REFERATE GENERALE

TENDINE ACTUALE N TRATAMENTUL INFECIEI CU HELICOBACTER PYLORI

Current trends in the treatment of Helicobacter pylori infection
Dr. Maria-Gianina Arsene1,2, Dr. Claudia Dumitrescu2, Dr. Gabriela Splelu2, Dr. Sanda Orban2 1 Spitalul de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucureti 2 Clinica Gral Medical Colentina, Bucureti

REZUMAT
De la descoperirea bacteriei Helicobacter pylori, diagnosticul i tratamentul bolilor gastroduodenale s-a modicat semnicativ. Ulcerul peptic este considerat acum, n general, o boal infecioas, eliminarea agentului cauzal vindecnd boala. Rolul infeciei cu Helicobacter pylori n apariia cancerului este recunoscut, iar rolul lui n apariia altor boli ale tractului digestiv superior este n curs de evaluare. Progrese notabile s-au fcut n ultimii ani n studierea patogeniei acestei infecii i n perfecionarea terapiei antimicrobiene. n acest articol ncercm s descriem actualiti n terapie corelnd experienele noastre i studii ale altor colegi clinicieni. Key words: Helicobacter pylori, eradicare, rezisten, Levooxacin

ABSTRACT
Since the discovery of Helicobacter pylori, the diagnose and the treatment of gastro-duodenal diseases has signicantly changed. The peptic ulcer is considered now mostly an infectious disease, elimination of the causal agent curing the disease. The role of the infection with Helicobacter pylori in gastric neoplasm is admitted, and its role in producing other illnesses of superior digestive tract is being evaluated. Notable progress has been made during the last years in studying the pathogeny of this infection and in perfecting of the antimicrobial therapy. In this article, we are trying to present news in the therapy, combining our experiences with those of other fellow clinicians. Key words: Helicobacter pylori, eradication, resistance, Levooxacin

INTRODUCERE
Helicobacter pylori este o bacterie capabil s infecteze mucoasa gastric i duodenal, cu denumirea derivat din structura sub form de helix, structur care se pare c este responsabil de capacitatea de infectare i de adaptabilitatea la condiiile particulare de mediu puternic acid (1). Infecia cu Helicobacter Pylori (Hp) se dobndete prin ingestia bacteriei, calea de transmitere ind fecal-oral sau prin intermediul apei contaminate i n direct legtur cu anumite condiii

socio-economice, prevalena ind mai crescut n rile n curs de dezvoltare, unde se ridic pn la 80% la adulii de vrst medie, fa de un procent de 20-50% n rile dezvoltate (2). Eliminarea spontan a fost citat doar n cazul copiilor, posibil n contextul administrrii de antibiotice pentru alte afeciuni; la aduli, infecia este cronic i sterilizarea tubului digestiv superior se face doar cu terapie specic, n combinaii de cel puin 2 antibiotice n asociere cu antiacid, pentru prevenirea apariiei de tulpini rezistente i pentru sigurana eradicrii infeciei (3).

Adres de coresponden: Dr. Maria Gianina Arsene, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. V. Babe, os. Mihai Bravu Nr. 281, Sector 3, Bucureti e-mail: gi_arsene@yahoo.com

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

211

212

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

Figura 1. Helicobacter Pylori (Hp)

Infecia cu Helicobacter pylori este asociat frecvent cu apariia de gastrit antral, ulcer gastric i duodenal i crete riscul de atroe gastric, metaplazie intestinal, carcinom gastric, limfom MALT (4). De reinut c doar 15-20% dintre infectai fac boala gastric, dar 75% din bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal au Helicobacter pylori. Implicarea n patogeneza unor boli extragastrice precum ateroscleroza sau unele boli de piele este controversat i slab documentat (5). Eradicarea infeciei mbuntete marcant evoluia clinic a pacienilor cu ulcer gastric sau duodenal, previne recderile, scade riscul de apariie a limfoamelor MALT i induce regresia limfoamelor deja aprute, scade riscul de carcinom gastric la pacienii cu boala de reux gastroesofagian i previne recderile dup rezecia endoscopic a cancerului gastric precoce (6).

recomandat n special copiilor, datorit efecturii facile. Aceast metod poate folosit i n controlul terapiei, cu repetarea testului la minimum 6 sptmni de la terminarea tratamentului. n caz de recdere, rezistena presupus sau dovedit la terapiile uzuale i la pacienii n vrsta de peste 50 ani cu simptome digestive sugestive de afeciuni importante: hemoragie digestiv, anemie, pierdere n greutate, se recomand drept prim alegere endoscopia digestiv superioar, cu recoltare de biopsii i ulterior culturi de Hp cu efectuare de antibiogram. Alte metode de diagnostic, utile pentru conrmarea cazurilor echivoce prin alte metode i evaluare posttratament, sunt testele moleculare pentru detecia ADN-ului Hp din diverse materiale biologice, prin PCR din fragmente bioptice, saliv, suc gastric, materii fecale (3).

