BOLILE GLOMERULARE - DEFINIIE

Bolile glomerulare sunt reprezentate de diverse procese

patologice n care leziunile dominante sunt localizate la nivelul glomerulului, restul structurilor renale fiind cointeresate n cursul evoluiei bolii n grade variate; includ n primul rnd glomerulonefritele, dar nu se limiteaz doar la acestea.

Glomerulonefritele sunt cele mai frecvente boli renale, ocupnd

primul loc ca frecven; GN reprezint cauza cea mai frecvent a insuficienei renale cronice, circa 50% din bolnavii cu IRC avnd la origine o GN.

Bolile glomerulare - Nomenclatur. Sinonime

Pentru a denumi o suferin glomerular sunt utilizai termeni ca glomerulopatie, nefropatie glomerular (NG) i glomerulonefrit (GN): -termenul de glomerulopatie desemneaz o boal glomerular fr a sugera prezena sau absena proliferrii celulare; -termenul de nefropatie glomerular este utilizat cnd nu exist o proliferare celular; -termenul de glomerulonefrit este recomandat a fi utilizat cnd este prezent proliferarea celular (endotelial, epitelial sau mezangial).
2

Caracteristici histologice, clinice i biologice generale

Dpdv histopatologic, GN sunt caracterizate prin: -leziuni proliferative; -alterri ale membranei bazale glomerulare (MBG); -depozite de substane strine i hialino-scleroz. Clinico-biologic, GN se caracterizeaz prin proteinurie asociat cu hematurie, edeme i HTA, evoluia fiind variabil, cel mai frecvent spre insuficien renal: -de obicei, pacienii cu GN prezint un sindrom nefritic, multe tipuri de GN evolund ns cu sindrom nefrotic -exist situaii cnd lipsesc majoritatea semnelor, pacientul prezentnd doar o hematurie macroscopic -cnd GN este asociat unei boli sistemice, examenul clinic este dominat de simptomele i semnele acesteia.
3

Clasificarea bolilor glomerulare - Criterii

-n funcie de prezena sindromului nefritic sau nefrotic, bolile glomerulare pot fi mprite n glomerulopatii cu sindrom nefritic i glomerulopatii cu sindrom nefrotic -n raport cu etiologia distingem GN primitive i secundare: -Clasificarea topografic: GN difuze, focale i segmentare -n raport cu criteriul evolutiv, GN sunt acute, subacute i cronice -GN acute prezint o evoluie cuprins ntre 6 luni i un an, dup care se nregistreaz vindecarea; -GN subacute, (GN maligne sau rapid progresive), au o evoluie cuprins ntre 6 luni i 2 ani; -GN cronice prezint uneori o evoluie de zeci de ani pn n stadiul de insuficien renal cronic.
4

CLASIFICAREA BOLILOR GLOMERULARE Pe baza aprecierii biopsiei renale n MO, ME i IF, a gradului proliferrii celulare i prezenei depozitelor imune la nivelul diferitelor structuri glomerulare, bolile glomerulare se clasific dpdv morfologic n: -Nefropatia glomerular cu leziuni minime, -Glomeruloscleroza focal i segmentar, -Glomerulonefrita membranoas, -Glomerulonefrita membrano-proliferativ, -Glomerulonefrita mezangio-proliferativ, -Glomerulonefrita proliferativ extracapilar, -Nefropatia cu IgA, -Glomerulonefrita fibrilar.
5

RECUNOATEREA UNEI NEFROPATII GLOMERULARE Elemente clinice : -oliguria, oligoanuria sau anuria, ca rezultat al scderii producerii de urin; -edemele, cauzate de retenia de sare i ap; -HTA, cauzat de retenia de lichide i tulburri ale homeostaziei tensionale de la nivelul rinichiului. Semne biologice: -proteinuria, cauzat de alterarea permeabilitii capilarelor glomerulare; -hematuria, cauzat de ruptura pereilor capilari; -creterea parametrilor de retenie azotat din snge cauzat de alterarea filtrrii produilor azotai.
6

COMPLICAII ALE NEFROPATIILOR GLOMERULARE

n cursul evoluiei nefropatiilor glomerulare pot s apar o serie de complicaii legate n primul rnd de:

-prezena HTA i consecinele cerebrale i cardiace ale acesteia; -creterea incidenei bolii ischemice coronariene prin alterarea metabolismului protido-lipidic; -complicaii infecioase cauzate n special de scderea capacitii de aprare a organismului n contextul evoluiei unui sindrom nefrotic i/sau a tratamentului imunosupresiv; -o serie de tulburri hidro-electrolitice -apariia unor complicaii trombo-embolice; -n stadiul de IR, complicaii specifice (pericardit).
7

