Edicin Mexico

ISSN - 1647-2012

Noticias de Vendaje Neuromuscular n 5

En esta Edicin:
Taping Neuromuscular en la Rehabilitacin Postoperatoria del Ligamento Cruzado Anterior
Pg. 1

Marzo 2011

1 Edicin

Utilizacin del Pg. 3 Vendaje Neuromuscular en el Diafragma Anterior en Nios con Discapacidad Motriz Grave y Trastornos Respiratorios Asociados: A Propsito de Dos Casos Clnicos

El objetivo de Noticias de Vendaje Neuromuscular es poner aplicaciones clnicas de los conceptos de Vendaje Neuromuscular a disposicin de fisioterapeutas y otros profesionales de la Salud.
Autor: Cristiano Cambi
Via Saragat, 84. 41100 ModenaItalia Tel:39-335-644-3535 e.mail: criscambi@libero.it Boletn informativo por la Asociacin TNM Institute Italy N 7 - Enero 2008 www.tapingneuromusolare.eu Taping Neuromuscolare es una marca registrada relacionada a procedimientos de formacin y autenticacin. Slo profesional formados en cursos oficiales por personas cualificadas pueden obtener garantas sobre los resultados obtenidos mediante el alto nivel de capacidad teraputica en el Taping Neuro Muscular.

El peligro consiste en sufrir repetidas torceduras que pueden acabar, tras alrededor de 20 o 30 aos, en artrosis.
La rotura del ligamento puede asociarse a una rotura de los menscos, as que se trata de operar antes. Generalmente, la rotura del cruzado anterior no necesita una operacin urgente como en presencia de fractura. Sntomas Dolor, tumefaccin (a menudo considerable) e impotencia funcional. En fase aguda es dificil una evaluacin del ligamento implicado as que es necesario visitar otra vez el paciente tras 15-30 das, durante los cuales l ha observado reposo, descarga, y ha aplicado hielo para recuperar el arco de movimiento. La rotura o la lesin del ligamento cruzado anterior ocurre a menudo en caso de torcedura de la rodilla, con el msculo cudriceps contrado. El ftbolista sufre la rotura del ligamento cuando efecta una torsin con la rodilla mientras contrae el cudriceps y bloquea su pie en el suelo. En ese momento l tiene la sensacin de subluxacin de la rodilla e incluso puede oir un crack a nivel de la misma. El dolor es inmediato y la rodilla puede hincharse. Tras aislar la lesin, despus de algunos minutos el ftbolista ya puede levantarse y andar. El dolor es variable, dependiendo de la cantidad de derrame articular. Diagnstico El diagnstico se realiza mediante un examen clnico por un especialista. La rotura se confirma por la presencia de sangre en el interior de la articulacin (hemartros) y mediante la prueba de Lachman. Otros exmenes clnicos son el cajn anterior (no siempre presente en las roturas aisladas), el jerk test o el pivot shift test. Exmenes Radiolgicos El examen radiogrfico es fundamental para eliminar deudas sobre la presencia de lesiones seas, especialmente de espinas intercondleas. Una simple radiografa de la rodilla anteroposterior permite destacar la fractura de Segond, lo cual ndica de manera segura una lesin del ligamento cruzado anterior. Exmenes instrumentales radiolgicos (Telos o Lachman radiolgico) permiten evaluar el valor de lesiones ms viejas. La resonancia magntica es el examen para localizar lesiones ligamentosas, meniscales y/o cartilagneas.

Efectos del Pg. 7 Vendaje Neuromuscular en el Sndrome del Dolor Fantasma

Cursos de la Tcnica de Vendaje Neuromuscular Ao 2011
Pg. 11

http://www.tapingneuromuscular.es/cursos.ph

Taping Neuro Muscular en la Rehabilitacin Postoperatoria del Ligamento Cruzado Anterior

La operacin de reconstruccin del cruzado anterior hoy da es muy frecuente entre las operaciones de ciruga ortopdica. La tcnica Taping Neuro Muscular es aplicada inmediatamente despus de la operacin al fin de mejorar el tono muscular y drenar. En la fase de rehabilitacin el TNM es aplicado para ayudar la deambulacin y tambin para integrar la terapia manual y los ejercicios del paciente. Consideraciones Previas Debido a su importancia en la estabilidad de la rodilla, el ligamento cruzado anterior (LCA) est constantemente solicitado durante el deporte: en la mayora de los casos esta constante solicitacin produce su rotura. En los jvenes deportivos la rotura o la lesin total del ligamento cruzado anterior tiene que ser reconstruda quirurgicamente, de lo contrario es oportuno abandonar la actividad deportiva.

Noticias de Vendaje Neuromuscular est publicado por Aneid Press, una division de Aneid Lda. Para comentrios o sugerencias por favor contacten Editores: Marc van Zuilen info@fisioterapia-alcobendas.com Alejandro Rodrguez Moya novophysio@gmail.com Diseo Grfico: Gabriela Pereira info@atenasl.com Editorial: Aneid Press Lda. / Asociacin Espaola de Vendaje Neuromuscular

15 (IVA includo)

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Noticias de Vendaje Neuromuscular N5 / 2011

La resonancia magntica es el examen para localizar lesiones ligamentosas, meniscales y/o cartilagneas. Intervencin Quirurgica Hoy da para reconstruir el ligamento cruzado anterior se emplea la artroscopa. En la mayora de los casos, se utilizan injertos de tendones del paciente, sobre todo la porcin central (tercio medio) del tendn rotuliano o los tendones semitendinoso y gracilis que, suturados juntos, crean un injerto en lazo cuadruple. Se implanta entonces el injerto dentro de la articulacin de la rodilla y se fija al fmur o a la tibia mediante tornillos interferenciales u otros sistemas. Algunas veces, cuando la inestabilidad es alta, es necesario aadir un refuerzo extra articular para proteger el injerto. (imagen 1).

