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ARTCULO DE ACTUALIZACIN

Cuad. Cir. 2007; 21: 92-98

Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica

Carlos Hernndez A1, Juan Pedro Bergeret V2, Marcela Hernndez V2.

RESUMEN

La traqueostoma es un procedimiento quirrgico muy antiguo que puede ser realizado con fines teraputicos o electivos. Tiene como objetivo reestablecer la va area permitiendo una adecuada funcin respiratoria. En la actualidad, su uso se encuentra ampliamente difundido, siendo necesaria para una gran cantidad de patologas. Sin embargo el procedimiento no est exento de riesgos, por lo que es necesario conocer bien cuales son sus indicaciones, adems de cmo y cuando realizarla. Debemos sealar la importancia en los cuidados posteriores al procedimiento en s, ya que el manejo de enfermera est directamente relacionado con el xito del mismo. (Palabras claves/ Key words:
Traqueostoma/ Tracheostomy; Intubacin endotraqueal/ Endotracheal intubation; Traqueostoma percutnea/ Percutaneous tracheostomy).

INTRODUCCIN La traqueostoma es un procedimiento quirrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la trquea. Data del ao 1500 AC, en donde existen referencias en el papiro de Eber y Rig-Veda en que Alejandro Magno y Galeno, entre otros, hicieron varios tipos de incisiones en el cuello y la garganta. En su historia, la traqueostoma ha atravesado por 3 periodos: el primero comprende desde el ao 1500 AC hasta sel 1500 DC en que se practicaron las primeras incisiones mencionadas. Posteriormente desde 1546 al 1833 se reporta en los escritos de Buassorolo como un procedimiento inadecuado y el que escasos cirujanos se atreveran a practicarlo. En esa fecha, Trausseau comunica 200 casos de difteria en los que realiz la tcnica. Fue de esta manera que la traqueostoma se fue convirtiendo en una ciruga exitosa para tratar principalmente la obstruccin respiratoria aguda y la asfixia. Debieron pasar 100 aos hasta que Wilson en 1932 demostr la utilidad teraputica y preventiva para el manejo de la poliomielitis y adquiriendo de este modo ms seguidores hasta llegar a la actualidad.1,2
1 2

GENERALIDADES Existen evidencias de que ha aumentado el nmero de pacientes que necesitan de traqueostoma en las unidades de cuidados intensivos.3 Cox y cols. refiere que la incidencia de traqueostoma para ventilacin mecnica prolongada aument un 200% entre los aos 1993 y 2002. An no existe consenso respecto al momento en que un paciente con intubacin endotraqueal conectado a ventilacin mecnica debe ser sometido a una traqueostoma.4 Existen diferentes criterios en relacin al tiempo que puede permanecer un enfermo intubado sin que existan mayores riesgos de complicaciones, especialmente orientadas a la estenosis laringotraqueal la cual puede aparecer semanas y hasta meses posteriores a la extubacin. Algunos autores tales como Stauffer y cols., manifiestan que se puede mantener una intubacin hasta 20 das o ms sin producir secuelas laringotraqueales. Segn estos autores la traqueostoma clsica es un procedimiento que tiene complicaciones graves e incluso mortales por lo cual son partidarios de evitarla lo mximo posible prolongando la intubacin.5

Otorrinolaringlogo. Hospital Regional Valdivia. Mdico General. Correspondencia a:chernandez@ssvaldiuc.cl

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En cambio para Dayal y Astrachan, es la mala tcnica quirrgica y no el procedimiento en s la causa de las complicaciones.6,7 En todo caso la intubacin contina siendo el origen ms frecuente de estenosis laringotraqueal, la cual es muy temida debido a lo difcil que resulta en algunas ocasiones su manejo y tratamiento, especialmente aquellas de gran magnitud, las cuales, requieren de cirugas reconstructivas no siempre con buen resultado, razn por la cual, se propone pasar precozmente de la intubacin a la traqueostoma.6,8 En cambio, otros creen que la intubacin endotraqueal no debera exceder los 5 das debido a que la incidencia de lesiones laringotraqueales es elevada y adems directamente proporcional al tiempo de intubacin.9 Cabe sealar que la intubacin nasotraqueal tiene menos incidencia de producir dao larngeo, en comparacin a la orotraqueal ya que deja la primera mantiene el tubo ms fijo.10,11 Actualmente con la mejor calidad de materiales en la confeccin de los tubos endotraqueales, agregndose los balones de baja presin y alto volumen, ha disminuido el nmero de complicaciones.4 La intubacin laringotraqueal puede presentar variadas complicaciones entre las cuales se pueden mencionar: 4,8 ,12 Trauma directo por tubo demasiado grande o baln muy inflado. Irritacin qumica, ya sea por el material del tubo o gases usados en la esterilizacin. Intubacin prolongada. Intubacin traumtica. Intubacin a repeticin. Dao de la mucosa por el movimiento del tubo al deglutir, reflujo gastroesofgico y sedacin inadecuada del enfermo. INDICACIONES DE TRAQUEOSTOMA

