Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh.

Saleh Probolinggo

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Nyeri adalah pengalaman yang tidak menyenangkan pada pasien pasca bedah. Pengelolaan nyeri pasca bedah yang optimal akan menurunkan morbiditas pasien. tingginya angka morbiditas pasca bedah akan menyebakan bertambahnya waktu peyembuhan, lama tinggal, dan menambah biaya rawat rumah sakit. Pengelolaan nyeri pasca bedah yang optimal bukan saja merupakan upaya mengurangi penderitaan pasien, tetapi juga meningkatkan kualitas hidupnya. Telah terbukti bahwa tanpa pengelolaan nyeri pasca bedah yang adekuat, penderita akan mengalami ganguan fisiologis maupun psikologis yang pada gilirannya secara bermakna meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Tujuan dari pengelolaan nyeri pasca bedah adalah membuat penderita merasa nyaman karena bebas nyeri dan harus mampu menghambat alur respon stres akibat suatu pembedahan. Dengan kata lain pengelolaan nyeri pasca bedah yang ideal harus pain free dan stress free. Pengelolaan nyeri pasca bedah yang efektif seperti disebutkan diatas akan memulihkan fungsi tubuh penderita pasca bedah, guna secara leluasa melakukan gerak nafas, batuk, bahkan bergerak, sehingga penyembuhan berlangsung lebih cepat. Prinsip dasar penatalaksanaan nyeri akut harus ditujukan mencegah terjadinya sensitisasi perifer dan sensitisasi sentral. Hal ini bisa dicapai jika penangan nyeri, sebelum terjadinya nyeri itu sendiri. Jika sudah timbul nyeri, sensitisasi bisa ditekan dengan pemberian obat analgetik anti inflamasi non steroid !"#N$%. Pengelolaan nyeri pasca bedah, agar menghasilkan analgesi yang optimal dan juga dapat menghambat respon stres akibat pembedahan, digunakan metode analgesia balans, yaitu menekan proses nyeri pada tiga tempat secara bersamaan. Pada proses tranduksi menggunakan !"#N$, proses transmisi dengan anestesi lokal dan pada proses modulasi menggunakan opiat. Dengan teknik pendekatan multi modal ini, maka dosis setiap obat menjadi lebih rendah, dengan efek analgesia yang optimal. !bat anti inflamasi non steroid !"#N$% merupakan obat analgesi yang bekerja pada proses tranduksi dengan menghambat sintesa prostaglandin melalui penghambatan en&im siklo'oksigenase. (n&im siklo'oksigenase dibutuhkan untuk mensintesa suatu sensor )

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

nonsiseptik perifer yang dapat menimbulkan nyeri. *etorolac adalah !"#N$ yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri akut pasca bedah. 1.2 Tujuan +engenal dan memahami penggunaan ketorolac sebagai analgesik

1.3 Batasan Masalah ). "pa yang dimaksud dengan ketorolac, -. .agaimana penggunaan ketorolac secara klinis, /. .agaimana khasiat, efek samping dan cara kerja dari ketorolac, 0. +enjelaskan bagaimana mekanisme kerja ketorolac sebagai obat analgetik,

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

BAB II TINJAUAN PUSTA A

ET!"!LA#

Diunduh dari http://www.ottopharm.com/pic/content_413_ketorolac.jpg pada tanggal )1 +aret -2)/ pukul )3.22

*etorolac ditemukan pada tahun )141 oleh $ynte5 6orp

$ekarang 7oche

.ioscience, yang merupakan anak perusahaan yang sepenuhnya dimiliki oleh 7oche memegang 8td, perusahaan induk dari 7oche %. Hal ini disetujui oleh 9D" pada tanggal /2 No:ember )141 dan diperkenalkan sebagai Toradol oleh $ynte5. The oftalmik yaitu , eye' drop % bentuk telah disetujui oleh 9D" pada tanggal 1 No:ember )11- dan diperkenalkan sebagai tetes mata "cular oleh "llergan di bawah lisensi dari $ynte5. $ebuah formulasi intranasal ketorolac trometamin telah disetujui oleh 9D" pada tanggal )0 +ei -2)2 dan diperkenalkan sebagai $pri5 Nasal semprot oleh Daiichi $ankyo untuk jangka pendek manajemen nyeri sedang sampai cukup parah memerlukan analgesia pada tingkat opioid. Di #ndia tersedia sebagai *etano: oleh 7anba5y , yang dimiliki oleh Daiichi $ankyo . ;%

2.1 $ar%as& u%u% 'an ru%us k&%&a ket(r(la)

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/meds/a693 +aret -2)/ pukul )3.22