Esa operacin se realiza mediante diferentes tipos de injertos, subrotuliano o semimembranoso gracilis, mediante ligamento artificial o con injerto de un cadver. En los ltimos aos la tcnica ha mejorado los tiempos de internacin hospitalaria y de rehabilitacin. Los mayores obstculos en fisioterapa son la rigidez por las adherencias y el dolor, a menudo debidos a la inmovilidad pedida tras la operacin. Con el propsito de mejorar esto propusimos intervenir directamente sobre los pacientes ya a partir del primer da de alta (tercer da tras la operacin), mediante la aplicacin de dos esparadrapos cortados en Y sobre el cudriceps femoral, estirando la piel manualmente y pidiendo al paciente realizar contracciones isomtricas donde puda subir el miembro (vase imgenes 1, 2). Esa tcnica permiti aplicar tambin los elctrodos para la electrostimulacin. (Vase imagen 3).

Imagen 1 Rehabilitacin Tras la operacin el paciente es inmovilizado pasivamente al dia siguiente. En dos semanas consigue obtener otra vez todo el recorrido articular y puede deambular antes con muletas y luego sin ayudas. Imagen 3 Despus de una semana de la intervencin la articulacin se moviliza hasta 100 de flexin sin limitaciones o dolor, permitiendo as trabajar con total libertad el mes siguiente, hasta cuando el paciente vuelva a caminar (vase imagen 4).

Imagen 2 La rehabilitacin es esencial para obtener un buen resultado y se la evala mediante programas especficos. Generalmente la rehabilitacin depende de la tcnica quirrgica empleada, del tipo de injerto, de su fijacin y otros elementos. Sin embargo, el objetivo es empezar la rehabilitacin inmediatamente despus de la operacin. Aplicacin de la Tcnica TNM como Ayuda en la Rehabilitacin Postoperatoria del Ligamento Cruzado Anterior en 20 Pacientes La reconstruccin del cruzado anterior ya es muy difundida entre las operaciones de ciruga ortopdica.

Imagen 4 El objetivo del TNM es mantener la elasticidad del cudriceps y evitar su retraccin, drenar la articulacin y permitir as mayor agilidad al movimiento y evitar adherencias. Durante 8 meses de experimentacin con tcnica Taping Neuro Muscular en 20 pacientes hombres, todos entre los 24 y los 46 aos y dos con segunda lesin, encontr slo un caso de adherencia. En los otros 19 el dolor se reduca a 2 en una scala 1-10.

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Autora: Isabel Jimnez Mata

Profesora acreditada por la AEVNM N Col CPFM 886 Fisioterapeuta del CPEE Miguel de Unamuno C/Gran Capitn N19 (Mstoles) e.mail: isabelfisio_2@hotmail.com

A pesar de ello, durante los ltimos aos, han presentado infecciones respiratorias repetidas que requieren el uso de antibitico, inhaladores y/o aspiraciones. Justificacin de la Tecnica Utilizada Se pretende aumentar la efectividad del tratamiento respiratorio con la tcnica del vendaje neuromuscular. He elegido el vendaje anterior del diafragma por varios motivos:
El diafragma es el principal msculo inspiratorio y

Utilizacin del Vendaje Neuromuscular en el Diaframa Anterior en Nios con Discapacidad Motriz Grave y Trastornos Respiratorios Asociados: A Propsito de Dos Casos Clnicos
Resumen Intentamos evaluar los efectos del vendaje neuromuscular del diafragma anterior como complemento del tratamiento fisioterpico en pacientes peditricos con trastornos motrices importantes y patologa respiratoria asociada. Se ha realizado un seguimiento en dos pacientes peditricos con estas caractersticas, realizando durante un mes mediciones de la saturacin de oxgeno, del pulso y de la frecuencia respiratoria. Tambin se ha utilizado la auscultacin y otros aspectos como la valoracin del grado de tiraje y del ritmo respiratorio. Identificacin de los Pacientes Nios de 13 y 14 aos de edad, diagnosticados de sndrome de Lennox con retraso psicomotor grave. Ambos padecen complicaciones ortopdicas asociadas. Uno de ellos (CASO 1) tiene luxacin congnita de caderas con retracciones en flexores de cadera (110) y rodilla (130), pies talos-cavos, escoliosis dorsolumbar izquierda grave. Presenta un patrn postural en rfaga con miembros inferiores en rotacin derecha y contracciones basales continuas que exageran su postura patolgica. Tiene patologa respiratoria crnica con hipersecrecin bronquial, capacidad respiratoria disminuida, tos ineficaz, sin fuerza y descoordinada, por lo que padece reagudizaciones frecuentes, sobre todo, en poca invernal. El otro paciente (CASO 2) tiene luxacin congnita de caderas con buena movilidad pasiva Tiene retracciones en flexin en rodillas (35). El tono muscular est disminuido en general, aunque tiene tendencia a la hiperextensin de cuello y brazos en postura patolgica en candelabro, con flexo de codo y manos con retracciones de los dedos en flexin. Su escoliosis dorsal derecha-lumbar izquierda, limita mucho la expansin costal. Presenta patologa respiratoria crnica con gran hipersecrecin bronquial, respiracin superficial con arritmia, periodos de apnea y tiraje. Aunque es capaz de toser con fuerza sufre reagudizaciones frecuentes que requieren antibioterapia. En ambos casos la limitacin motriz es grave y tienen una dependencia total para moverse y cambiar de posicin. Ambos precisan tratamiento fisioterpico respiratorio diario.

fisiolgicamente, la respiracin del nio es esencialmente diafragmtica.

Por su patologa, ambos pacientes tienen una respiracin

costal superior muy acentuada y una gran rigidez de la parrilla costal, por lo que los volmenes respiratorios estarn disminuidos Al estimular la respiracin diafragmtica pretendemos aumentar el volumen corriente con lo que el trabajo respiratorio sera menor, disminuyendo el tiraje y facilitando el drenaje bronquial. Los volmenes respiratorios no han podido medirse por las caractersticas de los nios (no podan colaborar)
Los

problemas ortopdicos asociados, limitan el posicionamiento del nio, sobre todo prono. El vendaje en la zona anterior era ms fcil de realizar y ms factible. de los bronquios y pulmones, que se corresponde con niveles D2-D8, el vendaje anterior del diafragma influye sobre los dermatomas D6-D7 (fig 1.). Por teora segmental, estamos interviniendo tambin en la funcin respiratoria: La estimulacin simptica produce broncodilatacin, vasoconstriccin e inhibicin de la secrecin glandular. (Fig.2).

