Cancere digestive

Cancerul esofagian

Epidemiologie
carcinomul de esofag al 9-lea cancer ca frecven n lume apare la adult - btrn rat de supravieuire redus

Factori de risc
Modificabili
Fumat Alcool Refluxul gastroesofagian i consecina sa, esofagul Barrett Altele
radioterapia sindromul Plummer-Vinson ingestia de nitrozamine

Nemodificabili
Vrsta risc crescut > 60 ani Sexul mai frecvent la brbat Istorie familial de cancer

Simptome
disfagia este primul simptom la majoritatea pacienilor odinofagia poate fi prezent scdere ponderal substanial grea i vrsturi regurgitarea alimentelor prin afectarea peristalticii normale simptome de diseminare
pulmonar (pneumonie recurent , pleurezie) hepatic (icter, ascit, adenopatii)

Investigaii
Ba-pasaj esofago-gastro-duodenoscopie cu prelevare de biopsie i examinare histopatologic CT de torace+/- abdomen echografie endoscopic PET-CT

Endoscopie cu identificarea unui cancer esofagian intraluminal

CT de torace - indic invazia traheal printr-un cancer esofagian

imagini de endoscopie i echografie endoscopic a unei tumori submucoase n esofagul mijlociu

O leziune malign la joniunea gastroesofagian.

Stadializare

Stadializare
Stadiile TNM pentru carcinomul esofagian T1 T2 T3 T1 T2 T3 T4 N0 N0 N0 N1 N1 M0 M0 M0 M0 M0 Stadiul I Stadiul IIA

Stadiul IIB

N1 M0 Orice N M0

Stadiul III

Orice T Orice N M1

Stadiul IV

Prognostic
n general, prognosticul cancerului esofagian este rezervat muli pacieni se prezint cu boal avansat supravieuirea global la 5 ani este sub 5%.

Stadiu TNM 0 I IIA IIB III IV

Supravieuire la 5 ani 100 80 40 30 15 0

Opiuni terapeutice
Abordare general
nutriie adecvat

Chirurgie
singura terapie cu potenial curativ rezecia esofagian (esofagectomia) rmne baza tratamentului n cancerul esofagian

Tratamentul neoadjuvant poate fi necesar pentru reducerea masei tumorale Tratamentul adjuvant reduce riscul de recidiv Interveniile paliative pot restabili funcia esofagului

Chirurgie
esofagectomie transtoracic [TTE] esofagectomie transhiatal [THE]

Incizii istorice toraco-abdominale utilizate n trecut pentru nlturarea tumorilor esofagiene (A) Se folosea o incizie continu toraco-abdominal sau 2 incizii separate pentru cele 2 caviti. (B) Poriunea de esofag rezecat este colorat cu albastru. (C) Bontul esofagian se sutura la stomac n interiorul toracelui. Pilorul (muchiul sfincterului distal al stomacului) se inciza pentru a asigura golirea adecvat a stomacului dup operaie.

(A) nlturarea transhiatal a stomacului efectuat printr-o incizie abdominal i una cervical fr deschiderea cavitii toracice. (B) Vedere lateral ce prezint mna chirurgului ptrunznd n torace prin abdomen, n timp ce disecia esofagian se abordeaz prin incizia superioar, utiliznd un instrument protejat cu un burete la captul distal.

Alte opiuni terapeutice

Terapie neoadjuvant i adjuvant Chimioterapie
cisplatin 5-fluorouracil (5-FU) paclitaxel antracicline

Radioterapie
poate mbunti disfagia

Stentare
pentru eliminarea unei obstrucii sau nchiderea unei fistule

Laserterapie & Terapie fotodinamic

Strategie
Chirurgia rmne standardul de tratament pentru boala rezecabil. Chimioradioterapia definitiv este standard n boala locoregional, dac
pacientul nu este apt medical pentru o intervenie chirurgical nu exist un chirurg specializat n esofagectomie este afectat esofagul cervical, ceea ce ar necesita o intevenie chirurgical laborioas

Chimioterapia / chimioradioterapia preoperatorie este utilizat uneori

poate reduce masa tumoral poate transforma o tumor inoperabil ntr-una operabil

Rolul chimioterapiei / chimioradioterapia posteoperatorii

reduce riscul de recidiv indicaii: T3-4, N+, rezecie incomplet sau R1-2 (margini de rezecie pozitive)

