Semiologie hematologica Conf Univ Dr Coralia Cotoraci Adenopatia Marirea de volum Cea mai importanta modificare obiectiva la nivelul

ganglionilor este marirea de volum Durerea spontana este rara si se intalneste in limfadenita acuta; provocata: ex prin ingestia de alcool in boala Hodgkin; prin palpare in adenopatii inflamatorii durerea lipseste complet in adenopatiile tumorale! in adenopatia "#C si luetica Mobilitatea ganglionul patologic isi modifica si mobilitatea fixarea ganglionului inflamator din cau$a periadenitei sau fixarea de planurile profunde la unele adenopatii metastatice %ex : ganglion &ircho'("roisier sau ganglion din reticulosarcom) ganglionii tumorali: aderenta la planurile profunde si superficiale se explica prin infiltrarea si ruperea capsulei ganglionului prin procesul neopla$ic Modificari de forma ganglionii patologici: devin rotun$i si au suprafata neregulata; pot conflua intre ei formand mase ganglionare; Consistenta consistenta ganglionilor patologici este crescuta; metasta$ele epitelioamelor si carcinoamelor sunt dure! lemnoase! ganglionii din boala Hodgkin sunt fermi! ca si cei din reticulosarcom; in limfosarcom si leucemia limfoida sunt elastici; ganglionii supurati sunt adesea fluctuenti Modificarile tegumentelor supra*acente la adenopatiile inflamatorii tegumentele sunt rosii! calde! infiltrate; in ca$ul adenopatiilor care fistuli$ea$a se observa scurgerea continutului ganglionar prin solutia de continuitate Adenopatii locali$ate specifice unor boli adenopatia suboccipitala si retroauriculara caracteristica rubeolei se asocia$a cu eruptia cutanata si limfocito$a adenopatia inghinala uni sau bilaterala dureroasa care fistuli$ea$a in mai multe locuri! se intalneste in limfogranulomato$a benigna %boala +icolas ,avre) adenopatia din mononucleo$a infectioasa: este generali$ata dar predomina cervical ganglionii sunt durerosi! nu au periadenita! nu fistuli$ea$a -

asocia$a amigdalita acuta si splenomegalia Adenopatii locali$ate specifice unor boli Adenopaliile metastalice sunt frecvente in epitelioame si carcinoame: .anglioni axilari in cancerul de san .anglioni laterocevicali in cancerul faringian si laringian .gl inghinali in cancerele genitale si rectale .gl &ircho'("roisier in cancerul gastric si pulmonar Adenopatii locali$ate specifice unor boli Adenopatia metastatica este de obicei de dimensiuni mici! dura lemnoasa aderenta de planul profund Adenopatii locali$ate specifice unor boli Adenopatiilc din bolile sistemului limfohematopoietic /eucemiile acute sau leuco$ele acute sunt hemopatii maligne! aparand la persoane tinere; debutul este brusc! cu febra! astenie! paloare! diverse hemoragii %gingivale! na$ale retiniene! con*unctivale! digestive! uterine! in S+C! purpura); /eucemiile acute sau leuco$ele acute pre$inta marire moderata de volum a ganglionilor! splinei si uneori a ficatului: frecventa este angina ulcero(necrotica; modificarile sanguine interesea$a toate cele trei serii celulare; /eucemiile acute sau leuco$ele acute hematiile si trombocitele sunt sca$ute din cau$a blocarii formarii lor prin proliferarea intensa a precursorilor leucocitelor in maduva; mielograma: seria alba este repre$entata aproape exclusiv de celule blastice! cu mito$e atipice; in sangele periferic numarul leucocitelor este variabil Cresc mult in formele leucemice! normale sau sca$ute in formele aleucemice; in formula leucocitara predomina celule foarte tinere! alaturi de care se gasesc granulocite batrane! multisegmentate; formele intermediare %promielociti! mielociti! metamielociti) lipsesc! ceea ce constitute hiatusul leucemic Sindromul de adenita acuta ganglionii: sunt mariti de volum! durerosi spontan si la palpare adesea se observa poarta de intrare si treneul de limfangita poate evolua catre supuratie %ganglionul devine aderent la tegument! apare fluctuenta si fistuli$area) Adenitele cronice nespecifice sunt foarte frecvente! 0

urmea$a unei adenite acute sau cronice de la inceput! fiind intretinute de un proces inflamator regional Adenitele cronice nespecifice .anglionii sunt de consistenta crescuta! neaderenti! usor durerosi Cel mai frecvent! adenopatiile cronice sunt submandibulare! subangulomandibulare! inghinale! consecinta unor afectiuni dentare! amigdaliene sau genitale "uberculo$a ganglionara "uberculo$a ganglionara predomina la copii si tineri ,ocarul rpimar este amigdalian sau gingival! infectarea fiind de regula cu bacil 1och de tip bovin /ocali$area este subangulara! submandibulara! laterocervicala! supraclaviculara .anglionii sunt fermi! usor durerosi si cresc progresiv in dimensiuni Se ramolesc! apare periadenita si fistuli$area Se elimina ca$eum 2amane o cicatrice vicioasa "uberculo$a ganglionara 3nocularea tegumentelor produce scrofuloderma 4oate evolua cu febra! anorexie! transpiratii! si 3D2 la 44D po$itiv /a adulti! ggl tuberculosi sunt duri! neaderenti! locali$ati laterocervical sau axilar Diagnosticul diferential se face cu adenopatia tumorala Adenopatia luetica 3n sifilisul primar: adenopatia inghinala sau submandibulara infectioasa cu locali$area secundara a sancrului de inoculare; ganglionii sunt mici sau moderat mariti foarte usor durerosi 3n sifilisul secundar: micropoliadenopatia generali$ata ganglionii sunt fermi! mobili! aproape nedurerosi; tipici sunt ganglionii supraapitrohleeni si suboccipitali Semiologia splinei Considerata multa vreme ca o !!ruda saraca a abdomenului5! splina este de fapt un organ cu o larga participare in patologie! splenomegalia fiind un semn important in bolile sangelui! bolile infectioase! bolile hepatice etc Semiologie clinica adesea! bolnavul nu acu$a nici o tulburare! numai la examenul obiectiv se depistea$a splenomegalie orice splina palpabila este patologica splenomegalia putand avea dimensiuni variate! de la splina discret marita la splenomeglie monstruoasa care a*unge pana sub cresta iliaca splenomegalia poate fi mascata de ascita sau meteorismul abdominal ,alsa sen$atie de splenomegalie 6