Teniendo en cuenta la inervacin simptica

Fig. 1 y 2: Dermatomas en parte anterior del tronco e inervacin de bronquios, pulmones y pleura

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Noticias de Vendaje Neuromuscular N5 / 2011

Material y Mtodo
Pulsioxmetro de dedo QUIRUMED modelo CMS50DL. Vendaje neuromuscular (cure tape) y tijeras. Reloj para contabilizar la frecuencia respiratoria. Fonendoscopio. Crema hidratante para retirar el vendaje.

Hoja de Recogida de Datos Caso Clnico: 1 Fecha: 1-5 Noviembre 2010. Sin vendaje
PARMETRO SAT. DE O. LUNES 92 94 MARTES 91 93 MIERCOLES 88 92 JUEVES 90 95 VIERNES 89 92 VALOR MEDIO 91

Protocolo Utilizado Al inicio del tratamiento el vendaje se aplicaba sistemticamente el lunes, se retiraba el viernes y durante el fin de semana, dejbamos que la piel se regenerase. A medida que la sintomatologa respiratoria mejor, el vendaje se aplic slo cuando la saturacin de oxgeno disminua por debajo del 90% (ya que, a pesar de que la normativa SEPAR considera saturacin normal 97% 100% y desaturacin cifras iguales o inferiores a 96 %, las caractersticas de los nios hacan que padecieran una desaturacin crnica con compensaciones metablicas que hacen que la curva de saturacin de la hemoglobina se modifique fig 3 )aparecan signos de dificultad respiratoria (tiraje, cianosis, respiracin paradjica) se mantena cinco das y se retiraba.

P.P.M. 70 68 86 72 84 70 70 74 84 86 (pulsaciones por min) 30 26 28 24 29 33 36 36 28 26 R.P.M. (respiraciones por min) Ruidos Ruidos Ruidos Sin AUSCULTAC. MV disminuido transmitidos transmitdos transmitidos caract. en bases y significativas ruidos trasmitidos. OBSERV. Nervioso y agitado. Mucosidad en garganta MARTES 96 91 Mucosidad en garganta Mucosidad en garganta VIERNES 89 114 93 114

76 29

PARMETRO SAT. DE O.

LUNES 95 94

MIERCOLES JUEVES 93 94

VALOR MEDIO 93 91

P.P.M. 70 63 119 73 105 70 (pulsaciones por min) R.P.M. 30 24 22 22 20 20 (respiraciones por min) Ruidos Sin carat. AUSCULTAC. Sin carat. significativas transmit. significativas Murmullo vesicular disminuido en base pulm. Dcha. OBSERV. Se coloca VNM

24

24

23

Sin carat. significativas

Excursin. Retirada del No hay vendaje datos

A lo largo de la semana, la saturacin de oxgeno se mantiene bastante estable, la frecuencia respiratoria tiende a bajar (de 32 a 23 r.p.m.) con oscilaciones y las pulsaciones por minuto es el parmetro ms variable. No hay caractersticas significativas en las observaciones.

Fig. 3: Cambios de la posicin de la curva de disociacin de la hemoglobina. La curva se desplaza hacia la derecha por disminucin del pH, aumento de temperatura y aumento del 2-3DPG. Los trastornos opuestos desplazan la curva hacia la izquierda. Se elabor una hoja de recogida de datos semanal en las que diariamente se anotaban la saturacin de oxgeno, las pulsaciones por minuto y la frecuencia respiratoria antes y despus del tratamiento. Tambin se anotaban los aspectos ms significativos de la auscultacin y en las observaciones se hacan constar aspectos como tipo de respiracin, grado de agitacin del nio, etc. En el caso del lunes, los primeros valores se tomaban sin el vendaje y tras colocarlo, se iniciaba el tratamiento respiratorio. El viernes, se retiraba la cinta al finalizar el tratamiento. La evolucin se anot a diario durante cinco semanas: una semana antes de iniciar el vendaje y cuatro semanas tras iniciarlo. Tras este primer mes se continu el seguimiento de ambos casos con registro anecdtico hasta el final del primer trimestre escolar (23 diciembre).

Fecha: 15-19 Noviembre 2010

PARMETRO SAT. DE O. LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES VALOR MEDIO 88 98

86

96

85

90

84 150

87 112

80 67

94 96

81 57

93 132

P.P.M. 82 126 91 67 (pulsaciones por min) R.P.M. 30 24 32 28 (respiracione s por min) Ruidos AUSCULTAC. Ruidos transmitidos transmit. Mucha mucosidad en garganta y vas areas superiores (VAS) OBSERV. Muy nervioso Agitado y y agitado. Se nervioso. colocaVNM

26

24

28

26

32

22

27

Ruidos transmit. Mucha mucosidad en garganta y VAS

Ruidos transmit. Tos y congestin en VAS

Disminucin del MV en bases con estertors Expectora bien durante tto

Agitado y nervioso.

Agitado y nervioso.

Retirada del VNM

En esta semana, aparecen sntomas respiratorios, primero en vas areas superiores y despus en inferiores, pero con buena expectoracin. La saturacin de oxgeno mejora al final de las sesiones de tratamiento. La frecuencia respiratoria llega a 32 r.p.m.

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FECHA: 22-26 Noviembre 2010

PARMETRO SAT. DE O. LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES VALOR MEDIO 90 81

FECHA: 8-12 Noviembre 2010

PARMETRO SAT. DE O. LUNES 94 94 MARTES 95 96 MIERCOLES JUEVES VIERNES VALOR MEDIO 90 148 97 73 89 66 94 70 93 89

83

94

79 51

95 59

92 114

93 77

93 72

95 94

P.P.M. 73 109 (pulsaciones por min) R.P.M. 28 22 (respiracione s por min) AUSCULTAC. Sibilantes espiratorios que mejoran con tto.

26

28

28

26

22

22

25

Mucosidad en vas areas extratorcicas (VAE).

Ruidos transmitidos por mucosidad en VAE

Tos productiva. Mucosidad en VAS

P.P.M. 71 109 67 (pulsaciones 110 por min) R.P.M. 26 28 26 (respiracione 28 s por min) Sin Estertores AUSCULcaracterst. diseminad. TAC. significativas en bases pulmonares

36

36

26

22

28

MV abolido en zonas medias e inferiores

OBSERV.

