KONSEP KLINIS DAN KOMENTAR

RESUSITASI JANTUNG DAN KOAGULASI

DISUSUN OLEH: DINI ANGGREINI C 111 09 121

PEMBIMBING : dr. IRDA

KONSULEN: dr. MUH TAKDIR MUSBAH, SP AN. KMN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN ILMU ANASTESI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

RESUSITASI JANTUNG DAN KOAGULASI

JERROLD H. LEVY, M.D., F.A.H.A., F.C.C.M., EDITOR

C A R D I A C R E S U S C I TAT I O N A N D C O A G U L AT I O N
JOSEPH L. WEIDMAN, M.D., DOUGLAS C. SHOOK, M.D., JAN N. H I L B E R AT H , M . D . SUBMITTED FOR P U B L I C AT I O N JUNE 7, 2013. ACCEPTED FOR P U B L I C AT I O N O C T O B E R 2 5 , 2 0 1 3 . F R O M T H E D E PA R T M E N T O F A N E S T H E S I O L O G Y, P E R I O P E R A T I V E A N D P A I N M E D I C I N E , B R I G H A M A N D W O M E N S H O S P I TA L A N D H A R VA R D M E D I C A L S C H O O L , B O S T O N , MASSACHUSETTS
COPYRIGHT 2013, THE AMERICAN SOCIETY OF ANESTHESIOLOGISTS, INC. LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS. ANESTHESIOLOGY 2014; 120:0000

Pendahuluan
Henti jantung terjadi dengan perkiran insiden tahunan 92 sampai

189 kasus per 100,000 individu membawa prognosis buruk.1

Kekacauan pada koagulasi dan sistem fibrinolisis sering muncul

akibat dari resusitasi kardiopulmonal (CPR).

Perubahan ini memainkan peran penting dalam spektrum kondisi

yang diiklasifikasi sebagai postcardiac arrest syndrome.2

 Selain perubahan endogen dalam koagulasi darah setelah henti

jantung, koagulopati iatrogenik dapat dilihat pada berbagai titik waktu sebagai efek tambahan dari pilihan pengobatan pada pasien ini
Pada artikel ini, kami meninjau perubahan pada sistem koagulasi

dari pasien yang mengalami henti jantung dan CPR dan kemudian mendiskusikan potensi koagulopati terkait dengan hipotermia, trombolisis dan terapi extracorporeal membran oksigenasi (ECMO).

Henti Jantung dan Perubahan pada Koagulopati Endogenus dan Fibrinolitik

Pada individu yang sehat,terdapat keseimbangan diantara koagulasi dan fibrinolisis. Setelah henti jantung, keseimbangan ini sering terganggu.

Perubahan dalam Koagulasi Endogenus dan Antikoagulan

Cedera Endotel akibat hipoksemia, ketidakcukupan perfusi organ,

dan trauma langsung jaringan setelah resusitasi mediator proinflamasi sedangkan tingkat counterregulatory, senyawa antiinflamasi seperti nitrat oksida dan prostasiklin ditekan.3
Adrie dkk4 menemukan bahwa tingkat interleukin-6 dan laktat

secara konsisten meningkat pada pasien dengan henti jantung yang berhasil diresusitasi.
Selain itu, tumor necrosis factor - dan interleukin -1 meningkat

Perubahan dalam Koagulasi Endogenus dan Antikoagulan (lanj.)

Aktivasi berlebihan beberapa jalur peradangan aktivasi sistemik

trombosit dan pelepasan sekunder faktor jaringan meningkatkan koagulasi intravaskular melalui pembentukan thrombin.5
Peningkatan regulasi kaskade koagulasi ini juga didukung oleh

bukti laboratorium peningkatan kadar kompleks trombin antitrombin, faktor platelet- 4, monomer fibrin, dan thrombin. 4,6

Perubahan dalam Koagulasi Endogenus dan Antikoagulan (lanj.)

Penguatan timbal balik peradangan sistemik ini dan aktivitas

prokoagulan memperburuk komplikasi tromboemboli

Perubahan bermakna dalam jalur anti-koagulan tubuh: Penurunan

kadar anti-trombin, protein C, dan protein S dapat secara konsisten dinilai.4

Bentuk aktif dari protein C secara fisiologis menghambat

pembentukan trombin, meningkatkan fibrinolisis , dan meredakan peradangan sehingga meningkatkan homeostasis jaringan lebih cepat.

