Diskusi Kasus

MORFEA

Oleh: Salvitri Puspa Aryago, S.Ked 04124705084

Pembimbing: Dr. Nopriyati, SpKK

BAGIAN/DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN Diskusi Kasus

MORFEA

Oleh:

Oleh: Salvitri Puspa Aryago, S. Ked Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat guna mengikuti kepaniteraan klinik senior di Bagian/Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 2 Desember 6 Januari 2013.

Palembang,

Desember 2013

Pembimbing

Dr. Nopriyati, SpKK

STATUS PASIEN

I. IDENTIFIKASI Nama Usia Jenis Kelamin Status Agama Pekerjaan Suku Alamat : Nn.M : 16 tahun : Perempuan : Belum Menikah : Islam : Pelajar SMA : Palembang : Jl. Harun Sehar RT.04 RW.23 Kelurahan Kebun Bunga Kecamatan Sukarami Kota Palembang No Reg : 779326

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis, tanggal 3 Desember 2013 pukul 11.30 WIB) Keluhan Utama: Kulit kering dan mengeras pada wajah dan lengan sejak 2 bulan yang lalu.

Keluhan Tambahan: Rasa gatal pada kedua lengan sejak 1 bulan yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit : Kisaran tiga bulan yang lalu, pasien mengeluh kulit lengan kanan dan kirinya menjadi keras, demam tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak ada. Pasien mengikuti kegiatan ekstrakulikuler di sekolahnya di luar ruangan dan terpapar sinar matahari. sesak nafas tidak ada, sariawan tidak ada, nyeri menelan tidak ada, BAB sering dan lebih cair tidak ada, nyeri sendi tidak ada, rasa baal pada kulit tidak ada, pasien tidak berobat.

Kisaran dua bulan yang lalu, pasien mengeluh kulit lengan semakin mengeras, kulit wajah dan jari-jari tangan juga mulai keras. Pasien merasa kulitnya menjadi lebih hitam dan lengannya mengecil. Pasien mengalami kesulitan dalam menulis. Rasa gatal tidak ada. Rasa baal pada kulit tidak ada. Pasien pergi ke tukang urut. Keluhan tetap ada. Kisaran satu bulan yang lalu, pasien mengeluh kulit tangan dan wajah semakin mengeras, rasa baal pada kulit ada, rasa gatal ada dan disertai bercak berwarna putih. Pasien juga mengeluh ujung-ujung jari berubah warna menjadi biru ketika cuaca dingin. Kisaran dua pekan yang lalu, kulit pasien semakin mengeras dan kaku, timbul bercak putih di tepi hidungnya ukuran 3 cmx 4 cm. Pasien mengeluh suara menjadi serak. Pasien berobat ke dokter umum diberi obat 1 macam bentuk pil berwarna putih diminum 3x1 hari dan dirujuk ke poliklinik IKKK RSMH Palembang.

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat menderita kulit kering dan keras pada lengan dan wajah sebelumnya disangkal - Riwayat nyeri-nyeri sendi tidak ada

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga : - Riwayat menderita kulit kering dan keras pada lengan, wajah, dan kaki dalam keluarga disangkal - Riwayat nyeri-nyeri sendi pada keluarga ada (ibu pasien)

Riwayat Higiene : - Pasien menggunakan air PAM - Pasien mandi dua kali sehari - Pasien menggnti seprai seminggu sekali

Riwayat sosial ekonomi: Pasien adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal. Ibu pasien tidak bekerja, kebutuhan sehari hari di penuhi oleh kakak pasien yang telah menikah. Kesan status sosial ekonomi menengah ke bawah.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan Tinggi Badan Berat Badan IMT Status Gizi : Kompos mentis : 110/70 mmHg : 84 x/menit : 36,7 C : 20 x/menit : 158 cm : 56 kg : 22,43 : Normoweight