No se coloca Excursin. Muy nervioso VNM No hay y agitado. datos

Retirada del VNM

OBSERV.

La sintomatologa evoluciona positivamente a lo largo de la semana, los niveles de saturacin mejoran y la frecuencia respiratoria desciende un poco.

Antibioter. desde hace 4 das Se coloca

Aumento de Tos muy la tos y la productiva expectorac.. durante tto.

Roncus en todo el territorio pulm. Y MV disminuid. en BPI Excursin Menos No hay tiraje. datos Retirada del VNM

FECHA: 29 Noviembre- 3 Diciembre 2010

PARMETRO SAT. DE O. LUNES 93 86 MARTES 91 93 MIERCOLES JUEVES 96 122 89 94 VIERNES 95 118 97 121 VALOR MEDIO 92 93

FECHA: 15-19 Noviembre 2010

PARMETRO SAT. DE O. LUNES MARTES MIERCOLES 87 47 96 100 JUEVES VIERNES VALOR MEDIO 97 129 95 97 93 89

82

94

88 115

89 78

85 107

98 107

P.P.M. 90 76 56 68 (pulsaciones por min) R.P.M. 26 20 22 22 (respiracione s por min) Sin AUSCULTAC. Ruidos transmitidos caractersticas y significativas mucosidad en vas respiratorias altas (VRA) OBSERV. No se coloca VNM Acude al dentista, no hay datos

20

22

22

22

22

MV Sibilantes en disminuido base pulm. en base Izqda.. pulm. dcha.Muco sidad en VRA

P.P.M. 98 93 (pulsaciones por min) R.P.M. 22 (respiracione 26 s por min) AUSCULTAC. Pulmn Izqdo. Sin MV. El dcho. con MV disminuido en base. OBSERV. Antibioter. desde hace 4 das Se coloca VNM

24

24

26

22

22

18

24

20

28

Roncus en BPD con disminucin del MV.

No hay MV en el pulmn Izqdo.

Disminuc. del MV en todo el pulmn. Roncus diseminados tras tto. Excursin No hay datos

Roncus disemina. que mejoran tras tto.

Aumento de Tos muy la tos y la productiva expectodurante tto. rac..

Menos tiraje. Retirada del VNM

Se inicia la semana con buena saturacin de oxgeno a pesar de no recibir fisioterapia respiratoria durante el fin de semana. La mucosidad se encuentra en vas extratorcicas, por lo no se coloca el VNM en espera de la evolucin. Al final de la semana aparecen sntomas pero se recupera bien tras el tratamiento.

La saturacin de oxgeno mejora a lo largo de la semana. Los sntomas respiratorios mejoran.

FECHA: 22-26 Noviembre 2010

PARMETRO SAT. DE O. LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES VALOR MEDIO 91 85

CASO CLNICO: 2 FECHA: 1-5 Noviembre 2010

PARMETRO SAT. DE O. LUNES 92 94 MARTES 93 89 95 88 MIERCOLES 90 76 96 82 JUEVES 88 87 93 89 VIERNES 89 72 94 76 VALOR MEDIO 92 81

97

91

91 85

94 107

88 94

95 91

81 68

93 98

P.P.M. 86 70 (pulsaciones por min) R.P.M. 32 30 (respiraciones por min) AUSCULTAC. Roncus diseminados MV disminuido en bases OBSERV.

28

32

30

28

32

34

28

34

31

Pulmn derecho con MV muy disminuido

Roncus dispersos Base pulmonar izqda. (BPI) no ventila.

Roncus y sibilantes en bases, ms marcado en BPI

Roncus apicales. MV disminuido en bases

P.P.M. 65 (pulsaciones 73 por min) R.P.M. 18 (respiracione 18 s por min) MV AUSCULdisminuido TAC. en base izqda. Se corrige tras tto.

24

20

22

22

26

26

22

Roncus en bases

Disminuc. del MV en base pulmonar dcha.

Mucos. en todo el campo pulmonar. Expect. con signos de infeccin Movim. respiratorios asincrnicos. Se coloca el VNM

OBSERV.

Respiracin Respiracin Menos tiraje. Aumenta el Respiracin entrecortada y paradjica tiraje entrecortada tiraje. con tiraje y tiraje.

Parmetros adecuados. No se coloca

Excursin. No hay datos

Se inicia el seguimiento. Hace una semana se le prescribi antibioterapia por agudizacin respiratoria.

Como los niveles al iniciar la semana eran buenos, esta semana se coloca el VNM el viernes

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Noticias de Vendaje Neuromuscular N5 / 2011

FECHA: 29 Noviembre- 3 iciembre 2010

PARMETRO SAT. DE O. LUNES MARTES MIERCOLES 72 95 JUEVES VIERNES VALOR MEDIO 88 92

Caso 2

PRIMERA APLICACIN

CUARTA APLICACIN

80

89

94

94

76 67

96 99

91 93

95 91

P.P.M. (pulsaciones 95 103 100 91 76 107 por min) R.P.M. (respiraciones 32 20 20 20 24 24 por min) MV dismin. MV abolido AUSCULTAC. Roncus diseminados. en bases en pulmn con roncus derecho y estertores en BPI

28

22

26

20

23

Ventilc. muy dismin. en todo el campo pulmonar

Roncus y sibilantes disemin. con mayor acumulo de mucosidad en zonas superiores Tras tto mejora la auscultc. MV disminuido en BPI

OBSERV.

Expectora Tos fuerte y Tras tto bien. Flemas expector. mejora la caracterst. auscult. infeccin

Respirc. paradjica, cianosis peribucal. Se coloca VNM

Grficas de promedios de datos semanales

caso 1
120
promeidos semanales

Esta semana, se retir el vendaje el martes y atendiendo a la sintomatologa, se vuelve a colocar el jueves.

