Laporan Kasus

PENATALAKSANAAN PADA PNEUMONIA

Oleh: YUSA HAS JULIANA NIM. 0908151694

Pemb mb !" : #$. A#$ %! &'!( S). P

KEPANITE*AAN KLINIK SENIO* +A,IAN ILMU PENYAKIT PA*U -AKULTAS KEDOKTE*AN UNI.E*SITAS *IAU *SUD A*I-IN A/HMAD PEKAN+A*U 0014 +A+ I 1

PENDAHULUAN

1.1 L%1%$ +el%2%!" Infeksi saluran pernapasan menjadi penyebab angka kematian dan kesakitan yang tinggi di dunia. Sekitar 80% dari seluruh kasus baru praktek umum berhubungan dengan infeksi saluran napas yang terjadi di masyarakat atau di dalam rumah sakit. Pneumonia yang merupakan bentuk infeksi saluran napas bawah akut di parenkim paru dijumpai sekitar 15 !0%. 1 Insidensi pneumonia di Indonesia menurut "#$ pada tahun !00% adalah &5'(%.! )i *S+) )r. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia dengan angka kematian antara !0 ,5%. Pneumonia menduduki peringkat keempat dari sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun.1 Pneumonia dapat terjadi se-ara primer atau merupakan tahap lanjutan dari infeksi saluran pernapasan lainnya. Penyebab pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk mendapatkan hasilnya' sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian bila tidak segera diobati' maka pada pengobatan awal pneumonia diberikan antibiotik se-ara empiris.1

+A+ II TINJAUAN PUSTAKA !

0.1. De3 ! & Se-ara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru akut yang disebabkan oleh mikroorganisme .bakteri' /irus' jamur' parasit0. Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak termasuk kedalam pneumonia. Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh nonmikroorganisme .bahan kimia' radiasi' aspirasi bahan toksik' obat obatan dan lain lain0 disebut pneumonitis., 0.0 E) #em 'l'" Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran napas yang terbanyak di dapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh dunia. )i Inggris pneumonia menyebabkan kematian 10 kali lebih banyak dari pada penyakit infeksi lain' sedangkan di 1S merupakan penyebab kematian urutan ke 15. )i Indonesia berdasarkan hasil *iset 2esehatan )asar .*iskesdas0 tahun !00%' menunjukkan pre/alensi nasional ISP13 !5'5% .1& pro/insi di atas angka nasional0' angka kesakitan .morbiditas0 pneumonia pada 4ayi3 !.! %' 4alita3 ,%' angka kematian .mortalitas0 pada bayi !,'8%' dan 4alita 15'5%., Pneumonia dapat terjadi pada orang tanpa kelainan imunitas yang jelas. 5amun pada kebanyakan pasien dewasa yang menderita pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu daya tahan tubuh. 6rekuensi relatif terhadap mikroorganisme petogen paru ber/ariasi menurut lingkungan ketika infeksi tersebut didapat. 7isalnya lingkungan masyarakat' panti perawatan' ataupun rumah sakit. Selain itu faktor iklim dan letak geografik mempengaruhi peningkatan frekuensi infeksi penyakit ini.! 0.4 E1 'l'" Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai ma-am mikroorganisme' yaitu bakteri' /irus' jamur dan proto8oa. )ari kepustakaan pneumonia komuniti yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri gram positif' sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. 1khir akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komuniti adalah bakteri gram negatif., Pneumonia lainnya disebabkan oleh /irus' dimana paling sering terjadi pada anak anak.9 Pneumonia lobaris adalah peradangan jaringan paru akut yang berat yang disebabkan ,

oleh pneumococcus. 5ama ini menunjukkan bahwa hanya satu lobus paru yang terkena. 1da berma-am ma-am pneumonia yang disebabkan oleh bakteri lain' misalnya bronkopneumonia yang penyebab tersering adalah haemophylus influenza dan pneumococcus., 0.4 P%1'"e!e& & Pneumonia yang dipi-u oleh bakteri bisa menyerang siapa saja' dari bayi sampai usia lanjut. Pe-andu alkohol' pasien pas-a operasi' orang orang dengan gangguan penyakit pernapasan' sedang terinfeksi /irus atau menurun kekebalan tubuhnya adalah yang paling berisiko. Sebenarnya bakteri pneumonia itu ada dan hidup normal pada tenggorokan yang sehat. Pada saat pertahanan tubuh menurun' misalnya karena penyakit' usia lanjut' dan malnutrisi' bakteri pneumonia akan dengan -epat berkembang biak dan merusak organ paru paru. 2erusakan jaringan paru setelah kolonisasi suatu mikroorganisme paru banyak disebabkan oleh reaksi imun dan peradangan yang dilakukan oleh pejamu. Selain itu' toksin toksin yang dikeluarkan oleh bakteri pada pneumonia bakterialis dapat se-ara langsung merusak sel sel sistem pernapasan bawah. 1da beberapa -ara mikroorganisme men-apai permukaan1'93 1. Inokulasi langsung !. Penyebaran melalui pembuluh darah ,. Inhalasi bahan aerosol 9. 2olonisasi dipermukaan mukosa )ari keempat -ara tersebut diatas yang terbanyak adalah -ara kolonisasi. Se-ara inhalasi terjadi pada infeksi /irus' mikroorganisme atipikal' mikrobakteria atau jamur. 2ebanyakan bakteri dengan ukuran 0'5 : !'0 nm melalui udara dapat men-apai bronkus terminal atau al/eoli dan selanjutnya terjadi proses infeksi. 4ila terjadi kolonisasi pada saluran napas atas .hidung' orofaring0 kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan terjadi inokulasi mikroorganisme' hal ini merupakan permulaan infeksi dari sebagian besar infeksi paru. 1spirasi dari sebagian ke-il sekret orofaring terjadi pada orang normal waktu tidur .50%0 juga pada keadaan penurunan kesadaran' peminum alkohol dan pemakai obat .drug abuse0. Sekresi orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8 10;ml' sehingga aspirasi dari sebagian ke-il sekret .0'001 1'1 ml0 dapat memberikan titer inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia. Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk se-ara inhalasi atau aspirasi. +mumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian atas sama dengan di saluran 9