Perubahan Sistem Fibronolitik

Pembentukan bekuan akut ditemui tidak hanya di tahap paska

resusitasi, tetapi dapat merupakan etiologi henti jantung (trombosis pembuluh darah dan embolisasi sistemik)
Penghancuran efektif trombus sangat terbatas setelah henti

sirkulasi meskipun peningkatan awal dalam aktivitas fibrinolitik kenaikan ringan atau sedang tingkat Ddimer setelah kembalinya sirkulasi spontan ditumpulkan oleh peradangan sistemik dandan penurunan tingkat promotor fibrinolisis
Tingkat sirkulasi dari inhibitor plasminogen fibrinolisis direk -1

juga meningkat setelah resusitasi .

Gambar . 1 .Rangkaian waktu perubahan koagulasi dalam henti jantung .

Perubahan Sistem Fibronolitik (lanj.)

Ketidakmampuan tubuh untuk memecah gumpalan dalam kondisi

peningkatan pembentukan trombus sistemik berkaitan erat dengan patofisiologi postcardiac arrest syndrome -, dan terjadinya trombosis di mikrosirkulasi berkontribusi terhadap disfungsi multiorgan sering dijumpai dalam periode paska resusitasi.
Ketika organ-organ vital seperti otak , paru-paru , jantung, atau

ginjal yang terkena, gejala sisa dapat membahayakan bagi pasien

Koagulopati Terkait dengan Pengobatan Henti Sirkulasi

Manajemen pasien setelah henti jantung rumit, dan terapi tidak hanya fokus pada penyebab yang mendasari henti sirkulasi tetapi juga pada konsekuensi penghentian sementara perfusi organ dan resusitasi berikutnya. Modalitas pengobatan seperti terapi hipotermia, trombolisis, dan ECMO membawa risiko mengubah sistem koagulasi yang sudah kacau.

Terapi Hipotermia
Pedoman pengobatan saat ini hipotermia ringan dari 32 sampai

34 C selama 12 sampai 24 jam pada pasien koma dengan kembalinya sirkulasi spontan setelah henti jantung
Penurunkan suhu tubuh menurunkan tingkat metabolisme oksigen

cerebral sebesar 6 % untuk setiap 1 C pada suhu otak lebih dari 28 C dan menjaga fungsi neurologis.
Meningkatkan mikrosirkulasi dan mencegah pembentukan

mikrotrombus pada keadaan pasca henti jantung.11

Terapi Hipotermia (lanj.)

Dari catatan, hipotermia juga dapat menjadi penyebab henti

jantung pada hipotermia lebih berat ( < 32 C ).

Koagulopati hipotermia hasil dari penurunan fungsi dan jumlah

trombosit, dan penurunan aktivitas enzimatik serta generasi berbagai faktor pembekuan
Suhu darah menurun < 16 C tidak ada koagulasi terjadi. Menariknya, suhu rendah tampaknya tidak mempengaruhi

stabilitas bekuan setelah pembentukan trombus telah sepenuhnya terjadi.12

Gambar . 2 . Dampak henti jantung dan pilihan pengobatan pada koagulasi.

Terapi Hipotermia (lanj.)

Hipotermia hingga 35 C tidak secara signifikan mempengaruhi

sistem koagulasi.
Pada suhu antara 32 C - 34 C perubahan ringan pada jumlah dan

fungsi trombosit dapat muncul.11

Proses aktivasi trombosit tidak terganggu pada suhu rendah , tetapi

disfungsi platelet adalah hasil dari penurunan adhesi dan agregasi yang diperburuk dengan penurunan suhu.

 Suhu < 30 C, penurunan ditandai dalam jumlah trombosit yang

dapat diperhatikan.
Trombositopenia - hipotermia ini disebabkan penyerapan sel,

terutama di hati.
Kedua disfungsi platelet dan trombositopenia reversibel pada

penghangatan, dan lebih dari 80 % dari trombosit kembali ke sirkulasi setelah suhu normal dikembalikan13

Terapi Hipotermia (lanj.)

Penelitian mencari efek dari hipotermia pada faktor-faktor

koagulasi tertentu reaksi enzimatik dalam kaskade koagulasi hanya berkurang ketika suhu darah diturunkan dari 37 - 33 C, dan tidak ada penurunan yang signifikan dalam proses koagulasi secara keseluruhan pada tingkat hipothermia ringan ini.14
Suhu <33 C fungsi faktor koagulasi meningkatan pembentukan

koagulopati hipotermia.