1.html pada tanggal )1

). 7umus molekul < 6)=H)/N!/

2. +assa molekul < -==,-3 g > mol

/. Nama #?P"6 < @%'='ben&oil',/'dihidro' ) H'pyrroli&ine')'asam karboksilat, -'amino'-' hydro5ymethyl% '),/'propanediol *etorolac termasuk golongan obat antiinflamasi non steroid N$"#D%, obat ini untuk penggunaan jangka pendek tidak lebih dari = hari%. *etorolac adalah deri:at dari p!rrolo"p!role pada kelompok N$"#D. ;% "bsorbsinya terjadi di usus dengan bioa:alaibilitasnya pada pemberian oral, intramuskular dan intra:ena bolus )22A. *onsentrasi puncak pemberian oral akan tercapai dalam waktu 0= menit, pemberian intramuskular /2B0= menit dan intra:ena bolus )B/ menit. *onsentrasi di plasma akan berkurang setelah ; jam)),)-,42,4). ;% *etorolac dan euforia. D!SIS *etorolac tersedia dalam bentuk tablet dan injeksi. Pemberian injeksi lebih dianjurkan. Pemberian *etorolac tromethamine hanya diberikan apabila ada indikasi sebagai kelanjutan dari terapi *etorolac dengan injeksi. *etorolac ampul ditujukan untuk pemberian injeksi intramuskular atau bolus intra:ena. Dosis untuk bolus intra:ena harus diberikan selama minimal )= detik. *etorolac ampul tidak diberikan secara epidural atau spinal karena metabolitnya tidak memiliki efek analgesik yang bermakna, tidak mengubah hemodinamik pasien. *etorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non'narkotik. !bat ini merupakan obat anti'inflamasi nonsteroid yang menunjukkan akti:itas antipiretik yang lemah dan anti'inflamasi. *etorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opioid. *etorolac menghambat proses tranduksi pada mekanisme tidak mempengaruhi hemodinamik pasien. *etorolac tidak menstimulasi reseptor opioid sehingga tidak menimbulkan efek depresi pernafasan, sedatif

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

nyeri, sedangkan menghambat rilis substansi P pada proses tansmisi pada mekanisme nyeri +ulai timbulnya efek analgesia setelah pemberian #C maupun #+ serupa, kira' kira /2 menit, dengan maksimum analgesia tercapai dalam ) hingga - jam. Durasi median analgesia umumnya 0 sampai ; jam. Dosis sebaiknya disesuaikan dengan keparahan nyeri dan respon pasien. 8amanya terapi < Pemberian dosis harian multipel yang terus'menerus secara intramuskular dan intra:ena tidak boleh lebih dari = hari karena efek samping *etorolac dapat meningkat pada penggunaan jangka panjang. $ebuah penelitian sur:eilans pasca'pemasaran menunjukkan hubungan dosis' respon dengan dosis harian rata'rata untuk kedua perdarahan gastrointestinal dan perdarahan situs operasi, terapi *etorolac baik secara injeksi ketorolac ataupun tablet yang diberikan lebih dari = hari berhubungan degan ulserasi peptik, nyeri abdomen serta gastrointestinal perdarahan. "nalgesik opioid mis. +orfin, Phetidine% dapat digunakan bersamaan, dan mungkin diperlukan untuk mendapatkan efek analgesik optimal pada periode pasca bedah awal bilamana nyeri bertambah berat. *etorolac tidak mengganggu ikatan opioid dan tidak mencetuskan depresi napas atau sedasi yang berkaitan dengan opioid. Jika digunakan bersama dengan *etorolac ampul, dosis harian opioid biasanya kurang dari yang dibutuhkan secara normal. Namun efek samping opioid masih harus dipertimbangkan, terutama pada kasus bedah dalam sehari. ?ntuk injeksi intramuscular < pasien dengan umur D;= tahun diberikan dosis ;2 mg *etorolac tromethamine>dosis. Pasien dengan umur E;= tahun dan mempunyai riwayat gagal ginjal atau berat badannya kurang dari =2 kg, diberikan dosis /2 mg>dosis. ?ntuk injeksi intra:ena < De*asa "mpul < Dosis awal *etorolac yang dianjurkan adalah )2 mg diikuti dengan )2B /2 mg tiap 0 sampai ; jam bila diperlukan. Harus diberikan dosis efektif terendah. Dosis harian total tidak boleh lebih dari 12 mg untuk orang dewasa dan ;2 mg untuk orang lanjut =

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

usia, pasien gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari =2 kg. Pada seluruh populasi, gunakan dosis efektif terendah dan sesingkat mungkin. ?ntuk pasien yang diberi *etorolac ampul, dosis harian total kombinasi tidak boleh lebih dari 12 mg ;2 mg untuk pasien lanjut usia, gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari =2 kg%. Instruks& '(s&s khusus Pasien lanjut usia "mpul < ?ntuk pasien yang usianya lebih dari ;= tahun, dianjurkan memakai kisaran dosis terendah< total dosis harian ;2 mg tidak boleh dilampaui lihat Perhatian%. pasien dengan umur D;= tahun diberikan dosis /2 mg *etorolac >dosis. Pasien dengan umur E;= tahun dan mempunyai riwayat gagal ginjal atau berat badannya kurang dari =2 kg, diberikan dosis )= mg>dosis. Pemberian ketorolac baik secara injeksi maupun oral maksimal < pasien dengan umur D;= tahun diberikan dosis )-2 mg>hari. .ila diberikan dengan injeksi intra:ena, maka diberikan setiap ; jam sekali. Pasien dengan umur E;= tahun maksimal ;2 mg>hari.

"nak'anak < *eamanan dan efekti:itasnya pada anak'anak belum ditetapkan. !leh karena itu, *etorolac tidak diberikan pada anak di bawah ); tahun. Fangguan ginjal < *arena *etorolac tromethamine dan metabolitnya terutama diekskresi di ginjal, *etorolac dikontraindikasikan pada gangguan ginjal sedang sampai berat kreatinin serum E );2 mmol>l%G pasien dengan gangguan ginjal ringan dapat menerima dosis yang lebih rendah tidak lebih dari ;2 mg>hari #C atau #+%, dan harus dipantau ketat.