,alsa sen$atie de splenomegalie o poate crea: un lob stang hepatic hipertrofiat; o nefromegalie stanga cu de$voltare anterioara; pto$a renala stanga la copii; tumora parietala stanga o metoda valoroasa de explorare paraclinica a splinei este scintigrama splenica care se face cu Crom 78a preci$ea$a talia splinei! captarea i$otopului in splina Hipersplenism Splenomegalia se asocia$a adesea cu hipersplenism! tradus prin: pancitopenie! adica anemie 9 leucopenie 9 trombocitopenie pancitopenia se asocia$a cu o mielograma bogata si dispare dupa splenectomie 4atologia hipersplenismului consta dintr(o citoli$a splenica excesiva! citoli$a intravasculara prin anticorpi sau tulburari de maturatie a elementelor medulare Cau$ele splenomegaliilor inflamatorii; congestive; proliferative; in sindroamele hemolitice; in te$aurismo$e 3 Splenomegaliile inflamatorii - 3nfectii bacteriene: se cunoaste rolul splinei in mecanismul de aparare a organismul %organul limfoid cel mai important! foarte bogat in tesut reticulohistiocitar); - 3nfectii bacteriene septicemii cu piogeni: splina este moderat crescuta! moale! sensibila; - 3nfectii bacteriene in febra tifoida si paratifoida intalnim: splenomegalie cu febra! fenomene digestive! pete lenticulare! hemoculturi po$itive! coproculturi po$itive! reactia &idal po$itiva; - 3nfectii bacteriene in brucelo$a: contact cu animale apar transpiratii! adenopatii! atingere osteoarticulara! genitala si febra ondulatorie; - 3nfectii bacteriene 8ndocardite: splenomegalie cu febra la un valvular cunoscut :

hemoculturi po$itive 0 3nfectii virale Mononucleo$a infectioasa: angina! adenopatie multipla! brusc instalata si splenomegalie; hematologic; domina celule mononucleare! hiperba$ofile! reactia 4aul(#unnel(Davidson este po$itiva; 0 3nfectii virale Alte infectii virale ( splenomegalie hepatita acuta virala! rubeola 6 Splenomegalia din tuberculo$a tabloul clinic: febra mare! spelnomegalie voluminoasa adeno si hepatomegalie; argumente clinice: pleure$ie serofibrinoasa in antecedente sau alt focar de diseminare! reactii cutanate la tuberculina po$itive; diagnosticul de certitudine il pune laparoscopia care evidentia$a o spina congestiva cu mici granulatii ce apar si pe peritoneu 6 Splenomegalia din tuberculo$a /e$iunea: apare sub forma unor mici foliculi sau focare limitate exsudative si ca$eoase Hematologic: in tuberculo$a splinei apare anemie! trombopenie cu purpura si hemoragii! leucopenie cu neutropenie; pot surveni reactii mieloide si leucemoide sugerand o leucemie acuta : Splenomegalii para$itare Malaria: acum foarte rara in tara noastra; in regiunea endemica! splemomegalia este persistenta; diagnosticul de malarie presupune puseul febril survenind la interval fix de timp! splenomegalie! pre$enta hemato$orului in picatura groasa; : Splenomegalii para$itare "oxoplasmo$a: la copil heptosplenomegalie cu icter! Calcificari in craniu! test Sabin("eldman; : Splenomegalii para$itare /eishmanio$a: neintalnita in tara noastra ; splenomegalie giganta! hepatomegalie! febra! adenopatie! pancitopenie; 7

: Splenomegalii para$itare Chistul hidatic splenic: este mult mai rar decat cel hepatic! Cand se infectea$a apare splenomegalie neregulat boselata! dureroasa; reactia Cassoni este po$itiva 7 Splenomegalii spirocheto$ice Sifilis ( in sifilis congenital ( splenomegalia este mare! neteda! asocia$a hepatomegalie! anemie! leucopenie! teste serologice po$itive; ( sifilis secundar ( splenomegalia este tran$itorie! pre$enta in formele febrile! asocia$a manifestari cutaneomucoase! seroreactie po$itiva; ( sifilis tertiar (sclero$a hepatosplenica! anemie! leucopenie alte determinari viscerale %aortita)! reactii po$itive in sange si /C2 Spirocheto$a icterohemoragica( febra! icter! splenomegalie! la cei ce vin in contact cu animale 33 "umorile splenice chist adevarat: chist hidatic; chist fals ( hemoragice! seroase! secundare! infarct splenic; tumorile splinei: vasculare: hemangioame; sarcoame splenice Splenomegaliile din sindroamele hemolitice: boala Minko'ski(Chauffard: icter! anemie! splenomegalie; eliptocito$a; drepanocito$a; thalasemie Splenomegalia din te$aurismo$e: boala .aucher: hepatosplenomegalie cu perisplenita; piele bron$ata! galbena; dureri si fracturi osoase; Splenomegalia din te$aurismo$e: boala Hand(Schuller(Christian: splenomegalie! colesterol crescut! modificari ale oaselor; Splenomegalia din te$aurismo$e: amiloido$a: <

splenomegalie! istoric de supuratie cronica %"#C! osteomielita); splenomegalie! hepatomegalie dureroasa si determinari amiloidice! renale! intestinale Splenomegaliile congestive Splenomegalia din sindromul de hipertensiune portala in ciro$a alcoolica si nutritionala splenomegalia este inconstanta! moderata! forma fibrocongestiva; in ciro$a posthepatitica! splenomegalia este mai frecventa; Splenomegaliile congestive in trombo$a portala: splenomegalia se instalea$a precoce rapid! este congestiva! dureroasa! dispare dupa o hemoragie digestiva superioara; Splenomegaliile congestive in compresia venei splenice prin tumori! adenopatie! chist pancreatic apare o splenomegalie i$olata Splenomegaliile congestive in obstructia venelor suprahepatice %sindrom #udd(Chiari) apare: splenomegalie mare! absenta circulatiei colaterale abdominale! varice esofagiene! ficat mare! neted; probe hepatice negative; Splenomegaliile congestive 8xista si o splenomegalie primitiva numita boala #anti! care apare: probabil din cau$a unor trombo$e sau anomalii ale sistemului port! posibil infectii sau para$ito$e care! dupa fa$a lor de activitate lasa o fibro$a splenica ireversibila si cirogena 3n acesta boala! splenomegalia precede ciro$a hepatica Splenomegaliile proliferative 3 4rocese proliferative sistemati$ate ( leucemia mieloida cronica; ( leucemia limfatica cronica; ( in fa$a acuta a leuco$ei acute; ( boala Hodgkin; (plasmocitom %mielom multiplu); ( macroglobulinemia &aldenstrom; ( limfom giganto(folicular; ( metapla$ia mieloida cronica; Splenomegaliile proliferative =

boala #esnier(#oeck(Schaumann: splenomegalie! adenopatii! afectiuni pulmonare! anergie la tuberculina 2eactia 1veim(+ickerson si biopsia ganglionilor sustin diagnosticul #oli de colagen /8S: splenomegalia asocia$a manifestari cutaneo(mucoase! articulare renale! febra; celule lupice pre$ente Sindrom ,elt>: artrita cronica %ca in 42)! adenopatie hepatosplenomegalie! anemie! leucopenie #oala Still este echivalentul sindromului ,elt> la copii Splenomegalia este mai moderata! leucograma este normala A+8M3A ,823423?@ D8,3+3A38 Anemia feriprivB apare prin tulburarea hemoglobinsintezei consecutivB scderii accentuate a rezervelor de fier din organism Hem %fier 9 protoporfirina) 9 globina C hemoglobina 8ste cea mai frecvent formB de anemie hipocromB! dar Di cea mai des EntFlnitB anemie En practica medicalB ,ierul este un element indispensabil pentru activitatea celularB intrFnd En compoziia enzimelor (ex citocrom oxidaza) i proteinelor care asigur transportul oxigenului ctre esuturi. AlimentaGia obiDnuitB conGine aprox -7 mg de fier din care se absorb 7(-HI Di mai puGin de - mg de fier este excretat $ilnic 8"3J/J.38

