LAPORAN KASUS

Oleh : Theresia Puspita Sari Nim : 112012146

Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana/ RSUD Tarakan Jakarta, April 2013

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa NIM

: :

Theresia Puspita Sari 11-2012-146

Tanda Tangan

........................ Dr. Pembimbing : dr.Djati. SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin

: Ny Nuryati : Perempuan

Tempat /tanggal lahir: Bandung, 24-07-1948 (64 tahun) Suku Bangsa Status Perkawinan Agama Pekerjaan Pendidikan Alamat : Sunda : Menikah dengan 4 anak : Islam : Penjahit : SMP : Jln. Komplek unilever RT/RW 003/006, Jakarta Barat

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 16 April 2013, Jam 18. 10 WIB.

I.

RIWAYAT MEDIS ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamesis dan alloanamesis (anaknya) Tanggal : 25 April 2013. Jam : 08.00 WIB. 2

Keluhan Utama : Lemas sejak 14 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien diketahui menderita DM tipe II selama 30 tahun. Saat itu pasien merasakan cepat haus, cepat lapar, dan BAK terus dan juga lemas, sehingga memeriksakan diri ke dokter dan di diagnosa menderita DM tipe II. 2 minggu SMRS pasien mengatakan bahwa kaki kanan telah menginjak paku

payung, namun tidak disadari oleh pasien, karena tidak sakit. Kemudian paku payung di keluarkan dan dibersihkan dengan rivanol. Setiap hari luka dibersihkan dengan antiseptik dan menganti balutan, namun lama-kelamaan luka tersebut semakin membesar dan mengatakan sering memeriksakan gula darahnya di

menimbulkan bau tidak enak. Pasien perawat dekat rumah.

10 hari SMRS anak pasien mengatakan bahwa ibunya meminum jus yang dibeli di penjual jus dan juga memakan kue manis dan makanan lainnya dengan sembarangan. 9 hari SMRS dari pagi sampai sore pasien mual muntah, muntah > 5 kali, muntahnya muntah makanan, pasien tampak pucat dan lemas, BAB hitam, kemudian gula darahnya diperiksa oleh perawat dekat rumahnya, namun hasil dari tes gula darah tidak keluar, sehingga perawat tersebut menyuruh membawa pasien ke RSUD TARAKAN untuk mendapat pemeriksaann dan penanganan lebih lanjut. Ketika di rumah sakit diperiksa gula darah dan hasilnya adalah 686 mg/dl/. Sejak masuk rumah sakit pasien menggunakan kateter dan selalu menggunakan pampers, urinnya berwarna merah, tinja berwarna hitam. Saat ini pasien sedang meminum obat OAT karena dari hasil rontgenya ada infiltrat di seluruh lapang paru. 2 hari setelah masuk rumah sakit BAB masih hitam, mual, muntah makanan > 3 kali, lemas, sesak dan pusing yang dirasakan oleh pasien, juga merasa haus terus, dan tampak pucat. 5 hari setelah di rumah sakit pasien mulai merasa bertambah lemas , ada mual muntah beberapa kali, muntahnya adalah muntah makanan. Sesak dan batuk disangkal. Tidak ada keluhan dengan kakinya yang luka. Karena pasien tidak merasakan sakit, lukanya tidak menimbulkan bau. 6 hari setelah masuk rumah sakit pasien juga masih merasakan mual dan merasakan dadanya panas, sesak dan mengeluh belum bisa duduk karena pusing. Tidak ada keluhan dengan kakinya yang luka.

7 hari setelah masuk rumah sakit pasien masih merasakan lemas dan mual, serta pusing. Tidak ada keluhan dengan kakinya. 8 hari setelah masuk rumah sakit keluhan masih sama mual dan pusing, dan belum bisa duduk karena pusing tersebut. 9 hari setelah masuk rumah sakit keluhan keluhan masih sama mual dan pusing, dan belum bisa duduk karena pusing tersebut. 10 hari setelah masuk hari setelah masuk rumah sakit keluhan keluhan masih sama mual dan pusing, belum bisa duduk karena pusing tersebut, dan BAB masih hitam. Pasien mengatakan bahwa selama menderita DM sudah 4 kali masuk rumah sakit karena penyakit DM yaitu dengan gejala mual, muntah, lemas, pucat, dan juga pernah karena gusi membegkak akibat makanan yang menusuk gusi pasien. Riwayat Penyakit Dahulu Asma, alergi, Tb (-), Hipertensi (-), DM (+) Penyakit lambung (-), jantung (-), paru (-), hati (-).

