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I,A INTHGRACIN EN PSICO',riltlAPlA

olthc gror-lp in the intcnsivc trcletmcnt of lt' 't"..ur,,. tt," lti'ttltcrap-l itt prctctice' vol n" 4' pigs' r9-31t (1996), 7'ittte-litnitetl dc|y treatnter'fr Il Din.r \X/.: Ilcrse,.).;1oyc:e, A y A'itr.r, ' "'-)"irr,,ruttv Jist,t'c,lcrs, \washingt.n, Atnerican Psychological Ass.cratkrn' (I99t), Cttgrtitiue (tttd/-)ttc therapy' Nltcve York' \fiicy' r:.,l.' A (('()nrD.) -, (;rtt(ll(t,q(. l)\'r l(){t). ,41lg(,/ 1,ttt, pr.t,( ltulr,qit, trrr.f p<,t..:udli.sl it ht't. ;,t ;" ;
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pcrsonrllity cliso|clcrs''

CAPITULO 7 ABORDAJE TERAPUTTCO DE TRASTORNOS pSTCOLcrcos ASOCIADOS A ENFERMEDADES FSICAS CRNICAS Bectriz Gmez

llagen,
\X/hitc, J.

NI. Nijir<>ff'

l{ rap.y .li r

(ccrmps.) (2000), C'ognil iue Behc'tt'irtt"cil gt"oup tbeY Frcellan, A S' Al.uet'ican Psycl Iospec ilic prrtbk'ttts cnr) prpulatlctrz-s, \asllington,

Iogical Association' tl'rc 21th. Ccntury ",.fcn t ntal. o.f' Pe rWicligcr', T. A. (2000), iPelsonality clisorcicrs in sttncLlitv l)isctrclers' vol. 1'1, n" 1, pirgs' 3-16' Nneve York. Ilasic Ilooks, Ylor.n, I. l). (1983), Inpatient grollp psychotherc'tpy' Nr-rcvr York, Basic psychr.ltherct|4,' <ll'grcup (1985). 7'he tllec;l1l cmcl prcLctice

l)entro clel vasto (ramp()


cnfcrmcdades fsicas,

clc abordajes terapLlticoi dirigiclos a personas con

Books.

cspecial se orienta hacia las af'ecciones crtlicas tales c<>mo cncer, diabetes, cnf-emredadcs carcliovasculares y autoinmnitarias. Este conccpto implica qr-re la enf'ennedacl puede alterar e1 firncionanricnto de la pcrsona cle tal r-noclo clue disn-rinuya cle manera signilicativa y l)ermanentc su caliclad dc vida o conducir a la muerte. Las conclici<tnes cle la cnf'ernreclad poncn en cnestin los slrpuestos bisicos cle la persona accrca cle s misrla, clel mlrnclo colro Lrn lugar significativo y complensible, clc las rclaciones y el fr-rturo (Baum y Andersen, 2001). Dicho en otos trminos, la aparicin cle la cnf'ermcdarl supone r-rna intcrfrencia en el plan cle vicla c1c la pcrsona. l)ependiendo dcl alcance de la enf'crmedacl para cacla pacicntc v su graclo dc desarrollo pcrsonal previo, esta interl'erencia pr-redc ubicarse a 1o largtr clc r:na clin.rensin, que va dcsde obstaculiz.ar la continlriclacl clel proyectc-r vital hasta poner en cisis el proyecto mismo. se tratzl dc una sitr-racin existcnciai <1uc puedc incidir en casi todos los aspectos de la vicla, ponicnclo cn liesgo la supervivencia misnla (Nezu y otros, 1998). En toclos lo.s casos cc_ ruricnza r-rn episodio dramtico dcntro cle la novela cle la vicla quc impregna la tt'anla tlrisma y cLlyo desenlacc resultl rn.s o menos incicr-to. Las enf'errnc<ladcs trt'cinics ponen cn cllcstl)n las crccnci:rs qlle rnzlntiencn Lln scntilniento cle ar,r tovaloraci<in, plcclictibiliclad y contrcl clcl lluncio. Gooclficart (IC)97) dif'erencia diversas r'eas cle la vida para las cr,ralcs la enl'cnlreclad c()nstituye Ltna alnenaza:
r-rn captr-rlo

. A la vida y al bienestar gencral. . A la intcgridad corporal y el coufirrt. . A la inclcpenclencia, la plivacid:ld y la autonoma corporal. A1 autoconcept() y cl cr-ur-rplirnient() de los rr>lcs cotidianos. . A las nletls de vida y planes l'Lltnros. . A las relaciones con la familia, arligos y colegas. . A la posibiliclacl clc pen'nanecer cn Lln alnbiente iniiliar. . Al bienc-star econdrntico.

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I-A II\-'1'EGI{ACI(iN EN PSico-fERAI'IA

ABORDAJE

t|rlRApltrjTrco DE f.RASTORNOS pSlCOr-<;rcos

[...]

259

AltlsfincsclcttnallorclajcpsicillgictllantcnazanosclinitaalpLtntoclc Como sea1a llays vista 1)tclicr(), sino quc rcurite a la cxpericncia sulljetiva. dc arncnaz..r, no s{)n los snrzoil, 1() lunclarncntal cs cl graclo clc pcrccpcirn en ias pct'
tonlas cn s rnismos, sino
l'.Ls

' Impreclcciltlc, cuanckt se asoci a un alra de incertidr-unbre tal como en el ('as() clc la artritis t'ctrmatoidea, escic'rosis rnrltiple o sndromc clc fatiga crxrica.
Manejable. Sc trat2l cle las cnf'ermeclaclcs en l:rs que el tlatamiento y aclquisicirin cle hbitos cle vicla apropiaclo.s controlan y mitigan el impacto en el cllcrp(). Fls el caso cle la clialtctes, cnf'ermcdacles crcliovscularcs y algr-rnas fitrlns cle c:incer cntre otras.

'

valorizacioncs

cr-lc

los ltlisnrts sr'tscitan

s()nasqllclclspaclecen.Laperccpcilnclclaatlrcnezacsclif'crctrtcparacacla clc moclc> signilic:rtivanlcntc p"rr.,nr, cl misnto cliagnrstico ptlcclc scr pefcilliclr m()mcnto' cacla clistinto lrmllin en fr-tncicin cle
r:n t'tnccr pttluonet' le clieron lrttcnos A lrcnc los ltintos esttlclios cle t'ontr<l ror tan ccl'cl clcsclc 199'S' cn qr'le ftte llr.tcrte la r.estrltaclos. Sin er-nbargo no illtba senticlo olljetiva.v fc"rsegLll()s mclicos' la cliagnosticacla le cnfcrrnecltcl. contra tocla eviclencia stl ntnlo atnigtl percce inciicarle cltte su eccle]l-:rcla cvolrrcirn clcl t,.rmor cerelrt'al clel :1. cLtanclo Lltlra consltlt> tena 29:ros Ere la 1.1.Lreltc sc avecinaba iunt<t con la cle control cstl'icto y baje cletnosnice hija clc pach.cs ()n cllrctestices lutly tlllscsivas,

Por otra pal"tc, las cnfl'mcclacles crrnicas conllevan cn lnay()r o rncnor graclo prdiclas significativas, tanto cn el l'r-rncionartriento corporal como en las relacitnes intcrpetrsonales, lo.s r-ccLlrsos m:rtciales y las caractersticas personales valoradas. Ilajo estas condiciones la pcrsona enf'erma cleber enficntar la ardr-ra tarca clc logrurr una buena adaptacirn a la nr-rcva sitrracirn.

treciilnzrlcctiva'paraclrtieneselcontact()cclnc]trrttncl<lerapcligrcls<). I,tttr:rscgtti:tbapat-asttsclecci<lncsP()1n()flll:lst]Xtc1-nasy.ehtlgabe"t<clatcn(on pxr2'lmctl()s pl'ccstableciclos p<lr la frlnilia Sr-t clencia lrersonal cltrer no coincicliera l)cca clnrante la pt-irneclc fut:L c1.l r.rn gr-rirn pltefno qtte asttl-na pasivenicnte
nrapa
qLle re lleve mal col-l cllos, per-o ra cntrcvista: "Por alr n]is paclres s()n tltn... n() cs Para I-alrra,

I-a enfermedad como crisis y las tareas adaptativas

llttc

n()'y()tlleqtricr<ltravivirscleporqLlesientoqucmeesfixian.N<lcltticr<lr'ir,iras,,. clc trne fallili:r t'i sigt-rific<i tln sah,oconchlcto par:l inclcpenclizarsc
cl cirnccr

giclayallsrlrbctrtc,lnrpttlsacla1>oreltem()r1lllrtrtlerte,toll(iL:lcletcrrninecirinclc .Jfll)ntar positivxniente le cnfcrrccla'.l y clesarroller tna viclt lts s:tisfltctori:r'

vafa dc pacicnte seaia G<xtclheart qllc el graclo clc pcfcepcin cle peliglcl terapr'rtica cxitos,.l ticnc c1r.tc abordar ckls a pacicnte y .1.'" c.,alq.'i",
f;rctores interrelacicnados:

"st,at"gin

1. Iii proltlcn-ra

y a la identiclacl' cle la clesorganizacirn que anlcnaza al s mismo

2. El pltllllenra cie la feorganizaci.)n, cs clccir, lllislno ltasacla cn cl caml)io de rcaliclacl'

Lln,.l rccons()liclaciln ciel s

Firfr.lnci<incleltiprlclexnlcnazaqr.Lcimplica,ellrutofpf()pon(]LlnaCiasificacin cn le qr-tc clifcrcncia cllxtr() tipos clc cnltrmeclacl:


rllllt,n'rz"t sigA.rcnazclof pal'a le vicla, cLlancl() ia cnfcrnterclacl suponc Llna cle ctnccr' firrtas :tlgr-tnas niflctir,,e a Ia supcrvivencia, c9r6 etl cl crsg clel sicla <l y dcclinacin la . Pt()gresiv?I, cr-ranclo no cxiste tfat?uniento para c()ntf()l2u' 'Ial las clenlenclc es ei cas() cl cleterioro, pcr() no son cnfbrrueclacles utrlt't:Lles. Alz-l-rcimcr' cle ml cl c()ln() cas clegcnet'lttiviis

l,a aparicirn de una enf'ert-tteclacl crrnica se inscribe dentro de lo.s nomencrticos de la vida (Moo.s y Schaefr, 1984). Ltt cor-rlicntacirn con la enfrmeclacl, los estudios y tratamientos, muchas vcces prokrngack>s, la inccrticlul>re y los esfirerzos personales y farniliares qlle slrpone. proc|,rcen r-rn impactc-r nlry signif)cativo en la vida de-. las pcr-sonas. La tcora cle la crisis tr:lt con el impacto dismptivo en patrones establecidos clc la iclenticlad personal y social. El coniponentc cognitivo ccntrnl frente a Lur slrccso traurntir:o segn Taplin (197I) cs la vulneracin cle 1as expectativas clc la persctna sobre sr-l vicla. Cr-tando una silr:acin es t2tn nLlcvr e inespcracla, ilrp(xtlnte o grave que las re.spllestas habitr-rales resr-rltan inacleclrclas o in.suficicntcs, la crisis pr()v()c2i un cstaclo clc trrbulencra clue sc acomp:ra cle miedo, :tngusti:r, ckrlor, culpa, enojo y otras scnsaciones clisplacentera.s. No es posible l)crlnaneccr clltrantc mttclto ticmpo en estaclo cle clcsequililtrio extcm<. t-lna crisis es limitacla por clcf inicirn. De rnodo que cl nucvo balancc pr-recle significar t-tne aclapt:rcin salLrdable (lue pr()mr-lcva cl clc-cimientc personal () Lrna resPtlcritzt clcsaclaptati\'e qllc prov()rlrre detclioro anmicr y secr.rclas a nivcl psicgkigir:o. Cttanclo las personas sc cnclrcntrzln con evcntos crrc alteran sll estil() clc vrcla, eniplean tttecanisnts dc resolucin c1c pr-ol>lemas par:l rcstablec--er cl eclrrililrrio. Mnchas per.sonas enfientan bien la crisis, .sc rccLlperan de clla y retouran ttn lltlcn nivel clc tirncionatliento psicolrgico. A vcces incluso c()n Lrn nlrcvo aprenclizaje vital accrca clc crnio mancjarse licnte a situaciones crticas qure f, v()reccn Lln aLllrent() clc la seguriclad personal. Fln otros c:rsos el n'rapa cognitir"o clc llt PLlrsona y los lecut'sr>s personales y socialcs cle cr-rc clisponc esr-ritan insullcicntes para manejar ia sitr-rLcirn clrarlirtica. stas son la.s conclicic-,nus clc p()ncn cn marcha lr c()nsLlltlr psicolgica.
t<rs

26(\

I,A INTEGRACIN EN PSICOTI]RAPIA

ARORDAJE',rERAprtrjTrco DE .TRASTORNOS

psrcolcrcos [...]