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

2.2 $ar%ak(l(g& U%u%

Diunduh dari http://www.cjem"online.ca/v9/n1/p3 html pada tanggal )1 +aret -2)/ pukul )3.22

et(r(la) atau ket(r(la) tr(%eta%&n adalah non'steroid anti'inflamasi obat N$"#D% dalam keluarga heterosiklik asam asetat deri:atif, sering digunakan sebagai analgesik. *etorolac adalah obat golongan analgetik non'narkotik yang mempunyai efek antiinflamasi dan antipiretik. *etorolac bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin yang merupakan mediator yang berperan pada inflamasi, nyeri, demam dan sebagai penghilang rasa nyeri perifer. *etorolac merupakan obat penghambat prostaglandin yang bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin dan menghambat aksi prostaglandin pada organ target. !"#N$ bekerja di perifer dengan cara menghambat sintesa prostaglandin melalui penghambatan en&im siklooksigenase. (n&im siklooksigenase dibutuhkan untuk mensintesa 3

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

prostaglandin (-, suatu nosiseptik perifer. Produksi prostaglandin tergantung dari pelepasan asam asam arakhidonat akibat fosfolipase "- pad amembran sel fosfolipid. Prostaglandin tidak secara langsung menyebabkan nyeri. keberadaan prostaglandin menyebabkan sensi:itas bradikinin dan substansi nyeri lain meningkat. $elanjutnya pada tahap modulasi dimana stimulasi menuju sumsum tulang belakan ke cabang terminal lainnya, akan terjadi sekresi substansi P dan menyebabkan :asodilatas. $ubstansi P ini akan menstimulasi sel mast untuk mensekresi histamin dan serotonin dan trombosit. 3%

Diunduh dari http://www.cjem"online.ca/v9/n1/p3 html pada tanggal )1 +aret -2)/ pukul )3.22

*etorolac adalah suatu !"#N$yang menunjukkan efek analgesik yang potensial namun efek anti inflamasinya sedang, dapat diberikan secara #+ dan #C !bat ini sangat berguna untuk mencegah nyeri pasca bedah, baik obat tunggal atau diberikan bersama opioid. *eadaan ini menunjukkan bahwa ketorolac bersifat potensiasi dalam efek anti opioid. .erbeda dengan opioid yang tergantung dosis untuk efek analgesinya, ketorolac dan obat' obatan !"#N$ yang lain, menunjukkan suatu dosis puncak dalam efek analgesi operatifnya.

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

*etorolac secara kompetitif menghambat kedua isoen&im siklooksigenase 6!H%, 6!H') dan 6!H'-, dengan cara memblokade ikatan arakhidonat yang menghasilkan efek farmakologis antiinflamasi, analgesia dan antipireksia. 3% *etorolac /2mg #+ memberikan efek analgesi yang setar dengan morfin )2mg atau miperidin )22 mg. keuntungan penting dari ketorolac untuk terapi analgesi yaitu tidak menimbulkan depresi :entilasi atau depresi kardio:askular. 3%

In'&kas& *etorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total *etorolac tidak boleh lebih dari lima hari. *etorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi *etorolac tidak melebihi = hari. *etorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesik obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus. (ntra &n'&kas&

Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensiti:itas silang. Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian "setosal atau obat anti'inflamasi nonsteroid lain.

Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif. Penyakit serebro:askular yang dicurigai maupun yang sudah pasti. Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi. $indrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme. Terapi bersamaan dengan "$" dan N$"#D lain.

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Hipo:olemia akibat dehidrasi atau sebab lain. Fangguan ginjal derajat sedang sampai berat kreatinin serum E);2 mmol>8%. 7iwayat asma. Pasien pasca operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah -.=22B=.222 unit setiap )- jam%.

Terapi bersamaan dengan !spentyfilline, Probenecid atau garam lithium. $elama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi. "nak D ); tahun. Pasien yang mempunyai riwayat sindrom $te:en'Johnson atau ruam :esikulobulosa. Pemberian neuraksial epidural atau intratekal%. Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra'operatif jika hemostasis benar' benar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan.

2.3 $ar%ak('&na%&k Pengaruh pemberian ketorolac terhadap beberapa sistem dalam tubuh manusia adalah sebagai berikut < $istem kardio:askular, ketorolac tidak menyebabkan perubahan yang bermakna pada parameter jantung dan hemodinamik tidak banya dipengaruhi $istem pernafasan tidak terdapat depresi pernafasan. $istem pencernan, ketorolac /2 mg menyebabkan mual dan muntah yang lebih jarang dibanding dengan morfin )2 mg dan )- mg, dapat menyebabkan iritasi lambung, perdarahan gastrointesitinal> $$P, pada dosis berulang penggunaan ketorolac /2 mg menunjukkan rasa kantuk sebesar )0A. Dibanding hematologi, ketorolac menghambat agregasi trombosit, dapat memperpanjang waktu pendarahan, menghambat agregasi hilang dalam waktu -0 jam sampai )2