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Kakek Nenek Ayah Ibu Tidak diketahui Tidak diketahui Tidak diketahui 72 tahun Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan : 2 orang Saudara (4 orang) Tidak diketahui : 2 orang Pasien ke 2 : 3 orang Tidak diketahui : 2 orang anak Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal Kakak pertama juga menderita DM Anak pertama: Anak (5 orang) : DM, Anak sehat lainnya Menderita Penyebab Meninggal Usia tua Usia tua Usia tua DM

Tidak didapatkan riwayat penyakit alergi, asma, tuberkulosis, artritis, rematisme, hipertensi, jantung, ginjal, lambung dalam keluarga.

Keluarga yang menderita DM, yaitu Ibu pasien, kakak tertua pasien, dan anak laki-laki pertamanya juga menderita DM.

Riwayat Kebiasaan Sosial dan Ekonomi Pasien menikah dan mempunyai 5 orang anak dan sudah bercerai dengan suaminya 40 tahun, dan menjadi orang tua tunggal. Pasien dulunya bekerja sebagai penjahit. Pasien sekarang tinggal dengan anak perempuanya Kebiasaan merokok atau minum alkohol (-) Makan teratur 3 kali sehari, makanan dan minuman diatur. Tetapi jika pasien sendirian, suka makan dan minum sembarangan. Sehari-hari pasien hanya tinggal dirumah saja Pasien mengaku bahwa kadang masih kesulitan dalam hal keuangan. Pembiayaan : KJS

Riwayat Pengobatan Pasien memiliki riwayat meminum obat DM sudah lama 30 tahun, dan setiap harinya meminum obat diabetes yaitu metformin dan glibenklamid 3x1 tab. Pasien sering memeriksakan gula darah di perawat dekat rumahnya atau di dokter umum. Pernah dirawat 4 kali di rumah sakit karena sakit DM nya.

Asupan Gizi Setiap hari memakan havermut 3 sendok yang dicampur air, 3X sehari dan meminum teh tawar/air putih. Kadang- kadang memakan nasi 5 sendok dengan sayur dan ikan. Sering dibuatkan jus buah tanpa pemanis, atau memakan buah seperti 1 buah apel, pear. Namun sebelum sakit anak pasien mengaku bahwa ibunya telah meminum jus yang dibeli yang pasti menggunakan pemanis dan memakan makanan lainnya tanpa diketahui oleh anaknya, yang kemungkinan sebabkan gula darah ibunya meningkat tidak terkontrol. II. ANAMNESIS SISTEM Pasien merasa keadaan semakin memburuk, karena adanya luka yang besar pada kakinya sehingga tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, pasien sering merasa lemas, mual dan pusing. Gangguan penglihatan : (+) mata mulai kabur, sehingga sulit melihat yang jauh.

Gangguan pendengaran : (+) sejak 1 bulan yang lalu pasien merasa pendengarannya berkurang.

Kardiovaskuler : pernah sesak tapi tidak ada nyeri dada, terdapat bengkak pada kaki kanan. Pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat darah tinggi sebelumnya, namun setelah masuk rumah sakit didapatkan bahwa pasien memiliki darah tinggi.

Paru-paru : Tidak didapatkan keluhan batuk tetapi ada sesak napas. Pencernaan : Sebelumnya pasien mengaku napsu makannya menurun karena mual dan muntah dan sampai sekarang napsu makanya belum baik karena kadang merasa mual. Tidak terdapat keluhan gangguan menelan. Perut tidak kembung, pasien tidak mencret atau kesulitan buang air besar. Menurut anaknya frekuensi buang air besar 1 kali/hari dengan konsistensi lembek, hitam tanpa lendir.

Saluran kemih : Tidak terdapat keluhan nyeri saat berkemih dan pada saat ini pasien sedang memakai kateter, warna urin merah, namun pada saat ini pasien sedang meminum obat OAT, yang salah satu obatnya rifampisin mempunyai efek samping urin berwarna merah

Hematologi : Tidak terdapat keluhan cepat timbul lebam di kulit. Tidak ada mimisan atau gusi berdarah.

Metabolik- endokrin : Didapatkan keluhan sering haus, sering lapar atau sering buang air kecil, lemas.

Neurologi : Tidak didapatkan keluhan kelemahan, wajah asimetris, bicara tidak pelo, kaki dirasakan baal.