100
80 60 40 20 0 sat O. P.P.M. R.P.M

Resultados Lo primero que se observaba al colocar el vendaje era que la mecnica respiratoria mejoraba, disminuyendo el tiraje y mejorando la movilidad abdominal. En los das posteriores se produca un aumento de la eliminacin de secreciones. A medida que avanzaban las semanas, la sintomatologa respiratoria mejor pudiendo aumentar los das sin vendaje y disminuir el tiempo dedicado a los ejercicios respiratorios en beneficio de otras tcnicas fisioterpicas. Desde el seguimiento hasta el 23 de diciembre en el caso 1 no hubo que realizar nuevas aplicaciones del vendaje, en el caso 2 se realiz una nueva aplicacin del vendaje en la primera semana de diciembre. En los cursos previos a este estudio, estos pacientes haban padecido, durante este periodo de tiempo, entre 2 y 5 infecciones respiratorias que precisaron de antibioterapia, aerosoles y/o aspiraciones, mientras que en este curso, slo se produjo una en octubre (antes de comenzar la aplicacin del vendaje neuromuscular). En ambos casos, tras cuatro aplicaciones del vendaje se observ que el aspecto del trax y abdomen se haba modificado, ya que haba mejorado la postura y el tono muscular era ms simtrico. Tambin se observ que ambos se encontraban ms tranquilos, que se fatigaban menos durante el tratamiento y que la tos era ms productiva. Caso 1
PRIMERA APLICACIN CUARTA APLICACIN

91 76
29

93 91
23

88 98
27

98 81
25

92 93
22

caso2
120
Promedios semanales

100
80 60 40 20 0 sat. O. P.P.M. R.P.M

92 81
31

93 89
28

91 97
23

91 85
22

88 92
23

Atendiendo a la edad de ambos nios, la frecuencia respiratoria normal sera de unas 15 respiraciones por minuto y la frecuencia cardaca debera oscilar entre 60 y 100 latidos por minuto. En ambos casos los nios mostraban una frecuencia cardiaca dentro de los parmetros normales aunque tendiendo a valores altos y la frecuencia respiratoria estaba elevada. Tras iniciar el tratamiento con el vendaje, la frecuencia respiratoria tiende a bajar y estabilizarse en niveles de 20-25 r.p.m. mientras que la frecuencia cardiaca tenda a ascender respecto a los valores iniciales. La saturacin de oxgeno, a pesar de ser muy variable, se mantuvo con niveles aceptables y se recuper incluso en momentos de crisis respiratorias con sintomatologa adversa. En ninguno de los dos casos aparecieron sntomas de infeccin ni hizo falta el tratamiento mdico.

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Conclusiones y Discusin
El VNM del diafragma anterior ha sido til para evitar el

Efectos del Vendaje Neuromuscular en el Sndrome del Dolor Fantasma

Resumen Con este estudio pretendemos mostrar un ejemplo de como disminuir las aferencias dolorosas en la amputacin bilateral suprarrotuliana de un paciente de 52 aos. Su amputacin fue debido a un proceso de diabetes mellitus severa, en la que sufre sensacin de que el miembro an est unido y funcionando normalmente, unido a dolor episdico provocado por la seccin del nervio citico de ambos miembros inferiores.
4

desarrollo de infeccin respiratoria en ambos casos, no siendo necesarios los antibiticos, broncodilatadores ni las aspiraciones domiciliarias. La mecnica respiratoria se modific y mejor: aumentaba la movilidad abdominal en detrimento de la costal superior, disminuan el tiraje y los periodos apneicos. El tono muscular del tronco tambin se normaliz durante la aplicacin, proporcionando una postura ms simtrica y confortable para los nios. Al no poder realizar mediciones del volumen respiratorio en cada nio, no podemos evaluar objetivamente si se produjo un aumento del volumen corriente, pero s que se observ que en das posteriores a la colocacin de la tira, aumentaba la expectoracin y la tos era ms eficaz lo que es indicativo de que el drenaje mucociliar haba aumentado, posiblemente por el incremento de la respiracin diafragmtica. Los nios se fatigaban menos durante el tratamiento lo que haca pensar que el esfuerzo respiratorio era menor.

A travs de la aplicacin de vendaje neuromuscular, a lo largo del trayecto del nervio citico, buscaremos una reduccin del nmero de aferencias nociceptivas en el sujeto. Los resultados obtenidos de dicho tratamiento, han sido una reduccin de las aferencias dolorosas en un 80 %, tomando como referencia el nmero de impulsos nociceptivos que el sujeto refera a lo largo del da (4-5 impulsos dolorosos). A pesar de los resultados obtenidos, no conocemos con precisin el efecto de dichas vendas sobre el sistema nervioso perifrico y si realmente la reduccin del dolor ha sido provocada por las vendas y no por otras causas como el efecto psicolgico. El estudio demuestra que el vendaje neuromuscular es efectivo para este paciente, aunque los datos recogidos se basan en las impresiones del sujeto y siendo a consecuencia datos subjetivos. No obstante, queremos alentar al personal sanitario a que continen con esta lnea de investigacin, y realicen estudios donde puedan obtener resultados medibles y ms objetivos en una muestra mayor. 1. Palabras Clave
Vendaje Neuromuscular. Amputacin. Dolor Fantasma. Nervio.

De forma emprica el vendaje ha resultado eficaz en ambos casos. Tras las vacaciones de navidad, ambos nios volvieron al centro escolar sin haber presentado complicaciones respiratorias, a pesar de haber interrumpido el tratamiento de fisioterapia y los niveles de saturacin se han mantenido por encima del 95% hasta la 4 semana de enero. Dado que en el mbito educativo no se pueden cuantificar todos los parmetros y que el tipo de nios elegidos para este estudio tenan muy limitada su capacidad de colaboracin, no podemos hablar de un resultado objetivo y concluyente, pero s de una mejora cuantificable en el estado de salud de los nios. Ante situaciones de empeoramiento en la sintomatologa y antes de que apareciera la infeccin, la aplicacin del VNM result muy til, mejorando el drenaje de secreciones, facilitando la respiracin diafragmtica y evitando el tiraje y la respiracin paradjica. Quedan por explicar algunas variables, como por ejemplo el aumento de la frecuencia cardaca que se experimenta con el VNM. Revisando las relaciones anatmicas de corazn y diafragma, podra explicarse por la unin de ambos con el ligamento pericardiofrnico (un aumento de la movilidad diafragmtica ejerce un estmulo mecnico directo sobre el pericardio) o bien por el estmulo simptico va segmental que proporciona el vendaje.

