonar y CAP, y adems la medicin de flujos, sobre la que se puede aadir la velocidad mxima en la arteria pulmonar, que podra usarse como screening, ya que cuando es superior a 0.45 m/segundo se asocia en un 99% de los casos a un flujo de salida del ventrculo derecho superior a 120 ml/k/minuto en las primeras 48 horas de vida. Si es inferior 0.35 m/segundo se asocia en un 75% de los casos a un flujo de salida del ventrculo derecho inferior a 120 ml/k/minuto. Por tanto, slo habra que realizar las dems mediciones cuando la velocidad mxima en arteria pulmonar es inferior a 0.45 m/segundo. Tabla 1.
CAUSAS DEL SHOCK HIPOVOLMICO
Hemorragia anteparto Hemorragia posparto
H. Placentaria (Desprendimiento o placenta previa) Transfusin Maternofetal Transfusin Fetofetal
Trastornos de la coagulacin Dficit de Vitamina K Causas yatrognicas Traumatismo obsttrico (H. suprarrenal, cerebral o intraperitoneal)
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Tabla 2.
FRMACOS MS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK EN EL RECIN NACIDO
Frmaco Va Dosis
Reanimacin Neonatal Expansores de Volemia
Adrenalina (1:10.000) Salino Fisiolgico Sangre de Cordn Concentrado de Hemates Seroalbumina al 5% Dopamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Nitroprusiato Milrinona
IT, IV IV
0,1-0,3 mL/kg 10 mL/kg
Inotrpicos /Vasoconstrictores
Vasodilatadores Inhibidores de la fosfodiesterasa III
IV IV IV IV IV IV
5-20 g/kg/min 5-20 g/kg/min 0,05-1 g/kg/min 0,05-1 g/kg/min 0,3-10 g/kg/min 0,25-0,75 g/kg/min
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Captulo 33h: Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal

Se definen las cardiopatas congnitas como aquellas malformaciones estructurales del corazn y de los grandes vasos que producen una alteracin en su funcionamiento normal. Constituyen las malformaciones congnitas ms frecuentes, presentndose en el 2-3% de los recin nacidos vivos. La etiologa puede responder a factores genticos y ambientales. nicamente en el 8% se encuentra asociacin hereditaria, bien por alteraciones cromosmicas o genticas puntuales. Sin embargo, hasta en el 90% de los casos, la aparicin es casual y no se puede determinar la causa. Tabla 1.
CLASIFICACIN DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS
Flujo pulmonar aumentado Flujo pulmonar no aumentado
Acianticas
Ciantica
Comunicacin interauricular Comunicacin interventricular Ductus arterioso persistente Canal AV Completo Drenaje venoso pulmonar anmalo parcial Ventana aorto pulmonar Truncus arterioso Ventrculo unico sin EP Retorno venoso pulmonar anmalo total Ventrculo derecho de doble salida sin EP Transposicin de grandes arterias
Estenosis artica Coartacin aorta Sndrome del corazn izquierdo hipoplsico
Tetraloga fallot Atresia tricuspdea Atresia pulmonar Estenosis pulmonar
CC ductus dependientes CC Hipoperfusin perifrica CC Hiperaflujo pulmonar
2. ABORDAJE DIAGNSTICO NEONATAL
a) Antecedentes personales y familiares Prevalencia de cardiopatas en la familia, Enfermedades maternas durante el embarazo (Diabetes mellitus, Lupus Eritematoso, Rubeola, Citomegalovirus (CMV), Drogas durante la gestacin (Litio, Anticonvulsionantes, Alcohol, Cocana), Cromosomopatas en el nio (Trisoma 18, Sndrome de Turner, Marfan, Noonan, Di George, Sndrome de Down), Alimentacin (Fallo de medro, sudoracin al comer, cansancio precoz), Tiempo transcurrido entre el nacimiento y el empeoramiento clnico o aparicin de sintomatologa asociada. b) Exploracin fsica Determinacin de signos vitales: Frecuencia cardiaca, Frecuencia respiratoria, Presin arterial sistmica en las cuatro extremidades (Una diferencia de >10mmHg entre miembro superior e inferior sugerir coartacin del arco artico). Exploracin: Fenotipo caracterstico (Orientar hacia el tipo de sndrome), Estado nutricional (Fallo de medro), Patrn respiratorio (La taquipnea suele asociarse a cardiopatas cianticas y a las que cursan con aumento del flujo pulmonar. La dificultad respiratoria con aleteo nasal, tiraje respiratorio y el quejido acompaan a las cardiopatas que cursan con hipoperfusin perifrica), Anomalas en la Pared torcica, Coloracin de la piel (Plida o marmrea en hipoperfusin perifrica, o Cianosis), Thrill cardiaco (La palpacin de frmito puede
366
indicar dificultad a la salida de los grandes vasos, bien por hiperaflujo o estenosis), Auscultacin cardiolgica, Hepatomegalia, Pulsos perifricos (Dbiles o saltones, determinar si el relleno capilar es lento), Temperatura de los miembros (Fras en hipoperfusin perifrica). Pruebas complementarias: Radiografa de trax en tele: Tamao cardiaco, situacin del corazn y vsceras con respecto al cuerpo, lateralidad del arco artico. Valorar campos pulmonares hiperclaros (mala perfusin) o con hiperaflujo. Pulsioximetra: Determina la saturacin de oxgeno en sangre arterial. Test de la hiperoxia: Se determinar la presin arterial de oxgeno en situacin basal y su modificacin tras respirar oxgeno 100%. Se considera negativa si la Presin arterial de oxgeno (PaO2) es <100mmHg. La pulsioximetra puede dar valores artefactados al medir la Saturacin transcutnea de O2 (StO2) y no la PaO2. Electrocardiograma: Frecuencia, Ritmo, Bloqueos cardiacos, Eje, Hipertrofia, signos indirectos de sobrecarga, pericarditis o alteraciones metablicas (ver tabla de valores del EKG infantil). Ecocardiografa: Constituye el mejor elemento diagnstico, pero no siempre est disponible en todos los servicios de urgencias.
a) Cardiopatas congnitas cianticas ductus-dependientes La manifestacin clnica inicial ms llamativa es la existencia de cianosis en el neonato. Suele presentar polipnea asociada, sin embargo no se aprecia dificultad respiratoria. Podran llamarse los azules confortables. En estas cardiopatas se produce un shunt intracardiaco, evadiendo la sangre venosa su paso por el territorio pulmonar. Este atajo le permite entrar directamente en territorio sistmico evitando su oxigenacin. Durante las horas posteriores al nacimiento, la permeabilidad del ductus asegura cierta oxigenacin de parte de la sangre desde el torrente Aorto-sistmico hacia el territorio pulmonar, por lo que la clnica inicial no es tan alarmante. Evolucionan con empeoramiento progresivo del estado general, mayor cianosis y aumento de la dificultad respiratoria que es la traducin el cierre del ductus arterioso. Tabla 2.
CLASIFICACIN DE LAS CARDIOPATAS CONGNITAS EN FUNCIN DEL SOPLO SOPLO SISTLICO INTENSO SOPLO LEVE O SIN SOPLO SOPLO CONTINUO Acianticas Cianticas Acianticas Cianticas Acianticas Cianticas Comunicacin interventricular, Canal auriculoventricular completo, Estenosis Aortica, Estenosis pulmonar leve. Tetraloga de Fallot, Estenosis pulmonar severa, Truncus arterioso. Coartacin de Aorta, Comunicacin interauricular. Transposicin de grandes arterias, Atresia pulmonar, Drenaje venoso pulmonar total. Ductus arterioso persistente. Tetraloga de fallot + atresia pulmonar + ramas colaterales.
Pruebas complementarias: Pulsioximetra: Inicialmente StO2 <75%. Valores refractarios al test de la hiperoxia orientan hacia cardiopata congnita. Gasometra: Descenso de los parmetros de la Presin arterial de oxgeno (PaO2), con valores de Presin arterial de carbnico (PaCO2) normales. Evoluciona a acidosis respiratoria con hipoxemia ms severa (pO2<30 mmHg).

33h: Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal
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Hemograma: Concentracin de hemoglobina normal. Radiografa de trax: Permite el diagnstico diferencial en funcin de la vascularizacin pulmonar. Diagnstico diferencial: Se debe realizar despistaje de la persistencia de la circulacin fetal.
CARDIOPATAS CONGNITAS CIANTICAS DUCTUS DEPENDIENTE
CIANOSIS CENTRAL. Sat02<75% NO RESPUESTA SOSPECHA CARDIOPATA CONGNITA RX DE TRAX TEST HIPEROXIA Pa02>25mmHg Sat02>10% SI RESPUESTA SOSPECHA PATOLOGA PULMONAR: HIPERTENSIN PULMONAR PERSISTENTE BRONCONEUMONA SD. DISTRESS RESPIRATORIO
VASCULARIZACIN PULMONAR TETRALOGA FALLOT ATRESIA TRICUSPIDEA ESTENOSIS PULMONAR CRTICA VENTRCULO NICO +EP V. DERECHO DOBLE SALIDA +EP EBSTEIN
VASCULARIZACIN PULMONAR D-TRASPOSICIN GRANDES ARTERIAS
TRATAMIENTO: PGE Estabilizacin y traslado Oxigenoterapia Ventilacin mecnica discutible Inotrpicos no indicados Correccin acidosis
b) Cardiopatas congnitas con hipoperfusin sistmica La sintomatologa inicial traduce la existencia de una circulacin sistmica insuficiente. La palpacin de los pulsos perifricos denotar el escaso gasto cardiaco, siendo dbiles o impalpables. Ello se representa en la presencia de palidez cutnea generalizada, extremidades fras y relleno capilar lento. La hipoperfusin del parnquima renal determinar oligoanuria, y la mnima oxigenacin tisular acidosis metablica. Clasificacin La evolucin clnica nos permitir hacer una aproximacin diagnstica, y al mismo tiempo una subclasificacin en funcin de la dependencia de la apertura del ductus. PERFUSIN PERIFRICA DUCTUS DEPENDIENTE: El cierre del ductus arterioso en las horas siguientes al nacimiento producir un empeoramiento clnico progresivo. FISIOPATOLOGA: Existe una obstruccin en la salida de la sangre desde el corazn izquierdo hacia el circuito sistmico, lo que ocasiona una situacin de bajo gasto cardiaco. La presencia del ductus permeable permite que parte del flujo sanguneo pulmonar fugue hacia el circuito sistmico contribuyendo al mismo. El cierre del ductus motiva que decaiga el flujo sistmico con deterioro progresivo.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Pulsioximetra (La saturacin arterial de oxgeno del brazo izquierdo ser mayor que la determinada en el brazo derecho), Gasometra (Acidosis metablica), Hemograma (Concentracin de hemoglobina normal), Radiografa de trax (Valorar posible cardiomegalia con pltora pulmonar). DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Deber descartarse la sepsis neonatal. PERFUSIN PERIFRICA NO DEPENDIENTE DEL DUCTUS: La situacin clnica ser ms estable, sin existir empeoramiento grave tras el cierre fisiolgico del ductus arterioso. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Radiorafa de torax: Puede encontrarse cardiomegalia. Electrocardiograma: Bloqueos Auriculoventriculares (Precisar si se trata de un bloqueo de 1, 2 o 3 Grado), Miocarditis (Alteraciones en la conduccin Auriculoventricular, Voltaje del QRS pequeo, Amplitud de la onda T disminuida, Alargamiento del intervalo QT, Arritmias o focos ectpicos). CARDIOPATAS CONGNITAS CON AUMENTO DEL FLUJO PULMONAR A diferencia del resto de grupos comentados, en estas cardiopatas lo ms evidente es la dificultad respiratoria. La intensidad es de moderada a grave. No es llamativa ni la hipoperfusin sistmica ni la cianosis cutnea. El estado fsico, por lo general, es mejor que en las cardiopatas anteriores. Sublasificacin ACIANTICAS
CARDIOPATAS CONGNITAS HIPERAFLUJO PULMONAR
CARACTERSTICAS INICIALES Dificultad respiratoria RX: Aumento vascularizacin pulmonar Estabiliad clnica aceptable Debut>2 sem de vida Inicio insidioso Rechazo de tomas Fallo medro +Hepatomegalia Dificultad respiratoria +Cianosis subclnica
EVOLUCIN CLNICA
FLUJO PULMONAR SIN CIANOSIS Ductus Arterioso Persistente Comunicacin Interventricular Canal AV completo Ventana Ao-Pulmonar TRATAMIENTO PGE no indicada Ventilacin mecnica +O2 Inotrpicos Correccin acidosis
FLUJO PULMONAR CON CIANOSIS TGA-D+CIV grande Ventrculo Derecho doble salida Truncus Arteriosos Retorno venoso anmalo pulmonar total

33h: Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal
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El inicio de los sntomas aparece a partir de la segunda semana de vida, que es cuando tiene lugar la cada de las resistencias vasculares pulmonares. Dicho acontecimiento provoca una mayor entrada de flujo arterial en el circuito pulmonar. La clnica es insidiosa y gradual, con rechazo de las tomas, escasa ganancia ponderal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Pulsioximetra (Normal), Gasometra (Normal o discretamente disminuido debido al edema pulmonar), Hemograma (normal), Radiografa de trax (Pltora pulmonar). CIANTICAS: La clnica es similar, pero la dificultad respiratoria est acompaada por cianosis cutnea.
4. TRATAMIENTO
a) Reanimacin del recin nacido: Se deben mantener las medidas de soporte vital avanzado precisas (ver captulo). b) Prostaglandina E1: Slo si la cardiopata se ha identificado como ciantica ductus dependiente o hipoperfusin perifrica. Se administrar en perfusin intravenosa continua, bolo inicial a 0.1-0.2 gr/kg en una hora y continuar con 0.03-0.05 gr/kg/minuto. La aparicin de efectos secundarios (apnea, hipotensin, fiebre,) obligar a la disminucin del ritmo a 0.01-0.02 gr/kg/minuto. El tratamiento con Prostaglandinas puede estar contraindicado en patologas con hiperaflujo pulmonar, en Tetraloga de Fallot con CIV grande y coartacin de aorta, o en Tetraloga de Fallot con buen tracto de salida del ventrculo derecho. Sin embargo, en caso de dudar del diagnstico etiolgico, y ms si no se encuentra en un centro especializado, el uso de prostaglandinas estara justificado. c) Ventilacin mecnica y oxigenoterapia d) Soporte inotrpico y diurticos e) Estabilizacin y traslado a centro especializado
5. LINKS Cardiopatas congnitas: www.cardiopatiascongenitas.net Yale University Congenital Heart Defects: http://info.med.yale.edu/intmed/cardio/chd/contents/index.html
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Captulo 33i: Convulsiones neonatales

Las convulsiones neonatales (CN) son la forma de expresin ms frecuente de patologa neurolgica en el perodo neonatal. Se manifiestan por una alteracin en las funciones motora, conductual o autonmica, por una combinacin de ellas, o sin apenas sintomatologa. El desarrollo neuroanatmico, bioqumico y fisiolgico que presenta el cerebro del recin nacido condiciona que las CN se presenten con pobre expresin clnica y que exista frecuentemente disociacin clnico- electroencefalogrfica. Esto conlleva un frecuente infradiagnstico, especialmente en el prematuro. La incidencia global de las CN es del 0,1-1,5%, pero en una unidad de cuidados intensivos puede llegar al 25%. Se clasifican en: 1. Ocasionales: Son las ms frecuentes. Representan un cuadro agudo debido a una agresin puntual sobre el Sistema nervioso central (SNC). Sus causas son: Encefalopata hipxico-isqumica (40%). Hemorragia intracraneal (15%). Lesin isqumica focal (5%). Infecciones (5-10%). Trastorno metablico agudo (hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia). Errores congnitos del metabolismo (dependencia de la piridoxina, aminoacidurias). Frmacos o deprivacin de drogas maternas. Idiopticas. El 10-20% evolucionaran posteriormente a una epilepsia secundaria en el lactante o nio mayor. 2. Epilepsias del perodo neonatal: Cuadro de convulsiones recidivantes, con una clnica bien definida y una etiologa desconocida en la mayora de ellos. Pueden evolucionar a epilepsia del lactante o nio mayor o autolimitarse al perodo neonatal. Se clasifican en: Epilepsia sintomtica. Patologas del SNC que pueden manifestarse ya en el perodo neonatal por convulsiones/epilepsias: errores congnitos del metabolismo, enfermedades neurodegenerativas, malformaciones del SNC, hemorragias, trastornos del desarrollo cerebral,facomatosis. Sndromes epilpticos en el perodo neonatal: Convulsiones neonatales idiopticas benignas: - Convulsiones idiopticas benignas. - Convulsiones familiares benignas (accesos al 5 da). Encefalopatas neonatales epilpticas: - Encefalopata mioclnica precoz. - Encefalopata epilptica infantil precoz. Estados de mal epilptico.

33i: Convulsiones neonatales
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SNTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS:
Formas clnicas de presentacin: Crisis sutiles: Son una de las formas ms frecuentes y de ms difcil identificacin. Consisten en movimientos orobucolinguales: succin, masticacin, aumento de la salivacin, deglucin; fenmenos oculares: ojos permanentemente abiertos, mirada fija, parpadeo, nistagmo; movimientos alternantes de las extremidades: pedaleo, boxeo o natacin, y se pueden asociar a fenmenos autonmicos como alteraciones sbitas de la frecuencia cardiaca, hipotensin, incluso apneas. Son ms frecuentes en el prematuro con encefalopata hipxico isqumica o hemorragia intracraneal. Se debe plantear el diagnstico diferencial con encefalopatas severas y apneas de origen bulboprotuberancial. Crisis clnicas: Son las ms frecuentes. Consisten en movimientos bifsicos estereotipados y repetitivos con una fase de contraccin rpida y una fase de relajacin ms lenta (sacudidas lentas). Pueden ser focales o multifocales. La causa ms frecuente es el ictus neonatal y la encefalopata hipxico isqumica. Se debe plantear el diagnstico diferencial con los temblores y la hiperekplexia. Crisis tnicas: Perodo sostenido de contraccin muscular sin caractersticas repetitivas Pueden ser focales (raras) o generalizadas, con extensin de las cuatro extremidades. Ms frecuentes en prematuros con disfuncin neurolgica difusa o hemorragia intraventricular, o en enfermedades metablicas. El diagnstico diferencial incluye las posturas de descerebracin y de decorticacin. El pronstico es muy malo. Crisis mioclnicas: Son contracciones musculares rpidas, aisladas, no rtmicas y bruscas (sacudidas rpidas). Pueden ser focales, multifocales o generalizadas. Se asocian con disfuncin cerebral difusa grave, en encefalopata hipxico isqumica y malformaciones cerebrales. El diagnstico diferencial se realiza con las mioclonas neonatales benignas del RN. En los RN no existen ausencias ni convulsiones tnico clnicas generalizadas. Debe prestarse especial atencin para distinguir las convulsiones reales de otras conductas o trastornos paroxsticos no epilpticos del recin nacido que semejan convulsiones. Trastornos paroxsticos no epilpticos: Apneas: la mayora de episodios apneicos, ms si van asociados a bradicardia, no son convulsivos. La apnea convulsiva no suele ir asociada a bradicardia y a otros fenmenos sutiles, como apertura ocular, mirada fija Temblores o agitacin: se confunden habitualmente con actividad clnica. El temblor suele tener un movimiento de igual velocidad y amplitud en sus fases de flexin y extensin y a una frecuencia mayor que los movimientos clnicos. Se suelen desencadenar por un estmulo externo y cesan con una suave extensin o flexin de la zona afecta. A veces se puede asociar a encefalopata hipxico isqumica, hipoglucemia, hipocalcemia o sndrome de abstinencia de drogas. Mioclono neonatal benigno: sacudidas mioclnicas, bilaterales, sncronas y repetitivas que afectan a las extremidades superiores, inferiores o a ambas, que ocurren slo durante el sueo y el despertar provoca su abolicin. No son sensibles a los estmulos. Suelen aparecer en la primera semana de vida y se resuelven espontneamente a los 2 meses. Hiperekplexia: caracterizado por formas anormales de respuesta a estmulos somatoestsicos, auditivos y visuales, simulando crisis tnicas generalizadas o mioclonas generalizadas.
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Para realizar el diagnstico diferencial con estos trastornos, hay que tener presente que las convulsiones reales: Rara vez son sensibles a estmulos. La sujecin pasiva o el cambio de postura del neonato no se acompaa de la abolicin de las convulsiones. Se asocian con frecuencia a cambios autonmicos o a fenmenos oculares.
ABORDAJE DIAGNSTICO:
1. Anamnesis: Antecedentes familiares de convulsiones, enfermedades maternas, ingesta de frmacos o drogas, infecciones prenatales, prematuridad, sufrimiento fetal, riesgo infeccioso, momento de aparicin de las crisis. Es interesante analizar la relacin entre la etiologa de las convulsiones y la aparicin de las mismas, destacando que la mayora de las crisis que aparecen antes del 5 da suelen obedecer a encefalopata hipxico isqumica (la mayora aparecen en las primeras 48 horas), hemorragia intracraneal, alteraciones metablicas o infecciones del sistema nervioso central. A partir de la primera semana estn ms relacionadas con trastornos del desarrollo cerebral o infecciones tardas. 2. Exploracin fsica: las dismorfias pueden asociarse a malformaciones cerebrales; afectacin neurolgica y multisistmica en caso de encefalopata hipxico isqumica; hipotona, alteracin del nivel de conciencia; aspecto sptico en caso de infeccin; palidez en caso de hemorragias; sntomas digestivos, respiratorios, hepatomegalia en errores congnitos del metabolismo. Destacar la importancia de la observacin clnica cuidadosa para la identificacin de las crisis. 3. Pruebas complementarias: De primera lnea: Hemograma, Protena C reactiva (PCR) y bioqumica sangunea bsica. Bioqumica y cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR) (valorando la clnica y los factores de riesgo). Electroencefalograma (EEG) o video EEG. Ecografa craneal transfontanelar. Pruebas complementarias de segunda lnea: Ensayo biotina, piridoxina, piridoxal-P, cido folnico. Serologa: TORCH (toxoplasma, rubola, citomegalovirus, herpes virus), VIH; herpes tipo II (Valorar la serologa materna durante el embarazo). Cribado de enfermedades metablicas: amonio, lactato, piruvato y aminocidos plasmticos y aminocidos y cidos orgnicos en orina. Fondo de ojo. EEG continuo y poligrfico-sueo. Tomografa computarizada (TAC)/Resonancia magntica (RM). En el periodo neonatal existe una frecuente disociacin clnica-EEG. No todas las convulsiones clnicas se correlacionan con cambios EEG y no todas las descargas convulsivas EEG son aparentes clnicamente. El patrn EEG crtico neonatal es definido como espigas y ondas agudas focales o multifocales y descargas rtmicas focales de al menos 10 segundos, con principio y fin bruscos. La actividad intercrtica anormal es muy sugestiva de naturaleza epilptica y se relaciona con mayor probabilidad de secuelas neurolgicas.

33i: Convulsiones neonatales
373
TRATAMIENTO:
Es importante el tratamiento agresivo con antiepilpticos pues las convulsiones pueden ser perjudiciales para el cerebro en desarrollo. Existe controversia cuando las crisis son elctricas sin clnica aparente, pero se deben tratar aunque de forma menos agresiva. 1. Medidas generales: corregir parmetros metablicos alterados, tratamiento de la infeccin si est presente, mantenimiento de va area, monitorizacin de constantes vitales, evitar hipotensin e hipoglucemia. 2. Tratamiento farmacolgico:
Frmaco Dosis de carga i.v. Dosis de mantenimiento i.v.
1 Fenobarbital
2 Fenitona 3 cido valproico 4 Midazolam 5 Clonazepam 6 Lidocana 7 Tiopental
bolo inicial: 20 mg/kg si no ceden: 5-10 mg/kg (dosis mxima total 40mg/kg) 15 mg/kg 15 mg/kg 0,1 mg/kg 0,1-0,2 mg/kg 3 mg/kg 3 mg/kg
5 mg/kg/da 2 dosis
7 mg/kg/da 2 dosis 0,1-0,3 mg/kg/hora 0,02 mg/kg/hora 1-6 mg/kg/hora 1-6 mg/kg/hora
En las CN idiopticas debemos intentar siempre un ensayo teraputico con piridoxina 100 mg. i.v. Actualmente existe controversia acerca del tratamiento de segunda lnea, tanto la fenitona como el valproico pueden emplearse como segunda opcin terapetica. Duracin del tratamiento: Es variable, aunque la tendencia actual es a limitarla, ante el riesgo iatrognico del frmaco antiepilptico en el cerebro inmaduro. CN ocasionales transcurrida una semana sin crisis, con un examen neurolgico, un trazado EEG y una ecografa craneal normal se puede retirar la medicacin. CN idiopticas benignas: cuando ceden se puede retirar el frmaco. Encefalopatas hipxico isqumicas graves, trastornos del desarrollo cerebral y en las encefalopatas epilpticas (en cuyo caso el riesgo de recurrencia es casi del 100%) se mantendr el tratamiento durante 3-4 meses, pasados los cuales se reevaluar.
374
Captulo 33j: Trastornos metablicos del recin nacido 1. HIPOGLUCEMIA NEONATAL

DEFINICIN
Glucemia en sangre venosa <45 mg/dl en todas las edades a partir de las primeras 24 horas de vida. Aunque no hay consenso sobre qu cifra se considera hipoglucemia en las primeras 24 horas de vida de un recin nacido (RN) (<25 mg/dl en RN <1.000g y <30 mg/dl en RN >1.000g), siempre se deben mantener los niveles de glucemia >40 mg/dl desde la primera hora de vida.
ETIOLOGA
A. Hipoglucemia transitoria: Hiperinsulinismo transitorio: RN de madre diabtica, eritroblastosis fetal, supresin rpida de glucosa intravenosa o frmacos maternos (simpaticomimticos, clorpropamida, tiacidas, salicilatos). Disminucin de la produccin y/o de las reservas: Prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino (CIR), falta de aporte exgeno. Aumento de la utilizacin de glucosa: situacin de estrs perinatal (sepsis, shock, asfixia, hipotermia, etc.). B. Hipoglucemia persistente: Dficits hormonales: ACTH, cortisol, GH, glucagn o catecolaminas. Hiperinsulinismo persistente: Sndrome de Beckwith-Weidemann, nesidioblastosis, adenoma de clulas beta. Errores innatos del metabolismo: Defectos en el metabolismo de los carbohidratos, aminocidos, lpidos o cetognesis.
DIAGNSTICO
A. Clnica: En el RN los sntomas son muy inespecficos, confundindose con los de una sepsis o una hemorragia cerebral: letargia, apata, flacidez, apnea, hipotermia, cianosis, llanto dbil, rechazo del alimento, temblor, irritabilidad, convulsiones y coma. Tambin hay hipoglucemias asintomticas. B. Tiras reactivas de glucemia capilar: Aunque el valor obtenido en la tira reactiva puede ser hasta un 15% menor, si obtenemos una glucemia capilar inferior a 40 mg/dl, o el paciente tiene clnica de hipoglucemia, no se debe demorar el tratamiento en espera de la confirmacin de laboratorio. C. Cribado neonatal: En nuestro servicio se realiza determinacin de glucemia capilar mediante tira reactiva a todos los RN en la 1-2 hora de vida, y se acta segn los niveles detectados. En aquellos RN con factores de riesgo de hipoglucemia (RN de madre diabtica, CIR, macrosoma, gemelos discordantes, frmacos maternos) o con clnica de hipoglucemia, realizar glucemias seriadas. En RN de madre diabtica se realizarn controles de glucemia cada 30 minutos en las 2 primeras horas de vida, y luego a las 3, 6, 12, 24, 36 y 48 horas. D. Hipoglucemia persistente (glucemia <45mg/dl a pesar de perfusin de glucosa 10-12 mg/kg/min y ms de 7 das de tratamiento): Empezar estudio y extraer las siguientes determinaciones:

33j: Trastornos metablicos del recin nacido
375
Sangre (extraccin venosa sin manguito): gases, anion GAP, lctico/pirvico, cidos grasos libres, -hidroxibutrico/acetoactico, insulina, cortisol, GH, ACTH, tiroxina (T4), catecolaminas, glucagn, amonio, carnitina libre/total, aminocidos. Orina: cuerpos cetnicos, cuerpos reductores, iones, pH, cidos orgnicos, aminocidos. LCR: glucosa, lctico/pirvico.
ALGORITMOS DIAGNSTICOS DE HIPOGLUCEMIA PERSISTENTE
1. Diagnstico de hipoglucemia no cetsica Cuerpos cetnicos negativos o inapropiados*
Cuerpos reductores S Test especficos azcares Galactosemia Intolerancia a la fructosa NO cidos grasos libres en plasma Bajos Hiperinsulinismo Elevados Alteracin oxidacin
Cociente glucosa (mg/dl)/insulina (mU/ml)>3

Nota: hisroxibutirico: 10-100 mmol/L (Acetosis) 300-2000 mmol/L (Hipocetosis o cetosis inapropiado) (Modificada de Ferrer y cols.)
2. Diagnstico de hipoglucemia cetsica
Cuerpos cetnicos altos (>2000 mmol/L)

Hepatomegalia? S Sospecha de dficits enzimticos Medir cortisol y GH lactato elevado en hipoglucemia GH bajo S Aumento glucemia tras test de glicerol S NO Glucemia NO Test de Glucagn 2-8 horas postingesta Dficit de GH Dficit de Cortisol Cortisol bajo GH y Cortisol bajos Panhipopituitarismo GH y Cortisol normales Posible hipoglucemia cetsica idioptica NO
Dficit Aumento piruvato glucemia tras carboxilase o test de fosfoenolgalactosa piruvato carbxilasa
Gran aumento S Posible dficit de Fructosa-1, 6-difrostasa NO Posible dficit de Glucosa-6fosfatasa Hiperinsulinismo
No cambios Glucogenosis tipos I y IV
Aumento 2 post-ingesta Glucogenosis tipo III
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TRATAMIENTO
A. RN con hipoglucemia asintomtica (<40 mg/dl):

Alimentacin precoz + 10 cc SG 10% oral Repetir glucemia a la hora Normoglucemia Hipoglucemia Alimentacin precoz + 10 cc SG 10% oral Repetir glucemia a la hora
Controles 2,4,6 horas y por turnos durante 24-48 horas
Hipoglucemia
Normoglucemia
Ingreso en Neonatologa
Controles 2,4,6 horas y por turnos durante 24-48 horas
B. RN con hipoglucemia sintomtica o asintomtica que no responde a aporte oral: Ingreso en la Unidad de Neonatologa: Bolo inicial de 2-3cc/kg de SG 10% intravenoso (iv), a una velocidad de 1cc/minuto, seguida de perfusin de glucosa a 4-8 mg/kg/min; aumentar o disminuir segn controles en 2 mg/kg/min. Si concentracin mayor del 12%, usar va central. Si el RN requiere ms de 12 mg/kg/min de glucosa iv para mantener glucemia >50-60 mg/dl, valorar tratamiento con hidrocortisona 10 mg/Kg/da iv en dos dosis (previa extraccin de muestras para estudio de hipoglucemia). Se mantienen la glucosa parenteral y los corticoides hasta que la clnica ceda y los niveles plasmticos se estabilicen por encima de 60 mg/dl durante un perodo de 24 horas. Tras esto, disminucin progresiva de los mismos. Si glucemia <25mg/dl, valorar glucagn intramuscular a 0.1 mg/kg (mximo 1 mg) como medida urgente mientras se consigue la va para la perfusin de glucosa. No se recomienda en prematuros ni en RN con bajo peso por posible efecto rebote. C. Tratamiento mdico del hiperinsulinismo: Diazxido: 5-15 mg/kg/da. Inhibe de forma reversible la secrecin de insulina. Otros: Somastotatina y anlogos (Octeotrida), nifedipino, hormona del crecimiento, etc. Son muy raramente usados. HIPERGLUCEMIA NEONATAL
DEFINICIN
La hiperglucemia es el trastorno metablico ms frecuente en el RN prematuro. Glucemia >150 mg/dl. Precisa control estrecho por riesgo de deshidratacin y de hemorragia intracraneal.
ETIOLOGA
A. Factores endgenos: Hiperglucemia del prematuro (incapacidad de metabolizar la glucosa). Diabetes neonatal: hiperglucemia que requiere insulina al menos dos semanas en el primer mes de vida. Si se resuelve en los primeros 18 meses de vida, se denomina diabetes neonatal transitoria. Si no, se trata de diabetes mellitus permanente.

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B. Factores exgenos: Administracin de excesiva glucosa exgena (iv u oral). Medicacin: corticoides, teofilina, cafena, fenitona, diazxido. Perfusin iv de lpidos en la nutricin parenteral. Estrs neonatal (hipoxia, sepsis, ciruga, etc.) y hemorragia cerebral.
CLNICA
Poliuria, deshidratacin, prdida de peso, pausas de apnea, hemorragia cerebral.

TRATAMIENTO
Objetivo: mantener glucemia entre 90-125 mg/dl. Si glucemia >150 mg/dl, tratar en primer lugar la causa desencadenante. En grandes prematuros, puede ser suficiente disminuir aportes de glucosa hasta un mnimo de 4 mg/kg/min. Si persiste hiperglucemia, iniciar insulinoterapia y administrar ritmo suficiente de glucosa iv para una correcta nutricin (mnimo 100 cal/kg). Insulinoterapia: perfusin continua 0.01-0.1 UI/kg/h hasta obtener glucemias de 100-150 mg/dl. Tambin puede administrarse por va subcutnea en dosis de 0.05 a 0.1 UI/kg cada 6 horas, aunque se prefiere la perfusin iv. Preparacin: 1UI/kg diluido en SG 10% hasta 10cc y purgar vas con 50 cc de la preparacin. Monitorizar niveles de potasio plasmtico y controles de glucemia cada 60 minutos hasta estabilizacin. 3. HIPERAMONIEMIA
DEFINICIN
Niveles de amonio en el RN superiores a 110 mol/l 190 g/dl (mol/l = g/dl x 0.59).
ETIOLOGA
A. Hiperamoniemias Primarias: Defectos en las enzimas del ciclo de la urea (NAGS, CPS, OTC, AS, AL, arginasa). Defectos del transporte intermediario del ciclo de la urea: Lisinuria con intolerancia a protenas (ILP), sndrome HHH (hiperonitinemia, hiperamoniemia, homocitrulinuria), defectos en OAT (Ornitin aminotransferasa), Atrofia gyrata. Hiperamoniemias Secundarias: Acidemias orgnicas, sobre todo las acidemias propinica y metilmalnica. Defectos de la -oxidacin de los cidos grasos, sobre todo los de cadena larga. Deficiencias de la piruvato carboxilasa. Hepatopatas severas: No suelen tener el amonio muy elevado. Hiperamoniemia neonatal transitoria: Cociente glutamina / NH4 < 1.6. Iatrognica: cido valproico. Enfermedad severa: Asfixia, herpes, etc. Infeccin urinaria.
CLNICA
RN normal que a las pocas horas o das presente succin dbil, hipotona, vmitos, respiracin irregular, letargia progresiva, coma y muerte. Puede asociar convulsiones. En todo cuadro de encefalopata, valorar el amonio en plasma y realizar diagnstico diferencial con hemorragia intracraneal (HIC) y sepsis. La hiperamoniemia sintomtica es una emergencia mdica, debiendo actuar precozmente para evitar dao cerebral permanente o la muerte.
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DIAGNSTICO
Se debe realizar una evaluacin diagnstica especfica para hiperamoniemia con niveles de amonio >180 mol/l. Antes del tratamiento es fundamental la toma de muestras biolgicas para el diagnstico etiolgico: A. Sangre: Amonio, lactato, equilibrio cido-base, iones, anin GAP, cuerpos cetnicos (-hidroxibutirato, Optium Xceed), glucemia, transaminasas, CPK, creatinina, urea, coagulacin, hemograma. Muestra para amonio: Sangre venosa o arterial, sin hemlisis (no usar manguito), introducirla en tubo de vaco EDTA, conservar en hielo y realizar anlisis en <1hora. 3 cc de sangre en EDTA: Aminocidos, acilcarnitinas, carnitina total y libre, cidos grasos y actividad de biotinidasa. Tandem masas en papel de filtro: acilcarnitinas y actividad de biotinidasa. Si hipoglucemia: 3 cc en tubo seco con gel para insulina, cortisol y GH. B. Orina: Recoger 10-20 ml antes del tratamiento, pero sin posponerlo. Tira reactiva para pH y cetonas. Congelar y remitir a laboratorio especializado para aminocidos, cidos orgnicos, cido ortico y uracilo. C. LCR: No realizar puncin lumbar hasta cuantificacin de la amoniemia (con valores >200 mol/l, riesgo de edema cerebral). Determinar aminocidos, lctico y pirvico (relacin L/P). D. Diagnstico Postmortem: en caso de exitus de un RN con hiperamoniemia, se debe intentar llegar al diagnstico para un adecuado consejo gentico a los padres. No ms de una hora despus del exitus recoger: 5 ml de sangre heparinizada (puncin cardiaca) y congelar plasma a -20oC, 10 ml de orina y congelar a -20oC, LCR (el mayor volumen posible), sangre seca en papel de filtro y 5-10 ml de sangre total en EDTA (5%) a temperatura ambiente (cromosomas y ADN), y para anlisis enzimtico, biopsia cutnea de rea bien perfundida del torso desinfectada con alcohol 96o y conservada en medio de cultivo o suero salino estril a temperatura ambiente, biopsia heptica y muscular (300 mg de cada una, envueltas en papel de aluminio, congeladas a-70oC).
TRATAMIENTO
Objetivos: Suprimir aporte proteico exgeno (48 horas). Frenar catabolismo y produccin de amonio: aumentar caloras con glucosa 10-15 mg/kg/min. Si glucemia >150 mg/dl persistente, iniciar insulinoterapia. Aporte de 1.5 veces las necesidades basales de lquido. Si hay edema cerebral, slo necesidades basales. No limitar los lquidos si se usan medidas extracorpreas. Cofactores: Emplear todos si hiperamoniemia de causa desconocida. Biotina (30-50 mg/da); Hidroxicobalamina (1 mg/da oral o im); Piridoxina (300-600 mg/da im iv); Riboflavina (100-300 mg/da); Tiamina (100-300 mg/da iv). Aumento de excrecin de amonio. Medidas farmacolgicas: Arginina: Dosis carga: 350 mg/kg iv (90 min). Dosis mantenimiento: 200-700 mg/kg/da en perfusin continua. Preparacin: 1g en 10 ml de SG 10%.

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Benzoato sdico: Dosis carga: 250 mg/kg iv en 90 min. Dosis mantenimiento: 250-300 mg/kg/da en perfusin continua. Preparacin: 1g en 10 ml de SG 10% en frasco de vidrio protegido de la luz. Se pueden preparar a la vez 1g de arginina y 1g de benzoato sdico en 50 ml de SG 10%. No dar si sospecha de alteracin en la oxidacin de cidos grasos. Fenilbutirato: Dosis 200-600 mg/kg/da va oral/SNG. Presentacin: comprimidos Amonaps 500 mg. Preparacin: 100 ml de SG 10% + 10g de arginina + 7g de fenilbutirato + 7g de benzoato (opcional) oral. Carnitina: Dosis carga: 50 mg/kg iv a pasar en 90 min. Dosis mantenimiento: 100-200 mg/kg/da en 3-4 dosis va oral iv. Presentacin: Carnicor viales. N-carbamil-glutamato (cido carglmico): Dosis carga: 100-200 mg/kg. Dosis mantenimiento: 100-200 mg/kg/da en 3-4 dosis. Presentacin: Carbaglu 200mg comprimidos dispersables. Medidas de depuracin extrarrenal: ECMO, hemodiafiltracin veno-venosa, y otras de menor eficacia (dilisis peritoneal, exanguinotransfusin).
ALGORITMO DIAGNSTICO DE HIPERAMONIEMIA
HIPERAMONIEMIA NEONATAL
< 24h de vida
> 24h de vida
Prematuro
A trmino
Equilibrio cido-base
HA Transitoria del prematuro
Dficit PDH Ac Glutarica II Acidosis (Anin GAP)
Normal Amonio c. Lactico Cetosis Cetonuria Amonio Glucemia Clnica: Multisistmica Amonio Cetosis Cetonuria Amonio Glucemia Clnica: Intoxicacin Trastorno ciclourea Cetosis Amonio Glucemia
Hipoglucemia Cetosis Cetonuria Amonio Ac. Lctico Clnica: Intoxicacin Multisistmica
Clnica: Intoxicacin
Trastorno b-oxidacin
Cadena respiratoria piruyato
Acidurias orgnicas
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ALGORITMO DE TRATAMIENTO
HIPERAMONIEMIA
<180 mmol/l
180-350 mmol/l
>350 mmol/l
Explicado por enfermedad
Asintomtico Repetir amonio
Sintomtico
Tratamiento farmacolgico y canalizar va dilisis
No
Repetir amonio
<180 mmol/l
200-350 mmol/l Tratamiento farmacolgico: Cese aporte proteico +>100 kcal/kg Carnitinsa, arginina Fenilbutirato, benzoato Ac. Carglmico Cofactores
Repetir amonio en 4 h
200-350 mmol/l Continuar con frmacos

ANEXO: Protocolo de acuacin actualmente en discusin Discordancias con cifras para iniciar dilisis y orden de frmacos a emplear Zona de seguridad <180mol/l: realizar dianstico diferencial
>350 mmol/l Depuracin extrarrenal
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Captulo 33k: Manejo hidroelectroltico del recin nacido FLUIDOTERAPIA

DA 1
Recin nacidos a trmino (RNT) y recin nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs Los lquidos intravenosos (iv) que un RNT requiere el primer da de vida, son los necesarios para excretar una cantidad total de solutos en la orina de 15 mOsm/kg/da. Para excretar esta cantidad, el RN necesita un mnimo de 50 ml/kg/da. Admitiendo una prdida insensible de agua de unos 20 ml/kg, los lquidos iniciales que requieren son de 60-70 ml/kg/da. El suero debe ser glucosado sin iones, y la concentracin, la necesaria para mantener un ritmo de glucosa intravenosa (iv) de 4-6 mg/Kg/min. Recin nacidos pretrminos (RNP) con peso menor de 1.500 grs La inmadurez de la piel del RNP y el aumento de la superficie corporal con respecto al peso, hacen que las prdidas insensibles sean mayores que en un RNT. As, se requieren 80 ml/kg/da de suero glucosado sin iones, para mantener un ritmo de glucosa i.v de 4-6 mg/Kg/min y para cubrir las necesidades basales del primer da de vida.
DA 2 AL DA 7
RNT y recin nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs Los requerimientos lquidos se incrementan 15 ml/kg/da hasta un mximo de 150 ml/kg/da. El sodio y el potasio se deben aadir pasadas las primeras 48 horas y la infusin de glucosa se debe mantener entre 4-6 mg/kg/min. RNP con peso menor a 1.500 grs Las prdidas insensibles de un RNP se igualan a las de un RNT en torno al final de la primera semana de vida, gracias en parte, a la maduracin de la piel. Los lquidos necesitan incrementarse entre 15-20 ml/kg/da hasta un mximo de 150 ml/kg/da. El sodio y el potasio se deben aadir pasadas las primeras 48 horas y la infusin de glucosa se debe mantener entre 4-6 mg/kg/min. Tabla 1.
REQUERIMIENTOS BASALES DE LQUIDOS LA PRIMERA SEMANA DE VIDA (ML/KG/DA)
Peso \ Tiempo Da 1 Da 2 Da 3 Da 4 Da 5 Da 6 Da 7
< 1.000 g 1.000-1.500 g > 1.500 g A PARTIR DEL DA 7
80 80 60
100 95 75
120 110 90
130 120 105
140 130 120
150 140 135
160 150 150
RNT y recin nacidos con peso mayor o igual a 1.500 grs. Las necesidades son 150-160 ml/kg/da. Recin nacidos pretrminos con peso menor a 1.500 grs. Las necesidades son 150-160 ml/kg/da con suplementos de sodio de 3-5 mEq/kg, que deben administrarse hasta la edad gestacional corregida de 32-34 semanas.
382
MONITORIZACIN DEL ESTADO DE HIDRATACIN
Prdida de peso Se estima una prdida fisiolgica diaria en RNT del 1-2% respecto a su peso al nacer con una prdida acumulada del 5-10% al sptimo da de vida. En RNP, la prdida diaria es del 23% hasta un total del 15-20% tambin al sptimo da. Se debe aumentar el aporte si existe un incremento de la prdida >3%/da o una prdida acumulada de >20%, y deben restringirse lquidos si existe una disminucin en la prdida de peso de <1%/da o una disminucin acumulada de <5%. Exploracin fsica Los signos clnicos habituales de la deshidratacin son pocos fiables en el neonato. Los que sufren una deshidratacin del 10% (100 ml/kg), presentan los ojos y la fontanela hundidos, la piel fra, hmeda y poco turgente y oliguria. En una deshidratacin del 15% (150 ml/kg), presentan signos de shock (hipotensin, taquicardia y pulsos dbiles) adems de los signos anteriores. Bioqumica srica La osmolaridad srica y la natremia sirven de ayuda para estimar el grado de deshidratacin en el neonato. Los valores de la natremia deben mantenerse entre 135-145 mEq/l. La creatinina srica es un indicador fiable de la funcin renal. Hay una cada exponencial de los valores de creatinina en la primera semana de vida al excretarse parte de la creatinina materna existente en el neonato. Una alteracin detectada en un registro seriado en la medicin de estos niveles es mejor indicador de un fallo renal que un valor aislado de la creatinina en la primera semana de vida. Diuresis, densidad y osmolaridad urinaria La capacidad del rin neonatal para concentrar o diluir orina es limitada y debe usarse como gua con precaucin. El rango aceptable de diuresis es de 1-3 ml/kg/h, para una densidad entre 1.005-1.012 y una osmolaridad entre 100-400 mOsm/l. Por tanto, se debe aumentar el aporte de lquidos si la diuresis es <1 ml/kg/da, la densidad urinaria es >1.020 o la osmolaridad urinaria>400 mOsm/l, y deben restringirse si la diuresis es >3ml/kg/h, la densidad es <1.005 o la osmolaridad urinaria <100 mOsm/l. Excrecin fraccional de sodio (FeNa) FeNa es un indicador de la funcin tubular normal pero est limitada su interpretacin en los RNP debido a la inmadurez en el desarrollo tubular.
SUEROTERAPIA PARA LA RESTITUCIN DE DFICIT DE LQUIDOS
La deshidratacin moderada (10%) o severa (15%) se corrigen gradualmente en 24 horas, administrando 10-15 ml/kg de lquidos aadidos a las necesidades basales, que se reparten: la mitad en las primeras 8 horas y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Adems, los lquidos que cubren sus necesidades basales deben administrarse en 24 horas, que se sumaran a esta cantidad. ELECTROLITOS
SODIO
La adicin de sodio en la sueroterapia intravenosa debe comenzar a las 24-48 horas de vida. Las necesidades diarias son: En RNT: 2-3 mEq/kg/da (1 ml de cloruro sdico 20% = 3,4 mEq de Na) En RNP y CIR: 3-4 mEq/kg/da.

33k: Manejo hidroelectroltico del recin nacido
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CLCULO DEL DFICIT DE NA: (NA IDEAL NA REAL) X 0,8 X KG En caso de hiponatremia severa, la correccin debe hacerse lentamente en 48-72 horas, para evitar mielinolisis de SNC, programando los aportes para llegar a 125 mEq/l de Na en las primeras 24 horas de correccin.
Hiponatremia + prdida de peso = deplecin de sodio (debe ajustarse el sodio). Hiponatremia + ganancia de peso = exceso de agua (deben restringirse los lquidos). Si el sodio es < de 120 mEq/l o hay clnica neurolgica, se inicia furosemida a 1mg/kg/6h y cloruro sdico hipertnico al 3%. Hipernatremia+prdida de peso = deshidratacin (correccin de lquidos en 24-48 horas). Hipernatremia+ganancia de peso = sobrecarga de solutos (restriccin de sodio y agua).
POTASIO
La adicin de potasio debe comenzar a las 48 horas de vida, tras haberse evidenciado una buena diuresis y una kaliemia < 7 mEq/l. Las necesidades diarias son de 1-2 mEq/kg/da (1 ml de cloruro potsico 2M = 2 mEq de K). Hiperpotasemia Gluconato clcico 10% (1-2 ml/kg) para estabilizar los tejidos de conduccin. Bicarbonato sdico (1-2 mEq/kg) lento, en 15-20 minutos, para alcalinizar la orina. La insulina favorece la captacin intracelular de K. Este tratamiento puede iniciarse en forma de bolo de insulina y glucosa (0,05 UI/kg con 2 ml de suero glucosado al 10%; luego, perfusin continua de suero glucosado 10% a 2-4 ml/kg/h e insulina a 1ml/kg/h de una solucin de 10 UI/100 ml). El tratamiento diurtico (furosemida 1mg/kg/h) puede aumentar la excrecin renal de potasio. Las resinas de intercambio inico (Resin calcio o Resin sodio, 1-2 grs/kg/da) no se recomiendan en RNP por su asociacin a enterocolitis necrotizante. Dilisis peritoneal, hemofiltracin o exanguinotrasfusin con sangre fresca pueden ser necesarias en hiperpotasemias asociadas a fracaso renal agudo. Hipopotasemia Se observa en RN tratados con diurticos y se acompaa de alcalosis metablica y aciduria paradjica. Administrar diurticos ahorradores de potasio y/o aumentar los aportes suele resolver el problema. Calcio Los RN presentan hipocalcemia en las primeras 24-48 horas de vida, debido al retraso de la respuesta de la PTH y la calcitonina en el neonato. El descenso es an ms marcado en RN de alto riesgo (hijos de madre diabtica, prematuros y asfixia perinatal). La correccin fisiolgica de la hipocalcemia se presenta a partir de las 72 horas, por lo que se requiere un suplemento con calcio durante al menos los 3 primeros das. Las necesidades de calcio son de 1-2 mEq/kg/da (o 20-40 mg/kg/da). 2 ml de gluconato clcico al 10% equivalen a 1 mEq de calcio. Glucosa La infusin de glucosa basal debe mantenerse: Si RNT, entre 4-6 mg/kg/min. Si RNP, entre 7-8 mg/kg/min. Si requiere concentraciones en el suero de glucosa >12%, no administrar por va perifrica.
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Cloro Las alteraciones de cloro suelen corresponderse con las de sodio, por lo que mediante la administracin de las necesidades de sodio y potasio en forma de cloruro sdico y cloruro potsico, se cubren las necesidades de cloro.
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Captulo 33l: Insuficiencia renal aguda

DEFINICIN
La insuficiencia renal aguda neonatal (IRA-N) podra definirse como la reduccin brusca y potencialmente reversible de la capacidad renal para regular el volumen y la composicin de la orina en relacin con las necesidades del organismo neonatal. La tasa de prevalencia es de 3 a 8% de los neonatos ingresados y, de stos, un tercio son recin nacidos pretrminos. En trminos analticos se acepta que una creatinina en sangre mayor de 1,5mg/dl (132,5 micromol/L) o un incremento diario mayor de 0,2-0,3 mg/dl desde el 2 da de vida es indicativo de IRA-N (en los dos primeros das de vida es necesario tener en cuenta la cifra materna de creatinina). Se sospechar IRA-N ante la presencia de oliguria a flujos urinarios inferiores a 1 ml/kg/hora en el neonato a trmino y en el pretrmino de ms de 48 horas de vida, mientras que en el pretrmino menor de 48 horas el lmite es 0,5 ml/kg/hora. Algunos grandes prematuros sin IRA-N pueden presentar fases de oliguria que se resuelven espontneamente en los primeros das de vida. La ausencia de oliguria no es equivalente a buena funcin renal.
CLASIFICACIN ETIOLGICA
A. IRA-N prerrenal (85%) Secundaria a una baja perfusin renal, ya sea de origen sistmico (hipotensin, retraso del crecimiento intrauterino grave, transfusin feto-fetal, shock sptico, especialmente por Gram negativo y estreptococo del grupo B, deshidratacin) o de origen vascular renal (farmacolgico o por asfixia perinatal, destacando sta ltima por su importancia). B. IRA-N renal o intrnseca (10%) Debida a necrosis tubular (cortical medular) aguda o de origen vascular. Pudiendo ser secundaria a hipoxia/isquemia, malformaciones congnitas, trombosis arteria o vena renal, Coagulacin intravascular diseminada (CID), algunas infecciones, o a mioglobinurias o hemoglobinurias masivas. C. IRA-N postrenal u obstructiva (5%) Suelen ser debidas a alteraciones obstructivas del flujo urinario, congnitas (vlvulas uretrales, vejigas neurgenas) o, ms raramente, adquiridas (candidiasis, compresin tumoral).
ACTITUD DIAGNSTICA
Una vez diagnosticada una IRA-N por una elevacin de la cifra de creatinina plasmtica, con o sin oliguria, debemos realizar distintos estudios para conocer su origen, ya que el tratamiento de la causa es la piedra angular en el tratamiento de la IRA-N. La historia clnica, la exploracin fsica y las determinaciones de estudios complementarios (analtica sangunea, urinaria y pruebas de imagen) sern fundamentales para el diagnstico: 1. Historia clnica: A travs de una detallada revisin del embarazo (ecografas, infecciones, frmacos maternos, antecedentes de oligohidramnios que se asocia a obtruccin del flujo de salida urinario), parto y perodo neonatal previo (depresin perinatal, infecciones, dificultad respiratoria, tratamientos instaurados). 2. Exploracin fsica: Incluye monitorizacin de constantes (frecuencias cardiaca y respiratoria, tensin arterial, saturacin de oxgeno), identificacin de posibles anomalas sindrmicas tales como Facies de Potter (asociada con agenesia renal), palpacin abdominal y exploracin detallada de la zona genital y perianal y de la presencia de edemas. Sin embargo, en muchas ocasiones no existen datos clnicos de inters.
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3. Estudios complementarios: a) Orina: Cuantificando la cantidad horaria por peso, sedimento, pH, densidad, proteinuria y glucosuria, osmolaridad y la determinacin de iones y creatinina. b) Analtica de sangre: Hemograma, bioqumica bsica con creatinina e iones, equilibrio cido-base, osmolaridad y otras determinaciones segn cada caso. Un nivel de urea > 15-20 mg/dl sugiere deshidratacin o insuficiencia renal. En el recuento plaquetario una trombocitopenia puede revelar una sepsis o una trombosis de la vena renal. c) Prueba de sobrecarga de lquidos: La administracin de dos tandas de 10-20 ml/kg de suero salino en nios sin sobrecarga hdrica ni insuficiencia congestiva puede servir para diagnosticar una IRA-N prerrenal. d) Excrecin Fraccional de sodio (EFNa): Tiene un valor limitado para distinguir IRA-N prerrenal de renal debido a que los valores lmites (2,5-3%) se solapan segn la edad gestacional y cronolgica del nio (Fig.1). e) Pruebas de imagen: Radiografas de trax y abdomen, as como la ecografa abdominal con o sin Doppler, y las gammagrafas renales pueden ayudar a un diagnstico definitivo. Figura 1.
NDICES DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN EL RECIN NACIDO Prerrenal Renal
Osmolalidad urinaria (mOsm) Natriuria (mEq/plasma) Creatinina orina/plasma Fraccin excreccin de Na Indice IR TRATAMIENTO
>400 31 19 29 16 <2,5 <3
<400 63 35 10 4 >2,5 >3
El tratamiento etiolgico precoz es la clave en la evolucin de la IRA-N. La hipovolemia, hipotensin e hipoxemia deben ser corregidos rpidamente. Medidas teraputicas: 1. Prueba de sobrecarga hdrica: En caso de sospecha de IRA-N prerrenal conviene probar la respuesta a la administracin de lquidos. La respuesta aparece en pocas horas. Si tras dos cargas no se obtiene respuesta, puede probarse con furosemida. El fracaso de ambas medidas har sospechar la posibilidad de IRA-N renal ya establecida. 2. Manejo de lquidos: El manejo de la IRA-N establecida se basa en un manejo escrupuloso de lquidos e iones, realizando balances cada 8 horas, con entradas y salidas, prdidas insensibles y posibles volmenes extras (lavados de sondas, administracin de frmacos, transfusiones..). La reposicin de prdidas insensibles de lquidos se realiza en pretrminos a 50-70 ml/kg/da y en trminos 30 ml/kg/da, ms la diuresis y prdidas gastrointestinales. El peso del nio es la mejor gua de tratamiento y debe realizarse cada 12 horas. Las prdidas insensibles varan segn la edad gestacional y segn la situacin del nio (incubadoras, fototerapia). 3. Nutricin: Est limitada por la restriccin hdrica estricta. Los neonatos que pueden tomar alimentacin por va oral podran recibir una leche artificial baja en fosfatos y potasio con una baja carga de solutos renales (Kindergen). La densidad calrica se incrementa hasta un mximo de 50 kcal/30g con polmeros de la glucosa y aceite de maz. Cuando no se tolera la alimentacin enteral, se administra nutricin parenteral.

