FIA DE EVALUARE INDIVIDUAL

I. Date personale Nume i prenume Data i locul naterii CNP

___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Stare civil/Statut juridic ___________________________________________ Studii_________________________Ocupaia__________________________ Etnia ______________________ Religia ______________________________ Domiciliul _______________________________________________________ _______________________________________________________________ II. Starea de sntate psiho-fizi I toric medical ___________________________________________________ ________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Starea de ntate pre!ent________________________________________ ________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Pro"ilul p i#ologic_________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ___________________________________________________________

III. Istori so ial

IV. Aspe te pri!ind "edi#l de !ia$

V. %on l#zii &i re o"andri_______________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

Data

Asistent So ial

$#id pentru completare %ia de evaluare individual e completea! dup ce ca!ul a "o t de c#i prin completarea "iei de de c#idere a ca!ului& E te un in trument important 'n do arul ca!ului deoarece conine in"ormaii cu caracter general o(inute din primele 'ntrevederi cu (ene"iciarul& I. Date personale N#"e pren#"e' data &i lo #l na&terii ) Se completea! datele (ene"iciarului din actele de tare civil& Stare i!il(Stat#t#l )#ridi Pentru aduli e completea! ituaia trii civile *nec torit+ c torit+ divorat+ vduv, Pentru copil e preci!ea! ituaia juridic *declarat a(andonat prin entin civil+ tutela au curatela pentru una din ituaiile. prinii unt decedai+ declaraii judectore c decedai+ declarai judectore c di prui+ dec!ui din drepturi printeti+ prini necuno cui au pui u( interdicie *Codul %amiliei,& St#dii ) /n urma con ultrii actelor de tudii+ e completea! cu date privind ultimul nivel de tudii a( olvit& * #pa$ia 0 Dac (ene"iciarul are un loc de munc e va completa "uncia pe care o deine ace ta la momentul completrii "iei *adeverina de alariat poate "i document la do ar,- 'n ca!ul 'n care (ene"iciarul nu e te angajat e va preci!a tatutul u. omer sau fr ocupaie. Do"i ili#l ) Se completea! corect domiciliul din actul de identitate i+ 'n ituaia 'n care ace ta nu coincide cu domiciliul 'n "apt+ vor "i menionate am(ele adre e& Etnie ) Se va preci!a etnia declarat de (ene"iciar- e te relevant ace t tip de in"ormaie pentru demer ul de intervenie implementat de a i tentul ocial 'n re!olvarea ca!ului re pectiv+ din punctul de vedere al re pectrii i temului de valori i al culturii peci"ice etniei (ene"iciarului& II. Starea de sntate Istori "edi al ) Se vor 'nregi tra a"eciunile mai grave *acute au cronice, de care (ene"iciarul a u"erit p1n la momentul evalurii& Se vor peci"ica i antecedente medicale din "amilie. a"eciuni cronice au genetice avute de ctre mem(rii "amiliei (ene"iciarului& Starea de sntate prezent ) Dac tarea de ntate a (ene"iciarului e te (un e va completa cu e2pre ia clinic sntos, iar dac u"er de o a"eciune e va peci"ica diagno ticul i alte in"ormaii o(inute din certi"icatul medical de ntate& E te recomandat ca a i tentul ocial olicite un act medical doveditor+ indi"erent de tarea de ntate a (ene"iciarului&