NEFROPATII GLOMERULARE- INVESTIGAII (1) Evaluarea funciei renale Determinarea ureei sanguine, a creatininei serice Stabilirea etiologiei i/sau a mecanismelor patogenetice Anamneza are importan n direcionarea investigaiilor (existena unei infecii streptococice recente, consum de medicamente, etc.), Ex. paraclinice - rol de a identifica factorii etiologici: -ex. bacteriologice: examenul bacteriologic al secreiei faringiene, al leziunilor tegumentare, etc., hemoculturi -ex. toxicologice la pacieni cu risc crescut; -ex. hematologice speciale, imagistice, radiologice; -ex. imunologice (titrul ASLO, cel. lupice, titrul HIV, factorul reumatoid, markerii hepatiticI) pot preciza uneori antigenul implicat n producerea NG. Frecvent nu poate fi stabilit etiologia bolii glomerulare, o parte a NG fiind etichetate ca idiopatice sau primitive.
8

NEFROPATII GLOMERULARE- INVESTIGAII (2) Explorrile patogenetice - n scopul aprecierii mecanismelor patogenetice de producere a bolii glomerulare, cu importan deosebit n instituirea unui tratament patogenetic mai ales atunci cnd nu poate fi instituit tratamentul etiologic
Pentru precizarea substratului histopatologic al unei NG este necesar PBR, care va fi efectuat dup epuizarea tuturor investig. neinvazive, cu respectarea strict a Ind i Cind.

Precizri:

-n NG acute, PBR este rareori necesar; -n NG cronice: la aduli, n cazul evoluiei cu SN. Biopsia renal - efectuat n scop diagnostic, pentru aprecierea eficienei terapiei sau pentru aprecierea evoluiei i prognosticului. Precizri: -exist dou modaliti de practicare a biopsiei renale: biopsia renal efectuat intraoperator i PBR percutan; -C.Ind PBR percutane sunt: refuzul bolnavului, bolnavi necooperani, diatezele hemoragice, supuraiile renale, TBC i HTA sever; -complicaiile PBR pot fi vasculare (hematomul renal sau perirenal, fistulele arteriovenoase), infecioase (abcesul renal, septicemia, ocul toxico-septic, etc.) i mecanice (dilacerarea bazinetului, a aortei sau a unor viscere).
9

Glomerulonefrita acut difuz poststreptococic

Definiie
GNDAPS este un proces difuz proliferativ de natur inflamatorie, localizat la nivelul capilarelor glomerulare, rezultat al infeciei streptococice, mecanismul patogenetic fiind imunologic.

10

GNDAPS. Etiopatogenie -GNDAPS reprezint 60-80% din GN, mai frecvent la copii.
-Agentul etiologic determinant este streptococul beta hemolitic, ndeosebi grupa A, tipurile nefritigene 4 i 12; tipul 12 este rspunztor de infeciile streptococice survenite n mici epidemii, iar tipul 4 de formele sporadice, ambele tipuri fiind asociate infeciei faringiene; serotipul 49 este mai frecvent asociat infeciilor cutanate.
Argumente n favoarea etiologiei streptococice:

-epidemiologice: frecvena GNDA mai mare n colectiviti, riscul de a dezvolta o GN acut cu tipurile nefritigene de streptococi n timpul epidemiilor fiind evaluat la 10-15%; -clinice: bolile care preced GNDA au etiologie sigur streptococic -bacteriologice: n 70-94% din cazuri se poate cultiva streptococul din focarul infecios, snge, urin sau rinichi (PBR); -serologice: creterea semnificativ a anticorpilor serici antistreptococici (ASLO);
11

Boli cu etiologie streptococic

Infeciile inelului rinofaringian: -anginele i amigdalitele, -otite, mastoidite, -sinuzite, adenoidite, -bronite, etc. Scarlatina-streptococ A 12,tip 2 Infeciile cutanate streptococice: -impetigo, ectima, -foliculite, -sicozisul infectat cu streptococ, -scabia suprainfectat. Infeciile dentare acute i cronice: -granuloame, -abcese, -parodontite. Reumatismul articular acut -se asociaz cu GNDA n 5% din cazuri
12

GNDAPS. TABLOU CLINIC GNDAPS este n principal boala copilriei. Se descriu trei faze evolutive: debutul infecios, faza de laten i perioada de stare. Boala este precedat de un episod infecios, de regul o infecie acut, n 2/3 din cazuri situat la nivelul cilor aeriene superioare: amigdalite sau angine, otite, sinuzite, laringite, bronite. Faza de laten urmeaz infeciei acute i are durat variabil ntre 1-4 sptmni, dominat de astenie, dup care apare debutul real al GNDA caracterizat prin: -dureri lombare intense; -edeme faciale i gambiere; -febr i frisoane; -oligurie, urini nchise la culoare; -apariia brusc (peste noapte), elementele cele mai semnificative pentru diagnostic fiind hematuria i edemele Perioada de stare este caracterizat prin prezena unui sindrom nefritic acut, tipic sau atipic, sindromul nefrotic
13