2. Introduccin Silas Weir Mitchell (1829-1914), acu el trmino de miembro fantasma para expresar las sensaciones que presentaban los heridos sometidos a amputaciones de extremidades, a consecuencia de la Guerra de Secesin, cuando realiz una primera descripcin en una publicacin no cientfica (1866). Fue Ambroise Par (1510-1590), un militar cirujano francs, quien describi, por primera vez, el dolor en el miembro fantasma. En 1941 fue publicado, por primera vez, el trmino de miembro fantasma por Bailey y Moersch a raz de la 2 Guerra Mundial. En la actualidad se han diferenciado los conceptos de miembro fantasma y dolor fantasma:
El miembro fantasma es un trmino que es usado para

Autores: Rubn Gonzlez Bidez Guillermo Aylln Montoya

Diplomado en Fisioterapia, por la Universidad de Castilla-La Mancha: Esc. Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de Toledo Fisioterapeuta oficial del primer equipo del Club Deportivo Albacete Ftbol Sala de la Divisin de Plata de la LNFS e.mail: rgbaidezfisio@hotmail.es Diplomado en Fisioterapia, por la Universidad de Castilla-La Mancha: Esc. Universitaria de Enfermera y Fisioterapia de Toledo Fisioterapeuta de FIREC CIUDAD REAL S.L: e.mail: naranjito13121@hotmail.com

designar las sensaciones presentes en una extremidad despus de su amputacin. Los sntomas fantasmas tambin pueden ocurrir tras la amputacin de mamas, pene, recto o despus de una extraccin dentaria. El miembro fantasma es la sensacin consciente del miembro perdido.

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El dolor fantasma: es la sensacin dolorosa, que ocurre

despus de una amputacin, referida a la parte distal a la regin en que se encontraba previamente la extremidad o en que se encuentra el mun que sobresale. Tambin puede ser definido como dolor referido a una extremidad o porcin eliminada quirrgicamente , como una sensacin dolorosa percibida en la parte ausente del cuerpo o en una parte paralizada debido a una lesin de la mdula espinal o de races nerviosas arrancadas. Tambin debemos hacer referencia al dolor del mun siendo este el dolor existente en el miembro amputado. Se debe a problemas estructurales (isquemia del tejido e infeccin, una prtesis mal adaptada, espolones seos y formacin de neuroma) o a dolor de desaferentizacin secundario a lesin de un nervio proximal o distal, raz nerviosa o mdula espinal (18). Los mecanismos del miembro y dolor fantasma no estn claros y son an materia de discusin. Mientras que algunos autores consideran que el dolor del miembro fantasma es de origen perifrico, bien en el mun o en nervios perifricos diferenciados; otros proponen que el miembro fantasma tiene un mecanismo de origen en el Sistema Nervioso Central. 3.1 Fisiopatologia del Dolor El dolor de miembro fantasma depende de factores tanto perifricos como centrales. Los factores psicolgicos no parecen ser la causa principal del problema, pero es ms que posible que pueda influir en su evolucin e intensidad del dolor. A. Factores perifricos Las sensaciones dolorosas de espasmos y compresin en un miembro fantasma, reflejan la tensin muscular en el miembro residual. Los cambios en la tensin muscular del miembro residual, preceden a cambios en las sensaciones dolorosas de espasmos y compresin en el miembro fantasma, que pueden durar varios segundos. Los tratamientos para reducir la tensin muscular en el miembro residual reducen el dolor espasmdico de miembro fantasma. Algunos estudios han demostrado que en los miembros amputados: a) las terminaciones nerviosas del mun siguen siendo sensibles a los estmulos; b) el enfriamiento de esas terminaciones nerviosas aumenta las tasas de activacin; y c) la disminucin del flujo sanguneo en la extremidad produce un descenso de su temperatura. Se ha demostrado la existencia de una clara relacin inversa entre la intensidad del dolor de miembro fantasma y la temperatura en el miembro residual comparada con la del miembro intacto. Otra evidencia que apunta a una causa vascular del dolor fantasma es la eficacia a corto plazo de algunos procedimientos invasivos como el bloqueo simptico o las simpatectomas, que aumentan el flujo sanguneo en el miembro y reducen la intensidad del dolor ardiente del miembro fantasma y el mun, pero no el dolor descrito con otros adjetivos. Prcticamente todos los dems procedimientos quirrgicos empleados para dividir los tractos o nervios de la mdula espinal que discurren entre la zona amputada y la mdula espinal son ineficaces para aliviar el dolor de miembro fantasma.

La correlacin entre tensin muscular y dolor de miembro fantasma parece estar mediada en gran parte por la disminucin del flujo sanguneo superficial al aumentar la tensin muscular. Otro importante mecanismo perifrico que se ha postulado es la descarga ectpica a partir de un neuroma formado en el mun. Esa descarga puede estar provocada por la estimulacin del mun (p.ej., con fro o calor) o puede ocurrir espontneamente. B. Factores centrales. Diversos autores sugirieron que en algunos amputados la reorganizacin cortical y el dolor de miembro fantasma pueden mantenerse debido a la invasin de la zona desaferenciada por otras zonas cercanas de la corteza, mientras que en otros son ms importantes los cambios en el eje cerebroespinal, producidos por los impulsos nociceptivos de larga duracin (1). 3.2 Incidencia A lo largo de diferentes estudios, resulta muy variable la aparicin del dolor tras una amputacin, de lo que no cabe duda es de su alta incidencia. La presencia del dolor fantasma es un suceso comn tras una amputacin que aparece entre un 90- 100% de los casos. 3.3 Tratamiento En el pasado la proporcin de xito en el tratamiento de las dolencias fantasmas ha sido baja, menos del 10 por ciento de los amputados tratados manifestaron una mejora que dur al menos un ao, en la mayora de los estudios al respecto. Desde finales de 1970, se ha recurrido a intervenciones basadas en la conducta para atacar los distintos componentes del dolor de miembro fantasma. Las intervenciones farmacolgicas pueden ser tambin apropiadas para el tratamiento del dolor crnico de miembro fantasma o para prevenir su aparicin despus de ciruga. La analgesia preventiva no ha conseguido en todos los casos prevenir el dolor postoperatorio de miembro fantasma. En el campo de la fisioterapia cabe destacar la aplicacin del TENS. Fitzgerald describi que la estimulacin elctrica aplicada en el nervio citico unilateral a la amputacin con un estimulo con una intensidad por encima del umbral de las fibras alfa y C provoc una inhibicin del asta dorsal lumbar contralateral. Aunque se estn probando tambin otras tcnicas como corrientes moduladas y corrientes Mega A que parecen provocar un efecto de pseudoanestesia sobre las terminaciones nerviosas. As mismo, el vendaje neuromuscular, un mtodo que est ofreciendo muy buenos resultados en tratamientos musculares, linfaticos, ligamentosos, y de puntos dolorosos, se caracteriza por la suavidad de su tejido, su carcter hipoalrgico, la buena transpiracin, su durabilidad, la ausencia de medicamentos y la resistencia al agua (de 3-5 das sin despegarse), lo cul lo hacen recomendable para la mayora de tipos de pieles y aplicaciones. Existen diferentes tcnicas de aplicacin de estas vendas:
Tcnica

muscular: insercin-origen) o musculatura.