Cancerul gastric

Epidemiologie
pn n 1980 cel mai frecvent cancer pe glob distribuie geografic
cel mai frecvent n Japonia cel mai redus n Africa, India, rile dezvoltate

incidena depinde de obiceiurile alimentare

scderea global se datoreaz noilor metode de conservare a alimentelor (prin frig) inciden crescut n zone cu obiceiuri alimentare nesntoase (alimente afumate, foarte fierbini)

n SUA
al 10-lea cancer ca frecven incidena a sczut constant n ultimii 70 ani brbai : femei = 2:1

Factori de risc
Helicobacter Pylori
inciden crescut de 5 ori la purttori

Boala de reflux
cancer de cardia cancer Barrett

Chirurgie gastric n antecedente

gastrit biliar

Anemie pernicioas
gastrit cronic atrofic tip A risc crescut de adenocarcinom de 3 5 ori

Istorie familial
cancerul gastric difuz ereditar mutaie CDH1 (inactiveaz e-caderina)

Patologie
Cancerul gastric
adenocarcinom GIST (gastro-intestinal stromal tumour) carcinoid limfom altele (carcinom scuamocelular, adenoacantom)

Adenocarcinoamele (aprox. 95%) se pot mpri n

papilar tubular mucinos inel cu pecete

O alt diviziune ine cont de gradul de difereniere (G1 - G3)

1. Adenocarcinomul
Clasificarea Lauren Difuz
de tip linitis plastica prognostic mai rezervat diseminare transmural / limfatic femei > brbai vrst mai tnr grup sangvin A

Intestinal
localizat prognostic mai bun stomacul distal diseminare hematogen brbai > femei inciden crescut cu vrsta

Simptome
Precoce
asimptomatic anemie dispepsie n 50% din cazuri, poate rspunde la terapia antisecretorie

Avansate
durere abdominal pierdere ponderal mas tumoral epigastric ascit acanthosis nigricans mas tumoral supraclavicular disfagie icter

Investigaii
Laborator (hemograma, testele funcionale hepatice i renale) Status de performan Evaluare fiziologic
funcia cardio-pulmonar

CT torace i abdomen
limitri metastaze < 5 mm stadializarea ggl. afectai este real doar n 25 86% din cazuri

Echografie endoscopic (endoscopic ultrasound - EUS) Endoscopie i biopsie Laparoscopie

metastaze n 23 37 % din cazuri

Citologia lichidului peritoneal (lavaj)

pozitiv prognostic rezervat

Ghid de solicitare a endoscopiei

Endoscopia de rutin nu e necesar fr semne de alarm !!! Reevaluarea medicaiei orale Dispepsia > 55 ani necesit endoscopie Solicitare urgent a investigaiei endoscopice n prezena dispepsiei cu
sngerare GI cronic pierdere involuntar n greutate sau disfagie vrsturi persistente anemie feripriv mas tumoral epigastric bariu-pasaj suspect

Endoscopia poate fi luat n calcul dac simptomele persist dup eradicarea HP sau dac exist
ulcer gastric sau chirurgie gastric n antecedente necesitatea utilizrii AINS risc crescut de cancer gastric anxietate datorat cancerului

Stadializare
T
T1 - invazia submucoasei T2a - invazia muscularei proprii T2b - invazia subseroasei T3 - penetreaz seroasa - fr invazia structurilor adiacente T4 - invazia structurilor adiacente

N
N0 - fr ggl. + N1 - 1-6 ggl. + N2 - 7-15 ggl. + N3 > 15 ggl. +

M
M0 fr metastaze M1 metastaze la distan (inclusiv ggl. la distan)
T1 T1 T2a/b T1 T2a/b T3 T2a/b T3 T4 T3 T4 T13 Any T N0 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N13 N3 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Stadiul IA Stadiul IB Stadiul II

T3 T2b T4 structur adiacent

Stadiul IIIA

T2a

T1

Stadiul IIIB Stadiul IV

Tratament
tratament endoscopic
rezecie endoscopic de mucoas (endoscopic mucosal resection - EMR) doar n T1 cu invazia mucoasei risc minim de metastazare ganglionar

chirurgie - gastrectomie
total subtotal

tratament multimodal
neoadjuvant adjuvant

tratament paliativ

Chirurgie

gastrectomie subtotal

gastrectomie total
se rezec ntregul stomac se sutureaz distal duodenul reconstrucie cu intestin subire