26r

c.lcriva dc' tres Le potcncia cle la crisis a quc estn exPLlestos los pacicntes le c-nf-ermedaci: c1e a1 diagnrsticrl caractersticas, gcnerahnente pfesentes fiente

P: Iltteno' el 31 de agosto nte oper tericarrente cle r-rn linfbmr que sc tr2rnsfi)rma), para hac--crla corta, en cirnccr. Estoy rnlry ang,.stiaclo, tengo mtrcho miecro, y br-ren..
acr estoy.

vivcncia de peraclo que suele acompaar al cliagnstico. Iln cacla sitr-racin la pr-tntc> final de r-rn son el novcclrrcl p.rccle ser clif'erente, ya (lLlc cicrtos diagnrsticos que fueperoclo i.,rr,-rr" el clral sc prescntaron una seric cle sntomas y sign.s la persoron concl,-rcienclo gracll-ralmente al cliagnstico final. Pero attn cttando na intuye dur..rnte un tiempo previo, a veces incluso 1>rolongaclcl, quc sobrevenclr gna enf-ermeclacl, casi sicmpre Se Pfesenta Ltn m()mento en el cual la estupor, constatacin clel cliagnstico prclcluce un sentiurient() de sorpfesa o cle el uin cn corte Lln o vitrl, cimbronazo clc cle cacla abrtrpt'.r en algo incspcraclo, clc la enaclvenimicnttl clel r-rn y clespr-rs per.sonal clue cS vivicio colllo L1n antcs qu pacientes: los de habituales 'por ferrr-ieclacl. Sc expresa en comental'ios mr-ly no 1o otf()s" a pasarn le 'trlclava a m?,, .nno sicr-nprc piensa qlle estas cosas
pr-rcclo crcer,. suerte fui Sara relet:r el monentc) cn c}te lc clicron el cliagn<istico cle clncer: "Prlt-

. IIabif ualmente lto

se

puecle anticipar.

F.sf.e

fhctor

ah-rcle a1

carltctcr de ine s-

o sea, lo prir.nero se transfbrr<i en una sorprcsa, Llna cosa muy f'ea, y cresprs cre la operacin tc clierrn el cliagn<-rstico? P: No, tard bastentc el cliagncistico, por lo cr:al gencrarra mrs angustra, p()rqe, por cucstioncs cllrc pasen, y ll,reno se salc qllc es un crnccr, per.o n<; se sabc clc ckin_ clc vienc concretilnlentc Yo ya tuve Lrnl cntrcvistl con el onclogo el rnartcs qlre pas' y lcngo rln:l entrevistr hoy cle vr-relta, nle va a manclar a hlcer mis exlrnenes. nrrs csiucli's, l. cuar genere ms ang.stia, mrs cspera, para saber qu tipo cle tratalnicnto tcngo qlle haccr', y tcclas esas cosas. Hacc Lln mcs quc no salgo clc mi crsa, estoy inmcivilizado.
T:

connihermanl'porquccl.lanclcn.reclijeronloqlletenaescolnoque.,.nolepr-redo cxplicarquc'..Yoheteniclol.tl.tch<lsprolllenrasenlavida.rrresepar...nitrrariclome

en algrtnas cosas clejr por una amiga rna y bueno... creo qr.le he sickr tastrnte fuertc por slleftc estaba mi para cnfrentarr.ne sola, pero esto es como quc a tn... yo le cligc-r: c:.rnccr directaqr:e tena herllan. ah, porqr-tc yo r-ro s... cuanclo a tll rnc clijeron lltreba. no le nacla. e pocle:rtin|u y no lllcnte... y() no 1t1n... rlc cluccl raraiizacla empczci m via Y eh terror. es clc teme cste relobinar plrcckr cxplicar pofqLler para m Esto era lledos lrganos krs cn bi<-tpsias las empezaf()ll clcsptrs crucis. En esc mcs todas cle pero cn cl ltcl.o, Llnl cosa nuy pc'quea. mtly t'ecicnte, mtly cncapsltl:rda. y lliopsia la entfe nancf:ts hicicr-on cstlrclios en cl rin, cn le r.ejiga, pero el ticmpo lne yo llo pttnto. cltt hasta no s el resnltackr erl... erl Llnl cosa... y'o nivel r ental...

2r sLl cllfr. L)r-i algr_rnas, por- ejemplo, se le atribuye tanto peso a los luct.res psicolrgic.s qr-re cl pacicntc pzu..cc responsablc cle haber generacl. la clolcncia, como cn el caso clel snclrtrnc cle ftiga crnica. La inccrtic|,rmbrc es scgrn Rolland Q994) la metac--aracterstica rir-re colorca los atriblttos propios cle la cnfcmcciacl: aparicirn, cur.so, resultaclo y graclo cle cli.scapacidad. En lnttchos c:tsos lr infirrmacin es incierta en el momcnto inicial o en algin lt-lomcnto pctsterior clc la evohtcirn.

czllrsas coltl()

Iin algtrnos casos la amlrigtiedacl de' la infirmacirn estr prc.sente clurante toclo cl curso dc la r:nfcrmecl:rd, clepenclicnclo generalr"nente clcl tipo cle af-ec_ citin. Gooclheart (1c)97) scala que algr-rn:rs enlcrmeclacies son particLrlanente impredecibles y esttrn rocleaclas clc mltiples mitos, t2lnto con Lespccrto a sus

cliclo

voh, loc".

ocho aos postcriorcs al cliagrrt-rstico cle la ernfrrneclacl, le negti totallnente y cxcccliri 1<cks los ltlitcs cr.r<: la ckrlcncir impclne. Exces<>s en el llcohol y en la cgmicla, rllrso clc sustancias ptimet-o y p()steriorlrcnte una cleclicacin clcsrrccliclr al cntrenrlnicnlil iri.9 jilnlO r,,il I:l .llr( nlitn(i:t (isi \.sp:tsllttirlir.l t.nllt.t)t(,ril(nt(,\:Untrini(() (.n:ltS
rclaciones y exal>ttlptos trr-ell'cnablc's clc ira eran la contracarr clel dcsconrrrl en cl cuer-, 1lo. Los rliveles cle gltrceuria strban y bajaben en-i'rticanrentc en el rlor.ncnto clc con-

Lautaro consltlt<- a los 33 eos porc|:c clespus de cuince aos clc cliabctcs ha perel 50%r rl. l;r vista cic trn ojo y cl 30Vo clc la vista del otro. I)trrtnte l.s pr.irnctos

pfevios primcros ntolnent()s y pafticularnlente dttrzrntc el perodo de los cstr-rclios felacin en pacier]te fecil)e cliversas hiptesis posibles tLnto al cliagnrstico, "l est(j Pl-ola con la nckle cle af'cccin como cle sLr graveclad. lir-r algunos casos incertidr-rnrla y altlllenta (lcscaftn enf'cncclacles sc largo. ceso puccle Sef mlly ser bre. lrcrc> tar.r.rbin la elcccin cle 10s ploccclimientos teraptrticos puede tfatapoco clafa. ex:isten clivcrsLs 2llternativ2ls () es difcil anticipaf el xito del de clepencler y e'l fc'slrltaclo .haccr anclaf' al camino micnto. El mclico pr()p()ne lil |C5l )l l('\l ll (l( l , )rqllnislll( ) Lo sigtriente iltlstra estc ptrnto:

2. Inicialmente

espoco

cl(,ra.

t'.ste

l)ctor se reficrc'a la anlligiieclad

Fln los

stlltltt llot-prilncra Vcz a Ltn tcrapcut:I. I'll glito cle ayuda cra casi ccrivalcnte clr sll lra{lnittrcl e la clcsespctacicin por at'rcglalsc solo con cl problclra. 1)cr-9 un clcla l<r :ltcnezal)a: eta posible rnrpeclir c-re crcciura ciego?. cstabl a ticmpo clc haccr alg6? Los tlclicos no poclan asegltrat-lo. Iil-a ncccsario apelar a teclos lqs r-ccursos cxistentcs. i,a tcr.rpi:1. sin cfutcla, era Ltn() cle ellos.

3.
r

Es necesaro

tu'\ldr

clecsir.trtes rtipirful.s. Mlrcl-ias ac--cioncs

l()f:ls.

no acintiten

clc-

i-os cstuclios, los trutamicntos, las interconsr-rltas en cl pa.s y a vcces en cl ('xtrenicro, la incorporltci<in cle nr-revos hrbitos y el abanclong clc otl-os sponcn

262

I-A ]NTEGRACIN

N PSICOTERAPIA

ABORDAJE

rr:Rapurrco

DE TRASToRNos

pslcorcrcos [...]

263

mocliflcaciones en la n-rtina diaria, reclistriblrcin de roles, alteraciones cn lzr activiclacl laboral, reacomodacin cconmica. Se tfata de cambios en diversos nivelcs y muchas veces lrs personas sienten qlle no tienen tiempo sr-rficiente para prclcesarlos, hay qr-re empezar esto cie inn-recliato. hay qr-re lncldificar aquello a partir de maana, hay quc pedif un tLrfno Llrgente. Dnde? lis llueno cstt cclttipo mclico? Qr-r proceclimientos cr-rbre la obra social o e1 segtllo mclico? Qr-Lin se harr cargo del trabajo penclientei'Quin cle n.ri familit es meior clue lo sepa? son muchas Quin mc puccle acompaaf? Ctrno clejo c1e tumar? Las decisiones s y toclas son percibiclas como impoltantes, cstn articuladas entre y las consecucncias cle r-rn error pueclen ser fitalcs. Irs neccsario sopesarlas serizrmentc, cvaluar clistintos r.spcctos, retenef 1a informcin obtenida y no desestilnar l()s clatos cxistentes. Pefo sin dilacin. Aqr-r tarnbin, pof sllpllesto, las situaciones cliflcren cntfe s. No t<tclas tienen cl mismo grado de Llfgencia y el mod() en que

corrprcnde angustia, clesrnimo, clepresin, :rlicncin y extraamiento, inaclecr-racin, cr-rlpa, irritabiliclacl c ira. Por otl'o lado las emociones positivas fbrtalect:n cl zlfi()rttrlnicnto clc la adversidad y prornr-reven con-lp()rtamientos cie ar:toprcscrvacirn (Salovey y otr()s, 2000). En funcirn dc la alteracin que proclujo 1a cnfnneclad, cacla pcrsonzr intcntarr lcgrar el rncjor balance cmocionai posiblc
para afiontarla. ' Pteservar un:r :lutoitnagen satisf)ctoria y mantcncr un .scnticlo cle competencirr y ckrminio. Lrs cambios fsicos amcnaz:tn I'.t integridad e irnagcrr corp()ral, las condicioncs qtte roclean la enf-ennedacl, los cambios en la vicla coticliana y a veces en los plancs futuros p()nen scriamentc en jr-rego la autovaloracirn. flno cle los desafos cle los pacientes es preservar un ltalance entc la aceptacirn clc ayr-rcla y el clon-rinio personal dc la .sitlracin, entre recibir ap()y() y mantener.se activos en contr()lar 1r dircccirn clc sus viclas. ' sostener las relaciones c<.n la f)milia y red social. Ils comn la tcndencia a la retraccin y el aislamientcl social. Los sentimicntos de vcrgiienza, el estigrna social asociado a ciertas enf'ermecladcs, e1 temor a no scr comprencliclo, la evi, trcin dc ciert()s tcmas y la.ayr-rda qlrc n() es dc ayucla" (Thoits, 1986), tal como cl cxcesct de alicnto cuando l:r pcrsona br-rsca exprcsar su clolor o la.s actituclcs que fcrmcntan la sensacirn clc discapaciciad, fivorccen el repliegue. Iror otre par te taml>in es neccsario est2r alerta a la clisposicin clel paciente a generar vncr:los clependientcs, qllc crosioncn su scntido de agcncia personal. ' Prcpararse para tln f'r-ttltro incicrto en el qr-re pr-reclen ccurrir prdiclas significativas, hasta la vida misma. Al ticrnpo que manticnen la esperanza dc
qr-rc'

altcta la vicla a la enf'ermeclacl depencler sustanciahnentc del momento vital y el contexto cle cacla pefsonr. Sin embargo, existe un colnn clenominador. Los pacientes sc ven impcliclos a obfaf y los ticmpos, ms o lnenos dilataclos, sicmpre c()nstituyen Lln f'actor de presin.
Estela lleg a la consulta clicicnclo: .A qu vengo? Estaba muy dcprirlicla y r'tn amigo mo mc recomencl que hiciera terapia. Es e-l rnarido dc una nttma amiga qtte tlttri<i el ao pasaclo cle cncer cle uama y entre eso y otros prclblemas rns me siento

