XENOTRASPLANTE

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Rafael Mez Mendiluce

INTRODUCCIN
La sustitucin de un rgano que presenta una disfuncin irreversible por otro procedente de un cadver, y menos frecuentemente de un donante vivo, ha sido uno de los avances ms importantes de la medicina en la segunda mitad del siglo XX. Sin embargo, el xito del trasplante como teraputica ha creado un nuevo problema; una demanda de rganos para trasplante muy superior a las disponibilidades actualmente existentes. El xenotrasplante, o trasplante de clulas, tejidos u rganos procedentes de otras especies animales, podra ser una posible solucin a este problema.

EXPERIENCIA CLNICA EN XENOTRASPLANTE

La idea de utilizar otras especies animales como fuente de rganos para los humanos, no es nueva. Las Tablas 81.1, 81.2 y 81.3 recogen la experiencia clnica mundial en xenotrasplante renal, heptico y cardaco. En los primeros aos de este siglo riones de cerdo, cabra y oveja fueron perfundidos extracorpreamente con la sangre de enfermos que haban desarrollado una insuficiencia renal. Estas especies animales se encuentran muy alejadas del hombre en la escala filogentica lo que determina, como veremos ms tarde, una reaccin de re-

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chazo mucho ms acelerada y una destruccin precoz de los rganos. En 1964, antes de que se dispusiera de la dilisis, Reemtsma y Starzl trasplantaron, respectivamente, riones de chimpanc y babuino a enfermos con insuficiencia renal 1,2 . La mayora de xenoinjertos funcionaron inmediatamente, con presencia de diuresis y una mejora de la funcin renal evidenciada por la disminucin de la urea y creatinina sricas. Los receptores fueron tratados 996

con una inmunosupresin ms intensa que la utilizada en el alotrasplante, que inclua azatioprina, corticoesteroides, actinomicina C e irradiacin local. A pesar de que todos los receptores presentaran varios episodios de rechazo agudo, el problema ms importante fue la aparicin de complicaciones infecciosas que causaron el precoz fallecimiento de la mayora de los pacientes, aunque uno de estos riones funcion normalmente durante nueve meses.

Durante los aos 60 y 70 tambin se realizaron experiencias clnicas de xenotrasplante heptico y cardaco, aunque con resultados peores que los obtenidos en el xenotrasplante renal. A pesar de esto, estos xenotrasplantes han continuado, aunque de forma excepcional, hasta nuestros das. El motivo es que, a diferencia de lo que ocurre con la insuficiencia renal crnica, no existen tratamientos sustitutivos al trasplante para aquellos individuos que desarrollan una enfermedad terminal heptica o cardaca, lo que determina la muerte del paciente si no recibe un rgano nuevo. En 1984 Bailey realiz un trasplante de corazn, y en 1992 y 1993 Starzl dos trasplantes hepticose:3,4, utilizando babuinos como fuente de rganos. A pesar de disponer de mejores medicamentos inmunosupresores que los empleados en los aos 60 y 70 (en el xenotrasplante cardaco se utiliz ciclosporina y en los dos hepticos tacrolimus y ciclofosfamida) los resultados finales fueron similares. Las supervivencias de los receptores oscilaron entre 20 y 70 das, falleciendo todos como consecuencia del rechazo del rgano o por complicaciones infecciosas. Las experiencias clnicas realizadas hasta el momento han puesto de manifiesto importantes aspectos sobre la posible utilidad del xenotrasplante. En primer lugar, los rganos de los primates no humanos pueden funcionar en un receptor humano, por lo menos durante algunos meses. Sin embargo, el rechazo que se produce es ms acentuado que en los alotrasplantes y medicamentos inmunosupresores como la ciclosporina o el tacrolimus, que han mejorado significativamente los resultados del alotrasplante, no son suficientes para evitar esta reaccin.

