Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Look up keyword
Like this
3Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Borang Tuntutan Insurans

Borang Tuntutan Insurans

Ratings: (0)|Views: 2,586|Likes:

More info:

Published by: شمسو دين محمد روسلي on Jan 17, 2014
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/06/2014

pdf

text

original

 
BAHAGIAN 2 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SEKOLAH BAHAGIAN 1 : UNTUK DIISI OLEH PIHAK SEKOLAHBUTIR-BUTIR MURID
Bahawasanya saya __________________________________________________________ sebagai Pengetua / Guru Besar / Penolong Kanan Sekolah ________________________________________________________________________ dengan ini mengesahkan bahawa murid berkenaan adalah murid sekolah
ini. Saya mengaku bahawa semua penyataan di dalam borang ini adalah benar dan betul seper yang saya ketahui.
Tandatangan:Jawatan:Cop Rasmi :Tarikh
BAHAGAIAN 3 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTANBUTIR-BUTIR PEMILIK SYARIKAT PENGANGKUTAN ( * Wajib Diisi )
3-*Nama Pengendali / Syarikat Bas
: ____________________________________________________: ____________________________________________________: ____________________________________________________: ____________________________________________________: ____________________________________________________: ____________________________________________________: ____________________________________________________: ____________________________________________________: ____________________________________________________
5-*No. Penda
f
aran Syarikat Bas6-*Alamat
dafar Pengendali / Syarikat Bas
4-*No. Telefon Pengendali / Syarikat Bas2-*No. Permit Bas1-
*No. Pendafaran Bas
7-Nama Pemandu Bas8-No. K/P Pemandu Bas9-No. Lesen MemanduAlamat KediamanNo. K/P Murid
1. BORANG INI PERLU DIISI OLEH PIHAK SEKOLAH MALAYSIA, S.P.A.D DAN LPKP PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTAN.2. SYARIKAT BERHAK TIDAK MELAYANI TUNTUTAN INI JIKA BORANG INI TIDAK DIISI DENGAN LENGKAP DAN SEMPURNA.3. PENERIMAAN BORANG INI BUKANLAH BERERTI DENGAN SENDIRINYA TANGGUNGAN DIAKUI OLEH SYARIKAT.
PERINGATAN
Tarikh LahirNo. Telefon Ibu Bapa / Penjaga
No. Pendafaran
MuridTarikh MasukSekolah iniKod SekolahNo. Fax SekolahNama SekolahAlamat SekolahAlamat E-mel SekolahAlamat E-mel Ibu Bapa / PenjagaNo. Telefon SekolahTingkatan / DarjahNama Ibu Bapa / PenjagaNo. K/P Ibu Bapa / PenjagaNama Murid
TARIKH PLANO. SIRIKOD PEJABAT YANGMENERIMA LAPORAN INI
 __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________: __________________________________________
HEAD OFFICE:
Syarikat Takaful Malaysia Berhad
(131646-K)
Tingkat 26, Blok Annexe Menara Takaful Malaysia.No. 4, Jalan Sultan Sulaiman, 50000 Kuala Lumpur.Tel: 1-300-8-TAKAFUL (825 2385) Fax: 603-22740237Email: csu@takaful-malaysia.com.my
S u r u h a n j a y a C o m m i s s i o nPengangkutan Awam DaratLand Public Transport
BORANG TUNTUTANSKIM INSURANS MURID SEKOLAH-SURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT (S.P.A.D)
Mukasurat
1 / 5
 
