Dr.H.

Trisnawarman,Mkes, DK

Pendahuluan
Prilaku sehat
Lingkungan sehat Yankes bermutu UUPK + UUSJSN Sistem Pelayanan Kedoteran Terpadu

LandasanHukum
UUD 1945 memajukan kes umum n mencerdaskan

kehidupn bangsa UU No 23 / 1992 ttg Kesehatan stp warga berhak memperoleh drjad kes setinggi2nya UU No 40 / 2004 ttg SJSN setiap warga wajib mempnyai program Jaminan Kesehatan

 KepMenKes No 131/MEMKES/SK/II/2004ttg SKN

Bila sist SJKN tlh berkembang pemerintah tdk lagi menyelenggarakan UKP strata I mel Puskesmas. diserahkan kpd masyarakat n swasta dgn konsep Dokter Keluarga, kec daerah terpencil dipadukan dgn Pkm
Kepmenkes 331/Menkes/SK/V/2006 restra Depkes

yan dokter keluarga abg program yg hrs di ujicobakan.

 UU No 29 / 2004 ttg Praktek Kedokteran dokter tg

menjalankan praktek wajib meningkatkan pengetahuan, menerapkan kemdali mutu n biaya, mengikuti standart profesi n standat pelayanan yg berlaku.

SPKT
Pelayanan kedoktern yang sifat nya menyeluruh, berjenjang, sinambung, berkeadilan, merata, bermutu, terjangkau dan saling terkait. Sistem yg memadukanberbagai fungsi n aktifitas dr berbagai institusi yg juga bertanggung jawab scr klinis, admnistratif dan finansial. 3 pilar utama : Sistim Pendidikan Kesehatan, Sistim Pelayanan Kesehatan, Sistim Pembiayaan Kesehatan disatukan oleh Moral, Etika dn Regulasi.

Makna SPKT
Accountability meningktkan drajad kes bukan

sekedar mengobati (termasuk promotif, prefentif sampai wellnes ) Pelayanan berjenjang dan sinambung Multidimensi (klinis, adm, finansial) Cara pembayaran : retrospective reimbursement prospective payment Kemitraan Profesi Medik : mindset dokter dari Individual Teamwork

Indonesia Sehat 2010

Perilaku Sehat
Memiliki kemauan & kemampuan berperilaku sehat, bertanggung jawab atas

Pelayanan Kesehatan
Memiliki akses ke sistem pelayanan kesehatan yg: Terstruktur Berkeadilan Terjangkau Merata Bermutu Aman

Lingkungan Sehat
Hidup di wilayah dan tatanan yg memiliki: Udara sehat Air sehat Pangan sehat

Kontribusi Warga

kesehatan dirinya

Kontribusi Sektor Kesehatan

Kontribusi Multi Sektor

Pemukiman sehat Sanitasi lingkungan sehat

Derajat Kesehatan Optimal

Kontribusi Sektor Pendidikan

Human Development Index Meningkat SDM Unggul Bangsa Indonesia

Kontribusi Sektor Ekonomi

SJSN & Managed Care

SJSN berkonsep Manage Care integrasi pelayanan

kesehatan dan pembiayaan kesehatan dalam satu sistem serta provider (pemberi yankes) ikut menanggung resiko finansial.

Manage Care
UKP hrs berjenjangn DK strata pertama

(komprehensif), rujukan strata II atau Strata III. UKP praupaya dgn sistim kapitasi. Untuk jaminan pelayanan baik kontrak, tarif, bonus dan cara pembayaran, resiko finansial, kendali mutu dan kendali biaya yg melekat (inherent) dengan pelayanan

Perubahan
Bagi peserta : Akses ke fasilitas kes : terstruktur (lewat DK) Kunjungan ke spesialis : hrs rujukan Obat2 an : sesuai indikasi medis, generik dlm daftar obat Akses ke dokter : terkendali DK hrs memiliki profil kesehatan daerahnya.

 Bagi Provider : Resiko finansial : ikut menanggung resiko bila biaya kes meningkat Resep obat : Dibatasi dgn Daftar Obat Prosedur tindakan medis : dibatasi kewenanngan dalam kontrak Akuntabilitas : memelihara n meningkatkan grajad kes peserta Kendali Mutu : tersetuktur sesuai kontrak Kendali Biaya : ada, terstruktur sesuai kontrak

 Konsep Manage Care : Mengendalikan biaya kesehatan, menjamin kesinambungan layanan, menyediakan layanan konprehensif. HATI HATI :
mutu layanan yg diterima masy Mengurangi otonomi provider Bisa bocor Bisa sangat boros PERLU BAPEL (intermediaries), Pembeli/pengguna layanan (payors), Pemberi layanan kes (Provider)

Conceptual Framework of Healthcare Delivery System

MORALE
Payors
Government Companies Communities MOH
Regulation

Public Regulation Central District

MORALE
Providers

Intermediaries ASKES
Health Insurances Bapel Others

III II
Family Doctors MOE
Regulation

Subsidized Communities

Subsidy Fund

IDI
Ethics, Practice, Professional Standar

Kerangka konsep sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan berbasis managed care

