MANAGEMENTUL PACIENTULUI INCONTIENT

OBIECTIVELE CURSULUI

1. 2. 3. 4. 5.

Recunoaterea strii de com nsuirea modului de evaluare a pacientului comatos Recunoaterea semnelor de gravitate Orientarea etiologic Cunoaterea principiilor de tratament

DEFINIII
CONFUZIE OBNUBILARE dezorientat rspunde lent la stimuli

STUPOR
COMA STARE VEGETATIV MOARTE CEREBRAL

rspunde la stimularea viguroas

nu rspunde la nici un fel de stimuli activitate vegetativ, fr activitate cortical fr activitate cerebral (cortical si vegetativ)

FIZIOPATOLOGIA
AFECTARE GLOBAL TOXIC-METABOLIC CORTEX CEREBRAL AFECTARE FOCAL STRUCTURAL

LEZIUNI SUPRATENTORIALE SUBTENTORIALE AMBELE EMISFERE CEREBRALE SRAA TRUNCHIUL CEREBRAL AFERENE SENZORIALE

FIZIOPATOLOGIA

N. III

TENTORIUM MIDRIAZ FIX UNILATERAL TULBURRI DE RITM RESPIRATOR VRSTURI

HIPERTENSIUNE ARTERIAL BRADICARDIE

FIZIOPATOLOGIA - LEZIUNI STRUCTURALE

SUPRATENTORIALE SUBTENTORIALE

ETIOLOGIA
LEZIUNI FOCALE STRUCTURALE o Traumatice o Cerebro-vasculare o Neoplazice o Infecioase AFECTARE GLOBAL TOXIC-METABOLIC o Metabolic o Hipoxic-ischemic o Toxic o Infecioas / inflamatorie o Diverse

ETIOLOGIA STRUCTURAL
POST-TRAUMATIC o hematoame o subdurale o epidurale o hemoragie subarahnoidian o contuzii hemoragice o dilacerare cerebral o leziune axonal difuz NON-TRAUMATIC o accidente vasculare: o ischemice o hemoragice o neoplazice o infecioase (abcese)

ETIOLOGIA TOXIC
ENDOGEN (METABOLIC) o hipercapnia o coma hiperglicemic o encefalopatia hepatic o uremia EXOGEN o medicamente o droguri de abuz o monoxid de carbon o alcooli o alte toxice

ETIOLOGIA METABOLIC
LIPSA SUBSTRATULUI o hipoglicemie o hipoxie / status postanoxic o debit cerebral sczut / oc ALTERAREA HOMEOSTAZIEI
o dezechilibre ionice o hipo/ hiper: Na, K, Ca o dezechilibre acido-bazice o acidoz / alcaloz o dezechilibre hormonale o hipotiroidie o insuficien corticosuprarenalian

ETIOLOGIA METABOLIC
INFECII INFLAMAII o SNC - meningit, meningo-encefalit, encefalit, parazitoze cerebrale o sepsis sever / oc septic o pneumonii o vasculite cerebrale DIVERSE o hipo-/ hipertermia o boli demielinizante o convulsii / status postcritic

EVALUAREA - SCALE DE COM

o AVPU cea mai simpl o GLASGOW cea mai utilizat o REED pentru comele toxice

EVALUAREA SCALA AVPU

ALERT

EVALUAREA - SCALA DE COM GLASGOW

DESCHIDE OCHII RSPUNS VERBAL RSPUNS MOTOR P

MICRI SPONTANE / EXECUT O COMAND

CONVERSEAZ ORIENTAT SPONTAN LA COMANDA VERBALA LA STIMUL DUREROS DELOC FRAZE FR SENS CUVINTE DE NEINTELES SUNETE DELOC LOCALIZEAZ DUREREA FLEXIE ANORMAL FLEXIA MEMBRELOR SUPERIOARE + EXTENSIA MEMBRELOR INFERIOARE (DECORTICARE) EXTENSIA MEMBRELOR SUPERIOARE I INFERIOARE (DECEREBRARE) DELOC

6
5 4 3

2 1

SE NOTEAZA CEL MAI BUN RASPUNS!