33l: Insuficiencia renal aguda
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4. Sodio y potasio: La hiponatremia puede aparecer por dilucin, por lo que la restriccin hdrica puede ser suficiente. Las hiponatremias importantes, por debajo de 120 mEq/L, y sintomticas pueden precisar administrar sodio rapidamente. En caso de hiperpotasemias se valorar el uso de gluconato clcico, bicarbonato, glucosa e insulina, o perfusin i.v. de salbutamol. La hiperpotasemia leve (6-6.5 mmol/L) con Electrocardiograma (ECG) normal puede tratarse con restriccin de aporte de potasio y con correccin de la acidosis. La hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mmol/L) con ondas T picudas en el ECG puede precisar el uso de gluconato clcico, de glucosa e insulina o de salbutamol intravenoso. La hiperpotasemia grave (mayor de 7,5 mmol/L) o cambios importantes en el ECG necesita dilisis (Ver captulo trastornos hidroelectrolticos). 5. Calcio, magnesio y fsforo: se valorar la necesidad de administrar calcio y/o magnesio, y de controlar la hiperfosfatemia. Para la hipocalcemia sintomtica se utilizar gluconato clcico en bolo intravenoso con monitorizacin cardiaca. La hiperfosfatemia puede precisar la suspensin del aporte de fsforo y el uso de calcio oral para reducir su absorcin intestinal. No debe utilizarse el hidrxido de aluminio por su neurotoxicidad. 6. Protenas: Restriccin de proteinas hasta < 2g/kg/da y asegurar un ingreso adecuado de caloras no proticas. Se valorar la necesidad de administrar albmina al 20% o plasma. 7. Equilibrio cido-base: La acidosis metablica puede precisar correccin con bicarbonato si la concentracin sangunea de este es menor de 12 mEq/L o si el pH sanguneo baja por debajo de 7,20. 8. Drogas vasoactivas: La dopamina precoz en perfusin continua puede mejorar la perfusin renal, pero no disminuye la necesidad de dilisis ni mejora el pronstico final. 9. Dilisis: La hiperkaliemia, acidosis, sobrecarga de volumen y oliguria importantes pueden indicar el inicio de la dilisis. La decisin sobre el tipo de dilisis (peritoneal, ultrafiltracin o hemofiltracin veno-venosa) viene marcada por la experiencia del centro y el tipo de neonato. Tcnicamente se puede realizar hasta en neonatos menores de un kilogramo de peso. Cuestiones ticas: la valoracin tica de cada caso puede ser decisiva en el tipo de tratamiento. Prevencin: el pronstico, en la mayora de las ocasiones, depende de la enfermedad subyacente, siendo la prevencin el mejor tratamiento posible.
DOSIS DE DROGAS UTILIZADAS EN LA IRA-N
Sobrecarga hdrica 1. Suero salino fisiolgico 10-20 cc/kg i.v. (se puede repetir la dosis). 2. Furosemida 1-2 mg/kg i.v. Hiponatremia 1. Restriccin hdrica. 2. Administracin de sodio. Na (mmol)= [Na deseado-Na actual (mmol/l)] x 0,8 x peso (kg). Hiperpotasemia 1. Restriccin de su administracin. 2. Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con monitorizacin cardiaca. 3. Bicarbonato sdico 1 mEq/kg. 4. Glucosa e insulina: 0,5g/kg de glucosa con 0,2 UI de insulina regular por gramo de glucosa a pasar en 2 horas. 5. Salbutamol i.v.: 4g/kg en 20 minutos. 6. Dilisis.
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Hipocalcemia Gluconato clcico al 10%: 0,5-1 cc/kg en bolo con monitorizacin cardiaca. Acidosis Bicarbonato (mEq)=[16- bicarbonato actual (mEq)] x 0,4 x peso(kg) o empricamente a 1-2 mEq/kg. Hipotensin Dopamina 1-3 g/kg/min.
MANEJO DEFINITIVO
1. I.R.Prerenal: se trata de corregir la causa especfica. 2. I.R.Posrenal: El tratamiento agudo implica superar la obstruccin con un catter vesical o mediante drenaje por nefrostoma percutnea, segn el nivel de obstruccin. 3. I.R.Intrnseca: Si la enfermedad renal es secundaria a toxinas o necrosis tubular aguda, la funcin renal puede recuperarse en cierto grado con el tiempo.
TERAPIA RENAL SUSTITUTIVA
El propsito de la terapia renal sustitutiva en el fallo renal agudo es mantener el equilibrio hidroelectroltico y equilibrio cido base hasta el restablecimiento de la funcin renal. Indicaciones Sobrecarga de lquidos: edema agudo de pulmn, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), hipertensin arterial (HTA) refractaria a tratamiento mdico, imposibilidad de nutricin adecuada. Alteraciones metablicas y electrolticas severas no corregibles con tratamiento mdico (hiperkaliemia, hipernatremia o hiponatremia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, acidosis metablica refractaria (pH<7,1 con bicarbonato <15mEq/l). Uremia: nitrgeno ureico srico>100-150 mg/dl con sntomas de depresin del SNC, pericarditis o pleuritis. Toxinas exgenas: litio, salicilatos, etanol, metanol, aminoglucsidos, teofilina, fenobarbital. Dilisis Peritoneal Tcnica de eleccin en el fallo renal del neonato cuando el acceso vascular es difcil de mantener y en los recin nacidos de bajo peso. Las ventajas de esta tcnica son el fcil manejo, no requiere heparinizacin del sistema y no es necesaria la estabilidad hemodinmica del recin nacido. Como desventaja la lenta correccin de los parmetros metablicos y el riesgo de peritonitis. Est contraindicada en ciruga abdominal reciente, organomegalia masiva, falencias diafragmticas o de la pared abdominal y adherencias peritoneales. Hemodilisis Tiene como ventaja respecto a la anterior, la rpida correccin tanto de las alteraciones metablicas como de la hipervolemia. Como desventaja sta si necesita heparinizacin y un personal de enfermera cualificado. Se utiliza habitualmente para enfermedades metablicas asociadas a hiperamoniemia. Contraindicada en inestabilidad hemodinmica y hemorragia severa. Tcnicas de depuracin extrarrenal continua (TDEC) Hemofiltracin arteriovenosa continua (HAVC) o venovenosa continua (HVVC) sin dilisis, consiste en la retirada de grandes cantidades de ultrafiltrado del plasma al mismo tiempo que se reemplaza con una solucin electroltica isoosmtica. HAVC o HVVC con dilisis conlleva adems la retirada de solutos a travs del circuito de dilisis.

33l: Insuficiencia renal aguda
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Hoy en da la modalidad ms utilizada es la HVVC con o sin dilisis porque se evitan las complicaciones de canalizacin de arterias, controlan el flujo sanguneo independientemente de la tensin del paciente, facilitan una mayor monitorizacin, aumentan la duracin de los filtros, permiten un mayor aporte calrico y disminuyen las necesidades de heparinizacin.
TCNICAS DE DEPURACIN EXTRARRENAL EN PACIENTES CRTICOS
Ventajas Inconvenientes
DIALISIS PERITONEAL
Sencilla, accesible, pocas complicaciones
HEMODILISIS
Alta capacidad de dilisis y ultrafiltracin
TDEC
Sencillas, no precisan personal especializado, alta capacidad de ultrafiltracin, buena tolerancia y balance programable
- Balance no programable - Regular tolerancia hemodinmica - Bajo intercambio de agua y solutos - No en ciruga abdominal - Produce hiperglucemia - Inestabilidad hemodinmica - Acceso vascular especfico de gran calibre - Personal especializado - Anticoagulacin efectiva a altas dosis - Baja capacidad de dilisis - Accesos venosos o arteriales de alto flujo - Anticoagulacin continua a dosis bajas - Riesgo de anemizacin
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Captulo 33m: Ictericia en el recin nacido

DEFINICIN
La ictericia es la manifestacin de los niveles elevados de bilirrubina plasmtica por encima de 5-7 mg/dl. Su importancia clnica se debe a su frecuencia de aparicin (60% de los nios nacidos a trmino y 80% de los prematuros presentan ictericia en la primera semana de vida) y a la grave toxicidad que pueden producir sobre el Sistema Nervioso Central (SNC) niveles elevados de bilirrubina.
SINTOMAS GUA Y SIGNOS EXPLORATORIOS
La ictericia se detecta ejerciendo presin con el dedo sobre la piel y observando el color de sta y de los tejidos subcutneos. Suele comenzar en la cara y progresar en sentido cefalocaudal, a medida que aumentan los niveles de bilirrubina srica total (BST); no obstante, la inspeccin visual no es siempre un indicador fiable de estos niveles. La ictericia debida a depsito de bilirrubina indirecta en la piel suele presentar una coloracin amarilla brillante o anaranjada y la debida a depsito de bilirrubina conjugada suele tener un tono verdoso o amarillo parduzco. En funcin de la etiologa puede aparecer al nacer o en cualquier momento del perodo neonatal. Es preciso explorar a los recin nacidos con ictericia para valorar los hallazgos fsicos siguientes: Microcefalia, coriorretinitis y bajo peso para la edad gestacional, que pueden asociarse a infecciones intrauterinas. Letargia o signos de desnutricin, que orientan hacia un proceso sptico o una enfermedad metablica. Presencia de sangre extravascular (contusiones, cefalohematoma u otras hemorragias circunscritas). Palidez, asociada a anemia hemoltica o prdida de sangre extravascular. Petequias, asociadas con una infeccin congnita, sepsis o eritroblastosis. Hepatoesplenomegalia asociada con anemia hemoltica, infeccin congnita o hepatopata. Exploracin neurolgica, para descartar encefalopata.
ABORDAJE DIAGNSTICO Y DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Anamnesis Historia obsttrica y perinatal: embarazo (retraso del crecimiento intrauterino, madre diabtica), parto (instrumental, traumtico, asfixia, pinzamiento tardo del cordn), lactancia inadecuada, prdida de peso, pruebas de cribado metablico, retraso o disminucin en la evacuacin del meconio, vmitos. Antecedentes familiares: enfermedades hemolticas, abortos, hermanos previos con ictericia, enfermedades hepticas. 2. Pruebas complementarias En una primera valoracin del recin nacido, para descartar los procesos potencialmente ms peligrosos como son la isoinmunizacin y otra anemias hemolticas, as como para descartar una colestasis, se deben realizar: Bilirrubina total y directa. Hemograma.

33m: Ictericia en el recin nacido
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Grupo sanguneo y Rh del recin nacido. Test de Coombs directo e indirecto. En siguientes investigaciones y como segundo escaln diagnstico realizaramos: Bioqumica sangunea (protenas totales, urea y electrolitos). Hemocultivo. Urocultivo. Recuento de reticulocitos. Frotis de sangre perifrica. Electroforesis de la hemoglobina. Estudio para dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G-6PDH). Sustancias reductoras en orina. Figura 1.
ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA ICTERICIA
ICTERICIA CLNICA
Niveles de bilirrubina Aumento de la bilirrubina indirecta Prueba de Coombs
Aumento de la bilirrubina directa: Obstruccin al flujo biliar: - Atresia de vas biliares - Colestasis intraheptica - quiste de coldoco - sd de bilis espesa - tumores - fibrosis qustica lesin de la clula heptica - Infeccin intrauteria - Txica (nutricin parenteral, sepsis) - Errores metablicos Hemlisis grave
Positivo
Isoinmunizacin
Negativo
Hematocrito
Normal o bajo
Morfologa eritrocitaria Recuento reticulocitario
Alto
Policitemia
Anormal:
Defecto hereditario del hemate Hemlisis adquiridas Isoinmunizacin
Normal:
Extravasacin de sangre Lactancia materna Aumento de la circulacin enteroheptico Metabolopatas Defectos de conjugacin Otros: sepis, asfixia...
1. Ictericia fisiolgica Es aquella que acontece en el recin nacido normal en la primera semana de vida y que remite de forma espontnea. Se considera fisiolgico hasta 12 mg/dl en neonatos a trmino y hasta 15 mg/dl en pretrmino. Se atribuye a: aumento de la produccin de bilirrubina por un mayor volumen y destruccin de hemates, aumento de la circulacin enteroheptica y captacin o conjugacin defectuosa.
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2. Ictericia no fisiolgica Los criterios que la sugieren y requieren una mayor investigacin son: Ictericia de aparicin en el primer da de vida. Incremento de >5mg/dl/da o >0,5 mg/hora. Necesidad de fototerapia. BST > 12 mg/dl en nacidos a trmino y >14 mg/dl en pretrmino. Bilirrubina directa >2 mg/dl o >15% de la BST. Persistencia de la ictericia ms de 1 semana en recin nacidos a trmino y ms de 2 semanas en pretrmino. Signos de enfermedad subyacente (vmitos, letargia, problemas de alimentacin, prdida excesiva de peso, apnea o inestabilidad de la temperatura). a) Ictericia por leche materna: Incidencia del 2-4% y tasa de recurrencia en hermanos del 70%. Aparece al final de la 1 semana y alcanza un pico ms alto que la ictericia fisiolgica y una disminucin ms lenta. Su patogenia no est clara pero parece deberse a un defecto en la conjugacin de la BST. La interrupcin de la lactancia materna provoca una disminucin de la BST en 24-72 horas, aunque no se suele recomendar esta medida. La ictericia de lactancia materna, sin embargo, se refiere a aquella que se produce a los 34 das de vida por una ingesta disminuida, habitualmente por tcnica inadecuada. b) Aumento de la circulacin enteroheptica: Estenosis pilrica, atresia duodenal, leo meconial, enfermedad de Hirschsprung. c) Defectos de conjugacin: Dficit congnito de glucoronil-transferasa: tipo I (Sndrome de Crigler- Najjar), tipo II, Sndrome de Gilbert. Inhibicin de la glucoronil-transferasa: Frmacos, sndrome de Lucey-Driscoll. d) Metabolopatas: Galactosemia, Hipotiroidismo, Hipermetioninemia, Fibrosis qustica. e) Enfermedad hemoltica isoinmune: Su incidencia ha disminuido notablemente, siendo actualmente del 1%. Se debe al paso transplacentario de anticuerpos IgG anti-Rh maternos, en una madre Rh(-) y un feto Rh(+). El producto del primer embarazo no se afecta, ya que los ttulos de anticuerpos no son muy elevados y son de tipo IgM (no atraviesan la placenta). En posteriores embarazos se induce una mayor respuesta de anticuerpos y de clase IgG, por lo que aumenta el riesgo de afectacin fetal. Su diagnstico se basa en la deteccin prenatal de la sensibilizacin materna mediante el test de Coombs indirecto. Si es negativo, se administrar como profilaxis gammaglobulina anti-D a la madre a las 28 semanas de gestacin y a las 72 horas postparto. En el recin nacido se realizar el test de Coombs directo que ser positivo y presentar un recuento de reticulocitos elevado. La clnica se caracteriza por: ictericia precoz (generalmente en las primeras 24 horas de vida) y, segn su gravedad, puede presentar anemia intensa, hepatoesplenomegalia e hidrops fetalis. f) Enfermedad hemoltica ABO: Actualmente es la causa ms frecuente de enfermedad hemoltica en el recin nacido. Suele aparecer en nios A o B nacidos de madre O. En este caso el orden de nacimiento no se considera un factor de riesgo y el primer feto puede resultar afecto, pues existen anticuerpos naturales de clase IgG frente al antgeno A o B del feto (sin que la madre haya sido sensibilizada previamente).

33m: Ictericia en el recin nacido
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El test de Coombs directo suele ser dbilmente positivo y, a veces, negativo. El test de Coombs indirecto suele ser positivo. Si la incompatibilidad es significativa, en el frotis sanguneo se observa reticulocitosis y microesferocitosis. La incompatibilidad ABO protege frente a la sensibilizacin de una madre Rh (-). Suele producir una enfermedad ms leve que la incompatibilidad Rh. Otras isoinmunizaciones hemolticas menos frecuentes son las producidas por los anticuerpos Kell, Duffy, E, C, c. Toxicidad de la bilirrubina La encefalopata bilirrubnica o kernicterus es un sndrome neurolgico debido al depsito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales, diversos ncleos de los ganglios basales, ncleos cerebelosos, hipocampo y asta anterior de la mdula espinal. La toxicidad de la BST es tema de controversia por la dificultad de precisar el nivel de la misma y los diferentes factores que pueden influir en ella. En recin nacidos sanos la encefalopata se desarrolla con niveles >30 mg/dl, aunque con cifras >20 mg/dl se pueden observar anomalas motoras menores. En recin nacidos con enfermedad hemoltica y <20 mg/dl de BST es poco probable. En pretrminos no depende exclusivamente de la concentracin de la bilirrubina sino tambin de los siguientes factores: asfixia perinatal, hemorragia intracraneal, frmacos que desplazan la BST de la albmina, niveles de albmina plasmtica... La clnica de la encefalopata aguda se divide en tres fases: la primera con hipotona, letargia, llanto agudo y problemas de succin, en la segunda aparece hipertona, fiebre y convulsiones y despus de una semana de edad presentan hipotona.
CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO:
Indicacin de tratamiento con fototerapia o exanguinotransfusin. Deshidratacin. Signos de enfermedad grave subyacente. Hiperbilirrubinemia directa >2mg/dl o >15% de la BST. Ictericia precoz con isoinmunizacin.
TRATAMIENTO:
1. Medidas generales Se debe asegurar una buena tcnica de lactancia materna para conseguir una ingesta adecuada. No se ha demostrado ningn beneficio con la supresin de la lactancia materna, aunque puede ser necesaria la suplementacin con frmula si existe una prdida de peso excesiva. Los suplementos de agua no previenen la hiperbilirrubinemia ni disminuyen la BST. No se aconseja colocar a un recin nacido ictrico bajo la luz solar directa por el riesgo de quemaduras y de hipertermia grave. 2. Fototerapia Se utiliza una lmpara de luz de espectro azul a unos 20 cm del nio si est en cuna y si est en incubadora manteniendo unos 5 cm entre sta y la lmpara. La fototerapia intensiva consiste en usar mantas de fibra ptica (bajo la espalda del neonato) a la vez que se utiliza la fototerapia de techo y permite un descenso ms rpido de la BST.
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Tabla 1.
INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA EN EL RN A TRMINO
Edad (horas) Considerar fototerapia Fototerapia Exanguinotransfusin si fracasa la fototerapia intensiva Exanguinotransfusin + fototerapia intensiva
25-48 49-72 >72
>12 >15 >17
>15 >18 >20
>20 >25 >25
>25 >30 >30
Niveles de bilirrubina srica total (mg/dl)
Tabla 2.
INDICACIONES DE LA FOTOTERAPIA EN EL RN PREMATURO
Peso al nacer (gramos) Fototerapia Exanguinotransfusin
<1.500 1.500-1.999 2.000-2.499

Niveles de bilirrubina srica total (mg/dl)
5-8 8-12 11-14
13-16 6-18 18-20
Todo recin nacido con ictericia en las primeras 24 horas de vida, debe ser valorado y controlado estrechamente. Efectos secundarios: deshidratacin (se debe suministrar el 10-20% de lquido adicional sobre las necesidades habituales), lesin retiniana (es necesaria la proteccin ocular), rash transitorio, diarrea acuosa y deposiciones verdes grumosas, hipocalcemia, sndrome del beb bronceado (ms frecuente en hiperbilirrubinemia directa), roturas de hebras de DNA, interferencia de la relacin madre-hijo. Contraindicaciones: historia familiar de porfiria, porfiria congnita. Suspender cuando: en recin nacidos a trmino niveles de BST <13-14 mg/dl y en prematuros niveles de BST <10-11 mg/dl. 3. Exanguinotransfusin Indicaciones: Nivel de hiperbilirrubinemia con riesgo de toxicidad para el SNC. Aparicin de signos clnicos de kernicterus. En la enfermedad hemoltica del recin nacido: Anemizacin rpida (hemlisis muy activa). Ritmo de aumento de BST >1 mg/dl a pesar de fototerapia. Ritmo de aumento de BST > 0,5 mg/dl y Hb 11-13 mg/dl, a pesar de fototerapia. BST >20 mg/dl. Tcnica: Canalizar acceso venoso central: vena umbilical. Volumen necesario: 2 volemias del recin nacido (2 x 80 cc/kg). Se realizar intercambio lento de sangre (20 ml/ 1minuto). Complicaciones: Hipocalcemia, hipoglucemia, alcalosis/acidosis metablica, hiperpotasemia, hipotermia.
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Captulo 33n: Episodio aparentemente letal

DEFINICIN
Se define episodio aparentemente letal (ALTE: Apparent life-threatening episode) como episodio brusco e inesperado que alarma al observador pues corresponde a una sensacin de muerte inminente, caracterizada por uno o ms de los siguientes signos: Compromiso de la actividad respiratoria (apnea, ahogos o sofocacin). Cambio de coloracin (cianosis, palidez o rubicundez). Alteracin del tono muscular (hipotona o rigidez ocasional). El episodio inicial puede acontecer durante el sueo, la vigilia o la alimentacin y puede revertir espontneamente, requerir estimulacin vigorosa e incluso maniobras de resucitacin cardiopulmonar.
ABORDAJE DIAGNSTICO
La orientacin etiolgica as como la estratificacin del riesgo parten de una historia clnica detallada y una exploracin fsica meticulosa. Los relatos de los observadores son difciles de valorar debido a su ansiedad y falta de experiencia profesional, por lo que la pericia del entrevistador es fundamental para una correcta recopilacin de los datos. Historia del episodio 1. Antecedentes personales y familiares: a. Historia mdica precisa: embarazo, parto y periodo neonatal, sueo y hbitos alimentarios (lactancia materna o frmulas adaptadas). b. Enfermedades o intervenciones quirrgicas previas. c. Antecedentes familiares: ALTEs en hermanos, fallecimientos, trastornos genticos, metablicos, cardiacos o neurolgicos. d. Tabaquismo, alcoholismo o tratamientos mdicos de familiares o cuidadores inmediatos. 2. Situaciones que precedieron al ALTE: a. Hipertermia, enfermedades, medicaciones, vacunaciones, cambios en las rutinas diarias. 3. Descripcin detallada del episodio: a. Hora exacta del ALTE y relacin con la ltima toma del nio. b. Lugar: cuna, cama de los padres, brazos, c. Si ocurri durante el sueo (postura, ropa de cama, si su rostro se encontraba cubierto por la ropa) o la vigilia (relacin con la alimentacin, el bao, etc.). d. Sntoma que alert a los cuidadores. e. Situacin en la que se encontr al nio: estado de conciencia, tono muscular, movimientos anormales, coloracin, esfuerzo respiratorio o apnea, nauseas, vmitos, sialorrea, hipertermia o hipotermia. f. Estmulo requerido para recuperarlo y duracin del episodio. g. Estado de conciencia. Exploracin fsica La exploracin deber centrarse en el estado neurolgico, respiratorio y cardiovascular. Se debe prestar especial atencin a rasgos dismrficos que puedan representar un compromiso para la va area. Diagnstico diferencial El ALTE no es un diagnstico en si mismo sino una forma de presentacin clnica de diversas patologas. Las principales patologas relacionadas se muestran en la Tabla 1.
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Estratificacin del riesgo En la mayora de las ocasiones, tras una historia clnica adecuada y una exploracin fsica exhaustiva, se pueden clasificar los episodios para su manejo prctico inicial. ALTE mayor: episodio que revierte tras estimulacin vigorosa o reanimacin cardiopulmonar. ALTE menor: episodio que revierte espontneamente o a travs de estimulacin leve. Requerirn ingreso todos los ALTE considerados mayores y aquellos menores con factores de riesgo asociados o alteraciones en la exploracin fsica. Factores de riesgo: Recurrencia. Presentacin durante el sueo. Prematuridad. Antecedente familiar de muerte sbita inexplicada del lactante y/o ALTE. Factores de riesgo social. Factor de riesgo para SMSL (drogadiccin materna, madre VIH, tabaquismo...) Manejo del ALTE en urgencias Objetivos generales de la hospitalizacin 1. Observacin del lactante y evaluacin del vnculo madre-hijo. 2. Pulsioximetra contnua. 3. Evaluacin clnica completa. 4. Pruebas complementarias de primera lnea. 5. Manejo de la ansiedad familiar. Algoritmo de actuacin en Urgencias (Figura 1) Manejo del ALTE hospitalizado Si tras una evaluacin cuidadosa (historia clnica, exploracin fsica y observacin hospitalaria) se sospecha un diagnstico especfico, los estudios posteriores se orientarn en dicha direccin. Si no se aprecia etiologa clara tras 24-48 horas de ingreso y estudios de primera lnea el paciente debe ingresar para realizacin de estudios de segunda lnea: Ecografa /TAC cerebral. Radiografa craneofacial. Evaluacin oftalmolgica con fondo de ojo. Interconsulta con Gastroenterologa: Estudio esfago-gastro-duodenal, valoracin de reflujo gastroesofgico, Evaluacin ORL. Evaluacin cardiolgica. Evaluacin neurolgica: EEG de sueo, estudio polisomnogrfico, metabolopatas, Monitorizacin domiciliaria Existe una gran controversia en la actualidad entre los distintos autores en cuanto a la utilidad de los programas de monitorizacin domiciliaria. Sin embargo, gran parte de los datos cientficos son compatibles con la hiptesis de que el SMSL puede prevenirse si se emprenden intervenciones en etapas tempranas de la evolucin del posible episodio terminal y, en consecuencia, sustentan el valor mdico de los programas de monitorizacin domiciliaria (PMD). Indicaciones de PMD: ALTE idioptico (especialmente si ha precisado estimulacin o reanimacin intensas). Anomalas cardiorrespiratorias registradas durante el sueo. Apneas idiopticas graves. Apneas obstructivas de causa no solucionada.

33n: Episodio aparentemente letal
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Respiracin peridica superior al 5% del tiempo de sueo. Sndrome de hipoventilacin central. Lactantes con apneas por malformaciones de las vas areas que no se pueden solucionar. Lactantes traqueostomizados. Lactantes con dificultad para la ingesta de alimentos: apnea y/o bradicardia. Lactantes portadores de lesiones neurolgicas crnicas malformativas, con crisis de apnea, que no se han podido solucionar. Tabla 1.
ETIOLOGA DE LOS EPISODIOS APARENTEMENTE LETALES 1. Trastornos digestivos 1.1. Reflujo gastroesofgico 1.2. Infeccin 1.3. Vlvulo 1.4. Invaginacin intestinal 1.5. Sndrome de evacuacin gstrica rpida (dumping sindrome) 1.6. Reflejo quimiolarngeo 1.7. Anomalas estructurales (hernia de hiato, anillos vasculares, etc.) 1.8. Aspiracin y atragantamiento 2. Trastornos neurolgicos 2.1. Trastornos convulsivos 2.2. Infeccin intracraneal 2.3. Hipertensin intracraneal (tumor cerebral, hematoma subdural, trastorno metablico congnito) 2.4. Reflejos vasovagales (espasmos del sollozo) 2.5. Malformaciones congnitas del tronco enceflico 2.6. Miopatas 2.7. Hipoventilacin alveolar central congnita 3. Problemas respiratorios 3.1. Infecciones respiratorias (VRS, tos ferina, infeccin por micoplasma) 3.2. Anomalas congnitas de la va area (S. de Pierre Robin, malacias, angiomas) 3.3. Obstruccin de la va area (aspiracin, atragantamiento con cuerpo extrao) 3.4. Apnea obstructiva del sueo 4. Problemas cardiovasculares 4.1. Arritmias cardiacas (Wolf-Parkinson-White, sndrome del QT prolongado) 4.2. Cardiopatas congnitas 4.3. Miocarditis 4.4. Miocardiopata 5. Problemas metablicos y endocrinolgicos 5.1. Anormalidades en la oxidacin de cidos grasos mitocondriales 5.1. Trastornos del ciclo de la urea 5.3. Galactosemia 5.4. Sindrome de Reye o de Leigh 5.5. Nesidioblastosis 5.6. Sndrome de Menkes 6. Otros trastornos 6.1. Mala tcnica alimentaria 6.2. Medicaciones 6.3. Sofocacin accidental 6.4. Intoxicacin con monxido de carbono 6.5. Toxicidad farmacolgica 6.6. Abuso infantil 6.7. Sndrome de Mnchausen por poderes
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Figura 1.
ALGORITMO DE ACTUACIN ANTE UN EPISODIO APARENTEMENTE LETAL (ALTE)
Historia clnica y exploracin fsica detallada. (Recordar posibilidad de abuso infantil) ALTE mayor o menor con factor de riesgo ALTE menor Primer episodio autolimitado relacionado con la alimentacin?
NO
Observacin 24h con monitorizacin cardiorrespiratoria Historia o Exploracin orientan hacia diagnstico etiolgico concreto?
Sofocacin: Alta si: Exploracin normal Rx trax normal Posibilidad de seguimiento
NO Exmenes de 1 lnea: Hemograma con frmula leucocitaria Reactantes de fase aguda (PCR) Bioqumica Equilibrio cido-base Sedimento de orina y urocultivo Radiografa de trax ECG con DII larga EEG VRS con moco nasal (poca estacional) PP .CC. alteradas PP .CC. normales
S
Estudio etiolgico orientado
INGRESO EN PLANTA PARA ESTUDIO
ALTA
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Captulo 33o: Dolor en el neonato

INTRODUCCIN
El dolor es un fenmeno complejo y subjetivo, cuya valoracin y tratamiento entraan especiales dificultades en el recin nacido. Clsicamente se pensaba que los neonatos no eran capaces de sentir dolor; actualmente se sabe que desde antes de nacer el nio tiene los componentes anatmicos y funcionales necesarios para la percepcin de estmulos dolorosos; tambin se ha comprobado que el feto humano libera opioides endgenos en el parto y que sus concentraciones aumentan en caso de sufrimiento fetal o asfixia neonatal. Aunque los mecanismos de transmisin del dolor hacia la corteza cerebral estn bien desarrollados en el recin nacido, los mecanismos de inhibicin descendente no han madurado completamente, especialmente en el prematuro, lo que implica hipersensibilidad frente al dolor, de manera que frente a un mismo estmulo doloroso el recin nacido podra sentir ms dolor que un adulto. Por ltimo, el recin nacido es capaz de recordar experiencias dolorosas, mostrando mayor sensibilidad y menor tolerancia al dolor en edades posteriores.
VALORACIN DEL DOLOR EN EL RECIN NACIDO
Uno de los principales problemas a la hora de disear un protocolo de tratamiento del dolor infantil es la forma de reconocer y valorar el dolor en el nio. La dificultad es an mayor en los nios en la etapa preverbal, donde slo podremos basarnos en mtodos indirectos, observando las respuestas que el dolor produce en el nio. 1. Mtodos fisiolgicos Los parmetros fisiolgicos son fcilmente objetivables, pero inespecficos, ya que pueden verse afectados por otras situaciones de estrs no relacionado con dolor, como las maniobras de sujecin. Por otro lado, si persiste el dolor existe una adaptacin corporal con disminucin de estas respuestas, lo que les resta validez. 1.1. Cambios en parmetros fisiolgicos: es la respuesta del sistema nervioso autnomo en situaciones de estrs y dolor, producindose aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial, descenso de la saturacin de oxgeno y diversas manifestaciones neurovegetativas, como sudoracin. 1.2. Cambios hormonales y metablicos: el dolor intenso condiciona cambios endocrinometablicos por activacin del eje hipotlamo-hipofisario (aumento de catecolaminas, cortisol, hormona de crecimiento y glucagn, y disminucin de la liberacin de insulina). Tambin se produce liberacin de opioides endgenos, con aumento en los niveles de endorfinas en plasma y LCR. 2. Mtodos conductuales: Estudian los cambios en la conducta del nio producidos por el dolor. 2.1. Llanto: el llanto desencadenado por dolor tiene un tono alto, es menos melodioso, ms intenso y prolongado que otros tipos de llanto. 2.2. Movimientos corporales: en el recin nacido, como respuesta a procedimientos dolorosos o manipulacin, se producen movimientos vigorosos y difusos de las extremidades, agitacin, con extensin de los dedos y arqueamiento de la espalda. Puede desencadenarse el reflejo de Moro y el reflejo flexor de retirada del estmulo doloroso, en una o ambas extremidades. El estudio de este reflejo es particularmente valioso, ya que en adultos el umbral del reflejo flexor es casi idntico al umbral del dolor subjetivo.
400 MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA
2.3. Expresin facial: se considera el indicador ms especfico de dolor en el neonato siendo las principales expresiones asociadas a ste: fruncimiento de la frente con cejas protruyentes, ojos cerrados con prpados muy apretados, surco naso-labial marcado, labios abiertos, boca angulosa estirada en posicin horizontal, lengua tensa y curva. Si se acompaan de un llanto intenso y agudo constituyen una clara manifestacin de dolor en el recin nacido. 3. Escalas de dolor: En los ltimos aos se han desarrollado diversas escalas para valorar de forma ms precisa el dolor. Lo ideal es que puedan ser aplicadas tanto en la investigacin como en la clnica, que incluyan los indicadores ms especficos y sensibles de dolor y que ofrezcan una alta fiabilidad interobservador de forma que, aunque sean utilizadas por personas diferentes, no pierdan precisin. Entre las escalas diseadas para valorar el dolor neonatal, las ms recientes son: 3.1. La Liverpool Infant Distress Score, valora 8 variables conductuales relacionadas con dolor y estrs en el neonato, puntundose de 0-5: actividad motora espontnea, excitabilidad espontnea, flexin de los dedos de las manos y los pies, tono muscular, duracin del llanto, cualidades del llanto, sueo y expresin facial. Tiene una buena fiabilidad interobservador y se ha demostrado eficaz para valorar el dolor postoperatorio en recin nacidos y la respuesta a diferentes protocolos de analgesia. 3.2. La CRIES toma su nombre por las iniciales en ingls de los 5 parmetros que mide (C = Crying, R = Requires increased oxygen administration, I = Increased vital signs, E = Expresin, S = Sleepless). Cada parmetro se punta 0-2; la puntuacin mxima es 10 y se considera indicativo de dolor la puntuacin superior a 5. Ha resultado ser vlido, fcil de usar y bien aceptado. Tiene una fiabilidad interobservador alta, pero no ha sido utilizada en prematuros con menos de 32 semanas de gestacin. 3.3. La Premature Infant Pain Profile, fue diseada para aplicarse tanto en prematuros como en recin nacidos trmino. Incluye 7 indicadores que se puntan en una escala de 0-3: aumento de la frecuencia cardiaca y disminucin de la saturacin de oxgeno, cejas protruyentes, ojos apretados, surco naso-labial marcado, edad gestacional y nivel de conciencia. La puntuacin total superior a 12 refleja dolor moderado a severo.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
Al tratarse de un grupo de edad tan vulnerable, la primera premisa que se debe cumplir al considerar el tratamiento del dolor en el neonato es que las intervenciones ofrezcan la mxima eficacia con el menor riesgo. 1. Mtodos no farmacolgicos: Tienen la ventaja de carecer de efectos adversos. Incluyen: Evitar las manipulaciones bruscas e innecesarias. Disminuir luz excesiva y ruidos intensos. Disminuir las punciones y otros procedimientos dolorosos, planificando las extracciones de sangre, que deben ser realizadas por personal experto. Evitar la puncin del taln con lanceta manual, que es ms dolorosa. Establecer vas de acceso a vasos sanguneos centrales. Minimizar el uso de cinta adhesiva y quitar la cinta con suavidad y delicadeza. Realizar las aspiraciones endotraqueales slo cuando est indicado. Utilizar tcnicas de monitorizacin no invasivas.

33o: Dolor en el neonato
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Aplicar estmulos sensoriales positivos, tctiles o auditivos, que interfieren con los estmulos dolorosos, produciendo una disminucin de la respuesta al dolor. El recin nacido es capaz de autotranquilizarse llevndose la mano a la boca para succionarla. Podemos favorecer este mecanismo usando chupetes. Tambin se puede reducir el dolor aplicando otros estmulos positivos, como mecer al recin nacido o mediante estimulacin auditiva, utilizando grabaciones que reproduzcan la voz de sus padres, los sonidos del tero o msica; a travs de estimulacin tctil, realizada con delicadeza y sensibilidad, y colocando al nio en una posicin confortable, bien arropado, para que se relaje y disminuya la tensin y la contraccin muscular causada por el dolor. Administrar una solucin de sabor dulce (sacarosa) por va oral, ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor agudo asociado a procedimientos invasivos, aproximadamente 2 minutos antes de los mismos. Para potenciar su efecto analgsico, tambin se puede asociar a la succin de un chupete. Conviene limitar el volumen de la solucin de sacarosa a 2 ml y su concentracin al 24% para evitar el riesgo terico de enterocolitis necrotizante, especialmente en prematuros. 2. Mtodos farmacolgicos: Aunque las medidas no farmacolgicas pueden minimizar el dolor, a menudo es necesario el empleo de analgsicos. La eleccin del analgsico adecuado depender del tipo de dolor y de su intensidad. 2.1. Analgesia tpica: En la actualidad, el anestsico local ms utilizado es la crema EMLA, que contiene una mezcla de prilocana y lidocana. Ha demostrado ser eficaz para reducir el dolor agudo en procedimientos como puncin o canalizacin venosa, puncin lumbar, punciones vesicales, circuncisin, etc.; sin embargo, no tiene efecto analgsico en la puncin del taln, lo que podra ser debido a que produce vasoconstriccin que dificulta la extraccin, precisando comprimir ms el taln o a que la lanceta utilizada penetra a ms profundidad que la crema. Se aplica bajo un apsito oclusivo y no se debe utilizar en zonas de la piel con heridas o lesiones. En los prematuros con pocos das de vida, para evitar las lesiones locales que puede producir la retirada del apsito adhesivo, se puede sustituir por film alimentario transparente no adhesivo, sin que disminuya la eficacia. La crema EMLA no elimina completamente el dolor, sino que lo reduce y no est exenta de efectos secundarios, principalmente metahemoglobinemia y reacciones locales. Para disminuir estos riesgos se recomienda utilizar slo en recin nacidos trmino y en los prematuros con ms de 32 semanas de gestacin y ms de 7 das de vida, limitando la cantidad de crema a 1 gr, una sola aplicacin al da y el tiempo de aplicacin a 60 minutos. 2.2. Analgsicos no narcticos de accin perifrica: Son la primera eleccin para tratar el dolor agudo o crnico de intensidad leve o moderada. Actan a nivel perifrico bloqueando la generacin de impulsos nociceptivos. Paracetamol: de eleccin, ya que tiene poco riesgo de efectos secundarios en el perodo neonatal. Su eliminacin est enlentecida en el neonato, por lo que se debe administrar con un intervalo entre dosis de 6 horas. La va de administracin ms utilizada es la oral, en dosis unitaria de 10-15 mg/kg. La hepatotoxicidad es su principal efecto secundario, pero los nios parecen ser ms resistentes a este efecto que los adultos. Metamizol: existe controversia sobre su uso en neonatos, pero puede ser vlido en dolor moderado, sobre todo en postoperatorio y en el dolor de musculatura lisa. La dosis es de 2025 mg/kg/6-8 h, por va oral o endovenosa. Se describen, como riesgos secundarios ms importantes agranulocitosis y anafilaxia.
Otros Antinflamatorios no esteroideos (AINEs): (AAS, Naproxeno, Ibuprofeno, Indome-tacina) no tienen indicacin en neonatos, ya que no mejoran los resultados de los sealados con anterioridad y presentan mayores efectos secundarios. 2.3. Analgsicos opiceos o narcticos: Son analgsicos potentes usados para el dolor severo de cualquier etiologa, en la intubacin y ventilacin mecnica. Actan a tres niveles: aferente (primera sinapsis del asta posterior), central (corteza cerebral y sistema lmbico) y eferente (actividad neuronal postsinptica y neurotransmisores presinpticos). Todos los opiceos producen tolerancia y dependencia fsica administrados de forma prolongada (7-15 das), pero en el recin nacido puede ocurrir antes, (das o incluso horas). Para evitar el sndrome de abstinencia, la retirada debe ser gradual (en 57 das). Si se administran durante los primeros das de vida hay que tener en cuenta la exposicin intrauterina, en madres drogodependientes o que han recibido opiceos durante el parto. Entre los principales efectos secundarios, la depresin respiratoria es el ms frecuente aunque tambin pueden tener efectos secundarios por la liberacin de histamina como hipotensin, broncoespasmo y prurito. El recin nacido es ms sensible a los efectos secundarios de los opiodes, especialmente la depresin respiratoria, debido a que en este perodo existe una mayor proporcin de receptores opioides responsables de la misma, y a determinadas peculiaridades que afectan a la farmacocintica de los opiceos en la etapa neonatal, (reduccin del metabolismo heptico y de la eliminacin renal e inmadurez de la barrera hematoenceflica que facilita el paso de opioides al SNC). Por todo ello, en el recin nacido los opiceos deben usarse con mucha cautela y slo en circunstancias que permitan una observacin intensiva, pulsioximetra y monitorizacin de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y tensin arterial, y asegurando un soporte respiratorio inmediato si fuera preciso. Si se presenta depresin respiratoria intensa se debe administrar naloxona a dosis de reversin completa: 2 microgr/kg por va IV lenta cada 2-3 minutos, hasta una dosis total mxima de 10 microgr/kg. Debe tenerse en cuenta que la naloxona revierte tanto la depresin respiratoria como la analgesia y que su efecto es ms corto que el de los opiceos, pudiendo reaparecer el cuadro de depresin respiratoria una vez desaparecido su efecto, por lo que se debe continuar monitorizando al nio. Morfina: es el opiceo ms antiguo y utilizado. Es un excelente analgsico y un buen sedante, pero puede causar hipotensin. Se elimina principalmente por metabolismo heptico. Los principales metabolitos son: morfina-3-glucurnido, (inactivo), y morfina-6-glucurnido, con accin analgsica ms potente que la morfina. La capacidad para convertir morfina en morfina-6-glucurnido es menor en los recin nacidos, especialmente en prematuros, lo que podra explicar la necesidad de mantener niveles plasmticos ms elevados para producir efecto analgsico. La semivida de eliminacin de la morfina es ms larga en el prematuro que en el recin nacido trmino. La pauta de administracin habitual es en infusin endovenosa continua de 5-14 microgr/kg/h, no debindose sobrepasar los 15 microgr/kg/h, ya que el empleo de dosis ms altas no parece ofrecer ventajas clnicas, los efectos obtenidos son similares y aumenta el riesgo de producir convulsiones y depresin respiratoria. Fentanilo: opioide sinttico, excelente analgsico y libera menos histamina que la morfina, con menor riesgo de inestabilidad hemodinmica, broncoespasmo y prurito. Inicia su efecto ms rpido, pero la duracin de la accin analgsica es mucho ms corta (1/2-2 h. frente a 3-8 h. de la morfina). Produce tolerancia ms rpidamente y es ms caro que la morfina. Su principal efecto secundario es la rigidez de musculatura al administrar en infusin rpida y a altas dosis.

33o: Dolor en el neonato
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Es muy til en procedimientos invasivos cortos, como intubaciones. Tambin se recomienda, en lugar de morfina, en los nios con inestabilidad hemodinmica o broncodisplasia pulmonar y en aquellos sometidos a ventilacin mecnica, sobre todo en las primeras horas de estabilizacin y aplicacin de procedimientos invasivos (catteres, drenajes, etc.). En procedimientos invasivos cortos se administran bolos de 1-4 microgr/kg. En infusin continua, la dosis es de 0.5-2 microgr/kg/h. Debido al desarrollo de tolerancia, suele ser necesario aumentar la dosis a las 48-72 horas de infusin continua. No se deben sobrepasar los 5 microgr/kg, pues con dosis ms altas, especialmente si se administra rpido, aumenta el riesgo de rigidez torcica que imposibilita la ventilacin. Para evitar el sndrome de abstinencia, la retirada ha de ser progresiva, disminuyendo la dosis un 10% cada 6-8 horas. Tramadol: potencia analgsica 5-10 veces inferior a la morfina. La accin analgsica tiene tambin un mecanismo no opioide impidiendo la recaptacin neuronal de serotonina y noradrenalina. A dosis teraputica no produce depresin respiratoria (salvo a dosis > 10 mg/kg) ni retencin urinaria. La dosis de administracin endovenosa discontinua es de 1-2 mg/kg cada 6 horas y la de infusin continua es de 0.2-0.4 mg/kg/h. Otros opioides (Meperidina, Metadona) no mejoran los efectos de los anteriormente descritos y presentan ms efectos secundarios.
CONCLUSIN
Existen formas eficaces de tratar el dolor en el neonato, pero es necesario sensibilizar a los profesionales sanitarios, mdicos y enfermeras, sobre la necesidad de analgesia en el perodo neonatal y lograr un cambio de actitudes, de forma que en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales la analgesia se convierta en una prctica habitual y no en una excepcin.
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Captulo 33p: Defectos de la pared abdominal. Onfalocele y Gastrosquisis Introduccin Corresponden a un conjunto de malformaciones anatomoestructurales de diversa patogenia, severidad y pronstico cuyo denominador comn es la eventracin de vsceras a travs de un defecto de la pared abdominal. Tradicionalmente nos hemos referido a estas dos entidades de manera conjunta pero son dos malformaciones de naturaleza muy diferente que solo comparten el estar localizadas en la pared anterior del abdomen, de hecho, mientras que la gastrosquisis se presenta como un defecto aislado el onfalocele se acompaa en ms de la mitad de los casos con otras malformaciones o formando parte de sndromes como la Pentaloga de Cantrell, Beckwith Wiedemann, Sndrome de regresin caudal o trisomas que pueden resultar ms graves que el defecto en s. 1) ONFALOCELE
DEFINICIN
El trmino onfalocele se utiliza para describir todos aquellos defectos de la pared abdominal anterior en los que las vsceras se encuentran cubiertas o protegidas por una membrana. Estos pueden ser muy diferentes en cuanto a gravedad y pronstico. La incidencia del onfalocele est estimada en 1 de cada 3.000 a 5.000 recin nacidos vivos. Se cree que esta cifra es cercana a 1 de cada 1.500 a 2.000 embarazos pero que est subestimada porque el onfalocele tiene una mortalidad oculta elevada debido al alto porcentaje de malformaciones asociadas a la misma.
MALFORMACIONES ASOCIADAS
Se aprecian en la mitad de pacientes diagnosticados de onfalocele; en ocasiones sta es la malformacin ms visible pero es la menos severa. Las cardiopatas congnitas son muy comunes presentando una incidencia de hasta el 20% siendo la ms frecuente la Tetraloga de Fallot. Otras malformaciones frecuentes son las del sistema nervioso central, las msculo esquelticas, las gastrointestinales o las urinarias. Hasta un 30% presentan una cromosopata asociada, en especial la 13, 18 y con menos frecuencia 21. La falta de rotacin intestinal se aprecia en prcticamente todos los casos de onfalocele. Los onfaloceles epigstricos se asocian con frecuencia a Pentaloga de Cantrell, defectos diafragmticos o ectopia cordis mientras que los inferiores se relacionan con defectos genitourinarios, extrofia de vejiga o malformaciones cloacales.
DIAGNSTICO
A. Diagnstico prenatal Marcadores fetales: - Cifra elevada de alfa-fetoprotenas en suero materno: aumenta en defectos del tubo neural y de pared abdominal (90% en onfalocele y 100% en los casos de gastrosquisis). - Acetilcolinesterasa en lquido amnitico: aumenta en defectos del tubo defectos del tubo neural y gastrosquisis (no se aprecia dicho aumento en onfalocele). - HCG en suero materno: aumenta en el segundo trimestre en defectos de pared abdominal (segundo trimestre).

33p: Defectos de la pared abdominal: Onfalocele y gastrosquisis
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Ecografa prenatal: Es el mtodo de eleccin para la deteccin y confirmacin diagnstica del onfalocele con la consideracin de que hasta las 12 semanas es normal observar un defecto abdominal ya que el intestino est rotando fuera de la cavidad celmica para luego regresar a ella. La eleccin del tipo de parto se decidir segn la regla siguiente: - Si malformaciones letales o malformaciones leves o sin malformaciones con defecto pequeo sin hgado: parto vaginal a trmino. - Si malformaciones leves o sin malformaciones con defecto grande con hgado: cesrea programada a trmino. B. Diagnstico postnatal La rutina diagnstica postnatal debe de contar con los siguientes pasos: 1. Confirmar la presencia del defecto y sus caractersticas: se aprecia intestino herniado a travs de un defecto en el anillo umbilical y cubierto por un saco membranoso formado por peritoneo, amnios y gelatina de Warthon. Si el defecto es menor a 4 cm. se considera una hernia del cordn mientras que si es mayor al mismo consideraremos que es un verdadero onfalocele. 2. Confirmar que la membrana se encuentre intacta en toda su superficie y evaluar la presencia o no de hgado dentro del defecto. 3. Descartar anomalas asociadas visibles. 4. Descartar malformaciones no visibles (ecocardiograma, ecografa abdominal, radiografas,).
MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mantener al paciente con: 1. Sonda naso u orogstrica de calibre grueso. Es importante evitar el paso de aire al intestino distal ya que aumenta el tamao y volumen del defecto. 2. Una o dos vas de acceso venoso perifrico. 3. Cubrir el defecto con apsitos hmedos, preferiblemente con vaselina lquida estril. Es muy til el uso de solucin salina fisiolgica o ringer pero cuando comienzan a evaporarse generan un descenso importante de la temperatura local. 4. Mantener la normotermia.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirrgico Presenta dos caractersticas: 1. La membrana del onfalocele debe permanecer indemne antes y al finalizar el tratamiento. 2. Una vez concludo el tratamiento el paciente debe ser intervenido para conseguir la correccin definitiva. Estos procedimientos son utilizados en defectos gigantes o en aquellos nios con prematuridad extrema o malformaciones asociadas severas: tpico (mercurocromo, alcohol o nitrato de plata) y por compresin (vendaje elstico, faja de velcro). Tratamiento quirrgico Debe basarse en las caractersticas individuales del defecto. Depende de: - Tamao del defecto - Contenido herniado - Saco indemne o roto - Peso y prematuridad y - Anomalas asociadas
A. Cierre primario Es el procedimiento de eleccin en aquellos onfaloceles con un defecto pequeo o mediano y el hgado no se encuentra herniado, el paciente carece de malformaciones severas o patologa pulmonar. Siempre que la presin intrabdominal sea menor que 20 cm de H2O; presiones superiores significan: Retorno venoso, (gasto cardiaco), Mecnica ventilatoria, Perfusin esplnica (facilitando la aparicin de enterocolitis necrosante), filtracin glomerular (posibilitando el desarrollo de insuficiencia renal aguda), Hipertensin endocraneal. Se puede utilizar para su medida la presin intragstrica, de la vena cava inferior, la presin venosa central, la intracardiaca aunque lo ideal es realizarla con la presin intravesical. B. Cierre diferido Silo tipo Schuster, Silo con anillo autoexpandible, Inversin de la membrana, Ligadura secuencial y Expansores. Se utiliza una malla de silicona o PTFE suturada a la pared abdominal que se reduce diariamente para conseguir la aproximacin de los bordes musculares.
ONFALOCELE
MEMBRANA INDEMNE
Pequeo
Mediano
Grande Presin Vesical Alta
Presin Vesical Baja
Elevacin clnicoquirrgica y presin vesical
Vendaje elstico Presin Vesical Alta SILO
Cierre primario
Cierre diferido
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Inmediatas: Insuficiencia Respiratoria, Dficit nutricional, Dehiscencia de la herida operatoria. Tardas: Reflujo gastroesofgico, Eventracin, Oclusin por bridas o malrotacin, Testculos no descendidos
PRONSTICO
El porcentaje de mortalidad actualmente es menor del 10%; la causa de fallecimiento ms importante es la presencia de malformaciones severas, prematuridad extrema o defectos de gran tamao.