tor contra el donante provoca un rechazo hiperagudo. Por el contrario, en los modelos concordantes los anticuerpos se generan tras la exposicin a los antgenos del xenoinjerto, producindose el rechazo varios das despus del trasplante. Aunque la distincin entre especies concordantes y discordantes no es perfecta, ya que humanos del grupo sanguneo A son concordantes con babuinos del grupo sanguneo A, mientras que humanos del grupo O son discordantes, es til para indicar la presencia o ausencia de anticuerpos preformados en el receptor contra la especie fuente de rganos. En general, las especies pertenecientes a un mismo orden zoolgico no presentan anticuerpos preformados entre s, y por lo tanto no hay rechazo hiperagudo al trasplantar rganos entre las mismas6. Los primates humanos y no humanos pertenecen al mismo orden zoolgico, por lo que el trasplante de rganos entre ambas especies no comporta el rechazo hiperagudo de los mismos. Adems, las similitudes anatmicas y funcionales entre estas especies, hacen que los primates no humanos sean la fuente de rganos ms lgica para los humanos. Sin embargo, el uso de primates no humanos comporta muchas dificultades. Son animales que se reproducen lenta e ineficazmente en cautividad; algunos estn en peligro de extincin, pueden ser el origen de graves infecciones para los humanos, y su proximidad a estos hace que para muchos individuos sea ticamente inaceptable su utilizacin como fuente de rganos para trasplante7. La especie animal ideal para ser utilizada como fuente de rganos para trasplante sera una relativamente baja en al rbol filogentico, que se emplee habitualmente en la alimentacin por los humanos. El cerdo cumple muchos de los requisitos que seran deseables en un animal como potencial fuente de rganos. Es domesticado, se reproduce en camadas numerosas, es fcil de alimentar, crece rpidamente, y comparte numerosas similitudes anatmicas y fisiolgicas con los humanos8. Adems, clulas, tejidos y hormonas de cerdo han sido utilizados con fines teraputicos. Un hgado bioartifical preparado mediante la fijacin de hepatocitos de cerdo a un sistema de perfusin extracorprea ha sido utilizado en pacientes con una hepatitis fulminante9. Estos hepatocitos de cerdo fueron capaces de realizar las funciones de desintoxicacin y sntesis hepti997

CUL ES EL DONANTE XENOGNICO IDEAL PARA EL HOMBRE?

El hecho de que la mayora de experiencias clnicas realizadas hasta el momento hayan utilizado primates no humanos como fuente de rganos, no es una coincidencia. En 1970 Calne dividi los xenotrasplantes en concordantes o discordantes5, dependiendo de s los rganos trasplantados entre dos especies distintas eran rechazados de forma hiperaguda, es decir inmediatamente despus del trasplante, o no. En los modelos discordantes la presencia antes del trasplante de anticuerpos naturales o preformados en el recep-

cas de forma adecuada, aunque por un corto espacio de tiempo. A otro enfermo que presentaba una hepatitis fulminante se le implant heterotpicamente un hgado de cerdo10. El rgano funcion durante aproximadamente 30 horas antes que fallara como consecuencia de un rechazo hiperagudo. Estos datos sugieren que los rganos de cerdo podran funcionar en humanos. Sin embargo, para que el cerdo pueda ser una fuente de rganos para trasplante en humanos hay que controlar, en primer lugar, la potente respuesta inmunolgica del receptor contra el xenoinjerto.

plante, el vascular agudo o xenognico tardo en das, el celular en das o meses, y el crnico en meses o aos. Sin embargo, estos tipos de rechazo tambin implican distintas lesiones histolgicas y mecanismos inmunolgicos. Rechazo Hiperagudo El rechazo hiperagudo es una reaccin que se manifiesta a nivel histopatolgico por edema intersticial, hemorragia, trombosis difusa y necrosis celular, sin que apenas exista infiltrado celular (Fig. 81.1). Los mecanismos responsables de estas alteraciones que sufren los rganos de cerdo, cuando son trasplantados en humanos o primates no humanos, y que constituyen la base de la discordancia entre estas especies, son fundamentalmente tres: (a) la unin de anticuerpos naturales del receptor con antgenos presentes en las clulas endoteliales del xenoinjerto; (b) la activacin del complemento; y (c) la incompatibilidad de las protenas reguladoras del complemento del xenoinjerto con el complemento del receptor, lo que determina una activacin incontrolable del mismo.Anticuerpos Naturales Xenorreactivos

RECHAZO DE LOS RGANOS DE CERDO EN PRIMATES

Siguiendo el modelo de rechazo que tiene lugar en el alotrasplante de receptores con anticuerpos contra los antgenos HLA del donante, o que reciben un rgano ABO incompatible, el rechazo de los rganos de cerdo en primates humanos y no humanos se ha considerado que puede ser: hiperagudo, vascular agudo, tambin denominado xenognico tardo, celular y crnico. Esta divisin indica, por un lado, el tiempo transcurrido desde el trasplante. El rechazo hiperagudo tiene lugar entre minutos y horas despus del tras-