Cau$ele care duc la un deficit de fier pot fi grupate astfel: Pierderi crescute de fier ( cronice sau repetate) Cau$e digestive %gastrointestinale): ulcer! cancer! hernii hiatale! hemoroi$i! colitB ulcero(hemoragicB! diverticulo$a colonicB! polipo$a! teleangiecta$ia ereditarB! para$ito$e! diverticul Meckel %la copil) Cau$e ginecologice: menoragii! metroragii!%inflamaGii! fibroame! cancer! tulburBri hormonale) Cau$e urinare: tumori! litia$B! polipi Cau$e pulmonare: hemopti$ii En "#C! bronDiecta$ie! neoplasme 8pistaxis %abundent sau frecvent) repetitiv Sindroame hemoragice: trombocitare! vasculopatii! tulburBri ale coagulBrii Di fibrinoli$ei Donatorii de sFnge! En ca$ de donBri repetate! cu re$erve reduse Hemoli$a intravascularB: En hemoglobinuria paroxisticB nocturnB! En hemoli$a microangiopaticB Consum exagerat sau/i aport insuficient de fier. 4erioadele de creDtere din copilBrie Di adolescenGB .ravide! femei care alaptea$a K

D3A.+JS"3C C/3+3C Debutul este insidios! cu evolutie secvenGialB de la un stadiu de deficit latent de fier pEnB la unul al anemiei feriprive manifeste ApariGia sindromului anemic se face En luni! chiar ani pFnB la observarea semnelor manifeste de boalB D3A.+JS"3C C/3+3C Semnele bolii de ba$B ( trebuie cButate Entotdeauna %Lanamne$a) Semnele anemiei ( fatigabilitate! palpitaGii! cefalee! dispnee! paloarea tegumentelor Di mucoaselor D3A.+JS"3C C/3+3C Semnele secundare suferinGei tisulare generate de carenGa fierului: la nivelul epiteliilor: ragade comisurale! glosita hipertroficB! atrofia epiteliului esofagian %sindrom 4lummer(?inson)! gastritB atroficB! enteropatie modificBri ale pielii Di fanerelor: pBr friabil! uscat! cu tendinGB de albire precoce! piele uscatB Di cu descuamBri! unghii friabile! striate! cu aspect de koilonichie sau platonichie alte manifestBri: o$enB prin atrofia mucoasei na$ale! sindrom cu deficienGe imunitare favori$Fnd infecGiile! tulburBri neurologice etc D3A.+JS"3C C/3+3C 4rimele simptome apar din partea organelor care suferB cel mai repede prin lipsa oxigenBrii: sistemul nervos central %S+C) %cefalee matinalB! astenie! fatigabilitate! scadere a capacitBGii intelectuale) organele de simG %tulburBri de vedere ( fosfene! tulburBri de au$ ( acufene) cordul %palpitaGii! tahicardie! hipotensiune arteriala! iar uneori! dureri de tip anginos) D3A.+JS"3C C/3+3C xamenul clinic remarcB o paloare tegumentarB Di mucoasB cu tentB albB Di multiple tulburBri la nivelul fanerelor: pBr Di unghii friabile! acestea din urmB putFnd lua aspect de platonichie %unghii plate) sau koilonichie %unghii concave) 8xamenul tubului digestiv pune En evidenGB ragade comisurale! limbB roDie! cu hipertrofia papilelor linguale ce induc modificBri ale gustului! sindromul 4lummer(?inson! faringitB sideroprivB! gastritB atroficB cu hipoclorhidrie! tulburBri intestinale de tipul unei enterocolopatii cronice DacB sideropenia este foarte gravB Di se prelungeDte En timp pot apBrea fenomene semnificative din partea S+C! de tipul migrenelor Di a tulburBrilor psihice diverse D3A.+JS"3C D8 /A#J2A"J2 8xamenul s!ngelui periferic: Hemoleucograma anemie ( scBderea Hb; eritrocite cu caracter microcitar! hipocromie accentuatB pFnB la anulocito$B! ani$ocito$B! poikilocito$B apoi hipocromie! 2eticulocite normale sau uDor scB$ute D3A.+JS"3C D8 /A#J2A"J2 Metabolismul fierului: sideremie scB$utB sub 7H microgI C"/, crescutB peste 6<H MgNdl %+ 6HH(67H) coeficientul de saturaGie al transferinei scB$ut sub -<I %Sa") O

CS" C ,e sericx-HH C"/, feritina sericB scB$utB sub -0 ngNml protoporfirina liberB eritrocitarB %4/8) crescutB peste -HH ugNdl de hematie D3A.+JS"3C D8 /A#J2A"J2 8xamenul mBduvei osoase: frotiu celular bogat cu predominenGa eritroblaDtilor ba$ofili Di policromatofili %hiperpla$ie eritrocitara) sideroblaDti sub -HI %+ :H(<HI); hemosiderina medularB %482/S) absentB sau scB$utB din macrofage En formele severe de anemie feriprivB Studiul fierului medular este testul cu cea mai mare valoare diagnosticB En anemia feriprivB 8P4/J2@23/8 4A2AC/3+3C8 Alte investigaGii %orientativ) En vederea stabilirii etiologiei: #ariu pasa* N 8ndoscopie digestivB superioarB 2ectoscopie N colonoscopie 3magisticB ( ecografie abdominalB! computer tomografie 8xamen ginecologic! endocrinologic 8xamen J2/! stomatologic %3nfecGii de focar) etc Aceste explorBri vi$ea$B sediul hemoragiilor D3A.+JS"3CU/ 4JQ3"3? +8C8S3"A 8,8C"UA28A "8S"8 H8MA"J/J.3C8 Ht! Hb 2eticulocite %ret) 3ndici eritrocitari %?8M! CH8M! H8M) ,rotiul periferic cu morfologia eritrocitara "estul Coombs Haptoglobina serica 2e$istenGa osmoticB eritrocitarB D3A.+JS"3CU/ 4JQ3"3? +8C8S3"A 8,8C"UA28A S"UD3U/ M@DU?83 JSJAS8: JSJAS8: ( celularitate ( examinari citochimice fier medular cariotip culturi de celule stem D3A.+JS"3CU/ 4JQ3"3? +8C8S3"A 8,8C"UA28A "8S"8 S823C8N4/ASMA"3C8(Specifice: S823C8N4/ASMA"3C8(Specifice: sideremie transferina! feritina!C"/, -H