Terapi Hipotermia (lanj.)

Jalur fibrinolitik tampaknya juga terpengaruh oleh derajat

hipotermia ringan sampai sedang.15

Aktivitas fibrinolitik meningkat secara nyata pada tingkat

hipotermia < 20 C pada hewan penelitian yang disebabkan aktivator jaringan plasminogen dilepaskan dari endotelium pembuluh darah sebagai respons terhadap kenaikan sirkulasi katekolamin terkait dengan hipotermia dalam.16

Terapi Hipotermia (lanj.)

Komplikasi perdarahan yang membutuhkan transfusi terjadi hanya

6 % dari pasien dan tidak berhubungan dengan peningkatan mortalitas.9

Disfungsi trombosit reversibel kemungkinan penyebab utama

koagulopati pada tingkat hipotermia ini, pengobatan lini pertama ialah menghangatkan pasien.13

Terapi Hipotermia (lanj.)

Pertimbangan melanjutkan pendinginan dianggap perlu, berbagai

intervensi telah dieksplorasi untuk meningkatkan koagulasi dalam menghadapi suhu badan menurun: koreksi dari acidemia langkah awal yang penting karena asidosis mendalam dapat dilihat dengan hipotermia dalam situasi klinis tertentu dan secara sinergis mengganggu koagulasi.
Uji in vitro menggunakan sampel darah keseluruhan dari relawan

sehat menemukan bahwa desmopressin sebagian mengoreksi hipotermia yang menyebabkan koagulopati dengan menaikkan secara cepat agregasi platelet.

Terapi Hipotermia (lanj.)

Banyak penyelidikan menunjukkan bahwa terapi trombolitik

dapat dengan aman digunakan dalam kondisi terapi hipotermia.

Pasien yang menerima jaringan aktivasi plasminogen selama

pengobatan hipotermia memiliki insiden komplikasi perdarahan yang sama dengan pasien normotermi yang menerima obat.

Namun, pasien hipotermia yang mengalami komplikasi

perdarahan memerlukan lebih banyak transfusi darah untuk mencapai target hematocrit yang telah ditetapkan.11

Trombolisis dan Obat Antikoagulan

Trombolitik menurunkan trombus, sedangkan heparin mencegah

pembentukan bekuan yang sedang berlangsung, menghambat aktivitas plasminogen activator inhibitor - 1 dan dengan demikian memungkinkan untuk peningkatan lebih lanjut dalam degradasi trombus oleh mekanisme endogen. 18
Dalam meta-analisis mereka , Li et al . 19 meninjau delapan studi

terakhir dengan membandingkan hasil pasien dengan henti jantung diobati dengan trombolitik dan heparin selama CPR kembalinya sirkulasi spontan, bertahan hidup 24 jam, kelangsungan hidup untuk keluar dari rumah sakit, dan fungsi neurologis jangka panjang semua membaik pada kelompok perlakuan.

Trombolisis dan Obat Antikoagulan (lanj.)

Studi acak, Thrombolysis selama percobaan resusisitasi henti

jantung di luar rumah sakit (TROICA) dilakukan di Eropa. 20 Pasien yang menderita henti jantung di luar rumah sakit diacak untuk menerima baik tenecteplase atau plasebo pada saat CPR.
Percobaan ini dihentikan prematur setelah analisis kesia-siaan

formal untuk titik akhir primer dan sekunder menunjukkan tidak ada perbedaan dalam hasil pasien antara intervensi dan plasebo serta kejadian perdarahan in trakranial secara signifikan lebih tinggi pada kelompok tenecteplase.

Trombolisis dan Obat Antikoagulan (lanj.)

Penggunaan obat antikoagulan selama henti jantung dan CPR

membuat komplikasi perdarahan lebih mungkin.

Hal ini dapat menjadi jelas pada pasien yang menerima terapi

antiplatelet dan antikoagulan di antaranya pada iskemia miokard atau infark yang diduga sebagai penyebab yang mendasari sirkulasi kolaps.

Trombolisis dan Obat Antikoagulan (lanj.)

Kini, penggunaan yang lebih luas antikoagulan oral baru pada

pasien dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya dan dampaknya terhadap diatesis pendarahan setelah henti jantung adalah menyebabkan keprihatinan besar dan belum diteliti sampai saat ini.
Kesulitan yang signifikan dalam membalikkan efek obat

antikoagulan ini telah dilaporkan dalam kondisi klinis lainnya.