Keadaan Spesifik - Kepala Rambut Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan - Leher : hitam, panjang, tidak mudah dicabut, allopecia tidak ada : edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada. : deviasi septum tidak ada, discharge tidak ada. : Orificium Auditori Externa lapang, sekret tidak ada : stomatitis tidak ada : tonsil T1-T1, uvula di tengah, faring hiperemis. : JVP (5-2 cmH2O)

- Thoraks - Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: bentuk dada simetris

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis tidak teraba : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, Hr: 84 x/menitmurmur tidak ada, gallop tidak ada. - Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Statis dan dinamis simetris : Stem fremitus kanan dan kiri sama : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler pada kedua lapang paru, Ronkhi tdiak ada, wheezing tidak ada. - Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi : Datar : Lemas, Hepar dan lien tak teraba : Timfani

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal - Genitalia - Ekstremitas atas : Tidak diperiksa : Keterbatasan ROM pada jari-jari dan tangan kanan dan kiri, banana like finger. Kulit lihat status dermatologikus - Ekstremitas bawah : ROM tidak terbatas, deformitas tidak ada. Kulit lihat status dermatologikus. - Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada axilla dan tidak ada nyeri pada penekanan.

Status Dermatologikus Regio Nasomaksilaris Patch sklerotik regional dengan bagian sentral berupa patch hipopigmentasi, soliter seperti gambaran segitiga sama sisi dengan sisi 5 cm.

Gambar 3. Regio Nasomaksilaris

 Regio Antebrachii, Regio Brachii Dextra et Sinistra Patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret.

Gambar 4. Regio Antebrachii, Regio Brachii Dextra et Sinistra Regio Dorsum Manus Dextra et Sinistra, Regio Digitalis Manus Dextra et Sinistra Patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret.

Gambar 5. Regio Dorsum Manus Dextra et Sinistra, Regio Digitalis Manus Dextra et Sinistra

 Regio Supraskapular Patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret.

Gambar 6. Regio Supraskapular

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Gambar 7. Pembesaran 40x Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan menggunakan penambahan KOH 10%, tidak ditemukan elemen jamur seperti hifa dan spora.

Pemeriksaan Darah Rutin dan Kimia Darah Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit Hasil 13,2 g/dl 19.300/ mm3 39 % 389/ mm3 Nilai Normal 11,7-15,5 g/dl 4.500-11.000/mm3 38-44% 150.000-450.000/ mm3 Hitung jenis leukosit - Basofil - Eosinofil - Netrofil batang - Netrofil segmen - Limfosit - Monosit 0 1 0 74 17 8 0-1 1-6 2-6 50-70 25-40 2-8

Faal Hemostasis Waktu Protrombin Kontrol Pasien INR APTT Kontrol Pasien Kimia Klinik Protein Total Albumin Globulin Glukosa Sewaktu 7,8 g/dL 4,0 g/dL 3,8 g/dL 101 mg/dL 6,4-8,3 g/dL 3,2-4,5 g/dL < 2,6-3,6 g/dL <200 mg/dL 25,5 detik 30,8 detik 31-47 detik 12,20 detik 13,0 detik 1,14 9,8-12,6 detik

10

Ureum Asam Urat

13 mg/dl 3,6 mg/dL

16,6-48,5 mg/dl <5,7, Nilai kritis

>14 mg/dL Kreatinin Natrium Kalium Imunoserologi ANA Test Anti ds-DNA Hasil menyusul Hasil menyusul 0,54 mg/dL 142 mEq/L 3,8 mEq/L 0.5 0,9 mg/dL 135-155 mEq/L 3,6-5,5 mEq/L

Pemeriksaan Urinalisis
Pemeriksaan Urinalisis Urine Lengkap Warna Kejernihan Berat Jenis pH Protein Glukosa Keton Darah Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit Esterase Sedimen Urine - Epitel - Leukosit Positif + 2-4 Negatif 0 5 / LPB Kuning Jernih 1030 5 Positif + Negatif Negatif Negatif Negatif 1 Negatif Negatif Uning Jernih 1.003 1.030 5-9 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 0.1 1.8 EU/dl Negatif Negatif Hasil Nilai Normal

