Muhammad Nador 08310206

A.LATAR BELAKANG Peningkatan kadar bilirubin serum merupakan masalah yang sering dijumpai pada minggu pertama kehidupan. Kolestasis adalah semua kondisi yang menyebabkan terganggunya sekresi berbagai substansi yang seharusnya dieksresikan ke dalam duodenum, sehingga menyebabkan tertahannya bahan-bahan atau substansi tersebut didalam hati dan menimbulkan kerusakan hepatosit

Kolestasis secara klinis dibedakan atas kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Menghadapi bayi dengan kolestasis, pertama kali perlu disingkirkan kemungkinan bayi tersebut menderita kolestasis ekstrahepatik terutama atresia bilier Secara klinis, kolestasis ditandai dengan adanya jaundice (ikterus), tinja berwarna pucat atau alkolik dan urin berwarna kuning tua seperti teh

Jaundice dapat didefinisikan perubahan warna kuning pada skelera mata, kulit (ikterus) dan membran mukosa yang disebabkan oleh deposisi bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah Angka kejadian kolestasis pada bayi dapat mencapai 1 dari 2500 kelahiran hidup Pada neonatus tampak kuning bila kadar bilirubin > 5 mg/dl Parameter yang paling banyak digunakan adalah kadar bilirubin direk serum 1,5 mg/dl atau 15% dari bilirubin total

A. DEFINISI Kolestasis adalah kegagalan aliran cairan empedu masuk duodenum dalam jumlah normal. Gangguan dapat terjadi mulai dari membrana-basolateral dari hepatosit sampai tempat masuk saluran empedu ke dalam duodenum. Dari segi klinis didefinisikan sebagai akumulasi zat-zat yang diekskresi kedalam empedu seperti bilirubin, asam empedu, dan kolesterol didalam darah dan jaringan tubuh

Jaundice berasal dari bahasa perancis: jaune yang berarti kuning. Jaundice merupakan tanda adanya hiperbilirubinemia. Derajat kuning berhubungan dengan kadar serum dan jumlah deposisi bilirubin dalam jaringan ekstravaskuler Ikterus yang ringan dapat dilihat paling awal di sklera mata, dan bila ini terjadi kadar bilirubin sudah berkisar antara 2-2,5 mg/dl. Kadar bilirubin serum normal adalah bilirubin direk : 0-0.3 mg/dL, dan total bilirubin: 0.3-1.9 mg/dL

Jaundice harus dianggap sebagai tanda penyakit dan tidak selalu dianggap fisiologis. Karakteristik jaundice harus dianggap tidak normal sampai terbukti sebaliknya, termasuk yang timbul sebelum usia 36 jam, persisten selama 10 hari berhubungan denga kadar bilirubin serum >12 mg/dl dalam waktu kapanpun dan peningkatan fraksi bilirubin direk (>2mg/dl atau 30% dari bilirubin serum total) dalam waktu kapanpun.

Kolestasis pada bayi terjadi pada 1:25000 kelahiran hidup. Insiden hepatitis neonatal 1:5000 kelahiran hidup, atresia bilier 1:10000-1:13000, defisiensi -1 antitripsin 1:20000. Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan anak laki-laki adalah 2:1, sedang pada hepatitis neonatal, rasionya terbalik

Secara garis besar kolestasis dapat diklasifikasikan menjadi kolestasis ekstrahepatik dan kolestasis intrahepatik 1. Kolestasis ekstrahepatik, obstruksi mekanis saluran empedu ekstrahepatik Secara umum kelainan ini disebabkan lesi kongenital atau didapat. Merupakan kelainan nekroinflamatori yang menyebabkan kerusakan dan akhirnya pembuntuan saluran empedu ekstrahepatik, diikuti kerusakan saluran empedu intrahepatik.

Biasanya penderita terkesan sehat saat lahir dengan berat badan lahir, aktifitas dan minum normal. Ikterus baru terlihat setelah berumur lebih dari 1 minggu. 10-20% penderita disertai kelainan kongenital yang lain seperti asplenia, malrotasi dan gangguan kardiovaskuler9. Deteksi dini dari kemungkinan adanya atresia bilier sangat penting . Kolestasis ekstra hepatik dapat disebabkan antara lain: -Kolelitiasis -Kolesistitis, -atresia bilier, -kista duktus kholeodokus -tumor pankreas

2. Kolestasis intrahepatik a. Saluran Empedu Digolongkan dalam 2 bentuk, yaitu: (a) Paucity saluran empedu, dan (b) Disgenesis saluran empedu. Oleh karena secara embriologis saluran empedu intrahepatik (hepatoblas) berbeda asalnya dari saluran empedu ekstrahepatik (foregut) maka kelainan saluran empedu dapat mengenai hanya saluran intrahepatik atau hanya saluran ekstrahepatik saja.

