A partir de un sntoma

Eosinolia
Raquel Hueso Ibez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Arenys de Mar. Barcelona.

Puntos clave
 En el viajero procedente del trpico debemos pensar principalmente en parasitosis, en especial helmintos multicelulares, pero no descartar las otras causas ms frecuentes en Atencin Primaria (AP), como frmacos, alrgicas/atopia e infecciones por parsitos cosmopolitas.  La ausencia de eosinofilia no excluye una infeccin por parsitos incluso aquellas normalmente asociadas a eosinofilia.  Muchas infecciones que causan eosinofilia son asintomticas.  En viajeros procedentes de pases en vas de desarrollo es frecuente encontrar varias parasitosis al mismo tiempo.

no provocar una respuesta en todos los pacientes. Cuando los parsitos migran el estmulo es mayor, cuando se enquistan o se encuentran en la luz intestinal disminuye el estmulo antignico y en consecuencia la eosinofilia. Por otra parte, los contenidos intracitoplasmticos caractersticos de los eosinfilos son capaces de lesionar directamente los tejidos y la acumulacin incontrolada de stos puede originar un importante dao tisular y dar lugar a los sndromes hipereosinoflicos.

Denicin
Eosinofilia significa la presencia en sangre perifrica de ms de 500 eosinfilos por microlitro. Se tiende a contar en nmeros absolutos y no en porcentaje y se clasifican en leve ( 1.000/ml), moderada (1.000-3.000/ml) y grave ( 3.000/ml). La proporcin de eosinfilos en sangre perifrica no es constante y guarda relacin con la edad, el sexo y el ritmo circadiano. En la tabla 1 se citan otros factores que influyen en su recuento. Indirectamente, su intervencin en un determinado proceso es demostrable por la observacin de cristales de Charcot-Leyden en las muestras biolgicas (heces, secrecin respiratoria, granuloma eosinfilo, etc.).

Introduccin
La eosinofilia es uno de los principales problemas encontrados en inmigrantes y en viajeros a zonas tropicales. Con frecuencia encontramos en analticas de control en pacientes asintomticos, hecho de gran importancia puesto que suele indicar, en estos pacientes, patologas que pueden conllevar importante morbilidad asociada. Los granulocitos estn presentes en casi todas las formas de inflamacin, sean infecciosas, neoplsicas o alergnicas, y son amplificadores inespecficos y efectores de respuestas inmunitarias especficas. Por ello, ante la presencia de eosinofilia en un paciente hay que tener en cuenta tambin las causas comunes no infecciosas, adems de las parasitarias. El papel que desempean en las distintas infecciones es variable y su presencia puede variar tambin en el curso de la infeccin. As, en enfermedades parasitarias, especialmente por helmintos multicelulares, su papel en defensa del husped es esencial y su presencia es un marcador hematolgico de enfermedad. Sin embargo, la eosinofilia puede aumentar y disminuir segn los factores del husped, la etapa del desarrollo del parsito, su localizacin dentro del paciente y la cantidad de parsitos. Al ser una respuesta a los parsitos helmintos en los tejidos, pueden
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Causas
El espectro etiolgico de las eosinofilias es amplio y se reconocen orgenes infecciosos, alrgicos, cutneos, pulmonares y hematolgicos, entre otros (tabla 2). Los estudios prospectivos que evalan la frecuencia y las causas de eosinofilia despus de estancias en los trpicos son escasos y debido a la heterogeneidad en los tipos y duraciones de las exposiciones y las diferencias regionales en los tipos de infecciones endmicas y los niveles de riesgo, los datos hallados son de poca ayuda en la evaluacin de un paciente en particular. En el viajero procedente del trpico se debe pensar, principalmente, en parasitosis, en especial helmintos multi48

