BAB I PENDAHULUAN 1.

Latar bekang Paru paru merupakan organ elastik yang akan mengempis bila tidak ada yang mempertahankan pengembangannya. Paru-paru mengapung dalam rongga toraks dan dikelilingi oleh membran yang membentuk dua lapisan yaitu lapisan parietal dan visceral diantara kedua lapisan ini membentuk rongga pleura, didalamnya terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai pelumas bagi paru-paru supaya dapat mengembang dan mengempis. Tekanan di rongga pleura pada orang sehat selalu negatif untuk dapat mempertahankan p a ru da la m k ea da a n b er k em b an g (i nf la s i ). Te k a na n pa d a r on gg a p le u ra pa d a ak hi r inspirasi 4 s/d cm !"# dan pada akhir ekspirasi " s/d 4 cm

!"#.$erusakan pada pleura parietal dan/atau pleura viseral dapat menyebabkan udaraluar masuk ke dalam rongga pleura, %ehingga paru akan kolaps. Paling sering ter&adispontan tanpa ada ri'ayat trauma( dapat pula sebagai akibat trauma toraks dan karena berbagai prosedur diagnostik maupun terapeutik. Pneumothora) adalah keadaan terdapatnya gas atau udara di dalam rongga pleura

sehingga menyebabkan tekanan negatif rongga pleura berkurang. tanpa adanya tekanan negatif yang men&aga paru tetap mengembang maka paru akan kolaps oleh karena sifat elastisitasnya. !al ini menyebabkan volume paru berkurang dan dapat menyebabkan gagal pernafasan. Pneumothoraks terbagi men&adi dua yaitu pneumothoraks spontan dan traumatik. Pneumothoraks spontan dapat dibagi men&adi primer atau sekunder. Pneumothoraks tramatik dapat dibagi men&adi iatrogenic atau non iatrogenic. *ahulu pneumotoraks dipakai sebagai modalitas terapi pada T+ paru sebelum ditemukannya dikenal kedokteran obat anti tuberkulosis dan tindakan bedah dan

s e b a g a i pneumotoraks artifisial. $ema&uan teknik maupun peralatan ternyata &uga mempunyai peranan dalam meningkatkan kasus-kasus

pneumotoraks antara lain prosedur diagnostik seperti biopsi pleura, TT+, T+,+( dan &uga beberapa tindakan terapeutik seperti misalnya fungsi pleura, ventilasi mekanik, -PP+,
1

./P dapat pula men&adi sebab ter&adinya pneumotoraks (pneumotoraks iatrogenik). 0da tiga &alan masuknya udara kedalam rongga pleura, yaitu 1
1. Perforasi pleura viseralis dan masuknya udara dan dalam paru.

". P e n e t r a s i d i n d i n g d a d a ( d a l a m k a s u s y a n g l e b i h & a r a n g

perforasi

e s o f a g u s a t a u abdomen) dan pleura parietal, sehingga udara dan luar tubuh masuk dalam rongga pleura
3. Pembentukan

gas dalam rongga pleura oleh mikroorganisme pembentuk gas

misalnya pada empiema

-nsidensi pneumothoraks sering sulit diketahui secara pasti oleh karena banyak episode yang muncul dan hilang tanpa diketahui. %ecara epidemiologi ditemukan lebih sering muncul pada penderita berumur lebih dari 42 tahun dengan perbandingan laki-laki 1 perempuan adalah 314. Pneumotoraks spontan ya ng timbul pada umur lebih dan 42 tahun seringd i s e b a b k a n oleh adanya bronkitis kronik dan

e m p i s e m a . , e b i h s e r i n g p a d a orang-orang dengan bentuk tubuh kurus dan tinggi (astenikus) terutama pada merekayang mempunyai kebiasaan merokok. Pneumonotoraks kanan lebih sering ter&adi dan pada kiri. *alam perkembangan ilmu kedokteran terdapat kema&uan di bidang penatalaksanan kasus pneumothoraks. Pendekatan seperti /0T%(video assisted thoracoscopy surgery) memberi banyak keuntungan pada pasien yang mengalami pneumothoraks relaps dan dapat mengurangi lama ra'at inap.4 2. Tujuan Penulisan Tu&uan dari penulisan makalah ini adalah untuk mengetahui definisi dari pneumothora), catamenial pneumothora), cara menegakkan diagnosa, serta penanganannya secara tepat.