INDICAII DE TRATAMENT
Eradicarea Hp se recomand la: pacienii cu ulcer gastric sau duodenal, inclusiv cei cu ulcer complicat; pacienii cu limfom MALT; dup rezecia cancerului gastric; bolnavii cu rude de gradul 1 cu cancer gastric; la cererea pacientului. Eradicarea este avizat, dar nu obligatorie, la bolnavii cu dispepsie funcional; bolnavii cu boala de reux gastroesofagian; pacienii care necesit tratament de lung durat cu antiinamatorii nesteroidiene (3).

TESTELE DE DIAGNOSTIC
Diagnosticul se face prin metode non-invazive i invazive. Metodele non-invazive includ testele serologice, testul respirator cu uree i detectarea antigenului n materiile fecale. Testele serologice sunt folosite pentru diagnosticarea iniial a infeciei, prin identicarea anticorpilor IgG anti-Hp din snge, prin metoda ELISA, ind ieftine i folosite pe scar larg. Anticorpii persist ns n snge i dup eradicarea infeciei o perioad mai lung, n jur de 18 luni, de aceea repetarea serologiei nu este indicat n vericarea ecienei terapiei. Testul respirator cu uree msoar activitatea ureazei bacteriene prin decelarea dioxidului de carbon radioactiv eliminat n aerul expirat dup ingestia de uree per os marcat radioactiv cu 13/14C, ind indicat pentru diagnosticul iniial al infeciei, dar i n urmrirea posttratament a pacienilor pentru detectarea recderilor sau eecului terapeutic (7). Detecia antigenului Hp din materii fecale este, de asemenea, folosit ca test de diagnostic, ind

TRATAMENTUL INFECTIEI CU H. PYLORI TENDINE ACTUALE

Scopul tratamentului este eradicarea infeciei cu minimum de efecte adverse medicamentoase i scderea selectrii de tulpini bacteriene rezistente. Deoarece aciditatea gastric inueneaz eciena anumitor ageni antimicrobieni activi pe Hp, antibioticele se asociaz cu inhibitori ai pompei de protoni, blocanii de receptori H2 sau cu ranitidina bismut citrat. Cei mai importani ageni antimicrobieni utilizai sunt amoxicilina, claritromicina, metronidazolul i, n msur mai mic, tetraciclina i bismutul. Schemele duble, triple sau cvadruple de terapie, cu combinaii ntre antibioticele de mai sus i un antiacid, se prescriau pe perioad de 7-10 zile. Cnd rezistena la antibiotice a aprut, n special la claritromicin, durata terapiei a fost mrit, ajungnd

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

213

la 10-14 zile i au fost introduse noi preparate antimicrobiene n tratament. n perioada 01.01.2010 30.06.2011, n clinica Gral Medical Colentina au fost testai pentru Hp prin metoda serologic un numr de 59 de pacieni, la recomandarea medicului de familie, toi avnd simptome de gastrit cronic sau ulcer peptic, dintre acetia 11 (18,64%) avnd rezultate negative, restul de 48 (81,35%) rezultate pozitive pentru infecia cu Helicobacter pylori. Pentru cei 48 de pacieni cu rezultat pozitiv, repartiia pe sexe a fost urmtoarea: 27 de brbai i 21 de femei, cu vrstele cuprinse ntre 24 i 66 de ani. Recomandrile de tratament au fost urmtoarele: 23 de pacieni au primit tratament cu Amoxicilin 1 g x 2/zi n asociere cu Claritromicin 500 mg x 2/zi i antiacid timp de 14 zile, 21 de pacieni au primit aceeai schem de tratament timp de 10 zile, iar 4 pacieni au primit Amoxicilin + Acid clavulanic 1 g x 2/zi plus Claritromicin 500 mg x 2/zi i un antiacid timp de 10 zile. Repartiia pacienilor n funcie de durata tratamentului a fost asemntoare: 23 (47,9%) au primit tratament 14 zile, restul de 25 (52,08%) primind terapie 10 zile. Controlul s-a fcut prin efectuarea Ag Hp din materii fecale la 6 sptmni de la terminarea tratamentului, prezentndu-se doar 29 de pacieni din totalul de 59. La acetia s-au constatat 4 eecuri terapeutice din grupa pacienilor care au primit tratament cu Amoxicilin, Claritromicin i antiacid timp de 10 zile. Cei 4 pacieni cu eec terapeutic au primit ulterior tratament secvenial cu Amoxicilin plus Claritromicin i antiacid timp de 14 zile. Dup terminarea tratamentului, nici unul dintre pacieni nu a mai prezentat simptome de boal ulceroas sau gastrit. Terapia secvenial, cu administrarea antibioticelor la ore diferite s-a dovedit, conform studiilor, mai ecient dect terapia standard cu administrarea antibioticelor simultan. Ecacitatea a fost dovedit n special pentru eradicarea tulpinilor rezistente la Claritromicin, 89% rata de succes fa de 29% rata de succes n tripla terapie standard (Ann Intern Med 2007; 146:556-563). Studiul nu a artat diferene ale reaciilor adverse semnicativ statistic. Compliana la terapia secvenial a pacienilor poate ns mai sczut, mai ales pentru persoanele active, cu serviciu, 4 prize de tratament pe zi ind mai dicil de administrat fa de cele 2 prize din terapia standard. Alte alternative n terapia recderilor sunt tripla asociere ntre Levooxacin, Amoxicilin i antiacid sau cvadrupla asociere ntre Tetraciclin, Metronidazol, sruri de bismut i antiacid. ntr-un studiu comparativ (8), pacienii cu recdere dup tripla