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

04 jam setelah obat dihentikan. Penghambatan agregasi trombosit ini melalui mekanisme penghambatan sintesis trombo5an "- TH-%, agregasi trombosit akan menurun dan pada akhirnya terjadi pemanjangan waktu pendarahan. Terjadinya hambatan agregasi trombosit setelah pemberian ketorolac, karena ketorolak lebih banyak menghambat 6!H') dibanding 6!H'-. Pada hepar, terjadi peningkatan fungsi hepar dalam batas normal yang sifatnya sementara selama terapi. $eperti !"#N$ pada umumnya, ketorolac menghambat produksi trombo5an "sehingga agregasi trombosit terganggu dan waktu perdarahan memanjang. Hambatan produksi trombo5an "- ini terjadi dalam mekanisme hambatan sintesis prostaglandin. *etorolac meniadakan pembentukan trombo5an dalam waktu 0= menit. $etelah pemberian 2,0 mg>kg.. ketorolac i: maka agregasi trombosit akan terhambat dan disfungsi trombosit ini akan terus kelihatan selama -0 jam setelah pemberian. Dengan dasar mekanisme hemostasis, dapat dipahami bahwa perdarahan yang berlebihan pasca bedah dapat terjadi karena adanya gangguan pada komponen yang berperan pada mekanisme tersebut, yaitu gangguan pembuluh darah, gangguan faktor'faktor pembekuan darah koagulasi% atau gangguan trombosit. Perdarahan dapat disebabkan oleh satu faktor atau beberapa faktor diatas, juga bersifat herediter atau didapat. Penentuan penyebab perdarahan sangat penting untuk dapa memilih terapi yang tepat.

2.+ $ar%ak(k&net&k !,at 2.+.1 P(la ADME .ioa:ailabilitas +etabolisme eliminasi half'life I I I )22A hepatik /,='1,- jam dewasa muda 0,3'4,; jam, orang tua rata'rata 3- tahun% ekskresi ginjal empedu 7ute pemberian I < 1),0A < ;,)A oral, #+, #C

))

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

?ntuk proses metabolisme *etorolac, sebagian besar di hepar melalui proses hidroksilasi dan konjugasi. *etorolac adalah bentuk rantai campuran $ dan 7 enantiomer. $'enantiomer dieliminasi dua kali lebih cepat dibandingkan 7'enantiomer. Jaktu paruh $'enantiomer kurang lebih -,= jam dan 7'enantiomer mendekati = jam. (kskresi melalui urine pada dosis 1-A dan ;A melalui urine. #learance obat ini lebih rendah bila dibandingkan obat'obat opioid. clearance obat jauh lebih rendah lagi pada orang tua dan dosis ketorolac harus diberikan kurang dibandingkan dengan dewasa muda, *etorolac dimetabolisme terutama oleh sitokromp0=2 kemudian dikonjugasi asam glukoronat. Pada pemberian dosis tunggal intra:ena waktu paruh =,- jam, puncak analgetik dicapai dalam )-2 menit, onset /2 menit. 8ama analgetik 0'; jam. (kskresi terutama melalui ginjal 1),0 A%, ;,)A melalui fese. "bsorbsi cepat dan sempurna di lambung dalam bentuk metabolit tidak aktif. )% *etorolac dapat digunakan sebai obat tambahan pada terapi analgesik dengan morfin, menghasilkan penurunan dosis morfin dan mempertinggi efek analgesik dibandingkan penderita'penderita yang tidak mendapat ketorolac. 2.+.2 Interaks& !,at

Pemberian *etorolac bersama dengan +ethotre5ate harus hati'hati karena beberapa obat yang menghambat sintesis prostaglandin dilaporkan mengurangi bersihan +ethotre5ate, sehingga memungkinkan peningkatan toksisitas +ethotre5ate.

Penggunaan bersama N$"#D dengan Jarfarin dihubungkan dengan perdarahan berat yang kadangkadang fatal. +ekanisme interaksi pastinya belum diketahui, namun mungkin meliputi peningkatan perdarahan dari ulserasi gastrointestinal yang diinduksi N$"#D, atau efek tambahan antikoagulan oleh Jarfarin dan penghambatan fungsi trombosit oleh N$"#D. *etorolac harus digunakan secara kombinasi hanya jika benar'benar perlu dan pasien tersebut harus dimonitor secara ketat.

"6( inhibitor karena *etorolac dapat meningkatkan risiko gangguan ginjal yang dihubungkan dengan penggunaan "6( inhibitor, terutama pada pasien yang telah mengalami deplesi :olume.

*etorolac mengurangi respon diuretik terhadap 9urosemide kira'kira -2A pada orang sehat normo:olemik.

)-

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Penggunaan obat dengan akti:itas nefrotoksik harus dihindari bila sedang memakai *etorolac misalnya antibiotik aminoglikosida.

Pernah dilaporkan adanya kasus kejang sporadik selama penggunaan *etorolac bersama dengan obat'obat anti'epilepsi.

Pernah dilaporkan adanya halusinasi bila *etorolac diberikan pada pasien yang sedang menggunakan obat psikoaktif.

