FORMULIR PERMOHONAN

BEASISWA
PENINGKATAN
PRESTASI AKADEMIK (PPA)
FORMULIR
PERMOHONAN
KOPERTIS WILAYAH VI
BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)
TAHUN 2011

KOPERTIS WILAYAH VI
TAHUN 2013

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Mahasiswa

2. NIM

3. Jenis kelamin

4. Tempat, tanggal lahir

5. Alamat tempat tinggal

: ....

6. Nomor telepon/HP

7. Nama Perguruan Tinggi

8. Fakultas

9. Jurusan

: ...

10. Program Studi

11. Semester/IP Kumulatif

..

12. Nama Orang tua/wali

13. Pekerjaan orang tua/wali

14. Penghasilan orang tua/wali : Rp. . / bulan

15. Alamat orang tua/wali

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Bantuan Belajar Mahasiswa (BBM).
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas.
Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari kopertis Wilayah
VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara
bersamaan.

Pas Foto
3x4

Mengetahui/Menyetujui :
a.n Rektor
Wakil III

Drs. RM. Hendy Hendro HS, M.Si

NIS. 0610706010401019

............................. , .....
Pemohon,

Materai
Rp. 6.000,-

( .... )

Perhatian :
1. Stempel PTS harap dikenakan di atas sebagaian pas foto pemohon
2. Pengisian formulir yang tidak lengkap dan tidak jelas, tidak akan
diperhatikan.

FORMULIR PERMOHONAN
FORMULIR PERMOHONAN
BEASISWA PENINGKATAN
PRESTASI AKADENIK (PPA)
BEASISWA PENINGKATAN
PRESTASI VI
AKADEMIK (PPA)
KOPERTIS WILAYAH
KOPERTIS
WILAYAH
VI
TAHUN
2013
TAHUN 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.

Nama

2.

NIM

3.

Jenis kelamin

4. Tempat, tanggal lahir

: .

5.

: ....

Alamat tempat tinggal

6.

Nomor telepon/HP

7.

Nama Perguruan Tinggi

8.

Fakultas

9.

Jurusan

10. Program Studi

11. Semester/IP Kumulatif

..

12. Nama Orang tua/wali

13. Pekerjaan orang tua/wali

14. Penghasilan orang tua/wali : Rp. . / bulan

15. Alamat orang tua/wali

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa Peningkatan Prestasi Akadenik (PPA).
Saya bertanggung jawab atas kebenaran data tersebut di atas.
Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan/ketentuan yang ditetapkan baik dari kopertis Wilayah
VI maupun perguruan tinggi dan tidak akan menerima beasiswa jenis lain secara
bersamaan.

Pas Foto
3x4

Mengetahui/Menyetujui :
a.n Rektor
Wakil III

Drs. RM. Hendy Hendro HS, M.Si

NIS. 0610706010401019

............................. , .....
Pemohon,

Materai
Rp. 6.000,-

( .... )

Perhatian :
1. Stempel PTS harap dikenakan di atas sebagaian pas foto pemohon
2. Pengisian formulir yang tidak lengkap dan tidak jelas, tidak akan
diperhatikan.