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TABLA 1

TABLA 2

Factores que inuyen en el recuento de eosinlos

1. Nmero de vermes albergados: cuanto mayor es la carga parasitaria ms elevada es la eosinolia, aunque algunos helmintos son capaces de inducir eosinolia elevada con una carga parasitaria baja 2. Adaptacin de la especie parsita: cuanto ms adaptado est el parsito al hombre menos prolongada es la eosinolia perifrica 3. Ciclo biolgico endgeno: cuando los ciclos larvarios son de migracin tisular, ms elevada y prolongada es la eosinolia y las autoinfecciones son responsables de una eosinolia oscilante, anrquica 4. Antigedad del proceso: en las helmintosis antiguas decrece la eosinolia incluso hasta cifras normales 5. Reinfecciones y/o sobreinfecciones: determinan una curva que evoluciona ms rpidamente y cuyo pico es menos elevado 6. Procesos infecciosos intercurrentes y el tratamiento con corticoides: producen una disminucin de la eosinolia 7.  Tratamiento antihelmntico: induce un aumento transitorio, con posterior disminucin y desaparicin de la eosinolia 8. Segn edad: as en los recin nacidos, el recuento de eosinlos es superior al observado en los restantes grupos de edad y en los adultos es superior en la mujer que en el hombre, sobre todo en la primera fase del ciclo menstrual y durante el embarazo 9. Variaciones diurnas, asociadas a las secreciones corticosuprarrenales, que determinan que la proporcin de eosinlos en sangre perifrica sea mxima al anochecer

Causas de eosinolia
Procesos Alrgicos Enfermedad Asma, rinitis estacional, dermatitis atpica, aspergilosis broncopulmonar alrgica, alergia medicamentosa, ingestin de L-triptfano (sndrome mialgia-eosinolia) Pulmn eosinlo, sndrome de Lfer, sarcoidosis Pngo, pengoide, herpes gestacional Enfermedad inamatoria, gastroenteritis eosinla Linfomas, leucemia linfoblstica aguda, linfoadenopata inmunoblstica, carcinomas Artritis reumatoidea, poliarteritis nudosa, granulomatosis de Wegener, vasculitis de Churg-Strauss Parasitosis: helmintosis, toxocara, equinococo, cisticercosis, Strongyloides, esquistosoma entre los ms frecuentes No parasitarias: coccidiomicosis, Aspergilosis, criptococosis, algunos casos de tuberculosis Ver tabla 3 Inmunodeciencias, sndrome hipereosinlo, eosinolia hereditaria, hiperplasia angiolinfoide eosinla Por ingestin de txicos (como triptfano)

Pulmonar Cutneo Intestinal Neoplasias

Enfermedades del colgeno Infecciosas

Farmacolgicas Otras

celulares, pero no se debe descartar las otras causas ms frecuentes en AP, como frmacos (tabla 3), alrgicas/atopia e infecciones por parsitos cosmopolitas. Los parsitos ms frecuentes son: helmintos nemtodos (Trichuris trichiura, Enterobius vermicularis, Ascaris lumbricoides, Ancylostoma duodenale, Necator americano, Toxocara larva migrans visceral y Strongyloides stercoralis), helmintos tremtodos (Fasciolopsis buski, Esquistosoma) y helmintos cstodos (Taenia saginata, Taenia echinococcus y Taenia solium).

Anamnesis
En todo viajero con eosinofilia debe hacerse una historia clnica cuidadosa y exhaustiva.  Antecedentes de eosinofilia: revisar en su historia clnica si previamente los recuentos de eosinfilos haban sido normales y si fueron elevados, durante cunto tiempo y en qu circunstancias.
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 Medicacin habitual para descartar frmacos y otros compuestos como vitaminas, suplementos alimentarios, hierbas y derivados del triptfano, que habitualmente se asocian a eosinofilia. En caso positivo, se retira el frmaco y se repite el recuento de eosinfilos.  Historia de alergias y atopias. Tener en cuenta que si se ha iniciado recientemente podran ser consecuencia de infecciones helmnticas.  Pases visitados, tiempo de estancia, tiempo que hace que ha regresado: hay que anotar no slo el viaje ms reciente, sino todos los realizados anteriormente puesto que algunos parsitos tardan ms tiempo en manifestar eosinofilia.  Historia diettica durante el viaje: ingesta de vegetales crudos, pescado, etc., que orientarn hacia las infecciones helmnticas alimentarias (Taenia solium en cerdo, anisaquiasis en pescado crudo, etc.).
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TABLA 3