Chirurgie
Rezultate chirurgie cu intenie curativ
42% din pacieni

supravieuire la 5 ani 60%

ggl. pozitivi - 35% ggl. negativi - 88%

Consecine scdere ponderal disfagie deficien

B12 calciu fier

recurena dup gastrectomie este frecvent

40 80 % cel mai adesea n primii 3 ani recidiv locoregional 38 45% anastomoz pat gastric ggl. regionali diseminare peritoneal 54%

sindrom de dumping
hipoglicemie precoce hipoglicemie tardiv

diaree litiaz biliar ulcer de stom

Limfadenectomie
Metastaze limfonodale Diseminare radial
grupul 1 - perigastric grupul 2 - hepatic, splenic, celiac grupul 3 - para-aortic

Limfadenectomie extins controversat (sistemul japonez) D1 grupul 1 D2 grupele 1 i 2 D3 D2 + grupul 3 pentru ndeprtarea grupelor ggl. 10 & 11 splenectomie rezecia D2 pancreatectomie parial

Treatment multimodal
Chimioterapia neoadjuvant
crete rata de rezecie curativ supravieuire la 2 ani superioar se utilizeaz combinaii de citostatice (de ex. EOX) epirubicin oxaliplatin capecitabin

Chimioradioterapia adjuvant
indicat n cancerul gastric local avansat, dup chirurgie

Tratament paliativ
20 30% din cancerele gastrice se prezint n stadiul IV tratamentul paliativ urmrete ameliorarea simptomelor, cu morbiditate ct mai redus

paliaie chirurgical tehnici percutane, endoscopice, radioterapeutice tratamente nechirurgicale

recanalizare cu laser dilatare endoscopic (+/- stent)

chimioterapia paliativ
n boala metastatic beneficiu de supravieuire mediu de 3 6 luni combinaiile de citostatice au eficien superioar mbuntire cu pn la 50% a calitii vieii (QoL)

Supraveghere post-terapeutic
Recuren frecvent n primii 3 ani
examinare clinic la 4 luni n primul an apoi la 6 luni pentru 2 ani dup aceea anual hemogram, teste funcionale hepatice Rx-grafie torace i CT abdomen/pelvis endoscopie anual n cazul gastrectomiei subtotale

2. Tumori stromale
GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumour)
prezentare
incidental sngerri

patologie
straturi suprapuse de celule fusiforme uneori se confund cu leiomiomul celulele de origine celulele interstiiale Cahal c-kit (CD117) pozitive

factori de prognostic
mrimea (>4 cm) margini de rezecie mitoze vacuole la echografia endoscopic

Tratament
Tratament chirurgical
excizie cu limite de rezecie nu necesit limfadenectomie

Terapie intit
Glivec (imatinib)
blocant al receptorului c-Kit (CD117) blocheaz activitatea tirozin kinazei anormale adjuvant dup chirurgie sau tratament unic n boala metastatic

Cancerul colorectal

Epidemiologie
al 4-lea cancer ca frecven pe glob apare mai frecvent la vrste de > 50 ani de obicei se dezvolt lent, pe o perioad lung de timp n SUA
al 3-lea cancer ca frecven al 2-lea ca mortalitate peste 1 milion de americani triesc cu cancer colorectal

ansa de a dezvolta cancer colorectal n decursul vieii:

un brbat din 17 o femeie din 18

Factori de risc
Vrsta
90% apar la persoane peste 50 ani

Sexul
ceva mai frecvent la brbat

Istoria familial de
polipi adenomatoi cancer de colon
Sporadic (risc mediu) (65%85%)

Istoria personal de
boli inflamatorii de intestin gros polipi adenomatoi Sindroame rare cancer de colon (<0.1%)
Polipoza adenomatoas familial (FAP) (1%)

Istorie familial (10%30%)

Cancerul colorectal nonpolipoid ereditar (HNPCC) (5%)