terapie cu Claritromicin, Amoxicilin i Rabeprazole au fost distribuii randomizat n 4 grupe de cte 70 de pacieni, care au primit urmtoarele asocieri terapeutice: Levooxacin 500 mg + Amoxicilin 1g x 2/ zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 10 zile (LAR) Levooxacin 500 mg + Tinidazol 500 mg x 2/ zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 10 zile (LTR) Tetraciclin 500 mg x 4/zi + Metronidazol 500 mg x 4/zi + sruri de bismut 120 mg x 4/ zi + Rabeprazol 20 mg x 2/zi, 7 zile (7TMSR) Tetraciclin 500 mg x 4/zi + Metronidazol 500 mg x 4/zi + sruri de bismut 120 mg x 4/ zi + Rabeprazole 20 mg x 2/zi, 14 zile (14 TMSR) Hp status i reaciile adverse au fost reevaluate la 6 sptmni. Eradicarea pe grupuri a fost: 94% LAR, 90% LTR, 63% 7TMBR, 69% 14TMBR. Autorii studiului au concluzionat c terapia cu Levooxacin 10 zile este mai bun dect terapia standard 14 zile n recderile infeciei cu Hp. Levooxacina poate ns administrat ca terapie de prim intenie, la naivi. ntr-un studiu efectuat in SUA, la Universitatea Columbia, n nov. 2009, pe un lot de 135 de pacieni cu gastrit cu Helicobacter pylori, naivi, s-a ncercat determinarea perioadei optime de tratament cu Levooxacin. Pacienii au fost mprii n 3 grupe de cte 45 de persoane, care au primit urmtoarele scheme de tratament: 1. Levooxacin + Omeprazol + Nitrazamid + Doxiciclin (LOAD), 10 zile 2. LOAD 7 zile 3. Lansoprazol + Amoxicilin + Claritromicin (LAC), 10 zile Eradicarea a fost de 95,23% pentru cei care au primit 10 zile schema LOAD, procent asemntor: 95,34% pentru cei care au primit aceeai terapie 7 zile i doar 80,95% pentru cei care au primit schema LAC 10 zile. Autorii studiului recomand tratamentul cu Levooxacin de durat de 7 zile, neconsidernd necesar o durat mai mare a terapiei. De asemenea, Levooxacina a fost folosit i n terapia de salvare, la pacieni care anterior primiser 2 scheme terapeutice cu eec repetat, iniial asocierea Claritromicin, Amoxicilin i antiacid, apoi Tetraciclin, Bismut, Metronidazol i antiacid. Studiul a comparat eciena Levooxacinei cu Rifabutina, eradicarea ind de 81% n cazul lotului care a primit Levooxacin, fa de 45% n lotul cu Rifabutin (9). Cu rol adjuvant n terapia anti-Helicobacter Pylori se recomand probioticele, care protejeaz i ora tubului digestiv. La persoanele predispuse la

214

REVISTA ROMN DE BOLI INFECIOASE VOLUMUL XIV, NR. 4, AN 2011

dismicrobism intestinal sau la care, n timpul terapiei, se observ semne de dismicrobism (stomatit micotic, diaree etc.) este necesar tratament antimicotic.