Kulit

: Terdapat tanda hipopigmentasi berukuran 2mm pada kulit di pergelangan

tangan kanan kiri, dan tungkai kanan kiri dan hiperpigmentasi di sekitar pipi pasien. Kulit mengekerut. Psikiatri : Pasien terlihat murung.

III. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan umum Kesadaraan Tinggi Badan Berat Badan IMT Tekanan Darah : tampak sakit sedang : kompos mentis : 155 cm : 55 kg : 22,89 (normal) : 160/70 mmHg 6

Nadi Suhu Pernafasaan Kulit

: 78 x/menit : 36,5oC : 16x/menit, abdominothorakal : Turgor kulit cukup baik, terdapat

hiperpigmentasi pada pipi dan hipopigmentasi di ekstremitas atas dan bawah Keadaan gizi Sianosis Udema umum Habitus Aspek Kejiwaan Tingkah Laku, alam perasaan dan proses pikir Kulit Warna Jaringan Parut Pertumbuhan rambut Suhu Raba Keringat Turgor Ikterus Lapisan Lemak Oedem Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Kepala Normocephali. Ekspresi wajah : kesakitan ringan Simetri muka Rambut Mata Exophthalamus Enopthalamus : Tidak ada : Tidak ada 7 : Simetris : Hitam bercampur uban, tidak mudah dicabut, berminyak. : Tidak membesar : Tidak membesar : Leher : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar : kuning langsat :: Merata : hangat : sedikit : Baik :: Tidak merata : pitting edema + di kaki kanan Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering : : Ada : Lembab : wajar : baik : : : Picnikus

Pembuluh darah: Tidak tampak pelebaran

Kelopak Lensa Pupil Konjungtiva Visus Sklera Telinga Tuli Selaput pendengaran Lubang Penyumbatan Serumen Pendarahan Cairan Mulut Bibir Langit-langit Gigi geligi Faring Lidah Leher

: Tidak ada edema : Jernih : Bulat 3 mm kiri kanan, isokor, refleks cahaya + : Anemis kiri kanan : Menurun : Tidak ikterik

: Pendengaran berkurang : utuh : lapang : tidak ada : minimal : tidak ada : tidak ada : T1 T1 tenang : Normal : Tidak ada : Normal

: normal, agak kering, pucat. : Normal : Tidak Lengkap : Tidak ada hiperemis

Tonsil

Bau pernapasan Trismus Selaput lendir

: Normal dengan adanya selaput putih.

Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Getah Bening Dada Bentuk

: 5 - 2 cm H2O : Tidak teraba membesar : Tidak teraba membesar

: Simetris kanan kiri, sela iga tidak melebar

Pembuluh darah : Spider nevi (-), pembuluh darah kolateral (-), caput medusae (-). Buah dada Paru Paru Inspeksi Kiri Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis : Warnanya normal, tidak teraba benjolan. Depan Belakang

Palpasi Kiri Kanan Perkusi Kiri Kanan Auskultasi Kiri Kanan SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (+) SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (+) SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (+) SN vesikuler, Wheezing (-), Ronchi (+) Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru Tidak ada benjolan, nyeri (-) Vokal fremitus simetris Tidak ada benjolan (-) Vokal fremitus simetris

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat. : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri : Batas kanan : Sela iga III, garis sternal kanan Batas kiri Batas atas : Sela iga V, 2 cm medial garis midclavicula kiri : Sela iga II, garis sternal kiri

Batas pinggang jantung : sela iga III, garis midclavicula kiri Batas Bawah jantung : Sela iga IV, garis midclavicula kiri.

Auskultasi : BJ I- II reguler, Murmur (-), gallop (-) Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Arteri Poplitea

: Teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis Abdomen Inspeksi : membuncit, berlipat, pembuluh darah kolateral (-), caput medusa (-), spider nevi (-) Palpasi Dinding perut Hati Limpa Ginjal : nyeri tekan (-) : normal, tidak teraba membesar : normal, tidak teraba membesar : Balotement (-/-), CVA (-/-) : Teraba pulsasi

Perkusi Auskultasi

: Timpani, Shifting dullness (+) : BU +

Colok dubur

: Mukosa licin, tidak terdapat benjolan, tinja Hitam, bau tinja, tidak ada lendir, pus.