-.= E-ek Sa%.&ng $ebuah penelitian sur:eilans pasca'pemasaran menunjukkan hubungan dosis' respon dengan dosis harian rata'rata untuk kedua perdarahan gastrointestinal dan perdarahan situs operasi, dan hubungan antara gastrointestinal perdarahan dan terapi selama lebih dari lima hari. 7eaksi alergi reaksi anaphylactoid, asma, bronkospasme, sindrom $te:ens'Johnson , nekrolisis epidermal toksik % telah dilaporkan. 7etensi cairan dan edema telah dilaporkan dengan penggunaan ketorolac dan karena itu harus digunakan dengan hati'hati pada pasien dengan dekompensasi jantung, hipertensi atau kondisi serupa. $aat ini formulasi oftalmik ditanamkan ke dalam mata dapat menyebabkan rasa sakit jangka pendek pembakaran tidak menyenangkan selama 0'= detik. (fek samping lainnya adalah serupa dengan yang terkait dengan N$"#D lainnya.
)%

Ketorolac efek samping Tubuh sistem Efek Edema . Kurang sering, hipersensitivitas reaksi (seperti anafilaksis , bronkospasme , laring edema, lidah edema, hipotensi ), pembilasan , kenaikan berat badan , atau demam . Sangat jarang, asthenia .

Umum

Kardiovaskul Hipertensi . Kurang sering, palpitasi , pucat , atau ar pingsan (s ncope). Dermatologic !uam atau pruritus . Kurang sering, sindrom " ell , sindrom Stevens#$ohnson , musculo # papular ruam ,

)/

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

dermatitis eksfoliatif , atau urtikaria . %ual , dispepsia , gastrointestinal n eri , sembelit , diare , perut kembung , kepenuhan pencernaan, muntah atau stomatitis . Kurang sering, ulserasi peptik Gastrointestin , gastrointestinal perdarahan , perforasi al gastrointestinal, melena , dubur pendarahan, gastritis , letusan , anoreksia , atau peningkatan nafsu makan . Sangat jarang, pankreatitis . Hemic dan limfatik &urpura . Kurang sering, luka perdarahan pasca operasi, trombositopenia , epistaksis , atau anemia . Sangat jarang, leukopenia atau eosinofilia . %engantuk , pusing , sakit kepala , berkeringat , injeksi situs n eri. Kurang sering kejang#kejang , vertigo , tremor , mimpi abnormal, halusinasi , atau euforia . Sangat jarang, paresthesia , depresi , sulit tidur , ketidakmampuan untuk berkonsentrasi, gugup , haus berlebihan, mulut kering, berpikir normal, h perkinesis , atau pingsan . Kurang sering, d spnea , asma dan paru edema . Sangat jarang, rhinitis atau batuk . Kurang sering, akut gagal ginjal . Sangat jarang poliuria atau meningkat kemih frekuensi.

Neurologis

Pernapasan

Urogenital

Tabel diunduh dari http://www.scri$d.com/doc/1%%&661'%/analgesik.htm. pada tanggal )1 +aret -2)/ pukul -2.22

7isiko yang paling serius yang berhubungan dengan ketorolac adalah, seperti N$"#D lainnya, gastrointestinal borok , perdarahan dan perforasi, ginjal perdarahan , dan hipersensiti:itas reaksi .
)%

ginjal %

peristiwa mulai dari interstisial nefritis untuk menyelesaikan gagal ginjal ,

$eperti N$"#D lainnya, retensi cairan dan &at terlarut dan edema telah dilaporkan dengan ketorolac. *etorolac juga mengangkat tingkat protein hati.

)0

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

.ila diberikan secara intra:ena melalui infus yang sama kateter seperti morfin , dua obat telah dikenal untuk kadang'kadang bergabung untuk membentuk endapan di #C, yang dapat menghalangi baris. Faris pembilasan dengan jarum suntik dari larutan garam dapat mendorong sumbatan melalui.
)%

*etorolac tidak dianjurkan untuk pra' operatif analgesia atau co'administrasi dengan anestesi karena menghambat trombosit agregasi dan dengan demikian dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko pendarahan. )% *etorolac tidak dianjurkan untuk kebidanan analgesia karena belum cukup diuji untuk administrasi kandungan dan memiliki dibuktikan janin toksisitas pada hewan laboratorium .
)%

*etorolac tidak dianjurkan untuk jangka panjang nyeri kronis pasien. )% Namun, ketorolac telah bersama'dikelola dengan meperidin dan morfin tanpa efek samping jelas pada pasien. )%

-.; Ta,el Per,an'&ngan P/gru. *etorolac E-&kas&

et(r(la) 'an Be,era.a !,at Analges&k kuat Sa-et0 (fek samping Su&ta,&l&t0 #ndikasi < penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur pasca bedah

9armakodinamik *etorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non' narkotik yang menunjukkan akti:itas antipiretik yang lemah dan anti' inflamasi. *etorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik

#nsiden antara ) hingga 1A < $aluran cerna < diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, nausea. $usunan $araf Pusat < sakit kepala, pusing, mengantuk, *ontraindikasi < berkeringat. hipersensitifitas, menderita ulkus peptikum aktif, Penyakit serebro:askular yang dicurigai maupun yang sudah pasti, )=

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat. 9armakokinetik *etorolac tromethamine diserap dengan cepat dan lengkap setelah pemberian intramuskular dengan konsentrasi puncak rata'rata dalam plasma sebesar -,mcg>ml setelah =2 menit pemberian dosis tunggal /2 mg. Jaktu paruh terminal plasma =,/ jam pada dewasa muda dan 3 jam pada orang lanjut usia usia rata'rata 3tahun%. +etampiron 9armakodinamik < +etampiron suatu Pira&olon mempunyai analgetika' antipiretika kuat. adalah deri:at yang efek (fek $amping <

Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi, $indrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme, Terapi bersamaan dengan "$" dan N$"#D lain, Hipo:olemia akibat dehidrasi atau sebab lain, Fangguan ginjal derajat sedang sampai berat kreatinin serum E);2 mmol>8%, 7iwayat asma, Pasien pasca operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan ,kehamilanKpersalina n, melahirkan atau laktasi, "nak D ); tahun. #ndikasi< *arena risiko efek sampingnya , penggunaannya sebagai analgesik' antipiretik sangat dibatasi yaitu< ' Nyeri akut hebat sesudah luka atau pembedahan. ' Nyeri karena tumor atau kolik. ' Nyeri hebat akut atau kronik bila analgesik lain tidak menolong. ' Demam tinggi yang tidak bisa diatasi );

#nfeksi lambung, hiperhidrosis. 7etensi cairan dan garam. 7eaksi elaergi cukup sering< reaksi kulit dan edema yang angioneurotik. (fek samping yang berat< agranulositosis, pansitopenia dan nefrosis.

9armakokinetik < +etampiron bekerja sebagai analgesia, diabsorpsi dari saluran pencernaan dan mempunyai waktu paruh ) ' 0 jam

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

antipiretik lain.

*ontra#ndikasi< "lergi dipiron, granulositopenia, porfiria intermiten, defisiensi F;PD, payah jantung, bayi D / bulan, hamil trisemester pertama dan ; minggu terakhir Tramadol H6l 9armakodinamik < analgesik kuat yang bekerja pada reseptor opiat. Tramadol mengikat secara stereospesifik pada reseptor di sistem saraf pusat sehingga menghambat sensasi nyeri dan respon terhadap nyeri. Disamping itu tramadol menghambat pelepasan neurotransmiter dari saraf aferen yang sensitif terhadap rangsang, akibatnya impuls nyeri terhambat. 9armakokinetik< Tramadol peroral diabsorpsi dengan baik dengan bioa:ailabilitas 3=A. Tramadol dan metabolitnya diekskresikan (fek samping< (fek samping yang umum terjadi seperti pusing, sedasi, lelah, sakit kepala , pruritis, berkeringat, kulit kemerahan, mulut kering, mual, muntah, dispepsia dan konstipasi #ndikasi< ?ntuk pengobatan nyeri akut dan kronik yang berat, nyeri pasca pembedahan.

*ontra#ndikasi< 'Penderita ketergantungan dan opium

obat

'Penderita yang sensitif terhadap tramadol atau opiat dan penderita yang mendapatkan pengobatan dengan penghambat +"!, intoksikasi akut dengan alkohol, hipnotik, analgesik, atau obat'obat yang mempengaruhi $$P lainnya.

)3

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

terutama melalui urin dengan waktu ;,/ B 3,0 jam. "sam Propionat 9armakodinamik "kti:itas anti inflamasi, antipiretik K analgetik. +ekanisme kerja < menghambat sintesis prostaglandin dgn menghambat 6!H') K 6!H'(fek $amping < #ndikasi <

iritasi sal. 6erna, Nyeri K radang pada hipersensiti:itas, penyakit artritis trombositopeni, ambliopia rheumatoid arthritis, re:ersible. ju:enile arthritis, osteoarthritis% Fangguan saluran cerna < dispepsia, heartburn, mual, *ontraindikasi < muntah, diare, konstipasi, Pasien dengan anoreksia dll. hipersensiti:itas, 9armakokinetik < asma, urtikaria, rinitis Fangguan sistem saraf < parah, angioudema, L Pada pemberian oral sakit kepala, pusing, hamil K menyusui kadar puncak dicapai selama 2,=B- jam. Fangguan pendengaran K < tinitus, Jaktu paruh penglihatan pendengaran, eliminasi pada orang penurunan dewasa / jam, dan = retensi cairan, gagal jantung kongestif, tekanan darah jam pada orang tua. meningkat, hipotensi, aritmia

"sam fenilasetat

9armakodinamik < +enghambat siklooksigenase yang relatif non'selektif dan kuat, juga mengurangibioa:aibil itas asam arakidonat. !bat ini mempunyai sifat antiinflamasi, analgesik dan antipiretik yang biasa.

(fek $amping Pencernaan < gangguan pada saluran cerna bagian atas -2A pasien% tukak lambung, perdarahan saluran cerna.

#ndikasi Pengobatan akut dan kronis gejala'gejala rematoid artritis, osteoartritis dan ankilosing spondilitis.

$araf < sakit kepala /'1A *ontraindikasi pasien%, depresi, insomnia, Pasien dengan cemas. hipersensiti:itas, Finjal < kurang dari )A asma, urtikaria, rinitis pasien% terganggu fungsi parah, angioudema, 9armakokinetik < ginjal tukak lambung aktif !bat ini cepat diserap a&otemia,proteinuria,nefrot sesudah pemberian ik sindrom dll%, secara oral,tetapi *ardio:askular < retensi )4

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

bioa:aibilitas sistemiknya hanya antara /2'32A karena mengalamimetabolis me lintas pertama. Diklofenak mempunyai waktu paruh )'- jam.

cairan, hipertensi, pasien%,

/'1A

Pernapasan < asma kurang dari )A pasien%, Darah < lekopenia, trombositopenia, hemolitik anemia kurang dari )A pasien%, Hati < hepatitis, sakit kuning jarang%, peningkatan $F!T terjadi pada - A pasien, 8ain'lain < ruam, pruritus, tinnitus, reaksi sensiti:itas )'/A pasien%.