napas bagian bawah' akan tetapi pada beberapa penelitian tidak di temukan jenis mikroorganisme yang sama. 4asil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam al/eoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh al/eoli disusul dengan infiltrasi sel sel P75 dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuknya antibodi. Pneumonia bakterialis menimbulkan respon imun dan peradangan yang paling men-olok. <ika terjadi infeksi' sebagian jaringan dari lobus paru paru' ataupun seluruh lobus' bahkan sebagian besar dari lima lobus paru paru .tiga di paru paru kanan' dan dua di paru paru kiri0 menjadi terisi -airan. 4akteri pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia., =erdapat empat stadium anatomik dari pneumonia terbagi atas3,
1. Stadium kongesti .9 : 1! jam pertama0

)isebut hiperemia' menga-u pada respon peradangan permulaan yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. #al ini ditandai dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. #iperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator mediator peradangan dari sel sel mast setelah pengaktifan sel imun dan -edera jaringan. 7ediator mediator tersebut men-akup histamin dan prostaglandin. )egranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. 2omplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos /askuler paru dan peningkatan permeabilitas kapiler paru. #al ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang interstitium sehingga terjadi pembengkakan dan edema antar kapiler dan al/eolus. Penimbunan -airan di antara kapiler dan al/eolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen hemoglobin. !. Stadium hepatisasi merah .98 jam selanjutnya0 =erjadi sewaktu al/eolus terisi oleh sel darah merah' eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu .host0 sebagai bagian dari reaksi peradangan. >obus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan leukosit' eritrosit dan -airan' sehingga warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar' pada stadium ini udara al/eoli tidak ada atau sangat minimal sehingga pasien akan bertambah sesak. Stadium ini berlangsung sangat singkat' yaitu selama 98 jam.
,. Stadium hepatisasi kelabu .konsolidasi0

=erjadi sewaktu sel sel darah putih mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh daerah yang -edera dan terjadi fagositosis sisa sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di al/eoli mulai diresorbsi' lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit' warna merah menjadi pu-at kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.
9. Stadium akhir .resolusi0

?ksudat yang mengalami konsolidasi di antara rongga al/eoli di-erna se-ara en8imatis yang diserap kembali atau dibersihkan dengan batuk. Parenkim paru kembali menjadi penuh dengan -airan dan basah sampai pulih men-apai keadaan normal. 0.5 P%1'l'" 4asil yang masuk bersama sekret bronkus ke dalam al/eoli menyebabkan reaksi radang berupa edema seluruh al/eoli disusul dengan infiltrasi sel sel P75 dan diapedesis eritrosit sehingga terjadi permulaan fagositosis sebelum terbentuknya antibodi. Sel sel P75 mendesak bakteri ke permukaan al/eoli dan dengan bantuan leukosit yang lain melalui psedopodosis sitoplasmik mengelilingi bakteri tersebut kemudian dimakan. Pada waktu terjadi peperangan antara host dan bakteri maka akan tampak 9 8ona pada daerah parasitik terget yaitu 3 1. @ona luar 3 al/eoli yang tersisi dengan bakteri dan -airan edema. !. @ona permulaan konsolidasi 3 terdiri dari P75 dan beberapa eksudasi sel darah merah. ,. @ona konsolidasi yang luas 3 daerah tempat terjadi fagositosis yang aktif dengan jumlah P75 yang banyak. 9. @ona resolusi 3 daerah tempat terjadi resolusi dengan banyak bakteri yang mati' leukosit dan al/eolar makrofag. 0.6. Kl%& 3 2%& 1. 4erdasarkan klinis dan epidemiologi3 a. Pneumonia komuniti .community-acquired pneumonia0 b. Pneumonia nosokomial .hospital-acqiured pneumonia / nosocomial pneumonia0 -. Pneumonia aspirasi d. Pneumonia pada penderita Immunocompromised Pembagian ini penting untuk memudahkan penatalaksanaan. !. 4erdasarkan bakteri penyebab &

a. Pneumonia bakterial ; tipikal. )apat terjadi pada semua usia. 4eberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang sesorang yang peka' misalnya 2lebsiella pada penderita alkoholik' Staphyllococcus pada penderita pas-a infeksi influen8a. b. Pneumonia atipikal' disebabkan 7y-oplasma' >egionella dan Ahlamydia -. Pneumonia /irus d. Pneumonia jamur sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya tahan lemah .immunocompromised0 ,. 4erdasarkan predileksi infeksi a. Pneumonia lobaris. Sering pada pneumania bakterial' jarang pada bayi dan orang tua. Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan sekunder disebabkan oleh obstruksi bronkus misalnya pada aspirasi benda asing atau proses keganasan b. 4ronkopneumonia. )itandai dengan ber-ak ber-ak infiltrat pada lapangan paru. )apat disebabkan oleh bakteria maupun /irus. Sering pada bayi dan orang tua. <arang dihubungkan dengan obstruksi bronkus. Inflamasi paru paru biasanya dimulai di bronkiolus terminalis. 4ronkiolus terminalis menjadi tersumbat dengan eksudat mukopurulen membentuk ber-ak ber-ak konsolidasi di lobulus yang bersebelahan. Penyakit ini seringnya bersifat sekunder' mengikuti infeksi dari saluran nafas atas' demam pada infeksi spesifik dan penyakit yang melemahkan sistem pertahanan tubuh. Pada bayi dan orang orang yang lemah' Pneumonia dapat mun-ul sebagai infeksi primer. -. Pneumonia interstisial =erutama pada jaringan penyangga' yaitu interstitial dinding bronkus dan peribronkil. Peradangan dapat ditemumkan pada infeksi /irus dan my-oplasma. =erjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstisial prebronkial. *adiologis berupa bayangan udara pada al/eolus masih terlihat' diliputi perselubungan yang tidak merata 0.5 D %"!'& & Penegakan diagnosis pneumonia dapat dilakukan melalui anamnesis' pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang., %. ,%mb%$%! Kl ! & )ari anamnesis dapat ditemukan gejala gejala yang serupa untuk semua jenis pneumonia. 1dapun gejala gejalanya meliputi3 %