Regulators
Produk yang diizinkan Persayaratan / aturan main

Organisasi Profesi
Kode etik, Standar profesi CME/CPD

Lingkungan yang kondusif bagi para pelaku Purchasers

Pemerintah (Gakin) Perusahaan Masyarakat Tentukan Bapel/Providers preferensi pasar Marketing Kontrak produk premi, manfaat, risiko

Intermediaries BAPEL
ASKES Lain2 Pelayanan peserta

Providers
Kontrak layanan, cara pembayaran, risiko Suplai/distribusi preferensi, bentuk/otonomi praktek

III II

Consumers

Pilih produk, Jadi peserta Marketing

Peserta

I Dokter Keluarga

Pelayanan kesehatan berjenjang

Kerangka konsep sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan berbasis managed care

Regulators
Produk yang diizinkan Persayaratan / aturan main

Lingkungan yang kondusif bagi para pelaku Purchasers

Pemerintah (Gakin) Perusahaan Masyarakat Tentukan Bapel/Providers preferensi pasar Marketing Kontrak produk premi, manfaat, risiko

Intermediaries BAPEL
ASKES Lain2 Pelayanan peserta

Providers
Kontrak layanan, cara pembayaran, risiko Suplai/distribusi preferensi, bentuk/otonomi praktek

III II

Consumers

Pilih produk, Jadi peserta Marketing

Peserta

I Dokter Keluarga

Pelayanan kesehatan berjenjang Kode etik, Standar profesi

Organisasi Profesi

Pembiayaan Sektor Kesehatan

Sumber lain Sumber lain Sumber lain

Pajak

APBN/ APBD

Anggaran Sektor Kesehatan BPJS

Anggaran Sektor Non-Kesehatan

PAYORS
Pemerintah (Gakin) Perusahaan
Asuransi Sosial

UKP
III II I
Dokter Keluarga

UK M
Sumber lain

Intermediaries
Asuransi Komersial

Masyarakat

Pelayanan kesehatan berjenjang

Pembiayaan Sektor Kesehatan

Lain-lain Lain-lain Anggaran Sektor Kesehatan

Pajak

APBN/ APBD

Lain-lain

PAYORS
Pemerintah (Gakin) Perusahaan Masyarakat As. Sosial Intermediaries

BPJS

UKM
Dana UKM > UKP UKP
Lain-lain

III II

As. Komersial
Out-of-pocket
UKP = Upaya Kesehatan Perorangan UKM = Upaya Kesehatan Masyarakat

I
Dokter Keluarga

BPJS = Badan Pengelola Jaminan Sosial

Pelayanan Dokter Keluarga

Pola fikir n pola tindak DK : Penilaian Profil (Assessment) Penyusunan program kesehatan spesifik (Targeting) Intervensi Proktif (Intervention) Pemantauan Kondisi (Monitoring)

Pendekatan MediFa
LANGKAH
Assessment
Profil kesehatan pribadi

PROMOTIF-PREVENTIF
Penilaian status dan risiko kesehatan (WellCheckup)

KURATIF

Analisa dan klasifikasi

Sehat Penyandang faktor risiko Terduga Penderita Pemeriksaan spesifik individu

Targeting

Pemeriksaan, analisa, dan klasifikasi lanjutan Penyandang faktor risiko Penderita

Intervensi proaktif (Well Monitor)

Edukasi Edukasi, hilangkan dan kelola faktor risiko Terapi penyakit Konseling -Seminar WellGuides - Well Info MediFaLink Medifa.co.id Web Consultation Health Events Penatalaksanaan Non-farmasi Konseling - Health Events WellGuides - Seminar MediFaLink - Well Info Medifa.co.id Web Consultation

Interventio n

Well Info MediFaLink Seminar Medifa.co.id Web Consultation Health Events

Rujukan ke spesialis

Pemantauan, penelusuran, dan evaluasi

Monitoring

Pesan pengingat, laporan kemajuan & partisipasi, kondisi terakhir

Praktek Dokter Keluarga Mandiri

Arah pengembangan UKP strata Pertama diataur

dalam SKN Puskesmas diharapkan fokus pada UKM yg merupakan program Pemerintah dg sasaran masy dalam sutu wilayah administratif PDKM adalah komplemen Puskesmas, sbg ujung tombak UKP dgn sasaran individu/keluarga yg berada dalam wilayah pelayanannya

 PDKM pemberi yankes strata I yg komprehensif

(promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif)

Wajib lapor ke Puskesmas yg akan melksanakan paya

promotif n preventif dalam wilayahnya.

