STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Tempat/ tgl lahir Agama Suku bangsa/ Warga Negara Status pernikahan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : Tn. D : Pria : 19 Tahun : Bogor, 21 Agustus 1993 : Islam : Sunda/ Indonesia : Belum Menikah : SMA : Tidak Bekerja : Kampung Cipeuteuy RT 003/RW006, Desa Cikeas, Kecamatan Sukaraja, Kabupaten Bogor Tanggal Masuk RSMM : Masuk IGD tanggal 26 Desember 2012 Masuk ruang Gatot kaca tanggal 3 Januari 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis dilakukan di bangsal Gatot Kaca pada tanggal 8, 9, 11, 13 Januari 2013 Alloanamnesis dilakukan dengan ayah, ibu dan kakak pasien pada tanggal 10 Januari 2013

A. Keluhan Utama Pasien mengamuk dan merusak barang-barang sejak 1 minggu SMRS

Keluhan Tambahan Susah tidur, nafsu makan lebih banyak, marah-marah, sering berpidato dan bicara kacau.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Perubahan awal terjadi pada bulan Agustus 2012, dimana pasien menjadi lebih diam, dan terlihat murung, pada saat malam hari pasien tidak tidur dan hanya berkeliling didalam rumah, pada saat itu pasien juga tidak mau makan dan terlihat gelisah. Tetapi pasien tidak pernah ada niat untuk mencelakakan dirinya. Hal ini diakui pasien karena ia memikirkan ingin menikah tetapi pasien sering ditolak. Kemudian keluarga pasien membawa pasien berobat secara alternatif tetapi tidak ada perubahan. (AgustusNovember 2012, 19 tahun) 6 bulan sebelumnya (Febuari 2012, 18 Tahun) pasien sempat dikeluarkan dari sekolahnya karena melakukan hal asusila berupa memegang dada teman peremuan disekolahnya. Pasien mengaku melakukan hal tersebut karena sedang bertaruh dengan temannya agar mendapatkan empat puntung rokok dan secangkir kopi. Pasien adalah siswa dari salah satu Madrasah Alawiyah dan setelah keluar, pasien dipindahkan di yayasan dekat rumah. Pada 2 minggu SMRS (Desember 2012, 19 tahun) pasien dibawa ke Bekasi untuk mencoba pengobatan alternatif lainnnya, tetapi keluarga mengatakan pasien menjadi berubah, pasien menjadi lebih mudah marah, dan terus berpidato dan menyanyi dirumah. Nafsu makan pasien juga menjadi lebih banyak dari biasanya, dan kadang pembicaraan korban menjadi sulit dipahami. Pasien sempat mengamuk dan menghancurkan barang-barang dirumah, hal tersebut terjadi karena pasien melihat adanya pembunuhan yang terjadi pada gurunya, sehingga pasien berusaha menghancurkan meja tersebut. Karena hal itu, keluarga memutuskan untuk memasung pasien dengan mengikat kaki korban didalam kamar selama 1 minggu. Akan tetapi hal tersebut tidak merubah korban, sehingga pasien menjadi lebih marah dan mengamuk dengan memukul orang tuanya dan mengancam untuk mencelakakan orang tuanya. Dalam kegiatan sehari-hari pasien dapat makan dan minum sendiri, tetapi pasien sering mengompol dan BAB ditempat, pasien juga dibantu oleh keluarga jika mandi. Kemudian pasien dibawa ke IGD RSMM (26 Desember 2012) diantar oleh keluarganya karena mengamuk tersebut. Pasien dirawat