1. )emam' menggigil' suhu tubuh meningkat dapat melebihi 900A !. 4atuk dengan dahak mukoid atau purulen kadang kadang disertai darah ,. Sesak napas 9. 5yeri dada b. Peme$ 2&%%! - & 2 =emuan pemeriksaan fisis dada tergantung dari luas lesi di paru. Pada inspeksi dapat terlihat bagian yang sakit tertinggal waktu bernapas' pasa palpasi fremitus dapat mengeras' pada perkusi redup' pada auskultasi terdengar suara napas bronko/esikuler sampai bronkial yang mungkin disertai ronkhi basah halus' yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi. 6. Peme$ 2&%%! Pe!7!8%!" %. ,%mb%$%! *%# 'l'" & 6oto toraks .P1;lateral0 merupakan pemeriksaan penunjang utama untuk menegakkan diagnosis. Bambaran radiologis dapat berupa infiltrat sampai konsolidasi dengan air bronchogram' penyebab bronkogenik dan interstisial serta gambaran ka/itas. 6oto toraks saja tidak dapat se-ara khas menentukan penyebab pneumonia' hanya merupakan petunjuk ke arah diagnosis etiologi' misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang terjadi pada lobus kanan atas meskipun dapat mengenai beberapa lobus. Pneumonia >obaris oto !hora" =ampak gambaran gabungan konsolidasi berdensitas tinggi pada satu segmen;lobus .lobus kanan bawah P1 maupun lateral0 atau ber-ak yang mengikut sertakan al/eoli yang tersebar. #ir bronchogram biasanya ditemukan pada pneumonia jenis ini.5'& 4ron-hopneumonia oto !hora" 7erupakan Pneumonia yang terjadi pada ujung akhir bronkiolus yang dapat tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk ber-ak konsolidasi dalam lobus.5'& Pneumonia Interstisial oto !hora"

=erjadi edema dinding bronkioli dan juga edema jaringan interstitial prebronkial. *adiologis berupa bayangan udara pada al/eolus masih terlihat' diliputi oleh perselubungan yang tidak merata.5'& b. Peme$ 2&%%! L%b'$%1'$ 7m Pada pemeriksaan labolatorium terdapat peningkatan jumlah leukosit' biasanya lebih dari 10.000;ul kadang kadang men-apai ,0.000;ul' dan pada hitungan jenis leukosit terdapat pergeseran ke kiri serta terjadi peningkatan >?). +ntuk menentukan diagnosis etiologi diperlukan pemeriksaan dahak' kultur darah dan serologi. 2ultur darah dapat positif pada !0% !5% penderita yang tidak diobati. 1nalisis gas darah menunjukkan hipoksemia dan hikarbia' pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis respiratorik. 6. Peme$ 2&%%! +%21e$ 'l'" & 4ahan dapat berasal dari sputum' darah' aspirasi nasotrakeal;transtrakeal' aspirasi jarum transtorakal' torakosintesis' bronkoskopi' atau biopsi. +ntuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus gram' 4urri Bin' Cuellung test dan @. 5ielsen. 2uman yang predominan pada sputum yang disertai P75 yang kemungkinan merupakan penyebab infeksi. 2ultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk e/aluasi terapi selanjutnya. #. Peme$ 2&%%! Kh7&7& 1dapun pemeriksaan khusus pada kasus pneumonia adalah titer antibodi terhadap /irus' legionella' dan mikoplasma. 5ilai diagnostik adalah bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 9 kali. Selain itu analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingkat hipoksia dan kebutuhan oksigen. Pada pasien pneumonia nosokomial perlu diperiksakan analisa gas darah' dan kultur darah. 0.8 Pe!"'b%1%! Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya' akan tetapi karena beberapa alasan yaitu 31', 1. Penyakit yang berat dapat mengan-am jiwa !. 4akteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab pneumonia. ,. #asil pembiakan bakteri memerlukan waktu. 7aka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi se-ara empiris. Se-ara umum pemilihan antibiotik berdasarkan baktri penyebab pneumonia dapat dilihat sebagai berikut 3 (

 Pe! & l ! &e!& 1 3 S1$e)1'6'667& )!e7m'! % 9PSSP: Bolongan Penisilin =7P S7@ 7akrolid Pe! & l ! $e& &1e! S1$e)1'6'667& )!e7m'! %e 9P*SP: 4etalaktam oral dosis tinggi .untuk rawat jalan0 Sefotaksim' Seftriakson dosis tinggi 7arolid baru dosis tinggi 6luorokuinolon respirasi Pseudomonas aeruginosa 1minoglikosid Sefta8idim' Sefoperason' Sefepim =ikarsilin' Piperasilin 2arbapenem 3 7eropenem' Imipenem Siprofloksasin' >e/ofloksasin Me1h 6 ll ! $e& &1e!1 S1%)h;l'6'667& %7$e7& 9M*SA: Dankomisin =eikoplanin >ine8olid Hem')h l7& !3l7e!<%e =7P S7@ 18itromisin Sefalosporin gen. ! atau , 6luorokuinolon respirasi Le" '!ell% 7akrolid 6luorokuinolon *ifampisin M;6')l%&m% )!e7m'! %e )oksisiklin 7akrolid 6luorokuinolon /hl%m;# % )!e7m'! %e 10