+rofil psiholo,i ) Se completea! cu in"ormaii o(inute din "ia de evaluare p i#ologic+ "ia de e2aminare p i#iatric+ rapoarte de evaluare completate de un pecialiti 'n domeniu& /n ituaia 'n care (ene"iciarul nu a "o t evaluat p i#ologic p1n la momentul completrii "iei+ a i tentul ocial poate 'nregi tra in"ormaii generale privind comportamentul ace tuia& III. Istori #l so ial Se de criu evenimentele importante din viaa clientului+ pre!entate 'n ordine cronologic+ precum i a pecte care au relevan pentru anali!a ituaiei de cri! e2i tente& Aspe te pri!ind "edi#l de !ia$ 3 i tentul ocial va completa ace t item cu in"ormaii privind tarea material a clientului *locuin+ utiliti+ proprieti,+ ituaia "inanciar *venituri permanente au oca!ionale,+ gradul de independen ocial *autonomie ocial+ re ur e+ prijin,& De a emenea+ e vor preci!a in"ormaii de pre i temul de relaii per onale ale clientului& %on l#zii &i re o"andri /n "uncie de datele o(inute de pre (ene"iciar+ a i tentul ocial va re!uma in"ormaiile de pre ituaia clientului i va recomanda pai de aciune pentru etapele urmtoare ale interveniei& Data ) Se va con emna data la care e completea! "iei de evaluare& Raportului de 'ntrevedere Data - Se 'nregi trea! !iua 'n care e reali!ea! 'ntrevederea c#iar dac data completrii raportului nu core punde datei 'ntrevederii& De a emenea+ e 'nregi trea! orice 'ntrevedere+ indi"erent de modalitatea de ta(ilire a ace teia *programat la olicitarea clientului au a a i tentului ocial au neprogramat,& Lo #l .ntre!ederii - Se preci!ea! paiul 'n care e de "oar 'nt1lnirea dintre a i tentul ocial i client au alte per oane *mem(ri ai "amiliei+ vecini+ colegi+ alte per oane relevante pentru re!olvarea ca!ului,& 4ocul 'ntrevederii poate "i la (iroul a i tentului ocial+ la domiciliul clientului au 'n alte paii *la locul de munc+ 'ntr)un pital+ la centrul de pla ament+ 'n penitenciar+ etc&,& /nt1lnirile 'nt1mpltoare nu pot "i 'nregi trate ca 'ntrevederi& D#rata dis #$iei - Se preci!ea! timpul alocat di cuiei *o 'ntrevedere e"icient nu durea! mai mult de 56 0 78 minute,& E te important "ie 'nregi trat ace t indicator care+ alturi de coninutul 'ntrevederii+ reali!ea! o evaluare mai comple2 a e"icienei ace tei te#nici& +ersoanele parti ipante - Se con emnea! numele a i tentului ocial i al per oanei/per oanelor care particip la 'nt1lnire *client+ mem(ri ai "amiliei lrgite+ un alt pro"e ioni t din ec#ipa interdi ciplinar,& 3ce t indicator e te important

pentru c+ 'n general+ pre!ena altor per oane dec1t clientul+ pe parcur ul 'ntrevederii+ poate in"luena cur ul di cuiei i in"ormaiile o"erite de ctre ace ta *clientul poate "i intimidat au in"luenat,& S op#l - Repre!int motivul 'ntrevederii+ care poate con ta 'n evaluarea unor a pecte legate de ituaia pro(lematic au mediul de via al clientului+ a unor elemente din cadrul planului de intervenie au alte ituaii neprev!ute *e2. evaluarea integrrii copilului 'n "amilia de pla ament+ anali!a relaiilor 'n cadrul "amiliei 'n care )a reali!at reintegrarea unui copil in tituionali!at+ etc,& %on$in#t#l - Sinteti!area di cuiei prin con emnarea ideilor/a pectelor principale a(ordate 'n cadrul 'ntrevederii& */ser!a$ii - Se con emnea! orice in"ormaii relevante pentru re!olvarea ca!ului+ cum ar "i atitudini+ comportamente+ reacii+ relaii interper onale+ lim(ajul non)ver(al+ condiii ale mediului de via+ ituaii 'n care a"irmaiile clientului unt con"irmate au in"irmate de alte ur e& %on l#zii - /n urma anali!ei i inte!ei 'ntrevederii e ela(orea! conclu!ii clare i uccinte ale 'ntrevederii raportate+ a pecte relevante pentru demer ul urmtor al ca!ului& Se pot "ace preci!ri cu privire la programarea altor 'ntrevederi au pai ai planului de intervenie& Re o"andri - 3 pecte importante ce tre(uie avute 'n vedere pe parcur ul re!olvrii ca!ului *elemente care tre(uie "ie monitori!ate mai atent+ evaluarea anumitor relaii+ reacii au comportamente ale per oanelor implicate 'n ca!ul in trumentat,&