se realiza para relajar (de tonificar (origen-insercin) la

Tcnica de ligamentos: es requerida para mejorar la

funcionalidad de los ligamentos lesionados. La zona central

(1)

Una vez que se sensibiliza el asta dorsal de la mdula espinal, las ramas aferentes de umbral bajo pueden quedar funcionalmente conectadas a las neuronas de la proyeccin medular ascendente que transmiten la informacin nociceptiva . A s i mismo, puede que se produzca una destruccin de interneuronas inhibidoras p or la rpida descarga desde el tejido lesionado, causando una hiperexcitacin de la mdula espina.

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de la cinta se estira hasta un 80% ms o menos y se coloca sobre el ligamento, pegando ambas bases de la cinta ya que en este caso no existe ancla, sin tensin.
Tcnica linftica: se coloca siempre de proximal a distal

aumentar el espacio colocando el vendaje en forma de I, pidiendo una flexin de cadera, sin estiramiento, donde colocaremos los anclajes sin tensin manteniendo el pre-estiramiento. La direccin del vendaje ser desde L4 en direccin caudal y posterior, acabando en el mun del muslo, repitiendo el proceso en ambos miembros inferiores.

ya que las cintas se retraen siempre en direccin a la base y esta se coloca sobre los ganglios linfticos de la zona a tratar. De esta forma mejoraremos el retorno linftico.
Tcnica para ampliar espacios: se basa en la tcnica de

ligamentos donde se colocan varias tiras utilizando esta tcnica formando un asterisco, pudiendo tambin utilizar otras formas como una I. Se utiliza para puntos dolorosos y protusiones discales. En cuanto a los efectos de las vendas, cuando un msculo se inflama, se hincha o contrae debido a la fatiga, el espacio entre la piel y el msculo queda comprimido, produciendo una restriccin del flujo sanguneo y de la circulacin linftica. Esta compresin a su vez ejerce presin sobre los nociceptores que estn debajo de la piel, los cuales envan signos de discomfort al cerebro y la persona siente dolor. Este tipo de dolor se conoce como mialgia o dolor muscular. El vendaje neuromuscular alivia el dolor y facilita el drenaje linftico por medio de la elevacin de la piel a nivel microscpico.
A nivel muscular: mejora la contraccin muscular en el

msculo debilitado, reduce la fatiga muscular, reduce la hiperextensin y la hipercontraccin del msculo, aumenta la amplitud de movimiento, alivia el dolor.
A nivel de lquidos corporales: mejora la circulacin

sangunea y linftica, reduciendo el exceso de calor y facilitando la eliminacin de sustancias de desecho, reduce la inflamacin, reduce la sensacin de dolor en el msculo y en la piel.
A nivel articular: normaliza el tono muscular, ajusta

desvos ocasionados por hipertensiones musculares, alivia el dolor articular, mejora el rango de amplitud articular. Actualmente no se conocen los efectos de dichas vendas sobre el nervio, se han formulado algunas hiptesis como por ejemplo el efecto descompresivo que tendra sobre la piel y las fascias y que afectara de forma indirecta al nervio. Otra hiptesis es la influencia que el vendaje tiene sobre los dermatomas, debido a las relaciones segmentales que la piel, musculatura, vsceras y esqueleto mantienen gracias a la inervacin de un nervio espinal, influencindose entre s por una gran cantidad de vas aferentes y eferentes, (2) pero an no se conoce con exactitud. 4. Material y Mtodos 4.1 Mtodo Realizamos un estudio experimental en el que analizamos el caso de un paciente con amputacin bilateral de ambas extremidades inferiores, a nivel suprarrotuliano con presencia de dolor fantasma, de una edad de 54 aos cuya etiologa se debe a un proceso de diabetes mellitus. En el caso de la extremidad izquierda fue amputada hace 5 aos y la derecha hace 4 meses ya en fase de rehabilitacin. Presenta antecedentes de infeccin urinaria por alteracin a nivel renal, y problemas del control de esfnteres, sin ser relevante para el presente estudio. Para la aplicacin del vendaje neuromuscular seguimos el trayecto del nervio citico (L4-S3), utilizando la tcnica para
(2)

Siguiendo la hiptesis de la influencia sobre los dermatomas que tiene el vendaje neuromuscular, el vendaje recorri los dermatomas L5, S1 y S2. Dado que el efecto del vendaje neuromuscular es de 3 das, procedimos a cambiar el vendaje en el cuarto y en el octavo da, colocando el vendaje con las mismas pautas y directrices. Se verific que el sujeto no tuviera heridas abiertas, alergia al material adhesivo ni ningn tipo de alteracin circulatoria, previa aplicacin del vendaje. 4.2 Material
Escala Visual Analgica (EVA): mediciones antes y

despus de la aplicacin del vendaje neuromuscular.

Vendaje neuromuscular de marca CureTape, color negro,

en las dos aplicaciones (Dia 4 y Dia 8) y tijeras.

Camilla. Atlas de anatoma.

