SARAF

dr. Ken Wirastuti, M.Kes, Sp.S.

Epidemiologi:

1898: Guam 1962: di Irian Jaya, Indonesia 1983: istilah ALS digunakan Insidens: 2 per 100.000 per tahun Prevalensi: 6 per 100.000 populasi per tahun > = 1,5-2 : 1 Orang kulit putih > orang kulit hitam Rata-rata usia onset 55 tahun
2

Sinonim: Lou Gehrig

Nama pemain baseball terbaik New York yang meninggal karena ALS.

 Penyakit kronik progresif akibat

Definisi:

degenerasi neuron motorik pada kornu anterior medula spinalis, intiinti motorik batang otak (traktus kortikobulbar) dan degenerasi traktus kortikospinalis dengan hasil akhir yang fatal. ditandai dengan degenerasi UMN dan LMN.

Suatu penyakit kronik progresif yang

4

(berdasarkan struktur yang terlibat & gejala klinisnya)

1. 2. 3.

Beberapa varian ALS

4. 5. 6.

Frontal Dementia: atrofi frontal pada girus presentralis. Pseudobulbar Palsy: jalur kortikobulbar; gejala yg dominan kelumpuhan tipe UMN. Progressive Bulbar Palsy: nukleus saraf kranialis. Gejala klinis yg dominan adalah kelumpuhan progresif otot2 yang dipersarafi oleh saraf kranial daerah bulbar, yg bersifat LMN. Primary Lateral Sclerosis: jika traktus kortikospinalis saja yang terkena. Karenanya gejala yg muncul hanya kelumpuhan UMN. Progressive Muscular Atrophy: sel kornu anterior. Hanya muncul tanda2 kelumpuhan LMN. Amyotrophic Lateral Sclerosis: Kelumpuhan UMN & LMN.
6

Etiologi: tidak diketahui

Beberapa kemungkinan yang dicurigai: Virus: infeksi virus kronik, Infeksi virus polio yang laten Genetik: pada ALS Familial (kromosom 21 pada gen enzim superoxide dismutase/SOD) Toksin: Logam berat tertentu Pb, Mn, CO, Se, Zn, Hg Mineral: Kesamaan klinis antara ALS & hiperparatiroid; defisiensi phosphat, defisiensi kalsium Asam amino eksitatorik: Glutamat
Apapun penyebabnya, peningkatan kalsium intrasel bisa menjadi faktor yang menyatukan berbagai mekanisme yang terlibat di dalam kematian neuron motorik yang berkaitan dgn ALS

Terdapat 2 tipe
1. Familial (10 15%): diturunkan secara Autosom dominan (terbanyak): kromosom 21
Mean survival: 3 tahun

2. Sporadik (85 90%): penyebab tidak diketahui; tidak

ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa Mean survival: 4 tahun

Dilaporkan pula bentuk overlaping dari ALS, parkinson dan demensia.

8

Gejala Klinis
Bulbar onset (19-25%): gejala yg dominan
adalah kelumpuhan tipe LMN (flaksiditas, atrofi, fasikulasi dan hiporefleksi)

Spinal onset (30-40%): disamping adanya

kelumpuhan dan fasikulasi didapatkan pula refleks tendon yang meningkat/hiperrefleksi, spastisitas, babinski positif (UMN)

Neuron-neuron motorik yang mempersarafi

gerakan bola mata (N. III, N.IV, N.VI)
9

Gejala Klinik
Pada stad lanjut: otot-otot bulbar/nukleus
batang otak juga terkena mengakibatkan disfagia, disartria dan kelemahan otot2 wajah. Fasikulasi lidah biasanya menonjol.

Tidak disertai defisit sensorik, maupun

gangguan serebelar atau ekstrapiramidal serta fungsi spingter tidak terkena.

Umumnya progresifitas penyakit hingga

kematian adalah 3 5 tahun.
10

Gejala klinis

Amyotrophic Lateral Sclerosis sering

diawali dengan kelumpuhan, yg sangat sering dimulai pada lengan bawah dan tangan (40 50%), jarang pada tungkai (25 30%), dimana terutama pada otototot elevator kaki. Biasanya gejala-gejala pada mulanya unilateral. Sekitar 25 % penderita disertai dengan gangguan otototot tenggorokan yang mengakibatkan kesulitan berbicara dan menelan. Kelumpuhan secara lambat meluas ke tubuh dan mengenai lengan dan tungkai.
11