BAB II PNEUMOTHORA !

1.

DE"INI!I

Pneumotoraks adalah keadaan terdapatnya udara di dalam rongga pleura." 2. ETIOLO#I 5tiologi dapat dibagi men&adi " yaitu spontan dan traumatik. %pontan berarti ter&adi secara non traumatik. Traumatik disebabkan olehkarena perlukaan. Pneumothora) spontan dibagi men&adi primer dan sekunder. Pneumothora) spontan primer ter&adi secara idiopatik. Pneumothora) spontan sekunder adalah disebabkan oleh kelan&utan dari penyakit lain seperti T+. paru, PP#$, .a paru, asma, dan pneumonia. Traumatik dibagi dua men&adi iatrogenik dan non iatrogenik. -atrogenik disebkan oleh karena tindakan medis.pneumothoraks traumatik iatrogenic accidental dan artificial. Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidental adalah suatu pneumotoraks yang ter&adi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura. Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate) adalah suatu pneumotoraks yang senga&a dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura.on iatrogenic disebabkan oleh karena trauma seperti trauma ta&am akibat kecelakaan lalu lintas.6 $. LA!I"I A!I Pneumothora) diklasifikasikan men&adi berdasarkan etiologi, fistulanya, dan luas paru yang kolaps. %ecara etiologi telah dibahas diatas. $lasifikasi berdasar &enis fistulanya dibagi men&adi tiga yaitu tertutup (simple pneumothorax), terbuka (open pneumothorax) dan ventil (tension pneumothorax). a. Pada pneumothora) tertutup, tidak terdapat hubungan antara dunia luar dengan rongga pleura termasuk udara bronkus dan tekanan di rongga pleura tetap negatif. 7dara di dalam rongga pleura lama kelamaan akan diserap oleh &aringan sekitar.

b.

Pada pneumothora) terbuka terdapat hubungan antara rongga pleura dengan dunia luar sehingga tekanan di dalam rongga pleura sama dengan udara luar. Pada saat inspirasi tekanan rongga pleura men&adi negatif dan saat ekspirasi men&adi positif seperti keadaan normal. 8amun karena ada hubungan dengan udara luar maka udara akan keluar masuk dari rongga pleura dan bukan dari rongga alveoli oleh karena elastisitas paru yang menyebabkan paru mengkerut. Pada saat ekspirasi mediastinum akan terdorong ke sisi yang sakit karena tekanan pada sisi yang sakit lebih rendah (sucking wound).

c.

Pada ventil pneumothora), fistel pada pleura bersifat ventil. Pada 'aktu inspirasi dapat masuk ke rongga pleura sedangkan saat ekspirasi udara di dalam rongga pleura terperangkap. $eadaan tersebut menyebabkan tekanan di rongga pleura semakin bertambah setiap kali inspirasi sehingga paru dan mediastinum dapat terdesak ke sisi yang sehat. Pneumothoraks seperti ini sangat mungkin ter&adinya gagal nafas dan gangguan hemodinamik.

Pembagian &enis pneumothoraks menurut luas paru yang mengalami kolaps ada dua1 a. Pneumothoraks parsialis, yaitu yang mnekan sebagian kecil paru (932: volume paru) b. Pneumothoraks totalis, yaitu pneumothoraks yang mengenai sebagian besar paru (;32: volume paru ) c. .ara perhitungan luas pneumothoraks <asio antara volume paru yang tersisa dengan volume hemitoraks, dimana masingmasing volume paru dan hemitoraks diukur sebagai volume kubus ("). =isalnya 1 diameter kubus rata-rata hemitoraks adalah 42cm dan diameter kubus rata-rata paru-paru yang kolaps adalah cm, maka rasio diameter kubus adalah 1
6

34" ?
>>>>>>>>

>>>>>>

? @ 32 :

426

4222

=en&umlahkan &arak ter&auh antara celah pleura pada garis vertikal, ditambah dengan &arak ter&auh antara celah pleura pada garis horiAontal, ditambah dengan &arak terdekat antara celah pleura pada garis horiAontal, kemudian dibagi tiga, dan dikalikan sepuluh (").