Una explicacin neurolgica del siguiente mtodo, explica que parece tener sobre todo su origen en la iniciacin de reflejos somato-autonmicos: la aplicacin del esparadrapo en una zona determinada de la piel provoca un impulso en la mdula espinal y en la mdula se origina una cadena de impulsos a fibras efer entes autonmicas en el asta lateral que influyen sobre los rganos del segmento

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5. RESULTADOS Previamente al tratamiento realizado el paciente describa un total de 4-5 impulsos nociceptivos a lo largo del da, nivel 8 en la EVA, con una duracin de 4 segundos, cada impulso, desde el proceso quirrgico en ambas extremidades por igual. A continuacin reflejamos los resultados obtenidos a lo largo del proceso con mediciones a diario, considerando que cada uno de los impulsos reflejados tanto antes como despus de la aplicacin tienen un nivel 8 en la EVA: Mediciones Durante 10 Das, Antes de la Aplicacin del Vendaje Neuromuscular Das 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL MI derecho MI izquierdo N Impulsos Nociceptivos 4 5 4 4 5 4 5 4 4 5 5 4 5 4 4 5 4 5 5 5 45 45

Grfica de los Impulsos Nociceptivos Obtenidos Despus de la Aplicacin del Vendaje Neuromuscular

Grfica de los Impulsos Nociceptivos Obtenidos Antes y Despus de la Aplicacin del Vendaje Neuromuscular

Mediciones Durante los 10 Das Seguientes a Partir de la Aplicacin del Vendaje Neuromuscular Das 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL MI derecho MI izquierdo N Impulsos Nociceptivos 0 1 0 0 0 0 0 1 1 2 0 Continuo* 0 1 1 2 0 2 1 3 3 12

Los resultados reflejan una gran disminucin de las aferencias nociceptivas referidas por el paciente en un 80%, siendo al inicio del tratamiento de 4-5 al da. Observamos una diferencia significativa entre ambas extremidades, encontrando un mayor nmero de impulsos en la extremidad izquierda que en la derecha. 6. Discusin y Conclusin Consideramos que en la aparicin del dolor fantasma en pacientes con amputacin influyen tanto factores perifricos como centrales. Por un lado los factores perifricos hacen referencia a la aparicin de tensin muscular, la disminucin de la temperatura en el miembro residual aumentando la tasa de activacin de las terminaciones nerviosas an sensibles a los estmulos. Por otro lado los factores centrales estn en relacin con la reorganizacin de la corteza y los cambios en el ejecerebroespinal producido por los estmulos nociceptivos de larga duracin que alteran la transmisin de impulsos desde la zona perifrica hasta la corteza. La incidencia en la aparicin de este sndrome es altamente frecuente, no siendo tan comn su resolucin. Algunos tratamientos experimentados han sido las intervenciones tanto quirrgicas como farmacolgicas, con escasos resultados. Por otro lado la fisioterapia ha tenido mayor xito en el tratamiento de dicho sndrome con tcnicas como el TENS que parecen obtener buenos resultados a medio plazo, corrientes Mega A y moduladas o los amasamientos en la zona del mun. En relacin al tratamiento del dolor fantasma con vendaje neuromuscular, concluimos con que dicho vendaje ha reducido en 80% las aferencias nociceptivas a las que el paciente haca referencia en la anamnesis, a travs de un estmulo (aplicacin del vendaje neuromuscular en los dermatomas L5, S1 y S2) generando una liberacin del nervio citico.

*Referente al 6 da destacar, que el paciente sufra impulsos de manera continua, debido probablemente a que se despeg el vendaje en la zona lumbosacra del lado izquierdo, aunque no era consciente de ello. Grfica de los Impulsos Nociceptivos Obtenidos Antes de la Aplicacin del Vendaje Neuromuscular

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A pesar de la gran disminucin de dichas aferencias, no podemos achacarlo a una causa concreta debido a que, aunque conocemos la accin del vendaje sobre la piel o los msculos, seguimos desconociendo su accin sobre el tejido nervioso. Por ltimo queremos incentivar a que otros profesionales sanitarios para que investiguen en profundidad en la aplicacin del vendaje neuromuscular en amputados, en una muestra mayor y por tanto demostrar su efectividad para estos pacientes verificando los resultados obtenidos en este estudio. Agradecimientos Agradecemos la colaboracin de: Hospital Virgen de la Salud (Toledo). Marc van Zuilen. Fisioterapeuta y Miembro de la Asociacin Espaola del Vendaje Neuromuscular. www.aevnm.com Jorge Rodrigo Rodriguez. Fisioterapeuta, Profesor titular de la Escuela Universitaria de E. y Fisioterapia de Toledo y Miembro y Docente de la Asociacin Espaola del Vendaje Neuromuscular. Jose Manuel Fernndez Rodrguez. Fisioterapeuta y Profesor titular de la Escuela Universitaria de E. y Fisioterapia de Toledo. Juan Avendao Coy. Fisioterapeuta y Profesor titular de la Escuela Universitaria de E. y Fisioterapia de Toledo. Jose Mara Rodrguez Martn. Fisioterapeuta. Bibliografa
Barbara Engstrom y Catherine Van De Ven. Physiotherapy for

Serra

Gabriel, M.R et al. FISIOTERAPIA EN TRAUMATOLOGA, ORTOPEDIA Y REUMATOLOGA. 2 ED. Barcelona: Masson. 2003 Vaquerizo, A. Dolor postamputacin. Soc. Esp. Del dolor 2000; 7 (2); 60-77 Tratamiento del dolor fantasma de un miembro amputado (en lnea). Espaa. URL disponible en: http://www.efisioterapia.net/ articulos/leer.php?id_texto=158 Flor,H., Birbaumer, N. y Sherman, R. A. Dolor de miembro fantasma. Soc. Esp. Del dolor 2001; 8 (5); 327-331 Flores Lara, M. Un puzzle incompleto: El miembro fantasma (en lnea). Espaa. URL disponible en: http://www.efisioterapia.net/ descargas/pdfs/250.pdf Cruciani, R.A., Nieto, M. J. Fisiopatologa y tratamiento del dolor neuroptico: avances ms recientes. Soc. Esp. Del dolor 2006; 13 (5); 312-327 Caballero Callejas J., Cano Serrano E., Prieto Galache, J., Serrano lvarez C., Serrano Atero, M., Vlchez Espnola A. Tratamiento farmacolgico del dolor del miembro fantasma (en lnea). URL disponible en: http://www.sedolor.es/ ponencia.php?id=359 Montoya Jimnez, P.J., Fundamentos neurobiolgicos del dolor en el miembro fantasma. Iberpsicologa 1998. 3 (1).

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