)oksisikin 7akrolid 6luorokuinolon 0.9 Pe!%1%l%2&%!%%! )alam mengobati penderita pneumonia perlu diperhatikan keadaan klinisnya. 4ila keadaan klinis baik dan tidak ada indikasi rawat dapat dirawat dirumah. Pe!#e$ 1% ;%!" 1 #%2 # $%=%1 # *S 10 Istirahat ditempat tidur' bila panas tinggi di kompres !0 7inum banyak ,0 $bat obat penurunan panas' mukolitik' ekspektoran 90 1ntibiotika Pe!#e$ 1% ;%!" # $%=%1 # *7m%h S%2 1' penanganannya dibagi dua 3 Penatalaksanaan Umum Pemberian $ksigen Pemasangan infuse untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit 7ukolitik dan ekspektoran' bila perlu dilakukan pembersihan jalan nafas $bat penurunan panas. 4ila nyeri pleura hebat dapat diberikan obat anti nyeri. Pengobatan Kausal )alam pemberian antibiotika pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan 7$ .mikroorganisme0 dan hasil uji kepekaannya' akan tetapi beberapa hal perlu diperhatikan3 Penyakit yang disertai panas tinggi untuk penyelamatan nyawa dipertimbangkan pemberian antibiotika walaupun kuman belum dapat diisolasi. 2uman pathogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab sakit' oleh karena itu diputuskan pemberian antibiotika se-ara empiris. Pewarnaan gram sebaiknya dilakukan. Perlu diketahui riwayat antibiotika sebelumnya pada penderita. Pengobatan awal biasanya adalah antibiotik' yang -ukup manjur mengatasi pneumonia oleh bakteri' mikroplasma' dan beberapa kasus ri-ketsia. 2ebanyakan pasien juga bisa diobati di rumah. Selain antibiotika' pasien juga akan mendapat pengobatan tambahan berupa pengaturan pola makan dan oksigen untuk meningkatkan jumlah oksigen dalam darah. Pada pasien yang berusia pertengahan' diperlukan istirahat lebih panjang untuk mengembalikan 11

kondisi tubuh. 5amun' mereka yang sudah sembuh dari pneumonia mikroplasma akan letih lesu dalam waktu yang panjang. 1. Penatalaksanaan pada pneumonia komunitas a. 1ntibiotik ?mpirik Pasien pada awanya diberikan terapi empirik yang ditujukan pada patogen yang paling mungkin menjadi penyebab. 4ila telah ada hasil kultur dilakukan penyesuaian obat. Pada pasien rawat inap antibiotik harus diberikan 8 jam pertama dirawat di *S. Pada prinsipnya terapi utama pneumonia adalah pemberian antibiotik tertentu terhadap kuman tertentu pada sesuatu tipe dari infeksi saluran napas bawah akut baik pneumonia ataupun bentuk lain dan antibiotik ini dimaksudkan sebagai terapi kausal terhadap kuman penyebab. 4erdasarkan perbedaan tempat perawatan .rawat jalan' rawat ruang umum dan di ruang IA+0' adanya penyakit kardiopulmoner dan Efaktor perubahF .modifying fa-tor0 maka P2 terbagi atas 9 grup dengan kuman penyebab yang berbeda. 6aktor yang dipertimbangkan pada pemilihan antibiotik3 6aktor pasien 3 urgensi atau -ara pemberian obat berdasarkan tingkat berat sakit IS541 dan keadaan umum atau kesadaran' mekanisme imunologis' umur' defisiensi genetik atau organ' kehamilan' alergi. 6aktor antibiotik 3 dipilih antibiotik yang ampuh dan se-ara empirik telah terbukti merupakan obat pilihan utama dalam mengatasi kuman penyebab yang paling mungkin pada pneumonia berdasarkan data antibiogram mikrobiologi dalam & 1! bulan terakhir. ?fektifitas antibiotik tergantung kepada kepekaan kuman terhadap antibiotik ini' penetrasinya ke tempat lesi infeksi' toksisitas' interaksi dengan obat lain dan reaksi pasien misalnya alergi atau intoleransi. 6aktor farmakologis 3 fakmakokinetik antibiotik mempertimbangkan proses bakterisidal dengan 2adar #ambat 7inimal .2#70 yang sama dengan 2adar 4akterisidal 7inimal .2470 dan bakteriostatik dengan 247 yang jauh lebih tinggi daripada 2#7. +ntuk men-apai efekti/itas optimal' obat yang tergolonh mempunyai sifat dose dependent .misalnya sefalosporin0 perlu diberikan , 9 pemberian;hari. Sedangkan golongan -on-entration dependent .misalnya aminoglikosida' kuinolon0 -ukup 1 ! kali sehari namum dengan dosis yang lebih besar. 1!