Anggota Gerak Kekuatan motorik 5555 / 5555 5555/ 5555 Kedua kaki teraba hangat Ulkus Jumlah ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra : 1. Arah jarum 12.00, dengan ukuran 1 cm X 5 mm, kedalaman luka 1mm tidak bergaung, menunjukan jaringan granulasi, dan agak kotor (ada push) tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. 10

2. Arah jam 03.00 dengan ukuran 3cm X 5mm, kedalaman luka 3 mm bergaung, , kotor, tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. 3. Arah jam 06.00 dengan ukuran 3-5X5 cm, kedalaman luka 1 cm bergaung, menunjukkan jaringan granulasi, kotor, jaringan nekrotik, tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. Jadi menurut Wagner derajat ulkus diabetik pada pasien ini adalah: derajat II.

Refleks Refleks tendon Bisep Trisep Patela Achiles Kremaster Refleks kulit Refleks patologis Kanan + + Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan + Kiri + + Tidak dilakukan + Tidak dilakukan + -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Jenis

16/04

17/0 4

18/04

19/0 4

20/04

21/0 4

22/04

23/0 4

25/0 4

26/0 4

27/0 4

28/0 4

Darah Hb 6,2 6,5 6,5 5,9 11,1 11,4. 11,4 Ht 20,6 20,5 17,7 19,7 34,3 33,5. 35,5 Eri 2,21 2,16 2,13 2,09 3,70 3,60 3,81 Leu 1880 2670 29000 2640 1500 1080

11

0 1380 0

Trom

3920 00

3170 0

25100 0

2740 00

2830 00 2930 00

HDL LDL Trigliseri da Kolest T Hitung jenis Basofil

27 86 203

153

O O

Eosinofil

O 83

Batang

14

Neutrofil

3 32

Limfosit

Monosit

Laju Endap Darah

Kimia klinik GDS 686 477 83 273 151 J.18.0 J 22 J 02.: 217 175 150 242 114

12

0 323 J

: : 327

180 J 04:

J 01 196 : 360 J 03: 187 J: 05 102 J 06 212

16.00 : 330 J.14.0 0 :277 J:12. 00 : 279 J 10.00 :266

AST (SGOT) ALT (SGPT) Ureum kreatinin Asam urat Elektroli t Natrium (Na) Kalium (K) Clorida Kalsium Magnesi um Keton Darah Analisa

12

10

194 1,05 7,5

136

151

154

140

135

130

131

5,2

3,7

3,4

2,8

2,5

2,6

2,8

94 6,7 0,90

93

3,1

6,5

4,1

13

gas darah pH 7,446 7,424 7,43 7 PCO2 PO2 24,9 111,6 29,8 116,3 34,0 107, 8 SO2 BE-ecf BE-b SBC HCO3 TCO2 A 96,8 -6,9 -5,0 20,3 17,3 18,1 118,5 95,5 -4,9 -3,5 21,4 19,7 20,6 112,9 96,6 -1,3 -0,3 24,2 23,1 24,2 107, 9 A-aDO2 a/A Temperat ur 7,00 0,9 37,0 1.0 8,7 37,0 0,10 1,0 37 1,0 17,6 37,0 97,7 -0,3 0,9 25,2 23,9 25,0 107,3 34,4 110,8 7,46

Indeks Eritrosit MCV MCH MCHC

19/04 94 (80-100fl) 28 (26-34pg) 30 (32-36%)

Hemostasis PT INR PT control Masa perdarahan/BT Masa pembekuan/CT APTT APTT control

18/04 13,2 (12-19) 0,82 13,8 2 12 26,5 30,8

Imunoserologi

18/04

19/04

14

HbsAg Kualitatif Anti HIV Anti HCV

Negatif Non reaktif Negatif

Fungsi liver Protein total albumin Globulin

19/04 4,64 2,64 2,00

Rontgen Thoraks AP Pulmo : infiltrat + di hemithoraks dextra-sinistra Cor : - elongasi aorta - CTR 48% EKG SR, QRS rate 125x/menit, Aksis normal, P N, QRS< 0,12 s, PR interval normal, T inverted (-), ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) di V5, V6, aVL. LVH/RVH/BBB (-) Kesan : Iskemi (CAD)

V.