Teraputicas. El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria debido a hipoventilacin alveolar con el objeto de manejar una obstruccin, eliminar secreciones o usar un respirador mecnico. De esta manera las principales indicaciones de traqueostoma son:13 1. b) c) Obstruccin mecnica secundaria a: Tumores de la va area digestiva superior. Cuerpos extraos que impiden la intubacin o que existe el riesgo de desplazarlos hacia trquea o bronquios. Secreciones. Parlisis laringea bilateral en aduccin. Traumatismo laringeos o heridas de cuello complicadas. Malformaciones congnitas: membranas, hipoplasias. Infecciones: epiglotitis, laringotraqueobronquititis aguda, difteria laringea. Quemaduras de la va area superior, cara o cuello. Enfermedades pulmonares: Neumopatas extensas. EPOC con enfermedad pulmonar aguda o enfisema. Edema pulmonar agudo. Enfermedades del sistema nervioso central (SNC): Accidente vascular enceflico. Coma. Craneotoma. Profilctica: Ciruga radical de cuello. Ciruga de cnceres mandibulares y de la boca. Resecciones pulmonares. Mala eliminacin de secreciones bronquiales: Dolor post operatorio. Senilidad. Escoliosis. Debilidad de la pared torcica. Enfermedades neuromusculares: Poliomielitis. Ttanos. Miastenia gravis.

d) e) f) g) h) i)

2. a) b) c) 3. a) b) c) 4. a) b) c) 5.

Se pueden clasificar en electivas y teraputicas. Electivas. Estn indicadas en pacientes con problemas respiratorios en los cuales se van a realizar cirugas importantes de cabeza, cuello, trax y cardiacas, y que por lo tanto se van mantener intubados por ms de 48 horas posterior a la ciruga.

a) b) c) d) 6. a) b) c)

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d) c) 7. a) b) c) 8. a) 9.

Sndrome Guillan Barr. Polineuritis. Depresin del centro respiratorio: TEC. Intoxicacin por depresores del SNC y centro respiratorio. Anestesia general. Traumatismo torcico: Trax volante; fracturas costales. Uso de respiradores mecnicos. TCNICA QUIRRGICA

Cabe sealar que existen distintas tcnicas quirrgicas incluso con diferencias en cuanto al uso de anestesia local o general. Del mismo modo, existen tambin diferencias en cuanto al sitio o lugar donde realizarla, pudiendo ser hecha en un pabelln quirrgico con todas las medidas de asepsia, o junto al lecho del paciente. Otro concepto importante es no slo se debe abrir la trquea (traqueotoma) y dejar un trayecto entre la piel y sta, sino que se debe realizar una traqueostoma lo que implica fijar la trquea a la piel con lo que no queda trayecto, lo que redunda en una menor tasa de complicaciones como hemorragias, enfisema subcutneo, falsas vas al cambiar cnula, infecciones, etc. Adems, esto permite poder sacar la cnula, aspirar la trquea directamente y realizar cambio de cnula desde el mismo momento que se termina el procedimiento y sin dificultad ni riesgo para el paciente. Los pasos de la tcnica propiamente tal pueden resumirse de la siguiente manera: _ _ El procedimiento debe ser realizada en pabelln. Idealmente con anestesia general; en caso de no ser posible y tener que recurrir a la anestesia local siempre se debe contar con la asistencia de un anestesilogo. Paciente en decbito dorsal y cuello en extensin (Figura 1). Incisin transversal o levemente arciforme de suave concavidad superior, de alrededor de 4 cm de longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartlago cricoides (Figura 2) para evitar posible estenosis. Seccin de la piel, tejido celular subcutneo y msculo cutneo del cuello o platisma.

FIGURA 1. Paciente en decbito dorsal y cuello en extensin. A: seala el borde inferior de cartlago cricoides; B indica el lugar de la incisin y C muestra la escotadura esternal.

FIGURA 2. Se observa la incisin de la traqueostoma.