b. Aara pemilihan antibiotik dapat berupa antibitik tunggal .pasien yang asalnya sehat0 dan kombinasi antibiotik. 1ntibiotik yang diberikan adalah spektrum luas yang kemudian sesuai hasil kultur. >ama pemberian terapi ditentukan berdasarkan adanya penyakit penyerta dan atau bakterimi' beratnya penyakit pada onset terapi dan perjalanan penyakit pasien. +mumnya terapi diberikan % 10 hari. +ntuk infeksi 7.pneumoniae dan A.pneumoniae selama 10 19 hari' sedangkan pasien dengan terapi steroid jangka panjang selama 10 19 hari atau lebih. Pada terapi P2 rawat inap' proses perbaikan akan terlihat , tahap yaitu tahap 1 pada saat pemberian antibiotik ID selama , hari akan terlihat pasien stabil se-ara klinik' tahap ! terlihat perbaikan keluhan dan tanda fisik serta nilai laboratorium' dan fase , terlihat penyembuhan dan resolusi penyakit. 2eterlambatan perbaikan klinik dapat disebabkan patogen yang resisten atau bakterimia. Selain itu faktor inang berupa usia tua' penyakit penyerta jamak atau progresi/itas penyakit' alkoholik' pneumonia multilobular' atau empiema. 4ila keadaan klinik membaik dengan berkurangnya batuk' afebril dalam !G8 jam berturutan' leukositosis menurun dan fungsi saluran -erna membaik maka dilakukan alih terapi ke antibiotik oral yang dianggap -o-ok dengan patogen penyebabnya. 4ila belum ada respon yang baik dalam %! jam .10% pasien0 lakukan e/aluasi terhadap adanya kemungkinan patogen yang resisten' komplikasi atau penyakitnya bukan pneumonia. !. Penatalaksanaan pneumonia nosokomial Pada P5 dengan imunitas yang normal terapi antibiotik diberikan selama ! minggu' dapat diperpanjang bila terdapat gangguan daya tahan tubuh. 7odifikasi antibiotik perlu dilakukan bila telah didapat hasil bakteriologik dari bahan sputum atau darah. *espon antibiotik die/aluasi %! jam. )iberikan juga terapi suportif seperti oksigen' humidifikasi dengan nebuli8er untuk pengen-eran dahak yang kental dan bronkodilator' fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak khususnya anjuran untuk batuk dan napas dalam' pengaturan -airan' pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat' obat inotropik seperti dobutamin dan dopamin' /entilasi mekanis' drainase empiema bila ada' dan nutrisi -ukup kalori terutama dari lemak .H50%0. 0.10 D %"!'& & b%!# !" )iagnosis banding dari penyakit pneumonia adalah sebagai berikut3 1,

%.T7be$67l'& & P%$7 9T+: =uber-ulosis Paru .=40 adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh 7. tuber-ulosis. <alan masuk untuk organism 7. tuber-ulosis adalah saluran pernafasan. Bejala klinis =4 antara lain batuk lama yang produktif .durasi lebih dari ! minggu0' nyeri dada' dan hemoptisis dan gejala sistemik meliputi demam' menggigil' keringat malam' lemas' hilang nafsu makan dan penurunan berat badan. b. E37& Ple7$% 7emberi gambaran yang mirip dengan pneumonia' tanpa air bronchogram. =erdapat penambahan /olume sehingga terjadi pendorongan jantung' trakea' dan mediastinum kearah yang sehat. *ongga thoraG membesar. Pada efusi pleura sebagian akan tampak meniscus sign' tanda khas pada efusi pleura. Pemeriksaan radiologi' dalam hal ini foto thoraG kon/ensional dan A= S-an menjadi pemeriksaan yang sangat penting pada pneumonia. =erutama apabila dari pemeriksaan fisik memang menunjukan kelainan di paru dan membutuhkan pemeriksaan penunjang berupa foto thoraG. 2oordinasi antara pemeriksaan klinis' laboratorium dan radiologi akan dapat menunjang penegakan diagnosis yang tepat. Bambaran khas pada pneumonia adalah adanya perselubungan dengan adanya gambaran air bronchogram. 5amun tidak semua pneumonia memberikan gambaran khas tersebut. +ntuk menentukan etiologi pneumonia tidak dapat hanya semata mata menggunakan foto thoraG' melainkan harus dilihat dari riwayat penyakit' dan juga pemeriksaan laboratorium. +ntuk membedakan antara pneumonia' atelektasis' dan efusi pleura dilihat dari adanya penarikan atau pendorongan jantung' trakea dan mediastinum ke arah yang sakit atau sehat. Sementara untuk membedakan pneumonia dengan =4 adalah dilihat dari ada atau tidaknya ka/itas yang umumnya terdapat pada lobus paru bagian atas. <adi dalam menegakkan pneumonia' sangat diperlukan gambaran radiologis untuk penegakan diagnosis disamping pemeriksaan laboratorium. 0.11 K'm)l 2%& ?fusi pleura dan empiema. =erjadi pada sekitar 95% kasus'terutama pada infeksi bakterial akut berupa efusi parapneumonik gram negatif sebesar &0%' Staphylococcus aureus 50%. S$ pneumoniae 90 &0%' kuman anaerob ,5%. Sedangkan pada Mycoplasmapneumoniae sebesar !0%. Aairannya transudat dan steril. =erkadang pada infeksi bakterial terjadi empiema dengan -airan eksudat.&

19

2omplikasi sistemik. )apat terjadi akibat in/asi kuman atau bakteriemia berupa meningitis. )apat juga terjadi dehidrasi dan hiponatremia' anemia' peninggian ureum dan en8im hati. 2adang kadang terjadi peninggian fostase alkali dan bilirubin akibat adanya kolestasis intrahepatik.

#ipoksemia akibat gangguan difusi. 4ronkiektasis. 4iasanya terjadi karena pneunomia pada masa anak anak tetapi dapat juga oleh infeksi berulang di lokasi bronkus distal pada cystic fibrosis atau hipogamaglobulinemia' tuberkulosis' atau pneumonia nekrotikans.