Fig. 81.1 Fisiopatologa del rechazo xenognico hiperagudo. 1 El endotelio normal constituye una barrera entre la luz y la pared vascular, que adems evita la coagulacin dentro del vaso. 2 Despus de la revascularizacin del xenoinjerto, el rechazo hiperagudo es iniciado por la unin de anticuerpos naturales xenoreactivos al endotelio, que activan el complemento a travs de la va clsica (C1). 3 Tras la activacin del complemento se produce una retraccin de las clulas endoteliales que determina la prdida de la integridad vascular y el trasvase de elementos del suero a los tejidos. Se activan los leucocitos y plaquetas circulantes, y el factor tisular se expresa en el endotelio, con lo que se inicia la coagulacin. La trombosis se produce de una forma incontrolada consecuencia, en parte, de la prdida de los inhibidores de la coagulacin localizados en la clula endotelial.

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La importancia de los anticuerpos naturales en la iniciacin del rechazo hiperagudo de rganos de cerdo trasplantados en primates, se fundamenta en diversas observaciones. Por un lado, los rganos que sufren un rechazo hiperagudo invariablemente contienen inmunoglobulinas del receptor, depositadas junto con los componentes del complemento11. Por otro lado, la deplecin de los anticuerpos naturales xenoreactivos en el receptor, prolonga significativamente la supervivencia del injerto, a pesar de que el sistema del complemento permanezca intacto 11-13. Del mismo modo, el trasplante de rganos de cerdo en primates recin nacidos, que carecen de anticuerpos pero presentan un complemento funcionante, no se asocia con rechazo hiperagudo14. Sera razonable pensar que los xenoanticuerpos naturales reconocen un amplio nmero de antgenos del cerdo. Sin embargo, cerca del 80% de los anticuerpos humanos capaces de fijar complemento, y producir un rechazo hiperagudo, son IgM e identifican una sola estructura: el disacrido Galactosa a 1-3 Galactosa (aGal)15,16. Este disacrido se encuentra presente en las clulas de todos los mamferos inferiores y monos del Nuevo Mundo, en los que sustituye a los azcares responsables de los grupos sanguneos ABO, ya que poseen una enzima, la a1-3galactosiltransferasa, que determina la produccin de aGal. Los humanos, primates y monos del Viejo Mundo, tiene el gen responsable de la sntesis de la enzima inactivado, expresando en todas sus clulas los azcares que caracterizan los grupos sanguneos ABO y presentan anticuerpos naturales contra aGal17,18. Papel del Complemento en el Rechazo Hiperagudo El complemento es un sistema enzimtico compuesto por ms de 25 protenas que interaccionan secuencialmente unas con otras a modo de cascada. El sistema del complemento es una parte esencial de la defensa del organismo contra microorganismos, y participa activamente en la respuesta inflamatoria. La activacin del mismo se puede producir por la unin de un anticuerpo con un antgeno (va clsica), o por elementos como la endotoxina bacteriana, que inician la reaccin sin necesidad de anticuerpos (va alternativa).

La potencia biolgica del complemento, como sistema efector dentro de la respuesta inmunitaria, queda patente por el hecho de que ms de la mitad de las protenas que lo constituyen actan como reguladoras de la actividad de otras protenas. Algunas de las protenas reguladoras del complemento no son elementos solubles y forman parte de la pared celular, como son el CD59, el factor acelerador de la degradacin (DAF o CD55) y el cofactor proteico de membrana (MCP o CD46). Estas protenas son especficas de especie, es decir slo son activas en la especie que las expresa19,20. Como consecuencia, el rechazo xenognico hiperagudo se produce, al menos en parte, por la incapacidad de las protenas reguladoras del complemento expresadas en las clulas del xenoinjerto para controlar la activacin del complemento del receptor. Estrategias para Prevenir el Rechazo Hiperagudo Aunque excepcionalmente, y sin que se sepa porqu, hay rganos de cerdo que sin ninguna manipulacin ni gentica ni teraputica no son rechazados de forma hiperaguda (Fig. 81.2), el papel fundamental que desempean los anticuerpos xenognicos y la activacin del complemento en esta reaccin, ha llevado a disear estrategias que permitan prevenir sistemticamente la misma. Inhibicin de la Interaccin XenoanticuerposEndotelio El intercambio plasmtico mediante plasmafresis, o la adsorcin inespecfica de anticuerpos con columnas que contienen anticuerpos policlonales anti-IgG, disminuye el nivel de xenoanticuerpos y evita el rechazo hiperagudo. Otras tcnicas ms selectivas para suprimir los xenoanticuerpos porcinos son la perfusin de la sangre del receptor a travs de otro rgano del animal donante distinto al que se trasplanta, lo que hace que todos los anticuerpos anti-cerdo se fijen en este rgano, o la inmunoabsorcin de anticuerpos anti aGal mediante columnas que expresan este disacrido21 (Figura 2). Todos estos mtodos son efectivos para eliminar los xenoanticuerpos porcinos de forma transitoria, lo que permite prevenir el rechazo hiperagudo, aunque los 999