P 'rug *etorolac

E-&kas&

Sa-et0

Su&ta,&l&t0 nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah

#(st *etorolac )2 mg injeksi ) bo5 berisi ; ampul M ) m8%

Dosis< awal )2 mg (fek $amping < diikuti dengan )2B/2 mg tiap 0 sampai ; jam bila $aluran cerna < diare, dispepsia, nyeri diperlukan. gastrointestinal, nausea. D+ sehari lansia < ;2mg $usunan $araf Pusat < sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat.

*etorolac /2 mg injeksi ) bo5 berisi ; ampul M ) m8%

"ntalgin

)'0 jam !ral Dewasa< =22 B )222 mg / B 0 kali sehari maksimum / gram sehari%. Parental =22 B )222 mg sekali

(fek $amping <

Pemakaian "ntalgin =22 mg, dibatasi karena kotak )2 blister #nfeksi lambung, efek samping < M )2 hiperhidrosis. tablet 7etensi cairan dan ' Nyeri akut "ntalgin =22 mg, garam. hebat sesudah botol )222 tablet 7eaksi alergi cukup luka atau sering< reaksi kulit dan pembedahan. #nj< =22mg>ml edema angioneurotik. ' Nyeri karena (fek samping yang tumor atau )1

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

suntik. Jangan lebih dari berat< agranulositosis, kolik. ) gram karena dapat pansitopenia dan ' Nyeri hebat menimbulkan syok. nefrosis. akut atau kronik bila analgesik lain tidak menolong. ' Demam tinggi yang tidak bisa diatasi antipiretik lain Tramadol 0'; jam i.:. < )22 mg ) ampul%, diinjeksikan secara lambat atau dilarutkan dalam larutan infus, kemudian diinfuskan. i.m. < )22 mg ampul% subkutan < mg ) ampul% )22 ) (fek samping yang umum terjadi seperti pusing, sedasi, lelah, sakit kepala, pruritus, berkeringat, kulit kemerahan, mulut kering, mual, muntah, dispepsia dan obstipasi. (fektif untuk =2mg>ml pengobatan kotak isi -=% nyeri akut dan kronik yang berat, termasuk nyeri pasca pembedahan, nyeri akibat tindakan (fek samping yang diagnostik. berupa ketergantungan sangat jarang terjadi. )

Dosis maksimum 022 mg>sehari

*etoprofe n

/'=jam !ral< Dosis awal< 3= mg / kali sehari atau =2 mg 0 kali sehari. Dosis maksimum /22 mg sehari. $ebaiknya digunakan bersama dengan makanan atau susu.

+ual, muntah, diare, dyspepsia, konstipasi, pusing, sakit kepala, ulkus peptikum hemoragi perforasi, kemerahan kulit, gangguan fungsi ginjal dan hati, nyeri abdomen, konfusi ringan, :ertigo, oedema, insomnia.

7eaksi hematologi #njeksi #+ < trombositopenia. =2B)22 mg tiap 0 jam. .ronkospasma dan

?ntuk mengobati gejala'gejala artritis rematoid, ankilosing spondilitis, gout akut dan osteoartritis serta kontrol nyeri dan inflamasi akibat operasi < ortopedik.

*etoprofen =2 mg>m8 injeksi ) bo5 berisi = ampul M - m8%

*etoprofen =2 dan )22 mg tablet ) bo5 berisi = strip M )2 tablet%

-2

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

Dosis maksimum -22 anafilaksis mg>hari, tidak lebih dari terjadi / hari.

jarang

*alium )'- jam Diklofenak *asus ringan, dosis < 3=' )22 mg>hari, dibagi dalam -'/ dosis. *asus berat, dosis< )22' )=2 mg>hari, dibagi dalam -'/ dosis.

(fek samping <

Pengobatan *alium jangka pendek Diklofenak =2 gangguan saluran pada keadaan < mg tablet ) bo5 pencernaan, sakit berisi = strip M kepala, pusing, :ertigo, N7asa sakit pada )2 tablet% ruamkulit, peningkatan peradangan serum transaminase pasca traumatik, M 7p ).222% misalnya akibat keseleo. NPeradangan dan nyeri setelah operasi, misalnya setelah bedah mulut atau ortopedik. N$ebagai obat tambahan pada nyeri akibat peradangan telinga, hidung, tenggorokan, misalnya pada faringotonsilitis, otitis.

Tabel diunduh dari http://www.scri$d.com/doc/1%%&661'%/analgesik"kuat.htm. pada tanggal )1 +aret -2)/ pukul -2.22

-)

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

III PENUTUP

/.). *(?NT?NF"N *(T!7!8"6 $(."F"# !."T "N"8F(T#* *etorolac memiliki khasiat mirip dengan morfin dan meperidin 3 " dosis /2'mg ketorolac #+ memberikan setara nyeri dengan morfin ; mg sampai )- mg. Dalam dua double'blind studi pasien pascaoperasi dengan nyeri sedang sampai berat, #+ injeksi ketorolac dibandingkan dengan meperidin atau morfin #+, dan #C ketorolac dibandingkan dengan morfin intra:ena atau melalui pasien dikendalikan analgesik. $elama satu jam pertama, timbulnya tindakan analgesik serupa untuk ketorolac trometamin dan opioid, namun analgesia berlangsung lebih lama dengan trometamin ketorolac. $tudi klinis juga menunjukkan bahwa menggabungkan ketorolac dan opioid secara signifikan mengurangi kebutuhan untuk morfin.

