Professional Documents
Culture Documents
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Biodata
Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Penanggung Jawab
Nama : Ny. Ms
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Petani
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Kesehatan
Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M sudah diimunisasi saat masa kecil, tapi
ibu Tn.M lupa jenis imunisasinya. Tn.M mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan tertentu.
Genogram:
Genogram
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Permpuanm meninggal
: laki-laki meninggal
: Pasien
DO :Tn.M tidak menggunakan alat bantu dan tidak terpasang gipf dan traksi.
Tn.M mampu melakukan ROM aktif dan untuk ambulasi dan ADL Tn.M
kadang-kadang masih dibantu oleh ibunya.
DS :Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit stiap hari biasanya tidur selama
6-7 jam, dan selam di rumah sakit Tn.M susah tidur. Tn.M mengatakan
bahwa pada malam hari baru bisa tidur , jika sudah jam 3 pagi, biasanya
hanya tidur 3-5 jam dalam sehari. Tn.M mengatan susah tidur karena
penyakitnya.
P :Tn.M mengatakan bahwa sangat nyeri bila bergerak dan nyeri berkurang
bila diam.
S : Skala nyeri : 6
Tn.M operasi apendiktomi pada tanggal 13 juli 2009 jam 10.00. luka operasi
tertutup perban kira-kira 10x10 cm.
4) Nutrisi
DS : −Ibu Tn.M mengatakkan 1 hari yang lalu Tn.M makan hanya habis 2
sendok makan kemudian muntah-muntah. Tn.M mengatakan masih puasa
post operasi apendiktomi.
BB : 50 kg
TB : 162 cm
LILA : 24 cm
IMT : 19,05
Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya minum air sebanyak 7-8
gelas/ hari, tetapi sejak di rumah sakit Tn. M hanya minum kurang lebih 4 gelas
sehari.
−Infus = 500cc
−Makan = 85cc
−Injeksi = 15cc
−IWL = 250cc
BC : -50cc
6) Oksigenasi
RR = 24 x / menit, reguler.
Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air besar 1
x sehari setiap setiap pagi, dan tidak menggunakan obat untuk melancarkan buang
air besar, tetapi selama di rumah sakit Tn. M buang air besar 3 hari sekali, Tn. M
juga mengatakan bahwa sebelum operasi Tn. M diberi obat untuk melancarkan
buang air besar .
8) Eliminasi Urin
Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air kecil
5-6 x sehari tanpa menggunakan obat.
Tn. M mengatakan bahwa tidak ada gangguan buang air kecil dan tidak ada
riwayat penyakit ginjal. Pemenuhan ADL bladder Tn. M mandiri.
9) Sensori , Persepsi dan Kognitif
Tn. M mengatakan bahwa merasa nyeri pada perut bagian kanan bawah.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Vital Sign :
TD = 110/90 mmHg
N = 86 x/ menit
RR = 24 x / menit
S = 36,7 ° C
b. Kepala
c. Leher
Leher Tn. M normal, tidak ada gangguan, tidak ada pembesaran tonsil,
terdapat distensi vena jugularis dan tidak ada masalah tenggorokan.
d. Dada
Pulmo :
P : Sonor
A : Vesikuler
Cor :
P : tidak terkaji
A : tidak terkaji
e. Abdomen
I : normal, tidak ada asites, luka tertutup perban dengan ukuran kira-kira
10x10 cm.
P : hipertimpani
f. Genitalia
g. Rectum
h. Ekstremitas
Akral : Hangat
Akral : Hangat
Psikologis :
Perilaku nonverbal Tn. M dengan gerakan tubuh dan ekspresi wajah,
perilaku verbal pasien sangat komunikatif. Keadaan emosi Tn. M stabil. Tn. M
mengatakan bahwa merasa merepotkan kedua orangtuanya selama sakit, Tn. M
ingin segera sembuh dan membantu orang tuanya kembali.
Sosial :
Budaya :
Ibu Tn. M mengatakan bahwa Tn. M memiliki kebiasaan makan pada pagi
hari hanya habis 2-4 sdm, kemudian makanannya disimpan dan pada siang
harinya dimakan lagi.
Spiritual :
7. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium
Obat peroral :-
Obat topikal :-
ANALISA DATA
DO:
- Tn.Mtampak lemah, wajahnya
pucat, konjungtiva
anemis,mukosa, bibir kering,
rambut mudah tercabut.
- Antropometri :
BB = 50 Kg ; LILA 24 cm; TB =
162 cm; IMT= 19,05; BBR =
80,64% (underweight)
- Hasil Lab:
Eritrosit = 5,26 juta/µl
Hb = 12,8 gr%
Hmt = 41,4 %
Albumin = 2,74 mg/dl
Na = 131,0 mmol/L
Cl = 96,0 mmol/L
Gula darah=95 gr/dl
- Tn.M mendapat di’it bubur
Tinggi kalori Tinggi protein
- Tn.M mampu menghabiskan ¼
porsi.
13 juli 2009 DS: Asupan cairan yang Kekurangan volume
12.00 - Tn. M mengatakan bahwa sejak tidak adekuat akibat cairan
di rumah sakit hanya minum 4 mual dan nafsu makan
gelas sehari. menurun
DO :
- Turgor kulit Tn.M kurang elastis,
wajah pucat, membrane mukosa
bibir kering
- Tn.M tampak lemah
- Hasil Lab:
Na = 131,0 mmol/L
Cl = 96,0 mmol/L
K = 4,32 mmol/L
Hmt = 41,4 %
Hb = 12,8 gr%
- Balance Cairan
Intake = 900 cc
Output = 1350 cc
BC= 900-1350 = - 450 cc
13 juli 2009 DS : Adanya insisi post Nyeri Akut
12.00 - Tn. M mengatakan bahwa merasa operasi apendektomi
nyeri pada perut bagian kanan
bawah, nyeri seperti ditusuk-
tusuk. Tn.M juga mengatakan
bahwa sangat nyeri bila bergerak
dan nyeri berkurang bila diam,
bila nyerinya timbul biasanya
terasa selama 5-10 menit
kemudian hilang. Skala nyeri 6.
DO :
- Wajah Tn.M tampak menahan
nyeri (meringis), terdapat luka
post op, tetapi luka tidak terlihat
karena tertutup perban.
- Vital Sign
TD = 110/90 mmHg
RR = 24 x/mnt
N = 86x/mnt
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Kekurangan volume cairan b.d asupan cairan yang tidak adekuat akibat mual dan muntah
dan nafsu makan menurun.
2. Nyeri akut b.d adanya insisi post operasi apendektomi.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,muntah, dan nafsu makan
menurun.
RENCANA TINDAKAN
Nama Pasien : Tn.M No. Register : 381477