diruang Kresna selama 8 hari, dan dipindahkan keruang Gatot Kaca sampai sekarang (3 Januari 2012). Pasien mengaku sering mendengar suara-suara yang berisi menyuruh pasien untuk sholat dan berzakat. Pada awalnya suara tersebut didengar setiap hari pada pagi, saing, dan malam hari. Tetapi sekarang suara tersebut sudah jarang didengar dan paling sering didengar pada malam hari. Pasien mengaku suara tersebut sangat mengganggu pasien. Dan jika mendengar suara tersebut, kadang pasien mengikutinya dengan menjalankan sholat dan berdzikir, tetapi akdang pasien membiarkan suara tersebut. Selain mendengar suara, pasien juga sering melihat makhluk halus dan melihat orang-orang yang telah meninggal datang padanya. Oleh karena itu pasien sering mengucapkan Assalamualaikum dan mengucapkan kata hadir. (Januari 2013). Selain itu pasien juga mengaku pernah berjalan kaki sampai di Madinah. Pasien juga pernah melihat ada pohon rambutan berbuah pisang. Pasien tidak merasa dirinya berubah, dan lingkungannya berubah. Pasien mengatakan sering berpidato didepan jamaah. Pasien mempunyai keyakinan bahwa pamannya ingin mencelakakan dirinya dengan memotong kaki pasien dengan alasan saying pada dirinya. Akan tetapi dengan mukzizat dari Tuhan, maka kakinya dapat tumbuh kembali. Pasien mengatakan tidak mempunyai kelebihan dibanding orang lain. Pasien tidak pernah merasa pikirannya diambil oleh orang lain, dan tidak pernah merasa pikirannya dapat dibaca orang lain. Pasien tidak pernah merasa ketakutan sampai terasa sesak nafas, seperti tercekik, ataupun perasaan berdebar-debar dan berkeringat. Pasien tidak ada ketakutan tertentu terhadap suatu hal.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Tidak ada riwayat seperti ini sebelumnya, dan tidak ada riwayat sakit jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Penyakit Sebelumnya Menurut Keluarga pasien tidak pernah mengalami

kecelakaan, terjatuh atau terbentur yang mengakibatkan luka / cedera pada daerah kepala. Menurut keluarga os tidak pernah mengalami demam tinggi sampai kejang, penyakit berat lainnya. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Pasien tidak ada riwayat menggunakan obat-obatan terlarang. Pasien meminum anggur merah 1 botol/ hari sejak 2011 (18 tahun). Pasien juga mengkonsumsi rokok 2 bungkus perhari.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Pasien anak ke 4 dari 5 bersaudara. Lahir secara normal, cukup bulan, pasien adalah anak ke 4 dari 5 bersaudara. 2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien mendapat ASI sampai usia 2 tahun. Riwayat tumbuh kembang pasien sesuai dengan tumbuh kembang anak seusianya. 3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien tidak pernah tinggal kelas selama duduk dibangku sekolah, dan sering mendapat juara 10 besar. 4. Masa Pubertas dan Remaja a. Hubungan sosial Pasien adalah anak yang menurut terhadap orang tua, cukup dekat dengan saudaranya. Bersikap baik terhadap tetangga dan keluarga. b. Riwayat Sekolah

Sekolah terakhir adalah SMA tetapi belum lulus tetapi tidak pernah tinggal kelas. c. Perkembangan kognitif dan psikomotor Di sekolah pasien sering mendapat juara 10 besar. Aktif dalam olahraga, pernah juara pidato. d. Problem emosi atau fisik khusus masa remaja Tidak ada e. Latar belakang agama Pasien beragama Islam, menurut keluarga pasien, pasien rajin mengerjakan sholat 5 waktu sebelum dan sesudah sakit. 5. Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Tidak ada pekerjaan b. Aktivitas sosial Sebelum sakit pasien memiliki banyak teman baik

dilingkungan rumah maupun sekolah. Namun setelah sakit, pasien menjadi lebih menyendiri. c. Riwayat Psikoseksual/ pernikahan Pasien belum menikah dan saat ini tidak memiliki kekasih. Pasien mengaku sering ditolak lawan jenis. d. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien menyangkal pernah terlibat masalah pelanggaran hokum.

E. Riwayat keluarga Sejak kecil pasien diasuh oleh ibu dan ayahnya, pasien memiliki 4 orang kakak dan satu orang adik laki-laki. Anggota keluarga lain tidak ada yang memiliki gangguan jiwa.

F.

Riwayat Sosial-Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orangtua, Kakak perempuan pasien, dan Adik laki-lakinya. Ayah pasien tidak memiliki penghasilan tetap. Ibu pasien tidak bekerja. Pasien adalah pelajar SMA dan belum memiliki pekerjaan. Rumah pasien terletak didalam perkampungan dan sangat sederhana. G. Persepsi Pasien tentang Dirinya dan Kehidupannya 1. 2. 3. Impian: pasien ingin segera keluar dari Rumah Sakit Dorongan Kehendak : ingin pulang kerumah Sistem nilai : pasien mengetahui bahwa melakukan

perbuatan asusila itu tidak baik, dan dilarang agama. 4. Hal yang menjadi sumber kemarahan atau frustasi dan yang membuat bahagia atau senang: pasien menjadi senang jika malam hari pasien menjadi sedih jika turun hujan.

