REVISTA - CUADERNOS

Vol. 53 No. 2 2008

ACTUALIZACIN

Tos en Pediatra: diagnstico y manejo

Dr. Luis Tamayo Meneses*, Dr. Ronald Yaniquez Zuagua**, Dra Patricia Bacarreza Andia***

INTRODUCCION La tos, en todas las edades y sobre todo en los nios, es muy frecuente, siendo esta la expresin clnica de muchas condiciones patolgicas. Dado que existen diversos criterios referentes a su manejo y son los padres o responsables de los nios los que ms se angustian por su presencia, en la presente actualizacin se pretende revisar los principales aspectos inherentes al diagnstico y manejo de este signo clnico.1,2,3,28,29. DEFINICIN Y ETIOPATOGENIA En condiciones normales, la tos es un mecanismo de defensa del sistema respiratorio (SR) destinado a expulsar secreciones y cuerpos extraos de la luz bronquial por un mecanismo reflejo, desencadenado por la estimulacin de dos tipos de receptores: los especficos para producir el reflejo tusgeno y los irritativos activados por noxas respiratorias. Excepto en caso de atoramiento, la tos es siempre patolgica. La finalidad de la tos, en la mayor parte de los casos, es la expulsin de partculas extraas y secreciones para mantener las vas areas limpias a travs de la movilizacin sbita y brusca de aire, que remeda una maniobra de Valsalva. 1,2,3,7. Entre otras causas, la tos puede presentarse como respuesta a la irritacin de receptores especficos en caso de necrosis de la mucosa respiratoria como en la tosferina. El reflejo tusgeno consta de cinco componentes: ESTIMULO RECEPTOR => VA AFERENTE => S.N.C. => VA EFERENTE => RESPUESTA MOTORA 4,5. El punto de partida se ubica en diversas estructuras: nariz, senos paranasales, conducto auditivo, laringe, traquea y su bifurcacin, y especialmente en la pared posterior de la carina central, as como en bronquios, pleura, pericardio, diafragma y estmago,4,5 como se puede ver en la Figura 1.

Figura 1

Ubicacin anatmica de los receptores de la tos.

Fuera de ellos, la sensibilidad de puntos reflexgenos es menos conspicua, pero estn presentes. En el reflejo de la tos participan dos vas nerviosas: la aferente, que comprende al nervio vago y ramas del glosofarngeo que llegan al centro de la tos, ubicado en el sistema nervioso central, a nivel de la mdula oblonga, y la eferente, que comprende los nervios vago, frnico y espinales motores, que van a inervar faringe, diafragma, msculos de la pared torcica, pared abdominal y del piso plvico. 4,5,6 El episodio tusgeno consta de las siguientes fases: Fase inicial (Inspiratoria), que corresponde a una inspiracin profunda en la que la glotis permanece

*: Jefe Ctedra de Pediatra Fac. Medicina UMSA - Pediatra Hospital del Nio La Paz Bolivia Correo electrnico ltamayomen@yahoo.es. **: Mdico General - Cursante Post Grado Fac. Medicina UMSA ***: Pediatra Neumologa Hospital del Nio La Paz Bolivia

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abierta, y se produce una contraccin de los msculos torcicos y diafragma, aumentado las contracciones de la caja torcica y por consiguiente el volumen pulmonar. 8,9 Fase compresiva, en la que se produce el cierre de la glotis, la relajacin diafragmtica y simultneamente, la contraccin violenta de la musculatura respiratoria (msculos espiratorios abdominales e intercostales); finaliza con la apertura sbita de la glotis. En el transcurso de esta fase hay un importante aumento de la presin intratracica (incremento de hasta 200 mmHg). 8,9 Fase expulsiva, en la que se abre la glotis en forma sbita, producindose la salida explosiva del aire atrapado en la va area, arrastrando con l las partculas extraas y moco, hasta su expectoracin. 8,9 Fase de relajacin, hay una cada de la presin intratracica asociada con la relajacin de los msculos intercostales y abdominales, adems de broncodilatacin temporal. 8,9 A continuacin mencionamos las causas ms frecuente de la tos, en el entendido que cada cuadro clnico tiene peculiaridades que perfilan un diagnstico clnico, que no sern consignadas. 10,11,12,13,14,22 Resfro comn: En esta entidad la tos est presente no de modo obligatorio; su presencia se debe a compromiso de estructuras infranasales. Rinofaringitis, amigdalitis y adenoiditis: La tos es irritativa, rebelde; hay dolor de garganta. Sinusitis: Antecedente de infeccin respiratoria superior, rinorrea mucopurulenta, dolor en regiones frontal y maxilar; la tos es generalmente ms intensa por la noche (goteo post nasal), Laringitis, laringotraqueobronquitis: No falta la disfona y la tos llega a tener carcter perruno. Traqueitis: tos seca, casi quintosa, perruna, especialmente nocturna y estado txico. Reflujo gastroesofgico: tos diurna y nocturna; se dispara por irritacin esofgica y farngea; debe tratarse el cuadro de fondo para evitar broncoaspiracin7. Asma: El concepto actual apunta a la inflamacin bronquial que origina hipercrinea bronquial ms