Legalitas PDKM
Sifat layanan : Private Goods
Badan Hukum : Perserikatan /PT/Koprasi - Non Provit Kepemilikan : Individu / Badan Hukum

Aset/liability : individu / Badan Hukum

Perizinan : Praktek Dokter Pajak : Kena pajak

Finansial PDKM
Sumber pendapatan : Kapitasi/peserta/bulan

Agen fiscal : Individu / Badan Hukum

Akutansi : Aktual

Dokter PDKM
Status kepegawaian : bekerja untuk dirinya
Tanggung jawab : Pada individu yg menjadi klien nya Tugas Pokok : memelihara, mengobati n

meningkatkan kesehatan individu yg menjadi kliennya Kompetensi : DOKTER KELUARGA (Dokter + Pelatihan Paket A,B,C,D)

Batasan PDKM
Praktek PURNAWAKTU di PDKM
Melayani suatu masy ygjelas batasannya (difined

population/kepesertaan) dgn pembayaran kapitasi Berbagi kewajiban dan tanggung jawab atas asset, liability dan pelayanan kepada pasien Berbagi penerimaan dengan dgn formula tertentu yg disepakati bersama

Model PDKM
Praktek Dokter Kelurga ( PDK ) 2. Klinik Kesehatan Keluarga ( KKK ) 3. Jejaring
1.

Model PDKM
Nama
Ciri Entitas Jumlah DK Badsa Hukum Kepemilikan Agen Finansial Perizinan Status Pegawai Cara Pembayaran Penggajian DK diatur sendiri untuk sendiri 1 DK Usaha perorangan milik DK yg praktek individu > 1 DK Perserikatan Perdata milik kelompok DK yg praktek Perserikatan Perdata baru untuk kelompok Kapitasi & FFS diatur kelompok diatur Jejaring pegawai jejaring > 1 PDK & > KKK PT, Koperasi miilik jejaring, DK bisa ikut Badan Hukum

PDK

KK

Jejaring

8 - 10 jam/hari Waktu Layanan

Lingkungan layanan wilayah pelayanan tanggung jawab mutu tutup bila DK berhalangan komprehensif dgn sarana teratas terbatas ditanggung sendiri

8 - 12jam/hari tetap buka

komprehensif dgn sarana lengkap lebih luas bersama

8 - 18 jam/hari tetap buka

komprehensif dgn sarana ideal bisa sangat luas bersama

Forum Kesehatan

Small Area Planning

Alternatif Model (Entitas) 1 PDKM Joint PDKMNFPC Not For Profit Company (NFPC) T. Jawab Layanan Medis DK DK DK Pegawai NFPC Agen Fiscal PDKM PDKM AsetLiability PDKM Sesuai kontrak NFPC

Menentukan Kebutuhan Masyarakat

Legal PDKM Joint Agreement NFPC

Memilih Model yang Cocok

2 3

NFPC

Implementasi Model

Forum Kesehatan

Small Area Planning

Alternatif Model (Entitas) 1 PDKM Joint PDKMNFPC Not For Profit Company (NFPC) T. Jawab Layanan Medis DK DK DK Pegawai NFPC Agen Fiscal PDKM PDKM NFPC AsetLiability PDKM Sesuai kontrak NFPC

Menentukan Kebutuhan Masyarakat

Legal PDKM Joint Agreement NFPC

Memilih Model yang Cocok

2 3

Implementasi Model

Karakteristik Model PDKM

One stop shoping
Kemeitraan jangka panjang (kepesertaan) Polafikir 7 pola tindak : paradigma sehat n proaktif

Bekerja dalam Team

Computerize Kendali mutu n kendali biaya Membentuk jejaring PDKM

Lingkup Layanan PDKM

Penilaian Status Kesehatan Pribadi (Wellcheckup) Program proaktif pengendalian penyakit (kondisi khusus) Pendidikan Kesehatan Imunisasi Pemeliharaan kesehatan bayi n balita

Pemeliharaan kesehatan anakusia sekolah

Pemeliharaan kesehatan wanita 7 kes reproduksi Pemeliharaan kesehatan lansia

Pemeriksaan ante & post natal

Konsultasi & pengobatan Peresepan obat

 Tindakan medis Konseling Penunjang diagnostik

Layanan Gilut
Rehabilitasi medik Kunjungan rumah

Perawtandirumah
Kunjungan ke rumah sakit Layanan mendesak (gawat darurat)

Ambulans

Produktifitas PDKM
DK bekerja 40 - 50 jam/minggu atau 9 jam /hari, 22

hari kerja, 264 hari/tahun

Cuti tahunan 12 hari Waktu kontak dgn pasien 252 hari kerja/tahun atau

2.268 jam/tahun

Pembiayaan PDKM
Pembiayaan awal : Biaya kapital : Bangunan, interior, komputer, alat medis
Biaya non kapital : alat medis, cetakan, linen, pelatihan

pratugas, perizinan, transport dlsb

Potensi pendapatan
Pndapatan dari jasa medik (closed payment) :

populasi cakupan X nilai kapitasi : 2.500 X Rp 8.000 = Rp 20.000.000 Pendapatan dari kapitasi jasa medik dan fe for service (mix payment) : populasi cakupan x nilai kapitasi + sisa kapasitas x tarif/kunjungan Administrasi keuangan PDKM Kapitasi

Sarana & Prasarana PDKM

Sarana fisik

Peralatan medik
Komputer dan telekomunikasi

Indikator Kinerja PDKM

Indikator kepesertaan
Indikator Beban kerja Indikator Utilisasi

Indikator Biaya Kesehatan

Indikator Status Kesehatan Klien (Wellness Score

setiap klien