III. WIB

STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 8 Januari 2013 di ruang Kresna pria pada pukul 12.30

A. Deskripsi umum 1. Kesadaran Compos mentis 2. Penampilan Umum Pasien seorang laki-laki berusia 19 tahun, tampak sesuai dengan usianya, kulit sawo matang. Pada saat pemeriksaan pasien mengenakan baju berwarna abu-abu dan celana panjang berwarna

merah muda, pakaian tampak lusuh dan kusam, rambut pendek berwarna hitam. Kebersihan dan kerapihan diri kurang baik. 3. Perilaku dan Aktifitas Motorik sebelum wawancara pasien sedang duduk didalam ruangan selama wawancara pasien duduk, banyak bercerita, agak lambat dalam merespon pertanyaan dan kontak mata dengan pemeriksa kurang adekuat. setelah wawancara, pasien kembali keruangan 4. Pembicaraan Pasien berbicara dengan suara tegas, banyak, dan suka mengulang kata-kata pemeriksa 5. Sikap terhadap pemeriksa Pasien kooperatif selama dilakukan wawancara B. Alam perasaan 1. Afek 2. Mood 3. Keserasian 4. Empati C. Fungsi intelektual 1. Taraf pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan Taraf pendidikan : SMA Pengetahuan umum : baik (pasien dapat menyebutkan nama presiden Indonesia saat ini) Kecerdasan 2. Daya konsentrasi dan 20.000- 8.000) 3. Orientasi Daya orientasi waktu waktu saat itu) Daya orientasi tempat : kurang baik (pasien tidak mengetahui tempat pasien berada saat ini) : baik (pasien dapat menyebutkan : baik (pasien dapat membaca dan menulis) : Baik (pasien dapat menjawab 10.000- 5000, : serasi : elasi : serasi antara emosi dan isi pembicaraan : tidak dapat diraba rasakan

Daya orientasi personal 4. Daya Ingat

: baik (pasien dapat menyebutkan

nama perawat yang merawat pasien) Daya ingat jangka panjang : baik, (pasien dapat mengingat nama ayah dan saudara-saudaranya) Daya ingat jangka pendek : baik (pasien dapat mengingat sudah berapa kali makan dan sudah meminum obat) Daya ingat sesaat 5. Pikiran Abstrak 6. Kemampuan menolong diri Baik (pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari sendiri) D. Gangguan persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi berbuah pisang) 3. Dipersonalisasi 4. Derealisasi E. Proses pikir 1. Arus pikir Produktivitas : echolalia, banyak(pasien banyak bercerita tentang kehidupannya), flight of ideas Kontinuitas pikiran : koheren (setiap jawaban yang diberikan pasien sesuai dengan pertanyaan pemeriksa) Hendaya berbahasa : tidak ada ( pasien menggunakan bahasa yang lazim sesuai dengan tata bahasa) 2. Isi pikir Preokupasi : tidak ada : tidak ada : tidak ada : halusinasi Auditorik (pasien mendengar : ada (pasien melihat pohon rambutan suara yang menyuruh pasien sholat dan berzakat) : baik (pasien dapat mengingat nama :Baik (pasien mengerti arti Panjang pemeriksa beberapa menit setelah berkenalan) Tangan dan Tong Kosong Nyering Bunyinya)

Waham mencelakainya) F. Pengendalian impuls

: waham curiga (pasien yakin pamannya ingin

Baik (selama wawancara pasien duduk tenang) G. Daya nilai 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita visual dan Auditorik H. Tilikan Derajat 1, karena pasien tidak merasa dirinya sakit. I. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya : Baik (pasien mengetahui bahwa mencuri itu : Baik (jika ada dompet yang terjatuh, maka : Terganggu, karena terdapat halusinasi adalah perbuatan yang salah) pasien akan melihat tanda pengenal dan mengembalikannya)

IV.