% luas pneumotoraks d. <asio antara selisih luas hemitoraks dan luas paru yang kolaps dengan luas hemitoraks (4). A + B + C (cm) __________________ x 10 ! (L) hemitorak (L) kolaps paru (AxB) - (axb) _______________ x 100 % AxB

%.

PATO"I!IOLO#I Paru-paru dibungkus oleh dua lapisan yang terdiri dari satu membran yang membentuk

pleura viceralis dan pleura parietalis. *iantara pleura viceralis dan parietalis terdapat cavum pleura. *alam cavum pleura terdapat sekitar 4cc cairan pleura yang berguna sebagai pelumas paru saat mengembang. Tekanan intra pleura selalu negatif dalam keadaan normal. Tekanan negatif pada intrapleura membantu dalam proses respirasi. %ecara garis besar, semua &enis pneumotorak mempunyai dasar patofisiologi yang hampir sama. =ekanisme pada saat inspirasi oleh karena tekanan negatif pleura maka bila ada hubungan antara dunia luar dengan cavum pleura maka udara akan masuk ke dalam pleura dan paru tidak akan mengembang. Pada pneumothoraks, tekanan dalam cavum pleura men&adi semakin positif oleh karena terdapatnya udara di dalam rongga pleura. Pada keadaan tersebut paru akan mengganggu ekspansi paru oleh karena tekanan di rongga pleura yang negatif diperlukan untuk men&aga supaya paru mengikuti gerak dinding dada. +ila &umlah udara cukup banyak maka pada saat inspirasi ter&adi hiperekspansi cavum pleura yang dapat mengakibatkan penekanan pada

mediastinum

yang

kemudian

menekan

sisi

dada

yang

sehat. Pada saat ekspirasi,

mediastinal kembali lagi ke posisi semula. Proses yang ter&adi ini dikenal dengan mediastinal flutter. Pneumotorak ini ter&adi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan beker&a dengan sempurna. +ila karena luka yang bersifat ventil, udara akan masuk ke rongga pleura setiap kali inspirasi dan terperangkap saat ekspirasi, hiperekspansi cavum pleura pada saat inspirasi menekan

mediastinal ke sisi yang sehat dan saat ekspirasi udara ter&ebak pada paru dan cavum pleura ter&adilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi &alan napas. 0kibatnya dapat timbulah ge&ala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava. $e&adian ini dikenal dengan tension pneumotorak.

&.

EPIDEMIOLO#I

*ata epidemiologi berbeda-beda berdasarkan &enis pneumothora). 4. Pneumothoraks spontan primer, sekunder dan rekuring1 %angat mungkin bah'a insidensi pneumothora) spontan primer diba'ah Perkiraan. ,ebih dari 42: pasien asimtomatik, dan yang memiliki ge&ala ringan sering tidak berobat. %ering muncul pada grup usia "2-62 tahun, dengan insidensi tertinggi pada umur "2-an a'al. Barang ditemukan pada individu diatas umur 42 tahun. Pria memiliki insidensi C,4-4 kasus per 422.222 orang per tahun dan pada 'anita4,"-D kasus per 422.222 orang per tahun. Perbandingan antara pria dan 'anita adalah D,"14. Pada pneumothoraks spontan sekunder muncul lebih sering pada usai D2-D3 tahun. -nsidensi antara D,6 kasus per 422.222 orang per tahun untuk 'anita dan "per422.222 pada 'anita. Perbandingan antara pria dan 'anita adalah 6,"14. Penyakit paru obstruktif kronis adalah penyebab yang sering pada pneumothoraks spontan sekunder dengan insidensi "D1422.222 kasus per tahun. !al-hal yang dapat meningkatkan insidensi pneumothora)1 merokok meningkatkan resiko "2 kali lipat pada pria dan 42 kali lipat pada 'anita, meningkat setara dengan