0.10 Pe!6e"%h%! 0.10.1 P!e7m'! % K'm7! 1%& )i luar negeri dianjurkan pemberian /aksinasi influen8a dan pnemukokus terhadap orang dengan risiko tinggi' misalnya pasien dengan gangguan imunologis' penyakit berat termasuk penyakit paru kronik' hati' ginjal dan jantung. )i samping itu /aksinasi juga perlu diberikan untuk penghuni rumah jompo atau rumah penampungan penyakit kronik' dan usia di atas &5 tahun. 0.10.0 P!e7m'! % N'&'2'm %l Pen-egahan P5 berkaitan erat dengan prinsip umum pen-egahan infeksi dnegan -ara penggunaan peralatan in/asif yang tepat. Perlu dilakukan terapi agresif terhadap penyakit pasien yang akut atau dasar. Pada pasien dengan gagal organ multipel . multiple organ failuere0' penyakit dasar yang dapat berakibat fatal perlu diberikan terapi pen-egahan. =erdapat berbagai faktor terjadinya P5. Selain itu 'harus mengontrol pemakaian selang nasogastrik atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai pengganti antagonis #! dan antasid. 0.14 P$'"!'& & 0.14 .1 P!e7m'! % K'm7! 1%& 1ngka morbiditas dan mortalitas pneumonia menurun sejak ditemukannya antibiotik. 6aktor yang berperan adalah patogenitas kuman' usia' penyakit dasar dan kondisi pasien. Se-ara umum angka kematian pneumonia pneumokokus adalah sebesar 5%' namun dapat meningkat menjadi &0% pada orang tua dengan kondisi yang buruk misalnya gangguan imunologis' sirosis hepatis' penyakit paru obstruktif kronik' atau kanker. 1danya leukopenia' ikterus' terkenanya , atau lebih lobus dan komplikasi ekstraparu merupakan petanda prognosis yang buruk. 2uman gram negatif menimbulkan prognosis yang lebih jelek.( 15

Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik' karena itu perlu perawatan di *S ke-uali bila penyakitnya ringan. $rang dewasa .I&0 tahun0 dapat berobat jalan ke-uali3 1. 4ila terdapat penyakit paru kronik !. P5 7eliputi banyak lobi ,. )isertai gambaran klinis yang berkaitan dengan mortalitas yang tinggi yaitu3 a. +sia H &0 tahun. b. )ijumpai adanya gejala pada saat masuk perawatan *S3 frekuensi napas H ,0 G;menit' tekanan diastolik I &0 mm#g bingung.
-. #asil pemeriksaan setelah perwatan3 tensi I &0 mm#g' leukosit abnormal .I9.000 atau

H ,0.00;mm,0' +rea 5 meningkat' p$!J turun' dan albumin serum rendah .I ,'5 g%0. 0.14 .0 P!e7m'! % N'&'2'm %l Pneumonia nosokomial di 1merika Serikat merupakan urutan ke ! penyebab kematian yang diakibatkan infeksinosokomial. Pneumonia nosokomial merupakan penyebab kematian utama oleh infeksi pada pasien yang berusia tua' pas-aoperatif' dan yang menjalani /entilasi mekanis.

+A+ III LAPO*AN KASUS I#e!1 1%& )%& e! : 1&

5ama 5o. 7* +mur Pekerjaan Status 1lamat

3 =n. 7 3 5(&!(! 3 9% tahun 3 Swasta 3 7enikah 3 Pekanbaru

<enis kelamin 3 >aki laki

ANAMNESIS 9A71'%!%m!e& & #%! All'%!%m!e& &: Kel7h%! U1%m% : 4atuk berdarah sejak , minggu Sebelum 7asuk *umah Sakit .S7*S0 * =%;%1 Pe!;%2 1 Se2%$%!" : , minggu S7*S pasien mengeluhkan batuk berdarah berwarna merah pekat. 4atuk darah mun-ul se-ara mendadak dan terus menerus sebanyak K gelas besar dalam sehari. Pasien tidak mengeluhkan pilek. Pasien telah membeli obat batuk namun batuk tidak berkurang. 7ual .L0' muntah . 0' demam .L0. 5yeri pada dada .L0 pada saat batuk. 5yeri dada lebih terasa berat pada dada sebelah kiri tetapi tidak menjalar. Sesak nafas .L0. 4adan lemas .L0' nafsu makan berkurang. 414 dan 412 tidak ada keluhan. 2emudian pasien berobat ke *S Santa 7aria dan dirawat selama 5 hari. ! minggu S7*S pasien merasakan nafasnya terasa sesak sejak sore hari' sesak hilang timbul dengan durasi lebih kurang 1 jam' sesak dirasakan lebih berat ketika pasien berakti/itas dan berkurang ketika istirahat' pasien juga mengeluh sesak yang hebat ketika malam hari' sesak tidak dipengaruhi oleh debu' makanan dan -ua-a. Sesak nafas juga disertai dengan batuk. 4atuk berdahak dan ber-ampur dengan darah berwarna merah terang. 4atuk berdarah diperkirakan K gelas ke-il. Pasien juga mengalami demam' demam naik turun' demam disertai menggigil dan berkeringat. )emam turun dengan obat penurun panas' pasien menyangkal pernah melakukan perjalanan ke luar kota dan makan sembarangan. Pasien juga mengatakan kepala terasa pusing dan oyong' lidah terasa pahit' nyeri tenggorokan' mual' muntah' disertai nyeri ulu hati. 7untah ber-ampur dengan makanan' terkadang hanya -airan berwarna kekuningan' badan terasa lemas' nafsu makan dan minum menurun. 414 dan 412 tidak ada keluhan. Pasien kembali berobat ke Santa 7aria dan kemudian dirujuk ke *S+) 1rifin 1-hmad Pekanbaru. * =%;%1 Pe!;%2 1 D%h7l7 1%