EVALUAREA - SCALA DE COM GLASGOW

APLICAREA UNUI STIMUL DUREROS

EVALUAREA - SCALA DE COM GLASGOW

DECORTICARE GCS=5

DECEREBRARE GCS=4

EVALUAREA - SCALA DE COM REED

GRAD
0 1 2 3 4

RSPUNS LA STIMULI
VERBALI (ADORMIT, POATE FI TREZIT) DUREROI (TREZIT LA STIMULI DUREROI)

REFLEXE
PREZENTE PREZENTE

FUNCII VITALE
STABILE STABILE STABILE STABILE INSTABILE

DELOC PREZENTE (NU RSPUNDE LA NICIUN STIMUL) DELOC DELOC ABSENTE ABSENTE

EVALUAREA
o evaluarea primar o AVPU verificarea strii de contien o ABCDE o evaluarea secundar o anamneza: dup stabilizarea pacientului EVALUAREA PRIMAR CONCOMITENT CU MANEVRE TERAPEUTICE!

EVALUAREA PRIMAR A
CONTEXT TRAUMATIC: IMOBILIZAREA COLOANEI CERVICALE OBSTRUCIE DE CI AERIENE o cel mai frecvent: baza limbii DEZOBSTRUCIA hiperextensia capului/ subluxaia mandibulei ridicarea mandibulei extragerea corpilor strini aspirarea de secreii calea orofaringian

o o o

o altele: secreii ,snge, vrstur o o corpi strini: frecvent la copii o

EVALUAREA PRIMAR A

EVALUAREA PRIMAR - B
o frecvena i ritm respirator o examinarea toracelui si a regiunii cervicale o efort respirator o leziuni amenintoare de via?

o oxigen o ventilaie pe masc o IOT cu inducie

o rezolvarea leziunilor amenintoare de via

EVALUAREA PRIMAR B INTUBAIA ORO-TRAHEAL

ORICE PACIENT N COM TREBUIE INTUBAT!

EVALUAREA PRIMAR B INTUBAIA ORO-TRAHEAL

o scop: 1. protecia cilor aeriene o obstrucie o pneumonie de aspiraie (poate fi letal!) 2. susinerea / controlul respiraiei o necesit: 1. inducie anestezic 2. ventilaie mecanic

EVALUAREA PRIMAR - C
o puls periferic o amplitudine o ritm o frecven o timp de reumplere capilar o hemoragii externe o abord vascular (+recoltare analize) o determinare glicemie o montare perfuzie

o presiune local i pansament compresiv

EVALUAREA PRIMAR D
D DISABILITY (NEUROLOGIC) o profunzimea comei scale de com GCS, REED o pupile forma, reactivitatea

EVALUAREA PRIMAR E
E- EXPOSURE o expunerea complet o protecia fa de factorii de mediu

EVALUAREA SECUNDAR
o temperatura o tegumente o examen detaliat pe aparate i sisteme o extremitatea cefalic o examen neurologic detaliat o anamneza

EXAMENUL NEUROLOGIC
o funcia trunchiului cerebral o pupile i globi oculari o reflexe de trunchi cerebral o ritm respirator o reflex cutanat plantar o reflexe osteotendinoase o redoare de ceaf SEMNE DE FOCAR?

EXAMENUL NEUROLOGIC PUPILELE

o simetria o anizocoria = heniere uncal / leziune mezencefal o reactivitatea o RFM absent = abolirea trunchiului cerebral o dimensiuni

EXAMENUL NEUROLOGIC PUPILELE - REFLEXUL FOTOMOTOR

EXAMENUL NEUROLOGIC PUPILELE

o mioza punctiform (<1mm) - leziuni pontine - opiacee, colinergice o mici (1-2,5mm), reactive - leziuni diencefal - cauze metabolice o medii, areactive - leziuni mezencefal o midriatice, areactive - leziune mezencefalic grav - anoxie, anticolinergice