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ONFALOCELE
MEMBRANA ROTA
Pequeo
Mediano
Grande Presin Vesical Alta
Presin Vesical Baja
Elevacin clnicoquirrgica y presin vesical
SILO Presin Vesical Alta
Cierre primario
Cierre diferido
2) GASTROSQUISIS
DEFINICIN
La gastrosquisis es una malformacin congnita caracterizada por un cordn umbilical intacto y la evisceracin del intestino a travs de un defecto de la pared abdominal, generalmente lateral derecho, paraumbilical y con una medida de 2 a 4 cm, sin cobertura membranosa. La incidencia de la gastrosquisis est estimada en 1 de cada 3.000 a 5.000 recin nacidos vivos.
DIAGNSTICO
Diagnstico prenatal Marcadores fetales Niveles elevados de alfa-fetoprotenas en suero materno: se mide en el segundo trimestre de embarazo y aparece elevada en defectos del tubo neural y en prcticamente el 100% de las gastrosquisis. Ecografa prenatal Es el mtodo de eleccin para el diagnstico de la gastrosquisis: la presencia de intestino flotando libremente en el lquido amnitico es patolgica a cualquier edad gestacional. Se puede apreciar el cordn umbilical normalmente insertado en el margen izquierdo del defecto. El intestino delgado y grueso estn herniados en el 100% de los casos, con distinto grado de compromiso de la pared intestinal dependiendo de cada paciente. El lquido amnitico ejerce un efecto irritante (pH 7) que conlleva una peritonitis qumica. La lesin caracterstica se llama cscara o peel y se caracteriza por la acumulacin exagerada de fibrina sin evidencia de necrosis o isquemia. Adems, en todos los casos se aprecia un acortamiento intestinal que, generalmente, es reversible ya que es consecuencia del edema y la inflamacin presentes.
La eleccin del momento y del tipo de parto viene determinada por el dimetro intestinal y la evaluacin del flujo de la arteria mesentrica superior. En aquellos fetos con asas de intestino delgado con dimetro mayor de 10mm y doppler patolgico de la arteria mesentrica superior pueden surgir complicaciones intestinales que desemboquen en un vlvulo completo del intestino medio:
GASTROQUISIS
Ecografas peridicas (1 cada 2 semanas hasta la 32) (1 por semanas a partir de la 32) Asas intestinales normales Doppler mesentrico normal Doppler mesentrico patolgico Asas intestinales dilatadas/engrosadas Asas intraabdominales dilatadas
Cierre primario
Cesrea de urgencia
Parto inducido con maduracin pulmonar
MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mantener al paciente con: 1. - 5. Vase el manejo del Onfalocele descrito ms arriba. 6. Antibioterapia intravenosa.
TRATAMIENTO
GASTROQUISIS NO COMPLICADA
Presin intravesical <20 cm H2O >20 cm H2O
COMPLICADA
(atresia, perforacin)
Presin intravesical <20 cm H2O >20 cm H2O
Reduccin manual (Bianchi)
SILO
SILO + OSTOMA/ANASTOMOSIS
Cierre primario
Cierre diferido
Cierre diferido + OSTOMA/ANASTOMOSIS

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Tratamiento quirrgico A. Cierre primario El cierre primario con preservacin del ombligo es la tcnica de eleccin. Como tcnica alternativa inicial se puede utilizar el Bianchi, reduccin manual del intestino en la incubadora del paciente teniendo en cuenta que la presin intraabdominal no debe exceder los 20mm de H2O (ver cierre primario del onfalocele). B. Cierre diferido C. Situaciones especiales 1. Perforacin: La manera de actuar depender de la calidad de la pared intestinal: - si es buena se realizar reseccin y anastomosis. - si est deteriorada se aconseja la confeccin de una ostoma. 2. Estenosis: Suelen manejarse de manera expectante ya que estas situaciones suelen resolverse una vez desaparecido el edema intestinal. 3. Divertculo de Meckel: Se observa con frecuencia en estos pacientes y la conducta ser conservadora ya que no suelen acarrear problemas en el perodo neonatal. 4. Atresia: Ante la presencia de una atresia sin perforacin se puede intentar la anastomosis cuando no hay lesin de la pared intestinal; si dicha lesin existe hay dos tipos de conductas a seguir: realizacin de ostoma. introducir el intestino de forma temporal en la cavidad abdominal para resolver el problema posteriormente cuando el edema y la inflamacin se hayan resuelto. 5. Vlvulo de intestino medio: Esta situacin es consecuencia del cierre prenatal del anillo con epitelizacin de sus bordes; el intestino queda pendiendo de su pedculo vascular que se volvula con facilidad. Cuando el intestino permanece vital se puede intentar su recuperacin mediante la realizacin de ostomas. Si sobreviene la isquemia la consecuencia es la prdida de todo el intestino medio.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Inmediatas: Insuficiencia Respiratoria, Dficit nutricional, Dehiscencia de la herida operatoria, Enterocolitis necrosante, Sndrome compartimental. Tardas: Reflujo gastroesofgico, Eventracin, Sndrome de intestino corto, Trastornos de la motilidad, Infecciones y compromiso heptico (uso prolongado de nutricin parenteral). Pronstico El porcentaje de mortalidad actualmente se cifra en un 15% y en su mayora corresponde a los nios con dificultad en la recuperacin de la funcin intestinal.
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Captulo 33q: Atresia de esfago

INTRODUCCIN
La atresia de esfago se presenta en 1 de cada 4.000 recin nacidos vivos, cifra que no tiene variacin estacional. La incidencia es similar en varones y hembras; se encuentran casos en hermanos e hijos de padres con atresia esfago, sin embargo no existe un patrn hereditario establecido, tambin hay una mayor frecuencia en gemelos pero ms frecuentemente slo uno es afectado por la malformacin. Tambin se asocian con frecuencia trastornos y delecciones de los cromosomas 13,18 y 21 por lo que resulta muy importante evaluar meticulosamente al recin nacido.
ETIOLOGA
La etiologa de esta patologa en la embriognesis est poco clara. El esfago y la traquea tienen un origen comn, entre la tercera y la cuarta semana de desarrollo la separacin entre traquea y esfago debe estar completa. Las malformaciones traqueoesofgicas se producen en este precoz perodo y varias teoras intentan explicar la fisiopatologa pero ninguna se ha demostrado.
DEFINICIN
Interrupcin de la luz esofgica con o sin comunicacin a la va area. En ms del 90% de los casos una fstula entre la traquea y el esfago distal acompaa la atresia
CLNICA
Si bien es una malformacin del aparato digestivo debe incluirse dentro de las malformaciones congnitas que condicionan un cuadro de dificultad respiratoria. Podemos encontrar: Polihidramnios = 20% con fstula traqueoesofgica; 80% sin fstula. Salivacin aumentada = 40%. Distrs Respiratorio = 35%. Cianosis = 30%. Vmitos con la alimentacin. Sofocacin y neumonas recurrentes en aquellos pacientes con fstula traqueoesofgica.
CLASIFICACIN
Pueden identificarse cinco tipos anatomopatolgicos de atresia de esfago (clasificacin de Ladd: tipos I, II, III, IV Y V. Si bien la tipo V o fstula en H aislada no es en realidad una atresia de esfago se incluye de todas formas dentro de la clasificacin. Tipo I Es la AE sin fstula o atresia pura no existiendo comunicacin con la va area. Representa el 5% de los casos y es la segunda en frecuencia. Es de fcil diagnstico en el embarazo ya que cursa con polihidramnios y ausencia de imagen gstrica en las ecografas prenatales. Al nacer estos pacientes presentan abdomen excavado por falta de paso de aire

33q: Atresia de esfago
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al intestino. Resulta dificultoso adems realizar en estos pacientes una anastomosis primaria debido a que en la mayora de los casos ambos cabos se encuentran muy separados entre si. Estos casos de cabos distantes o long gap se resuelven por etapas a conforme se produce el crecimiento del nio.
Tipo II Es una forma muy rara de atresia de esfago representando del 1 al 3% de los casos. Existe una fstula desde el cabo superior del esfago a la trquea cervical. No hay paso de aire al intestino y se comporta como long gap ya que generalmente los cabos se encuentran muy separados.
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Tipo III Se observa en ms del 90% de los casos siendo este tipo utilizado comnmente como sinnimo de atresia de esfago. Presenta una bolsa esofgica superior ciega y una comunicacin entre el extremo distal esofgico y la trquea (fstula traqueoesofgica) generalmente ubicada a escasos centmetros de la carina. La distancia entre los dos fondos de saco por lo general es inferior a dos o tres vrtebras aunque en el 30% de los casos existe long gap.
En las ecografas prenatales se puede observar una cmara gstrica normal debido al paso de aire a los intestinos. En estos pacientes el reflujo gastroesofgico puede ser lesivo para los pulmones produciendo neumonas qumicas y despus sobreinfeccin bacteriana. Tipo IV Presenta fstulas en ambos cabos esofgicos y su observacin es poco frecuente. Este tipo de atresia representa el 2% de los casos. La fstula superior a veces se encuentra por accidente cuando se efecta la correccin de la fstula inferior, pasando en muchos casos inadvertida por el cirujano. Tipo V En estos pacientes se presenta el esfago permeable con una fstula traqueoesofgica generalmente de ubicacin cervical o torcica alta. En general el diagnstico se realiza en la infancia ya que los sntomas aparecen en este perodo.

33q: Atresia de esfago
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DIAGNSTICO
Diagnstico prenatal Se sospecha cuando en el seguimiento rutinario ecogrfico del embarazo aparece polihidramnios; esto solo ocurre en los casos de atresia tipo I o en aquellos con fstula muy pequea u obstruida. Diagnstico postnatal Debe realizarse despistaje de: - atresia de esfago. - malformaciones asociadas. a) Atresia de esfago: Se debe sospechar ante la imposibilidad de pasar una sonda nasogstrica u orogstrica al estmago. La sonda debe ser mayor de 10 Fr., habitualmente hay una detencin entre 5-7 cm. Las pruebas que nos permiten confirmarlo son: - Radiografa anteroposterior y lateral de trax con sonda radio opaca. Ocasionalmente se requiere medio de contraste a travs de la sonda para comprobar la correcta colocacin de la misma. La presencia de aire en el estmago es indicativo de fstula traqueoesofgica y la ausencia del mismo en el abdomen habitualmente indica que no hay fstula. - La prueba ideal para hacer un diagnstico de certeza es la realizacin de una broncoscopa preoperatoria que, adems ubicar la localizacin de la fstula si sta existiera. b) Malformaciones asociadas Se presentan en el 50% de los casos y determinan el pronstico del enfermo. Las ms frecuentes y ms graves son las cardiacas. Hay que tener en cuenta que la mitad de los pacientes con malformaciones asociadas presentan ms de una anomala (malformaciones mltiples). La distribucin es:
Cardiacas Genitourinarias Ano rectales Musculoesquelticas *30% *30% *20% *20-50%
Tambin aparece asociado a: Sndrome VACTERL (V= vertebral, A= ano rectales, C= cardiacas, TE= traqueo-esofgicas, R= renal, L= extremidades (limb)). Sndrome CHARGE (C= coloboma, H= cardiopata (Heart), A= atresia de coanas, R= retardo mental, G= hipoplasia genital, E= ear, anormalidades del odo). Arteria umbilical nica. Trastornos de los cromosomas 13,18 y 21.
TRATAMIENTO
Manejo preoperatorio - Aspiracin continua con sonda replogle n 10 Fr., permeabilizar con suero cada hora. - Posicin semisentada. - Antibiticos amplio espectro. - Accesos vasculares (uno perifrico y uno central). - Completar estudio con ecocardiograma y ecografa abdominal. - Examen fsico para descartar otras malformaciones evidentes.
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Tratamiento quirrgico Correccin quirrgica de la atresia con anastomosis trmino-terminal de los cabos esofgicos y ligadura de la fstula si la hubiera. Manejo postoperatorio - Ventilacin mecnica y manejo del dolor. - Manejo cuidadoso del cuello para evitar que su extensin brusca produzca traccin sobre el esfago suturado. - Vigilancia de las complicaciones ms frecuentes. - Si la evolucin del paciente es favorable control radiolgico al 5 - 7 da postoperatorio para comprobar la permeabilidad esofgica.
COMPLICACIONES
Precoces: - Dehiscencia de la anastomosis. - Dehiscencia de la sutura traqueal. Tardas: - estenosis o estrechez. - refistulizacin traqueoesofgica. - reflujo gastroesofgico. - dismotilidad esofgica. - traqueomalacia.
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Captulo 33r: Atresias intestinales

INTRODUCCIN
La atresia intestinal es el defecto de la luz en un asa intestinal. Puede diagnosticarse prenatalmente o en el periodo neonatal precoz por un cuadro de obstruccin intestinal, de consecuencias fatales si no se corrigiera quirrgicamente. En funcin de la continuidad intestinal se clasifican en: Tipo I: presenta una membrana y continuidad mural. Tipo II: una cuerda fibrosa residual conecta ambos cabos. Tipo III: no existe conexin entre ambos cabos. Tipo IV: mltiples atresias. El cuadro clnico podra dividirse en funcin de la localizacin de la atresia.
ATRESIA DUODENAL
Su incidencia es de 1 de cada 6.000-10.000 nacidos vivos, siendo muy frecuente en los nios con Sndrome de Down. La clnica depender del tipo de atresia y localizacin de la misma, siendo lo ms frequente: Obstruccin completa. Existencia de una membrana (tipo I) que si se encuentra perforada, el dimetro de dicha perforacin marcar la intensidad de los sntomas. Localizacin entre la primera y segunda porciones duodenales, dejando la ampolla de Vater, proximal a la obstruccin. Asociacin con pncreas anular, malformacin cardiaca, malrotacin... Actualmente es posible el diagnstico prenatal. Hasta en un 65% presentar polihidramnos y puede detectarse el signo de la doble burbuja y la distensin del hemiabdomen superior por ecografa fetal. Clnicamente se caracteriza por: Vmitos biliosos de repeticin. Distensin ausente o slo del hemiabdomen superior. Al colocar una sonda nasogstrica, el retorno es superior a 30 ml de fluido. Pruebas complementarias: Radiografa simple de abdomen: permite observar el signo de la doble burbuja (estmago y duodeno obstruido). La realizacin de una inyeccin de aire puede ser de gran utilidad. Trnsito gastro-duodenal: debe evitarse si el diagnstico est claro, pero pudiera ser til para diferenciar la clnica de un vlvulo intestinal que obligara a una intervencin urgente. Estudio para descartar otras malformaciones como las cardiacas o renales. En caso de obstruccin parcial por una membrana duodenal el diagnstico puede retrasarse incluso hasta la edad adulta, siendo til la gastroduodenoscopia. El tratamiento pasa por la reconstruccin quirrgica, que una vez diagnosticado el cuadro, puede ser pospuesta hasta obtener las mejores condiciones para la anestesia. Se debe colocar una sonda nasogstrica, reponer prdidas y si es necesario una nutricin parenteral total hasta lograr un peso adecuado o una buena maduracin pulmonar. Tras la intervencin es normal que la motilidad intestinal tarde en aparecer, y la dilatacin duodenal persistir incluso meses tras la intervencin.
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ATRESIA YEYUNO-ILEAL.
Es la causa ms importante de obstruccin neonatal con una incidencia de 1 de cada 330 a 1500 nacidos vivos. Se distribuyen con la misma frecuencia entre leon y yeyuno, siendo la localizacin ms habitual la de yeyuno proximal (31% de los casos). Pueden ser nicas o mltiples. La clnica vara en funcin de la localizacin de la atresia, as una atresia yeyunal alta puede comportarse prcticamente como una duodenal y una ileal baja como una obstruccin intestinal baja de una enfermedad de Hirschsprung. La distensin abdominal tpicamente se produce a partir de las 12-24 horas, cuando se airea el intestino. Tabla 1.
CLNICA EN FUNCIN DE LA LOCALIZACIN ANATMICA
Hallazgo Atresia duodenal Atresia yeyunal Atresia ileal
Polihidramnios Vmitos biliosos Distensin abdominal Retraso en la evacuacin del meconio Ictericia
45% 86% 32% 48% 37%
38% 84% 78% 65% 32%
15% 81% 98% 71% 20%
Pruebas complementarias: Radiografa de abdomen: generalmente confirma el diagnstico. Se observa la presencia de niveles hidroareos y ausencia de aire distal. En caso de duda, a travs de la sonda nasogstrica puede inyectarse aire para comprobar la ausencia distal. Enema de gastrografin: debe realizarse ante toda obstruccin intestinal baja. Sirve para distinguir entre obstruccin de intestino grueso vs. delgado, diagnosticar un microcolon (por ausencia de utilizacin) y para localizar el ciego permitiendo diagnosticar una malrotacin. Trnsito gastro-intestinal: puede ser til en casos de obstruccin incompleta. Nunca debe realizarse sin un detallado estudio de las pruebas anteriores. El tratamiento es quirrgico, tras la estabilizacin. Se debe colocar una sonda nasogstrica para evitar una aspiracin pulmonar, con reposicin hidroelectroltica y valorar la situacin clnica del paciente. Tras la resucitacin hidroelectroltica se procede a la correccin de las atresias o estenosis. Tras la intervencin, retorna a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales donde se inicia una nutricin parenteral durante 3-4 das, manteniendo la descompresin con sonda nasogstrica. El desarrollo de una intolerancia a la lactosa es una complicacin muy frecuente. Como complicacin directa de la ciruga puede producirse una fuga o dehiscencia de la anastomosis o una estenosis. Las principales causas de mortalidad son, sin embargo, las infecciosas: neumona, septicemia o peritonitis.
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Captulo 33s: Enterocolitis necrosante

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
La enterocolitis necrosante (ECN) es una enfermedad que afecta a recin nacidos (RN), en especial a prematuros, constituyendo la urgencia gastrointestinal ms frecuente en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) neonatales. Se trata de un sndrome gastrointestinal y sistmico que comprende sntomas como distensin abdominal, sangre en heces, intolerancia a la alimentacin, apnea, letargia, y en casos avanzados acidosis, sepsis, coagulacin intravascular diseminada (CID) y shock. Se presenta en 3 de cada 1.000 recin nacidos vivos, con un aumento de la incidencia en el grupo de los menores de 1.500 g. La mayor parte de los casos de ECN se presentan de manera espordica y su incidencia disminuye conforme aumenta la edad gestacional. La edad de inicio de la enfermedad y la gravedad del cuadro tienen relacin inversa con el peso y la edad gestacional.
ETIOPATOGENIA
Su etiologa es desconocida y su etiopatogenia parece ser multifactorial en la que se han implicado factores como la prematuridad, alimentacin lctea, inestabilidad hemodinmica, infeccin y alteracin de la mucosa intestinal. La mayora de casos de ECN tiene lugar en RN menores de 34 semanas de edad gestacional que han recibido alimentacin enteral y en los que existe una inmadurez de su tracto gastrointestinal con una absorcin limitada, proliferacin bacteriana, mayor permeabilidad de la mucosa e hipomotilidad, inmadurez de los sistemas defensivos sistmicos y de la mucosa intestinal (IgA secretora y la barrera de mucina). Todo esto junto a determinadas situaciones clnicas frecuentes en este grupo etario como la asfixia perinatal, persistencia de ductus arterioso, apneas, hipotensin, fallo cardiaco, policitemia, etc, favorecen la isquemia a nivel intestinal. Una tercera parte de los casos de ECN se asocia a bacteriemia y se han aislado grmenes tpicos del tracto distal gastrointestinal como Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas o Clostridium difficile.
ANATOMA PATOLGICA
La ECN se define como necrosis por coagulacin e inflamacin intestinal. El leon terminal y colon proximal son las zonas ms frecuentemente afectadas. Macroscpicamente, el intestino se encuentra dilatado, con paredes muy delgadas y algunas zonas hemorrgicas y con depsito de fibrina. Se encuentran habitualmente perforaciones y zonas de necrosis transmural. Microscpicamente, el hallazgo ms frecuente es el de necrosis por coagulacin (isqumica) hasta en 75% de los pacientes, que puede ser transmural o limitada a la mucosa. Abundan zonas de hemorragia, inflamacin, ulceracin y edema. Los cambios regenerativos, con tejido de granulacin y fibrosis pueden dar lugar a estenosis.
CUADRO CLNICO
Suele presentarse con un cuadro clnico de afectacin digestiva y sistmica. El hallazgo ms precoz suele ser la intolerancia a la alimentacin en un nio prematuro, con buena evolucin hasta ese momento, y que va desarrollando un abdomen distendido y doloroso, vmitos, diarrea o hematoquecia. La instauracin del cuadro puede ser fulminante o lentamente progresiva. Los sntomas sistmicos asociados son inespecficos y varan desde la aparicin de apneas, alteracin del patrn respiratorio, distermia, inestabilidad hemodinmica con bradicardias, hasta hipotensin, letargia o shock sptico y CID.
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En 1978, Bell y cols. elaboraron un sistema clnico de estadiaje til para comparar casos ms que para orientar el tratamiento: Etapa I: sospecha de ECN. Etapa II: enfermedad definida (signos radiolgicos positivos). Etapa III: enfermedad avanzada: shock sptico y neumoperitoneo.
a) Hemograma y bioqumica: la trombocitopenia se asocia a necrosis intestinal y empeoramiento clnico. Por el contrario, la recuperacin de la cifra de plaquetas es un signo de mejora clnica. Otros signos de necrosis intestinal, tambin asociados a sepsis, son la acidosis metablica y la hiponatremia. b) Estudio de heces: se puede investigar sangre oculta en heces y cuerpos reductores que nos informa de una malabsorcin de carbohidratos. Se deben recoger coprocultivos. c) Radiografa de abdomen: los signos radiogrficos son habitualmente inespecficos al comienzo del cuadro, incluyendo dilatacin de asas y edema de pared. La neumatosis intestinal (burbujas de gas intramural o en forma lineal que representa el acmulo de gas producto del metabolismo bacteriano) aparece hasta 95% de los casos, como signo radiolgico que define la enfermedad. La aparicin de neumatosis portal por extensin a travs de venas y linfticos intestinales, se relaciona con un aumento de la mortalidad y extensin de la enfermedad. Los signos de neumoperitoneo aparecen en estadios avanzados. Tambin la presencia de un asa centinela en la radiografa, en ausencia de aire libre intraperitoneal pueden indicar necrosis intestinal y/o perforacin. d) Ecografa: debe considerarse como un mtodo til en el diagnstico de la enfermedad cuando existe sospecha clnica no confirmada radiolgicamente.
TRATAMIENTO
Ante la sospecha de ECN, se debe instaurar tratamiento mdico, monitorizacin y seguimiento estrecho mediante exploracin fsica y radiografas seriadas debido a la rpida progresin de la enfermedad. a) Tratamiento mdico: consiste en reposo intestinal, descompresin intestinal con aspiracin, nutricin parenteral, antibioterapia (ampicilina y gentamicina asociado a clindamicina o metronidazol) y correccin de las alteraciones hematolgicas y/o electrolticas. La asistencia respiratoria temprana ante la aparicin de episodios de apneas puede ser necesaria. La acidosis metablica persistente es un indicador de progresin de la lesin intestinal e incluso necrosis. Puede ser necesario el uso de agentes inotrpicos. La dopamina a dosis bajas parece mejorar la perfusin sistmica y aumentar el flujo mesentrico. b) Tratamiento quirrgico: la eleccin del momento de la indicacin quirrgica en la ECN, constituye una de las decisiones ms difciles de tomar para el cirujano peditrico en su prctica diaria. La presencia de neumoperitoneo constituye una indicacin absoluta. Sin embargo, est demostrado que la necrosis y/o perforacin ocurren en ocasiones sin evidencia radiolgica de aire libre. La neumatosis intestinal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad aunque s con su extensin. La neumatosis portal se asocia a una elevada mortalidad. La presencia de un asa fija dilatada en varios controles radiolgicos traduce sufrimiento intestinal. Los signos de peritonitis como eritema de pared y masa abdominal palpable constituyen un hallazgo importante en la exploracin fsica.

33r: Enterocolitis necrosante
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TCNICAS QUIRRGICAS
El objetivo comn de las diferentes tcnicas quirrgicas es conservar la mayor longitud de intestino viable posible respetando la vlvula ileocecal, resecando el intestino afectado para controlar el cuadro sptico. Se tratar de forma individualizada cada caso, dependiendo del grado y extensin de las zonas necrticas, situacin clnica del paciente y experiencia del cirujano. En el caso de zonas de necrosis o perforacin ms o menos localizadas el mtodo ms seguro consiste en la reseccin del intestino afectado y derivacin proximal con fstula mucosa o cabos separados. La realizacin de anastomosis primaria es discutida y se reserva para aquellos pacientes que presentan una lesin muy localizada sin afectacin distal o en los que precisaran una derivacin yeyunal alta por los problemas que suponen este tipo de estomas. Ms compleja es la actitud ante el hallazgo quirrgico de zonas de necrosis extensas y parcheadas que a menudo se asocian a perforaciones mltiples; en este caso, la reseccin se restringe a las zonas de necrosis definidas. El intestino de viabilidad dudosa se conserva, cerrando los cabos y realizando una nueva laparotoma en 48-72 horas para comprobar la definicin de las reas de necrosis realizando entonces una derivacin o en el caso ideal, anastomosis primaria. La necrosis panintestinal representa el caso ms grave en la cual la reseccin completa del intestino afectado condena a la necesidad de una nutricin parenteral prolongada con un elevadsimo ndice de mortalidad. En estos pacientes se han realizado drenajes sin reseccin y revisin posterior si el paciente sobrevive, y resecciones extensas con derivacin, con resultados desalentadores.
COMPLICACIONES QUIRRGICAS
Fstulas: las fstulas enterocutneas durante el curso de la enfermedad no son infrecuentes, y a menudo consecuencia de los drenajes peritoneales. Las fstulas enteroentricas han sido descritas con mucha menor frecuencia. Sndrome de intestino corto: es la complicacin ms grave a largo plazo, y al igual que la supervivencia de enfermos con necrosis extensa, est aumentando su incidencia. Se ha descrito una incidencia menor en aquellos pacientes tratados con drenajes peritoneales o revisiones secundarias, probablemente debido a una mejor delimitacin de las zonas de necrosis. Estenosis: la incidencia ha sido evaluada en 10-25% y su localizacin ms frecuente es a nivel clico siendo ms raras las ileales.
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Captulo 33t: Hidronefrosis neonatal

INTRODUCCIN
La hidronefrosis neonatal es la anomala urolgica ms frecuente detectada por ecografa prenatal y representa alrededor del 20% de las malformaciones diagnosticadas en el feto. Es un hallazgo del seguimiento ecogrfico rutinario en el embarazo. Es ms frecuente en varones que en hembras y se localiza con mayor frecuencia en el rin izquierdo aunque no es rara su presentacin bilateral.
DEFINICIN
La hidronefrosis es la dilatacin de pelvis y clices debido a diferentes causas.

ETIOLOGA
Muchas son las lesiones que secundariamente darn origen a hidronefrosis y la mayora ocurren durante la embriognesis del sistema pielocalicial. La permeabilidad anatmica de la va urinaria as como la presencia de ondas peristlticas normales son esenciales para que fluya exitosamente la orina formada por el parnquima renal desde la pelvis hasta la vejiga. Cualquier alteracin que interrumpa este proceso ocasionar no slo hidronefrosis sino un aumento de presiones que desencadenar una reaccin inflamatoria. El resultado ms grave y final de todos estos cambios histopatolgicos est representado por la displasia renal. Las anomalas intrnsecas son las causas ms comunes y son, generalmente, congnitas. En la mayora de los casos se encuentra un segmento de urter estentico aunque muchos atribuyen la obstruccin a alteraciones en la peristalsis. Entre las obstrucciones extrnsecas se encuentran aquellas causadas por vasos aberrantes, especialmente de vasos polares.
CLNICA
Lo ms frecuente es que esta malformacin sea asintomtica y se diagnostique en el curso de un estudio ecogrfico prenatal o durante la realizacin de otra prueba efectuada para el diagnstico de otra patologa postnatalmente. Ocasionalmente se puede palpar una masa, uni o bilateral, as como vmitos, intranquilidad o retraso en la curva pondero-estatural. La infeccin urinaria y, por tanto, la fiebre, son infrecuentes. Ocasionalmente presentan hematuria. La hipertensin arterial tampoco es un hallazgo frecuente.
DIAGNSTICO
Hay que diferenciar: A. Diagnstico prenatal La presencia de una masa qustica con contenido lquido en las fosa renal fetal da el diagnstico; debido a la alta tasa de regresin espontnea en casos leves, dimetros renales menores de 10mm no se consideran significativos. La presencia de un oligohidramnios severo sugiere un gran compromiso de la funcin renal. El hallazgo de hidronefrosis fetal impone un cuidadoso seguimiento postnatal. B. Diagnstico postnatal - Ecografa Se recomienda realizarla despus de las primeras 72 horas de vida del recin nacido (cuando la deshidratacin fisiolgica est resuelta).

33t: Hidronefrosis neonatal
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Clasificacin de las dilataciones del tracto urinario del neonato segn las Sociedad Americana de Urologa Fetal (SAUF). 1. Dilataciones pielocaliciales Grado 0: no dilatacin. Grado I: visualizacin de la pelvis sin dilatacin calicial. Grado II: visualizacin plvica con algn cliz dilatado. Grado III: dilatacin plvica y de todos los clices sin adelgazamiento parenquimatoso. Grado IV: dilatacin pielocalicial con parnquima adelgazado. 2. Dilatacin ureteral (medida a nivel del 1/3 distal). Grado I: dimetro anteroposterior < 7mm. Grado II: dimetro anteroposterior entre 7 y 10 mm. Grado III: dimetro anteroposterior >10mm.
- CUMS (Cistografa miccional seriada) Constituye la tcnica ideal para establecer el diagnstico de reflujo vesicoureteral (RVU). La CUMS no se realiza de forma rutinaria ya que se ha visto que tan solo un 2% de las hidronefrosis se asocian a reflujo. - Estudio isotpico (renograma diurtico) No todos los riones dilatados son debidos a obstrucciones del tracto urinario, para ello utilizamos el renograma diurtico ya que el estudio isotpico mide la funcin renal diferencial y su patrn de eliminacin. Se prefiere el Tc-99 Mercaptoacetiltriglicina (MAG-3) en nios pequeos por su eliminacin tubular. Valorando la curva excretora podemos conocer si el rin tiene un patrn de eliminacin obstructivo. Aunque no es til para valorar el grado de obstruccin el estudio isotpico con DMSA (Tc99cido dimercaptosuccnico) es el mtodo ms fiable para conocer la funcin renal diferencial (FRD).
C. Algoritmo diagnstico El protocolo de estudio postnatal deber decidirse, en primer lugar, en funcin de los hallazgos ecogrficos prenatales y, en segundo lugar, teniendo en cuenta el grado de dilatacin objetivada en la ecografa postnatal, segn la clasificacin de la SAUF. En la figura 1 queda reflejado el protocolo de estudio postnatal de las dilataciones prenatales leves. Teniendo en cuenta que este tipo de dilataciones raramente reflejan patologa renal importante, el estudio deber iniciarse a los 7-8 das de vida con una ecografa. Si no se confirma la dilatacin (grado O),no sern necesarios nuevos controles ecogrficos posteriores. Si se detecta una dilatacin grado I II, se realizar un nuevo control ecogrfico a las 6 semanas de vida y otro a los 12 meses, momento en que el paciente ser dado de alta, si la dilatacin desaparece o se mantiene con las mismas caractersticas. Si en alguno de los controles realizados se detecta un aumento de la dilatacin (grados III-IV), a partir de entonces se seguir el protocolo de los casos severos (figuras 1 y 2). Existe la posibilidad, aunque excepcional, de que al realizar el estudio postnatal inicial de una dilatacin prenatal leve observemos una progresin de la misma (grados III-IV). Igual que en la situacin anterior habr que seguir el protocolo de las dilataciones postnatales severas (figuras 1 y 2). Las dilataciones prenatales leves se asocian con frecuencia al RVU fetal, por lo que algunos consideran necesario realizar una CUMS en el estudio postnatal inicial de estos pacientes. En la figura 2 se refleja el protocolo de estudio postnatal de las dilataciones prenatales severas, ya sean pielocaliciales, pieloureterales, uni o bilaterales. En estos casos, tras iniciar
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el tratamiento profilctico inmediatamente despus del parto, se comenzar el estudio por tcnicas de imagen durante las primeras 24-48 horas de vida, no siendo aconsejable retrasarlo sobre todo si se trata de dilataciones bilaterales, donde es necesario descartar precozmente procesos obstructivos severos que pudieran precisar una derivacin urinaria inmediata (sondaje vesical, nefrostoma de descarga, etc.). Si en la ecografa postnatal se confirma la dilatacin severa, se completar el estudio realizando una CUMS. Si se demuestra la existencia de un RVU severo como causa de la dilatacin, se practicar posteriormente un DMSA, con el fin de descartar lesiones displsicas producidas intratero, y se mantendr el tratamiento profilctico hasta la curacin del mismo. No debe olvidarse que la presencia de RVU no excluye la obstruccin, por lo que en algunos casos ser necesario valorar tambin el realizar un renograma diurtico. Si al realizar la CUMS se detecta alguna anomala vesicouretral (ureterocele, vlvulas, etc.), deber realizarse el tratamiento urolgico especfico de la anomala detectada. Si en la CUMS no se detecta RVU, se practicar un renograma diurtico preferentemente a las 3-4 semanas de vida, aunque en los casos graves, sobre todo si son bilaterales, se puede realizar con anterioridad. Segn el resultado se decidir el camino a seguir segn la figura 2. Figura 1.
PROTOCOLO DE ESTUDIO POSTNATAL DE LAS DILATACIONES PRENATALES LEVES DE LAS VAS URINARIAS
DILATACIN PRENATAL LEVE

Ecografa postnatal (7/8 das)
Sin dilatacin (Grado 0)
Dilatacin pielocalicial grados I y II
Dilatacin pielocalicial grados III y IV
Dilatacin pieloureteral (todos los grados)
Control clnico
Ecografa a las 6 semanas y al ao
SI AUMENTA
Seguir protocolo en dilataciones severas
CUMS?

33t: Hidronefrosis neonatal
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Figura 2.
PROTOCOLO DE ESTUDIO POSTNATAL DE LAS DILATACIONES PRENATALES GRAVES DE LAS VAS URINARIAS
DILATACIN PRENATAL SEVERA
Tratamiento profilctico ECO POSNATAL 24-48H Dilatacin pielocalicial grados III y IV Dilatacin pieloureteral todos los grados
CUMS
RVU NORMAL Renograma diurtico DMSA valorar renograma Profilaxis seguimiento Obstruccin Ciruga Dudoso Repetir renograma 1-3 meses No obstruccin Controles ecogrficos y por renograma de forma individualizada ANOMALAS VESICOURETRALES Ciruga especfica
D. Diagnstico diferencial de las dilataciones prenatales del tracto urinario 1. Obstruccin de la unin ureteroplvica (aproximadamente en dos tercios de los casos): hidronefrosis. 2. Reflujo vesicoureteral (aproximadamente un cuarto de los pacientes): ureterohidronefrosis. 3. Obstruccin de la unin ureterovesical (tendr el urter dilatado): ureterohidronefrosis. 4. Displasia renal multiqustica. 5. Vlvulas de uretra posterior. 6. Otras enfermedades como el Sndrome de Prune-Belly o la displasia renal multiqustica.
TRATAMIENTO
Su objetivo ser preservar la funcin renal: Los riones que presentan un dimetro anteroposterior superior a 50 mm presentan una alta probabilidad de deterioro por lo que una ciruga temprana ser la mejor opcin. Los riones con un dimetro anteroposterior menor de 20mm raramente precisan de tratamiento quirrgico siendo tan solo necesario el seguimiento con ecografas seriadas. Cuando el rin hidronefrtico tiene una funcin relativa menor de un 40% o una prdida de la funcin menor del 10% en controles seriados el tratamiento quirrgico es el ms recomendable. La utilizacin de profilaxis antibitica debe ser evaluada de forma individual en cada caso. La existencia de infecciones o litiasis son indicaciones para la ciruga.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
La pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes es la tcnica utilizada para la reparacin de las obstrucciones de la unin vesico-ureteral con una tasa de xito mayor de un 95%.
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Captulo 34: URGENCIAS PSIQUITRICAS

34a: Psicofrmacos en urgencias peditricas
1. INTRODUCCIN
En pediatra es relativamente frecuente atender casos que acuden a consultar con carcter de urgencia y en los que de algn modo est implicado el uso de psicofrmacos. Puede tratarse de nios que estn recibiendo tratamiento con ellos y presentan algn problema o bien que hayan tenido contacto con ellos de forma errnea o accidental. Tambin puede suceder que ante el paciente que acude al servicio de urgencias nos planteemos la conveniencia de prescribirlos. El uso de psicofrmaco en la infancia siempre ha sido un tema controvertido y que ha despertado numerosas reticencias en cuanto a su eficacia y sus efectos secundarios reales o magnificados. A estas dificultades hay que aadir las limitaciones de investigacin en el campo de la infancia y la adolescencia. Por esto es importante conocer qu situaciones se nos pueden presentar en relacin con el uso de psicofrmacos en las urgencias peditricas.
2. PSICOFRMACOS HABITUALES EN PSIQUIATRA INFANTIL
Los psicofrmacos utilizados y/o abusados son: psicoestimulantes, antidepresivos, antipsicticos, ansiolticos y anticomiciales, generalmente en relacin con prescripciones mdicas previas. Adems, hay otros dos grupos de sustancias que son consumidas de forma espontnea y muchas veces negadas por nuestros pacientes : substancias psicoactivas (alcohol, cannabis, cocana alucingenos, inhalantes, drogas de diseo) y anabolizantes esteroideos, que sin ser estrictamente psicofrmacos tienen efectos sobre el estado de nimo y el comportamiento. En torno a ello hay un mundo de oferta, comercio, secretismo y falta de control que es preciso no olvidar cuando nos enfrentamos a un adolescente. En el Servicio de Urgencias nos podemos enfrentar a dos situaciones bsicas: 2.1. Presencia de psicofrmacos en el paciente: Si el paciente ha tomado psicofrmacos previamente, el motivo de la consulta suele ser por la aparicin de efectos indeseables o por intoxicacin provocada por ingesta voluntaria o errnea. 2.2. Necesidad de prescribirlos: hay que tener en cuenta en qu casos se deben recomendar, cuales son los frmacos indicados en cada caso y como se deben pautar. Es importante asegurarnos de que los padres entienden la necesidad de la medicacin, la forma y dosis de administracin y el beneficio teraputico en balance frente a los posibles efectos indeseables. El tiempo empleado en hacer esto nunca es superfluo. Cuando la intervencin realizada en urgencias no se trata de algo puntual que resuelve una situacin de crisis sino que se considera que precisar continuar la atencin, hay que encaminar el seguimiento mediante derivacin al dispositivo correspondiente. Cuando derivamos a un paciente de estas caractersticas conviene comprobar que llega al otro dispositivo.
3. INTOXICACIONES POR PSICOFRMACOS
Las intoxicaciones pueden ser (tabla 1): 3.1. Intoxicaciones Voluntarias a) Intento de suicidio: Ante un intento de suicidio hay que valorar la situacin clnica y pautar las medidas de atencin general. En una ingesta con fines autolticos hay que indagar qu sustancia se ingiri, ya que no siempre son psicofrmacos, utilizar emticos o lavado gstrico. Si la ingesta es de varias sustancias evaluar las posibles interacciones entre ellas. Solo se debe usar benzodiacepinas (BZD) si lo consideramos imprescindible y tener en cuenta posibles interacciones entre stas y las sustancias ingeridas.
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b) Consumo de psictropos: tratar de determinar cual es la sustancia consumida siendo lo ms frecuente que sea ms de una y tambin que se niegue el consumo. Las sustancias psicotropas ms habitualmente comprometidas en esta situacin y las medidas a adoptar en condiciones de urgencia seran: 1. Alcohol: el paciente mostrar los sntomas caractersticos de una intoxicacin etlica, pudiendo ser la situacin de delirium. Se utilizaran BZD o neurolpticos con precaucin. 2. Anfetaminas: se deber acidificar la orina para facilitar la eliminacin. Si presenta agitacin, se podr tratar con haloperidol (1-3 mg/dosis cada 4-8 horas i.m.) o clorpromacina (0.5-1.5 mgr/kg/dosis cada 6-8 horasi.m.). En caso de presentar hipertensin se usarn betabloqueantes adrenrgicos Y en caso de presentar convulsiones, se podr usar diacepam o clonacepam. 3. Opiceos: se revertir su intoxicacin con naloxona a 0.01 mg/Kg. iv en bolo, a pasar en un minuto. Si no se obtiene respuesta, se podr administrar otra dosis 2-3 minutos despus, hasta dar una dosis mxima de 10 mg. 4. Cannabis: se podrn usar benzodiacepinas o haloperidol. Se deber evitar el uso de fenotiacinas por el riesgo de crisis colinrgica. 5. Alucingenos: el tratamiento depender del tipo de alucingeno: - xtasis: atencin sintomtica. El efecto dura aproximadamente 4 horas. - LSD: si hay crisis de pnico, usar BZD. Los efectos del txico son de corta duracin. - Gamahidroxibutrico: realizar tratamiento sintomtico. Los efectos duran aproximadamente una hora. - Fenciclidina: acidificar la orina. Podrn usarse benzodiacepinas, y se deber evitar el uso de fenotiacinas por el riesgo de provocar hipotensin y/o convulsiones. 3.2. Intoxicaciones Involuntarias Los frmacos habitualmente implicados son: 1. Ansiolticos: en caso de sobredosificacin de stos, observaremos somnolencia confusin, depresin respiratoria, ataxia... 2. Antidepresivos: la intoxicacin ms fcil es la producida por el grupo de los tricclicos, apareciendo sntomas de cardiotoxicidad y efectos anticolinrgicos. Con los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) los sntomas de intoxicacin son inquietud, mana y trastornos gastrointestinales, si bien es ms difcil que exista riesgo vital. 3. Neurolpticos: se apreciar sedacin, efectos anticolinrgicos, reacciones alrgicas y sntomas neurolgicos. En cualquiera de estos casos se debe retirar el frmaco. Cuando la dosificacin inadecuada es por accidente domstico, habr que vigilar las consecuencias de la ingesta, y si ha sido un error de administracin, retirar la medicacin y remitir con carcter preferente al mdico que hizo la prescripcin. Habr que tratar de aclarar si ha habido situaciones de descuido o de malos tratos evidentes. Cuando sospechamos malos tratos, adems de las medidas clnicas generales hay que tomar las medidas de proteccin social y/o legal oportunas. Tambin se debe pensar en la posibilidad de que se trate de un sndrome de Mnchaussen.
4. EFECTOS INDESEADOS DE LOS PSICOFRMACOS
En ocasiones el psicofrmaco est adecuadamente prescrito, tanto porque es la eleccin teraputica en ese cuadro clnico, como porque la dosificacin es la apropiada, pero an as pueden aparecer efectos indeseados que pueden ser muy graves (tabla 2).

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Los efectos indeseados que implican mayor gravedad estn en relacin con los Neurolpticos, con los ISRS es menos frecuente que aparezcan y menos an que impliquen riesgo vital. 4.1. Neurolpticos Sndrome Neurolptico Maligno: Es la respuesta indeseada ms grave al tratamiento con neurolpticos. Muy poco frecuente pero potencialmente mortal (20%), requiriendo ingreso en UCI. Se inicia entre las 24-72 horas del inicio del tratamiento, siendo ms frecuente en varones. Tras su resolucin son frecuentes las secuelas neurolgicas y musculares. Los sntomas son: rigidez muscular, hipertermia, elevacin de la CPK, alteracin de la conciencia, disfuncin vegetativa (taquicardia, inestabilidad tensional, taquipnea, palidez, sudoracin profusa), leucocitosis y ms raramente rabdomiolisis. A veces el cuadro puede ser difcil de diferenciar de cuadros de afectacin primaria del SNC. El tratamiento implica una intervencin inmediata con vigilancia mdica intensiva (ingreso en UCI), interrupcin inmediata de los neurolpticos, medidas de soporte cardiorrespiratorio y rehidratacin. No hay acuerdo general acerca del tratamiento farmacolgico especfico, aunque se han utilizado frmacos agonistas dopaminrgicos (bromocriptina y amantadina). Acatisia: Estado de inquietud psicomotriz que no permite al paciente permanecer sentado o quieto, mostrando gran agitacin. Puede aparecer a los pocos das de iniciar el tratamiento, en un 2040% de los pacientes, especialmente si son neurolpticos de alta potencia o de accin prolongada. Es importante evitar confundirlo con ansiedad o inquietud psictica, ya que un aumento de la dosis agravara el cuadro. Se debe disminuir la dosis del neurolptico o sustituirlo por otro. Aadir antiparkinsonianos es poco efectivo, y aunque en adultos se han usado benzodiacepinas y betabloqueantes, en los nios no est totalmente probada su seguridad y eficacia. Parkinsonismo: Es mucho ms frecuente con los neurolpticos clsicos que con el uso de los atpicos y es menos frecuente que aparezca en nios de edad preescolar que en nios de edad escolar y en adolescentes. Se produce temblor distal y fino, acompaado de movimientos voluntarios, rigidez, movimiento en rueda dentada, marcha sin braceo, facies inexpresiva, babeo. El tratamiento se basa en reducir la dosis de neurolptico, antes de administrar antiparkinsonianos. Si el cuadro no cede, se pude administrar biperideno (2-6 mg/da), y si la sintomatologa es muy persistente se puede retirar totalmente el neurolptico para evitar la aparicin de diskinesias tardas. Distona aguda: Se producen contracciones mantenidas de diversos grupos musculares, ms frecuentemente de nuca, espalda, cara o boca. Tambin pueden aparecer torticolis, crisis oculogiras, distonas linguales y en los casos ms llamativos opisttonos y espasmos larngeos. Comienzan entre la primera hora y los primeros das del inicio del tratamiento con neurolpticos, y pueden durar desde minutos a varias horas. Es ms frecuente en pberes. El cuadro est ms en relacin con la susceptibilidad al producto que con la dosis, aunque si el paciente llevaba tiempo tomando dicho tratamiento, puede aparecer en relacin con modificacin de dosis o con cambios de frmaco. Tratamiento: difenhidramina (5 mgr/kg/dia cada 6 horas v.o.) o biperideno (5 mgr i.m.) y si no cede en 20 minutos, repetir la dosis.
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Diskinesia tarda: Consiste en movimientos anormales involuntarios de caractersticas coreiformes, atetsicos, distnicos, mioclnicos, sobre todo de cara, lengua y boca, pero tambin de cuello, torso y extremidades superiores e inferiores. Es ms frecuente en pacientes con retraso mental y autismo. Aparece en tratamientos prolongados, y a veces al reducir dosis o intentar retirar la medicacin aunque no parece haber relacin directa con que los tratamientos sean continuos o discontinuos. A veces se observan en pacientes que han recibido anticolinrgicos como correctores extrapiramidales, como consecuencia de haber estado bloqueados durante largo tiempo los receptores dopaminrgicos. Ante esta situacin, hay que reducir muy lentamente las dosis de neurolptico, aunque a veces mejoran con ligeros aumentos de dosis. 4.2. ISRS Los efectos indeseados de los ISRS son poco frecuentes, y pueden ser gastrointestinales (diarreas, molestias gstricas), cardiovasculares (taquicardia, hipertensin), psquicos (pseudomana, logorrea, disforia, hiperactividad), disartria, cefalea. El efecto ms grave es el Sndrome Serotoninrgico: Aparece en pacientes tratados con este grupo teraputico, aproximadamente a los 10 das de empezado el tratamiento y se diagnostica por la presencia de 3 o ms de los siguientes sntomas: - Agitacin, hiperexcitacin y cambios en el estado mental - Mioclonas, hiperreflexia - Sudoracin, escalofros, temblor, diarreas - Incoordinacin, fiebre Ante esta situacin habr que descartar la presencia de infecciones, alteraciones metablicas, abuso de substancias y/o sndrome de abstinencia y retirar el frmaco.
5. PRESCRIPCIN DE PSICOFRMACOS EN URGENCIAS PEDITRICAS
El uso de psicofrmacos es la intervencin teraputica indicada en algunas situaciones que se presentan con relativa frecuencia en consultas peditricas de Urgencia, y en esos casos debemos elegir el ms idneo y pautar sus dosis con seguridad y confianza en nuestra intervencin teraputica, pues suelen ser situaciones que adems de atender al nio, por lo general tenemos que contener y calmar la angustia de los padres. 5.1. Prescripcin por Cuadro Clnico a) Crisis de agitacin psicomotriz y/o agresividad: la causa suele ser un brote esquizofrnico agudo o un trastorno de conducta con agresividad. En muchos casos ya vienen previamente medicados y solo se precisa ajustar la dosis. En esos casos, se debe prescribir un neurolptico sedante (haloperidol 5 mg im o clorpromacina 2-7 mg/Kg./da) y/o una benzodiacepina oral si es posible o im (diacepam 1-2 mg/da). Cuando el paciente est agitado hay que tener en cuenta algunas precauciones, valorar la necesidad de sujecin mecnica que evite auto o heterolesiones, vigilar posibles crisis hipotensivas y una vez superada la crisis sustituir el neurolptico sedante por uno de los atpicos. b) Mana: en los nios se manifiesta con irritabilidad, arrebatos de furia incontrolada, impulsividad, hiperactividad, dificultad para concentrarse y alteraciones del sueo. La euforia, los delirios de grandiosidad, locuacidad, fuga de ideas...son ms propios de pberes y adolescentes. Si el paciente presenta un cuadro manaco, la eleccin ser un neurolptico sedante y un eutimizante (oxacarbamacepina, litio o valproico). Es muy importante en esta situacin diferenciarla de un TDAH pues administrar metilfenidato en un cuadro de mana lo empeora.