&umlah rokok yang dikonsumsi per hari. !abitus tubuh pria kurus tinggi antara umur "242 memiliki tingkat insidensi tertinggi. ". Pneumothora) traumatik Tension dan traumatik pneumothora) muncul lebih sering dari pada pneumothora) spontan, dan meningkat oleh karena meningkatnya &umlah fasilitas pera'atan intensif yang semakin menambah &umlah penggunaan modalitas ventilator tekanan positif dan penempatan kateter vena sentral yang meningkatkan potensial ter&adinya pneumothora) iatrogenic. -nsidensi pneumothora) iatrogenic adalah antara 3-C142.222 pasien ra'at inap, dengan pasien bedah thora) dieksklusikan karena merupakan outcome yang sering ter&adi. Pneumothora) muncul pada 4-": dari semua neonatus, dengan insidensi lebih tinggi pada bayi dengan neonatal respiratory distres syndrome. Terdapat penelitian yang melaporkan insidensi setinggi 4E:. 6. Pneumothoraks ventil Pneumothora) ventil adalah komplikasi pada 4-": pasien pneumothora) spontan. %ampai akhir abad ke-4E tuberkulosis merupakan etiologi terbanyak dari pneumothora) spontan, 4,4: penderita tuberkulosis mengalami pneumothora). -nsidensi pneumothoraks venitl sulit ditentukan, 42-62: pasien trauma di 7% menerima thorachostomi, namun tidak semua benar-benar memiliki pneumothoraks ventil. 0ngka tersebut tinggi oleh karena resiko misdiagnosa dapat mengakibatkan kematian.

4.

$atamenial pneumothora)

-nsidensi catamenial pneumothora) sangat &arang yang muncul pada 'anita umur 62-32 tahun. %ecara tipikal muncul 4-6 hari setelah onset menstruasi.

'.

MANI"E!TA!I

LINI!

+erdasarkan anamnesis, ge&ala dan keluhan yang sering muncul adalah ("), (4), (3) 1 4. %esak napas, didapatkan pada hampir 2-422: pasien. %eringkali sesak dirasakan

mendadak dan dapat bertambah makin berat. ". 8yeri dada, yang didapatkan pada C3-E2: pasien. 8yeri dirasakan ta&am pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan. 6. +atuk-batuk, yang didapatkan pada "3-63: pasien. 4. *enyut &antung dan frekuensi nafas meningkat. 3. $ulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang. D. Tidak menun&ukkan ge&ala (silent) yang terdapat pada 3-42: pasien, biasanya pada &enis pneumotoraks spontan primer.

+erat ringannya keadaan penderita tergantung pada tipe pneumotoraks tersebut, (")1 4. Pneumotoraks tertutup atau terbuka, sering tidak berat ". Pneumotoraks ventil dengan tekanan positif tinggi, sering dirasakan lebih berat 6. +erat ringannya pneumotoraks tergantung &uga pada keadaan paru yang lain serta ada tidaknya &alan napas. 4. 8adi cepat dan pengisian masih cukup baik bila sesak masih ringan, tetapi bila penderita mengalami sesak napas berat, nadi men&adi cepat dan kecil disebabkan pengisian yang kurang.

Pada pemeriksaan fisik torak didapatkan (6), (4)1

4. -nspeksi 1 a. *apat ter&adi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi dinding dada) b. Pada 'aktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal c. Trakea dan &antung terdorong ke sisi yang sehat ". Palpasi 1 a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar b. -ktus &antung terdorong ke sisi toraks yang sehat c. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakit 6. Perkusi 1 a. %uara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetar b. +atas &antung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggi 4. 0uskultasi 1 a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilang b. %uara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative

(. PEMERI !AAN PENUN)AN# 4. Foto <Gntgen Hambaran radiologis yang tampak pada foto rGntgen kasus pneumotoraks antara lain (D)1 a. +agian pneumotoraks akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru. $adang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru. b. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa radio opaIue yang berada di daerah hilus. $eadaan ini menun&ukkan kolaps paru yang luas sekali. +esar kolaps paru tidak selalu berkaitan dengan berat ringan sesak napas yang dikeluhkan. c. Bantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium intercostals melebar, diafragma mendatar dan tertekan ke ba'ah. 0pabila ada pendorongan