Y bueno, txmbin cs un p()co la edad, no?' con los 40 aos todo st: agrava...Y ahora tcngo ltn nclulo cn la mama. qLle tne tengo qlle operrr [a semana que viene o la otra. Mc preocupa,. Al puntu:lizaf sus motivos clc preocupacin, Estela scala que el cirujano que cligi para la operacin trabaja en la misma clnica clon cle muri<i su ar-nige y que le ltima vez qtte estllvo all fuc para despcdirla. Dicc quc le aterra vllver a cse h.rgar. La clisyuntive qr,re ationte cs la clc cambiar cie mclicc'r o etravesar 1a sitlracin cle operarsc en cl lugar clonde qucclaron aibcrgacl<ls los rectterdos clolorosos y que ehorl sc asocia 1r Llna amcnlza de mttelte , Queclan pocos clas para cleciclrr. arnbas opciones pllfeccn tenrillles y no sc siente trxnquila para confiar en su
nu:_v cleprirnicla.

los proceclimientos mdicos y los cambios que vayun proclrrciendo a 1<r largo clei proces() pr-rcdan ser bcneficiosos, los pilcicntes sL- prepuran para 1as prcliclas. Se ven enficntaclos a la neccsiclacl cle lracer dr-relos de dif-erente mag-

nitucl.
L:rs tarcas relacionadas con 1:r enf'ennedad son:

evehteci<in cle la situacirn.

lll

crculo clc ansicclecl sc agiganta'

Scgn Mgos, cl eclvenimiento cle una ciolencia fsica significativa plantea la necesiclacl de hacef lientc a ciertas tafeas:ldaptativas, algunas de las.rtales son caractcrsticas cle tocla situacirin crticra y ()tras corresponden a 1as clisis pr()vocaclas

por r-rna cnfrmcclrcl. Las tareas gencrales stln:

Prescrvar Lln llalancc emoci()nal razonablc. I-a aparicin cie la enferrneclacl y sr.r permanenci..r fvorccen 1a disposicin e aniciar en las limit:rcioucs, expermentar malestar y fctcalizat la atencin L'n los Ispectos ncgativos r1c s misuro y el mrnclo. Lcts pacicntes clesarrollan Llna gama cle afcctos "ncgativos' que

el clolor, la incapaciclacl y otros sntomas o crlltbi()s en las sen saciones corporales. Sr-rpone reconocer sealcs de alarma ) clifcrcnciar. signos de riesgo de los qr-rc no kr son. Por ejcrlplo, los pacicntes cc>n :rf'eccioncs crdacas aprendcn a clifrcnciar ctttnclo un dolor cle pecho reqr-ricrc hacer lrna consttlta mdica. O trn pacientc dibtico aprencle a prevenir crisis catrsaclzrs por cxceso cle azrc.ar o r-rn shock instrlnico. ' Tratar con el ambiente l-rospitalario y proccclimientos tcraputic()s cspcciales. Abarca tanto las restlicciones qLre sllp()nc el ingreso, las nuevls rlltina.s, la scparacin clcl ambientc' f)n-riliar y las concliciones impnest2rs por el c()ntexto, com() los tratamientos y slts cf'cctos scclrndarios. Las .salas de cspcra sc .in cluyen en estc apartado comct factor c1e estrs adicional.

'

-I'rrtat'con

264

LA INTEGRACIN EN PSICOTERAPIA

ABoRDAJE

rnnapurrco

DE TRASToRNos

psrcolcrcos

[...]

265

. I)cs:trroliar y m2tntcncl rclacioncs eclccuadas con cl equipo cle cr-riclaclos sanitarios. Comprcnde el va.sto captr-rlo clc 1 relacin con l<ts mclicos, enf-ermeras y cqr-ripc-r tcnico, la c<>nfianza qtre siente el paciente en los cr-ridados qt.le recibe y la canticlad y calidad de infbnr-racin qlre recibc. La aclhesin al tratamiento depcnde cle estcts factore.s.

Una vez ms cabe recordar que la tarea puede ser extraorclinariarnente clifneccsario cnfientar peligros, tolerar las prdidas, resignar opciones zr vcIjs cil.
ccs

lltlly

vali<>sas, atl'avcsar

momentos dolorosos. El resultado puecle se menor,

Objetivos y diseo de la intervencin teraputica


La adaptacin :r la ent-ellnedad cr'rnica sLlpone qr-re c1 pacientc pr,reda inte-

pcro la tarea rrerece el esfr-rerzo. siempre hay r-rna proporcin cle alivio posible cn la lnedida cn qlle se mantenga vivo cl aliento. Mlltiples aLltores apuntan dircctamente al fctor esperanza (snyder y otros, 1991) como soporte cle la rela_ cirn tefaputica, com() aliciente para .sostener Ia tarea cnancio el horizonte pierclc cxtensirn o clesaparece dc la mirada. Para disear el tratamiento de'cada paciente ser necesario evaluar una
mLrltiplicidacl clc firctorcs:

grarla en la vida. En la medida en qLrc la rechacc de rnanera pcrmanentc, en 1a mcdida en que no pnecla aduearse clc esa realiclad, la evoh-rcin ser mucLtcr rns compleja. Integrar la nr:eva plescncia es Llna tarea clifcil, muchas pcrsonas lo logran exitosamente, otras requieren ayr-rda y 1a psicoterapia puede clarles una respuesta ef'ectiva. La tarea psicoteraputica apr-rnta a aliviar e1 pacleclmicnto psicolgico asociaclo a la aparicirn y 1as consecuencias de la enf'enr-ieciacl cnfrentanclo las lareas qlle trae aparejada. Colaborar en reoLicntar los planes de vida, cle modo tal que favorezcan la prevencin y permitan en la mayor medida posible la crontinuidad dc r,rn proyecto vital. El rnedio para lograr el objetivo mrs fbcalizado dc aliviar el padeciniiento es el clcsarrollo dc habilidades cle aliontarniento en funcin de krs reqr-rerimientos de cada situacin y los recttrsos disponibles. Cr-rando la tcrapia aPLlnta a ttn alcance mayor y estn en jr-rego tanto 1os f-itititos como l<ts plancs cle vida, el esqlrcma terapr,rtico deber zrclentrarse en la reorganizacin cle prioriclades, el carlltio clc metas, 1a resignificacin clel proyccto en Lln() o cn valios nivelcs de la vicla. As cncarada, 1os rcsr-rltados pr,reden ser insospechaclarncntc positivos. F)1 punto undarncntal en cualqr-ticr cas() es mantener viva la csperxnza. I)e qu espetanza se trata-i La cr-tracirn fsica no es e1 objetivo cle la psicoterapia, cuyo a1cance exccdc lcts lmites dc esta tarca. lls necesario qlre ie2t explcitamentc planteado para no alcntirr falsas expcctativas, considerando 1a uulticattsalidad cle la enf'crmcclacl y la especificidad del aborclaje psicolgico, sin clescartar que en el peso relativct clc lo.s factores biolgicos, sociales y psicolgicos sean cstos rltimos particularmenle rclevantes en muchos cusos para la recltperacin. En los casos en qlle exista un tratamiento mdico apropiado y e1 paciente 1o abordc correctalncntc, si la lcspr,rcsta clel organismo es positiva y si 1as condiciones socialcs lcl frvorccen y tambin el estaclo psicolrgico del pacicntc es propicio, la confluencia clc fuctorcs plrcdc cleterminar para algunas enf'elnreciaclcs le cr-tt'acin. Percr en el contralo terapLltico cl contproinis() L's, corllo en toclos los ca.sos clc asistencia psicolgica, 1a mejor'a del estado psicolgico clel paciente, con uirts .r qLrc tal mcjora ejerza un cf'ccto f)volablc soble 1a cvoltrci>n c1c la ent'ermcdacl.

. .
o

. .

Las caractersticas dc la enfrmcdacl. La respLrcsta a la enfermedad. La estructr-rra cle personalidad prcvia. La situacin vital, etapa de la vicla, roles y ambiente f.sico. La disponibiliclacl cle recursos familiares, sociales y materiales.

Ei diseo cle trat:rmiento depender del marco conceptual general para la courprensin y el abordaje de este tipo de trastornos y de una aclecuacia evalr-racin de los criterios entuneraclos para cad caso particular. El estuclio clc estlts condiciones perrnitir establecer el significado de 1a enfeln-reclacl en la tr-ama nat'Lzttiva de cada paciente y dctern-rinar por lo tanto el alcance cle la clisfuncionaliclad y las posibilidades o limitaciones para proclucir un cambio en los patrcnes disfitncionales de organizacin de la cxpcriencia.

Desarrollo de habidades de afrontamiento


(lLre ponc en r-narcha c1

El afiontamiento de una situac-in crtica comprende todos los csfierzos individr:o para dar respuesta a las demanclas que plan-

tca la situaci<in. A lo largo del proceso de la enf'ermeclaci el paciente cleber enticntarsc a mrltiples factores potencialmente leneraclores cle malestar. Algunos
cle los rlrs significativos son:

' '

Espera cle resr-rltaclos cle estuclios diagnsticos y c-xrncnes mclclicos. Necesiclad de tt>mar clecisiones acerca de alternativas de tratamientos. Carac-

. Incerticlnrnbre acerca de la evolurcin cle la enf'errnedacl. Tcmor a Ia recacla o la recurrencia. Snclromc de Damocles (Koocher, 1996).
tl-titztciones funcionalcs

lcrsticas cie los ttatamientos y efectos secrndarios de lcts procedimientos m{icos. . Cctntroles mdicos peridicos.

Molestias fsicas, clolor, picazn, latiga, dcbilidad, mareos, sofocacin, liy motrices, prdicla de la integriclacl corporal, invaliclez.

266

I-A INTEGRACIN EN PSICOTERAPIA

ABOI{DAJE

rnnpurrco

DE .TRASToRNos psrcor_crcos [...]

267

Irr.blemas estticcls, clesfigurzrcin, ampr-ttaciones, cada dcl pclo, camllios en el color cle la piel, aumento o prdicla c1e peso' . Ilospitalizacin. Catnbio de ambiente y rlc rutinas' . Depenclencia del eqlripo cle salucl o c1e otras pcfsonas. Prclc1a dc la pri-

vaciclacl, aLitonctma Y control. . Altcraci<nes en el estilo clc vicla y cn cl ct[nplmiento cle rolcs coticliants, rel'rabilitalimltaci<in en ias activiclades. cambio cle hbitos y exigencias dc i'.r r:in.

. . .