BAHAGIAN 4 : PENGESAHAN DAN PERAKUAN DARI PIHAK SPAD
Bahawasanya saya _____________________________________________________________ sebagai wakil SPAD / LPKP dengan ini mengesahkan bahawa
bas sekolah yang terlibat dalam kemalangan merupakan bas yang berdafar dan berlesen dengan S.P.A.D./LPKP seper mana yang dinyatakan pada borang ini dan saya mengaku bahawa semua penyataan di atas borang ini adalah benar dan betul seper yang saya ketahui.
BAHAGIAN 5 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK YANG MEMBUAT TUNTUTANJENIS TUNTUTAN YANG DIKEMUKAKAN (SILA TANDA (
) DI RUANG BERKENAAN)
1
.
TUNTUTAN KEMATIAN AKIBAT KEMALANGAN
Borang Tuntutan yang diisi lengkap
Laporan Polis
Sijil Kema
an yang disahkan
Lampiran A
2
.
TUNTUTAN LUMPUH BERKEKALAN /TERPISAH ATAUHILANG ANGGOTA BADAN
Borang Tuntutan yang diisi lengkap
Sila Lengkapkan Bahagian 6
Laporan Pengesahan Doktor mengenai keadaan penyakit
Laporan Polis
Lampiran A
(
UNTUK TUNTUTAN MANFAAT PERBELANJAAN PERUBATAN ATAU ELAUN TUNAI WAD, SILA LENGKAPKAN RUANGAN DI BAWAH)
PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT
Adalah dengan ini disahkan murid ini telah mengalami kecederaan akibat kemalangan iaitu --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------
Tarikh----------------------------------------------------------------TandatanganNama Doktor :Cop Hospital / Klinik:
--------------------------------------------------
5.
TUNTUTAN ELAUN TUNAI WAD / MANFAAT HOSPITAL (KERAJAAN /SWASTA) - (*24 jam bayaran tuntutan)
Borang Tuntutan yang diisi lengkap & buk
 pembayaran
Ward Chit 
” / Pengesahan Rawatan
Lampiran A dan Borang Kredit Terus
NAMA HOSPITAL: __________________________________________________________TEMPOH DI WADKAN: DARI ______________________ HINGGA ________________________Tandatangan:Jawatan:Cop Rasmi :Tarikh  __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________: __________________________________________
4.
TUNTUTAN PERBELANJAAN PERUBATAN
Borang Tuntutan yang diisi lengkap & buk
 pembayaran yang asal
Laporan Pengesahan Doktor mengenai keadaan penyakit
Laporan Polis
Lampiran A
3.
TUNTUTAN KHAIRAT KEMATIAN(*24 jam bayaran tuntutan)
Borang Tuntutan yang diisi lengkap
Sijil Kema
an yang disahkan
Lampiran A dan Borang Kredit Terus*
Borang Kredit Terus ialah/berfungsi :-
 * 24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun,
 * Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan.
 * Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat selanjutnya
* Makluman :
 
Borang Kredit Terus ialah/berfungsi
 :- *24 jam bekerja, bayaran tuntutan dijelaskan terus ke akaun, *Tertakluk kepada dokumen telah dilengkapkan
.
 *Sila merujuk pada Borang Kredit Terus untuk syarat selanjutnya
.
 
Mukasurat
2 / 5
 
-------------------------------
Tarikh
BAHAGIAN 6 : UNTUK DI ISI OLEH PIHAK PEGAWAI PERUBATAN / DOKTOR PAKAR UNTUK TUNTUTAN KEILATAN KEKAL
JENIS TUNTUTAN–KEILATAN KEKAL PERATUSAN JUMLAHPERLINDUNGAN TANDAKAN YANGBERKENAAN
Loss of two limb
Kehilangan dua anggota badan100%
Loss of both hands, or of all
 fi 
ngers and both tumbs
Kehilangan kedua-dua belah tangan, atau kesemua jari dan kedua-dua belah ibu jari100%
Total loss of both eyes
Kehilangan penglihatan kedua-dua belah mata100%
Total Paralysis
Lumpuh berkekalan seluruh badan100%
Injuries resul 
ng in being permanent bedridden
Kecederaan yang menyebabkan terlantar secara kekal100%
 Any other injury causing permanent total disablement 
Kecederaan lain yang menyebabkan keilatan kekal sepenuhnya 100%
Loss of arm
Kehilangan tangan A.
 At shoulder 
 (pada bahu)B.
Between shoulder and elbow 
 (diantara bahu dengan siku)C.
 At elbow 
 (pada siku)D.
Between elbow and wrist 
 (diantara siku dengan pergelangan tangan) 100% 100% 100% 100% A B C D
Loss of hand at wrist 
Kehilangan tangan pada pergelangan tangan 100%
Loss of leg
Kehilangan kakiA.
at hip
 (pada pinggang)B.
between knee and hip
 (diantara pinggang dengan paha)C.
below knee
 (paras lutut) 100% 100% 100% A B C
Loss of eye
Kehilangan penglihatanA.
whole eye
 (keseluruhan mata)B.
sight 
 (penglihatan)C.
sight, except percep
on of light 
 (penglihatan kecuali masih menerima pengamatan cahaya)D.
lens
 (kanta) 100% 100% 50% 50% A B C D
Total loss of speech
Bisu
 100%
Total Loss of hearing
Kehilangan sepenuh pendengaranA.
both ears
 (Kedua-dua belah telinga)B.
one ear 
 (Sebelah telinga) 100% 50% A B
PENGESAHAN DOKTOR YANG MERAWAT
Adalah dengan ini disahkan pelajar ini telah mengalami kehilangan keupayaan kekal iaitu --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------
-----------------------------------------
Nama Doktor Tandatangan::Cop Hospital / Klinik
Mukasurat
3 / 5

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->