&antung atau trakea ke arah paru yang sehat, kemungkinan besar telah ter&adi pneumotoraks ventil dengan tekanan intra pleura yang tinggi. d. Pada pneumotoraks perlu diperhatikan kemungkinan ter&adi keadaan sebagai berikut (6)1 4) Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi &antung, mulai dari basis sampai ke apeks. !al ini ter&adi apabila pecahnya fistel mengarah mendekati hilus, sehingga udara yang dihasilkan akan ter&ebak di mediastinum. ") 5mfisema subkutan, dapat diketahui bila ada rongga hitam diba'ah kulit. !al ini biasanya merupakan kelan&utan dari pneumomediastinum. 7dara yang tadinya ter&ebak di mediastinum lambat laun akan bergerak menu&u daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. *i sekitar leher terdapat banyak &aringan ikat yang mudah ditembus oleh udara, sehingga bila &umlah udara yang ter&ebak cukup banyak maka dapat mendesak &aringan ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada depan dan belakang. 6) +ila disertai adanya cairan di dalam rongga pleura, maka akan tampak permukaan cairan sebagai garis datar di atas diafragma

Foto <G pneumotoraks (P0), bagian yang ditun&ukkan dengan anak panah merupakan bagian paru yang kolaps

10

".

0nalisa Has *arah 0nalisis gas darah arteri dapat memberikan gambaran hipoksemi meskipun pada kebanyakan pasien sering tidak diperlukan. Pada pasien dengan gagal napas yang berat secara signifikan meningkatkan mortalitas sebesar 42:.

3.

CT-scan thorax .T-scan toraks lebih spesifik untuk membedakan antara emfisema bullosa dengan pneumotoraks, batas antara udara dengan cairan intra dan ekstrapulmoner dan untuk membedakan antara pneumotoraks spontan primer dan sekunder.

. P580T0,0$%08008 Tu&uan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut 1 4. #bservasi dan Pemberian #" 0pabila fistula yang menghubungkan alveoli dan rongga pleura telah menutup, maka udara yang berada didalam rongga pleura tersebut akan diresorbsi. ,a&u resorbsi tersebut akan meningkat apabila diberikan tambahan # ". #bservasi dilakukan dalam beberapa hari dengan foto toraks serial tiap 4"-"4 &am pertama selama " hari ("). Tindakan ini terutama ditu&ukan untuk pneumotoraks tertutup dan terbuka (4). ". Tindakan dekompresi

11

!al ini sebaiknya dilakukan sea'al mungkin pada kasus pneumotoraks yang luasnya ;43:. Pada intinya, tindakan ini bertu&uan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara 1 a. =enusukkan &arum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah men&adi negatif karena mengalir ke luar melalui &arum tersebut ("), (4). b. =embuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil 1 4) *apat memakai infus set Barum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. %etelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari u&ung infus set yang berada di dalam botol (4). ") Barum abbocath Barum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan &arum dan kanula. %etelah &arum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembus ke rongga pleura, &arum dicabut dan kanula tetap ditinggal. $anula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus set. Pipa infuse ini selan&utnya dimasukkan ke botol yang berisi air. %etelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari u&ung infuse set yang berada di dalam botol (4). 6) Pipa water sealed drainage (WS ) Pipa khusus (toraks kateter) steril, dimasukkan ke rongga pleura dengan perantaraan troakar atau dengan bantuan klem pen&epit. Pemasukan troakar dapat dilakukan melalui celah yang telah dibuat dengan bantuan insisi kulit di sela iga ke-4 pada linea mid aksilaris atau pada linea aksilaris posterior. %elain itu dapat pula melalui sela iga ke-" di garis mid klavikula. %etelah troakar masuk, maka toraks kateter segera dimasukkan ke rongga pleura dan kemudian troakar dicabut, sehingga hanya kateter toraks
12