RINGKASAN Wanita 64 tahun dengan riwayat DM datang dengan keluhan lemas, mual, muntah, BAB hitam, pusing sejak 9 hari SMRS, pada saat itu dari pagi sampai sore pasien mual muntah, muntah > 5. kali, muntahnya muntah makanan, pasien tampak pucat dan lemas. Ulkus plantar pedis + berada di 3 regio, 2 regio bergaung, 1 regio mulai menunjukkan penyembuhan.. 9 hari setelah di rumah sakit pasien merasa lemas, mual, sesak dan pusing. Pemeriksaan fisik : tampak sakit sedang, ronki + di seluruh lapang paru, konjungtiva anemis, tampak pucat, kuku pucat. TD : 160/70 mmHg, pitting edema + di kaki kanan. Pemeriksaan laboratorium gulah darah 686 mg/dl/ 242 mg/dl, leukosit :13800/mm3, Hb : 6,2-11,4 g/dl, Ht 20,6- 35 %, Eritrosit 2,21-3,81 juta. Protein total : 4,64, albumin 2,64 g/dl, benda keton +, asidosis metabolik. Rontgen Thoraks AP : Pulmo : infiltrat + di hemithoraks dextra-sinistra , Cor : - elongasi aorta, CTR 48% . EKG :SR, QRS rate 125x/menit, Aksis

normal, P N, QRS< 0,12 s, PR interval normal, T inverted (-), ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) di V5, V6, aVL dan LVH/RVH/BBB (-).

VI.

DAFTAR MASALAH 15

1. GDS 686 242 mg/dl 2. Lemas, mual, muntah, pusing DM tipe II 3. Ulkus plantar pedis dextra dengan lekositosis 13800/mm3 Kaki diabetik derajat II (WK) 4. Hb rendah 5. BAB hitam 6. Konjungtiva anemis 7. Kuku pucat, wajah pucat Anemia normokrom hipokrom 8. Hipertensi sekunder grade II 9. Asites dengan hipoalbuminemia 10. Rontgen Thoraks : Paru : Tampak infiltral di seluruh lapangan paru Cor : Elongasi arcus aorta, CTR 48% TB paru 11. EKG : CAD 12. Asidosis metabolik dengan benda keton + Ketoasidosis Diabetikum. VII. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA 1. DM tipe II S: Atas dasar adanya riwayat DM tipe II selama 30 tahun, ada gejala khas DM. Pasien mengeluh mual, pusing, lemas dan muntah. Kaki baal dan kram dipikirkan suatu komplikasi kronik dari DM tipe II. O: PF : pasien tampak sakit sedang, ulkus plantar pedis dextra, TD : 160/70 mmHg, HR : 78x/menit, RR: 16X/menit, S: 36,50c. PP : GDS 242 mg/dl, Leukositosis kemungkinan besar karena ulkus plantar pedis, benda keton +. Asidosis metabolik hari I masuk A: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, overweight, GD mulai terkendali. P: Rencana Diagnostik : Kurve harian gula setiap hari. Profil lipid EKG 16

Rencana terapi : Diet DM (konsul gizi) Metformin tab 3X 500 mg po Insulin inj kerja cepat 3x 5 unit SK.. Omeprazole tab 2 x20 mg po Ondansentron tab 3X 4 mg po Tata laksana imobilisasi

Rencana Edukasi : Dijelaskan kenapa harus menghindari gula Dijelaskan bagaimana diet DM yang baik Dijelaskan bagaimana berolahraga yang aman sesudah kaki sembuh. Hindari makan dan minuman manis

2. Kaki diabetik S: Adanya keluhan luka tusuk jarum pentul yang tidak berasa sampai kemudian menjadi ulkus yang disertai dengan nanah, tidak berbau. DMT2 yang sudah diderita selama 30 tahun dipikirkan sebagai penyakit yang mendasari kaki diabetik ini. Yang menjadi predisposisi adalah kebiasaan berjalan tanpa alas kaki. O: PF : Jumlah ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra : Arah jarum 12.00, dengan ukuran 1 cm X 5 mm, kedalaman 1 mm tidak bergaung, menunjukan jaringan granulasi, dan agak kotor (ada push) tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. Arah jam 03.00 dengan ukuran 3cm X 5mm, kedalaman luka 3 mm , bergaung, kotor, tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. Arah jam 06.00 dengan ukuran 3-5X5 cm, kedalaman luka 1 cm bergaung, menunjukkan jaringan granulasi, kotor, jaringan nekrotik, tidak bau, tepi ireguler, dasar jaringan ikat. PP : Lekositosis, GDS meningkat. A: Kaki diabetik derajat II dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II dengan lekositosis menunjukkan perbaikan. P: Rencana Diagnostik : Kultur pus Ankle brachial index

Rencana Pengobatan : 17

Rawat luka, ganti perban 2 x sehari Injeksi cefotaksim 3x1 gr IV Clopidogrel 1X75 mg po :

Rencana edukasi -

Hindari tekanan pada kaki yang sakit Jangan berjalan tanpa alas kaki (selalu memakai alas kaki).