vit #-0! folaGi 4rotoporfirina libera eritrocitarB %4/8) /a acestea se adaugB setul de anali$e u$uale! En funcGie de simptomatologie! ex clinic general! anamne$a D3A.+JS"3C D3,828+"3A/ "2A"AM8+"U/ Profilactic se adresea$B persoanelor care necesitB! En anumite perioade! un aport de fier mai crescut: femei gravide! copii! bolnavi cu re$ecGie gastricB sau alte boli digestive! donatori universali %intervalul dintre douB donBri trebuie sB fie mai mare de 0 luni) "2A"AM8+"U/ Curativ 3gieno(dietetic 2epausul ( constB mai ales En limitarea activitBGii fi$ice! impusB de astenia si fatigabilitatea produse de A; rareori este necesar repausul la pat! ce se datoreDte En special bolilor de ba$B sau agravBrii afecGiunilor cardiace Dieta echilibrata! bogata in preparate ce contin fier %carne! ficat) si in proteine %este insuficienta) "2A"AM8+"U/ tratamentul cauzei "# efectuat En colaborare cu diferiGi alGi specialiDti %gastroenterolog! ginecolog! chirurg etc) "2A"AM8+"U/ refacerea capitalului de fier prin administrarea unor medicamente ce conGin fier! fie pe cale oralB! fie parenteralB "2A"AM8+"U/ Aprecierea efectului terapiei marGiale se face prin do$area Hb Di prin determinarea reticulocitelor# care En ca$ de rBspuns favorabil vor avea o creDtere bruscB! aDa($isa Rcri$B reticulocitarB5! cBtre $iua a <(a! cu maxim En $iua a -H(a AbsenGa cri$ei reticulocitare poate avea semnificaGii multiple: diagnostic greDit! necooperarea pacientului sau Empiedicarea absorbGiei fierului "2A"AM8+"U/ "2A"AM8+"U/ Durata tratamentului DeDi Hb se normali$ea$B En :(< sBptBmEni dupB stoparea cau$ei A,! durata tratamentului este En medie dubla fata de refacerea hemoglobinei! timpul necesar pentru refacerea depo$itelor de fier "2A"AM8+"U/ Ca mi*loc suportiv! transfu$ia de sFnge (concentrat eritrocitar este necesarB extrem de rar pentru terapia A, Di anume atunci cFnd se asocia$B cu manifestBri grave de tipul hipoxiei cerebrale Di cardiace %mai ales la varstnici cu afectiuni cardiace) --

A+8M33/8 M8.A/J#/AS"3C8 D8,3+3A38 Anemiile megaloblastice %AM) sunt afecGiuni celulare sistemice determinate de sinte$a deficitarB a AD+( ului Di caracteri$ate din punct de vedere hematologic prin pre$enGa celulelor precursoare megaloblastice! ca marker morfologic Cau$a acestei perturbBri este deficitul de ciancobalaminB %vitamina #-0) sau de acid folic! factori de maturare! care determinB eritropoie$B ineficientB cu distrugerea intramedularB a precursorilor eritroi$i Di asocierea ineficienGei hematopoie$ei pe celelate douB linii celulare 8"3J4A"J.8+38 Cauze i mecanisme ale deficitului de vitamina $%& Aport scB$ut %la vegetarieni) MalabsorbGie producGie redusB de factor intrinsec: anemie Addison(#iermer %AA#)! gastrectomie; boli ale ileonului terminal: boalB celiacB Di sprue tropical! boalB Crohn! re$ecGie intestinalB! neoplasme Di boli granulomatoase %"#C! limfoame) competiGie ilealB pentru cobalaminB: infestaGie cu dip>llobothtrium latum! sindrom de ansB oarbB medicamente: acid p(aminosalicilic! colchicinB! neomicinB 'eficitul de acid folic Aport scB$ut: dietB! alcoolism! prematuritate! vFrdtB EnaintatB! ciro$B hepaticB; CreDtere a necesarului: sarcinB! copilBrie! boli maligne! hematopoie$B acceleratB %anemii hemolitice)! boli cutanate exfoliative cornice %psoriasis)! diali$B cronicB; MalabsorbGie: boalB celiacB Di sprue tropical! medicamente %fenitoin! barbiturice); Afectare a metabolismului: inhibitori ai dihidrofolatreducta$ei %metotrexat! triamteren etc)! deficit de dihidrofolatreducta$B! alcool; 8"3J4A"J.8+38 "lte cauze ce pot induce AM: droguri care afectea$B metabolismul AD+ antagoniDti purinici %<(mercaptopurinB! a$atioprinB)! pirimidinici %7 fluorouracil)! procarba$inB! hidroxiuree! ac>clovir Sntr(un numBr de ca$uri mecanismul rBmFne necunoscut: anemie megaloblasticB refractarB! eritroleucemie %sindrom Di .uglielmo)! anemie diseritropoeticB congenitalB! etc 8"3J4A"J.8+38 Sn AM! maturarea citoplasmei precursorilor megaloblastici este mai rapidB decFt cea a nucleului! fenomen numit asincronism de maturaie nucleo(citoplasmatic C/AS3,3CA28A A+8M33/J2 M8.A/J#/AS"3C8 3 D8,3C3"U/ D8 CJ#A/AM3+@ aport inadecvat: vegetarieni malabsorbGie producGia inadecvatB de factor intrinsec anemia pernicioasB gastrectomie -0

boli ale ileonului terminal sprue tropical Di nontropical enterita regionalB re$ectie intestinalB neoplasme Di boli granulomatoase competiGie pentru cobalaminB tenia$B sindrom de ansB oarbB medicamente: acid p(aminosalicilic! colchicinB! neomicinB C/AS3,3CA28A A+8M33/J2 M8.A/J#/AS"3C8 33 D8,3C3"U/ D8 AC3D ,J/3C aport inadecvat: dietB! alcoolism nevoi crescute: graviditate! copilBrie! boli maligne! hematopoie$B acceleratB %anemie hemoliticB cronicB)! boli cutanate exfoliative cornice! hemodiali$B malabsorbGie (sprue tropical Di nontropical (medicamente: fenitoinB! barbiturice afectarea metabolismului (inhibitori ai dihidrofolatreducta$ei(metotrexat! triamteren! pentamidinB (alcool (deficite en$imatice: dihidrofolatreducta$a! etc C/AS3,3CA28A A+8M33/J2 M8.A/J#/AS"3C8 333 A/"8 CAUQ8 droguri care afectea$B metabolismul AD+ antagoniDti purinici(<(mercaptopurina! a$athioprina antagoniDti pirimidinici: 7(fluorouracil! cito$inarabino$id altele: procarba$ina! hidroxiuree! ac>clovir! $idovudina b)aciduria oroticB ereditarB c)anemie megaloblasticB ca rBspuns la tiaminB C/AS3,3CA28A A+8M33/J2 M8.A/J#/AS"3C8 A+8M33 M8.A/J#/AS"3C8 D8 J23.3+8 +8CU+JSCU"@ Anemie megaloblasticB refractarB Sindrom Di .uglielmo Anemia diseritropoeticB congenitalB "A#/JU/ C/3+3C "oate formele de AM pre$intB! En mare parte! semne clinice comune Deoarece anemia se de$voltB lent! simptomatologia este discretB pFnB la valori foarte scB$ute ale hemoglobinei! boala fiind! deci! bine toleratB Simptomele de debut sunt legate En special de anemie %obosealB! paloare! dispnee de efort! cefalee! palpitaGii)! la care se adaugB adesea pareste$ii la nivelul extremitBGilor Di arsuri linguale Se evidenGia$B paloarea!!gBlbui(citrin5 a tegumentelor Di mucoaselor! uneori subicter! edeme Sn anemii severe cu hipoxie !alterarea metabolismului miocardic! sufluri anemice! modificBri 81. "A#/JU/ C/3+3C -6