11

- Eritrosit - Silinder - Kristal - Bakteri - Mukus - Jamur

0-1 Negatif Negatif Negatif Negatif Positif + Negatif

0 1 / LPB Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

V. RESUME Nn M, Perempuan, 16 tahun datang dengan keluhan utama kulit kering dan mengeras pada wajah dan lengan sejak 2 bulan yang lalu. Kisaran tiga bulan yang lalu, pasien mengeluh kulit regio antebrachii, brachii dextra et sinistra mengalami sklerosis, febris tidak ada, cough tidak ada, influenza tidak ada. Pasien mengikuti kegiatan ekstrakulikuler di sekolahnya di luar ruangan dan terpapar sinar matahari. Pasien tidak berobat. Kisaran dua bulan yang lalu, pasien mengeluh sklerosis kulit pada regio antebrachii dan regio brachii semakin bertambah, kulit facial dan finger juga mulai mengalami sklerosis. Pasien merasa kulitnya menjadi lebih hitam dan lengannya mengecil. Pasien mengalami kesulitan dalam menulis. Pasien pergi ke tukang urut. Keluhan tetap. Kisaran satu bulan yang lalu, pasien mengeluh sklerosis pada kulit regio antebrachii, brachii dan facialis semakin bertambah, rasa baal pada kulit ada, pruritus ada dan disertai timbulnya patch hipopigmentasi pada kulit. Kisaran dua pekan yang lalu, kulit pasien semakin mengeras dan kaku, timbul patch hipopigmentasi di regio nasomaksilaris ukuran 3 cmx 4 cm. Pasien mengeluh suara menjadi serak. Pasien berobat ke dokter umum diberi obat 1 macam bentuk pil berwarna putih diminum 3x1 hari dan dirujuk ke poliklinik IKKK RSMH Palembang. Riwayat mengalami sklerosis dan dry skin pada regio antebrachii, brachii dan facialis sebelumnya disangkal, riwayat nyerinyeri sendi tidak ada, riwayat menderita kulit kering dan keras pada lengan dan wajah dalam keluarga disangkal, riwayat nyeri-nyeri sendi pada keluarga

12

ada (ibu pasien). Riwayat higienitas pasien baik dan status sosial ekonomi menengah ke bawah. Pada pemeriksaan fisik, pada status generalikus dan keadaan spesifik dalam batas normal. Pada status dermatologikus regio nasomaksilaris ditemukan patch sklerotik regional dengan bagian sentral berupa patch hipopigmentasi, soliter seperti gambaran segitiga sama sisi dengan sisi 5 cm. Regio antebrachii, regio brachii dextra et sinistra ditemukan patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret. Regio dorsum manus dextra et sinistra, regio digitalis manus dextra et sinistra ditemukan patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret. Regio

supraskapular ditemukan patch sklerotik, hipopigmentasi, multipel, irreguler, diskret. Pada pemeriksaan kerokan kulit dengan penambahan KOH 10% tidak ditemukan elemen jamur seperti hifa dan spora.

VII. DIAGNOSIS BANDING 1.Morfea 2.Pitiriasis Versikolor 3.Vitiligo 4.Skleroderma

VIII. DIAGNOSIS KERJA Morfea IX. PEMERIKSAAN ANJURAN Anti- Scl-70 (Topoisomerase I) Biopsi

IX. PENATALAKSANAAN Umum: 1. Memberikan informasi kepada pasien bahwa penyakitnya disebabkan oleh proses autoimun. 2. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakitnya tidak menular.