/.-. *(7?F#"N *(T!7!8"6 $(."F"# !."T "N"8F(T#* *etorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. *etorolac tidak dianjurkan untuk pra' operatif analgesia atau co'administrasi dengan anestesi karena menghambat trombosit agregasi dan dengan demikian dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko pendarahan. Durasi total *etorolac tidak boleh lebih dari lima hari. *etorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi *etorolac tidak melebihi = hari. 7isiko yang paling serius yang berhubungan dengan ketorolac adalah, seperti N$"#D lainnya, gastrointestinal borok , perdarahan dan perforasi, ginjal hipersensiti:itas reaksi . ginjal % peristiwa mulai dari interstisial nefritis untuk menyelesaikan gagal ginjal, perdarahan, dan

--

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

/./. *($#+P?8"N et(r(la) atau ket(r(la) tr(%eta%&n adalah non'steroid anti'inflamasi obat N$"#D% dalam keluarga heterosiklik asam asetat deri:atif , sering digunakan sebagai analgesik. *etorolac adalah obat golongan analgetik non'narkotik yang mempunyai efek antiinflamasi dan antipiretik. *etorolac bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin yang merupakan mediator yang berperan pada inflamasi, nyeri, demam dan sebagai penghilang rasa nyeri perifer. *etorolac merupakan obat penghambat prostaglandin yang bekerja dengan menghambat sintesis prostaglandin dan menghambat aksi prostaglandin pada organ target. *etorolac adalah suatu !"#N$ yang menunjukkan efek analgesik yang potensial namun efek anti inflamasinya sedang, dapat diberikan secara #+ dan #C !bat ini sangat berguna untuk mencegah nyeri pasca bedah, baik obat tunggal atau diberikan bersama opioid. *eadaan ini menunjukkan bahwa ketorolac bersifat potensiasi dalam efek anti opioid. *etorolac dapat digunakan sebai oat tambahan pada terapi analgesia dengan morfin, menghasilkan penurunan dosis morfin dan mempertinggi efek analgesia dibandingkan penderita'penderita yang tidak mendapat ketorolac. *etorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat pada post operasi. Penatalaksanaan analgesik *etorolac pasca bedah diberikan secara intra:ena, dengan dosis sebagai berikut < "mpul < Dosis awal *etorolac yang dianjurkan adalah )2 mg diikuti dengan )2B/2 mg tiap 0 sampai ; jam bila diperlukan. Harus diberikan dosis efektif terendah. Dosis harian total tidak boleh lebih dari 12 mg untuk orang dewasa dan ;2 mg untuk orang lanjut usia, pasien gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari =2 kg. Pada seluruh populasi, gunakan dosis efektif terendah dan sesingkat mungkin. Durasi total *etorolac tidak boleh lebih dari lima hari. *etorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi *etorolac tidak melebihi = hari.

-/

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

PE"BAI AN "E$E"AT ANESTESI

N!

SEBELUM PE"BAI AN

SETELAH PE"BAI AN *etorolac ampul ditujukan untuk pemberian injeksi intramuskular atau bolus intra:ena. Dosis untuk bolus intra:ena harus diberikan selama minimal )= detik. *etorolac ampul tidak diberikan secara epidural atau spinal karena efek metabolitnya analgesik tidak tidak yang memiliki bermakna, *etorolac

HAL

PA"A$

mengubah tromethamine

hemodinamik pasien. *etorolac ampul ). tidak diberikan secara epidural atau spinal, merupakan anti'inflamasi menunjukkan *etorolac menghambat sintesis suatu analgesik non' yang Halaman 0

narkotik. !bat ini merupakan obat nonsteroid akti:itas antipiretik

yang lemah dan anti'inflamasi. tromethamine prostaglandin

dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opioid. *etorolac menghambat proses tranduksi P -. *etorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek, pada pada proses mekanisme tansmisi nyeri, pada Halaman = sedangkan menghambat rilis substansi mekanisme nyeri. 8amanya terapi < Pemberian dosis harian multipel yang terus'menerus secara intramuskular dan intra:ena tidak boleh lebih dari = hari karena

-0

Fakultas Kedokteran UWKS RSUD Dr. Moh. Saleh Probolinggo

efek

samping

*etorolac

dapat

meningkat pada penggunaan jangka panjang. $ebuah penelitian sur:eilans pasca' pemasaran menunjukkan hubungan dosis'respon dengan dosis harian rata' rata untuk kedua perdarahan gastrointestinal dan perdarahan situs operasi, terapi *etorolac baik secara injeksi ketorolac ataupun tablet yang diberikan lebih dari = hari berhubungan degan perdarahan. ulserasi peptik,

nyeri abdomen serta gastrointestinal

*etorolac tidak boleh diberikan pada anak di bawah usia ); tahun,

*eamanan dan efekti:itasnya pada anak'anak belum ditetapkan. !leh karena itu, *etorolac tidak diberikan pada anak di bawah ); tahun.

Halaman ;

-=