Artrita idiopatic juvenil

Dr. Oana Muntean Asistent universitar

Istoric
1862 Cornil
sugereaz ideea c artrita inflamatorie poate debuta n copilrie descrie caz femeie 29 ani artrit cronic inflamatorie de la 12 a

1890 Diamant-Berger descrie

debutul acut afectarea preponderent a articulaiilor mari evoluia cu exacerbri i remisiuni afectarea creterii prognosticul obinuit bun

Artrite cronice ale copilului

Grup heterogen de boli
Diferite criterii diagnostice pentru clasificarea acestora

Artrit reumatoid juvenil Artrit cronic juvenil Spondilartropatii Artrit psoriazic juvenil

Sinonime AIJ
Artrita reumatoid juvenil (ARJ)

Artrita cronic juvenil (ACJ)

Poliartrita cronic evolutiv

Boala Still
Reumatism cronic infantil

Boala reumatoid juvenil

Definiie AIJ
boal a esutului conjunctiv
cu etiologie necunoscut sinovit de tip proliferativ i exsudativ asociaz manifestri de vecintate poate asocia manifestri sistemice caracter autolimitat

Definiia AIJ
Probleme
boal unic cu mai multe forme grup heterogen de boli etiologie necunoscut

Etiologia i patogenia AIJ

Neclar Teoria unui trigger infecios la un individ cu predispoziie genetic pentru declanarea artritei cronice este atractiv dar nc incomplet demonstrat:
predispoziie genetic pentru rspunsul imun anormal
(asocierea cu anumite alele HLA)

infecii virale latente (vs. rubeolic, parvovs. B19, influenza A)

Etiologia i patogenia AIJ

Defect de imunoreglare
Infiltrat sinovial cu LyT, Mf Producie crescut de citokine
IL-1, IL-6, TNF- concentraii n snge i intrasinovial

Anatomopatologie
leziunile histologice ~ PAR datorate produciei de citokine
n unele forme de AIJ se produc cantiti >> PAR
hiperplazie sinovial infiltrat inflamator mononuclear (Ly T, Ly B, Mf, cel. dendritice) hipervascularizaie sinovial (neovascularizaie) activarea osteoclastelor degradarea cartilajului (enzime proteolitice, colagenaze) osteoliz adiacent chisturi sinoviale osteofitoz

Clasificarea AIJ
n prezent exist trei seturi de criterii pentru clasificare: American College of Rheumatology (ACR) European League against Rheumatism (EULAR) International League of Associations for Rheumatology (ILAR )

Criterii ACR
ARJ

vrsta < 16 ani debut de minim 6 luni recunosc 3 tipuri de debut:

poliarticular pauciarticular sistemic

Criterii EULAR
Propune termenul de artrit cronic juvenil (ACJ)
grupul heterogen de boli ce se manifest ca artrite juvenile

Criterii de diagnostic
debut sub 16 ani debut de minim 6 sptmni excluderea altor artrite

Criterii ILAR, 1997

Preferate n prezent Scop: unificarea celorlalte sisteme de clasificare Definiie AIJ
toate artritele cu debut la copii sub 16 ani cu evoluie de minim 6 sptmni de etiologie necunoscut dg. de excludere

Clasificare pe baza
simptomelor + semnelor clinice prezente n primele 6 luni de evoluie

Clasificarea AIJ - criterii ILAR/Durban

1.
2. 3.

Artrit sistemic
Poliartrit sero-negativ Poliartrit sero-pozitiv

4.
5. 6.

Oligoartrit (persistent, extins)

Artrit psoriazic Artrite asociate entezitelor

7.