13

3. Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dilakukannya pemeriksaan penunjang 4. Menjelaskan kepada pasien mengenai terapi yang akan diberikan. 5. Menyarankan kepada pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur dan tidak menghentikan pengobatan tanpa seizin dokter. 6. Menyarankan pasien untuk memakai pakaian panjang dan topi ketika keluar rumah pada siang hari 7. Menyarankan pasien untuk menghindari dingin, menggunakan pakaian panjang dan kaos kaki ketika dingin. Khusus: Sistemik: Loratadin tablet 10 mg 1x1 peroral Metilprednisolon tablet 60 mg/hari (12 tablet) ( 5 pagi, 4 siang, 3 malam) peroral

Topikal: Krim urea 20% 2x/hari dioles pada lesi (setelah mandi) Tabir surya 30 menit sebelum keluar rumahkeratosis

Fisioterapi Konsul ke Bagian Penyakit Dalam

X.

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

14

Sesi Diskusi Hari Senin, tanggal 9 Desember 2013

Pertanyaan : 1. Apa yang dimaksud banana like finger ? 2. Apa tujuan menanyakan paparan sinar matahari pada anamnesis ? 3. Bagaimana membedakan antara morfea dan skleroderma ? 4. Apa tujuan menanyakan adanya riwayat sariawan dan nyeri saat menelan pada anamnesis ? 5. Apa hubungan antara riwayat mengalami nyeri sendi pada keluarga pasien dengan penyakit yang dialami pasien ? 6. Apa tujuan konsul ke bagian THT, penyakit dalam, dan gigi dan mult dalam kasus ini?

Jawaban : 1. Apa yang dimaksud banana like finger ? Banana like finger adalah kondisi jari-jari yang seperti banana, seringkali kulit pada jari-jari putih seperti lilin. 2. Apa tujuan menanyakan paparan sinar matahari pada anamnesis ? Sinar matahari akan bereaksi pada kulit dan menimbulkan efek akut dan kronik. Salah satu efek dari kontak sinar mataahri terhadap kulit adalah sinar ultraviolet dapat menginduksi terjadinya immunosupression, efek kronik yang ditimbulkan adalah sinar ultraviolet menyebabkan kerusakan DNA, dan apoptosis yang signifikan. Kaitannya dalam hal ini adalah sinar ultraviolet menjadi eksogen oksidan yang dapat menyebabkan kerusakan DNA sehingga apabila seseorang tersebut memiliki gen suatu penyakit maka gen tersebut dapat terekspresi.

15

3. Bagaimana membedakan antara morfea dan skleroderma ? Anamnesis Morfea - Faktor genetik - Infeksi - Lingkungan - Trauma (radiasi, pembedahan, gigitan serangga, suntikan intramuskular) - Sebelum lesi muncul bisa ditemukan nyeri atau gatal - Adanya rambut rontok (alopesia) Skleroderma - Ada keterlibatan organ kulit, esofagus, paru-paru, jantung, dan ginjal. - Faktor genetik - Faktor vaskular (gangguan yang menyebabkan ketidakseimbangan aliran darah sehingga terjadi hipoksia jaringan yang terlihat dengan kuku yang menjadi pucat) - Faktor fibroblas yang menyebabkan kulit menjadi keras dan kaku - Faktor lingkungan (kontak dengan bensin,

toluene, vinyl chloride, dan obat-obatan, seperti bleomycin, cardiopa, pentazocine, cocaine,

docetaxel, metaphenylenediamine - Pada pekerjaan biasanya pada orang yang bekerja di tambang emas dan batu bara yang usai lebih dari 40 tahun - Bisa terjadi osteolysis pada distal jari, fibrosis hati dan paru pada orang yang terpajan polyvinyl chloride Pemeriksaan Fisik Arthtritis, myalgia, Pemeriksaan fisik melibatkan keterlibatan organ

neuropati, carpal tunnel yang mengalami fibrosis, seperti kulit, esofagus, syndrome, ROM jantung, paru-paru, hati dan ginjal.