Altelaciones en ia relacirn con la lamili:r. Czrmbio dc rolcs, ccnflictos fImpacto en la recl soc:ial,

miliares.

faltr cie sclstn, fechezo o cstignla s<lci:rl. con la cnfermedacl. Gastos qr-tc iurrelacionaclos ccontmicos Problemas plica la enlermedacl, falta clc recursos y clisminr-rcin dc los ingresc.rs por restric ciones laborales que impone la enfermedacl o stt tratamiento' . Alteraciones en 1r planificacin y logr0 de metas fr,rturas. . Amenaza de mrerte.

Carmen sala sietlpre dcl consrltorio cle su mclica sintienclo quc le faltaba infbrmacin, que se haba olvidado de preguntar cicrras cosas o que no le quedaban claras otrls La sitttacj<in sc revirti cuando puclo identificar que sll f'alta cle interrogacignes <r las preglrntas ambiguas tenan la firncin cle evitar que la mclica le diera Lrn panorama desalentaclor acerca de sr: evolucin. Decicli cntonccs compartir con la rnclica este terlor y cxplicitar cr-rles cran los temas qr-lc pode aborclar en ese momento y cr,rles no. Ccleste, cn cambio, cuandc le clieron el diagnstico cle cncer cle mam recurri a Internet para buscar tocia la informacin sobre el tcma. Pocos clas clespus llama por telfbno a la terapenta y le dice: .Tengo mtrchsimas icleas en la cabeza y no s q hacer' Haba recopilaclo una alrrunaclora canticlad cle clatos estaclsticos, algunos con traclictorios cntre s. Manifestaba claramente terner Llnl sobrecarga dc infbrmacin en el sistema, su ncnte tena qns ventanas abiertas, cle lo que pocla procesar, con el consccllente aLlmento de ansieclad.

c Eualuar ks cursos de a,ccin posibles enJuncin cle la escala cle ualores. Las personas valoran positiva o ncgativamente cada Lrna cle las escenas y personajes involucrados en el drama que protalonizan. Estas evaluacioncs son en su mayor parte automticas y permaneccn fucra del mbito de la conciencia, pefo a veccs se convieten en el centro de.su atencin. por ejemplo, cuando se preguntan por las intencioncs de algirn mdico para inclicarles Lln estLlclio o un tratamicnto, ct juz.gan la idoneidad dcl equipo profesktnal. A Sofa lc hrcicron ttna resonancia rnagntica, crryo resultaclo fue ambigug y le inclicaron rtn:r lriclpsia. Ya halra vivido varias expelencias cle recihi indicaciones contrarias de difrentes mdicos. La ltinia intervencin qr,rirrgica se sr:spencli porque el ncumontilogo no coincicla con el cirujano. f'cna una evaluacin negativa clel acci<>nar general de los mdicos, desconfiaba de slrs intcnciones. No quera que le hicieran la biopsia, clescrea clel jrricio clc los mdicos y c1e sus intencignes al elegir los pasos en el proceso clianstico. Las evaluaciones tarnbin son aurtodirigidas; as por ejemplo, las personas qtte atra viesan la lase tcrminal dc r-rna cnfermedacl tienden ur hacer balances neg:rtivos cle strs rcclrrsos presentes y acciones pasadas. otras, en cambio, increlncntan su autovsl()facin a travs de acciones que jnzgan positivamente.
Natalia, pecienle con cncer dc estmago, marcacle por Llna historia cle clesenctlentros y silenclos, qr-tc contenz<i e estudiar para ser intrprete clc sorclomudos, para 'eyttclar a clar I'oz, a las personas que sufien aislamicnto por su discapaciclacl. O Juan, clttc ll empezar a escribir cltentos sinti que encontr Lln nLtevo canel je comunlcacirn con su hija escritora que rcsicla ftrera del pas.

para lograr una ltuena aciaptacitn a la sitr-racin, los inclivichtos dcbern estar preparaclos paf2l: 1) instrument2ir respLrcstas previatnente cficaces, 2) abande afrontamicn.lo,-r"1. i"rp.r"stas ineficaces y 3) clesarrollar nttevas halrilidldes pacientc confe quc el to. En cl primer caso sc trata cle aqr:ellas fespltesLrs en las ligaen sr-r r-rtiliclacl por la experiencia anterior. Se trata de disposiciones bsicas saludable rango clas a rasgos cle la pcrsonaliclacl. As por ejemplo y dentro clc un esl-r-idiarn afiontaclcr cstilo Lrn con pelsonas las cleuranclas, las a c1e reaccin cle accin, alternativas las negociarn de expertos, :ryucla la el tema, brscarn ms a tomarse tendern evitativo rns perfil Lln con pefsonas mientrurs qr-re las disiancia tomaf o decisiones a clelcgar accirn. dc tiempo para iniciar cllrsos

afectiva. lin el segunclo c:rsct, se trata cle cvitlr fespLlesias, qr-re han probado uso scr incf icaces cn ocasiones prcvi:ts, tales como el aislam:icnto, 1a ira o el nllevas nralcha ponel en implica cle slrstancis trxicas. La tercera altcrnativa y muy vactitucles y nroclaliclaclcs <1c accirn. Las posibiliclacles son rnltiples
tas o incrementar cendcntes.

absolutisriaclas. Comprencle cambios como aprencler a reclucir pensamicntos trasproycctos de cl scnticlo c1e1 humor hzrsta el desarrollo objeToclas estas moclaliclacles cle alrontamiento sirven al cumplimiento cle

tivos comunes cfl pcrsonas con enfcrmcclades crlnicas:


El Obtener La informdcin atlea.taria a sus necesidcdes y estik't person'al' pacicnte cleberr encontral' los moclos c1c recibir la infgrmaciln aclccuacla tanto en la cantidacl corlo cn la forma, la calicizrd, el modo de obtcnerla y el motnento apropiado.

la descarga em<;cional y la aceptacin resignacia. El clistanciamiento puecle ser tjl cuando la sobrecarga emocional re.sulta inmanejable.

'

Regulctr las eme.ciones. cacla pacientc debe encontrar un eqr,rilibrio entre

268

I-A INTEGRACION EN PSICO'IERAI'IA


Cr-rando el traumatlogo le indic<i la biopsia para clescrr-tar Llna nlctirstasis en los huesos, Sofa se ech a ll<ar y sinti qlre ye no podra parar, Ia invasn cle sentimientos clolorosos le impecla pensar. Tal vcz tcnga que consultr con su onc<ilogo o ncjor una interconsulta con otro traLlmxtlogo. O nada, scguir as. No confa en ningn rndicct, est confr-urdicla. El terapeuta la va r ver a sll crsa porqlre cst mlly dolorida, la ve muy cansacla, las palabras se entrecortan por cl llanto. TaI vcz lo primero que neccsitc sea clescansar. Tant<s estudios en pocos das, tanta angustia csperando lo.s resultaclos. Scr-h rnejor qLle se tome dos clas para clespejar su cabezr y pcnsar mts tranqr.rila. Mientres tanto p:rcicnte y terapeuta se sientan a mirar las fotos dc los hijos n'rellizos dc Sofia, qlre actuahnentc ticncn 20 xos. Hay otras fbtos cle buenos mornentos, son tcsol'os de la vicla. Sofa se clistienclc.

ABORDAJti TERApUTTCO DE TRASTORNOS PSTCOLGrCOS [...'l

261)

A vcces el problema consiste en acomoclar horarios para incorpclrar nucvas rlrtinas; otr?rs veccs es necesario elegir en qr-rin delegar obligaciones. En otras situaciones hay qr-re hacer can'rbios para sostener ciertos comportamientos de un lnodo nuevo. una paciente con artritis reumatoiclea, por ejemplo, tom la sugcrencia dc otros enf'ermos de fbrrar un bolgraib con golna e.spuma, para que tuviera el grosor slLficientc qLle le permitiera asirlo y escr-ibir. otros problemas son ms extremos.
El marido de una paciente que estaba en el momento terminal cle su cnfrmeclacl no saba si llcvar a srrs hilos cle 7 y 10 aos al hospital para que vieran a sr: madre por rltima vez. Tema quc les qucdara una in-rpresin desagraclable por el deteriore fisic<r qr,rc presentaba. La mrdre los qr-rera vcr pero le queclaban pocas fucrzas y y-r cesi no preguntaba por ellos, Los nios no habiaban del tema. eu camino tomar? La opcin hre hablar con los nios, lo que implicaba cnfrentarlos a la inminencia cle la muerte cle la marn. El resuitacio clc la conversacin fue bueno. expresaron sll temor pero optafon por verla y organizaron el encuentfo con la uryucla de la terapeuta. poco tiempo despr:s de su muerte el mariclo se comr-rnic con la terapeuta para agraclecerle la ayuda Deca quc se hubicra sentido en delrda con sus hijos para tocla la vicla si no les hubicra dado Ia oportunidacl de despedirse de la mam.
A1 lograr estas firetas, e1 paciente tiene mayores posibilidadcs de prcservar dos fuentes fr,rndamcntales de bienestar pcrsonal, que se ven serialnente amenzadas por ia enfermedad: la aLrtoestima y las interacciones sociales. Es til tener presente que las sombras cle la autoclepreciacin y el aislamiento estn iiempre presentes en el horizonte de las personas seriamente enfrmas y constituyen las clos caras de Llna fioneda, qlle se retroalimentan en cuanto aparcce aiguna de ellas en la cscena. El riesgo de la desesperanza yla dcsmoralizacin se vuelve patente. En el extremo final el enfrmo abandona la cscena. Slo se vcn mdiccls, enf'ermeras, familiares y allegados alredecior de una enf'ermeclacl qlre tolna cada vez ms fr-ret'za. La sitr-racin puede ser ilustrada ntidamente en el siguiente caso:

Otras personas tienen mllcha dificr-rltad para expresar lo que sienten.


Juana dice qlle tiene un nnclo en la garganta, le duele el estmago, necesitera clcsahogarsc, pcro se siente paralizada. No espcraba c'l diagnstico cle esclercsis mlti-

plc. Hacc dicz das quc firnciona colno Lrna aut)mata, ticne pensamientos intrusivos, cst irritablc. La tcrapcr:ta aplica una tcnica de cscritur'.r para clcsactiv:rr la inhibicin.
La pacicnte compartc sus cscritos y comienza a connloverse
.

Otro recurso de gran utiiidad para

1a

regulacin de emociones puecle ser la

bsclued:r de soporte afectivo en el ambicnte social.

problemas que se desprendan de la nueua coLtdicin rie uida. CLranto ms ef'ectiva sea la persona para rt:solver problemas estresantes, tantc) ms probable ser que no experimente Lrn malestar significativo. La resolucin cle problemzrs cs un proceso que vuelve disponible una variedacl de respr,restas posibles fiente a Llna situacin problemtica, aLrmenta la probabilidad de seleccionar una respuesta electiva entre las alternativas y pl'ovee motivacin para llev^l^ a cal)o (Nezu y otros, 1998).
Resoluer
los

Estela tena miedo de ir sola al sanatorio el da cle la operacin. La relacin con su marido no era buena y pensaba qr.le su estilo poco af'ectivo no le significara lrna ayuda para ese momento de tensin. Sus hijas cran rnuy jvcnes par:r firncionar colrro Lln suslcn. su hermrtn vivra cn otnr pro\intil y nu lr qurrie rrolestrr y sLr mejor:rmigr haba muerto un ao atrs. Qu opci<in tonrar'/ Una cuidaclosa cvisirn de cacla una dc las posibilidades la llev a pensar quc su hcrmana sera la mcjor-compaa para ella cn esta sitLrlcin. Pensr clue tal vcz sera ms problemtico plra sll hermana cstar lejos cuanclo ella la necesitara qr-rc viajar para le ocasi<in. Estela tr.rvo que poner cn nr1rcha un recurs() poco freclrcnte en ellr: pcclir ayucla. Se comunicr coll su hernrrna tclcfiinicamente. El pcdido proclujo trn acercunient() entre ambas. Durante sll conva lecencia, recibi cle su hcrmana el apoyo que nccesitaba.