TABLA 4

Frmacos causantes de eosinolia

Antimicrobianos Amoxicilina Ampicilina Cefalosporinas Ciprooxacino Claritromicina Eritromicina Fluconazol Isoniazida Minociclina Nitrofurantona Sulfonamidas Rifampicina Tetraciclinas Tobramicina Trimetoprim sulfametoxazol Cardiovascular Captopril Enalapril Heparina Lovastatina Metildopa Ticlopidina Gastrointestinal Cimetidina Ranitidina Sulfasalazina Neurolgicos Carbamazepina Clozapina Fluoxetina Levodopa Fenitona cido valproico AINE Aspirina Ibuprofeno Naproxeno Piroxicam Sulindaco Otros Isotretinona Ioduro y contrastes yodados Agentes reumatlogicos Alopurinol

Sntomas asociados a eosinolia

Fiebre Clonorquiasis Fasciola Gnathostomiasis (estadios precoces) Oncocerca Esquistosomiasis (ebre de Katayama) Trichinella Larva migrans visceral (toxocariasis) Estados iniciales de Strongyloides/ Ascacis, Anchilostoma pueden ir asociados a eosinolia Filarias Oncocerca, Schistosomas Strongyloides Gnathostoma Anchylostoma Tiochinella Larva migrans visceral, LV cutnea rara vez da eosinolia o es muy leve Trichuris/Ancylostoma Helmintiasis, Strongyloides, Schistosoma, triquinosis Helmintos, filarias, Strongyloides, toxocara Schistosoma ascaris, toxocara, Strongyloides Schistosoma Triquinosis Cisticercosis, triquinosis, Schistosoma Oncocerca, toxocara, loa loa, cisticercosis

Urticaria

Anemia Diarrea/dolor abdominal Sntomas respiratorios Hepatopata/ colestasis Hematuria

 Actividades laborales o recreativas. Detectar conductas de riesgo de contacto con parsitos: andar descalzo y/o contacto con tierra contaminada (larva migrans cutnea, anquilostomas, Strongyloides), baos en agua dulce con o sin aparicin de dermatitis posterior (esquistosomiasis).  Picaduras de insectos, y contactos con vectores (moscas, mosquitos) que puedan transmitir filariasis. Contactos con animales (hidatidosis).  Historia de enfermedad en otros acompaantes en el viaje: exposiciones a agentes vehiculados por exposicin a aguas o a alimentos pueden manifestarse en tiempos distintos segn el paciente.  Preguntar especficamente por los sntomas que pueden presentarse en cualquier etapa de las enfermedades parasitarias: fiebre, prurito, edemas, mialgias, lesiones de piel, alteraciones gastrointestinales, etc.

Mialgias Afectacin Snc Sntomas oculares

Pruebas complementarias
En pacientes sintomticos o con hallazgos patolgicos en la exploracin fsica hay que realizar pruebas de laboratorio para evaluar la afectacin orgnica (hemograma con recuento de eosinfilos, velocidad de sedimentacin globular, funcin renal y heptica, inmunoglobulina E total, sedimento de orina y radiografa de trax). Adems, segn la focalidad encontrada, se harn deteccin de huevos y parsitos en orina, en heces, en sangre o en esputo, biopsia de piel, escisin de bultos, examen de lquido cefalorraqudeo, tomografa computarizada, etc. En pacientes asintomticos en que el nico hallazgo es la eosinofilia se harn determinacin de huevos y parsitos
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Exploracin fsica
La mayora de las veces no encontraremos hallazgos especficos, pero la presencia de signos o sntomas puede orientar en el proceso diagnstico y orientar las pruebas complementarias (tablas 4 y 5).
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TABLA 5

Signos posibles asociados a la eosinolia

Signos Adenopatas Hepatomegalia Agente causal Filarias linfticas Oncocerca Schistosoma Toxocara Hidatidosis Schistosoma Lesin lineal Mculas/ppulas Ndulos Edema migratorio Larva Strongyloides, dracunculosis, uncinariasis Oncocerca Oncocerca, cisticercosis, paragonimiasis Loa loa, larias linfticas