yang masih tertinggal di rongga pleura. %elan&utnya u&ung kateter toraks yang ada di dada dan pipa kaca J%* dihubungkan melalui pipa plastik lainnya. Posisi u&ung pipa kaca yang berada di botol sebaiknya berada " cm di ba'ah permukaan air supaya gelembung udara dapat dengan mudah keluar melalui perbedaan tekanan tersebut (6), (4). Penghisapan dilakukan terus-menerus apabila tekanan intrapleura tetap positif. Penghisapan ini dilakukan dengan memberi tekanan negatif sebesar 42-"2 cm !"#, dengan tu&uan agar paru cepat mengembang. 0pabila paru telah mengembang maksimal dan tekanan intra pleura sudah negatif kembali, maka sebelum dicabut dapat dilakukuan u&i coba terlebih dahulu dengan cara pipa di&epit atau ditekuk selama "4 &am. 0pabila tekanan dalam rongga pleura kembali men&adi positif maka pipa belum bisa dicabut. Pencabutan J%* dilakukan pada saat pasien dalam keadaan ekspirasi maksimal (").

6. Torakoskopi Kaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat bantu torakoskop. 4. Torakotomi
13

3. Tindakan bedah (4) a. *engan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang yang menyebabkan pneumotoraks kemudian di&ahit b. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan dekortikasi. c. *ilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan atau terdapat fistel dari paru yang rusak d. Pleurodesis. =asing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel D. 8on medikamentosa a. 0pabila terdapat proses lain di paru, maka pengobatan tambahan ditu&ukan terhadap penyebabnya. =isalnya 1 terhadap proses T+ paru diberi #0T, terhadap bronkhitis dengan obstruksi saluran napas diberi antibiotik dan bronkodilator (4). b. -stirahat total untuk menghindari ker&a paru yang berat (4). c. Pemberian antibiotik profilaksis setelah setelah tindakan bedah dapat

dipertimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti emfisema (6). C. <ehabilitasi(4) a. Penderita yang telah sembuh dari pneumotoraks harus dilakukan pengobatan secara tepat untuk penyakit dasarnya. b. 7ntuk sementara 'aktu, penderita dilarang menge&an, batuk atau bersin terlalu keras. c. +ila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah laksan ringan. d. $ontrol penderita pada 'aktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk, sesak napas.

14

BAB III *ATAMENIAL PNEUMOTHORA+

1. DE"INI!I .atamenial pneumothora) didefinisikan sebagai pneumothoraks spontan dan recurent yang muncul dalam C" &am setelah onset menstruasi.C

2. ETIOLO#I Penyebab catamenial pneumothora) masih kurang dimengerti namun diduga oleh karena defek pada diafragma dan implant &aringan endometrium. Penemuan paling sering pada videoassisted thoracic surgery, defek diafragma dan nodul-nodul pada pleura viceralis. Pada pemeriksaan patologi menun&ukkan &aringan endometriosis. Temuan-temuan pada bedah eksplorasi mendukung teori udara yang masuk melalui transabdomen-transdiafragma sebagai patogenesis catamenial pneumothora). C $. EPIDEMIOLO#I .atamenial pneumothora) terdapat pada 'anita dengan grup usia paling sering antara umur "2-42 tahun. *an muncul hanya pada hemithora) kanan oleh karena penyebab yang tidak diketahui. -nsidensi pastinya tidak diketahui.

%. PATO"I!IOLO#I Pada catamenial pneumothora), terdapat &aringan endometrium di pleura dan diafragma. Baringan tersebut secara hormonal birsifat fungsional dalam arti akan mengalami siklus penebalan dan meluruh yang sama selayaknya &aringan endometrium sesuai dengan stimulus hormon gonad. Pada pasien dengan catamenial pneumothora) yang memiliki endometriosis, pneumothoraks ter&adi karena proses meluruhnya &aringan endometriosis dalam pleura. Terdapat 6 teori mengenai bagaimana &aringan endometriosis dapat masuk ke dalam rongga pleura dan diafragma. Kaitu teori coelomic metaplasia, embolisme &aringan endometrium