*iwayat asma . 0 *iwayat =4 & tahun yang lalu dan minum obat sembilan bulan .L0 dan sudah dinyatakan sembuh. #= . 0 )7 . 0 * =%;%1 Pe!;%2 1 Kel7%$"% 2eluarga menderita penyakit yang sama . 0 *iwayat asma dalam keluarga . 0 =idak ada keluarga yang menderita =4 * =%;%1 Pe2e$8%%!( &'& 'e2'!'m ( #%! 2eb %&%%! Pasien bekerja sebagai karyawan swasta *iwayat merokok .L0 sejak ,0 tahun yang lalu sebanyak ! bungkus;hari *iwayat minum alkohol .L0 sejak 10 tahun yang lalu 1 botol;hari. *umah pasien penyinaran matahari kurang' /entilasi kurang. Peme$ 2&%%! 7m7m 2eadaan umum 2esadaran =ekanan darah 5adi 5afas Suhu 2eadaan gi8i Peme$ 2&%%! 3 & 2 Ke)%l% #%! lehe$ 7ata >eher T'$%2& Paru3 Inspeksi Palpasi Perkusi <antung 3 18 3 4entuk dan gerakan dada simetris kananJkiri 3 Dokal fremitus suara kiri H kanan 3 Sonor diseluruh lapangan paru' ke-uali redup pada hemitoraks sinistra 3 2onjungti/a anemis . 0' s-lera ikterik . 0' pupil bulat' isokor' reflek'-ahaya .L;L0 3 Pembesaran kelenjar getah bening . 0' <DP tidak meningkat 3 =ampak sakit sedang 3 2omposmentis 3 1!0;%0 mm#g 3 (& G;menit 3 !8 G;menit 3 ,%'8 o3 44 J 95 kg =4 J 1&5 -m

1uskultasi 3 Desikuler' ronkhi basah .L0 pada hemitoraks sinistra' whee8ing . 0

Inspeksi Palpasi Perkusi

3 Iktus kordis tidak terlihat 3 Iktus kordis teraba ! jari medial >7A sinistra sinistra *IA D 3 4atas jantung kanan 3 >inea sternalis dekstra 4atas jantung kiri 3 ! jari medial >7A sinistra *IA D

1uskultasi 3 Suara jantung I dan II reguler' murmur . 0' gallop . 0 Ab#'me! Inspeksi 1uskultasi Perkusi Palpasi E2&1$em 1%& >ook 6eel 7o/e D %"!'& & Ke$8% Pneumonia sinistra D %"!'& & +%!# !" =uberkulosis paru U&7l%! Peme$ 2&%%! 1. >aboratorium 3 darah rutin' kimia darah !. *ontgen thoraG 1P >ateral ,. Pemeriksaan 4=1 sputum 9. 4akteriologis 3 2ultur Peme$ 2&%%! )e!7!8%!" L%b'$%1'$ 7m #%$%h $71 ! 3 #b #t >eukosit P>= 3 10'9 gr % 3 !&',% 3 1,'9 G 10,; M> 3 98( G 10,; M> 3 4engkak . 0' s-ar . 0. 3 1kral hangat .L0' pitting edema . 0. 3 2edua tungkai bisa digerakkan' kekuatan otot tungkai 5;5 Sensorik test .L0' refleks patologis . 0. 3 Perut -ekung' /enektasi . 0' s-ar . 0 3 4ising usus normal 3 =impani 3 Perut supel' nyeri tekan . 0' hepar dan lien tidak teraba

K m % #%$%h : 1(

Blukosa +reum Areatinin 1S= 1>= 1>4

3 1!9 gr;dl 3 ,8'9 mg;dl 3 0'(5 mg;dl 3 !1 I+;> 3 !1 I+;> 3 ,'8 g;dl

Pemeriksaan 4=1 sputum hari I' II' dan III . 0 #asil kultur 3 belum keluar *'!1"e! 1'$%2& PA:

*e&7me =n. 7' 9% tahun datang ke *S+) 1rifin 1-hmad dengan keluhan batuk berdarah sejak , minggu S7*S. )ari anamnesis didapatkan keluhan sesak nafas' batuk dan nyeri pada dada' demam .L0. Pasien juga memiliki riwayat dalam pengobatan =4 & tahun yang lalu selama ( bulan dan dinyatakan sembuh. )ari pemeriksaan fisik didapatkan' frekuensi pernafasan meningkat' pada palpasi didapatkan /okal fremitus yang meningkat pada paru sebelah kiri' perkusi ditemukan redup pada paru kiri' auskultasi ditemukan ronkhi .L0 pada paru kiri. #asil pemeriksaan >aboratorium ditemukan adanya leukositosis .>eukosit3 1,'9 G 10,;mm,0' hasil rontgen 3 terdapat infiltrat pada hemitoraks sinistra. D%31%$ M%&%l%h Sesak nafas' batuk dan demam !0

>eukositosis Pneumonia komunitas sinistra

D %"!'& & *e!6%!% Pe!%1%l%2&%!%%!: 6armakologi 3 $! 9>;menit menggunakan nasal kanul ID6) *inger >a-tat L kalneG ! ampul drip !0 tpm AefriaGone !G1 gr Para-etamol 500 mg ,G1 1mbroGol ,0 mg ,G1 -'ll'= U) =anggal 19 <anuari !019 S $ 3 Sesak .L0' batuk berdarah .L0' berkeringat' lemas' nafsu makan menurun'demam . 0 3 2eadaan umum3 =ampak sakit sedang 2esadaran 3 2omposmentis Dital sign 3 =) 1!0;80 mmhg' 5adi (&G;menit' ** !&G;menit' = ,&'8 A Inspeksi Palpasi Perkusi 1uskultasi 1 P 3 $! 9>;menit menggunakan nasal kanul ID6) *inger >a-tat L kalneG ! ampul drip !0 tpm AefriaGone !G1 gr Para-etamol 500 mg ,G1 1mbroGol ,0 mg ,G1 =anggal 15 <anuari !019 S 3 Sesak berkurang' batuk berdahak .L0' darah . 0' berkeringat' lemas nafsu makan menurun' demam . 0 !1 3 4entuk dan gerakan dada simetris kananJkiri 3 Dokal fremitus suara kiri H kanan 3 Sonor diseluruh lapangan paru' ke-uali redup pada hemitoraks sinistra 3 Desikuler' ronkhi basah .L0 pada hemitoraks sinistra' whee8ing . 0 3 Pneumonia 2omunitas sinistra