Factori de risc
Dieta
hiperlipidic, n special grsime de origine animal

Lipsa de exerciiu Obezitatea Fumatul

risc cu 30% - 40% mai mare de a muri prin cancer colorectal

Alcoolul

Polipi
cancerul colorectal debuteaz de obicei ca un polip benign un polip
este o cretere anormal n interiorul colonului sau rectului poate fi de mai multe tipuri nu este ntotdeauna malign

95 % din cancerele colorectale se dezvolt ca polipi maligni ce cresc progresiv i cuprind n adncime straturile peretelui colorectal

Polipi
Diferite tipuri:
Hiperplastic
potenial malign minim

Adenomatos
aproximativ 90% din cancerele de colon i rect iau natere din adenoame

Polipi

Normal

Adenom

Carcinom

carcinogeneza colorectal progreseaz printr-o displazie/adenom spre carcinom

Anatomie

Prevenie
screening regulat diet i exerciii fizice AINS atenie la persoanele cu risc
persoane cu istorie familial de cancer colorectal teste genetice! persoanele cu FAP ar trebui s efectueze colonoscopie din adolescen persoanele cu HNPCC ar trebui s efectueze colonoscopie din tineree

Screening
Testul hemoragiilor oculte din scaun Sigmoidoscopie Flexibil

Colonoscopie

Irigoscopie cu contrast

Ghid de screning
dup 50 ani, femile i brbaii ar trebui s efectueze: un test al hemoragiilor oculte anual o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani un test al hemoragiilor oculte anual i o sigmoidoscopie flexibil la 5 ani
testul combinat este preferat

o irigoscopie cu contrast la 5 ani o colonoscopie la 10 ani

Simptome
sngerare rectal cel mai frecvent simptom sngerarea cronic poate determina anemie, manifestat prin:
astenie tegumente palide

pierdere ponderal inexplicabil balonare modificri de scaun:

diaree / constipaie scaun filiform snge rou n sau deasupra scaunului

Stadializare
T1: n submucoas T2: n musculara proprie T3: n subseroas T4: n esuturile/organele nvecinate N1: 1 - 3 limfonoduli invadai N2: > 4 limfonoduli invadai M1: diseminare la distan

Stadiul I T1, N0, M0 T2, N0, M0

Stadiul IIA T3, N0, M0 Stadiul IIB T4, N0, M0

Stadiul IIIA T1, N1, M0 T2, N1, M0 Stadiul IIIB T3, N1, M0 T4, N1, M0 Stadiul IIIC Orice T, N2, M0

Stadiul IV Orice T, Orice N, M1

Tratament
Stadiul I
doar chirurgie

Stadiul II i III
chirurgie + chimioterapie adjuvant (cancerul de colon) chimioradioterapie neoadjuvant + chirurgie + chimioterapie adjuvant (cancerul rectal)

Stadiul IV
chimioterapie paliativ i / sau terapie intit

Tratament
Chirurgie
baza tratamentului curativ excizia tumorii primare i a ganglionilor locoregionali poziia i extinderea tumorii trebuie cunoscut naintea interveniei
CT / RMN pentru evidenierea tumorii primare, a ganglionilor i a eventualelor metastaze

segmentul intestinal i ganglionii locoregionali se rezec intaci n cancerul rectal, excizia total de mezorect este considerat esenial limitele de siguran (2 5 cm) sunt foarte importante i trebuie verificate de anatomopatolog

Tratament
Chimioterapia
n stadiul II i III sunt mari anse de a exista micro-metastaze scopul chimioterapiei este de a eradica aceste micro-metastaze Combinaii chimioterapice adjuvante i paliative
FOLFOX combinaie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, OXaliplatin) FOLFIRI combinaie de 3 citostatice (calcium FOLinat, 5 Fu, IRInotecan) FUFOL combinaie de 2 citostatice (5 FU, calcium FOLinat) Capecitabina (XELoda) i combinaiile cu Oxaliplatin (XELOX) i Irinotecan (XELIRI)

Tratament
Terapia intit
Bevacizumab
agent antiangiogenic anticorp monoclonal ce intete VEGF n combinaie cu chimioterapia

Cetuximab
anticorp monoclonal ce intete EGFR tratament unic sau n combinaie cu chimioterapia

Radioterapia doar n cancerul rectal +/- chimioterapie n protocoale de chimioradioterapie