Alte artrite
nu ntrunesc criteriile pentru nici-un subgrup ndeplinesc criterii ce le poate situa n mai multe subgrupe

Clasificarea ILAR Edmonton 2001

Criterii de excludere
a. APP/AHC la rud de grd. I de psoriazis b. artrit la biat > 6 ani, HLA-B27 pozitiv c. APP/AHC la rud de grd. I de
spondilit anchilozant artrita asoc. entezitelor sacroileit + BII sdr. Reiter

d. FR + la 2 determinri la min. 3 luni interval e. artrit sistemic

Clasificarea ILAR Edmonton 2001

Forma AIJ sistemic oligoartrit poliartrit FR negativ poliartrit FR pozitiv artrit psoriazic artrite asociate entezitelor Criterii de excludere a, b, c, d a, b, c, d, e a, b, c, d, e a, b, c, e b, c, d, e a, d, e

Epidemiologie
Cea mai frecvent boal cronic reumatismal la copii

Poate afecta copiii de orice vrst Important cauz de invaliditate

pe termen scurt i lung

Epidemiologie
Inciden anual 0,008 - 0,226/1000;
USA: 11,7/100.000 locuitori; Norvegia: 22,6/100.000 Romnia, 2004 - 9,7/100.000

Prevalen 0,07 - 4,01/1000 copii;

USA: 86-94/100.000 locuitori; Norvegia: 148/100.000

inciden mult mai mic dect a PAR la adult 5% din PAR adultului debuteaz n copilrie f. oligoarticular mai frecvent n Europa f. poliarticular
predomin n India, Noua Zeeland, Africa de Sud

Epidemiologie
unele forme sunt mai des ntlnite la fete

afecteaz de dou ori mai multe fete ca biei

Raportul fete/biei
forme oligoarticulare = 3/1 forme cu iridociclit = 5 - 6,6/1 forme poliarticulare = 2,8/1 forme sistemice = 1/1 artrite asociate entezitelor < 1

Epidemiologie
forma AIJ
sistemic poliartrit seronegativ

frecven
4 - 17%

debut
copilrie (orice vrst) 2 4 ani 6 12 ani
colar-adolescent

sex-ratio
F=M

11 28%
2 7%

F >> M
F >> M

poliartrit seropozitiv oligoartrit

artrit psoriazic artrite asociate entezitelor

27 56%
2 11%

2 4 ani
2 4 ani 9 11 ani

F >>> M
F>M

3 11% 11 21%

colar-adolescent -

M >> F -

alte artrite

Tablou clinic AIJ - debutul

Poate surveni la orice vrst

Cel mai frecvent ntre 2 - 4 ani

mai ales fete cu forma oligoarticular

Foarte rar la sugar

la aceast vrst e mai frecvent forma sistemic

Polimorf
de la insidios pn la pseudosepticemic

Forma sistemic
cel mai omogen subtip AIJ boala Still polimorfism la nivelul unor regiuni ale genelor pt.
IL 6 factor inhibitor al macrofagelor

F=M debut
tipic manifestri sistemice artrit la orice vrst (copilrie)

debut la adult (boala Still cu debut la adult) - rar

Forma sistemic - definiie

1. artrit

min. 1 articulaie - tumefacie/redoare calor, dolor

concomitent / ce precede artrita erupie urticarian fugace
tipic, concomitent cu puseele febrile

2. febr min. 2 sptmni 3. una sau mai multe din urmtoarele

HM / SM AP generalizate serozite (pericardit, pleurezie, peritonit)

Forma sistemic tablou clinic

Artrita
poate fi absent la debut poliarticular, simetric artrit old/pumn sever

Mialgii / dureri abdominale intense

odat cu puseele febrile

rar miocardit, pneumonie, HTPulmonar,

meningit aseptic, nefrit, uveit, vasculit

Forma sistemic - paraclinic

leucocitoz cu neutrofilie sdr. biologic inflamator intens pozitiv (VSH, CRP) trombocitoz anemie microcitar
sechestrarea Fe n sistemul reticuloendotelial - aciunea IL 6 feritin

hipoalbuminemie, Hiper--globulinemie IL 1, IL 6

Forma oligoarticular - definiie

Artrit ce afecteaz maxim 4 articulaii
n primele 6 luni de boal

Criterii de excludere ILAR

APP/AHC psoriazis boal asoc. cu HLA-B27 poz. la rud de grd. I FR pozitiv debut la biat > 6 ani