3. Anemia normositik hipokrom S: O: Pasien mengeluh pusing, lemas PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, BAB hitam. PP : Hb Hb : 6,211,4 g/dl, Ht 20,635 %, Eritrosit 2,213,81 juta. MCV : 94 fl, MCH : 28 pg, MCHC : 30% A: P: Anemia normositik hipokrom ec melena menunjukkan perbaikan Rencana diagnostik : SI, TIBC, ferritin DPL serial/hari Darah samar feses Endoskopi jika BAB hitam tetap ada.

Rencana terapi : Tranexamic acid 3x1 po Vitamin K 3x1 po. Transfusi PRC bila Hb < 10 gr/dL

Rencana edukasi : Memberitahukan anaknya untuk memperhatikan muntahan dan BAB ibunya. 4. Hipertensi sekunder S: Pasien mengatakan sebelumnya tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi namun sejak meningkat. O: Pemeriksaan tekanan darah 160/70 mmHg, RR :78X/menit, RR: 16 X/ menit, S: 36,50C A: P: Hipertensi sekunder grade II ec DM Rencana diagnostik: masuk rumah sakit, hasil pengukuran tekanan darahnya

18

EKG, ureum kreatinin dan urine lengkap untuk mengantisipasi komplikasi hipertensi terhadap jantung dan ginjal, juga untuk menyingkirkan penyakit ginjal kronik. Rencana pengobatan : Diet rendah garam Catopril 3x 12,5 mg PO

Rencana edukasi : Dijelaskan mengapa perlu minum obat hipertensi Dijelaskan bagaimana diet rendah garam.

5. Asites dengan hipoalbuminemia S: O: A: P: PF :Shiffting dullnes (+) Asites dengan hipoalbuminemia Rencana diagnotik : USG Abdomen

Rencana Pengobatan : Infus Albumin 20% 100 cc Spironolakton 400 mg/hari

Rencana Edukasi : Tirah baring dengan kaki lebih tinggi dari kepala Diet rendah garam : Jumlah garam dalam makanan biasanya dibatasi pada 2 gr/ hari. 6. TB paru. S: O: PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paru A : TB paru dengan ronki dan infiltrat di seluruh lapang paru P : Rencana diagnostik: Kultur sputum SPS Pemeriksaan fungsi liver dan fungsi ginjal lanjutan

Rencana Pengobatan : Obat 2RHZ. : Rimfampisin tab 1x 450 mg PO INH tab 1x 300 mg PO 19

PZA tab 1 x 1000 mg PO. 7. Ketoasidosis Diabetik S: mual, muntah SMRS, muntah > 5 kali, isinya makanan dan cairan tidak ada darah, lemas. O: PF : adanya ulkus yang merupakan infeksi yang menyebabkan leukositosis yang merupakan faktor pencetus KAD. PP :kadar glukosa > 250 mg, adanya asidosis metabolik, keton urin + A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasi P: Rencana diagnostik : Kurve harian gula darah tiap jam Profil lipid EKG Kultur pus dari kaki diabetik Pemantauan Natriumn, kalium, dan clorida tiap 6 jam, selanjutnya sesaui keadaan AGD Ureum, kreatinin. Elektrolit

Rencana pengobatan : Akses IV 2 jalur Cairan : 1. NaCl 0,9% diberikan 1-2 liter pada 1 jam pertama, lalu 1 liter pada jama kedua, lalu 0,5 liter pada jam ketiga dan keempat, dan 0,25 liter pada jam kelima dan keenam. 2. Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 l 3. Jika Na +> 155 meq/L ganti cairan dengan Nacl 0,45% 4. Jika GD < 200 mg /dl ganti cairan dekstro 5% 5. Insulin diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan : Regular insulin (RI) bolus 180 mu/kgbb iv, dilanjutkan RI drip 90 mu/kgbb/jam dalam NaCl 0,9% Jika GD < 200 mg/dl , kecepatan dikurangi RI drip 45 mu/kgbb/jam dalam NaCl 0,9% Jika GD stabil 200-300 mg/dl selama 12 jam RI drip 1-2 u/jam IV, disertai sliding scale setiap 6 jam : 20