_ _

Seccin de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separacin de los msculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos) (Figura 3). Incisin de capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde aparece el istmo de la glndula tiroides.

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FIGURA 3. Muestra capa anterior de aponeurosis cervical profunda y los msculos prelaringeos separados.

FIGURA 5. Se observa la apertura de la trquea y el tubo endotraqueal.

_ _

Si es posible se desplaza el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga o sutura. Se infiltra con anestesia local la pared anterior de la trquea y el lumen para evitar reflejos inhibitorios al abrirla (Figura 4).

Fijacin de la trquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e inferior que incluyan piel, tejido celular subcutneo y pared traqueal (Figuras 6 y 7).

FIGURA 4. Exposicin de la pared anterior de la trquea.

Se abre la trquea en forma vertical o mejor abrir en forma de Y dejando indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartlago cricoides. Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal (Figura 5).

FIGURAS 6 y 7. Fijacin con puntos de la trquea a la piel.

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Colocacin de 1-2 puntos de piel en cada lado. Introduccin de la cnula de traqueostoma N 8, 9 10 en el adulto segn observemos el dimetro traqueal. En nios habitualmente se utiliza cnulas del N 2 al 5 (Figura 8). Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma para proteger los bordes, la piel y herida operatoria. Se fija la cnula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa en la parte lateral derecha del paciente si es que ste es diestro con el fin que si se obstruye la cnula con secreciones espesas y secas, el mismo paciente, si est conciente, puede desanudarla y retirarla. Del mismo modo le resulte fcil y rpido su retiro al personal de enfermera o paramdico encargado del paciente. En ningn caso realizar nudos ciegos o anudarlo en la parte posterior del cuello. El cuff debe inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patologa del paciente.

por detrs de la trquea el esfago. En condiciones normales no es fcil daarlos, pero cuando existen procesos tumorales, inflamatorios o traumticos del cuello puede provocar dificultades. La glndula tiroides a travs del istmo puede alcanzar hasta el 1er anillo traqueal, de manera que hay que desplazarlo con suavidad, de lo contrario no vacilar en seccionarlo para exponer bien la trquea. MANEJO Y CUIDADOS TRAQUEOSTOMA DE LA

FIGURA 8. Introduccin de una cnula de traqueostoma.8

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Un punto muy importante adems de la tcnica quirrgica realizada es el manejo de enfermera ya que de su eficiencia va a depender el resultado de la traqueostoma evitando muchas de sus potenciales complicaciones. La manipulacin de la cnula, ya sea intubacin, aseo de la cnula o cambio de ella debe realizarse con todas las normas de asepsia usando guantes estriles. Del mismo modo la aspiracin traqueobronquial, toma de cultivo de las secreciones y curacin de la herida operatoria. Es indispensable la humedificacin del aire inspirado con instilaciones continuas de suero fisiolgico o bien uso de gasas hmedas en torno al traqueostoma. La cnula debe mantenerse en buena posicin ya que al angularse puede erosionar la pared traqueal y provocar pequeas hemorragias, lceras, tejido de granulacin, infecciones agregadas y estenosis posterior. Es prudente contar con 2 cnulas para ir alternndolas. Instilar algunas gotas de suero fisiolgico al interior del lumen traqueal al momento de realizar la aspiracin; induce accesos de tos que ayudan a eliminar las secreciones y adems humedifica la mucosa del rbol respiratorio. Importante, de igual manera es brindar apoyo psicolgico al paciente dado a que ste se encuentra con privacin transitoria de la voz. De la forma que la labor de enfermera maneje el cuidado del traqueostomizado, depender el xito y la pronta recuperacin del paciente. COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMA13 1. Inmediatas: a) Hemorragia. b) Neumotrax. c) Lesin cartlago cricoides, cuando se realiza una traqueostoma alta.

Al realizar la traqueostoma, debemos considerar que en ocasiones se encuentran las venas yugulares anteriores por lo que es necesario ligarlas. Recordar que en ambos lados de la traquea va el paquete vasculonervioso del cuello compuesto por la arteria cartida, vena yugular interna y nervio vago e inmediatamente

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d) Traumatismo o dao quirrgico de estructuras de la regin como esfago, el nervio larngeo y la cpula pleural. 2. Mediatas: a) Obstruccin de la cnula de traqueostoma con secreciones. b) Enfisema subcutneo. c) Aspiracin y abscesos pulmonares. d) Infecciones:traqueitis, traqueobronquitis. e) Atelectasias. f) Desplazamiento de la cnula. Tardas: a) Granulomas traqueales. b) Fstulas traqueocutneas o traqueoesofgicas. c) Traqueomalacia. d) Estenosis de laringe o trquea. TRAQUEOSTOMA PERCUTNEA En 1955, Sheldon reporta los primeros casos de una nueva modalidad de traqueostoma,