Un terapeuta fire a visitar a un paciente qrre volva a sLl casa desprrs cle una scric cic complicaciones postcriores a Llnl opcracin dc clivertculos. Estas contingencias lo haban llevado a estar prximo a perdcr un rin. El mclico adverta qLre el paciente no colaboraba e inclicaba Lrn nllevo tratamiento de pmeba, la familia insista en que el paciente convocaba la advcrsidacl con su dcsnimo y le peda mayor fbrtaleza, r.nientas los procesos infecciosos avanzaban ferozmente. Fil pacicnte estaba en su haltitacin, sentado cn una silla al lado cle la ventana, con la mirada perdicla cn el cxterior, pliclo y muy clelgaclo. I)eca cl.re nadie le entenda, que no resista ms, que una simple operacin se haba convertido en un calvario que ar.nenazaba con no tcrminar. pe da que lo clejaran solo y no qr-rera hablar.

2to

I-A IN'fEGRACION EN PSICOTERAPIA

ABORDAJE

runput:rco

DE TRASToRNos

pslcolcrcos [...]

271

Cmo pr,recle el paciente arribar a la respuesta mrs adaptativa clentro de ias condiciones de posibiliclad existentes-/ Fll afiontamiento :.tctivo es la forma cle: respuesta mts luncional para la adaptacin a la cnlcrmeclad. Invoh-rcra la percepcin cle crntrol dc la sitr-racirn estrcsante y la expectativa de resultados positivos (Krantz, 1995). No se trata clel control directo .s<tbre la enf-ermedacl, sino de la percepcin de la posibilidad de interucnir sobre los resullados adversos y sobre las consecucncias de la enf'crmcdacl. Krantz cstablece una diftcncia entre el control primario y cl sccr-rndario. Iclcntifica al primario como la percepcin implcita o explcita cle que una situecirin pucde scr cambiada, evitada o qr-re la

y ayuchrlll r quc clecatastrofice Ia expelicncie plrl cncarar cl tratanrient() con myor screniclac[, cs clccir, corrcgir sns icleas irracionales; l otra es conflnnal la vivenci:r cle la pacientc y :tcompaarla en cl camino cle enfientar la enferrnedacl tal como la percibe.

La tarca, por sllpllesto, abarca en la rnayor n-rcdida clc kt pctsilrle tanto un

tlabajo interdisciplinario ctxnc> un aboldajc friliar. Mitchas vcces los indicackxcs Ipllntan a quc'1a evoh-rcin cle la eni-ermedacl va rnejor cle lo c-re cl pacicntc percibe, y otras veces la experiencia va cn 1a dil'eccin contraria. tsl paciente se lrllcstra optimista cuand<; el mdico seala qr-re la enermcdad dict sentcncia. Y aqu tarnbin el tcrapeLrta tiene la arclua tarct clc ir ayudando a distinguir prtso rt prrs( ) y r tnLvs c1el exame n mcticuloso c1c micr()pr()cesos la prolirncla pcrcepcia)n clel paciente cie sus recllrsos psicof.sicos prra hacer l'rente a la enf'ern-rcdacl o la ncgacin cle r-rn futuro incxoralrle
.

participacin clel individuo est suieta a sr,r decisirn. El control secttndario consiste en ia acomodacin activa a urna realidad qr,rc no puede ser modificada en fr,rncin de las posibilidades actuales. La percepcin cle control, allnque ilusoria, aumenta la n-iotivacirn y la espcranza, fortalccicndo la capaciclad clc hacer fiente a los estmulos adversos. En el estudio cle pacientes diabticos, Macrodimitris y Endler (2001) sealan qr-rc el control percibido moclera los ef'cctos clel afiontamiento sobre krs resultados, es decir, sobre el air,tste psicolgico, y afirmar-t que los cstresores qrte se perciben como controlables se manejan a travs dei aliontamiento activo. Esta forma de afiontarniento correlaciona con mcjores rc sultados descle cl pr-rnto de vista psicolgico, e indirectamente ticnc unl incidencia positiva en cl plano biolgico, a.s como en el contexto social del paciente. El afiontamiento activo es 1a actiiud opLlestr a la indcf'ensin y a la desesperanza y permite integrar la cxperiencia cle la enf'ennedacl como parte de la vida. Abarca la visin del pronstico, que no se refierc al prontstico dado por el mdico, sino a la perccpcin qr.le tienc cl paciente. A veces cl rndico tiene una evzrh-racin positiva de la evoiucin y sostiene quc el pronsticcl es bueno, pero el paciente no lo cree, no puede sentir que va a il todo bien. La tare:i siempre va dirigida a la organizacin de la experiencia por parte del paciente. Que cl mdico afirme que las perspectivas son alentadoras pucde no reflejar la compieja realidad psicofsica del protagonista de la historia. A vcccs el enfermo tienc Llna percepcin de s mismo qr-ie el mundo dc la medicina no contiene. Una cxperiencia mr,ry drarntica en este sentido fue 1a de Sandra.
Derivada a psicoterapia porquc .estaba muy clesequilibrada mentalmente', Sandra aseguraba, presa clel pnico, que se estaba volvienclo loca y que la iban a tener que internar. Sus vivencias cran aterrrc1oras, senta qtte .la cabeza no le tcsponcla,. El m-

Silvia, pacicntc cle 37 aos. fire operacla cle ur-r ciu-rccr-clc rnana. Tres aos clcsunl sor.nbra en el ovario. Las imgcncs son compatibles con un clLljste. Pcro h maclrc cle Silvia trl\o cncer clc mama vcintc ars atrs y posteriormentc una metrrstasis en cl ovario, y sobrcviviri contra tocla preclicc<in mdica. Dos cle slrs tas lnaternls nttrier<n por la misma enfernreclacl: l:r terccra se encLlentra cn la frse terminal cn el momcnto cn quc aparece la inancha en los estudios dc Silvia. El mdic<r inclica un estr.rdio gcntico cn primer lugar y con el resultaclo positivo convoc:l a Lln ateneo clc espccialistas. i,a inclicacirin unrnime es of'erectoma total. Silvia se cas<i hace pocos mcscs clcspus cle un plimer matrimonio surnarnente insatislct()no y una scparac:in clificil poco clesptri:s de la flnalizaci<in clcl tratamiento quimioterpico. Dice que ste es el mej(x nx)lnento clc sn vicla, sc sicntc qnericla y ha krgraclo Lln muy l'luen clesarrollo profesonal ltirnamcnte. No se quiere operar. Dice qlle tiene Lrna prcrfuncla conviccin cle qr.rc sr,l enfr'meclacl no vu a avanzat. se sient' p()r prirnclJ vcz srliclarncntc ligacla a la vicla. l-a propuesta parece estrellarsc cc)ntra sus csqllcmas. Irrentc a cstc panorana los mclicos clelegan en ella la clecisin. La disyr,rntiva sc tor
pr,rs, aparcce

nl un clilerne

cle

hierro.

Ser nccesaric) pasar

por

c--sta

clc,lorosa amputaci<in?

Se

jus-

dico y la familia sostenan cpre el problerna radicat>a en su incapacidad pare mant-jrr


la angustia que le causabr el diagnstico c1e cncer cercbral. Dcincle resicle la verdad? tsn el mdico que afirma que la cvolr-rcicin cle la enf-ermedacl r-ro jtrstifica el cleterioro cerebral al que alude la paciente, o en Sandra, qtre clice que "algo corroc sLt mente', algo que va mrs all de su control personal, quc avanza con Llnr fr,rcrza clestructiva y qrre la aterra!' Ctimo ertictrlar clos realicladcs que conducen a dif-erentcs caninos cle abordaje? Uno implica entencler a Sanclra conlo una pers()na qtrc pcrcibe mal la realiclad

tiflcan las consccuencias cre inclrrycn, aclcins clc una n-lenopaus.ia precoz, la renun cie e la posibilidacl de tenel hijos biol<igicros? Se jr-rstifica h horrible situaci<in de tencl que atravesar otra vcz rrna operaci<in cle csa megnitucl, mr.ry dif'erente cle la clc extirpar el qr-ristc soiamente? Se justifican el clolor y la convalecenci:r qr-re clctenclr sus proycctosirLos mdicos cifl'an en trn 90% la reaparici<in de la cnfbrmcclacl. Cr-rlcs son los datos verdadcrcs? Silvia dicc quc si se opera tal vez nunca lo sepa. Es clcmasiaclcr para ella, no ms dolor. Sr rpuesta es clue el bienestar tenclr une potencru m.ryor' c.re la gcntica. Y aclems. c1u pasara si no pr-rclicra atravesar cl slrfiimicnto clc toclc cste procesoi'Y si se enf'ern-ia por tanto clisflusto y sensacin cle enajcnacin?'-Est en juego ia vicla, per<> sr.r pregunta cs qu nos hace vivir ms. l)e'spus cle rrn perodo cle intensa trrrbr,rlcncir cr.r-locional, Silvia tom una clecisi<in. Sc oper<i clos mescs clespus de lo previsto inicialmcnte, cuanclo lleg<i a la conviccin de que el cluiste poda scr una sc'al cle trn pcligt-o qlic cra posible evitar. 'Ial vez porqlle se senta bien en ese rnomento de sr-r vida pocla tcr-rer la fr"rerza para enfientar lo qr-re la alejaba cle una

272

LA INTEGRACIN N PSICOTERAPiA mlrcrte prcmatura. A algunas personas vivir les cuest:,1 ms. La misterios:i confluencia cle f)ctorcs genticos, biolgicos, psicolrigicos y sociales da lugar a una encrucijacla como sta en Lrn momento determinado de la vida. En str evaluacin flnal Silvia tom na clecisin quc iclentific como apostar por el futttro, consicler que toclo jr.lstifica ba prescrvar su salud. Y la operacin se transfbrmr en Llna oportllnidacl

ABORDA.ITi

lnRapurlco DI] f.RASToRNos psrcor"crcos [...]

z/1

clri a su maclrc a afi'ontar la inlbrmacin para iniciar lo ntcs posible el trataniento in


clicaclo.

Si bien el ationtatliento activo es la modalidacl ms firncion:ll, la ef'cctiviclacl cle las estrategias clue pone en marcrl-la cacla pacicnte clepencle clel tipo cle si-

Por otro |aclo, cl juicio clnico del teraper-rta orienta a icleutificar aquellas situaciones en qlle el paciente evit:r enc()ntfarse Con cieftos inclicadores, niell scales, descuicla posibilidacles cle tratamiento, clemola calnbios de hbitos a la espefa cle soh-rciones que no pafecen Posil)les o no estn al alcance de la mcclicina en las cctndiciones acrtuales. Tal es el caso de muchos pacientes con artritis relrmatordea, paru quienes este factor ha recilrido especrial atencin (Felton y lievenson, 1984). Se trata de pefsonas que pfesentan Llna elevada pf()porci(in cle pensamientos illlsot-ios respecto de la cr-rracin de 1a enf.ermedad. Posponen comportamicntos adaptativos con 1a expectativa de que sc descr-rbra el medica-

tLlacin, el modo de implernentarlas, el momento y la ch-rraci(rn. A lo largo clel pr()ceso, e.s el paciente quicn va danclo los indicaclores cle qu puecle scr lrrn-

cional o clislilncional frente a las divcrsas demandas. Cmo opcra la psicoterapia pua pl'oln()ver el clesarrollo cle habiliclacles
efl-ontamiento?