HLA-A2, DRB1*11, DRB1*08

omogenitatea grupului

Caracteristic copilului (nu e ntlnit la adult)

Forma oligoarticular tablou clinic

debut precoce (< 6ani) foarte frecvent la fete artrit asimetric
genunchi, glezne 30-50% - o singur articulaie e afectat la debut

iridociclit (uveit anterioar cronic, negranulomatoas) ANA pozitivi (70-80%, factor de risc iridociclit)

reactanii de faz acut: N / / rar

Forma oligoarticular - subtipuri

1. Oligoartrit persistent
rmn afectate max. 4 articulaii

2. Oligoartrit extins
dup 6 luni de evoluie afecteaz mai mult de 4 articulaii pn la 50% din oligoartrite factori predictivi:
afectarea articulaiilor membrelor superioare VSH crescut la debut

Forma oligoarticular - iridociclita

caracteristic formei oligoarticulare
30%

debut insidios frecv. asimptomatic

examen periodic cu lampa cu fant

uni- / bilateral 10% cazuri precede artrita majoritatea

n primii 5 -7 ani de evoluie a artritei

ANA + (risc crescut) evoluie recidivant/cronic

Forma poliarticular FR pozitiv

5 sau mai multe articulaii afectate
n primele 6 luni de boal

FR IgM pozitiv
2 determinri la minim 3 luni interval

debut
frecvent la adolescente frecvent insidios / rar fulminant HLA-DR4 (62%)

similar cu PAR seropozitiv a adultului

FR = marker de persisten a AIJ la vrsta dult

Forma poliarticular FR pozitiv

Poliartrit (tumor, dolor, calor, functiolesa)
simetric redoare i mpstare articular matinal articulaii mici mn i picior genunchi, glezne

Noduli reumatoizi (granuloame subcutanate)

pe suprafeele de extensie (antebra, cot) 1/3 cazuri primul an de evoluie f. rari n alte forme AIJ

Regurgitaie Ao sever (f. rar) - valvuloplastie

Cazuri oligoarticulare FR pozitiv

Sunt descrise cazuri cu
debut cu afectare oligoarticular asimetric FR + persistent leziuni erozive osoase precoce

Pot
aparine f. poliarticulare seropozitive fi o form de sine stttoare

Forma poliarticular FR negativ

5 sau mai multe articulaii afectate
n primele 6 luni

FR IgM negativ

cel mai heterogen grup

s-au descris 3 subtipuri

Forma poliarticular FR negativ

subtipul 1
foarte asemntor oligoartritei aceeai boal ??? rar n zonele n care oligoartrita e rar debut precoce, frecv. la fete > 4 articulaii / primele 6 luni artrit asimetric ANA+ risc iridociclit cronic HLA-DRB1*0801

Forma poliarticular FR negativ

subtipul 2
similar PAR seronegative a adultului debut la colar sinovit simetric a articulaiilor mari i mici ANA negativi VSH crescut evoluie variabil

Forma poliarticular FR negativ

subtipul 3 (sinovita uscat)
tumefacie articular minim redoare articular important contracturi n flexie VSH - N / uor rspuns slab la tratament evoluie spre distrucie articular

Artrite asociate entezitelor

Debut la biei > 6 ani HLA-B 27 pozitiv (76%) Entezite
inseria calcanean a tendonului lui Achile fascia plantar tars

Artrite
artic. membrelor inferioare oldul
frecvent afectat la debut

n evoluie
a. sacroiliace col. vertebral = spondilit anchilozant (SAK)