Fig. 81.2 Supervivencia de corazones de cerdo no transgnico y hDAF transgnico, trasplantados heterotpicamente en el abdomen de babuinos, con y sin eliminacin de anticuerpos aGal y con tratamiento inmunosupresor (ciclofosfamida, ciclosporina, corticoesteroides y micofenolato sdico).

mismos reaparecen tan pronto como se suspenden. Otra posibilidad de modificar el rechazo hiperagudo en el xenotrasplante de rganos de cerdo en primates, es disminuir la expresin del antgeno aGal por las clulas endoteliales del cerdo. Aunque la obtencin de cerdos que no expresen este antgeno (animales knockout) es tcnicamente muy difcil, ha sido posible generar cerdos transgnicos que expresan la enzima a 1,2-fucosiltransferasa en lugar de la a1,3galactosiltransferasa, lo que reduce significativamente la expresin de aGal. Clulas de estos cerdos no son destruidas in vitro por suero humano22, lo que sugiere que los rganos de estos animales pueden ser resistentes al rechazo hiperagudo, aunque por el momento no existen experiencias in vivo con los mismos. Inhibicin de la Activacin del Complemento La utilizacin de substancias que inhiben la activacin del complemento, como el veneno de cobra o el receptor soluble del complemento tipo 1 (sCR1), previene el rechazo hiperagudo de los rganos de cerdo trasplantados en primates no 1000

humanos23,24. El problema radica en que para evitar el rechazo es necesario mantener el bloqueo del complemento de forma continuada, lo que hace difcil la utilizacin clnica de estos productos ya que comporta una elevada incidencia de infecciones graves. Una forma mucho ms especfica de evitar la activacin del complemento ha sido la produccin de cerdos transgnicos que expresan en la membrana de sus clulas las protenas reguladoras del complemento humano DAF, CD59, o ambas25-29. La homologa necesaria para que las protenas reguladoras del complemento puedan controlar la activacin de ste, permite el trasplante de rganos de estos cerdos en primates no humanos sin que se produzca un rechazo hiperagudo (Figura 2). Aunque el DAF o CD59 sean humanos, las protenas sintetizadas por estos genes tienen una importante actividad en algunos de estos animales. La prevencin sistemticamente del rechazo hiperagudo ha representado un avance importante para poder trasplantar algn da rganos de cerdo en humanos. Sin embargo, no ha sido la solucin definitiva como en algn momento se pens. Cuando est reaccin no tiene lugar, aparece, algunos das despus del trasplante, un rechazo vascular agudo que actualmente

constituye la causa ms importante de fracaso del xenoinjerto en los modelos de xenotrasplante de rganos de cerdo en primates no humanos30-33. Rechazo Vascular Agudo La fisiopatologa del rechazo vascular agudo, tambin denominado xenognico tardo, no se conoce muy bien. Es una reaccin que tiene lugar varios das despus del xenotrasplante cuando se evita el rechazo hiperagudo. A nivel histopatolgico se puede observar el depsito de xenoanticuerpos, complemento y fibrina en el endotelio, y trombosis vascular34. Si al receptor no se le administra ningn tratamiento inmunosupresor tambin es posible encontrar un infiltrado celular en el que predominan las clulas polimorfonucleares, los monocitos y las natural killer (NK)35. Sin embargo, la presencia sistemtica de depsitos de anticuerpos, complemento y fibrina en el rechazo vascular agudo, incluso cuando se administra tratamiento inmunosupresor, sugiere que los elementos humorales juegan un papel fundamental en este tipo de rechazo. Hasta el momento, la mayora de los esfuerzos para prevenir el rechazo vascular agudo se han centrado en la supresin de los xenoanticuerpos, tanto mediante tratamientos inmunosupresores como tcnicas de inmunoadsorcin inespecficas 31-33. El motivo es que se considera que los xenoanticuerpos que participan en el rechazo vascular agudo no son slo anti aGal, ya que la presencia del xenoinjerto determina la produccin de anticuerpos contra otros antgenos porcinos. Sin embargo, resultados recientes obtenidos de humanos expuestos a hepatocitos de cerdo en un hgado bioartificial y babuinos en los que se haba trasplantado heterotpicamente un corazn de cerdo, sugieren que la mayora de los anticuerpos que se producen son tambin anti aGal36,37. Aunque la especificidad de los xenoanticuerpos que intervienen en el rechazo vascular agudo no est muy clara, lo cierto es que la supresin de stos permite prevenir este rechazo y prolongar significativamente la supervivencia de los xenoinjertos31-33. Una cuestin que permanece por dilucidar es el mecanismo por el que los xenoanticuerpos activan la clula endotelial del xenoinjerto cuando ste es portador de genes humanos para las protenas reguladoras del complemento, que evitan la activacin de los elementos terminales y efec-