Sn perioada de stare sunt pre$ente: tulburBri digestive ( inapetenGB! diaree! balonBri! dureri abdominale difu$e! vBrsBturi! glositB Hunter %limba roDie! lucioasB! depapilatB); manifestBri nervoase %numai la AM prin deficit de ciancobalaminB)! subiective Di funcGionale %ameGeli! mers nesigur! pareste$ii la nivelul extremitBGilor! apatie! somnolenGB! tulburBri vi$uale Di auditive! impotenGB sexualB Di chiar psiho$B francB ( !!nebunia megaloblasticB5) Di obiective %dispariGia sensibilitBGii profunde vibratorii! diminuarea reflexelor osteotendinoase! ataxie! semnele 2omberg Di #abinski po$itive) "A#/JU/ C/3+3C 4atologia neurologicB este re$ultatul demielini$Brii fibrelor nervoase din cordoanele posterioare Di laterale Di al degenerescenGei nervilor periferici! iar refacerea terapeuticB! deDi posibilB! poate fi incompletB sau absentB din cau$a capacitBGii reduse de regenerare a Gesutului nervos semne cardiace: palpitaGii! dispnee de efort! insuficienGB cardiacB 8xamenul clinic general evidenGia$B paloarea! uneori vitiligo Di! En formele severe! peteDii Di hemoragii retiniene; glosita! splenomegalia moderatB asociatB cu discretB hepatomegalie Di semnele neurologice completea$B tabloul clinic 8P4/J2@23/8 4A2AC/3+3C8 SFngele SFngele periferic anemie macrocitarB %?8M T-HH! H8M 0=(6- pg! CH8M U6<I)! ani$ocito$B! poikilocito$B! 8 cu inclu$ii %corpi Voll> Di inele Cabot) Sn formele severe pot apBrea megaloblaDti! iar reticulocitele sunt scB$ute; leucopenie cu pre$enGB de neutrofile hipersegmentate %cu 7(-H lobi nucleari) ca semn precoce de megaloblasto$B Di de mielocite cu metamielocite gigante trombocitopenie moderatB! cu macro sau megalotrombocito$B sideremia! feritina sericB pot pre$enta valori crescute! la fel Di bilirubinemia! /DH seric 8P4/J2@23/8 4A2AC/3+3C8 MBduva hematogenB celularitate crescutB! cu raport granulo(eritrocitar de -N- sau subunitar %normal: 6(:N-)!asincronism de maturare nucleo(citoplasmatic seria roDie transformatB macromegaloblastic! cu sideroblaDti En numBr crescut! iar En ca$urile severe! cu frecvenGi promegaloblaDti En divi$iune; precursori granulocitari cu caracter megaloblastic! predominFnd mielocitele Di metamielocitele gigante; seria megacariocitarB pre$intB alterBri discrete En fa$ele iniGiale ale AM! megacariocitele fiind uDor reduse numeric Di cu nucleu polilobat %REn exlo$ie5) 8P4/J2@23/8 4A2AC/3+3C8 ModificBri biochimice: bilirubina indirectB crescutB datoritB asocierii unei componente hemolitice; creDtere a urobilinogenului! coproporfirinei 3 Di sideremiei cu C"/, normalB sau scB$utB! /DH- Di /DH0 serice En concentraGii moderat mBrite %proporGional cu severitatea anemiei) excreGie urinarB crescutB de metil(malonat 8P4/J2@23/8 4A2AC/3+3C8 -:

"estul Schilling este po$itiv doar En AA# Acesta mBsoarB absorbGia de ciancobalaminB prin determinarea radioactivitBGii urinare 4acientului i se administrea$B oral H!7 MCi de vitamina #-0 radioactivB! iar dupB 0 ore EncB o cantitate de - mg! de aceastB datB neradioactivB! intramuscular Se colectea$B concomitent urina SubiecGii normali excretB =(0KI din substanGa radioactivB En urmBtoarele 0: de ore; dacB excreGia nu depBDeDte =I se efectuea$B partea a doua a testului! cFnd se administrea$B oral! EmpreunB cu cinacobalamina redioactivB! <H mg ,3! ceea ce confirmB diagnosticul AA# Aclorhidria histamino(refractarB( numai En AA# A+8M3A ADD3SJ+(#382M82 Definitie DenumitB Di anemie pernicioasB Enainte de era terapiei cu cincobalaminB! AA# este o boalB autoimunB! determinatB de defectul de absorbGie al vitaminei #-0! produs la rFndul lui de reducerea %prin mecanism imunologic)! a ,3! o glicoproteinB secretatB de cBtre celulele parietale gastrice Diagnostic clinic Apare pe fondul unui defect genetic! cu susceptibilitate crescutB pentru de$voltarea unei atrofii a mucoasei gastrice! la producerea cBreia participB mecanisme autoimune %mediate celular) cu producerea de anticorpi anticelulB parietalB Di antifactor intrinsec #oala se instalea$B lent! manifestFndu(se prin asocierea a trei sindroame: Sindromul Sindromul anemic apare dupB vFrsta de :7(7H de ani! mai ales la femei anemia este progresivB Di severB! bine toleratB mult timp! pe fondul cBreia pot apBrea: obosealB! astenie! dispnee de efort! tahicardie! ameGeli! anginB pectoralB tegumente palide cu nuanGB subictericB apar edeme declive Sindromul digestiv se manifestB prin : mucoasB bucalB uscatB! dureroasB! limba lucioasB! roDie! depapilatB %glosita Hunter); atrofia mucoasei faringoesofagiene; atrofia mucoasei gastrice Di intestinale! manifestatB prin anorexie! dispepsie! greaGB! vBrsBturi! diaree hepatosplenomegalie moderatB Sindromul neurologic este produs prin demielini$area fibrelor albe Di efectul toxic al acumulBrii de acid propionic Di al sinte$ei deficitare de metioninB asupra nervilor periferici Di a cordoanelor medulare se manifestB prin sindrom de cordon posterior! cu tulburBri de sensibilitate %pareste$ii ale extremitBGilor! simetric Di aspect pseudotabetic)! degenerescenGa cordoanelor laterale %cu tulburBri En coordonarea miDcBrilor) Di apoi a fasciculelor piramidale %cu tulburBri motorii! #abinski po$itiv) apar tulburBri psihice: agitaGie! stari depresive! tulburBri afective! amne$ie! somnolenGB! halucinaGii Sn anemiile megaloblastice cu deficit de folaGi! tabloul clinic este foarte asemBnBtor! cu excepGia sindromului neurologic care apare foarte rar Diagnosticul de laborator 8xamenul sFngelui periferic (anemie severB cu Hb adesea sub < gI Di eritrocite sub - milNmmc -7