Iridociclit acut
dureroas

Artrite asociate entezitelor

aparin spondilartropatiilor
la copil manifestrile extra-axiale - mai frecvente spondilit anchilozant spondilartropatii nedifereniate
artrite periferice izolate entezite tendinite dactilit

entezite seronegative

Artrita psoriazic
Definiie ILAR

artrit + rash psoriazic

sau artrit + 2 din urmtoarele criterii

psoriazis la rud de grd I dactilit
tumefacie extins dincolo de marginile artic. la nivelul a cel puin un deget

unghii nepate (nail pitting) / onicoliz

Artrita psoriazic
definiie controversat exist forme similare oligoartritelor
debut precoce oligoartrit asimetric articulaii mici i mari ANA +, risc de iridociclit cr. frecv. dactilit

exist pacieni ce asociaz

artrit + psoriazis + entezite/sacroileit inclus n clasa spondilartritelor

Artrita psoriazic
asocierea artrit psoriazis
nu definete o boal unic artrita psoriazic juvenil este o entitate fr o definiie clar psoriazisul
crete susceptibilitatea pacientului pentru artrit modific fenotipul artritei (ex. oligoartrita)

asocierea poate fi ntmpltoare la unii pacieni

Alte artrite (nedifereniate)

nu ntrunesc criteriile pentru nici-un subgrup

ntrunesc criterii pentru mai mult de un subgrup

revizuirea criteriilor de includere/excludere va scdea procentul acestor forme

AIJ - imagistic
Radiografie

Ecografie
RM articular
gold standard diagnostic precoce leziuni osteo-articulare (6 - 12 luni)

evalueaz gradul leziunilor articulare

hipertrofia sinovialei eroziunile osoase

remaniere osoas osteofite

chisturi sinoviale

AIJ diagnostic diferenial

AIJ sistemice
dificil
m.a. la debut, pn la apariia artritei febr de origine necunoscut (fr focar)

infecii sistemice severe virale/bacteriene hemopatii maligne neuroblastom alte boli reumatismale
RAA, b. Kawasaki, alte vasculite alte boli de esut conjunctiv, sarcoidoza

AIJ diagnostic diferenial

AIJ poliarticulare
RAA, lupus artrite enteropatice BII (RUH, b. Crohn) artrite reactive
VHB, rubeol infecii intestinale Schigella, Salmonella, H. pylori, Yersinia

purpura reumatoid Henoch-Schonlein hemopatii maligne, artrite sec. deficitelor imune

AIJ oligoarticulare
artrita bacterian

Tratamentul AIJ
Nu este curativ

Obiectivul principal: inducerea remisiei

nu exist criterii universal valabile pentru definirea remisiunii

Scopul tratamentului
rapid a inflamaiei pentru prevenirea distruciei articulare mbuntirea funciei articulare asigurarea creterii i dezvoltrii normale controlul simptomatologiei sistemice n formele sistemice
febra sdr. de activare a macrofagelor

Tratamentul AIJ
necesar monitorizarea atent
tratament activitatea bolii leziuni articulare (Rg. periodice)

metode terapeutice
tratament medicamentos tratament chirurgical terapie fizic i ocupaional suport psihosocial

echip multidisciplinar

Tratamentul AIJ
Diet
nu e necesar o diet special aport crescut de calciu
risc osteopenie ( activ. osteoblastice) corticoterapie

Tratamentul AIJ
diferit n funcie de forma AIJ Medicamente
symptom-releasing AINS, corticosteroizi disease-modifying
metotrexat anti-TNF anti receptori pentru IL-1 / IL-6 antigen al Ly T citotoxice (CTLA 4ag)

Tratamentul AIJ - AINS

Md. de prim alegere n majoritatea formelor nu determin remisie permanent la copii se folosesc
Naproxen 10-30mg/kg/zi Ibuprofen 20-30mg/kg/zi Indometacin 2,5mg/kg/zi Aspirin 50-80-100mg/kg/zi, 4-6 prize

bine toletare, RA < adult

Tratamentul AIJ
Inhibitorii de COX2
experien insuficient RA AINS
nu inhiba agregarea plachetar Meloxicam (inh. COX1 + COX2) eficient, sigur 0,125 0,25 mg/kg/zi

Triamcinolon hexacetonide intraarticular

mono-/oligoartrite 1mg/kg/doz AINS efect rapid, persistent (nu curativ) previne deformrile osoase (genu valg)