tores del mismos. Por un lado, se ha propuesto que los xenoanticuerpos pueden activar a las clulas endoteliales aunque no se active le complemento38. Por otro lado, las protenas reguladoras del complemento humano expresadas por los cerdos transgnicos, evitan la formacin del complejo terminal del complemento, que como su nombre de complejo atacante de membrana indica, produce una destruccin de las membranas celulares. Sin embargo, no evita la presencia del complejo entre C1 y C4 que aunque no produce la lisis de las clulas, puede activar las clulas endoteliales y la coagulacin23. La activacin de la coagulacin es un elemento capital tanto en el rechazo hiperagudo como en el vascular agudo. Los microtrombos de fibrina, con una presencia de plaquetas mayor en el rechazo hiperagudo que en el vascular agudo, son un elemento caracterstico de ambos tipos de rechazo. Recientemente se ha demostrado la aparicin de una coagulopata de consumo, sugestiva de coagulacin intravascular diseminada, durante el rechazo vascular agudo de xenoinjertos renales y cardacos de cerdo no transgnico en babuino39. Hasta el momento se ha considerado que la activacin de la coagulacin se produca como consecuencia del depsito de xenoanticuerpos en las clulas endoteliales. Sin embargo, tambin se han observado depsitos de fibrina en el xenoinjerto en ausencia, o con minmos depsitos de xenoanticuerpos y complemento40,41. Dado que tambin se ha demostrado que las clulas endoteliales de cerdo pueden activar directamente la protrombina42, no se puede descartar que exista una activacin de la coagulacin independiente del depsito de anticuerpos y complemento. Si a esto aadimos que disminuye la actividad fibrinoltica natural de los tejidos tras el xenotrasplante43, el entorno procoagulante del xenoinjerto parece claro. Por lo tanto, el depsito de xenoanticuerpos y/o los desequilibrios en el sistema de la coagulacin/fibrinolisis entre el cerdo y los humanos, o primates no humanos, parecen ser los elementos que determinan la aparicin del rechazo vascular agudo en el xenotrasplante de rganos entre estas especies, constituyendo la prevencin de estos fenmenos el objetivo prioritario de las investigaciones actuales. Rechazo Celular del Xenoinjerto El estudio de la respuesta inmunitaria celular contra los xenoinjertos ha sido difcil en los mo1001

delos discordantes, por el problema que representa superar las barreras de los rechazos hiperagudo y vascular agudo. Sin embargo, en aquellas pocas ocasiones en que sto ha sido posible, el rechazo celular ha sido, en general, ms grave que el presente en los alotrasplantes44,45. Inmunosupresores como la ciclosporina o el tacrolimus, altamente eficaces pare prevenir el rechazo en el alotrasplante, parecen menos efectivos en el xenotrasplante46. En el modelo de xenotrasplante de cerdo transgnico para las protenas reguladoras del complemento humano en primates no humanos, el rechazo celular no ha representado un problema hasta el momento. Esto podra explicarse porque el tratamiento incluye adems de los inmunosupresores convencionales del alotrasplante ciclosporina, corticoesteroides y micofenolato sdico, otros como la ciclofosfamida para inhibir la produccin de anticuerpos31,32, que tambin inhiben la respuesta inmunitaria celular. De todas formas, las supervivencias de los xenoinjertos obtenidas, que slo excepcionalmente superan el mes, son muy cortas, necesitndose supervivencias ms prolongadas para poder evaluar el papel que el rechazo celular puede tener en este tipo de xenotrasplantes.