(macrocito$B %?8M peste -HH Di CH8M normalB) (reticulocitopenie (anomalii eritrocitare: policromatofilie! poikilocito$B! schi$ocite (leucopenie cu granulocitopenie; hipersegmentarea granulocitelor (trombocite cu valoare normalB sau scB$utB (frotiul aratB o anemie macrocitarB Di aregenerativB 0 8xamenul mBduvei osoase %efectuat Enainte de administrarea vitaminei #-0 sau a acidului folic) (mBduvB bogatB! cu aspect Ralbastru5! seria normoblasticB fiind EnlocuitB de seria megaloblasticB (modificBri pe celelate linii: metamielocite gigante! polinucleare hipersegmentate! megacariocite gigante Diagnosticul diferenGial 4aloarea cu tentB gBlbuie este pre$entB Di En hipotiroidism! cancere! insuficienGB renalB! sindroame icterice hepatice! etc Macromegalocito$a este evidenGiatB En carenGa de acid folic! sindroame mielodispla$ice! leucemii! erori EnnBscute ale metabolismului %aciduria oroticB ereditarB)! etc megaloblasto$a medularB apare Di En alte anemii prin deficit de vitamina #-0 Di folat! EnsB acestea nu se EnsoGesc de atrofia mucoasei gastrice 8?J/U"3A S3 42J.+JS"3CU/ +etratatB! AA# duce la deces En -(6 ani /a bolnavii trataGi corect! supravieGuirea este comparabilB cu cea a persoanelor nornale de aceeaDi vFrstB Se asocia$B frecvent cu cancerul gastric 8voluGia Di prognosticul sunt mai severe atunci cFnd terapia cu vitamina #-0 a fost tardiv instituitB! deaorece semnele neurologice pot sB nu retrocede$e %chiar la do$e mari) "2A"AM8+"U/ 8ste specific Di constB din administrarea de vitamina #-0 Cura de atac Encepe cu o do$B de -HH MgN0: ore intramuscular! timp de = $ile! apoi -HH Mg de 6 oriN sBptBmFnB pFnB la normali$area valorilor hematologice Alteori se administrea$B -HH Mg la 0 sBptBmFni timp de < luni DacB dispar semnele neurologice! terapia de EntreGinere se efectuea$B cu -HH MgNlunB! tot restul vieGii Sn ca$ul unor tulburBri neurologice importante! tratamentul este mai susGinut %-HH MgNsBptBmFnB sau -HHHug la 0(6 $ile)Di apoi -HH Mg la douB sBptBmFni pFnB cFnd se obGine o ameliorare neurologicB evidentB sau atFta timp cFt se sperB acest lucru "2A"AM8+"U/ 2eticulocitele Encep sB creascB En primele :K de ore! ating un maxim Entre a 7(a Di a O(a $i %cri$a reticulocitarB)! iar En 7(K sBptBmEni de tratament corect efectuat tabloul sanguin se normali$ea$B ?itamina #-0 per os! En do$e $ilnice de 7H(-HHH MgN$i! este indicatB numai En ca$uri excepGionale Di anume numai la pacienGii cu hipersensibilitate faGB de ea sau din cau$a pre$enGei unui sindrom hemoragic sever! ce contraindicB En mod absolut in*ecGia Administrarea concomitentB de acid folic se face En ca$urile cu deficit concomitent de folaGi deoarece acesta administrat singur poate precipita instalarea sindromului neurologic prin scBderea #-0 Administrarea de glucocorticoi$i poate determina creDterea tran$itorie de #-0 "ransfu$iile de masB eritrocitarB sunt necesare En ca$urile cu hipoxie anemicB severB concomitent cu tratamentul specific -<

A+8M33/8 H8MJ/3"3C8 'efinitie AH sunt boli determinate de distrugerea %li$a exageratB a 8 En organism) ce depBDeDte capacitatea maximB de compensare a mBduvei Doua mecanisme: intravascular! respectiv prin deversarea conGinutului lor En plasmB extravascular Hemoli$a $ilnicB fi$iologicB de 07(6H ml 8N$i este compensatB fBrB probleme; dacB aceasta este mai mare! se instalea$B o hiperactivitate compensatorie a mBduvei ce nu permite apariGia anemiei %stare denumitB boalB hemoliticB) dacB Di aceasta este depBDitB %eritropoie$B de peste K(-H ori mai mare faGB de normal Di durata medie de viaGB a eritrocitelor mai micB de 0H de $ile)! apare anemia hemoliticB /i$a intravascularB mai rarB! poate fi determinatB de factori mecanici sau toxine exogene care acGionea$B asupra eritrocitelor sau de fixarea Di activarea complementului la nivelul membranei eritrocitare /i$a extravascularB se poate produce cFnd eritrocitele sunt Envelite de anticorpi pentru a cBror regiune ,c monocitele au receptori de fagocito$B sau cFnd membrana celularB pre$intB anumite caracteristici fi$ice care alterea$B deformabilitatea eritrocitelor alterFnd abilitatea lor de a traversa sistemul filtrant al splinei tiopatogenie

etiologia este foarte variatB! recunoscFnd atFt cau$e congenitale cFt Di dobFndite! cu sediu extracorpuscular %extraeritrocitar) Di intracorpuscular %intraeritrocitar) 8tapele investigBrii unei anemii hemolitice 8videnGierea hemoli$ei direct: durata de viaGB eritrocitarB scB$utB indirect Markeri morfologici si markeri biochimici 8tapele investigBrii unei anemii hemolitice marker biochimic C distrucGie eritrocitarB excesivB: creDterea #3 serice! U#. fecal Di urinar! /DH! sideremiei; scBderea haptoglobinei! proteinB de fa$B acutB care transportB hemoglobina cBtre sistemul monocito(macrofagic Di hemopexinei plasmatice care leagB specific hem(ul dupB care este rapid absorbitB tisular; -=