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c) Crisis de pnico: utilizar alprazolam 0.25-0.5 mg/8 horas. d) Agorafobia: en situacin de crisis administrar una benzodiacepina (alprazolam) y con posterioridad un ISRS. e) Cuadros graves de ansiedad: como primera intervencin usar BZD (alprazolam o lorazepam) y aadir despus un antidepresivo (tricclicos o ISRS). f) Trastorno por estrs postraumtico: administrar lorazepam o cloracepato dipotsico. g) Insomnio: aunque en si mismo no constituye una urgencia clnica podemos encontrar una demanda por insomnio de conciliacin, en cuyo caso se facilitar lorazepam y se derivar a la consulta de neurologa. 5.2. Prescripcin por Grupos de Frmacos a) Ansiolticos: Aunque los ansiolticos son frmacos cuyo uso tratamos de evitar en la infancia, cuando son precisos hay que utilizarlos a las dosis adecuadas y buscando un tiempo mnimo de uso y retirndolos muy lentamente para evitar efectos rebote. Los de uso ms frecuente son: - Lorazepam: es de accin rpida y vida media corta. Es muy til en situaciones de deterioro fsico. Las dosis recomendadas son 1-3 mg/12 horas. - Cloracepato dipotsico: es poco relajante y tiene una vida media ms larga. Se puede administrar 5-6 mg/12 horas en nios mayores de 6 aos. - Alprazolam: tiene una vida media corta-intermedia, es muy eficaz, pero tiene mucha capacidad de habituacin, por lo que hay que ser cuidadoso en los casos en que lo prescribimos y sobre todo en el tiempo que lo mantenemos. La dosis es 0.25-0.5 mg/8 horas. b) Antidepresivos: es poco frecuente tener que prescribir este grupo farmacolgico en urgencias, pues si en una situacin de crisis apreciamos un cuadro depresivo, en ese momento es ms correcto prescribir un ansioltico y derivar con carcter preferente/urgente a Salud Mental Infantil. Si, ante la gravedad del cuadro, se considera necesario prescribir un antidepresivo hacerlo junto con una BZD y recordar: - Los ISRS tienen menos efectos indeseados que los tricclicos, tienen menos efectos anticolinrgicos y cardiovasculares. No son letales en sobredosis, pero su uso est limitado por la FDA (aunque estas normas van variando progresivamente). - Los tricclicos descienden el umbral convulsivogeno, y tienen efectos endocrinolgicos. Habr que valorar la cardiotoxicidad y efectos anticolinrgicos. Tener en cuenta que su intoxicacin puede ser letal.
6. SITUACIONES ESPECIALES EN LA UTILIZACIN DE PSICOFRMACOS
6.1. Duelo Ante la reaccin emocional consecutiva a una prdida hay que reconocer y aceptar lo que es una respuesta vivencial adecuada. Contener la ansiedad y tristeza del nio (y de la familia) y ayudar a la expresin de sentimientos sin buscar la tranquilizacin a toda costa. En pocos casos ser oportuno y en menos an necesario el uso de BZD y eso de forma puntual. Ante estas situaciones tenemos que ser conscientes de la reaccin que nos produce a nosotros la demostracin del dolor del otro para poder controlar reacciones evitativas que a veces nos llevan a prescripciones farmacolgicas fciles que de algn modo nos ponen a salvo. 6.2. Anorexia mental Cuando ingresa con carcter de urgencia un paciente con este diagnstico, generalmente es por descompensacin de constantes fsicas, no por el cuadro de anorexia en si mismo, por lo que el abordaje es la atencin inmediata a sus necesidades clnicas primarias e informarse
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de los aspectos psiquitricos del tratamiento que recibe, revisar dosis y cumplimiento. En caso de no tener atencin de salud mental, derivarla all para tratamiento. No suele ser imprescindible prescribir psicofrmacos en urgencias, siendo ms importante el diagnstico diferencial con anorexias secundarias. 6.3. Intento de suicidio Si se trata de una ingesta nos remitimos a lo expuesto anteriormente. Si el intento de suicidio es de otro tipo (precipitacin, cortes) se proporcionarn las medidas de soporte general que sean precisas y se remitir en el momento que se pueda con carcter urgente/preferente a Salud Mental. Si se aprecia un grave cuadro depresivo se puede iniciar ya un tratamiento con un antidepresivo y una BZD y remitir lo antes posible a Salud Mental. Si el paciente est ingresado, hacer una interconsulta a Salud Mental cuando est en condiciones de poder comunicarse y si el paciente no precisa permanecer ingresado, asegurarnos de que acude al dispositivo. 6.4. Maltrato En caso de sospecha de malos tratos, incluida la sospecha de Sd. Mnchaussen, adems de lo expuesto sobe las medidas de exploracin general no hay que olvidar las medidas de carcter legal. En estos casos es tan importante la atencin del nio por parte de Salud Mental Infantil como la cobertura del caso por los Servicios Sociales de manera que diseemos una intervencin coordinada que proporcione una atencin integral que proteja eficazmente al nio. LINKS:
www.escap-net.org www.aepij.com
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Captulo 34b: Urgencias en salud mental infantil La intervencin de urgencia constituye la respuesta a travs de una intervencin en crisis de una demanda urgente psiquitrica/psicolgica de un nio y su familia. El manejo de la urgencia en psiquiatra/psicologa en la poblacin infanto-juvenil tiene unas connotaciones especficas cuyo pilar bsico lo constituye: Atencin desde urgencias de una situacin de crisis extrema del nio y/o su familia con formato de sintomatologa. La formacin continuada de los pediatras en aspectos psicolgicos del nio. La necesidad del trabajo de interconsulta como enlace de las dos especialidades en juego (salud mental infantil y pediatra). El enfoque diagnstico y teraputico por parte de los especialistas en salud mental. En primer lugar, algunas consideraciones que debemos tener en cuenta en el trabajo en conjunto de estas especialidades es que el enlace en salud mental infanto-juvenil adquiere unas caractersticas propias que tienen que ver con las caractersticas de la poblacin a atender: nios en constante desarrollo y adolescentes inmersos en una etapa de cambio, del paso de la infancia al mundo adulto; dicho enlace supone una actividad de colaboracin entre la unidad de salud mental infantil y el equipo peditrico. Esta colaboracin implica trabajar conjuntamente para la toma de decisiones, yendo ms all de la coordinacin, aunque sta es indispensable para una ptima colaboracin. La atencin desde urgencias hospitalaria supone: Una intervencin en crisis, entendiendo crisis no solo como la presentacin urgente y aguda de una demanda de salud mental infantil, sino una oportunidad para la valoracin y posible cambio de la dinmica familiar. Como en cualquier intervencin sanitaria, lo primero debe ser garantizar la seguridad del nio y/o el adolescente. La garanta de la seguridad puede hacerse extensible a garantizar la seguridad del entorno (familiar, hospitalario) en casos de hetero-agresividad. Es indispensable el poder establecer canales de comunicacin con el nio o adolescente y entre stos y su familia. El tratamiento farmacolgico estar siempre en funcin del diagnstico. La hospitalizacin como medida de proteccin ante el entorno familiar inseguro sera una medida teraputica extrema. La hospitalizacin en salud mental infantil siempre ser por indicacin de los profesionales de dicha especialidad. Como objetivo prioritario de contencin: REDUCIR LA ANGUSTIA DEL NI@ Y DE SU FAMILIA. La atencin desde urgencias hospitalaria supone, por definicin, una contencin de la angustia del nio y su familia en un momento de crisis. Dicha contencin se constituye como elemento prioritario de la atencin en patologa de salud mental infantil desde urgencias. Existen tres tipos de contencin: A travs de la escucha y la palabra. La contencin qumica, a travs del frmaco. La contencin mecnica o sujecin, en aquellos casos donde el descontrol psicomotriz o conductual puede poner en riesgo la propia vida del ni@ o de los que le rodean.
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Uno de los aspectos a considerar en la atencin desde urgencias es el tiempo: Considerar que el tiempo del que se dispone es siempre escaso. Los medios diagnsticos, las tcnicas y el plan de actuacin han de hacerse con rapidez. Hay que tomar una primera decisin rpida: si es subsidiario de atencin ambulatoria o si es preciso el ingreso hospitalario. En el caso de precisar atencin ambulatoria: recomendar derivacin, a travs de su pediatra para seguimiento posterior y evolucin, al equipo de salud mental de distrito correspondiente. En el caso de valorar ingreso hospitalario en las camas de salud mental infantil, avisar a dicho servicio para la valoracin del ingreso. En cualquier caso, trabajar a dos bandas, con el ni@ y con el familiar que le acompae, ya que ambos nos darn informacin complementaria. Las caractersticas de las urgencias en Salud Mental en nios son: Suele ser ms frecuente en la etapa adolescente. Al menos la mitad de las consultas son por trastornos de conducta o intentos de suicidio. Entre los factores precipitantes ms habituales estn las crisis familiares o aquellas que corresponden al ciclo vital. En nios ms pequeos, el motivo de consulta ms frecuente en urgencias suele ser el trastorno de adaptacin.
MOTIVOS MS FRECUENTES DE CONSULTA EN URGENCIAS
1. Trastorno de conducta, violencia y descontrol de los impulsos. 2. Intentos de suicidio. 3. Brote psictico agudo. 4. Cuadros de ansiedad. 5. Trastorno de la conducta alimentaria. 6. Maltrato infantil, fsico o sexual. 1. Trastornos de conducta, violencia y descontrol de los impulsos: Frecuentes y multi-determinantes. Puede ir asociado a otras patologas psiquitricas. Suele presentarse en urgencias de forma aguda, confusa y ruidosa. Lo primero es establecer un diagnstico cuidadoso, con evaluacin neurolgica y psiquitrica. Suelen provocar rechazo como actitud defensiva. PAUTAS DE ACTUACIN: Primer objetivo: contener al nio y la familia; 1 verbalmente, con tono de voz firme, cordial y asertivo, 2 qumicamente y 3 mecnicamente si hiciera falta. Segundo objetivo: proteccin del propio nio y su entorno ms cercano. Conocer y controlar la contratrasferencia; es decir, identificar los sentimientos que nos provoca y no dejar que stos interfieran en la relacin con el nio. No responder sistemticamente a las agresiones verbales del nio, mantener la serenidad y el respeto ante ste sin olvidar en ningn momento que est enfermo. Es mejor recordarle nuestra funcin de ayuda que amenazarle o discutir. Evaluar el entorno y trabajar con l.

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2. Intentos de suicidio: Conducta suicida: manifestacin de una enfermedad o situacin personal grave. Se entiende como una solicitud de ayuda. Nunca debe interpretarse, de entrada, como un acto de manipulacin ambiental. El tratamiento de los intentos de suicidio debe ser: rpido, interdisciplinar e integral, incluyendo tambin a la familia. Hay que distinguir entre ideas, gestos o tentativas suicidas: Idea suicida: pensamiento de terminar con la propia existencia. Gesto suicida: Es el ademn de realizar un acto suicida. Tentativa suicida: Es aquel acto sin resultado de muerte en el cual un individuo deliberadamente, se hace dao a s mismo. La adolescencia es la etapa de mayor riesgo de conductas suicidas, no siendo frecuente manifestaciones de auto-agresin antes de los 11 aos. Constituye la tercera causa de muerte en los adolescentes varones y cuarta en las mujeres. Las mujeres presentan un ndice mayor de ideas suicidas e intentos, pero son menos letales que los varones (3/1). En Espaa suponen el 40% de los ingresos paidopsiquitricos. PAUTAS DE ACTUACIN: Intervencin mdica urgente con el objetivo de salvar la vida del menor en riesgo. Manejo del nio, recogida de informacin y exploracin de forma muy cuidadosa. Interconsulta, o posterior atencin, a salud mental infantil. Para establecer el diagnstico de base. Para valorar el tratamiento farmacolgico y la posibilidad de ingreso hospitalario en funcin de: - La patologa asociada. - La persistencia o no de ideacin suicida. - El riesgo de actuar. - El nivel de contencin del entorno. Al alta, iniciar trabajo psicoteraputico con el nio y su familia en el centro de referencia. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN: 1. Tentativa de alta letalidad o planificacin. 2. Patologa de base psiquitrica. 3. Falta de apoyo familiar o social: Grave conflictiva del paciente con la familia y/o su entorno. Familia desestructurada o catica. Malos tratos. Padres con enfermedad mental, poco contenedores. Fracaso en contencin ambulatoria (nios seguidos previamente en salud mental). 3. Brote psictico: PAUTAS DE ACTUACIN: Los motivos de consulta en Urgencias de esta patologa se relaciona con: Comienzo rpido y sbito del primer brote psictico. Reaccin psictica breve secundaria a consumo de txicos. Trastorno bipolar con mana aguda. Esquizofrenia de comienzo agudo en la adolescencia.
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Lo deseable sera conocer la etiologa de los sntomas antes de instaurar el tratamiento farmacolgico, pero en muchos casos hay que comenzar con neurolpticos antes del diagnstico definitivo. Siempre, en estos casos, hay que hacer una valoracin orgnica del mismo, precisando ingreso peditrico en muchos casos e interconsulta a Salud mental infanto-juvenil. 4. Crisis de ansiedad: Los sntomas ms frecuentes son: Palpitaciones, ritmo cardiaco acelerado. Sudoracin. Temblores o sacudidas corporales. Sensacin de ahogo. Dolor en el pecho, molestias alrededor del corazn. Nuseas, molestias abdominales. Mareo, sensacin de prdida de conciencia. Miedo a volverse loco o a perder el control. Miedo a morir. Sensacin de hormigueo en diversas partes del cuerpo. Sofocos o escalofros. PAUTAS DE ACTUACIN: Constituyen los motivos de consulta en salud mental ms frecuentes en urgencias. Descartar, de entrada, la existencia de patologa orgnica que justifique el cuadro. Tratamiento farmacolgico para reducir la ansiedad. Observacin en rea de urgencias de la evolucin del caso y, si persiste, interconsulta a salud mental infantil. 5. Trastorno de la conducta alimentaria: PAUTAS DE ACTUACIN: No todas las anorexias son nerviosas, pero en todas existe la necesidad de valoracin orgnica, nutricional y/o endocrinolgica. La hospitalizacin de este cuadro desde urgencias obedecer siempre a motivos somticos. Muy importante la actuacin multidisciplinar. Siempre con actitud emptica y de ayuda y cuidando mucho la intervencin con la familia. 6. Maltrato infantil: El nio puede presentar lesiones claras sugerentes de maltrato, como hematomas en diferente estado, fracturas seas de repeticin, seales de ligaduras... o bien presentarse con signos indirectos que deben orientarnos a ste. Manifestaciones indirectas de maltrato infantil: Manifestaciones fsicas: - Retraso pondoestatural/desnutricin. - Falta de higiene personal. - Caries dental extensa. - Plagiocefalia o alopecia localizada. - Cansancio no habitual.

34b: Urgencias en salud mental infantil
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Manifestaciones de conducta: - Retraso psicomotor. - Trastornos de comportamiento. - Fracaso escolar no justificado. Manifestaciones en la conducta de los padres: - Falta de vacunaciones. - Poca vigilancia, falta de atencin. - Historia clnica contradictoria o que no coincide con los hallazgos en la exploracin. PAUTAS DE ACTUACIN: 1. Actuacin mdica de la lesin que presente. 2. Medidas de proteccin del menor, ms all de solucionar el problema clnico del nio: Notificar con carcter de urgencia al juzgado de guardia cuando se constaten lesiones graves de probable etiologa relacionada con maltrato. Lesiones o signos de malos tratos menos graves o leves: comunicacin a fiscala de menores. En cualquier caso: contacto inmediato con trabajo social del hospital para gestionar esos casos.
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Captulo 35: URGENCIAS QUIRRGICAS

35a: Apendicitis aguda. Alteraciones de la rotacin y fijacin intestinal
INTRODUCCIN
La inflamacin aguda del apndice cecal o apendicitis es la patologa que ms frecuentemente requiere ciruga en la edad peditrica. La etiologa ms probable es una obstruccin de la luz apendicular, que impedira el drenaje de las secreciones mucosas, lo que conduce a un estasis intraluminal, congestin venosa y sobrecrecimiento bacteriano. Progresivamente se produce la gangrena y por fin la perforacin con la consecuente peritonitis. El pico mximo de incidencia se produce a los 11-12 aos, siendo infrecuente por debajo del ao de edad. La tasa de perforacin apendicular en el momento del diagnstico oscila entre 30-45%, siendo mxima en los menores de 2 aos (95%) debido a su mayor rapidez en la evolucin y la dificultad diagnstica que supone.
PRESENTACIN CLNICA
La historia clnica y la exploracin tienen un valor predictivo cercano al 90%, si bien el nico sntoma constante en la apendicitis es la presencia de dolor. Un 9% ha presentado un episodio similar y un 4% en ms de una ocasin. Tpicamente el dolor se inicia en la regin periumbilical, de tipo difuso y no bien definido. Progresivamente aumenta de intensidad para localizarse en la fosa iliaca derecha debido a la irritacin del peritoneo parietal. Si el apndice no se encontrara en la zona habitual o estuviramos ante una malrotacin el dolor se producira en otra regin anatmica. En el cuadro tpico el paciente presentar anorexia y dolor seguidos de vmitos, generalmente biliosos y febrcula en las primeras horas. Cuando se produce la gangrena y perforacin, tpicamente el dolor disminuye as como los vmitos, subiendo la fiebre de los 39oC. La presencia de diarrea es un signo de mal pronstico ya que suele deberse a la inflamacin cecal.
EXPLORACIN FSICA
El estado general del paciente depende mucho de las horas de evolucin. Inicialmente presenta un buen estado general pero con una posicin antilgica (decbito lateral con las rodillas flexionadas) y evitando movimientos innecesarios; progresivamente se deteriora. La palpacin debe realizarse dejando el punto de mximo dolor para el final, inicialmente superficial para progresivamente aumentar la profundidad. El signo ms constante en la exploracin de una apendicitis aguda es la presencia de una resistencia abdominal, especialmente en la fosa iliaca derecha. Ms concluyente es la contractura muscular involuntaria en la fosa iliaca derecha. Existen mltiples maniobras para comprimir el apndice y desencadenar un aumento del dolor, que no son diagnsticas por si mismas y deben valorarse en el conjunto del cuadro: Blumberg: signo de irritacin peritoneal. Se trata de un aumento del dolor tras una descompresin rpida. Es muy poco valorable en los nios pequeos. Psoas: muy til para la exploracin de apndices retrocecales. Consiste en la palpacin del apndice entre la mano y el msculo psoas contrado. Para ello se puede realizar una flexin activa de la cadera derecha, una flexin pasiva y palpacin en el punto de McBurney o hacer que el nio salte a la pata coja.
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Obturador: para la apendicitis plvica. Consiste en realizar una rotacin interna de la cadera con la rodilla flexionada. Rovsing: consiste en la palpacin de la fosa iliaca izquierda, subiendo hacia ngulo esplnico, para lograr que el gas del colon comprima el apndice, aumentando el dolor en la fosa iliaca derecha. El tacto rectal es fundamental, debindose realizar siempre en todos los casos dudosos. En la apendicitis se detectara una zona de aumento de dolor y un abombamiento hacia la fosa iliaca derecha.
Pruebas de laboratorio: Hemograma: suele cursar con una leucocitosis hasta de 20.000 con neutrofilia. Por encima de 20.000 sugiere una perforacin y ms de 25.000 debe hacer pensar en diagnsticos alternativos como una neumona o pielonefritis. Presenta una sensibilidad y especificidad del 65% y 63% respectivamente, siendo frecuente el descenso en el recuento hasta cifras normales a partir de las 24 horas de evolucin. Elevacin de los reactantes de fase aguda: PCR (tiende a aumentar con la progresin de la enfermedad; sensibilidad 73%, especificidad 54%), fibringeno... Test de gestacin: obligatorio si existe la ms mnima posibilidad de embarazo. Anlisis de orina: en caso de apndices prximos a la vejiga urinaria podemos encontrar leucocituria o hematuria pero nunca bacteriuria. Pruebas de imagen: Radiografa de trax: para descartar una neumona basal derecha que puede dar una clnica similar, especialmente en menores de 5 aos. No es imprescindible en todos los pacientes. Radiografa simple de abdomen: permite observar signos directos como un asa centinela en regin apendicular o un apendicolito (10%) e indirectos como el borramiento del psoas o la posicin antilgica. Ecografa: es la prueba que presenta mayor fiabilidad con una sensibilidad del 91,4% y una especificidad del 95,2% siempre que lo realicen radilogos expertos. Sin embargo, el uso indiscriminado de la ecografa conduce a un retraso en el diagnstico y tratamiento. TC: permite una discreta mayor precisin con respecto a la ecografa, especialmente en el diagnstico de los abscesos, pero su alta tasa de radiacin obliga a restringir su uso.
Con toda causa de dolor abdominal. Destacaremos las ms importantes: Linfadenitis mesentrica: enfermedad de origen vrico que cursa con fiebre, con dolor tipo clico y normalmente sin signos de irritacin peritoneal. Con el cambio a decbito lateral izquierdo el dolor se moviliza medialmente. Suele remitir a las 24 horas, pero puede durar hasta 7 das. Gastroenteritis aguda. Neumona basal derecha: por ello es muy importante la realizacin de la radiografa de trax en casos de dolores hacia hipocondrio y nios menores de 5 aos. Infecciones urinarias. Embarazo ectpico. Invaginacin intestinal. Complicaciones del Divertculo de Meckel, colecistitis agudas, etctera.

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ACTITUD
La anamnesis y exploracin abdominal son definitorias del proceso en un 90%, siempre que de entrada se piense en la posibilidad de una apendicitis aguda. Se debe solicitar una analtica que incluya hemograma, PCR y un estudio preanestsico (estudio de coagulacin, colinesterasa y nmero de dibucana) que adems nos permitir valorar la cifra de fibringeno; una radiografa de abdomen y de trax o anlisis de orina si la clnica no es tpica de apendicitis. Si persiste la duda tras recibir estas pruebas, debera solicitarse una ecografa. Tras ella se puede optar por una observacin domiciliaria (si las circunstancias sociales lo permiten) u hospitalaria.
TRATAMIENTO
Se iniciar una sueroterapia intensiva para corregir el dficit hidroelectroltico, hasta descartar el proceso o decidir la exploracin quirrgica. El tratamiento de la apendicitis aguda es la apendicectoma, que ha pasado de ser una emergencia a una urgencia que puede demorarse hasta 24 horas en la mayora de los casos, habindose demostrado que no se produce un empeoramiento del cuadro si se instaura un adecuado tratamiento antibitico. En funcin del paciente y la preferencia del cirujano, podra realizarse la apendicectoma va laparoscpica o abierta. Media hora antes de la intervencin se realiza la profilaxis antibitica para cubrir anaerobios y bacilos gram negativos, principalmente Bacteroides frgilis y Escherichia coli. En el momento actual se utiliza Amoxicilina-Clavulnico a dosis de 30 mg/kg o tobramicina y metronidazol en caso de pacientes alrgicos a beta-lactmicos. Si sospechamos la perforacin apendicular, podra iniciarse el tratamiento antibitico postoperatorio desde el momento de la indicacin quirrgica. Tras la intervencin y en funcin de los hallazgos operatorios se proceder a completar la profilaxis antibitica hasta las 24 horas o a realizar un tratamiento antibitico de un mnimo de 3 das en el caso de las apendicitis perforadas. ALTERACIONES DE LA ROTACIN Y FIJACIN INTESTINAL
INTRODUCCIN
Las anomalas de la rotacin y de la fijacin del intestino son una patologa relativamente frecuente pero que fcilmente puede pasar desapercibida con resultado catastrfico para el paciente. Mientras que la mortalidad en la fase aguda de presentacin de estos cuadros ha disminuido, no ha ocurrido lo mismo con la grave morbilidad asociada, que todava representa un porcentaje importante de casos en los estudios de sndrome de intestino corto y en las indicaciones al transplante intestinal.
EMBRIOLOGA
La formacin del intestino comienza en la 2 semana de gestacin, como una estructura tubular, casi lineal, compuesta de tejido endodrmico y centrada dentro del embrin. A partir de la 5 semana aparece la arteria mesentrica superior y se fija a la pared posterior el duodeno y el ngulo clico. Con el crecimiento intestinal se forma la hernia fisiolgica cuyo eje es la arteria mesentrica superior. Esta hernia debe reducirse progresivamente por medio de una rotacin de 270o en sentido antihorario, a partir de la 10 semana. Primero entra el yeyuno que se sita en el lado izquierdo, hasta que entre el ciego en la derecha. Simultneamente se produce la fijacin del mesenterio desde el ngulo de Treitz hasta el ciego y del colon ascendente y descendente.
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TIPOS DE ANOMALAS DE LA ROTACIN
Ausencia total de la rotacin: muy rara, suele asociarse a onfaloce, presentando un mesenterio comn longitudinal. No suele producir clnica. Rotacin incompleta: se produce la detencin durante la segunda etapa de la rotacin, generalmente por una laxitud del anillo umbilical que permite el retorno en masa del asa herniada. Las dos primeras partes del duodeno son normales, descendiendo verticalmente las 3 y 4. El intestino delgado se halla a la derecha y el grueso a la izquierda. Cuando asocia un defecto de la fijacin (muy comn), todo el intestino pende de un pedculo estrecho, pudiendo volvularse. Rotacin inversa: cuando el intestino rota 90o en sentido horario, de forma que el ciego pasa por detrs del duodeno. Malrotacin propiamente dicha: cuando se desva el proceso de rotacin normal. La consecuencia es que el ciego no se halla en fosa iliaca derecha. Suele asociarse a defectos en la fijacin, como las bandas fibrosas de Ladd que van desde el ciego al retroperitoneo comprimiendo el duodeno. Alteraciones en la fijacin del ciego: puede producir un vlvulo de ciego o episodios de invaginacin as como hernias internas.
CLNICA
El espectro clnico vara en funcin del tipo de alteracin de la rotacin desde cuadros emergentes a procesos crnicos. Generalmente aparece clnica durante el periodo neonatal pero hasta un 20% puede no haberse manifestado tras el ao de vida. Vlvulo intestinal agudo: se produce por torsin del pedculo vascular en sentido horario, generalmente durante el periodo neonatal por la mayor laxitud de los tejidos. Se trata de una verdadera emergencia quirrgica. La primera manifestacin clnica son los vmitos biliosos en un paciente sano, seguidos del vaciamiento del colon que producir un hemiabdomen inferior excavado. Segn progresa la isquemia se produce sangrado rectal, dolor clico y empeoramiento hacia el shock txico. Vlvulo intestinal crnico: el compromiso incompleto o parcial afecta especialmente a los linfticos y venas produciendo un cuadro de vmitos crnicos, dolor clico, diarrea, hematemesis o estreimiento generalmente en mayores de 2 aos. La estasis linftica produce malnutricin y alteraciones del desarrollo. Obstruccin duodenal aguda: debida a las bandas de Ladd que producen compresin extrnseca o facilitan el enrollamiento intestinal. Produce un cuadro similar a una atresia duodenal, pudiendo as mismo ser completa o parcial. Incluso puede detectarse el signo de la doble burbuja en la placa simple de abdomen. Observaremos vmitos biliosos e ictericia. Obstruccin duodenal crnica: generalmente en la tercera porcin del duodeno. Obstruccin colnica: por la rotacin inversa. Suele dar clnica en adultos. Hernia intestinal: por las alteraciones en la fijacin, siendo frecuentemente mesoclicas. Puede producir clnica aguda o crnica.
PRUEBAS DE IMAGEN
Radiografa simple de abdomen: puede detectar niveles hidroareos pero hasta en un 20% es informada como normal. Trnsito gastrointestinal: es la prueba de referencia. La deteccin de un ligamento de Treitz a la derecha de la columna o en la lnea media es diagnstica de malrotacin.

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Enema con contraste: la posicin de un ciego en la fosa iliaca derecha descartara la anomala de la rotacin, pero la gran variedad de posiciones del ciego produce mltiples errores diagnsticos. Ecografa: muy interesante ya que permite descartar mltiples patologas abdominales. La deteccin con el Doppler de una inversin en la posicin de la arteria y la vena mesentrica superior es diagnstica. Tomografa computerizada: permite detectar una conformacin en espiral de los vasos mesentricos, siendo diagnstica.
TRATAMIENTO
El tratamiento es quirrgico, variando su prioridad desde la emergencia absoluta del vlvulo de intestino agudo a ciruga programable en los casos crnicos. La duda reside en los casos de anomala de la rotacin absolutamente asintomtica, lugar donde la laparoscopia puede tener un gran papel.
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Captulo 35b: Colelitiasis y Colecistitis aguda

INTRODUCCIN
La colecistitis y la colelitiasis son procesos infrecuentes en la poblacin peditrica, pero no excepcionales, con un aumento de incidencia en los ltimos tiempos, no aclarado si real o por mayor uso de la ecografa como tcnica diagnstica.
ETIOLOGA Y ABORDAJE DIAGNSTICO
La colecistitis es un proceso que entra dentro del diagnostico diferencial del abdomen agudo quirrgico. Su presentacin es menos clara que en la edad adulta. Debemos sospecharla al advertir antecedentes personales, aunque se puedan dar casos idiopticos (ms frecuentes a mayor edad). Hay que buscar causas que provocan alteraciones en la composicin de la bilis (colesterol y sales biliares) o alteraciones funcionales/morfolgicas de las vas biliares. Raros casos de inflamacin asptica (lupus). Las anemias hemolticas (sobre todo la de clulas falciformes). Malformaciones congnitas de la vescula. La obesidad. La prdida brusca de peso. Los tratamientos con estrgenos (anovulatorios en pberes). Enfermedades intestinales (alteracin de la recirculacin de las sales biliares). Entre las causas de colecistitis acalculosas, mas frecuentes en nios que en adultos. Nutricin parenteral prolongada (y ayuno). Sobre todo en neonatos y lactantes. Infecciones sistmicas (salmonella ms frecuente; E.coli, Leptospira, Listeria). Infecciones abdominales. Postoperatorio reciente, quemados, politraumatizados. Toma de antibiticos (ceftriaxona). Normalmente se presenta como un cuadro abigarrado, siendo a veces diagnosticado en una laparotoma/laparoscopia exploradora o tras un diagnostico de apendicitis aguda. Los sntomas mas frecuentes son: Dolor abdominal, generalizado/flanco derecho ms frecuentemente, en hipocondrio derecho mas tpicamente. Vmitos, no siempre presentes. Fiebre. Signos exploratorios: Dolor a la palpacin en las zonas mencionadas, con o sin signos de peritonismo. Dolor en hipocondrio derecho con la inspiracin profunda (Murphy). Masa palpable en hipocondrio derecho. Pruebas complementarias: Laboratorio: Leucocitosis con neutrofilia. Podemos encontrar hiperbilirrubinemia, aunque este dato nos indicara obstruccin de la va biliar principal (coledocolitiasis, pancreatitis o Sndrome de Mirizzi).

35b: Colelitiasis y Colecistitis aguda
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Ecografa: Litiasis (la sonda de 3,5 Mhz puede no detectar sombra acstica posterior). Signos inflamatorios, como liquido perivesicular y contenido heterogneo. Engrosamiento de las paredes vesiculares (Diagnstico).
TRATAMIENTO
Reposo digestivo absoluto y sonda nasogstrica. Tratamiento antibitico intravenoso. Infecciones de la comunidad: Amoxicilina-clavulnico 100mg/kg/da. Infecciones perihospitalarias, antibiticos previos: Ertapenem 15mg/kg/12h; mx 1g/24h. Infecciones hospitalarias Piperacilina-tazobactam 100mg/kg/8h; mx 4g/8h. Alrgicos: eritromicina 40mg/kg/da; mx 4g/da. Analgesia, alternando i.v. paracetamol (15mg/kg/8h) y metamizol (25mg/kg/8h), sumando si preciso un espasmoltico (bromuro de butilescopolamina, no ms de 5mg/8h en menores de 6 aos, 20-40mg/8h en mayores). El tratamiento de eleccin es la ciruga, valorando segn el estado del paciente y grado de la infeccin la posibilidad de manejo conservador. Colecistitis hallada en una laparotoma/laparoscopia exploradora: se realizar la colecistectoma, convirtiendo a ciruga abierta si se valora muy arriesgado continuar con la laparoscopia. Hallazgo incidental de colelitiasis: valorar factores de riesgo antes de indicar la colecistectoma. Parece claramente indicada, por va laparoscpica en: Pacientes con clara predisposicin a la formacin de litiasis (anemias hemolticas). Pacientes con malformaciones de la vescula biliar. Pacientes sintomticos.
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Captulo 35c: Escroto agudo

DEFINICIN
Dolor testicular de aparicin brusca, acompaado de signos inflamatorios. Lo fundamental ante este cuadro es asegurarnos de si estamos ante una torsin testicular o no, y ante la mnima duda indicar la exploracin quirrgica.
TORSIN TESTICULAR
Es el giro de ms de 180o del testculo, interrumpiendo su aporte arterial y su retorno venoso. Sucede en nios con predisposicin por su anatoma. Tiene dos picos de incidencia, en adolescentes (torsin intravaginal) y en fetos/neonatos (extravaginal). Torsin intravaginal: Historia clnica: El paciente refiere un dolor muy intenso, de inicio brusco (a veces puede contarnos la sensacin de que se le ha girado un testculo) que progresivamente se acompaa de inquietud, agitacin y/o nuseas. El inicio del dolor puede relacionarse con un pequeo traumatismo, otras veces el dolor comienza mientras el paciente realizaba algn ejercicio fsico. Puede existir una historia de dolores previos autolimitados (torsiones incompletas). Exploracin fsica: Lo primero que observamos es la alteracin del estado general, con un importante cortejo neurovegetativo. Despus exploraremos el escroto, que el lado afecto puede estar eritematoso o incluso edematoso. El testculo est horizontalizado y elevado, o al menos al observarlo tenemos la sensacin de que est en una posicin anmala. El reflejo cremastrico, que exploramos acariciando la cara interna del muslo, est abolido. La palpacin es muy dolorosa en todo el anejo y la consistencia es dura, casi ptrea. Podemos comprobar como la elevacin del testculo provoca un aumento del dolor (signo de Prehn). Pruebas complementarias: La nica prueba rentable es la ecografa Doppler, para intentar demostrar la ausencia de flujo en el testculo. Por la gravedad y urgencia del cuadro, slo debe usarse para descartar la torsin en casos de muy baja sospecha, y slo si podemos disponer de ella en un breve lapso de tiempo (en torno a la media hora tras la exploracin inicial). Tratamiento: El tratamiento de esta patologa es exclusivamente quirrgico y muy urgente. Se asume que la necrosis del epitelio germinal ocurre a las 6 horas del inicio del cuadro y que las clulas intersticiales sobreviven a los sumo unas 12h. Adems la exploracin quirrgica es el mtodo diagnstico definitivo en el escroto agudo. Tras abrir el escroto y la vaginal, se realiza la desrotacin del mismo. Si el testculo impresiona de necrtico intentaremos reanimarlo con suero caliente. Si an as el aspecto del testculo no mejora, practicaremos una orquiectoma. Si el testculo impresiona de viabilidad, procederemos a su fijacin. Siempre se realizar la fijacin del teste contralateral. Hemos de explicar bien al paciente y a su familia que un solo testculo es suficiente para cumplir las funciones hormonales y reproductoras. La colocacin de una prtesis testicular se llevar a cabo en un segundo tiempo, una vez que hayan cedido la inflamacin y el edema de la zona. En el momento de la exploracin se puede intentar una desrotacin manual (teste derecho en sentido antihorario e izquierdo en sentido horario). El xito de esta maniobra no impide la intervencin quirrgica para realizar las fijaciones, pero disminuye el tiempo de isquemia testicular y produce un alivio importante e instantneo del dolor.
Torsin perinatal: Se produce ms frecuentemente intratero que tras el parto. Suele ser indolora, presentando el paciente a la exploracin un teste violceo, aumentado de tamao y endurecido. El testculo torsionado puede estar rodeado de un hidrocele. La ecografia

35c: Escroto agudo
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demuestra un teste hipoecognico, de contenido heterogneo e incluso con calcificaciones en su interior. Salvo que tengamos certeza de una torsin postparto de escaso tiempo de evolucin, no es una emergencia, y siempre se realiza orquiectoma. Torsin de hidtide Las hidtides de Morganni son los restos en el varn de los conductos de Wolf. Se hallan en el polo superior del testculo. Pueden existir torsiones de otros apndices testiculares, pero son ms infrecuentes. Suelen suceder en varones prepberes, en torno a los 10 aos de edad. Historia clnica: El dolor es de una intensidad moderada, y el inicio del cuadro suele ser ms progresivo que en una torsin testicular. No se suele acompaar de otros sntomas. Exploracin fsica: Observaremos escasa afectacin del estado general. El escroto tiene un aspecto menos llamativo. El testculo no aparece horizontalizado y el reflejo cremastrico se encuentra conservado. La palpacin es dolorosa sobre todo en el polo superior del testculo, donde, explorando con cuidado, podemos encontrar una sombra azulada. Al palpar esa zona tambin podemos encontrar una pequea tumoracin dolorosa. El testculo puede estar edematoso, pero no de consistencia ptrea. Tratamiento: El tratamiento consiste, en un primer momento en antiinflamatorios (como el ibuprofeno) y reposo durante 7-14 das. Ante la mnima duda se realizar una exploracin quirrgica, extirpando ambas hidtides. Tambin se extirparn las hidtides si los sntomas son muy invalidantes y/o resistentes al tratamiento conservador. Epididimitis/orquiepididimitis Es una inflamacin del epiddimo, que puede incluir o no al testculo. La mayora de los casos infantiles son de origen vrico. Las de origen bacteriano suelen deberse a colonizacin o infeccin urinaria (Escherichia coli habitualmente) aunque en adolescentes hemos de valorar la posibilidad de una ETS (Chlamydia.trachomatis, Neisseria gonorrhoeae). En edad peditrica son ms frecuentes en menores de 5 aos y mayores de 10. Historia clnica: El comienzo del cuadro es muy gradual y el dolor es moderado. A veces se presenta en el contexto de un Sndrome febril, y no debemos olvidar interrogar acerca de la presencia de sntomas urinarios. Exploracin fsica: Salvo un cuadro de virasis coexistente o una importante infeccin bacteriana no suele haber afectacin del estado general. El escroto se encuentra eritematoso, a veces con afectacin bilateral (muy frecuente en la orquitis urliana). El reflejo cremastrico est conservado. La palpacin es dolorosa sobre todo en el epiddimo y el dolor mejora con la elevacin de los testes. El epiddimo y el testculo se encuentran engrosados, pero no de consistencia ptrea. Pruebas complementarias: Si no podemos descartar mediante la clnica una torsin, podemos realizar una ecografa, que en este caso nos mostrar un aumento del flujo sanguneo en todo el anejo. Solicitaremos un sedimento urinario y urocultivo. Si presentase secrecin uretral debemos tomar tambin cultivo de sta. Tratamiento: El tratamiento bsico consiste en antiinflamatorios y reposo, que sera suficiente en el caso de la orquiepididimitis vrica. Si sospechamos una infeccin bacteriana, pautaremos empricamente amoxicilina-clavulnico 60mg/kg/da en tres dosis diarias durante 4 das, ajustndola al cultivo/antibiograma en caso de resistencia al tratamiento. Si la sospecha es de una ETS en adolescentes pautaremos Ceftriaxona 250 mg 1 dosis i.v./i.m. 1 da + Doxiciclina 100mg/12, v.o. 10 das, cubriendo el gonococo y la chlamydia.
En caso de duda se realizar exploracin quirrgica, realizando una descompresin quirrgica de la vaginal, lo que aliviar los sntomas. En la tabla 1 se resume el tratamiento del sndrome del escroto agudo.
Hernia incarcerada: Tumoracin inguinoescrotal, dolorosa y eritematosa, que puede acompaarse de afectacin del estado general y vmitos. Una cuidadosa exploracin demostrar la independencia del testculo. El tratamiento en nios es la reduccin manual y la observacin, programando en breve la intervencin definitiva. Tumor testicular: Aumento del tamao testicular o tumoracin escrotal indolora y opaca a la transiluminacin. Solicitaremos una ecografa y planificaremos un estudio preferente en consultas. Hidrocele: Aumento del tamao escrotal no doloroso y con transiluminacin positiva. Tendr que ser valorado en consultas de ciruga. Traumatismo testicular: Un traumatismo de magnitud importante puede provocar desde un hematoma hasta un estallido testicular. Conducta conservadora salvo sospecha de estallido, hematocele a tensin o torsin testicular. Dolores clicos testiculares: Dolor testicular sin signos en la exploracin o con un leve edema del epiddimo. Propios de la adolescencia, debidos a los cambios hormonales, el desarrollo puberal y el despertar de la sexualidad. Estos dolores cedern con el reposo y la analgesia. En la figura 1 se resume el diagnstico diferencial del sndrome escrotal agudo. Figura 1.
ESCROTO AGUDO. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TORSIN TESTICULAR
TORSIN HIDTIDE
ORQUIEPIDIDIMITIS
Dolor intenso y de inicio brusco con nuseas y vmitos Hipersensibilidad escrotal y tumefaccin Ausencia de reflejo cremastrico Orientacin anormal y elevacin del teste
Dolor menos intenso de inicio ms gradual Hipersensibilidad en el polo superior del testculo Hipersensibilidad en epdimo, edema y eritema escrotal
Presencia de reflejo cremastrico Presencia de punto azulado Cordn y teste engrosados

35c: Escroto agudo
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Tabla 1.
MANEJO DEL ESCROTO AGUDO
Torsin testicular Torsin hidtide Orquiepididimitis
Destorsin manual Exploracin quirrgica, destorsin y conservacin del teste si es viable Orquidopexia bilateral
Tto. conservador con reposo analgsicos, antiinflamatorios Exploracin quirrgica y extirpacin de la hidtide
Anlisis y cultivo de orina as como de secrecin uretral Tto. conservador con reposo antibiticos, analgsicos y antiinflamatorios Exploracin quirrgica si existe duda diagnstica
LINKS: http://www.sap.org.ar/staticfiles/archivos/2001/arch01_6/554.pdf
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Captulo 35d: Invaginacin intestinal

INTRODUCCIN
Definicin: Introduccin de un segmento de intestino dentro de s mismo. Es la causa de oclusin intestinal ms frecuente en lactantes y pre-escolares. Pico de incidencia entre los 5 y 10 meses de edad (1.5 a 4 en 1.000 RN vivos). Predominio en varones 3:2. Se puede producir en cualquier tramo intestinal, siendo las mas frecuentes las leo clicas, las cuales tienen mayor implicacin quirrgica. Etiologa: suturas anastomticas. Primaria: por aumento del tejido linfoide. Antecedente de virasis respiratoria o gastrointestinal previa. Edad de presentacin 3-9 meses. Idiopticas (95%). Secundaria: existe un punto gua que puede ser un divertculo de Meckel, plipo, duplicacin intestinal, linfoma, lesin de prpura de Schlein-Henoch. La edad de presentacin suele estar por encima de los 2 aos (4%). Postoperatoria: por aumento de la motilidad intestinal, entre el 2 y 4 da postoperatorio. Incidencia menor del 1%.
CLNICA
a. Sntomas Vmitos tempranos alimentarios o biliosos. Dolor abdominal clico. Llanto incontrolable. Encogimiento de piernas. Palidez. Hipotona. Heces en jalea de grosella (mucoides, pequeas y rojas oscuras). Asintomtico en periodos intercrisis.. b. Signos Puede ser normal al principio. Palpacin abdominal dolorosa. Masa alargada en forma de morcilla en fosa iliaca derecha (FID) y flanco derecho (FD). Sensacin de vaco al palpar la FID (signo de Dance). RHA hiperperistalticos. Tacto Rectal con heces manchadas de sangre y moco. Taquicardia, fiebre, deshidratacin, bacteriemia y shock en casos evolucionados.
DIAGNSTICO
a. Historia Clnica y Examen Fsico b. Rx Simple de Abdomen Patrn de gas intestinal inespecfico. Efecto de masa en cuadrante inferior derecho. Obstruccin intestinal: dilatacin de asas y niveles hidroareos. c. Ecografa Abdominal Imagen de Donut o escarapela en corte transversal. Imagen de pseudo rin en corte longitudinal. d. Enema de Bario Gold Estndar para el diagnostico de Invaginacin intestinal. Prueba diagnostica y teraputica.

35d: Invaginacin intestinal
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Clicos del lactante, gastroenteritis agudas y otros cuadros oclusivos.

TRATAMIENTO
a. Medidas Generales Colocacin de va venosa perifrica para rehidratacin con Suero Fisiolgico o Lactato de Ringer. Colocacin de sonda nasogstrica (SNG). Antibioterapia de amplio espectro. Obtencin de Hemograma, estudio de coagulacin, pruebas cruzadas, bioqumica. b. Tratamiento Especfico 1. Conservador: Reduccin: Neumtica con control radioscpico. Hidrosttica con suero fisiolgico y control ecogrfico. Hidrosttica con sulfato de bario y control radioscpico. Eficacia del 75-85% de los casos. Ante el fallo del procedimiento se deben realizar por lo menos 3 intentos. Contraindicaciones: Signos de perforacin, peritonitis o shock. 2. Manejo post-reduccin: Ingreso hospitalario, dieta absoluta y sueroterapia. Control ecogrfico a las 24 horas de ingreso o antes si signos de mala evolucin. Si no hay imagen de invaginacin, iniciar tolerancia oral, si luego no hay incidencias, alta hospitalaria. 3. Quirrgico: Si hay contraindicacin para reduccin hidrosttica. Si se encuentra etiologa anatmica del fallo. Reduccin imposible o incompleta luego de 3 intentos. Recurrencia, sobre todo en nios mayores de 2 aos.
PRONSTICO
Recurrencia del 8-12% ms frecuentemente tras reduccin hidrosttica. Manejo individualizado: Repetir reduccin hidrosttica, debido al bajo ndice de causa orgnica. En nios mayores de 2 aos, realizar intervencin quirrgica en la primera recurrencia. Morbilidad baja con la deteccin temprana y manejo adecuado.
ESTNDARES DE CALIDAD EN EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Demora en el diagnstico: < 12 horas Valor diagnstico de la ecografa: Sensibilidad > 80% ndice de reduccin por enema: 70-80% ndice perforacin intestino en reduccin con enema: < 01% ndice perforacin intestino en reduccin quirrgica: < 01% Porcentaje infeccin herida operatoria: < 2% Demora en la intervencin: < 1 hora Estancia media: Reduccin por enema: 48 horas Reduccin quirrgica: 5 das Tasa de reingresos: < 2-4%
450
Captulo 35e: Estenosis hipertrfica de ploro

INTRODUCCIN
La estenosis hipertrfica de ploro es una de las causas quirrgicas ms frecuentes de vmitos en la lactancia junto con las malformaciones congnitas. Aparece con una frecuencia de 3 de cada 1.000 recin nacidos siendo mucho ms prevalente en varones (4:1), primognitos y raza blanca.
DEFINICIN
Es la obstruccin del paso del contenido gstrico al duodeno causado por la hipertrofia pseudotumoral de la capa circular de la muscular del ploro, permaneciendo la capa mucosa y la adventicia normales.
ETIOLOGA
Desconocida. Se han postulado una serie de teoras entre las que destacan: Familiar (gentica) Ambiental: Alimentacin (leche materna) Variabilidad estacional Utilizacin de sondas transpilricas en neonatos Alteracin en la motilidad pilrica Alteracin en las clulas ganglionares de la pared pilrica Alteraciones en los neurotransmisores: - Sustancia P - Secretina, glucagn, neurotensina - VIP - NAPH - Gastrina y cido aumentados - xido ntrico A pesar de las teoras postuladas no se ha descubierto una causa definitiva.
FISIOPATOLOGA
Existe una inmadurez funcional del ploro que provoca un retraso del vaciamiento gstrico. Esto a su vez llevar a un aumento del peristaltismo, hipertrofia del ploro (debido al trabajo) y edema, lo que obstruye el paso gstrico al duodeno y provoca el vmito (ms severo por aumento de msculo).
CLNICA
Inicialmente existe un PERODO LIBRE, que comprende alrededor de un mes (2-12 semanas) tras el cual se produce: Vmitos No bilioso, alimenticio Profusos Progresivos Postpandriales o tardos En proyectil De retencin En raras ocasiones, vmitos hemticos o regurgitaciones

35e: Estenosis hipertrfica de ploro
451
Deshidratacin y/o alcalosis metablica Debido a deplecin de lquidos y electrolitos y a la disminucin de jugos gstricos se produce un cuadro de deshidratacin y/o alcalosis hipoclormica e hipopotasmica que se puede traducir en: Sntomas cutneos Disminucin de la diuresis En raras ocasiones, HEMATEMESIS debido a cuadros de gastritis o esofagitis. Tambin pueden aparecer: Desnutricin Prdida de peso Disminucin del peristaltismo al disminuir la ingesta Inquietud (debido al hambre) Estreimiento Cetoacidosis Ictericia (hiperbilirrubinemia indirecta): disminucin de glucoronil transferasa Diagnstico Se basa en: historia clnica exploracin fsica: INSPECCIN: ondulaciones peristlticas (Signo de la naranja) - Distensin estmago + peristaltismo PALPACIN: oliva pilrica - Patognomnico - Sensibilidad 100%: no son precisas ms pruebas - La no palpacin no excluye el diagnstico - Facilitan: Relajacin del abdomen: chupete, mamar SNG: descompresin abdominal RADIOLOGA 1. Radiografa simple de abdomen: Estmago dilatado Contracciones por aumento de la peristalsis 2. Ecografa: Imagen de rosquilla Dimetro oliva pilrica >13 mm Grosor msculo pilrico >4 mm Longitud del canal pilrico >16 mm 3. Estudio gastro-esofgico: se utiliza en los casos de Malformaciones asociadas Clnica atpica Ecografa negativa en clnica tpica - Fallo/retraso vaciamiento: el contraste persiste en el estmago - Alargamiento (2-3 mm) / estrechamiento del conducto pilrico: Impronta de la oliva Signo del servilletero, paraguas, hongo
452
- Dilatacin gstrica: Estasis Distensin antro ANALTICA: - Alcalosis metablica hipopotasmica e hipoclormica - Hiperbilirrubinemia indirecta
TRATAMIENTO
Tratamiento mdico Reposicin hidroelectroltica (correccin de la hipopotasemia, hipocloremia, deshidratacin,). Sonda nasogstrica; es recomendable realizar lavados gstricos a travs de la misma en el caso de que la prueba diagnstica utilizada sea el estudio gastroduodenal. Tratamiento quirrgico Piloromiotoma extramucosa: es la tcnica curativa.
COMPLICACIONES
Vmitos; si se presentan durante ms de 3-4 das debemos pensar en una miotoma incompleta o en una perforacin. Perforacin. Otras: hemorragia, infeccin de la herida quirrgica.
IV
URGENCIAS EN POBLACIONES ESPECIALES DE PACIENTES
455
Captulo 36: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON CNCER

36a: Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente oncolgico
INTRODUCCIN
Los cuadros de insuficiencia respiratoria no son infrecuentes en los pacientes oncolgicos. Pueden ser cuadros rpidamente progresivos y mortales (hasta 55-90% si se desarrolla sndrome de distrs respiratorio del adulto). Son factores contribuyentes el menor tamao de la caja torcica y del volumen de reserva. Etiologa: Obstruccin de la va area: masas mediastnicas, metstasis pulmonares e hiliares. Derrame pleural: infecciones, infiltracin tumoral, trasudado por sobrecarga de lquidos, hipoproteinemia o insuficiencia cardiaca. Enfermedad parenquimatosa: Infecciosa, infiltracin tumoral, secundaria a quimio y radioterapia. Hemoptisis masiva y hemorragia alveolar: trastornos de la coagulacin, infecciones (aspergilosis pulmonar invasiva). Clnica: Disnea. Aumento del trabajo respiratorio y uso de musculatura accesoria. Estridor y palpacin de masa en casos de obstruccin de va area. Hemoptisis.
VALORACIN INICIAL
Anamnesis: Antecedentes personales propios de la enfermedad oncolgica (tipo de neoplasia y fecha de ltimo tratamiento quimioterpico u otros tratamientos recientes), existencia actual o no de neutropenia y duracin de la misma. Exploracin Fsica: Coloracin de mucosas, frecuencia respiratoria, uso de msculos accesorios, nivel de consciencia (Glasgow). Palpacin abdominal, exploracin de cavidad oral y ano. Auscultacin cardiopulmonar. Medida de saturacin transcutnea de oxgeno (StO2) por pulsioximetra con aire ambiente (Fraccin inspiratoria de oxgeno [FiO2] de 21%). Valoracin de signos de insuficiencia respiratoria segn escala de Wood-Downes. MANEJO INICIAL (CIRCUITOS DE DERIVACIN) 1. Acceso a Urgencias. Criterios de inclusin: Nio con proceso oncohematolgico diagnosticado (en tratamiento con Quimioterapia y/o Radioterapia en el momento o 1mes o Transplante de Mdula sea 3 meses) con o sin neutropenia y: a) fiebre y sntomas respiratorios. b) signos y/o sntomas de insuficiencia respiratoria (StO2 90%; FiO2 21%). 2. Derivacin a domicilio. Criterios de alta: Descenso de la fiebre con antitrmicos habituales. Ausencia de dificultad respiratoria. Ausencia de neutropenia. Radiografa de trax normal.
3. Criterios de hospitalizacin en planta: ( 2 criterios) Presencia de neutropenia. Fiebre resistente o no a antitrmicos. Infiltrado pulmonar en la radiografa de trax. Leves o moderados signos de insuficiencia respiratoria. 4. Criterios de derivacin a Cuidados Intensivos (UCI): ( 1 criterios) Wood-Downes 7. Wood-Downes 5 con al menos 1 de los siguientes criterios: + Presin de dixido de carbono (PCO2) >50 mmHg con pH < 7,35 en sangre venosa o capilar. + StO2 <90% respirando aire ambiente (FiO2 21%).
Hemograma y bioqumica con Protena C reactiva (PCR) y Procalcitonina. Estudio de coagulacin. Gasometra venosa o capilar. Radiografa de trax. Valorar necesidad de tomografa computarizada de alta resolucin (TACAR). Estudio microbiolgico: Se realizarn de manera inmediata y antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano, salvo en los pacientes con sepsis grave y/o shock sptico en los que se iniciar el tratamiento antimicrobiano emprico sin demora, tras lo cual se realizarn las tomas de muestras para el diagnstico microbiolgico: Esputo: - Tinciones: Gram. Wright-Giemsa para P.jirovecii. Ziehl-Nielsen. - Examen en fresco para hongos. - Cultivos: Cuantitativos para bacterias. Hongos. Micobacterias (solo si sospecha de tuberculosis). - El esputo inducido se realizar si se sospecha P.jirovecii o M.tuberculosis. Hemocultivos: 2 extracciones consecutivas por dos punciones diferentes o bien separadas por 15 minutos. En los pacientes con catter central difcil de sustituir, se realizar un hemocultivo a travs del catter al mismo tiempo que los realizados por puncin percutnea. Muestras obtenidas por puncin de derrame pleural y/o lesiones cutneas o articulares cuando las haya. Tinciones de Gram y Ziehl-Nielsen y cultivo de bacterias, micobacterias y hongos. Orina: - Antigeno de Legionella pneumophila. - Antigeno de Streptococcus pneumoniae. Aspirado nasofarngeo: - Elisa para adenovirus, virus influenza A y B y parainfluenza. - Elisa para virus sincitial respiratorio. A las 8 h. de la maana siguiente se enviarn muestras para: PCR de citomegalovirus (CMV).