15

melalui saluran limfa dan pembuluh darah, dan migrasi &aringan endometrium transabdominaltransdiafragma. Teori pertama berhipotesa bah'a &aringan pleura dan uterus serta peritoneum berasal dari &aringan mesoepitelium yang sama dalam embrio sehingga bila terdapat stimuli patologis maka akan ter&adi metaplasia men&adi &aringan endometrium. 8amun teori tersebut tidak men&elaskan mengapa catamenial pneumothoraks terdapat pada hemithora) kanan dan mengapa dapat ter&adi endometriosis di &aringan tubuh lainnya seperti di otak. Teori kedua membahas mengenai sel-sel endometrium yang mengalami embolisasi karena trauma atau peluruhan masuk ke dalam limfe atau pembuluh darah dan bersirkulasi sampai dia berimplan di suatu &aringan dalam tubuh. Teori ini memiliki cukup banyak pendukung namun tidak men&elaskan mengapa catamenial pneumothoraks hanya ter&adi di bagian hemithora) kanan. Pada teori ketiga mengenai migrasi transabdominal-transdafragma men&elaskan bagaimana di rongga peritonium terdapat suatu aliran yang ada secara fisiologis dari uterus ke diafragma bagian kanan yang memba'a debris, pus, sel, dan udara dari rongga pelvis ke diafragma bagian kanan. *imana pada diafragma, dalam penelitian lain, sering memiliki defek congenital ke dalam rongga pleura. Teori ini men&elaskan mengapa selalu ter&adi pneumothoraks kanan. 8amun sampai sekarang bagaimana pastinya ter&adinya catamenial pneumothora) seperti mengapa proses peluruhan &aringan endometrium dapat menyebabkan masuknya udara ke dalam rongga pleura masih belum diketahui

&. MANI"E!TA!I

LINI!

Pada anamnesis, pasien 'anita berumur antara "2-42 tahun datang dengan keluhan yang muncul dalam C" &am setelah mulainya menstruasi, pneumothora) kanan dan rekuren dapat menambahkan kecurigaan ke arah catamenial pneumothora). Pada sebagian besar kasus pasien memiliki ri'ayat endometriosis. Pada pemeriksaan fisik, tidak dapat dibedakan dari pneumothora) spontan primer.

16

'. PEMERI !AAN PENUN)AN# L-ray thora) 1 ditemukan pneumothora) kanan /ideo-asisted thoracoscopy 1 ditemukan lesi endometrium berbentuk bulat oval tidak menon&ol dengan diameter "-42mm ber'arna coklat sampai ungu(violet) pada pleura viceral, parietal, diafragma atau apikal. *apat &uga ditemukan defec pada diafragma yang berukuran hanya beberapa milimeter, paling sering pada pars tendinosus. /ideo-asisted laparascopy 1 dapat ditemukan endometriosis pada diafragma +roncoscopy 1 &arang menemukan adanya lesi. *apat ditemukan lesi berupa perdarahan lokal dengan produksi lendir yang menon&ol atau bisa &uga berupa hanya lesi kemerahan. 8amun biopsi P0 dengan bronkoskopi &arang menun&ukan hasil positif sedangkan dengan menggunakan brush s'ab &elas positif sitologi. Patologi anatomi1 ditemukan &aringan endometrium yang tampak secara makroskopis pada pleura atau diafragma atau pada bagian tubuh lain. Temuan histologi berupa kelen&ar dan stroma endometrium dan epitel kubus berlapis semu sampai batang serta makrofag dengan hemosiderin.

(. TERAPI a. Terapi medikamentosa untuk catamenial pneumothora) berorientasi dalam terapi endometriosis dengan menekan endometrium ektopik. -ni dapat dicapai dengan memberikan gonadotropin-releasing hormone antagonists seperti ,uprin (4 E). Terapi hormon tidak selalu dapat mencegah catamenial pneumothora) dan rekurensi lebih dari 32: b. Terapi pembedahan berupa thoracoscopy dengan penutupan pada defec diafragma, reseksi bleb di pleura dan paru. c. /ideo-asisted thoracic surgery *efinisi 1 merupakan se&enis bedah thora) dengan menggunakan bantuan video kamera kecil untuk melihat ke dalam rongga thora) sehingga dapat melakukan pembedahan dengan hanya menggunaka insisi yang kecil.