ECMO
Extracorporeal membran oksigenasi merupakan sarana sukses

untuk meningkatkan oksigenasi dan memberikan aliran darah ke organ-organ vital, tetapi tidak tanpa potensi efek samping . mengancam nyawa .

Komplikasi: perdarahan dan trombosis , yang keduanya dapat

Data epidemiologis menunjukkan bahwa penggunaan veno - arteri

ECMO dalam henti jantung refrakter dan CPR meningkat .

Paparan dari darah pasien pada permukaan non-biologi dari

rangkaian extracorporeal menghasilkan respon inflamasi dan koagulasi yang cukup.

ECMO (lanj.)
Hampir segera setelah inisiasi ECMO, trombosit melekat pada

permukaan pipa dan melepaskan - granule yang mengarah ke aktivasi dan agregasi trombosit tambahan.
Bahan asing sirkuit juga mengaktifkan berbagai faktor prokoagulan

dari kaskade koagulasi dan granulasi platelet memperkuat peningkatan aktivitas faktor. Akibatnya , trombin dihasilkan dan merangsang aktivasi platelet lebih lanjut melalui umpan balik yang positif.

ECMO (lanj.)
Aktivasi yang tidak terkendali ini dari sistem koagulasi memicu

peningkatan regulasi respon sistem fibrinolitik.

Bersama-sama, pelepasan faktor koagulasi melalui kontak

permukaan, aktivasi berlebih dari sistem komplemen, dan respon inflamasi yang intens menyebabkan degranulasi dari granulosit bahan bakar prokoagulan serta fibrinolitik dan proses antikoagulan.23

ECMO (lanj.)
Hal ini menyebabkan kerugian bersih trombosit, konsumsi faktor

pembekuan, dan pembentukan trombus luas.

Gumpalan dalam sirkuit ECMO adalah konsekuensi waktu dekat

yang paling berbahaya karena dapat mengakibatkan kerusakan pada oksigenator, obstruksi aliran darah, atau embolisasi sistemik ke otak dan organ vital lainnya .
Heparin adalah yang paling umum digunakan sebagai antikoagulan

untuk mengurangi reaksi ini, tetapi inheren meningkatkan risiko perdarahan , terutama dengan meningkatnya durasi terapi ECMO.24

ECMO (lanj.)
Meskipun heparin memiliki sedikit pengaruh langsung terhadap aktivitas

platelet , secara efektif membatasi pembentukan trombus melalui penghambatan berbagai reaksi di kaskade koagulasi .
Efektivitas terhadap pembentukan gumpalan tampaknya berkurang

sebanding meningkatnya durasi terapi ECMO menemukan keseimbangan antara tingkat yang berlebihan dan antikoagulan tidak memadai adalah elemen penting dari manajemen ECMO

Pemantauan Koagulasi pada Henti Jantung dan Resusitasi

Karena koagulopati dan komplikasi perdarahan umum terjadi setelah henti jantung dan resusitasi, pemantauan rutin parameter koagulasi harus digunakan . Penelitian laboratorium termasuk jumlah trombosit, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial teraktivasi, dan pengukuran kadar fibrinogen dapat membantu untuk menentukan berbagai kelainan koagulasi.

Pemantauan Koagulasi pada Henti Jantung dan Resusitasi

Pada pasien yang sedang mendapat terapi ECMO , waktu

pembekuan aktif adalah uji laboratorium utama digunakan untuk mengelola antikoagulan yang diperlukan dan hal ini diukur dalam sampel darah utuh.
Waktu pembekuan aktif bukan tes khusus untuk antikoagulan

, dan nilai yang berkepanjangan bisa menjadi hasil dari kekurangan dalam berbagai tahap kaskade koagulasi. Bahkan , beberapa data menunjukkan bahwa dosis heparin berdasarkan pengukuran langsung kadar heparin darah daripada waktu pembekuan aktif menghasilkan hasil terapi menguntungkan.24

Pemantauan Koagulasi pada Henti Jantung dan Resusitasi (lanj.)

Di beberapa pusat pendidikan, waktu tromboplastin parsial

teraktivasi telah menjadi uji pilihan untuk pemantauan antikoagulan pada pasien ECMO karena mencerminkan standar laboratorium yang diakui secara universal.

Untuk antikoagulan heparin dalam kisaran target yang biasa ,

waktu tromboplastin parsial teraktivasi dapat menyajikan sebuah alternatif yang masuk akal untuk waktu pembekuan diaktifkan selama ECMO. ukuran antikoagulan pada pasien ECMO .