36a: Insuficiencia respiratoria aguda en el paciente oncolgico
457
Test del Galactomanano (Reservado para los nios hematolgicos y para aquellos con sospecha de aspergilosis invasora).
MANEJO DEL PACIENTE EN PLANTA DE ONCOHEMATOLOGA:
- Cuidados y controles en habitacin individual (cada 8 horas. Reducir a 3-4 horas segn estado clnico). - Aislamiento. - Canalizacin de reservorio/ Hickmann o va venosa perifrica en su defecto. - Medicin de temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria. - Valoracin del nivel de conciencia. - Pulsioximetra continua. - Medicin de diuresis. - Posicin incorporada 45o.
TRATAMIENTO
Antibioterapia: Tratamiento antimicrobiano emprico. 1. En funcin del tipo de infiltrado pulmonar observado en la radiografa de trax o en el TACAR urgente en los pacientes con neutropenia: Infiltrado focal: Pacientes Hematolgicos: Cefepime + Anfotericina B + Azitromicina. Pacientes Oncolgicos: Ceftazidima o Cefepime + Azitromicina. Infiltrados difusos: Aadir Trimetropim-Sulfametoxazol (si no realizaba profilaxis). Si la fibrobroncoscopia es negativa para P. jirovecii retirar Trimetropim-Sulfametoxazol. Imgenes caractersticas de Aspergilosis invasora: En los pacientes oncolgicos aadir Anfotericina B o Voriconazol (no en <2 aos). 2. En los pacientes con sepsis grave o shock sptico se sustituirn cefepime y azitromicina y/o cotrimoxazol por imipenem o meropenen y vancomicina. 3. En los pacientes en los que se indique cotrimoxazol est indicado aadir inicialmente metilprednisolona (0.7 mg/kg/iv. /12 h.) Evaluacin de las pruebas diagnsticas urgentes Si son diagnsticas, ajustar el tratamiento emprico inicial para indicar el antimicrobiano ms eficaz, ms seguro y de espectro ms reducido. Si no son diagnsticas (Tinciones y antigenurias) y el paciente no ha mejorado en 48 horas, se realizar fibrobroncoscopia urgente o puncin guiada por TAC (ver a continuacin). Aadir Vancomicina tanto a pacientes oncolgicos como hematolgicos. Reevaluacin del tratamiento antimicrobiano emprico inicial (24-48h) Si se ha establecido el diagnstico etiolgico (cultivos esputo, secreciones respiratorias, galactomanano, ELISA): Modificar el tratamiento emprico para indicar el antimicrobiano ms eficaz, ms seguro y de espectro ms reducido. Si no se establece el diagnstico etiolgico y evolucin favorable continuar tratamiento emprico que se considere principal. Antibacteriano durante al menos 7-10 das. Valorar suspender: - Azitromicina a las 72 h. si la antigenuria de legionella fue negativa. - Vancomicina a las 96 h. si los cultivos han sido negativos para SARM. - Cotrimoxazol y metilpredisolona si las muestras respiratorias obtenidas por broncoscopia han sido negativas para P. jiroveci.
Tratamiento de soporte Fluidoterapia: glucosalino 1/3 1/5 segn peso y edad. Aporte suplementario de oxgeno con mascarilla facial si StO2 < 92% respirando aire ambiente (Correspondencia entre litros por minuto y FiO2: 2 lpm= 28%; 4 lpm= 40%; 6 lpm= 53%; 8 lpm=60%). Infusin de hemoderivados; factores estimuladores de colonias segn criterios clnicos y analticos. Proteccin gstrica, analgesia si dolor. Figura 1.
MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN UCI
Criterio de Insuficiencia resporatoria Wood Downes>7 (Anexo 1) Criterio de Insuficiencia resporatoria Wood Downes>5 con, al menos, uno de los siguientes criterios: -PCO2>50mmHg con PH<7.35 en sangre venosa o capilar SO2(<90%) respirando aire INGRESO EN UICP CRITERIOS PARA INICIAR LA VNI Taquipnea con uso msculos accesorios y/o respiracin paradjica abdominal PHart<7.35, PaCO2>50 mmHg, Pa O2<60 mmHg con FiO2 0.21 o PO2/FiO2<200 Adaptado de Liesching et al. 2003.
Posicin semincorporado 45 Rx Trax (descartar neumotrax) ECG Terapia respiratoria
Catter venoso central Catter arterial Pulsioxmetro CO2 y PO2 transcutneos
CONTRAINDICACIONES VNI Fallo hemodinmico y/o apneas Secreciones excesivas Sangrado masivo gastrointestinal Obstruccin va area superior Ciruga reciente facial, de la va area superior, o del tracto gastrointestinal superior. Adaptado de Calfee et al. 2005.
VENTILACIN NO INVASIVA MEJORA PaO2>60mmHg SaO2> 90% FiO2> 60% CONTINUAR NO MEJORA PaO2<60mmHg SaO2< 90% FiO2 >60% VENTILACIN INVASIVA NO MEJORA PaO2<55 mmHg SaO2< 88% FiO2 >60% IO>13**
CRITERIOS DE MEJORA CON VNI Buena adaptacin Fuga area Secreciones Correccin del pH Frecuencia resp. PaCO2 Nivel alerta Adaptado de Liesching et al. 2003.
CRITERIOS DE INTUBACIN Apneas Fallo hemodinmico Arritmias Ventilacin ineficaz con agitacin o escape areo Taquipnea pHart? 7.20
MEJORA PaO2 55-80 mmHg SaO2 88-95% FiO2> 60% IO= 5 a 10
? nivel de consciencia
Adaptado de Girault et al. 2003.
CONTINUAR
VAFO
VENTILACIN INVASIVA con criterios de PROTECCIN PULMONAR (VPP)
Modo ventilatorio: Volmen asistida-controlada Volumen Tidal: 6ml/Kg Presin Plateau: ?30 cm H2O Frecuencia respiratoria ajustada a pH: Conseguir pH arterial >7.30 si es posible Relacin I/E:1:1-1:3. Objetivo de oxigenacin: PaO2 55-80 mmHg. SaO2 88-95% Relacin FiO2/Peep: 0.3/5; 0.4/5; 0.4/8; 0.5/8; 0.5/10; 0.6/10; 0.7/10; 0.7/12; 0.7/14; 0.8/14; 0.9/14; 0.9/16; 0.9/18: 1.0/18; 1.0/24. Destete: Se realizar mediante la presin de Soporte necesaria cuando la FiO2<40% y la Peep<8
Adaptado de Brower et al. 2001
459
Captulo 36b: Sndrome de Lisis Tumoral

DEFINICIN
El Sndrome de Lisis Tumoral (SLT) es un desorden metablico provocado por la rpida liberacin al torrente circulatorio de productos intracelulares (cidos nucleicos, potasio y fsforo) durante la destruccin masiva de clulas tumorales como resultado del tratamiento quimioterpico, radioterpico, o menos frecuentemente, por destruccin celular espontnea. Es una urgencia oncolgica, ms frecuente en neoplasias hematolgicas o grandes masas tumorales y aquellas de alta sensibilidad a quimioterapia.
ETIOLOGA
Las neoplasias ms frecuentemente asociadas a SLT son: Linfomas no Hodgkin (LNH) indiferenciados, sobre todo linfoma Burkitt. Leucemia linfoblstica aguda (LLA) de estirpe T. Leucemias mieloide aguda (M4 y M5) y otras LLA. Hepatoblastoma y neuroblastoma 4s. LLA de origen B maduro (Burkitt).
FACTORES DE RIESGO
Dividimos a los pacientes en 3 grupos de riesgo atendiendo a la siguiente clasificacin (Tabla 1). Tabla 1.
GRUPOS DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LISIS TUMORAL
Riesgo para el desarrollo de lisis tumoral Bajo Medio Alto
Funcin renal Leucocitos Linfadenopatas Hepatoesplenomegalia cido rico Otros
Normal <50.000 Mnimas No Bajo
Creatinina normal-alta 50.000-100.000 Importantes Moderada (2-3 cm) <7.5 mg/dl
Fallo renal preexistente >100.000 Masivas o derrame neoplsico Muy importantes >7.5 mg/dl LLA L3,aumento de Creatinina o Fsforo
FISIOPATOLOGA
La destruccin de las clulas neoplsicas provoca la liberacin de bases purnicas al espacio extracelular, que se metabolizan a cido rico por la xantino oxidasa heptica. El rpido aumento de cido rico y de sus precursores (hipoxantina y xantina) provoca precipitacin de cristales poco solubles, que favorecen formacin de clculos renales y el desarrollo de nefropata por cido rico. La liberacin de potasio y calcio dan lugar a alteraciones cardiacas que pueden ser muy graves (Figura1).
460
Figura 1.
FISIOPATOLOGA DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL
Destruccin masiva de clulas tumorales
Percursores de purinas NEFROPATA VASOMOTORA
cidos nucleicos NEFROPATA OBSTRUCTIVA
Fosfatos HIPOCALCEMIA SECUNDARIA CONVULSIONES TETANIA
Potasio HIPERPOTASEMIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
ARRITMIA
PARADA CARDIACA
CLNICA
Est en relacin con la magnitud de las alteraciones metablicas: Hiperuricemia 10-15 mg/dl: letargo, nauseas, vmitos, diarrea, anorexia y debilidad. >20 mg/dl: oliguria, anuria, hematuria, prurito y otros signos de insuficiencia renal, como sndrome de piernas inquietas, equimosis, parestesias y pericarditis. Hiperkaliemia >5 mEq/l: nauseas, vmitos, diarrea, debilidad, parestesias, parlisis flcida. >7 mEq/l: arritmia, taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular, asistolia. Hiperfosforemia Favorece la formacin y precipitacin de cristales de fosfato clcico, que contribuyen con el fallo renal. Sntomas: prurito, necrosis cutnea e inflamacin articular y ocular. Hipocalcemia Anorexia, vmitos, calambres, espasmo carpopedal y larngeo, tetania, convulsiones, hipotensin, alteraciones del nivel de conciencia, arritmias, bloqueos y parada cardiaca.
DIAGNSTICO
Anamnesis y exploracin fsica Identificacin de pacientes de riesgo (Tabla 1).Iniciar profilaxis/tratamiento. Tipo de tumor, parmetros de funcin renal, tratamientos recibidos previamente. Exploracin Signos de deshidratacin, palpacin de masas y megalias y signos de insuficiencia respiratoria, renal o cardiaca, sndromes compresivos (vena cava superior). Determinar constantes vitales y parmetros antropomtricos. Escala Glasgow, Escala PRISM si ingresa en UCI y PRIMS-0 (pacientes con trasplante de mdula sea).

36b: Sndrome de Lisis Tumoral
461
Analtica Sangre: Hemograma, BUN, creatinina, sodio, potasio, calcio, fsforo, cido rico, LDH, gasometra, osmolaridad. Orina: sedimento, iones, densidad y pH. Radiologa Radiografa trax.: masa mediastnica, derrame pleural, distress respiratorio agudo (SDRA), cardiomegalia, etc. Ecografa abdominal y renal: masa abdominal, infiltracin tumoral renal, obstruccin del tracto urinario, etc. Electrocardiograma Deteccin de alteraciones del trazado; Hiperkaliemia (>7 mEq/l): ondas T picudas, PR alargado, QRS ancho, arritmias. Monitorizacin del paciente durante el tratamiento.
PROFILAXIS DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL:
Prevencin de alteraciones metablicas e insuficiencia renal aguda (IRA). Identificar a los pacientes de riesgo (Tabla 1) e iniciar el tratamiento 12-72 horas antes del primer ciclo de quimioterapia. Hidratacin Fluidos intravenosos a 3 litros/m2/da (diuresis >100 cc/m2/hora 3 cc/kg/hora). No administrar de forma rutinaria potasio, salvo con monitorizacin estrecha de los iones en plasma y reestablecida la diuresis. Se utilizar furosemida a 0.5 mg/kg/dosis, habiendo asegurado previamente volemia eficiente para evitar la deplecin vascular. Alcalinizacin orina pH urinario entre 6.5-7.5: Evita la precipitacin de cristales de cido rico en medio cido o de fosfato clcico e hipoxantina en medio demasiado alcalino. Bicarbonato 1 M aadido al suero de 24 horas: 50-100 mEq/l 3-5 mEq/kg. Tratamiento de la hiperuricemia Pacientes de riesgo bajo y medio: Alopurinol (inhibidor de xantina oxidasa) va oral: 150 mg/m2 al da, en 1 2 dosis. Inhibe la produccin de cido rico, no elimina el preformado. Efecto mximo a las 48-72 horas. Ajustar dosis (50%) en Insuficiencia renal. Pacientes con alto riesgo, aadir: Rasburicasa (Urato Oxidasa, transforma el cido rico en Alantona): 0.2 mg/kg/da va intravenosa, diluida en 50 cc de SSF, a pasar en 30 min, hasta normalizacin de los niveles de cido rico (mximo: 5-7 das, aunque hay datos que sugieren que puede ser suficiente una dosis nica). La Alantoina es soluble incluso en pH cido, por lo que no es necesario alcalinizar la orina (aunque s es conveniente para aumentar el efecto hipouricemiante). Inicio : 2-4 horas. No necesita ajuste de dosis en insuficiencia renal ni heptica. Contraindicado en pacientes con dficit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH) por riesgo de hemlisis. Coste muy elevado.
TRATAMIENTO DEL SNDROME DE LISIS TUMORAL ESTABLECIDO
Ingreso en Cuidados Intensivos (UCI), monitorizacin hemodinmica, iones, diuresis y balance de lquidos.
462
Tratamiento de la Hiperuricemia (cido rico >7 mg/dl) a) Funcin renal normal: Hiperhidratacin (pauta de profilaxis). Alcalinizacin urinaria. Rasburicasa i.v: 0.2 mg/kg/da en una dosis nica diaria, en 50 cc de SSF, pasar en 30 min, hasta normalizacin de los niveles de cido rico (mximo 5-7 das). b) Funcin renal afectada (diuresis <70% del volumen infundido, descartando uropata obstructiva): Hiperhidratacin (pauta de profilaxis). Alcalinizacin urinaria. Rasburicasa i.v: 0.2 mg/kg/da en una dosis nica diaria, en 50 cc de SSF en 30 min, hasta normalizacin de los niveles de cido rico (mximo 5-7 das). Furosemida i.v: bolo de 0.5-1 mg/kg/6-8 horas. Si la respuesta es favorable, puede continuarse con una perfusin de furosemida 0.10.5 mg/kg/h. Valorar Dopamina a 2.5-5 mcg/kg/min.(efecto alfa agonista). Si no hay respuesta, Manitol 20%: 0.5 g/kg/6-8 h. i.v. en 15 min (50% en SSF). Si no hay respuesta o paciente oligoanrico, iniciar de forma precoz, tcnicas de depuracin extrarrenal : hemodilisis o hemofiltracin en paciente inestable. Tratamiento de la Hiperpotasemia (Potasio > 5.5 mEq/l) a) Potasio 5.5-6 mEq/l y asintomtico: Suspender aporte de potasio. Salbutamol: nebulizado: 10-20 mg (0.03 cc/kg) Inicio accin:90 min. Intravenoso: 0.05 mg. Inicio inmediato. Furosemida. 0.5-1 mg/kg iv. Valorar respuesta. Inicio de accin : 20 min. Resinas de intercambio inico v/o:1 g/kg/4 h. Inicio de accin: 60 min. b) Potasio >6 mEq/l con alteraciones ECG o clnica de hiperK+: Terapia anterior ms: Gluconato clcico10%: 1 ml/kg i.v. (mximo 10 ml) (50% con SSF) en 1 hora, con monitorizacin ECG. Si aparecen bradicardias, suspender la infusin. Inicio del efecto: inmediato. Duracin del efecto 30-60 min. Bicarbonato sdico 1 M: 1-2 mEq/kg (al 50% con SG 5%, pasar en 10 min) No mezclar con Calcio. Inicio de la accin: 20 min. Duracin: 1-4 h. Vigilar hipocalcemia. Insulina rpida i.v: 0.1 UI/kg, diluida en SG 10% en 30 min. Inicio: 20-30 min. Duracin: 2-4 h. Tratamiento de la Hiperfosforemia aguda (Fsforo >7 mg/dl) Si la funcin renal est conservada, aumentar la excrecin renal de fosfatos: Hiperhidratacin + Rasburicasa 0.2 mg/kg + Furosemida 0.5-1 mg/kg. La acetazolamida fomenta la excrecin renal de fosato (15 mg/kg/3-4 h). Aumentar la excrecin intestinal de fosfatos: Carbonato clcico.Adems favoece la correccin de la hipocalcemia. Hidrxido de Aluminio v/o: 50 mg/kg/8 horas, usar con funcin renal indemne. Riesgo de intoxicacin por Aluminio en hiperfosforemia crnica. Sevelamer, usado en la hiperfosforemia del paciente renal, ofrece ventajas sobre los quelantes con calcio. Su uso no est uiversalmente aceptado en la hiperfosforemia aguda. Si escasa o nula respuesta o Insuficiencia renal aguda: depuracin extrarrenal.

36b: Sndrome de Lisis Tumoral
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Tratamiento de la Hipocalcemia (Calcio >8 mg/dl). Gluconato clcico 10%: 1 ml/kg i.v. (100mg/kg). Al tratar la hipocalcemia se corrige secundariamene la hiperfosforemia. Si hay escasa o nula respuesta, o IRA: depuracin extrarrenal. Indicaciones de Hemodilisis en pacientes peditricos con SLT Sobrecarga hdrica refractaria (diuresis <50% de volumen infundido). Derrame pleural, pericrdico o ascitis. IRA (creatinina con valor superior al doble de la normalidad). Potasio > 6 mEq/l, que no responde a tratamiento farmacolgico. Hiperfosforemia o hiperuricemia que aumentan rpidamente o > 10 mg/dl. Hipertensin arterial incontrolable. Criterios de utilizacin de Rasburicasa 1. Gran masa tumoral: Recuento de leucocitos > 50 x 109 /L o bien LDH > 500 UI/L y adems 2. Una de las siguientes caractersticas: Paciente con elevado riesgo de sufrir sndrome de lisis tumoral: Acido rico >8 mg/dl o bien Creatinina > 2.0 mg/dL Paciente con antecedentes de sndrome de lisis tumoral en ciclos previos. **Todos los enfermos han de estar previamente en tratamiento con: Alopurinol (10 mg/Kg/da dividido en 3 dosis) Hidratacin (aprox. 3 L/m2/da, salvo contraindicacin) Bicarbonato sdico (para obtener un pH en orina >7)
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Captulo 36c: Fiebre neutropnica

CONCEPTOS
La neutropenia es uno de los principales factores de riesgo de infeccin en los pacientes con cncer. En la mayora de los casos es secundaria a los tratamientos administrados. La neutropenia se define como una cifra de neutrfilos absolutos menor de 500 cl/mm3 o una cifra menor de 1.000 cl/mm3 con expectativas de bajar en las siguientes 24-48h por haber recibido quimioterapia recientemente. La fiebre en un paciente oncolgico se define como una temperatura axilar mayor de 38.5oC o una temperatura mantenida de 38oC durante ms de una hora. Se debe evitar tomar la temperatura rectal por mayor susceptibilidad en estos pacientes a infecciones anales. Se considera una autntica emergencia mdica ya que ms del 50% de estos pacientes tienen una infeccin oculta o establecida, siendo la terapia antimicrobiana precoz la medida ms importante para disminuir la morbilidad/mortalidad asociada a estos episodios.
MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
Historia clnica: se requiere una anamnesis detallada, preguntando siempre cundo apareci la fiebre, tipo de neoplasia que padece el paciente, y cundo y qu tipo de quimioterapia ha recibido. Exploracin: debe ser rigurosa y minuciosa. La piel y las mucosas son los lugares ms frecuentes de punto de entrada de infecciones (atencin especial a la cavidad oral y zona perianal). Otro punto importante debe ser la inspeccin de la zona del catter, en busca de signos dolorosos y/o inflamatorios locales. Pruebas complementarias a) Hemograma diario. b) Bioqumica urgente y posteriormente cada 3-4 das sobre todo si se utiliza drogas nefrotxicas. La protena C reactiva (PCR) se ha observado como un buen marcador para predecir complicaciones posteriores, para seguimiento y como limitador de terapia antimicrobiana, aunque no como marcador para diferenciar infecciones bacterianas/no bacterianas. c) Radiografa de Trax: realizar exclusivamente en pacientes que tuvieran algn sntoma o signo respiratorio. d) Hemocultivos del catter y vena perifrica: para poder diferenciar las bacteriemias (aislamiento del germen en la sangre) de bacteriemias secundarias al catter (germen aislado de muestras de sangre obtenidas de accesos venosos centrales con hemocultivos negativos de va perifrica). e) Urocultivo: en nios sintomticos, sondas vesicales, sedimento patolgico y menores de cinco aos. f) Puncin lumbar: si se sospecha infeccin del Sistema nervioso Central (SNC). g) Coprocultivo: en casos de diarrea. h) Cultivos de zonas sospechosas de infeccin: heridas, drenajes, vas centrales.
CLASIFICACIN DE PACIENTES EN GRUPOS DE RIESGO
Actualmente intentamos diferenciar el riesgo de infeccin bacteriana en estos nios mediante el siguiente SCORE CLNICO, lo cual puede ayudarnos para valorar altas precoces o antibioterapia domiciliaria oral:

36c: Fiebre neutropnica
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ndice pronstico para la identificacin de pacientes de bajo riesgo Intensidad de la enfermedad Asintomtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Sntomas leves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Sntomas moderados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 No hipotensin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 No enfermedad pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Tumor slido/no infeccin fngica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 No deshidratacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Inicio de la fiebre en casa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Edad mayor de 1 ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Un resultado mayor o igual a 21 indica un bajo riesgo de infeccin. Pacientes con riesgo elevado de desarrollar infeccin severa: Pacientes <1 ao Escasa recuperacin mdula sea QT en los 10 das previos Rpido desarrollo neutropenia Recada leucemia Tumores slidos no controlados Enfermedad cardiaca/renal de base Afectacin del estado general (2 o ms criterios se ha comprobado riesgo elevado de bacteriemia e infeccin severa).
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPRICO
1. MONOTERAPIA: los pacientes con fiebre neutropnica no complicados y estables clnicamente pueden ser tratados con monoterapia. No existen diferencias significativas entre los cuatro antibiticos referidos abajo, aunque s se ha demostrado que los carbapenmicos son ms efectivos en pacientes con alto riesgo de infeccin. a. Ceftazidima (150mg/kg/da (3 dosis). b. Cefepime (150mg/kg/da (3 dosis). c. Piperacilina-tazobactam (320mg/kg/da (4 dosis). d. Meropenem/Imipenem (60mg/kg/da (3 dosis); si meningitis doblar dosis y est contraindicado imipenem por mayor riesgo convulsiones. 2. DOBLE ANTIBIOTERAPIA SIN GLUCOPPTIDO: en pacientes de alto riesgo o con foco infeccioso. La ventaja de esta asociacin es la sinergia de actuacin, as como la mnima emergencia de cepas resistentes durante el tratamiento. Esta terapia no cubrira las infecciones por grmenes gram positivos. a. Ceftazidima/cefepime+Amikacina b. Piperacilina-tazobactam+Amikacina c. Ampicilina-sulbactam+Amikacina d. Carbapenem+Amikacina 3. GLUCOPPTIDO (Vancomicina) + 1 2 ANTIBITICOS: en la ltima dcada se ha producido un aumento progresivo de infecciones por grmenes Gram Positivos en pacientes neutropnicos debido sobre todo al uso de catteres venosos centrales y a las terapias ms intensivas. As mismo la emergencia de cepas enterococos resistentes vancomicina,
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Stafilococo aureus meticiln resistente (SAMR) y neumococos resistentes a penicilina y cefalosporinas, han llevado a plantear cambios en el manejo inicial de estos pacientes. No obstante, las ltimas investigaciones realizadas aconsejan la no utilizacin rutinaria de entrada de glucopptidos a no ser que tengan factores de riesgo: sospecha infeccin de acceso venoso central, mucositis severa, alta prevalencia de SAMR y neumococos ultraresistentes. Con respecto a infecciones relacionadas con el catter, la mayora se debe a grmenes Gram Positivos (S. epidermidis S. aureus principalmente) que suelen resolverse con tratamiento mdico sin necesidad de retirar el catter, sobre todo por S. epidermidis. TERAPIA CON ANTIFNGICOS: Se recomienda su uso en pacientes donde persiste la fiebre tras 5 7 das de tratamiento antibitico emprico, aunque si la neutropenia se est recuperando y el paciente est bien clnicamente podra retrasarse. Anfotericina B, caspofungina o voriconazol son los antifngicos de eleccin. TERAPIA CON ANTIVIRALES: No hay indicacin de uso emprico, y slo se debe utilizar si existe evidencia clnica o de laboratorio de infeccin viral. USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS: No se utilizan de rutina.
MANEJO DEL PACIENTE EN FUNCIN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

AFEBRIL 3 DAS
NO ETIOLOGA
ETIOLOGA TTO ADECUADO
BAJO RIESGO ATB ORAL/ALTA
ALTO RIESGO CONTINUAR TTO.
Bajo riesgo: clnicamente bien, neutrfilos >500/mm3; no mucositis, estable.
FIEBRE >3 DAS NO ETIOLOGA REEVALUAR CASO
CONTINUAR ANTIBIOTERAPIA
CAMBIAR ANTIBIOTERAPIA
PERSISTE FIEBRE >7 DAS. NEUTROPENIA DURADERA
AADIR VANCOMICINA
AADIR ANFOTERICINA

36c: Fiebre neutropnica
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DOSIS DE ANTIBITICOS Ceftazidima: 150mg/kg/da (3 dosis). Piperacilina-tazobactam: 320/mg/kg/da (4 dosis). Cefepime: 150mg/kg/da (3 dosis). Meropenem: 60mg/kg/da (3 dosis); si meningitis doblar dosis. Amikacina: 15mg/kg/dosis (1 dosis). Vancomicina: 40mg/kg/da (4 dosis); si meningitis 60mg/kg/da (4 dosis). Teicoplanina: 10mg/kg/12h (3 dosis) continuar 10mg/kg/24h (1 dosis).
ALTA PRECOZ
Inclura a aquellos nios, que a las 48 horas de terapia emprica, estn afebriles, con criterios clnicos de bajo riesgo y hemocultivos negativos podran ser dados de alta con antibioterapia oral siempre que puedan ser controlados con cierta garanta. La antibioterapia aconsejada sera amoxicilina-clavulnico, cefixima y en mayores 10 aos levo o ciprofloxacino.
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Captulo 36d: Sndrome emtico en el nio con cncer

INTRODUCCIN
Nusea es la sensacin de la necesidad inminente de vomitar y vmito es la expulsin del contenido gstrico. La intensificacin de los regmenes de quimioterapia y radioterapia para el tratamiento del cncer infantil incrementan la eficacia pero, al mismo tiempo, tambin la toxicidad a estos pacientes. Las nuseas y vmitos, que experimentan la mayora de los pacientes con cncer, son los efectos adversos ms molestos y debilitantes y pueden convertirse en causa potencial de rechazo de tratamiento. Son muchos los factores implicados en la produccin de vmitos adems del tratamiento, como la propia enfermedad (depende de la localizacin), hipertensin intracraneal (HTIC), obstruccin intestinal, ileo paraltico, inflamacin del tracto gastrointestinal. Por tanto, antes de tratar el vmito es importante conocer la causa.
CLNICA
Pueden presentarse de forma: Aguda en las 24h tras la quimioterapia (QTP); son los ms intensos con un cenit a las 4-10 horas. Suele estar mediado por la serotonina, lo que explica su mximo efecto en esta fase. Tarda, en los 5 das tras la QTP; suelen ser menos intensos pero dificultan la alimentacin y favorecen la deshidratacin por lo prolongado del proceso. Generalmente su incidencia est condicionada por los vmitos agudos. Anticipatorios o psicgenos (estos ltimos de difcil control porque es una respuesta condicionada). El reflejo se desencadena con estmulos que no estn estrictamente relacionados con la QTP, como algn olor caracterstico del hospital o la consulta. Los estmulos ms frecuentes son: visuales y olfatorios. Puede ser muy resistente a cualquier tratamiento. La mejor manera de prevenir su aparicin es conseguir un control eficaz de los vmitos agudos. Insistir en la importancia de conocer el origen del vmito antes de iniciar el tratamiento del mismo, descartando otras causas que requieran distinto tratamiento. El conocimiento del potencial emetgeno de los agentes quimioterpicos nos permite predecir la severidad y la duracin de los sntomas. La latencia emtica vara segn la dosis total y el tiempo de infusin. Existen adems otros factores dependientes el paciente, como la edad, sexo y tratamientos previos, que tambin influyen en la severidad del cuadro.
CLASIFICACIN DE LOS AGENTES QUIMIOTERPICOS SEGN LA CAPACIDAD EMETIZANTE
Clase I (>90%) Clase II (60-90%) Clase III (30-60%) Clase IV (10-30%)
Cisplatino >40mg/m2 Cisplatino <40mg/m2 Dacarbazina >250mg/m2 Ciclofosfamida >750mg/m2 Actinomicina D Citarabina >1g/m2 Ifosfamida Dacarbazina <250mg/m2 Ciclofosfamida 500-750mg/m2 Doxorrubicina >40 mg/m2 Metotrexato iv >1gr/m2 Mercaptopurina iv Citarabina iv < 1g/m2 Carboplatino >250mg/m2
Ciclofosfamida <500mg/m2 Doxorrubicina <40mg/m2 Vimblastina Metotrexato >100mg/m2 Topotecan
Vincristina Asparaginasa VP16/ VM26 Tiothepa Esteroides Metotrexato bajas dosis Mercaptopurina vo Clorambucil

36d: Sndrome emtico en el nio con cncer
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TRATAMIENTO
Las drogas que utilizamos para la prevencin de estos sntomas incluyen tanto antiemticos verdaderos como agentes auxiliares que potencian el efecto de los antiemticos tratando la ansiedad o con la induccin del sueo. 1. Antagonistas de los receptores. 5-hidroxitriptamina (5-HT3) Son muy eficaces en el tratamiento agudo, sin embargo, su papel en el control de sntomas tardos no est claro. El control sobre las nuseas es inferior al control obtenido sobre los vmitos. Se recomienda la administracin de antagonistas de receptores 5-HT3 solos cuando los regmenes de tratamiento son medio o moderadamente emetgenos. Se utilizan en combinacin con dexametasona al inicio de regmenes altamente emetgenos. Ondasetrn. Dosis: 0,15 mg/kg/dosis o 5 mg/m2/dosis (dosis mayores no aumentan la eficacia). Habitualmente se administran 3 dosis diarias intravenosas, o bien dos dosis orales tras una primera intravenosa. Tambin es eficaz dar una dosis diaria a 0,45 mg/kg iv. Su efecto est potenciado con la adicin de dexametasona. Los efectos adversos descritos en los nios son escasos: cefaleas (<5%) y estreimiento (<1%). Granisetrn. Dosis: 10 mcg/kg i.v, como dosis nica iv previa a la administracin de la quimioterapia emetgena. La combinacin de dexametasona y granisetrn es ms eficaz que el granisetrn solo. Es bien tolerado y efectivo en nios con ms de 25 kilos. Dolasetrn. Dosis: dosis nica al da iv u oral de 100 mg o 1,8 mg/kg. Su vida media es corta. Est poco estudiado en nios. Tropisetrn. Dosis: 0,20 mg/kg o 5 mg/m2/dosis. Tiene una excelente absorcin oral, eficaz tras una administracin nica y pocos efectos secundarios. Bien tolerado. Todos estos tienen un amplio margen teraputico, con mnima toxicidad pero muy caros. La literatura en nios es limitada. Parece que el dolasetrn y tropisetrn no son tan eficaces como ondasetrn y granisetrn. No hay diferencias entre estos dos ltimos en nios sometidos a transplante de mdula sea. 2. Esteroides La Dexametasona es la ms usada. Dosis: 10 mg/m2 hasta un mximo de 10mg, en una dosis nica diaria. Tiene una efectividad moderada cuando se administra sola, sin embargo su eficacia se incrementa cuando se administra junto a metoclopramida y anti-HT3. Tambin es efectiva en el control de los vmitos tardos, pero en este caso cuando se asocia a metoclopramida. El mecanismo de accin no se conoce. 3. Fenotiacinas A la dosis teraputica habitual las fenotiacinas parecen deprimir directamente el centro del vmito. Existen dos clases diferentes de fenotiacinas, cada una con caractersticas teraputicas y txicas propias. La clase aliftica, cuyo prototipo es la Clorpromacina, a dosis 0.2-1 mg/kg/dosis iv/va oral, tiene una actividad antiemtica limitada y se asocia con alta incidencia de hipotensin ortosttica, sedacin, prolongacin de los efectos sedativos de los narcticos y barbitricos, y discrasia sangunea. La clase piperacina, que incluyen proclorpromacina, tietilperacina y perfenacina, tiene mayor actividad antiemtica pero se asocia a alta incidencia de efectos extrapiramidales. La principal desventaja de estos agentes, los sntomas extrapiramidales, pueden disminuirse con infusin intravenosa lenta (45-60 min) y con la administracin concomitante de antihistamnicos. Estos sntomas adversos son generalmente inmediatos, pero pueden aparecer 48h despus. Se recomiendan dosis repetidas de antihistamnicos durante 24h en pacientes que reciben cursos prolongados de fenotiacinas.
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Tietilperacina: 5 mg/6-8h en nios de 2 a 12 aos; y 10 mg/6-8h en nios mayores de 12 aos, intravenosa, intramuscular, rectal y oral. No se recomienda en menores de 2 aos. Perfenacina: 2-5 mg iv en 1h. Puede seguir con infusin continua de 0,25 a 0,5 mg/h o una dosis oral de 2-4 mg cada 4-6h. Proclorpromacina: Es la ms segura de las fenotiacinas en nios menores de 5 aos, pero tiene una actividad antiemtica mnima. 4. Metoclopramida Dosis: 1 mg/kg/6h. En nauseas postoperatorias se utiliza a 0,2 mg/kg/6h. Tiene un efecto antiemtico central y perifrico. Inhibe los vmitos inducidos por la quimioterapia y acelera el vaciamiento gstrico. En nios hay un alto riesgo de sntomas extrapiramidales y es necesaria la profilaxis con difenhidramina. 5. Miscelnea Loracepam: Dosis: 0,025 a 0,05 mg/kg iv u oral, media hora antes de la quimioterapia y repetir cada 6h. Se debe iniciar a dosis bajas y pasar a 1 mg. Benzodiacepina usada por su efecto amnsico y ansioltico. Produce amnesia antergrada y por ello es til en las nauseas y vmitos anticipatorios (los pacientes olvidan sus experiencias previas con la quimioterapia). Siempre debe ser administrado junto con un antiemtico verdadero. Scopolamina: Es un potente anticolinrgico y se puede administrar mediante parches transdrmicos. Puede ser efectivo como agente nico en la prevencin de la emesis debida a metotrexate y en combinacin a la debida al cisplatino. Su principal efecto adverso es la sedacin y la sequedad de labios. Se deben aplicar los parches la noche antes o por la maana. No est indicado en nios pequeos. Los cannabinoides: No se consideran tratamiento de primera lnea pero en nios se ha visto su efectividad con 2,5-7,5 mg/m2. Su empleo est limitado por su perfil txico (distrofia, alucinaciones, sequedad de boca, vrtigos, desorientacin) y por las connotaciones sociales. Barbitricos: Aunque no tienen actividad antiemtica directa, pueden usarse por su efecto sedativo. Slo se debe utilizar cuando fallan los otros antiemticos. Butirofenonas: Las ms utilizadas son el Haloperidol y el Droperidol. Actuan como antiemticos por su actividad antidopaminrgica. Se han utilizado dosis de droperidol en el rango entre 0,5-2,5 mg, como dosis nica o mltiple. En nios mayores: 2,5 mg iv en 1h seguido por una infusin continua de 1 mg/h. Los efectos adversos incluyen hipotensin, taquicardia, somnolencia, agitacin y sntomas extrapiramidales. Antihistamnicos: Por su efecto antiemtico y antihistamnico, pueden administrarse junto con otros antiemticos para potenciar su efecto o para disminuir su toxicidad. Aprepitant: Antagonista no peptdico de los receptores NK1, que administrado en combinacin con un anti-HT3 y dexametasona mejora el control de las nauseas y vmitos inducidos por la quimioterapia, tanto agudos como tardos. Es un frmaco eficaz y bien tolerado.

36d: Sndrome emtico en el nio con cncer
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TRATAMIENTO DE SNTOMAS PREMONITORIOS
Su tratamiento ms eficaz es la prevencin de los vmitos agudos. Cuando aparecen son tiles los ansiolticos (lorazepam) y tambin estrategias psicolgicas como la hipnosis.
TRATAMIENTO Y CONTROL DE SNTOMAS TARDOS
El control de sntomas tardos ha recibido menos atencin en la literatura. Se ha visto que presenta gran eficacia la combinacin de dexametasona y metoclopramida tras la administracin de altas dosis de cisplatino (frmaco altamente emetgeno). Tambin es eficaz la administracin nica de dexametasona sola para pacientes que han recibido un emetgeno moderado. El papel de los antagonistas de receptores 5-HT3 en el tratamiento de sntomas tardos no est muy claro. No han mostrado beneficios comparado con dexametasona sola o con metoclopramida sola, aunque si se ha visto su eficacia comparndolos con un placebo. Aunque no siempre conseguiremos la eliminacin completa de los sntomas en todos los pacientes, con un tratamiento correcto disminuiremos sustancialmente ambos sntomas, haciendo que los tratamientos sean ms tolerables.
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Captulo 36e: Tratamiento del dolor en oncologa peditrica

DEFINICIN
El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada a una lesin tisular, real o potencial, o descrita en funcin de tal lesin. Por razones fisiolgicas, morales, humanitarias y ticas, el dolor debe ser controlado de manera segura y efectiva independientemente de la edad y madurez del paciente, y de la gravedad de la enfermedad.
ETIOLOGA DEL DOLOR:
Por el propio tumor: por invasin local o a distancia, compresin nerviosa, lceras Por el tratamiento del proceso: ciruga, mucositis, neuritis Por cualquier otra patologa independientemente del tumor.
TIPOS DE DOLOR
Agudo: se presenta en un momento determinado, es de corta duracin. Crnico: resultante de la progresin de la enfermedad. Irruptivo: episdico o en llamaradas: exacerbacin transitoria del dolor que aparece sobre la base de un dolor persistente estable.
VALORACIN DEL DOLOR
En nuestros pacientes el grado de afectacin por el dolor puede evaluarse de forma subjetiva dependiendo de la edad as como de su capacidad de comprensin, pero tambin es posible valorarlo de una forma ms objetiva utilizando diferentes escalas: En menores de 3 aos la alteracin de la conducta, TA, FC, FR (Escala de FLACC y Escala de Susan Givens Bells). 3 a 6 aos: escalas de rostros y colores. 6 a 12 aos: escalas numricas, escala anloga visual. > de 12 aos: escala verbal.
RECOMENDACIONES GENERALES
Debemos tratar el dolor de forma precoz. En el caso del dolor irruptivo utilizar medicacin con accin rpida y de corta duracin. Realizar tratamiento segn las caractersticas del paciente, de forma individualizada. Valoracin del dolor: Intensidad del dolor, localizacin, tiempo de evolucin, patrn temporal, factores exacerbantes y mitigantes, respuesta a analgsicos previos... Plantear objetivos realistas: primero controlar el dolor nocturno que permita descansar al paciente, despus aliviar el dolor en reposo y por ltimo el control del dolor en actividad. Pauta horaria fija de administracin del analgsico. Utilizar va oral siempre que sea posible. Usar analgsicos adecuados a las dosis recomendadas (de forma escalonada). No asociar analgsicos del mismo grupo. Las nuevas vas de administracin de frmacos tienen un futuro prometedor en el tratamiento ambulatorio (vas transdrmica y transmucosa).
MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA EL DOLOR ONCOLGICO
1. Mtodos no famacolgicos: tcnicas de relajacin, medidas fsicas (onda corta, lser), musicoterapia, arteterapia. 2. Tratamiento farmacolgico. 3. Tratamiento por neuromodulacin: Acupuntura, TNS, Hipnosis, Biofeedback.

36e: Tratamiento del dolor en oncologa peditrica
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4) Tratamientos invasivos. Bloqueo de nervio perifrico (bloqueos nerviosos). Tratamientos quirrgicos. El objetivo de la teraputica es alcanzar un nivel analgsico suficiente que alivie al paciente con los menores efectos secundarios posibles. Adems del tratamiento farmacolgico, que va a ser fundamental, no podemos olvidar el componente psicolgico, debindose explicar al paciente peditrico todos los procedimientos o situaciones que le vayan a provocar dolor. El papel del ambiente psicolgico en la vivencia de la experiencia dolorosa es fundamental. La ansiedad empeora la sensacin dolorosa y disminuye la eficacia de los frmacos analgsicos. En estos casos es tan importante tranquilizar y sedar al paciente como administrarle frmacos que le alivien el dolor.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:
Escalera OMS Establece tres escalones teraputicos. El primer y segundo escaln lo componen medicamentos con dosis techo por encima de la cual no aumenta el efecto analgsico pero si los efectos secundarios. El tercer escaln lo componen los opioides potentes sin dosis techo, en el caso de que aparezca tolerancia se puede aumentar la dosis. 1 escaln (Dolor leve-moderado) Aintiinflamatorios no esteroideos (AINEs): (Ibuprofeno, cido acetil saliclico, metamizol) y Paracetamol son de eleccin en el tratamiento especfico en el dolor provocado por metstasis seas y en el dolor incidente agudo. Utilizar AINEs de semivida corta o intermedia para alcanzar niveles teraputicos de forma ms rpida. No tiene sentido asociar dos AINES aunque se podran alternar en el tiempo. Si se precisa aadir un frmaco coadyuvante. No producen tolerancia ni sedacin pero su principal inconveniente es que tienen un techo analgsico: alcanzada la dosis mxima, incrementos sucesivos no producen mayor analgesia y aumentan la toxicidad. 2 escaln Indicado en el dolor moderado si no cede con las medidas teraputicas del 1 escaln. Se asocia al AINE una opioide dbil: CODEINA: Se absorbe bien por va oral. Se mantiene activo un intervalo de 4-6h. Los efectos adversos ms frecuentes son: estreimiento, sedacin, nauseas y vmitos. Se suele asociar al paracetamol. TRAMADOL: No produce problemas de depresin respiratoria, constipacin, retencin urinaria ni capacidad de dependencia fsica y tolerancia. Tiene cierto efecto en el tratamiento del dolor neuroptico. 3 escaln Consiste en utilizar un frmaco opioide potente al que se puede asociar un analgsico no opioide y/o uno coadyuvante. No es preciso llegar a dosis mximas de opioides dbiles para pasar al tercer escaln. Cuando se ha utilizado previamente un opioide dbil (paso del segundo al tercer escaln) se utilizan las tablas de dosis equianalgsicas, se aconseja comenzar con el 75% de la dosis equianalgsica para ir aumentando si es preciso posteriormente.
Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = tramadol 100 mg s.c. = tramadol 120 mg oral Morfina 10 mg s.c. = 20 mg morfina oral = 200 mg codena oral
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En el dolor oncolgico severo est justificado iniciar el tratamiento en el tercer escaln sin pasar previamente por los anteriores. En este caso se aconseja comenzar con opioides de liberacin normal o retardada, reservando los de accin rpida para el tratamiento de rescate. Son prcticas las presentaciones de liberacin acelerada en las que el frmaco se disuelve instantneamente en la cavidad bucal sin precisar lquidos as como los comprimidos efervescentes o las tabletas liofilizadas. La va sublingual es ms rpida que la oral. El aumento de la dosis de opioides potentes se realiza de forma gradual. La European Asociacin Paliative Care aconseja comenzar con morfina oral de liberacin normal-rpida, dando una dosis cada 4 h. permitiendo un rescate con la misma dosis cada vez que se precise (no ms de una cada hora). Tras 24 h se suma el total de morfina consumida y se pauta en la forma retard, dejando la normal para un posible rescate cuando sea necesario. En caso de dolor irruptivo en un paciente con tratamiento de base con frmacos del tercer escaln se pueden usar frmacos del primer escaln si es dbil, pero si la intensidad es moderada o severa se puede recurrir a una dosis de morfina oral de liberacin normal (10% de la dosis total diaria) y repetirla en 1-2h si se precisa. Otra opcin es el fentanilo oral transmucoso, la oxicodona o el tramadol. Es importante utilizar medicacin de accin rpida y corta duracin.
200 mcg. Fentanilo oral transmucosa = 2 mg de morfina i.v. = 6 mg. de morfina oral = 3 mg de morfina s.c.
El trmino rotacin de opioides hace referencia al cambio de un opiide de 3 escaln por otro. Para ello la dosis inicial ser del 50-75% de la dosis equianalgsica.
Morfina oral 60 mg/da = 2Fentanilo 25 mcg. /h Morfina oral 60 mg =morfina 30 mg. s.c.
4 escaln: TRATAMIENTOS INVASIVOS: Catteres epidurales e intratecales: son colocados por anestesistas. Indicados para el dolor neuroptico o el dolor rebelde al tratamiento en aquellos casos en los que la expectativa de vida es superior al mes. Bloqueos neurolticos de nervios: para el dolor muy localizado a un rea inervada por un nervio o un plexo nervioso. Cada vez menos utilizado.
PERFUSIN CONTINUA
Permite aplicar una determinada medicacin a un ritmo determinado que puede ser administrado mediante una bomba de infusin, intravenosa, subcutnea o epidural, a un ritmo fijo. Si se precisa se pueden aadir bolos de otros analgsicos o incluso del mismo. Indicaciones de la perfusin continua: a. Dolor incontrolable por va oral a pesar de dosis muy elevadas que dificultan su administracin u ocasionan efectos adversos o en pacientes con dolor muy intenso. b. Imposibilidad de administracin de frmacos por va oral. c. Disminucin importante del nivel de conciencia, sedacin excesiva, nauseas o vmitos, estreimiento, ileo. d. Disnea importante.

36e: Tratamiento del dolor en oncologa peditrica
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ANALGESIA CONTROLADA POR EL PACIENTE (PCA)
Para este tipo de mecanismos se suele utilizar la va intravenosa o epidural a nivel hospitalario y la va subcutnea a nivel domiciliario. Este sistema consiste en el mantenimiento de un ritmo de infusin continuo mediante el uso de bombas, que permite infundir bolos de medicacin extra de rescate que son activados por el nio o por sus padres. Dicho sistema est programado para aportar un nmero limitado de dosis extra y permite optimizar el tratamiento analgsico de los nios oncolgicos. Este mtodo proporciona analgesia segura en aquellos nios con capacidad de entender la relacin entre el dolor y el obtener una respuesta analgsica despus de accionar un botn. Por este motivo son ms utilizados en nios mayores de 7 aos.
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS OPIOIDES Y TRATAMIENTO
Estreimiento. Obligado instaurar tratamiento laxante profilctico: Dieta rica en fibra y fruta. Enemas cuando sea necesario. No debe estar ms de 2 das sin defecar. Nauseas y vmitos. 1/3 de los pacientes requieren una terapia antiemtica durante los primeros das de administracin de morfina o fentanilo. En nios aparece con menor frecuencia que en los adultos. Es dosis-dependiente y desarrolla tolerancia. Como tratamiento se puede utilizar: Haloperidol, Clorpromacina, Metoclopramida, Domperidona, haloperidol... Depresin respiratoria. Es potencialmente el efecto adverso ms grave, pero extremadamente raro. Tener en cuenta slo si deterioro brusco del estado de conciencia con bradipnea, respiracin superficial y miosis. Tto de eleccin: NALOXONA iv. Retencin urinaria. Adiccin o dependencia psquica. Prcticamente inexistente en estos pacientes. Dependencia fsica o sndrome de abstinencia. No aparece antes de 3-4 semanas de tratamiento. Tener en cuenta si est indicada la retirada de la medicacin, la cual debe hacerse en 1-2 semanas comenzando con una reduccin de 1/3 de la dosis. Sedacin. Aparece en 20%, es dosis-dependiente y desarrolla tolerancia tras 3-5 das. Efecto que suele ser deseable. Confusin y alucinaciones. Son raras, ms frecuentes en personas de edad avanzada. No desarrolla tolerancia y no hay tratamiento por lo que en este caso se cambiara de tratamiento. Tolerancia. Fenmeno de prdida de efectividad. No es un problema en el paciente oncolgico, se desarrolla lentamente y afecta tambin a los efectos adversos, excepto al estreimiento. Si se presenta con el consiguiente aumento del dolor justificara el aumento de la dosis de morfina (que no tiene techo teraputico).
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DOLOR NEUROPTICO
Se debe a un dao en las estructuras tanto del sistema nervioso perifrico como el central. La alteracin puede ser provocada por desestructuracin, infiltracin, compresin, dao quirrgico, neuropata txica postquimioterapia, neuropata metablica o neuropata infecciosa. El tratamiento es muy complejo dado que es parcialmente resistente a los opiceos y necesita otros coadyuvantes como los frmacos antiepilpticos ya que estos estabilizan la membrana neuronal, reduciendo su actividad excitadora. Los nuevos antiepilpticos han conseguido un menor nmero de efectos secundarios, as como menor interaccin farmacolgica, teniendo menores efectos sobre las enzimas hepticas. La respuesta de cada paciente es distinta por lo que se requiere una individualizacin del tratamiento. Existen evidencias cientficas de que el dolor neuroptico mejora con el uso de carbamacepina, gabapentina o ms recientemente la pregabalina. La analgesia y la mejora del rea del sueo producen en los pacientes una sensacin de mejora, tanto de los sntomas como de la calidad de vida. Como efectos adversos la gabapentina puede producir somnolencia, mareos, ataxia, fatiga, vrtigo, cefaleas, aumento de peso y astenia. En el caso de la pregabalina podra producir somnolencia, edemas perifricos y sequedad de boca. Ambos tienen una vida media de unas 6 horas. La carbamacepina puede producir somnolencia, nuseas, vrtigos y diplopia y tiene una vida media de 14 horas.
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Captulo 36f: Accesos venosos centrales en el paciente con cncer

INTRODUCCIN
El acceso venoso es un problema importante en el cuidado y manejo del paciente oncolgico. En los ltimos aos cada vez se realizan tratamientos ms intensivos que requieren el empleo de un acceso venoso central prolongado, con el fin de evitar venopunciones repetidas y traumticas que con el tiempo se hacen cada vez ms dificultosas, agregando a esto el compromiso venotxico que los agentes antineoplsicos producen en la integridad venosa. Para poder colocarlo de forma segura es aconsejable: Plaquetas > 50.000/m3 (deben mantenerse en las siguientes 72h > 30.000/m3). Neutrfilos > 1.000/m3.
VENTAJAS
Acceso venoso rpido, fcil de encontrar, seguro y duradero. Administracin de sueroterapia, medicacin, hemoderivados y nutricin parenteral, permitiendo la infusin de fluidos en venas de alto flujo. Disminuye el riesgo de infeccin, trombosis, flebitis y lesiones ocasionadas por la extravasacin. Obtencin de muestras sanguneas y as evitar venopunciones repetidas. Monitorizacin de presin venosa central. Preserva las vas perifricas. Disminuye el sufrimiento y la ansiedad en los pacientes. Comodidad para el paciente al permitir realizar su actividad normal, aumentando su calidad de vida.
INCONVENIENTES
Requiere de tcnica quirrgica para su implante y dominio en su ejecucin. Precisa de conocimientos especficos para su manejo y cuidados. Requiere cuidados peridicos para mantener su permeabilidad.
TIPOS DE CATTER
Dispositivos subcutneos implantables: tipo port-a-cath. Catteres venosos externos: tipo Hickman y Broviac, que puede ser insertados: Por venotoma (tunelizados). Por insercin percutnea.
CUIDADOS DEL CATTER
Curas: lavado de manos + guantes estriles. En los catteres externos inspeccionar y curar la zona de salida a diario y en los port-a-cath cada vez que se usen. En ambos lavar, secar y desinfectar la zona de puncin con antisptico tpico (povidona yodada, alcohol o clorhexidina). Sellado: para prevencin de trombos. Se debe realizar tras cada extraccin de sangre, tras la administracin de medicacin o cuando no se vayan a usar durante unos das (a diario si externos, una vez al mes si implantables). Procedimiento: se aspira 3-5 ml de sangre, extraccin de analtica si precisa, posteriormente se lava con 10 ml de suero salino fisiolgico (SSF) y finalmente se sella con 3 ml de solucin heparinizada. Se aplica posteriormente antisptico tpico. En algunos centros se utilizan soluciones con heparina y antibitico para prevenir infecciones (Ej. Heparina sdica 100UI/ml + vancomicina 100 mcg/ml + colistina 100 mcg/ml).
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Retirada: mediante ciruga, bajo anestesia general, variando la tcnica segn el tipo de dispositivo utilizado.
COMPLICACIONES:
1. Precoces (durante la insercin del Catter y ms frecuentes en los colocados por va percutnea): neumotrax, hemotrax, arritmias ventriculares (por estimulacin en el endocardio ventricular), puncin arterial, perforacin y taponamiento cardiaco, perforacin de grandes vasos, embolismo areo, quilotrax, lesin nerviosa del plexo braquial, fstula arteriovenosa. 2. Tardas: a) Mecnicas: Obstruccin: debida a depsito de fibrina, trombo venoso o precipitacin de sales poco hidrosolubles, que impiden la aspiracin y/o la infusin. Pasos a seguir: 1. SSF+heparina. 2. Urokinasa 5.000 U/ml en el volumen de purgado de la va (0,4-0,5ml), esperar durante 30-60 minutos (puede repetirse si a la hora no se ha recanalizado). 3. Perfusin de Urokinasa a 20.000 UI/hora durante 6 horas o 30.000 UI/hora durante 4 horas. 4. En las debidas a sales poco solubles: cido clorhdrico 0,1 molar (0,2-0,5 ml). Trombosis: tumefaccin del brazo, dolor y circulacin colateral visible en el trax. Se diagnostica con Eco-Doppler. El tratamiento consiste en la retirada del catter y administracin de heparina o agentes fibrinolticos (urokinasa). Malposicin: se diagnostica con radiografa de trax. Si no funciona adecuadamente es necesario retirarlo. Extravasacin: en la mayora de las ocasiones, en los port-a-cath, por error en la colocacin de la aguja de Huber, la separacin del catter del reservorio o una fractura distal del catter. En los tunelizados se produce por trombo o por fractura del catter en el tnel. b) Infecciosas: son las ms frecuentes. Locales: - Infeccin del sitio de insercin: eritema, dolor, induracin o supuracin a menos de 2 cm del sitio de insercin del catter. - Infeccin del reservorio del catter implantado: eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio o supuracin en el bolsillo subcutneo. - Infeccin del tnel subcutneo (tunelitis): eritema, dolor o induracin a lo largo del tejido subcutneo que cubre al catter a ms de 2 cm del sitio de insercin. En los pacientes neutropnicos estos signos pueden no existir. Sistmicas: una de las principales causas de morbimortalidad en los nios con cncer. - Bacteriemia - Sepsis Etiologa: Bacterias Gram-positivas: S. epidermidis, S.aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp.. Bacterias Gram-negativas: Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp.,... Hongos: Candida spp. Diagnstico: Inspeccionar orificio de salida, tnel y zona de implantacin del reservorio.