GNDAPS. TABLOU CLINIC

Sindromul hidropigen (edematos):

-este frecvent elementul debutului real al bolii, aprnd n cteva ore (peste noapte), mai accentuat matinal; -edemul este localizat iniial la pleoape, fa i maleole, cu posibiliti de generalizare treptat, pn la anasarc (dac nu se suprim aportul de Na); -cauza edemelor este scderea filtratului glomerular (FG), retenia hiperosmolar de Na, Cl i consecutiv de ap, cu creterea volumului circulant (hipervolemie) i a lichidului interstiial (edem).

14

GNDAPS. Sindromul urinar -1 Oliguria: -este caracteristic, Culoarea urinii: -este roie-brun, murdar, cu aspect
de zeam de carne sau de bulion; -este datorat hematuriei, urinilor concentrate, hemolizei cu eliberarea hemoglobinei i transformarea ei sub aciunea aciditii urinare obinuite n hematin, de culoare brun. -este crescut sau normal, funcia de concentrare a urinii fiind conservat;

Densitatea urinar:

15

GNDAPS. Sindromul urinar 2 Hematuria:

-este elementul caracteristic pentru GNDA, prezent n toate cazurile; -este consecina creterii permeabilitii capilarelor glomerulare i a ruperii acestora; -iniial este macroscopic, ulterior devine microscopic, cu durat chiar mai mare dect durata proteinuriei; -majoritatea hematiilor din sedimentul urinar sunt dismorfe.

Leucocituria:
-nsotete de obicei hematuria, este ns inferioar hematuriei

16

GNDAPS. Sindromul urinar 3

Proteinuria:
-dup hematurie este al doilea semn important al GNDA, marcnd leziunea glomerular; -n mod obinuit este n jur de 1-3 g/24 ore; -cnd proliferarea mezangial este important, valorile proteinuriei pot depi 3,5g/24 ore (sindrom nefrotic).

Cilindruria:
-este prezent n 60% din cazuri, putnd fi evideniai cilindri hialini, epiteliali, granuloi, hematici, hemoglobinici; -cilindrii hematici sunt dovada originii renale a hematuriei, fiind relativ patognomonici.
17

GNDAPS. Sindromul de insuficien renal (azotemic) -retenia azotat apare n 64% din GNDA -este datorat scderii FG i creterii catabolismului proteic endogen.
Sindromul cardiovascular HTA: -este prezent n 70-80% din cazuri -este secundar reteniei de Na+ i H2O; -n general este moderat (160/100 mmHg), dar poate fi i sever acompaniat uneori de complicaii. Modificrile FO:edem discret al retinei. Sindromul infecios -alterarea strii generale, astenie marcat, adinamie, subfebrilitate sau febr, sete, anorexie, tegumente palide, leucocitoz cu neutrofilie, VSH crescut; -scderea complementului seric i creterea gamaglobulinelor serice.
18

GNDAPS. Diagnostic pozitiv

Criterii clinico-biologice:
-absena unei nefropatii n antecedentele personale; -existena n istoricul recent a unei infecii faringiene sau altei infecii streptococice; -debutul acut al bolii cu sindrom nefritic acut (proteinurie, hematurie, cilindri hematici, etc.); -creterea titrului ASLO i a altor anticorpi serici antistreptococici; -scderea complementului seric; -scderea filtratului glomerular i a fraciei de filtrare; -absena unei boli glomerulare n antecedente.
19

20

GNDAPS. Tratament profilactic

21

GNDAPS. Tratamentul profilactic Cuprinde msuri terapeutice care se adreseaz profilaxiei bolii, complicaiilor i recderilor. -Combaterea infeciilor streptococice n colectiviti

-Tratamentul antimicrobian precoce al persoanei infectate cu streptococi nefritigeni i a contacilor acesteia poate preveni rspndirea streptocociclor dar nu previne dezvoltarea GNDAPS n cazul persoanei infectate, putnd ns atenua severitatea bolii din punct de vedere clinic.
-Asanarea chirurgical a focarelor de infecie sub antibioterapie i evitarea unor factori favorizani (frig, umezeal, oboseal excesiv, etc), folosirea pe scar larg a antibioticelor i o igien mai bun a redus mult incidena GNDAPS
22

GNDAPS. Tratamentul curativ Const n -regim igieno-dietetic, -tratament antiinfecios (etiologic), -tratament patogenetic, -tratament simptomatic i -tratamentul complicaiilor.