Hb(urie Di hemosiderinurie 8tapele investigBrii unei anemii hemolitice Markeri morfologici: regenerare medularB crescutB cu reticulocito$B; eritroblaDti En sFngele periferic! hiperpla$ie eritroblasticB medularB 8tapele investigBrii unei anemii hemolitice Stabilirea tipului de hemoli$B: modificBri de formB eritrocitarB: sferocite! ovalocite! drepanocite! hematii En GintB! inclu$ii eritrocitare %corpi Hein$) 8tapele investigBrii unei anemii hemolitice Stabilirea diagnosticului cau$al: (re$istenGa osmoticB a hematilor (testul de autohemoli$B (teste de sicli$are (electrofore$a Hb (testul HAM (testul cu sucro$B (determinarea en$imelor eritrocitare %.<W4DH) (testul Coombs %direct Di indirect! cu ser antiglobulinic Di ser anticomplement) (testul aglutininelor la rece (determinarea de anticorpi bifa$ici %Donath(/andsteiner) ')"*+,-.)C/0 "1 4arcurge mai multe etape: - Suspiciunea clinicB %anamne$B! paloare gBlbuie! febrB! splenomegalie! tulburBri de creDtere) 0 Confirmarea anemiei % scBderea valorilor Hb! Ht! numBrului de eritrocite) 6 8videnGierea caracterului regenerativ Di a unor eventuale modificBri morfologice ale 8 %reticulocito$B peste -HHHHHNmmc! hiperpla$ie eritroidB medularB cu bogBGie de eritroblaDti! frotiu periferic) : Confirmarea hemoli$ei %bilirubina necon*ugatB crecutB! urobilinogenurie! hemoglobinurie! creDterea re$istenGei globulare osmotice! creDterea sechestrBrii splenice a eritrocitelor marcate cu Cr! scBderea haptoglobinei serice) 7 Cercetarea naturii imunologice %test Coombs) 9 investigaGii RGintite5 %electrofore$a Hb! testul de sicli$are la sucro$B etc) 3nvestigaGiile RGintite5 specifice vor fi pre$entate En cadrul descrierii fiecBrei forme de boalB Clasificarea anemiilor hemolitice 3 AH intracorpusculare Defecte de membranB Defecte en$imatice %en$imopatii) Defecte ale globinei Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte de membranB (sferocito$a ereditarB (eliptocito$a ereditarB -K

(poikilocito$B ereditarB (stomatocito$a ereditarB (acantocito$a ereditara (xerocito$a ereditarB (deficienGa de lecitin(colesterol aciltransfera$B (hemoglobinuria paroxisticB nocturnB Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte en$imatice %en$imopatii) en$ime ale glicoli$ei anaerobe: pivat kina$B! aldola$B! hexokina$B! etc en$ime ale Duntului pento$elor: gluco$o(<(fosfat dehidrogena$B en$ime ale metabolismului glutationului: glutation(reducta$a! glutation(peroxida$a! glutation(sinteta$a altele: adenilat(kina$a! adeno$intrifosfata$a Clasificarea anemiilor hemolitice Defecte ale globinei Anomalii structurale hemoglobinopatiile S! C! D! 8! J AH cu hemoglobine instabile %1oln! Qurich) sindroame talasemice stari dublu hetero$igote: SN"al! SNC! SND! CN"al Clasificarea anemiilor hemolitice 33 AH extracorpusculare 4rin anticorpi 4rin agenGi infecGioDi: malaria! toxoplasma! leishmania! bartonella! clostridium &elchii 4rin medicamente 4rin agenGi fi$ici: arsuri Entinse! radiaGii ioni$ante 4rin agenGi chimici: 4b! Cu! Qn! arsenic! apB 4rin factori traumatici Hipersplenism Clasificarea anemiilor hemolitice 4rin anticorpi Alloanticorpi %posttransfu$ionala! boala hemolitica a nounascutului) autoanticorpi %AHA3) cu anticorpi la cald Di la rece AHA3 idiopatice AHA3 secundare: infectii %M>coplasma! viris 8pstein(#arr! c>tomegalvirus)! colageno$e! boli limfoprolifertaive! alte neoplasme %ovar)! medicamente %alfa(metildopa) Clasificarea anemiilor hemolitice 4rin medicamente: mecanism prin complexe imune %mecanismul Rspectatorului inocent5): chinidinB! fenacetinB! tia$ide! clorproma$inB! i$onia$idB! sulfonamide mecanism Rhaptenic5: peniciline! cefalosporine alloanticorpi Clasificarea anemiilor hemolitice 4rin factori traumatici: prote$e valvulare H"A malignB coagulare intravscularB diseminatB! sindrom hemolitic uremic! -O

purpura tromboticB trombocitopenicB! hemoglobinuria de marD A+8M33 H8MJ/3"3C8 AU"J3MU+8 %AHA3) Definitie AHA3 sunt boli induse de ruperea toleranGei imunologice! ce determinB apariGia auto(Ac contra antigenelor %Atg) eritrocitare Di hemoli$B consecutivB! produsB de aglutinarea Di sechestrarea 8 Auto(Ac compleGi! la rece sau la cald! reacGionea$B cu Ag de pe suprafaGa eritrocitelor! cu sau fBrB fixarea complementului %CX)! determinFnd un efect citotoxic! cu li$B intravascularB acutB sau cu aglutinare Di distrugere a eritrocitelor En splinB %hemoli$B extravascularB) Consideratii generale "1") Mecanismele intime ale distrucGiei premature eritrocitare sunt: scBderea raportului suprafaGB(volum eritrocitar: forma sfericB cu plasticitate scB$utB EmpiedicB trecerea prin lumenul capilar Di eritrocitele vor fi reGinute de sistemul monocito(macrofagic splenic ModificBri structurale ale membranei eritrocitare: alterarea permeabilitBGii prin scBderea fluiditBGii lipidelor dim membranB! a elasticitBGii proteinelor! prin fixarea de imunoglobuline %3g) Di complement pe receptorii specifici de membranB CreDterea vFsco$itBGii interne prin agregate hemoglobinice! precipitBri de Hb! deshidratare celularB Di distrucGie mecanicB a eritrocitelor Aspecte re$ultate En funcGie de sediul hemoli$ei: Consideratii generale "1") Hemoli$a extravascularB: are loc En splinB sau ficat similarB celei En care este interesat eritrocitul senescent sunt eliberate: fierul! bilirubina! aminoaci$ii caracteri$ea$B hemoli$a cronicB Consideratii generale "1") Hemoli$a intravascularB are loc in circulaGia sistemicB En ca$ul compromiterii severe a viabilitBGii eritrocitare Hb este eliberatB En plasmB Di va fi legatB de haptoglobinB! albuminB sau hemopexinB %nivelul lor scade) apare hemoglobinuria Di hemosiderinuria caracteri$ea$B hemoli$a acutB Consideratii generale "1") Hemoli$a compensatB durata de viaGB scurtB a hematiilor hiperregenerare medularB echilibrFnd hemoli$a uneori lipseDte anemia reticulocite crescute Consideratii generale "1") 4este OHI din AH sunt repre$entate de AHA3 0H

