AGENDA NEFRO JANUARI 2014 (MELKY)

RM 644978 MELKY GAWA 3 TAHUN DD/ SNA, SN + Peny Jantung Bawaan Sianotik ec Single atrium + Single Ventrikel + Common AV Valve + Hipoalbuminemia + Hiponatremia Dikonsul dari Subdivisi Kardiologi dengan Hasil Urine Rutin (Tgl 5-1-2014) warna kuning, pH 6, BJ 1,03, Protein +3, Blood +2, Sedimen Eritrosit 2-5, Sedimen Leuko 0-2 Urine Rutin (Tgl 7-1-2014) wwarna kuning , pH 6, BJ 1,005 Protein (-), Sedimeen Leukosit 2, Sedimen Eritrosit 10 KU : Kencing seperti teh AT : - Dialami sejak 3 hari. Demam tidak ada.Kejang tidak ada. Sesak diperhatikan sejak 5 hari sebelum masuk RS semakin berkurang selama perawatan di Rumah Sakit. Batuk ada dan berlendir dialami sejak 5 hari sebelum masuk RS. Muntah tidak ada. Anak malas makan dan minum. - BAB : Biasa, kuning Riwayat menetek terputus-putus ada dialami sejak lahir. Riwayat dirawat di RS Kalimantan pada usia 7 bulan dengan keluhan biru selama 2 bulan dan diagnosis dengan Penyakit Jantung Bawaan Sianotik. Setelah keluar dari RS, pasien tidak pernah kontrol kembali. Riwayat kehamilan : ibu rajin kontrol teratur di RS, mendapat vitamin dan penambah darah, injeksi TT 2x. Riwayat Bersalin : Lahir spontan ditolong bidan, di RS Sangata, air ketuban jernih, Apgar skor dan inj Vit K tidak diketahui. Riwayat menyusui: ASI sampai umur 1 tahun, apabila menetek terputus-putus.

R/(5) zink syrup 1 x 20 mg / oral Ambroxol syrup 3 x 1,6 cc / oral Lasix 22 x 10 mg / oral Captopril 2 x 5 mg / oral Propanolol 2 x 5 mg / oral Makanan biasa

9 JANUARI 2014

LAKI-LAKI MRS tgl 4/01/2014

JKN H-5

BB: 10 kg BBI: 11,5 kg TB : 84,5 cm Status Gizi : Gizi BAIK

AGENDA NEFRO JANUARI 2014 (MELKY)

Pemeriksaan Fisis : KU: Sakit berat/Gizi baik/ sadar GCS 15 E4M6V5 TD : 90/60 mmHg P: 42 x/menit N : 110 x/menit S: 37 oC Edema palpebra (-) Edema wajah (+) Paru: Retraksi (-) BP : Bronkovesikuler BT : Rh -/Wh -/Jantung : BJ I/II murni, regular, Bising (+) ejeksi sistolik pungtum maksimum di ICS III IV grade 4/6 penjalaran ke line sternalis kiri Bising (+) pansistolik ungtum makssimum ICS IV grade 3/6, penjalaraan (-), Thrill (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Metab :BAK warna kuning seperti teh vol 600cc/24 jam = 2,5 cc/kgbb/jam Ekstremitas: clubbing finger (+) Edema dorsum pedis -/LFG = 0,55 x = ml/menit

AGENDA NEFRO JANUARI 2014 (MELKY)

S: RM 644978 MELKY GAWA 3 TAHUN - Demam (-), menggigil (-), kejang (-). - Batuk (+), lendir (+), Sesak (+) - Mual (-) muntah (-) - Anak malas makan dan minum - BAB : belum - BAK : kuning seperti teh Volume: 600cc =2,5cc/kgbb/jam O : KU : Lemah Makanan biasa TD : 100/60 mmHg P: 40 x/menit N : 112 x/menit S: 36,9 oC Edema palpebra (-) Edema wajah (+) Paru: Retraksi interkostal ec subcostal BP : Bronkovesikuler BT : Rh -/Wh -/Jantung : BJ I/II murni, regular, Bising (+) ejeksi sistolik pungtum maksimum di ICS III IV grade 4/6 penjalaran ke line sternalis kiri Bising (+) pansistolik ungtum makssimum ICS IV grade 3/6, penjalaran (-) Abdomen : Peristaltik (+) kesan normal Hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas: Clubbing Finger (+) Dx/ SNA, SN + Peny Jantung Bawaan Sianotik ec Single atrium + Single Ventrikel + Common AV Valve + Hipoalbuminemia + Hiponatremia R/(5) zink syrup 1 x 20 mg / oral Ambroxol syrup 3 x 1,6 cc / oral Lasix 22 x 10 mg / oral Captopril 2 x 5 mg / oral Propanolol 2 x 5 mg / oral

9 JANUARI 2014

LAKI-LAKI MRS tgl 4/01/2014

JKN H-5

BB: 10 kg BBI: 11,5 kg TB : 84,5 cm Status Gizi : Gizi BAIK