cie

lnento qLIe sollrcione el problcrna, agfavando cle este llodo sLl estaclo general. Al mismo tiempo, pafa muchas personas qlre padecen enfermedades qr-re amenazan la vicla, la negacin puede sef una def'ensa de gran ayuda fiente a la ansiedacl abrumadora qLte se cielne a la sombra de informaciones ateffadofas. En este caso las ilusiones positivas (Taylor, 2000) plomueven un mejor aillste psicolgico. Se trata de ilusiones resPecto de s misrno y de la habilidad para contfolaf el entofno y el fr-ltLtfo. Van unidas a sensaciones de bienestaf y tfanquiliclacl para enffentar 1a adversidad y permiten absorber lfadLlalmente el impacto clel evento. Otras veces las personas optan deliberadamente por enirrt:ar
los elementos positivos de la sitr-racin y posponen el enfrentamiento con los aspectos temibles o clolorosos. As por eiemplo e1 estuclio de Levine y otros (1988) in<1ica qtLe en pacientes con inf:Irto de miocardio un alto nivel c1e negacin correlaciona con menos das de ingreso en la r-lnidacl de cuidaclos intensivos, l-nientfas que la persistencia en actitucies negadofas un ao despus del evento corfelaciona con una peof adaptacin a la enfermedad. En algunos casos la ncgacin puecie ser la callsa de comportamientos destructivcts, prdida de clportr-rniclades, alfavamiento cle las condiciones y choques dolorosos con 1a fealiclad, cuanclo colisionan los esquemas del paciente con 1os datos provenientes del exterior.
Gnstavo tena 27 aos cuando le dieron el dianstico de VIH positrvo. Estaba ingresaclo en el sanatorio de su obra social con una inf-eccin pulmonar. Los mcliccls se encargaron cle dar la noticia a la madre. Su respuesta tle terminante: "No,. Los mclicos insistieron, los resultados estaban a la vista, lamentablemente sa era la realidad.
La madre no cecli, cleba haber Lln error en los estttdios o alguna fbrma cle incompetencia rnclica. La nica solucirn era retirar a sr-r l-rijo de .esa peligrosa institllcin' y llevarlo a cloncle le dieran Ia atencitin aclccuada. Finalmentc fl-le GLlstavo quien aytt-

La psicoterapia intcrvienc generanclo cstados mentales positivos qr-re meclian entre la situaci(rn de ia enf'ermcdad y la interpretacirn asignada. y cr_rles son csos estaclos mentales? El optimismo (Helgeson, 1999), las emociones positivas, la sensacin dc satislzrccin, un locus c1e control preclominantelrente interno, la autocflcacia y confianza en las posibilidaclcs de ay.ucla cxterior, la motivacin para integrar nltevas experiencias dc vicla, la resistencia fientc a la aclversiclad, la tolerancia a las prdidas, la capacidacl cle resignacin y la csperanza. La tarea de la psicoterapia ser la cle potencilr cstos rcclusos, evaluanclo la clisponibilidad de cacla r-rno de ellos para cacla paciente. De este rnoclo la eleccin de las estrategia.s cle afiontamiento estar mecliacla por cogniciones que favorezcan una aproxin-iacin activa ai prcftlem:r. Las habilidadcs cle afiontamiento activo pueden ser clasificaclas segn su fbclizacin.

' Las habilidades enJoca.dcts en kts cognicones intelectu,ales apunan a comprender y enc()ntr2rr un patrn de significado. Algunas cle ellas son la clariflcacin, el anlisis lgico, tal como clividir un problema en peqr-reas partes para pocler abarcrrlo h-rcgo en su totaliclad, la evitacirn conitiva, es clecir, no pensar en ciertos problemas hasta tener reclrrsos parzr entientarlos corr rrlay()r f<>rtaleza. Tarnbin inch-ryc la redeflnicin de un evento, por ejernplo cambiar el signilicado de qr-re el cncer cs sinnimo cle mr-rerte, l:r cleteccirn clc pensa rnicntos artornticos, la modificacin de cognicione.s clist<trsionaclas tales conto: lfener problemas cardacos significa ser dbil' ci ia bsqucda de informacin y la aplicacin cle estrategias de resolucin cle problemas. ' Las babilidarles en"ft.tcaclas en la eualuacin apllntan a moclificar las valoraciones de s mi.smo y clcl mr.rnclo. Incluyen disminuir la tcnclencia a las generalizacioncs corno: .Todo me sali mal descle c1r-re trve cl infarto", aumentar la valoracin de la habilidaclpara hacer frcnre a la siruacin y clc la disponibilidacl cle apoyo social, ia recvaluacin positiva: .Aprencl a dilcrenciar mgtivos dc preocupacin graves dc los que no lo son'. Buscar gua en ra.s heteroevaluaciones y establccer comparaciones con momentos anteriores de la vicia ta-

)1.t

I-A INTEGIIA(JIN EN PSICOI'FRAPIA

AnoRDAJrl

rRnpurco

DE TRASToRNOS

psrc()r_ctcos

[...1

275

lcs couc: .Antcs no


( i(

tlc ilttbicra anill:rtlo

a hacerl<l'():rpoyal'se ell elxPtctilti\"ts

fr-rtttrzrs: .l)ttCClC Sef qLLc clcntt'cl Clc r-rn

tiCtllllo tle :tnirnc a cOlocrtnc las invccc(il-11[1-

)n('5 yt t solo

Lcts babilirJtc;les Ltttfitcar.las

en lct enloci()tt ,ipLlntan l lllantcncr cl

brio af-ectivc. Comprcnclen la cxpresin cle scntimient()s, la dcscarga Clll()cionll1, ()trlls perla rclaiacin, la resignlc:in, cl autocontrol, el enclLlentro lf-ectivo con Liclia hlrlrlor. clel y scntido e1 pl'acentcras sons, 1a invrlucracicin en situ:rcioncs

por.cjempk; se vio reconfirrtacla antes de morir al Poclef escfibir tarictas cn las cr,e .,*pr"sabx su c:rfio y agr'.rclecinriento a toclas las pcrsonas .significativas cle
sLr

cnt()rn(). . Lcts hr.tbilidacles enitcaclas ett ht ttccin altarcan la instrnuentaci<in c1c las gbra social crrlrr:r los caraciclacles aclcllririclas. por cjcrplo, actllar par qLle ie gast()S cle la reciicacirll, P()ncf en prlictice tafeas c()lllo enrollar las gllsas p:ira xyLlclaf a las eni'crrncfas ciLllantc cl ingreso y nlantener dc este m<clo el ticmpo ocupado cn activlcixcles ti1es. leer rn clrento al pacrientc de la caua dc al laclo,

'fambin implica llcaprencler a pintar r> r-crlizrr activiclaclcs dc esp:rrcirniento. v?lr a cab() tccriones qlre resLllten clifciles y pLrcdn teqltcril- una ept'oximrtcin graclllal, como atflvclsar un csttlclio por temor al clolor o 1 snsacin de encierrct. 9 clesarrgllar nr-rcvus prircticas corno cl ejcrcicict lsico. El abanclono cle cicrtos hbitcts como illmzrr o Lreber es Llna l-rabilidacl colnprcnclida en cste apartaclo. Finahuentc, cttltncio cl paciente no pllecla hrccr ciertas cosas p()f s mismo. intcntxrir aclt-ritir control vcario clclcgando cn ()tos la cjecr-rcin, p()f cjempl() en cl plano labonrl. O pcclir'r ayr.rda para qlle otflls personas clllnplan con 1netas signif icativ:ts, como ac()mpaal'a stls hijos (ln tlnlt activiclacl cscolar'
Finalmc--ntc cs necesaric) puntllalizar clue prra cacla persona 1as posil>lcs
fr-Lcntes clc malcstar tienen

tln elclncre difrente. Por 1o tanto, la va c1c entfada es el significaclo qlre !e atribnya cl paciente v el especfico para Lln altorc'lajc sc inscrilla en su gr-rirn personal Es l() qlre llt cnt-crmeclacl nroclo particr-tl:ir cn (19S0) clrcstin psicolgico-biogrhfica. Con.r1a clcnomir-ir qllc Ciastilla clcl Pino prendcr cl significaclo y sitrrar 1a clelnancla en cste contexto clc signil'icacin es la tarca clel tcraper,rta. Allrirsc al munclcl cle la vivcncia pefsonal cs la llave para identificar'los plrnt()l cle apoYo y las lir-nitac()ncs clllc el paciente ptteda cncontriu en cl afrontarnicnlo cler str reliclacl
lr()rrentos consult'ron l{r-rth. scar- y Mare Mlrta. Los trcs haban atrav los trcs stc presentar()l-r intensunentc xngLlstixcl()i. Flstalletr tentos infart<t trrr vt'stclo :r 1e pr>sibiliclecl rlc trn rcpetici(ilt clcl eVCnto y tcmln pot sr.r tilttrro. Prt:st:ntrban altos ncliccs clc rcactivi<lacl crnocionel, kr qtre implicirba tlna cxccsva tcnclencia a reaccionar a cstrcs()res lncnorrs tanto c()llt() respLlcstrl a las sitttaciones aclltalcs c<>m<l fl'cntc a la anticipeci<in cle s:ituacioncs 1ltures. Ptrntueban alto tarbin en ansicclacl cle cstrd(). l() clue explicalte str tenclcnci',r e rcacrci<;n.r'intcnsJmcnlc ilntu scn1lles cle atneLln clive rs<s

ll inccrticlr.unbrc respccto clc su cepaciclaci para tcncr xito en srt.acioncs pcr-cibiclls corlrr irnpol-t.ntes, aun(lLlc cr>nftrsas e incontrolables, cstimula6a su propensi<-x'r :r cxpcrimcntar scnsaci.ncs cle rrr-gecia clc- prcsrcin propensi<in t, 1' al cnojo Pero pera cacla trno clc cllos cl cvcnto calclac<> ocuprba un lugur clilcrete en la n:rrrxtive personel. scer haba sr,rfr-iclo presioncs lahorelcs impor-trntcs cn el ltimo tic:rnpo; el aprelnio por logros intlccliatos haba ir.n>ulsaclo unr vivenci:r clc inestebiliclacl e inqictucl. l)ec--a en la prinera entrcvist:r: "Yo tuve rn infarto cn cl cual 1re tuvicon cltre hacer runa angroplasta y cle ah hal>a queclaclo t<clo l>icn... pero... lrie carribi<-r la vicla... Sc ve que poncfnrc nervioso no me cst haciencio... e veccs no ptrcdo controlar poncrme ncrvi.so. Mc pong. nervi<s. mtrch. rns rpicl. y al mism. tielnpo me empiezan los dtllores cn el ctterpo. Ctranclo me p(xllo nervjoso mi c.rerpo empieza a lirncionar rnal. Lo cr:e no donlino es tratu' clc trancrilizarnrc,. Un antcceclente cie Jrrol-rlenas fsic.s importztntcs haba teniclo lugar seis aos antes cle la ccnsulta. En cse rnomento s. hcrmano y la csposa haban siclo vctimas cle tn asaho virlento, qLrL- tcimin cn la mtrertc cle ambos. Oscar desarroll en aqucl tiernpo pr()blcmas girstl-icos, qrre cedier.6n al cabo rle unos mescs con tratllnient< ndic<t. Iluth haba siclo r'<rtima dc la Scgturcle Gtrcr'.r Munclial entre los 12 y los 16 aos. El obictivo cle solrrevivir la arr'oj a cxpericncias cxtrcmas. (iuanclo llcgrl a Ar.gentrna buscando a los nicos f:ullieres sobrevivientes, inici r:na vicla cl:if'crcntc y no com_ parti) con naclic la l'ristoria clel terror. El silencic apacigual>a cl clol<r y la vcrglienza. Fln el momento cle consultar. a los 72 a<>s, Ruth haba sicl< alentacla a clrr testil-xrnicr clc srt crperiencia pblicamcnte. En cliversos encucntr()s clcstinacl6s a recupcrar la mcmoria, Ruth par-ticipaba reletando srr historia. El clolor la cprebraba, pero cl 1l:rjetivrl rnereca la pcna. En ttno de esos cncucntros, llicntras Ja pacientc narraba ss rc cuerclcs. ernpez a sentir qr-re el rclato se translbrmal)l en una rcviviscencia clc la sitttaci<in; eila cra rrna niita y estaba ah. vivienclo nticlarncntc la escena. Sali clel artclitorio llllly anillsti:rda y rrn m()lcnto clespr-r.s sr,tfii un infarto. l)urante la cntrcvista lc clicc al tcral>cLlte: "Aydclre cloctor, sc pucclc hrcrcr elgo par:l alivier cstc

naza En los tres,

clolor?". Nfara Marte era Llna mu.iet-cle 5 aos. Sc'heba separxcl() <ch aqs ttrs rle sr

st-

gtrndo mariclo Hl primero halta muerto p()c() ticl)rp() clcspus clc naccr sr-r nico hijo, Mantrcl. IJI segtrndo mariclo lL l'raba dejackr por Lrne mujcr uruc.iro ms joven. l)cscle c'nt()nccs tockrs lcs intentoj por firnnar trne rarcja hrben siclo infructr.rsgs. C1ln el paso clcl tiemp() sc halla instalaclc en clla trn senlinricnto clc pr<>l'r-rncla soleclacl. Dice en stt priulera entrcvista: "Flstoy en crisis. tuvc llloment()s nttrcho 1>corcs, pcro clescle aycr es como que 1nc siento con mts enct-ga. cstoy c(xlto m.s nonnal. Lo que nts rnc tlastorn cs la situacin cle shtck.lirc ruuy fuerlc,, inc,-spcreckr. N{c ias errcgl yo solita; .rntonccs scnt un gran clcsempato, qllc cn rciicluri cs el r.,tir,6 cle rrt venicla acir,. Los olljctivos clel tratallliento clc cada rrnc clc ellos firer<n cleraurcnte clistintosi c:r1 lcls tres, sin emllat-gct, sc pcrscgtra trni)in Llnr nlcta cn c.olnn: rct()lnar ci proyer.tt.r cle r'-iclll clcspu's clc ttn inf-arto rcclr-rcra clistinuir los ni\ck:s clc ensieclec[, ecloptar conclrtctas cle ctticleclo y atr.lvcsar hs consecuenci:Ls clcl inrracto cle cslc sccso, lnrplienclo cle esta lir'tna cl horizcntt' clc r,.icla rercibiclo fr-cntc :r le erenazu cic mr-rcfie [rcrnlrnclcz-lvarc 2., 1996).