arritmias31. Aunque la falta de monitorizacin y tratamiento intensivo en el postoperatorio inmediato podran explicar el resultado adverso de estas experiencias, no se puede descartar que ste fuera producido por otros factores. En este mismo estudio varios xenoinjertos fallaron por la presencia de una trombosis en la arteria pulmonar, aparentemente por una discrepancia significativa entre el tamao del corazn de cerdo y el del babunio, a pesar de tener pesos corporales similares. Esto ha llevado a proponer que el peso corporal de los cerdos tiene que ser un 20-30% inferior al de los babuinos para que el tamao de los corazones entre ambas especies sea compatible. El xenotrasplante de rin de cerdo en monos Cynomologus ha demostrado que puede funcionar hasta 35 das manteniendo de forma adecuada el balance de lquidos, la bioqumica plasmtica y el equilibrio cido-base32. Sin embargo, tambin se ha asociado con una persistente anemia en el receptor por la incapacidad de la eritropoyetina de cerdo para sustentar una correcta eritropoyesis en los primates. Dado que es posible detectar la produccin de eritropoyetina de cerdo por parte de los riones trasplantados, aunque la misma no se incrementa por la anemia, el problema parece radicar en la incapacidad del rin de cerdo para detectar esta situacin. Esta incompatibilidad de la eritropoyetina de cerdo no tiene porqu impedir la aplicacin clnica del xenotrasplante de rin de cerdo, ya que es posible sustituirla por la recombinante humana. Sin embargo, ilustra claramente la dificultad que pueden tener los mecanismos reguladores hormonales de una especie para funcionar con rganos de otra especie. En el caso del hgado es todava ms difcil predecir si los xenoinjertos de cerdo podrn funcionar correctamente en humanos, dada la complejidad de la funcin heptica y el elevado nmero de protenas vitales que sintetiza este rgano. Estos cambios ya pudieron observarse entre especies ms prximas como los dos ltimos xenotrasplantes de hgado de babuino en humanos, en los que las protenas totales, albmina, colesterol y cido rico disminuyeron significativamente en los receptores adquiriendo el perfil habitual de los babuinos4. Aunque la trascendencia funcional de los cambios que se produjeron en estos casos no fue muy grande a corto plazo, se desconoce si la correcta fisiologa del re-

BARRERAS NO INMUNOLGICAS EN LOS XENOTRASPLANTES

Fisiologa del Xenoinjerto La prevencin del rechazo xenognico, mediante alguna de las tcnicas descritas anteriormente, o por otras nuevas, no garantizar el xito a largo plazo de los xenotrasplantes. Aunque est bien establecido que algunas protenas xenognicas, como la insulina, pueden funcionar correctamente en el humano, no se conoce cmo, y por cunto tiempo, el xenoinjerto desempear sus funciones en un medio distinto del suyo y para el que genticamente no ha sido condicionado. Los datos de que se dispone, obtenidos con las investigaciones en primates no humanos, sugieren que rganos como el corazn o el rin pueden funcionar correctamente en humanos, al menos durante algunos meses31,32. Sin embargo, en el caso concreto del corazn en algunos casos se produjo un fallecimiento precoz del receptor como consecuencia de un bajo gasto cardaco y/o 1002

ceptor puede mantenerse de forma indefinida, o lo que ocurrir con un hgado de una especie ms alejada del hombre en la escala filogentica como el cerdo. Riesgo de Transmisin de Infecciones a partir del Xenoinjerto El xito del alotrasplante de rganos requiere un balance entre el tratamiento inmunosupresor necesario para evitar el rechazo del injerto, y el riesgo de infecciones oportunistas o cncer que puede aparecer como consecuencia del mismo. En el caso del xenotrasplante, los datos experimentales de que se dispone sugieren que la inmunosupresin necesaria para evitar el rechazo del xenoinjerto debe ser mayor que en el alotrasplante, por lo que, tericamente, el riesgo de infecciones oportunistas ser ms alto en el xenotrasplante que con el trasplante de rganos humanos. Pero adems, la utilizacin en el xenotrasplante de clulas, tejidos u rganos de origen no humano, aumentar el espectro de las infecciosas oportunistas, ya que deber incluir tambin aquellas enfermedades que afectan a la especie animal utilizada como fuente. La posibilidad de que por medio del xenoinjerto se introduzca en el receptor un nuevo agente patgeno, y que a partir de ste pueda extenderse a la poblacin general, como ha ocurrido con el SIDA, es motivo de preocupacin entre los cientficos y responsables de la salud pblica. Los trminos xenosis y xenozoonosis se han propuesto para describir aquellas infecciones, producidas por microorganismos de otras especies animales transmitidos a partir del xenoinjerto, que no causan infeccin en los humanos en condiciones habituales47,48. El riesgo de introducir en el receptor de un xenotrasplante un microorganismo que normalmente no se asocia con infeccin en el husped humano, puede incrementarse por diversos factores como: a) la falta de tcnicas para el cultivo e identificacin de estos microorganismos en los laboratorios clnicos; b) la ausencia de pruebas serolgicas o microbiolgicas para su identificacin; c) el desarrollo de sndromes clnicos totalmente nuevos; d) la posibilidad de que se produzcan cambios en el mbito molecular (mutaciones o recombinaciones) o en el comportamiento biolgico del microorganismo que le permitan adaptarse al husped hu-