36f: Accesos venosos centrales en el paciente con cncer
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Hemograma y protena C reactiva (PCR). Hemocultivos de sangre perifrica y del reservorio o de cada una de las luces del catter central. En catteres externos incluir cultivo del orificio cutneo del catter. Tratamiento: Antibioterapia emprica inicial: Neutropenia + no signos de infeccin local: amplio espectro (neutropenia febril). Neutropenia + signos de infeccin local: glucopptido iv + amplio espectro. A las 72 h: Cultivos negativos + no signos de infeccin local: continuar tratamiento de neutropenia febril. Cultivos negativos + signos de infeccin local: mantener el tratamiento durante 10-14 das. Cultivos positivos: antibioterapia especfica segn antibiograma durante 10-14 das (710 das tras la negativizacin del hemocultivo). Si candidemia asociada al catter: anfotericina B liposomal durante 14 das desde la resolucin de los sntomas.
CRITERIOS DE RETIRADA DEL CATTER RELACIONADOS CON LA INFECCIN
Celulitis y/o absceso en el tnel subcutneo o en el orificio de salida. Persistencia o recurrencia de bacteriemia o candidemia, tras 48-72 horas de iniciado un tratamiento correcto. Empeoramiento clnico o falta de respuesta clnica, a pesar de un tratamiento adecuado. Sepsis grave o shock sptico. Algunos grmenes como Bacillus spp., a pesar de una respuesta adecuada a los antibiticos y tras curar la infeccin.
481 Captulo 37: URGENCIAS EN EL PACIENTE VIH
CONCEPTO DE INFECCIN VIH/SIDA
El SIDA (sndrome de Inmunodeficiencia adquirida) es la ltima manifestacin de una infeccin adquirida un tiempo atrs y producida por un virus RNA o retrovirus, denominado VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) del que existen principalmente dos variantes VIH-1 y VIH-2.
PATOGENIA
El VIH desarrolla su ciclo biolgico y por tanto, ejerce su efecto citoptico sobre las clulas sanguneas que expresan en su superficie el receptor CD4+, principalmente los linfocitos CD4+ cooperadores, a los que destruye dando lugar a una inmunodeficiencia fundamentalmente de tipo celular que predispone a las infecciones oportunistas y a determinado tipo de tumores.
TRANSMISIN DEL VIH. PREVENCIN DE LA TRANSMISIN
El SIDA contina siendo hoy un grave problema de salud pblica mundial donde la prevencin juega un papel fundamental. En los nios, la va de transmisin ms importante es la materno-filial o vertical (TV), que puede ocurrir intratero, periparto o postparto (lactancia materna). La transmisin sexual y la transfusin de hemoderivados contaminados son, en pediatra, vas menos relevantes en la propagacin del VIH. La tasa de TV del VIH, sin ningn tipo de intervencin mdica, se aproxima al 25% y depende fundamentalmente de la carga viral materna. Actualmente disponemos de estrategias mdicas muy eficaces capaces de reducir a cifras prcticamente nulas estas tasas de TV. En este sentido, se recomienda: 1. Realizar test serolgicos anti-VIH universal a todas las gestantes durante el 1 y 3 trimestre del embarazo. 2. En las gestantes con serologa VIH desconocida durante el embarazo y el parto, realizar la serologa inmediatamente despus del alumbramiento; si ello no fuera posible, realizarla al recin nacido (RN). 3. Tratamiento antiretroviral adecuado de las embarazadas infectadas por el VIH. 4. Aplicacin del protocolo ACTG 076 para la prevencin de la transmisin perinatal. 5. Cesrea electiva, si la carga viral materna es mayor de 1.000 copias/ml. 6. Evitar la lactancia materna.
DIAGNSTICO CLNICO Y DE LABORATORIO
El espectro clnico de la infeccin VIH es muy amplio y abarca desde pacientes asintomticos a pacientes con sintomatologa clnica definitoria de SIDA. La mayora de los nios infectados tienen anomalas clnicas leves en los primeros meses de vida (hepato-esplenomegalia, sndrome poliadenoptico y candidiasis oral). A partir de 3-6 meses, pueden debutar con fallo de medrar, retraso psicomotor, infecciones bacterianas de repeticin (neumonas, diarreas, otitis, meningitis) producidas por grmenes habituales en la edad peditrica (neumococos, salmonella, estafilococos, etc) e incluso, infecciones oportunistas. Desde el laboratorio, el diagnstico de infeccin VIH en los menores de 18 meses requiere de pruebas virolgicas; en los mayores de 18 meses son suficientes las pruebas serolgicas: determinacin de anticuerpos anti-VIH (Figura 1). El Centro para la Prevencin y Control de Enfermedades Infecciosas (CDC), ha propuesto una clasificacin clnica (Tabla 1) y otra inmunolgica basada en el recuento absoluto y porcentaje de linfocitos CD4+ (Tabla 2).
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Figura 1.
DIAGNSTICO DE LA INFECCIN POR EL VIH EN EL NIO
Diagnstico de la Infeccin VIH en el nio
>18 meses Vlidos mtod. serolgicos
<18 meses Vlidos mtod. virolgicos

(2)
ELISA (anti-VIH) Negativo Positivo WB (anti-VIH) Negativo Positivo

(1)
PCR RNA VIH (Carga viral) PCR DNA VIH (3) Cultivo VIH
Positivo
(4)
Negativo
Nio infectado VIH

(1) Western Blot (2) RNA-VIH >10.000 copias/ml, alta probabilidad de infeccin (3) Al alcance de determinados centros. No imprescindible (4)
Si positivo, deber repetirse la prueba antes de establecer definitivamente el diagnstico de infeccin
MANEJO DEL RN DE MADRE VIH+
El RN de madre con infeccin VIH debe considerarse infectado mientras no se demuestre lo contrario. Los cuidados que deben recibir estos nios son: 1. Primeras 8-12 horas de vida: Iniciar profilaxis con zidovudina (ZDV) y continuar hasta las 6 semanas. 2. 24-48 horas de vida, 1-2 meses y 4-5 mes: Extraccin de sangre para determinar carga viral y subpoblaciones linfocitarias. 3. A partir de 6 semana y en espera de determinar estado de infeccin, iniciar profilaxis para Pneumocystis jiroveci. Si pruebas virolgicas anteriores son negativas, interrumpir profilaxis. 4. A los 18 meses, pruebas serolgicas para comprobar seroreversin.
TRATAMIENTO DEL NIO CON INFECCIN VIH
La infeccin por VIH se considera en la actualidad una infeccin crnica cuyo pronstico ha ido mejorando en los ltimos aos y cuyo tratamiento en el nio se basa en cinco aspectos fundamentales: 1) tratamiento antiretroviral, 2) prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas, 3) inmunizaciones activas y pasivas, 4) soporte nutricional precoz y adecuado y 5) apoyo psico-social eficaz. 1. Tratamiento Antiretroviral Actualmente, el manejo de los nios con infeccin VIH se basa en el tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA). Esta modalidad de tratamiento, que combina tres o ms frmacos antiretrovirales, induce una marcada y sostenida reduccin de la replicacin vrica que se refleja en la supresin de la viremia VIH y en la restauracin del sistema inmune, reflejada
Captulo 37: URGENCIAS EN EL PACIENTE VIH
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por un incremento precoz del n de T-CD4+ circulantes. Esta mejora inmunolgica se refleja en un descenso de la tasa de progresin a SIDA y aumento de la supervivencia de los pacientes, as como en la prevencin de eventos oportunistas. Sin embargo la TARGA no est exenta de inconvenientes: toxicidad, efectos secundarios y problemas de adherencia (tratamiento que debe continuarse toda la vida) sobre todo en adolescentes, y como consecuencia la emergencia de cepas resistentes. 2. Prevencin y tratamiento de las infecciones oportunistas Las infecciones oportunistas en la era TARGA y en nios con buena adherencia a los antiretrovirales son muy escasas. La reconstitucin del sistema inmune conseguido mediante la terapia TARGA, es el factor ms importante en el control de estas infecciones en nios y adultos. En este sentido, el nmero de CD4+ es la variable que mejor refleja el grado de inmunosupresin y, por tanto, nos servir de gua para la quimioprofilaxis primaria o secundaria de los distintos grmenes oportunistas. De igual modo, el estadio clnico-inmunolgico (Tabla III), nos ser muy til a la hora de valorar a un nio con infeccin VIH en el rea de urgencias. Como norma general, estos nios sern manejados con los mismos protocolos que el resto de los pacientes; slo en aquellos casos de pacientes con inmunosupresin moderada o grave debern considerarse las infecciones oportunistas). 3. Vacunas Otro aspecto de suma importancia a tener en cuenta en los nios con infeccin VIH son las vacunas. Se recomienda que la vacuna contra la polio sea inactiva. Estos nios deben ser vacunados contra el neumococo con la vacuna heptavalente y a partir de los 2 aos, con la 23valente. La triple vrica no debe ser administrada a los nios severamente inmunosuprimidos (categora inmunolgica 3). La vacuna de la varicela debe administrarse slo a los asintomticos no inmunosuprimidos (categora inmunolgica 1). Anualmente y a partir de los 6 m de vida, deben ser vacunados contra la influenza. Tabla 1.
CATEGORAS CLNICAS DE LA INFECCIN VIH PEDITRICA (CDC 1994)
Categora N: Asintomticos
Nios que no tienen signos ni sntomas atribuibles a la infeccin VIH o aquellos que manifiestan tan solo una de las condiciones descritas en la categora A.
Categora A: Sntomas leves
Nios que presentan dos o ms de las condiciones descritas a continuacin, pero ninguna de las que se describen en las categoras B y C: 1) Linfadenopatas (0.5 cm en ms de dos localizaciones; bilateral =1 localizacin); 2) Hepatomegalia; 3) Esplenomegalia; 4) Parotiditis; o 5) Infecciones de vas respiratorias altas recurrentes o persistentes, sinusitis u otitis media.
Categora B: Sntomas moderados
Nios que presentan manifestaciones clnicas atribuibles a la infeccin por el VIH diferentes de las enumeradas en las categoras A y C. Como ejemplo se describen algunas de las condiciones clnicas de esta categora: Anemia (<8 g/dl), neutropenia (<1.000/mm3) o trombopenia (<100.000/mm3) durante >30 d. Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (episodio aislado). Candidiasis orofarngea (muguet), persistiendo >2meses en nios mayores de 6 meses. Cardiomiopata. Infeccin por Citomegalovirus de comienzo precoz, en el primer mes de vida. Diarrea recurrente o crnica.
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Hepatitis. Estomatitis herptica (virus herpes simple) recurrente (ms de dos episodios en un ao). Bronquitis, neumonitis o esofagitis por virus del herpes simple que se presenta precozmente en el primer mes de vida. Herpes zoster de al menos dos episodios distintos o ms de un dermatoma. Leiomiosarcoma. Neumona intersticial linfoide o hiperplasia linfoide pulmonar compleja. Neuropata. Nocardiosis. Fiebre persistente (>1 mes). Toxoplasmosis de comienzo antes del mes de edad. Varicela diseminada.
Categora C: Sntomas graves
Nios que presentan alguna de las condiciones recogidas en la definicin de caso de SIDA de 1997, a excepcin de la neumona intersticial linfoide. Condiciones incluidas en la categora C para nios infectados por el VIH: Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (cualquier combinacin de al menos dos infecciones con cultivos confirmados en un periodo de dos aos), de los siguientes tipos: bacteriemia, neumona, meningitis, osteoarticular o absceso de un rgano interno o cavidad corporal (excluyendo otitis media aguda, absceso cutneo superficial o de mucosas e infecciones relacionadas con catteres). Coccidioidomicosis diseminada (en ms de un lugar o adems de en pulmn o cervical o ganglionar). Criptococosis extrapulmonar. Infeccin por CMV con comienzo de los sntomas despus del 1 mes de vida (en ms de un lugar, adems de en hgado, bazo o ganglios). Encefalopata (al menos uno de los siguientes hallazgos est presente durante al menos 2 m en ausencia de otra enfermedad que podra explicar el hallazgo): a) fallo de adquisiciones o prdida de capacidades o de habilidad intelectual valorada por test neuropsicolgicos o de escala de desarrollo); b) disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrado por una medida del permetro craneal o atrofia cerebral demostrada por TAC o RMN (imgenes seriadas se necesitan en nios >2 aos) ; c) dficit motor, reflejos patolgicos, ataxia o trastornos de la marcha. Infeccin por el virus herpes simple causando lcera mucocutnea que persiste >1 mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duracin afectando a un nio de >1 mes de edad. Histoplasmosis diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn y ganglios linfticos cervicales o hiliares). Sarcoma de Kaposi. Linfoma primario del SNC. Linfoma de Burkitt o inmunoblstico o linfoma de clulas B o de fenotipo inmunolgico desconocido. Infeccin por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar. Infeccin por otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares). Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium Kansasii diseminada (en una localizacin distinta, o adems de en pulmn, piel y ganglios linfticos cervicales o hiliares). Neumona por Pneumocystis carinii. Leucoencefalopata multifocal progresiva. Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente. Toxoplasmosis cerebral de inicio posterior al mes de vida. Sndrome caquctico en ausencia de una enfermedad aparte de la infeccin VIH que pudiera explicar los siguientes hallazgos: a) prdida de peso persistente >10% de la lnea basal o b) prdida de peso durante el seguimiento de al menos 2 percentiles de las tablas en los nios de edad > 1 ao; c) peso < percentil 5 de las tablas de peso para talla, en dos controles consecutivos separados al menos 30 das; adems de: a)diarrea crnica (2 deposiciones/da durante al menos 30 das) o b) fiebre documentada (durante un mnimo de 30 das, intermitente o constante).
Captulo 37: URGENCIAS EN EL PACIENTE VIH
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Tabla 2.
CATEGORAS INMUNOLGICAS BASADAS EN EL RECUENTO DE LINFOCITOS CD4+ SEGN EDAD
Edad de los nios Categora inmunolgica <12meses l (%) l 1-5 aos (%) l 6-12 (%)
1. Sin inmunodepresin 2. Inmunodepresin moderada 3. Inmunodepresin grave
1.500
750-1.499 <750
(25) 15-24) (<15)
1.000
500-999 <500
(25) (15-24) (<15)
500
200-499 <200
(25) (15-24) (<15)
Tabla 3.
CLASIFICACIN DE LA INFECCIN POR EL VIH EN LA EDAD PEDITRICA
Categoras clnicas Categoras inmunolgicas Asintomtica Sintomatologa leve (A) Sintomatologa Sintomatologa moderada (B) grave (C)
1. Sin inmunodepresin 2. Inmunodepresin moderada 3. Inmunodepresin grave LINKS: http://aidsinfo.nih.gov
N1 N2 N3
A1 A2 A3
B1 B2 B3
C1 C2 C3
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Captulo 38: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON COMPLICACIONES SECUNDARIAS A DISPOSITIVOS

38a: Nios con nefrostoma o con sonda uretral En este capitulo se comentaran las indicaciones urgentes para la colocacin de estos dispositivos, las complicaciones que pueden ocasionar y el manejo de las mismas.
NIOS CON SONDA URETRAL
El sondaje uretral es probablemente el procedimiento invasivo ms frecuente en el paciente peditrico despus de la venoclisis. Las infecciones del tracto urinario (ITU) en pacientes sondados son la causa ms frecuente de infeccin nosocomial. Reducir la incidencia y la densidad de incidencia de las ITU nosocomiales son dos de los indicadores de calidad asistencial para evaluar la seguridad del paciente. Indicaciones Toma de una muestra de orina en un nio con sospecha de ITU en el que no se ha podido recoger orina de una miccin espontnea. Obstruccin urinaria infravesical. Control de diuresis de pacientes intervenidos o en otras situaciones criticas (Traumatismos UCI). Cateterismos intermitentes limpios en los pacientes con vejiga neurgena con dificultad para el vaciado (mielomeningocele). Cuidados para evitar las complicaciones de la sonda uretral y otros dispositivos de derivacin urinaria 1. Medidas de asepsia habituales. 2. Educar a los padres en la importancia de la ingesta de abundante cantidad de lquidos. 3. Lavado e higiene de manos antes de su manipulacin. 4. Utilizar sondas de silicona en aquellos nios que la precisen durante largos periodos de tiempo. 5. Cambio peridico de la sonda, aproximadamente una vez cada mes. 6. Profilaxis antibitica en el momento del sondaje, y de forma permanente en los casos de reflujo vesicoureteral, o en pautar el tratamiento especifico si el cultivo es positivo. 7. Durante la noche conectar la sonda a la bolsa. Complicaciones ms frecuentes de la sonda uretral y su manejo Las complicaciones ms frecuentes por las que puede acudir a urgencias un nio sondado son: Salida de la sonda uretral: en estos casos se debe investigar sobre la presencia de uretrorragia que oriente a una lesin uretral. Si no la refieren se puede recolocar la sonda sin temor. Si hay uretrorragia comentar con el cirujano de guardia. Obstruccin: la obstruccin de la sonda uretral suele ser secundaria a hematuria con cogulos y precisa lavados manuales con una jeringa de alimentacin y en ocasiones el cambio de sonda. Infeccin urinaria: la infeccin cuando se es portador de una sonda la marca la sintomatologa clnica ya que el cultivo de orina suele ser positivo casi en el 100% de los casos cuando la sonda lleva colocada ms de tres das. Se recomienda cambio del dispositivo y tratamiento antibitico segn antibiograma. Hematuria: es la complicacin ms frecuente y suele ser autolimitada, inicialmente debemos insistir en la ingesta abundante de lquidos. Una hematuria necesita observacin si persiste en el tiempo, si es anemizante o produce cogulos que obstruyan la sonda.
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NIOS CON NEFROSTOMA PERCUTNEA La Nefrostoma Percutnea es un dispositivo de derivacin urinaria que se utiliza cuando hay obstruccin ureteral. Pone en comunicacin la pelvis renal con el exterior. Se coloca bajo control ecogrfico y bajo anestesia general en nios ya que la mayora no colaboran con el procedimiento. Indicaciones Obstruccin urinaria superior o inferior donde no se puede obtener acceso al rin por va retrograda. Alteraciones anatmicas de la pelvis renal (1. Obstruccin de la unin urtero-plvica, 2 Riones en herradura, duplicacin de urter, etc.). Litiasis Urinaria. Fstula de la va urinaria. Contraindicaciones Ditesis Hemorrgica (Ej: Hemofilia, trombocitopenia). Hipertensin no controlada. Terapia Anticoagulante. Complicaciones Comunes: Hematuria: Complicacin mas frecuente tras colocacin o cambio reciente de catter, litotricia reciente, sangrado tumoral como causa subyacente de obstruccin. Normalmente dura algunas horas y se resuelve espontneamente. Irrigar el tubo de Nefrostoma con 5ml. de Suero Fisiolgico 0.9% con lo que se pueden remover los cogulos. En caso de que no ceda espontneamente: - Si el sangrado ocurre alrededor del tubo de Nefrostoma puede ser necesario colocar un punto de sutura extra que resuelva el cuadro. - Si el sangrado ocurre desde dentro del tubo de Nefrostoma, evaluar perfil de coagulacin del paciente, luego considerar arteriografa y embolizacin del rin con gua radiolgica por posible sangrado intraparenquimal. Poliuria: Diuresis reactiva tras obstruccin. Evaluar balance hidroelectroltico y tensin arterial, hasta que se estabilice la diuresis normal. Infeccin: Usualmente debido a una mala profilaxis. Normalmente se limita a la piel circundante del catter. Realizar hemograma, examen completo de orina y cultivos tanto Urocultivo como de catter en caso de ser necesario el retiro de este. Tratamiento antibitico emprico de amplio espectro y luego segn antibiograma. Realizar profilaxis antes del procedimiento. Dolor: Localizado en el punto de entrada del catter en la piel. Controlable con analgsicos IV.

38a: Nios con nefrostoma o con sonda uretral
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Lesiones Cutneas: Granuloma cutneo. En la zona de colocacin del catter, normalmente sangran durante las maniobras de limpieza. No requieren tratamiento. Maceracin por contacto permanente con la orina. Lavado de la zona y colocacin de gel refrescante. Eccema de contacto. Lavado frecuente (c/24 h) con betadine y solucin tpica de corticoide. Antihistamnicos. Obstruccin del catter: Observar drenaje insuficiente o nulo, drenaje pericatter o dificultad para realizar los lavados. Lavado con 5ml de suero fisiolgico, repetidas veces, sin forzar, hasta movilizar posibles cogulos, piuria u otras concreciones slidas. Evaluar acodaduras o retorcimientos del catter en el punto de entrada de la piel. En caso de no resolverse realizar pruebas de imgenes, RX, Eco, TAC, Pielografa, en caso necesario, retirada y cambio del catter. Movilizacin: Normalmente por maniobras bruscas del paciente. Medir la longitud del catter externo. Enviar a servicio de radiologa intervencionista o urologa para nueva colocacin de inmediato. Raras: Perforacin de Sistema Colector: Resuelve dentro de las 48 horas luego de la colocacin del tubo de Nefrostoma. Si extravasacin de orina al espacio retroperitoneal puede ser necesaria laparotoma de urgencia, dependiendo de volumen y estado sptico de la orina. Derrame pleural, hidrotrax, hemotrax o neumotrax: Al colocarse en posicin intercostal. Puede ser necesaria la colocacin de tubo de trax. Hemorragia, anemia, shock hipovolmico: Por sangrado abundante o persistente a travs de Nefrostoma. Clampaje del tubo de 30 a 120 minutos seguido de irrigacin con cloruro de sodio 0.9%. En casos severos embolizacin de vaso sangrante con gua radiolgica o nefrectoma de urgencias. Hidratacin con S. Fisiolgico o Lactato de Ringer. Transfusin de paquete globular segn necesidad. Dao de rganos intrabdominales: Perforacin intestinal, esplnica y heptica. En caso de perforacin de vscera hueca, se debe de aislar el intestino con el tubo percutneo como si se tratara de una enterostoma, evaluando luego de 48 horas con imgenes, para proceder al retiro de este. En caso de perforacin heptica o esplnica, realizar TAC abdominal urgente para evaluar tratamiento quirrgico o medico. Laparotoma de urgencias si el cuadro no se controla.
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Septicemia Debido a infeccin severa mal controlada. Hemograma, examen completo de orina, urocultivo, hemocultivo y cultivo de catter. Antibiticos intravenosos de amplio espectro empricos y luego segn antibiograma. Reaccin adversa a los medios de contraste Antihistamnicos, corticoides y uso de medios de contraste hiposmolar no inicos. Manejo de Shock Anafilctico. Mortalidad Poco frecuente <0.05%.
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Captulo 38b: Urgencias del paciente traqueostomizado El trmino traqueostoma hace referencia a una incisin realizada por debajo del cartlago cricoides entre el 2 y 4 anillo traqueal, que permite comunicar el medio externo con la luz traqueal, generalmente a nivel de la parte baja y media del cuello. El traqueostoma es la apertura hecha por la incisin. La cnula de traqueostoma es la va area artificial que se inserta en la trquea durante la traqueotoma.
INDICACIONES
Entre las indicaciones de traqueostoma se encuentran: 1. Traqueostoma urgente: Est indicada en insuficiencias respiratorias agudas altas como las ocasionadas por laringitis agudas graves, edema de laringe o de la base de la lengua, estenosis larngea o subgltica, parlisis de las cuerdas vocales, cuerpo extrao larngeo, malformaciones congnitas larngeas que se manifiestan en las primeras horas de vida, traumatismos larngeos o craneoenceflicos, quemaduras, etc. 2. Traqueostoma electiva: en pacientes sometidos a ciruga de cabeza o cuello, neoplasias orofarngeas y larngeas, enfermedades neuromusculares, destete de ventilacin mecnica difcil, etc. Aunque la traqueostoma tiene la desventaja de mayor riesgo de infeccin, se elige con frecuencia como va area a largo plazo porque es mucho ms cmoda que el tubo endotraqueal, evita las lesiones de la va area superior y permite al paciente la reintegracin al medio familiar y social. El tubo de traqueostoma de mayor calibre y menor longitud que los tubos endotraqueales: Mejora la resistencia al paso del aire. Reduce el espacio muerto. Disminuye el trabajo respiratorio muscular, facilitando la eliminacin del CO2. Facilita la aspiracin de secreciones traqueobronquiales.
COMPLICACIONES DEL PACIENTE TRAQUEOTOMIZADO
Las complicaciones del paciente traqueotomizado pueden ser: INMEDIATAS: Hemorragias Neumotrax y neumomediastino Lesin alta del cartlago cricoides Traumatismo de estructuras circundantes: esfago, nervio recurrente, cartida, yugular, etc. INTERMEDIAS: Traquetis y Traqueobronquitis Erosin y hemorragia traqueal Atelectasia pulmonar Desplazamiento de la cnula de traqueostoma Obstruccin de la cnula de traqueostoma Enfisema subcutneo Aspiracin y absceso pulmonar
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TARDAS: Fstula traqueocutnea persistente Estenosis larngea y traqueal Granulaciones traqueales Traqueomalacia Decanulacin difcil Fstula traqueoesofgica Problemas relacionados con la cicatriz Hemorragia: El sangrado profuso perioperatorio es generalmente fcilmente controlable, siempre que se respete la zona de seguridad establecida por Jackson. Sin embargo, a veces, se lesionan gruesas venas comunicantes de las venas yugulares anteriores y excepcionalmente la arteria tiroidea media de Neubaer que deben ser ligadas. En el caso de que ste aparezca, y especialmente si es importante, se aconsejan las maniobras de taponamiento y compresin de la zona, siempre preferentemente por el mismo cirujano que efectu la intervencin. Se colocar una cnula con baln si no la lleva y lo hincharemos. Deberemos aspirar la sangre acumulada para evitar la obstruccin de la va area. La mejor forma de prevenir este sangrado es no forzando la introduccin de la cnula y no tirando de las gasas pegadas a la incisin traqueal. El sangrado tardo, generalmente est ocasionado por la erosin de los vasos sanguneos que rodean el tubo. Para evitar este sangrado se debe usar un tubo de traqueostoma adecuado a la edad del paciente, tratar intensamente cualquier infeccin local por mnima que sea, aspirar suavemente, humidificar los gases inspirados y no hacer la ventana traqueal por debajo del tercer anillo traqueal. En caso de producirse el sangrado se realizar una compresin suave de la zona de sangrado y si con ello no cede la hemorragia, ser necesaria una valoracin broncoscpica y tratamiento quirrgico. Neumotrax y neumomediastino: en las traqueostomas bajas, puede herirse la cpula pleural ocasionando un neumotrax. Infeccin de la herida: causada por la colonizacin del estoma por flora hospitalaria. Se caracteriza por la presencia de celulitis o exudado purulento en el estoma. Es una de las complicaciones ms frecuentes (18%). Se identifica por el drenaje purulento y ftido alrededor del traqueostoma, puede haber febrcula, dolor local, malestar general, leucocitosis, etc. Ante esta situacin colocaremos una cnula con baln hinchado para evitar la aspiracin de secreciones, limpiaremos con frecuencia la herida quirrgica con solucin antisptica y se realizar cambios seriados de las gasas y desbridamientos de la zona infectada y aplicaremos pomadas antibiticas. Es aconsejable realizar un cultivo de las secreciones. En caso de necesidad se puede sacar el tubo de traqueostoma. La mejor forma de prevenirla es mediante cuidados sistemticos y aspticos del estoma, manteniendo la piel del estoma seca y asptica, utilizando medidas estrictamente estriles para cualquier manipulacin. Enfisema subcutneo: las causas ms frecuentes son una incisin traqueal demasiado grande, una obstruccin que dificulte la salida de aire a travs de la cnula, una cnula mal colocada o la rotura de un punto de sutura. Tambin puede ocurrir cuando la sutura de la piel se realiza alrededor de la cnula o cuando no se separa correctamente los tejidos musculares y aponeurticos alrededor de la cnula, la cual queda estrangulada y el aire que escapa por sus bordes se introduce a presin en los espacios laxos del cuello, llegando incluso a mediastino, ocasionando un neumomediastino. En otras ocasiones se debe a ventilacin del

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paciente con presin positiva o a la tos del propio paciente contra un vendaje oclusivo o con herida suturada y sujeta. Se identifica por la aparicin de un edema, localizado alrededor de la incisin traqueal que puede extenderse por el cuello y cara. Se caracteriza por la presencia de crepitacin a la presin, tomando un aspecto ms impresionante que grave. Si el enfisema llega a mediastino, puede llegar a ser grave e incluso mortal. Para prevenirlo evitaremos realizar suturas o vendajes compresivos alrededor del tubo, utilizaremos siempre cnulas del tamao adecuado y mantendremos limpia y permeable la cnula interna. El enfisema subcutneo suele tratarse colocando una cnula con baln hinchado para evitar la contnua difusin de aire a travs del tejido subcutneo. Se debe realizar presiones con deslizamiento, en direccin al traqueostoma sobre la zona crepitante para facilitar la eliminacin del aire. Obstruccin del tubo: se trata de una complicacin grave que puede comprometer la vida del paciente al ocluir la va area. Puede estar ocasionado por el acmulo de sangre, secreciones, un cuerpo extrao, tejido tumoral o por la creacin de un falso paso de la traqueostoma a tejidos blandos. Se puede intentar prevenir mediante la aspiracin de secreciones cada vez que sea necesario, humidificando los gases inspiratorios y colocando el tubo de traqueotoma de forma que la apertura no presione la pared traqueal. En el caso de obstruirse se deber sacar o sustituir la cnula interna y recolocar el tubo de traqueostoma. Desplazamiento del tubo: ocasionado por movimiento del paciente, por tos intensa y por traccin sobre los tubos del respirador. Para prevenirlo se debe poner esparadrapo de forma que permita el paso de un dedo entre el cuello y el esparadrapo, fijar el tubo in situ, usar tubos con placas ajustables en pacientes con cuello corto, sujetar los tubos del respirador, sedar o atar al paciente si fuera necesario. En caso de producirse el desplazamiento del tubo de traqueostoma se deber cubrir el estoma, ventilar al paciente por boca y sustituir el tubo. Estenosis traqueal: se debe a la lesin traqueal por la porcin final del tubo o manguito, con la consecuente aparicin de escaras y estrechamiento de la va area. Para prevenirlo es importante inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria y controlar las presiones del mismo cada 8 horas. En el caso de producirse dicha estenosis traqueal puede ser necesaria la reparacin quirrgica, dependiendo del grado y de las manifestaciones clnicas del paciente. Fstula traqueoesofgica: secundaria a la necrosis por presin de la pared posterior de la trquea debido a un manguito excesivamente inflamado y un tubo demasiado rgido. Para prevenirlo debemos procurar inflar el manguito con la mnima cantidad de aire necesaria y controlar las presiones del manguito cada 8 horas. El tratamiento de la fstula traqueoesofgica en caso de producirse es la reparacin quirrgica. Fstula trquea-arteria innominada: ocasionada por la presin directa del codo de la cnula contra la arteria innominada, por la colocacin del estoma traqueal por debajo del cuarto anillo traqueal, por la migracin hacia abajo del estoma traqueal por traccin del tubo o por situacin elevada de la arteria innominada. Se puede prevenir no haciendo la ventaja traqueal por debajo del tercer anillo traqueal. El tratamiento consiste en: hiperinsuflar el manguito para controlar la hemorragia, sacar el tubo y sustituirlo por un tubo endotraqueal, aplicar presin digital a travs del estoma contra el esternn y reparacin quirrgica de la fstula. Fstula traqueocutnea: ocasionada por el fallo de cierre del estoma tras retirar el tubo. El tratamiento de esta fstula es la correccin quirrgica.
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Broncoaspiracin de repeticin: es una de las consecuencias, casi obligada de la traqueostoma debida a un problema mecnico originado por la fijacin del aparato larngeo creado por la cnula, lo que le impide a todo el complejo laringotraqueal ascender durante la deglucin, lo cual es fisiolgicamente necesario. Es comn que sea mayor durante los primeros das del postoperatorio y vaya desapareciendo paulatinamente con los entrenamientos de das posteriores. Formacin de granulomas: esta condicin puede ocasionar una estenosis a posteriori. Los granulomas periorificiales son muy comunes y pueden tener como base una infeccin de los cartlagos de los anillos traqueales con la destruccin de ellos y la traqueomalacia resultante, de ah la importancia de tratar intensamente cualquier infeccin del traqueostoma por mnima que sea. Los granulomas infraorificiales son ms peligrosos. Estn situados en la pared anterior de la trquea y son producidos por una cnula muy larga, colocada en pacientes sometidos a una traqueostoma baja. En ocasiones la punta de la cnula puede erosionar esta pared, llegar al tronco braquioceflico y originar una hemorragia letal. El tratamiento de los granulomas ser quirrgico.
DECANULACIN
La decanulacin debe ser realizada lo ms pronto posible para evitar complicaciones y secuelas. La retirada debe hacerse de manera lenta y progresiva, tras estar completamente seguros de que ha desaparecido la causa que motiv su realizacin, para lo cual es necesario realizar una laringotraqueoscopia. Una vez confirmado que no existe dicha causa, se comienza por disminuir paulatinamente el calibre de la cnula hasta llegar al menos a 3,5 mm. A continuacin, esta cnula se ocluir primero durante el da y despus durante la noche, observando que el paciente respire correctamente. Adems es necesario comprobar que el paciente es capaz de respirar profundamente, de toser con eficacia y de expulsar las secreciones traqueobronquiales sin ayuda alguna, durante al menos 24 horas. Si es as, se retirar el dispositivo de la traqueostoma y se colocar una torunda abierta en el fondo de la herida del cuello cerca de la pared traqueal, con la finalidad de que el tejido de granulacin resultante del proceso de cicatrizacin por segunda intencin vaya creciendo desde la profundidad hasta la superficie hasta su cierre total. Intentaremos juntar los bordes de la herida ayudndonos de puntos de aproximacin (Steri-Strip) y a continuacin taparemos el estoma con gasas estriles. En un principio, no es conveniente que el paciente se moje la herida, al menos hasta transcurrida una semana desde la decanulacin para no macerarla. En pacientes en los que la traqueostoma ha permanecido mucho tiempo, es posible que la piel que se ha invaginado en el estoma impida cerrar definitivamente el orificio. En estos casos se deber hacer una reseccin de esa piel redundante y se podr intentar el cierre por primera intencin.
DECANULACIN DIFCIL
Se trata de aquella situacin en la que es imposible retirar la cnula de traqueostoma para que el paciente pueda reiniciar la ventilacin natural. Es frecuente en nios pequeos, que se han adaptado a respirar de una forma ms fcil por la cnula, desarrollando una dependencia psicgena y reaccionando con un verdadero pnico cuando se les intenta desconectar el dispositivo. En estos casos debemos eliminar toda duda de que pueda existir un componente orgnico, ya que se ha descrito una detencin del desarrollo de la laringe de los nios traqueostomizados por razones no bien comprendidas. La Decanulacin en estas situaciones requiere un verdadero entrenamiento del enfermo y su familia para poder permanecer sin la cnula.

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CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA
La higiene y la atencin a los pacientes traqueostomizados son vitales para prevenir la mayor parte de los problemas que puedan presentarse. Es imprescindible la realizacin de unos cuidados y unas maniobras diarias para comprobar el buen funcionamiento de la traqueostoma, la correcta colocacin de la cnula, su permeabilidad, la indemnidad del manguito, el estado del estoma, posibles sangrados, el enfisema subcutneo, etc. Entre los cuidados diarios se encuentran: Hidratacin del paciente: el mejor fluidificante de las secreciones bronquiales ser el mantenimiento de una adecuada hidratacin del paciente, puesto que una mucosidad pobre en agua es difcilmente expectorada y puede formar tapones. Humidificacin del medio ambiente: La calefaccin y los aires acondicionadores resecan el aire y descompensan el grado de humedad, que junto con la eliminacin de las funciones fisiolgicas de la nariz, favorece la aparicin de tapones mucosos que pueden obstruir la traqueostoma. Para compensar estos efectos, utilizaremos humidificadores de medio ambiente. Fisioterapia respiratoria: Es til para obtener una movilizacin del moco traqueobronquial, por medio de drenaje postural, percusiones, vibraciones, ejercicios respiratorios o maniobras expectorantes (tos). Tambin es importante que el paciente cambie de posicin frecuentemente en la cama. Tratamiento con mucolticos para disminuir la hiperviscosidad de las secreciones, mejorar la actividad ciliar y regular la secrecin de mucosidad. Aspiracin traqueal: No deben realizarse de forma sistemtica, sino slo cuando sea necesario, evitndose as la aparicin de efectos secundarios y molestias innecesarias para el paciente. Es conveniente explicar este procedimiento antes de su realizacin, ya que la aspiracin puede tener un efecto aterrador para el traqueostomizado, a causa de las molestias que implica. Las aspiraciones sern profundas (15 a 20 cm), con una duracin inferior a 15 segundos y una fuerza de succin mxima de 110 mmHg.
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Captulo 38c: Urgencias relacionadas con la gastrotoma, ileostoma y colostoma En este capitulo se revisaran las principales indicaciones, complicaciones y manejo de estos dispositivos. Las ostomas se diferencian entre las de eliminacin (Ileostoma y Colostoma) y las de alimentacin (Gastrostoma). OSTOMAS DE ELIMINACIN
DEFINICIN
Una Ostoma intestinal es la apertura al exterior de un asa de intestino delgado (ileostoma) o grueso (colostoma) a travs de la pared abdominal, la cual drenar su contenido al exterior hacia un sistema colector o bolsa de ostoma los cuales pueden ser cerrados o abiertos.
TIPOS
a. Por Localizacin: Pueden Ser Ileostomas (Intestino delgado) o Colostomas (Intestino Grueso). Cuanto ms proximal sea el estoma, ms lquido y de mayor accin irritante ser el contenido que evacue. b. Por Funcionalidad: Pueden ser de Descarga, cuando se exterioriza un asa con la finalidad de proteger una anastomosis inferior al nivel de la ostoma; o Terminal cuando no se realiza anastomosis con el cabo distal, siendo la nica salida de heces al exterior. c. Por Duracin: Temporal, si es que existe la posibilidad de reestablecer el trnsito intestinal anatmico o Permanente si no existe dicha posibilidad. d. Por Continencia: Continentes son aquellas que por la tcnica quirrgica utilizada son capaces de retener por s mismas el material a evacuar e Incontinentes son las que evacuan el material al exterior de forma continua.
INDICACIONES
Suplir las vas naturales de excrecin cuando stas se interrumpen por cualquier causa clnica (estenosis, atresia, tumoracin, enfermedad inflamatoria intestinal, etc.). Enfermedades Isqumicas del intestino: Enterocolitis Necrotizante. Enfermedad de Hirschsprung. Malrotacin intestinal y vlvulo. Trauma intestinal. Proteccin de anastomosis.
CUIDADOS PARA EVITAR LAS COMPLICACIONES DE LA OSTOMA
La funcin de la unidad de cuidados de ostoma es primordial en el manejo de esta patologa, los cuidados diarios realizados por parte de enfermera conllevan una menor incidencia de complicaciones y la mejora de la calidad de vida del paciente. Entre los principales cuidados pre y postoperatorios tenemos: Despegar de forma suave el dispositivo, sin arrancar y protegiendo la piel circundante. Limpiar el estoma y piel periestomal con gasas y suero salino de forma suave y sin friccionar. Secar la piel periestomal a pequeos toques. Marcar en el preoperatorio la localizacin ptima del estoma. Medir el estoma con guas milimtricas y adaptar el orificio del dispositivo en funcin del dimetro del estoma.

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Evitar el exceso de contenido en los dispositivos. Cambiar el dispositivo siempre que haya fuga o si el paciente nota la sensacin de quemazn o prurito. Inspeccionar la piel periestomal en cada cambio de dispositivo.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA ILEOSTOMA Y COLOSTOMA Y MANEJO INICIAL
Durante el postoperatorio inmediato o en periodos ms tardos, las colostomas pueden presentar una serie de complicaciones debidas a factores tales como, estado o antecedentes del paciente (hipertensin arterial, diabetes mellitus, neoplasia activa), la tcnica quirrgica o complicaciones postoperatorias. Las ms frecuentes son: A. Inmediatas 1. Necrosis: Usualmente secundaria a compromiso vascular del asa, o por compresin debido a que el asa soporte excesiva tensin. Se manifiesta con el cambio de coloracin del asa exteriorizada, asociado a distensin abdominal, perdida de funcionalidad y signos peritoneales. Si el rea de necrosis es mnima, en principio se puede adoptar una actitud expectante. Para establecer adecuadamente la extensin en casos en los que no se puede observar bien el lmite, se puede intentar una colonoscopia, teniendo en cuenta las posibles complicaciones (perforacin, obstruccin, etc.). Si el rea de necrosis es importante, puede ser necesaria una exploracin quirrgica y practicar una nueva ostoma. 2. Hemorragia: Normalmente durante las primeras 24 horas del post-operatorio, usualmente por la presencia de algn punto sangrante, de acuerdo a la intensidad el tratamiento variar desde la compresin local hasta la revisin de la hemostasia y colocacin de puntos de sutura. 3. Edema: Producido por aumento de compresin de la ostoma a travs del orificio de salida o por la bolsa ostomal, de acuerdo a la intensidad precisara medidas que pueden ir desde la aplicacin de suero hipertnico fro con compresas hasta la aplicacin de enemas de manitol. 4. Perforacin/Fstulas: Ocasionadas tras la necrosis por la coleccin del material desvitalizado, o bien por reaccin inflamatoria tipo cuerpo extrao a materiales de sutura (por ejemplo seda). Si la fstula es superficial, puede ser suficiente tratamiento su puesta a plano, pero si es profunda o afecta a gran parte de la pared, puede ser necesario realizar una nueva colostoma. 5. Infeccin: Puede producirse celulitis del tejido subcutneo que rodea la ostoma, por acmulo de grmenes entre el colon y la pared cutnea. Esta complicacin suele presentarse en los primeros das del postoperatorio, y el tratamiento consiste en antibiticos y en el drenaje quirrgico de dicha coleccin si fuera necesario. 6. Dehiscencia: Separacin mucocutnea a nivel de las suturas entre el estoma y la piel. Se procede a curas locales como cualquier herida quirrgica, aplicando crema barrera para evitar la irritacin por el efluente. Si mala evolucin derivar a Ciruga. B. Tardas 1. Retraccin de la leo/colostoma: Generalmente debido a necrosis, mala colocacin de la ostoma entre los pliegues cutneos, o por haber quedado sometida a traccin, por lo que luego del proceso de cicatrizacin sta queda umbilicada, pudiendo ser necesaria la reintervencin. 2. Estenosis/Obstruccin de la ostoma: Debido a procesos infecciosos o inflamatorios previos, que pueden ocasionar estenosis de la serosa y granulaciones de la piel. Si es
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importante, puede ser necesario rehacer la colostoma. Asimismo puede deberse a un fallo en la tcnica operatoria, en donde la propia sutura estenosa la luz, siendo necesaria una reintervencin. 3. Hernia paraestomal: Producidas por una debilidad de la pared muscular o a la situacin de la ostoma. Si es pequea se realizar tratamiento expectante con vigilancia estrecha para valorar su evolucin. Si la hernia es grande, puede ser tributaria de reparacin quirrgica con prtesis, o recolocacin de la ostoma. 4. Prolapso: Protrusin del asa intestinal a travs de la ostoma. Si este es pequeo y no ocasiona mayor molestia al paciente, realizar observacin de la evolucin, en cambio si es mayor o produce molestias puede precisar la reseccin de la zona prolapsada. 5. Ulceraciones y reacciones cutneas: por infeccin de la piel o bien por contacto de la misma con el contenido intestinal. Se ha observado la existencia de reacciones alrgicas a los adhesivos de las bolsas de colostoma. El tratamiento de la infeccin incluir el uso de antibiticos o drenaje si es necesario, las reacciones alrgicas necesitaran cambio de material de la bolsa y tratamiento tpico con antihistamnicos o corticoides. 6. Granulomas: Se producen por un sobrecrecimiento de la mucosa a nivel de la ostoma, frecuente en las gastrostomas y las colostomas, su tratamiento es con aplicacin de nitrato de plata en toques.
OSTOMAS DE ALIMENTACIN
Definicin Una gastrostoma es la comunicacin del estmago con la pared abdominal. La gastrostoma percutnea es una tcnica que permite la colocacin de una sonda directamente en el estmago a travs de la pared abdominal. Presenta una serie de ventajas en relacin a la sondas nasogstricas: es ms cmoda y esttica para el paciente, la sonda no se puede colocar en la trquea por error, el riesgo de regurgitacin, de aspiracin y de retirada involuntaria de la sonda es menor y el manejo es sencillo. Indicaciones Est indicada cuando se prev una alimentacin enteral artificial a largo plazo. Cuidados para evitar las complicaciones de la Gastrostoma a) Manejo Preoperatorio: Debe estar a dieta absoluta 6 h. antes de la intervencin. Le colocaremos una sonda nasogstrica, estableceremos un acceso venoso con una perfusin de mantenimiento y le administraremos la profilaxis antibitica. Administraremos tambin la sedacin segn pauta de anestesia y aplicaremos anestsico tpico en la zona prevista para la puncin. b) Manejo Postoperatorio: Despus de la realizacin de una gastrostoma, el nio debe guardar reposo en la cama durante 12 h. y le controlaremos las constantes vitales cada 4 h. durante las primeras 24 h. Estar a dieta absoluta durante 12 h., pasadas las cuales se inicia dieta lquida a travs de la sonda de gastrostoma. Si en 24 h. no se presenta ninguna complicacin, iniciaremos dieta enteral segn pauta del gastroenterlogo. Estaremos atentos a la aparicin de complicaciones. c) Manejo de la Sonda de Alimentacin: - Limpieza externa. Mantener la parte externa: conector, sonda y soporte externo limpios con agua tibia y jabn suave.