3 2eadaan umum 3 =ampak sakit sedang 2esadaran 3 2omposmentis Dital sign 3 =) 100;80 mmhg' 5adi (&G;menit' ** !8;menit' = ,&'5A Inspeksi Palpasi Perkusi 1uskultasi 3 4entuk dan gerakan dada simetris kananJkiri 3 Dokal fremitus suara kiri H kanan 3 Sonor diseluruh lapangan paru' ke-uali redup pada hemitoraks sinistra 3Desikuler' ronkhi basah .L0 pada hemitoraks sinistra' whee8ing . 0

1 P

3 Pneumonia 2omunitas sinistra 3 $! !>;menit menggunakan nasal kanul ID6) *inger >a-tat !0 tpm AeftriaGone !G1 gr 1mbroGol ,0 mg ,G1

+A+ I. PEM+AHASAN )iagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis' pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 2eluhan batuk' sesak nafas dan demam pada pasien dapat dimungkinkan karena !!

pneumonia' tuberkulosis dan asma bron-hial. 2emungkinan tuberkulosis dapat disingkirkan pada pasien ini karena dari anamnesis ditemukan gejala yang sifatnya akut' disertai demam tinggi. Pada tuberkulosis biasanya ditemukan gejala yang bersifat kronik' demam yang tidak terlalu tinggi .subfebris0 dan jarang disertai dengan peningkatan leukosit yang signifikan. "alaupun pada pasien ditemukan adanya riwayat =4 & tahun yang lalu namun kemungkinan untuk terjadinya kekambuhan juga dapat disingkirkan' hal ini didukung dengan hasil pemeriksaan 4=1 yang negatif. )ari hasil pemeriksan fisik juga ditemukan pada palpasi ditemukan /okal fremitus yang meningkat pada hemitoraks sinistra' perkusi didapatkan redup pada hemitoraks sinistra dan auskultasi ronkhi pada hemitoraks sinistra. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan adanya leukositosis yaitu 1,'9 G 10,;mm,. Pada pneumonia bakteri biasanya didapatkan leukositosis berkisar antara 10.000 ,0.000. #asil pemeriksaan foto thoraks menunjukkan adanya infiltrat hemitoraks sinistra. 4erdasarkan hasil anamnesis' pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pada pasien ini' maka diagnosis pasien ini adalah pneumonia. 2lasifikasi pneumonia pada pasien ini adalah pneumonia komuniti' karena keluhan timbul sebelum pasien masuk kerumah sakit. Sedangkan pneumonia nosokomial didapat 98 jam setelah pasien dirawat dirumah sakit.% Pemberian antibiotik sebenarnya harus berdasarkan dari hasil kultur. 1kan tetapi pada pneumonia diberikan terapi empiris. Pemberian terapi -eftriaGon pada pasien ini dikarenakan karena pada pneumonia komunitas disebabkan kebanyakan oleh bakteri Streptokokus pneumoniae. AefriaGon merupakan sefalosporin generasi III yang memiliki akti/itas broad spectrum yang dapat membunuh bakteri gram positif dan gram negatif termasuk Streptokokus pneumoniae. Penisilin atau ampisilin merupakan obat pilihan untuk pasien suspek pneumonia' akan tetapi di Indonesia tingkat resistensi terhadap penisilin semakin meningkat. Selain itu pada pasien ini didapatkan penurunan berat badan dan pasien mengeluhkan nafsu makannya berkurang. #al ini terjadi akibat kurangnya intake 8at gi8i dalam segi kuantitas' yang diperburuk dengan kurangnya kualitas 8at gi8i itu sendiri dalam waktu yang lama. DA-TA* PUSTAKA 1. 1ru "' 4ambang' Idrus 1' 7ar-ellus' Siti S' ed. 4uku 1jar Ilmu Penyakit )alam <ilid II. ?disi 9. <akarta3 Pusat Penerbitan )epartemen IP) *SA7N !00% !,

!. "#$ http3;;www.who.int;gho;-ountries;en; Odiakses tanggal !%;11;!01,P ,. Perhimpunan )okter Paru Indonesia. Pedoman )iagnosis dan penatalaksanaan Pneumonia 2omuniti.!00, 9. Seema <' 2row 1' Sandra *' )erek <' ?/an 1. ?tiology of Aommunity a-Quired Pneumonia among #ospitali8ed Ahildren in the +nited States3 Preliminary )ata from the A)A ?tiology of Pneumonia in the Aommunity .?PIA0 Study. <ude AhildrenRs *esear-h #ospital' 7emphis3 !011 5. 1meri-an thora-i- so-iety. Buidelines for management of adults with -ommunity a-Quired pneumonia. )iagnosis' assessment of se/erity' antimi-robial therapy' and pre/ention. 1m < *espir Arit.Aare 7ed !001N 1&,3 1%,0 59. &. 1meri-an thora-i- so-iety. Buidelines for management of adults with Buidelines for the 7anagement of 1dults with #ospital a-Quired',, Dentilator asso-iated' and #ealth-are asso-iated Pneumonia. 1m < *espir Arit.Aare 7ed !005N 1%13 ,88 91&. %. Perhimpunan )okter Paru Indonesia. Pedoman )iagnosis dan penatalaksanaan Pneumonia nosokomial.!00, 8. P4 P14)I. Panduan Pelayanan 7edik P1P)I. <akarta3 P4 P14)I. !008 (. Pri-e S1' "ilson >7. Patofisiologi. Dolume !. <akarta3 ?BAN !0053 89, 51. 10. )jojodibroto *). *espirologi 3 *espiratory medi-ine. <akarta 3 ?BA. !00(.

!9