mano; e) el hecho de no necesitar vectores para su transmisin; f) la ausencia de inmunidad en la mayora de los humanos para casi todos los patgenos de origen animal49. La probabilidad de que un microorganismo especfico de una especie animal desarrolle una enfermedad en los humanos, es desconocida. Tericamente sta podra ser bastante alta en el caso de los microorganismos zoonticos en condiciones normales (por ejemplo el Toxoplasma gondii), aquellos microorganismos similares a otros que causan infecciones en el alotrasplante (como el citomegalovirus), los microorganismos con capacidad para infectar un espectro amplio de especies (por ejemplo el Pneumocystis carinii), y aquellos microorganismos que pueden replicarse in vitro en clulas humanas. Adems, todas las especies animales tienen virus que persisten dentro de las clulas del husped en un estado de latencia. Entre estos destacan los herpesvirus y los retrovirus, pero tambin se pueden incluir los virus de la hepatitis, adenovirus, virus de la rabia y pseudorabia, reovirus, papovavirus y otros. Por el momento, se desconoce si los virus no humanos representan un riesgo de enfermedad para los humanos, ya que existen evidencias contradictorias. As, es posible infectar in vitro neuronas y fibroblastos humanos con el virus de la pseudorabia porcina o CMV de babuino respectivamente50,51, e in vivo tanto animales de experimentacin como humanos con virus procedentes de otras especies52-55. El xenotrasplante de un rgano puede causar estas infecciones como se demostr en los dos ltimos receptores de un hgado de babuino en los que se detect la presencia de retrovirus simios55. Sin embargo, otros patgenos habituales como el CMV porcino, que infecta de forma subclnica al 90% de estos animales, no ha podido infectar in vitro clulas humanas56. Por lo tanto, el posible riesgo de transmisin a los humanos de un microorganismo debe estudiarse de forma individualizada, ya que existen importantes diferencias incluso para un mismo patgeno procedente de dos especies distintas. De todas formas, no es de esperar que las xenosis o xenozoonosis bacterianas, fngicas, parasitarias y vricas, causadas tanto por patgenos comunes como especficos de especie exgenos, impliquen un riesgo especial para el receptor del xenoinjerto, y menos para la salud pblica. El motivo es que este tipo infecciones pueden prevenirse en el animal utilizado como fuente de rganos. 1003

La obtencin de animales mediante cesrea y su mantenimiento en reas cerradas y aisladas, en las que se seleccionan de forma prospectiva nicamente aquellos que son negativos para todos los patgenos conocidos, permite reducir al mnimo las infecciones que estos animales pueden padecer. La utilizacin para xenotrasplante de estos animales, conocidos como libres de grmenes especficos (LGE), minimizara el riesgo de transmisin tanto de las zoonosis clsicas como de las posibles xenosis o xenozoonosis transmitidas por el xenotrasplante49. La mayor facilidad con la que se pueden obtener cerdos LGE es otra de las ventajas de esta especie animal como potencial fuente de rganos, mientras que es muy complicado criar primates no humanos en estas condiciones. El establecimiento de rigurosos protocolos de evaluacin clnica y microbiolgica, utilizando tanto animales inmunocompetentes como inmunodeprimidos, debe permitir la eliminacin de cualquier animal que presente signos de infeccin, sea portador de microorganismos latentes similares a los que causan infeccin en el alotrasplante (CMV, virus de Epstein Barr, Toxoplasma gondii ), o de patgenos para distintas especies. Adems de estas causas de exclusin para cualquier animal, pueden incluirse criterios especficos segn el rgano que se trasplante. As, la presencia de Mycoplasma sp descartara animales como posible fuente de xenoinjertos de pulmn, o el virus Coxsackie de xenoinjertos cardacos. Con la produccin de animales LGE el riesgo de transmisin de infecciones quedara limitado a aquellas causadas por patgenos, todos ellos virus, que pueden ser transmitidos verticalmente. Los virus porcinos cuya transmisin vertical es actualmente conocida son los retrovirus endgenos57. Estos retrovirus se considera que son virus que se han integrado permanentemente en el genoma del husped durante la evolucin de los mamferos, siendo transmitidos verticalmente de madres a hijos. Aunque no son patgenos en el husped, estos retrovirus pueden ser xenotrpicos o capaces de infectar otras especies. Recientemente, se han descrito dos retrovirus endgenos porcinos (REP) que pueden infectar clulas humanas in vitro57,58. Esto obliga a considerar la posibilidad de que estos microorganismos puedan causar una xenosis o xenozoonosis, bien por accin directa de los mismos o a travs de la recombinacin o complementacin con virus presentes en los tejidos humanos. Las manifestaciones de 1004