Tratamentul AIJ corticoterapie sistemic

doze moderate/mari:
AIJ sistemic neresponsiv la AINS excepional n alte forme rezistente la AINS
RA >> beneficiile

doze mici:
forme severe de poliartrit pentru durerii i redorii articulare n asociere cu Md. de linia a II-a

Tratamentul AIJ - Metotrexat

Md. de linia a II-a

Analog acid folic

AIJ activ, persistent eficient, toxicitate acceptabil po 10mg/m2/spt., o doz sptmnal efect maxim terapeutic: iv 15mg/m2/spt. supliment ac. folic/ac. folinic
previne enzimelor hepatice

Tratamentul AIJ
Leflunomide
Arava oral
< 20 Kg: 100 mg prima zi apoi 10 mg la 2 zile (discontinuu) 20-40 Kg: 100mg timp de 2 zile apoi 10 mg/zi > 40 Kg: 100mg timp de 3 zile apoi 10-20 mg/zi

inhibitor de pirimidin eficient n PAR n AIJ - siguran i eficien similare metotrexatului intoleran la metotrexat

Tratamentul AIJ medicaia biologic

AIJ rezistent la tratamentul convenional anti-TNF
Etanercept primul aprobat pentru uz pediatric
eficient, sigur, bine tolerat forma poliarticular, spondilartrite juvenile eficien n AIJ sistemic sc 0,4mg/kg 2 ori/spt.

Infliximab, Adalimumab exist studii pediatrice reactivarea TBC infirmarea nainte de iniierea tratamentului

anti-IL1 (Anakinra), anti-IL6 (Ticilizumab)

eficiente n AIJ sistemic

anti-CD20 (Ly B) - Rituximab

Tratamentul AIJ
Sulfasalazina, 50 mg/kg/zi
oligoartrit cu debut tardiv spondilartropatii juvenile

doze mari steroizi iv + ciclosporin A SAM

Talidomida AIJ sistemic rezistent ageni alchilani amiloidoz

transplant autolog de MO
AIJ f. sever rezistent ultim soluie

Tratamentul AIJ
Iridociclit
glucocorticoizi + midriatice intraconjunctival corticosteroizi sistemici metotrexat, ciclosporin, ag. alchilani f. rezistente Etanercept eficien controversat

Hormon de cretere uman

trat. retardului sever de cretere

Alendronate po (Fosamax - bifosfonat)

densitatea osoas potenial toxic asupra creterii scheletale indicaie rezervat

Calciu po
eficien limitat n densitii osoase la bolnavii fr corticoT

Tratamentul AIJ
Terapia fizic i ocupaional
not, ciclism presiune pe articulaii

Sinovectomie artroscopic
afectare monoarticular sever

Artoplastie total (old, genunchi)

impoten funcional sever dup oprirea creterii

Suport psihologic evitarea hiperprotejrii

Complicaiile AIJ - osteoarticulare

distrucie articular (protezare articular) osteopenie subluxaie atlantoaxial fracturi prin tasare vertebral ankiloza coloanei vertebrale cervicale ankiloz la nivelul carpului afectarea creterii la nivel osteoarticular
micrognaie brahidactilie alungire / scurtare de membre asimetrie a lungimii membrelor inferioare deformri ale oldului

Complicaiile AIJ - osteoarticulare

Caracteristic AIJ (fa de PAR) este afectarea creterii la nivel osteoarticular:
accentuarea creterii
hipervascularizaie eliberrii fc. de cretere secundar inflamaiei locale

ncetinirea creterii
distrugerea nchiderea precoce a cartilajului de cretere

traciuni patologice asupra scheletului

prin contracturi musculare/fibroz periarticular

Complicaiile AIJ - extrascheletale

iridociclit pancardit nefrit tromboz mezenteric neuropatie periferic arterit la nivelul degetelor ulcere cutanate fenomene Raynaud infarct miocardic atrofie muscular limfedem malnutriie