care re$ultB din distrugerea eritrocitelor proprii ca urmare a formBrii unor anticorpi ce interacGionea$B cu antigenele de grup sanguine de pe suprafaGa eritrocitelor %autoanticorpi) Clasificare DupB temperatura la care acGionea$B autoanticorpii cu eritrocitele! AHA3 se Empart En AHA3 cu anticorpi la cald Di AHA3 cu anticorpi la rece DupB evoluGie se cunosc forme acute Di forme cronice ale AHA3 Clasificarea etiopatogenetica ". Prin agresiune imunologic ("1") imun) $. Prin agresiune neimunologic DupB tipul de anticorpi AHA cu autoanticorpi reactivi la cald AHA cu autoanticorpi reactivi la rece AHA mixte DupB apariGie: primare%ma*oritatea) ! secundare%asociate mai frecvent cu afecGiuni limfoproliferative! colageno$e! neopla$ii! inflamaGii cronice! unele medicamente) Clasificarea etiopatogenetica ". Prin agresiune imunologic ("1") imun) - AH i$oimunB: reacGie de incompatibilitate transfu$ionalB! boala hemoliticB a nou(nBscutului 0 AH autoimunB %AHA3) : idiopaticB! simptomaticB %colageno$e! limfoproliferBri maligne! neopla$ii! ciro$B hepaticB! boli virale) 6 AH imunoalergicB prin consum de droguri: tip haptenB %penicilina); reacGie prin complexe immune %chinidina); anticorpi antieritrocitari %alfa(metildopa) Clasificarea etiopatogenetica $. Prin agresiune neimunologic agenGi infecGiosi: para$iGi %malarie! toxoplasmo$B); virusuri %mononucleo$B! pneumonie); bacterii %stafilococi hemolitici! streptococci! clostridium) 0 agenGi chimici(solvenGi organici ( cu acGiune de membranB Di efect dependent de do$B: pesticide! antimalarice! sulfonamide! fenacetinB! penicilinB 6 agenGi vegetali Di animali: ciuperci otrBvitoare! venin : agenGi fi$ici: arsuri ! iradiere; factori mecanici En C3D! boli angiopatice! prote$e valvulare MA+3,8S"@23 C/3+3C8 Y3 D8 /A#J2A"J2 A/8 H8MJ/3Q83 Anemie hemoliticB A ,orme acute: Hb plasmaticB scB$utB pEnB la stare de Doc! dureri lombare! febrB! frison! hemoglobinurie! oligurie! 32A # ,orme cornice: anemie moderatB! hiperregenerareamedularB nu poate echilibra hemoli$a crescutB! bilirubina formatB este con*ugatB En ficat! neapBrFnd icterul! creDtere moderatB a #3 necon*ugate En sFnge Di a U#. urinar 0-

)cterul hemolitic hemoli$a importantB cu imposibilitatea con*ugBrii cantitBGii totale de bilirubinB cu creDterea #3 En ser urini hipercrome Di scaune hipercolorate modificari ale craniului Di scheletului datoritB debutului En copilBrie .abloul clinic a) "1") cu "C la cald %la temperatura corpului) afectea$B mai frecvent femeile! boala are tablou polimorf! de la forme asimptomatice la altele cu cri$e hemolitice fulminante Di anemie severB! icter! febrB! dureri osoase! urini hipercrome! splenomegalie .abloul clinic b) "1") cu "tc la rece Sn boala aglutininelor la rece pot apBrea fenomene 2a>naud! necro$e ale degetelor cFnd episoadele hemolitice sunt severe 3n hemoglobinuria paroxistica la rece! episoadele de hemoli$B masivB cu hemoglobinurie apar dupB expunerea la frig %de pildB! En luesul terGiar) .abloul clinic c) "1") medicamentoase indusB de penicilinB! care se fixea$B pe mem!brana 8! actionFnd ca o haptenB; hemoli$a se remite la Entreruperea tratamentului provocatB de chinidinB! ce are ca mecanism formarea unor complexe circulante Ac(medicament declanDatB de alfa(metildopa! cu tablou asemBnBtor cu acela al AHA3 cu anticorpi la cald 2P0,3"3)0 P"3"C0)+)C - SFnge periferic: anemie normocromB! uneori cu sferocito$B! reticulocito$B crescutB! uDoarB leucocito$B! trombocite normale; 0 MBduvB osoasB: hipercelularitate cu reducerea raportului granulo(eritrocitar %normal :N-) la -(0N-; macro(megaloblasto$B 2P0,3"3)0 P"3"C0)+)C 6 Alte teste: a) testul Coombs(este esenGial pentru diagnostic Acesta se efectuea$B atFt cu ser antiglobulinic total %global)! cFt Di cu seruri specifice anti 3g.! M! CX Empotriva diverselor componente ale 8! la 6= grade Di! dacB este negativ! la 07 grade! 0H grade pFnB la : grade C " Coombs direct evidenGia$B Ac fixaGi de pe suprafaGa 8; 8 spBlate se pun En contact cu serul anti 3g %global! .! M! CX) DacB se produce aglutinarea! testul este po$itiv " Coombs indirect evidenGia$B Ac din ser Di se efectuea$B astfel: 8 grup J3 normale se incubea$B cu ser de bolnav! apoi se pun En contact cu seruri imune ApariGia aglutinBrii semnificB test indirect po$itiv b) teste biochimice: creDterea bilirubinei indirecte! a urobilinogenului! hemoglobinemie Di hemoglobinurie! /DH etc .ratamentul ,biectivele sale principale sunt: ameliorarea anemiei! scaderea distrugerii eritrocitare! 00

EnlBturarea cau$ei Di anularea producerii de Ac .ratamentul Mi*loace: transfu$ia cu eritrocite spBlate! En Docul hemolitic glucocorticoi$ii: prednison :H(0HH mgN$i! uneori hemisuccinat de hidrocorti$on! 6HH(<HH mgN$i iniGial 8fectul este favorabil En KHI din ca$uri! iar dupB obGinerea acestuia do$a de atac se reduce lent %sBptBmFnal) .ratamentul splenectomia se indicB la cei care nu suportB sau nu rBspund la corticoi$i sau necesitB o do$B mare ca medicaGie de EntreGinere %sub 6HH mgN$i)! En leucopenie %sub 0HHHNmmc) Di trombocitopenie %sub 7HHHHNmmc) DB re$ultate favorabile la :HI din ca$uri! cele mai bune fiind la pacienGii cu sechestrare splenica mare a 8 Di care au Ac tip 3g.; dacB Ac sunt de tip 3gM %ce induc sechestrare hepaticB)! efectele sunt nesatisfBcBtoare; este grefatB de riscul recidivelor cu necesitatea reluBrii corticoterapiei Di de cel al infecGiilor post(operatorii severe .ratamentul imunosupresoarele: imunosupresoarele: a$athioprina! de exemplu 7H(-HH mgN$i! En ca$urile care nu rBspund la corticoterapie Di splenectomie Do$e mari de imunoglobuline administrate i v pe perioade scurte 4lasmafere$a! En Docul hemolitic volutie# prognostic AHA3 sunt foarte dificil de tratat Di En general prognosticul lor este re$ervat! cele primare au evoluGie cronicB alternantB iar la cele secundare evoluGia depinde de cea a bolii de ba$B 4rognostiul este imprevi$ibil! cu risc de hemoli$e severe! accidente trombotice sau complicaGii ale corticoterapiei

06