esta posible infeccin pueden no ser aparentes durante aos, incluso dcadas, ya que habitualmente las infecciones por retrovirus dan lugar a alteraciones de la regulacin gentica y oncognesis. Por lo tanto, aunque las primeras investigaciones realizadas en primates no humanos y humanos que han recibido rganos o tejidos vivos de cerdo, demuestran que no existe una replicacin de los REP en los mismos59,60, el posible impacto de los retrovirus xenozoonticos no se podr conocer hasta que se realicen experiencias clnicas de xenotrasplante. Esto va exigir que, al menos inicialmente, los receptores y su crculo familiar directo acepten, para poder recibir este tipo de trasplantes, una monitorizacin durante toda su vida que permita detectar cualquier posible infeccin xenognica. El diagnstico de una xenosis o xenozoonosis no va a ser fcil. A la carencia actual de pruebas diagnsticas para la identificacin de los microorganimos responsables, se le aade el que los patgenos causantes de la mayora de episodios clnicos infecciosos entre la poblacin general no se identifican nunca. Dado que los receptores de un xenotrasplante mantendrn el riesgo a las infecciones comunes, hay que establecer protocolos rigurosos que indiquen las circunstancias en las que se iniciar la bsqueda de posibles patgenos procedentes del animal fuente de rganos. Para ello se requerir el mantenimiento de muestras biolgicas (tejidos, clulas, suero), tanto de los animales como de los receptores de xenoinjertos, que puedan ser analizadas cuando se presente un episodio clnico sospechoso de infeccin xenognica. La correlacin de las muestras biolgicas del receptor con las del animal cuyos rganos se trasplanten, y las de otros animales de su misma camada, debe constituir la base de las investigaciones epidemiolgicas a realizar ante cualquier sospecha de xenosis o xenozoonosis.

CONCLUSIONES
El xenotrasplante de rganos de cerdo en humanos puede ser una alternativa al dficit de rganos cadavricos para trasplante. La produccin de cerdos que expresan los genes humanos de las protenas reguladoras del complemento, ha permitido superar la barrera inmunolgica del rechazo hiperagudo. Sin embargo, es necesario vencer otros obstculos, inmunolgicos y funcio-

nales, antes de que el xenotrasplante pueda ser una realidad clnica. Las investigaciones dirigidas a evitar estos problemas deben acompaarse de otras que permitan definir y cuantificar el riesgo de infeccin, para el receptor y la salud pblica, que se asocia con este tipo de trasplantes. Los modelos experimentales preclnicos con primates no humanos como receptores de rganos de cerdo, pueden ser ptimos tanto para el estudio tanto de la eficacia, es decir de la prevencin del rechazo y funcionamiento del xenoinjerto, como del posible riesgo de transmisin de infecciones a travs de los mismos. Este es el motivo por el que la Subcomisin de Xenotrasplantes del Consejo Interterritorial de Salud ha recomendado que, antes de considerar la realizacin de un ensayo clnico en Espaa, se debera demostrar previamente la eficacia y seguridad del xenoinjerto de cerdo en modelos experimentales con primates no humanos, durante un tiempo mnimo de 6 meses. El da que esto sea factible las posibilidades de xito clnico del xenotrasplante sern muy altas, ya que la balanza entre los riesgos y beneficios del mismo se inclinar claramente hacia los ltimos.

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