Gejala klinis
Kesulitan berbicara (dysarthria) and menelan
(dysphagia) bisa terjadi pada riwayat penyakit. Dysphagia biasanya lebih sulit menelan cairan dibandingkan makanan padat. Mengeces (sialorrhoe) bukan disebabkan oleh produksi saliva yang berlebihan tetapi berkaitan dengan dysphagia yang parah. Kadang-kadang penderita tertawa atau menangis tanpa ada sebab yang jelas.Ini disebabkan telah terjadi disfungsi batang otak.
12

Patologi:
Makroskopis: tampak penebalan pada radiks anterio medula spinalis. Sangat jelas pada daerah cervical dan lumbosacral. Mikroskopis: Hilangnya neuron2 pada korteks motorik Hilangnya neuron2 pada nukleus saraf kranialis Hilangnya neuron motorik di kornu anterior medula spinalis dan batang otak. Hilangnya sel Betz pada korteks serebri dan degenerasi pada traktus kortikospinalis.
13

Prosedur Diagnosis:

Gangguan UMN (kelumpuhan progresif

pada ekstremitas) tanpa gangguan sensorik dan atau refleks tendo yang meningkat pada otot yang lumpuh. Gangguan LMN berupa kelemahan dan atrofi. EMG: adanya fibrilasi, gelombang runcing positif, amplitudo meningkat, aktivitas insersi yang memanjang dan fasikulasi.
14

Prosedur Diagnosis:
Biopsi otot menunjukkan denervasi atrofi

dgn fasikulus atrofi bercampur dengan fasikulus normal. Tidak ada abnormalitas pada px. Myelografi, MRI & CT Scan. LCS normal. Enzim-enzim otot seperti creatinine phosphokinase (CK) bisa meningkat pada kasus-kasus yang berkembang cepat.
15

Diagnosis:
Px.EMG: perluasan denervasi dan reinervasi.
Adanya fibrilasi, fasikulasi & polifasik, atrofi dan denervasi. Kecepatan Hantar Saraf tepi umumnya masih dalam batas normal. Biopsi otot: adanya atrofi fasikulus otot bercampur dgn fasikulus yang normal. Peningkatan kadar enzim otot dalam serum (CK) dpt terjadi tapi tidak setinggi pada penyakit-penyakit otot.
16

Kriteria diagnosis menurut kriteria El-Escorial:

Presence of A 1: evidence of lower motor neuron (LMN) degeneration by clinical, electrophysiological or neuropathologic examination,

A 2: evidence of upper motor neuron (UMN) degeneration by clinical

examination,

A 3: progressive spread of symptoms or signs within a region or to other

regions, as determined by history or examination, and absence of B 1: electrophysiological and pathological evidence of other disease processes that might explain the signs of LMN and/or UMN degeneration

B 2: neuroimaging evidence of other disease processes that might explain

the observed clinical and electrophysiological signs.

17

Diagnosis Banding
Kondisi-kondisi yang mengenai traktus piramidalis dan LMN akan memberikan gambaran klinis yang menyerupai ALS, diantaranya:

Syringomyelia Syringobulbi Spondylosis cervicalis Paraneoplastic syndrome hyperparathyroidism

18

Terapi:
Belum ada obat yang dapat
menyembuhkan maupun memperlambat progresifitas penyakit Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi keluhan klinis, suportif dan menanggulangi komplikasinya. Penanganan yang dapat dilakukan saat ini adalah terapi simtomatik dan fisioterapi.
19

Terapi
Riluzole (glutamat antagonis)
menunjukkan perpanjangan hidup, dgn memperbaiki kesulitan menelan dan memperpanjang waktu sampai pasien membutuhkan bantuan pernafasan. Efikasi dari terapi imunosupresifimunomodulator maupun berbagai faktor neurotropik tidak terbukti.
20

Prognosis:dubia ad malam
Mean survival:
3 hal yang mempengaruhi harapan hidup:
Usia saat pertama kali timbul gejala Waktu yang tertunda dari onset hingga masuk klinik Timbulnya perubahan fungsi respirasi 3 tahun: 50% > 5 tahun: 28%

Kematian biasanya disebabkan karena aspirasi

atau kelumpuhan otot-otot pernafasan.
21

UMN Tonus: Trofi: Rf.Fisiologis: Rf.Patologis: Klonus: Automatism:

LMN

Tonus (spastis) Eutrofi (+) (+) (+)

Tonus (flaksid) Atrofi / (-) (-) (-) (-)

22

Types of denervation in nerve muscle

23