23

Regimul igieno-dietetic: -Restricia de sare se va institui ct mai precoce posibil i va fi meninut pn la reluarea unei diureze normale, a natriurezei i normalizarea examenului de urin. -Aportul de lichide va fi adaptat diurezei, restricia hidric sever este necesar n formele oligo-anurice. -Restricia de proteine este necesar numai n prezena IR, -Asigurarea unei raii calorice corespunztoare prin aport de glucide, lipide i aminoacizi eseniali - pentru reducerea catabolismului proteic endogen. -Repausul la pat este necesar n perioada de stare i motivat de faptul c efortul fizic sau ortostatismul prelungit determin scderea fluxului sanguin renal i consecutiv filtrarea glomerular i diureza;

24

Tratamentul etiologic:
-Terapia antiinfecioas, cu antibiotice (penicilin, ampicilin, eritromicin, etc.) recomandat n mod clasic nu are influen asupra evoluiei GNDAPS odat declanat i ca atare se va institui numai la persoanele cu culturi pozitive pentru streptococ beta hemolitic grup A. -Din moment ce o infecie ulterioar cu grupe nefritigene de streptococi beta hemolitici grup A este puin probabil, profilaxia recderilor cu peniciline depot (moldamin 1.200.000UI la 7-14 zile) nu se mai recomand, utilitatea acestora nefiind demonstrat. -Asanarea focarelor de infecie (amigdalian, etc.) pe cale chirurgical dup trei luni de la debutul bolii, sub protecie de antibiotice rmne controversat.

25

Tratamentul patogenetic:
-Tratamentul anticoagulant (heparin sau calciparin) i antiagregant plachetar (dipiridamol, etc.) este recomandat de la caz la caz, avnd ca rezultat reducerea procesului de trombozare a capilarelor glomerulare, -Heparina mai prezint i efect antiinflamator i anticomplementar. -Tratamentul corticoterapic, citostatic i antiinflamator, este utilizat n caz de proliferare extracapilar cu evoluie rapid progresiv i cnd, dup 3-4 luni de la debutul bolii persist o proteinurie la valori de SN; este contraindicat n caz de HTA i IR. -n formele cu evoluie rapid progresiv poate fi necesar plasmafereza

26

Tratamentul simptomatic: -Edemele rspund n primul rnd la regim hiposodat sau desodat, mai rar fiind necesare diuretice de ans sau antialdosteronice (aldacton, spironolacton). -Hiperpotasemia poate beneficia pe lng regim dietetic de rini schimbtoare de ioni, dializa fiind doar ocazional necesar. De reinut: n cazurile de GNDA sunt interzise vaccinrile i seroterapia, iar administrarea de gama globuline este periculoas.

27

Tratamentul complicaiilor:
-HTA moderat - regim hiposodat, antihipertensive (nifedipin, hipopresol, clonidin, etc.); -HTA sever cu sau fr encefalopatie hipertensiv rspunde la blocani ai canalelor de calciu (nifedipin, etc.) i diuretice de ans (furosemid), rareori fiind necesare alte mijloace terapeutice (diazoxid, etc.). -Edemul pulmonar acut beneficiaz de tratamentul clasic al acestuia: furosemid i cardiotonice (digoxin) pe cale iv., morfin sau mialgin, oxigenoterapie, manet (garouri) pe membre i emisie de snge; digitalicele vor fi n general evitate exceptnd cazurile cu boal cardiac bine documentat i care prezint insuficien cardiac congestiv.

28

Evoluie i prognostic Episodul acut de GNDAPS este de obicei autolimitat (7-10 zile de la debutul bolii)
Deoarece imunitatea fa de proteina M streptococic este specific, de tip i de durat, iar serotipurile nefritigene sunt limitate ca numr, episoadele recurente de GNDAPS sunt rare. Se descriu trei ci evolutive: vindecarea, decesul i cronicizarea. -Vindecarea este eventualitatea cea mai frecvent de evoluie, necesit urmrirea pacienilor timp de mai muli ani. Criterii: clinice (dispariia simptomelor i semnelor), biologice (normalizarea sindromului urinar) i funcionale (normalizarea clearance-ului creatininei). -Decesul 0,5-2% din cazuri -Cronicizarea - la pacieni cu proteinurie persistent (<2g/24 ore) sau la vrstnici
29

Cilindru hematic i numeroase eritrocite. Stadii precoce ale GNA (100x)

30

Cilindru hialin. (100x)

31

Fragmentare excesiv a hematiilor patognomonic pentru GNA (400x)

32

Hematii dismorfe. Numeroase exemple de extruzii??? Citoplasmice (microscopie n contrast de faz) (400x)
33

Cruce de Malta
34

Hematuria - hematii anormale indicnd proveniena hematiilor din glomerul (400x)

35