Complicaii - forma sistemic

amiloidoz (form sever, incorect tratat - 1,4 - 9% ) malnutriie retardul creterii osteoporoz, fracturi deformri articulare eec colar (absenteism) invaliditate sindromul de activare al macrofagelor

Complicaii - forma sistemic

Sdr. de activare al macrofagelor (Mf) - SAM
5 8% distrugerea intramedular a cel. hematopoietice de ctre Mf trigger necunoscut infecii, Md, TMO clinic
debut brusc febr persistent (platou), stare general alterat pancitopenie HSM, insuficien hepatic, insuficien multiorganic coagulopatie (PTT, TP, PDF) cu manifestri hemoragice (purpur) manifestri neurologice TG, feritinei, Na seric

este esenial dg. i tratamentul precoce !!!

Complicaii ale tratamentului

Corticoterapie
C = cataract U = ulcer S = striae (vergeturi) H = HTA + tulburri I = infecii psihocomportamentale N = necroze osoase aseptice G = growth retard O = osteoporoz I = increased intracranian pressure (pseudotumor cerebri) D = diabet zaharat M = miopatie A = adipos tissue hypertrophy obezitate P = pancreatit

Complicaii ale tratamentului

AINS
boal ulceroas gastroduodenal sdr. hemoragipar hepatit nefrit interstiial aplazie medular

Metotrexat
vrsturi transaminazelor leucopenie ulceraii bucale

Complicaii ale tratamentului

Ciclosporina A
hirsutism HTA creatininei serice

Etanercept
reactivarea TBC infecii severe
meningit variceloas septicemie bacterian

boal Crohn afectare neurologic depresie

Complicaii ale tratamentului

Anti IL 1
durere la locul injectrii

Talidomida
sedare constipaie parestezii tranzitorii

Anti IL 6
tranzitorie a transa. IACRS inf. cutanate

TMO autolog
SAM

Prognosticul AIJ
AIJ este o cauz major de invaliditate la copil Prognosticul pe termen lung este greu de apreciat % menin remisia pe termen lung doar 2-5% 10%
prezint impoten funcional important n ciuda activitii persistente a bolii

Prognosticul AIJ
Depinde de
forma clinic severitate momentul nceperii tratamentului corectitudinea tratamentului asocierea complicaiilor
iridociclit, SAM post-terapeutice

Prognosticul AIJ
Factori de prognostic rezervat
severitatea/extinderea artritei la debut afectarea simetric afectarea precoce a pumnului/oldului FR pozitiv boal activ persistent modificri radiologice precoce

Prognostic - forma sistemic

~ 50% - evolueaz monociclic/policiclic
remisie-recdere prognostic bun

~ 50% - forme persistente sub tratament

prognostic rezervat remiterea simptomatologiei sistemice artrit persistent cea mai sever form AIJ

Prognostic - forma sistemic

Factori predictivi pt. prognostic rezervat
debut la vrst mic evoluie > 5 ani simptomatologie sistemic persistent
febr persitent, corticoterapie prelungit

trombocitoz, leucocitoz VSH poliartrit activ persistent > 3 6 luni modificri radiologice sugestive pt. boal evolutiv Mortalitate < 0,3% - SAM, infecii favorizate de corticoT, complicaii cardiace

Prognostic - oligoartrit
bun n general remisie la 6 10 ani: 23% - 47% rezervat n formele cu iridociclit - complicaii
sinechii posterioare (iridocristaline) keratopatie n band cataract glaucom cecitate

diagnosticul i tratamentul precoce sunt eseniale pentru mbuntirea prognosticului iridociclitei

Prognostic poliartrit
Poliartrita seropozitiv evolueaz cu
afectare articular difuz, progresiv modificri radiologice precoce deformri articulare 5 ani de evoluie

Poliartrita seronegativ
grup heterogen evoluie variabil

Prognostic
Artrita psoriazic
rezervat afectare numr crescut de articulaii mici i mari

Artrite asociate entezitelor

artrite moderate uoare 50% pacieni maxim 4 articulaii afectate se pot remite spontan pot evolua spre afectare axial

Patrick Turner