CONCLUZII
Modicarea n timp a sensibilitii unei bacterii depinde de presiunea exercitat asupra tulpinilor bacteriei respective de ctre antibioticele folosite; cu ct mai larg folosit este un antibiotic, cu att mai mult ne putem atepta ca la acesta s apar, la un moment dat, rezistena. Puine sunt cazurile cnd, de-a lungul timpului, n ciuda folosirii preponderente a unui antibiotic pentru eradicarea unui microb, acesta s-i pstreze sensibilitatea la antibioticul respectiv, cum este cazul streptococului care i-a pstrat sensibilitatea la penicilin. n cazul Hp, de la nceput, datorit particularitilor bacteriei i dicultilor de eradicare, s-au folosit scheme de tratament complexe, cu asocieri ntre antibiotice i antiacide. Vaccinarea prolactic i terapeutic s-a dovedit ecient la animale, dar imunizarea la om a ramas dicil, n parte deoarece imunologia stomacului este puin cunoscut (2). Astzi, locul Claritromicinei ncepe s e luat de Levooxacin, iar durata tratamentului tinde s

creasc, n funcie de asocierea aleas, de la 7-10 zile, la 10-14 zile. Rmne ns de cntrit cu atenie cine trebuie testat i cine necesit tratament pentru infecia cu Hp. Frecvent, prinii copiilor cu tulburri digestive nespecice solicit testarea pentru Hp, pentru tratament n caz de pozitivare, iar adulii contaci ai unor apropiai cu infecie Hp simptomatic vor s-i cunoasc statusul Hp chiar dac nu au simptome de boal digestiv i s trateze infecia dac aceasta este prezent. Studii au demonstrat c infecia cu Hp poate proteja mpotriva apariiei astmului bronic alergic i probabil i a altor tipuri de alergii (2), ntr-o societate n care bolile alergice sunt tot mai frecvente. Rol n creterea numrului de alergii i al bolilor autoimune se suspecteaz c l are i vaccinarea excesiv a copiilor. Organismul nu este nvat cum s lupte i ulterior i ndreapt aceast lupt contra lui nsui, cu apariia de alergii sau declanarea de boli autoimune. De aceea nu trebuie s ncercm s distrugem cu orice pre ecare patogen, ci s cntrim dac este neaparat necesar eradicarea. Medicul de familie i specialistul infecionist sau gastroenterolog trebuie ca, n ecare caz de infecie cu Hp, s trateze pacientul i nu boala n sine.

BIBLIOGRAFIE
1. Suerbaum S., Mchetti P. Helicobacter pylory Infection, New Engl. J. Med., vol.347:1175-1186, oct 10, 2002, nr. 15 2. Feldman R.A. Epidemiologic observations and open questions about disease and infection caused by Helicobacter pylori. In: Achtman M, Suerbaum S (eds) Helicobacter pylori: molecular and cellular biology. Wymondham, UK: Horizon Scientic Press, 2001:29-51 3. Angela Sopa, Camelia Diaconu, Alice Blceanu Consideraii asupra rolului infeciei cu Helicobacter pylori n patologia digestiv, Medicina Modern, 2005 4. Parsonnet J., Friedman G.D., Vandersteen D.P., et al. Helicobacter pylori infection and the risc of carcinoma. New Engl. J. Med. 1991; 325:1127-1131 5. Gheorghe Liana, Gheorghe C. Vademecum n gastroenterologie, partea I, pag. 64-70, Ed. Nemira, 2002 6. Rupnow M.F., Shachter R.D., Owens D.K., Parsonnet J. A dynamic transmission model for predicting trends in Helicobacter pylori and associated diseases in the United States. Emerg. Infect. Dis. 2000; 6:228-237 7. Mobley H.T.L. Helicobacter pylori urease. In: Achtman M, Suerbaum S (eds) Helicobacter pylori: molecular and cellular biology. Wymondham, UK, Horizon Scientic Press, 2001; 155-170 8. Nista E.C., Candelli M., Cremonini F., et al. Levooxacin-based triple therapy vs. quadruple therapy in second-line HP treatment: a randomized trial. Internal Medicine Department, Catholic University, Rome, Italy. Aliment Protocol Ther. 2003 Sep 15; 18(6):623-33 9. J.P. Gisbert, J.L. Gisbert, S. Marco, R. Moreno-Otero, J.M. Pajeras Third Line Rescue Therapy Levooxacin vs. Rifabutin. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 2006; 24(10):1469-1474