Esplenomegalia Piel

y cultivo en tres muestras seriadas de heces. Si son negativos, se repiten una segunda vez y se aade el cultivo de Strongyloides. Si persiste la negatividad, se solicita serologa de Strongyloides, toxocara, cisticerco, equinococo, fasciola y esquistosoma. Segn la exposicin geogrfica, considerar los exmenes dirigidos a detectar filariasis (observacin en sangre teniendo en cuenta el horario de la filaria), oncocercosis, esquistosomiasis en orina o heces (tabla 6). Hay que tener en cuenta que los resultados de las pruebas pueden ser negativos al inicio de la infeccin, o que la eliminacin de huevos puede ser escasa o intermitente. Si la
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sospecha es elevada, deben repetirse. En general se prefiere hacer el diagnstico directo con identificacin del parsito en tejidos, fluidos o deposiciones pero durante el perodo preclnico pueden ser positivos nicamente las pruebas serolgicas o el acceso al tejido sospechoso puede ser difcil o arriesgado (biopsia heptica, cerebral, etc.) y haya que recurrir a las pruebas serolgicas. En AP, sin embargo, puede ser difcil llevar a cabo el proceso diagnstico de eosinofilia si no se cuenta con laboratorio preparado en cultivos especficos, con material y personal adecuado y tampoco es siempre posible solicitar determinadas pruebas serolgicas. En estos casos, habr que derivar al paciente al servicio especializado adecuado. (Ver artculo sobre uso racional del laboratorio.)

Diagnstico de laboratorio de una eosinolia de etiologa parasitaria

En la prctica nos podemos encontrar con dos situaciones diferentes: 1. Pacientes europeos sin historia de viajes fuera de Europa: Teniendo en cuenta la desigual distribucin de las parasitosis en Europa, considerar anisaquidosis, anquilostomosis, ascariosis, cestodosis intestinales, cestodosis larvarias cisticercosis, hidatidosis, distomatosis heptica por Fasciola hepatica y Dicrocoelium dendriticum, estrongiloidosis, lariosis cutnea por Dirolaria spp, miasis, oxiuriosis, sndrome larva migrans cutnea, sndrome larva migrans visceral, tricuriosis y triquinosis. 2. Pacientes procedentes de otros continentes o europeos que han viajado fuera de Europa, considerar, adems de las anteriormente citadas: distomatosis hepticas, intestinales y pulmonares, esquistosomiasis (genitourinaria, intestinal, rectal y portosplnica), lariosis (linfticas, cutaneodrmicas y de serosas) y meningitis eosinla, entre otras.

Tratamiento
El tratamiento es etiolgico. El de las helmintiasis ms frecuentes se expone en el artculo de la Atencin al viajero tras el viaje. Dada la gran variedad de causas, muchas de las cuales requerirn derivacin a diversos especialistas, no se detallan los dems tratamientos. En caso de resultados negativos repetidos tras el estudio completo, debe referirse al paciente a un centro especializado. All puede ser que, ante la persistencia de la negatividad de resultados, se opte por instaurar un tratamiento emprico orientado segn el nivel de sospecha epidemiolgico y hacer seguimiento del recuento de eosinfilos. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que el tratamiento no siempre es curativo puesto que la eficacia vara segn el estadio del parsito y puede haber recadas. En ocasiones durante el tratamiento los sntomas pueden empeorar transitoriamente por la reaccin inmunitaria del hus285

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ped a la liberacin de antgenos o exposicin a larvas muertas. El recuento de eosinfilos puede ser un predictor pobre de la curacin de la infeccin por el tratamiento. En algunas infecciones por helmintos incluso puede aumentar de manera temporal. Parece ser que se correlaciona ms con la carga parasitaria que con la terapia. Igualmente hay infecciones en que el recuento no se normalizar hasta pasados 6 meses e incluso algunos pueden producir eosinofilia durante ms de 10 aos (tabla 7). Por el contrario, en recadas puede hallarse un recuento normal por una disminucin de la respuesta inmunitaria. As pues, la normalizacin del recuento de eosinfilos despus del tratamiento no es indefectiblemente un indicador de curacin, pero la persistencia de la eosinofilia s que indica la probabilidad de persistencia de la infeccin.

TABLA 7

Parasitosis que pueden dar eosinolia durante ms de 10 aos

Anquilostomiasis Cisticercosis Estrongiloidosis Esquistosomiasis Filariasis Fasciolasis Hidatidosis Himenolepiasis Loiasis Mansonelosis Oncocercosis Toxocariasis

Bibliografa
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