STATUS FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 8 Januari 2013 pukul 17.30 WIB

A. Status internus Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Frekuensi nafas Frekuens nadi Suhu Status gizi Kulit Kepala Rambut : baik : compos mentis : 110/80 mmHg : 20 x/menit : 84 x/menit : afebris : kesan gizi baik : sawo matang : tidak ada deformitas : hitam, pendek

Mata THT Gigi dan mulut Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas B. Status neurologis GCS Kaku kuduk Pupil

: konjunctiva tidak pucat, sclera tidak ikterik : dalam batas normal : higien kurang : tidak ada pembesaran KGB : bunyi jantung I-II normal, mumur (-), gallop (-) : simetris, vesikuler, rh -/-, wh -/: datar, supel, bising usus (+) normal : akral hangat, oedem (-)

: 15 (E4, V5, M6) : tidak ada : isokor : (-) : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), : tidak ada gangguan sensibilitas : normal : (-) : (-) : normal : normal : (+)

Kesan parese nervus kranialis Motorik Sensorik Reflex fisiologis Reflex patologis Gejala ekstrapiramidal Gaya berjalan dan postur tubuh Stabilitas postur tubuh Tremor dikedua tangan

eutrofi, hipotoni, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien adalah seorang laki-laki berusia 19 tahun beragama Islam, dan dirawat di RSMM dengan keluhan mengamuk sejak 1 minggu SMRS. Menurut pasien ia marah-marah dan menghancurkan meja karena melihat adanya pembunuhan gurunya diatas meja tersebut. Selain itu pasien juga sering berpidato dirumah dan tidak tidur hanya berkeliling didalam rumah. 5 Bulan sebelumnya pasien tampak depresi yang ditandai dengan merasa sedih, tidak mau bicara, tidak bisa tidur, dan terlihat murung. Pada pasien juga ditemukan adanya halusinasi Auditorik, waham kejar, dan ilusi.

Pasien memiliki riwayat meminum anggur merah sejak tahun 2011 sebanyak 1 botol/hari. Pasien merokok 2 bungkus perhari.Tidak ada riwayat trauma kepala, tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Pasien tidak pernah merasa ketakutan sampai terasa sesak nafas, seperti tercekik, ataupun perasaan berdebar-debar dan berkeringat. Pasien tidak ada ketakutan tertentu terhadap suatu hal.

Pada status mental ditemukan: 1. Penampilan Pasien seorang laki-laki berusia 19 tahun, berpenampilan sesuai usianya, kulit sawo matang, tidak berbau, kerapihan diri kurang baik, rambut hitam pendek rapih, memakai baju kaos berwarna abu-abu dan celana bahan berwarna merah muda. 2. Pembicaraan Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan yang diajukan dengan lancar, lambat, dan spontan, echolalia 3. Kesadaran Kesadaran biologis : compos mentis

4. Gangguan alam perasaan berupa a. persepsi b. Isi Pikir 5. Tilikan : Halusinasi Auditorik dan halusinasi visual, Ilusi : Waham Kejar : Derajat 1

6. Penilaian realita1: Terganggu 7. Taraf dapat dipercaya Dapat dipercaya

Pada pemeriksaan fisik didapatkan dalam batas normal, sedangkan pada pemeriksaan neurologis ditemukan tremor pada kedua tangan (+).

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK Diagnosis Aksis 1 Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien menderita Gangguan Psikotik karena terdapat hendaya dalam menilai Realita akibat

terdapatnya halusinasi auditorik dan visual serta adanya waham kejar pada pasien. Gangguan Psikotik pada pasien ini termasuk Gangguan Psikotik Fungsional oleh karena: 1. tidak ada penurunan kesadaran neurologik 2. tidak ada fungsi organic spesifik yang dinilai memiliki hubungan etiologi dengan gangguan tersebut.

Jenis gangguan psikotik fungsional pada pasien ini adalah Skizoafektif (F25) karena gejala dari pasien ini sesuai dengan pedoman diagnostik Skizoafektif menurut PPDGJ III yaitu gejala-gejala definitif adanya skizofrenia dan gangguan afektif sama-sama menonjol pada saat yang bersamaan. Diagnosis lebih diberatkan pada Gangguan Skizoafektif tipe Manik (F25.0) karena memenuhi pedoman diagnostik Gangguan Skizoafektif tipe Manik menurut PPDGJ III yaitu: Kategori ini digunakan baik untuk episode skizoafektif tipe manik tunggal maupun gangguan berulang dengan sebagian besar episode skizoafektif tipe manik Afek harus meningkat secara menonjol atau ada peningkatan afek yang tak begitu menonjol dikombinasi dengan iritabilitas atau kegelisahan yang memuncak. Dalam episode yang sama harus jelas ada sedikitnya ssatu atau lebih baik lagi dua gejala skizofrenia yang khas (sebagaimana ditetapkan untuk skizofrenia (F20)