Akhirnya , thromboelastography telah diusulkan sebagai

Pemantauan Koagulasi pada Henti Jantung dan Resusitasi (lanj.)

Memperbaiki trombositopenia melalui transfusi trombosit telah dikaitkan

dengan penurunan komplikasi perdarahan pada pasien ECMO, dan karena itu pengukuran rutin jumlah trombosit dijaminkan selama terapi.23
Pedoman praktek klinis yang tersedia menyarankan manfaat yang

mungkin dari agen antifibrinolitik seperti asam aminokaproat atau asam traneksamat dalam pencegahan perdarahan pada pasien ECMO .

Selain itu, faktor rekombinan VIIA mungkin terbukti bermanfaat ketika menghadapi situasi perdarahan yang mengancam jiwa, tetapi potensi keuntungan harus dipertimbangkan terhadap kemungkinan komplikasi bencana trombotik.25

Kesimpulan
Profesional kesehatan merawat pasien dalam kondisi henti jantung dan CPR umumnya menghadapi gangguan yang signifikan dalam pembekuan darah. Koagulopati ini biasanya multifactor dan merupakan kombinasi dari komponen endogen dan iatrogenik . Memahami berbagai mekanisme yang mendasari dan mengenali pilihan pengobatan masing-masing dapat meningkatkan perawatan pasien dan diharapkan akan lebih meningkatkan hasil terapi.

REFERENSI
1. Holzer M: Targeted temperature management for comatose survivors of cardiac arrest. N Engl J Med 2010; 363:125664 2. Nolan JP, Neumar RW, Adrie C, Aibiki M, Berg RA, Bttiger BW, Callaway C, Clark RS, Geocadin RG, Jauch EC, Kern KB, Laurent I, Longstreth WT, Merchant RM, Morley P, Morrison LJ, Nadkarni V, Peberdy MA, Rivers EP, Rodriguez- Nunez A, Sellke FW, Spaulding C, Sunde K, Hoek TV: Postcardiac arrest syndrome: Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication. A Scientific Statement from the International Liaison Committee on Resuscitation; the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee; the Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia; the Council on Cardiopulmonary, Perioperative, and Critical Care; the Council on Clinical Cardiology; the Council on Stroke. Resuscitation 2008; 79:35079 3. Kleinman ME, Srinivasan V: Postresuscitation care. Pediatr Clin North Am 2008; 55:94367, xi 4. Adrie C, Monchi M, Laurent I, Um S, Yan SB, Thuong M, Cariou A, Charpentier J, Dhainaut JF: Coagulopathy after successful cardiopulmonary resuscitation following cardiac arrest: Implication of the protein C anticoagulant pathway. J Am Coll Cardiol 2005; 46:218 5. Gando S, Nanzaki S, Morimoto Y, Kobayashi S, Kemmotsu O: Tissue factor and tissue factor pathway inhibitor levels during and after cardiopulmonary resuscitation. Thromb Res 1999; 96:10713 6. Bttiger BW, Motsch J, Bhrer H, Bker T, Aulmann M, Nawroth PP, Martin E: Activation of blood coagulation after cardiac arrest is not balanced adequately by activation of endogenous fibrinolysis. Circulation 1995; 92:2572 8 7. Esmon CT: Protein C anticoagulant pathway and its role in controlling microvascular thrombosis and inflammation. Crit Care Med 2001; 29(7 suppl):S4851 8. Mysiak A, Nowicki P, Kobusiak-Prokopowicz M: Thrombolysis during cardiopulmonary resuscitation. Cardiol J 2007; 14:248 9. Nielsen N, Sunde K, Hovdenes J, Riker RR, Rubertsson S, Stammet P, Nilsson F, Friberg H; Hypothermia Network: Adverse events and their relation to mortality in out-of-hospital cardiac arrest patients treated with therapeutic hypothermia. Crit Care Med 2011; 39:574 10. Hazinski MF, Nolan JP, Billi JE, Bttiger BW, Bossaert L, de Caen AR, Deakin CD, Drajer S, Eigel B, Hickey RW, Jacobs I, Kleinman ME, Kloeck W, Koster RW, Lim SH, Mancini ME, Montgomery WH, Morley PT, Morrison LJ, Nadkarni VM, OConnor RE, Okada K, Perlman JM, Sayre MR, Shuster M, Soar J, Sunde K, Travers AH, Wyllie J, Zideman D: Part 1: Executive summary: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation 2010; 122(16 suppl 2):S25075 11. Polderman KH: Mechanisms of action, physiological effects, and complications of hypothermia. Crit Care Med 2009; 37(7 suppl):S186202 12. Ruzicka J, Stengl M, Bolek L, Benes J, Matejovic M, Krouzecky A: Hypothermic anticoagulation: Testing individual responses to graded severe hypothermia with thromboelastography. Blood Coagul Fibrinolysis 2012; 23:2859 13. Michelson AD, MacGregor H, Barnard MR, Kestin AS, Rohrer MJ, Valeri CR: Reversible inhibition of human platelet activation by hypothermia in vivo and in vitro. Thromb Haemost 1994; 71:63340 14. Wolberg AS, Meng ZH, Monroe DM III, Hoffman M: A systematic evaluation of the effect of temperature on coagulation enzyme activity and platelet function. J Trauma 2004; 56:12218 15. Watts DD, Trask A, Soeken K, Perdue P, Dols S, Kaufmann C: Hypothermic coagulopathy in trauma: Effect of varying levels of hypothermia on enzyme speed, platelet function, and fibrinolytic activity. J Trauma 1998; 44:84654 16. Yoshihara H, Yamamoto T, Mihara H: Changes in coagulation and fibrinolysis occurring in dogs during hypothermia. Thromb Res 1985; 37:503 12