Gula darah mg/dl < 200 200-250 250-300 300-350 >350

RI (subkutan) 0 5 10 15 20

6. Kalium (KCL) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/6 jam, syarat : tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi pada EKG, dan jumlah urine cukup adekuat. Bila kadar kalium pada pemeriksaan elektrolit kedua : < 3,5 drip KCL 75 mEq/6 jam 3,0-4,5 drip KCL 50 mEg/6 jam 4,5-6,9 drip KCL 25 mEg/6 jam >6 distop. Bila sudah sadar diberikan kalium oral seminggu. 8. CAD S: O: A: P: Sesak PP : EKG: ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) CAD dengan ST elevasi dan depresi ST Rencana diagnostik : Pemeriksaan EKG ulang Profil lipid Pemeriksaan CK, CKMB, Troponin I

Rencana diagnostik : VIII. Oksigen 2-4 liter/menit. ISDN tab 3X10 mg po Aspilet tab 1X 80 mg po Furosemid tab 1x40 mg po.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS Kasus ini adalah seorang wanita usia 64 tahun dengan DM tipe II post KAD, dengan kaki diabetik disertai adanya anemia normokrom hipokrom, hipertensi sekunder, asites, CAD, infiltrat pada paru. Tujuan utama perawatan adalah

21

mengatasi DM nya dengan mengendalikan gula darah dan mengobati penyakit penyertanya. PROGNOSIS Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : : : dubia ad bonam dubia ad bonam dubia

IX. CATATAN PERKEMBANGAN Jumat 26 April 2013 1. DM tipe II S: O: Pasien mengeluh pusing, lemas dan mual. PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360C .PP : GDS: -, Leukositosis kemungkinan besar karena ulkus plantar pedis, A: P: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali. Rencana Diagnostik : Teruskan Rencana terapi : Teruskan Rencana Edukasi : Teruskan 2. Kaki diabetik S: O: PF : Jumlah ulkus tetap ada 3 pada plantar pedis dextra dengan perbaikan. PP : Lekositosis, GDS normal. A: Kaki diabetik derajat II dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II

menunjukkan perbaikan. P: Rencana Diagnostik : Teruskan Rencana Pengobatan : Teruskan Rencana edukasi : Teruskan

3. Anemia normositik hipokrom S: O: Pasien mengeluh pusing, lemas PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, RT : BAB hitam. PP : A: P: Anemia normositik hipokrom ec melena menunjukkan perbaikan Rencana diagnostik : Teruskan 22

Rencana terapi : Teruskan 4. Hipertensi sekunder S: O: A: P: TD : 140/80 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 76 X/menit, S: 360C Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikan Rencana diagnostik: Teruskan Rencana pengobatan : Teruskan Rencana edukasi : Teruskan 5. Asites S: O: A: P: Shiffting dullnes (-) Asites teratasi dengan hipoalbuminemia Rencana diagnotik : Teruskan Rencana Pengobatan : Teruskan Rencana Edukasi : Teruskan 6. TB paru S: O: PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paru A : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paru P : Rencana diagnostik: Teruskan Rencana Pengobatan : Terapi diteruskan. 7. KAD S: O: PF : adanya ulkus yang merupakan infeksi yang menyebabkan leukositosis yang merupakan faktor pencetus KAD. PP :kadar glukosa 114 mg/dl, adanya asidosis metabolik teratasi. A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasi P : Rencana diagnostik : Teruskan Rencana pengobatan : 8. CAD S: O: A: PP : EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) CAD dengan ST elevasi 23

P:

Rencana diagnostik : Teruskan Rencana diagnostik : Teruskan.

Sabtu 27 April 2013 1. DM tipe II S: O: Pasien mengeluh pusing, lemas dan mual. PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/80 mmHg, RR : 16 X/menit, HR: 86 X/menit, S: 360C PP : GDS dari 686 114 mg/dl, Leukositosis kemungkinan besar karena ulkus plantar pedis, A: P: DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali. Rencana Diagnostik : Teruskan Rencana terapi : Teruskan Rencana Edukasi : Teruskan 2. Kaki diabetik S: O: PF : Jumlah ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra menunjukkan perbaikan. PP : Lekositosis, GDS normal. A: Kaki diabetik derajat II dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II

menunjukkan perbaikan. P: Rencana Diagnostik : Teruskan Rencana Pengobatan : Teruskan Rencana edukasi : Teruskan