276

LA rNf EGRActciN sN PSICoTERAPIA

ABORDAJE TERApUTTCO DE TRASTORNOS pSTCOLclCOS

1...1

277

lr:lra scar el estack> cle rlcrta se hebe torned() pefnancnte, la r.ivcncia de eme nazr cra un estack habitual, sin djstincin dc jeralqr-ras en los potcnciales peligros. La tarca tcraputica cstllvo centr:rcla cn quc rccllperara Lln:I scnsacin clc trancltriliclecl a travs c1c una evaluackin de s misrnc> menos exigentc y clel mr-rndo colno lltcnos zltcmorzrnte. Sc aplicaron recLtrsos cle clariflcacicin, moclificacin cle clistorsione5 ,,gniti vas y clc rernentacin clc la etencin (Fernhr-rclez-1vrcz, 1992), para clar cabida el ingrcso de sealcs cle segtrridad, clesvirnclola dc las seales dc alarma y clisrninttir la tcnskiu psicofsica. Ya qr,re scar tema clue los dolores en el ctterpo fr,rcran incli<'acl<r res dc problcmas cardacos. la rcl:rjacin clisminua los clolores, invirticndo el crcr-rl<.r vicioso cle tensin-dolor-tensin. Para l{r-rth retomar su vicla sr,rpona i-rn trabajo de rcclesiflcaciin de l<;s archivos clc la rnemori:r, <Ianclo pr-ioridacl a un:r lectura dc la historia qlre rectlperll'a los fiagmen tos c()mllxtil)les con slt vicle actuel y futura y clcjaran en el olvido los rectrt:rclrts insopoftables plla slr integridacl persorul. Los cembios en la lnca cie atribuciones la libcraran dc scntimientos dc vcrgirenza y culpa aprisionaclos a travs dcl ticmpc>, integlanckr finelmcnte stt pasado al pocler vivir su pasaje por ll guerra cofllo Llna aflenta a su pers()nl y rLrcuperar dc este ntoclo ttnr partc cle la cligniclacl personal que
l<s

La espcratrza cs el f-actor centr:rl que irraclia toclo cl clinta telaputico, es la expectrtiva de encontrar la ftterza necesaril para cnrnplir con Lln objetivo, para iniciar, rcrnlrdal o alterar Lrn proycct() vital. si en 1a pelcula de la vida ap:rrecen

de peligro, de prdida o de tcrror, cl dcsafo es quc esos tema.s no tr'rnslbrmen cl gnero de la pe1cula cn una tragedia. Ei paciente las integra en su gr,rirn de modo qLlc la fihnacin puecla continuar y en cl clrama cle la vida tcnga cabida cl bienestir y cl ciesarrollo pclsonal. El deszrf< es mzrntencr la espennT,a cle clue hay r-rna vicla por vivir, incluso cuando las circunstancis sean rnr-ry dr-rras y los tiempos lirnitaclos. Aun en pacientcs qr-re atraviesan la etapa f,i
cscrenas

nal de su enf'erreclad, Mittag (1996) disringuc difrcntes fbrmas que puecle acloptar la esperanza: la clisminr:cin de las molestias y los dolores, una asistencia amorosa y contacto con las pcrson?rs allegadas, la posibilidacl cle vivil.atin run acontecirniento determinado, como ver a alguien o tener una conver.sacin pendiente, la esperanza de que la fmilia podr' seguir adclante, cle una mllerte cligna o, en el caso de qr-re la persona tenla creencias religiosas, de -rna vicla dc'spr-rs cle la muerte y el recncuentro con lmiliares y amigos clifr,rntos. La experiencia subjetiva es el principal detelrninante cie la evaluacin y las formas de
rcsoh-rcin positiva pr-reden ser mlly variaclas.
Estcban, de 48 aos, est muy deprimido porqlle el mdico le anuncir que cl tratamiento de quimioterapia no dio bucnos resultaclos; halrr rpc intentar con otro medicurmento, per() Esteban presiente qtre hay pocas expectativas de xito. Tienc rnuchcrs dolorcs y molestias, no puecle ir a tra|:\ar. Dice cle s mismo que cs hosco y clue le cuesta mucho hablar y cxpresar lo clue siente. SLrs hijos adolescentcs son como 1. Tiencn poca comunicrcin. se cncuentran y no saben c1c qu hablar, no comparten intereses. l est preocupado, no los vc bien, son chicos con pocas inquietlrcles y tic, nen ploblemas para estucliar. Esteban lcs reprocha su falte de empeo, pcro no logra cambios. Vive solo clcsde hacc un ao, cuanclc se separ a instancias de sr,r rnujer. Tcr clava est triste y tiene lnuy pocos amigos. Est aislado y le fhltan energas para ronar iniciativas, clice qr,re siemple fue as y que por eso su mujer se cansr. Frente a este panoralna, Estcban ha pllesto todo su empeo cn que la psicoterapia 1() ayucle a mejorar la relacin con slls hijos. Fil camino se hacc difcil y las barreras tanto internas (sr: estilo pcrsonal) colno externas (las exigencias de la cnfermcclad) parccen filertcs, pero el paciente avarz^. tJn c1a llcga a la scsin y lc cr-ienta al terapeuta que ha[l con sr,r hija y le dijo: "QLliero qrrc esta enf'crmeclad me sila para aprcncler r comunicarmc c()n vos,. tsl terapeuta lc drce quc se sientc conmovido, el paciente llcra. No slo se allri Llna pLlerta en la relacrn, tambin se pr<tclujo una transformecin en sr,r valoracin personal, que lc cla lucrzrs para cncarar cl prximo paso clel tratamiento.

horrorcs cle la gr-rcrra le haban arrancado.

Para Mara Marta la cnf'ermecled mrrcaha la crisis de un proyecto personal, el mapa dc rtrta hacia el futr.rro sc halta desdihujado. La tarea terapr-rtica apllntaba a protttove

antoconfiunza y una sensacin cle optin'rismo, quc le pertnitier:rn reevaluar sus f'rustraciones pasadas y resigniticar las posil>ilidades futuras de relacionarse afctivat.uente y
sentirse acotnPaada.

Enfermedad y crecirniento personal


Las cxperiencias trarmitticas n() conducen inevitablementc a la deplesicin y a la desespcracirn. Pueden actllar como catalizadores para reevaluzlr y restableccr el senticlo de s mismo. Algunos de los resr-rltados positivos quc sealan Se-

ligman y Cslkszcntrnihalyi (2000) son el de ciesarrollar nlrevas habiliclades cle aliontamiento extensibles a olras sittr:rcioncs estresantes, aLlmental lecul'sos pel'sonales como lr creativiclacl o aptitudes para realriz.ar activiclades artsticas, intelcctuales, altesanales, fsicas u otras, establccer prioridades importantes y l'cconecer cl valor clc las relaciones socialcs. Este rltimo rr-rbro inc|.rye la capacidad cle aprenclet'a bttscar apoyo, establecer nllevos vncr-Llos, fecomponef o mejorer relaciones y clesarroliar comportamientos de altruismo. Refirinclosc al cncer, aflrman Corclovzr y otfos (2001) que n() es slo un trauma con cf-ectrls negativos,
sino un.r transicin psicosociai, que requiere qr-re los inclividtros reestrLlcturen sLl manera cle mirar e1 n-runclo y sus planes para vivit cn 1. Introclucen el concepto de carnbio postrar-rmtico y describen los cambios positivos en la vicla postef iores a cxpcriencias estrcsantes. Se trata de r,rna c()nceptlralizacin rnulticlimensional del ploblcma cn la c-re coexistc el ajustc con 1a ciish-rncionalidad.

I{ouina naci en la provincia cle Corricntcs. Vivc con su novio en Buenos Aircs. Periclicamene los visitan los paclrcs de su novio, Tomrs, tarnbin cle Corrientes. En esos mon]entos picrde por cornpleto el control de la casa, todas las dccisiones y nttinas quecLtn a cargo de strs fr-lturos slregros. Los preparativos clcl casamicnto estin a cargo clc

278

LA INTEGRACIN EN PSICoTERAPIA

ABORDAJE

rERApurrco DIr rRAS'r'oRNos psrcor-crcos

[...]

279

T<ms. Romina sientc que la

f)milia dc su novio es un clan en el qtre clla no tiene cr bicla, slo puede acornodarse sumisamentc. Sc siente ehogada, llora mucho y gtrarda si-

Bibliografia
Auerbach, S. (19U9),.Stress Mzrnzrgement and Coping Ilesearch in the Health Care Sctting: an overvicw and methoclological commentary",.[ournotl of'Citnsulting anrJ Clinical Ps.ycholctgy, vol. 57, n" 3, pigs. 38S-395. Bzrr,Lrn, A. y Anderscn, B. (2001), Ps.ycbc,,sctcial Intententions.for Cancer, VJashington, I).C., Arnerican Psychological Association 13ays, R. (2001), .XV Congrcso Argentino dc Oncologa Clnica 2001. l)olor y snfiimiento cn cnf'crmos oncolgicos en situacin tcrminal,, Reuisla cle la Asociacin Argentina cle ()ncologr.t Clrca, vol. 6, n" 4, pz'rgs. 676-678. Ilcck, A.; Rush, A. J. y otros (1979), C'ognitiue therapy o.f'depressknt, Nucva York. Guilford Prcss.
f]lumcnthal, J. y Ernery, C. (l9fl8), .Rehrbilitati<>n of patients fblk;wing myocardial infarction", Journal of'Cbnsulting rlnd C'linical Psychol<tgy, vol. 56, n.' 3, Pgs.37t+-38t. Brcgman, C. y Gmez, B. (2000), "Estrategias cle afiontamiento y cirncer", en V. Sala (comp.), Psicct-Socio-Oncologct, Rrenos Aires, CDROM. Castilla clel Pinc, C. (1980), Intrctduccin a la Psiquiatra, 2. psiquir.ttra general. Psiquiatrc.t clrica, Maclrid, Alianz.a. Cordova, M.; Cr-rnningharn, L.; Carlson, C. y Andrykowski, A. (200:l ),.Posrtraumatic Growth Irolktwing Breast cancer: A contr()lled comparisc.rn,, Health Psycbologt, vol. 20, n" 3, pgs. 776-185 Coync, J.; Gallo, S.; Klinkman y M. Calarco, M. (1998), "l,lffccts of recenr ancl pasr rnajcrr cleprcssion ancl distcss on self-conccpt and coping,, .fournctl <tl'Abnctnnal PsycbologV, voi. 107, n' 1, pgs. 8(r-96. I"elton, B. y Revcnson, T. (1984), .Coping with chronic illness: A stucly of illness controllability and the inf}-rence of coping strategie.s on psychctkrgical adjrrstmcnt,, Jourrtal o.f'Cottsulting ancJ Clinical Psltcholctgy, vol. 52, n" 3,
pgs. 343-353. lter-nnclez-lvarez, H. (1992), Funclamentcts cle un moclelo integratiuo en psico-

lcncio. Empiezan los malest?rres y poco clespr-rs llcga cl cliegnrstico: hrpus eritern:rtoso. Le recontienclan hacer psicotcrapia y comienza un pr()ceso por el ctral Romina va adquir-ienclo una nueva viskin clc su relcin con el novio y la fan'rilia y empicz-r l un contrar sLl lugar. Ret<.rma tambin sus estudios universitarios. A los tres rncscs dcclara que la enf'erneclacl fire una oportr-rniclacl para encontrar su lugar.