que el espasmo. La tos alrgica entra en esta categora. Bronquitis aguda: Este tipo de tos no existe en nios pequeos; esta muy relacionada al tabaquismo, frecuente entre adolescentes. Tos espasmdica: Es mas frecuente en lactantes; se debe a bronquiolitis, que es la entidad que ms afecta sobre todo en invierno; remeda al asma, al compromiso pulmonar por insuficiencia cardiaca y al sndrome de Lefler por el carcter espasmdico de la tos. Neumona y bronconeumona: la tos tiene carcter muy variable, la que depende del compromiso de las estructuras pleuropulmonares y del agente etiolgico. Naturalmente tambin depende de lo mencionado antes, el compromiso del estado general, su duracin y evolucin, pudiendo sugerir, dependiendo su localizacin, un cuadro abdominal Tos ferina: tos quintosa, mortificante y cianosante, que concluye en vmito. Enfisema pulmonar: Raro en pediatra; se acompaa a menudo de disnea de esfuerzo. Broncoaspiracin: Es propia de lactantes, sobre todo al dormir con el bibern en la boca Pleuritis: tos seca, angustiosa, dolorosa, desencadenada por los cambios de postura. Tuberculosis: Se caracteriza por la presencia de tos de larga data. Miscelneas: Entidades originadas por el ciclo trans-alveolocapilar de algunos parsitos, como la hidatidosis; entidades congnitas como secuestro pulmonar, quistes, bronquiectasias congnitas y ciertos tipos de cncer, son otras causas de tos. CLASIFICACIN DE LA TOS Segn su duracin, la tos tiene varias clasificaciones: aguda (dura menos de dos semanas) y subaguda (dura entre dos a cuatro semanas. Se debe usualmente a infecciones respiratorias de vas altas (rinitis, rinofaringitis, faringoamigdalitis, sinusitis); Infecciones respiratorias de vas bajas: traquetis, bronquiolitis (que puede tener una duracin ms prolongada); asma, cuerpos extraos en vas areas, inhalacin de sustancias irritantes. 7,8,9

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Tos crnica, dura ms de cuatro semanas y la recurrente se repite cada quince o treinta das. Est originada por recurrencia de infecciones del tracto respiratorio (TR), superior y/o inferior; sobresaliendo agentes etiolgicos atpicos; el asma puede tener tos de larga data, y la tuberculosis por definicin origina tos crnica; se incluye en este tipo, la tos psicgena, problemas congnitos de del TR, y entidades menos frecuentes como la fibrosis qustica, sndrome de cilios inmviles e inmunodeficiencias. Las Figuras 2 y 3 detallan algoritmos tiles. 8,9 Figura 2
Tos aguda Presentacin inicial de enfermedad crnica Pressencia de otras caractersticas: compromiso pondoestatural, deformidad del traz, hipocratismo digital, hemoptisis, neumonia recurrente, disnea crnica, disnea de esfuerzo, auscultacin cardaca/pulmonar anormal, deficiencias inmunes. Evaluar causas de tos crnica o persistente

Figura 3 HISTORIA CLNICA/EXPLORACIN FSICA SUGESTIVA DE TOS CRNICA RX TRAX ESPIROMETRA (SI > 5 AOS) AMBOS NORMALES SILIBANCIAS O TOS PRODUCTIVA? SI TOS NO ESPECFICA NO INVESTIGAR OTRAS CARACTERSTICAS AMBOS ANORMALES

NO

SI

CONSIDERAR: INFECCIN POSTVIRAL TOS PRODUCTIVA, ASMA PURULENTA,SIN SIBILANCIAS REFLUJO GASTROESOFGICO TABAQUISMO PASIVO CONTAMINACIN TOS NOCTURNA AMBIENTAL RINITIS AUMENTO EN LA SENSISINDROME ALERGICO BILIDAD DE LOS RECEPBRONQUITIS TORES DE LA TOS EVALUAR FACTORES DE RIESGO
Fuente: Ann Irtem Med 1993; 119: 977-83