EXAMENUL NEUROLOGIC PUPILELE

mici, reactive diencefal afectare metabolic mari, areactive mezencefal anoxie anticolinergice

anizocorie herniere uncal mezencefal medii, areactive pozitie intermediar mezencefal moarte cerebral punctiforme

punte opiacee colinergice

EXAMENUL NEUROLOGIC GLOBII OCULARI

o poziie o micri extraoculare o spontane o provocate (reflexele de trunchi cerebral)

EXAMENUL NEUROLOGIC GLOBII OCULARI

POZIIE laterodeviere conjugat LEZIUNE emisfer cerebral contralateral trunchi cerebral ipsilateral

privire conjugat spre inferior

convergent / divergent (n plan orizontal) skew deviation (n plan vertical) MICRI SPONTANE n plan orizontal in plan vertical LEZIUNE

trunchi cerebral metabolic

nervi cranieni / trunchi cerebral trunchi cerebral / cerebel

emisfere cerebrale bilateral / metabolic cerebral difuz / pontin bilateral

EXAMENUL NEUROLOGIC REFLEXELE DE TRUNCHI CEREBRAL

o foto-motor o cornean o oculo-cefalic o oculo-vestibular o de vom (gag) o de tuse

EXAMENUL NEUROLOGIC REFLEXELE OCULARE

EXAMENUL NEUROLOGIC REFLEXUL CUTANAT PLANTAR

EVALUAREA SECUNDAR RITM RESPIRATOR

bradipnee normal
opiacee, barbiturice emisfere cerebrale insuficien cardiac insuficien respiratorie mezencefal acidoza, hipoxie punte bulb

Cheyne -Stokes hiperventilaie

ritm apneustic ritm ataxic

EXAMENUL NEUROLOGIC SEMNE DE FOCAR

o anizocoria o reflex cutanat plantar in extensie (Babinski) o reflexe asimetrice o rspuns motor asimetric

EXAMENUL NEUROLOGIC SEMNE DE AFECTARE METABOLIC

o mioclonii o asterixis o pupile mici, reactive

EVALUAREA SECUNDAR
APARAT RESPIRATOR o ritm respirator o halena o stetacustica, percuie o SpO2 APARAT CARDIOVASCULAR o tensiunea arterial o ritm, alura ventricular o stetacustica

EVALUAREA SECUNDAR LEZIUNI TEGUMENTARE

ANAMNEZA
o starea precedent comei o debutul strii de com evoluia o istoric medical o istoric toxicologic o tratament anterior o alergii o ultima mas o mediul nconjurator

EVALUAREA SEMNE DE GRAVITATE

o midriaza areactiv unilateral = herniere (urgen neurochirurgical) o reflex Cushing (hipertensiune + bradicardie) = angajare (risc de moarte iminent) o postura de decerebrare = abolirea activitii cerebrale o pupile intermediare areactive, in poziie neutr = posibil moarte cerebral

INVESTIGAII
o laborator o imagistica o complementare

INVESTIGAII - LABORATOR
o profil hematologic, biochimic, de coagulare o echilibrul acido-bazic i gazele arteriale o diagnosticul comelor toxic-metabolice o examen toxicologic (urin, snge, aspirat gastric) o examen bacteriologic o dozri hormonale

INVESTIGAII - ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC

o rezultat n < 1 min. o necesar cca. 1 ml snge o orientare diagnostic rapid -8 cauze de com o util in monitorizarea tratamentului

INVESTIGAII - IMAGISTICA
o o o o tomografia computerizat (CT) rezonana magnetic nuclear (RMN) angiografia / angio-CT / angio-RM radiografia de coloan cervical

INVESTIGAII COMPLEMENTARE
o o o o o EKG radiografia pulmonar puncia lombar EEG examenul fundului de ochi

TRATAMENT
o o o o o o ALS evaluarea primar i secundar corectarea cauzelor de com rapid reversibile prevenirea/ limitarea leziunilor secundare tratamentul specific (medical /chirurgical) tratament suportiv ngrijirea pe termen lung

TRATAMENT - ALS
o A: eliberarea i asigurarea cilor aeriene o B: oxigen, IOT, ventilaia mecanic o C: echilibrarea hemodinamic (tensiunea arterial, alura ventricular)

TRATAMENT- CAUZE RAPID REVERSIBILE

o Tiamin: 100 mg i.v. o Glucoz: 5-25 g i.v. o 10-50 ml glucoz 50% i.v. o 50-250 ml glucoz 10% i.v. o Naloxon: 0,2- 0,3 mg i.v.