b. Kelainan hepatosit Kelainan primer terjadi pada hepatosit menyebabkan gangguan pembentukan dan aliran empedu. Hepatosit neonatus mempunyai cadangan asam empedu yang sedikit, fungsi transport masih prematur, dan kemampuan sintesa asam empedu yang rendah sehingga mudah terjadi kolestasis. Infeksi merupakan penyebab utama yakni virus, bakteri, dan parasit. Pada sepsis misalnya kolestasis merupakan akibat dari respon hepatosit terhadap sitokin yang dihasilkan pada sepsis

Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu, kolesterol, phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan bilirubin terkonyugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonyugasi merupakan bagian kecil

Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik dari asam empedu Hepatosit adalah epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam empedu.

Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari bilirubin tidak terkonyugasi (bilirubin indirek). Bilirubin tidak terkonyugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah oleh transporter pada membran basolateral, dikonyugasi intraseluler oleh enzim UDPGTa yang mengandung P450 menjadi bilirubin terkonyugasi yang larut air dan dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. mrp2 merupakan bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu

Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonyugasi juga terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonyugasi. Proses yang terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonyugasi.

Tujuan utama evaluasi bayi dengan kolestasis adalah membedakan antara kolestasis intrahepatik dengan ekstrahepatik sendini mungkin. Diagnosis dini obstruksi bilier ekstrahepatik akan meningkatkan keberhasilan operasi

Adanya ikterus pada bayi usia lebih dari 14 hari, tinja akolis yang persisten harus dicurigai adanya penyakit hati dan saluran bilier3,4. b. Pada hepatitis neonatal sering terjadi pada anak laki-laki, lahir prematur atau berat badan lahir rendah. Sedang pada atresia bilier sering terjadi pada anak perempuan dengan berat badan lahir normal, dan memberi gejala ikterus dan tinja akolis lebih awal. c. Sepsis diduga sebagai penyebab kuning pada bayi bila ditemukan ibu yang demam atau disertai tanda-tanda infeksi. d. Adanya riwayat keluarga menderita kolestasis, maka kemungkinan besar merupakan suatu kelainan genetik/metabolik

Kulit: ikterus, eritema palmaris, edem Abomen : hepatomegali, permukaan hati masih licin atau sudah berbenjol benjol atau bernodul, splenomegali , vena kolateral dan asites Mata ikterik

Darah perifer lengkap, gambaran darah perifer Biokimia darah: bilirubin direk dan indirek serum, SGPT, SGOT, Gamma glutamil transpeptidase, alkali fosfatase, albumin, kolesterol, ureum, kreatinin, masa protrombin, asam empedu Urin rutin (leukosit urin, bilirubin, urobilinogen, reduksi). Tinja Pencitraan: ultrasonografi Biopsi hati

Pengobatan jaundice sangat tergantung penyakit dasar penyebabnya. Jika penyebabnya adalah penyakit hati (misalnya hepatitis virus), biasanya jaundice akan menghilang sejalan dengan perbaikan penyakitnya terapi operatif untuk kolestasis ekstrahepatik dan terapi medikamentosa untuk kolestasis intrahepatik yang dapat diketahui penyebabnya.

Pilihan terapi untuk menurunkan kadar bilirubin tidak terkonjugasi antara lain fototerapi, exchange tranfusion, pemutusan sirkulasi enterohepatik dan induksi enzim. Pilihan pilihan terapi ini masih terus diteliti Konsultasikan ke dokter konsultan subspesialis gastrohepatologi secepat mungkin bila dicurigai penyebabnya kolestasis ekstrahepatik/atresia bilier.

Diagnosis dini kolestasis sangat penting karena terapi dan prognosa dari masingmasing penyebab sangat berbeda. Pada atresia bilier, bila pembedahan dilakukan pada usia lebih dari 8 minggu mempunyai prognosa buruk Salah satu tujuan diagnostik yang paling penting pada kasus kolestasis adalah menetapkan apakah gangguan aliran empedu intrahepatik atau ekstrahepatik6

Keberhasilan terapi dilihat dari progresivitas secara klinis, seperti keadaan ikterus (berkurang, tetap, makin kuning), besarnya hati, limpa, asites. Pemeriksaan laboratoris, seperti kadar bilirubin direk dan indirek, ALT, AST, alkalin fosfatase, GGT, albumin. Pencitraan kadang kadang diperlukan untuk memantau adanya perbaikan atau perburukan.