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- Limpieza interna. Despus de cada toma de alimento o medicacin se tiene que pasar agua por la sonda, de 10 a 20 ml. segn la edad del paciente o cada 4-6 h. en caso de nutricin enteral continua. La parte interna del conector se limpia con agua tibia y bastoncitos de algodn. Cambiar la sonda cada 6-12 meses.
COMPLICACIONES MS FRECUENTES DE LA GASTROSTOMA Y MANEJO INICIAL
A. Complicaciones mecnicas 1. Obturacin de la sonda: Causada por la presencia de productos secos en el interior de la sonda a causa de una limpieza incorrecta. Se soluciona pasando agua tibia por la sonda. Hay que recordar que debemos limpiar la sonda despus de cada administracin de alimento o de medicacin. 2. Prdida de contenido gstrico alrededor del estoma: Puede estar causada por el desplazamiento de la sonda hacia el interior del abdomen o por un ensanchamiento del estoma. En esta situacin debemos realizar una pequea traccin de la sonda para juntar las paredes gstrica y abdominal y reajustar el soporte externo para evitar que se mueva. 3. Extraccin de la sonda: Es la salida accidental o voluntaria de la sonda al exterior. Hay que tener en cuenta el tiempo que hace que la gastrostoma est realizada, puesto que los tractos enterostmicos suelen estar maduros a las dos semanas de la construccin de la ostoma, lo que nos da un margen de seguridad. Cuando la ostoma es reciente, hay que reponer la sonda lo ms pronto posible para evitar el cierre de la ostoma, por lo que se debe acudir al hospital para que el cirujano recoloque la sonda. Si hace ms de 15 das que est realizada hay un margen de hasta 5 das para volver a colocar la sonda sin que el estoma se modifique, aunque, obviamente el nio no puede permanecer tanto tiempo sin recibir alimentacin y se deber reintroducir la sonda lo ms pronto posible. Esta maniobra la pueden realizar los padres. 4. Infecciones y dermatitis periostomales: Pueden tener diferentes causas y cada una de ellas requerir un tratamiento similar a las ostomas de eliminacin. 5. Movimiento excesivo de la sonda: Provoca un granuloma en la piel periostomal, a veces con sangrado leve. Debemos fijar bien la sonda a la piel y aplicar crema barrera y placas con hidrocoloides. 6. Reaccin a un cuerpo extrao como es la sonda: Proteger la piel con crema barrera y una gasa para evitar el contacto. 7. Exceso de presin sobre el estoma: Para evitarlo regularemos la distancia entre el soporte externo y el estoma. B. Complicaciones gastrointestinales 1. Nuseas, vmitos, diarrea, distensin y dolor abdominal: Son las ms frecuentes y pueden tener muchas causas: posicin incorrecta del paciente, posicin incorrecta de la sonda, flujo de administracin demasiado rpido, retencin gstrica del alimento, frmula inadecuada, hiperosmolar y/o con contaminacin bacteriana, efectos secundarios de algn medicamento y la angustia o ansiedad del paciente. 2. Estreimiento: Las causas habituales son: un aporte insuficiente de lquidos, una dieta con pocos residuos, efectos secundarios de la medicacin, hbitos intestinales inadecuados y la inactividad. 3. Deshidratacin: Hay que tener un cuidado especial con los pacientes que no pueden manifestar la sed. La causa de la deshidratacin es una prdida anormal de lquidos causada por: diarreas y vmitos, fiebre o sudoracin excesiva.
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4. Aspiracin: Es una complicacin de escasa incidencia pero muy grave, ya que puede originar procesos respiratorios importantes que comprometan y amenacen la vida del nio. La incidencia es ms alta en pacientes encamados, sedados o con el nivel de conciencia disminuido. Adems del cuidado fsico del estoma, tcnica que pueden aprender con facilidad, el efecto psicolgico que el estoma puede crear en los padres es muy importante para que el nio ostomizado est bien cuidado y acepte, si tiene edad para darse cuenta, su situacin. La atencin al paciente ostomizado en la edad peditrica implica fundamentalmente a los padres e incluye darles conocimientos, entrenarles en unas determinadas actividades y modificar y potenciar actitudes que faciliten la adaptacin a la nueva situacin. Por tanto, es necesario realizar una atencin fsica, emocional y de rehabilitacin socio-familiar desde que se decide la intervencin hasta que se consigue la adaptacin a la nueva forma de vida.
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Captulo 39: URGENCIAS EN EL PACIENTE CON FIBROSIS QUSTICA
INTRODUCCIN
La fibrosis qustica (FQ) es la enfermedad hereditaria grave ms frecuente en la poblacin de origen europeo. Se caracteriza por la presencia de secreciones espesas difciles de expulsar en los rganos donde est alterada la protena RTFQ: pulmones, pncreas, intestino, hgado, glndulas sudorparas y conductos deferentes en los varones. Las bases del tratamiento de la FQ son la utilizacin de enzimas pancreticos en los pacientes con insuficiencia pancretica (85-90%), una nutricin adecuada, la limpieza mecnica de las secreciones purulentas del tracto respiratorio inferior y el tratamiento antibitico enrgico de las exacerbaciones pulmonares.
CMO SOSPECHAR FQ EN URGENCIAS?
Sintomatologa y signos de broncoespasmo en un lactante en una poca del ao con pocas infecciones virales respiratorias. Antecedentes de bronquiolitis, bronquitis, neumonas que se repiten, tos crnica, enfermedad sinusal crnica y plipos nasales. Postracin por calor. Muchos de estos enfermos se diagnostican de gastroenteritis aguda con deshidratacin. leo meconial en el recin nacido y Sndrome de obstruccin intestinal distal (SOID) en edades superiores. Prolapso rectal, generalmente en el enfermo con desnutricin severa. Ictericia neonatal obstructiva prolongada. Retraso estaturo-ponderal.
CMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR UNA EXACERBACIN RESPIRATORIA EN UN ENFERMO CON FQ?
1. Lactantes y preescolares: reinfecciones tipo bronquiolitis. Prueba teraputica con: 1) Broncodilatadores inhalados: agonistas 2 como salbutamol y/o anticolinrgicos como bromuro de ipratropio. 2) SSF 3-5 ml nebulizado. 3) Fisioterapia respiratoria para favorecer la expulsin de secreciones. 3) Repetir esta secuencia 3-4 veces al da. Si no respuesta aadir corticoides inhalados al final de la secuencia: budesonida o fluticasona (dos veces al da o corticoides orales: prednisolona 1-2 ml/kg/da. Ingresar si dificultad respiratoria. Oxigenoterapia para Sat. O2 > 92%. Antibiticos eficaces contra H.influenzae y S. aureus, grmenes ms frecuentemente implicados a estas edades. La duracin del tratamiento debera ser de al menos 15 das. Tabla 1. Tabla 1.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LAS EXACERBACIONES EN LACTANTES Y PREESCOLARES
Antibioterapia en lactantes y preescolares
En exacerbaciones respiratorias LEVES y MODERADAS, utilizar va oral: AMOXICILINA-CLAVULNICO: 40-80 mg/kg/da de amoxicilina, cada 8 horas. azitromicina: 10/mg/kg/da 1 vez al da durante 3 das. En exacerbaciones respiratorias severas, utilizar la va intravenosa (IV). CEFOTAXIMA: 100-150 mg/kg/da en 3 dosis. Cambiar la antibioterapia segn evolucin y resultados de cultivo-antibiograma.
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2. Escolares y adolescentes: Instaurar antibioterapia si dos o ms de los siguientes sntomas: Aumento de la tos. Aumento de la produccin del esputo y/o cambio de color (de claro a amarillo/verde). Fiebre 38oC en ms de una ocasin en la semana previa. Aumento de la dificultad respiratoria y disminucin de la tolerancia al ejercicio. Hemoptisis. Aumento de la sensacin de congestin/opresin torcica. Disminucin > 10% del FEV1 respecto a una espirometra anterior basal en ltimos 3 meses. Disminucin > 10% en la SatO2 respecto al valor basal en los ltimos 3 meses. Nuevos hallazgos a la auscultacin trax o en la Rx PA trax. La recomendacin de tratamiento antimicrobiano se recoge en la tabla 2. Tabla 2.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPRICO DE LAS EXACERBACIONES EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES
Antibioterapia en escolares y adolescentes
En exacerbaciones LEVES y MODERADAS, utilizar la va oral: CIPROFLOXACINO: 20-30 mg/kg/da en 2 dosis (de uso compasivo en < 12 aos) + AMOXICILINA-CLAVULNICO o AZITROMICINA (dosis como en Tabla 1. En adultos: 500mg/12h, 500-875 mg/8h, 500mg/da/3 das por semana, respectivamente, durante 15 das. En exacerbaciones SEVERAS, utilizar va IV: Administrar 2 antibiticos bactericidas y sinrgicos eficaces contra P. aeruginosa. Como primera opcin: un betalactmico y un aminoglucsido o una quinolona, durante 15-21 das si evolucin favorable. CEFTAZIDIMA: 150-200 mg/kg da /6 horas, mx.: 6g/da. Adultos: 2-3 g/ 8horas, mx. 9 g/da AZTREONAM: 150-200 mg/kg/da/ 6 horas, mx. 8 g/da. Adultos 2 gr/6 horas. En alergias a betalactmicos. MEROPENEM: 60-120 mg/kg/da/6 horas, mx. 1g/8h. Adultos: 1-2 g/ 8h. PIPERACILINA_TAZOBACTAM: 240mg/30mg/kg/da en 3 dosis. Adultos 4g/0,5g cada 8 horas. No en < 12 aos. CEFEPIMA: 150-200 mg/kg/da/6 horas. Adultos: 2g/ 8h. Uso compasivo en < 12 aos. TOBRAMICINA: 5-10 mg/kg/da en 2-3 dosis. Adultos: 100-120 mg/ 8h. Pedir NNPP a la 3 dosis (valle 1mg/l, pico a los 60 min. de iniciar la administracin < 30 mg/l). es activo contra St. aureus y H. influenzae. AMIKACINA: 15-20 mg/kg/da/ 8h. adultos: 350-450 mg/12 h (valle < 10 mg7l, pico a los 60 min. de iniciar la administracin <30 mg7l). Si se conoce infeccin por S. aureus meticilin resistente: VANCOMICINA 40 mg/kg7da en 2-4 dosis. Adultos 1 g/12h. Pedir NNPP a la 3 dosis (valle 5-10 mg/l, pico a los 60 min 18-26 mg/l y a las 3h de inicio administracin < 40 mg/l).
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Seguir con la pauta de tratamiento habitual prescrito por la Unidad de Fibrosis Qustica en la secuencia que se indica dos veces al da y: 1. Si presenta dificultad respiratoria, aadir broncodilatadores 2 inhalados y/o bromuro de ipratropio. 2. DNAsa: 1 vez al da o SSF, utilizando el equipo de nebulizacin domiciliario. Este frmaco reduce la viscoelasticidad del esputo al hidrolizar el DNA extracelular liberado por los polimorfonucleares y las bacterias. 3. Fisoterapia respiratoria aprendida (Tcnica de ciclos activos). Es conveniente que sea revisada por el fisioterapeuta al menos una vez al ao. 4. Antibiticos inhalados: tobramicina: 1 amp de 300mg o colistina: 1 mega unidades. (si ya se estaba administrando tobramicina iv). Utilizar el equipo de nebulizacin.
ALIMENTACIN Y USO DE ENZIMAS PANCRETICOS EN ENFERMOS CON FQ
La mayor parte de los enfermos con FQ padecen insuficiencia pancretica exocrina y necesitan una alimentacin hipercalrica e hiperproteica. Los azcares de absorcin rpida deben ser eliminados si exste intolerancia a la glucosa. Las enzimas pancreticas que son eficaces estn incluidas en microesferas (KREON 10.000) o en microtabletas (Pancrease) con cubierta sensible al pH alcalino del duodeno. Se pueden abrir las cpsulas si el nio no puede tragarlas, pero no se deben triturar ni dar con lquidos con pH alcalino. La dosis es individualizada, y vara, segn el volumen y composicin de la comida. Puede haber problemas de maladigestin al intercambiarlas. Se dosifican por unidades de lipasa, Kreon contiene 10.000 unidades de lipasa por cpsula y Pancrease 4.000. Tabla 3. Es conveniente inspeccionar la boca de los lactantes y el pezn de la madre despus de las tomas en busca de microcpsulas que puedan provocar pequeas lceras. La sobredosis de fermentos pancreticos debe ser evitada por la relacin de sta con la colonopata fibrosante. La desnutricin sigue siendo un problema de los enfermos con afectacin respiratoria moderada-severa. La gastrostoma de alimentacin suele ser la mejor forma de recuperar nutricionalmente a los nios afectos. Tabla 3.
DOSIFICACIN DE LOS FERMENTOS PANCRETICOS Lactantes: 2.000-4.000 U de lipasa por 120 ml de toma de pecho o frmula artificial. Nios <4 aos: 1.000 U de lipasa/kg peso o comida como inicio. Nios >4 aos y adultos: 500 U lipasa/kg peso y comidda has mx. de 2.500 U de lipasa/kg peso y comidas para todas las edades.
Un fallo de nutricin incipiente debe tratarse precozmente. Se debe de hacer un clculo del peso como porcentaje del peso ideal para la talla: (Peso real del enfermo/ Peso ideal para la talla) x 100. Si < 90%: desnutricin. El requerimiento energtico diario tiene en cuenta la actividad fsica del nio, la funcin pulmonar y el grado de malabsorcin, mediante una frmula, para aumentar la densidad calrica de la alimentacin en los casos en los que sea necesario. Los pacientes con insuficiencia pancretica deben recibir suplementos de vitaminas liposolubles (A, D, E, y K).
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OTROS TRATAMIENTOS
Postracin por calor: Decaimiento progresivo por la prdida de ClNa como consecuencia de sudoracin excesiva. Suele ocurrir en verano. Puede acompaarse de vmitos y anorexia. En analtica destaca: hiponatremia, alcalosis metablica e hipocloremia. Si es severa se debe ingresar al nio y rehidratar iv, corrigiendo la hiponatremia y la hipocloremia. Si es leve, administrar suplementos orales de ClNa 2-4 mEq/kg/da (1g de sal tiene 18 mEq de Na). Hemoptisis: 1. Esputos hemoptoicos o pequeas hemoptisis repetidas, en ausencia de alteracin de la coagulacin pueden indicar exacerbacin respiratoria y se deben tratar con antibiticos. Evitar toma de AINES, aspirina y otros irritantes pulmonares (terapia inhalada). Si necesario broncodilatador utilizar bromuro de ipratropio que tericamente produce broncoconstriccin pulmonar. 2. Hemoptisis masivas por accesos de tos es poco frecuente. Al tratamiento anterior se aade: ingreso y correccin de hipovolemia. Vitamina K: 10 mg IM. Colocacin en decbito lateral sobre pulmn afecto y facilitar drenaje. Suspender clapping. Si refractaria: desmopresina: 4g/iv, bolo y continuar con 0,3g/kg en 12h. Embolizacin arterial si necesario. Otros: Fibrobroncoscopia para tratamiento de emergencia, Factor VIIa. Neumotrax (NT): Poco frecuente. Requiere ingreso para tratamiento conservador si es menor del 20% del volumen total del hemitrax. Si es mayor de dicha cifra, insertar tubo de drenaje con sistema de aspiracin. Dolor abdominal agudo: las causas ms frecuentes son: 1. Sndrome de obstruccin intestinal distal (SOID): Dolor abdominal espasmdico en fosa iliaca derecha con obstruccin intestinal, generalmente parcial por materia fecal viscosa impactada a nivel de ileon terminal o colon derecho. El tratamiento es ajustar la dosis de enzimas pancreticos y un aporte adecuado de lquidos. Otras veces es necesario tratar con: N-acetilcistena 20%: 10-30 ml diluidos en bebida de cola o zumo de frutas cada 4-8 horas y/o 50 ml diluidos en 50 ml de SSF en enema 2-3 veces al da. Si este tratamiento no tiene xito en 48 horas dar Aminodotrizoico cido o Gastrografn por va oral: 100 ml diluidos en 400 ml de agua o zumo (en < 8 aos, diluir 50 ml en 200 ml) y/o 100 ml en enema. Se puede administrar 1-2 veces al da durante 1-2 das y se pude repetir al cabo de 1-2 das. ltimamente para el tratamiento oral, y tambin segn nuestra experiencia, los dos frmacos anteriores estn siendo desplazados por soluciones balanceadas con electrolitos y polietilglicol (Solucin evacuante de Bohm): 750-1.000 ml/hora por boca o sonda nasogstrica hasta un total de 4-6 litros, (nios 20-40 ml/kg/hora, mximo 1 litro/hora). 2. Apendicitis aguda: Es conveniente pensar en esta posibilidad porque puede confundirse con SOID. El dolor selectivo en fosa iliaca derecha y la leucocitosis no son frecuentes en el SOID. Si dudas diagnsticas puede ser til la realizacin de una ecografa abdominal. En FQ hay un sndrome doloroso con apndice palpable distendido por moco espeso pero sin inflamacin, cuya solucin es la apendicectoma. 3. Invaginacin intestinal: Es poco frecuente y atpica. Suele ocurrir ms en nios mayores (8-10 aos) que en lactantes. 4. Pancreatitis aguda: Es ms frecuente en enfermos con FQ suficientes-pancreticios. Suele ser autolimitante o responder al reposo digestivo.
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Cefaleas: Suelen ser debidas a la enfermedad sinusal que padecen: senos ocupados con moco colonizado por S. aureus, H. influenzae y/o P. aeruginosa. El tratamiento con antibiticos orales y aerosoles de SSF o de antibiticos (colistina o tobramicina) pueden estar indicados. Prolapso rectal: Aparece generalmente en nios de 1 a 2 aos de edad, causado por la combinacin de las deposiciones voluminosas frecuentes, la hipotona e hipotrofia de la musculatura perineal por la desnutricin y el aumento de la presin intra-abdominal por la tos. Se reduce manualmente y se corrige ajustando la dosis de enzimas pancreticos la mayora de las veces. Enfermedad heptica: Es conveniente tratar a los pacientes con FQ que tengan datos clnicos, bioqumicos o histolgicos de disfuncin heptica, colestasis o fibrosis con cido ursodesoxiclico a una dosis de 20 mg/kg/da, dividida en dos dosis.
ANEXOS
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Captulo 40: ANEXO I. MEDICACIN DE URGENCIAS
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios Observaciones
Formas de presentacin
Aciclovir
Oftlmico c/4 h (descanso nocturno) vo: 15-20 mg/kg c/6 h Encefalitis herptica, VEB, inmunodeprimidos: 10 mg/kg c/8 h (diluir 250 mg en 50 cc SSF en 1 h) Mx 500 mg/m2 c/8 h
Flebitis, letargia, convulsiones, delirio, alteraciones renales y hepticas
comp. 200, 800 mg inyect. 250 mg/10 cc susp. 5 cc = 400 mg pda oftlmica 5%
Acenocumarol vo: 0.7-2 mg/da mantenimiento segn INR > 2-5 Acetazolamida Diurtico y alcalinizante de orina: vo, iv: 2 mg/kg c/8-12 h ACTH im: (tetracosactido) 1 m-1 a: inicio 0.25 mg/da, mantenimiento 0.25 mg/2-8 das 2 a-5 a: inicio 0.25-0.5 mg/da, mantenimiento 0.2-0.5 mg/2-8 das 6 a: 0,25-1 mg/da, mantenimiento 0.25-1 mg/ 2-8 das Adultos: inicio 1 mg/12-24 h, mantenimiento 0.5-1 mg/ 2-8 das
Hemorragia, urticaria, fiebre, calambres, colestasis, sndrome tobillo-prpura
comp. 1, 4 mg
Hipopotasemia, pareste- comp. 250 mg sias, nuseas y vmitos, inyect. 250 mg acidosis metablica Rubefaccin, febrcula, Inyect. 1mg/1 cc prurito, pancreatitis, hipersensibilidad, sndrome Cushing farmacolgico
N-Acetilcistena Intoxicacin paracetamol: Molestias digestivas, Vo: 140 mg/kg, continuar con broncoespasmo 70 mg/kg, c/4 h (17 dosis en total) en asmticos iv: 150 mg/kg en SG 5% en 15 min seguido de 10-20 mg/kg/h, durante 72 h cido Antitrmico, analgsico acetilsaliclico y antiinflamatorio: (AAS) vo: 10-15 mg/kg c/6 h Antirreumtico: vo: 20-25 mg/kg c/6 h Antiagregante: vo: 10 mg/kg/da NNPP: 15-30 mg/dl NN txicos (dosis nica): > 30 mg/dl cido tranexmico iv: 10-15 mg/kg, c/8 h, lento vo: 15-25 mg/kg, c/8 h, 2-8 das Alteraciones gastrointestinales, acfenos, hipoacusia, reacciones hipersensibilidad, hepatotoxicidad, disfuncin plaquetaria reversible, acidosis metablica, alcalosis respiratoria
comp. 600 mg sobres 100, 200 mg inyect. 2g/10 ml
comp. 100, 500 mg
comp. 500 mg Hipotensin (si inyect. 500 mg/5 cc inyeccin iv rpida), epigastralgia, alteracin de visin de colores, hemorragias a dosis altas
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Frmaco
Dosis y va
Adenosina
iv: 0.05 mg/kg en bolo y repetir si precisa cada 1-2 min en dosis crecientes: 0.1-0.15-0.2 hasta 0.25 mg/kg Adultos: 3 mg en bolo, repetir si precisa cada 1-2 min en dosis crecientes: 6-12 mg nebulizacin: 1 mg, diluir con 5-10 cc de SSF. Dosis mx: 5 mg subcutnea: 0.1 mg/kg/dosis Dosis mx: 0.5 mg PCR: 0.01 mg/kg, iv, io; 0.1 mg/kg intratraqueal. Bradicardia, hipotensin: iv: 0.1-3 mcg/kg/min iv: bolo: 8-20 mcg en 3-5 min Mantenimiento: 0.5-1 mcg/Kg/min
Rash, cefalea, paro Inyect. 6 mg/2 cc sinusal, bloqueo AV, broncoespasmo, bradicardia, fibrilacin ventricular. Contraindicado: Asma, bloqueo AV 2 y 3 grado, enfermedad del seno Hemorragia cerebral, edema pulmonar, arritmias graves, trombopenia Inyect. 1 mg/1 cc (1/1.000)
Adrenalina
Alfentanilo
Depresin respiratoria, coma, taquicardia y priapismo Erupcin cutnea, fiebre, alteraciones hematolgicas, naseas, vmitos, hepatomegalia
Inyect. 0.5 mg/1 cc
Algamato Alopurinol
vo: 0.5-1 cc/kg c/2-8 h (mx 15 cc/dosis) Diarrea, hipofosfatemia sobres 1.5 g vo: < 6 aos: 3 mg/kg c/8 h (mx 600 mg/da) > 6 aos: 100 mg c/8 h comp. 100, 300 mg
Amikacina
iv: 15-20 mg/kg/da, (1-2 dosis)
Inyect. 125, 250, Ototoxicidad, nefrotoxicidad, bloqueo 500 mg neuromuscular, fiebre, rash Metabolizacin heptica, Inyect. 150 mg/3 cc comp. 200 mg disfuncin tiroidea, hiperpigmentacin, microdepsitos corneales, neuropata perifrica, exacerbacin asmtica Erupcin, diarrea, fiebre, broncoespasmo, sndrome StevenJohnson, anafilaxia gotas 1 cc = 100 mg sobres 125, 250, 500 mg sol. 5 cc = 125 mg sol. 5 cc = 250 mg cps. 500 mg susp. 5 cc = 125 mg susp. ped. 1 cc= 100 mg sobres 250, 500, 875 mg comp. 500, 875 mg inyect. 500 mg, 1, 2 g
Amiodarona
iv: bolo 5 mg/kg en 20 min, continuar con 5-15 mcg/kg/min Dosis mx: 15 mg/kg/da Mx: 1.2 g/24 h vo: dosis ataque 10 mg/kg/da, c/8 h Mantenimiento: 5 mg/kg/da, c/8 h Adultos: 200 mg, c/8 h vo: 15 mg/kg c/8 h Si neumococo resistente: 25 mg/kg c/8 h
Amoxicilina
Amoxicilinaclavulnico
vo: 15-25 mg/kg c/8 h iv: 25 mg/kg c/6 h (dosis expresada en amoxicilina)
Similares a la amoxicilina, ms diarreas, hepatitis, flebitis
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Frmaco
Dosis y va
Amlodipino
vo: 2.5-5 mg c/12-24 h Taquicardia refleja, Lactantes: dosis inicio 0.1 mg/kg/da rubefaccin, edemas (mx 0.6 mg/kg/da) perifricos im, iv: 25-50 mg/kg c/6 h. Doblar dosis si meningitis. Adulto: 2 g/dosis
comp. 5, 10 mg
Ampicilina
Inyect. 250, 500 mg, Alteraciones 1g gastrointestinales, rash en mononucleosis infecciosa, fiebre, neutropenia, hipersensibilidad, nefropata Inyect. 50 mg Nefrotoxicidad, hipopotasemia, hipomagnesemia, alteraciones gastrointestinales, hepticas, trombocitopenia, arritmia y PCR en iv rpida Menor nefrotoxicidad que Anfotericina B, cefalea, fiebre Inyect. 50 mg/10 cc
Anfotericina B iv: 0.25 mg/kg/da en perfusin continua (premedicacin con dexclorfeniramina e hidrocortisona), aumentar 0.125-0.25 mg/kg/da hasta alcanzar 1 mg/kg/da
Anfotericina B iv: dosis inicial: 1-3 mg/kg c/24 h, liposomal a pasar en 1 h (diluido en SG 5%) Mximo: 3-6 mg/kg/da Atenolol vo: 1-2 mg/kg c/24 h Mx 50-100 mg iv: 0.05 mg/kg (mx 2.5 mg), cada 5 min hasta respuesta (mx 4 dosis) Mantenimiento: 0.1-0.2 mg/kg c/12-24 h, en 10 min (mx 5-10 mg) iv: bolo: 0.5 mg/kg Perfusin: 0.3-0.6 mg/kg/h Intubacin: iv: 0.02 mg/kg (mnimo 0.1 mg, mx 0.6 mg en nios y 1 mg en adolescentes) PCR: iv, io, intratraqueal: 0.01-0.03 mg/kg/dosis, c/5 min, 2-3 dosis Intoxicacin por organofosforados: iv: 0.02-0.05 mg/kg, c/15-60 min, hasta conseguir atropinizacin. Adulto: 2 mg/dosis vo: 10 mg/kg c/24 h
Broncoespasmo (contra- comp. 50, 100 mg indicado en asma), bradicardia, insuficiencia cardiaca, aumento de hipoglucemia por insulina, sequedad de boca Hipotensin, bradicardia, inyect. 50 mg/5 cc broncoespasmo Sequedad de boca, hipotensin, midriasis, taquicardia, retencin urinaria, ileo paraltico, ataxia, alteracin de la marcha, alucinaciones Inyect. 1 mg/1 cc
Atracurio Atropina
Azitromicina
cps. 500 mg Molestias sob. 250 mg gastrointestinales, sordera, tnnitus, vrtigo Eosinofilia, alteraciones Inyect. 1 g de la coagulacin, exantema, clicos abdominales, diarreas, nuseas, aumento de transaminasas, hipotensin
Aztreonam
iv, im: 40 mg/kg c/6-8 h Mx 6-8 g/24 h
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Frmaco
Dosis y va
Baclofeno
vo: 2-7 aos: 10-15 mg/da, en 3 dosis aumentando a razn de 5-15 mg/da, cada 3 das (mx 40 mg/da) > 7 aos: igual, con dosis mx 60 mg/da
Sedacin diurna, mareo, comp. 10, 25 mg nuseas, vmitos diarrea, cefalea, disforia, hipotensin
Bicarbonato sdico
iv: 1 mEq/kg, repetir c/10 min, segn Alcalosis metablica, aumento CO2, gasometra (mx 10-15 cc/dosis), quemadura cutnea si diluido al medio con SG 5%, lento extravasacin vo, im, iv: 0.04-0.1 mg/kg/dosis, se puede repetir en 30 min
comp. 500 mg inyect. 1M 10 mEq/10 cc, 250 mEq/250 cc inyect. 1/6 M 250 cc
Biperideno
Sequedad de boca, comp. 2 mg taquicardia, hipotensin, comp. retard 4 mg midriasis, retencin inyect. 5 mg/1 cc urinaria, ileo paraltico, ataxia, alucinaciones Dispepsia, rubefaccin, comp. 62.5, 125 mg hipotensin, cefalea, palpitaciones, fatiga, edema, anemia, prurito, alteraciones hepticas. Control de transaminasas (antes del tratamiento, a las 2 sem de aumentar dosis y mensualmente) Contraindicado en hipersensibilidad, insuficiencia heptica moderada/grave, concomitante con Ciclosporina A 1 puff = 50 mcg 1 puff = 200 mcg sol. nebul. 2 cc = 0.5 mg, 2cc = 1 mg
Bosentn
vo: 10-20 kg: 31.25 mg/da, 4 sem; mantenimiento 31.25 mg, c/12 h 20-40 kg: 31.25 mg, c/12 h, 4 sem; mantenimiento: 62.5 c/12 h > 40 kg: 62.5 mg, c/12 h; mantenimiento 125 mg, c/ 12 h
Budesonida
Candidiasis inhalado: 1-2 puff c/12 h nebulizado: 250 mcg c/6 h, diluir con bucofarngea 3 cc de suero fisiolgico, con O2 a un flujo de 6-8 l/min. Croup: 2 mg/dosis
Cafena
Citrato vo, iv, im: inicio 10-20 mg/kg. Taquicardia, irritabilidad, sol. acuosa 1 cc = Continuar con vo 5-10/mg/kgc c/24 h convulsiones, 10 mg Anhidra 1/2 de dosis heglotest +, poliuria vo, sl: 0.25 mg/kg c/6-12 h, aumentar diariamente hasta dosis mx 3-6 mg/kg/da. RN: 0.1-0.4 mg/kg/da Adultos: 50 mg c/12 h Mx 450 mg/da Insuficiencia renal, comp. 25, 50, 100 mg hiperkaliemia, comp. 200, 400 mg proteinuria, neutropenia, alteracin del gusto, rash
Captopril
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Frmaco
Dosis y va
Carbamazepina vo: Epilepsia < 4 aos: 20-60 mg c/8 h (CBZ) 4-6 aos: inicio 5-10 mg c/12 h, aumento semanal en 10 mg, mantenimiento 75-125 mg c/8 h (segn niveles). Mx 400 mg/da 6-12 aos: inicio 100 mg c/12 h, aumento semanal en 100 mg, mantenimiento 5-10 mg/kg c/8 h. Mx 1 g/da Adultos: inicio 200 mg c/12-24 h, aumento semanal de 200 mg, mantenimiento 200-400 mg c/8-12 h (segn niveles).Mx 1.6 g/da Carbn activado Carvedilol vo: 1g/kg, diluido al 25% Dosis mx: 50 g
Ataxia, neutropenia, comp. 200, 400 mg letargia, visin borrosa, glaucoma, acfenos, diplopia, gastrointestinales, hiponatremia, SIADH, rash, arritmias, tromboflebitis, HTA, neuropata perifrica, movimientos anormales
carbn activado 50g comp. 3.125, 6.25, 12.5, 25 mg
vo: 0.08 mg/kg/12 h (mx 25 mg/12 h), Igual a otros incrementar cada 1-2 sem, doblar -bloqueantes dosis hasta mx 0.5-0.75 mg/kg/12 h (vase Atenolol) (interacciona con digoxina disminuyendo su aclaracin) vo: 15 mg/kg c/12 h
Cefadroxilo
cps. 500 mg Nuseas, vmitos, sol. 5 cc = 250 mg rash, prurito, cefalea, alteraciones gastrointestinales, alteraciones hematolgicas, elevacin de transaminasas, aumento de urea y creatinina Igual a otras cefalosporinas (vase Cefadroxilo) Igual a otras cefalosporinas (vase Cefadroxilo) Igual a otras cefalosporinas (vase Cefadroxilo) Igual a otras cefalosporinas (vase Cefadroxilo) Igual a otras cefalosporinas (vase Cefadroxilo) Igual a otras cefalosporinas (vase Cefadroxilo) Inyect. 0.5, 1 g
Cefazolina
iv, im: 25 mg/kg c/6-8 h Mx 6 g/da Adulto 1-2 g c/8 h iv, im: 50 mg/kg c/8 h Mx 6 g/da Adulto 1-2 g c/12 h vo: 8 mg/kg/da, c/12-24 h Mx 400 mg/24 h iv, im: 35 mg/kg c/6-8 h Si meningitis: 70 mg/kg c/6 h Mx 12 g/da iv, im: 100-150 mg/kg/da, 3 dosis Mx 6 g/da iv, im: 35 mg/kg c/24 h Si meningitis: 50 mg/kg /12 h Mx 4 g/da vo: 10 mg/kg c/8-12 h iv, im: 30 mg/kg c/6-8 h
Cefepime
Inyect. 0.5, 1, 2 g
Cefixima
sobres 100 mg
Cefotaxima
Inyect. iv 250, 500 mg, 1 g Inyect. im 1g Inyect. 500 mg, 1, 2g Inyect. 250, 500 mg, 1, 2 g
Ceftazidima
Ceftriaxona
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Frmaco
Dosis y va
Cefuroxima
vo: 10 mg/kg c/8-12 h iv, im: 30 mg/kg c/6-8 h Mx 9 g/da
Igual a otras cefalosporinas (vase Cefadroxilo)
comp. 250, 500 mg sobres 125, 250 mg susp. 5 cc = 125 mg inyect. iv 1500, 750 mg inyect. im 250, 750 mg comp. 250, 500, 750 mg inyect. 200/100 cc, 400 mg/200 cc gotas ticas
Ciprofloxacino vo: 10 mg/kg c/12 h Fibrosis qustica: 20 mg/kg c/12 h Adultos: 250-750 mg c/12 h Mx 1.5 g/da iv: 4-8 mg/kg c/12 h
Alteraciones gastrointestinales, cefalea, trastornos del sueo, rash, lesiones tendinosas, artropatas (precaucin en <12 aos), alteraciones psiquitricas, neurolgicas o de hipersensibilidad Uso restringido Alargamiento del QT (realizar siempre EKG previo), alteraciones gastrointestinales Alteraciones gastrointestinales, erupcin cutnea
Cisapride
vo: 0.1 mg/kg c/6 h. Mx 40 mg/da
sol. 1 cc = 1 mg comp. 5, 10 mg
Claritromicina vo: 7,5 mg/kg c/12 h. Mx 1 g/da
comp. 250, 500 mg sol. 5 cc = 125 mg inyect. 500 mg
Clindamicina
Iv, im: 5 mg/kg c/6-8 h, a pasar en 30 Colitis cps. 150, 300 mg min. Mx 600 mg/dosis pseudomembranosa, inyect. 300, 600 mg vo: 3-5 mg/kg c/6-8 h elevacin transaminasas vo: 5-10 mcg/kg c/8-12 h, mantenimiento: 50-250 mcg/kg/da > 10 aos, > 30 kg adultos: 1 mg/24 h (noche), mantenimiento: 4-8 mg/da, 2-3 dosis. Mx 2 mg/dosis iv: Status epilptico: 0,1-0,5 mg/kg c/12 h) vo: 0.2-0.5 mg/kg c/12 h Mx 1 mg/kg c/12 h Mx adultos 100 mg/da Somnolencia, sedacin, comp. 0.5, 2 mg alteraciones hepticas, got. 1 cc = 2.5 mg trastornos sanguneos, inyect. 2 cc = 1 mg hipersalivacin, hipotona muscular, iv: hipotensin y apnea cps. 5, 10, 15, 50 mg Somnolencia, visin borrosa, sequedad boca, sobres 2.5 mg inyect. 20, 50 mg cefalea, hipotensin comp. 25, 100 mg Reacciones extrapiramidales, sndrome gotas 1 gota = 1mg inyect. 25 mg/5 cc neurolptico maligno, ictericia, fotosensibilidad Fro local envase en spray cps. 500 mg sol. 5 cc = 125 mg inyect. 500 mg, 1 g comp. 30 mg sol. 5 cc = 10 mg
Clonazepam
Clorazepato dipotsico
Clorpromazina vo, iv, im: 1 mg/kg c/4-8 h Mx: < 5 aos: 40 mg/da > 5 aos: 75 mg/da Cloruro de etilo Aplicar en zona de puncin Cloxacilina
vo: 15-25 mg/kg c/6 h. Mx 4 g/da Diarrea, exantema, iv: 25-50 mg/kg c/ 6 h. Mx 12 g/da hipersensibilidad vo: Analgsico: 0.5 mg/kg c/6 h Antitusgeno: 0.25 mg/kg c/6 h. Mx 30 mg/da Somnolencia, estreimiento, cefalea
Codena
515
Frmaco
Dosis y va
Colistina
iv: 2 mg/kg c/8 h inh: 80-160 mg c/8-12 h
Naseas, vmitos, disgeusia, iv: nefrotoxicidad y neurotoxicidad Alteraciones gastrointestinales, rash, glositis, ictericia, alteraciones neurolgicas y hematolgicas
Inyect. 33 mg (80 mg de Colistimetato de sodio, 1 MUI) comp. SMTX /TMP 400/80 mg, 100/20 mg susp. 200/40 mg inyect. 800/160 mg
Co-trimoxazol iv, vo: 15-30 mg (SMTX)/kg c/12 h, en 1 h (Trimetoprim + Adulto: 400-800 mg (SMTX) c/12-24 h Sulfametoxazol) Disolver 1 cc del vial en 50 cc de solucin (SSF, glucosalino, SG 5%), a pasar en 1 h Pneumocystis: 25-50 mg (SMTX)/kg c/6 h Profilaxis P. carinii: vo: 25 mg (SMTX)/kg/da en das alternos Desmopresina Diabetes inspida: intranasal: 5-30 (DDAVP) mcg c/12-24 h. iv: 1/10 de la dosis nasal Hemofilia A, von Villebrand, disfuncin plaquetaria: intranasal: 2-4 mcg/kg/dosis. iv: 0.3 mcg/kg, en 50 cc SSF, a pasar en 30 min, repetir c/12-24 h Enuresis nocturna: intranasal: 20-40 mcg/noche Deflazacort vo: 0.5-2 mg/kg c/24 h 6 mg = 5mg de Prednisona
HTA, taquifilaxia, retencin hdrica, hiponatremia dilucional, nuseas y cefalea, congestin nasal, conjuntivitis
sol. nasal 1 cc = 100 mcg 1 insuf. = 10 mcg gotas 10 cc = 1 mg inyect. 4 mcg/1 cc
Similares a prednisona, gotas (1 gota = 1 mg) menores efectos sobre comp. 6, 30 mg el metabolismo glucdico y calciofsforo en tratamientos a largo plazo Similares a prednisona Comp. 1 mg caps. 4, 6, 8, 10, 20 mg (F.M.) Inyect. 4 mg/1 cc
Dexametasona HIC, laringitis, edema va area: vo, iv: inicio: 0.5 mg/kg, mantenimiento: 0.1 mg/kg c/6 h Shock sptico: iv: 3-6 mg/kg/dosis Dexclorfenidramina vo, iv: 0,05 mg/kg c/6 h Adultos: 2 mg c/6-8 h
Somnolencia, depresin sol. 5cc = 2mg comp. 2mg SNC, efectos anticolinrgicos. No en repetab. comp. 6 mg insuficiencia heptica Somnolencia, alteraciones gastrointestinales, irritabilidad, nerviosismo, depresin respiratoria, convulsiones Inyect. 5 mg/1 cc comp. 15 mg gotas 1 cc = 20 gotas = 15 mg
Dextrometorfano vo: 0.5 mg/kg c/6-8 h
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Frmaco
Dosis y va
Diazepam
Anticonvulsivante: Somnolencia, depresin iv: 0.5-1 mg/kg/dosis. Mx: 10 respiratoria, tolerancia, mg/dosis. Mx total: 30 mg dependencia Perfusin: 3-10 mg/kg/da, preparar cada 4 horas, preservar de la luz. Enema: < 10kg: 5 mg. >10 kg: 10 mg Profilaxis convulsin: < 2 aos: sup. 5 mg c/12 h, en 1as 72 h. > 2 aos: sup. 10 mg c/12 h, en 1as 72 h. Sedante: vo: 0.05-0.2 mg/kg c/6-8 h iv: 0.04-0.2 mg/kg/dosis 1 mg/kg c/8-12 h Mx 150 mg/da vo: digitalizacin Pret: 0.02-0.04 mg/kg/da RN: 0.03-0.05 mg/kg/da <2a: 0.04-0.06 mg/kg/da >2a: 0.03-0.04 mg/kg/da administrar 1/2 de dosis al inicio y continuar con 1/4 c/8 h Mantenimiento: 0.01 mg/kg/da iv: digitalizacin: 75% de dosis vo NNPP: 1-2.4 ng/ml (8-12 h tras administracin) iv: 2-20 mcg/kg/min Ver otros AINEs
comp. 5, 10 mg Inyect. 10 mg/2 cc enema 5, 10 mg sup. 5, 10 mg gotas 1 cc = 2 mg
Diclofenaco
comp. 50, 75 mg sup. 100 mg Inyect. 75 mg/3 cc sol. ped. 1cc = 0.05 mg Inyect 0.5 mg/2 cc comp. 0.25 mg
Digoxina
Nuseas, vmitos, convulsiones, somnolencia. Cualquier arritmia de nueva presentacin. Excrecin renal Vida media: 36 h
Dobutamina
Taquicardia, arritmias, HTA, aumento de la conduccin AV Contraindicado en estenosis subartica hipertrofica idioptica
Inyect. 250 mg/20 cc
Domperidona vo: 0.1 mg/kg c/8 h, 20 min antes de Efectos extrapiramidales, comp. 10 mg susp. 5 cc = 5 mg las comidas metahemoglobinemia (en neonatos) Dopamina iv: 2-20 mcg/kg/min Dosis Dopa: 2-5 mcg/kg/min Dosis Beta: 6-15 mcg/kg/min Dosis Alfa: > 15 mcg/kg/min nebulizado: > 5 aos: 2.5 mg/nebulizacin/da En algunos casos: 2.5 mg c/ 12 h Taquicardia, arritmias, HTA Inyect. 200 mg/10 cc
Dornasa alfa
sol. 2.5 cc = 2.5 mg Alteracin de la voz, faringitis y laringitis Se nebuliza sin diluir. No mezclar con otros frmacos nebulizados. Para mejorar su distribucin antes de su administracin puede ser til un -agonista
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Frmaco
Dosis y va
EMLA, crema Aplicar en zona de puncin Enalapril vo: < 12 meses: inicio: 0.05 mg/kg c/12 h hasta mx 0.5 mg/kg/da (habitualmente 0.25 mg/kg/da) > 12 meses: inicio 0.03 mg/kg c/12 h
Aplicar sobre piel ntegra. Accin > 20 min. Picor comp. 5, 20 mg Tos seca, susp. 1 cc = 1 mg hiperpotasemia, angioedema, neutropenia, insuficiencia renal Enrojecimiento facial, Inyect. 0.5 mg hipotensin, cefaleas, nuseas, sequedad boca, dolor torcico, antiagregante plaquetario Alteraciones gastrointestinales, rash, ictericia. Aumenta niveles de teofilina Trombosis en lugar de inyeccin, hiperpotasemia, dolor torcico, nuseas, cefalea, erupcin cutnea, trombocitosis Alteraciones gastrointestinales, erupcin en lugar de inyeccin, trombocitosis, disgeusia, dispepsia, trastornos hepticos, insuficiencia renal, trastornos hemticos sol. 5 cc = 125 mg comp. 500 mg sobres 250, 500 mg Inyect. 1 g sol 5 cc = 500 mg Inyect. 500, 1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 5.000, 6.000, 8.000, 10.000 UI
Epoprostenol iv: 0.5-30 ng/kg/min (Prostaciclina) nebulizado: 40 ng/kg c/4 h
Eritromicina
vo: 10 mg/kg c/6 h iv: 5-10 mg/kg c/6 h (diluir 1-5 mg/cc de SSF, pasar en 30 min, mx 1 g/dosis) Adultos: 1 g c/6 h. Mx 4 g/da
Eritropoyetina sc, iv: Insuficiencia renal crnica: (EPO) 50-100 UI/kg 3 veces/sem (Epoetina Prematuros: 250 UI/kg 3 veces/sem alfa y beta)
Ertapenem
iv: > 3 meses: 15 mg/kg c/12 h (mx 1 g/da) Adultos: 1 g/24 h
Inyect. 1 g
Esmolol
iv: bolo 200-500 mcg/kg, en 1 min perfusin 50-300 mcg/kg/min (aumentar c/ 5 min 50 mcg/kg/min)
Bradicardia severa, fallo Inyect. 100 mg/10 cc cardiaco, broncoespasmo, Inyect. 2.5 g/250 cc bloqueo AV Hiperpotasemia, cefalea, comp. 25, 100 mg ginecomastia, exantema, alteraciones gastrointestinales Ototoxicidad, bloqueo neuromuscular, nefrotoxicidad Inyect. im 1 g
Espironolactona vo: 1mg/kg c/8-12 h Adulto: 25-200 mg/da
Estreptomicina im: 15 mg/kg c/24 h. Mx 1 g/da
Estreptoquinasa iv: bolo: 2.000-4.000 UI/kg, en 30 min, Hemorragia seguido de perfusin 1000-2.000 UI/kg/h Etambutol vo: 15-20 mg/kg c/24 h No recomendado en < 5 aos Neuropata ptica
Inyect. 250.000, 750.000 UI grag. 400 mg Inyect. 400mg
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Frmaco
Dosis y va
Etomidato
iv: 0.2-0.6 mg/kg/dosis rectal: 1-2 mg/kg/dosis Perfusin: 10 mcg/kg/min
Anestsico, hipntico, Inyect. 10 cc = 20 sedante. Metabolismo mg heptico. Supresin corticoadrenal en infusin continua (no usar en sepsis). Movimientos oculares y clonas en 1/3 pacientes Alteraciones sol. 5 cc = 250 mg gastrointestinales, cps. 250 mg sedacin, somnolencia, pancitopenia, hepatitis, lupus Inyect. 1.2, 2.4, Erupcin, nuseas y vmitos, cefalea, sudo- 4.8 mg racin, HTA o hipotensin, CID, anafilaxia Asistolia, alteraciones Inyect. 250 mg gingivales y digestivas, sol. 5 cc = 125 mg dao heptico, hirsutismo, cps. 100 mg discrasias sanguneas, linfadenopata, ataxia, nistagmo, coma, sndrome Stevens-Johnson, sndrome lupus like, flebitis. comp. 15 mg comp. 100 mg inyect. 200 mg/1 cc soln. oral 10 mg/ml Inyect 0.15 mg/3 cc jeringa precargada inyect. 300 mcg/0.5 cc 480 mcg/0.5 cc
Etosuximida
vo: < 6 a: 7.5 mg/kg c/12 h mantenimiento:10-15 mg/kg c/8-12 h > 6 a: 500 mg/da, mantenimiento: 20-30 mg/kg/24 h Mx: 1500 mg/da iv: 90-120 mcg/kg Si no respuesta, se puede administrar a los 30 min 2 dosis tras corregir otros parmetros anal_ticos: plaquetas > 50.000, pH > 7.2 iv: dosis ataque: 15-20 mg/kg en 20 min (diluir con SSF) iv, vo: dosis mant: 2 mg/kg/8-12 h
Factor VII activado
Fenitona
Fenobarbital
Letargia, hiperactividad, Status convulsivo: irritabilidad, insomnio, iv: 15-20 mg/kg iv, vo: mantenimiento: 2-3mg/kg/12 h hipotensin arterial, parada cardiorrespiratoria iv, nasal: 1-2 mcg/kg, dosis iv: perfusin: 2-6 mcg/kg/h iv, sc: Neutropenia inducida por Qt: 5 mcg/kg/24 h Movilizacin de sangre perifrica: 10 mcg/kg/24 h (ajustar segn respuesta) Diluir en SG 5% hasta una concentracin > = 2 mcg/ml, a pasar en 30 min Similares a morfina. Metabolismo heptico Artromialgias, fiebre, aumento de transaminasas, hiperuricemia, hipotensin No administrar 24h antes ni despus de la quimioterapia (Qt) Controles hematolgicos peridicos (sobredosificacin-leucocitosis) Conservar a t 2-8 oC, viales de un solo uso
Fentanilo Filgrastim
Fisostigmina
iv: Si intoxicaciones graves: 0.01-0.03 mg/kg/dosis, repetir c/15-30 min, hasta mx 2 mg
Nuseas, vmitos, Inyect. 2 mg sialorrea, miccin involuntaria, bradicardia e hipotensin
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Frmaco
Dosis y va
Flucitosina (5- vo, iv: 12.5-37.5 mg/kg, c/6 h, en 30 Fluorocitosina) min (iv) Mx 200 mg/kg/da Neonatos: 50 mg/kg/12-24 h
Leucopenia, trombopenia comp. 500 mg (dosis dependiente), ms inyect. 2.5 g/250 cc frecuentes si asociacin con Anfotericina B, erupcin, nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal, lceras colnicas con perforacin intestinal, afectacin heptica (incluso necrosis), afectacin del SNC, fotosensibilidad, parada cardiorrespiratoria, hipopotasemia, hipoglucemia, sordera. Nuseas, dolor abdominal, diarrea, flatulencia, exantema cps. 50, 100, 200 mg susp. 5 cc= 50 mg inyect. 100 mg/50 cc, 200 mg/100 cc
Fluconazol
Neonatos > 14 das, lactantes y nios: Nuseas, dolor Candidiasis de mucosas: abdominal, diarrea, vo: 6 mg/kg/1er da, seguido de 3 flatulencia, exantema mg/kg/da Candidiasis sistmica: vo, iv: 6-12 mg/kg/da diluido y lento Meningitis criptoccica: vo, iv:12 mg/kg/1er da, seguido de 6 mg/kg/24 h Profilaxis en VIH:vo: 3-6/mg/kg/24 h Neonatos<14 das: igual dosis c/48-72h Mx en todos los casos: 600 mg/da
Fludrocortisona vo: Lactantes: 0.1-0.2 mg/da Nios y adultos: 0.1 mg/da Flumazenilo
comp. 0.1 mg HTA, edemas, acn, convulsiones, hiperpotasemia, hiponatremia amp. 10 cc = 1 mg
iv: 0.3 mg en 30 seg y repetir si precisa Agitacin, cada min hasta un mximo de 2 mg convulsin v rectal: 0.3-0.6 mg inhalado: dosis baja: 50-100 mcg/12 h dosis media: 100-250 mcg/12 h dosis alta: > 250 mcg/12 h Adultos o > 12 aos: asma leve: 100-250 mcg/12 h moderado: 250-500 mcg/12 h severo: 500-1.000 mcg/12 h
Fluticasona
Supresin suprarrenal (a aeros. inh. bucal dosis altas), disminucin 250 mcg/puls de densidad mineral sea, glaucoma
Folinato clcico iv: Terapia de rescate tras (Leucovorin) administracin de metotrexate (MTX): 15 mg/m2/6 h (ajustar dosis segn niveles MTX) Reconstituir el vial con agua estril para inyeccin a una concentracin de 10 mg/ml
Reaccin alrgica, fie- comp. 15 mg bre, trastornos gastro- inyect. 50 mg, 350 mg intestinales (mucositis), insomnio, depresin o excitacin
520
Frmaco
Dosis y va
Fosfomicina
vo: 25-50 mg/kg/6 h Mx 3 g/da
Alteraciones gastrointestinales, aumento de enzimas hepticas, exantema, discrasias hemticas, hipopotasemia, miastenia Ajuste de dosis si insuficiencia renal
cps. 500 mg susp. 5 cc=250 mg sobres 2, 3 g inyect. 1 g
Furosemida
iv, im, vo: 0.5-1 mg/kg/dosis, 2-6 dosis Mx 10 mg/kg/da Adulto: 20-40 mg/dosis Perfusin: 0.1-0.4 mg/kg/h vo: 10 mg/kg/da mantenimiento: 5-10 mg/kg/8 h mx: 60 mg/kg/da Adultos: 300 mg/24 h mantenimiento: 600-1800 mg/24 h Mx: 3600 mg/da iv: Induccin: 5 mg/kg/12 h, durante 1421 das, a pasar en 1 hora Mantenimiento: 5 mg/kg/24 h Dilucin: 500 mg en 100cc de SSF o SG 5%
Hipopotasemia, hiperuri- comp. 40 mg cemia, hiperglucemia, susp. 1 cc = 2 mg ototoxicidad, discrasia inyect. 20 mg/2 cc sangunea, hipercalcemia Somnolencia, cansancio, cps. 300, 400 mg cefalea, ataxia, naseas, comp. 800 mg reacciones sol 100 mg/ml F.M. hipersensibilidad, diplopia, leucopenia, vasodilatacin, edema Nefrotoxicidad, Inyect. 500 mg neutropenia, trombopenia, anemia, alteraciones gastrointestinales, erupcin cutnea, hepatotoxicidad, fiebre. Ajuste de dosis si insuficiencia renal. Interrumpir tratamiento si neutrfilos<500/mm3 o plaquetas<25.000/mm3 Inyect. 20, 80, 120, 240 mg
Gabapentina
Ganciclovir
Gentamicina
Nefrotoxicidad, iv, im: 3-7.5 mg/kg/24 h (1-3 dosis) ototoxicidad, tinnitus, Mx 300 mg/da Diluir en 50-200 cc de SSF o SG 5% rash, fiebre, bloqueo neuromuscular Ajuste de dosis si insuficiencia renal iv, im, sc: Neonatos: 0.05 mg/kg/6 h Nuseas, vmitos, Nios: 0.03-0.1 mg/kg/dosis, se hiperglucemia puede repetir en 30 min. Mx 1 mg vo: Agitacin: 0.01-0.03 mg/kg/da, 2 dosis Psicosis: 0.05-0.15 mg/kg/da, 2-3 dosis Sind Tourette: 0.05-0.075 mg/kg/da, 2-3 dosis im (en emergencias): > 6 aos: 0.5-1 mg/4-8 h Mx: 0.15 mg/kg/da Alteraciones extrapiramidales, sndrome neurolptico maligno, discinesia tarda, convulsiones tnicoclnicas, somnolencia, sedacin, taquicardia, hipotensin e hipertensin, prolongacin del intervalo QT y torsades de pointes, alteraciones gastrointestinales, hematolgicas hepatobiliares endocrino-metablicas y dermatolgicas
Glucagn
Inyect. 1 mg/1 cc
Haloperidol
comp. 10 mg sol. gotas 1 cc = 2 mg inyect. 5 mg/1 cc
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Frmaco
Dosis y va
Heparina bajo sc: Tratamiento: 1 mg/kg/12 h peso molecular Profilaxis: 1 mg/kg/24 h (Enoxaparina Adultos: 40 mg/24 h sdica) Heparina sdica iv: Tratamiento: 50 UI/kg, en bolo, seguido de perfusin 15-25 UI/kg/h 60-100 UI/kg, c/4 h Adultos: 10.000 UI, en bolo, seguido de 5.000-10.000 UI, c/4-6 h Control: TPTA: 1.5-2.5 veces el control Profilaxis: 20 UI/kg/4 h iv, im: Crisis hipertensiva: 0.1-0.5 mg/kg/4-6 h Adulto: 5-10 mg/dosis vo: HTA crnica: 0.75-3 mg/kg, c/6-12 h Mx 7 mg/kg/da Mx 200 mg/da Adultos: 12-50 mg, c/6 h rectal: 100 mg/kg/dosis (5 cc/kg/dosis) Sedante: vo: 10-20 mg/kg/dosis (0.1-0.2 cc/kg/dosis) Hipntico: vo: 50-75 mg/kg/dosis (0.5-0.75 cc/kg/dosis)
Vase Heparina
Inyect. 10, 40, 60, 80, 100 UI
Hemorragias, Inyect. osteoporosis, trombopenia 1%: 1.000 UI/cc 5 cc Contraindicado en 5%: 5.000 UI/cc 5 cc hemofilias, trombocitopenia, hemorragia cerebral frecuente, endocarditis bacteriana aguda Taquicardia, edemas, cefalea, exantema, molestias gstricas, neutropenia, neuritis perifrica, sndrome Lupus like Alteraciones gastrointestinales, depresin del SNC, arritmia comp. 25, 50 mg inyect. 20 mg/1 cc
Hidralazina
Hidrato de cloral
sol. oral 10% enema al 2%
Hidroclorotiacida vo: 1-1.5 mg/kg/12 h Adultos: 15-50 mg/da/12 h Mx 200 mg/da Hidrocortisona iv, im: Sustitucin fisiolgica: 3 mg/m2/6-8 h < 1 ao: 25 mg/da 1-5 aos: 50 mg/da 6-12 aos: 100 mg/da Adultos: 100-500 mg/12 h vo: doblar dosis Situacin estrs: 2-4 veces dosis normal Shock: iv: 50 mg/kg seguido de 50 mg/kg en perfusin de 24 h Hidroxicina vo: 0.25-0.5 mg/kg/6 h Adultos: 50-100 mg/6-8 h iv: bolo 10 cc/kg Mx: 30 cc/kg/da vo: Anemia: 2 mg/kg/8-12 h Mantenimiento: 1-2 mg/kg/da. Mx 18 mg/da
Alcalosis hipoclormica, comp. 25, 50 mg hiponatremia, hipopotasemia, hiperglucemia, hiperuricemia comp. 20 mg Sndrome Cushing, supresin suprarrenal, inyect. 100, 500 mg, 1g retencin hidrosalina, hipopotasemia, alcalosis, debilidad, miopata, cataratas, HIC, HTA, osteoporosis, ulcus pptico, acn
Somnolencia, laxitud, temblor, convulsiones, visin borrosa
sol. 2mg/cc comp. 25, 100 mg
Hidroxietilalmidn 6% Hierro
100 ml = 6 g Hipersensibilidad, anafilaxia, coagulopata hidoxietilalmidn 900 mg Cl Na Estreimiento, epigastralgia, clicos intestinales gotas 30 mg/cc Fe comp. 100 mg Fe
522
Frmaco
Dosis y va
Ibuprofeno
vo: 20 mg/kg/da, 3-4 dosis Adultos: 400-600 mg/dosis, 3-4 dosis Dosis max: 2.4 g/da cierre DAP, iv: 1 dosis: 10 mg/kg/24 h, en 15 min 2 y 3 dosis: 5 mg/kg/24 h iv, im: 10-15mg/kg/6 h Adultos: 0.5-1 g/6-8 h Diluir 5 mg/cc y pasar en 30 min Mx. nios: 2 g/da Mx. adultos: 4 g/da
Alteraciones gastrointestinales, hemorragia digestiva. Contraindicado: lceras gastrointestinales
sobres 400 mg sol 2% 5 cc = 100 mg susp.4% 5 cc=200mg comp 400, 600 mg inyect. 10mg=2 cc
Imipenem
Inyect. iv 250, 500 mg Flebitis, alteraciones Inyect. im 500 mg gastrointestinales, exantema, fiebre, hipotensin, convulsiones, alteraciones hematolgicas, hiponatremia, hiperpotasemia, alargamiento de TP, aumento de urea y creatinina cps. 25 mg Anorexia, nuseas, inyect. 1 mg vmitos, hemorragia digestiva, dolor abdomi- sup. 50, 100 mg nal, cefalea, prurito, urticaria, tinnitus, alteracin visual y auditiva, insuficiencia renal, inhibicin de agregacin plaquetaria
Indometacina iv: Cierre de ductus: 1 dosis: 0.2 mg/kg 2 y 3 dosis (a las 12 y 24 h): < 48 h: 0.1 mg/kg. 2-7 das: 0.2 mg/kg > 7 das: 0.25 mg/kg Repetir ciclo si precisa Disuelto en SSF, en 30 min vo, rectal: Antiinflamatorio: 1mg/kg/8-12 h Mx 100 mg/da Adultos: 25-50 mg/dosis Antipirtico: 1 mg/kg Inmunoglobulina iv: Hipogammaglobulinemia: 600-900 humana mg/kg, a pasar en 4 h (dosis siguientes 50% cada mes) Enfermedad Kawasaki y Sndrome Guillain -Barr: 2 g/kg, a pasar en 10 h, 1 dosis PTI: 1 g/kg, a pasar en 12 h, de 1-4 das Encefalomielitis aguda diseminada: 2 g/kg, 1 dosis Infeccin bacteriana/vrica en inmunodeprimidos: 200 mg/kg, lento Miocarditis: 1 g/kg/da, 3 das Miastenia gravis: 0.4 mg/kg/da, 5 das Sepsis neonatal con neutropenia <1500:500 mg/kg/da, 4 das Insulina rpida iv, sc: 0.05-0.2 UI/kg Cetoacidosis diabtica: perfusin 0.05-0.1 UI/kg/h Hiperkaliemia: 0.1 UI/kg + 2 cc/kg de glucosa al 50% en 30 min Neonatos: perfusin 1 UI/kg + SG 5% hasta 10 cc (preparar c/4 h y posterior al filtro)
Inyect. 500 mg, 2.5, Hipersensibilidad, 5, 10 g hipotensin, shock anafilctico, meningitis asptica, cefalea, artralgias
(vase captulo Hipoglucemia, exantema, lipodistrofia, Diabetes mellitus) reacciones de hipersensibilidad
523
Frmaco
Dosis y va
Ipecacuana
vo: 6-12 meses: 10 cc 1-12 aos: 15 cc Adultos: 30 cc
Cardiotoxicidad. No reco- jarabe 0.15% mendado en <6 m. Ingerir abundante lquido. Esperar 20 min y repetir si precisa aerosol 1 puff=0.2 mg soln. neb. 250 mcg/1 cc
Ipratropio, Bromuro
Taquiarritmias 2 puff/4-6 h 250 mcg/dosis/6 h, diluir con 3 cc de suero fisiolgico, nebulizar con O2 a un flujo de 6-8 l/min vo: Profilaxis: 10 mg/kg/da Adultos: 5 mg/kg/da Mx 300 mg/24 h Tratamiento: 10-20 mg/kg/da (Mx 300 mg/24 h) 20-40 mg/kg, 2 veces/semana (Mx 900 mg/dosis) en ayunas por la maana
Isoniazida
Exantema, ictericia, comp. 150 mg neuritis perifrica (si no sol. 10 mg/cc se asocia a piridoxina), inyect. 300 mg/5 cc afectacin heptica
Isoproterenol iv: perfusin 0.05-0.1 mcg/kg/min (Isoprenalina) Ketamina iv: 0.25-0.5 mg/kg/dosis Perfusin: 0.5-1 mg/kg/h im: 2-4 mg/kg vo: 4-6 mg/kg vo: > 2 aos: 3-8 mg/kg/24 h Mx 800 mg/da Profilaxis VIH: 2.5-5 mg/kg/12-24 h iv, im: 0.5 mg/kg/6 h Mx iv, im:30 mg/dosis
Angina, taquicardia Aumento PIC, alucinaciones. Metabolismo heptico
Inyect. 0.2 mg/1 cc Inyect. 500 mg/10 cc
Ketoconazol
Nuseas, vmitos, trom- gel 2%. crema 2% bocitopenia, toxicidad comp. 200 mg sol 20 mg/cc heptica Inyect. 30 mg Hemorragia intestinal, nuseas, dispepsia, somnolencia, alteraciones de la funcin plaquetaria, nefritis intersticial. No usar ms de 5 das Broncoespasmo, bradi- Inyect. 100 mg/20 cc cardia, aumento comp. 100, 200 mg hipoglucemia por insulina, cefalea, hepatotoxicidad Nuseas o malestar sobre 10 g abdominal, como meteorismo y flatulencia, retortijones o sensacin de plenitud
Ketorolaco
Labetalol
iv: bolo 0.2-1 mg/kg, en 1-10 min (mx 40 mg), se puede repetir en 10-15 min perfusin 0.25-3 mg/kg/h (diluir en 100 cc de SG5% o S glucosalino) vo: 2-6 mg/kg/dosis, c/6-8 horas (mx 2400 mg) vo: 0.25 g/kg /da De 1 a 6 aos: 2.5 a 5 g/da (1/2-1 sobre) De 6 a 12 aos: 5 a 10 g/da (1/2-1 sobre) De 12 a 16 aos:10 a 20 g/da (1-2 sobres)
Lactitol
Lactulosa
Mx 30 g/da. vo: < 1 ao: dosis inicial Meteorismo, flatulencia, sol. oral 0.67 g/cc 5 cc /da. 1-6 aos: 10 cc/da sobre 10 g/15 cc dolor abdominal 7-14 aos: 20 cc/da y diarrea Encefalopata heptica: 5 cc, c/6-8 h (20 kg), 10cc, c/6-8 h (> 20 kg)
524
Frmaco
Dosis y va
Lamotrigina
vo: 0,3 mg/kg/12 h mantenimiento: 5 mg/kg/12 h Dosis mx: 400 mg/da Si tto con valproato: disminuir dosis
Reacciones hipersensibili- comp. 5, 25, 50 mg dad, alteraciones 100 mg gastrointestinales, cefalea, visin borrosa, confusin, temblor, agitacin, alteraciones sueo, anomalas hematolgicas Erupcin, alteraciones comp. 500 mg, 1 g gastrointestinales, susp. 100 mg/cc somnolencia, ataxia, inyect. 500 mg diplopia, astenia, cefalea
Levetiracetam vo, iv: inicio 5-10 mg/kg/12 h, (LEV) aumento semanal o bisemanal de 10-20 mg/kg/da, hasta un mx de 50 mg/kg/da Adultos: 500 mg/12 h y aumento hasta mx 3.000 mg/da Levofloxacino vo: 250-500 mg/24 h iv: 250-500 mg/24 h, infundir en 60 min Levomepromazina vo, im: 1 mg/kg/da Mx: 50-100 mg/da Adultos (sedante): 25-75 mg/d
Alt. gastrointestinales, alt. comp. 500 mg hepticas, convulsiones, inyect. 500 mg/ mialgias, arritmias y alar- 100 cc gamiento del QT Somnolencia y sedacin, sntomas anticolinrgicos, sntomas extrapiramidales, hipotensin, alt. cardiacas, ictericia colosttica con eosinofilia, leucopenia (raro agranulocitosis), fotodermatitis, urticaria, ileo paraltico Inyect. 25 mg/1 cc comp. 25, 100 mg got. 40 mg /cc (1 gota = 1 mg)
Levosimendn 0.1-0.2 mcg/kg/min, durante 24 h (efecto 7-9 das)
Hipotensin, insuficien- Inyect 2.5 mg/1 cc cia heptica o renal Precaucin si estenosis mitral o tricuspdea Bloqueo, asistolia, sorde- Inyect. 2% 10 cc, ra, convulsiones, coma, 5 cc hipotensin arterial. Inyect. 5% 10 cc Contraindicado en: crisis de Stoke-Adams, bloqueo sinoauricular, auriculoventricular o intraventricular Inyect. 600 mg/300 ml Alt gastrointestinales, candidiasis, alt enzimas comp. 600 mg susp. 5 cc = 100 mg hepticos, colitis seudomembranosa Hipotensin, hiperpota- comp. 12,5, 50 mg semia, mareo, angioedema, prurito, alt. heptica o renal
Lidocana
iv, intratraqueal: Arritmia: inicio: 1-1.5 mg/kg, repetir c/5-10 min hasta 3 veces; perfusin: 20-50 mcg/kg/min
Linezolid
vo, iv: 10 mg/kg/12 h (> 3 meses) Adultos: vo o iv: 600 mg/12 h
Losartan
vo: 0.5-2 mg/kg/da, 1-2 dosis (mx 100 mg/da)
525
Frmaco
Dosis y va
Manitol Magnesio
iv: 0.25-0.5 g (1.25-2.5 cc)/kg/dosis, a Edema, tromboflebitis, pasar en 30 min. Mx 1 g/kg taquicardia, cefalea Status asmtico: Contraindicado en iv, im: bolo 50-75 mg/kg/en 20 min, insuficiencia renal continuar a 25-30 mg/kg/h (mx 2 g) Hipomagnesemia, arritmia ventricular, hipocalcemia refractaria: iv, im: 50 mg/kg/dosis, c/4-6 h Hipertensin pulmonar: vo: 100-200 mg/kg/dosis iv, im, sc: 0.5-2 mg/kg/dosis, c/3-4 h Depresin respiratoria, estrecimiento, rigidez iv: 10-20 mg/kg/8 h muscular, nuseas y vmitos, taquicardia, hipotensin, prurito y miosis, mioclonas y convulsiones (si insuficiencia renal) Meningitis: 40 mg/kg/8 h Adultos: 0.5-1 g/6-8 h Meningitis: 2 g/8 h iv: 3 dosis (15 minutos antes, 4 y 8 horas despus) Cada dosis = 30-40% de la dosis del agente alquilante Dilucin: 20 mg/1 cc SSF o SG 5% sc, im, iv: 0.1 mg/kg/da, c/4 h vo: 0.2 mg/kg, c/6 h Mx 10 mg/dosis Flebitis, hipersensibilidad, rash, alteraciones hepticas, convulsin
Inyect. 20% 250 cc Inyect.10% 250, 500cc comp. 500 mg (lactato) inyect. 1500 mg/10 cc (sulfato)
Meperidina (Petidina)
Inyect. 100 mg/2 cc
Meropenem
Inyect. 500 mg, 1 g
Mesna
Si dosis elevadas: nu- Inyect. 200 mg/2 cc seas, vmitos, diarrea Precaucin en insuficiencia heptica y/o renal Depresin respiratoria, estreimiento, rigidez muscular, nuseas y vmitos, taquicardia, hipotensin, prurito y miosis comp. 5, 10 mg amp. 1 cc = 10 mg
Metadona
Metamizol
iv, vo: 25 mg/kg/6 h
Agranulocitosis, leuco- sup. 500 mg penia, trombopenia, inyect. 2 g /5 cc hipotensin arterial, cps. 575 mg mareo, shock
Metoclopramida iv, im: 0,025 mg/kg/6-8 h, infusin lenta Sntomas extrapiramida- comp. 10 mg les (distona, discinesia) sol. 1 mg/cc vo: 2.5-5 mg/8 h inyect. 10 mg/2 cc Adultos: vo, iv: 10 mg/dosis Metronidazol Alteraciones gastroiniv: 10 mg/kg/8 h, administracin testinales, del SNC, lenta (< 0.25 mg/kg/h) hematolgicas, urticaria Mx 4 g/da vo: Giardiasis: 5 mg/kg/8 h (Mx 750 mg/da, 7-10 das) Amebiasis: 15 mg/kg/8 h (Mx 750 mg/da, 10 das) comp. 250 mg inyect. 500 mg/100 cc sol. 40 mg/cc
526
Frmaco
Dosis y va
Micofenolato
vo: 10 mg/kg/12 h
Diarrea, vmitos, anemia, cps. 250 mg trombocitopenia, leuco- comp. 500 mg penia, inmunodepresin susp. 200 mg/cc inyect. 500 mg Depresin cardiorrespi- Inyect. 15 mg/3 cc ratoria, apnea, Inyect. 50 mg/10 cc hipotensin arterial, Inyect. 5 mg/5 cc bradicardia
Midazolam
iv, nasal, im, sc, sl: 0.1-0.3 mg/kg/dosis rectal: 0.5-1 mg/kg/dosis vo: 0.5-0.75 mg/kg/dosis Dosis mx.: 15 mg Mantenimiento: 0.05-0.4 mg/kg/h, en status hasta 1 mg/kg/h
Milrinona Minoxidil Morfina
iv: bolo 50 mcg/kg, en 15 min, perfu- Arritmia ventricular, sin 0.35-0.75 mcg/kg/min hipotensin vo: 0.5 mg/kg/12-24 h iv, im, sc: 0.1-0.2 mg/kg/4 h Mx: 10 mg/dosis Perfusin: 10-30 mcg/kg/h
Inyect. 1 mg/1 cc
Hipotensin, hirsutismo Sol. 2 mg/cc F.M. Metabolizacin heptica, Inyect. 0.1%,1mg/1cc sedacin, somnolencia, Inyect. 1%,10 mg/1cc depresin del centro res- Inyect. 2%,40 mg/2cc piratorio, nuseas, vmitos, estreimiento, hiperglucemia, antidiuresis, adicin, retencin urinaria. Vo es 6 veces menos efectiva que la va parenteral Quemazn cutnea, prurito, eritema pomada 2%
Mupirocina Naloxona
nasal: 1 aplicacin c/8 h iv, im, sc: 0.01-0.1 mg/kg
Vmitos, sndrome de Inyect. 0.4 mg abstinencia en adictos a opiceos Igual a otros AINEs (ver Ibuprofeno) comp. 500 mg
Naproxeno
vo: > 2 aos: Analgesia: 5-7 mg/kg/8-12 h (mx. 15 mg/kg/da) Antiinflamatorio: 7-15 mg/kg/12 h (mx 1 g/da)
Neomicina
Alteraciones gastroin- comp. 500 mg vo: 12.5-25 mg/kg/6 h testinales, nefrotoxiciMx 12 g/da Encefalopata heptica: 20 mg/kg/6-8h dad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular Interfiere con la absorcin de digoxina iv, im, sc: 0.07-0.08 mg/kg, asociado a Hipersalivacin, diarrea, Inyect. 0.5 mg/1 cc atropina broncoespasmo, bradicardia, hipotensin, fasciculaciones musculares, miosis, confusin, ataxia, lacrimeo, depresin respiratoria, convulsiones, coma
Neostigmina
527
Frmaco
Dosis y va
Nifedipino
Sublingual: Crisis Hipertensiva: 0.25-0.5 mg/kg/6-8 h Mx 10 mg/dosis Adultos: 20-40 mg/12 h vo: HTA crnica: 0.5-1 mg/kg/12 h Mx 5 mg/kg/da Miocardiopata hipertrfica: 0.2 mg/kg/6-8 h iv: 15 mcg/kg/h, durante 2 h, continuar con 15-45 mcg/kg/h Vasoespasmo cerebral posthemorrgico: 14 das. Postneuroquirrgico: 5 das Adulto: 2 mg/h vo: Descontaminacin intestinal: 25.000 UI/kg, c/6 h
Nuseas, debilidad, retard comp. 20 mg confusin, hipotensin, cps. 10 mg bradicardia, arritmias sol. 1 mg/cc taquicardia, bloqueo A-V
Nimodipino
Eritema facial, edemas, comp. 30 mg taquicardia, nerviosismo, inyect. 10 mg/50 cc espasmo esofgico, tos
Nistatina
Dermatitis por contacto
comp. 500.000 UI sol 1 cc= 100.000 UI pomada
Nitrofurantona vo: > 1 mes: 1.5 mg/kg/6 h Mx 400 mg/da Profilaxis: 1-2 mg/kg/da
Alteraciones gastroin- comp. 50 mg susp. 5 cc = 50 mg testinales, erupcin, neuropata perifrica, discrasias hemticas, hepatopata, coloracin amarillenta de la orina, glucosuria falsamente + Contraindicada en insuficiencia renal, dficit de G6PDH y neonatos Hipotensin postural, taquicardia, cefalea, metahemoglobinemia Inyect. 5 mg/5 cc Inyect. 50 mg/10 cc Parche 5, 10, 15 mg
Nitroglicerina iv: Perfusin: 1-5 mcg/kg/min Diluir 250 mcg/ml tpica en isquemia perifrica Nitroprusiato
iv: Perfusin: 0.5-10 (dosis mx no Hipotensin, taquicardia Inyect. 50 mg/5 cc ms de 10 mcg) mcg/kg/min (foto- refleja, cefalea, metahemoglobinemia proteccin, duracin < 24 h) Dosis mx mantenida: 4 mcg/kg/min Necrosis por extravasa- Inyect. 10 mg/10 cc cin, taquicardia, vmitos, hipertensin severa, bradicardia refleja Vase Ciprofloxacino comp. 400 mg Anorexia, alteraciones Inyect. 50 mcg/1 cc, 100 mcg/1 cc gastrointestinales, esteatorrea, hiperglucemia, elevacin de fosfatasa alcalina y GGT
Noradrenalina iv: Perfusin: 0.1-3 mcg/kg/min dosis < 0.5: 1 = 1 dosis > 0.5: 1 > 1 Norfloxacino Octretido vo: 10 mg/kg/12 h. Mx 800 mg/da iv: Hemorragia digestiva: Bolo: 1-2 mcg/kg Perfusin: 1-5 mcg/kg/min sc: Hiperinsulinismo: 1-5 mcg/kg/6-8 h Mx 40 mcg/kg/da (mx 250 mg/dosis)
528
Frmaco
Dosis y va
Omeprazol
vo: 0.6-0.7 mg/kg/12-24 h iv: 10-20 mg/24 h (diluir en 100 cc SG5% o SSF, pasar en 1 hora) Adultos: vo: 20-40 mg/da iv: 40 mg/da > 2 aos: Profilaxis vmitos posquimioterapia: iv: 0,15/mg/kg/dosis (diluido y lento, en 15 min) antes, a las 4 y 8 horas de quimioterapia Mx 8 mg Emesis retardada: 1-4 mg/8 h
Alteraciones gastroin- cps. 20 mg testinales, aumento tran- inyect. 40 mg saminasas, alteraciones hipersensibilidad, alteraciones hematolgicas Estreimiento, cefalea, Inyect. 4, 8 mg comp. 4, 8 mg sensacin de enrojecimiento o calor (flushing), hipo, diarrea y, ocasionalmente, aumentos asintomticos en las pruebas de funcin heptica, reacciones de hipersensibilidad, reacciones extrapiramidales Metahemoglobinemia, hipotensin, hipoxemia tras supresin 440 ppm
Ondansetrn
xido Ntrico (NO)
inhalado flujo contnuo: 5-20 ppm Mx: 40 ppm Dosis txica NO2: 2 ppm
xido Nitroso inhalado: 6 l/m, iniciar 3-5 min antes del procedimiento doloroso, finali(N2O) zndose al terminar el proceso. Duracin mx 60 min
Vmitos, alucinaciones mezcla al 50% N2O por efecto disociativo. + 50% O2 Contraindicado si HTIC, necesidad de O2 > 50%, accidente por inmersin, neumotrax o bulla enfisematosa, alteracin conciencia o paciente muy excitado Hepatopata, anemia hemoltica, nefropata sol. 100 mg/cc comp. 500 mg sup. 125, 325, 600 mg, inyect. 1 g/100 cc cps. 50, 250 mg
Paracetamol
vo: 10 mg/kg/6 h Rectal: 20-25 mg/kg/dosis Dosis mx: 65 mg/kg/da Adultos: 500-1000 mg/6 h iv: 15 mg/kg/6 h, en 15 min
Penicilamina
vo: Intoxicacin por cobre o arsnico: Anemia, leucopenia, 100 mg/kg/da,c/6 h, 5 das. Mx 1 g/da trombocitopenia, Cistinuria: 7.5 mg/kg/6 h proteinuria, estomatitis Intoxicacin por plomo:25-40 mg/kg/da Enfermedad de Wilson: < 6 meses: 250 mg/da > 6 meses: 250 mg/2-3 veces/da im: < 25 kg: 600.000 UI > 25 kg: 1.200.000 UI Reaccin local, resto igual a Penicilina
Penicilina Benzatina Penicilina G sdica
Inyect 600.000, 2.400.000 UI Inyect., 1, 2, 5 MUI
iv: 50.000 U/kg/4-6 h. En infecciones De ms a menos probables: exantema, graves doblar la dosis fiebre, broncoespasmo, dermatitis exfoliativa, sndrome StevensJohnson, anafilaxia
529
Frmaco
Dosis y va
Pentamidina
iv; im: Pneumocystis carinii: 4 mg/kg/da, 14-21 das. Mx 300 mg/da nebulizado (profilaxis mensual): 300 mg en 6 cc SSF/da
Cefalea, vrtigos, vmitos, Inyect. 300 mg/3 cc hipotensin, taquicardia, hipoglucemia, insuficiencia renal, alteracin heptica, anemia megaloblstica, neutropenia, dolor en lugar de inyeccin Locin 1% crema 5%
Permetrina (piretrina) PiperacilinaTazobactam Pirazinamida
tpico: Pediculicida: aplicar en super- Evitar en cara y ojos ficie corporal y lavar a las 8-14 h. Repetir si es preciso a los 7-10 das iv, im: < 6 m: 50-100 mg/kg/6-8 h > 6 m: 80-100 mg/kg/6-8 h Adultos: 4 g/6-8 h vo: 20-35 mg/kg/24 h Mx 2 g/da vo: Malaria:<10 kg: 6.25 mg/da, 3 das 10-20 kg: 12.5 mg/da, 3 das > 20 kg: 25 mg/da, 3 das Toxoplasmosis: Ataque: 2 mg/kg/da, 3 das Mantenimiento: 1 mg/kg/da, 4 sem Mx 25 mg/da vo: 1-2 mg/kg/da
Vase Penicilina. Inyect. 2, 4 g Bloqueo neuromuscular asociado a Vecuronio Hiperuricemia, hepatotoxi- comp. 250 mg cidad, fotosensibilidad, ataque agudo de porfiria Anemia megaloblstica, comp. 25 mg depresin de la mdula sea, trastornos gastrointestinales
Pirimetamina
Prednisona/ Prednisolona
Acn, sndrome Cushing, supresin suprarrenal, retencin hidrosalina, hipopotasemia, alcalosis, debilidad, miopata con atrofia muscular, cataratas, aumento PIC, HTA, osteoporosis, ulcus pptico Similares a Prednisona Sedacin, ataxia, somnolencia, rash, diplopia, nistagmus, lupus eritematoso, apnea, depresin respiratoria, nuseas y vmitos. Ingerir con alimentos
Comp. 5, 10, 30, 50 mg Gotas 13.3 mg/cc (1 gota = 0.17 mg)
Prednisolona 6- metil Primidona
iv, vo: 0.5 mg/kg/6 h Status asmtico: iv: 2 mg/kg/dosis vo: inicio: das 1-3: 65 mg/24 h, incremento posterior de 65 mg cada 3 das, hasta alcanzar dosis de mantenimiento < 2 aos: 200-500 mg/24 h 2-5 aos: 500-750 mg/24 h > 5 aos: 750-1.000 mg/24 h Adultos: inicio 125 mg/24 h, incremento posterior de 125 mg cada 3 das, hasta mantenimiento de 250 mg/8 h
Inyect. 8, 20, 40, 250 mg comp. 250 mg
530
Frmaco
Dosis y va
Procainamida Mx diario: 1500 mg iv: 3-6 mg/kg/dosis (mx 60 mg), en 15 min, seguir con 20-80 mcg/kg/min (mx 2 g/da) vo:15-50 mg/kg/da, c/3-6 h (mx 4g/da) Im:20-30 mg/kg/da, c/4-6 h (mx 4g/da) Propafenona iv: 1-2 mg/kg/dosis, en 15 min, luego 5-20 mcg/kg/min vo: 8-10 mg/kg/da, incrementos de 2 mg/kg/da, cada 2 das. Mx 20 mg/kg/da o 300 mg/dosis/8 h
Hipotensin, alteraciones cps. 250 mg gastrointestinales, inyect. 1 g/10 cc agranulocitosis, insuficiencia cardiaca, lupus like Efectos antimuscarnicos comp. 150 mg (estreimiento, visin inyect. 70 mg/20 cc borrosa, sequedad de boca), mareos, nuseas y vmitos, diarreas, sabor amargo, hipotensin postural, bradicardia, bloqueo sinusal,reacciones de hipersensibilidad, convulsiones Broncoespasmo, comp. 10, 40 mg bradicardia, aumento de inyect. 5 mg/5 cc hipoglucemia por insulina
Propranolol
iv: Crisis hipxicas: 0.15-0.25 mg/kg, lento y repetir a los 15 min. Mx 10 mg/dosis Arritmia: 0.01-0.1 mg/kg, c/6-8 h. Mx 1 mg/dosis Diluir en 2-4 cc/kg de SG 5% vo: Mantenimiento crisis hipxicas: 1-2 mg/kg/6 h HTA: inicio: 0.5-1 mg/kg/da, c/6-8 h, incrementos cada 3-5 das, 2 mg/kg/da Arritmia: 0.3-1 mg/kg/6-8 h. Mx 60 mg/da iv: 2-4 mg/kg/dosis Perfusin: 2-6 mg/kg/h
Propofol
Sedante no analgsico Inyect. 1% Hipotensin y depresin (10 mg/cc) respiratoria. Solucin lipdica. Sndrome de fallo multiorgnico con acidosis lctica severa en lactantes a dosis elevadas y prolongadas
Prostaglandina iv: dosis inicial 0.05-0.1 mcg/kg/min, Apnea, fiebre, diarrea, Inyect. 500 E1 mantenimiento 0.025-0.05 bradicardia, hipotensin, mcg/1 cc (Alprostadilo) mcg/kg/min (dosis mnima efectiva) inhibicin de agregacin plaquetaria Protamina iv: 0.5-1 mg/kg Mx 20 mg/min Nuseas, vmitos, hipo- Inyect. 50 mg/5 cc tension, bradicardia, disnea, reacciones de hipersensibilidad. A dosis altas: efecto anticoagulante comp. 150, 300 mg sol 5 mg/cc inyect. 50 mg/5 cc
Ranitidina
iv: 0.3 mg/kg/6 h lento. Mx 50 mg/dosis Hipotensin si infusin iv vo: 3 mg/kg/8-12 h. Mx 150 mg/dosis rpida, aumento de tranRN: iv, 0.5 mg/kg/6 h o vo 2 mg/kg/dosis saminasas y bilirrubina, leucopenia, trombopenia
531
Frmaco
Dosis y va
Rasburicasa
0.2 mg/kg/da, 1 dosis en 30 min. Mantener tto 5 das
Contraindicado en Inyect. 1.5 mg asma, dficit de G6PDH, anemia hemoltica Similares a Fentanilo Inyect. 1 mg/3 cc Inyect. 2 mg/5 cc Inyect. 5 mg/10 cc
Remifentanilo iv: bolo: 1 mcg/kg, perfusin: 0.50.15 mcg/kg/min Rifampicina vo, iv: TBC: 10-15 mg/kg/24 h. Mx 600 mg Profilaxis meningococo: 10 mg/kg/12 h, 2 das < 1 mes: 5 mg/kg/12 h > 12 aos o adultos: 600 mg/12 h Profilaxis H. influenzae: 20 mg/kg/da, 4 das < 1 mes: 10 mg/kg/da > 12 aos o adultos: 600 mg/da
Anorexia, alteraciones comp. 300, 600 mg gastrointestinales, alergia, sol. 20 mg/cc anemia hemoltica, inyect. 600 mg leucopenia, trombopenia, aumento de urea y cido rico, coloracin naranja de la orina, alteracin heptica (monitorizar niveles de GOT), principalmente si se asocia a isoniazida Aumenta el metabolismo de otros frmacos: digoxina, fenitona, propranolol, teofilina
rt-PA (Alteplasa)
Repermeabilizacin catteres: Hemorragias, alteraciones Inyect. 50 mg perfusin iv: 0.05 mg/kg/h/12-48 h gastrointestinales, Trombolisis sistmica: anafilaxia, arritmias, fiebre bolo: 0.1-0.5 mg/kg/en 10-20 min mantenimiento 0.5 (0.1-0.6) mg/kg/h/12-24 h Control: fibringeno, TP, TPTA a las 4 h y c/6-8 h inhalacin con pulverizador y cmara espaciadora: .Crisis leve: 200-400 mcg (2-4 inh.) .Crisis moderada: 400-800 mcg (4-8 inh.) .Crisis grave: 800-1.000 mcg (8-10 inh.) hasta 3 dosis separadas 20 min nebulizado: 0.03 cc/kg/dosis (0.2 mg/kg) Mx: 1 cc (5 mg), diluir con 3 cc de suero fisiolgico, nebulizar con O2 a un flujo de 6-8 l/min. Puede repetirse a los 20 min. vo: 0.1-0.15 mg/kg/dosis, c/6 h im, sc: 0.02 cc/kg/dosis (10 mcg/kg/dosis; mx 0.4-0.5 cc) Status asmtico: nebulizacin continua: 0.5 mg/kg/h (diluido en 5-10 cc SSF/h con flujo a 7 l/min; mx 30 mg/h) iv: bolo 1-10 mcg/kg, perfusin 0.20.4 mcg/kg/min. Hiperkaliemia: iv: 4 mcg/kg, en 20 min Agitacin, temblor, taquicardia, vmitos, cefalea, insomnio, palpitaciones, arritmias, broncoespasmo paradjico, urticaria, angioedema, hipotensin y colapso, hipopotasemia aerosol presurizado 1 puff = 0.1 mg sol.inhal. 0.5% (5 mg/cc) sol. 0.4 mg/cc inyect. 500 mcg/1 cc comp. 2 mg, 4 mg
Salbutamol
532
Frmaco
Dosis y va
Salmeterol Sildenafilo
2 inhalaciones/12 h vo: 0.5 mg/kg/6-8 h
Cefalea, temblor, inh. 25 mcg/inh. taquicardia, palpitaciones Angor, bloqueo AV, hipo- 12.5, 25, 50, 100 mg tensin, taquicardia, palpitaciones, parada cardiaca, insuficiencia cardiaca, sndrome gripal Taquicardia, HTA, hipoglu- Inyect. 250 mcg, cemia, nuseas, vmitos, 3 mg sensacin de calor Bradicardia, insuficiencia comp. 25, 160 mg cardiaca, broncoespasmo, hipotensin, hipoglucemia
Somatostatina iv: bolo: 3-5 mcg/kg; perfusin: 3-5 mcg/kg/h Sotalol vo: 1.5-2.5 mg/kg/12 h
Succinilcolina iv: bolo: 1-2 mg/kg; perfusin: 0.3-0.6 Bradicardia, hipotensin, Inyect. 50 mg/10 cc mg/kg/dosis, c/5-10 min arritmia, aumento de la presin intraocular e intracraneal, hiperpotasemia en quemados y traumatizados. Usar con precaucin en dficit de colinesterasa Sucralfato vo: < 10 kg: 0.5 g/6 h > 10 kg: 1 g/6 h Estreimiento y boca sobres 1 g seca, bezoar gstrico, insomnio. Si insuficiencia renal aumento de fosfato y aluminio Hiperosmolaridad
Suero Salino Hipertnico 3% Sulbactam
iv, bolo: 3-5 cc/kg, en 20 min
iv, im: 10 mg/kg/6 h Adultos: 0.5-1 g/6-8 h vo: inicio: 10 mg/kg/4-6 h; mantenimiento: 5-7.5 mg/kg/6 h Max: 2 g/da vo: 3 mg/kg/8-12 h
Rash, alt. gastrointesti- Inyect. 1 g nales, aumento enzimas hepticas, flebitis Kerncterus en < 2 aos, comp. 500 mg dermatitis exfoliativas Sntomas extrapiramida- Comp. 50 mg les, hipotensin, alteracin Inyect. 100 mg regulacin de temperatura, sndrome maligno por neurolpticos Hemorragia pulmonar vial 120 mg (mayor riesgo cuanto ms prematuro), obstruccin del tubo endotraqueal, hipoxemia y bradicardia transitorias
Sulfasalazina
Sulpiride
Surfactante pulmonar
intratraqueal: 100-200 mg/kg/dosis
533
Frmaco
Dosis y va
Tacrolimo
ivo: 75-150 mcg/kg/12 h iv: perfusin: 50-100 mcg/kg/da
HTA, erupcin, edemas, cps. 0.5, 1, 5 mg temblor, convulsiones, inyect. 5 mg/1 cc cefalea, confusin, angor, arritmia, riesgo de tromboembolismo, miocardiopata, derrame pleural, disnea, encefalopat, psicosis, alteraciones hematolgicas, hiperpotasemia, hipofosfatemia, hipercalcemia, hiperuricemia, colestasis, tendencia al linfoma y otras neoplasias malignas, fotosensibilidad, pancreatitis, insuficiencia renal Leucopenia, trombocito- Inyect. 200 mg penia, nefrotoxicidad, ototoxicidad, aumento de transaminasas Anorexia, alteraciones gastrointestinales, palpitaciones, taquicardia, arritmias ventriculares, irritabilidad, nerviosismo, insomnio, convulsiones, aumento de transaminasas. Aumentan sus niveles: cimetidina, eritromicina, propranolol, alopurinol comp. Retard 200, 300 inyect. 200 mg/10 cc
Teicoplanina
iv, im: 10 mg/kg/12 h, 3 dosis; continuar a 10 mg/kg/24 h Diluido en 25-50 cc SG 5% Mx 400 mg/da Iv: Asma: bolo: 5-6 mg/kg/dosis, en 20 min mantenimiento: 0.7-0.9 mg/kg/h Adultos: 0.4-0.5 mg/kg/h Vo,iv: Apnea neonatal: Inicio: 4-6 mg/kg, en 30 min Mantenimiento: Pretrmino: 0.5 mg/kg/8-12 h A trmino: 1.5 mg/kg/8-12 h NNPP: 5-15 mcg/ml en asma 5-12 mcg/ml en apnea > 20 mcg/ml toxicidad iv: 0.25 mg/4-6 h 5-20 mcg/kg/min
Teofilina
Terlipresina
Hipertensin severa, Inyect. 1 mg IAM, isquemia rganos y necrosis, necrosis por extravasacin Puede ocurrir un shock anafilctico tras la inyeccin (administrar mnimo en 10 min) comp. 300 mg inyect. 100 mg/1 cc
Tiamina (vitamina B1)
vo, im, iv: Necesidades diarias: 0.4-1 mg/da Beri-Beri: 10-50 mg/kg/da
534
Frmaco
Dosis y va
Tiopental sdico
iv: Intubacin: 3-5 mg/kg HIC: bolo: 1-10 mg/kg (lento); perfusin: 1-5 mg/kg/h Status convulsivo: 1-5 mg/kg/h vo: 0-3 meses: 10 mcg/kg/da 3-6 meses: 7-10 mcg/kg/da 6-12 meses: 6-8 mcg/kg/da 1-6 aos: 5-6 mcg/kg/da 6-12 aos: 4-5 mcg/kg/da > 12 aos: 3-4 mcg/kg/da Adultos: 25-50 mcg/da, aumentar 25-50 mcg cada 2-4 sem. Mx 100-200 mcg/da iv: 75% de la dosis vo Iv, im: 3-6 mg/kg/24 h (1-3 dosis). Mx 100 mg/8 h Adultos: 3-5 mg/kg/24 h. Mx 8 mg/kg/da En fibrosis qustica: 7-20 mg/kg/da, c/6-8 h intraventricular: 2-8 mg/da nebulizada: 100 mg/da vo: inicio a 1 mg/kg/da, aumento semanal de 1-3 mg/kg/da, hasta mx de 5-9 mg/kg/da
Depresin respiratoria, hipotensin, reaccin anafilctica
Inyect. 500 mg
Tiroxina LT4
comp. 25, 50, 75, Hipertiroidismo, erup100, 200 mg cin, y alteracin del inyect. 500 mcg crecimiento. Usar con precaucin en pacientes con anticoagulantes
Tobramicina
Inyect. 50, 100 mg Nefrotoxicidad, sol. inhal. bucal ototoxicidad, 300 mg/4 cc exacerbacin de bloqueo neuromuscular
Topiramato (TPM)
Disgeusia, nuseas, Comp. 25, 100 mg alteraciones del comportamiento, diplopia, ataxia, somnolencia, tromboembolismo venoso, urolitiasis Inyect. 100 mg/2 cc Nuseas, vmito, sequedad de boca, palpitaciones, hipotensin ortosttica, estreimiento. Nuseas, vmitos, comp. 300 mg diarrea, calcificacin de susp. 15 mg/cc los clculos, prurito Inyect. 100.000, 250.000 UI
Tramadol
Iv: 1-2 mg/kg/6-12 h Mantenimiento: 0.2-0.4 mg/kg/h
Ursodesoxiclico, cido Uroquinasa
vo: 5 mg/kg/12 h
Catter ocluido: 5.000-10.000 UI en Hemorragia, fiebre volumen de lquido equivalente a la longitud del catter, retirar en 30 min. Se puede repetir 3 veces. Trombosis: 4..000 UI/kg, en 5-10 min, mantenimiento 4.000 UI/kg/h, c/12-24 h hasta disolucin del cogulo Empiema tabicado: 3.000 UI+2 cc SSF/kg, c/12 h. Drenaje clampado 4 h. Mx 100.000 UI/da
535
Frmaco
Dosis y va
Valproato sdico
vo: 10-30 mg/kg/8-12 h, excepcionalmente: 50 mg/kg/6-8 h iv: bolo 15 mg/kg en 5 min, continuar a los 30 min 0.5-1 mg/kg/h (Si est en tto con valproato no bolo inicial) Mx: 30 mg/kg/da Adulto: 400-800 mg en 5 min. NNPP: 50-100 mcg/ml NN tox.>200 mcg/ml iv: Neonatos: < 7 das: 15 mg/kg/12 h >7 das: 10 mg/kg/6 h Lactantes y nios: 10-15 mg/kg/6 h Diluir con 10 cc SG 5% por cada 50 mg y administrar en 60 min intratecal: 5-20 mg/da Colitis pseudomembranosa: vo: 2.510 mg/kg/6 h Mx: 2 g/da iv: 0.1 mg/kg Perfusin: 30-100 mcg/kg/h
Alteraciones gastrointestinales, temblores, aumento de peso, hepatotxico, neutropenia, trombopenia. Nota: pasar de iv a vo cambiando 1/3 de la dosis total cada da
comp. 200, 500 mg. sol. 200 mg/cc inyect. 400 mg/4 cc
Vancomicina
Inyect. Reacciones 500, 1.000 mg anafilactoides, nefrotoxicidad, ototoxicidad, neutropenia, flebitis, sindrome hombre rojo
Vecuronio
Inyect. 4 mg/1 cc Bloqueante neuromuscular ms potente y con accin ms corta que pancuronio Estreimiento, nuseas comp. 80, 240 mg y vmitos, rubefaccin, inyect. 5 mg/5 cc cefalea, reacciones alrgicas, tras administracin iv: hipotensin, insuficiencia cardiaca, bradicardia, bloqueo cardiaco y asistolia Astenia, agitacin, som- comp. 500 mg nolencia, fatiga, mareos, sobres 500 mg vrtigos, irritabilidad, confusin, alteracin del campo visual (campimetra antes y durante el tratamiento) Si sobredosis: anorexia, sol. 2.000 UI/cc alteraciones gastroin- (30 gotas) testinales, poliuria, sudoracin, cefalea, sed, vrtigo, aumento de calcio y fsforo
Verapamilo
vo: 3 mg/kg/8 h. iv, lento (> 2 min): < 1 ao: 0.1-0.2 mg/kg (0.75-2 mg) 1-15 aos: 0.1-0.3 mg/kg (Mx 5 mg) En caso necesario repetir dosis a los 30 min
Vigabatrina
vo: inicio:15 mg/kg/8-12 h (Adulto: 1 g/da) mantenimiento: 30 mg/kg/8-12 h (Adulto: 3 g/da) Sndrome West: hasta 250 mg/kg/da Encefalopata hipxica: hasta 100 mg/kg/da
Vitamina D vo, im (si malabsorcin o fallo hep(Ergocalciferol) tico): 400 UI/da Si estados carenciales: 3.000-5.000 UI
536
Frmaco
Dosis y va
Efectos secundarios. Observaciones
Vitamina K im: Profilaxis de enfermedad (Fitomenadiona) hemorrgica del RN: 1 mg (0.5 mg en prematuros) im, sc, iv (si gravedad; lento, 1 mg/min): 1-2 mg/dosis
La administracin iv Inyect. 10 mg/1 cc puede causar hipotensin anafilaxia. Dolor anginoso, disnea, cianosis, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, alteracin de la coagulacin Alteraciones visuales, Inyect.200 mg aumento transaminasas, comp. 50, 200 mg alt. gastrointestinales, reacc. hipersensibilidad, alt. hematolgicas Hemorragia, necrosis cutnea, alopecia, urticaria, fiebre, calcificacin traqueal, calambres, nuseas, diarreas, colestasis, hipersensibilidad comp. 1, 3, 5, 10 mg
Voriconazol
vo, iv: 6 mg/kg/12 h, 2 dosis, seguir con 4 mg/kg/12 h Adultos: 400 mg/12h, 2 dosis, seguir con 200 mg/12h vo: inicio: 0.2 mg/kg/da, hasta 10 mg/dosis, 2 das; mantenimiento: 0.05-06 mg/kg/da INR en profilaxis: 2-2.5 INR en tratamiento de vlvulas protsicas: 2.5-4.5
Warfarina sdica
537
Captulo 41: ANEXO II. VALORES ANALTICOS. ESCALAS DE GRAVEDAD