3. Anemia normositik hipokrom S: O: Pasien mengeluh pusing, lemas PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, RT : BAB hitam. PP : A: P: Anemia normositik hipokrom ec melena menunjukkan perbaikan Rencana diagnostik : Teruskan Rencana terapi : Teruskan 4. Hipertensi sekunder S: O: A: TD : 140/80 mmHg, RR : 16 X/menit, HR: 86 X/menit, S: 360C Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikan 24

P:

Rencana diagnostik: Teruskan Rencana pengobatan : Teruskan Rencana edukasi : Teruskan

5. Asites S: O: A: P: Shiffting dullnes (+) Asites dengan hipoalbuminemia teratasi Rencana diagnotik : Teruskan Rencana Pengobatan : Teruskan Rencana Edukasi : Teruskan 6. TB paru S: O: PF :Ronki basah kasar + di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paru A : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paru P : Rencana diagnostik: Teruskan Rencana Pengobatan : Terapi diteruskan. 7. KAD S: O: mual PF : adanya ulkus yang merupakan infeksi yang menyebabkan leukositosis yang merupakan faktor pencetus KAD. PP :kadar glukosa 114 mg/dl, adanya asidosis metabolik teratasi. A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasi P : Rencana diagnostik : Teruskan Rencana pengobatan : 8. CAD O: A: P: EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) CAD dengan ST elevasi dan depresi ST Rencana diagnostik : Teruskan Rencana diagnostik : Teruskan. Minggu 28 April 2013 1. DM tipe II S: Pasien mengeluh lemas dan masih pusing

25

O:

PF : pasien tampak sakit sedang. TD : 140/90 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 80 X/menit, S: 360C. PP : GDS: -, Leukositosis kemungkinan besar karena ulkus plantar pedis,

A: P:

DM tipe II post KAD dengan perbaikan, GD mulai terkendali. Rencana Diagnostik : Teruskan Rencana terapi : Teruskan Rencana Edukasi : Teruskan

2. Kaki diabetik S: O: PF : Jumlah .ulkus ada 3 pada plantar pedis dextra menunjukkan perbaikan PP : Lekositosis, GDS normal. A: Kaki diabetik dengan ulkus plantar pedis dextra ec DM tipe II menunjukkan perbaikan. P: Rencana Diagnostik : Teruskan Rencana Pengobatan : Teruskan Rencana edukasi : Teruskan

3. Anemia normositik hipokrom S: O: Pasien mengeluh pusing, lemas PF : Konjungtiva anemis +/+, bibir dan wajah pucat, kuku pucat putih, RT : BAB hitam. PP : A: P: Anemia normositik hipokrom ec melena menunjukkan perbaikan Rencana diagnostik : Teruskan Rencana terapi : Teruskan 4. Hipertensi sekunder S: O: A: P: Pusing TD : 140/90 mmHg, RR : 15 X/menit, HR: 80 X/menit, S: 360C Hipertensi sekunder grade I ec DM menunjukan perbaikan Rencana diagnostik: Teruskan Rencana pengobatan : Teruskan Rencana edukasi : Teruskan 5. Asites S: O: Shiffting dullnes (-) 26

A: P:

Asites teratasi dengan hipoalbuminemia Rencana diagnotik : Rencana Pengobatan : Rencana Edukasi : -

6. TB paru. S: O: PF :Ronki + basah kasar berkurang di seluruh lapang paru PP : Foto Rontgen Thorax : Infiltrat di seluruh lapang paru A : TB paru dengan ronki dan infltral di seluruh lapang paru P : Rencana diagnostik: Teruskan Rencana Pengobatan : Terapi diteruskan. 7. KAD S: O: PF : adanya ulkus yang merupakan infeksi yang menyebabkan leukositosis yang merupakan faktor pencetus KAD. PP :kadar glukosa 114 mg/dl, adanya asidosis metabolik teratasi. A : Ketoasidosis diabetikum ec DM tipe II teratasi P : Rencana diagnostik : Teruskan Rencana pengobatan : 8. CAD S: O: A: P: EKG : ST elevasi (+) di V2, V3, V4, ST depresi (+) CAD dengan ST elevasi dan depresi ST Rencana diagnostik : Teruskan

Rencana diagnostik : Teruskan.

27

Lampiran I. Kaki diabetik

II.

Rontgen Thoraks

28

III.

EKG

29