TRATAMENT PREVENIREA LEZIUNILOR SECUNDARE

o substrat corespunztor meninere in limite normale: o O2, glicemie, Hb o presiunea de perfuzie cerebral: o evitarea hipotensiunii arteriale o hipertensiunea intracranian (HIC) HIPOTENSIUNEA SI HIPOXEMIA = CAUZE MAJORE DE LEZIUNI CEREBRALE SECUNDARE IN TRAUMA!

TRATAMENT - LIMITAREA HIC

o o o o o favorizarea ntoarcerii venoase scderea edemului cerebral asigurarea substratului corespunztor la nivel cerebral meninerea presiunii de perfuzie cerebral limitarea consumului la nivel cerebral

TRATAMENT - LIMITAREA HIC

o favorizarea ntoarcerii venoase o capul ridicat la 30-450 o pozitie simetric a capului o ventilaie mecanic: evitarea presiunilor intratoracice mari

TRATAMENT - LIMITAREA HIC

o scderea edemului cerebral o diuretice osmotice (manitol)/ de ans (furosemid) o hiperventilaie (scop: paCO2 30-35 mmHg) o corticoizi (dexametazon/ metilprednisolon) edem peritumoral/ inflamator o NU se administreaza soluii hipotone! (ex. glucoza 5%)

TRATAMENT - LIMITAREA HIC

o asigurarea substratului corespunztor o meninerea presiunii de perfuzie cerebral o scaderea consumului o analgo-sedare o profilaxia / tratamentul convulsiilor o tratamentul hipertermiei

TRATAMENTUL SPECIFIC
ETIOLOGIA STRUCTURAL Tratament chirurgical: o evacuare leziuni o craniotomie decompresiv o evacuare LCR ETIOLOGIA TOXIC-METABOLIC Tratament medical: o antibiotic o specific toxicologic o echilibrare metabolic, hidro-electrolitic o hormonal o etc

TRATAMENT - ALTE MANEVRE

o o o o sonda gastric sonda urinar meninerea confortului termic nursing

TRATAMENT NGRIJIREA PE TERMEN LUNG

o o o o o o nutriie toaleta bronic profilaxia / tratamentul escarelor profilaxia / tratamentul infeciilor profilaxia trombozei venoase profunde kinetoterapie

COMA IN CONTEXT TRAUMATIC RECAPITULARE

o suspiciune de leziune a coloanei cervicale o imobilizare o imagistic o manevre interzise o suspiciune de fractur de baz de craniu o clinic o manevre interzise

DIAGNOSTIC DIFERENIAL - ETIOLOGIC

clinic debut pupile reflex fotomotor etiologie etiologie toxic-metabolic neurologic progresiv brusc izocore prezent anizocore absent absente

alte reflexe de trunchi prezente

semne de focar absente prezente PRIORITIZAREA INVESTIGAIILOR SI ORIENTAREA TERAPIEI

DIAGNOSTIC DIFERENIAL AL COMEI

o o o o sindromul locked in mutism akinetic convulsii inaparente / status post-critic reacia psihogen

EVOLUIE
o o o o deces stare vegetativ recuperare functional parial recuperare complet

PROGNOSTIC
FAVORABIL o cauzele toxic-metabolice o reversibile o intoxicaiile o metabolice o post-hipoxice NEFAVORABIL o leziuni structurale o cerebro-vasculare o post-traumatice o reflexele de trunchi cerebral absente o vrsta

OBIECTIVELE CURSULUI
1. Recunoaterea strii de com 2. nsuirea modului de evaluare a pacientului comatos 3. Recunoaterea semnelor de gravitate 4. Orientarea etiologic 5. Cunoaterea principiilor de tratament