(Range of Movement), deformitas kontraktur sendi, Menurut ACR (American Collage Reumatology) untuk diagnosis : 1 kriteri mayor dan 2 atau lebih minor. Komplikasi dan okular neurologik Kriteria mayor : skleroderma pada proximal jari

yang bisa tangan atau kaki.

terjadi : kejang , sakit KriteriaMinor : sclerodactyly, ulkus pada jari atau

16

kepala, kelainan adneksa pitting digital scar, dan bibasilar. (kelopak mata dan alis mata), uveitis dan Fenomena raynaud dengan discolorisasi (putih-biru)

episkleritis. Morfea pada pada jari tangan dan kaki terutama jika stress, dan wajah bisa menyebabkan puffy finger. maloklusi gigi, altered Tipe wajah physiognomy dengan hypermimia, dentition, atrofi lidah dan microstomia, telangiectasis dan beaked nose kelenjar saliva dan Kulit biasanya kering dengan kecendrungan rambut rontok. Status dermatologikus : Awal : Status dermatologikus :

fenomena raynaud.

patch atau plak eritem, Hipopigmentasi dan hiperpigmentasi pada kulit kadang dengan

reticulated appearance.

Fase Inflamasi : Plak sklerotik hipopigmentasi pada sentral yang dikelilingi eritem atau tepi violaceous .

Fase sklerotik : Bagian tengah menjadi sklerotik dengan warna putih bersinar dan

dikelilingi hiperpigmentasi

Fase atropi :

17

Plak sklerotik menjadi lembut dan atropi dengan hipopigmentasi ataupun hiperpigmentasi. Pada fase atropi dengan

dihubungkan

cigarette paper wrinkling (papillary dermis), cliff drop(dermal), atau deep indention (subcutis atau lebih dalam). Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : 1. Pemeriksaan lainnya: eosinofil, Serum autoantibodi: serum ANA, anti single-stranded DNA, antidouble-

stranded DNA, antihistone, antitopoisomerase Lia, antifosfolipid, anticentromer, anti-Scl-70, dan

hipergammaglobulin faktor reumatik (MMP-1) emia LED/CRP Limfosit T, sel plasma dan eosinofil sitokin (IL-1,IL-4, IL-6, IL-8, TNF) molekul adhesi Tergantung organ yang terlibat : - Sistem vaskular : Provokas dingin, nail fold capillaroscopy, antinuclear antibodi level. - Kulit : skin skor modifikasi Rodnan, ultra sound 20 MHZ, radioterapi (x-ray, MRI, CT scan) - Musculoskletal system : laboratorium (eritrosit sedimen rate, faktor rematik, antinuklear

(ICAM-1, VCAM 1, E-selctin) kolagen dan

autoantibodi), kreatin kinase treshold, MRI, elektromiografi, biopsi otot - GI tract:endoskopi, oesophageal-scintigraphy, oeshophagus-manometry, kolonskopi - Respiratory system : Tes fungsi paru, x-ray, CTscan, bronchoalveolar lavage (BAL)

matrix extracellular

2. Pencitraan: - MRI untuk melihat perjalanan

18

penyakit lebih jauh dan evaluasi pengobatan - Ultrasonografi (US) untuk melihat penebalan jaringan, lemak dan otot subkutan yang hilang komplikasi Kelemahan otot

- Cardiac

system

elektrokardiografi, tekanan darah,

echokardiografi, katerisasi jantung

ergometry,

- Ginjal : tekanan darah, ulttrasound, serum level kreatinin, urin analisa (protein, albuminuria, mikroelektrophoresis).

pada Digital vasculopatjy, scleroderma renal disease, fibrosis, chronic constipation,

ekstremitas atau wajah. pulmonary Perubahan kesulitan kejang.

