Professional Documents
Culture Documents
Borang JPA(T)1/02
_/
PERHATIAN:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam salinan. !. Borang ini hendaklah ditaip ata" dit"lis dengan h"r"# $etak dan salinan boleh dib"at se$ara #otokopi.
1.
KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) Nama : SALIWATI BINTI ALIAS ii) No. Kad Pengenalan : 720 2 !0"! 1" iii) Ja#a$an / %red : &%'1 i() Alama$ Tem)a$ *er$+ga, : SK -./N0A KETERANGAN MENGENAI KELUARGA
i) S+ami / I,$eri No Kad Pengenalan T104"566 Pe1er2aan / Alama$: 3a2i1an ( Ji1a *er1ai$an) 4 KP&7K/3 &/SA PA.LAWAN7 1" 00 K8TA B.A907 K/LANTAN. *) :::::::::::::::: :::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. No. Kad Pengenalan (Ji1a Ber1ai$an) :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. Nama a) .ASB0LLA. B. KASI3
2.
ii) Ana1 / Tangg+ngan Nama a) .AS9INA A&;ANI *) .A<WANI A&;ANA =) 30.A33A& .IL3AN AK3AL d) .0SNA A&LINA e) 30.A33A& .A>I< AK3AL
S0LIT
SULIT
6.
PENDAPATAN BULANAN
Pegawai i) %a2i : 93 93 93 93 Suami / Is e!i
ii) J+mla? Sem+a Im*+?an : Te$a) a$a+ /la+n iii) Se#a 9+ma? / Kedai i() &i(iden (N@a$a1an) : :
93 :::::::::. 93 :::::::::.
93 :::::::::. 93 :::::::::.
:::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. () Lain!lain (N@a$a1an) :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. "UMLAH :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. RM :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. :::::::::::::::::.. RM
'.
i)
Pin2aman Per+ma?an
: : : : : :
ii) Pin2aman Kenderaan iii) -+1ai Penda)a$an i() Pin2aman Ko)era,i () Lain!lain (N@a$a1an) "UMLAH
S0LIT
%a)a dengan ini mengis)tiharkan sem"a harta )ang sa)a miliki serta tangg"ngan dan segala makl"mat )ang diberikan adalah benar dan tidak ber$anggah dengan mana*mana perat"ran. Tarikh : ++++++++++++++++++. , Tandatangan Pega-ai )
7.
URUS SETIA
Borang pengis)tiharan harta pega-ai telah diisi dengan lengkap dan kembalikan "nt"k pertimbangan Ket"a .abatan.
Tarikh : ++++++++++++
Tarikh : ++++++++++++
N2TA : .ika pega-ai dit"karkan ke mana*mana kementerian ata" 3abatan0 "r"s setia hendaklah memastikan sat" salinan sem"a borang pengis)tiharan harta pega-ai dikem"kakan kepada Ket"a .abatan tempat pega-ai dit"karkan.
S0LIT