3.

describindose como una tcnica segura, menos invasiva, con menor hemorragia y ms rpida, que se puede realizar en la cama del paciente, y con menos o igual porcentaje de complicaciones que la tcnica clsica. Esta tcnica, conocida como traqueostoma percutnea, fue estandarizado por Ciglia en 1985. 14 Las indicaciones de la traqueostoma percutnea son similares a la clsica. Como contraindicaciones se mencionan: coagulopatas, infeccin local, cuello corto, inestabilidad hemodinmica, prdida de reparos anatmicos, tiroides grande y en nios.14-16 Las complicaciones perioperatorias (hasta 24 horas despus del procedimiento) fluctan ente el 2 a 6% ocurriendo falsa va, muerte, hemorragia, extubacin, neumotrax, enfisema, hipotensin e imposibilidad de realizar la tcnica.15,17,18 Las complicaciones postoperatorias (despus de 24 horas del procedimiento) se presentan entre el 9 a 17% pudiendo presentarse neumotrax, infeccin, hemorragias, desplazamiento del tubo, e incluso muerte.14-17

BIBLIOGRAFA

1. 2.

Frost E A. Tracing the tracheostomy. Ann Otol

Rhinol Laryngol 1976; 85:618-24. Paparella M, Shumrick D. Otorrinolaringologa, Tomo III. Cabeza y cuello. Buenos Aires, Panamericana, 1982: 2968-77.

3.

Cox CE, Carson SS, Holmes GM, Howard A, Carey TS. Increase in tracheostomy for
prolonged mechanical ventilation in North Carolina, 1993-2002. Crit Care Med 2004; 32: 2219-26. Heffner J E. Timing of tracheostomy in mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 768-71. Stauffer JL, Olson DE, Petty TL. Complications and consequences of endotracheal intubation and tracheotomy. A prospective study of 150 critically ill adult patients. Am J Med 1981; 70: 65-76. Dayal VS, el Masri W. Tracheotomy in intensive care setting. Laryngoscope 1986; 96: 58-60.

4.

5.

6. 7.

Astrachan DI, Kirchner JC, Goodwin WJ.

Prolonged intubation v/s tracheotomy: complications, practical and psychological considerations. Laryngoscope 1988; 98: 1165-9. Whited RE. Posterior commissure stenosis post long-term intubation. Laryngoscope 1983; 93: 1314-8.

8.

Whited RE. A prospective study of laryngotracheal secuelae in long-term intubation. Laryngoscope 1984; 94: 367-77. 10. Dubick MN, Wright BD. Comparison of laryngeal pathology following long-term oral and nasal endotracheal intubations. Anesth Analg 1978; 57: 663-8 11. Holdgaard HO, Pedersen J, Schurizeck M, Melsen NC, Juhl B. Complication and late sequelae following nasotracheal intubation. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:475-80. 12. Weymuller E A Jr. Laryngeal injury from prolonged endotracheal intubation. Laryngoscope 1998; 98:1-15. 13. Boettiger O. Otorrinolaringologa. Parte II. Santiago de Chile, Saval, 2000: 284-287. 14. Ciaglia P, Firsching R, Syniec C. Elective percutaneous dilational tracheostomy. A new single bedside procedure; preliminary report. Chest 1985; 87: 715-9. 15. Massick DD, Yao S, Powell DM, Griesen D, Hodgood T, Allen JN et al. Bedside tracheostomy in the intensive care unit: A prospective randomized trial comparing open surgical tracheostomy with endoscopically guided percutaneous dilational tracheotomy. Laryngoscope 2001; 111: 494-500.
9.

98

Traqueostoma: principios y tcnica quirrgica. C. Hernndez et al.

16. Massick DD, Powell DM, Price PD, Chang SL, Squieres G, Forrest LA et al. Quantification of the learning curve for percutaneous dilatational. Laringoscope 2000;110: 222-8. 17. Lim JW, Friedman M, Tanyeri H, Lazar A, Calderalli DD. Experience with percutaneous

dilational tracheostomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 109: 791-6. 18. Kearney PA, Griffen MM, Ochoa JB, Boulanger BR, Tseui BJ, Mentzer RM Jr. A single-center 8-year experience with percutaneous dilational tracheostomy. Ann Surg 2000; 231: 701-9.