17

Pada catamenial pneumothora), bila ditemukan lesi endometriosis pada saat eksplorasi pleura maka akan segera dilakukan intervensi dengan reseksi lesi dan untuk kepentingan diagnostik dilakukan pemeriksaan patologi

anatominya. d. *iaphragma resection e. !anya menutup defek pada diafragma dengan menggunakan pen&ahitan sederhana menun&ukkan angka rekurensi yang tinggi dan tidak memberikan bahan pemeriksaan patologi anatomi. %elain itu lesi endometriosis yang ditinggal dapat menyebabkan ter&adinya pembentukan defek baru pada diafragma serta kemungkinan penyebaran lesi endometriosis. *isarankan dilakukan reseksi diafragma dan penutupan dengan endoscopic stapler untuk lesi kurang dari 6cm dan mini video-assisted toracic surgery dan penutupan dengan pen&ahitan berbentuk ) untuk lesi yang lebih besar.

18

BAB I, E!IMPULAN

Pneumotoraks merupakan suatu keadaan dimana rongga pleura terisi oleh udara, sehingga menyebabkan pendesakan terhadap &aringan paru yang menimbulkan gangguan dalam pengembangannya terhadap rongga dada saat proses respirasi. #leh karena itu, pada pasien sering mengeluhkan adanya sesak napas dan nyeri dada. +erdasarkan penyebabnya, pneumotoraks dapat ter&adi baik secara spontan maupun traumatik. Pneumotoraks spontan itu sendiri dapat bersifat primer dan sekunder. %edangkan pneumotoraks traumatik dapat bersifat iatrogenik dan non iatrogenik. *an menurut fistel yang terbentuk, maka pneumotoraks dapat bersifat terbuka, tertutup dan ventil (tension). *alam menentukan diagnosa pneumotoraks seringkali didasarkan pada hasil foto rGntgen berupa gambaran translusen tanpa adanya corakan bronkovaskuler pada lapang paru yang terkena, disertai adanya garis putih yang merupakan batas paru (colaps line). *ari hasil rGntgen &uga dapat diketahui seberapa berat proses yang ter&adi melalui luas area paru yang terkena pendesakan serta kondisi &antung dan trakea. Pada prinsipnya, penanganan pneumotoraks berupa observasi dan pemberian # " yang dilan&utkan dengan dekompresi. 7ntuk pneumotoraks yang berat dapat dilakukan tindakan pembedahan. %edangkan untuk proses medikasi disesuaikan dengan penyakit yang

mendasarinya. Tahap rehabilitasi &uga perlu diperhatikan agar pneumotoraks tidak ter&adi lagi.

19

*0FT0< P7%T0$0

1"

Huyton, 0rthur, .. !all, Bohn, 5. !uku "#ar $isiologi %edokteran. 5disi E. Bakarta 1 5H.( 4EEC. p. 3E .

#"

%udoyo, 0ru, J. %etiyohadi, +ambang. 0l'i, -drus. $, =arcellus, %imadibrata. %etiati, %iti. !uku "#ar &lmu 'enyakit alam. Bilid --. 5disi -/. Bakarta 1 Pusat

Penerbitan *epartemen -lmu Penyakit *alam Fakultas $edokteran 7niversitas -ndonesia( "22D. p. 42D6. !" +o'man, Beffrey, Hlenn. 'neumothorax( Tension and Traumatic. 7pdated1 "242 =ay "C( cited "244 Banuary 42. 0vailable from

http1//emedicine.medscape.com/article/ "C334 $" 0lsagaff, !ood. =ukty, !. 0bdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru. !uraba-a . Airlangga Uni/ersit- Press0 2112. 3. 1'241(2 %" %chiffman, Heorge. %toppler, =elissa, .onrad. Pneumothora) (.ollapsed ,ung). .ited 1 "244 Banuary 42. 0vailable from 1

http1//'''.medicinenet.com/pneumothora)/article.htm &" =alueka, <usdy, HhaAali. Radiologi Diagnostik. 56g-akarta . Pustaka *en7ekia Press0 211(. 3. &' '" 0 +obbio, < trisolini, * *amotte, = 0lifano. Thoracic 5ndometriosis and .atamenial Pneumothora). .hapter 43. 5uropean <espiratory =onograph 341 #rphan ,ung *iseases. 5uropean <espiratory %urgery( "244. P. "D3-"C6.

20