Es la tos caracterstica? NO

SI

Tos Laringotraqueobronquitis clsica Paraxstica - coquehichoidea Psicognica

Bsqueda de sintomas Fiebre, rinonea, coriza estornudos, dolor generalizado, dolor de garganta, taquiprea. IRA baja o alta Inicio brusco, antec. Sibilancias, disnea, Exposicin aguda. Ej: de aspiracin aparicin con tabaco, seguida de ahogo, esfuerzo, hipersibilancias, estridor, insuflacin, resp. a compuestos taquiprea, cianosis B2 agonista, atopa voltiles. Aspiracin de cuerpo estrao Asma Injuria inhalatoria.

EVALUACIN CLNICA DE LA TOS Frente a un paciente con tos, se debe evaluar varias caractersticas clnicas: 28,29. Edad de comienzo, es lo primero que se debe

averiguar, porque las causas son distintas segn la edad; en los nios, las principales causas son infecciosas. 15.16 como la quintosa o coqueluchodea, la ronca o perruna, la tos seca y la productiva. 15.16 altera la calidad de vida del nio. 15.16

Tipo de tos, buscando sus caractersticas

Intensidad, que permite saber de qu manera Horario de la tos, para saber si se presenta en

Orientacin clnica en el paciente con tos. Fuente: Ann Irtem Med 1993; 119: 977-83

el da o en la noche. 15.16 Sntomas asociados, si los hay. 15.16

Factores desencadenantes, como el ejercicio,

la alimentacin o algn factor ambiental,

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como el tabaquismo u otros contaminantes ambientales. 15.16

Tratamientos previos y su impacto. Antecedentes
15.16

Factores que la alivian como por ejemplo la humedad en el caso de la tos larngea, medicamentos, sueo. Asociacin con otros sntomas TRATAMIENTO Uno de los problemas de la tos, es su expresin desagradable e incomoda, para el nio que la padece, hecho que desespera a los padres o responsables de los nios, que desean que la tos ceda lo ms pronto posible; esto es casi imposible en algunas patologas, por lo anotado en etiopatogenia. Por ello la terapia debe encaminarse principalmente a corregir la causa subyacente. No se debe suprimir la tos, sobre todo la productiva, salvo si agota al paciente o le impide dormir. 16,17 La tos puede usarse como parte de un mecanismo y secuencia de tcnicas fisioteraputicas, con la finalidad de movilizar secreciones bronquiales para que lleguen a la parte superior de los bronquios y de esta forma la tos sea responsable directa de su eliminacin. 19,20,21 El manejo de la tos requiere un enfoque etiolgico como se describe someramente a continuacin. La tos en infecciones respiratorias superiores (IRS) como la Rinitis, faringoamigdalitis, sinusitis, tiene cierto grado de permisividad para su sedacin, si es muy severa. El uso de antibiticos queda condicionado a la clnica y a la etiologa bacteriana. 24 En casos de neumona, definitivamente los sedantes de la tos estn proscritos. El manejo de antibiticos merece las mismas consideraciones mencionadas para las IRS. 25 La tos ferina, es una de las pocas entidades en la cual el uso de antitusivos puede estar indicado, dado que la tos es irritativa por necrosis epitelial y por que existe el peligro de una encefalopata, perforacin timpnica y otras complicaciones. 26 La tos debida al asma bronquial, dependiendo del tipo, grado y severidad. requerir broncodilatadores que actualmente, igual que esteroides especficos, vienen en aerosoles para inhalacin producen excelentes resultados. 23 La tos de la rinitis alrgica o la tos de naturaleza alrgica son englobadas en un diagnstico piadoso

familiares en casos de patologas asociadas, como la fibrosis qustica, tuberculosis. 15