Diagnosis Aksis II Belum dapat ditentukan karena onset

Diagnosis Aksis III Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kondisi yang berhubungan dengan kondisi pasien pada saat ini. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan adanya tremor pada kedua tangan yang kemungkinan

diakibatkan karena efek samping obat yang diminum pasien selama dirawat.

Diagnosis Aksis IV Perubahan pada pasien ditemukan setelah pasien dikeluarkan dari sekolah karena melakukan perbuatan asusila Pasien ingin menikah

Diagnosis Aksis V GAF HLPY : 88 : pasien sebagai pelajar SMA,

Fungsi Pekerjaan

walaupun sempat dikeluarkan dari sekolah dan dirumah selama 6 bulan, pasien bekerja di tempat catering. Tetapi pasien sering tidak masuk disekolah barunya. Fungsi sosial/ keluarga : pasien dapat berkomunikasi

dengan baik pada keluarga maupun tetangga Fungsi Perawatan diri dengan baik GAF Current : 65 Fungsi Pekerjaan Fungsi sosial/ keluarga dengan keluarga Fungsi Perawatan diri merawat dirinya : pasien kurang baik dalam : pasien saat ini tidak bersekolah : pasien bisa berkomunikasi : pasien mampu merawat dirinya

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Axis I Axis II Axis III eksternal Axis IV Axis V : Masalah Pendidikan (dikeluarkan dari sekolah) : GAF HPLY 88; GAF current 65 : F25.0 Gangguan Skizoafektif tipe Manik : belum dapat ditentukan : S00-T98 Cedera, Keracunan dan Akibat kausa

VIII.

DAFTAR PROBLEM Organobiologis Psikologis waham kejar Sosiobudaya : Terdapat hendaya dalam fungsi sosial : tidak ada : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), ilusi dan

IX.

DIAGNOSA BANDING Gangguan Bipolar

X.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungtinam Ad sanationam : Ad Bonam : Dubia ad Bonam : Dubia ad Bonam

Faktor yang memperringan: o Dukungan keluarga yang baik o Serangan pertama

Faktor yang memperberat: o Onset muda

XI.

PENATALAKSANAAN Psikofarmaka o Risperidone 1 x 2mg o Clorpromazine 1 x 100mg o Trihexyphenidil 3 x 2mg (jika diperlukan)

Psikoterapi o Psikoterapi suportif: memberikan pasien kesempatan untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa ia sanggup menghadapi masalah yang ada.

Menjelaskan secara hati-hati pada pasien mengenai gangguan jiwa yang ia alami.

o Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur dan jangan bosan untuk minum obat karna obat yang diberikan merupakan pengontrol agar tidak timbulnya gejala atau bisa mengurangi gejala yang dirasakan pasien. o Menjelaskan kepada pasien mengenai efek samping obat yang akan timbul, dan menberitahu bahwa efek samping tersebut tidak berbahaya bagi pasien dan bukan

berhubungan dengan penyakitnya. o Memberikan edukasi pada pasien bahwa obat yang diminum tidak menimbulkan ketergantungan, justru sebagai pengontrol agar gejala yang dialami pasien bisa terkontrol dan pasien bisa menjalani kegiatan sehari hari seperti sebelum sakit. o Memberikan dukungan kepada pasien bahwa ia dapat kembali melakukan aktivitas seperti sebelum sakit kalau gejala yang dirasakan pasien bisa terkontrol.

Sosioterapi : o Memberi saran kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan selalu memberi dukungan kepada pasien. o Menunjuk keluarga pasien sebagai pengawas saat pasien meminum obat. o Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin kontrol ke Puskesmas yang terdekat dan mengambil obat secara teratur o Memberikan informasi pentingnya aktivitas daily living dalam kehidupannya sehari-hari karena bisa mengalihkan perhatian pasien kepada hal hal yang positif.

o Memberikan dukungan kepada pasien untuk kembali bersekolah agar dapat membantu perekonomian keluarga menjadi lebih baik