prilaku, myositosis, diastolic dysfunction. belajar dan kronik

Ulkus

yang bisa menjadi KSS. Kontraktur, paru yang pergerakan terbatas,

disfagia. Terapi 1. Fototerapi 2. Derivat Vitamin D 3. Immunomodulator: Methotrexate dengan atau tanpa kortikosteroid (Methotrexate 15-25 mg/minggu dengan prednisone 1 mg/kg/hari) Tacrolimus 0,1% 4. Antimikrobial Terapi berdasarkan organ yang terkait : Vasculopathy : Parrafin bath, CCB, sildenafil Musculoskletal system : Methotrexate GI tract : PPI, H2 receptor antagonis, pola makan Respiratory system : Oksigen, cyclophosphamid, azathioprin,glukokortikoid Cardiac system: Oksigen, diuretik, biosentan, sildenafil Kidney : ACE-Hemmer (dosis tinggi) Terapi ppada kulit : Kulit yang mengeras : Drainase limpa, fisioterapi, topikal steroid, sistemik steroid, fototerapi

19

dan Kering dan gatal : Topikal steroid, cannabinoid agonist, emollien, hydroxycloroquin fototerapi, antihistamin. Ulserasi : 5. Adjunctive therapy Intravenailoprost, bosentan, hydrocolloid agen, Kerjasama dengan terapi fisik ahli rematologi, Kalsifikasi : Bisphospat, injeksi kortikosteroid, Terapi laser, fisioterapi dan ahli pembedahan Telangiektasis : bedah. Terapi laser Hiper dan hipopigmentasi : Bleaching agent, sunscreen, as. Salisilat, chemical peeling, hydroquinone, retinoid, kortikosteroid. Antibiotik 3. Apa tujuan menanyakan adanya riwayat sariawan dan nyeri saat menelan pada anamnesis ? Salah satu penyebab morfea adalah infeksi sehingga tujuan menanyakan adanya riwayat sariawan adalah untuk menyingkirkan diagnosis banding penyebab morfea akibat infeksi. Salah satu perbedaan antara morfea dan skleroderma adalah pada skleroderma terdapat kelainan pada organ internal, slaah satunya gastrointestinal tract. Salah satu gangguan gastrointestinal tract yang sering terjadi adalah gangguan menelan. Jadi tujuan ditanyakannya nyeri saat menelan adalah untuk menyingkirkan sklerooderma sebagai diagnosis.

4. Apa hubungan antara riwayat mengalami nyeri sendi pada keluarga pasien dengan penyakit yang dialami pasien ? Pada penelitian yang dilakukan oleh Louisiana State University Medical Center didapatkan bahwa terjadi peningkatan sekresi sHLA-I pada reumatoid arthritis dan skleroderma. Jadi terdapat kaitan antara skleroderma dan adanya riwayat neyri-nyeri sendi yang didalam hal ini adalah reumatoid arthritis.

5. Apma tujuan konsul ke bagian THT, penyakit dalam, dan gigi dan mult dalam kasus ini?

20

Pada hasil pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah rutin dan darah kimia didapatkan adanya peningkatan jumlah leukosit (leukositosis) yaitu 19.300/mm3 yang merupakan tanda-tanda adanya infeksi. Untuk mencari penyebab infeki pada pasien ini, maka pasien disarankan untuk dikonsulkan ke bagian THT, bagian penyakit daam, dan bagian gigi dan mulut.

21

Referensi : 1. Vincent Valanga, Christina E Killoran. Morphea. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012.p. 543-546. 2. Antony R, Susan L. Acute and Chronic effects of Ultraviolet Radiation on Skin. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012.p. 809-816. 3. Christoper and Carrol. Scleroderma (Systemic Sclerosis). In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffel DJ, editors. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 8th ed. New York: McGraw Hill; 2012.p.1553-1561. 4. Wolf RE, Adamashvili IM, et al. Soluble HLA-I in rheumatic diseases. 59(10): 64-9. (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9757946)

22