Adems, se debe realizar un examen fsico exhaustivo para descartar alteraciones asociadas. En el examen general se debe evaluar el crecimiento pondoestatural del nio y la frecuencia respiratoria; en el examen segmentario se debe examinar la mucosa nasal, efectuar otoscopa, la tos, analizar la forma del trax; buscar escalas integradas de insuficiencia respiratoria (Silverman), realizar la auscultacin pulmonar y buscar la presencia de hipocratismo digital. 15.16 En la evaluacin de la tos es importante tener en cuenta las caractersticas semiolgicas que nos dirigirn ms certeramente al diagnstico y se consignan a continuacin28,-29. Tiempo de evolucin para determinar si la patologa es aguda o crnica E dad de presentacin ya que existen patologas que estn relacionadas con esta y otras como la sinusitis que no pueden presentarse antes del ao de edad Tipo de tos si es seca o productiva que est relacionada con patologas de tipo irritativo, o con otras de tipo infeccioso. Frecuencia de la tos, si es en accesos, si es quintosa, si es ocasional y espaciada Predominio horario, si es matutina, vespertina, nocturna o no tiene horario especfico, esto est relacionado con algunas patologas como en el caso de la sinusitis que se presenta predominantemente al despertar y al acostarse, asma donde la tos es generalmente vespertina o nocturna, y si la tos desaparece por la noche por completo puede de origen psicolgico. Factores que la exacerban o desencadenan, como por ejercicio, cambios bruscos de temperatura, algunos alimentos, emociones y otros factores ambientales

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de va area hiper-reactiva, que casi siempre termina siendo un asma, el que merece las mismas consideraciones que el asma. En caso de rinitis y tos no productiva, podra merecer sedacin con antitusivos. 23-25, En caso de ciclo hsticotisular de parsitos, se recomiendan broncodilatadores por el carcter espasmdico de la tos y para eliminar el esputo, adems del uso de esteroides en el sndromne de Leffler. 27 Miscelneas: La tos debida a defectos congnitos, quistes congnitos o parasitarios, casi siempre

requiere ciruga; la tos debida a irritantes ambientales se trata mejor evitndolos. 25 En trminos generales, la sedacin est proscrita en tos productiva., sobre todo en menores de dos aos. Sus indicaciones y usos excepcionales estn anotados en prrafos precedentes. El uso de expectorantes o mucolticos, es cuestionable. A excepcin del asma, debe recordarse que el mejor expectorante es el agua (vaporizacin o mejor nebulizaciones); en el cuadros 6, se menciona varios aspectos de estos frmacos. En la figura 4 anotamos algoritmos para tos crnica.

Cuadro 4 Algoritmo teraputico de la tos crnica BRONCOSPASMO O TOS CON CARACTERSTICAS DE ASMA INFECCIONES VRICAS SNDROME DE GOTEO POSTNASAL O RINITIS ALRGICA SINUSITIS HIPERTROFIA ADENOIDEA TABAQUISMO PASIVO NO SE RESUELVE LA TOS TRATAMIENTO BRONCODILATADORES Y/O CORTICOIDES INHALADOS TRATAMIENTO SINTOMTICO ANTIHISTAMINICOS Y CORTICOIDES NASALES ANTIBITICOS Y ANTIHISTAMNICOS CORTICOIDES NASALES Y ANTIHISTAMNICOS VALORES USO DE ANTIBITICOS EVITAR SE RESUELVE LA TOS

VALORAR ADENOIDECTOMA SERIE ESOFAGOGASTRODUODENAL pHMETRA ENVIAR AL ALERGLOGO ENVIAR AL PSICOLGO

CONTROL PERIDICO

Fuente: Ann Irtem Med 1993; 119: 977-83

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CUADRO 1 Principales frmacos antitusivos PRINCIPIO ACTIVO CONTRAINDICACIONES TODOS EMBARAZO Y LACTANCIA INTERACCIONES IMAOs Alcohol: aumenta efecto sedante EFECTOS SECUNDARIOS

TIPO

Central perifrico (Broncomiorrelajante)

Cloperastina

Diabticos. Insuciencia heptica.

NO NO

Vrtigo. Cefalea. Nauseas. Vmitos.

Central no adictivo

Dextrometorfano

Produccin de moco. No administra a los pacientes con IMAO.

SI NO

Antidepresivos triciclicos

Somnolencia

Perifrico

Levodro Propicina

Sensibilidad cualquiera de los componentes

NO NO

Hipntico sedantes Benzodiazepinas

Efectos colinrgicos, sequedad de la boca.

Central

Pentoxiverina

Asma Depresin respiratoria

NO NO

Dosis estn largo de las que producen dependencia.

Molestias epigstricas.

Central

Utamirato Tomar antes de comidas

Menores de 2 aos

NO NO

Expectorante. Mucoltico.

Nusea. Diarrea. Somnolencia. Hipotensin.

Con anticolinrgicos. Central Codena Hiperpirexia. Rigidez muscular. Espasmo larngeo. Aumenta el riesgo de estreimiento y retencin urinaria.

NO NO

Espesa las secreciones bronquiales. En dosis alta, depresin respiratoria.

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REFERENCIAS
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