(Anexo 1)

CURSO 2009/2010
AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN DISTINTO CENTRO

ALUMNO:.............................................................................................................................
CENTRO AL QUE PERTENECE:.......................................................................................
CENTRO EN EL QUE DESEA PARTICIPAR:...................................................................
DEPORTE:...............................................................................EQUIPO:..............................
CATEGORÍA:.......................................................................................................................

Ávila, a .......... de .............................. de .............

Director del Centro

en que desea participar
(Firma y sello)

Fdo.:.......................................................................

Vº Bº Patronato Mpal. de deportes

Únicamente se podrá cambiar de centro, siempre y cuando el Centro de

procedencia no disponga de equipo en dicho deporte y categoría
 (Anexo 2)

AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN EN CATEGORÍA SUPERIOR.

D./Dña.............................................................., con D.N.I. ...............................................,

Padre/madre o tutor/a (1) del niño/a ............................................................................., con
Fecha de nacimiento..............., y perteneciente al Centro..................................................,
LE AUTORIZO a participar en la categoría...................................................del deporte
de .................................................................durante el Curso 2009/2010.

El Padre/madre/tutor/a

Fdo...................................

Ávila, a ..........de ....................................... de..........

V. Bº Patronato Municipal de Deportes

(1) Táchese lo que no proceda.

El límite máximo de deportistas que pueden subir de categoría es de 4 por equipo,

2
 (Anexo 3)

.................................................................................................

NOMBRE DEL
DIRECTOR/A.............................................................................................
DIRECCIÓN DEL
CENTRO.........................................................................C.P.................
TELÉFONOS
CENTRO........................................................................FAX........................
CORREO
ELECTRÓNICO...................................................................................................

DELEGADO DEL CENTRO PARA

JJEE...........................................................................
PERSONA DE
CONTACTO................................................................................................
TELÉFONOS DE
CONTACTO...........................................................................................
CORREO ELECTRÓNICO DE
CONTACTO.....................................................................

CATEGORÍA ALEVÍN ACTIVIDAD POLIDEPORTIVA

Deportes en los que participa Mini-basket Fútbol Sala Mini-balonmano Mini-voley
A
B
Equipos (1 C
Masculinos ) D
E

A
B
Equipos (1 C
Femeninos ) D
E

CAT. INFANTIL CAT. CADETE CAT. JUVENIL (3)

(2)
Mas. Fem. Masc. Fem. Masc. Fem.
Baloncesto ---- ----
Fútbol Sala ----
Voleibol ---- ----
Balonmano ---- ----
Tenis de mesa ---- ---- ---- ----

(2) ALEVÍN MIXTO INFANTIL MIXTO

Hockey

Firma y sello

3
 Fdo......................................................................
(1) Indicar el número de equipos alevines marcando los deportes que realizarán
(2) Indicar el número de equipos por categoría y deporte
(3) Salvo en fútbol sala masculino, en el resto de deportes las categorías cadete y juvenil se
disputarán de forma conjunta.

LIMITE MÁXIMO DE PRESENTACIÓN: 16 DE OCTUBRE

4
 (Anexo 4)
COMUNICACIÓN PARA LA INCLUSIÓN EN EL SEGURO MÉDICO DEPORTIVO DE DEPORTISTAS, TÉCNICOS Y DELEGADOS
DEL PROGRAMA DE DEPORTE EN EDAD ESCOLAR DE CASTILLA Y LEÓN PARA EL CURSO 2009-2010
1. Solicitante
1. Entidad Local 2. Persona de contacto 3.Teléfono fijo
AYUNTAMIENTO DE AVILA SANTIAGO MORENO HERNANDO 920-228078

4. Teléfono móvil 5. Correo electrónico 6. Domicilio

juegosescolares@ayuntavila.com Avda. Juventud s/ n

7. C. P. 8. Localidad 9. Provincia
05003 Ávila Ávila

10. Domicilio completo a efectos de notificación

Juegos Escolares Patronato Municipal de Deportes Excmo. Ayuntamiento de Ávila
Pza. Mercado Chico 1, 05001- Ávila
11. Actividad (marque con una X)
X Juegos Escolares de Castilla y León

X Campeonatos Regionales de Edad

2. Centro Escolar
12. Nombre del Centro Escolar 13. Dirección

14. Localidad 15. Provincia 16. C. P. 17. Teléfono de contacto

3. Equipo participante
18. Nombre del equipo participante 19. Deporte

20. Categoría (marque con una X) MASCULINO FEMENINO MIXTO

PREBENJAMÍN BENJAMÍN ALEVÍN INFANTIL CADETE JUVENIL

22. Jugadores/Delegado/Entrenador
Nº Nombre Apellidos Domicilio C.P Localidad F.Nac. Sexo Teléfono D.N.I
1

10

11

12

De conformidad con lo establecido en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal se informa que los datos de carácter personal contenidos en
el impreso serán incluidos en un fichero para su tratamiento por la Dirección General de Deportes, como titular responsable del mismo con la finalidad de tramitar la inclusión en el seguro médico
deportivo de deportistas, técnicos y delegados del Programa de Deporte en Edad Escolar de Castilla y León para el curso 2009-2010.
Asimismo se informa que se podrá ejercer los derechos de acceso, oposición, rectificación y cancelación ante la Dirección General de Deportes en los modelos aprobados por Orden PAT/175/2003, de 20 de
febrero.

ENTIDAD LOCAL CENTRO ESCOLAR SERVICIO TERRITORIAL DE CULTURA DE

Fecha tramitación: Fecha de conformidad: AVILA
Fecha recepción:

(sello) (sello) (sello)

Fdo. Fdo. Fdo.

(Anexo 5)
 (Anexo 6)

6A

6B

7
 (Anexo 7)

EL CENTRO:..............................................................................................................................

SOLICITA EL APLAZAMIENTO DEL PARTIDO.................................................................

DEL DEPORTE..................................................Y DE LA CATEGORÍA................................

QUE TENÍA PREVISTO CELEBRARSE EL DÍA......................... A LAS.............................

DEBIDO A ...............................................................................................................................

Fdo..................................................................

Ávila, a......... de........................................ de.......

8
 (Anexo 8)

El CENTRO .................................................................................................

Solicita que no coincidan los equipos de los deportes y categorías que a continuación se relacionan:

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Observaciones:

..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Ávila, _______ de ____________________ de 2009

Sello Centro

Fdo:__________________________________________________