Para cada persona, la magnitud y caractersticas clel horizontc qllc se .rbre

pllcden ser mLly diferentes, desde peciueas satisf)cciones dentr<t cle una vida mlly limitacia hasta proycctos ambiciosos. As, por ejetnplo, Lrn:r'p2tcicnte alcanz notoricdad pintando Llna serie cle curclros a lo largo dc tocla sLr enf'ermedacl, qLle l'efleiaba los estaclios por los qlrc atraviesa un paciente con cncer. Sc trata de contr:ibr-rir 2r Llna vida mcjor. Por 1o tanto, como clicc Fcrnnclez-1v^rez, (2001): .llna competencia funclamental qLrc dcbe probar Lln terapeLlta al dcscr
pcarsc en cstas sitLlaciones es 1a de poder creer que siempre cxistc una visirn difeente lrente a la estrechez de1 horizonte percilliclo por el paciente . Cr.rando el cloior y 1os pronrsticos negativos cierran las oportr-rnidacles qlle el pacientc cs capaz. .Ie percibir, el terapcLlta dcbc inventar nuevls entrada.s quc mantenflan abicrtos los caminos para la esperanza. Lo qtic no clcllc conlllndil'se c()n aienflsas expectativas,. tJna respuesta dc aclaptacin funcional es aquella que reduzca ztl mnimo la posibiliclad de cristalizacin cle los trastornos psicoLgicos y maximice las consccucncias bencficiosas de 1a sitr-racin. Para cllo es necesario que lzr psicotera pia apr-rnte no slo a las limitaciones qlle provienen dcl evento crtico, si11r que identificurc las limitaciones antecedentes, las fallas aclaptativas psicolgica.s previas a la afccicin fisica. Qire rccalc cn los puntos vr-rineraltles, en las exigcncias excesivas para cl sujcto, en la falta de proprsito, el pesimismo cxistencial, el aislamiento, la clesesperacin, la resistencia al carnbio, la f)lta cle entusiasrno por la vida, la dificultad en ei dlsco o consecucia)n de proyectr.s, la falta dc rnetas o cle solidariclacl. Slo as podr cumplir con la funcin dc ayudar a las personas a qlle perciban cir-re ticncn rccLlrsos, a qr-re confen en su capacidad para 11evar adclantc slrs c()meticlos y desarrollen la motivacin para tiacer el esfuerz<t. La t:rrea .ser entonces rcparadora y preventivu a l.' ve'2. Y en este proccso po, clrr hal>er un ticrnpo para el alivio, para convivir de r-rn rnodo satisfactorio con la cnfrrneclad, par:r tener Lina vida ms sah-rclable o para qlle la situacicin cr'tica se convierta cn 1)ctor cie crccimiento personal.
trr

lerapia, Rr:enos Aircs, Paid.s. OL)94),.Abordaje cognitivo dc los trastornos psicosomticos, Reuista Arge,ntina de Clnica Psicolgica, vol. 3^ n" I, pigs.33-46. (.1996),.Mrrerte y psicoterapizt", I?euista de Psicopatctktga Psicobga Clni.y
cr.t,, vol. 1, n" 1, pgs. 35-46. (1999), Le psicoterapit uista por los mdicos, Bucnos Aires, Grupo Flditor Latinoamcric:rno. (2000), "Imaginacin y psicoterapia. Sue() Despierto", Reuistc rJe la Sociedarl

Argentirm cle Sueic Despierto Analtico de Desoille, n" 10, pgs. 4-9. Fitzpatrick, R. y otrcts (1990), Lct enfermedacJ crmo experie?rc'ia, Mxico, Fondo

tlt' (.rrllLrru tr'tintlnicr.

280

I-A INTFGRACIN EN PSIcOTERAPIA

ABonDAJE :tRRpurrco DE TRASToRNos psrcrtrcrcos [...1

2BI

Gocrdlre:rr1 c. I). y Lansing, M. H. 0997), Trectting people ttith chronic clisease. A psyc bologicctl gu ide, \Tashington, D.c., An-reric:rn psychological Association.

Grilfith, I. y Griffith M. (1990), El cuerpo babla. Diiibgos teraputicos


blemcts nTente-cLtetpo, Buenos Aires, Amorrortu.

par6r

pro-

Helgeson, v. ([)99),.Applicability of Cognitive Adaptation Theory ro Preclicring Adjustment to Heart Disease Alter Coronary Angioplasty,, Hec,tltb psycbolctgy, vol.1U, n" 6, pgs. 56I-569. Ibez, E. (199i), Psicologa de la salud y estiks cle t.ticla, Yalencra, Promolibro. Kooclrer, G. (1986), .coping with a clearh from cancer,, -/ournal oJ'consuhirtg ancl Clinical Ps.ycbolog.y, vol. 54, n" 5, pgs. 623-631.

Krantz, S. (i995), .Chronic physical disability and secondary control: appraisal <rf an undesirablc sitr-ration", Joum.tal of'Clognitiue psycbotherap.y, vol. 9, n" 4,
pgs.22)-248. y F'olkman, S. (1986), Estrs y procesos cognitiuos, Barcelona, Mrrti nez Roca. Levinc, M.; Guyatt, G.; Gent, M.; De Pauw, S.; Goodyear, M.; Hryniuk, \W.; Arnolci, A.; Findlay, B.; Skillings,J.; Bramwell, V.; I-evin, L.; Bush, H.;Abu-Zahra, H. y Kotalik, -1. (1988), .Quality of lif'e in Stage II breasr cancer: An instrlrment for clinical trials", ./ournal oJ' Clinical Oncokry.y, n" 6, pgs.
Laz.arus, R.

1.798-1.810.
Lie.se, R.

y Larson, M. (1995), .Coping with life-threarening illness: a cognitive therapy perspective', ./ournal cf'Consulting anrJ Clinical psychology, vol. ),
n" 1, pgs. 19-34. S. y Ensler, N. (2001), .Coping, controi, and acljustmcnr in type
2

Peleyr:r M. (1998), .La csperanza como estrategia psicotcrapr-rtica bsica,, Reuista ArgerirLa cle Clnica Psicolgica, vol. 8, n,, 1, pgs. 41-50. llapce, R. (1997), .Perccivecl threar and perceived control a.s predictors of the degr-ce of f'car in physical and social situations,, Journal oJ'Anxiety Disr.trders, v<'1. 11, n" 5, pgs. 455-46I. It<rlland, J. Q994), Families, illness ncJ disabilit.y. An inte. ratiue treatment moclel, Nucva York, Ilasic Rooks. Sala, V. (1998), 'Deprcsirn y cltnccr. fJna aprclximacin psiconelLroenclocrinoinmnnolgica cle los cuachos depresivos,, Reuista Argenti.na cle clnicrl Psicolgicr.t, vo1. VU, n" 3, pgs. 209-'218. Salovcy, P.; Rothman, A.; Dctweilcr,J.y Steward, \f. (2000),.Er-notional states and physical health,, American Psycbologist, vol. 55, n,, 1, pgs. IIO- IZ7. Sar-rr, A. y Rodrguez Goi, E. (1998), .lleunioncs rlultifmiliarcs: una expcricncia piloto para los pacicntes oncol<-rgicos,,, Reuista Argetttina, cle clnica psicolgica, vol. VII, n" 3, pgs. 23I-241 Seligl-ran, M. y csikszcnrn-rih:rlyi, M. (2000), .pcsitive lrsychology: An intr.ocluc, tion", Americart Psychologs'l, vol. 55, n" 1, pgs. 5-1zr. Snyclcr, C.; Loli, Irving y Anclerson, J Qc)gI),.Ilope anci healrh,, cn C. R. Sny_ der y l)crnelson R. Forsyth, Handbcok oJ'sr-tcial anci clinical psycbokry.y, Nucva York, Pergamon Press, pgs. 285-305. Stonc, A. y Smytir,.]. (2000), .Structured wliting about stressfr-rl events: Explering

Macrodimitris,

potential p.sychological rncdiatols of positive health eff'ects", .lounta.l r.tJ' vol. 19, n,' 6, prgs. 61.9-624. Sweet, J.; ll<rzcnsky, R. y Tovian, S. (comps.) (I99I), Ilanclbook of'clinical ps.y_
Heclth Psycholctgy,

diabetes,, Healtb Psychctlo\y, v<>L 20, n" 3, pgs. 208-216. Mari, A. y di Scgni, M. (1998), .Pacicnre hemato-oncolgico. Tratamienro dc equipo y recllrsos teraputicos,,, Reusta Argentinc d,e clnict psicokjgica, vo1. 7, n" 3, pgs. 271)-230. Miller, S. y Selignun, M. (1984), "La teora relormulada clel clesamparo y la clepresin: evidencia y teora,, en R. \/. J. Ner-rfeld (comp.), psicopatobga y S/re.ss, Barcelona, Toray. Mittag, o. (1996), Asistencia prctica para pltcentes tentznales. c'onsejcts para l r.t. .f a m i li ct y b ct sp it al i z a c i n, Bar celona, Herder. Moos, R. y Schaefer, J. 0984), "The crisis of physical illness: An overview ancl conceptual approach,, en Il. H. Moos (comp .), Coping u)itb pbysical illness. 2. New Perspectiues, Nueva York, Plenr-un, pgs. 3 25. Neimeyer, R. (comp.) (1,99q, Deatb ctnxiety hanclbook. Research, ir$trunxentclticn ancl application, \7a.shington, l).C., Taylor and lrrancis. Nezu, A; Friedman, S.; Faddes, S. y Houts, p. (199l), Hetping cancerpzttients cope. A problem soluing approacb, \Washington, D.C., American psychologiczri Association.

chologt in medical settittgs, Nueva York, Irlcnunl press. J (.I971), "Crisis Theor.y: critique and refbrmnlation,, Crmtnunitv Hetlth .fr.trrrnotl, n" 7, pitgs. 7J-2J. Taylor, S. y Aspinwall, L. (1990), .Psychological aspecrs of clironic illness,, en p. Costa y G. Vandenllos (comps.), psychologicctl otspects of'serictus illness: cbnnc corultir,tns, fatal cliseases ancJ clinical carc, w.shingt()n, D.c., American Psychological Assoclation. 'l.aylor, S.; Kemcny, M.; l{eed, G.; Bower, y J. Gn_rcnewald T. (2000), "psychokrgical resor-rrces, positive illtrsions nd health,, Atne.ricnt ps.,cholctgist, vol. 55,
-l'aplin,

'I'hr,its, P. (19U6), .Social sllpport as coping assistancc,, ./ounrtl of-Cctrtsulthry ctnri C'liniccl Psychologl,, vol. 5,1, n" 1+, prgs. 41(t 423. \Wciner-, H. y Fawzy, I. (19U9),.An integrative rrodel of trealth, cliscase ancl illncs.s', cn S. Cheren, Ps.ychosctntatic Meclicine. Tber,try, physiology ancl praclice, vol.. I. Madison, lnternational Univcrsitie.s press, pgs. ! rj11.

n" 1, pgs. 99-109.

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