17. Hanke AA, Dellweg C, Schchl H, Weber CF, Jttner B, Johanning K, Grlinger K, Rahe-Meyer N, Kienbaum P: Potential of whole blood coagulation reconstitution by desmopressinmand fibrinogen under conditions of hypothermia and acidosisAn in vitro study using rotation thrombelastometry. Scand J Clin Lab Invest 2011; 71:2928 18. Patston PA, Schapira M: Low-affinity heparin stimulates the inactivation of plasminogen activator inhibitor-1 by thrombin. Blood 1994; 84:116472 19. Li X, Fu QL, Jing XL, Li YJ, Zhan H, Ma ZF, Liao XX: A metaanalysis of cardiopulmonary resuscitation with and without the administration of thrombolytic agents. Resuscitation 2006; 70:316 20. Bttiger BW, Arntz HR, Chamberlain DA, Bluhmki E, Belmans A, Danays T, Carli PA, Adgey JA, Bode C, Wenzel V; TROICA Trial Investigators; European Resuscitation Council Study Group: Thrombolysis during resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008; 359:265162 21. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL, Cushman M, Goldenberg N, Goldhaber SZ, Jenkins JS, Kline JA, Michaels AD, Thistlethwaite P, Vedantham S, White RJ, Zierler BK; American Heart Association Council on Cardiopulmonary, Critical Care, Perioperative and Resuscitation; American Heart Association Council on Peripheral Vascular Disease; American Heart Association Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology: Management of massive and submassive pulmonary embolism, iliofemoral deep vein thrombosis, and chronic thromboembolic pulmonary hypertension: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2011; 123:1788830 22. Chen YS, Lin JW, Yu HY, Ko WJ, Jerng JS, Chang WT, ChenWJ, Huang SC, Chi NH, Wang CH, Chen LC, Tsai PR, Wang SS, Hwang JJ, Lin FY: Cardiopulmonary resuscitation with assisted extracorporeal life-support versus conventional cardiopulmonary resuscitation in adults with in-hospital cardiac arrest: An observational study and propensity analysis. Lancet 2008; 372:55461 23. Muntean W: Coagulation and anticoagulation in extracorporeal membrane oxygenation. Artif Organs 1999; 23:97983 24. Baird CW, Zurakowski D, Robinson B, Gandhi S, Burdis-Koch L, Tamblyn J, Munoz R, Fortich K, Pigula FA: Anticoagulation and pediatric extracorporeal membrane oxygenation: Impact of activated clotting time and heparin dose on survival. Ann Thorac Surg 2007; 83:9129 25. Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, Hammon JW, Reece TB, Saha SP, Song HK, Clough ER, Shore-Lesserson LJ, Goodnough LT, Mazer CD, Shander A, Stafford-Smith M, Waters J, Baker RA, Dickinson TA, FitzGerald DJ, Likosky DS, Shann KG: 2011 update to the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines. Ann Thorac Surg 2011; 91:94482

TERIMA KASIH