Tabla 1. Tabla 2. Tabla 3. Tabla 4. Tabla 5. Tabla 6. Tabla 7. Tabla 8. Tabla 9. Tabla 10. Tabla 11. Valores hematologicos de referencia Lquido pleural y asctico Lquido sinovial Liquido cefalorraqudeo Gasometria Parmetros fisiologicos segn edad Parmetros bioqumicos Score de Laringitis (Taussig-Westley) Bronquiolitis. Escala Wood-Downes-Ferres Escala de gravedad del asma. Gina adaptada Escala de Glasgow para nios
Tabla 1.
VALORES HEMATOLGICOS DE REFERENCIA
EDAD Hb (g/dl) Htco (%) VCM (mcm3) HCM (pg) CHCM (g/dl) Reticul.
1-3 d 7d 14 d 1m 2m 3-6 m 0,5-2 a 2-6 a 6-12 a 12-18 a
19,5 (14,5-23,4) 17,5 (14-22) 16,5 (30-20) 14 (10-18) 11,5 (9-14) 11,5 (9-13,5) 12 (10,5-13,5) 12,5 (11,5-13,5) 13,5 (11,5-15,5) 14 (12-16)M 14,5 (13-16)H
58 (45-72) 55 (43-67) 50 (42-66) 43 (31-55) 35 (28-42) 35 (29-41) 36 (33-39) 37 (34-40) 40 (35-45) 41 (36-46) 43 (37-49)
98-118 88-126 86-119 85-123 77-118 74-108 74-108 75-87 77-95 78-102 78-98
31-37 28-40 28-40 28-40 26-34 26-34 25-35 24-30 25-33 25-35 25-35
30-36 28-38 28-38 28-38 29-37 29-37 30-36 31-37 31-37 31-37 31-37
30-60 5-20 5-20 5-10
2-15 2-20 4-20
4-20 4-20
538
Tabla 2.
LQUIDO PLEURAL Y ASCTICO
LQUIDO PLEURAL LQUIDO ASCTICO
ADA Clulas Glucosa LDH PH Protenas Amilasa Bilirrubina Cociente Protena L. Pleural/suero
< 35 mU/ml < 20 mm3 50 100 mg/dl < 200 mU/ml 7,35 7,45 0,5 1,5 g/dl
< 15 mU/ml < 20 mm3
7,35 7,45 Negativo 10 200 mU/ml < 0,5 mg/dl
< 0,5
Tabla 3.
LQUIDO SINOVIAL
Normal Sptico Inflamatorio Traumtico
Color Leucocitos/mm3 PMN (%) Glucosa (mg/dl) Formacin de cogulo de mucina

BIOQUMICA
Claro < 200 < 25 80 - 100 Buena
Turbio > 50.000 > 90 < 20 Pobre
+/20.000 - 50.000 50 - 80 20 - 50 Pobre
+/10 - 25.000 10 - 30 > 50 Buena
Glucosa c. lctico c. rico
60 - 70 mg /dl 20 30 mg/dl 2 - 5 mg/dl
539
Tabla 4.
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
CLULAS Mononucleares Polimorfonucleares Hemates
Prematuros Neonatos Nio

BIOQUMICA
0-25 0-20 0-10
0-100 0-70 0 40-80 mg /dl 118-132 mEq/l < 25 mg/dl 10% del srico 7,3-7,7 2,5-5 mEq/l
0-1.000 0-800 0
Glucosa Cloro Lactato LDH pH Potasio Protenas
Pretrmino RN a trmino <1mes > 1mes 130-165 mEq/l 1005-1009
< 1,3 g/l < 1,2 g/l < 0,7 g/l < 0,4 g/l
Sodio Densidad
Tabla 5.
GASOMETRA
Arterial Capilar Venoso
PH pCO2 pO2 HCO3 TCO2 O2 Saturacin (%) Exceso de bases (mEq/l)
7,35-7,45 35-45 70-100 19-25 19-29 90-95 -5 a +5
7,35-7,45 35-45 60-80 19-25 19-29 90-95 -5 a +5
7,32-7,42 38-52 24-48 19-25 23-33 40-70 -5 a +5
540
Tabla 6.
PARMETROS FISIOLGICOS SEGN EDAD
Edad Peso Kg FC lpm FR rpm Tensin arterial (mm Hg) sistlica diastlica
Pretrmino Recin nacido 6 meses 1 ao 1-2 aos 2-3 aos 3-6 aos 6-8 aos 8-10 aos 10-14 aos > 14 aos
1 3-4 7 10 10-12 12-14 12-19 19-26 26-32 32-50 > 50
140-160 120-180 100-130 100-130 100-130 90-120 90-120 80-100 80-100 70-100 70-100
40-60 30-50 20-40 20-40 20-30 15-25 15-25 15-20 60-85 13-15 13-15
39-59 50-75 80-100 80-100 80-105 80-120 80-120 85-130 85-130 90-140 90-140
16-36 30-50 45-65 45-65 45-70 50-80 50-80 55-90 55-90 55-90 55-90
Tabla 7.
PARMETROS BIOQUMICOS ADH c. lctico < 4,7 ng/L Capilar Arterial Venosa RN/lactante Adulto RN Adulto RN 0 2 semanas > 1 mes Adulto Preescolar Escolar Adulto Lactante 1-9 aos 10-19 aos RN 2 meses-2 aos > 2 aos 0-0,2 mg/dl (mg/dl) Cordn 0-1 da 1-2 das 3-5 das > 5 das RN Nio < 27 mg/dl 5-20 mg/dl 5-14 mg/dl 5-20 mg/dl
Alaninoaminotransferasa (ALAT ; GPT) Amilasa Amonio
ASLO
Aspartatotransaminasa (ASAT ; GOT)
Bicarbonato
13-45 U/L 10-40 U/L 565 U/L 27131 U/L 90150 g/dl 79 29 g/dl 2970 g/dl 0-50 g/dl < 1:85 < 1:170 < 1:85 5-6 U/L 15-55 U/L 5-45 U/L 17-24 mEq/L 16-24 mEq/L 22-26 mEq/L
Bilirrubina Congudada (directa) Total
RNPT <2 <8 <12 <16 <20
RNT <2 <6 <8 <12 <10
541
Calcio Carboxihemoglobina (Monxido de carbono) Cloruro Creatinfosfoquinasa
Creatinina
Dmeros D Factor reumatoide Fibringeno Fosfatasa cida total Fosfatasa alcalina
Fsforo
Glucosa
-glutamiltransferasa (GGT) LDH
Magnesio Metahemoglobina Osmolalidad PCR Potasio Protena C Protena S Sodio Troponina l Urea Vasopresina VSG
RN Nio Normal Txica Letal 98-105 mg/dl RN Varn Mujer RN Lactante Nios Adolescente < 0,25 mg/ml < 30 U/ml 100-350 mg/dl 89-279 U/L Lactante 2-10 aos Adultos RN 10 das-24 meses 24 meses-12 aos > 12 aos Prematuro RN Nios 11-50 U/L RN Lactante Nio Adulto 1,6-2,6 mg/dl < 0,3 g/dl 275-295 mOsm/Kg < 2mg/dl 3,9-5,3 mmol/L 70-130% 60-140% Pretrmino Nio <0,15 ng/ml RN Nios < 7,6 pg/ml 0-20mm/hora
7-12 mg/dl 8,5-12 mg/dl 0-2% 20-50% > 50% 100-200 U/L 15-105 U/L 10-80 U/L 0,3-1 mg/dl 0,3-0,4 mg/dl 0,2-0,4 mg/dl 0.5-1,1 mg/dl
150-400 U(L 10-300 U/L 90-380 U/L 4,5-9 mg/dl 4,5-6,7 mg/dl 4,5-5,5 mg/dl 2,7-4,5 mg/dl 30-60 mg/dl 40-80 mg/dl 60-100 mg/dl 160-1500 U/L 160-300 U/L 150-300 U/L 200-270 U/L
130-140 mEq/L 133-146 mEq/L 3-12 mg/dl 10-40 mg/dl
542
Tabla 8.
SCORE DE LARINGITIS (TAUSSIG-WESTLEY)
0 1 3 4 5
Estridor inspiratorio
No reposo No
Tiraje: intercostal /Supraesternal/ Xifoideo Entrada de aire en los pulmones Cianosis Nivel de conciencia Puntuacin Leve: < 3
Audibles con fonendo en reposo Leve
Audibles sin fonendo en Moderado Severo
Normal
Disminucin leve
Disminucin moderadasevera Con agitacin En reposo Disminuido
No Normal Moderado: 4-5
Severo: >5
Tabla 9.
BRONQUIOLITIS ESCALA WOOD-DOWNES-FERRES
Puntuacin 0 1 2 3
Cianosis Ventilacin Frec. Cardiaca Frec. Respiratoria Tiraje Sibilancias Crisis leve: 1-3 puntos
No Buena, simtrica <120 <30 No
S Regular, Muy simtrica disminuida >120 31-45 46-60 Subcostal, + Supraclavicular. intercostal Aleteo nasal No Final Toda espiracin espiracin Moderada: 4-7 puntos Grave: 8-14 puntos
Silente
>60 + suprasternal Inspiracin y espiracin
543
Tabla 10.
ESCALA DE GRAVEDAD DEL ASMA. GINA ADAPTADA
Asma leve Asma moderada Asma grave Riesgo vital
Conciencia Capacidad para hablar Disnea
Normal o agitado Habla con frases largas Leve al andar
Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca Sibilancias
Uso de la musculatura accesoria
SatO2 (aire ambiente) PEF post-b2 PaCO2
Habitualmente Habitualmente Confuso o agitado agitado adormilado Habla con Habla frases cortas entrecortada Al hablar En reposo Lactante: llanto ms Lactante: deja de suave y corto, comer, se inclina dificultad para hacia delante alimentarse, prefiere estar sentado Normal o Aumentada Aumentada ligeramente elevada (a menudo > 30 rpm) < 100 lpm 100-120 lpm >120 lpm Bradicardia Hipotensin Moderadas Intensas Habitualmente Trax silente (a menudo (inspiratorias intensas (sibilancias tele-inspiratorias) y espiratorias) ausentes) No uso de la Uso de musculatura Uso marcado Movimiento musculatura accesoria y de musculatura toraco-abdominal accesoria ni retracciones accesoria y patolgico (signo retracciones supraesternales retracciones de fracaso supraesternales supraesternales muscular) > 95% 92-95% <92% Cianosis <80% <45 mmHg 60-80% <45 mmHg <60% >45 mmHg (posible fallo respiratorio)
544
Tabla 11.
ESCALA DE GLASGOW PARA NIOS
Escala de Glasgow Escala de Glasgow modificada para nios
Apertura ocular
Espontnea Al hablarle Al dolor No responde Orientada
Espontnea Al hablarle Al dolor No responde

2 - 5 aos < 2 aos
4 3 2 1 5 4
Palabras y frases Sonre, llora adecuadas llora continuamente Desorientada Palabras inadecuadas Palabras inapropiadas Llantos y gritos Llantos y gritos Sonidos incomprensibles exagerados exagerados No responde Gruidos Gruidos No responde No responde Respuesta Obedece rdenes Movimientos espontneos motora Localiza el dolor Localiza el dolor Flexin-retirada al dolor Flexin-retirada al dolor Flexin anmala ante el Flexin anmala ante el dolor dolor (decorticacin) (decorticacin) Extensin en respuesta Extensin en respuesta al dolor al dolor (descerebracin) (descerebracin) No responde No responde Valor normal = 15 puntos De 15 a 13 puntos= leve De 13 a 9 puntos = moderado < 8 puntos= grave
Respuesta verbal
3 2 1 6 5 4 3 2 1
Consejera de Salud

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MANUAL DE URGENCIAS

Virgen del Roco

EDITORES Mara Teresa Alonso Salas Juan Navarro Gonzlez

MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA

MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA

EDITORES M Teresa Alonso Salas Juan Navarro Gonzlez

Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Shock sptico. Shock txico. Shock anafilctico . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alteracin del nivel de conciencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. El lactante irritable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13. Maltrato infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

15. Cuerpos extraos: ingestin, aspiracin e introduccin . . . . . . . . . . . .

17. Indicaciones de hemoderivados. Efectos adversos y tratamiento . . . .

18. Deshidratacin. Rehidratacin intravenosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA

BLOQUE II. PATOLOGA TRAUMTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19. Asistencia inicial al politraumatizado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

115 117 121

20. Traumatismo craneoenceflico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

21. Traumatismo torcico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22. Traumatismo abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23. Traumatismo genitourinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

25. Heridas de partes blandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Otitis media. Otomastoiditis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. Neumona. Derrame pleural. Empiema . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f. Enfermedades exantemticas I. Exantemas maculopapulosos . .

g. Enfermedades exantemticas II. Exantemas purprico, vesiculoso y urticarial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

h. Celulitis preseptal y orbitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

i. Infecciones profundas del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27. Urgencias respiratorias a. Tratamiento de la crisis de asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

201 207 213 218

b. Tosferina. Sndrome coqueluchoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

c. Bronquiolitis aguda viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d. Ventilacin mecnica. Parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . .

28. Urgencias cardiolgicas a. Trastornos del ritmo y de la conduccin . . . . . . . . . . . . . . . . . .

223 229 235

29. Urgencias neurolgicas a. Cefalea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

241 248 254

c. Trastornos paroxsticos no epilpticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

30. Urgencias nefrourolgicas a. Infeccin del tracto urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

259 266 272 277 282 289 294

e. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f. Hipertensin arterial. Crisis hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . .

g. Obstruccin de vas urinarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

31. Urgencias digestivas a. Hemorragia digestiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

301 306 311

b. Insuficiencia heptica aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32. Urgencias endocrinometablicas a. Trastornos hidroelectrolticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Diabetes mellitus tipo I. Complicaciones agudas y manejo de situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

33. Urgencias en el recin nacido a. Reanimacin del recin nacido en paritorio . . . . . . . . . . . . . .

b. Procedimientos comunes en el neonato . . . . . . . . . . . . . . . . . .

MANUAL DE URGENCIAS EN PEDIATRA

d. Enfermedad de membrana hialina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

e. Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

f. Ventilacin mecnica neonatal: indicaciones y parmetros iniciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

g. Shock en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

h. Cardiopatas congnitas en el periodo neonatal . . . . . . . . . . .

j. Trastornos metablicos del recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . .

k. Manejo hidroelectroltico del recin nacido . . . . . . . . . . . . . .

l. Insuficiencia renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

m. Ictericia en el recin nacido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

n. Episodio aparentemente letal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

p. Defectos de la pared abdominal: onfalocele y gastrosquisis . .

34. Urgencias psiquitricas a. Psicofrmacos en urgencias peditricas . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. Urgencias en salud mental infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .